Понос у стариков за 85 лет: Питание при диарее у пожилых людей и правильная диета
Рак кишечника у пожилых людей. Правила питания при раке кишечника
Что такое рак кишечника?
Рак кишечника – заболевание поражающее любую часть толстой кишки, прямой кишки или заднего прохода. Рак кишечника, как правило, начинается, как медленный рост полипов или язвы на внутренней поверхности стенки кишки. Со временем, без медицинского вмешательства эти полипы и язвы могут постепенно увеличиваться в размерах, становясь злокачественными.
Многие симптомы других заболеваний схожи с раком, поэтому важно, чтобы престарелый человек регулярно проходил соответствующие обследования у врача. Только опытный врач, проведя исследования, может выяснить, что является причиной проблемы и назначить необходимое лечение. Промедление в данном случае чревато самыми тяжелыми последствиями.
Онкология кишечника наиболее часто поражает людей после 60-ти, но может встречаться в любом возрасте. До 25% людей страдающих раком кишечника не догадываются об этом, принимая его проявления за симптомы других заболеваний. При своевременной диагностике (при незначительном развитии и отсутствии метастазов) в развитых странах до девяносто процентов заболевших успешно излечиваются.
Скрининг рака кишечника
Регулярное обследование на рак прямой и толстой кишки очень эффективно обнаруживает ранние изменения в кишечнике. Скрининг рака имеет целью обнаружить признаки рака кишечника на ранней стадии, прежде чем симптомы станут очевидными.
Смертность от колоректального рака в США за последнее десятилетие уменьшилось. В то время, как некоторые улучшения происходят из-за улучшения качества лечения и снижения факторов риска, наибольшая доля успеха, как считается, ложится на плечи скрининга. Концепция, что раннее обнаружение спасает жизни, теперь стала хорошо известна. Вред скрининга, особенно для лиц с ограниченной продолжительностью жизни пока оценен недостаточно.
Группа медиков во главе с Доктором Ройс (США) недавно опубликовали исследование, где обсудили скрининг рака в течение пяти лет, предшествующий интервью среди лиц в возрасте от 65 лет и старше с использованием данных Национального обследования состояния здоровья в США (2000-2010). Они использовали проверенный индекс смертности в зависимости от возраста, пола, курения, индекс массы тела, сопутствующий заболеванию, госпитализации и функциональных мер. Среди лиц с очень высоким (> 75 процентов) риском смерти в течение девяти лет, колоректальный курс скрининга рака дал показатель 40,8 процента. С риском > 50-процентов шансов умереть в течение пяти лет, скрининга рака дал такой же результат.
Существуют и другие доклады, обсуждающие потенциал скрининга среди пожилых людей. Для 5-процентной выборки пациентов Medicare (федеральная программ медицинского страхования для населения старшего возраста в США) с предварительной негативной колоноскопией, медики провели повторные колоноскопии в течение семи лет и получили положительный результат в 45,6 процентов для людей в возрасте от 75 до 79 лет; среди обследуемых в возрасте старше 80 лет повторные колоноскопии дали показатель в 32,9 процента. Результаты исследования показали, что высокие показатели скрининга у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни станут более серьезной проблемой по мере старения населения.
В то время как существует общее согласие о том, когда начать скрининг рака ободочной и прямой кишки (50 лет) существуют серьезные сомнения, когда остановиться. Авторитетные рекомендации от Целевой группы профилактических услуг (США) рекомендуют прекращать скрининг колоректального рака у взрослых старше 85 лет, также группа выступает против регулярного скрининга взрослых в возрасте от 76 до 85 лет. В свою очередь Американский колледж врачей не рекомендует продолжать скрининг у взрослых в возрасте старше 75 лет и в случаях, когда продолжительность жизни пациента составляет менее десяти лет. Однако, продолжительность жизни оценить достаточно сложно, несмотря на все существующие средства.
Каковы симптомы рака кишечника?
Все мы испытываем проблемы с нашим кишечником время от времени. Обычно в этом нет ничего страшного. Тем не менее, если вы или ваши пожилые родственники обнаруживаете один или более следующих симптомов на протяжении более трех недель, необходимо срочно обратиться к врачу.
Ранние симптомы онкологии кишечника могут включать кровь в моче, или жидкий стул (в течение трех недель и более), хотя симптомы и напоминают симптомы других, гораздо менее серьезных проблем с кишечником, очень важно, быть в курсе, что происходящее с вами это нормально, так что необходимо максимально быстро сообщить медикам о необычных изменения.
По заявлению Всемирной организации борьбы с раком: «Сейчас одной из задач медицины является необходимость повысить осведомленность населения о симптомах рака и обеспечить своевременную помощь всем нуждающимся. Любой, кто может быть обеспокоен, должен иметь возможность проконсультироваться с врачом».
Другие симптомы:
– Ректальное кровотечение без какой-либо очевидной причины. Особенно стоит обратить внимание на этот симптом, если это необычно и процесс не реагирует на лечение, предписанное для более общих проблем, таких как, например, геморрой.
Стоит отметить, что при радикальном лечении правильное питание больного один из залогов успеха. Организм, ослабленный болезнью, требует специальной диеты способной поддержать его иммунную систему и не провоцирующей осложнений.
Общие правила правильного питания:
- Продукты должны быть свежими и хорошего качества.
- Рацион должен составляться с учетом полноценности питания и наличием различных полезных веществ.
- Пища должна легко усваиваться.
- В рационе должны присутствовать различные типы продуктов (овощи, злаковые и прочее).
- После стресса (болезнь, хирургическое вмешательство) лучше избегать употребления мяса, и ввести в рацион больше кисломолочных продуктов.
- Приемы пищи должны быть регулярными.
- Количество приемов пищи (усредненно) 6 раз в день.
- Пища должна хорошо пережевываться.
- Количество воды должно быть достаточным, ее качество высоким.
- Лучше отдавать предпочтение мучным изделиям из сортов муки грубого помола.
При раке, в частности прямой кишки, предполагается потребление широкого перечня продуктов. Основным моментом становиться способ приготовления. Но стоит отказаться от употребления мяса, сдобной выпечки (вообще, хлеб лучше потреблять вчерашний или даже сухарики), под запретом сладкое, чай, кофе, газированная вода и шоколад.
Правильное питание, особенно для престарелых людей существенно снижает вероятность возникновения не только рака кишечника и огромного количества других заболеваний. Что касается описанных выше проявлений, то, как правило, в них нет ничего страшного, но эти симптомы могут быть признаком поражения кишечника, а это очень опасно, особенно в пожилом возрасте. Обнаружение рака на ранней стадии делает его более лечебно пригодным, и это может спасти жизнь престарелому человеку и в этом неоценимую помощь должны оказать родственники больного.
The Chelyabinsk, a motor ship bought by the Far […] Eastern Shipping Company to replace the old vessel of the same name.visualrian.ru |
Теплоход «Челябинск» , приобретенный Дальневосточным […] морским пароходством, заменил старое судно с тем же названием.visualrian.ru |
Cargo spillage was avoided, because tanker «Grigory Bugrov» in 2005 was significantly re-equipped under project of the Marine Engineering Bureau […]with full replacement of a cargo zone and hull renovation for 2SS level […] (hull strength corresponds to 10-years old vessel).meb.com.ua |
Разлива груза удалось избежать, так как танкер «Григорий Бугров» в 2005 году прошел по проекту Морского Инженерного Бюро значительное переоборудование с полной заменой […]грузовой зоны и реновацию корпуса на […] уровень 2SS (прочность соответствует 10-ти летнему возрасту) […]и после этого переоборудования […]полностью соответствовал требованиям Международной Конвенции МАРПОЛ (в том числе по двойному дну и двойным бортам). meb.com.ua |
| Its age cannot be determined precisely, as the vessel may be between 50 and 150 years old. nord-stream.com |
Ее возраст невозможно определить точно, он может составлять от 50 до 150 лет. nord-stream.com |
Financial aid under measure “public aid […]for permanent cessation of fishing activities” is […] granted on the application of fishing vessels owners registered in the fishing vessels registry before 1 January 2007 and provided that the vessel is more than 10 years old.minrol.gov.pl |
Финансовая помощь в рамках средства «публичная помощь по статье […]устойчивого прекращения деятельности, […] связанной с ловом» предоставляется по заявке владельцев рыболовных судов, занесённых в реестр рыболовных судов до 1 января 2007 г., в случае, если возраст судна составляет более 10 лет.minrol.gov.pl |
| The Working Party also discussed the proposal of the Russian Federation to develop recommendations on gradual introduction of mobile vessel AIS stations (transponders) for inland vessels and on the purpose of user identifiers for Maritime Mobile Safety Identifier (MMSI) to be used in the AIS transponders on inland vessels, and to complement Resolution No. 61 with the provisions on the minimum requirements to the computer equipment on board of inland vessels used for receiving information during the vessel’s movement. daccess-ods.un.org |
Рабочая группа также обсудила предложение Российской Федерации о разработке рекомендаций по поэтапному оснащению daccess-ods.un.org |
The lower end of the range applied to relatively simple ERP implementations in environments in which little or no re-engineering of processes was required, the existing processes were already running at full efficiency, the systems were already […]integrated, there was little […] complexity in conversion from the old to the new system, there was high […]organizational readiness […]and a single or small number of geographical areas were to be considered. daccess-ods.un.org |
К нижней части этого диапазона относятся относительно простые виды применения ОПР в условиях, когда требуются незначительные или вообще не требуются технические переделки, действующие процессы уже […]используются с […] максимальной эффективностью, системы интегрированы, переход от старой к новой системе […]не представляет значительных […]трудностей, достигнута высокая организационная готовность и необходимо учесть один или всего лишь несколько географических районов. daccess-ods.un.org |
This research will include […] discovery ship and/or organization, information regarding the individual or vessel being commemorated or geographic feature with which the name is associated, […]origin of variant […]names if required and source material regarding naming information. unesdoc.unesco.org |
Такое исследование охватывает судно и/или организацию, совершившую открытие, информацию о лице или судне, в честь которого назван элемент географического […] рельефа, происхождение вариантов названий, […]если они существуют, и источники с информацией, касающейся происхождения названия. unesdoc.unesco.org |
Advanced identification and surveillance of specific passengers by Israeli intelligence forces took place, as indicated by a laminated booklet, recovered from the possessions of one of the captured Israeli soldiers […]which contained the names and photographs of […] specific high-profile individuals on each of the six vessels as well as photographs of each vessel.daccess-ods.un.org |
Израильские разведывательные службы заблаговременно приняли меры по установлению личности и надзору за конкретными пассажирами, как указано в заламинированном буклете, который был изъят у одного из захваченных израильских военнослужащих и […]в котором содержались имена […] и фотографии конкретных видных деятелей, находившихся на каждом из шести судов, а также фотографии […]каждого судна. daccess-ods.un.org |
Japan stated that bluefin tuna, southern bluefin tuna, bigeye tuna and swordfish could only be […]imported following […] confirmation that catches were from vessels on positive vessel lists, including that of the Organization […]for the Promotion […]of Responsible Tuna Fisheries. daccess-ods.un.org |
Япония заявила, что импорт синего, южного синего и большеглазого тунца и меч-рыбы может […]производиться только после […] подтверждения того, что эта рыба поймана судами, занесенными в «позитивные» списки судов, включая […]спи сок, ведущийся […]Организацией по содействию ответственному промыслу тунца. daccess-ods.un.org |
The Director-General had submitted to the Executive Board at its 151st session proposals enabling UNESCO, in a flexible way and on a case-by-case basis, to establish relations with new partners or to pursue cooperation with organizations […]whose relations with UNESCO had previously been governed by other […] statutory provisions, in particular the old Directives.unesdoc.unesco.org |
Генеральный директор представил Исполнительному совету на его 151-й сессии предложения, позволяющие ЮНЕСКО гибким и последовательным образом устанавливать отношения с новыми партнерами либо продолжать сотрудничество с организациями, отношения которых с […]ЮНЕСКО прежде регулировались […] другими, предусмотренными уставными документами положениями, […]в частности прежними Директивами. unesdoc.unesco.org |
| Further information regarding any compensation awarded to victims of forced sterilizations, even if the cases were old, would also be useful. He would appreciate any information regarding the issue of anti-Semitic attacks, which the State party had not discussed, even though the report of the European Commission against Racism and Intolerance (ECRI) made mention of attacks of that kind in Slovakia. daccess-ods.un.org |
Была бы также полезна дополнительная информация о возможном возмещении ущерба жертвам насильственной стерилизации, даже если эти случаи произошли давно, а также об антисемитских нападениях – вопросе, который не был затронут государством-участником, тогда как в докладе Европейской комиссии против расизма и нетерпимости сообщается о нападениях такого рода на словацкой территории. daccess-ods.un.org |
The report “Literacy Skills for the World of Tomorrow – […]Further Results from […] PISA”, also published jointly with OECD, studies the performance of 15-year—old students in reading, mathematics and scientific literacy in the 43 countries […]participating in […]the Programme for International Student Assessment (PISA). unesdoc.unesco.org |
В докладе «Навыки […] грамотности, которых требует будущее – новейшие данные ПМОУУ», который также был опубликован совместно с ОЭСР, анализируется успеваемость учащихся в возрасте […]15 лет по чтению, […]математике и научной грамотности в 43 странахучастницах ПМОУУ. unesdoc.unesco.org |
| It then warned each vessel, with some variations, it was approaching an area of hostilities which is under a naval blockade, that the Gaza maritime area is closed to all vessels and that they must change course to deliver their supplies to the Port of Ashdod in Israel. daccess-ods.un.org |
Затем они предупредили каждое судно с некоторыми различиями о том, что оно приближается к району военных действий, который находится под морской блокадой, что морской район Газы закрыт для плавания всех судов и что они должны изменить курс, с тем чтобы доставить свой груз в порт Ашдод в Израиле. daccess-ods.un.org |
| Verified reports have been received involving three boys, one 16-year—old and two 17-year—olds, who admitted their association with the NPA upon their surrender to Government authorities in the Province of Catanduanes in March 2008. daccess-ods.un.org |
Были получены проверенные сообщения в отношении трех мальчиков, одному из которых 16 лет, а двум другим — 17; они признали свое участие в ННА после того, как сдались правительственным властям в провинции Катандуанес в марте 2008 года. daccess-ods.un.org |
| In Egypt, four-year—old viewers of Alam Simsim performed at the same level on math and literacy tests as five-year—olds who watched it a little or not at all. isa-sociology.org |
В Египте четырехлетние зрители Алам Симсим сдавали тесты по математике и грамотности на том же уровне, что и пятилетние дети, которые смотрели ее эпизодически или не смотрели вообще. isa-sociology.org |
| When she was 8, she won a national tournament for the 10-year—olds; she became the country’s strongest among the 13-year—olds at 10, and as a 12-year—old girl she joined the junior team of Central Asia. Since the age of 13, she has been the country’s champion among women and the winner of the Ashgabat junior ranking events that are included in the calendar of the International Tennis Federation and has a growing number of participants from abroad every year. turkmenistaninfo.ru |
В 8 лет она выиграла национальный турнир среди 10-летних, в 10 лет стала сильнейшей в стране среди 13-летних, в 12 вошла в состав юниорской сборной Центральной Азии, а с 13 лет является чемпионкой страны среди женщин, победительницей юниорских ашхабадских рейтинговых турниров, входящих в календарь Международной федерации тенниса и собирающих год от года все большее количество участников из-за рубежа. turkmenistaninfo.ru |
The Mission received accounts from passengers […] who were on board all six vessels in the flotilla on the […]confiscation by the Israeli authorities […]of cash and a wide variety of personal belongings, including passports, identification cards, driving licences, mobile telephones, laptop computers, audio equipment including MP3 players, photographic and video recording equipment, credit cards, documents, books and clothing. daccess-ods.un.org |
Миссия получила от пассажиров, которые […] находились на борту всех шести судов флотилии, сообщения о конфискации […]израильскими властями […]наличных средств и личного имущества, в том числе паспортов, удостоверений личности, водительских удостоверений, мобильных телефонов, портативных ком пьютеров, звуковой аппаратуры, включая МР3-плейеры, фотографическое и видеозаписывающее оборудование, кредитные карточки, документы, книги и одежду. daccess-ods.un.org |
| Developing a Global Record of Fishing Vessels, according to paragraph 35-37 […] of the COFI report (29th Session), as one of […]the useful tools to combat IUU fishing, in a cost-effective manner, taking advantage of existing systems and information technology (IT) platforms, where possible. fao.org |
Разработка в соответствии с пунктами […] 35-37 доклада КРХ (29-я сессия) Глобального реестра рыбопромысловых […]судов в качестве одного из […]полезных средств эффективной с точки зрения затрат борьбы с НННпромыслом с использованием преимуществ существующих систем и баз информационных технологий (ИТ), когда это возможно. fao.org |
The level of technological advancement and the […] transport capacity of such vessels have developed over the […]years, as evidenced by the seizure […]of a submarine capable of carrying 14 tons of drugs. incb.org |
Уровень технического […] оснащения и грузоподъемность таких судов с годами возросли, […]о чем свидетельствует конфискация подводной […]лодки, позволяющей перевозить 14 тонн наркотиков. incb.org |
Indeed, six people died and nineteen were wounded […]in the recent clash between the South […] and the North naval vessels near Yeonpyeong-do […]in the Yellow Sea on 19 June 2002. daccess-ods.un.org |
Так, 19 июня 2002 года шесть человек погибли, а 19 […]были ранены во время недавнего […] столкновения между военно-морскими судами Севера и Юга […]вблизи архипелага Ёнпхёндо в Желтом море. daccess-ods.un.org |
According to paragraph 1 (b) of this […]Article, States Parties require that […] when their nationals or a vessels flying their flag, discover […]or intend to engage in activities […]directed at underwater cultural heritage located in the EEZ or on the continental shelf of another State Party they have to send a report. unesdoc.unesco.org |
В соответствии с пунктом 1 (b) этой статьи […]государства-участники требуют, […] чтобы при обнаружении их гражданами или судами под их флагом […]подводного культурного наследия, […]расположенного в ИЭЗ или на континентальном шельфе другого государства-участника, или при намерении осуществлять деятельность, направленную на такое наследие, они должны направить сообщение. unesdoc.unesco.org |
This programme ran until 2004 and its […]aims included measures to ensure […] the safety of Icelandic vessels and their crews so as to […]bring about a reduction of at least […]one third in the number of accidents at sea by the year 2004. daccess-ods.un.org |
Эта программа осуществлялась до 2004 года, […]и ее цели включали в себя меры […] по обеспечению безопасной работы исландских судов и их экипажей, […]чтобы добиться сокращения […]по крайней мере на одну треть количе ства несчастных случаев к январю 2004 года. daccess-ods.un.org |
The preferred modus operandi of traffickers has been to transport the cocaine shipments using […]mother ships that offload the shipments […] onto smaller sea vessels near the West African […]coast, which then transport the shipments to Portugal and Spain. incb.org |
Излюбленный наркоторговцами способ транспортировки кокаина заключается в доставке партий кокаина плавучей базой с последующей […]их перегрузкой вблизи побережья Западной […] Африки на более мелкие морские суда, которые […]затем доставляют эти партии в Португалию и Испанию. incb.org |
The Committee also notes with concern the […] use of force when boarding vessels carrying humanitarian aid […]for the Gaza Strip, which resulted […]in the death of nine individuals and the wounding of several others. daccess-ods.un.org |
Комитет с озабоченностью […] отмечает также применение силы в процессе загрузки судов, перевозящих […]гуманитарные грузы для сектора […]Газа, в результате чего девять человек погибли и несколько человек были ранены. daccess-ods.un.org |
The report, another collaboration between UIS and OECD, examines […]results from the international student […] assessment of 15-year—olds in 11 Latin American, […]Central European and Asian countries […]which are not members of OECD. unesdoc.unesco.org |
В докладе, ставшем очередной формой сотрудничества СИЮ с […]ОЭСР, рассматриваются результаты […] международной оценки успеваемости учащихся в возрасте […]15 лет в 11 странах Латинской Америки, […]Центральной Европы и Азии, не являющихся членами ОЭСР. unesdoc.unesco.org |
These results are in line with the Organization for Economic Cooperation and Development’s PISA study in […]2009, which found that across Latin America […] 48% of 15-year—olds cannot perform […]rudimentary tasks in reading and comprehension […]necessary to participate in society, while among low-income students that figure rose to 62%. ef.com |
Эти выводы соответствуют результатам исследования, проведенного Организацией экономического сотрудничества и развития в рамках […]Международной программы по оценке […] достижений учащихся (PISA) в 2009 году, которые […]свидетельствуют, что в Латинской Америке […]48% 15-летних подростков не могут справиться с элементарными задачами по чтению и аудированию, необходимыми для участия в жизни общества, в то время как среди учащихся с низким уровнем дохода эта цифра достигла 62%. ef.kz |
| The survey is designed to assess the literacy performance of 15-year—olds, and collect information on a host of individual, home and school factors that can affect the acquisition of literacy skills. unesdoc.unesco.org |
Цель обзора заключалась в оценке навыков грамотности 15-летних юношей и девушек и в сборе информации о целом ряде личных, домашних и школьных факторов, которые могут влиять на приобретение навыков грамотности. unesdoc.unesco.org |
| A representative of the secretariat presented a survey carried out by the United Nations Environment Progamme (UNEP) that targeted 12–18 year olds in five countries (Brazil, India, Russian Federation, South Africa and the United States of America). daccess-ods.un.org |
Представитель секретариата представил обследование, которое было проведено Программой Организации Объединенных Наций по окружающей среде (ЮНЕП) и которое охватывало молодых людей в возрасте 12-18 лет в пяти странах (Бразилия, Индия, Российская Федерация, Соединенные Штаты Америки и Южная Африка). daccess-ods.un.org |
лечение и диагностика причин, симптомов в Москве
Агаркова С.А.
15 Июня 2021
Выражаю сердечную благодарность Валерии Александровне за внимательное, профессиональное и терпеливое отношение к пациентам. Общение с вами дает надежду на выздоровление и на то, что в нашей медицине есть настоящие специалисты своей профессии. Спасибо всему консультатив…
ПодробнееКурочкина Валентина Николаевна
4 Июня 2021
Инна Юрьевна грамотный специалист. Заметно, что хочет вылечить пациента от души. Грамотный подход к работе. Я благодарна ей, что поставила правильный диагноз и подобрала схему лечения.
ПодробнееПтицына Наталья николаевна
5 Марта 2021
Хочу выразить огромную благодарность гастроэнтерологу Чуйковой Ольге , это специалист высокого уровня, при назначении мне удаления опухоли в кишечнике,проверила всю информацию по моим обследованиям в клинике,даже за 2020 и 2019, назначила анализы , не только касаемо этой ситуации…
ПодробнееАнтонович Иван
17 Марта 2020
Хочу выразить благодарность Лопатиной Елене Юрьевне за профессионализм.
