Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не имеет: ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА | Дворецкий Л.И.

Внебольничная пневмония у пожилых пациентов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ

УДК 616.24-002.007-08-039.57 — 05.39

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

А.И. Петрова, Н.В. Туркина, В.Б. Петрова, Н.В. Журавская

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Ключевые слова: внебольничная пневмония, пожилые Key words: community — acquired pneumonia

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых — 25—44 на 1000 человек в год у лиц старше 70 лет, и до 68—114 на 1000 человек в год у пожилых, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Смертность от пневмонии составляет около 20—30 на 100 тыс. человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин смерти от инфекционных болезней и 6-е место — среди всех ее причин [1,3,4,5]. Пневмония у пожилых пациентов характеризуется особенностями клинической картины, склонностью к затяжному течению, худшим прогнозом, более тяжелым течением и высокой летальностью по сравнению с молодыми. Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальной пневмонии 70%. В большинстве стран Европы пневмония занимает 4-е место среди причин смерти больных старше 65 лет.

Классификация пневмоний. Современные классификации, в зависимости от места возникновения пневмонии, подразделяют ее на две большие группы: внебольничные и нозокоми-альные (госпитальные) пневмонии [1], что обосновано различными причинными факторами

пневмоний и различным подходом к выбору антибактериальной терапии. Выделяют пневмонию у больных с тяжелым дефектом иммунитета и аспирационную пневмонию [1]. Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению вне-больничной пневмонии [1,6]. Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничную пневмонию условно можно разделить на 3 группы:

1) пневмония, не требующая госпитализации,

2) пневмония, требующая лечения в стационаре,

3) пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии [1].

Пневмония, не требующая госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, у этих больных она протекает легко, они могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмония, требующая лечения в стационаре, составляют около 20%, у больных имеются фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10% [1,6].

Этиология. По наблюдениям последнего десятилетия, широкое применение химиотера-певтических препаратов привело к смене возбудителей пневмонии (см. таблицу) и изменению биологических свойств новой микрофлоры. Снизилась роль Streptococcus pneumoniae (пневмококка) как этиологического фактора пневмонии и повысилось значение других микроорганизмов, в первую очередь стрептококков другого вида и стафилококков [6,8,13]. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (палочка Фрид-лендера), наблюдается почти исключительно у лиц пожилого и старческого возраста. Описаны пневмонии, развитие которых связано с микробами, прежде не вызывавшими воспаления легких, например, синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) и кишечной. Эти пневмонии часто развиваются на фоне антибактериальной терапии [6,13].

В этиологии современных пневмоний у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известную роль играют грибы, риккетсии и вирусы — гриппа, парагриппа, респираторно-син-цитиальные. Установлено, что аденовирусы могут поражать не только верхние дыхательные пути, но и легкие [6,13].

Патогенез. Возникновение пневмонии и особенности ее течения обусловлены не только типом возбудителя, но и в значительной мере особенностью реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний, что особенно свойственно людям старших возрастов [4,5,6].

В пожилом и старческом возрасте в результате возрастных изменений снижается вентиляционная функция легких. При этом нарушается дренажная функция бронхов вследствие атрофии мерцательного эпителия, нарушения секреции слизи, атрофии бронхиальных мышц с ослаблением перистальтики бронхов, снижения кашле-вого рефлекса; ухудшается кровообращение в легких, снижается эффективность местных механизмов иммунной защиты. Все перечисленные возрастные сдвиги предрасполагают к развитию пневмонии, отягощают ее и способствуют ее хроническому течению [6,9,10]. Более того, у пожилых и старых людей чаще возникают инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, перелом костей, затянувшийся восстановительный период после операции и др., когда необходим длительный постельный режим. Такой режим быстро приводит к ухудшению вентиляции и кровообращения в легких, задержке секрета в бронхах, ателектазу участков легочной ткани, ослаблению защитных сил. Таким образом, возникают дополнительные условия для развития пневмонии [6,15]. Большую роль в ее возникновении в этом возрасте играют острые заболевания, особенно воспалительный процессы в бронхах. Отмечена прямая зависимость между гриппом, острыми респираторными заболеваниями, хроническим бронхитом и частотой пневмонии [6,9,10].

Клиническая картина. Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не

Особенности острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте [6]

Показатели Возрастные особенности

Этиология Возрастает роль стрептококков, стафилококков, грибов, риккетсий, вирусов

Патогенез Снижение защитных сил организма, изменение функции внешнего дыхания, длительное пребывание в постели, особенно при сердечно-сосудистой патологии, после полостных операций

Начало заболевания Отсутствуют четкое начало, озноб, боль в груди, кашель, преобладают общие симптомы — слабость, апатия, анорексия, нарушение сознания и др.

Объективные симптомы Цианоз лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание нередко отсутствуют

Основа диагноза Мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, данные рентгенологического исследования

Лабораторные данные. Факторы, обусловливающие тяжесть течения Лейкоцитоз часто отсутствует, РОЭ увеличена. Случаи молниеносного течения болезни с летальным исходом, частое развитие дыхательной недостаточности, дегенеративно-дистрофические и воспалительные изменения миокарда, снижение сосудистого тонуса, сердечная недостаточность, церебральные нарушения, сопутствующий плеврит, почечные осложнения, атония кишечника, учащение легочных нагноений, переход в хроническую пневмонию, нарушения функции сердечно-сосудистой системы

имеет выраженного начала (см. таблицу). В клинической картине преобладают общие симптомы. Больной испытывает слабость, часто апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован; возможны даже глубокая прострация, психозы. Эти расстройства часто проходят без лихорадки, что дезориентирует врача. Нередко наблюдаются рвота, понос. Озноб, боль в груди, выраженный кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже крупозная пневмония начинается постепенно, без выраженной температурной реакции [1,10,15]. Обращают на себя внимание цианоз лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, поверхностным учащенным дыханием у большинства больных, данные физического обследования немногочисленны. Особенно трудно обнаружить небольшой очаг воспалительной инфильтрации: нередко отсутствуют такие признаки, как укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще жесткое. Наиболее постоянны сухие, мелкопузырчатые, крепитирую-щие и субкрепитирующие хрипы (последние выслушиваются на ограниченном участке над областью поражения). Эти изменения наряду с общим состоянием больного являются основными для установления диагноза. Характерны повторные вспышки, медленное, вялое течение [5,6]. В связи со снижением иммунобиологической реактивности отсутствует выраженный лейкоцитоз. Реже наблюдается токсическая зернистость лейкоцитов [13]. Наиболее постоянна увеличенная РОЭ. Отмечается рост содержания глобулинов, в основном за счет а2-глобулинов, при переходе в хронический процесс повышается уровень у-глобулинов.

Несмотря на скудость симптомов, воспаление легких у пожилых и старых людей протекает более тяжело. В случае быстрого прогрес-сирования болезни процесс бурно развивается и через несколько дней, а иногда часов наступает летальный исход. Часто пневмония является причиной внезапной смерти пожилых и старых людей во время сна [6,10]. Заболевание, возникая на фоне возрастных и нередко сопутст-

вующих поражений бронхолегочного аппарата (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз), как правило, сопровождается дыхательной недостаточностью, нарушается деятельность других органов и систем. Отмечаются изменения сердца (нарушение ритма, сердечная недостаточность) , снижается тонус сосудов, вплоть до острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс). Сосудистой недостаточностью, усугубляемой атеросклерозом мозговых сосудов, а также интоксикацией, объясняются частые церебральные нарушения (вплоть до психоза). Часто пневмония осложняется плевритом с небольшим количеством экссудата. Нередко в процесс вовлекаются почки. Характерны атония кишечника, метеоризм [3,6].

К основным факторам риска затяжного течения острой пневмонии у пожилых и старых людей относятся поздняя госпитализация, сопутствующие заболевания, выписка из стационара с остаточными явлениями воспалительного процесса в легких, курение. У людей старших возрастов воспалительный процесс в легких затягивается до 4—6 недель и более вместо 2—3 недель у молодых [9,10].

Лечение пневмонии у пожилых пациентов должно быть комплексным. Следует иметь в виду, что не каждую пневмонию можно лечить в домашних условиях. Больного необходимо госпитализировать [1], если:

• Возраст >70 лет.

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хронический обструктивный бронхит, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет).

• Отсутствие ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней.

• Снижение уровня сознания.

• Возможная аспирация.

• Частота дыхания >30 в минуту.

• Нестабильная гемодинамика.

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого.

• Значительный плевральный выпот.

• Лейкопения (<4000/мкл) или выраженный лейкоцитоз (>20000/мкл).

• Анемия (гемоглобин <90 г/л).

• Почечная недостаточность (мочевина крови

>7 ммоль/л).

• Социальные проблемы.

Если есть возможность по социально-бытовым факторам и физическому состоянию больного лечить пациента дома, то следует помнить, что терапия должна быть комплексной.

При лечении на дому необходимо создание оптимального режима: тщательно выполнять требования общей и личной гигиены, организовать рациональный уход [12,14]. Питание должно быть высококалорийным, богатым витаминами, механически и химически щадящим. Необходимо обильное теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуется потреблять около 2 л жидкости в сутки. Важно следить за функцией кишечника и не допускать метеоризма и запора.

Воздух в комнате, где находится больной, должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его одеялами, дать горячий чай, жаропонижающие препараты, обложить грелками. Обязательно контролировать частоту пульса, сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление.

Больные должны соблюдать постельный режим весь период лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту. Мокроту нужно собирать в отдельную баночку с завертывающейся крышкой. При кровохарканьи немедленно сообщить врачу. Как можно раньше следует подключить дыхательную гимнастику, постепенно расширяя ее [9,11,14].

Основное лечение заключается в раннем применении антибактериальных препаратов, не следует ждать идентификации возбудителя. Назначает и выбирает антибиотик только врач. Не следует допускать самолечения [12,14]. При внебольничной пневмонии препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавула-новой кислотой (амоксиклав и др.), макролиды (рулид, ровамицин и др.) и цефалоспорины II и III поколения. Способ введения антибиотиков

зависит от тяжести течения заболевания. Кроме антибиотиков используются препараты, восстанавливающие дренажную функцию бронхов (эуфиллин, атровент, беродуал, беротек), как в виде дозированных балончиков, так и в виде ингаляционных растворов для небулайзеров [2], средства, разжижающие мокроту (ацетилцисте-ин, мукалтин), отхаркивающие средства (настой подорожника, термопсиса, мать-и-мачехи). Используют средства со специфическим стимулирующим действием на организм (антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и др.).

Для повышения неспецифической резистентности организма применяют адаптогены — экстракт элеутерококка по 40 капель 2 раза в день, настойку женьшеня по 30 капель 2 раза в день, настойки аралии, родиолы розовой, пантокрин в тех же дозах, сапарал по 0,05 г 2 раза в день. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на иммунную систему, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин, кетотифен и др.), жаропонижающие противовоспалительные препараты (парацетамол, аспирин, анальгин и др.) В тяжелых случаях по назначению врача используют кортикостероиды. По показаниям применяют болеутоляющие средства, кислородную терапию, симптоматическую терапию (сосудистые препараты, церебро- и кардиопро-текторы). При сухом надсадном кашле используют противокашлевые препараты (либексин, синекод), при таком кашле у больных могут быть тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [7] . После нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации целесообразно расширить режим, назначить физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная гимнастика, тепловые обертывания).

В комплексном лечении пневмонии важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Физические упражнения активируют крово- и лимфообращение, способствуют нормализации легочной вентиляции, ускоряют рассасывание воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отхожде-

ние мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру [9,11,14]. Лечебную гимнастику назначают после снижения температуры до нормальной или стойкой субфебрильной (до 37,5 °С) и при обратном развитии воспалительного очага в легком. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой, дыхательные упражнения в положении лежа. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3—4 раза в день. Такое положение улучшает аэрацию больного легкого.

При улучшении состояния упражнения выполняются в основном стоя, увеличивается число упражнений для верхних и нижних конечностей, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки.

Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа. Больной лежит на спине, руки кладет на живот и делает продолжительный выдох через рот, руками в это время надавливая на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох. Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями как в медленном, так и в среднем темпе, если позволяет состояние больного.

Ингаляционную терапию применяют для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Используют ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самый острый период. С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать биопарокс. Это дозированный аэрозольный препарат с широким антибактериальным спектром действия. Он уменьшает количество мокроты, дает противокашлевой эффект. Препарат ингалируют каждые 4 ч по 4 вдоха на ингаляцию. Можно использовать отвары противовоспалительных трав (ромашки, зверобоя) в виде ингаляций.

Для улучшения дренажной функции используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения те-

ла для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он рекомендуется и после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его выполняют 2 раза в день — утром и вечером (можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20—30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному отхож-дению мокроты из определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4—5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4—5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажного положения с вибрацией грудной клетки различными методами над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе и достаточно энергичным массажем.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканьи, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья, повышения артериального давления, головокружения, аритмии сердца.

Массаж входит в комплексную терапию воспаления легких. Он способствует отхождению мокроты, оказывает бронхорасслабляющее действие. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслаб-ляющий эффект [9]. Для точечного самомассажа наиболее доступны следующие приемы: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца может быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть. Точечный массаж противопоказан при любых опухолях, остром лихорадочном состояниии, язвенной бо-

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза. Рекомендуется проводить массаж не более 10 мин. Во время нажатия человек не должен испытывать неприятных ощущений. Используется массаж следующих точек:

Хэ-гу — одна из самых популярных точек, известная в акупрессуре как точка ста болезней. Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка.

Янь-ту — в середине углубления яремной вырезки. Завершить массаж можно, разминая концевые фаланги больших пальцев рук.

Лечение следует проводить до полного выздоровления: нормализации самочувствия и состояния больных, ликвидации клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления.

Прогноз при своевременно начатой и рациональной антибиотикотерапии в большинстве случаев благоприятный [1,5,8], выздоровление наступает в конце 3-й — начале 4-й недели болезни, однако лечение острой пневмонии у больных пожилого возраста в домашних условиях требует постоянного наблюдения за состоянием всех органов и систем больного, строгого соблюдения назначений врача, своевременности и правильного выполнения физиотерапевтических процедур, соблюдения диеты и режима больного. При ухудшении состояния больного срочно следует вызвать врача.

Профилактика пневмонии основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание, лечение сердечной недостаточности, соблюдение эпидемического режима в период эпидемий гриппа, ОРВИ). Важное значение в профилактике пневмоний у пожилых пациентов имеют ежедневная дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, санация хронических очагов инфекций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aвдеев С.Н., Чучалин AX. Тяжелая внебольничная пневмония. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (5): 177-181.

2. Aвдеев С.Н. Использование набулайзеров в клинической практике. Русский медицинский журнал. 2001; 9 (5): 189-196.

3.. Лечебная физкультура при острой пневмонии. Mедицинская сестра 2001; 5: 35-42.

12. Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины. Пневмонии. http://www.nat-soul.ru/02_05.htm

13. Doern G.V. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial patogens of the respiratory tract. Amer. J. Med. 1995; 99; 3-7.

14. Drinka P. J., Gauerke C, Voeks S. et al. Pneumoniae in nursing home. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9: 650-652.

15. Keltz H. Pulmonary function and disease in the aging. Rehabilitation in the aging. Ed. by T. F. Williams. New York: Raven Press, 1984. 13-23.

16. Koivula I., Stenn V., Makela P. H., Risk factors for pneumonia in the elderly. Amer. J. Med. 1994; 96: 313-320.

Поступила 21. 05. 2005

Коронавирус: для кого он особенно опасен и почему? | События в мире — оценки и прогнозы из Германии и Европы | DW

Есть две новости: плохая и хорошая. Плохая заключается в том, что распространение нового коронавируса SARS-CoV-2  в ближайшие недели и месяцы продолжится с увеличивающейся скоростью и две трети населения будут инфицированы. В этом уверен Кристиан Дростен (Christian Drosten), ведущий вирусолог берлинской клиники «Шарите». По его мнению, с наступлением тепла и окончанием классического сезона простуды и гриппа ситуация с SARS-CoV-2 вряд ли изменится.

А хорошая новость, говорит Дростен, состоит в том, что у большинства инфицированных симптомы заболевания будут протекать легко. И подавляющая часть населения уже к осени, когда наступит очередная волна простудных заболеваний, сформирует антитела против SARS-CoV-2.

В группе риска — пожилые люди

Особому риску в ситуации с распространением коронавируса подвержены прежде всего пожилые люди, при этом уровень смертности растет в геометрической прогрессии приблизительно с 65 лет. В Китае, к примеру, уровень смертности среди инфицированных в возрастной группе до 40 лет составил 0,2%, но в возрасте от 70 до 79 лет этот показатель повысился до 8%, а с 80 лет — до 14,8%.

Таким образом, в период пандемии коронавируса люди пожилого возраста должны быть особенно защищены, тем более если они страдают хроническими заболеваниями, повышающими опасность летального исхода. Входящие в эту группу риска должны избегать любых скоплений народа, будь то массовые мероприятия или встречи в людных местах.

Пожилых родителей не стоит просить присмотреть за внуками в случае карантина или в любых подобных ситуациях. Необходимо также исключить их походы по магазинам — родственники должны позаботиться о том, чтобы принести им продукты на дом.

Почти у всех жертв коронавирусной инфекции еще до заражения SARS-CoV-2 были какие-либо хронические заболевания. В соответствии с анализом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), риск смерти от коронавируса повышают, в частности, патологии сердца и сосудов, сахарный диабет, хронические заболевания легких, гипертония и онкологические заболевания.

Почему мужчины болеют чаще женщин?

По данным ВОЗ, мужчины значительно чаще погибают от коронавирусной инфекции, чем женщины: в середине февраля уровень смертности от SARS-CoV-2 в Китае составлял 2,8 % для мужчин и 1,7 % — для женщин. Аналогичная ситуация наблюдалась в 2003 году в Гонконге при вспышке атипичной пневмонии. И даже обычным гриппом мужчины обычно заражаются чаще женщин.

В сравнении с мужской иммунной системой, женская — более устойчива. В основном это объясняется тем, что женский половой гормон эстроген стимулирует иммунную систему и таким образом быстрее и агрессивнее борется с болезнетворными организмами. Мужской гормон тестостерон, с другой стороны, подавляет иммунную систему.

Кроме того, есть и генетические факторы, говорит молекулярный вирусолог Томас Питчман (Thomas Pietschmann) в беседе с DW. Дело в том, что «некоторые иммунорелевантные гены, например гены, отвечающие за распознавание патогенов, кодируются на Х-хромосоме». Поскольку у женщин две Х-хромосомы, а у мужчин только одна, то у женщин есть преимущество.

Однако, помимо генетической предрасположенности, решающим фактором является образ жизни. Мужчины часто ведут более нездоровый образ жизни, чем женщины. В Китае, например, курят около 52% всех мужчин, тогда как доля курящих женщин не дотягивает и до трех процентов. Легкие, ослабленные курением, более восприимчивы к респираторным инфекциям.

Почему дети почти не болеют коронавирусной инфекцией?

Удивительно, но в нынешней пандемии коронавируса SARS-CoV-2 дети не являются «слабым звеном» — среди погибших пока нет ни одного ребенка.

Коронавирусная инфекция у детей протекает бессимптомно или в очень легкой форме

Конечно же, дети тоже заражаются коронавирусом, но инфекция протекает у них бессимптомно или же в очень легкой форме. Причина этого до конца еще не ясна. Врачи предполагают, что у детей проявляется действие так называемой врожденной «неспецифической системы».

Первую специфическую иммунную защиту от патогенных организмов младенцы получают благодаря грудному вскармливанию. Материнское молоко обеспечивает иммунную защиту против возбудителей инфекционных патологий благодаря наличию в нем специфических антител — лейкоцитов, атакующих все патогены, которые попадают в организм через слизистые оболочки или на кожу.

