Почки отказали что делать: Когда отказали почки: особенности лечения и диагностики :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

Пройдите обследование в центре трансплантологии

В центре трансплантологии вы встретитесь с членами вашей бригады трансплантологов. У вас будут анализы, чтобы убедиться, что вы подходите для трансплантации.

Тесты будут включать в себя анализы крови и тесты для проверки вашего сердца и других органов, чтобы убедиться, что вы достаточно здоровы для операции. Некоторые состояния или заболевания могут снизить вероятность успеха трансплантации, например, рак, который не находится в стадии ремиссии, или текущая злоупотребление психоактивными веществами.

У вас также будут анализы для проверки вашего психического и эмоционального здоровья.Бригада трансплантологов должна быть уверена, что вы готовы позаботиться о трансплантированной почке. Вам нужно будет уметь понимать и соблюдать график приема необходимых вам лекарств после операции.

В процессе, называемом перекрестным сопоставлением, бригада трансплантологов сравнивает кровь донора с вашей кровью, чтобы предсказать, примет ли иммунная система вашего организма новую почку или отвергнет ее.

Если член семьи или друг хочет пожертвовать почку и ему подходит, ему потребуется медицинское обследование, чтобы убедиться, что он или она достаточно здоровы, чтобы быть донором.Если у вас есть живой донор, вам не обязательно стоять в очереди на почку, и вы можете запланировать операцию, когда это будет лучше для вас, вашего донора и вашего хирурга.

Тестирование и оценка в центре трансплантологии может занять несколько посещений в течение недель или месяцев.

Попасть в очередь

Если ваши тесты покажут, что вы можете перенести трансплантацию, ваш центр трансплантологии внесет ваше имя в список ожидания. Время ожидания может составлять от нескольких месяцев до лет. Большинство центров трансплантологии отдают предпочтение людям, которые дольше всех стояли в очереди.Другие факторы, такие как ваш возраст, место проживания и группа крови, могут увеличить или уменьшить время ожидания.

Центр трансплантологии может поместить вас в список ожидания донорской почки, если ваша функция почек ниже 20, даже если вы не находитесь на диализе. Пока вы ждете трансплантации почки, вам может потребоваться начать диализ.

Сдавать ежемесячные анализы крови

Пока вы ждете почку, вам нужно ежемесячно сдавать анализ крови. В центре должен быть свежий образец вашей крови, чтобы соответствовать любой доступной почке.

Пересадка почки

Во время операции по пересадке почки хирург вставляет в ваше тело здоровую почку. Перед операцией вам сделают общий наркоз. Операция обычно длится 3-4 часа. Если поврежденные почки не вызывают инфекции, высокое кровяное давление или не являются злокачественными, они могут оставаться в вашем организме. Хирурги обычно пересаживают почку в нижнюю часть живота рядом с паховой областью.

Если вы находитесь в очереди на получение донорской почки, вы должны отправиться в больницу, чтобы сделать операцию по трансплантации, как только вы узнаете, что почка доступна.

Если член семьи или друг жертвует почку, вы планируете операцию заранее. Ваша хирургическая бригада будет оперировать вас и вашего донора одновременно, обычно в соседних комнатах. Один хирург удалит почку у донора, а другой подготовит вас к получению донорской почки.

Кто входит в мою бригаду по трансплантации?

Для успешной трансплантации необходимо тесное сотрудничество с вашей бригадой трансплантологов. Члены команды:

• Вы — вы важная часть вашей бригады трансплантологов.
• Члены вашей семьи — это может быть ваш супруг (а), родители, дети или любой другой член семьи, которого вы хотели бы привлечь.
• Хирург-трансплантолог — врач, который вставляет почку в ваше тело.
• Нефролог — врач, специализирующийся на здоровье почек, который может работать в тесном сотрудничестве с практикующей медсестрой или фельдшером.
• Координатор трансплантологии — специально обученная медсестра, которая будет вашим контактным лицом, назначит встречи и научит вас, что делать до и после трансплантации.
• Фармацевт — человек, который расскажет вам обо всех ваших лекарствах, заполнит ваши рецепты и поможет избежать небезопасных комбинаций лекарств и побочных эффектов.
• Социальный работник — человек, обученный помогать вам решать повседневные проблемы и координировать потребности в уходе после трансплантации.
• Диетолог — эксперт по питанию и питанию, который расскажет, какие продукты следует есть и избегать, а также как планировать здоровое питание.

Ваша бригада по трансплантации сможет оказать вам поддержку и поддержку на протяжении всего процесса трансплантации.

Как я буду чувствовать себя после трансплантации?

Многие люди сообщают, что чувствуют себя намного лучше сразу после операции по трансплантации. Некоторым людям требуется несколько дней, чтобы новая почка начала работать. Вам, вероятно, придется остаться в больнице на несколько дней, чтобы оправиться от операции — дольше, если у вас возникнут какие-либо проблемы после трансплантации. После выписки из больницы вы будете регулярно посещать нефролога.

Если у вас есть живой донор, он, вероятно, также останется в больнице на несколько дней.Однако новый метод удаления почки для донорства, в котором используется меньший разрез, может позволить донору покинуть больницу через 2–3 дня.

Прежде чем выписаться из больницы, вам необходимо узнать, как оставаться здоровым и заботиться о донорской почке. Вам нужно будет принять одно или несколько лекарств против отторжения, также называемых иммунодепрессантами. Без лекарств ваша иммунная система может рассматривать вашу донорскую почку как чужеродную или чужую и атаковать вашу новую почку. Лекарства против отторжения могут иметь побочные эффекты.

Возможно, вам также потребуется принимать другие лекарства, например антибиотики для защиты от инфекций. Ваша бригада по трансплантации научит вас, для чего нужно каждое лекарство и когда принимать каждое из них. Перед выпиской из больницы убедитесь, что вы понимаете инструкции по приему лекарств.

Как я узнаю, что моя новая почка работает?

Анализы крови помогают узнать, работает ли донорская почка.Перед тем, как выписаться из больницы, вы должны записаться на прием в трансплантологическом центре, чтобы сдать кровь на анализ. Тесты показывают, насколько хорошо почки удаляют шлаки из крови.

Сначала вам потребуются регулярные осмотры и анализы крови в центре трансплантологии или у врача. Со временем у вас будет меньше проверок.

Ваши анализы крови могут показать, что ваша почка не выводит шлаки из крови должным образом. У вас также могут быть другие симптомы отторжения донорской почки.Если у вас есть эти проблемы, ваш хирург-трансплантолог или нефролог может назначить биопсию почки.

Какие проблемы могут возникнуть после пересадки почки?

Пожертвованная почка может начать работать сразу или на выделение мочи может потребоваться до нескольких недель. Если новая почка не начнет работать сразу, вам понадобится диализ, чтобы отфильтровать отходы, лишнюю соль и жидкость из вашего тела, пока она не начнет работать.

Другие проблемы после трансплантации почки аналогичны другим операциям на тазу и могут включать

• кровотечение
• инфекция, особенно инфекция мочевого пузыря
• грыжа
• Боль или онемение по внутренней поверхности бедра, которые обычно проходят без лечения

Отторжение трансплантата сразу после операции происходит редко и может занять несколько дней или недель.Отторжение новой почки от живого донора встречается реже, чем от умершего.

Каковы симптомы отторжения трансплантата?

Отторжение трансплантата часто начинается еще до того, как вы почувствуете какие-либо изменения. Стандартные анализы крови, которые вы сдаете в центре трансплантологии, выявят ранние признаки отторжения. У вас может развиться высокое кровяное давление или наблюдаться отек, потому что почки не избавляются от лишней соли и жидкости в организме.

Ваш лечащий врач будет лечить первые признаки отторжения путем корректировки лекарств, чтобы помочь вашему организму не отторгать новую почку.