Очень оперативно вылечила меня от билиарного сланжа ( ранее мучился с ним 4 месяца)
Фейзрахманоа Ильдар Фатехович
15 Ноября 2019
Огромная благодарность Лопатиной Е.Ю. за мое спасение и грамотное лечение ЖКТ, смогла быстро вылечить и избежать резекцию желудка. Операция не понадобилась! Большое спасибо и здоровья всем нам!
Супруги Ильдар Фейзрахманоа и Зулейха Андержанова
Наталья Викторовна
22 Мая 2019
Добрый день! 21.05.2019 была на консультации у врача-гастроэнтеролога, к.м.н. Лопатиной Елены Юрьевны. Хочу выразить слова благодарности за такой высокий профессионализм. Очень грамотный и талантливый врач. Четко расписала схему лечения, все обьяснила. На все мои вопросы ответил…
ПодробнееВасильева Е
15 Мая 2019
Хочу выразить слова благодарности врачу-гастроэнтерологу Алешиной Т.В. за профессиональную работу и преданность профессии.Очень внимательный врач. Профессионал с огромным опытом работы!!
ПодробнееMain | DanielDefo — Королевство Добра
Мало кто осознает, что РесФед — это уникальный дистрикт, особенность которого — в широкой номенклатуре вывозимых природных ископаемых и производных от них.Devol
Помимо нефти (238 миллионов тонн) и газа (более 230 млрд кубометров) вывезли в прошлом году одних только черных металлов (включая руду) на 40 миллионов тонн: https://e-cis.info/news/567/91112/. А всего экспорт металлов дал 60 млрд долларов. Еще каждый год вывозят под 100 миллионов тонн угля, под миллион тонн одной только меди и так далее. Драгоценных металлов одних вывезли примерно на 27 миллиардов долларов — это половина экспорта какой-нибудь Украины. Палладий, никель, алюминий, титан и так далее. Вывозится все. И почти везде — рудник входит в мировые лидеры по каждому отдельному товару.Медь? В пятерке. Нефть? Второе место. Золото? Второе место по добыче. Никель? Второе место по экспорту после Канады.
А дальше идут минеральные и химические удобрения (35 миллионов тонн на 8 миллиардов долларов), древесина, зерно, рыба (3 миллиарда долларов только официально!) и так далее.
Посмотрите на любой сырьевой дистрикт на планете. Везде преобладают моноэкспортеры. Саудовская Аравия ничегошеньки кроме нефти и газа не имеет. Чили кроме меди — тоже. Австралия или Бразилия — куча железной руды и на этом почти все (остальное уже мелочь).
А тут выгребается все подчистую. Вывозится и большая часть капитала. На остатки содержится госаппарат (две трети расходов — армейка и чиновники, остальное — пенсы и так далее). И нам бердичевские политологи рассказывают про противостояние сырьевого придатка с кем-то там. А вышиванки до сих пор мриют, что Запад ради этих ничтожеств поломает курицу, несущую золотые яйца. Но устроено все с предельной эффективностью.
Именно отсюда «работающая бедность», «денег нет», «г’аботать за доширак», вечный кризис, вечный рост цен на все и загибающийся потребительский сегмент.
Уникальность РесФеду придает не только то, что из него хозяева качают широчайшую номенклатуру сырья и полуфабрикатов сотнями миллионов тонн каждый год. Уникальность заключается в том, что это военно-сырьевая колония. Единственная в нашем формикарии!
Посмотрите на глобус. Там полно сырьевых придатков. Но! Как правило, армии там или отсутствуют, либо мизерные, либо в чистом виде баловство (Саудовская Аравия).
А вот в СевЕвразии — все пучком, все серьёзно: оборонческое сознание, вытираны, парады, военные выставки, милитари-история (лопоухим баранам опускают подробности, за кого воевали аскари), «славные военные традиции», ипанутое на милитари общество, которое спорит про танк «Армата», но которому насрать на «албанские» пенсии старикам.
Все эти танчеги, самолетики, бубнеж про «не пустим НАТО в Харьков», который изрекают люди с виллами во Франции и замками в Англии. Туземцы сами за свой счет содержат свору дармоедов в погонах, исторически годных лишь для опиздюливания (что они, впрочем, прекрасно и демонстрировали последние лет 100). Выгода двойная!
РесФед — это уникальный дистрикт, особенность которого в том, что некогда белое население опущено до уровня африканских черных (а кое где и ниже). Из под ног которых десятилетиями вымывают всё, не оставляя ничего.
Компрадорский режим, хоть в глаза ссы!
Но вопрос о контрибуции, за век невиданного геноцида, грабежа и угнетения, даже не намечается. В глаза и ссы — в сверхдержаве победителей же живем!
Удивительно как настолько очевидные, вопиющие из каждого угла факты и сама реальность не понимаются аборигенами.
Вместо того, чтобы каждому белому негру, из каждого гнилого панельного барака, оглянуться по сторонам, охуеть до протрезвления, и задать самый главный вопрос:
— ГДЕ ДЕНЬГИ? И уже совсем скоро:
— А где русские?
Белые негры славят Сталина и хотят вернуться в ГУЛАГ, где кормили колхозной морковкой и давали тот самый, условно бесплатный, барак. Оплаченный бесплатным трудом тех самых рабов, вокруг гробообразующих.
Понятно, что это простой маргинальный запрос на социальную справедливость. Но что им можно предложить?
Высшее для них «не на что не похоже». Национальный конструкт требует образовательного и культурного базиса, а его в руднике не просто не заложено, а с ним борются.
Не говоря уже про эстетическую потребность, тем, кому это все совершенно бесполезно. Странно говорить о Пушкине, велодорожках и французских булках с теми, кто еще не наелся фуражных блинов с лопаты и только только научился срать не в яму в земле или лифте.
Потому на социальном поприще леваки и прочая блм-хуцпа (т.е. богатые западные корпорации) всегда победят, предложив неграм снова всех убить и все поделить, а дальше снова всем умереть. Теперь за ненадобностью.
Микроскопический колит — частая причина диареи у пожилых людей | Возраст и старение
Аннотация
Диарейные заболевания распространены среди пожилых людей и часто заметно влияют на качество их жизни. Хотя существует множество потенциальных причин, микроскопический колит (МК) все чаще признается в качестве основного диагностического объекта у пожилых людей. МК состоит из двух различных гистологических форм — коллагенозного колита и лимфоцитарного колита, которые часто встречаются у пожилых людей.Недавние исследования показывают, что от 10 до 30% пожилых пациентов, обследованных на хроническую диарею с эндоскопически нормальным внешним видом толстой кишки, будут иметь MC. Неясно, почему MC чаще встречается у пожилых людей, но он связан как с аутоиммунными заболеваниями, так и с некоторыми лекарствами, которые обычно используются пожилыми людьми. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью биопсии толстой кишки. Поскольку MC был впервые описан в 1976 году и только недавно признан частой причиной диареи, многие практикующие врачи могут не знать об этом заболевании.В этом обзоре мы описываем эпидемиологию, факторы риска, связанные с MC, его патофизиологию, подход к диагностике и ведению таких пациентов.
Введение
В любой момент времени около 9% пожилых амбулаторных пациентов будут испытывать диарею [1]. Хотя распространенность хронической диареи у пожилых пациентов неизвестна, она является важной причиной заболеваемости среди них, особенно среди уязвимых групп населения, таких как лица, проживающие в учреждениях длительного ухода.У пожилых людей хроническая диарея может возникать в результате различных состояний, таких как целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [2]. Микроскопический колит (МК) стал новой и частой причиной хронической диареи среди населения в целом.
MC — это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, при которой слизистая оболочка толстой кишки кажется эндоскопически нормальной, но гистологическое исследование при биопсии выявляет увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) в слизистой оболочке толстой кишки.МК подразделяется на две различные формы, которые характеризуются гистологическим анализом — лимфоцитарный и коллагенозный колит. В то время как обе подгруппы имеют повышенное количество IEL, утолщенная коллагеновая полоса на базальной мембране эпителия толстой кишки наблюдается в последнем подтипе.
MC часто ассоциируется с системными заболеваниями (такими как гипотиреоз) и приемом определенных лекарств. Неудивительно, что это заболевание все чаще признается частой причиной диареи у пациентов среднего и старшего возраста.Для многих из этих пациентов, особенно женщин, более свободные и / или более частые движения могут привести к позывам к ректальному отказу и недержанию кала или могут привести к обострению ранее контролируемого, но скрытого недостаточного анального сфинктера [3].
Эпидемиология
При первом описании более 30 лет назад MC считался редким [4, 5]. Однако исследования показали, что это частая причина водянистой диареи, особенно у пожилых женщин [6]. MC — это заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей, при этом уровень заболеваемости от 5 до 10 раз выше у людей старше 65 лет.
В некоторых популяционных исследованиях изучалась частота MC в европейских и североамериканских популяциях [7–12]. Общая годовая заболеваемость коллагеновым колитом среди населения колеблется от 1,1 до 5,2 случая на 100 000 (Таблица 1), в то время как годовая заболеваемость лимфоцитарным колитом на 100 000, как сообщается, составляет 3,1–5,5 случая (Таблица 1). Более поздние исследования предполагают еще более высокую заболеваемость MC. Вероятно, это связано с повышением осведомленности о субъекте, которому проводится большее количество биопсий толстой кишки.Например, недавно были зарегистрированы показатели заболеваемости коллагеном и лимфоцитарным колитом в США 7,1 и 12,6 на 100 000 человеко-лет соответственно с балльной распространенностью для MC 103,0 (39,3 для коллагенового и 63,7 для лимфоцитарного колита на 100 000) [11]. Сообщается, что частота MC приближается к частоте язвенного колита и болезни Крона [7].
Таблица 1Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Факторы риска и Ассоциации болезней
Возраст [7–9], женский пол [7–9], аутоиммунные заболевания, такие как заболевание щитовидной железы [13] и целиакия [14, 15], прошлый или текущий диагноз злокачественных новообразований [12, 16] и трансплантация твердых органов определены как факторы риска МК [17].
Заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [7–9]. Средний возраст диагноза этого состояния находится в пятом и шестом десятилетии. В одном канадском исследовании вероятность развития МК у пациентов старше 65 лет была более чем в пять раз выше [12]. Причины этого неизвестны. Хотя генетический или экологический компонент кажется возможным, поскольку также были зарегистрированы семейные случаи [18–20], MC действительно, по-видимому, связано с возрастом.
Женский пол также является основным фактором риска [7–9, 11, 21, 22].Эта предрасположенность более выражена для подтипа коллагенового колита. Популяционные исследования показывают соотношение женщин и мужчин 4,4–7,9: 1 для коллагенового колита и 1,8–5,0: 1 для лимфоцитарного колита [7–12]. Причины более высокого уровня заболеваемости среди женщин также неизвестны, но могут быть связаны с более высокой вероятностью аутоиммунных заболеваний, гормональными изменениями и / или предвзятостью в установлении диагноза, поскольку женщины с большей вероятностью будут обращаться за помощью при перемежающейся водянистой диарее.
Аутоиммунные заболевания, особенно заболевания щитовидной железы и / или целиакия, связаны с MC [8, 11, 13–15, 21–24].Пятьдесят три процента пациентов с коллагенозом и 43% пациентов с лимфоцитарным колитом имеют по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание. Заболевания щитовидной железы обнаруживаются у 8,6–21% пациентов с МК [7, 13, 14]. Недавнее эпидемиологическое исследование 164 пациентов с MC показало, что 18 (11,0%) имели предварительный диагноз гипотиреоза [12]. Несколько исследований документально подтвердили связь между глютеновой болезнью и MC. Более поздние исследования подтвердили, что глютеновая болезнь обнаруживается у 6–15% лимфоцитов [22, 24] и у 3–23% пациентов с коллагеновым колитом [14, 22].В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 7% пациентов с новым диагнозом MC имели предыдущий диагноз целиакии, что почти в восемь раз превышало ожидаемый показатель для населения в целом [12].
Связь MC с неоплазией менее изучена. Несколько сообщений о случаях связывают коллагенозный колит с солидными опухолями [25, 26] и лимфопролиферативными нарушениями [27]. Было обнаружено, что почти у 12% пациентов с MC были диагностированы злокачественные новообразования в прошлом или в настоящее время [12].После поправки на возраст и пол риск был выше только у женщин старше 65 лет. Другие исследования, изучающие риск развития злокачественного новообразования после диагноза MC, не смогли документально подтвердить связь [16, 28].
Только в одном исследовании изучались реципиенты трансплантатов солидных органов [17]. Авторы сообщают, что точечная распространенность MC составляет 8,8 случаев на 1000 пациентов с трансплантацией твердых органов, а ежегодный уровень заболеваемости составляет 5,0 на 1000 человеко-лет после трансплантации. Этот уровень заболеваемости примерно в 50 раз выше, чем показатель среди населения в целом.
MC был связан с использованием нескольких лекарств, включая НПВП, СИОЗС, бета-блокаторы, статины, бифосфонаты, тиклопидин, флутамид и ИПП [23, 29–31]. Недавнее исследование показало, что пациенты с коллагеновым колитом чаще употребляли НПВП и СИОЗС, чем контрольные, в то время как пациенты с лимфоцитарным колитом чаще принимали СИОЗС, бета-блокаторы, статины и бифосфонаты [30]. Другие агенты, включая ИПП [31], тиклопидин [30] и флутамид [29], были связаны в тематических исследованиях.Было несколько сообщений об улучшении симптомов после прекращения приема НПВП [32].
Этиология
Хотя MC технически является ВЗК и имеет ряд общих этиологических аспектов с болезнью Крона и язвенным колитом («классические» ВЗК), считается, что он не связан с двумя последними заболеваниями. Этиология MC, вероятно, является многофакторной со специфической реакцией слизистой оболочки на различные ядовитые просветные агенты, возникающие у предрасположенных хозяев.
Генетика
Отсутствуют данные, свидетельствующие о сильном генетическом вкладе, но, как уже отмечалось, были описаны семейные кластеры MC [20].Кроме того, до 12% пациентов с MC имеют в семейном анамнезе воспалительную болезнь кишечника или целиакию [24]. Koskela и др. . недавно сообщил об ассоциации между HLA-DQ2 и MC, а также обнаружил, что пациенты с MC чаще имеют необычный полиморфизм в гене фактора некроза опухоли альфа (TNFα), который приводит к увеличению продукции TNFα [33].
Аутоиммунитет
Имеются некоторые свидетельства аутоиммунной основы развития MC.Существует преобладание женщин и связь MC с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия и болезнь щитовидной железы. Одно исследование показало, что 40% пациентов с тиреоидитом Хашимотоса имели гистологические данные, совместимые с лимфоцитарным колитом [13]. Хотя перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические и антинуклеарные антитела повышены у некоторых пациентов с MC, на сегодняшний день специфические аутоантитела к MC не определены [34].
Экзогенные факторы
Повышенное количество Т-клеток в эпителии вызывает подозрение, что MC является результатом дисфункциональной иммунологической реакции на еще не установленный люминальный токсин.Эта теория подтверждается наблюдением, что у некоторых пациентов элементарная диета приводит к исчезновению симптомов [35]. Дальнейшее подтверждение основано на наблюдении, что отведение потока кала с помощью илеостомии может привести к нормализации гистопатологических изменений при коллагенозном колите [36]. После закрытия как симптомы, так и гистопатологические изменения возобновились [36]. Предлагаемые токсины просвета / окружающей среды включают лекарства, инфекционные агенты желудочно-кишечного тракта и соли желчных кислот.
Beaugerie и Pardi [37] сообщили, что множественные препараты имеют высокую или промежуточную вероятность причинной связи (таблица 2).Механизм (ы), лежащий в основе этих ассоциаций, неизвестен, но тесная связь с использованием НПВП предполагает, что простагландины могут играть определенную роль. Учитывая замечательные OR, зарегистрированные для различных лекарств и возникновение MC, которые были подробно описаны в разделе факторов риска, необходимо рассмотреть возможную роль этих лекарств, и терапевтический подход к MC должен включать отмену лекарства, если одна из опасные лекарства должны быть идентифицированы.
Таблица 2Лекарства, ассоциированные с микроскопическим колитом
| Сильная связь . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоза | Винбурнин |
| Симвастатин |
Некоторые пациенты сообщают о наличии антибиотиков с антибиотиками, у других пациентов с желудочно-кишечной инфекцией, а у других наблюдается значительное улучшение состояния желудочно-кишечного тракта [29].Антитела к Yesinia чаще встречаются у пациентов с коллагенозным колитом, чем у здоровых людей [38], и есть сообщения о случаях, связывающих MC с Clostridium difficile [39] и Campylobacter [40].
Желчные кислоты
Мальабсорбция желчных кислот была зарегистрирована у 9–60% пациентов с лимфоцитарными и 27–44% пациентов с коллагеновым колитом [41]. Интересно, что терапия, связывающая желчные кислоты, может привести к улучшению как у тех, у кого есть документально подтвержденная мальабсорбция желчных кислот, так и у тех, у кого нет.
Патофизиология
Точный механизм диареи у этих пациентов не совсем понятен. Факторы, которые могут играть роль, включают повреждение, вызванное солями желчных кислот, активную экскрецию хлоридов, снижение общего всасывания натрия, создание диффузионного барьера коллагеновой лентой и увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины. Остается неясным, какие из этих симптомов вызывают симптомы, о которых сообщают пациенты.
В двух исследованиях изучались воспалительные цитокины в MC.Пациенты с MC, по-видимому, имеют профиль цитокинов преимущественно Th2-типа со значительным увеличением гамма-интерферона, TNFα и интерлейкина 15, а также повышенной индуцибельной синтазы оксида азота. Другие обнаружили повышенный уровень TGF-β у пациентов с коллагенозным колитом [42].
Клинические характеристики
Клинические признаки коллагенового и лимфоцитарного колита схожи. Эти две сущности можно дифференцировать только по гистопатологическим признакам.Оба вызывают хроническую (рецидивирующую или периодическую) водянистую диарею без крови. Хотя клиническое течение является классическим хроническим рецидивирующим симптомом, у меньшинства пациентов наблюдается острое начало. Хотя у некоторых пациентов диарея может быть тяжелой, такие осложнения, как обезвоживание, возникают редко. Сопутствующие симптомы включают ночные движения кишечника, легкую боль в животе, утомляемость, небольшую потерю веса, артралгии и недержание кала. Симптомы часто связывают с синдромом раздраженного кишечника.
Естественное течение MC изменчиво. Многие случаи проходят самостоятельно, а симптомы длятся несколько недель или месяцев. Другие могут проявляться в течение многих лет рецидивирующе или непрерывно. Несмотря на то, что небольшое количество сообщений о случаях предполагало, что MC может приводить к развитию язвенного колита, небольшая серия случаев пациентов с MC показала, что ни у одного из них не развился язвенный колит или болезнь Крона после наблюдения в течение не менее 6 лет [28]. Точно так же MC не влияет на риск колоректального рака [16].
Диагностика / Гистопатология
Диагноз MC зависит от (i) убедительного клинического анамнеза с исключенной другой этиологией, (ii) нормальных или близких к норме результатов эндоскопических и / или рентгенологических исследований и (iii) эндоскопической биопсии с гистопатологическими данными, согласующимися с MC (Таблица 3) .
Таблица 3Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный слой коллагена отсутствует или <10 мкм |
Первым шагом в диагностическом процессе является тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к факторам риска и заболеваниям, связанным с MC. Полный анамнез помогает исключить другие этиологии, которые могут вызывать аналогичную клиническую картину, например, ВЗК, целиакию, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит.
Лабораторные и рентгенографические исследования могут использоваться, чтобы исключить другие сущности из списка дифференциальной диагностики, но они, как правило, ничем не примечательны.
Эндоскопия с биопсией необходима для подтверждения диагноза. Колоноскопия обычно выявляет макроскопически нормальную слизистую. Однако описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальные сосудистые отметины или даже разрывы, связанные с перфорацией.
Микроскопическая оценка слизистой оболочки толстой кишки выявляет значительные воспалительные изменения, указанные в таблице 3.И коллагеновый, и лимфоцитарный колит демонстрируют лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки и эпителия. Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного колита наличием выраженного утолщения субэпителиального коллагенового слоя (таблица 3). Требуется гистологическая оценка патологом, знакомым с MC.
Поскольку макроскопический вид в целом нормальный и микроскопические поражения можно пропустить, рекомендуется случайная биопсия толстой кишки. В настоящее время нет единого мнения, является ли гибкая ректороманоскопия или колоноскопия лучшим начальным подходом [43].Гибкая ректороманоскопия — привлекательный вариант из-за эффективности (занимает меньше времени), экономии средств, более легкой подготовки кишечника и отсутствия необходимости в седативных средствах. Однако некоторые исследования показывают, что одной биопсии ректосигмовидной кишки может быть недостаточно, чтобы исключить диагноз [44, 45], поскольку до 40% случаев не учитываются. Оффнер и др. . сообщил, что диагностический результат был самым высоким при биопсии поперечной ободочной кишки (83%) и правой ободочной кишки (70%), а наименьшим — при ректосигмоиде (66%) [45].В других исследованиях сообщалось о более низком уровне ложноотрицательных результатов только при левой биопсии. Танака и др. . сообщил, что только 10% пациентов с MC имели изолированное правостороннее заболевание [44], и более крупное исследование Fine et al. . сообщил, что все 80 пациентов с хронической диареей, которым был поставлен диагноз MC, имели гистологические доказательства MC в левой ободочной кишке, тогда как биопсии, взятые из других областей толстой кишки, могли быть ложноотрицательными [46].
Практические преимущества гибкой ректороманоскопии необходимо сопоставить с потенциально увеличивающейся диагностической эффективностью колоноскопии.Выбор процедуры будет зависеть от клинического сценария, местного опыта и ограничений ресурсов. Если первоначальная биопсия, полученная при гибкой ректороманоскопии, не приводит к постановке диагноза и подозрение на МК высок, мы рекомендуем колоноскопию.
Лечение
Рекомендации по лечению МК в значительной степени основаны на отчетах о случаях и неконтролируемых исследованиях, а в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм. Специфические оцениваемые агенты включают 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA), преднизон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт босвеллии .Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что такие агенты, как будесонид, являются многообещающими в качестве эффективной формы симптоматической терапии как коллагенового, так и лимфоцитарного колита.
Таблица 4Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегать кофеина, лактозы) |
| Проба противодиарейные |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Изменения питания (избегать кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Преднизолон / азатиоприн / меркаптопурин / метотрексат под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт лечения тяжелых MC |
| Хирургическое лечение |
В качестве первого шага в управлении MC , следует тщательно изучить историю приема лекарств с прекращением приема потенциально провоцирующих лекарств там, где это возможно. Следует соответствующим образом лечить сопутствующие состояния, такие как глютеновая болезнь.У пациентов с легкими симптомами могут быть полезны диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы.
Противодиарейные препараты
Неспецифические антидиарейные препараты, такие как лоперамид, обычно используются при лечении MC. Ретроспективные исследования показали пользу при дозах от 2 до 16 мг в день [29, 47]. Из-за безопасности этого средства и возможности спонтанной ремиссии мы предлагаем лоперамид в качестве терапии первой линии для MC.Однако, по нашему опыту, пациенты с диареей от умеренной до тяжелой или с сопутствующими жалобами на сильную боль в животе часто не реагируют на только противодиарейную терапию.