Эта «пассивная иммунизация» обычно продолжается до тех пор, пока дети не создадут свою собственную иммунную систему защиты, которая развивается до 10 лет. И даже после этого их защитная система не теряет способность «учиться» на протяжении всей жизни при встрече с новыми патогенами.

Смотрите также:

• Как мир борется с коронавирусом

  Пандемией коронавируса охвачено более 188 стран

  Общее число заразившихся коронавирусом в мире к 12 июня, по данным Университета Джонcа Хопкинса, составило около 7,5 млн человек, эпидемия охватила не менее 188 стран и территорий. Выздоровели около 3,5 млн человек, свыше 420 тысяч скончались от последствий коронавирусной инфекции.

• Как мир борется с коронавирусом

  По всему миру отменяют мероприятия

  Из-за распространения коронавируса SARS-CoV-2 по всему миру отменяют публичные — прежде всего, спортивные — мероприятия. На год позже перенесены Олимпийские игры в Токио, в ФРГ отменены крупнейшая в мире туристическая ярмарка ITB в Берлине, Лейпцигская книжная ярмарка, Ремесленная ярмарка в Мюнхене, а также ежегодный пивной фестиваль Октоберфест (на фото).

• Как мир борется с коронавирусом

  Европа пытается защититься от коронавируса

  Опасаясь стремительного распространения коронавируса, практически все страны Евросоюза закрыли национальные границы. Занятия в учебных заведениях поначалу были полностью отменены, позже — восстановлены в сильно ограниченном объеме. На фотографии: медицинский работник на границе Австрии с Италией измеряет температуру водителю автомобиля. Повышенная температура — повод для запрета на въезд в страну.

• Как мир борется с коронавирусом

  Италия, Испания, Великобритания

  Первыми в Европе коронавирус наиболее сильно поразил Италию и Испанию. В Италии карантин на территории всей страны был введен уже с 9 марта. Улицы и площади итальянских городов опустели, а в поддержании общественного порядка была задействована армия (см. фото).К концу мая максимальное число смертей от SARS-CoV-2 в Европе зафиксировано в Великобритании.

• Как мир борется с коронавирусом

  Германия: постепенное смягчение карантинных мер

  До 25 февраля в ФРГ было зарегистрировано всего 16 случаев заражения коронавирусом. Но затем число стало резко расти. К 12 июня число инфицированных превысило 186 тысяч человек. Большее всего заражений — в землях Бавария, Северный Рейн — Вестфалия и Баден-Вюртемберг. Погибли около 8,7 тысяч человек. С 27 апреля в стране начато постепенное смягчение карантинных мер.

• Как мир борется с коронавирусом

  Ажиотажный спрос на дезинфицирующие средства

  Из-за вспышки коронавируса в Германии возник ажиотажный спрос на дезинфицирующие средства и жидкое мыло. В супермаркетах и магазинах бытовой химии поначалу пустовали полки, прежде забитые всевозможными флаконами и тюбиками с антисептиками. К маю снабжение было восстановлено. В некоторых магазинах только висят объявления с просьбой не покупать товары для создания запасов дома.

• Как мир борется с коронавирусом

  Коронавирус добрался до России

  Число инфицированных коронавирусом в России к 12 июня превысило 510 тысяч человек. Наибольшее число заболевших зарегистрировано в Москве, Подмосковье, Санкт-Петербурге и Нижегородской области. В Москве и МО с 15 апреля действует всеобщий пропускной режим. Платформу по выдаче таких цифровых пропусков планируют ввести также еще в 21 регионе России.

• Как мир борется с коронавирусом

  Израиль: жесткий карантин принес результаты

  В Израиле к 12 июня коронавирус диагностирован более чем у 18 тысяч человек. В стране были приняты жесткие меры по борьбе с распространением коронавируса включая полный карантин и запрет на въезд в страну иностранцев. С 19 апреля началось постепенное смягчение карантинных мер, открылись отдельные непродовольственные магазины и возобновилось движение общественного транспорта.

• Как мир борется с коронавирусом

  Иран: реальные цифры могут быть намного хуже официальных

  К 12 июня в Иране зарегистрировано более 180 тысяч заболевших и более 8,5 тысяч смертей. Не исключено однако, что в действительности цифры могут быть намного выше. Пытаясь предотвратить распространение вируса, иранские власти поручили обильно заливать улицы городов дезинфицирующими средствами (на фото).

• Как мир борется с коронавирусом

  Китай: эпидемия коронавируса пошла на спад

  Между тем в Китае, где в конце 2019 года началась вспышка SARS-CoV-2, новых случаев заражений нет. Большинство больниц, построенных для инфицированных коронавирусом в Ухане, закрыты. На фотографии — медики одного из временных госпиталей в Ухане на церемонии его закрытия. Всего в Китае коронавирусной инфекцией заболели около 84 тысяч человек, умерли около 4600.

• Как мир борется с коронавирусом

  Кто наиболее подвержен коронавирусной инфекции?

  Наиболее опасна коронавирусная инфекция для пожилых людей старше 80 лет и людей с хроническими сердечно-сосудистыми, респираторными заболеваниями, диабетом и гипертонией. Именно в этих группах максимальный риск летального исхода. Еще одна группа риска — медицинские работники. У большинства пациентов — около 80 процентов — болезнь проходит в легкой или относительно легкой форме.

• Как мир борется с коронавирусом

  Когда появится вакцина от коронавируса?

  Число лабораторий, работающих над созданием вакцины против коронавируса SARS-CoV-2 по всему миру, невозможно сосчитать. Ученые уже создали несколько вариантов вакцины и тестируют их на животных. В США и Великобритании проводятся и испытания на людях. Но при самом благоприятном течении событий вакцина может появиться на рынке не ранее середины 2021 года.

  Автор: Марина Барановская, Дженнифер Пальке

 

Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста | #02/01

Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей?

Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей?

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли.

Выбор антибактериальной терапии пневмонии, как правило, должен быть основан на этиологическом принципе, который может включать внебольничный и внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической ситуации. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Однако у пожилых больных возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl. pneumoniae. Развитие нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет чаще всего связывается с инфекцией S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре внебольничной пневмонии тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila и K. pneumoniae.

В практической медицине не всегда удается выявить возбудитель пневмонии из-за отсутствия у 30-35% больных (а у пожилых — более 50%) продуктивного кашля в ранние сроки заболевания и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Таким образом, основным подходом в терапии внебольничной пневмонии у пожилых является эмпирический выбор антибактериальных средств.

Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Несмотря на то что политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий, отмена антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Полипрогмазию следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.

С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста. С возрастом уменьшается уровень метаболизма лекарств в печени в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов, что приводит к уменьшению клиренса и повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени. В результате атрофии коркового слоя почек с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных средств замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины.

Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования, а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. Кроме того, необходимо знать о наличии и возможности антибиотикорезистентности в данной ситуации, учесть тяжесть пневмонии, функциональное состояние печени или почек и риск развития побочных эффектов.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Не рекомендуется применять антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Имеющийся опыт свидетельствует о том, что в России тяжелые внебольничные пневмонии у пожилых часто лечат комбинациями из β-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, малоактивны в отношении стафилококков. В качестве аргументов в пользу такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Однако представление о высокой степени синергизма между бета-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено, так как эта комбинация не приводит к усилению клинического эффекта. Устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (в частности, в Москве). Кроме того, использование аминогликозидов должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.

В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина, однако, изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, диктует изменение тактики антибактериальной терапии. Появление пенициллинорезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента, широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным — в частности, оно безопаснее, проще и дешевле. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо предпочесть монотерапию, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

В целях оптимизации антибактериальной терапии на основании многоцентровых исследований были предложены многочисленные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных. Так, С. В. Яковлев (1999) предлагает дифференцированный подход к терапии больных пожилого возраста, разделяя их на группы. Для амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота перорально и цефуроксим аксетил, как альтернативные средства — амоксициллин, ампициллин, доксициклин и грепафлоксацин. Для амбулаторных больных с сопутствующей патологией — цефтриаксон и грепафлоксацин. Амоксициллин/клавулановая кислота и фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) у данной категории больных являются альтернативными. У госпитализированных больных при нетяжелом и неосложненном течении пневмонии препаратами первого ряда являются цефуроксим или амоксициллин/клавуланат внутривенно. Альтернативными — грепафлоксацин, цефалоспорины III поколения (цефотаксим* или цефтриаксон) внутривенно, доксициклин. У госпитализированных больных при тяжелом течении — цефалоспорины III поколения внутривенно + макролид внутривенно. В качестве альтернативы в данной группе могут применяться фторхинолоны внутривенно.

В октябре 1998 года на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН, в соответствии с которыми для больных пневмонией в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/клавуланат) или целафоспорины II поколения (цефуроксим-аксетин). Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.

При тяжелой внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых больных, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».

В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000 года в разделе «Противомикробные средства» для лечения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями рекомендованы амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения + макролид. При клинически тяжелых пневмониях: бензилпенициллин + макролид парентерально, цефотаксим или цефтриаксон + макролид парентерально, фторхинолоны. При абсцедирующей пневмонии — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, линкозамид + целафоспорины II-III поколения (или фторхинолоны), имипенем или меропенем.

В данных рекомендациях в основном перечислены группы препаратов (например, цефалоспорины III поколения, макролиды и т. д.) без конкретизации особенностей отдельных препаратов внутри группы и без учета разнообразных клинических, фармакокинетических и фармакоэкономических показателей. Без ущерба клинической эффективности с учетом характерных особенностей в каждой группе можно выделить наиболее оптимальные препараты для лечения внебольничной пневмонии. Так, из цефалоспоринов III поколения — цефтриаксон (длительный период полувыведения), из макролидов — спирамицин (парентеральная и пероральная формы введения), из линкозамидов — клиндамицин (активнее и безопаснее линкомицина и лучше всасывается при приеме внутрь). Из фторхинолонов предпочтительнее новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), так как ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков. Карбапенемы целесообразно использовать как препараты выбора в случаях, угрожающих жизни больного, а также как препараты резерва при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.

Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение. Здесь нельзя также не учитывать экономические аспекты, особенно у пожилых больных, поскольку ошибка в выборе сама по себе влечет за собой экономические убытки.

В настоящее время все более актуальным становится вопрос стоимости эффективной терапии. Примерно 60% пациентов старше 65 лет относятся к льготной категории населения, имеющей право на бесплатное (или с 50%-ной скидкой) приобретение лекарственных препаратов. Поэтому вопрос правильного выбора с точки зрения фармакоэкономики и затратно-эффективного отбора лекарственного препарата для лечения пожилого человека приобретает не только медицинский, но и социальный характер.

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Литература

1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М., 1998. С. 176.
2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМ-Вести. 1998. С. 28.
3. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М. РМЖ. 1998, т. 6. № 21. С. 1364-1372.
4. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых // М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 54.
5. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // М. Ж. Клинич. геронтол. / 1995, № 1. С. 9-13.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства»/ М. 2000.
7. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. М.: РМЖ. т. 7, № 16. С. 763-768.

---

Обратите внимание!

• Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушенной вентиляции и перфузии
• Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии
• Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования
• Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения
• Предпочтение в абсолютном большинстве случаев отдается монотерапии

---

* В России производится под торговым названием Цефосин®

** В России производится под торговым названием Сультасин®

Вирусная пневмония: симптомы, лечение, профилактика

В ноябре этого года корреспондент ТИА внезапно заболела инфекционным воспалением легких. В больницу она попала после неудачного «курса самолечения» и там узнала для себя много нового. О том, как просто заболеть пневмонией, сложно болеть, как себя уберечь и почему выпитый зря антибиотик чреват неприятными последствиями – в материале ТИА. Автор — Юлия Островская.

До ноября этого года я даже представить себе не могла, что могу просто так заболеть пневмонией – не после гриппа, не из-за сильного переохлаждения, а вот так вдруг. Как большинство моих знакомых, уверена, в начале болезни я занималась самолечением. Кашель списала на обыкновенный бронхит, и сама себе прописала обыкновенные лекарства. На четвертый день, когда стало совсем худо, я всё-таки отправилась к платному врачу. Высиживать по пять часов в очереди в муниципальной поликлинике сил не было. Рентген показал воспалительный очаг в легком, а врач выписала направление на госпитализацию.

Так я попала в первую городскую больницу Твери, где столкнулась с так называемой «оптимизацией отрасли здравоохранения». Пожалуй, если бы не замечательный персонал, явно заботящийся о комфорте в своем отделении, находиться здесь было бы совсем худо. Туалеты страшные, еду есть, мягко говоря, трудно, воды питьевой нет. Как хочешь – так и запивай таблетки. А ведь в больнице есть пожилые люди, к которым родственники не ходят. Элементарного парацетамола, чтобы сбить температуру, вдруг не оказалось. При 38,5 предложили сделать укол кеторола.

Это все лирическое отступление. Мое воспаление оказалось серьёзнее, чем показал рентген. Компьютерная томография, которую сделали по ОМС, показала двустороннюю полисегментарную пневмонию. Меня отправили в специализированное пульмонологическое отделение шестой городской больницы (в Твери всего два пульмонологических отделения – в областной больнице и больнице №6).

В первый же день на исколотые капельницами руки поставили катетер. Подобранные антибиотики уже начали действовать, а я начала потихоньку поправляться. Но самое важное, что многие мои соседи по палате и несчастью в обеих больницах не имели тех классических симптомов, которые были у меня, — ни кашля, ни лихорадки, кроме субфебрильной температуры и слабости. К врачу они обращались иногда через месяц после появления недомогания. В других случаях держалась высокая температура, но не было кашля. Мамы заражались пневмонией от детей, а те – от одногруппников в детском саду. Был случай, когда терапевт проглядел пневмонию, и молодая женщина попала на несколько дней в реанимацию. В пульмонологическом отделении лежали и те, кто когда-то пневмонию не долечил и в итоге заработал астму.

Почему так бывает, откуда берется инфекционная пневмония, как себя уберечь от воспаления легких и почему нас и иностранцев нужно лечить разными антибиотиками – обо всём этом после выздоровления я расспросила главного пульмонолога Министерства здравоохранения Тверской области Галину Труфанову.

Статистика: Тверская область лидирует по количеству зарегистрированных случаев воспаления лёгких в ЦФО в цифрах на 100 тысяч населения.

Табличка статистики по регионам ЦФО

Внебольничная пневмония – это круглогодичное заболевание, то есть заполучить её можно и летом, и зимой. Оговоримся: речь в интервью пойдёт именно о внебольничной пневмонии – воспалении легких, которое возникает вне условий стационара и не вследствие иммунодефицита.

Внебольничное воспаление лёгких вызывают в основном вирусы и бактерии. Как рассказала главный пульмонолог Минздрава, это постоянно мониторируемое заболевание, потому что при неправильной тактике лечения или его отсутствии может быть летальный исход:

— Каждый отдельный случай пневмонии в регионе разбирается «от» и «до». Смертность сегодня от пневмонии невысокая, но нужно всегда управлять ситуацией.

Статистика заболеваемости пневмониями в Тверской области традиционно выше, чем в других регионах ЦФО. Возможными причинами врачи называют транзитное расположение города между двух столиц и постоянную миграцию населения, а также климатические особенности.

Кто виноват

Внебольничные пневмонии – это всегда инфекционные заболевания. В подавляющем большинстве случаев они связаны с бактериальной инфекцией, рассказывает Галина Труфанова. Самые распространенные возбудители пневмонии – Streptococcus pneumoniaе (примерно 30-50% всех случаев), на втором месте — Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, Legionellae pneumofila, Haemophilus influenzae (8-25%) и реже всего – Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Большинство этих бактерий – обычная флора дыхательных путей и вполне спокойно и мирно сосуществуют с человеком. Но при снижении иммунитета они могут инфицировать лёгкие при вдыхании. Кроме этого, бактерии могут распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании.

Чисто вирусная пневмония появляется именно в сезон гриппа. О таких пневмониях врачи широко заговорили с приходом в Россию пандемического свиного штамма. Вирусные пневмонии часто развиваются молниеносно и протекают тяжелее остальных. В основном же воспаление легких появляется как следствие вирусной инфекции: вирус поражает эпителий бронхов, защитная система страдает, бактерия проникает в лёгкие и начинается воспаление.

Второй серьезный фактор – это переохлаждение организма. Вследствие переохлаждения истончаются защитные силы бронхиального эпителия, и человек может заболеть. Поэтому зимой, когда начинается период заболеваемости, увеличивается и количество пневмоний. Бывают и групповые случаи заболевания – в детских садах, школах, семье.

Симптоматика

Классические симптомы заболевания пневмонией у молодого организма, вызванного самой распространенной пневмококковой инфекцией, – это резкое ухудшение самочувствия, озноб, высокая температура, боли в грудной клетке и кашель. Если заболевает пожилой человек с сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, картина симптомов может быть «смазанной». Бывают и случаи, когда нет кашля, но есть слабость и субфебрилитет. В любом случае человек должен обратиться к врачу:

— Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и нужно обязательно обратиться к врачу. При необходимости он назначит рентген, и лечение пневмонии начнется вовремя. Тяжелые случаи, которые порой заканчиваются летально, – это, как правило, следствие позднего обращения к врачу, — говорит Галина Труфанова. 

Лечение в России и на Западе

В России пневмонии стараются лечить в условиях стационара – в терапевтических и пульмонологических отделениях. Алгоритм лечения давно отточен, главное, чтобы пациент вовремя начал получать помощь. На западе же, как правило, такие пациенты лечатся дома. Госпитализируют людей только с тяжелыми воспалениями.

В наших больницах хороший арсенал препаратов, рассказывает Галина Труфанова. Но что интересно, пневмонию в России и, например, во Франции будут лечить разными антибиотиками:

— Наш пневмококк и условно французский пневмококк – это разные возбудители, с разной чувствительностью к антибиотикам. Всё зависит от того, в какой стране и как применяются антибиотики. В американских рекомендациях есть Доксициклин, а в российских – нет. Это следствие в прошлом бесконтрольного применения препарата в нашей стране, «наши» бактерии просто больше не чувствительны к этому антибиотику. В европейских аптеках вы не купите ни один антибиотик, а у нас все лечились, чем хотели. Нужно понимать, что выпитый зря антибиотик – это дорога к тому, что он просто перестанет на вас действовать.

В России есть регионы, где проводят масштабные исследования резистентности (сопротивляемости) возбудителей к антибиотикам – например, в НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России.

Профилактика пневмоний

Это здоровый образ жизни – раз, вакцинация от гриппа и пневмококка – два. Сегодня в России по национальному календарю прививок противопневмококковую вакцину получают дети до 5 лет и призывники. Кроме того, вакцинацию проводят для людей с хроническими заболеваниями легких, с сахарным диабетом и в домах престарелых. Берегите себя и будьте здоровы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Коронавирус и дети: 12 вопросов о том, что грозит вашему ребенку

• Мишель Фернандес
• BBC Future

14 апреля 2020

Автор фото, Getty/NurPhoto

Информация, которой мы обладаем, позволяет предположить, что дети менее подвержены угрозам, которые несет коронавирус, но заразиться они все равно могут. Почему же вирус влияет на детей иначе, чем на взрослых? И что может грозить вашему ребенку?

Еще не улеглись волны дискуссий, которые вызвал твит Илона Маска от 20 марта, когда предприниматель-новатор предположил, что дети «в основном защищены» от коронавируса. Пока все обсуждения сводятся к тому, что, хотя заражение этим вирусом может иметь фатальные последствия для пожилого человека, у ребенка болезнь проходит гораздо легче.