Отторжение трансплантата становится все реже. Однако ваш организм может отторгать донорскую почку, даже если вы сделаете все, что должны. Если это произойдет, вам, возможно, придется пройти диализ и вернуться в список ожидания для другой почки. Некоторым людям удается сделать вторую трансплантацию почки.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью

Когда вы принимаете лекарства против отторжения, вы подвергаетесь большему риску заражения. Лекарства против отторжения могут притупить симптомы таких проблем, как инфекция.Немедленно позвоните в центр трансплантологии, если вы плохо себя чувствуете или у вас есть

• лихорадка более 100 градусов
• дренаж из хирургического рубца
• жжение при мочеиспускании
• Простуда или непрекращающийся кашель

Каковы побочные эффекты лекарств против отторжения?

Некоторые лекарства против отторжения могут изменить вашу внешность. Ваше лицо может стать полнее, вы можете набрать вес, у вас могут появиться прыщи или волосы на лице.Не у всех людей есть эти побочные эффекты.

Лекарства против отторжения ослабляют вашу иммунную систему, что может привести к инфекциям. У некоторых людей в течение длительного периода времени ослабленная иммунная система может увеличить риск развития рака. Некоторые лекарства против отторжения вызывают катаракту, диабет, повышенную кислотность желудка, высокое кровяное давление и болезни костей.

При длительном применении эти лекарства могут также вызвать повреждение печени или почек у некоторых людей. Ваша бригада трансплантологов назначит регулярные анализы для контроля уровня лекарств против отторжения в вашей крови и для измерения функции печени и почек.

Что мне есть или чего избегать при пересадке почки?

После трансплантации почки у вас будет больше выбора, что есть, чем если бы вы были на диализе. Однако вам нужно будет поработать с диетологом, чтобы разработать план питания, который может измениться в зависимости от ваших лекарств, результатов анализов, веса и артериального давления.

Узнайте больше о почечной недостаточности и питании, диете и питании.

Как мне оплатить трансплантацию?

Medicare, программа федерального государственного медицинского страхования, оплачивает трансплантацию и уход в течение 3 лет после трансплантации.Medicare также оплатит операцию вашего донора и уход за ним. Посмотрите видео о программе Medicare и трансплантации почки.

Оплата лекарств

Medicare и частное страхование могут помочь в оплате ваших лекарств. Кроме того, фармацевтические компании предоставляют скидки людям, которые могут показать, что не могут позволить себе оплачивать лекарства по рецепту. Поговорите со своим социальным работником по трансплантологии, чтобы узнать, какие ресурсы могут быть доступны, чтобы помочь вам оплатить трансплантацию.

Узнайте больше о ресурсах, которые могут помочь в оплате лечения почечной недостаточности.

20 Распространенных вопросов и ответов по пересадке почки

Как мне начать процесс трансплантации почки?

Как работает процесс оценки?

Медицинские работники проведут вам полный медицинский осмотр, изучат вашу медицинскую карту и закажут серию анализов и рентгеновских снимков, чтобы узнать о вашем общем состоянии здоровья.Все, что может повлиять на то, насколько хорошо вы справитесь с лечением, будет проверено. Процесс оценки трансплантата очень тщательный. Ваша медицинская бригада должна много знать о вас, чтобы помочь им — и вам — решить, подходит ли вам трансплантация. Единственное, что вы можете сделать, чтобы ускорить процесс, — это провести все анализы как можно быстрее и оставаться в тесном контакте с командой трансплантологов. Если вам сказали, что вы, возможно, не подходите для трансплантации, не бойтесь спросить, почему — и если вы будете иметь право на трансплантацию в будущем или в другом центре.Помните, что забота о себе — один из лучших способов оставаться здоровым.

Если кто-то из ваших знакомых хотел бы пожертвовать вам почку, этот человек также должен будет пройти обследование, чтобы выяснить, подходит ли он или она достаточно здорова для донорства.

Если это ваш ребенок, страдающий заболеванием почек, вам стоит серьезно подумать о том, чтобы пройти обследование трансплантата для него или для нее. Поскольку трансплантация позволяет детям и молодым людям развиваться как можно более нормально в годы их становления, она может быть для них лучшим лечением.

Если процесс оценки показывает, что трансплантат подходит вам или вашему ребенку, следующим шагом будет получение подходящей почки. (См. «Обнаружение почки» ниже.)

Что включает в себя операция?

Вы можете быть удивлены, узнав, что ваши собственные почки обычно не удаляются, когда вам делают трансплантацию. Хирург оставляет их на месте, если нет медицинских причин для их удаления. Донорская почка помещается в нижнюю часть живота (живот), где ее легче всего соединить с важными кровеносными сосудами и мочевым пузырем.Помещение новой почки в брюшную полость также упрощает решение любых проблем, которые могут возникнуть.

Операция занимает около четырех часов. Сначала вам будет больно, но через день или около того вы должны встать с постели, а через неделю — вернуться домой. Если почка пришла от живого донора, она должна очень быстро заработать. Почка от умершего донора может начать работать дольше — от двух до четырех недель и более. Если это произойдет, вам может потребоваться диализ, пока почка не начнет работать.

После операции вас научат принимать лекарства и их побочные эффекты. Вы также узнаете о диете. Если вы были на диализе, вы обнаружите, что существует меньше ограничений на то, что вы можете есть и пить, что является одним из преимуществ трансплантации.

Что такое лекарства против отторжения?

Лекарства против отторжения могут иметь некоторые побочные эффекты. Важно поговорить о них со своим лечащим врачом, чтобы знать, чего ожидать.К счастью, для большинства людей побочные эффекты обычно поддаются лечению. Изменение дозы или типа лекарства часто может ослабить некоторые побочные эффекты.

Помимо иммунодепрессантов, вы также будете принимать другие лекарства. Вы также будете принимать лекарства, чтобы защитить себя от инфекции. Для большинства людей прием лекарств — это небольшая сделка ради свободы и качества жизни, которые может обеспечить успешная трансплантация.

Донорские почки отклоняются центрами в среднем 7 раз

Деннис Томпсон

HealthDay Reporter

ЧЕТВЕРГ, 27 июля 2017 г. новое исследование показывает, что пациент, наконец, получает его.

Центры трансплантации регулярно отклоняют почки на основании возраста донора или предполагаемого качества органа, даже если эти почки в конечном итоге принимаются и хорошо работают для людей, находящихся ниже в списке ожидания, пояснила ведущий исследователь доктор Энн Хумл, нефролог, и различия в состоянии здоровья научный сотрудник Университета Кейс Вестерн Резерв в Кливленде.

Центры, вероятно, достаточно разборчивы в выборе органов, чтобы обеспечить наибольшие шансы на успех, тщательно подбирая каждую почку для каждого реципиента, сказал Хумл.

«Если кто-то ждал пять лет, зачем спешить и брать первую предложенную почку, когда в течение месяца им предложат лучшую почку, и их результат будет лучше?» — сказал Хумл.

Но такая нерешительность может означать, что пациенты, находящиеся в верхней части списка ожидания, остаются на диализе, в то время как органы, которые им подходят, переходят к другим, которые не ждали меньше времени, сказал доктор Сумит Мохан, доцент медицины и эпидемиологии в Школа общественного здравоохранения им. Почтальона Колумбийского университета.

«По общему мнению, хирурги менее склонны рисковать, поэтому в конечном итоге происходит большое количество почек, которым люди отказываются, и они пересаживаются ниже по списку», — сказал Мохан. — автор редакционной статьи, сопровождающей исследование. Оба появятся в выпуске от 27 июля Clinical Journal of the American Society of Nephrology .

Что еще хуже, пациентам редко говорят, что их центр трансплантации передал предложенную им донорскую почку, сказал Мохан.

«Если ваш хирург говорит нет, мне не нужна эта почка, вам никогда не сообщают. Вам даже не говорят, что это так», — сказал Мохан. «Пациенты должны быть более вовлечены в процесс и лучше понимать, что согласовывается от их имени».

Более 100 000 человек в настоящее время ждут пересадки почки в Соединенных Штатах, сказал Мохан.

Несмотря на это, почти каждая пятая почка умершего донора ежегодно выбрасывается. По словам Мохана, почти 15 процентов органов выбрасываются, потому что невозможно определить местонахождение получателя.