Аминосалицилаты
Неконтролируемые ретроспективные исследования показали улучшение симптомов у 50% пациентов с MC, получавших мезаламин (5-ASA) [24, 29, 48]. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с MC сравнивали месаламин (800 мг 3 раза в день) с мезаламином (800 мг 3 раза в день) и холестирамином (4 г / день) [49].Лечение привело к исчезновению диареи в 84% случаев через 2 недели. Если лечение продолжалось более 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% пациентов с лимфоцитарным и 91% пациентов с коллагенозным колитом. Число рецидивирующих пациентов после 6 месяцев лечения было низким, и симптоматические рецидивы можно было успешно лечить. В целом комбинация месаламина с холестирамином была немного лучше [48].
будесонид
Будесонид в настоящее время является наиболее многообещающим средством лечения коллагенового колита.Три испытания с участием 94 пациентов показали, что терапия будесонидом (9 мг в день в течение 6–8 недель) по сравнению с плацебо приводила к статистически значимому улучшению клинических симптомов [50–52] и качества жизни [53]. В недавнем метаанализе Кокрановской базы данных сообщалось об объединенном отношении шансов, равном 12,3, для клинического ответа на будесонид с числом, необходимым для лечения двух пациентов [54]. Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе, все испытания показали высокую частоту (61–80%) рецидивов в течение ~ 2 недель после прекращения приема будесонида.Возраст <60 лет был значительным фактором риска рецидива. Хотя исследований в поддержку постепенного снижения курса будесонида нет, многие клиницисты используют это, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.
Было проведено одно рандомизированное контролируемое испытание будесонида для лечения лимфоцитарного колита. По сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для приема будесонида (9 мг в день × 6 недель), имели статистически значимо более высокую скорость ремиссии (<3 испражнений в день) через 3 и 6 недель [55].
Преднизолон
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование перорального применения преднизолона в дозе 50 мг в день в течение 2 недель при коллагенозном колите было безрезультатным из-за небольшого числа включенных в исследование пациентов [56]. Исследования, изучающие влияние преднизона при лечении лимфоцитарного колита, не проводились.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или метотрексатом применялась у пациентов, рефрактерных к терапии кортикостероидами или зависимых от кортикостероидов, но нет рандомизированных контролируемых исследований для руководства терапией этими препаратами [57, 58].
Другие методы лечения
Небольшие клинические испытания по изучению субсалицилата висмута, экстракта Boswellia serrata, , пробиотиков и эмпирического лечения антибиотиками коллагенового и лимфоцитарного колита выглядят многообещающими, но не могут быть предложены вне таких исследований. Наконец, сообщения о случаях предполагают, что пентоксифиллин, верапамил и подкожный октреотид могут быть вариантами лечения, но их использование не может быть рекомендовано в настоящее время. Когда медикаментозная терапия была безуспешной и симптомы были очень серьезными, в небольших сериях случаев применялись хирургические вмешательства, такие как временная или постоянная петлевой илеостомия или даже проктоколэктомия.
Рекомендуемый подход к лечению
Во-первых, необходимо подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины. Любые осложнения, связанные с хронической диареей, такие как обезвоживание или нарушение электролитного баланса, должны быть выявлены и устранены. Прием лекарств, потенциально способствующих развитию, таких как ИПП или НПВП, следует по возможности отменить. В зависимости от тяжести симптомов следует попробовать неспецифические противодиарейные средства, такие как лоперамид, смолы, связывающие соли желчных кислот или висмут.Если это не помогает и симптомы становятся достаточно серьезными, за пациентом следует оказать помощь или направить его к кому-либо, имеющему опыт работы с этим состоянием. Затем можно использовать будесонид, 9 мг в день в течение не менее 6 недель. Некоторые клинические отчеты предполагают, что поддерживающая доза будесонида 3–6 мг в день может быть эффективной, но этот подход проспективно не изучался. Если введение становится длительным, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития осложнений хронической стероидной терапии.Если симптомы не улучшаются, врачи должны рассмотреть альтернативные диагнозы. Преднизон, 5-АСК, иммуносупрессивная терапия или хирургическое вмешательство могут быть осторожно рассмотрены в рефрактерных случаях.
Прогноз / результат
MC имеет переменное течение, но в целом долгосрочный прогноз хороший. Симптомы диареи и боли в животе могут предшествовать диагностике на несколько месяцев. Эти симптомы обычно незначительны. У большинства пациентов симптомы проходят спонтанно или после симптоматической терапии.MC не был связан с повышенным риском колоректального рака — эту информацию следует сообщить пациентам. Имеется лишь ограниченная информация о долгосрочном течении и прогнозе MC. В одном исследовании наблюдали 81 пациента в среднем в течение 37 месяцев. Их первоначальные симптомы были успешно вылечены с помощью ряда различных лекарств. Примерно у 30% этих пациентов возник рецидив, при этом у ~ 70% симптомов не было [59]. Предполагается, что проспективные наблюдательные и клинические испытания конкретно направлены на решение вопроса прогноза и устойчивости ответа на начальную терапию.
Заключение
MC — частая причина диареи у пожилых пациентов. После устранения других причин диареи гибкая ректороманоскопия (или колоноскопия) с соответствующими биопсиями позволяет диагностировать лимфоцитарный или коллагенозный колит с помощью гистологического анализа. В зависимости от тяжести симптомов предлагается поэтапный подход к лечению.
Ключевые моменты
MC часто встречается у пожилых людей.
Заболеваемость MC растет.
MC диагностируется при биопсии, взятой во время колоноскопии.
МК обрабатывается поэтапно.
Конфликт интересов
Нет.
Список литературы
1« и др.Распространенность диареи и ее связь с употреблением наркотиков у пожилых амбулаторных пациентов: многоцентровое исследование
,Am J Gastroenterol
,2008
, vol.103
(стр.2816
—23
) 2,.Диарейные болезни у пожилых людей
,Clin Geriatr Med
,2007
, vol.23
(стр.833
—56
) 3« и др.Факторы риска недержания кала: популяционное исследование у женщин
,Am J Gastroenterol
,2006
, vol.101
(стр.1305
—12
) 4,,,,.Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым упором на коллагенозный колит
,Hum Pathol
,1989
, vol.20
(стр.18
—28
) 5.«Коллагенозный колит» с водянистой диареей — новое явление?
,Pathol Eur
,1976
, т.11
(стр.87
—9
) 6,,,.Систематический обзор: микроскопический колит
,Aliment Pharmacol Ther
,2006
, vol.23
(стр.1525
—34
) 7,,,,.Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Оребро, Швеция, 1993-1998 гг.
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.346
—50
) 8« и др.Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии
,Dig Dis Sci
,2002
, vol.47
(стр.1122
—8
) 9,,,.Коллагеновый колит в Оребро, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984-1993 гг.
,Кишечник
,1995
, т.37
(стр.394
—7
) 10,,,,,.Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование
,Am J Gastroenterol
,1999
, vol.94
(стр.418
—23
) 11« и др.Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота
,Gut
,2007
, vol.56
(стр.504
—8
) 12,,, et al.Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование
,Clin Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.6
(стр.35
—40
) 13« и др.Увеличение интраэпителиальных лимфоцитов толстой кишки у пациентов с тиреоидитом Хашимото
,J Clin Gastroenterol
,2002
, vol.34
(стр.237
—9
) 14.Коллагеновый колит как признак целиакии, определяемой биопсией
,J Clin Gastroenterol
,2004
, vol.38
(стр.664
—8
) 15,,,,,.Целиакия широко распространена при лимфоцитарном колите
,J Clin Gastroenterol
,2001
, vol.32
(стр.225
—7
) 16,,,,,.Риск рака при коллагенозном колите
,Воспаление кишечника Dis
,1999
, vol.5
(стр.40
—3
) 17« и др.Риск микроскопического колита у пациентов с трансплантацией солидных органов: популяционное исследование
,Transplantation
,2008
, vol.85
(стр.48
—54
) 18,,.Семейный микроскопический колит
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.341
—3
) 19.Семейная встречаемость лимфоцитарного колита
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.757
—60
) 20,,, et al.Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей
,J Clin Gastroenterol
,1990
, vol.12
(стр.279
—85
) 21« и др.Микроскопический колит: ретроспективное исследование клинической картины у 53 пациентов
,World J Gastroenterol
,2005
, vol.11
(стр.1351
—5
) 22,,,.Клиническая характеристика коллагенового и лимфоцитарного колита
,Scand J Gastroenterol
,2004
, vol.39
(стр.837
—45
) 23,,.Коллагеновый колит и лимфоцитарный колит: характеристика пациента и клиническая картина
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.343
—7
) 24« и др.Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.536
—41
) 25,,.Субтотальная колэктомия у пациента с коллагенозным колитом, ассоциированным с карциномой толстой кишки и системной красной волчанкой
,Am J Gastroenterol
,1997
, vol.92
(стр.1213
—5
) 26,,,.Карцинома толстой кишки, связанная с ненормальным содержанием коллагена.Коллагенозный колит
,Рак
,1984
, т.54
(стр.2973
—7
) 27,,,,,.Лимфоцитарный колит, за которым следует коллагенозный колит, связанный с Т-клеточной лимфомой грибовидного типа
,Гастроэнтерол Clin Biol
,1993
, vol.17
(стр.976
—7
) 28,,,.Коллагенозный колит: долгосрочное наблюдение
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,1999
, vol.11
(стр.493
—5
) 29,,,,.Коллагенозный колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов
,Gut
,1996
, vol.39
(стр.846
—51
) 30« и др.Употребление наркотиков и риск микроскопического колита
,Am J Gastroenterol
,2007
, vol.102
(стр.324
—30
) 31,,,,.Микроскопический колит, связанный с воздействием лансопразола
,Med J Aust
,2006
, vol.184
(стр.185
—6
) 32« и др.Коллагенозный колит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков
,Dig Dis Sci
,1990
, vol.35
(стр.257
—60
) 33,,,,,.Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFalpha при микроскопическом колите
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.20
(стр.276
—82
) 34,,,,.Аутоантитела и иммуноглобулины при коллагенозном колите
,Кишечник
,1996
, т.39
(стр.73
—6
) 35,.Элементарная диета уменьшает диарею, связанную с микроскопическим колитом
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.1495
—6
) 36,,,.Коллагенозный колит и отведение потока кала
,Гастроэнтерология
,1995
, vol.109
(стр.449
—55
) 37,.Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы
,Aliment Pharmacol Ther
,2005
, vol.22
(стр.277
—84
) 38,,,.Коллагенозный колит и инфекция Yersinia enterocolitica
,Dig Dis Sci
,1998
, vol.43
(стр.1341
—6
) 39,,,.Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции
,Scand J Gastroenterol
,1999
, vol.34
(стр.110
—2
) 40,,,.Коллагенозный колит, связанный с Clostridium difficile: причинный эффект?
,Dig Dis Sci
,2003
, т.48
(стр.1374
—5
) 41,,,.Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом
,Кишечник
,2000
, т.46
(стр.170
—5
) 42,,,,,.Повышенное присутствие эозинофильных гранулоцитов, экспрессирующих трансформирующий фактор роста-бета1, при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2000
, vol.35
(стр.742
—6
) 43« и др.Использование эндоскопии при диарейных заболеваниях
,Gastrointest Endosc
,2001
, vol.54
(стр.821
—3
) 44,,.Распространение коллагенового колита: полезность гибкой ректороманоскопии
,Кишечник
,1992
, т.33
(стр.65
—70
) 45,,,.Микроскопический колит: распространенность и распространение в толстой кишке у пациентов с хронической диареей
,Neth J Med
,2005
, vol.63
(стр.137
—40
) 46,,.Распространенность, анатомическое распределение и диагностика причин хронической диареи в толстой кишке
,Gastrointest Endosc
,2000
, vol.51
(стр.318
—26
) 47,,.Коллагенозный колит: биопсия слизистой оболочки и ассоциация с фекальными лейкоцитами
,Mayo Clin Proc
,1995
, vol.70
(стр.430
—3
) 48,,,,.Лимфоцитарный колит: клиника, лечение и исходы
,Am J Gastroenterol
,2002
, vol.97
(стр.2829
—33
) 49,,,,,.Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование
,J Гастроэнтерол Hepatol
,2007
, vol.22
(стр.809
—14
) 50« и др.Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.122
(стр.20
—5
) 51,,,,,.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом
,Gut
,2003
, vol.52
(стр.248
—51
) 52« и др.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.123
(стр.978
—84
) 53« и др.Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагеновым колитом
,Int J Colorectal Dis
,2005
, vol.20
(стр.312
—6
) 54,,.Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита
,Кокрановская база данных Syst Rev
,2008
55,,, et al.Будесонид при лимфоцитарном колите — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
,Гастроэнтерология
,2007
, vol.132
56,.Эффективность открытого субсалицилата висмута для лечения микроскопического колита
,Гастроэнтерология
,1998
, vol.114
(стр.29
—36
) 57,,,.Неполная ремиссия при краткосрочном лечении преднизолоном коллагенового колита: рандомизированное исследование
,Scand J Gastroenterol
,2003
, vol.38
(стр.606
—10
) 58,,,.Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином
,Гастроэнтерология
,2001
, vol.120
(стр.1483
—4
) 59,,,,,.Коллагеновый и лимфоцитарный колит. оценка клинических и гистологических характеристик, ответа на лечение и долгосрочного наблюдения
,Am J Gastroenterol
,2003
, vol.98
(стр.340
—7
) 60« и др.Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2006
, vol.41
(стр.726
—9
)© Автор 2010.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Oxford University Press
Микроскопический колит — частая причина диареи у пожилых людей | Возраст и старение
Аннотация
Диарейные заболевания распространены среди пожилых людей и часто заметно влияют на качество их жизни. Хотя существует множество потенциальных причин, микроскопический колит (МК) все чаще признается в качестве основного диагностического объекта у пожилых людей.МК состоит из двух различных гистологических форм — коллагенозного колита и лимфоцитарного колита, которые часто встречаются у пожилых людей. Недавние исследования показывают, что от 10 до 30% пожилых пациентов, обследованных на хроническую диарею с эндоскопически нормальным внешним видом толстой кишки, будут иметь MC. Неясно, почему MC чаще встречается у пожилых людей, но он связан как с аутоиммунными заболеваниями, так и с некоторыми лекарствами, которые обычно используются пожилыми людьми. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью биопсии толстой кишки.Поскольку MC был впервые описан в 1976 году и только недавно признан частой причиной диареи, многие практикующие врачи могут не знать об этом заболевании. В этом обзоре мы описываем эпидемиологию, факторы риска, связанные с MC, его патофизиологию, подход к диагностике и ведению таких пациентов.
Введение
В любой момент времени около 9% пожилых амбулаторных пациентов будут испытывать диарею [1]. Хотя распространенность хронической диареи у пожилых пациентов неизвестна, она является важной причиной заболеваемости среди них, особенно среди уязвимых групп населения, таких как лица, проживающие в учреждениях длительного ухода.У пожилых людей хроническая диарея может возникать в результате различных состояний, таких как целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [2]. Микроскопический колит (МК) стал новой и частой причиной хронической диареи среди населения в целом.
MC — это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, при которой слизистая оболочка толстой кишки кажется эндоскопически нормальной, но гистологическое исследование при биопсии выявляет увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) в слизистой оболочке толстой кишки.МК подразделяется на две различные формы, которые характеризуются гистологическим анализом — лимфоцитарный и коллагенозный колит. В то время как обе подгруппы имеют повышенное количество IEL, утолщенная коллагеновая полоса на базальной мембране эпителия толстой кишки наблюдается в последнем подтипе.
MC часто ассоциируется с системными заболеваниями (такими как гипотиреоз) и приемом определенных лекарств. Неудивительно, что это заболевание все чаще признается частой причиной диареи у пациентов среднего и старшего возраста.Для многих из этих пациентов, особенно женщин, более свободные и / или более частые движения могут привести к позывам к ректальному отказу и недержанию кала или могут привести к обострению ранее контролируемого, но скрытого недостаточного анального сфинктера [3].
Эпидемиология
При первом описании более 30 лет назад MC считался редким [4, 5]. Однако исследования показали, что это частая причина водянистой диареи, особенно у пожилых женщин [6]. MC — это заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей, при этом уровень заболеваемости от 5 до 10 раз выше у людей старше 65 лет.
В некоторых популяционных исследованиях изучалась частота MC в европейских и североамериканских популяциях [7–12]. Общая годовая заболеваемость коллагеновым колитом среди населения колеблется от 1,1 до 5,2 случая на 100 000 (Таблица 1), в то время как годовая заболеваемость лимфоцитарным колитом на 100 000, как сообщается, составляет 3,1–5,5 случая (Таблица 1). Более поздние исследования предполагают еще более высокую заболеваемость MC. Вероятно, это связано с повышением осведомленности о субъекте, которому проводится большее количество биопсий толстой кишки.Например, недавно были зарегистрированы показатели заболеваемости коллагеном и лимфоцитарным колитом в США 7,1 и 12,6 на 100 000 человеко-лет соответственно с балльной распространенностью для MC 103,0 (39,3 для коллагенового и 63,7 для лимфоцитарного колита на 100 000) [11]. Сообщается, что частота MC приближается к частоте язвенного колита и болезни Крона [7].
Таблица 1Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Факторы риска и Ассоциации болезней
Возраст [7–9], женский пол [7–9], аутоиммунные заболевания, такие как заболевание щитовидной железы [13] и целиакия [14, 15], прошлый или текущий диагноз злокачественных новообразований [12, 16] и трансплантация твердых органов определены как факторы риска МК [17].
Заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [7–9]. Средний возраст диагноза этого состояния находится в пятом и шестом десятилетии. В одном канадском исследовании вероятность развития МК у пациентов старше 65 лет была более чем в пять раз выше [12]. Причины этого неизвестны. Хотя генетический или экологический компонент кажется возможным, поскольку также были зарегистрированы семейные случаи [18–20], MC действительно, по-видимому, связано с возрастом.
Женский пол также является основным фактором риска [7–9, 11, 21, 22].Эта предрасположенность более выражена для подтипа коллагенового колита. Популяционные исследования показывают соотношение женщин и мужчин 4,4–7,9: 1 для коллагенового колита и 1,8–5,0: 1 для лимфоцитарного колита [7–12]. Причины более высокого уровня заболеваемости среди женщин также неизвестны, но могут быть связаны с более высокой вероятностью аутоиммунных заболеваний, гормональными изменениями и / или предвзятостью в установлении диагноза, поскольку женщины с большей вероятностью будут обращаться за помощью при перемежающейся водянистой диарее.
Аутоиммунные заболевания, особенно заболевания щитовидной железы и / или целиакия, связаны с MC [8, 11, 13–15, 21–24].Пятьдесят три процента пациентов с коллагенозом и 43% пациентов с лимфоцитарным колитом имеют по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание. Заболевания щитовидной железы обнаруживаются у 8,6–21% пациентов с МК [7, 13, 14]. Недавнее эпидемиологическое исследование 164 пациентов с MC показало, что 18 (11,0%) имели предварительный диагноз гипотиреоза [12]. Несколько исследований документально подтвердили связь между глютеновой болезнью и MC. Более поздние исследования подтвердили, что глютеновая болезнь обнаруживается у 6–15% лимфоцитов [22, 24] и у 3–23% пациентов с коллагеновым колитом [14, 22].В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 7% пациентов с новым диагнозом MC имели предыдущий диагноз целиакии, что почти в восемь раз превышало ожидаемый показатель для населения в целом [12].
Связь MC с неоплазией менее изучена. Несколько сообщений о случаях связывают коллагенозный колит с солидными опухолями [25, 26] и лимфопролиферативными нарушениями [27]. Было обнаружено, что почти у 12% пациентов с MC были диагностированы злокачественные новообразования в прошлом или в настоящее время [12].После поправки на возраст и пол риск был выше только у женщин старше 65 лет. Другие исследования, изучающие риск развития злокачественного новообразования после диагноза MC, не смогли документально подтвердить связь [16, 28].
Только в одном исследовании изучались реципиенты трансплантатов солидных органов [17]. Авторы сообщают, что точечная распространенность MC составляет 8,8 случаев на 1000 пациентов с трансплантацией твердых органов, а ежегодный уровень заболеваемости составляет 5,0 на 1000 человеко-лет после трансплантации. Этот уровень заболеваемости примерно в 50 раз выше, чем показатель среди населения в целом.
MC был связан с использованием нескольких лекарств, включая НПВП, СИОЗС, бета-блокаторы, статины, бифосфонаты, тиклопидин, флутамид и ИПП [23, 29–31]. Недавнее исследование показало, что пациенты с коллагеновым колитом чаще употребляли НПВП и СИОЗС, чем контрольные, в то время как пациенты с лимфоцитарным колитом чаще принимали СИОЗС, бета-блокаторы, статины и бифосфонаты [30]. Другие агенты, включая ИПП [31], тиклопидин [30] и флутамид [29], были связаны в тематических исследованиях.Было несколько сообщений об улучшении симптомов после прекращения приема НПВП [32].
Этиология
Хотя MC технически является ВЗК и имеет ряд общих этиологических аспектов с болезнью Крона и язвенным колитом («классические» ВЗК), считается, что он не связан с двумя последними заболеваниями. Этиология MC, вероятно, является многофакторной со специфической реакцией слизистой оболочки на различные ядовитые просветные агенты, возникающие у предрасположенных хозяев.
Генетика
Отсутствуют данные, свидетельствующие о сильном генетическом вкладе, но, как уже отмечалось, были описаны семейные кластеры MC [20].Кроме того, до 12% пациентов с MC имеют в семейном анамнезе воспалительную болезнь кишечника или целиакию [24]. Koskela и др. . недавно сообщил об ассоциации между HLA-DQ2 и MC, а также обнаружил, что пациенты с MC чаще имеют необычный полиморфизм в гене фактора некроза опухоли альфа (TNFα), который приводит к увеличению продукции TNFα [33].
Аутоиммунитет
Имеются некоторые свидетельства аутоиммунной основы развития MC.Существует преобладание женщин и связь MC с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия и болезнь щитовидной железы. Одно исследование показало, что 40% пациентов с тиреоидитом Хашимотоса имели гистологические данные, совместимые с лимфоцитарным колитом [13]. Хотя перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические и антинуклеарные антитела повышены у некоторых пациентов с MC, на сегодняшний день специфические аутоантитела к MC не определены [34].
Экзогенные факторы
Повышенное количество Т-клеток в эпителии вызывает подозрение, что MC является результатом дисфункциональной иммунологической реакции на еще не установленный люминальный токсин.Эта теория подтверждается наблюдением, что у некоторых пациентов элементарная диета приводит к исчезновению симптомов [35]. Дальнейшее подтверждение основано на наблюдении, что отведение потока кала с помощью илеостомии может привести к нормализации гистопатологических изменений при коллагенозном колите [36]. После закрытия как симптомы, так и гистопатологические изменения возобновились [36]. Предлагаемые токсины просвета / окружающей среды включают лекарства, инфекционные агенты желудочно-кишечного тракта и соли желчных кислот.