Тем не менее, уже было несколько тревожных сообщений о серьезном течении болезни и у детей. Эти случаи, плюс закрытые во многих странах школы, плюс строгие меры по соблюдению дистанции в обществе заставляют родителей задаться вопросами по поводу безопасности своих детей. Мы попробовали ответить на некоторые из них.

1. Заражаются ли дети коронавирусом?

Да. Как и взрослые, дети, сталкиваясь с коронавирусом, заражаются, и у них проявляются симптомы Covid-19.

«В начале пандемии думали, что дети не заражаются, но сейчас уже ясно, что у них это происходит точно так же, как и у взрослых, — объясняет Эндрю Поллард, профессор инфекционной педиатрии и иммунологии Оксфордского университета. — Просто у них гораздо более легкие симптомы».

Китайский Центр контроля и профилактики заболеваний приводил данные (от 20 февраля) о том, что дети младше 19 лет составляли 2% от 72 314 заболевших Covid-19, а в американском исследовании 508 пациентов не отмечалось ни одного случая смерти среди зараженных детей (при этом больные дети в этой группе составляли всего лишь 1%).

«Возможно, вирус поначалу выбирал именно взрослых потому, что передавался на рабочих местах и в поездках, путешествиях», — предполагает Санджай Патель, консультант по вопросам детских инфекционных заболеваний детской больницы в Саутгемптоне (Британия). — Теперь взрослые проводят больше времени со своими детьми, и мы сможем наблюдать рост числа зараженных детей. А может быть, и нет».

Мировая тенденция позволяет предположить, что дети заражаются с меньшей долей вероятности, чем взрослые (особенно пожилые взрослые), но вполне возможно, что данные искажаются тем, что в ряде стран тестирование на вирус предлагается только тому, кто попадает в больницу с острыми симптомами Covid-19, а среди таких людей очень мало детей.

«Очевидно, что зараженных детей больше, чем мы думаем, — говорит Патель. — Мы же не проверяем каждого ребенка в стране».

2. Чем течение болезни у детей отличается от взрослых?

«В той обширной литературе, которую мы уже имеем на тему нового коронавируса, есть примечательное наблюдение: даже те дети, у которых есть очень серьезные сопутствующие заболевания и которые получают иммуноподавляющую терапию или лечение от онкологии, болеют [Covid-19] гораздо легче, чем взрослые, особенно пожилые взрослые», — говорит Эндрю Поллард, возглавляющий группу ученых в Оксфордском университете (Oxford Vaccine Group), которая недавно определила экспериментальную вакцину («вакцину-кандидата») для лечения от Covid-19.

В целом, у детей с Covid-19 симптомы болезни легче, чем у взрослых. Тем не менее уже сообщалось (31 марта) о смерти 12-летней девочки из Бельгии и 13-летнего мальчика из Лондона. Это самые молодые (из известных нам) жертвы вируса в Европе. Сообщалось также о смерти 14-летнего подростка в Китае.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Во многих странах, пытаясь сдержать распространение вируса, закрыли школы

Данные китайского исследования заболеваемости детей Covid-19 подтверждают, что чуть больше половины заразившихся испытывали легкие симптомы, такие как температура, кашель, больное горло, насморк, ломота в теле и чихание).

Примерно у трети были признаки пневмонии, часто с жаром, влажным кашлем и хрипами, но — без одышки и трудностей с дыханием, которые наблюдаются в более серьезных случаях.

Грэм Робертс, консультант-педиатр из Саутгемптонского университета, объясняет: «У детей [с Covid-19] преимущественно страдают верхние дыхательные пути (нос, рот, горло), поэтому у них проявляются симптомы простуды, вирус не опускается в нижние дыхательные пути — в легкие, и нет картины пневмонии, угрожающей жизни, как у взрослых».

Доля детей, у которых болезнь перешла в серьезную или критическую стадию с ОДН (синдромом острой дыхательной недостаточности) и шоковым состоянием — гораздо ниже (6%), чем взрослых китайцев (19%) — особенно старшего поколения, с хроническими сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями.

Согласно февральскому отчету миссии ВОЗ в Китае, только 2,4% инфицированных — 18-летние и младше. У 2,5% из них болезнь перешла в серьезную форму, у 0,2 — в критическую.

У малой части детей, несмотря на заражение, не было вообще никаких симптомов. «Самый важный вопрос: то ли у большинства зараженных детей — очень легкие симптомы, то ли дети просто не так заражаются вирусом, как взрослые», — размышляет Патель.

3. Почему зараженные дети легче переносят коронавирус, чем взрослые?

«Этот вирус настолько новый, что мы пока просто не знаем», — говорит Грэм Робертс, который, помимо прочего, возглавляет исследовательский центр астмы и аллергии в Ньюпорте (Британия).

«Одна из возможных причин — этому вирусу нужен белок на поверхности клетки, чтобы попасть внутрь и начать свою разрушительную деятельность. Судя по всему, коронавирус в качестве ворот использует рецептор ACE-2. Возможно, у детей его меньше в нижних дыхательных путях. Поэтому у них страдают только верхние дыхательные пути».

Это может объяснять, почему симптомы у зараженных коронавирусом детей больше напоминают простуду. Влечение коронавирусов к рецепторам ACE-2 было продемонстрировано в ходе лабораторных опытов еще в 2003 году, а также в 2013 году — во время исследований генома новых коронавирусов RsSHC014 и Rs3367 (близких, но не идентичных коронавирусу SARS), выделенных у китайских летучих мышей подковоносов.

По словам Полларда, может быть и еще одно объяснение. «Возможно, дело тут не в детях, а в том, что с возрастом в организме происходят перемены, делающие его более уязвимым для вируса».

Он связывает такие перемены со старением иммунной системы, что ослабляет возможности организма бороться с новыми инфекциями.

«Однако мы видим, что даже молодые взрослые сильнее рискуют серьезно заболеть, чем дети. Так что старение организма — это неполный ответ», — добавляет ученый.

Иммунная система детей во многом отличается от взрослой — прежде всего потому, что она еще только формируется.

Дети, особенно те, кто посещает детский сад или школу, подвержены множеству новых для них респираторных инфекций, и это может объяснять повышенный уровень антител в их крови, больший, чем у взрослых.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Возможно, на поверхности клеток детских легких меньше белка, чем у взрослых, и вирусу бывает не за что зацепиться

«Похоже, у детей организм более интенсивно, чем у взрослых, реагирует на вирусные инфекции, например, высокой температурой, которую не так часто встретишь у взрослых, — говорит Робертс. — Очень возможно, что детская иммунная система способна лучше контролировать вирус, локализовать его в верхних дыхательных путях, не дать ему причинить больше вреда и ликвидировать его».

«Возможно также, что детей, ранее заражавшихся другими четырьмя типами коронавируса, отчасти защищает этот опыт», — добавляет Патель.

Кроме того, авторы исследования случаев заражения в Китае полагают, что детям помогает еще и меньшее, по сравнению с взрослыми, количество сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

«У очень малого числа детей развивается серьезная инфекционная болезнь Covid-19, — говорит Поллард. — Это означает, что есть что-то фундаментально иное в том, как их организм справляется с вирусом».

Есть и еще одна причина. У тяжелобольных взрослых так называемый цитокиновый шторм (гиперцитокинемия, избыточная реакция иммунной системы на вирус) причиняет организму вред, а не пользу, часто приводя к отказу органов и летальному исходу.

Детская неразвитая иммунная система не создает такого же мощного цитокинового ответа.

4. Могут ли дети с легкими симптомами или вообще без симптомов передавать коронавирус другим?

«Это большая проблема, — подчеркивает Робертс. — Многие считают, что детям мало что угрожает, поэтому не стоит о них беспокоиться. Да, это справедливо в отношении детей, у которых нет хронических болезней, иммунодефицитных состояний. Но люди при этом забывают, что дети — возможно, один из основных путей распространения инфекции в обществе».

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Даже если вирус и не вызовет таких же серьезных симптомов, как у взрослых, ребенок все равно будет носителем и распространителем Covid-19

Коронавирус передается при прямом личном контакте через капельки в дыхании (при чихании и кашле) и при прикосновении к зараженным вирусом поверхностям. Так что дети легко могут разносить вирус и передавать его другим — особенно членам своей семьи и пожилым родственникам.

«Дети с легким течением болезни, возможно, входят в число основных распространителей вируса в обществе, — подчеркивает Робертс. — Вот почему так важно закрыть школы для снижения темпов распространения пандемии в стране».

5. Происходит ли подобное распространение инфекции детьми в случаях с другими болезнями?

Да, такое происходит, например, с вирусом гриппа.

«У детей грипп может ограничиться насморком, а у взрослых и пожилых — закончиться госпитализацией, реанимацией, а то и смертью», — отмечает Робертс.

И он говорит еще кое-что важное: «Несколько лет назад британское правительство ввело вакцинацию детей против гриппа. И это было сделано не столько для того, чтобы защитить самих детей, сколько для того, чтобы предотвратить передачу ими вируса их пожилым родственникам, которые тяжело переносят это заболевание».

Это справедливо и для коронавируса. Риск Covid-19 для самих детей низок, а вот риск того, что они заразят уязвимых пожилых людей, людей с уже имеющимися хроническими заболеваниями, высок.

6. Болеют ли дети разного возраста по-разному?

Похоже, что так. Китайские данные свидетельствуют, что совсем маленькие, младенцы, более уязвимы перед вирусом, чем остальные возрастные группы.

Серьезная или тяжелая формы заболевания были отмечены у одного из 10 заразившихся младенцев, но этот показатель резко падает у старших детей: например, у пятилетних и старше только в трех-четырех случаях из 100 наблюдались серьезные формы болезни.

«Дошкольники больше предрасположены [к серьезной болезни], — подчеркивает Робертс. — У них меньше дыхательные пути, они не настолько еще окрепли, как более старшие дети, для борьбы с опасной инфекцией».

7. А как насчет подростков?

«На определенном этапе жизни дети начинают превращаться во взрослых, — говорит Робертс. — У тинейджеров иммунная система созревает и начинает вести себя похоже на взрослую. А это значит, что она менее эффективно контролирует проникший в организм вирус. Однако важно помнить: об этом вирусе нам пока известно очень мало, мы только строим предположения, пытаясь понять, почему мы видим то, что видим».

В китайском исследовании не было зарегистрировано ни одного смертельного исхода среди детей девяти лет и младше и только одна смерть среди тех, кому меньше 19 лет (14-летний подросток).

23 марта в Британии сообщили о смерти от Covid-19 18-летнего (с сопутствующими заболеваниями) и 1 апреля — 13-летнего лондонца.

8. Опасен ли Covid-19 для новорожденных?

Хотя пандемия еще только докатывается до многих регионов планеты, уже известно по меньшей мере о двух подтвержденных случаях заражения новорожденных — один в Ухане, другой в Лондоне.

Пока неизвестно, заразились ли дети в утробе матери или уже после рождения. В обоих случаях тест матери на вирус дал положительный результат.

9. Известно ли нам, как коронавирус влияет на еще не рожденного младенца?

Известно не очень много.

Коронавирусы, вызывающие SARS и MERS, могут приводить к выкидышам и преждевременным родам, могут замедлять рост плода (в отношении матерей, зараженных Covid-19, таких наблюдений еще не проводилось).

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Пока нам кажется, что дети менее уязвимы перед коронавирусом, но это вовсе не означает, что им не надо соблюдать все меры предосторожности

Правда, стоит отметить, что те выводы базировались на двух маленьких исследованиях. Тем не менее, британские органы здравоохранения предупреждают, что беременные женщины подвергаются риску тяжелого развития болезни в случае заражения коронавирусом, и рекомендуют им особенно строго соблюдать меры предосторожности — социальное дистанцирование и проч.

10. Как семья может защитить своего ребенка от заражения коронавирусом?

Хорошенько мыть руки, не вступать в прямой контакт с другими и дезинфицировать поверхности и предметы, на которых может оказаться вирус — это основные способы предотвратить дальнейшее распространение Covid-19 — как и обычного гриппа.

«Ответственно соблюдайте основные правила, — говорит Патель. — Если вы на улице, в общественном месте дотронулись до чего-то, ни в коем случае не прикасайтесь к лицу, пока как следует не вымоете руки».

11. Может ли семья защитить своих пожилых и уязвимых членов от заражения вирусом, переносимым детьми?

Да, но это будет нелегко. Из трех основных мер (тщательное мытье рук, дезинфекция поверхностей и предметов, социальное дистанцирование) только последнюю можно назвать надежным защитным механизмом защиты от инфекции старых и ослабленных болезнями. Этот метод, разумеется, работает не только в случае с детьми-распространителями, но и со взрослыми.

«Когда я наблюдал за тем, что происходило в День матери, я видел много гуляющих семей, где вместе были и бабушки с дедушками, и родители с детьми», — рассказывает Патель.

«На мой взгляд, это было абсолютно пугающим: данные свидетельствуют, что пожилые, особенно с уже имеющимися заболеваниями, — это главная группа риска. И исключить контакты детей с ними — наиболее правильная вещь. Зачем так рисковать?»

Разлучение, казалось бы, здоровых на вид детей с бабушками, дедушками и другими пожилыми родственниками, на первый взгляд кажется чем-то чрезмерным. Однако стоит помнить: у детей заражение коронавирусом либо никак не проявляется, либо имеет очень слабые симптомы. Но при этом они все равно разносят вирус.

Пресечение распространения коронавируса зависит не только от успехов науки и медицины. Оно зависит от нашего поведения, от того, готовы ли мы его изменить.

12. Почему так важно разговаривать с детьми о Covid-19

«Мы очень много говорим о Covid-19 между собой, в обществе, в СМИ, но есть одна важная вещь, которую должны сделать родители: рассказать своему ребенку, что он не умрет от Covid-19. Очень важно, чтобы дети это поняли», — подчеркивает Патель.

«Все педиатры знают: дети боятся самого худшего, но не всегда признаются в этом».

Поллард с этим согласен. Он предлагает всем родителям успокоить детей, убедить их, что почти при любых обстоятельствах им не грозит тяжело заболеть Covid-19.

«Дети, подростки переживают за свою семью, — отмечает Леннеа Карлссон, профессор Университета Турку (Финляндия) и детский психиатр. — Нам нужно объяснить им, что сейчас — исключительные обстоятельства, и что если бы не это, мы бы их не просили делать такие необычные вещи».

«Нам нужно объяснить, что в такой ситуации, как сейчас, мы должны заботиться о каждом, не только о себе и своей семье».

Прочитать оригинал этой статьи на английском языке можно на сайте BBC Future.

Бактериальная пневмония у пожилых людей

Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec; 31 (4): 689–713.

Отделение инфекционных болезней медицинского факультета Мичиганского университета, 1150 West Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-5680, USA

^∗ Автор, отвечающий за переписку. Отделение инфекционных заболеваний Медицинской школы Мичиганского университета, 5510A MSRB I, SPC 5680, 1150 West Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-5680. ude.hcimu.dem@akhtiek Авторские права © Elsevier Inc., 2017.Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом и особенно высока у пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода (СДУ). Смертность от пневмонии у пожилых людей высока и не снизилась за последнее десятилетие. Атипичные симптомы и обострение основного заболевания должны вызывать клиническое подозрение на пневмонию.Факторы риска микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью чаще встречаются у пожилых людей, особенно среди жителей СДУ, и их следует учитывать при принятии эмпирических решений о лечении. Мониторинг клинической стабильности и сопутствующих сопутствующих состояний, потенциальных межлекарственных взаимодействий и побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, являются важными факторами в ведении пожилых пациентов с пневмонией.

Ключевые слова: Пневмония, Пожилые люди, Учреждение долгосрочного ухода, Организмы с множественной лекарственной устойчивостью, Эмпирическое лечение

Ключевые моменты

• • Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом и особенно высока у пациентов, проживающих длительное время. учреждения временного ухода (СДУ).
• • Несмотря на достижения в диагностике и лечении, уровень смертности от пневмонии среди пожилых людей высок и не снизился за последнее десятилетие.
• • Атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, общее клиническое ухудшение, начало повторных падений и обострение основного заболевания, должны вызывать клиническое подозрение и обследование на пневмонию.
• • При принятии решения относительно места оказания помощи пожилым людям с пневмонией следует принимать во внимание системы оценки тяжести пневмонии, пожелания пациента относительно интенсивности лечения, поддерживающую среду и клиническую оценку.
• • Эмпирическое лечение пневмонии должно основываться на клинической оценке тяжести заболевания и факторов риска для организмов с множественной лекарственной устойчивостью, которые чаще встречаются у пожилых людей и жителей СДУ.

Обзор и эпидемиология

Пневмония — это серьезная инфекция, которая возникает, когда вирулентность патогена преодолевает защитные силы организма человека. Старение связано с общим ухудшением функции органов, что определяет не только индивидуальный риск развития пневмонии, но также клинические проявления и исходы.Помимо повышенной сложности клинических проявлений и более быстрого прогрессирования заболевания, пожилые пациенты подвергаются более высокому риску пневмонии из-за резистентных организмов, включая грамотрицательные бациллы, и поэтому эмпирическое, а также окончательное лечение может быть сложной задачей. Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом, как и влияние пневмонии на заболеваемость и смертность.

В 19 веке, до эры противомикробных препаратов, сэр Уильям Ослер описал пневмонию как смертельное заболевание для пожилых людей.Смертность по-прежнему высока, особенно среди пациентов пожилого возраста. Пневмония вместе с гриппом является восьмой по значимости причиной смерти в США и составляет 2,3% всех случаев смерти у пациентов старше 65 лет. ¹

Факторы риска пневмонии у пожилых людей включают сопутствующие сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые и легочные заболевания, сахарный диабет и злокачественные новообразования, все из которых чаще встречаются в пожилом возрасте. Мужской пол и курение были определены как независимые факторы риска внебольничной пневмонии (ВП) у пожилых людей, ^{2 , 3 , 4} , так как снижают функциональные возможности и проживание в учреждении ( учреждение длительного ухода [LTCF] или дом престарелых). ^{5 , 6 , 7}

Полифармация часто встречается у пожилых пациентов, а некоторые лекарственные препараты связаны с более высоким риском пневмонии, включая антипсихотические и антихолинергические препараты, которые используются для лечения симптомов, которые чаще встречается у пожилых пациентов. Эти препараты используются для лечения симптомов деменции, недержания мочи, депрессии, боли и бессонницы. ⁸ Некоторые из антихолинергических побочных эффектов включают седативный эффект и изменение психического статуса, которые увеличивают риск пневмонии, а также могут быть симптомами пневмонии. ⁹ Кроме того, ингаляционные кортикостероиды были связаны с рецидивирующей пневмонией. ¹⁰

Бремя пневмонии для ресурсов здравоохранения огромно из-за затрат на госпитализацию и долгосрочных результатов, особенно у пожилых пациентов. ¹¹ Ожидается, что в связи с ожидаемым ростом населения пожилых людей бремя пневмонии, как приобретенной в сообществе, так и связанной с оказанием медицинской помощи, будет расти. ^{11 , 12}

Патогенез: что делает пожилых пациентов предрасположенными к развитию пневмонии?

Как правило, независимо от возраста пневмония возникает, когда способность организма проникать и инфицировать паренхиму легких преодолевает защитные механизмы хозяина. ⁶ Несколько факторов, характерных для пожилых людей, способствуют нарушениям в их защитных системах, делая пожилых пациентов не только более уязвимыми для инфекции, но и более уязвимыми для тяжелых инфекций, связанных с длительным выздоровлением и плохими результатами.