Диализ предотвращает немедленную угрозу для жизни при задержке получения почки, сказал Хумл. Тем не менее, диализ связан с высоким уровнем смертности, и люди, которые находятся на диализе дольше, не чувствуют себя хорошо после того, как получили почку, сказал Мохан.

Для исследования Хумл и ее коллеги изучили более 7 миллионов предложений органов, которые были сделаны для 31 230 почек от умерших доноров в период с 2007 по 2012 год. В конечном итоге все почки были пересажены.

Исследователи обнаружили, что донорские почки предлагались разным пациентам в среднем семь раз перед тем, как их приняли для трансплантации.

Центры чаще всего пропускали донорскую почку либо на основании факторов, связанных с донором, таких как возраст человека или качество органа, либо потому, что минимальные приемлемые критерии для центра трансплантации не были соблюдены. На каждую из этих двух общих причин приходится 3,2 миллиона отклоненных предложений, или около 45 процентов.

Центры трансплантации в основном передают почки от доноров с высоким кровяным давлением, диабетом в анамнезе, сниженной функцией почек или смертью, связанной с проблемами сердца, как выяснили исследователи.

В тех случаях центры, которые хотят сохранить высокий уровень успешности, отвергают органы, которые кажутся ненадежными, даже если в конечном итоге они успешно трансплантируются другому пациенту, сказал Мохан.

Исследование также показало, что центры трансплантации более разборчивы в выборе почек для пациентов мужского пола, латиноамериканцев, страдающих избыточным весом или ожирением или страдающих высоким кровяным давлением в результате почечной недостаточности, сказал Хумл.

Пациенты с такими заболеваниями, как избыточный вес или высокое кровяное давление, вероятно, столкнутся с более сложными операциями, поэтому врачи более разборчивы в выборе подходящей для них почки, объяснил Мохан.

«Оперировать таких пациентов намного сложнее, и риск осложнений выше», — сказал он.

Более длительное ожидание мужчин и выходцев из Латинской Америки также может быть связано с этими проблемами со здоровьем, добавил Мохан. Например, мужчины, которым требуется пересадка почки, могут иметь более высокое кровяное давление или ожирение, чем их коллеги-женщины.

Центры пытаются максимизировать эффект от трансплантации органов управления нужным людям, — сказал доктор Дэвид Классен, главный врач Объединенной сети совместного использования органов, частной некоммерческой организации, которая управляет национальной системой трансплантации органов.

Например, бессмысленно трансплантировать очень здоровую почку, которая, как ожидается, будет работать в течение 40 лет, 70-летнему человеку с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет, сказал он.

Тем не менее, изменения, внесенные в систему распределения органов в 2014 году, решили некоторые из проблем, поднятых в этом исследовании, сказал Классен.

Изменения требуют, чтобы меньшинства получали процент пожертвованных органов, который отражает процент пациентов из списка ожидания, которых они представляют, сказал Классен.

Кроме того, чиновники изменили способ расчета времени ожидания, сказал Классен. Время ожидания теперь рассчитывается с момента начала диализа, чтобы отразить тот факт, что диализ более опасен для пациентов.

Мохан рекомендовал две дополнительные реформы системы, которые могут помочь быстрее подобрать почки для пациентов:

• Обеспечить обратную связь с центрами трансплантации об органах, которые они отвергают, которые в конечном итоге могут быть приемлемы в других местах. «Я считаю, что мы обязаны вернуться в центр трансплантологии и сказать, что эту почку решил использовать кто-то другой», — сказал он.«Возможно, вы захотите пересмотреть свой клинический выбор».
• Предоставить пациентам доступ к данным о приеме органов в ближайших к ним центрах трансплантации. «Если я хочу сделать осознанный выбор как потребитель, я хочу знать, насколько агрессивен тот или иной центр, насколько они готовы брать определенные виды органов, каково время ожидания», — сказал Мохан. «Мы должны предоставить эту информацию пациентам, если они собираются сделать такой выбор».

Пересадка почки | Johns Hopkins Medicine

Что такое пересадка почки?

Трансплантация почки — это операция по замене больной почки здоровая почка от донора.Почка может выйти из мертвого органа. донора или от живого донора. Члены семьи или другие люди, которые подходят друг другу могут пожертвовать одну из своих почек. Этот вид трансплантации называется живой трансплантат. Люди, которые пожертвуют почку, могут жить здоровыми живет с одной здоровой почкой.

Человеку, которому делают пересадку, чаще всего достается всего 1 почка. В редких В некоторых ситуациях он или она могут получить 2 почки от умершего донора. Больные почки обычно оставляют на месте. Пересаженная почка помещается в низ живота на лицевую сторону тела.

Зачем мне может понадобиться пересадка почки?

Вам может потребоваться пересадка почки, если у вас терминальная стадия почечной недостаточности. (ESRD). Это постоянное состояние почечной недостаточности. Часто требуется диализ. Это процесс, используемый для удаления отходов и других веществ из кровь.

Почки:

• Удалите мочевину и жидкие отходы из крови в виде мочи. Мочевина производится, когда продукты, содержащие белок, такие как мясо, птица, и некоторые овощи расщепляются в организме.Мочевина переносится с кровью к почкам.

• Баланс солей, электролитов, таких как калий и натрий, и другие вещества в крови

• Вырабатывают эритропоэтин, гормон, способствующий образованию красного цвета. кровяные клетки

• Регулировать артериальное давление

• Регулируйте водный и кислотно-щелочной баланс в организме, чтобы поддерживать его нейтральный.Это необходимо для нормального функционирования многих процессов. внутри тела

Некоторые состояния почек, которые могут привести к ТПН, включают:

• Повторные инфекции мочевыводящих путей

• Почечная недостаточность, вызванная диабет или высокое кровяное давление

• Поликистоз почек или другие наследственные заболевания

• Гломерулонефрит, воспаление фильтрации почек. единицы

• Гемолитико-уремический синдром, редкое заболевание, вызывающее заболевания почек. отказ

• Волчанка и другие заболевания иммунной системы

• Препятствия

Другие состояния, такие как врожденные дефекты почек, могут привести к необходимость пересадки почки.

У вашего лечащего врача могут быть и другие причины порекомендовать пересадка почки.

Каковы риски при пересадке почки?

Как и при любой операции, могут возникнуть осложнения. Некоторые осложнения могут включают:

• Кровотечение

• Инфекционное заболевание

• Закупорка кровеносных сосудов новой почки

• Утечка мочи или закупорка мочи в мочеточнике

• Поначалу недостаточная функция новой почки

Новая почка может быть отторжена.Отторжение — нормальная реакция организма к инородному объекту или ткани. Когда новая почка пересаживается в организм получателя, иммунная система реагирует на то, что она считает угрозой и атакует новый орган. Чтобы трансплантированный орган выжил, лекарства должны быть приняты, чтобы обмануть иммунную систему и заставить ее принять трансплантат и не атаковать его как посторонний предмет.

Лекарства, используемые для предотвращения или лечения отторжения, имеют побочные эффекты. В точные побочные эффекты будут зависеть от конкретных принимаемых лекарств.

Не все подходят для трансплантации почки. Ты не можешь быть имеет право, если у вас есть:

• Текущая или повторяющаяся инфекция, которую нельзя эффективно лечить

• Рак, который распространился из своего первоначального местоположения в другое место в тело

• Серьезные проблемы с сердцем или другие проблемы со здоровьем, из-за которых небезопасно иметь операция

• Серьезные заболевания, не связанные с заболеванием почек, которые невозможно получить. лучше после трансплантации

• Несоблюдение плана лечения

Могут быть и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья.Быть обязательно обсудите любые проблемы с вашей командой по трансплантации до процедура.

Как подготовиться к пересадке почки?

Чтобы получить почку от умершего донора органов (трупа), вы должны быть помещен в список ожидания Объединенной сети обмена органами (UNOS). Прежде чем вас поместят на трансплантат, необходимо провести тщательное обследование. список.

Бригада трансплантологов проводит оценку состояния почки. Команда включает хирурга-трансплантолога, нефролога-трансплантолога ( поставщик, специализирующийся на лечении почек), один или несколько медсестры-трансплантологи, социальный работник, психиатр или психолог.Другие члены команды могут включать диетолога, капеллана и / или врача. анестезиолог.