Beaugerie и Pardi [37] сообщили, что множественные препараты имеют высокую или промежуточную вероятность причинной связи (таблица 2).Механизм (ы), лежащий в основе этих ассоциаций, неизвестен, но тесная связь с использованием НПВП предполагает, что простагландины могут играть определенную роль. Учитывая замечательные OR, зарегистрированные для различных лекарств и возникновение MC, которые были подробно описаны в разделе факторов риска, необходимо рассмотреть возможную роль этих лекарств, и терапевтический подход к MC должен включать отмену лекарства, если одна из опасные лекарства должны быть идентифицированы.
Таблица 2Лекарства, ассоциированные с микроскопическим колитом
| Сильная связь . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоза | Винбурнин |
| Симвастатин |
Некоторые пациенты сообщают о наличии антибиотиков с антибиотиками, у других пациентов с желудочно-кишечной инфекцией, а у других наблюдается значительное улучшение состояния желудочно-кишечного тракта [29].Антитела к Yesinia чаще встречаются у пациентов с коллагенозным колитом, чем у здоровых людей [38], и есть сообщения о случаях, связывающих MC с Clostridium difficile [39] и Campylobacter [40].
Желчные кислоты
Мальабсорбция желчных кислот была зарегистрирована у 9–60% пациентов с лимфоцитарными и 27–44% пациентов с коллагеновым колитом [41]. Интересно, что терапия, связывающая желчные кислоты, может привести к улучшению как у тех, у кого есть документально подтвержденная мальабсорбция желчных кислот, так и у тех, у кого нет.
Патофизиология
Точный механизм диареи у этих пациентов не совсем понятен. Факторы, которые могут играть роль, включают повреждение, вызванное солями желчных кислот, активную экскрецию хлоридов, снижение общего всасывания натрия, создание диффузионного барьера коллагеновой лентой и увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины. Остается неясным, какие из этих симптомов вызывают симптомы, о которых сообщают пациенты.
В двух исследованиях изучались воспалительные цитокины в MC.Пациенты с MC, по-видимому, имеют профиль цитокинов преимущественно Th2-типа со значительным увеличением гамма-интерферона, TNFα и интерлейкина 15, а также повышенной индуцибельной синтазы оксида азота. Другие обнаружили повышенный уровень TGF-β у пациентов с коллагенозным колитом [42].
Клинические характеристики
Клинические признаки коллагенового и лимфоцитарного колита схожи. Эти две сущности можно дифференцировать только по гистопатологическим признакам.Оба вызывают хроническую (рецидивирующую или периодическую) водянистую диарею без крови. Хотя клиническое течение является классическим хроническим рецидивирующим симптомом, у меньшинства пациентов наблюдается острое начало. Хотя у некоторых пациентов диарея может быть тяжелой, такие осложнения, как обезвоживание, возникают редко. Сопутствующие симптомы включают ночные движения кишечника, легкую боль в животе, утомляемость, небольшую потерю веса, артралгии и недержание кала. Симптомы часто связывают с синдромом раздраженного кишечника.
Естественное течение MC изменчиво. Многие случаи проходят самостоятельно, а симптомы длятся несколько недель или месяцев. Другие могут проявляться в течение многих лет рецидивирующе или непрерывно. Несмотря на то, что небольшое количество сообщений о случаях предполагало, что MC может приводить к развитию язвенного колита, небольшая серия случаев пациентов с MC показала, что ни у одного из них не развился язвенный колит или болезнь Крона после наблюдения в течение не менее 6 лет [28]. Точно так же MC не влияет на риск колоректального рака [16].
Диагностика / Гистопатология
Диагноз MC зависит от (i) убедительного клинического анамнеза с исключенной другой этиологией, (ii) нормальных или близких к норме результатов эндоскопических и / или рентгенологических исследований и (iii) эндоскопической биопсии с гистопатологическими данными, согласующимися с MC (Таблица 3) .
Таблица 3Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный слой коллагена отсутствует или <10 мкм |
Первым шагом в диагностическом процессе является тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к факторам риска и заболеваниям, связанным с MC. Полный анамнез помогает исключить другие этиологии, которые могут вызывать аналогичную клиническую картину, например, ВЗК, целиакию, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит.
Лабораторные и рентгенографические исследования могут использоваться, чтобы исключить другие сущности из списка дифференциальной диагностики, но они, как правило, ничем не примечательны.
Эндоскопия с биопсией необходима для подтверждения диагноза. Колоноскопия обычно выявляет макроскопически нормальную слизистую. Однако описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальные сосудистые отметины или даже разрывы, связанные с перфорацией.
Микроскопическая оценка слизистой оболочки толстой кишки выявляет значительные воспалительные изменения, указанные в таблице 3.И коллагеновый, и лимфоцитарный колит демонстрируют лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки и эпителия. Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного колита наличием выраженного утолщения субэпителиального коллагенового слоя (таблица 3). Требуется гистологическая оценка патологом, знакомым с MC.
Поскольку макроскопический вид в целом нормальный и микроскопические поражения можно пропустить, рекомендуется случайная биопсия толстой кишки. В настоящее время нет единого мнения, является ли гибкая ректороманоскопия или колоноскопия лучшим начальным подходом [43].Гибкая ректороманоскопия — привлекательный вариант из-за эффективности (занимает меньше времени), экономии средств, более легкой подготовки кишечника и отсутствия необходимости в седативных средствах. Однако некоторые исследования показывают, что одной биопсии ректосигмовидной кишки может быть недостаточно, чтобы исключить диагноз [44, 45], поскольку до 40% случаев не учитываются. Оффнер и др. . сообщил, что диагностический результат был самым высоким при биопсии поперечной ободочной кишки (83%) и правой ободочной кишки (70%), а наименьшим — при ректосигмоиде (66%) [45].В других исследованиях сообщалось о более низком уровне ложноотрицательных результатов только при левой биопсии. Танака и др. . сообщил, что только 10% пациентов с MC имели изолированное правостороннее заболевание [44], и более крупное исследование Fine et al. . сообщил, что все 80 пациентов с хронической диареей, которым был поставлен диагноз MC, имели гистологические доказательства MC в левой ободочной кишке, тогда как биопсии, взятые из других областей толстой кишки, могли быть ложноотрицательными [46].
Практические преимущества гибкой ректороманоскопии необходимо сопоставить с потенциально увеличивающейся диагностической эффективностью колоноскопии.Выбор процедуры будет зависеть от клинического сценария, местного опыта и ограничений ресурсов. Если первоначальная биопсия, полученная при гибкой ректороманоскопии, не приводит к постановке диагноза и подозрение на МК высок, мы рекомендуем колоноскопию.
Лечение
Рекомендации по лечению МК в значительной степени основаны на отчетах о случаях и неконтролируемых исследованиях, а в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм. Специфические оцениваемые агенты включают 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA), преднизон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт босвеллии .Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что такие агенты, как будесонид, являются многообещающими в качестве эффективной формы симптоматической терапии как коллагенового, так и лимфоцитарного колита.
Таблица 4Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегать кофеина, лактозы) |
| Проба противодиарейные |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Изменения питания (избегать кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Преднизолон / азатиоприн / меркаптопурин / метотрексат под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт лечения тяжелых MC |
| Хирургическое лечение |
В качестве первого шага в управлении MC , следует тщательно изучить историю приема лекарств с прекращением приема потенциально провоцирующих лекарств там, где это возможно. Следует соответствующим образом лечить сопутствующие состояния, такие как глютеновая болезнь.У пациентов с легкими симптомами могут быть полезны диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы.
Противодиарейные препараты
Неспецифические антидиарейные препараты, такие как лоперамид, обычно используются при лечении MC. Ретроспективные исследования показали пользу при дозах от 2 до 16 мг в день [29, 47]. Из-за безопасности этого средства и возможности спонтанной ремиссии мы предлагаем лоперамид в качестве терапии первой линии для MC.Однако, по нашему опыту, пациенты с диареей от умеренной до тяжелой или с сопутствующими жалобами на сильную боль в животе часто не реагируют на только противодиарейную терапию.
Аминосалицилаты
Неконтролируемые ретроспективные исследования показали улучшение симптомов у 50% пациентов с MC, получавших мезаламин (5-ASA) [24, 29, 48]. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с MC сравнивали месаламин (800 мг 3 раза в день) с мезаламином (800 мг 3 раза в день) и холестирамином (4 г / день) [49].Лечение привело к исчезновению диареи в 84% случаев через 2 недели. Если лечение продолжалось более 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% пациентов с лимфоцитарным и 91% пациентов с коллагенозным колитом. Число рецидивирующих пациентов после 6 месяцев лечения было низким, и симптоматические рецидивы можно было успешно лечить. В целом комбинация месаламина с холестирамином была немного лучше [48].
будесонид
Будесонид в настоящее время является наиболее многообещающим средством лечения коллагенового колита.Три испытания с участием 94 пациентов показали, что терапия будесонидом (9 мг в день в течение 6–8 недель) по сравнению с плацебо приводила к статистически значимому улучшению клинических симптомов [50–52] и качества жизни [53]. В недавнем метаанализе Кокрановской базы данных сообщалось об объединенном отношении шансов, равном 12,3, для клинического ответа на будесонид с числом, необходимым для лечения двух пациентов [54]. Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе, все испытания показали высокую частоту (61–80%) рецидивов в течение ~ 2 недель после прекращения приема будесонида.Возраст <60 лет был значительным фактором риска рецидива. Хотя исследований в поддержку постепенного снижения курса будесонида нет, многие клиницисты используют это, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.
Было проведено одно рандомизированное контролируемое испытание будесонида для лечения лимфоцитарного колита. По сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для приема будесонида (9 мг в день × 6 недель), имели статистически значимо более высокую скорость ремиссии (<3 испражнений в день) через 3 и 6 недель [55].
Преднизолон
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование перорального применения преднизолона в дозе 50 мг в день в течение 2 недель при коллагенозном колите было безрезультатным из-за небольшого числа включенных в исследование пациентов [56]. Исследования, изучающие влияние преднизона при лечении лимфоцитарного колита, не проводились.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или метотрексатом применялась у пациентов, рефрактерных к терапии кортикостероидами или зависимых от кортикостероидов, но нет рандомизированных контролируемых исследований для руководства терапией этими препаратами [57, 58].
Другие методы лечения
Небольшие клинические испытания по изучению субсалицилата висмута, экстракта Boswellia serrata, , пробиотиков и эмпирического лечения антибиотиками коллагенового и лимфоцитарного колита выглядят многообещающими, но не могут быть предложены вне таких исследований. Наконец, сообщения о случаях предполагают, что пентоксифиллин, верапамил и подкожный октреотид могут быть вариантами лечения, но их использование не может быть рекомендовано в настоящее время. Когда медикаментозная терапия была безуспешной и симптомы были очень серьезными, в небольших сериях случаев применялись хирургические вмешательства, такие как временная или постоянная петлевой илеостомия или даже проктоколэктомия.
Рекомендуемый подход к лечению
Во-первых, необходимо подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины. Любые осложнения, связанные с хронической диареей, такие как обезвоживание или нарушение электролитного баланса, должны быть выявлены и устранены. Прием лекарств, потенциально способствующих развитию, таких как ИПП или НПВП, следует по возможности отменить. В зависимости от тяжести симптомов следует попробовать неспецифические противодиарейные средства, такие как лоперамид, смолы, связывающие соли желчных кислот или висмут.Если это не помогает и симптомы становятся достаточно серьезными, за пациентом следует оказать помощь или направить его к кому-либо, имеющему опыт работы с этим состоянием. Затем можно использовать будесонид, 9 мг в день в течение не менее 6 недель. Некоторые клинические отчеты предполагают, что поддерживающая доза будесонида 3–6 мг в день может быть эффективной, но этот подход проспективно не изучался. Если введение становится длительным, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития осложнений хронической стероидной терапии.Если симптомы не улучшаются, врачи должны рассмотреть альтернативные диагнозы. Преднизон, 5-АСК, иммуносупрессивная терапия или хирургическое вмешательство могут быть осторожно рассмотрены в рефрактерных случаях.
Прогноз / результат
MC имеет переменное течение, но в целом долгосрочный прогноз хороший. Симптомы диареи и боли в животе могут предшествовать диагностике на несколько месяцев. Эти симптомы обычно незначительны. У большинства пациентов симптомы проходят спонтанно или после симптоматической терапии.MC не был связан с повышенным риском колоректального рака — эту информацию следует сообщить пациентам. Имеется лишь ограниченная информация о долгосрочном течении и прогнозе MC. В одном исследовании наблюдали 81 пациента в среднем в течение 37 месяцев. Их первоначальные симптомы были успешно вылечены с помощью ряда различных лекарств. Примерно у 30% этих пациентов возник рецидив, при этом у ~ 70% симптомов не было [59]. Предполагается, что проспективные наблюдательные и клинические испытания конкретно направлены на решение вопроса прогноза и устойчивости ответа на начальную терапию.
Заключение
MC — частая причина диареи у пожилых пациентов. После устранения других причин диареи гибкая ректороманоскопия (или колоноскопия) с соответствующими биопсиями позволяет диагностировать лимфоцитарный или коллагенозный колит с помощью гистологического анализа. В зависимости от тяжести симптомов предлагается поэтапный подход к лечению.
Ключевые моменты
MC часто встречается у пожилых людей.
Заболеваемость MC растет.
MC диагностируется при биопсии, взятой во время колоноскопии.
МК обрабатывается поэтапно.
Конфликт интересов
Нет.
Список литературы
1« и др.Распространенность диареи и ее связь с употреблением наркотиков у пожилых амбулаторных пациентов: многоцентровое исследование
,Am J Gastroenterol
,2008
, vol.103
(стр.2816
—23
) 2,.Диарейные болезни у пожилых людей
,Clin Geriatr Med
,2007
, vol.23
(стр.833
—56
) 3« и др.Факторы риска недержания кала: популяционное исследование у женщин
,Am J Gastroenterol
,2006
, vol.101
(стр.1305
—12
) 4,,,,.Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым упором на коллагенозный колит
,Hum Pathol
,1989
, vol.20
(стр.18
—28
) 5.«Коллагенозный колит» с водянистой диареей — новое явление?
,Pathol Eur
,1976
, т.11
(стр.87
—9
) 6,,,.Систематический обзор: микроскопический колит
,Aliment Pharmacol Ther
,2006
, vol.23
(стр.1525
—34
) 7,,,,.Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Оребро, Швеция, 1993-1998 гг.
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.346
—50
) 8« и др.Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии
,Dig Dis Sci
,2002
, vol.47
(стр.1122
—8
) 9,,,.Коллагеновый колит в Оребро, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984-1993 гг.
,Кишечник
,1995
, т.37
(стр.394
—7
) 10,,,,,.Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование
,Am J Gastroenterol
,1999
, vol.94
(стр.418
—23
) 11« и др.Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота
,Gut
,2007
, vol.56
(стр.504
—8
) 12,,, et al.Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование
,Clin Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.6
(стр.35
—40
) 13« и др.Увеличение интраэпителиальных лимфоцитов толстой кишки у пациентов с тиреоидитом Хашимото
,J Clin Gastroenterol
,2002
, vol.34
(стр.237
—9
) 14.Коллагеновый колит как признак целиакии, определяемой биопсией
,J Clin Gastroenterol
,2004
, vol.38
(стр.664
—8
) 15,,,,,.Целиакия широко распространена при лимфоцитарном колите
,J Clin Gastroenterol
,2001
, vol.32
(стр.225
—7
) 16,,,,,.Риск рака при коллагенозном колите
,Воспаление кишечника Dis
,1999
, vol.5
(стр.40
—3
) 17« и др.Риск микроскопического колита у пациентов с трансплантацией солидных органов: популяционное исследование
,Transplantation
,2008
, vol.85
(стр.48
—54
) 18,,.Семейный микроскопический колит
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.341
—3
) 19.Семейная встречаемость лимфоцитарного колита
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.757
—60
) 20,,, et al.Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей
,J Clin Gastroenterol
,1990
, vol.12
(стр.279
—85
) 21« и др.Микроскопический колит: ретроспективное исследование клинической картины у 53 пациентов
,World J Gastroenterol
,2005
, vol.11
(стр.1351
—5
) 22,,,.Клиническая характеристика коллагенового и лимфоцитарного колита
,Scand J Gastroenterol
,2004
, vol.39
(стр.837
—45
) 23,,.Коллагеновый колит и лимфоцитарный колит: характеристика пациента и клиническая картина
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.343
—7
) 24« и др.Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.536
—41
) 25,,.Субтотальная колэктомия у пациента с коллагенозным колитом, ассоциированным с карциномой толстой кишки и системной красной волчанкой
,Am J Gastroenterol
,1997
, vol.92
(стр.1213
—5
) 26,,,.Карцинома толстой кишки, связанная с ненормальным содержанием коллагена.Коллагенозный колит
,Рак
,1984
, т.54
(стр.2973
—7
) 27,,,,,.Лимфоцитарный колит, за которым следует коллагенозный колит, связанный с Т-клеточной лимфомой грибовидного типа
,Гастроэнтерол Clin Biol
,1993
, vol.17
(стр.976
—7
) 28,,,.Коллагенозный колит: долгосрочное наблюдение
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,1999
, vol.11
(стр.493
—5
) 29,,,,.Коллагенозный колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов
,Gut
,1996
, vol.39
(стр.846
—51
) 30« и др.Употребление наркотиков и риск микроскопического колита
,Am J Gastroenterol
,2007
, vol.102
(стр.324
—30
) 31,,,,.Микроскопический колит, связанный с воздействием лансопразола
,Med J Aust
,2006
, vol.184
(стр.185
—6
) 32« и др.Коллагенозный колит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков
,Dig Dis Sci
,1990
, vol.35
(стр.257
—60
) 33,,,,,.Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFalpha при микроскопическом колите
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.20
(стр.276
—82
) 34,,,,.Аутоантитела и иммуноглобулины при коллагенозном колите
,Кишечник
,1996
, т.39
(стр.73
—6
) 35,.Элементарная диета уменьшает диарею, связанную с микроскопическим колитом
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.1495
—6
) 36,,,.Коллагенозный колит и отведение потока кала
,Гастроэнтерология
,1995
, vol.109
(стр.449
—55
) 37,.Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы
,Aliment Pharmacol Ther
,2005
, vol.22
(стр.277
—84
) 38,,,.Коллагенозный колит и инфекция Yersinia enterocolitica
,Dig Dis Sci
,1998
, vol.43
(стр.1341
—6
) 39,,,.Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции
,Scand J Gastroenterol
,1999
, vol.34
(стр.110
—2
) 40,,,.Коллагенозный колит, связанный с Clostridium difficile: причинный эффект?
,Dig Dis Sci
,2003
, т.48
(стр.1374
—5
) 41,,,.Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом
,Кишечник
,2000
, т.46
(стр.170
—5
) 42,,,,,.Повышенное присутствие эозинофильных гранулоцитов, экспрессирующих трансформирующий фактор роста-бета1, при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2000
, vol.35
(стр.742
—6
) 43« и др.Использование эндоскопии при диарейных заболеваниях
,Gastrointest Endosc
,2001
, vol.54
(стр.821
—3
) 44,,.Распространение коллагенового колита: полезность гибкой ректороманоскопии
,Кишечник
,1992
, т.33
(стр.65
—70
) 45,,,.Микроскопический колит: распространенность и распространение в толстой кишке у пациентов с хронической диареей
,Neth J Med
,2005
, vol.63
(стр.137
—40
) 46,,.Распространенность, анатомическое распределение и диагностика причин хронической диареи в толстой кишке
,Gastrointest Endosc
,2000
, vol.51
(стр.318
—26
) 47,,.Коллагенозный колит: биопсия слизистой оболочки и ассоциация с фекальными лейкоцитами
,Mayo Clin Proc
,1995
, vol.70
(стр.430
—3
) 48,,,,.Лимфоцитарный колит: клиника, лечение и исходы
,Am J Gastroenterol
,2002
, vol.97
(стр.2829
—33
) 49,,,,,.Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование
,J Гастроэнтерол Hepatol
,2007
, vol.22
(стр.809
—14
) 50« и др.Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.122
(стр.20
—5
) 51,,,,,.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом
,Gut
,2003
, vol.52
(стр.248
—51
) 52« и др.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.123
(стр.978
—84
) 53« и др.Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагеновым колитом
,Int J Colorectal Dis
,2005
, vol.20
(стр.312
—6
) 54,,.Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита
,Кокрановская база данных Syst Rev
,2008
55,,, et al.Будесонид при лимфоцитарном колите — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
,Гастроэнтерология
,2007
, vol.132
56,.Эффективность открытого субсалицилата висмута для лечения микроскопического колита
,Гастроэнтерология
,1998
, vol.114
(стр.29
—36
) 57,,,.Неполная ремиссия при краткосрочном лечении преднизолоном коллагенового колита: рандомизированное исследование
,Scand J Gastroenterol
,2003
, vol.38
(стр.606
—10
) 58,,,.Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином
,Гастроэнтерология
,2001
, vol.120
(стр.1483
—4
) 59,,,,,.Коллагеновый и лимфоцитарный колит. оценка клинических и гистологических характеристик, ответа на лечение и долгосрочного наблюдения
,Am J Gastroenterol
,2003
, vol.98
(стр.340
—7
) 60« и др.Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2006
, vol.41
(стр.726
—9
)© Автор 2010.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Oxford University Press
Микроскопический колит — частая причина диареи у пожилых людей | Возраст и старение
Аннотация
Диарейные заболевания распространены среди пожилых людей и часто заметно влияют на качество их жизни. Хотя существует множество потенциальных причин, микроскопический колит (МК) все чаще признается в качестве основного диагностического объекта у пожилых людей.МК состоит из двух различных гистологических форм — коллагенозного колита и лимфоцитарного колита, которые часто встречаются у пожилых людей. Недавние исследования показывают, что от 10 до 30% пожилых пациентов, обследованных на хроническую диарею с эндоскопически нормальным внешним видом толстой кишки, будут иметь MC. Неясно, почему MC чаще встречается у пожилых людей, но он связан как с аутоиммунными заболеваниями, так и с некоторыми лекарствами, которые обычно используются пожилыми людьми. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью биопсии толстой кишки.Поскольку MC был впервые описан в 1976 году и только недавно признан частой причиной диареи, многие практикующие врачи могут не знать об этом заболевании. В этом обзоре мы описываем эпидемиологию, факторы риска, связанные с MC, его патофизиологию, подход к диагностике и ведению таких пациентов.
Введение
В любой момент времени около 9% пожилых амбулаторных пациентов будут испытывать диарею [1]. Хотя распространенность хронической диареи у пожилых пациентов неизвестна, она является важной причиной заболеваемости среди них, особенно среди уязвимых групп населения, таких как лица, проживающие в учреждениях длительного ухода.У пожилых людей хроническая диарея может возникать в результате различных состояний, таких как целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [2]. Микроскопический колит (МК) стал новой и частой причиной хронической диареи среди населения в целом.