Структурные и функциональные изменения дыхательной системы приводят к снижению защитных сил организма. Эти факторы включают (1) нарушение функции мукоцилиарного клиренса, важного механизма защиты от проникновения патогенов в верхние дыхательные пути и дыхательное дерево.Было показано, что более медленное и менее эффективное выведение секрета мукоцилиарной системой у пожилых людей коррелирует с пневмонией. ¹³ (2) Подвижность и эластичность грудной стенки снижаются с возрастом из-за изменения реберно-позвоночного сустава, кальцификации реберного хряща, потери мышечной силы и изменений формы грудной клетки, таких как кифоз или сколиоз. (3) Податливость легких снижается из-за изменений паренхимы легких, которые влияют на упругую отдачу легких. ⁶ Эти изменения грудной стенки и эластичности легких приводят к увеличению захвата воздуха, снижению способности очищать выделения и увеличению нагрузки на дыхательные мышцы.В пожилом возрасте дальнейшее усиление дыхательной работы, как это происходит в случаях пневмонии и особенно при наличии основных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые и легочные заболевания, снижает функциональность во время инфекции и может привести к дыхательной недостаточности. ¹⁴

Неврологические изменения, предрасполагающие пожилых людей к «тихой аспирации», включают снижение способности кашлять из-за дисфункции рвотного рефлекса, а также изменения психического статуса. ¹⁵ В одном исследовании ротоглоточная дисфагия была тесно связана с ВП у пожилых людей (встречается у 91% пациентов с ВП; отношение шансов 16.3; 95% ДИ, 4,6–58,2). ¹⁶ Кроме того, по оценкам, пневмония возникает у 10–30% пациентов после инсульта. ^{17 , 18} В исследовании, в котором наблюдали пациентов старше 65 лет с инфарктами, у пациентов с двусторонним инфарктом базальных ганглиев была самая высокая частота пневмонии по сравнению с пациентами без инфаркта или менее обширными поражениями. ¹⁹ У пожилых людей реакция на инфекцию изменяется из-за более низкой чувствительности дыхательных центров к гипоксии и гиперкапнии.Измененное мышление и отсутствие кашля или соответствующей реакции аппарата ИВЛ также изменяют клинические проявления у пожилых людей, задерживают диагностику и лечение и, следовательно, влияют на клинические исходы. ^{20 , 21} Повышенная частота колонизации дыхательных путей у пожилых людей ^{22 , 23 , 24} приводит к увеличению вероятности перерастания химической аспирации в аспирационную пневмонию. ²⁵

Изменения в иммунной системе, которые происходят с возрастом, четко не определены.Несколько наблюдений на животных и людях продемонстрировали нарушение регуляции иммунитета как врожденных, так и адаптивных иммунных компонентов. ²⁶ Однако некоторые исследования демонстрируют длительное воспаление слабой степени, а некоторые уровни провоспалительных цитокинов выше у пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами моложе 60 лет. ^{27 , 28 , 29} Некоторые авторы предполагают, что воспаление слабой степени, называемое «воспаление», может способствовать притуплению иммунного ответа на инфекцию дыхательных путей. ^{21 , 30} Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять масштабы и роль изменений в иммунной системе, связанных с пневмонией у пожилых пациентов.

Коморбидные состояния также способствуют повышению риска. У большинства пожилых людей с пневмонией есть одно или несколько сопутствующих состояний. ³¹ Fry et al. ⁵ сравнили 2 группы пациентов, госпитализированных с ВП, и показали, что доля пациентов с 1 или более сопутствующими заболеваниями увеличивалась с возрастом, а также в течение периода исследования (77% в группе 2000–2002 гг. Против 66% в группе 1988–1990 гг.).

Различные эпидемиологические категории пневмонии у пожилых людей

Эпидемиологически пневмония классифицируется по месту возникновения, например, ВП, пневмония, приобретенная в доме престарелых, и пневмония, приобретенная в больнице. ВП определяется как пневмония, которая возникает у пациентов, которые не госпитализированы или находятся в больнице менее 48 часов. ³² В рамках спектра ВП пациенты могут быть разделены на пациентов, которые подвержены риску заражения ВП из-за микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью (ВП-МДРО), и пациентов без факторов риска МДРО.

В руководящих принципах по внутрибольничной пневмонии 2005 г. был введен термин «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» (HCAP) для обозначения пациентов, у которых пневмония развивается вне больницы, но из-за воздействия медицинской помощи они подвергаются повышенному риску заражения патогенами МДРО. Критерии HCAP включали пациентов, которые были госпитализированы в больницу неотложной помощи на 2 или более дней в течение 90 дней до инфицирования; недавно проживал в доме престарелых или СДУ; недавно получал внутривенную терапию антибиотиками, химиотерапию или уход за раной в течение 30 дней до текущей инфекции; или недавно посещали больницу или клиники гемодиализа. ³³

Из-за опасений относительно того, насколько эффективен HCAP для выявления пациентов с MDRO-пневмонией, а также опасений, что рекомендации в некоторых случаях способствовали ненужному применению противомикробных препаратов широкого спектра действия для пациентов с HCAP, ³⁴ , недавно опубликованное руководство по госпитальной пневмонии 2016 г. не включать категорию HCAP. ³⁵ Этот вопрос имеет отношение к данной статье, поскольку в период с 2005 по 2016 год пневмония, полученная в СДУ, считалась ВПД, но теперь будет классифицироваться как ВП и во многих случаях ВП с факторами риска для патогенов МДРО.

В текущем обзоре мы классифицируем ВП в уникальной популяции пожилых людей на 3 подгруппы: ВП у пожилых пациентов, не подверженных риску заражения пневмонией из-за МДРО (именуемой ВП), ВП у пожилых пациентов, находящихся в риск заражения пневмонией из-за МДРО (далее — CAP-MDRO) и CAP среди жителей СДУ ( ). ^{36 , 37} Многие, но не все лица, попадающие в категорию CAP среди резидентов LTCF, также попадают в CAP из-за категории MDRO (см.).В этой статье не обсуждается пневмония, возникающая у лиц, зависимых от искусственной вентиляции легких или страдающих внутрибольничной пневмонией.

Распространение внебольничной пневмонии (ВП) и подгруппы ВП, включая ВП, среди пациентов учреждений длительного ухода (СДУ) и ВП из-за организмов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).

Эпидемиология

ВП — относительно распространенная инфекция у пожилых людей, на которую приходится более 30–40% госпитализаций в этой возрастной группе, и она связана с повышенным риском заболеваемости и смертности. ^{10 , 38}

В проспективном исследовании, в котором участвовало более 25000 мужчин в США, риск ВП у пациентов старше 65 лет был в 4,17 раза выше, чем у пациентов моложе 45 лет. ³⁹ В другом исследовании, проведенном в 4 европейских странах, заболеваемость ВП в 2009 г. была в 10,8 раза выше у лиц старше 85 лет по сравнению со взрослыми в возрасте от 50 до 64 лет. ⁴⁰ Заболеваемость ВП колеблется от 8 до 18.2 эпизода на 1000 человек старше 65 лет, которые оставались стабильными в различных исследованиях из разных географических регионов в период с 1981 по 2011 год. ^{2 , 41 , 42 , 43}

In В целом около 30% пациентов с ВП (всех возрастов) нуждаются в госпитализации. ⁴⁴ Пациенты пожилого возраста госпитализируются гораздо чаще. В исследовании группы исследования исходов пациентов (PORT) в 1991 году из 693 пациентов с ВП в возрасте старше 65 лет более 80% пациентов лечились в стационаре. ⁴⁵ В большом проспективном исследовании в США (Этиология пневмонии в сообществе [EPIC]) с 2010 по 2012 год частота госпитализаций по поводу ВП составляла 24,8 случая на 10 000 взрослых и увеличивалась с возрастом: пациенты в возрастной группе 65 лет. до 79 лет, а в возрастной группе 80 лет и старше частота госпитализаций была в 9 и 25 раз выше, соответственно, по сравнению с пациентами в возрасте от 18 до 40 лет. ⁴⁶

Фрай и его коллеги ⁵ проанализировали данные Национального исследования выписки из больниц (NHDS), чтобы изучить факторы, которые способствовали увеличению частоты госпитализаций среди пожилых людей с пневмонией с 1988 по 2002 год.Из 173 миллионов госпитализаций 9,1% имели диагноз пневмонии. Частота госпитализаций среди пациентов старше 85 лет была в 2–4 раза выше, чем среди пациентов младших групп (65–74, 75–84 года). Основные заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких и сахарный диабет) были связаны с высокими показателями госпитализации в этом исследовании.

Пневмония среди пациентов учреждений длительного ухода

Пневмония, приобретенная в учреждениях престарелых, составляет самую большую долю ВП среди пациентов СДУ. ³⁷ В 2014 году в США около 1,4 миллиона человек получали уход в домах престарелых, и более 90% были старше 65 лет. ^{47 , 48}

Заболеваемость пневмонией среди жителей СДУ выше, чем среди пожилых людей, живущих дома. Среднее зарегистрированное годовое значение заболеваемости пневмонией среди жителей СДУ составляет 365 случаев на 1000 человек (диапазон 99–912), ⁴⁹ , что примерно в 11 раз превышает заболеваемость, зарегистрированную среди пациентов из сообщества старше 75 лет (34 на 1000 человек). . ^{41 , 50}

Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной перевода человека из дома престарелых в больницу, составляя 21,6% госпитализаций. ⁴⁹ Marrie ⁵¹ сообщил, что частота госпитализаций среди жителей домов престарелых с пневмонией была почти в 30 раз выше, чем среди пожилых пациентов, живущих дома с ВП (33: 1000 человек против 1,14: 1000 человек).

Пациенты, заболевшие пневмонией в СДУ, часто страдают множественными сопутствующими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми, респираторными и неврологическими) и плохим функциональным статусом.Кроме того, факторы риска аспирации у жителей СДУ (например, кормление через назогастральный тракт, затрудненное глотание, прием седативных средств и плохой функциональный статус) повышают риск развития пневмонии. ^{52 , 53 , 54}

Микробиология

В целом, несмотря на технологические улучшения в диагностике, возбудитель болезни не выявляется почти в половине эпизодов пневмонии во всех возрастных группах, ^{32 , 55} и до 77% эпизодов пневмонии у пожилых пациентов. ⁵⁶ Дисфункция кашлевого рефлекса и измененное мышление часто исключают доступность мокроты, и только от 30% до 40% пациентов могут сдать мокроту на анализ. ^{6 , 44} Кроме того, пожилые пациенты, как правило, получают лечение антибиотиками перед диагностическими процедурами, особенно у лиц, проживающих в СДУ. ⁵⁷

Распространенные причины пневмонии среди пожилых пациентов в сообществе, включая учреждения длительного ухода

Streptococcus pneumoniae на сегодняшний день является наиболее частым возбудителем, обнаруживаемым при ВП, и составляет от 20% до 85% случаев у пожилых людей. Haemophilus influenza — второй по частоте обнаруженный патоген (2,9–29,4%), ^{6 , 56 , 58} , за которыми следуют респираторные вирусы, в частности грипп, коронавирус и риновирус ( ). ^{46 , 56}

Таблица 1

Эпидемиология бактериальных патогенов, вызывающих ВП у пожилых пациентов и жителей СДУ, и факторы риска для каждого организма

	ВП у пожилых (диапазон ),% 36 , 49 , 56 , 57 , 58 , 60 , 66 105 , 138	CAP среди резидентов LTCF (диапазон распространенности),% 45 , 55 , 99 , 133, 000 133, 000 133 9000	Факторы риска пневмонии, вызываемой каждым организмом 65 , 71 , 72 , 75 , 77 , 119 , 140
Streptococcus pneumonia	20–85	9–55
7	0–33
Haemophilus influenza	2.9–29,4	2–22
Legionella	1–17,5	0–6	НЕТ
Энтеросолюбильный GNB	0–12
Pseudomonas aeruginosa	2–17,1	0–6
Атипичные патогены: Chlamydia spp.

Легионелла обнаружена в 1.От 0% до 17,5% ^{57 , 58 , 59} случаев и в некоторых исследованиях считается второй или третьей по частоте причиной пневмонии у пожилых людей, особенно в случаях тяжелой ВП. ⁶⁰ Другие атипичные организмы (включая Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia spp) редко выявляются у взрослых старше 65 лет. ^{6 , 42}

Коинфекция бактериальными и вирусными патогенами регистрировалась в 3–40% случаев ВП, ^{4 , 44} и обнаружение коинфекции увеличилось с использованием улучшенные диагностические тесты.Бактериальная коинфекция осложняет примерно 2,5% случаев гриппа у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Во время пандемии h2N1 2009 года бактериальная коинфекция осложнила от 18% до 34% случаев заболевания в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и более половины случаев со смертельным исходом. ⁶¹

В 6 исследованиях, в которых оценивали пневмонию среди жителей СДУ, S pneumoniae (12,9%) была определена как наиболее частая причина пневмонии, за ней следовали H influenza (6,4%), Staphylococcus aureus (6 .4%) и Moraxella catarrhalis (4,4%). Кишечные грамотрицательные бактерии составляли от 4,2% до 14,3% случаев. ⁵¹ Роль атипичных патогенов ( Chlamydia spp , M pneumoniae , Legionella ) как причины пневмонии у пациентов с СДУ менее определена. ⁶²

Пневмония, вызванная менее распространенными патогенами, включая патогены с множественной лекарственной устойчивостью, среди пожилых людей в сообществе и в учреждениях длительного ухода

Грамотрицательные палочки

Грамотрицательные палочки обнаруживаются в 2.От 8% до 14,0% случаев ВП и могут колонизировать респираторный тракт у пожилых пациентов с ротоглоточной дисфагией, ⁶³ , особенно у тех, кто госпитализирован из СДУ. ^{50 , 58} Среди пациентов СДУ с тяжелой аспирационной пневмонией кишечные грамотрицательные бациллы выявлялись как преобладающая причина в 49% случаев. ⁶⁴

В исследовании сети компетенций по внебольничной пневмонии (CAPNETZ) предикторами ВП из-за Enterobacteriaceae были возраст старше 65 лет, сердечная недостаточность и цереброваскулярные заболевания. ⁶⁵ Pseudomonas aeruginosa был зарегистрирован у 2,0–17,1% пациентов и был связан с нарушением глотания, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, тяжелым заболеванием, поступлением из домов престарелых и наличием зонда для кормления. ^{36 , 60 , 63 , 65 , 66} Хотя нет данных, подтверждающих эмпирическое лечение анти- Pseudomonas у пожилых пациентов, следует рассматривать этот патоген при тяжелой инфекции при наличии структурного заболевания легких и известной предшествующей колонизации.

Устойчивый

Streptococcus pneumoniae

Введение пневмококковой конъюгированной вакцины PCV7 в 2000 г. (PCV7), а затем PCV13 (2010 г.) сопровождалось снижением на 45% невосприимчивых инвазивных пневмококков (IPD) у пожилых пациентов. ⁶⁷ Данные активного эпиднадзора за бактериальным ядром Центров по контролю и профилактике заболеваний продемонстрировали значительное снижение IPD с множественной лекарственной нечувствительностью ( S pneumoniae , нечувствительность к ≥3 классам антимикробных препаратов) с 4.От 2 до 1,8 случаев на 100 000 взрослых старше 65 лет. Среди случаев нечувствительности ИПИ частота паттернов нечувствительности штаммов S pneumoniae была следующей: 86,6% нечувствительность к макролидам, 47,7% к цефалоспоринам, 43,6% к тетрациклину и 32,1% к пенициллину. Не было обнаружено устойчивости к фторхинолонам или гликопептидам. ⁶⁸ Эти модели устойчивости следует учитывать при лечении ИПИ в эпоху после ПКВ-13.

Staphylococcus aureus , включая метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus

S aureus был обнаружен у 1% из 25.5% случаев ВП. ^{36 , 46 , 60 , 66 , 69 , 70} Исследование AWARE, контрольное исследование, в котором оценивалось более 2000 образцов госпитализированных пациентов 65 медицинских центров в США, включая образцы респираторного тракта, продемонстрировали, что среди пациентов старше 65 лет 52,6% из S aureus были метициллин-резистентными Staphylococcus aureus (MRSA) и показателями устойчивости к эритромицину, клиндамицину, и левофлоксацина были значительно выше в этой возрастной группе. ⁷¹ Shorr et al. ⁷² оценили факторы риска MRSA среди пациентов, госпитализированных с ВП (посевы были взяты в течение 48 часов после поступления). MRSA был вторым по частоте патогеном в когорте (14%) после S pneumoniae (17,5%). В этом исследовании возраст старше 79 лет был определен в качестве предиктора MRSA, как и предыдущее медицинское обслуживание, тяжелые заболевания и сопутствующие заболевания (деменция, цереброваскулярная болезнь и, у женщин, сахарный диабет).

Внебольничный MRSA был впервые описан в 1999 году в США и стал значительным патогеном к 2005 году. ⁷³ Внебольничная пневмония, вызванная MRSA, является признанным осложнением гриппа и обычно проявляется как тяжелое заболевание. Хотя MRSA является важной причиной пневмонии у пожилых людей, особенно среди жителей СДУ, не сообщалось, что внебольничный MRSA является серьезной причиной пневмонии у пожилых пациентов. ⁷⁴

Факторы риска внебольничной пневмонии, вызванной микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью

За последнее десятилетие было разработано несколько баллов для оценки пациентов, которые подвергаются риску ВП из-за МДРО.показаны факторы риска, связанные с ВП из-за МДРО. ^{72 , 75 , 76} Не существует единого мнения относительно того, какая комбинация факторов риска является наиболее надежной, прогнозирующей вероятность госпитализации пациентов по поводу ВП из-за МДРО. Brito and Niederman ⁷⁷ рассмотрели несколько исследований, в которых оценивали пациентов с HCAP, и предложили алгоритм, объединяющий тяжесть заболевания и количество факторов риска. В целом, большинство исследований включали пациентов, которые недавно были госпитализированы или прибыли из СДУ с тяжелой ВП (т.е. были госпитализированы в ОИТ).Наиболее распространенными резистентными патогенами, описанными в этих исследованиях, были MRSA и P aeruginosa , а также другие грамотрицательные бациллы. Факторами риска, включенными в этот алгоритм, были недавняя терапия антибиотиками за последние 6 месяцев, недавняя госпитализация за последние 3 месяца, наличие подавления иммунитета и плохой функциональный статус, определяемый неспособностью выполнять повседневную деятельность. ⁷⁷ По мнению авторов, пациенты с тяжелой ВП и 1 фактором риска должны получать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия, тогда как пациенты с нетяжелой ВП должны иметь 2 или более факторов риска, прежде чем будет показана терапия широкого спектра.Этот алгоритм может быть полезен в качестве дополнения к клинической оценке при ведении пациентов с пневмонией.