Оценка включает:

• Оценка психического здоровья. Психологические и социальные проблемы, связанные с трансплантацией органов, такие как стресс, финансовые проблемы и поддержка со стороны семьи и / или значимые другие оцениваются. Эти проблемы могут сильно повлиять исход трансплантата. Такая же оценка выполняется для живого донора.

• Анализы крови. Анализы крови проводятся, чтобы помочь найти подходящего донора, чтобы проверить приоритет в списке доноров, и чтобы уменьшить шансы, что донор орган не будет отвергнут.

• Диагностические тесты. Диагностические тесты могут быть выполнены для проверки ваших почек, а также вашего общее состояние здоровья. Эти тесты могут включать рентген, ультразвук, биопсия почки и стоматологические осмотры.Женщины могут пройти мазок Папаниколау, гинекологическое обследование и маммография.

Команда трансплантологов взвесит все факты из интервью, вашего медицинского анамнез, медицинский осмотр и тесты для определения вашего права на лечение почек трансплантация.

Как только вы будете приняты в качестве кандидата на трансплантацию, вы будете помещены в в списке UNOS. Когда донорский орган станет доступен, вы будете уведомили и сказали немедленно явиться в больницу.

Если вы хотите получить почку от живого члена семьи ( трансплантат), трансплантацию можно провести в запланированное время.Донор должен иметь совместимую группу крови и быть здоровым. Проверка психического здоровья будет сделано, чтобы убедиться, что донор согласен с этим решением.

Эти шаги произойдут перед трансплантацией:

• Ваша бригада по трансплантации объяснит вам процедуру, и вы сможете задавать вопросы.

• Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение. сделать операцию. Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то не понятно.

• Если перед процедурой вы проходили плановый диализ, вы пройти диализ перед процедурой.

• Если вы планируете пересадку живого трансплантата, вы должны голодать в течение 8 часов перед операция, как правило, после полуночи. В случае трупа пересадку органа, вы должны начать голодать, как только вам скажут почка стала доступной.

• Перед процедурой вы можете принять успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.

• В зависимости от вашего состояния здоровья ваша бригада трансплантологов может запросить: другой специфический препарат.

Что происходит при пересадке почки?

Пересадка почки требует нахождения в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Обычно трансплантация почки происходит следующим образом:

1. Вы снимете одежду и наденете больничную одежду.

2. В вашу руку будет введена внутривенная (IV) линия. Более катетеры могут быть введены в шею и запястье, чтобы контролировать состояние вашего сердца и артериального давления, а также взять образцы крови. Другой места для катетеров включают область под ключицей и пах кровеносный сосуд.

3. Если на месте операции слишком много волос, их можно сбрить. выключенный.

4. В мочевой пузырь вставят мочевой катетер.

5. Вы окажетесь на операционном столе, лежа на спине.

6. Операция по пересадке почки будет сделана, пока вы спите под Общая анестезия. Через рот в твои легкие. Трубка будет прикреплена к вентилятору, который дышать за вас во время процедуры.

7. Анестезиолог внимательно следит за вашим пульсом, кровью. давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время операции.

8. Кожа над местом операции будет очищена антисептиком. решение.

9. Врач сделает длинный разрез в нижней части живот с одной стороны. Медицинский работник визуально осмотрит донорская почка перед ее имплантацией.

10. Донорская почка будет помещена в живот. Левая донорская почка будет имплантирован на правый бок; правая донорская почка будет имплантирован с левой стороны.Это позволяет получить доступ к мочеточнику. легко соединяется с мочевым пузырем.

11. Почечная артерия и вена донорской почки будут пришиты к наружная подвздошная артерия и вена.

12. После того, как артерия и вена прикреплены, кровь течет через эти сосуды будут проверены на кровотечение по линиям швов.

13. Донорский мочеточник (трубка, по которой моча выводится из почки) будет быть подключенным к мочевому пузырю.

14. Разрез закроют швами или хирургическими скобками.

15. В место разреза можно поместить дренаж, чтобы уменьшить отек.

16. Будет наложена стерильная повязка или повязка.

Поговорите со своим врачом о том, через что вам придется пройти во время трансплантация почки.

Что происходит после пересадки почки?

В больнице

• После операции вы попадете в палату восстановления.Один раз ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабильны, и вы будьте осторожны, вас могут отвезти в отделение интенсивной терапии (ICU) для близкого мониторинг. Со временем вас переведут из отделения интенсивной терапии в обычную медперсонал, когда вы выздоравливаете и приближаетесь к возвращению домой. Пересадка почки обычно требует нескольких дней пребывания в больнице.

• Почка от живого донора может сразу начать выделять мочу. Выработка мочи в почках трупа может занять больше времени.Вам может понадобиться продолжить диализ до тех пор, пока диурез не станет нормальным.

• У вас будет катетер в мочевом пузыре для слива мочи. В количество мочи будет измерено, чтобы проверить состояние новой почки. работающий.

• Вы будете получать жидкости внутривенно до тех пор, пока не научитесь есть и пить достаточно. самостоятельно.

• Ваша команда будет внимательно следить за состоянием ваших лекарств от отторжения. работать, чтобы убедиться, что вы получаете лучшую дозу и лучший комбинация лекарств.

• Образцы крови будут браться часто, чтобы проверить состояние нового почки, а также другие функции организма, такие как печень, легкие, и кровеносная система.

• Вы будете постепенно переходить от жидкой пищи к более твердой пище по мере переносимости. Ваши жидкости могут быть ограничены до тех пор, пока новая почка не заработает полностью.

• Обычно уже на следующий день после процедуры можно начинать движение. около.Вам следует встать с постели и несколько раз пошевелиться. день.

• Принимайте обезболивающее при болезненности в соответствии с рекомендациями врача. провайдер. Избегайте аспирина или некоторых других обезболивающих, которые могут увеличивают вероятность кровотечения. Обязательно принимайте только рекомендованные лекарства.

• Медсестры, фармацевты, диетологи, физиотерапевты и др. члены бригады по трансплантологии научат вас заботиться о себя после выписки из больницы, включая уход для разрезов.

• Вы будете готовы отправиться домой, когда ваши жизненно важные показатели стабилизируются, новая почка работает, и вам не нужен постоянный стационар уход.

Дома

• Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте. и сушить. Ваш лечащий врач назначит вам особые процедуры для купания. инструкции. Как правило, разрез нельзя погружать в водой, пока кожа не заживет, так как это увеличивает риск инфекционное заболевание.Швы или хирургические скобки будут сняты во время повторное посещение офиса.

• Вы не должны садиться за руль, пока ваш лечащий врач не скажет вам, что это OK. Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой из больницы и Ваши последующие встречи.

• Избегайте любой деятельности или положения, которое вызывает давление на новая почка. Могут применяться другие ограничения деятельности.

• Ежедневно проверяйте свое кровяное давление и вес дома.Увеличивает Это может означать, что ваши почки не фильтруют жидкость должным образом. Ваша бригада по трансплантации должна незамедлительно осмотреть вас.

Сообщите своему врачу, если у вас есть:

• Лихорадка, которая может быть признаком отторжения или заражения.

• Покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из разреза сайт

• Усиление боли вокруг места разреза, что может быть признаком отторжение или заражение

Лихорадка и болезненность почек — одни из самых распространенных симптомов. отказа.Повышение уровня креатинина в крови (анализ крови для измерения функция почек) и / или артериальное давление также могут указывать на отторжение. В симптомы отторжения могут выглядеть как другие заболевания или проблемы. Поговорите со своей бригадой по трансплантации, если у вас есть какие-либо проблемы. Частые посещения и контакты с бригадой трансплантологов жизненно важны.

Избегайте мест, где вы можете контактировать с больными. Это потому что ваша иммунная система будет подавлена, чтобы защитить вас от отторжения новая почка.Это будет пожизненная мера предосторожности.

После процедуры ваша медицинская бригада может дать вам другие инструкции, в зависимости от вашей ситуации.