MC — это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, при которой слизистая оболочка толстой кишки кажется эндоскопически нормальной, но гистологическое исследование при биопсии выявляет увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) в слизистой оболочке толстой кишки.МК подразделяется на две различные формы, которые характеризуются гистологическим анализом — лимфоцитарный и коллагенозный колит. В то время как обе подгруппы имеют повышенное количество IEL, утолщенная коллагеновая полоса на базальной мембране эпителия толстой кишки наблюдается в последнем подтипе.
MC часто ассоциируется с системными заболеваниями (такими как гипотиреоз) и приемом определенных лекарств. Неудивительно, что это заболевание все чаще признается частой причиной диареи у пациентов среднего и старшего возраста.Для многих из этих пациентов, особенно женщин, более свободные и / или более частые движения могут привести к позывам к ректальному отказу и недержанию кала или могут привести к обострению ранее контролируемого, но скрытого недостаточного анального сфинктера [3].
Эпидемиология
При первом описании более 30 лет назад MC считался редким [4, 5]. Однако исследования показали, что это частая причина водянистой диареи, особенно у пожилых женщин [6]. MC — это заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей, при этом уровень заболеваемости от 5 до 10 раз выше у людей старше 65 лет.
В некоторых популяционных исследованиях изучалась частота MC в европейских и североамериканских популяциях [7–12]. Общая годовая заболеваемость коллагеновым колитом среди населения колеблется от 1,1 до 5,2 случая на 100 000 (Таблица 1), в то время как годовая заболеваемость лимфоцитарным колитом на 100 000, как сообщается, составляет 3,1–5,5 случая (Таблица 1). Более поздние исследования предполагают еще более высокую заболеваемость MC. Вероятно, это связано с повышением осведомленности о субъекте, которому проводится большее количество биопсий толстой кишки.Например, недавно были зарегистрированы показатели заболеваемости коллагеном и лимфоцитарным колитом в США 7,1 и 12,6 на 100 000 человеко-лет соответственно с балльной распространенностью для MC 103,0 (39,3 для коллагенового и 63,7 для лимфоцитарного колита на 100 000) [11]. Сообщается, что частота MC приближается к частоте язвенного колита и болезни Крона [7].
Таблица 1Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Факторы риска и Ассоциации болезней
Возраст [7–9], женский пол [7–9], аутоиммунные заболевания, такие как заболевание щитовидной железы [13] и целиакия [14, 15], прошлый или текущий диагноз злокачественных новообразований [12, 16] и трансплантация твердых органов определены как факторы риска МК [17].
Заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [7–9]. Средний возраст диагноза этого состояния находится в пятом и шестом десятилетии. В одном канадском исследовании вероятность развития МК у пациентов старше 65 лет была более чем в пять раз выше [12]. Причины этого неизвестны. Хотя генетический или экологический компонент кажется возможным, поскольку также были зарегистрированы семейные случаи [18–20], MC действительно, по-видимому, связано с возрастом.
Женский пол также является основным фактором риска [7–9, 11, 21, 22].Эта предрасположенность более выражена для подтипа коллагенового колита. Популяционные исследования показывают соотношение женщин и мужчин 4,4–7,9: 1 для коллагенового колита и 1,8–5,0: 1 для лимфоцитарного колита [7–12]. Причины более высокого уровня заболеваемости среди женщин также неизвестны, но могут быть связаны с более высокой вероятностью аутоиммунных заболеваний, гормональными изменениями и / или предвзятостью в установлении диагноза, поскольку женщины с большей вероятностью будут обращаться за помощью при перемежающейся водянистой диарее.
Аутоиммунные заболевания, особенно заболевания щитовидной железы и / или целиакия, связаны с MC [8, 11, 13–15, 21–24].Пятьдесят три процента пациентов с коллагенозом и 43% пациентов с лимфоцитарным колитом имеют по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание. Заболевания щитовидной железы обнаруживаются у 8,6–21% пациентов с МК [7, 13, 14]. Недавнее эпидемиологическое исследование 164 пациентов с MC показало, что 18 (11,0%) имели предварительный диагноз гипотиреоза [12]. Несколько исследований документально подтвердили связь между глютеновой болезнью и MC. Более поздние исследования подтвердили, что глютеновая болезнь обнаруживается у 6–15% лимфоцитов [22, 24] и у 3–23% пациентов с коллагеновым колитом [14, 22].В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 7% пациентов с новым диагнозом MC имели предыдущий диагноз целиакии, что почти в восемь раз превышало ожидаемый показатель для населения в целом [12].
Связь MC с неоплазией менее изучена. Несколько сообщений о случаях связывают коллагенозный колит с солидными опухолями [25, 26] и лимфопролиферативными нарушениями [27]. Было обнаружено, что почти у 12% пациентов с MC были диагностированы злокачественные новообразования в прошлом или в настоящее время [12].После поправки на возраст и пол риск был выше только у женщин старше 65 лет. Другие исследования, изучающие риск развития злокачественного новообразования после диагноза MC, не смогли документально подтвердить связь [16, 28].
Только в одном исследовании изучались реципиенты трансплантатов солидных органов [17]. Авторы сообщают, что точечная распространенность MC составляет 8,8 случаев на 1000 пациентов с трансплантацией твердых органов, а ежегодный уровень заболеваемости составляет 5,0 на 1000 человеко-лет после трансплантации. Этот уровень заболеваемости примерно в 50 раз выше, чем показатель среди населения в целом.
MC был связан с использованием нескольких лекарств, включая НПВП, СИОЗС, бета-блокаторы, статины, бифосфонаты, тиклопидин, флутамид и ИПП [23, 29–31]. Недавнее исследование показало, что пациенты с коллагеновым колитом чаще употребляли НПВП и СИОЗС, чем контрольные, в то время как пациенты с лимфоцитарным колитом чаще принимали СИОЗС, бета-блокаторы, статины и бифосфонаты [30]. Другие агенты, включая ИПП [31], тиклопидин [30] и флутамид [29], были связаны в тематических исследованиях.Было несколько сообщений об улучшении симптомов после прекращения приема НПВП [32].
Этиология
Хотя MC технически является ВЗК и имеет ряд общих этиологических аспектов с болезнью Крона и язвенным колитом («классические» ВЗК), считается, что он не связан с двумя последними заболеваниями. Этиология MC, вероятно, является многофакторной со специфической реакцией слизистой оболочки на различные ядовитые просветные агенты, возникающие у предрасположенных хозяев.
Генетика
Отсутствуют данные, свидетельствующие о сильном генетическом вкладе, но, как уже отмечалось, были описаны семейные кластеры MC [20].Кроме того, до 12% пациентов с MC имеют в семейном анамнезе воспалительную болезнь кишечника или целиакию [24]. Koskela и др. . недавно сообщил об ассоциации между HLA-DQ2 и MC, а также обнаружил, что пациенты с MC чаще имеют необычный полиморфизм в гене фактора некроза опухоли альфа (TNFα), который приводит к увеличению продукции TNFα [33].
Аутоиммунитет
Имеются некоторые свидетельства аутоиммунной основы развития MC.Существует преобладание женщин и связь MC с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия и болезнь щитовидной железы. Одно исследование показало, что 40% пациентов с тиреоидитом Хашимотоса имели гистологические данные, совместимые с лимфоцитарным колитом [13]. Хотя перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические и антинуклеарные антитела повышены у некоторых пациентов с MC, на сегодняшний день специфические аутоантитела к MC не определены [34].
Экзогенные факторы
Повышенное количество Т-клеток в эпителии вызывает подозрение, что MC является результатом дисфункциональной иммунологической реакции на еще не установленный люминальный токсин.Эта теория подтверждается наблюдением, что у некоторых пациентов элементарная диета приводит к исчезновению симптомов [35]. Дальнейшее подтверждение основано на наблюдении, что отведение потока кала с помощью илеостомии может привести к нормализации гистопатологических изменений при коллагенозном колите [36]. После закрытия как симптомы, так и гистопатологические изменения возобновились [36]. Предлагаемые токсины просвета / окружающей среды включают лекарства, инфекционные агенты желудочно-кишечного тракта и соли желчных кислот.
Beaugerie и Pardi [37] сообщили, что множественные препараты имеют высокую или промежуточную вероятность причинной связи (таблица 2).Механизм (ы), лежащий в основе этих ассоциаций, неизвестен, но тесная связь с использованием НПВП предполагает, что простагландины могут играть определенную роль. Учитывая замечательные OR, зарегистрированные для различных лекарств и возникновение MC, которые были подробно описаны в разделе факторов риска, необходимо рассмотреть возможную роль этих лекарств, и терапевтический подход к MC должен включать отмену лекарства, если одна из опасные лекарства должны быть идентифицированы.
Таблица 2Лекарства, ассоциированные с микроскопическим колитом
| Сильная связь . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоза | Винбурнин |
| Симвастатин |
Некоторые пациенты сообщают о наличии антибиотиков с антибиотиками, у других пациентов с желудочно-кишечной инфекцией, а у других наблюдается значительное улучшение состояния желудочно-кишечного тракта [29].Антитела к Yesinia чаще встречаются у пациентов с коллагенозным колитом, чем у здоровых людей [38], и есть сообщения о случаях, связывающих MC с Clostridium difficile [39] и Campylobacter [40].
Желчные кислоты
Мальабсорбция желчных кислот была зарегистрирована у 9–60% пациентов с лимфоцитарными и 27–44% пациентов с коллагеновым колитом [41]. Интересно, что терапия, связывающая желчные кислоты, может привести к улучшению как у тех, у кого есть документально подтвержденная мальабсорбция желчных кислот, так и у тех, у кого нет.
Патофизиология
Точный механизм диареи у этих пациентов не совсем понятен. Факторы, которые могут играть роль, включают повреждение, вызванное солями желчных кислот, активную экскрецию хлоридов, снижение общего всасывания натрия, создание диффузионного барьера коллагеновой лентой и увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины. Остается неясным, какие из этих симптомов вызывают симптомы, о которых сообщают пациенты.
В двух исследованиях изучались воспалительные цитокины в MC.Пациенты с MC, по-видимому, имеют профиль цитокинов преимущественно Th2-типа со значительным увеличением гамма-интерферона, TNFα и интерлейкина 15, а также повышенной индуцибельной синтазы оксида азота. Другие обнаружили повышенный уровень TGF-β у пациентов с коллагенозным колитом [42].
Клинические характеристики
Клинические признаки коллагенового и лимфоцитарного колита схожи. Эти две сущности можно дифференцировать только по гистопатологическим признакам.Оба вызывают хроническую (рецидивирующую или периодическую) водянистую диарею без крови. Хотя клиническое течение является классическим хроническим рецидивирующим симптомом, у меньшинства пациентов наблюдается острое начало. Хотя у некоторых пациентов диарея может быть тяжелой, такие осложнения, как обезвоживание, возникают редко. Сопутствующие симптомы включают ночные движения кишечника, легкую боль в животе, утомляемость, небольшую потерю веса, артралгии и недержание кала. Симптомы часто связывают с синдромом раздраженного кишечника.
Естественное течение MC изменчиво. Многие случаи проходят самостоятельно, а симптомы длятся несколько недель или месяцев. Другие могут проявляться в течение многих лет рецидивирующе или непрерывно. Несмотря на то, что небольшое количество сообщений о случаях предполагало, что MC может приводить к развитию язвенного колита, небольшая серия случаев пациентов с MC показала, что ни у одного из них не развился язвенный колит или болезнь Крона после наблюдения в течение не менее 6 лет [28]. Точно так же MC не влияет на риск колоректального рака [16].
Диагностика / Гистопатология
Диагноз MC зависит от (i) убедительного клинического анамнеза с исключенной другой этиологией, (ii) нормальных или близких к норме результатов эндоскопических и / или рентгенологических исследований и (iii) эндоскопической биопсии с гистопатологическими данными, согласующимися с MC (Таблица 3) .
Таблица 3Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный слой коллагена отсутствует или <10 мкм |
Первым шагом в диагностическом процессе является тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к факторам риска и заболеваниям, связанным с MC. Полный анамнез помогает исключить другие этиологии, которые могут вызывать аналогичную клиническую картину, например, ВЗК, целиакию, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит.
Лабораторные и рентгенографические исследования могут использоваться, чтобы исключить другие сущности из списка дифференциальной диагностики, но они, как правило, ничем не примечательны.
Эндоскопия с биопсией необходима для подтверждения диагноза. Колоноскопия обычно выявляет макроскопически нормальную слизистую. Однако описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальные сосудистые отметины или даже разрывы, связанные с перфорацией.
Микроскопическая оценка слизистой оболочки толстой кишки выявляет значительные воспалительные изменения, указанные в таблице 3.И коллагеновый, и лимфоцитарный колит демонстрируют лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки и эпителия. Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного колита наличием выраженного утолщения субэпителиального коллагенового слоя (таблица 3). Требуется гистологическая оценка патологом, знакомым с MC.
Поскольку макроскопический вид в целом нормальный и микроскопические поражения можно пропустить, рекомендуется случайная биопсия толстой кишки. В настоящее время нет единого мнения, является ли гибкая ректороманоскопия или колоноскопия лучшим начальным подходом [43].Гибкая ректороманоскопия — привлекательный вариант из-за эффективности (занимает меньше времени), экономии средств, более легкой подготовки кишечника и отсутствия необходимости в седативных средствах. Однако некоторые исследования показывают, что одной биопсии ректосигмовидной кишки может быть недостаточно, чтобы исключить диагноз [44, 45], поскольку до 40% случаев не учитываются. Оффнер и др. . сообщил, что диагностический результат был самым высоким при биопсии поперечной ободочной кишки (83%) и правой ободочной кишки (70%), а наименьшим — при ректосигмоиде (66%) [45].В других исследованиях сообщалось о более низком уровне ложноотрицательных результатов только при левой биопсии. Танака и др. . сообщил, что только 10% пациентов с MC имели изолированное правостороннее заболевание [44], и более крупное исследование Fine et al. . сообщил, что все 80 пациентов с хронической диареей, которым был поставлен диагноз MC, имели гистологические доказательства MC в левой ободочной кишке, тогда как биопсии, взятые из других областей толстой кишки, могли быть ложноотрицательными [46].
Практические преимущества гибкой ректороманоскопии необходимо сопоставить с потенциально увеличивающейся диагностической эффективностью колоноскопии.Выбор процедуры будет зависеть от клинического сценария, местного опыта и ограничений ресурсов. Если первоначальная биопсия, полученная при гибкой ректороманоскопии, не приводит к постановке диагноза и подозрение на МК высок, мы рекомендуем колоноскопию.
Лечение
Рекомендации по лечению МК в значительной степени основаны на отчетах о случаях и неконтролируемых исследованиях, а в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм. Специфические оцениваемые агенты включают 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA), преднизон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт босвеллии .Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что такие агенты, как будесонид, являются многообещающими в качестве эффективной формы симптоматической терапии как коллагенового, так и лимфоцитарного колита.
Таблица 4Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегать кофеина, лактозы) |
| Проба противодиарейные |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Изменения питания (избегать кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Преднизолон / азатиоприн / меркаптопурин / метотрексат под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт лечения тяжелых MC |
| Хирургическое лечение |
В качестве первого шага в управлении MC , следует тщательно изучить историю приема лекарств с прекращением приема потенциально провоцирующих лекарств там, где это возможно. Следует соответствующим образом лечить сопутствующие состояния, такие как глютеновая болезнь.У пациентов с легкими симптомами могут быть полезны диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы.
Противодиарейные препараты
Неспецифические антидиарейные препараты, такие как лоперамид, обычно используются при лечении MC. Ретроспективные исследования показали пользу при дозах от 2 до 16 мг в день [29, 47]. Из-за безопасности этого средства и возможности спонтанной ремиссии мы предлагаем лоперамид в качестве терапии первой линии для MC.Однако, по нашему опыту, пациенты с диареей от умеренной до тяжелой или с сопутствующими жалобами на сильную боль в животе часто не реагируют на только противодиарейную терапию.
Аминосалицилаты
Неконтролируемые ретроспективные исследования показали улучшение симптомов у 50% пациентов с MC, получавших мезаламин (5-ASA) [24, 29, 48]. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с MC сравнивали месаламин (800 мг 3 раза в день) с мезаламином (800 мг 3 раза в день) и холестирамином (4 г / день) [49].Лечение привело к исчезновению диареи в 84% случаев через 2 недели. Если лечение продолжалось более 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% пациентов с лимфоцитарным и 91% пациентов с коллагенозным колитом. Число рецидивирующих пациентов после 6 месяцев лечения было низким, и симптоматические рецидивы можно было успешно лечить. В целом комбинация месаламина с холестирамином была немного лучше [48].
будесонид
Будесонид в настоящее время является наиболее многообещающим средством лечения коллагенового колита.Три испытания с участием 94 пациентов показали, что терапия будесонидом (9 мг в день в течение 6–8 недель) по сравнению с плацебо приводила к статистически значимому улучшению клинических симптомов [50–52] и качества жизни [53]. В недавнем метаанализе Кокрановской базы данных сообщалось об объединенном отношении шансов, равном 12,3, для клинического ответа на будесонид с числом, необходимым для лечения двух пациентов [54]. Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе, все испытания показали высокую частоту (61–80%) рецидивов в течение ~ 2 недель после прекращения приема будесонида.Возраст <60 лет был значительным фактором риска рецидива. Хотя исследований в поддержку постепенного снижения курса будесонида нет, многие клиницисты используют это, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.
Было проведено одно рандомизированное контролируемое испытание будесонида для лечения лимфоцитарного колита. По сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для приема будесонида (9 мг в день × 6 недель), имели статистически значимо более высокую скорость ремиссии (<3 испражнений в день) через 3 и 6 недель [55].
Преднизолон
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование перорального применения преднизолона в дозе 50 мг в день в течение 2 недель при коллагенозном колите было безрезультатным из-за небольшого числа включенных в исследование пациентов [56]. Исследования, изучающие влияние преднизона при лечении лимфоцитарного колита, не проводились.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или метотрексатом применялась у пациентов, рефрактерных к терапии кортикостероидами или зависимых от кортикостероидов, но нет рандомизированных контролируемых исследований для руководства терапией этими препаратами [57, 58].
Другие методы лечения
Небольшие клинические испытания по изучению субсалицилата висмута, экстракта Boswellia serrata, , пробиотиков и эмпирического лечения антибиотиками коллагенового и лимфоцитарного колита выглядят многообещающими, но не могут быть предложены вне таких исследований. Наконец, сообщения о случаях предполагают, что пентоксифиллин, верапамил и подкожный октреотид могут быть вариантами лечения, но их использование не может быть рекомендовано в настоящее время. Когда медикаментозная терапия была безуспешной и симптомы были очень серьезными, в небольших сериях случаев применялись хирургические вмешательства, такие как временная или постоянная петлевой илеостомия или даже проктоколэктомия.
Рекомендуемый подход к лечению
Во-первых, необходимо подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины. Любые осложнения, связанные с хронической диареей, такие как обезвоживание или нарушение электролитного баланса, должны быть выявлены и устранены. Прием лекарств, потенциально способствующих развитию, таких как ИПП или НПВП, следует по возможности отменить. В зависимости от тяжести симптомов следует попробовать неспецифические противодиарейные средства, такие как лоперамид, смолы, связывающие соли желчных кислот или висмут.Если это не помогает и симптомы становятся достаточно серьезными, за пациентом следует оказать помощь или направить его к кому-либо, имеющему опыт работы с этим состоянием. Затем можно использовать будесонид, 9 мг в день в течение не менее 6 недель. Некоторые клинические отчеты предполагают, что поддерживающая доза будесонида 3–6 мг в день может быть эффективной, но этот подход проспективно не изучался. Если введение становится длительным, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития осложнений хронической стероидной терапии.Если симптомы не улучшаются, врачи должны рассмотреть альтернативные диагнозы. Преднизон, 5-АСК, иммуносупрессивная терапия или хирургическое вмешательство могут быть осторожно рассмотрены в рефрактерных случаях.
Прогноз / результат
MC имеет переменное течение, но в целом долгосрочный прогноз хороший. Симптомы диареи и боли в животе могут предшествовать диагностике на несколько месяцев. Эти симптомы обычно незначительны. У большинства пациентов симптомы проходят спонтанно или после симптоматической терапии.MC не был связан с повышенным риском колоректального рака — эту информацию следует сообщить пациентам. Имеется лишь ограниченная информация о долгосрочном течении и прогнозе MC. В одном исследовании наблюдали 81 пациента в среднем в течение 37 месяцев. Их первоначальные симптомы были успешно вылечены с помощью ряда различных лекарств. Примерно у 30% этих пациентов возник рецидив, при этом у ~ 70% симптомов не было [59]. Предполагается, что проспективные наблюдательные и клинические испытания конкретно направлены на решение вопроса прогноза и устойчивости ответа на начальную терапию.
Заключение
MC — частая причина диареи у пожилых пациентов. После устранения других причин диареи гибкая ректороманоскопия (или колоноскопия) с соответствующими биопсиями позволяет диагностировать лимфоцитарный или коллагенозный колит с помощью гистологического анализа. В зависимости от тяжести симптомов предлагается поэтапный подход к лечению.
Ключевые моменты
MC часто встречается у пожилых людей.
Заболеваемость MC растет.
MC диагностируется при биопсии, взятой во время колоноскопии.
МК обрабатывается поэтапно.
Конфликт интересов
Нет.
Список литературы
1« и др.Распространенность диареи и ее связь с употреблением наркотиков у пожилых амбулаторных пациентов: многоцентровое исследование
,Am J Gastroenterol
,2008
, vol.103
(стр.2816
—23
) 2,.Диарейные болезни у пожилых людей
,Clin Geriatr Med
,2007
, vol.23
(стр.833
—56
) 3« и др.Факторы риска недержания кала: популяционное исследование у женщин
,Am J Gastroenterol
,2006
, vol.101
(стр.1305
—12
) 4,,,,.Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым упором на коллагенозный колит
,Hum Pathol
,1989
, vol.20
(стр.18
—28
) 5.«Коллагенозный колит» с водянистой диареей — новое явление?
,Pathol Eur
,1976
, т.11
(стр.87
—9
) 6,,,.Систематический обзор: микроскопический колит
,Aliment Pharmacol Ther
,2006
, vol.23
(стр.1525
—34
) 7,,,,.Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Оребро, Швеция, 1993-1998 гг.
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.346
—50
) 8« и др.Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии
,Dig Dis Sci
,2002
, vol.47
(стр.1122
—8
) 9,,,.Коллагеновый колит в Оребро, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984-1993 гг.