Клиническая картина и диагностика

Пневмония у пожилых пациентов была описана Уильямом Ослером как безболезненное и смертельное заболевание. Заболевание описывалось как латентное, без озноба, с легким кашлем, иногда без мокроты. Медицинский осмотр был отмечен из-за отсутствия классических доказательств консолидации, и изменения психического статуса могли быть единственными признаками пневмонии. ²⁵

В наших знаниях о проявлениях пневмонии у пожилых мало что изменилось. Лихорадка может отсутствовать в 25–55% случаев пневмонии у пожилых людей, ^{20 , 25 , 78} и у аналогичной доли пожилых пациентов с измененным психическим статусом. ⁵⁷ Из 48 пациентов старше 65 лет в медицинском центре ветеранской администрации, у которых на основании новых легочных инфильтратов и симптомов была диагностирована пневмония, только у 35% наблюдались жар и кашель.Отсутствие классических симптомов чаще встречалось у пациентов со сниженной исходной функциональной способностью. ⁷⁹ Исследование, в котором участвовали 1812 пациентов из 4 больниц США, показало, что по мере того, как пациенты становились старше, количество зарегистрированных симптомов пневмонии уменьшалось. ²⁰

Среди пациентов, проживающих в СДУ, признаки и симптомы, связанные с пневмонией, были менее выраженными, чем у пациентов с ВП из той же возрастной группы. ⁸⁰ До 73% случаев СДУ представляют путаницу.Лихорадка и респираторные симптомы встречались реже, чем у других пациентов с ВП. ⁴⁹ У жителей СДУ диагностика пневмонии на основе симптомов и физического осмотра имеет низкую чувствительность и специфичность (47–69% и 58–75% соответственно). ⁵¹ Кроме того, из-за наличия других сопутствующих состояний часто проводится широкий и неспецифический дифференциальный диагноз, который может привести к диагностическим трудностям и задержкам. Связь между латентной пневмонией и плохими исходами была описана Ослером Уильямом, который подчеркнул, что лихорадка на самом деле может быть положительным предиктором исхода, идея, которая позже была поддержана другими исследователями. ^{81 , 82 , 83 , 84}

Диагноз пневмонии у пожилых людей зависит от высокого индекса подозрительности и должен рассматриваться при наличии одного из следующих атипичных Признаки и симптомы: спутанность сознания, бред, дезориентация, ²⁵ или потеря аппетита. В частности, у пожилых людей с деменцией недержание мочи иногда может быть ранним признаком слабости, вызванной пневмонией. ⁷⁹ Эти атипичные симптомы не следует автоматически относить к исходной деменции пациента. ^{81 , 85} Необъяснимое ухудшение общего состояния здоровья, слабость, новое начало повторяющихся падений и функциональное снижение (то есть общее ухудшение) также могут быть важными проявлениями пневмонии у пожилых людей, а также обострением основных заболеваний. , например, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь легких и нарушение контроля над диабетом. ²⁵

Простые результаты физикального обследования, включая частоту дыхания (> 25 вдохов в минуту) и пульсоксиметрию (сатурация кислорода <90%), имеют высокую чувствительность для пневмонии и, если они есть, указывают на необходимость дальнейшей оценки пневмонии, потенциально включая визуализацию, тестирование и направление в больницу неотложной помощи. ^{86 , 87} В одном исследовании субъектов LTFC с пневмонией насыщение кислородом менее 94% было чувствительным и специфичным для диагностики пневмонии (80% и 91% соответственно). ⁸⁸

Визуализация

Оценка результатов визуализации у пожилых людей с подозрением на пневмонию является сложной задачей. Классическое помутнение легких, используемое как часть золотого стандарта диагностики пневмонии, не может быть идентифицировано на обычной рентгенограмме грудной клетки из-за плохого качества пленки. Низкое качество может быть частично связано с плохим когнитивным статусом пациента, слабой мышечной силой и неспособностью сохранять осанку. ⁸⁶ Кроме того, заболевание легких (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, интерстициальное заболевание легких) и аномалии грудной клетки, которые чаще встречаются у пожилых людей, могут затруднять интерпретацию рентгенограмм грудной клетки.В нескольких исследованиях пожилых пациентов компьютерная томография (КТ) выявила пневмонию в 47% случаев, которые не были идентифицированы с помощью рентгенограммы грудной клетки. ^{89 , 90} Существуют также расхождения между наблюдателями в интерпретации рентгенограмм грудной клетки, что может быть особенно проблематичным при использовании портативных рентгенограмм грудной клетки. ⁹¹

Среди жителей СДУ визуализация играет важную роль в диагностике пневмонии, а также в выявлении других состояний высокого риска, которые требуют перевода в отделение неотложной помощи.Часто СДУ привлекают услуги по предоставлению портативных рентгеновских снимков грудной клетки; Эти портативные рентгенограммы грудной клетки имеют те же ограничения, что и стандартные рентгенограммы грудной клетки, как описано. Еще больше усложняет полезность рентгенограмм грудной клетки в СДУ отсутствие предыдущих снимков для сравнения. ⁸⁶ Тем не менее, несколько исследований показали, что от 75% до 90% рентгенограмм грудной клетки, сделанных для оценки подозрения на пневмонию у жителей СДУ, показали наличие пневмонии. Таким образом, рентгенограмма грудной клетки должна проводиться как часть оценки пневмонии у резидентов СДУ. ^{86 , 92}

Хотя компьютерная томография является золотым стандартом диагностики пневмонии, ограничения, такие как стоимость, лучевая нагрузка, доступность и выявление случайных находок, которые особенно часто встречаются у пожилых людей, ⁹³ ограничить его полезность. КТ грудной клетки следует ограничивать случаями, когда результаты рентгенограммы грудной клетки неубедительны, могут присутствовать осложнения пневмонии (например, абсцесс легкого) или когда есть подозрения на патологии, которые не могут быть диагностированы с помощью рентгенограммы грудной клетки (например, тромбоэмболия легочной артерии, опухоль и т. Д.) .

УЗИ легких (УЗИ) недавно было оценено для диагностики ВП у пожилых людей, когда результаты рентгенограммы грудной клетки были неубедительными. В когорте из 169 пожилых ослабленных пациентов чувствительность визуализации LUS составила 91%, а рентгенограммы грудной клетки — 47% (золотым стандартом считался клинический диагноз, с компьютерной томографией или без нее). ⁹⁴ Недавние метаанализы, которые оценивали визуализацию LUS для диагностики пневмонии, сообщили о совокупной чувствительности от 94% до 95% и специфичности от 90% до 96%, когда результаты визуализации LUS сравнивались с диагностикой пневмонии по клиническим признакам и / или рентгенограмме грудной клетки. или результаты КТ, и сообщалось о высокой корреляции между визуализацией LUS и результатами КТ (коэффициент корреляции Спирмена 0.87). ^{95 , 96} Рентгенологическое разрешение отстает от клинического разрешения пневмонии, но было обнаружено, что пожилой возраст не связан с отсроченным разрешением по сравнению с более молодыми возрастными группами. ⁹⁷

Лабораторная оценка

Как и в других возрастных группах, анализы крови показаны для подтверждения диагноза пневмонии путем оценки воспалительных маркеров (количества лейкоцитов), а также для оценки поражения органов и тяжести заболевания (уровень креатинина, печень ферменты, количество тромбоцитов и т. д.).

У пожилых людей воспалительные реакции могут быть незначительными, а количество лейкоцитов может быть нормальным или низким. В нескольких исследованиях пожилых пациентов, у которых была диагностирована пневмония, сообщалось, что отсутствие лейкоцитоза, а также лейкопении было связано с повышенной смертностью (29% против 4% у пациентов без лейкоцитоза по сравнению с пациентами с лейкоцитозом). ^{83 , 98} Среди пациентов, проживающих в СДУ, процент нейтрофилов более 90% и сдвиг влево (процент полосы нейтрофилов> 6%) были связаны с высокой вероятностью бактериальной инфекции. ⁸⁶

В последнее время развернулась широкая дискуссия, касающаяся значения воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ), в различении бактериальной пневмонии от других воспалительных и инфекционных процессов. Польза ПКТ для дифференциации бактериальной пневмонии от других острых заболеваний в реальном мире является спорной. ^{99 , 100} Кроме того, неясна роль ПКТ у пожилых людей, поскольку эта группа населения обычно исключается из клинических исследований.Недавнее ретроспективное исследование в Италии оценило роль CRP у пожилых пациентов, которые обратились в отделение неотложной помощи с респираторными симптомами и были выписаны с окончательным диагнозом пневмонии или без него. В этом исследовании сообщается о связи между высокими уровнями CRP и пневмонией, даже после поправки на вмешивающиеся факторы, с пороговым значением 61 мг / л, обеспечивающим наилучшую чувствительность и специфичность (отношение шансов, 3,59; 95% ДИ, 2,35–5,48). В том же исследовании уровни ПКТ не были достоверно связаны с пневмонией. ⁹⁰ Использование CRP и PCT было оценено на предмет тяжести пневмонии у пожилых пациентов, и не было обнаружено, что они позволяют прогнозировать смертность. ^{101 , 102}

Низкие уровни сывороточного альбумина связаны с плохим прогнозом у пациентов с ВП. ¹⁰³ В одном исследовании, в котором сравнивали клинические проявления пневмонии у пациентов с ВП и резидентов СДУ, уровень альбумина у жителей СДУ с пневмонией был намного ниже, чем у пациентов без СДУ. ¹⁰⁴ В другом исследовании низкие уровни сывороточного альбумина и лимфоцитов (оба из которых указывают на плохой нутритивный статус) были связаны со смертностью. ⁸⁰

Микробиологический диагноз

Текущие рекомендации состоят в том, чтобы искать патогенную этиологию только у пациентов, результаты которых могут привести к изменению тактики лечения и могут уменьшить неэффективность лечения. Эти типы пациентов включают пациентов из группы высокого риска с тяжелой пневмонией или с множественными сопутствующими заболеваниями. ³² У пациентов, которые достаточно больны, чтобы быть госпитализированными с тяжелой пневмонией, необходимо получить 2 набора культур крови, в дополнение к посеву мокроты и анализу мочи на антиген на Streptococcus pneumonia и Legionella pneumophila .Пациентам в ОИТ с тяжелой пневмонией часто требуется более обширное обследование, включая бронхоальвеолярный лаваж для микробиологической диагностики вирусов и бактериальных патогенов. Эти рекомендации и клинические руководства не относятся к пожилым пациентам. Клиническая оценка должна использоваться для рассмотрения результатов конкретного теста и влияния его результатов на клиническое ведение.

Среди жителей СДУ урожай посевов крови низкий, когда пациенты проходят лечение в СДУ. Однако, если резидент СДУ заболевает пневмонией, достаточно тяжелой для перевода в отделение неотложной помощи, рекомендуется посев крови. ⁸⁶ Кроме того, из-за плохой функциональной способности многих резидентов СДУ исследование мокроты часто не проводится, даже когда пациенты поступают в отделение неотложной помощи (<30% пациентов исследуют мокроту). При получении мокроты часто образцы не подходят для диагностической оценки. Таким образом, забор мокроты не рекомендуется для первоначальной оценки, за исключением случаев тяжелой пневмонии. ^{86 , 105} Анализ мочи на антиген можно использовать для обнаружения S pneumoniae или L pneumophila .Хотя распространенность легионеллезной пневмонии у жителей СДУ не выше, чем у других пожилых пациентов (0,0–6,5%), ^{86 , 104 , 106} в условиях вспышки, диагностика антигенов в моче может сыграть важную роль. важная роль в диагностике и инфекционном контроле. В соответствующий сезон часто полезны быстрые тесты на антиген и полимеразную цепную реакцию на грипп и респираторно-синцитиальный вирус.

Управление

Место оказания помощи

Оценка серьезности и решения о месте оказания помощи имеют решающее значение при ведении пожилых пациентов с ВП.Были опубликованы различные полезные оценки тяжести заболевания, направленные на прогнозирование риска смертности и помощь в принятии решений относительно места оказания помощи (например, госпитализация или амбулаторное лечение на дому). Как по индексу тяжести пневмонии, так и по шкале CURB-65 (спутанность сознания, мочевина, частота дыхания, артериальное давление, возраст> 65 лет) возраст является важным компонентом оценки тяжести, подчеркивая неблагоприятные исходы, связанные с пневмонией у пожилых пациентов. ⁴ Согласно этим оценкам, класс IV или более по индексу тяжести пневмонии или 2 или более баллов по шкале CURB-65 указывают на необходимость госпитализации пациента с пневмонией.

Параметры, которые могут поставить под угрозу успех домашнего ухода, включают бездомность, потребность в кислороде, нарушение способности принимать и / или глотать пероральные лекарства, слабую социальную поддержку слабых людей и злоупотребление психоактивными веществами. Эти факторы увеличивают риск неудачи лечения и, следовательно, необходимость госпитализации, и должны быть частью принятия клинического решения относительно необходимости госпитализации. ²¹

Поступление в отделение интенсивной терапии целесообразно для многих пациентов с тяжелой ВП, которым требуется высокий уровень лечения.В рекомендациях Общества инфекционных болезней Америки / Американского торакального общества по ведению ВП от 2007 года предложены критерии тяжелой ВП. Основные критерии включают механическую вентиляцию легких и септический шок. Есть девять второстепенных критериев, включая компоненты CURB, а также гипотермию, Пао. ₂ : Фио ₂ соотношение 250 или меньше, двусторонние или многодолевые инфильтраты, лейкопения и тромбоцитопения. Один основной критерий или 3 второстепенных критерия указывают на необходимость госпитализации в ОИТ. Кроме того, показатель CURB-65 более 3 может указывать на тяжелую пневмонию и потенциальную потребность в интенсивной терапии. ³²

Для резидентов СДУ большинство легких и умеренных пневмоний можно лечить в СДУ, и решение о переводе пациента в отделение неотложной помощи основывается как на клинической оценке, так и на доступности управления СДУ (наличие рентгенограммы грудной клетки, внутривенное лечение , доступность врача) и социальные соображения. Лоеб и его коллеги ¹⁰⁷ продемонстрировали, что вмешательство, которое включало первоначальную оценку соответствия пациента критериям лечения в СДУ, с последующей ранней визуализацией, пероральным лечением антибиотиками, а также интенсивным поддержанием гидратации и оксигенации, привело к снижению частоты госпитализаций ( 18% по сравнению с 30% в группе обычного ухода) и стоимости, и не повлияли на уровень смертности.Согласно рекомендациям группы экспертов Американского общества инфекционистов в 2008 году, пациенты СДУ с подозрением на пневмонию и учащенное дыхание (> 25 / мин), а также гипоксемию (пульсоксиметрия <90%) должны быть переведены в больницу. как и люди с результатами визуализации, требующими более интенсивного лечения (плевральный выпот, сердечная недостаточность). Постояльцев также следует переводить в отделение неотложной помощи, когда в СДУ недоступны критические диагностические тесты или необходимые методы лечения.В дополнение к этим соображениям, при выборе места оказания помощи резидентам СДУ, еще одним фактором, который следует учитывать, является желание пациента быть переведенным в отделение неотложной помощи и интенсивного лечения. ^{51 , 86}

Лечение антибиотиками

Принципы лечения пневмонии действительны как для ВП у пожилых людей, проживающих в сообществе, так и у жителей СДУ, и рассматриваются как единое целое. Лечение ВП, в том числе ВП у жителей СДУ, в большинстве случаев является эмпирическим методом, и выбор антибиотика основан на нескольких факторах, которые указывают врачу на наиболее вероятные патогены в различных сценариях.Эти факторы включают в себя место оказания помощи, серьезность заболевания, риск появления у пациента резистентных организмов и местную эпидемиологию.

В целом, поскольку наиболее распространенными патогенами, вызывающими ВП у пожилых людей, являются S pneumoniae , H influenza и Legionella spp , эти микроорганизмы необходимо покрывать в плановом порядке, независимо от того, лечится ли пациент в амбулаторных условиях. , в стационаре или в отделении интенсивной терапии. Кроме того, кишечные грамотрицательные бациллы и резистентные организмы следует лечить в соответствии с факторами риска пациента для заражения этими микроорганизмами (см.), Независимо от того, проживает ли пациент дома (CAP) или в СДУ (CAP среди жителей СДУ).перечисляет варианты лечения, основанные на последних рекомендациях Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества. ³² Это руководство не касается конкретно пожилых пациентов.

Таблица 2

Эмпирическое противомикробное лечение внебольничной пневмонии среди пожилых пациентов, проживания в СДУ, с факторами риска множественной лекарственной устойчивости или без них

в стационаре по другим причинам)

	Пожилые люди, дома, без факторов риска для eGNB, MRSA или P aeruginosa	Пожилые люди, СДУ, без факторов риска для MRSA или P aeruginosa	Пожилые люди, дома или СДУ, факторы риска для MRSA или P aeruginosa
Макролид d Альтернатива: доксициклин Сочетание β-лактама и макролида, если устойчивость к макролидам распространена	β-Лактам a + макролид или Респираторный фторхинолон003 предрасположенность к стационарному и амбулаторному решению
Умеренная пневмония, стационарное лечение медпункт	β-лактам b + макролид или Респираторный фторхинолон	β-лактам b + макролид или Респираторный фторхинолон	оро- P-Lactam24 или макролид 909 Риск : используйте антипсевдомонадный β-лактам c Риск MRSA: добавьте ванкомицин, линезолид или клиндамицин
Тяжелая пневмония, стационарное отделение интенсивной терапии	β-лактам c + c макролид 92424 + Респираторный фторхинолон	β-лактам c + макролид или β-лактам c + респираторный фторхинолон	β-лактам c + макролид или β- c респираторный фторхинолон ванкомицин или линезолид

Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии

Инфекционное заболевание Согласно рекомендациям Американского общества, пациенты, помещенные в палату (ВБП средней и тяжелой степени), проходят лечение либо респираторным фторхинолоном, либо комбинацией β-лактама с макролидом.Пациентам, поступившим в отделение интенсивной терапии, рекомендуется комбинация β-лактама с макролидом или фторхинолоном, а также оценка факторов риска для определения необходимости охвата P aeruginosa и MRSA.

В нескольких исследованиях представлены противоречивые результаты относительно потенциального преимущества комбинированного лечения над монотерапией у пациентов с умеренной и тяжелой ВП. Исследование CAP-START, которое оценивало лечение стационарных пациентов с нетяжелой ВП, получавших монотерапию (β-лактам или фторхинолон) или комбинированную терапию (β-лактам плюс макролид), показало не меньшую эффективность монотерапии β-лактамом с точки зрения 90-дневной смертности. ¹⁰⁸ Другое исследование, в котором оценивали лечение ВБП от умеренной до тяжелой, продемонстрировало худшие результаты при монотерапии β-лактамом (по сравнению с комбинированной терапией β-лактамом плюс макролид) в отношении времени достижения клинической стабильности и повторной госпитализации в течение 30 дней, в частности у пациентов старше 65 лет. ¹⁰⁹ Систематический обзор 28 обсервационных исследований продемонстрировал относительное снижение на 18% смертности при назначении схемы, содержащей макролиды, тяжелобольным пациентам с ВП, по сравнению с другими схемами без макролидов. ¹¹⁰ В других исследованиях сообщалось о преимуществе комбинации β-лактама с макролидом по сравнению с комбинацией β-лактама с респираторным фторхинолоном с точки зрения продолжительности пребывания ¹¹¹ и смертности в ОИТ. ¹¹² Возможное объяснение этих результатов связано с иммуномодулирующим действием макролидов. ¹¹³

Напротив, в недавнем метаанализе монотерапия фторхинолонами при ВБП средней и тяжелой степени имела преимущество перед комбинацией β-лактама с макролидом и комбинацией β-лактама с фторхинолоном с точки зрения лечения. неудача, прекращение приема антимикробных препаратов и побочные эффекты. ¹¹⁴ Объяснение этих результатов, предполагающих преимущество монотерапии хинолонами, неясно, и необходимы дополнительные исследования для дальнейшего уточнения роли монотерапии хинолонами по сравнению с комбинированной терапией на основе β-лактама при умеренной и тяжелой ВП.

Таким образом, нет убедительных данных, подтверждающих преимущество одной терапии, рекомендованной в руководствах, над другой. Монотерапия β-лактамом не рекомендуется для стационарного лечения. При выборе комбинации β-лактама с респираторными фторхинолонами или макролидом для лечения тяжелой ВП следует частично руководствоваться местными моделями эпидемиологии и резистентности.Для пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии, рекомендуется использовать β-лактам в сочетании с макролидом или фторхинолоном.