Что делается для предотвращения отказа

Чтобы трансплантированная почка выжила в вашем теле, вам дадут лекарства на всю оставшуюся жизнь, чтобы бороться с отторжением. Каждый человек может по-разному реагируют на лекарства.

Новые лекарственные средства против отторжения постоянно разрабатываются и утверждаются. Ваша медицинская бригада подберет режим приема лекарств в соответствии с вашими потребностями.

Обычно сначала назначают несколько лекарств от отторжения. Дозы эти лекарства могут часто меняться, в зависимости от вашего ответа. Потому что лекарства против отторжения влияют на иммунную систему, вы подвергаетесь более высокому риску на инфекции. Необходимо соблюдать баланс между предотвращением отказа и делает вас очень восприимчивым к инфекции.

Некоторые из инфекций, по которым вы будете особенно подвержены риску, включают оральные инфекции. дрожжевая инфекция (молочница), герпес , и респираторные вирусы.Избегайте контактов с толпой и людьми, у которых есть инфекция в течение первых нескольких месяцев после операции.

ассоциации между отклоненными предложениями аллотрансплантата почки от умершего донора и результатами кандидатов на трансплантацию почки | Нефрология | Открытие сети JAMA

Вопрос Каковы исходы для кандидатов на трансплантацию почки из списка ожидания после того, как центр трансплантологии откажется принять предложение почки от умершего донора от их имени?

Выводы В этом когортном исследовании 280041 кандидатов на трансплантацию почки из списка ожидания, получивших по крайней мере 1 предложение от умершего донора, примерно 30% этих кандидатов в конечном итоге умерли или были исключены из списка ожидания до получения аллотрансплантата.Получатели аллотрансплантата почки умершего донора получали в среднем 17 предложений в течение 422 дней, тогда как кандидаты, умершие во время ожидания, получали в среднем 16 предложений в течение 651 дня, а вероятность смерти в списке ожидания после получения предложения варьировалась в Соединенных Штатах.

Значение Это исследование предполагает, что кандидаты получают большое количество предложений от умерших донорских почек, но отклоняют их от их имени, в результате чего, по всей видимости, упускается много возможностей для трансплантации перед смертью или удалением из списка ожидания.

Важность В Соединенных Штатах существуют значительные различия в доступе к трансплантации почки для кандидатов из списка ожидания с терминальной стадией почечной недостаточности. Последствия готовности центров трансплантологии принять предложения почек для доступа к трансплантологии и смертности неизвестны.

Объектив Определить результаты для кандидатов на трансплантацию почки, включенных в список ожидания, после отказа центра трансплантации от предложения почки от умершего донора.

Дизайн, обстановка и участники В этом когортном исследовании были собраны данные Объединенной сети обмена органами для потенциальных реципиентов трансплантата по всем предложениям почки от умерших доноров в США, сделанным в период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2015 г. В последнюю когорту исследования вошли взрослые пациенты, ожидавшие — внесены в список для трансплантации почки и получили по крайней мере 1 предложение аллотрансплантата в течение периода исследования (N = 280041). Анализ данных проводился с 1 июня 2018 г. по 30 марта 2019 г.

Воздействие Государство проживания кандидата.

Основные результаты и мероприятия Группы исходов в списке ожидания включали полученный аллотрансплантат умершего донора, полученный аллотрансплантат живого донора, умершие в списке ожидания, удаленные из списка ожидания без трансплантации или все еще находящиеся в списке ожидания в конце периода наблюдения.

Результаты Среди 280041 кандидата на трансплантацию почки, включенного в исследование, средний возраст (SD) в листе ожидания составил 51 год.1 (13,1) года, преобладали пациенты мужского пола (171 517 [61,2%]). В этой когорте 81 750 кандидатов (29,2%) получили аллотрансплантат почки от умершего донора, 30 870 (11,0%) получили аллотрансплантат живого донора, 25 967 (9,3%) умерли, находясь в листе ожидания, и 59 359 (21,2%) были удалены из списка ожидания. В целом, 10 кандидатов, которым ранее предлагался хотя бы один аллотрансплантат, умирали каждый день в течение периода исследования. Время до первого предложения было одинаковым для кандидатов, получивших аллотрансплантат почки от умершего донора, по сравнению с теми, кто умер во время ожидания (среднее время [межквартильный размах {IQR}], 79 [16-426] дней против 78 [17-401] дней, соответственно). .У умерших донорских реципиентов аллотрансплантата в среднем было 17 предложений (IQR, 6-44) в течение 422 дней (IQR, 106-909 дней), тогда как кандидаты, умершие во время ожидания, получили в среднем 16 предложений (IQR, 6-41) за 651 день. дней (IQR, 304-1117 дней). Большинство почек (84%) были отклонены от имени как минимум 1 кандидата до того, как их приняли на трансплантацию. По сообщениям центров, проблемы с качеством органов или доноров составили 8 416 474 (92,6%) всех отклоненных предложений, тогда как предложения нечасто отклонялись из-за факторов, связанных с пациентом (232 193 [2.6%]), логистические ограничения (49 492 [0,5%]) или другие проблемы. Шансы на смерть после предложения и среднее количество предложений, полученных до смерти, значительно варьировались в зависимости от штата.

Выводы и значимость Это исследование показало, что кандидаты на трансплантацию, по-видимому, получали большое количество жизнеспособных предложений почки умершего донора, которые были отклонены от их имени центрами трансплантации, что потенциально усугубляло пагубные последствия нехватки органов; Повышение прозрачности процесса распределения органов и принятия решений может улучшить лечение, ориентированное на пациента, и доступ к трансплантации почки.

Широко распространенные географические различия в заболеваемости терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) и доступности трансплантации почки в США хорошо задокументированы. ^{1 -3} Хотя считается, что географические различия в трансплантации почки в значительной степени связаны с региональными различиями в доступности органов и распространенностью ТПН, на сегодняшний день вклад различий в скорости принятия предложений умерших донорских почек на эти диспарититы неизвестен. . ^{1 , 2,4}

В настоящее время предложения органов кандидатам на трансплантацию поступают в центр трансплантации, в котором данный кандидат находится в списке ожидания. Центр имеет возможность отклонить предложение от имени кандидата, не сообщая кандидату о предложении или причине, по которой оно было отклонено. Несмотря на преимущества более ранней трансплантации для пациентов с ТПН, умершие донорские почки предлагаются в среднем 7 различным кандидатам до принятия на трансплантацию, при этом четверть пересаженных умерших донорских почек предлагается сначала по крайней мере 73 кандидатам. ^{5 -9} Предложения органов часто отклоняются на основании практики отбора органов на уровне центра, а не на основе подробной оценки преимуществ для каждого отдельного кандидата от получения аллотрансплантата почки, включая более короткое время проведения диализа.

На сегодняшний день последствия способности центров трансплантологии отклонять такие предложения для доступа кандидатов к трансплантации неизвестны, а последствия для кандидатов, которые остаются в списке ожидания, когда органам отказывают от их имени, не изучены. знания.Мы изучили результаты для активно включенных в список ожидания пациентов, которые получили по крайней мере 1 предложение по поводу умершей донорской почки, которая в конечном итоге была трансплантирована другому пациенту с более низким приоритетом в созданном компьютером списке ранжирования подходящих кандидатов для этого органа (поиск совпадений ).

Дизайн исследования и участники

Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Колумбийского университета, Нью-Йорк.Учитывая, что анализ проводился с использованием деидентифицированных данных из национального реестра пациентов, находящихся в списке ожидания, и реципиентов аллотрансплантата, получить информированное согласие не удалось.