,Кишечник
,1995
, т.37
(стр.394
—7
) 10,,,,,.Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование
,Am J Gastroenterol
,1999
, vol.94
(стр.418
—23
) 11« и др.Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота
,Gut
,2007
, vol.56
(стр.504
—8
) 12,,, et al.Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование
,Clin Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.6
(стр.35
—40
) 13« и др.Увеличение интраэпителиальных лимфоцитов толстой кишки у пациентов с тиреоидитом Хашимото
,J Clin Gastroenterol
,2002
, vol.34
(стр.237
—9
) 14.Коллагеновый колит как признак целиакии, определяемой биопсией
,J Clin Gastroenterol
,2004
, vol.38
(стр.664
—8
) 15,,,,,.Целиакия широко распространена при лимфоцитарном колите
,J Clin Gastroenterol
,2001
, vol.32
(стр.225
—7
) 16,,,,,.Риск рака при коллагенозном колите
,Воспаление кишечника Dis
,1999
, vol.5
(стр.40
—3
) 17« и др.Риск микроскопического колита у пациентов с трансплантацией солидных органов: популяционное исследование
,Transplantation
,2008
, vol.85
(стр.48
—54
) 18,,.Семейный микроскопический колит
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.341
—3
) 19.Семейная встречаемость лимфоцитарного колита
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.757
—60
) 20,,, et al.Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей
,J Clin Gastroenterol
,1990
, vol.12
(стр.279
—85
) 21« и др.Микроскопический колит: ретроспективное исследование клинической картины у 53 пациентов
,World J Gastroenterol
,2005
, vol.11
(стр.1351
—5
) 22,,,.Клиническая характеристика коллагенового и лимфоцитарного колита
,Scand J Gastroenterol
,2004
, vol.39
(стр.837
—45
) 23,,.Коллагеновый колит и лимфоцитарный колит: характеристика пациента и клиническая картина
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.343
—7
) 24« и др.Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.536
—41
) 25,,.Субтотальная колэктомия у пациента с коллагенозным колитом, ассоциированным с карциномой толстой кишки и системной красной волчанкой
,Am J Gastroenterol
,1997
, vol.92
(стр.1213
—5
) 26,,,.Карцинома толстой кишки, связанная с ненормальным содержанием коллагена.Коллагенозный колит
,Рак
,1984
, т.54
(стр.2973
—7
) 27,,,,,.Лимфоцитарный колит, за которым следует коллагенозный колит, связанный с Т-клеточной лимфомой грибовидного типа
,Гастроэнтерол Clin Biol
,1993
, vol.17
(стр.976
—7
) 28,,,.Коллагенозный колит: долгосрочное наблюдение
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,1999
, vol.11
(стр.493
—5
) 29,,,,.Коллагенозный колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов
,Gut
,1996
, vol.39
(стр.846
—51
) 30« и др.Употребление наркотиков и риск микроскопического колита
,Am J Gastroenterol
,2007
, vol.102
(стр.324
—30
) 31,,,,.Микроскопический колит, связанный с воздействием лансопразола
,Med J Aust
,2006
, vol.184
(стр.185
—6
) 32« и др.Коллагенозный колит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков
,Dig Dis Sci
,1990
, vol.35
(стр.257
—60
) 33,,,,,.Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFalpha при микроскопическом колите
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.20
(стр.276
—82
) 34,,,,.Аутоантитела и иммуноглобулины при коллагенозном колите
,Кишечник
,1996
, т.39
(стр.73
—6
) 35,.Элементарная диета уменьшает диарею, связанную с микроскопическим колитом
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.1495
—6
) 36,,,.Коллагенозный колит и отведение потока кала
,Гастроэнтерология
,1995
, vol.109
(стр.449
—55
) 37,.Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы
,Aliment Pharmacol Ther
,2005
, vol.22
(стр.277
—84
) 38,,,.Коллагенозный колит и инфекция Yersinia enterocolitica
,Dig Dis Sci
,1998
, vol.43
(стр.1341
—6
) 39,,,.Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции
,Scand J Gastroenterol
,1999
, vol.34
(стр.110
—2
) 40,,,.Коллагенозный колит, связанный с Clostridium difficile: причинный эффект?
,Dig Dis Sci
,2003
, т.48
(стр.1374
—5
) 41,,,.Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом
,Кишечник
,2000
, т.46
(стр.170
—5
) 42,,,,,.Повышенное присутствие эозинофильных гранулоцитов, экспрессирующих трансформирующий фактор роста-бета1, при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2000
, vol.35
(стр.742
—6
) 43« и др.Использование эндоскопии при диарейных заболеваниях
,Gastrointest Endosc
,2001
, vol.54
(стр.821
—3
) 44,,.Распространение коллагенового колита: полезность гибкой ректороманоскопии
,Кишечник
,1992
, т.33
(стр.65
—70
) 45,,,.Микроскопический колит: распространенность и распространение в толстой кишке у пациентов с хронической диареей
,Neth J Med
,2005
, vol.63
(стр.137
—40
) 46,,.Распространенность, анатомическое распределение и диагностика причин хронической диареи в толстой кишке
,Gastrointest Endosc
,2000
, vol.51
(стр.318
—26
) 47,,.Коллагенозный колит: биопсия слизистой оболочки и ассоциация с фекальными лейкоцитами
,Mayo Clin Proc
,1995
, vol.70
(стр.430
—3
) 48,,,,.Лимфоцитарный колит: клиника, лечение и исходы
,Am J Gastroenterol
,2002
, vol.97
(стр.2829
—33
) 49,,,,,.Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование
,J Гастроэнтерол Hepatol
,2007
, vol.22
(стр.809
—14
) 50« и др.Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.122
(стр.20
—5
) 51,,,,,.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом
,Gut
,2003
, vol.52
(стр.248
—51
) 52« и др.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.123
(стр.978
—84
) 53« и др.Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагеновым колитом
,Int J Colorectal Dis
,2005
, vol.20
(стр.312
—6
) 54,,.Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита
,Кокрановская база данных Syst Rev
,2008
55,,, et al.Будесонид при лимфоцитарном колите — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
,Гастроэнтерология
,2007
, vol.132
56,.Эффективность открытого субсалицилата висмута для лечения микроскопического колита
,Гастроэнтерология
,1998
, vol.114
(стр.29
—36
) 57,,,.Неполная ремиссия при краткосрочном лечении преднизолоном коллагенового колита: рандомизированное исследование
,Scand J Gastroenterol
,2003
, vol.38
(стр.606
—10
) 58,,,.Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином
,Гастроэнтерология
,2001
, vol.120
(стр.1483
—4
) 59,,,,,.Коллагеновый и лимфоцитарный колит. оценка клинических и гистологических характеристик, ответа на лечение и долгосрочного наблюдения
,Am J Gastroenterol
,2003
, vol.98
(стр.340
—7
) 60« и др.Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2006
, vol.41
(стр.726
—9
)© Автор 2010.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Oxford University Press
Микроскопический колит — частая причина диареи у пожилых людей | Возраст и старение
Аннотация
Диарейные заболевания распространены среди пожилых людей и часто заметно влияют на качество их жизни. Хотя существует множество потенциальных причин, микроскопический колит (МК) все чаще признается в качестве основного диагностического объекта у пожилых людей.МК состоит из двух различных гистологических форм — коллагенозного колита и лимфоцитарного колита, которые часто встречаются у пожилых людей. Недавние исследования показывают, что от 10 до 30% пожилых пациентов, обследованных на хроническую диарею с эндоскопически нормальным внешним видом толстой кишки, будут иметь MC. Неясно, почему MC чаще встречается у пожилых людей, но он связан как с аутоиммунными заболеваниями, так и с некоторыми лекарствами, которые обычно используются пожилыми людьми. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью биопсии толстой кишки.Поскольку MC был впервые описан в 1976 году и только недавно признан частой причиной диареи, многие практикующие врачи могут не знать об этом заболевании. В этом обзоре мы описываем эпидемиологию, факторы риска, связанные с MC, его патофизиологию, подход к диагностике и ведению таких пациентов.
Введение
В любой момент времени около 9% пожилых амбулаторных пациентов будут испытывать диарею [1]. Хотя распространенность хронической диареи у пожилых пациентов неизвестна, она является важной причиной заболеваемости среди них, особенно среди уязвимых групп населения, таких как лица, проживающие в учреждениях длительного ухода.У пожилых людей хроническая диарея может возникать в результате различных состояний, таких как целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [2]. Микроскопический колит (МК) стал новой и частой причиной хронической диареи среди населения в целом.
MC — это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, при которой слизистая оболочка толстой кишки кажется эндоскопически нормальной, но гистологическое исследование при биопсии выявляет увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) в слизистой оболочке толстой кишки.МК подразделяется на две различные формы, которые характеризуются гистологическим анализом — лимфоцитарный и коллагенозный колит. В то время как обе подгруппы имеют повышенное количество IEL, утолщенная коллагеновая полоса на базальной мембране эпителия толстой кишки наблюдается в последнем подтипе.
MC часто ассоциируется с системными заболеваниями (такими как гипотиреоз) и приемом определенных лекарств. Неудивительно, что это заболевание все чаще признается частой причиной диареи у пациентов среднего и старшего возраста.Для многих из этих пациентов, особенно женщин, более свободные и / или более частые движения могут привести к позывам к ректальному отказу и недержанию кала или могут привести к обострению ранее контролируемого, но скрытого недостаточного анального сфинктера [3].
Эпидемиология
При первом описании более 30 лет назад MC считался редким [4, 5]. Однако исследования показали, что это частая причина водянистой диареи, особенно у пожилых женщин [6]. MC — это заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей, при этом уровень заболеваемости от 5 до 10 раз выше у людей старше 65 лет.
В некоторых популяционных исследованиях изучалась частота MC в европейских и североамериканских популяциях [7–12]. Общая годовая заболеваемость коллагеновым колитом среди населения колеблется от 1,1 до 5,2 случая на 100 000 (Таблица 1), в то время как годовая заболеваемость лимфоцитарным колитом на 100 000, как сообщается, составляет 3,1–5,5 случая (Таблица 1). Более поздние исследования предполагают еще более высокую заболеваемость MC. Вероятно, это связано с повышением осведомленности о субъекте, которому проводится большее количество биопсий толстой кишки.Например, недавно были зарегистрированы показатели заболеваемости коллагеном и лимфоцитарным колитом в США 7,1 и 12,6 на 100 000 человеко-лет соответственно с балльной распространенностью для MC 103,0 (39,3 для коллагенового и 63,7 для лимфоцитарного колита на 100 000) [11]. Сообщается, что частота MC приближается к частоте язвенного колита и болезни Крона [7].
Таблица 1Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Эпидемиология микроскопического колита
| Исследование . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
| Учиться . | Пациенты ( n ) . | Заболеваемость CC на 10 5 . | Заболеваемость LC на 10 5 . |
|---|---|---|---|
| Швеция (1984–1993) [9] | 30 | 1,8 | НЕТ |
| Испания (1993–1997) [10] | 60 | 1,1 | 3,1 |
| Швеция (1993–1998) [7] | 97 | 4.9 | 4,4 |
| Исландия (1995–1999) [8] | 125 | 5,2 | 4,0 |
| США (1985–2001 гг.) [11] | 130 | 3,1 | 5,5 |
| Швеция (1984–2004 гг.) [60] | 115 | 5,2 | 5,5 |
| Канада (2002–2004 гг.) [12] | 164 | 4,6 | 5,4 |
Факторы риска и Ассоциации болезней
Возраст [7–9], женский пол [7–9], аутоиммунные заболевания, такие как заболевание щитовидной железы [13] и целиакия [14, 15], прошлый или текущий диагноз злокачественных новообразований [12, 16] и трансплантация твердых органов определены как факторы риска МК [17].
Заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [7–9]. Средний возраст диагноза этого состояния находится в пятом и шестом десятилетии. В одном канадском исследовании вероятность развития МК у пациентов старше 65 лет была более чем в пять раз выше [12]. Причины этого неизвестны. Хотя генетический или экологический компонент кажется возможным, поскольку также были зарегистрированы семейные случаи [18–20], MC действительно, по-видимому, связано с возрастом.
Женский пол также является основным фактором риска [7–9, 11, 21, 22].Эта предрасположенность более выражена для подтипа коллагенового колита. Популяционные исследования показывают соотношение женщин и мужчин 4,4–7,9: 1 для коллагенового колита и 1,8–5,0: 1 для лимфоцитарного колита [7–12]. Причины более высокого уровня заболеваемости среди женщин также неизвестны, но могут быть связаны с более высокой вероятностью аутоиммунных заболеваний, гормональными изменениями и / или предвзятостью в установлении диагноза, поскольку женщины с большей вероятностью будут обращаться за помощью при перемежающейся водянистой диарее.
Аутоиммунные заболевания, особенно заболевания щитовидной железы и / или целиакия, связаны с MC [8, 11, 13–15, 21–24].Пятьдесят три процента пациентов с коллагенозом и 43% пациентов с лимфоцитарным колитом имеют по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание. Заболевания щитовидной железы обнаруживаются у 8,6–21% пациентов с МК [7, 13, 14]. Недавнее эпидемиологическое исследование 164 пациентов с MC показало, что 18 (11,0%) имели предварительный диагноз гипотиреоза [12]. Несколько исследований документально подтвердили связь между глютеновой болезнью и MC. Более поздние исследования подтвердили, что глютеновая болезнь обнаруживается у 6–15% лимфоцитов [22, 24] и у 3–23% пациентов с коллагеновым колитом [14, 22].В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 7% пациентов с новым диагнозом MC имели предыдущий диагноз целиакии, что почти в восемь раз превышало ожидаемый показатель для населения в целом [12].
Связь MC с неоплазией менее изучена. Несколько сообщений о случаях связывают коллагенозный колит с солидными опухолями [25, 26] и лимфопролиферативными нарушениями [27]. Было обнаружено, что почти у 12% пациентов с MC были диагностированы злокачественные новообразования в прошлом или в настоящее время [12].После поправки на возраст и пол риск был выше только у женщин старше 65 лет. Другие исследования, изучающие риск развития злокачественного новообразования после диагноза MC, не смогли документально подтвердить связь [16, 28].
Только в одном исследовании изучались реципиенты трансплантатов солидных органов [17]. Авторы сообщают, что точечная распространенность MC составляет 8,8 случаев на 1000 пациентов с трансплантацией твердых органов, а ежегодный уровень заболеваемости составляет 5,0 на 1000 человеко-лет после трансплантации. Этот уровень заболеваемости примерно в 50 раз выше, чем показатель среди населения в целом.
MC был связан с использованием нескольких лекарств, включая НПВП, СИОЗС, бета-блокаторы, статины, бифосфонаты, тиклопидин, флутамид и ИПП [23, 29–31]. Недавнее исследование показало, что пациенты с коллагеновым колитом чаще употребляли НПВП и СИОЗС, чем контрольные, в то время как пациенты с лимфоцитарным колитом чаще принимали СИОЗС, бета-блокаторы, статины и бифосфонаты [30]. Другие агенты, включая ИПП [31], тиклопидин [30] и флутамид [29], были связаны в тематических исследованиях.Было несколько сообщений об улучшении симптомов после прекращения приема НПВП [32].
Этиология
Хотя MC технически является ВЗК и имеет ряд общих этиологических аспектов с болезнью Крона и язвенным колитом («классические» ВЗК), считается, что он не связан с двумя последними заболеваниями. Этиология MC, вероятно, является многофакторной со специфической реакцией слизистой оболочки на различные ядовитые просветные агенты, возникающие у предрасположенных хозяев.
Генетика
Отсутствуют данные, свидетельствующие о сильном генетическом вкладе, но, как уже отмечалось, были описаны семейные кластеры MC [20].Кроме того, до 12% пациентов с MC имеют в семейном анамнезе воспалительную болезнь кишечника или целиакию [24]. Koskela и др. . недавно сообщил об ассоциации между HLA-DQ2 и MC, а также обнаружил, что пациенты с MC чаще имеют необычный полиморфизм в гене фактора некроза опухоли альфа (TNFα), который приводит к увеличению продукции TNFα [33].
Аутоиммунитет
Имеются некоторые свидетельства аутоиммунной основы развития MC.Существует преобладание женщин и связь MC с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия и болезнь щитовидной железы. Одно исследование показало, что 40% пациентов с тиреоидитом Хашимотоса имели гистологические данные, совместимые с лимфоцитарным колитом [13]. Хотя перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические и антинуклеарные антитела повышены у некоторых пациентов с MC, на сегодняшний день специфические аутоантитела к MC не определены [34].
Экзогенные факторы
Повышенное количество Т-клеток в эпителии вызывает подозрение, что MC является результатом дисфункциональной иммунологической реакции на еще не установленный люминальный токсин.Эта теория подтверждается наблюдением, что у некоторых пациентов элементарная диета приводит к исчезновению симптомов [35]. Дальнейшее подтверждение основано на наблюдении, что отведение потока кала с помощью илеостомии может привести к нормализации гистопатологических изменений при коллагенозном колите [36]. После закрытия как симптомы, так и гистопатологические изменения возобновились [36]. Предлагаемые токсины просвета / окружающей среды включают лекарства, инфекционные агенты желудочно-кишечного тракта и соли желчных кислот.
Beaugerie и Pardi [37] сообщили, что множественные препараты имеют высокую или промежуточную вероятность причинной связи (таблица 2).Механизм (ы), лежащий в основе этих ассоциаций, неизвестен, но тесная связь с использованием НПВП предполагает, что простагландины могут играть определенную роль. Учитывая замечательные OR, зарегистрированные для различных лекарств и возникновение MC, которые были подробно описаны в разделе факторов риска, необходимо рассмотреть возможную роль этих лекарств, и терапевтический подход к MC должен включать отмену лекарства, если одна из опасные лекарства должны быть идентифицированы.
Таблица 2Лекарства, ассоциированные с микроскопическим колитом
| Сильная связь . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоз | Винбурнин |
| Симвастатин |
| Сильная ассоциация . | Возможная ассоциация . |
|---|---|
| НПВП | Карбамазепин |
| Лансопразол | Флутамид |
| Аспирин | Лизиноприл |
| Флутамид | Модопар |
| Тиклопидин | Пароксетин |
| Ранитидин | Тардиферон |
| Акарбоза | Винбурнин |
| Симвастатин |
Некоторые пациенты сообщают о наличии антибиотиков с антибиотиками, у других пациентов с желудочно-кишечной инфекцией, а у других наблюдается значительное улучшение состояния желудочно-кишечного тракта [29].Антитела к Yesinia чаще встречаются у пациентов с коллагенозным колитом, чем у здоровых людей [38], и есть сообщения о случаях, связывающих MC с Clostridium difficile [39] и Campylobacter [40].
Желчные кислоты
Мальабсорбция желчных кислот была зарегистрирована у 9–60% пациентов с лимфоцитарными и 27–44% пациентов с коллагеновым колитом [41]. Интересно, что терапия, связывающая желчные кислоты, может привести к улучшению как у тех, у кого есть документально подтвержденная мальабсорбция желчных кислот, так и у тех, у кого нет.
Патофизиология
Точный механизм диареи у этих пациентов не совсем понятен. Факторы, которые могут играть роль, включают повреждение, вызванное солями желчных кислот, активную экскрецию хлоридов, снижение общего всасывания натрия, создание диффузионного барьера коллагеновой лентой и увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины. Остается неясным, какие из этих симптомов вызывают симптомы, о которых сообщают пациенты.
В двух исследованиях изучались воспалительные цитокины в MC.Пациенты с MC, по-видимому, имеют профиль цитокинов преимущественно Th2-типа со значительным увеличением гамма-интерферона, TNFα и интерлейкина 15, а также повышенной индуцибельной синтазы оксида азота. Другие обнаружили повышенный уровень TGF-β у пациентов с коллагенозным колитом [42].
Клинические характеристики
Клинические признаки коллагенового и лимфоцитарного колита схожи. Эти две сущности можно дифференцировать только по гистопатологическим признакам.Оба вызывают хроническую (рецидивирующую или периодическую) водянистую диарею без крови. Хотя клиническое течение является классическим хроническим рецидивирующим симптомом, у меньшинства пациентов наблюдается острое начало. Хотя у некоторых пациентов диарея может быть тяжелой, такие осложнения, как обезвоживание, возникают редко. Сопутствующие симптомы включают ночные движения кишечника, легкую боль в животе, утомляемость, небольшую потерю веса, артралгии и недержание кала. Симптомы часто связывают с синдромом раздраженного кишечника.
Естественное течение MC изменчиво. Многие случаи проходят самостоятельно, а симптомы длятся несколько недель или месяцев. Другие могут проявляться в течение многих лет рецидивирующе или непрерывно. Несмотря на то, что небольшое количество сообщений о случаях предполагало, что MC может приводить к развитию язвенного колита, небольшая серия случаев пациентов с MC показала, что ни у одного из них не развился язвенный колит или болезнь Крона после наблюдения в течение не менее 6 лет [28]. Точно так же MC не влияет на риск колоректального рака [16].
Диагностика / Гистопатология
Диагноз MC зависит от (i) убедительного клинического анамнеза с исключенной другой этиологией, (ii) нормальных или близких к норме результатов эндоскопических и / или рентгенологических исследований и (iii) эндоскопической биопсии с гистопатологическими данными, согласующимися с MC (Таблица 3) .
Таблица 3Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм |
| Лимфоцитарный колит . | Коллагенозный колит . |
|---|---|
| • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) | • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм |
| • Воспаление в собственной пластинке, состоящей в основном из лимфоцитов и плазматических клеток | • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и |
| • Повреждение эпителия, такое как уплощение и отслоение и | • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. |
| • Субэпителиальный слой коллагена отсутствует или <10 мкм |
Первым шагом в диагностическом процессе является тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к факторам риска и заболеваниям, связанным с MC. Полный анамнез помогает исключить другие этиологии, которые могут вызывать аналогичную клиническую картину, например, ВЗК, целиакию, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит.
Лабораторные и рентгенографические исследования могут использоваться, чтобы исключить другие сущности из списка дифференциальной диагностики, но они, как правило, ничем не примечательны.
Эндоскопия с биопсией необходима для подтверждения диагноза. Колоноскопия обычно выявляет макроскопически нормальную слизистую. Однако описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальные сосудистые отметины или даже разрывы, связанные с перфорацией.
Микроскопическая оценка слизистой оболочки толстой кишки выявляет значительные воспалительные изменения, указанные в таблице 3.И коллагеновый, и лимфоцитарный колит демонстрируют лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки и эпителия. Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного колита наличием выраженного утолщения субэпителиального коллагенового слоя (таблица 3). Требуется гистологическая оценка патологом, знакомым с MC.