Продолжительность лечения ВП зависит от степени тяжести на момент обращения, наличия инфекционных осложнений (эмпиема, внелегочные осложнения) и времени, необходимого для достижения клинической стабильности. В целом, для многих пациентов с ВП, у которых наблюдается лихорадка и клиническая стабильность которых достигается в течение 3 дней, подходит курс лечения от 5 до 7 дней.В определенных клинических сценариях (например, у пациентов с тяжелой или осложненной пневмонией или у пациентов, которые не достигают клинической стабильности в течение 3 дней) и для определенных патогенов (например, Legionella pneumonia, P aeruginosa, MRSA) более длительные курсы лечения (7–14 дней). ^{32 , 115}

Кортикостероиды при внебольничной пневмонии

Даже при соответствующем эмпирическом лечении уровень смертности при ВП остается высоким, особенно у пациентов с тяжелой ВП, приближаясь к 45% для пациентов, поступивших в ОИТ.Частично это связано с сильным провоспалительным ответом и нарушением регуляции иммунной системы. Противовоспалительные препараты, в частности кортикостероиды, использовались в попытках улучшить результаты лечения пациентов.

Рандомизированное контролируемое испытание оценивало добавление метилпреднизолона (0,5 мг / кг каждые 12 часов в течение 5 дней, начинающееся в течение 36 часов после поступления) к стандартной терапии для пациентов с тяжелой ВП и сильным воспалительным ответом, определяемым как СРБ более 150 мг / л. В этом исследовании частота неудач лечения (в основном поздняя, ​​определяемая как прогрессирующие легочные инфильтраты) была выше в группе плацебо, тогда как разницы в смертности между группами не было продемонстрировано.За последнее десятилетие было проведено несколько метаанализов, в которых сообщалось о преимуществах использования кортикостероидов, особенно при тяжелой ВП, включая уменьшение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, более низкие показатели синдрома острого респираторного дистресс-синдрома и более короткое время до достижения клинической стабильности. Следует отметить, что эти исследования не продемонстрировали явного влияния на смертность. Исследования не продемонстрировали увеличения частоты побочных эффектов, включая желудочно-кишечные кровотечения, в группах, получавших кортикостероиды.^{116 , 117 , 118}

Прина и его коллеги ¹¹⁹ предложили алгоритм использования кортикостероидов, при котором пациенты с тяжелой ВП оцениваются по степени воспаления на основе уровня СРБ. Если нет противопоказаний, авторы рекомендуют лечить пациентов с высокой степенью воспаления метилпреднизолоном 0,5 мг / кг каждые 12 часов в течение 5 дней.

Исследования, в которых оценивали кортикостероиды при ВП, специально не изучали пожилых пациентов или пациентов в СДУ.Кроме того, пациенты с высоким риском нежелательных явлений (например, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, пациенты с ослабленным иммунитетом) были исключены из некоторых исследований, включенных в упомянутые метаанализы. Хотя использование кортикостероидов в некоторых тяжелых случаях ВП может быть разумным, согласно имеющимся в настоящее время данным, кортикостероиды не рекомендуются для рутинного лечения ВП у пожилых пациентов.

Другие аспекты ведения внебольничной пневмонии у пожилых пациентов

Поддерживающая терапия сепсиса играет важную роль в ведении ВП независимо от возраста и выходит за рамки настоящего обзора.Однако тщательный мониторинг насыщения кислородом и надлежащая гидратация являются чрезвычайно важными факторами, которые следует учитывать у пожилых пациентов, учитывая довольно высокий уровень основных заболеваний, которые могут присутствовать и влиять на них.

Неблагоприятные события и лекарственные взаимодействия чаще встречаются у пожилых людей, и их следует учитывать при выборе антибиотика, а также при последующих оценках. Разрыв сухожилия, в частности разрыв ахиллова сухожилия, был описан в связи с лечением фторхинолоном. ¹²⁰ Лекарственные взаимодействия (например, приводящие к удлинению интервала QT, возникающему при введении фторхинолонов или макролидов), а также увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (при одновременном применении фторхинолонов и варфарина) являются примерами связанных с потенциальными побочными эффектами. с лечением ВП. Коррекция дозы для почек важна, чтобы избежать почечной токсичности, а также других побочных реакций. ⁶

Результаты

Уровень смертности от пневмонии остается высоким, несмотря на эффективные варианты лечения, повышенный уровень вакцинации и доступность диагностических тестов. ¹¹ Уровень смертности колеблется от 4,9% до 48%, увеличиваясь с возрастом и тяжестью заболевания. ^{50 , 57 , 121} Возраст был признан независимым предиктором смертности даже после поправки на сопутствующие заболевания. ⁵⁹ В когорте из 173145 пациентов, госпитализированных с ВП в период с 2000 по 2002 гг., Внутрибольничная смертность среди пациентов старше 75 лет вдвое превышала уровень смертности пациентов в возрасте от 65 до 74 лет (10.6% против 4,9% соответственно). ⁵ Другие предикторы смертности пожилых людей включали статус проживания (проживание в доме престарелых или другом учреждении хронической помощи), цереброваскулярное заболевание, хроническое заболевание печени, неэффективность лечения, подавление иммунитета, недоедание и тяжелую пневмонию в соответствии с CURB-65. показатель. ^{7 , 50 , 84 , 122} Кроме того, госпитализация была связана с повышенной смертностью по сравнению с пациентами, которые лечились амбулаторно. ^{2 , 11}

В долгосрочном катамнестическом исследовании сообщалось о высоких показателях однолетней смертности среди пациентов старше 65 лет (22,4–33,6%) и пациентов старше 90 лет (67%) . ^{31 , 85 , 123} Среди 428 пациентов, переживших госпитализацию по поводу ВП, независимыми предикторами годовой смертности были мужской пол, тяжелое недоедание (измеряемое по окружности середины руки), повторная госпитализация по поводу пневмонии, и немощь. ¹²³ В исследованиях, в которых проводилось долгосрочное наблюдение в течение 5 лет и более, сообщалось о смертности от 30,3% до 53,0%. ^{124 , 125} Другие осложнения в популяции СДУ включают острый коронарный синдром, застойную сердечную недостаточность, эмпиему, нозокомиальную инфекцию и венозную тромбоэмболию. ^{98 , 126 , 127}

Средняя продолжительность пребывания пожилых пациентов, госпитализированных с ВП, колеблется в пределах 5.6 и 11,2 дня. ^{3 , 38 , 43 , 50 , 57} Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщили о сокращении продолжительности пребывания пациентов в возрасте от 65 до 74 с 9,8 до 5,8 дней и с 10,4 до 6,0 дней у пациентов в возрасте от 75 до 84 лет. ¹²⁸

В систематическом обзоре пациентов, выписанных после ВП, частота повторной госпитализации по всем причинам в течение 30 дней варьировалась от 16.От 8% до 20,1%, и пневмония была одной из основных причин повторной госпитализации, составляя от 17,9% до 29,4% случаев досрочной повторной госпитализации. ¹²⁹ Факторы риска повторной госпитализации включают возраст, хроническую обструктивную болезнь легких, курение, повышение индекса тяжести пневмонии и предыдущую госпитализацию в ОИТ. ¹¹ Кроме того, недопустимое информирование медсестер с пациентами об их болезни и рекомендациях по лечению во время выписки также было связано с более высоким риском повторной госпитализации. ¹³⁰ Амбулаторные посещения, связанные с ВП, также более часты среди пациентов старше 65 лет, согласно отчетам, годовой показатель посещений составляет 45 посещений на 1000 пациентов (по сравнению со средним показателем 12.5–15,7 посещений на 1000 пациентов). ¹³¹

В нескольких исследованиях в США стоимость стационарного лечения пневмонии колеблется от 3000 до 18 600 долларов за эпизод, выше среди пациентов старше 65 лет и составляет от 80% до 95% общих затрат на лечение пневмонии в США. эта возрастная группа. ^{11 , 132} Для пациентов с ВП, пролеченных амбулаторно, стоимость одного эпизода составляет от 130 до 4500 долларов. ⁹⁸ Большая часть расходов в амбулаторных условиях связана с последующей госпитализацией. ¹³³ Сообщалось, что время возврата к обычной деятельности составляет до 8 недель у пациентов с ВП, которые были госпитализированы, и может быть дольше у пожилых пациентов. ⁹⁸

Исходы пневмонии среди пациентов учреждений длительного ухода

Пневмония является основной причиной смерти среди жителей домов престарелых. ⁴⁹ Уровень смертности жителей СДУ от пневмонии близок к смертности пациентов с внутрибольничной пневмонией (от 20% до 40%) и выше, чем у пожилых людей с ВП.В 1 исследовании, в котором сравнивались 71 госпитализированный субъект с пневмонией, поступивший из домов престарелых, с 93 госпитализированными пациентами с ВП, поступившими из дома (средний возраст 77 лет), уровень внутрибольничной смертности, а также годовая смертность. Уровень госпитализированных пациентов из СДУ с ВП вдвое превышал уровень смертности пациентов с ВП, поступивших из дома (показатели внутрибольничной смертности 32% против 14% и годовые показатели смертности 58% против 33%). ⁵¹

Показатели смертности выше среди пациентов, которым требуется госпитализация, чем среди пациентов, находящихся на лечении в доме престарелых (17.6–53% и 8,8–28% соответственно). Наиболее важным предиктором как госпитальной, так и долгосрочной смертности у пациентов домов престарелых с инфекциями нижних дыхательных путей является функциональный статус, измеряемый как независимость от повседневной деятельности. ^{134 , 135} Плохая повседневная жизнедеятельность также чаще встречается у пациентов с рецидивирующей пневмонией, ⁵² , а также у тех, кому требуется госпитализация по поводу других заболеваний, кроме пневмонии.Функциональное ухудшение также может быть долгосрочным последствием пневмонии у пациентов с СДУ. ¹³⁶

Стоимость пневмонии у пациентов домов престарелых была проспективно оценена в 36 домах престарелых в Миссури. Расчетная средняя общая стоимость одного эпизода лечения в больнице составила 10 408 долларов, в то время как эпизод, пролеченный в доме престарелых, стоил примерно 3789 долларов. ¹³⁷

Резюме

Ведение пожилых пациентов с пневмонией, в особенности жителей СДУ, является сложной задачей.В последних рекомендациях резиденты СДУ не обсуждаются. Рекомендации по ведению пневмонии у пожилых людей, и особенно у жителей СДУ, были бы очень полезны для клиницистов. В идеале такие руководящие принципы касались бы не только проблем диагностики и лечения пожилых людей, но и вопросов, которые имеют этические последствия, например, где лечить пожилых людей и в ситуациях конца жизни, как лучше всего управлять пожилыми людьми с пневмония. Является ли пневмония другом или врагом старика, зависит от клинической ситуации и точки зрения пациента.

Сноски

Раскрытие информации: Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в отношении этой статьи.