Мы получили данные из набора данных потенциального реципиента Объединенной сети обмена органами (UNOS). Этот набор данных UNOS включает упорядоченный список всех подходящих кандидатов на трансплантацию почки, которым были предложены почки умершего донора, включая предложения, в конечном итоге принятые для трансплантации. Данные сравнительного анализа для отбракованных умерших донорских почек исключаются из набора данных потенциального реципиента трансплантата, а кандидаты с более низким приоритетом в списке ожидания, чем пациент, получивший почку, исключаются из данных сравнительного анализа (см. Электронное приложение в Приложении) .Предложения предоставляются только пациентам из списка ожидания с активным статусом. ¹⁰ Мы исключили совпадения, которые были автоматически отклонены обходами системы распределения (например, направленное пожертвование, соглашения об окупаемости и военные ассигнования), потому что кандидаты не смогли получить эти почки умершего донора, хотя они были зарегистрированы как предложения (см. Рисунок 1 в Добавка). Мы использовали стандартный файл анализа и исследования трансплантации UNOS для получения демографических данных и данных о результатах по кандидатам и донорам и следовали Руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

В когорту исследования вошли все взрослые кандидаты в США, которые получили 1 или более предложений умершей донорской почки с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2015 г. Мы исключили предложения, полученные после задокументированной даты смерти кандидата, даты трансплантации или списка ожидания. дата удаления. ¹¹ Мы также исключили кандидатов, чей статус проживания на момент включения в список отсутствовал или находился за пределами 50 штатов США и Вашингтона, округ Колумбия, потому что штат был нашим основным объектом интереса.

Мы классифицировали финальную когорту кандидатов на 5 групп событий, произошедших с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2015 г., следующим образом: получили аллотрансплантат от умершего донора, получили аллотрансплантат от живого донора, умерли, не перенеся трансплантат, сняли с ожидания список по причине, отличной от смерти или трансплантации, или по-прежнему в ожидании трансплантации. Мы определили дату первого предложения каждого кандидата и подсчитали общее количество предложений, которые они получили в течение периода исследования до даты проведения мероприятия.Окончанием наблюдения за каждым кандидатом была либо трансплантация, либо смерть, либо исключение из списка ожидания, либо окончание исследования (31 декабря 2015 г.).

Оценка предполагаемой выживаемости после трансплантации (EPTS) была рассчитана для каждого кандидата при включении и первом предложении с использованием рекомендаций по закупке и трансплантации органов и картографических таблиц 2015 года. ¹² Коды отказа в предложениях, предоставленные центрами трансплантологии, были сгруппированы по 1 из 4 причин отклонения предложений: связанные с пациентом, качество органа или донора, материально-техническое обеспечение, иммунологические или другие причины (eTable 1 в Приложении).Дополнительные определения переменных подробно описаны в электронном приложении в Приложении.

Характеристики кандидатов сравнивались в 5 группах с использованием дисперсионного анализа для нормально распределенных непрерывных переменных, тестов Краскела-Уоллиса для ненормально распределенных непрерывных переменных и тестов Пирсона χ ² для категориальных переменных. Попарные сравнения между группой событий смерти и каждой из других 4 групп событий были выполнены с использованием поправки на множественные сравнения Бонферрони, а также теста Данна для непрерывных переменных и полиномиальной регрессии для категориальных переменных.Средние значения и SD или медианы с межквартильными диапазонами (IQR) представлены для непрерывных характеристик. Проценты даны по категориальным характеристикам.

Отношение шансов (OR) смерти в списке ожидания по штатам оценивалось с помощью логистической регрессии, в качестве эталонного штата был Мэн (штат с самой низкой долей смертей в списке ожидания). Была проведена многовариантная логистическая регрессия с учетом потенциальных искажающих факторов, которые показали наличие связи на одномерном уровне.В окончательной скорректированной модели мы рассчитали OR смерти в листе ожидания по стране проживания кандидата после поправки на расу и этническую принадлежность кандидата, категорию ожирения (индекс массы тела ≥30 или <30 [рассчитывается как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате]), возраст, наличие диабета и сосудистых заболеваний, рассчитанные панельные реактивные антитела (> 80% или ≤80%), превентивный статус (никогда не получал диализ, начинал диализ после превентивного внесения в список или проходил диализ в списке) и время ( количество месяцев от листинга) до первого предложения.

Двусторонний α = 0,05 использовался для оценки статистической значимости. Все анализы были выполнены с использованием Stata версии 15.1 (StataCorp LLC). Карты были созданы с использованием ArcGIS ArcMap, версии 10.6 (ESRI Inc). Анализ данных проводился с 1 июня 2018 г. по 30 марта 2019 г.

Из 367405 кандидатов в листе ожидания в период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2015 г. в общей сложности 280041 подходящий кандидат получили 1 или более предложений по поводу умершей донорской почки в течение периода исследования (см. Рисунок 1 в Приложении). .Среди включенных кандидатов средний возраст (SD) на момент включения в список составлял 51,1 (13,1) года, преобладали пациенты мужского пола (171 517 [61,2%]). Медиана (IQR) времени получения диализа при включении в список составляла 1,2 (0,6-2,6) года, 116712 кандидатов (41,7%) страдали диабетом, 37 629 (13,4%) имели панель-реактивные антитела более 80% и 16 778 (6,0%) имел сосудистое заболевание. Среди этих кандидатов 81 750 (29,2%) получили аллотрансплантат почки от умершего донора, 30 870 (11,0%) получили аллотрансплантат живого донора, 25 967 (9,3%) умерли, находясь в листе ожидания, и 59 359 (21.2%) были исключены из очереди (таблица 1). Остальные кандидаты все еще находились в списке ожидания по состоянию на 31 декабря 2015 года. Медиана (IQR) последующих действий составила 755 (328–1340) дней с момента включения в список.

В среднем 10 кандидатов, которые ранее получали предложение, умирали каждый день в течение периода обучения. Кандидаты, умершие, находясь в списке ожидания, по сравнению с кандидатами в других группах, были статистически значимо старше, с большей вероятностью страдали диабетом или сосудистыми заболеваниями и с меньшей вероятностью попали в список ожидания до начала диализа (Таблица 1).Кандидаты получили свое первое предложение органа со средним значением (IQR) 48 (13–232) дней после внесения в список ожидания. Среднее время (IQR) до первого предложения было одинаковым для кандидатов, получивших аллотрансплантат почки от умершего донора (79 [16-426] дней), и тех, кто умер в ожидании (78 [17-401] дней). Кандидаты, перенесшие трансплантацию почки от умершего донора, получили в среднем 17 предложений (IQR, 6–44) в течение в среднем 422 дней (14 месяцев; IQR, 106–909 дней) до трансплантации. Точно так же кандидаты, которые умерли в списке ожидания, получили в среднем 16 предложений (IQR, 6-41) в среднем за 651 день (21 месяц; IQR, 304-1117 дней) до смерти, тогда как те, кто были исключены из ожидания list получил в среднем 15 предложений (IQR, 6–37), находясь в листе ожидания.Кандидаты, которым в конечном итоге была сделана трансплантация почки от живого донора, получили средний (IQR) 7 (3–16) предложений, пока они находились в листе ожидания, со средним (IQR) 188 (83–403) днями между первым предложением и трансплантацией.

Большинство умерших донорских почек (84%) были отклонены от имени 1 или более кандидатов до принятия на трансплантацию, при этом 27% трансплантированных почек было отклонено для всех кандидатов в их зоне обслуживания донорства (DSA), что привело к нелокальному использованию. Хотя 0 предложений с несоответствием HLA представлено всего 49 791 предложение (0.5%), 42 054 (84,5%) были отклонены. По сообщениям центров, проблемы с качеством органов или доноров составили 8 416 474 (92,6%) всех отклоненных предложений, тогда как предложения нечасто отклонялись из-за факторов, связанных с пациентом (232 193 [2,6%]), логистических ограничений (49 492 [ 0,5%]) или другие опасения, тенденция, которая была стабильной на протяжении всего периода исследования (eTable 2 в Приложении). Обеспокоенность качеством органов или доноров оставалась основной причиной отклонения предложений по всем децилям индекса профиля доноров почек (таблица 2).При сравнении времени до первого предложения между годами в исследуемом периоде мы обнаружили снижение с течением времени, причем наибольшее изменение произошло в 2015 году (таблица 3). Доля почек, которые не отказались от имени какого-либо кандидата, уменьшилась в 2015 году.