Поскольку макроскопический вид в целом нормальный и микроскопические поражения можно пропустить, рекомендуется случайная биопсия толстой кишки. В настоящее время нет единого мнения, является ли гибкая ректороманоскопия или колоноскопия лучшим начальным подходом [43].Гибкая ректороманоскопия — привлекательный вариант из-за эффективности (занимает меньше времени), экономии средств, более легкой подготовки кишечника и отсутствия необходимости в седативных средствах. Однако некоторые исследования показывают, что одной биопсии ректосигмовидной кишки может быть недостаточно, чтобы исключить диагноз [44, 45], поскольку до 40% случаев не учитываются. Оффнер и др. . сообщил, что диагностический результат был самым высоким при биопсии поперечной ободочной кишки (83%) и правой ободочной кишки (70%), а наименьшим — при ректосигмоиде (66%) [45].В других исследованиях сообщалось о более низком уровне ложноотрицательных результатов только при левой биопсии. Танака и др. . сообщил, что только 10% пациентов с MC имели изолированное правостороннее заболевание [44], и более крупное исследование Fine et al. . сообщил, что все 80 пациентов с хронической диареей, которым был поставлен диагноз MC, имели гистологические доказательства MC в левой ободочной кишке, тогда как биопсии, взятые из других областей толстой кишки, могли быть ложноотрицательными [46].
Практические преимущества гибкой ректороманоскопии необходимо сопоставить с потенциально увеличивающейся диагностической эффективностью колоноскопии.Выбор процедуры будет зависеть от клинического сценария, местного опыта и ограничений ресурсов. Если первоначальная биопсия, полученная при гибкой ректороманоскопии, не приводит к постановке диагноза и подозрение на МК высок, мы рекомендуем колоноскопию.
Лечение
Рекомендации по лечению МК в значительной степени основаны на отчетах о случаях и неконтролируемых исследованиях, а в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм. Специфические оцениваемые агенты включают 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA), преднизон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт босвеллии .Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что такие агенты, как будесонид, являются многообещающими в качестве эффективной формы симптоматической терапии как коллагенового, так и лимфоцитарного колита.
Таблица 4Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегать кофеина, лактозы) |
| Проба противодиарейные |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
Предлагаемый алгоритм лечения
| Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Изменения питания (избегать кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия) |
| Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста с опытом ведения тяжелых MC |
| Хирургическое рассмотрение |
| Подтвердить диагноз / правило другие расстройства |
| Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) |
| Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) |
| Испытание противодиарейных средств |
| Испытание будесонида |
| Если без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) |
| Преднизолон / азатиоприн / меркаптопурин / метотрексат под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт лечения тяжелых MC |
| Хирургическое лечение |
В качестве первого шага в управлении MC , следует тщательно изучить историю приема лекарств с прекращением приема потенциально провоцирующих лекарств там, где это возможно. Следует соответствующим образом лечить сопутствующие состояния, такие как глютеновая болезнь.У пациентов с легкими симптомами могут быть полезны диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы.
Противодиарейные препараты
Неспецифические антидиарейные препараты, такие как лоперамид, обычно используются при лечении MC. Ретроспективные исследования показали пользу при дозах от 2 до 16 мг в день [29, 47]. Из-за безопасности этого средства и возможности спонтанной ремиссии мы предлагаем лоперамид в качестве терапии первой линии для MC.Однако, по нашему опыту, пациенты с диареей от умеренной до тяжелой или с сопутствующими жалобами на сильную боль в животе часто не реагируют на только противодиарейную терапию.
Аминосалицилаты
Неконтролируемые ретроспективные исследования показали улучшение симптомов у 50% пациентов с MC, получавших мезаламин (5-ASA) [24, 29, 48]. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с MC сравнивали месаламин (800 мг 3 раза в день) с мезаламином (800 мг 3 раза в день) и холестирамином (4 г / день) [49].Лечение привело к исчезновению диареи в 84% случаев через 2 недели. Если лечение продолжалось более 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% пациентов с лимфоцитарным и 91% пациентов с коллагенозным колитом. Число рецидивирующих пациентов после 6 месяцев лечения было низким, и симптоматические рецидивы можно было успешно лечить. В целом комбинация месаламина с холестирамином была немного лучше [48].
будесонид
Будесонид в настоящее время является наиболее многообещающим средством лечения коллагенового колита.Три испытания с участием 94 пациентов показали, что терапия будесонидом (9 мг в день в течение 6–8 недель) по сравнению с плацебо приводила к статистически значимому улучшению клинических симптомов [50–52] и качества жизни [53]. В недавнем метаанализе Кокрановской базы данных сообщалось об объединенном отношении шансов, равном 12,3, для клинического ответа на будесонид с числом, необходимым для лечения двух пациентов [54]. Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе, все испытания показали высокую частоту (61–80%) рецидивов в течение ~ 2 недель после прекращения приема будесонида.Возраст <60 лет был значительным фактором риска рецидива. Хотя исследований в поддержку постепенного снижения курса будесонида нет, многие клиницисты используют это, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.
Было проведено одно рандомизированное контролируемое испытание будесонида для лечения лимфоцитарного колита. По сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для приема будесонида (9 мг в день × 6 недель), имели статистически значимо более высокую скорость ремиссии (<3 испражнений в день) через 3 и 6 недель [55].
Преднизолон
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование перорального применения преднизолона в дозе 50 мг в день в течение 2 недель при коллагенозном колите было безрезультатным из-за небольшого числа включенных в исследование пациентов [56]. Исследования, изучающие влияние преднизона при лечении лимфоцитарного колита, не проводились.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или метотрексатом применялась у пациентов, рефрактерных к терапии кортикостероидами или зависимых от кортикостероидов, но нет рандомизированных контролируемых исследований для руководства терапией этими препаратами [57, 58].
Другие методы лечения
Небольшие клинические испытания по изучению субсалицилата висмута, экстракта Boswellia serrata, , пробиотиков и эмпирического лечения антибиотиками коллагенового и лимфоцитарного колита выглядят многообещающими, но не могут быть предложены вне таких исследований. Наконец, сообщения о случаях предполагают, что пентоксифиллин, верапамил и подкожный октреотид могут быть вариантами лечения, но их использование не может быть рекомендовано в настоящее время. Когда медикаментозная терапия была безуспешной и симптомы были очень серьезными, в небольших сериях случаев применялись хирургические вмешательства, такие как временная или постоянная петлевой илеостомия или даже проктоколэктомия.
Рекомендуемый подход к лечению
Во-первых, необходимо подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины. Любые осложнения, связанные с хронической диареей, такие как обезвоживание или нарушение электролитного баланса, должны быть выявлены и устранены. Прием лекарств, потенциально способствующих развитию, таких как ИПП или НПВП, следует по возможности отменить. В зависимости от тяжести симптомов следует попробовать неспецифические противодиарейные средства, такие как лоперамид, смолы, связывающие соли желчных кислот или висмут.Если это не помогает и симптомы становятся достаточно серьезными, за пациентом следует оказать помощь или направить его к кому-либо, имеющему опыт работы с этим состоянием. Затем можно использовать будесонид, 9 мг в день в течение не менее 6 недель. Некоторые клинические отчеты предполагают, что поддерживающая доза будесонида 3–6 мг в день может быть эффективной, но этот подход проспективно не изучался. Если введение становится длительным, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития осложнений хронической стероидной терапии.Если симптомы не улучшаются, врачи должны рассмотреть альтернативные диагнозы. Преднизон, 5-АСК, иммуносупрессивная терапия или хирургическое вмешательство могут быть осторожно рассмотрены в рефрактерных случаях.
Прогноз / результат
MC имеет переменное течение, но в целом долгосрочный прогноз хороший. Симптомы диареи и боли в животе могут предшествовать диагностике на несколько месяцев. Эти симптомы обычно незначительны. У большинства пациентов симптомы проходят спонтанно или после симптоматической терапии.MC не был связан с повышенным риском колоректального рака — эту информацию следует сообщить пациентам. Имеется лишь ограниченная информация о долгосрочном течении и прогнозе MC. В одном исследовании наблюдали 81 пациента в среднем в течение 37 месяцев. Их первоначальные симптомы были успешно вылечены с помощью ряда различных лекарств. Примерно у 30% этих пациентов возник рецидив, при этом у ~ 70% симптомов не было [59]. Предполагается, что проспективные наблюдательные и клинические испытания конкретно направлены на решение вопроса прогноза и устойчивости ответа на начальную терапию.
Заключение
MC — частая причина диареи у пожилых пациентов. После устранения других причин диареи гибкая ректороманоскопия (или колоноскопия) с соответствующими биопсиями позволяет диагностировать лимфоцитарный или коллагенозный колит с помощью гистологического анализа. В зависимости от тяжести симптомов предлагается поэтапный подход к лечению.
Ключевые моменты
MC часто встречается у пожилых людей.
Заболеваемость MC растет.
MC диагностируется при биопсии, взятой во время колоноскопии.
МК обрабатывается поэтапно.
Конфликт интересов
Нет.
Список литературы
1« и др.Распространенность диареи и ее связь с употреблением наркотиков у пожилых амбулаторных пациентов: многоцентровое исследование
,Am J Gastroenterol
,2008
, vol.103
(стр.2816
—23
) 2,.Диарейные болезни у пожилых людей
,Clin Geriatr Med
,2007
, vol.23
(стр.833
—56
) 3« и др.Факторы риска недержания кала: популяционное исследование у женщин
,Am J Gastroenterol
,2006
, vol.101
(стр.1305
—12
) 4,,,,.Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым упором на коллагенозный колит
,Hum Pathol
,1989
, vol.20
(стр.18
—28
) 5.«Коллагенозный колит» с водянистой диареей — новое явление?
,Pathol Eur
,1976
, т.11
(стр.87
—9
) 6,,,.Систематический обзор: микроскопический колит
,Aliment Pharmacol Ther
,2006
, vol.23
(стр.1525
—34
) 7,,,,.Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Оребро, Швеция, 1993-1998 гг.
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.346
—50
) 8« и др.Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии
,Dig Dis Sci
,2002
, vol.47
(стр.1122
—8
) 9,,,.Коллагеновый колит в Оребро, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984-1993 гг.
,Кишечник
,1995
, т.37
(стр.394
—7
) 10,,,,,.Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование
,Am J Gastroenterol
,1999
, vol.94
(стр.418
—23
) 11« и др.Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота
,Gut
,2007
, vol.56
(стр.504
—8
) 12,,, et al.Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование
,Clin Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.6
(стр.35
—40
) 13« и др.Увеличение интраэпителиальных лимфоцитов толстой кишки у пациентов с тиреоидитом Хашимото
,J Clin Gastroenterol
,2002
, vol.34
(стр.237
—9
) 14.Коллагеновый колит как признак целиакии, определяемой биопсией
,J Clin Gastroenterol
,2004
, vol.38
(стр.664
—8
) 15,,,,,.Целиакия широко распространена при лимфоцитарном колите
,J Clin Gastroenterol
,2001
, vol.32
(стр.225
—7
) 16,,,,,.Риск рака при коллагенозном колите
,Воспаление кишечника Dis
,1999
, vol.5
(стр.40
—3
) 17« и др.Риск микроскопического колита у пациентов с трансплантацией солидных органов: популяционное исследование
,Transplantation
,2008
, vol.85
(стр.48
—54
) 18,,.Семейный микроскопический колит
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.341
—3
) 19.Семейная встречаемость лимфоцитарного колита
,Can J Gastroenterol
,2001
, vol.15
(стр.757
—60
) 20,,, et al.Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей
,J Clin Gastroenterol
,1990
, vol.12
(стр.279
—85
) 21« и др.Микроскопический колит: ретроспективное исследование клинической картины у 53 пациентов
,World J Gastroenterol
,2005
, vol.11
(стр.1351
—5
) 22,,,.Клиническая характеристика коллагенового и лимфоцитарного колита
,Scand J Gastroenterol
,2004
, vol.39
(стр.837
—45
) 23,,.Коллагеновый колит и лимфоцитарный колит: характеристика пациента и клиническая картина
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.343
—7
) 24« и др.Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов
,Gut
,2004
, vol.53
(стр.536
—41
) 25,,.Субтотальная колэктомия у пациента с коллагенозным колитом, ассоциированным с карциномой толстой кишки и системной красной волчанкой
,Am J Gastroenterol
,1997
, vol.92
(стр.1213
—5
) 26,,,.Карцинома толстой кишки, связанная с ненормальным содержанием коллагена.Коллагенозный колит
,Рак
,1984
, т.54
(стр.2973
—7
) 27,,,,,.Лимфоцитарный колит, за которым следует коллагенозный колит, связанный с Т-клеточной лимфомой грибовидного типа
,Гастроэнтерол Clin Biol
,1993
, vol.17
(стр.976
—7
) 28,,,.Коллагенозный колит: долгосрочное наблюдение
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,1999
, vol.11
(стр.493
—5
) 29,,,,.Коллагенозный колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов
,Gut
,1996
, vol.39
(стр.846
—51
) 30« и др.Употребление наркотиков и риск микроскопического колита
,Am J Gastroenterol
,2007
, vol.102
(стр.324
—30
) 31,,,,.Микроскопический колит, связанный с воздействием лансопразола
,Med J Aust
,2006
, vol.184
(стр.185
—6
) 32« и др.Коллагенозный колит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков
,Dig Dis Sci
,1990
, vol.35
(стр.257
—60
) 33,,,,,.Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFalpha при микроскопическом колите
,Eur J Gastroenterol Hepatol
,2008
, vol.20
(стр.276
—82
) 34,,,,.Аутоантитела и иммуноглобулины при коллагенозном колите
,Кишечник
,1996
, т.39
(стр.73
—6
) 35,.Элементарная диета уменьшает диарею, связанную с микроскопическим колитом
,Scand J Gastroenterol
,2005
, vol.40
(стр.1495
—6
) 36,,,.Коллагенозный колит и отведение потока кала
,Гастроэнтерология
,1995
, vol.109
(стр.449
—55
) 37,.Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы
,Aliment Pharmacol Ther
,2005
, vol.22
(стр.277
—84
) 38,,,.Коллагенозный колит и инфекция Yersinia enterocolitica
,Dig Dis Sci
,1998
, vol.43
(стр.1341
—6
) 39,,,.Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции
,Scand J Gastroenterol
,1999
, vol.34
(стр.110
—2
) 40,,,.Коллагенозный колит, связанный с Clostridium difficile: причинный эффект?
,Dig Dis Sci
,2003
, т.48
(стр.1374
—5
) 41,,,.Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом
,Кишечник
,2000
, т.46
(стр.170
—5
) 42,,,,,.Повышенное присутствие эозинофильных гранулоцитов, экспрессирующих трансформирующий фактор роста-бета1, при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2000
, vol.35
(стр.742
—6
) 43« и др.Использование эндоскопии при диарейных заболеваниях
,Gastrointest Endosc
,2001
, vol.54
(стр.821
—3
) 44,,.Распространение коллагенового колита: полезность гибкой ректороманоскопии
,Кишечник
,1992
, т.33
(стр.65
—70
) 45,,,.Микроскопический колит: распространенность и распространение в толстой кишке у пациентов с хронической диареей
,Neth J Med
,2005
, vol.63
(стр.137
—40
) 46,,.Распространенность, анатомическое распределение и диагностика причин хронической диареи в толстой кишке
,Gastrointest Endosc
,2000
, vol.51
(стр.318
—26
) 47,,.Коллагенозный колит: биопсия слизистой оболочки и ассоциация с фекальными лейкоцитами
,Mayo Clin Proc
,1995
, vol.70
(стр.430
—3
) 48,,,,.Лимфоцитарный колит: клиника, лечение и исходы
,Am J Gastroenterol
,2002
, vol.97
(стр.2829
—33
) 49,,,,,.Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование
,J Гастроэнтерол Hepatol
,2007
, vol.22
(стр.809
—14
) 50« и др.Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.122
(стр.20
—5
) 51,,,,,.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом
,Gut
,2003
, vol.52
(стр.248
—51
) 52« и др.Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование
,Гастроэнтерология
,2002
, vol.123
(стр.978
—84
) 53« и др.Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагеновым колитом
,Int J Colorectal Dis
,2005
, vol.20
(стр.312
—6
) 54,,.Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита
,Кокрановская база данных Syst Rev
,2008
55,,, et al.Будесонид при лимфоцитарном колите — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
,Гастроэнтерология
,2007
, vol.132
56,.Эффективность открытого субсалицилата висмута для лечения микроскопического колита
,Гастроэнтерология
,1998
, vol.114
(стр.29
—36
) 57,,,.Неполная ремиссия при краткосрочном лечении преднизолоном коллагенового колита: рандомизированное исследование
,Scand J Gastroenterol
,2003
, vol.38
(стр.606
—10
) 58,,,.Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином
,Гастроэнтерология
,2001
, vol.120
(стр.1483
—4
) 59,,,,,.Коллагеновый и лимфоцитарный колит. оценка клинических и гистологических характеристик, ответа на лечение и долгосрочного наблюдения
,Am J Gastroenterol
,2003
, vol.98
(стр.340
—7
) 60« и др.Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите
,Scand J Gastroenterol
,2006
, vol.41
(стр.726
—9
)© Автор 2010.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Oxford University Press
причин диареи у пожилых людей
Изображение предоставлено: monkeybusinessimages / iStock / GettyImages
Диарея случается практически со всеми — от 18 до 80 лет, где-то в среднем или старше. Множество причин остаются в основном одинаковыми на протяжении всей взрослой жизни, хотя некоторые из них более вероятны в старшие годы по сравнению с тем, когда вы были моложе.Возрастные изменения в вашей иммунной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах, а также повышенный риск определенных заболеваний и их лечения влияют на наиболее вероятные причины диареи в пожилом возрасте. Поскольку обсуждение всех возможных причин диареи у пожилых людей выходит за рамки данной статьи, основное внимание будет уделено наиболее вероятным и значимым причинам диареи у пожилых людей.
Инфекции
Пищевое отравление и диарея путешественников
Пищевое отравление и другие инфекции пищеварительной системы — частая причина внезапной или острой диареи у взрослых всех возрастов.Вспышки вирусного гастроэнтерита, обычно называемого желудочным гриппом, чаще всего происходят в зимние месяцы и могут затронуть места с большим количеством пожилых людей, такие как общественные центры и учреждения здравоохранения или учреждения престарелых. Среди пожилых людей, путешествующих по миру, диарея путешественников является частой причиной острой диареи, причем большинство случаев вызвано бактериальным заражением пищи или воды.
Clostridium Difficile
Пожилые люди, особенно люди старше 65 лет, особенно подвержены диарее, вызываемой бактериями Clostridium difficile, также известными как C.difficile. Типичные симптомы включают водянистый понос, тошноту, потерю аппетита, лихорадку, боль в животе и вздутие живота. Основные факторы риска включают:
- Текущее пребывание в медицинском учреждении или выписка в течение последних 12 недель
- Недавнее или текущее лечение антибиотиками
- Недавнее или текущее лечение препаратами, подавляющими кислоту желудочного сока, особенно ингибиторами протонной помпы, такими как эзомепразол (Nexium), лансопразол (Prevacid) и омепразол (Prilosec)
Заболевания кишечника
Различные заболевания кишечника могут приводить к острой или продолжающейся диарее у пожилых людей.
Дивертикулит
Дивертикулит описывает воспаление выпячиваний толстой кишки, называемое дивертикулами, которое присутствует у 50 процентов взрослых в возрасте 60 лет и старше и у 70 процентов людей в возрасте 80 лет и старше, согласно обзорной статье Mayo Clinic Proceedings за август 2016 года. Приблизительно от 1 до 5 процентов взрослых с дивертикулами испытывают по крайней мере один приступ дивертикулита с болью в животе, лихорадкой, диареей или запором.
Ишемический колит
Ишемический колит относится к повреждению толстой кишки, вызванному уменьшением или нарушением кровоснабжения.Это состояние чаще всего возникает у людей старше 65 лет и характеризуется внезапной болью в животе с последующей кровавой диареей, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой и вздутием живота.
Непроходимость кишечника и нарушение фекалий
Непроходимость тонкой или толстой кишки имеет тенденцию непропорционально поражать пожилых людей в основном из-за возрастных факторов риска, включая предшествующие операции на брюшной полости или тазу и опухоли пищеварительной системы. Диарея особенно заметна при непроходимости тонкого кишечника.Другие возможные симптомы непроходимости кишечника включают боль в животе, тошноту, рвоту и вздутие живота.
Непроходимость толстой кишки, вызванная закупоркой каловых масс — застывшим калом в толстой кишке — также часто приводит к водянистой диарее, поскольку кишечная жидкость просачивается вокруг закупорки. Это состояние обычно развивается у людей с продолжающимся тяжелым запором, который, как правило, чаще поражает пожилых людей, чем их более молодые сверстники.
Другие заболевания кишечника
Некоторые другие заболевания кишечника, которым подвержены взрослые любого возраста, могут вызывать диарею у пожилых людей.Примеры включают:
- Непереносимость лактозы
- Болезнь Крона
- Язвенный колит
- Целиакия
- Шунтирование желудка
- Рак толстой кишки
- Лучевой энтерит после лучевой терапии рака брюшной полости или таза
Другие причины
Более 700 лекарств потенциально могут вызвать диарею, как сообщается в обзорной статье «Гериатрическая гастроэнтерология» за май 2008 года.Диарея, связанная с приемом лекарств, обычно непропорционально поражает пожилых людей, которые обычно принимают больше лекарств, чем молодые люди. Распространенными виновниками являются антибиотики, слабительные, антациды, препараты, снижающие кислотность желудка, лекарства от артериального давления, лекарства от рака, лекарства от ВИЧ и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin) и напроксен (Aleve).
Медицинские расстройства, которые могут прямо или косвенно влиять на функцию кишечника, являются еще одним фактором, который следует учитывать при развитии диареи в более зрелом возрасте.Примеры включают:
- Диабет
- Аппендицит
- Панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
- Рак поджелудочной железы
- Чрезмерное употребление алкоголя
- Абсцесс таза (очаг инфекции и гной в тазу)
- Цирроз печени
- Карциноидные опухоли (редкие гормональные опухоли, вызывающие диарею и другие симптомы)
Следующие шаги, предупреждения и меры предосторожности
По сравнению с более молодыми людьми пожилые люди более уязвимы к негативным последствиям и осложнениям диареи, в том числе:
- Обезвоживание и связанное с ним падение артериального давления
- Недоедание и потеря веса
- Нарушение баланса электролитов, например натрия и калия
- Ухудшение психики
Немедленно позвоните своему врачу, если вы старше и испытываете 3 или более водянистых стула в течение 24 часов.Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас диарея и какие-либо сопутствующие предупреждающие признаки или симптомы, в том числе:
- Головокружение, дурнота или обмороки
- Кровавый стул или кровь из прямой кишки
- Неспособность удерживать жидкости
- Новая, сильная или усиливающаяся боль в животе
- Замешательство или другое психическое изменение
- Лихорадка или озноб
Не игнорируйте развитие диареи, даже если она не мешает вашей повседневной жизни, потому что некоторые причины могут представлять серьезную угрозу вашему здоровью.Как можно скорее обратитесь к врачу, чтобы определить причину и выбрать лучшее лечение.