Ссылки

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2014 г. Natl Vital Stat Rep. 2016; 65 (5): 1–96. [PubMed] [Google Scholar] 2. Джексон М.Л., Нойзил К.М., Томпсон В.В. Бремя внебольничной пневмонии у пожилых людей: результаты популяционного исследования. Clin Infect Dis. 2004. 39 (11): 1642–1650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Очоа-Гондар О., Вила-Корколес А., де Диего К. Бремя внебольничной пневмонии у пожилых людей: испанское исследование EVAN-65. BMC Public Health. 2008; 8: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Marrie T.J., File T.M., Jr. Бактериальная пневмония у пожилых людей. Clin Geriatr Med. 2016; 32 (3): 459–477. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фрай А.М., Шей Д.К., Холман Р.С. Тенденции госпитализаций по поводу пневмонии среди людей в возрасте 65 лет и старше в США, 1988–2002 гг. ДЖАМА. 2005. 294 (21): 2712–2719. [PubMed] [Google Scholar] 6.Доновиц Г.Р., Кокс Х.Л. Бактериальная внебольничная пневмония у пожилых пациентов. Clin Geriatr Med. 2007. 23 (3): 515–534. vi. [PubMed] [Google Scholar] 7. Койвула И., Стен М., Макела П.Х. Факторы риска пневмонии у пожилых людей. Am J Med. 1994. 96 (4): 313–320. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гамбасси Г., Султана Дж., Трифиро Г. Использование нейролептиков у пожилых пациентов и риск пневмонии. Экспертное мнение Drug Saf. 2015; 14 (1): 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Пол К.Дж., Уокер Р.Л., Дублин С. Антихолинергические препараты и риск внебольничной пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль.J Am Geriatr Soc. 2015; 63 (3): 476–485. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eurich D.T., Lee C., Marrie T.J. Ингаляционные кортикостероиды и риск рецидивирующей пневмонии: популяционное исследование методом «случай-контроль». Clin Infect Dis. 2013. 57 (8): 1138–1144. [PubMed] [Google Scholar] 11. Файл T.M., младший, Marrie T.J. Бремя внебольничной пневмонии у взрослых в Северной Америке. Postgrad Med. 2010. 122 (2): 130–141. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хо Дж. К., Чан К. Н., Ху В. Х. Влияние старения на мукоцилиарный клиренс носа, частоту ударов и ультраструктуру респираторных ресничек.Am J Respir Crit Care Med. 2001. 163 (4): 983–988. [PubMed] [Google Scholar] 14. Янссенс Дж. П., Паш Дж. К., Никод Л. П. Физиологические изменения дыхательной функции, связанные со старением. Eur Respir J. 1999; 13 (1): 197–205. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кикучи Р., Ватабе Н., Конно Т. Высокая частота бессимптомной аспирации у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150 (1): 251–253. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кабре М., Серра-Прат М., Паломера Э. Распространенность и прогностические последствия дисфагии у пожилых пациентов с пневмонией.Возраст Старение. 2010. 39 (1): 39–45. [PubMed] [Google Scholar] 17. Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J.D. Постинсультная инфекция: систематический обзор и метаанализ. BMC Neurol. 2011; 11: 110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Уокер А.Э., Робинс М., Вайнфельд Ф.Д. Национальное обследование инсульта. Клинические данные. Инсульт. 1981; 12 (2, часть 2, приложение 1): I13 – I44. [PubMed] [Google Scholar] 19. Накагава Т., Секизава К., Араи Х. Высокая частота пневмонии у пожилых пациентов с инфарктом базальных ганглиев.Arch Intern Med. 1997. 157 (3): 321–324. [PubMed] [Google Scholar] 20. Metlay J.P., Schulz R., Li Y.H. Влияние возраста на симптомы у пациентов с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med. 1997. 157 (13): 1453–1459. [PubMed] [Google Scholar] 21. Метлей Дж.П., Файн М.Дж. Стратегии тестирования при начальном ведении пациентов с внебольничной пневмонией. Ann Intern Med. 2003. 138 (2): 109–118. [PubMed] [Google Scholar] 22. Chang K.H., Liou T.H., Chen C.I. Колонизация патогенов у пациентов с острым церебральным инсультом.Disabil Rehabil. 2013. 35 (8): 662–667. [PubMed] [Google Scholar] 23. Валенти В.М., Труделл Р.Г., Бентли Д.В. Факторы, предрасполагающие к колонизации ротоглотки грамотрицательными палочками у пожилых людей. N Engl J Med. 1978. 298 (20): 1108–1111. [PubMed] [Google Scholar] 24. Свейнбьорнсдоттир С., Гудмундссон С., Брим Х. Орофарингеальная колонизация у пожилых людей. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991. 10 (11): 959–963. [PubMed] [Google Scholar] 25. Берк С.Л. Бактериальная пневмония у пожилых людей: ретроспективные наблюдения сэра Уильяма Ослера.J Am Geriatr Soc. 1984. 32 (9): 683–685. [PubMed] [Google Scholar] 26. Castle S.C. Клиническая значимость возрастной иммунной дисфункции. Clin Infect Dis. 2000. 31 (2): 578–585. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бруунсгаард Х., Скинхой П., Квист Дж. Пожилые люди демонстрируют длительную воспалительную активность in vivo во время пневмококковых инфекций. J Infect Dis. 1999. 180 (2): 551–554. [PubMed] [Google Scholar] 28. Келли Э., Макредмонд Р.Э., Каллен Г. Внебольничная пневмония у пожилых пациентов: влияет ли возраст на системные уровни цитокинов при внебольничной пневмонии? Респирология.2009. 14 (2): 210–216. [PubMed] [Google Scholar] 29. Глинн П., Коакли Р., Килгаллен И. Циркулирующие интерлейкин 6 и интерлейкин 10 при внебольничной пневмонии. Грудная клетка. 1999. 54 (1): 51–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан В., Клермон Г., Гриффин М.Ф. Пневмония: все еще друг старика? Arch Intern Med. 2003. 163 (3): 317–323. [PubMed] [Google Scholar] 32. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. Консенсусные рекомендации Общества по инфекционным заболеваниям Америки / Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых.Clin Infect Dis. 2007; 44 (Приложение 2): S27 – S72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Американское торакальное общество. Руководство Американского общества инфекционных болезней по ведению взрослых с госпитальной, вентиляторной и медицинской пневмонией. Am J Respir Crit Care Med. 2005. 171 (4): 388–416. [PubMed] [Google Scholar] 34. Park S.C., Кан Я.А., Park B.H. Плохое прогнозирование потенциально устойчивых к лекарствам патогенов с использованием текущих критериев пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи.Respir Med. 2012. 106 (9): 1311–1319. [PubMed] [Google Scholar] 35. Калил А.С., Метерски М.Л., Кломпас М. Краткое изложение: Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких: руководящие принципы клинической практики, подготовленные Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом, 2016 г. Clin Infect Dis. 2016; 63 (5): 575–582. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Коллеф М.Х., Шорр А., Табак Ю.П. Эпидемиология и исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: результаты из большой базы данных США о пневмонии с положительным посевом.Грудь. 2005. 128 (6): 3854–3862. [PubMed] [Google Scholar] 37. Полверино Э., Дамбрава П., Чиллонис К. Пневмония, приобретенная в домах престарелых: 10-летний опыт работы в одном центре. Грудная клетка. 2010. 65 (4): 354–359. [PubMed] [Google Scholar] 38. ДеФрансес С.Дж., Лукас К.А., Буйе В.С. 2006 Национальное обследование при выписке из больниц. Национальная статистика здравоохранения, 2008 г .; (5): 1–20. [PubMed] [Google Scholar] 39. Байк И., Курхан Г.С., Римм Э. Проспективное исследование факторов возраста и образа жизни в отношении внебольничной пневмонии у мужчин и женщин в США.Arch Intern Med. 2000. 160 (20): 3082–3088. [PubMed] [Google Scholar] 40. Tichopad A., Roberts C., Gembula I. Клиническое и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди взрослых в Чешской Республике, Венгрии, Польше и Словакии. PLoS One. 2013; 8 (8): e71375. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Йокинен К., Хейсканен Л., Ювонен Х. Заболеваемость внебольничной пневмонией среди населения четырех муниципалитетов восточной Финляндии. Am J Epidemiol. 1993; 137 (9): 977–988. [PubMed] [Google Scholar] 42.Йокинен К., Хейсканен Л., Ювонен Х. Микробная этиология внебольничной пневмонии у взрослого населения в 4 муниципалитетах Восточной Финляндии. Clin Infect Dis. 2001. 32 (8): 1141–1154. [PubMed] [Google Scholar] 43. Розенбаум M.H., Mangen M.J., Huijts S.M. Заболеваемость, прямые затраты и продолжительность госпитализации пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: общенациональный ретроспективный анализ базы данных претензий. Вакцина. 2015; 33 (28): 3193–3199. [PubMed] [Google Scholar] 44. Янссенс Дж.П. Пневмония у пожилого (гериатрического) населения. Curr Opin Pulm Med. 2005. 11 (3): 226–230. [PubMed] [Google Scholar] 45. Файн М.Дж., Стоун Р.А., Певец Д.Э. Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med. 1999. 159 (9): 970–980. [PubMed] [Google Scholar] 46. Джайн С., Self W.H., Wunderink R.G. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации. N Engl J Med. 2015; 373 (24): 2382.[PubMed] [Google Scholar] 47. Смит П.В., Беннетт Г., Брэдли С. Рекомендации SHEA / APIC: профилактика инфекций и борьба с ними в учреждениях длительного ухода. Am J Infect Control. 2008. 36 (7): 504–535. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Харрис-Кожетин Л., Сенгупта М., Парк-Ли Э. Поставщики услуг долгосрочного ухода и пользователи услуг в США: данные Национального исследования поставщиков услуг долгосрочного ухода, 2013–2014 гг. Vital Health Stat 3. 2016; (38): x – xii. 1–105. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мудер Р.R. Пневмония у пациентов в учреждениях длительного ухода: эпидемиология, этиология, лечение и профилактика. Am J Med. 1998. 105 (4): 319–330. [PubMed] [Google Scholar] 50. Каплан В., Ангус Д.К., Гриффин М.Ф. Госпитализированная внебольничная пневмония у пожилых людей: модели оказания помощи и исходы в зависимости от возраста и пола в США. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165 (6): 766–772. [PubMed] [Google Scholar] 51. Марри Т.Дж. Пневмония в стационаре. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2002. 23 (3): 159–164.[PubMed] [Google Scholar] 52. Vergis E.N., Brennen C., Wagener M. Пневмония в условиях длительного лечения: проспективное исследование факторов риска и влияния на выживаемость методом случай-контроль. Arch Intern Med. 2001. 161 (19): 2378–2381. [PubMed] [Google Scholar] 53. Mylotte J.M. Пневмония, связанная с домом престарелых. Clin Geriatr Med. 2007. 23 (3): 553–565. vi-vii. [PubMed] [Google Scholar] 54. Альварес С., Шелл К.Г., Вулли Т.В. Нозокомиальные инфекции в учреждениях длительного пребывания. J Gerontol. 1988; 43 (1): M9 – M17. [PubMed] [Google Scholar] 56.Торрес А., Блази Ф., Петерманс У. Этиология и лечение антибиотиками внебольничной пневмонии у взрослых в Европе: обзор литературы. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014. 33 (7): 1065–1079. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Залацаин Р., Торрес А., Селис Р. Внебольничная пневмония у пожилых людей: испанское многоцентровое исследование. Eur Respir J. 2003; 21 (2): 294–302. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фернандес-Сабе Н., Карратала Дж., Розон Б. Внебольничная пневмония у очень пожилых пациентов: возбудители, клинические характеристики и исходы.Медицина (Балтимор) 2003; 82 (3): 159–169. [PubMed] [Google Scholar] 59. Кот Х., Бауэр Т., Марре Р. Исход внебольничной пневмонии: влияние возраста, статуса проживания и антимикробного лечения. Eur Respir J. 2008; 32 (1): 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 60. Эль-Солх А.А., Сикка П., Рамадан Ф. Этиология тяжелой пневмонии у очень пожилых людей. Am J Respir Crit Care Med. 2001. 163 (3 Pt 1): 645–651. [PubMed] [Google Scholar] 61. Чертов Д.С., Мемоли М.Дж. Бактериальная коинфекция при гриппе: обзор большого количества раундов.ДЖАМА. 2013. 309 (3): 275–282. [PubMed] [Google Scholar] 62. Мейер-Юнко Л. Роль атипичных бактерий у госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной на дому. Hosp Pharm. 2016; 51 (9): 768–777. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Almirall J., Rofes L., Serra-Prat M. Орофарингеальная дисфагия является фактором риска внебольничной пневмонии у пожилых людей. Eur Respir J. 2013; 41 (4): 923–928. [PubMed] [Google Scholar] 64. Эль-Солх А.А., Пьетрантони К., Бхат А. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у пожилых людей в специализированных учреждениях.Am J Respir Crit Care Med. 2003. 167 (12): 1650–1654. [PubMed] [Google Scholar] 65. фон Баум Х., Велте Т., Марре Р., Исследовательская группа КАПНЕЦ Внебольничная пневмония, вызванная Enterobacteriaceae и pseudomonas aeruginosa: диагностика, заболеваемость и предикторы. Eur Respir J. 2010; 35 (3): 598–605. [PubMed] [Google Scholar] 66. Вила-Корколес А., Очоа-Гондар О., Родригес-Бланко Т. Эпидемиология внебольничной пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование. Respir Med. 2009. 103 (2): 309–316. [PubMed] [Google Scholar] 67.Даган Р. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на инфекции, вызванные устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect. 2009; 15 (Дополнение 3): 16–20. [PubMed] [Google Scholar] 68. Томчик С., Линфилд Р., Шаффнер В. Профилактика инвазивного пневмококкового заболевания, нечувствительного к антибиотикам, с помощью 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Clin Infect Dis. 2016; 62 (9): 1119–1125. [PubMed] [Google Scholar] 69. Стралин К., Содерквист Б. Золотистый стафилококк при внебольничной пневмонии.Грудь. 2006; 130 (2): 623. [PubMed] [Google Scholar] 70. Файл T.M., Jr., Low D.E., Eckburg P.B. ФОКУС 1: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование III фазы по эффективности и безопасности цефтаролина фозамила по сравнению с цефтриаксоном при внебольничной пневмонии. J Antimicrob Chemother. 2011; 66 (Дополнение 3): iii19–32. [PubMed] [Google Scholar] 71. Сэдер Х.С., Фламм Р.К., Фаррелл Д.Дж. Анализ активности изолятов стафилококка от детей, взрослых и пожилых пациентов: программа по надзору за цефтаролином ЗНАЮЩАЯ.Clin Infect Dis. 2012; 55 (Приложение 3): S181 – S186. [PubMed] [Google Scholar] 72. Шорр А.Ф., Майерс Д.Э., Хуанг Д. Оценка риска для выявления метициллин-резистентного золотистого стафилококка у пациентов, поступающих в больницу с пневмонией. BMC Infect Dis. 2013; 13: 268. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Дин Н. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк при внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: заболеваемость, диагностика и варианты лечения. Hosp Pract (1995) 2010; 38 (1): 7–15.[PubMed] [Google Scholar] 75. Алиберти С., Ди Паскуале М., Занабони А.М. Стратификация факторов риска патогенов с множественной лекарственной устойчивостью у госпитализированных пациентов из сообщества с пневмонией. Clin Infect Dis. 2012. 54 (4): 470–478. [PubMed] [Google Scholar] 76. Jeong B.H., Koh W.J., Yoo H. Факторы риска приобретения потенциально устойчивых к лекарствам патогенов у иммунокомпетентных пациентов с пневмонией, развившихся вне больницы. Дыхание. 2014. 88 (3): 190–198. [PubMed] [Google Scholar] 77. Брито В., Нидерман М.S. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, является гетерогенным заболеванием, и все пациенты не нуждаются в той же терапии антибиотиками широкого спектра действия, что и сложная нозокомиальная пневмония. Curr Opin Infect Dis. 2009. 22 (3): 316–325. [PubMed] [Google Scholar] 78. Марри Т.Дж., Холдейн Е.В., Фолкнер Р.С. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации. У пожилых людей все по-другому? J Am Geriatr Soc. 1985. 33 (10): 671–680. [PubMed] [Google Scholar] 79. Харпер С., Ньютон П. Клинические аспекты пневмонии у пожилых ветеранов.J Am Geriatr Soc. 1989. 37 (9): 867–872. [PubMed] [Google Scholar] 80. Маруяма Т., Габазза Э.С., Морсер Дж. Внебольничная пневмония и пневмония, приобретенная в домах престарелых, у очень пожилых пациентов. Respir Med. 2010. 104 (4): 584–592. [PubMed] [Google Scholar] 81. Рикельме Р., Торрес А., Эль-Эбиари М. Внебольничная пневмония у пожилых людей. Клинические аспекты и аспекты питания. Am J Respir Crit Care Med. 1997. 156 (6): 1908–1914. [PubMed] [Google Scholar] 82. Венкатесан П., Гладман Дж., Макфарлейн Дж. Т. Больничное исследование внебольничной пневмонии у пожилых людей.Грудная клетка. 1990. 45 (4): 254–258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Акки С., Сринат Л., Рамирес Дж. Внебольничная пневмония у пожилых людей: связь смертности с отсутствием лихорадки и лейкоцитоза. Саут Мед Дж. 1997; 90 (3): 296–298. [PubMed] [Google Scholar] 84. Фанг Г.Д., Файн М., Орлофф Дж. Новые и возникающие этиологии внебольничной пневмонии с последствиями для терапии. Проспективное многоцентровое исследование 359 случаев. Медицина (Балтимор) 1990; 69 (5): 307–316. [PubMed] [Google Scholar] 85.Джонсон Дж. К., Джаядеваппа Р., Баккаш П. Д. Неспецифические проявления пневмонии у госпитализированных пожилых людей: влияние возраста или деменция? J Am Geriatr Soc. 2000. 48 (10): 1316–1320. [PubMed] [Google Scholar] 86. High K.P., Bradley S.F., Gravenstein S.Руководство по клинической практике для оценки лихорадки и инфекции у пожилых людей, проживающих в учреждениях длительного ухода: обновление 2008 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2009. 48 (2): 149–171. [PubMed] [Google Scholar] 87. Милотта Дж.М., Нотон Б., Салудадес С. Валидация и применение индекса прогноза пневмонии для жителей домов престарелых с пневмонией. J Am Geriatr Soc. 1998. 46 (12): 1538–1544. [PubMed] [Google Scholar] 88. Кайе К.С., Сталам М., Шершен В.Э. Применение пульсоксиметрии в диагностике пневмонии у жителей домов престарелых. Am J Med Sci. 2002. 324 (5): 237–242. [PubMed] [Google Scholar] 89. Хага Т., Фукуока М., Морита М. Компьютерная томография для диагностики и оценки степени тяжести внебольничной пневмонии у пожилых людей.Intern Med. 2016; 55 (5): 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 90. Nouvenne A., Ticinesi A., Folesani G. Связь сывороточного прокальцитонина и высокочувствительного С-реактивного белка с пневмонией у пожилых мультиморбидных пациентов с респираторными симптомами: ретроспективное когортное исследование. BMC Geriatr. 2016; 16:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 91. Альбаум М.Н., Хилл Л.С., Мерфи М. Надежность рентгенограммы грудной клетки при внебольничной пневмонии. ПОРТОВЫЕ следователи. Грудь. 1996. 110 (2): 343–350.[PubMed] [Google Scholar] 92. Медина-Уолпол А.М., Маккормик В.С. Образцы практики медицинских работников при пневмонии, перенесенной в учреждениях престарелых. J Am Geriatr Soc. 1998. 46 (2): 187–192. [PubMed] [Google Scholar] 93. Гулд М.К., Тан Т., Лю И.Л. Последние тенденции в выявлении случайных узелков в легких. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192 (10): 1208–1214. [PubMed] [Google Scholar] 94. Ticinesi A., Lauretani F., Nouvenne A. Ультразвук легких и рентген грудной клетки для выявления пневмонии в отделении неотложной гериатрии. Медицина (Балтимор) 2016; 95 (27): e4153.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Чавес М.А., Шамс Н., Эллингтон Л.Э. Ультразвук легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Respir Res. 2014; 15:50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 96. Е X., Сяо Х., Чен Б. Точность УЗИ легких по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики внебольничной пневмонии у взрослых: обзор литературы и метаанализ. PLoS One. 2015; 10 (6): e0130066. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 97.Bruns A.H., Oosterheert J.J., El Moussaoui R. Выздоровление от пневмонии: расхождения во взглядах радиолога, врача и пациента. J Gen Intern Med. 2010. 25 (3): 203–206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 98. Файн М.Дж., Смит М.А., Карсон К.А. Прогноз и исходы пациентов с внебольничной пневмонией. Метаанализ. ДЖАМА. 1996. 275 (2): 134–141. [PubMed] [Google Scholar] 99. Хираката Ю., Янагихара К., Курихара С. Сравнение эффективности измерений прокальцитонина плазмы и С-реактивного белка для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии у взрослых.Диагностика Microbiol Infect Dis. 2008. 61 (2): 170–174. [PubMed] [Google Scholar] 100. Steichen O., Bouvard E., Grateau G. Диагностическое значение прокальцитонина у госпитализированных пациентов пожилого возраста. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009. 28 (12): 1471–1476. [PubMed] [Google Scholar] 101. Тим У., Никлаус Д., Зельхофф Б. С-реактивный белок, тяжесть пневмонии и смертность у пожилых, госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Возраст Старение. 2009. 38 (6): 693–697. [PubMed] [Google Scholar] 102. Ким Дж.Х., Со Дж. У., Мок Дж. Х. Полезность прокальцитонина в плазме для прогнозирования тяжести внебольничной пневмонии у пожилых пациентов. Tuberc Respir Dis (Сеул) 2013; 74 (5): 207–214. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 103. Виасус Д., Гарсия-Видаль К., Симонетти А. Прогностическое значение уровней сывороточного альбумина у госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией. J Infect. 2013; 66 (5): 415–423. [PubMed] [Google Scholar] 104. Умэки К., Токимацу И., Ясуда С. Клинические особенности пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP) в японской общественной больнице: сравнение пневмонии, приобретенной на дому (NHAP), HCAP, отличной от NHAP, и внебольничной пневмонии.Респирология. 2011. 16 (5): 856–861. [PubMed] [Google Scholar] 105. Марри Т.Дж., Дюрант Х., Кван С. Пневмония, перенесенная в доме престарелых. Исследование случай-контроль. J Am Geriatr Soc. 1986. 34 (10): 697–702. [PubMed] [Google Scholar] 106. Мичек С.Т., Коллеф К.Э., Райхли Р.М. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: опыт одного центра. Антимикробные агенты Chemother. 2007. 51 (10): 3568–3573. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Лоеб М., Карусоне С.С., Гёри Р. Эффект клинического пути для сокращения госпитализаций жителей домов престарелых с пневмонией: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2006. 295 (21): 2503–2510. [PubMed] [Google Scholar] 108. Postma D.F., van Werkhoven C.H., van Elden L.J. Стратегии лечения антибиотиками внебольничной пневмонии у взрослых. N Engl J Med. 2015. 372 (14): 1312–1323. [PubMed] [Google Scholar] 109. Гарин Н., Дженн Д., Карбалло С. Монотерапия бета-лактамом по сравнению с комбинированным лечением бета-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med. 2014. 174 (12): 1894–1901. [PubMed] [Google Scholar] 110.Sligl W.I., Asadi L., Eurich D.T. Макролиды и смертность у тяжелобольных пациентов с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med. 2014. 42 (2): 420–432. [PubMed] [Google Scholar] 111. Уилсон Б.З., Анзуэто А., Рестрепо М.И. Сравнение двух согласованных с рекомендациями комбинаций противомикробных препаратов у пожилых пациентов, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией. Crit Care Med. 2012. 40 (8): 2310–2314. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 112. Мартин-Лёчес И., Lisboa T., Rodriguez A. Комбинированная антибактериальная терапия с макролидами улучшает выживаемость интубированных пациентов с внебольничной пневмонией. Intensive Care Med. 2010. 36 (4): 612–620. [PubMed] [Google Scholar] 113. Nie W., Li B., Xiu Q. Двойная терапия β-лактамом / макролидом по сравнению с монотерапией бета-лактамом для лечения внебольничной пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. J Antimicrob Chemother. 2014. 69 (6): 1441–1446. [PubMed] [Google Scholar] 114. Раз-Пастер А., Шаша Д., Пол М. Фторхинолоны или макролиды по отдельности в сравнении с бета-лактамами у взрослых с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Int J Antimicrob Agents. 2015; 46 (3): 242–248. [PubMed] [Google Scholar] 115. Лю К., Байер А., Косгроув С.Э. Руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus у взрослых и детей: резюме. Clin Infect Dis. 2011. 52 (3): 285–292.[PubMed] [Google Scholar] 116. Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med. 2015. 163 (7): 519–528. [PubMed] [Google Scholar] 117. Ван Ю.Д., Сунь Т.В., Лю З.К. Эффективность и безопасность кортикостероидов при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Грудь. 2016; 149 (1): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 118. Nie W., Zhang Y., Cheng J. Кортикостероиды в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: метаанализ.PLoS One. 2012; 7 (10): e47926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 120. Ланг Т.Р., Кук Дж., Рио Э. Какая патология сухожилий выявляется при визуализации у людей, принимавших фторхинолоны? Систематический обзор. Fundam Clin Pharmacol. 2017; 31 (1): 4–16. [PubMed] [Google Scholar] 121. Велте Т., Торрес А., Натвани Д. Клиническое и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди взрослых в Европе. Грудная клетка. 2012. 67 (1): 71–79. [PubMed] [Google Scholar] 122. Ма Х.М., Тан В.Х., Ву Дж. Предикторы внутрибольничной смертности пожилых пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии.Возраст Старение. 2011. 40 (6): 736–741. [PubMed] [Google Scholar] 123. Ма Х.М., Ю. Р. Х., Ву Дж. Повторная госпитализация с пневмонией связана с более высокой годичной смертностью у ослабленных пожилых людей. Intern Med J. 2013; 43 (11): 1210–1215. [PubMed] [Google Scholar] 124. Джонстон Дж., Юрих Д.Т., Маджумдар С.Р. Долгосрочная заболеваемость и смертность после госпитализации с внебольничной пневмонией: популяционное когортное исследование. Медицина (Балтимор) 2008; 87 (6): 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 125. Мортенсен Э.М., Капур В.Н., Чанг К.С. Оценка летальности после длительного наблюдения за пациентами с внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis. 2003. 37 (12): 1617–1624. [PubMed] [Google Scholar] 126. Марри Т.Дж., Хуанг Дж.К. Пациенты группы низкого риска, поступившие с внебольничной пневмонией. Am J Med. 2005. 118 (12): 1357–1363. [PubMed] [Google Scholar] 127. Корралес-Медина В.Ф., Сух К.Н., Роуз Г. Сердечные осложнения у пациентов с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований.PLoS Med. 2011; 8 (6): e1001048. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 129. Прескотт Х.С., Сджодинг М.В., Ивашина Т.Дж. Диагностика ранней и поздней реадмиссии после госпитализации по поводу пневмонии. Систематический обзор. Ann Am Thorac Soc. 2014. 11 (7): 1091–1100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 130. NewsCAP: плохое общение медсестры и пациента является фактором повторной госпитализации по поводу пневмонии через 30 дней. Am J Nurs. 2016; 116 (11): 16. [Google Scholar] 131. Уортам Дж. М., Шапиро Д. Дж., Херш А.L. Бремя амбулаторных посещений и схемы назначения антибиотиков взрослым с внебольничной пневмонией в США, 1998–2009 гг. JAMA Intern Med. 2014. 174 (9): 1520–1522. [PubMed] [Google Scholar] 132. Niederman M.S., McCombs J.S., Unger A.N. Стоимость лечения внебольничной пневмонии. Clin Ther. 1998. 20 (4): 820–837. [PubMed] [Google Scholar] 133. Personne V., Chevalier J., Buffel du Vaure C. CAPECO: оценка стоимости внебольничной пневмонии, управляемой в рамках первичной медико-санитарной помощи.Вакцина. 2016; 34 (19): 2275–2280. [PubMed] [Google Scholar] 134. Mehr D.R., Zweig S.C., Kruse R.L. Смертность от инфекций нижних дыхательных путей у жителей домов престарелых. Пилотное проспективное исследование на уровне сообщества. J Fam Pract. 1998. 47 (4): 298–304. [PubMed] [Google Scholar] 135. Мудер Р.Р., Бреннен К., Свенсон Д.Л. Пневмония в учреждении длительного ухода. Проспективное исследование результатов. Arch Intern Med. 1996. 156 (20): 2365–2370. [PubMed] [Google Scholar] 136. Джамшед Н., Вудс С., Десаи С. Пневмония у долгосрочного резидента.Clin Geriatr Med. 2011. 27 (2): 117–133. [PubMed] [Google Scholar] 137. Kruse R.L., Mehr D.R., Boles K.E. Влияет ли госпитализация на выживаемость после инфекции нижних дыхательных путей у жителей дома престарелых? Med Care. 2004. 42 (9): 860–870. [PubMed] [Google Scholar] 138. Лим В.С., Макфарлейн Дж. Т. Проспективное сравнение пневмонии, приобретенной в домах престарелых, с внебольничной пневмонией. Eur Respir J. 2001; 18 (2): 362–368. [PubMed] [Google Scholar] 139. Джаннелла М., Пинилла Б., Капдевила Дж. А. Лечение пневмонии в отделении внутренней медицины: основное внимание уделяется пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи.Clin Microbiol Infect. 2012. 18 (8): 786–794. [PubMed] [Google Scholar] 140. Арансибия Ф., Руис М. Факторы риска лекарственно-устойчивого колпачка у иммунокомпетентных пациентов. Curr Infect Dis Rep.2017; 19 (3): 11. [PubMed] [Google Scholar]

внебольничных пневмоний у взрослых | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония — это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы.При внебольничной пневмонии (ВП) вы заражаетесь в условиях сообщества. Это не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью вашего дыхательная система. Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углерод. диоксид, отходы жизнедеятельности. Когда вы вдыхаете воздух через нос и рот, он достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через серию трубок.Отсюда, кислород поступает в вашу кровь. Углекислый газ выходит из крови в альвеолы. а затем выдыхаете.