Заметная изменчивость на уровне штата наблюдалась в интервале между первым предложением и смертью или трансплантацией (см. Рис. 2 в Приложении) и в вероятности смерти, оставаясь в списке ожидания после получения предложения.Обнаружилась статистически значимая географическая неоднородность в OR смерти, когда пациент оставался в списке ожидания после получения хотя бы одного предложения (см. Рис. 3 в Приложении). Эти различия сохранялись после поправки на демографические характеристики кандидатов и сопутствующие заболевания (возраст, раса, индекс массы тела, диабет, сосудистые заболевания, превентивный статус и рассчитанные панельные реактивные антитела) и время между листингом ожидания и первым предложением (рис. 1). В этом скорректированном анализе у кандидатов в 39 штатах статистически значимо больше шансов умереть после получения предложения от умершей донорской почки, чем у кандидатов в штате Мэн (eTable 3 в Приложении).Среднее (IQR) количество предложений, полученных до смерти, оставаясь в списке ожидания, также широко варьировалось в зависимости от штата: от 3,5 (1-11) до 30 (11-74) предложений (eTable 4 в Приложении) и коррелировало с скорректированные шансы смерти в списке ожидания после получения предложения ( r ² = 0,50; P <0,001) (Рисунок 2).

Трансплантация почки обеспечивает преимущества в выживаемости по сравнению с диализом для пациентов с ТПН, но она ограничена нехваткой органов. ^{13 , 14} Смерть в ожидании трансплантации и удаление из списка ожидания перед трансплантацией считаются неблагоприятными последствиями нехватки органов. Результаты этого исследования показывают, что смерть кандидатов и исключение из списка ожидания являются следствием не только отсутствия возможности получить аллотрансплантат, но и отказа от множества предложений получить донорский орган, которые в конечном итоге были отправлены кому-то с более низким приоритетом в списке ожидания. Наша оценка жизнеспособных предложений, полученных кандидатами, является консервативной, учитывая исключение всех предложений для всех выброшенных умерших донорских почек, многие из которых были трансплантируемыми. ^{15 -18}

Обеспокоенность по поводу качества органов или доноров была преобладающей причиной отказа центров отказываться от предложений умерших доноров даже в отношении высококачественных почек (т. Е. Тех, которые имеют низкие баллы по индексу профиля донора почек). Учитывая, что все включенные почки были в конечном итоге трансплантированы, это снижение предложения предполагает, что центры имеют разные пороги приемлемости органов, что, в свою очередь, имеет значение для пациентов, находящихся в списке ожидания в центрах, которые более консервативны в своих оценках качества органов.Было показано, что количество отказов почки не связано с результатами после трансплантации, что ставит под сомнение обоснованность субъективных решений об отказе от предложений. ¹⁹

Обращает на себя внимание короткое среднее время до первого предложения для каждой группы, учитывая длительное время ожидания аллотрансплантата почки от умершего донора. Это время, вероятно, связано с 27% почек, которые были трансплантированы вне рамок получения DSA. Предложения по этим почкам должны сначала исчерпать список подходящих кандидатов в рамках DSA, включая кандидатов с коротким временем ожидания.Кандидаты, вероятно, были бы удивлены, узнав, что любая почка, которую они могли получить, независимо от качества, вместо этого была отклонена от их имени и разрешена для отправки в другое место в Соединенных Штатах для трансплантации. Время до первого предложения органа также варьировалось по стране, что согласуется с известными географическими различиями в доступе к аллотрансплантату почки умершего донора. ^{1 -3} Решение центра трансплантологии отклонить предложение почки умершего донора может быть частично обусловлено восприятием серьезности нехватки органов (т. Е. Предполагаемой вероятностью получения более выгодного предложения в ближайшем будущем) в свой регион.Более того, центры часто принимают общие решения о пригодности органа для трансплантации, а не рассматривают преимущества каждого кандидата в своем списке ожидания. Эта перспектива имеет тенденцию вести к экспорту почек из DSA или региона, несмотря на потенциальные преимущества для пациентов с низким приоритетом в списке ожидания и долгим ожидаемым временем ожидания.

Мы обнаружили связь между количеством отклоненных предложений на кандидата и шансами смерти на уровне штата. Предполагается, что пациенты тратили больше времени в листе ожидания, собирая предложения, и, таким образом, эта связь между увеличением числа отклоненных предложений и смертью не вызывает удивления.Это открытие, однако, предполагает, что центры ожидали, что эти пациенты получат более качественные органы в ближайшем будущем, оправдывая пагубные последствия продолжения диализного воздействия. ²⁰ Однако, поскольку многие кандидаты, получившие отклоненные предложения, в конечном итоге умерли или были исключены из списка ожидания, трудно утверждать, что принятие каких-либо из их предыдущих предложений не помогло бы им лучше. Из-за отрицательного влияния длительного предтрансплантационного диализа на исходы после трансплантации даже кандидаты, которые в конечном итоге получили аллотрансплантаты, вероятно, имели бы более ожидаемую выживаемость и качество жизни, если бы приняли более раннее предложение. ^{8 , 20 , 21} Хотя проблемы с качеством органов или доноров были основной причиной отказа от предложений, эти упущенные возможности для более ранней трансплантации имеют место, несмотря на доказательства того, что получение почек даже предельного качества обеспечивает выживание и качество жизни преимущества перед продолжающимся листингом ожидания для большинства кандидатов. ^{13 , 22 -25} Вероятно, чтобы изменить поведение врача и пациента, необходимо сделать более очевидными неблагоприятные последствия отклонения предложений для всех сторон.

Идеальное управление листом ожидания центра трансплантологии должно включать в себя деактивацию, даже на короткое время, кандидатов, которые не готовы или не могут получить аллотрансплантат, чтобы предотвратить их получение предложений органов до реактивации. Тем не менее центры могут отклонить предложения для таких лиц, если они останутся активными, и в этих обстоятельствах отклонение предложения уместно. Однако лишь незначительное меньшинство (<3%) отклоненных предложений было связано со статусом пациента.

Эти выводы больше всего беспокоят людей, находящихся в списке ожидания. Поскольку основная проблема кандидатов из списка ожидания — это время, необходимое для получения аллотрансплантата почки, кандидаты, вероятно, будут озадачены, обнаружив, что любая почка умершего донора была отклонена от их имени. ²⁶ Процессы принятия решений, ориентированные на пациента, должны отдавать приоритет преимуществам выживания и качества жизни, связанным с трансплантацией, и должны способствовать ранней трансплантации. ¹⁴ Напротив, текущая нормативно-правовая база для трансплантата в США сосредоточена на краткосрочной выживаемости пациентов и трансплантата для подгруппы пациентов с ТПН, которым посчастливилось быть в списке ожидания и впоследствии получить аллотрансплантат.Это внимание может быть связано с неприятием риска во многих центрах и их нежеланием использовать что-либо, кроме идеальных почок умершего донора для обеспечения отличных краткосрочных результатов, хотя такая практика несовместима с оптимизацией общей выживаемости кандидатов или с предпочтениями пациентов в отношении минимизации времени ожидания. ²⁶ Центры становятся более консервативными в выборе органов, что отражается в уменьшении доли почек, принимаемых кандидатом с наивысшим приоритетом в матче, и увеличении доли почек, выбрасываемых с течением времени. ^{15 , 27} Внедрение новой системы распределения почек ¹⁰ в декабре 2014 г., по-видимому, сопровождалось существенным изменением восприятия органов, хотя необходимы дополнительные данные, чтобы определить, является ли это изменение временным.