Рецензент и редакция: Тина М. Сент-Джон, доктор медицины
Невозможно контролировать стул | Хартфордский институт гериатрического ухода
Межпрофессиональная оценка и совместные вмешательства
Поставщики первичной медико-санитарной помощи могут сыграть ключевую роль в решении проблемы недержания кала на раннем этапе, чтобы предотвратить ухудшение симптомов и возможную инвалидность. 1,3 Менее четверти пациентов с недержанием кала обсуждали этот вопрос со своим лечащим врачом, и многие врачи и практикующие медсестры не спрашивают регулярно об этих симптомах. 2,4 В настоящих рекомендациях подчеркивается важность установления исходного состояния удержания кишечника у пациентов старше 65 лет в любых условиях путем прямого опроса и прямого наблюдения. Лица старше 80 лет, а также лица с нарушением подвижности, когнитивных функций, хроническими заболеваниями и неврологическими нарушениями должны находиться под тщательным наблюдением на предмет появления симптомов. 2,3 Многие медицинские работники и пациенты не могут распознать недержание кала и не сообщить о нем из-за веры в то, что FI является нормальной частью старения. 3 Пожилые люди также могут неохотно сообщать об этих симптомах своему провайдеру по социальным или культурным причинам или из опасения, что не существует лечения для облегчения симптомов. 3 Хотя многие люди считают недержание мочи проблемой для женщин, пациентов мужского пола также следует регулярно обследовать. Этому вопросу часто уделяется мало внимания, и уровень неудовлетворенных потребностей в обследовании и лечении среди этой популяции высок. 1
У пациентов с недержанием кала серьезность симптомов следует оценивать, определяя частоту утечки, степень загрязнения, консистенцию утечки стула и использование подушечек.Хотя в настоящее время не существует согласованного порогового значения для определения того, является ли недержание «клинически значимым», утечка обычно регистрируется самостоятельно: ежегодно, ежемесячно или еженедельно. Для клиницистов нечастая утечка обычно указывает на приступы острого заболевания, а не на хроническое недержание мочи. Важно, чтобы медсестры и поставщики медицинских услуг составили тщательный анамнез и составили медицинский осмотр, чтобы определить основные причины недержания кала. Фармацевты могут помочь составить подробный анамнез лекарств и определить, являются ли симптомы частично следствием побочных эффектов лекарств со стороны желудочно-кишечного тракта. 1,3
Текущие руководства рекомендуют нацеливать лечебные вмешательства на пациентов, которые сообщают о клинически значимых симптомах, влияющих на качество жизни. 1,3 Все вмешательства должны быть адаптированы к основной этиологии недержания кала для улучшения симптомов и общего качества жизни. FI считается результатом сложного сочетания анатомических и физиологических нарушений, перистальтики кишечника, консистенции стула, эмоционального и психологического статуса и факторов окружающей среды.Таким образом, большинство пациентов получают комплексный подход к уходу, касающийся диеты, лекарств, физической активности и привычек кишечника. Медсестры и медицинские работники могут помочь пациентам реализовать структурированную программу ежедневных упражнений в сочетании с повышенным потреблением жидкости и возможностью частого посещения туалета, чтобы уменьшить недержание мочи. Бригада должна работать над созданием программы управления кишечником, чтобы способствовать более предсказуемой модели опорожнения кишечника. Нелицензированные помощники и лица, обеспечивающие уход, могут способствовать соблюдению регулярного графика посещения туалета.Модификации образа жизни, такие как отказ от курения, также могут помочь уменьшить симптомы. 3
Зарегистрированные диетологи могут посоветовать пациентам внести изменения в диету, например увеличить потребление клетчатки, чтобы облегчить симптомы и поддерживать адекватное питание. Лекарства против моторики, такие как лоперамид (Иммодиум) или слабительные для лечения «недержания мочи» из-за фекальной закупорки, могут быть добавлены к схеме лечения пациента после консультации с фармацевтами. Медицинские работники, медсестры и физиотерапевты могут научить пациента регулярно тренировать анальный сфинктер и мышцы тазового дна, чтобы уменьшить частоту приступов.В тяжелых случаях физического дефекта, такого как выпадение прямой кишки, может потребоваться консультация хирурга для устранения симптомов недержания мочи. 3 Поскольку недержание кала может вызывать эмоциональные страдания как у пациентов, так и у лиц, осуществляющих уход, важно, чтобы социальные работники и психологи больниц работали с семьями, чтобы эффективно управлять симптомами, связываться с ресурсами сообщества и получать временную помощь, необходимую для предотвращения помещения в лечебные учреждения. 1,2
Межпрофессиональные контакты по этой теме:
Поставщики первичной медицинской помощи
Поставщики неотложной помощи
Медсестры
Фармацевты
Физиотерапевты
Зарегистрированные врачи-диетологи
Хирурги
Социальные работники
Психологи
Вспомогательный персонал без лицензии
Ссылка на следующие протоколы, основанные на фактах:
Возрастные изменения
Семейный уход
Немощь и ее осложнения при уходе
Жестокое обращение и жестокое обращение с пожилыми
Синдром раздраженного кишечника у пожилых пациентов
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — широко распространенное, но плохо изученное заболевание.Несмотря на достижения современной медицины, эта диагностика остается симптоматической. Это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), от которого страдают сотни миллионов человек во всем мире. Оценки распространенности колеблются от 10-20% взрослого населения США. 1-5 Симптомы, соответствующие этому заболеванию, вызывают 2,4-3,5 миллиона посещений врача ежегодно, в результате чего ежегодно выписывается 2,2 миллиона рецептов для лечения этого расстройства. 6-9 Однако эпидемиология и клинические проявления СРК в гериатрической популяции недостаточно изучены.Литература изобилует исследованиями и обзорными статьями о СРК среди населения в целом, но этой проблеме у пожилых людей уделяется мало внимания. Диагностические алгоритмы и варианты лечения основаны на исследованиях, проведенных среди более молодого населения, без учета того факта, что пожилые люди могут сосуществовать с инвалидизирующими ревматологическими, неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые усложняют общее лечение. Лечение дополнительно усугубляется такими факторами, как деменция, полипрагмазия, недостаточное питание, недержание мочи и задержка развития.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Синдром раздраженного кишечника — наиболее частая причина обращения к гастроэнтерологам в западном обществе. Распространенность СРК среди пожилого населения оценивается примерно в 10%. 1,2 Данные нашего большого популяционного исследования не подтверждают мнение о том, что это менее распространено, чем среди более молодого населения. 10 Синдром раздраженного кишечника в 2,5 раза чаще встречается у кавказцев по сравнению с афроамериканцами.На его долю приходится 12% обращений за первичной медико-санитарной помощью и 28% всех обращений к гастроэнтерологу. Пожилые пациенты с фекальными загрязнениями чаще обращаются за помощью. Хотя многие исследования на Западе показали, что СРК встречается преимущественно у женщин, результаты нашего популяционного исследования на юге Соединенных Штатов показывают, что он одинаково распространен у обоих полов. 10 Исследования восточных культур, таких как Индия, предполагают преобладание мужчин; Причины несоответствия остаются спорными.
ПАТОГЕНЕЗ
Гиппократ заметил: «С возрастом кишечник становится вялым». Однако данных, подтверждающих этот тезис, немного. Старение приводит к сокращению количества кишечных нейронов в мышечно-кишечном сплетении вместе с увеличением отложения коллагена в толстой кишке; таким образом, реакция стареющей мышцы толстой кишки на факторы возбуждения нарушается и приводит к нарушению нервно-мышечной функции и подвижности толстой кишки, что приводит к симптомам, соответствующим СРК. 3 Как и многие другие функциональные болевые расстройства, в патогенез вовлечена биопсихосоциальная модель. Таким образом, возрастные изменения в центральной нервной системе (например, потеря синаптических контактов, снижение рецепторов нейротрансмиттеров, аномальные структуры цитоскелета) и парасимпатической нервной системы (например, терминальная атрофия аксонов, ремоделирование синапсов) могут повлиять на кишечная нервная система и, косвенно, функция кишечника.
Патофизиология нарушения функции кишечника при СРК продолжает оставаться предметом споров.У многих пациентов были зарегистрированы измененная моторика желудочно-кишечного тракта, висцеральная гипералгезия, психологическая дисфункция, пищевая гиперчувствительность и эмоциональные расстройства. 3-6 Несмотря на сотни исследований, посвященных изучению этих вопросов, не было продемонстрировано ни одной аномалии, специфичной для СРК. Синдром раздраженного кишечника связан с повышенным стрессом, но психологический стресс и дистресс не вызывают СРК; однако они могут влиять на то, как пациенты справляются с симптомами. Хотя работоспособность кишечника у ослабленных пожилых людей значительно нарушена, единого маркера нарушения моторики для СРК не установлено.Висцеральная гипералгезия, обнаруженная у подгруппы пациентов, не является специфической для толстой кишки, но может проявляться на разных участках кишечника. У некоторых пациентов наблюдается активация иммунной системы слизистых оболочек, что также наблюдается у пациентов с предполагаемым постинфекционным СРК. Постдизентерийное расстройство кишечника у пожилых пациентов с СРК встречается реже, чем у их более молодых коллег. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SBBO) распространен среди пациентов с СРК, и пожилые люди особенно подвержены высокому риску.Единая гипотеза постулирует, что многие, если не все клинические аспекты СРК могут быть связаны с SBBO. 7
В связи с отсутствием исследований на пожилых людях, многие предположения основаны на исследованиях, проведенных на более молодых популяциях; однако можно утверждать, что такие предположения представляют собой большой скачок веры! Например, у пожилых возрастает распространенность дивертикулеза и интраабдоминальных операций, таких как гистерэктомия и холецистэктомия, которые могут вызывать и / или способствовать появлению симптомов, имитирующих СРК.У пожилых женщин чаще возникают запоры из-за недостаточного раскрытия аноректального угла или чрезмерного опускания промежности. Другие расстройства, такие как сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и болезнь Паркинсона, могут изменять физиологию дефекации.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Синдром раздраженного кишечника диагностируется по совокупности симптомов, включая хроническую и повторяющуюся боль в животе, а также расстройство кишечника, не объяснимое структурными или метаболическими нарушениями.Обычно используемые критерии были основаны на разных популяциях. Применимость определений СРК у пожилых людей остается недоказанной. В настоящее время критерии выбора ROME II являются критериями выбора, в то время как в ближайшем будущем есть потенциал для ROME III. 8,9 Синдром раздраженного кишечника определяется как наличие симптомов не менее 12 недель в предшествующие 12 месяцев. Эти симптомы включают дискомфорт в животе или боль, связанные, по крайней мере, с двумя из следующего: облегчение при дефекации; начало связано с изменением частоты стула; или начало связано с изменением внешнего вида или формы стула (т. е. твердый, жидкий).Кроме того, диагноз подтверждают жалобы на ненормальную форму или частоту стула (<3 в неделю или> 3 в день), связь со слизью, натуживание, срочность или неполное опорожнение стула, вздутие живота и вздутие живота.
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, УНИКАЛЬНЫЕ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ВЗРОСЛЫХ
Разумно делить пожилых взрослых пациентов на категории молодых, пожилых и немощных. Поскольку функция кишечника у молодых людей существенно не изменяется, характер симптомов СРК аналогичен их более молодым аналогам.С другой стороны, система желудочно-кишечного тракта значительно страдает у ослабленных и / или недееспособных субъектов из-за старения, а также наличия других заболеваний и лекарств, используемых для их лечения. Следует отметить, что кишечник имеет ограниченный набор симптомов, и клинические особенности, встречающиеся при СРК, не являются уникальными для этого расстройства. Функция кишечника может резко ухудшиться перед лицом незначительных повреждений, особенно у пожилых и немощных пациентов.
Наличие системных заболеваний, таких как сахарный диабет, послеоперационные спайки, полипрагмазия, включая препараты с антихолинергическим действием, а также изменения восприятия боли, а также плохая локализация боли часто омрачают обычную классическую клиническую картину, наблюдаемую у более молодых пациентов.Жалобы на дефект часто носят перемежающийся характер и включают запор, диарею или чередование диареи с запором, хотя запоры преобладают у пожилых людей. Боль в животе слабо локализуется в средней и нижней частях живота и облегчается при дефекации или отхождении газов. Повышенная распространенность опущения промежности у пожилых женщин может быть связана с неполной эвакуацией. У пожилых пациентов с СРК чаще ректальные позывы и недержание кала, чем у более молодых пациентов.У них также чаще наблюдается вздутие кишечника и урчание в животе, а также учащение мочеиспускания, позывы к мочеиспусканию, никтурия и нестабильность мочевого пузыря.
СВЯЗАННЫЕ УСЛОВИЯ
Это расстройство связано с повышенной тревожностью, депрессией, фобиями и соматизацией, хотя многие пациенты могут не соответствовать стандартным критериям основного психиатрического диагноза. Многие пациенты страдают от симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ, таких как рефлюкс, необструктивная дисфагия, некардиальная боль в груди и функциональная диспепсия.Наблюдается повышенное газообразование и вздутие живота, хотя объем газа в толстой кишке в норме. Экстражудочно-кишечные проблемы включают сексуальную дисфункцию, диспареунию, полиурию, астму, а также хронические функциональные болевые расстройства, такие как фибромиалгия, синдром хронической усталости и мигрень. Могут быть более частые операции на органах брюшной полости, таза и спины.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исключение органических заболеваний имеет первостепенное значение для пожилых пациентов из-за высокой распространенности злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, брыжеечной ишемии, дисфункции щитовидной железы, сахарного диабета, депрессии и вегетативной нейропатии.Признаки органической этиологии включают недавнее начало и прогрессирующие, а не стабильные хронические симптомы, ночную боль или дефекацию, лихорадку, рвоту, гематохезию и непреднамеренную потерю веса. Хронический простатит следует рассматривать как фактор, мешающий пожилым мужчинам, которые жалуются на перемежающуюся диарею, отхождение слизи и боли в животе, а также на ощущение неполного опорожнения. Наличие лабораторных аномалий, таких как анемия, лейкоцитоз, электролитные нарушения, низкий уровень сывороточного альбумина, аномальные ферменты печени, аномальные тесты функции щитовидной железы, коагулопатия и положительные анализы на скрытую кровь стула, требуют исследований для выявления органического заболевания.
СТРАТЕГИЯ ОЦЕНКИ
Диагноз СРК в первую очередь ставится на основании клинических данных, основанных на тщательном анамнезе и физикальном обследовании. Проводятся исследования для исключения других причин. Всем пациентам рекомендуются полный анализ крови, биохимический анализ, функциональные тесты щитовидной железы и колоноскопия для исключения колоректального новообразования. Рекомендовались скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка, но моя группа не нашла их полезными. Большинство пациентов с СРК имеют сопутствующие симптомы диспепсии и требуют соответствующего обследования и лечения.У пациентов с диареей следует исследовать стул на предмет наличия яйцеклеток и паразитов. Вместо того, чтобы исключить SBBO у пациентов с диареей, мы обычно проводим терапевтическое испытание с применением антибиотиков (например, амоксициллина-клавуланата, норфлоксацина). Следует избегать приема тетрациклина, поскольку бактерии могут быть устойчивыми в 50% случаев. Нам также нравится получать серологические анализы на глютеновую спру у пациентов с диареей, поскольку заболевание может впервые проявиться у пожилых пациентов.
Серия рентгеновских снимков обычного живота и исследование маркеров транзита толстой кишки могут дать ключ к разгадке у пациентов с запорами.Расширенное тестирование необходимо только для пациентов, которые не реагируют на начальное лечение, и часто оно малоэффективно. Варианты включают серию рентгеновских снимков тонкой кишки, определение осмотического зазора стула и определение слабительного, а также дыхательный тест с водородом лактозы у пациентов с диареей. Компьютерная томография брюшной полости / таза и сывороточные ферменты поджелудочной железы могут дать ключ к разгадке у пациентов, у которых боль является преобладающим симптомом. Роль аноректальной манометрии и дефекографии у пациентов с запорами остается предметом разногласий.Магнитно-резонансная томография является многообещающим методом неинвазивной визуализации дефекационной функции.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение в основном эмпирическое и направлено на преобладающий симптом. Пациенты молодого возраста должны лечиться так же, как и пациенты более молодого возраста. Немощные пожилые пациенты представляют собой более сложную задачу, потому что риски многих вмешательств могут перевешивать преимущества. Комплексный терапевтический план часто требует командного подхода и должен включать соответствующее лечение связанных с ним физических и психологических состояний, связанных с конкретным заболеванием.
Общие меры
Заверение и объяснение болезни, включая провоцирующие и психологические факторы, имеют большое значение для облегчения беспокойства пациента и его способности справляться с трудностями. Письменные инструкции должны быть предоставлены для лекарств, потому что могут присутствовать когнитивные нарушения. Многие пациенты снизили прием внутрь, поскольку они могут ассоциировать прием пищи с симптомами СРК. Необходимо составить полный диетический анамнез, чтобы избежать или вылечить недоедание.Дневник питания может помочь определить любую неприемлемую пищу. Около половины пациентов демонстрируют улучшение симптомов в результате исключения из диеты с последующим повторным введением подозрительных продуктов. Отказ от лактозы может помочь пациентам с диареей. Письменные инструкции по антигазовой диете (отказ от таких продуктов, как капуста, бобовые и т. Д.) Могут помочь пациентам, жалующимся на избыточное газообразование и вздутие живота.
Высокое потребление клетчатки и жидкости
Высокое содержание клетчатки (20-30 г / день) и повышенное потребление жидкости (если не ограничено иное) рекомендуется в качестве начального лечения в большинстве случаев.Высокое потребление клетчатки может усилить вздутие живота, и его следует увеличивать в небольших количествах, чтобы свести к минимуму непереносимость. Хотя клетчатка и рекомендуется в качестве начального лечения во всех случаях, она не принесла особой пользы при СРК с преобладанием диареи. Учитывая, что при СРК реакция на плацебо составляет около 50%, клетчатка плюс жидкость — это дешевый (и эффективный) способ добиться облегчения, по крайней мере, для половины пациентов. Регулярная программа упражнений, соответствующая физическим способностям пациентов, улучшает симптомы и дает чувство благополучия, дополнительно усиливая механизмы преодоления.Снижение жажды и изменение вкусовых ощущений у пожилых пациентов увеличивают предрасположенность к обезвоживанию. Пациенты могут ограничить потребление жидкости, чтобы справиться с проблемами мочеиспускания. Адекватное потребление жидкости особенно важно при приеме пищи с высоким содержанием клетчатки, так как неоптимальное потребление воды может усугубить обезвоживание, вызвать затвердение стула и увеличить вероятность его возникновения. Поскольку патофизиология нарушения функции кишечника у пожилых людей намного сложнее, чем у молодых пациентов с СРК, следует поощрять правильное использование туалета, которое способствует дефекации, особенно у пациентов, страдающих запорами.Древнюю позу на корточках можно имитировать, наклоняясь вперед, сидя на сиденье унитаза, в дополнение к использованию подставки для ног, чтобы поднять уровень ступни во время дезертирства.
Лекарства
Пожилые пациенты с большей вероятностью будут лечиться лекарствами, чем более молодые пациенты с СРК. Однако перед назначением препарата следует проявлять большую осторожность из-за изменения профиля риска и пользы у пожилых людей. Лекарства должны соответствовать риску падения, спутанности сознания и проблем с мочеиспусканием, а также сердечной аритмии.При необходимости следует вносить коррективы в дозу в зависимости от возраста. Лоперамид эффективен при лечении диареи, но не боли. Перед тем, как предположить, что у пациента диарея, и начать лечение противодиарейными средствами следует исключить поражение. Алосетрон эффективен при СРК с преобладанием диареи. Побочные эффекты, включая ишемический колит, ограничивают его использование у пожилых пациентов. Тегасерод эффективен при СРК с преобладанием запоров. Хотя препарат одобрен для ограниченного использования до 12 недель, длительное лечение с тщательным наблюдением может быть целесообразным для некоторых пациентов, хорошо реагирующих на лечение.При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется. Тегасерод противопоказан пациентам с диареей. Ишемический колит может возникать редко, и прием препарата следует прекратить, если у пациента наблюдается диарея или кровотечение.
Размягчители стула (докузат) и слабительные (полиэтиленгликоль, сенна, магнезиальное молоко и лактулоза) используются периодически по мере необходимости у пациентов с запорами. Следует соблюдать осторожность при назначении магнийсодержащих соединений при запоре у ослабленных пожилых людей, даже при умеренном повышении креатинина в сыворотке крови.Пациентам с частым затруднением стула может быть полезно регулярное использование раствора полиэтиленгликоля. Его можно вводить в дозе 17-34 г / день несколько дней в неделю в зависимости от частоты кишечника. Другой вариант — вводить 1 галлон раствора полиэтиленгликоля каждые две недели. Последняя стратегия особенно полезна для пациентов с рефрактерным лечением, прикованных к постели и / или госпитализированных.
Релаксанты гладких мышц (дицикломин, гиосциамин) используются, когда преобладающим симптомом является боль, хотя их эффективность остается спорной.Трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин 25-50 мг / день) эффективны, особенно для лечения СРК с преобладанием диареи. 11 Они также повышают болевой порог, что приводит к уменьшению боли в животе. Однако вероятность нежелательных побочных эффектов у пожилых людей высока. Многие спазмолитики и антидепрессанты обладают антихолинергенными побочными эффектами, включая сердечную аритмию, спутанность сознания, задержку мочи, сухость во рту и помутнение зрения. Эти агенты следует начинать с более низкой, чем обычно, дозы, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, вегетативной дисфункцией и / или когнитивными нарушениями.Во время увеличения дозы следует проверять электрокардиограмму, особенно для ослабленных пожилых пациентов. Психотропные агенты могут увеличивать риск падений в три раза, и их следует избегать у пациентов из группы риска.
Новые антидепрессанты с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин 10-20 мг / день) имеют меньше побочных эффектов; однако они недостаточно изучены при СРК. Помимо сексуальной дисфункции, различные СИОЗС могут способствовать увеличению или снижению веса, и это следует учитывать при назначении конкретного СИОЗС.Альтернативная и дополнительная медицина. Несколько исследований документально подтвердили, что изменение флоры толстой кишки с помощью пробиотиков помогает облегчить симптомы СРК. Йогурт с живыми культурами может быть хорошим методом обеспечения здорового питания, а также пробиотиков. Однако не все йогурты похожи. Точно так же не все коммерчески доступные бренды пробиотиков созданы одинаковыми, потому что они содержат разные типы бактерий в разных концентрациях. Было показано, что аюрведические препараты улучшают симптомы у 65% пациентов с СРК по сравнению с 32%, принимающих плацебо. 12 Китайские лечебные травы полезны при СРК, но у пациентов, принимающих несколько лекарств, может быть повышенный потенциал лекарственного взаимодействия. 13 Роль акупунктуры представляется многообещающей. Пациентам без когнитивных нарушений полезны когнитивно-поведенческая терапия, расслабляющие упражнения, гипнотерапия и занятия по СРК. 14
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ
Хотя СРК значительно ухудшает качество жизни, у него всегда хороший долгосрочный прогноз.Симптомы в большинстве случаев проходят через несколько лет. Пристальное внимание к диагностическим стратегиям и применяемым терапевтическим методам, наряду с тщательным наблюдением, необходимо, чтобы избежать ухудшения функций, которое происходит с возрастом.
.