Несколько потенциальных изменений в политике могут создать процесс предложения органов, ориентированный на пациента, снизить стимулы к отказу от предложения и потенциально снизить выброс органов. Во-первых, отдельные кандидаты должны быть осведомлены обо всех предложениях, отклоненных от их имени.Хотя временные ограничения, связанные с распределением органов, не способствуют совместному принятию решений в реальном времени, альтернативные стратегии заслуживают рассмотрения. Регулярное последующее сообщение пациентам и их нефрологам об отклоненных предложениях может улучшить общение и вовлечение пациентов, побуждая центры пересмотреть, как и когда отклонять предложения. В этих отчетах могут быть указаны причины, по которым центр отклонил предложение. Во-вторых, данные на уровне центра, касающиеся тенденций принятия предложений и минимальных критериев принятия (которые учитывают множество отклоненных предложений ⁹ ), могут быть опубликованы вместе с текущими показателями центров трансплантологии.Такая политика может позволить кандидатам определять центры, чьи модели принятия предложений соответствуют их собственным ценностям, и заставит центры отдавать предпочтение предпочтениям кандидатов. Хотя Научный реестр реципиентов трансплантатов в настоящее время включает меру принятия предложений на уровне центра в отчеты по конкретным программам, ²⁸ эта мера не была разработана для облегчения понимания пациентами и встроена в сложный 60-страничный документ, который неудобно для пациентов и не позволяет проводить прямое сравнение между центрами трансплантации.Кроме того, эта мера исключает все предложения органов, которые не попадают в центр из-за заранее определенных предпочтений центра, которые непрозрачны для пациентов и общественности, что еще больше ограничивает его ценность. В-третьих, мы считаем, что регулирующие органы должны продолжать снижать акцент на предельных различиях в исходах после трансплантации в пользу показателей, которые исследуют исходы для всех пациентов с ТПН. Такой подход может помочь сместить текущий акцент с краткосрочных результатов на приоритеты пациентов, ускорив реализацию недавнего предложения Центров услуг Medicare и Medicaid об отказе от использования однолетних показателей трансплантатов и пациентов для оценки работы центра трансплантологии. . ²⁹

Поскольку любая почка может быть трансплантирована только одному пациенту, более высокие показатели принятия предложений органов сами по себе не улучшат общий доступ к трансплантации. Тем не менее, повышенная частота приема может привести к ряду положительных явлений, связанных с лучшими результатами и частотой трансплантации. Например, более короткое время диализа перед трансплантацией и более короткое время холодовой ишемии улучшают выживаемость аллотрансплантата, что, в свою очередь, снижает количество пациентов, возвращающихся в лист ожидания на повторную трансплантацию. ^{8 , 21 , 30} Информирование пациентов о предложениях органов, которым было отказано от их имени, вероятно, повысит ответственность центров перед их пациентами. Центры помощи признают, что многие пациенты предпочитают иметь функционирующий аллотрансплантат с субоптимальным уровнем креатинина, а не продолжать получать диализ в ожидании улучшения состояния почек, что может снизить нынешний национальный показатель 20% выбраковки умерших донорских почек. ¹⁵ Если бы центры были более склонны принимать более ранние предложения для своих пациентов, можно было бы избежать отказов в результате длительного периода холодовой ишемии. ¹⁵ Увеличение количества предложений может побудить организации, закупающие органы, улучшить показатели восстановления почки умершего донора, если они обнаружат, что центры трансплантации более охотно используют эти органы.

Непреднамеренное последствие способности центра отклонять предложения органов без участия или осведомленности пациентов состоит в том, что это делает справедливую и объективную систему распределения относительно субъективной. ³¹ Уменьшение количества отказов в органе потенциально увеличит вероятность трансплантации органа кандидату, для которого он был предназначен, согласно результатам сопоставления, позволяя процессу распределения почки умершего донора соответствовать приоритетам включены в дизайн системы распределения.Учитывая предыдущие доказательства того, что кандидаты с определенными характеристиками, такими как ожирение, непропорционально чаще пропускаются при распределении, мы считаем, что обеспечение объективности процесса должно быть приоритетом. ³²

Пациенты также могут отказаться от предложения органов, как они часто поступают с почками умершего донора низкого качества или почками с повышенным риском передачи инфекционных заболеваний. ^{33 , 34} Такие отказы часто происходят из-за неадекватного обучения пациентов в отношении потенциального соотношения риска и вознаграждения.Большая прозрачность схем предложения органов и понимание неблагоприятных последствий увеличения времени диализа в ожидании лучшего аллотрансплантата почки от умершего донора также помогут кандидатам сделать более осознанный выбор. ^{8 , 20 , 21}

Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором анализируются последствия снижения предложения органов для кандидатов, ожидающих аллотрансплантата от умершего донора, с использованием совокупного набора данных UNOS для всех умерших донорских почек, которые в конечном итоге были пересажены.Исключение отвергнутых предложений почек из набора данных UNOS устраняет опасения по поводу нежизнеспособных донорских органов. Однако, поскольку многие выброшенные почки потенциально можно было пересадить, этот подход может недооценивать количество жизнеспособных предложений, полученных кандидатами. ^{15 -18} Самым большим общесистемным преимуществом улучшения поведения при приеме органов является сокращение выброса органов и сопутствующих последующих последствий для стимулирования закупки органов.Отсутствие данных о предложениях органов до 2008 г. еще больше недооценивает количество предложений, которые получили наиболее распространенные кандидаты из списка ожидания.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, в изложенных центром причинах отказа от предложения органа отсутствует детализация. Хотя часто причины для снижения являются многофакторными, центры могут указать только 1 «первичную» причину. Отсутствие подробностей вызывает опасения по поводу точности причин.Во-вторых, мы получили лишь ограниченные данные после того, как в декабре 2014 года была введена политика распределения почек, когда изменились критерии приоритизации пациентов по определенным органам. В результате мы считаем, что необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как изменились модели принятия предложений со времени последнего изменения политики.

Это когортное исследование показало, что кандидаты на трансплантацию почки получили большое количество предложений от умерших доноров, которые были отклонены от их имени, но впоследствии были приняты и трансплантированы пациентам с более низким приоритетом в матче.Смерти в списке ожидания часто предшествовало несколько упущенных возможностей принять орган для трансплантации, что поднимает важные вопросы о текущем процессе распределения органов. Политические меры, повышающие прозрачность этих решений, могут помочь сохранить объективный характер системы распределения, улучшить лечение, ориентированное на пациента, и увеличить количество трансплантаций в Соединенных Штатах.

Принята к публикации: 11 июля 2019 г.

Опубликовано: 30 августа 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.10312

Исправление: Эта статья была исправлена ​​11 октября 2019 г., чтобы исправить написание фамилии автора Рэйчел Э. Патцер.

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2019 Husain SA et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Сумит Мохан, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение нефрологии, медицинский факультет, Медицинский центр Колумбийского университета, 622 W 168th St, Ph5-124, New York, NY 10032 (sm2206 @ cumc.columbia.edu).

Вклад авторов: Доктор Мохан имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Д-р Хусейн и г-жа Кинг внесли равный вклад в эту статью.

Концепция и дизайн: Хусейн, Кинг, Пастан, Мохан.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Хусейн, Кинг, Мохан.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: King, Mohan.

Получено финансирование: Хусейн, Мохан.

Административная, техническая или материальная поддержка: Хусейн, Пастан, Мохан.

Наблюдение: Пастан, Патцер, Коэн, Мохан.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Хусейн сообщил о получении грантов от Национального фонда почек во время проведения исследования.Д-р Пастан сообщил, что в прошлом у него были отношения совместного предприятия с Fresenius Medical Care, что привело к обязательному арбитражу для разрешения юридического спора. Д-р Патцер сообщил о получении грантов от Национальных институтов здравоохранения (NIH) помимо представленных работ. Д-р Мохан сообщил о получении грантов от NIH и личных гонораров от HSAG, CMS, Angion Pharmaceuticals и Kidney International Reports помимо представленных работ. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано грантом для молодых исследователей из Национального фонда почек (д-р Хусейн), грантом KL2 TR001874 Национального центра развития трансляционных наук (д-р Хусейн) и грантами R01 DK114893 и U01 DK116066 от NIH (д-р Мохан).Д-р Мохан также получил поддержку Фонда Лоры и Джона Арнольдов.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Приведенные здесь данные были предоставлены Объединенной сетью обмена органами в качестве подрядчика Сети по закупке и трансплантации органов (OPTN).Ответственность за интерпретацию и представление этих данных лежит на авторах, и их никоим образом не следует рассматривать как официальную политику или интерпретацию OPTN или правительства США.