Внутри вашего тело и вызвать болезнь. Определенные типы микробов могут вызвать легочную инфекцию и пневмонию. когда они вторгаются. Это может привести к ухудшению работы дыхательной системы. Например, кислород может не так легко попасть в вашу кровь.Это может вызвать короткость из дыхание. Если ваше тело не может получать достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к смерть.

Иногда эти микробы могут распространяться от человека к человеку. Когда кто-то зараженный одним из этих микробов чихает или кашляет, вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает сначала микробы, они могут вырасти и вызвать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов. К ним относятся бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых. Определенный типы микробов с большей вероятностью приведут к серьезной инфекции.

CAP чаще встречается во время в зимние месяцы у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень серьезные, особенно у пожилых людей, маленьких детей или людей с другим здоровьем проблемы.

Что вызывает внебольничную пневмонию?

Многие виды микробов могут вызвать пневмонию. Но некоторые типы чаще вызывают ВП. Во всем мире, Streptococcus pneumoniae — это бактерия, которая чаще всего вызывает ВП у взрослых. Некоторые другие распространенными бактериями, вызывающими ВП, являются:

• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Легионелла
• Грамотрицательные палочки
• Золотистый стафилококк

Вирус гриппа — это основная вирусная причина ВП.Кроме того, грипп повышает вероятность заражения бактериями. пневмония. Этот тип часто бывает хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов могут также вызывают ВП, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки. Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты может также вызвать ВП.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Некоторые вещи могут повысить риск ВП.Вот некоторые из них:

• Курение
• Слабая иммунная система, например, от наркотиков лечение или проблемы со здоровьем, такие как диабет, рак или ВИЧ
• Другие проблемы с легкими, такие как хроническая обструктивная болезнь легких
• Другие проблемы со здоровьем, например почечная недостаточность
• Использование некоторых лекарственных средств, включая ингибиторы протонной помпы
• Употребление сильного алкоголя

Вы также подвергаетесь более высокому риску, если контактируете с другими людьми, больными пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы ВП часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать:

• Одышка
• Кашель
• Сильная мокрота
• Лихорадка и озноб
• Боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле
• Боль в верхней части живота (живота) с тошнота, рвота или диарея

Ваш лечащий врач может обратите внимание на другие признаки.Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или определенные звуки. на обследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит о ваших недавних симптомах и состоянии вашего здоровья в прошлом. проблемы. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр вашего легкие.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике ВП.Некоторые тесты, которые могут вам понадобиться:

• Рентген грудной клетки, часто подтверждающий диагноз
• Анализы крови для проверки на инфекции и кислородный статус крови
• Анализ крови на посев для определения роста микробов в кровотоке
• Анализ мокроты на наличие микробов

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа возбудителя пневмонии.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, придется остаться в больнице на некоторое время. время. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, сможете лечиться дома.

Антибиотики являются ключевым средством лечения бактериальная ВП. Ваш лечащий врач, скорее всего, назначит вам это лекарство даже перед определением типа бактерий (или других микробов). Тип антибиотика может отличаться на основе известных микробов, обитающих в вашем районе, а также других ваших проблем со здоровьем.Ваш лечащий врач захочет назначить вам антибиотик, который, скорее всего, к убейте все микробы, вызывающие вашу болезнь. Но антибиотики не помогают в лечении популярный пневмония и часто может принести больше вреда, чем пользы.

Если вы лечитесь в дома вы, вероятно, будете принимать антибиотик внутрь в течение 5-7 дней. В большинстве случаев, ты почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также потребуются антибиотики, специфичные для вашего кейс. В некоторых случаях может потребоваться вводить их внутривенно. Ваше здоровье провайдер может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить вас на другой один, поскольку ваши анализы крови показывают, какой микроб вызывает вашу инфекцию. Вы можете также нужна дополнительная поддержка, например:

• Дополнительный кислород
• Жидкости, если у вас обезвоживание
• Дыхательные процедуры
• Респираторная поддержка, например, с вентилятором, в тяжелом случае

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней.Небольшая часть людей пациенты, проходящие лечение в больнице, не реагируют на лечение в течение этого времени. Если твой симптомы не проходят, вам может потребоваться другой антибиотик или лечение осложнений из CAP.

Каковы возможные осложнения внебольничной пневмония?

Абсцесс легкого и, реже, эмпиема — возможные осложнения ВП.При эмпиеме скопление гноя накапливается в пространстве между легким и грудной стенкой. Вы, как правило для лечения нужны антибиотики и дренаж. КТ часто помогает диагностировать эти проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть другие возможные осложнения. Это чаще случается у пожилых людей или тех, кто с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы получить CAP путем ежегодной прививки от гриппа.Пневмококковые вакцины защищают от С. pneumoniae и может помочь предотвратить ВП. Медицинские работники рекомендуют эту прививку при все людям старше 65 лет. Он может понадобиться до этого времени, если у вас есть:

• Хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек болезнь
• Диабет
• Алкоголизм
• ВИЧ
• Слабая иммунная система

Курильщики и люди, проживающие в Учреждения длительного ухода также должны получить эту прививку до 65 лет.Есть two2vaccines против S. pneumoniae. Ваш лечащий врач может посоветовать вам оба. Если у вас первый пневмококк, вам могут потребоваться ревакцинации вакцины. вакцинация до 65 лет или если у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также может поможет вам снизить риск CAP. Это включает частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы есть симптомы пневмонии.Если вы лечитесь от ВП амбулаторно, позвоните ваш поставщик медицинских услуг, если ваши симптомы не улучшатся в течение нескольких дней после начала лечение, или они ухудшаются.

Основные сведения о внебольничной пневмонии

• Пневмония — это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При ВП заражение происходит вне медицинских учреждений.
• ВП — основная причина смерти пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают из CAP без проблем.
• CAP может вызвать одышку, жар и кашель.
• Возможно, вам придется остаться в больнице для лечения ВП.
• Большинство случаев ВП вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками.
• Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов ВП, вызванных бактериями.
• Получение вакцины в соответствии с рекомендациями может помочь снизить риск ВП.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
• Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский обозреватель: Барри Зингман, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рита Сатер RN

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Пневмония (для подростков) — Nemours Kidshealth

Пневмония может ассоциироваться с драматическими сценами из фильмов, включающими длительное пребывание в больнице, кислородные палатки и перешептывания членов семьи в кучках у постели. Это правда, что пневмония может быть серьезной.Но чаще пневмония — это инфекция, которую можно легко вылечить дома, не обращаясь в больницу.

Что такое пневмония?

Пневмония (произносится: ноо-мау-нюх) — это инфекция легких. Когда у кого-то есть пневмония, легочная ткань может заполняться гноем и другой жидкостью, что затрудняет попадание кислорода в воздушные мешочки легких (альвеол) в кровоток. При пневмонии у человека может быть затрудненное дыхание, кашель и жар; иногда симптомы также проявляются болью в груди или животе и рвотой.

Пневмония часто вызывается вирусами, такими как вирус гриппа (грипп) и аденовирус . Другие вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и метапневмовирус человека , являются частыми причинами пневмонии у детей раннего возраста.

Бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae , также могут вызывать пневмонию. Люди с бактериальной пневмонией обычно хуже, чем с вирусной пневмонией, но их можно лечить с помощью антибиотиков.

Возможно, вы слышали термины «двойная пневмония» или «ходячая пневмония». Двойная пневмония просто означает, что инфекция попала в оба легких. Пневмония часто поражает оба легких, поэтому не волнуйтесь, если врач скажет, что это именно то, что у вас есть — это не значит, что вы вдвое больнее.

Пневмония при ходьбе относится к пневмонии, которая протекает в достаточно легкой форме, поэтому вы можете даже не знать, что у вас она есть. Пневмония при ходьбе (также называемая атипичной пневмонией, потому что она отличается от типичной бактериальной пневмонии) распространена у подростков и часто вызывается крошечным микроорганизмом, Mycoplasma pneumoniae (произносится: my-co-PLAZ-ma noo-MO-nee-ay ).Как и обычную бактериальную пневмонию, ходячую пневмонию можно лечить антибиотиками.

Каковы признаки и симптомы?

Человек с пневмонией обычно начинает с чего-то более легкого, например, кашля или боли в горле, что также может случиться при других инфекциях. Но пневмония немного хуже, потому что инфекция попадает в легкие.

У человека с пневмонией могут быть следующие симптомы:

• лихорадка (обычно температура выше 101 ° F / 38.5 ° С)
• озноб
• кашель
• очень быстрое дыхание (человек может использовать мышцы живота или шеи, чтобы помочь ему или ей дышать)
• хрипит
• проблемы с дыханием
• боль в груди или животе
• потеря аппетита
• истощение
• Рвота и обезвоживание

Когда пневмония вызывается бактериями, человек быстро заболевает, у него поднимается температура и возникают затруднения с дыханием.Когда это вызвано вирусом, болезнь развивается постепенно и может быть менее тяжелой.

Чьи-то симптомы могут помочь врачу определить тип пневмонии. Например, Mycoplasma pneumoniae , помимо перечисленных выше симптомов, часто вызывает головные боли, боли в горле и сыпь.

Страница 1

Могу ли я предотвратить пневмонию?

Обычные прививки, которые большинство людей получают в детстве, помогают предотвратить определенные виды пневмонии и других инфекций.Если у вас хроническое заболевание, такое как серповидноклеточная анемия, возможно, вы получили дополнительные прививки и профилактические антибиотики для предотвращения пневмонии и других инфекций, вызываемых бактериями.

Люди должны пройти вакцинацию от пневмококка, если у них есть заболевания, влияющие на их иммунную систему (например, диабет, ВИЧ-инфекция или рак), если они старше 65 лет или принадлежат к другим группам высокого риска. В зависимости от микробов, которые могут повлиять на них, эти люди также могут получать антибиотики для предотвращения пневмонии, а также противовирусные препараты для предотвращения или уменьшения последствий вирусной пневмонии.

Врачи рекомендуют ежегодно делать прививку от гриппа всем в возрасте 6 месяцев и старше. Это потому, что человек, заболевший гриппом, может заболеть пневмонией. Позвоните своему врачу или обратитесь в местный отдел здравоохранения, чтобы узнать, доступны ли эти вакцины.

Поскольку пневмония часто вызывается микробами, хороший способ предотвратить ее — держаться подальше от всех, кого вы знаете, с пневмонией или другими респираторными инфекциями. Используйте отдельные стаканы и столовые приборы; часто мойте руки теплой мыльной водой; и не касайтесь использованных салфеток и бумажных полотенец.

Вы также можете оставаться сильным и помочь избежать некоторых заболеваний, которые могут привести к пневмонии, если будете питаться как можно более здоровой пищей, спать не менее 8–10 часов в сутки и не курить.

Как долго это длится?

Требуется определенное время, чтобы почувствовать себя плохо после контакта с микробом. Этот период называется инкубационным периодом, и он зависит от многих факторов, особенно от того, какое насекомое вызывает заболевание.

Например, гриппозной пневмонией кто-то может заболеть через 12 часов или через 3 дня после контакта с вирусом гриппа.Но при ходячей пневмонии человек может не чувствовать ее в течение 2–3 недель после заражения.

Большинство видов пневмонии проходят в течение недели или двух, хотя кашель может сохраняться еще на несколько недель. В тяжелых случаях полное выздоровление может занять больше времени.

Стр. 2

Когда мне позвонить своему врачу?

Если вы подозреваете, что у вас пневмония, сообщите об этом родителям или другому взрослому и обязательно обратитесь к врачу. Обратите внимание на свое дыхание; Если у вас боль в груди или затрудненное дыхание, или если ваши губы или пальцы посинели, немедленно обратитесь к врачу или в отделение неотложной помощи больницы.

Как лечится пневмония?

Если врачи подозревают, что у человека пневмония, они проведут медицинский осмотр и могут назначить рентген грудной клетки и анализы крови. Людям с бактериальной или атипичной пневмонией, вероятно, будут назначены антибиотики для приема дома. Врач также порекомендует много отдыхать и пить много жидкости.

Некоторым людям с пневмонией необходимо госпитализировать, чтобы выздороветь — обычно это младенцы, маленькие дети и люди старше 65 лет. Однако больничное лечение может потребоваться подростку, который:

• уже имеет проблемы с иммунной системой
• муковисцидоз
• опасно обезвоживается или его сильно рвет, и он не может сдерживать жидкости и лекарства
• много раз болел пневмонией
У
• кожа синего или бледного цвета, что является признаком того, что легкие не получают достаточно кислорода.

Когда пациенты с пневмонией госпитализируются, лечение может включать внутривенные (IV) антибиотики (вводимые через иглу, введенную в вену) и респираторную терапию (дыхательные процедуры). В более тяжелых случаях людям может потребоваться обратиться в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Как я могу улучшить свое самочувствие?

Если ваш врач прописал лекарство, внимательно следуйте инструкциям.

Вы можете чувствовать себя лучше в комнате с увлажнителем, который увеличивает влажность воздуха и успокаивает раздраженные легкие.Убедитесь, что вы пьете много жидкости, особенно если у вас жар. Если у вас поднялась температура и вы чувствуете дискомфорт, спросите врача, можно ли вам принять безрецептурные лекарства, такие как парацетамол или ибупрофен, чтобы ее снизить. Но не принимайте никаких лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом — например, средство от кашля может не позволить вашим легким очиститься от слизи.

И напоследок обязательно отдыхай. Это хорошее время, чтобы выспаться, посмотреть телевизор, почитать и прилечь. Если вы правильно относитесь к своему телу, оно само восстановится, и вы быстро вернетесь в норму.

Узнайте о пневмонии | Американская ассоциация легких

Пневмония — это обычная легочная инфекция, вызываемая бактериями, вирусами или грибками. Он часто передается через кашель, чихание, прикосновение или даже дыхание, и те, у кого нет симптомов, также могут распространять болезнь.

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция легких, которая может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками. Инфекция вызывает воспаление воздушных мешков (альвеол) легких и их заполнение жидкостью или гноем.Это может затруднить попадание вдыхаемого кислорода в кровоток. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых и включают кашель, жар, озноб и затрудненное дыхание.

На степень серьезности пневмонии влияет множество факторов, таких как тип микроба, вызывающего легочную инфекцию, возраст человека и его общее состояние здоровья. К группе наибольшего риска относятся младенцы и дети младшего возраста, взрослые в возрасте 65 лет и старше, а также люди, имеющие другие проблемы со здоровьем.

Пневмония — основная причина госпитализации как детей, так и взрослых.В большинстве случаев можно успешно вылечить, хотя для полного выздоровления могут потребоваться недели. Десятки тысяч людей в США ежегодно умирают от пневмонии, большинство из них — взрослые люди старше 65 лет.

Что вызывает пневмонию?

Пневмония может быть вызвана множеством бактерий, вирусов и грибков в воздухе, которым мы дышим. Выявление причины пневмонии может стать важным шагом на пути к правильному лечению.

Узнайте больше о причинах пневмонии.

Каковы факторы риска?

Любой может заболеть пневмонией, но многие факторы могут увеличить ваши шансы заболеть или получить более тяжелое заболевание.Один из важнейших факторов — ваш возраст. Люди в возрасте 65 лет и старше подвергаются повышенному риску, потому что их иммунная система с годами становится все менее способной бороться с инфекцией. Младенцы и дети в возрасте двух лет и младше также подвергаются повышенному риску, поскольку их иммунная система еще не полностью развита.

Другие факторы риска можно разделить на три основные категории: заболевания, поведение, связанное со здоровьем, и окружающая среда.

Медицинские условия

• Хронические заболевания легких, такие как ХОБЛ, бронхоэктазы или муковисцидоз, которые делают легкие более уязвимыми.
• Другие серьезные хронические заболевания, такие как болезни сердца, диабет и серповидно-клеточная анемия.
• Ослабленная иммунная система из-за ВИЧ / СПИДа, трансплантации органов, химиотерапии или длительного приема стероидов.
• Затруднение при глотании из-за инсульта, деменции, болезни Паркинсона или других неврологических состояний, которые могут привести к аспирации пищи, рвоты или слюны в легкие, которые затем заражаются.
• Недавняя респираторная вирусная инфекция — простуда, ларингит, грипп и т. Д.
• Госпитализация, особенно в реанимации и при использовании аппарата ИВЛ для дыхания.

Поведение, связанное со здоровьем

• Курение сигарет, которое повреждает легкие.
• Злоупотребление наркотиками и алкоголем, повышающие риск аспирационной пневмонии.

Окружающая среда

• Воздействие определенных химикатов, загрязнителей или токсичных паров, включая пассивное курение.

Пневмония | Симптомы пневмонии | Признаки пневмонии

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких.Это заставляет воздушные мешочки легких заполняться жидкостью или гноем. Она может варьироваться от легкой до тяжелой, в зависимости от типа микроба, вызывающего инфекцию, вашего возраста и общего состояния здоровья.

Что вызывает пневмонию?

Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции могут вызывать пневмонию.

Бактерии являются наиболее частой причиной. Бактериальная пневмония может возникнуть сама по себе. Он также может развиться после перенесенных вирусных инфекций, таких как простуда или грипп. Несколько различных типов бактерий могут вызвать пневмонию, в том числе

Вирусы, поражающие дыхательные пути, могут вызывать пневмонию.Вирусная пневмония часто протекает в легкой форме и проходит сама по себе в течение нескольких недель. Но иногда это настолько серьезно, что нужно лечиться в больнице. Если у вас вирусная пневмония, вы также рискуете получить бактериальную пневмонию. Различные вирусы, которые могут вызывать пневмонию, включают

Грибковая пневмония чаще встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой. Некоторые из типов включают

Кто подвержен риску пневмонии?

Любой человек может заболеть пневмонией, но определенные факторы могут увеличить ваш риск:

• Возраст; риск выше для детей в возрасте 2 лет и младше и взрослых в возрасте 65 лет и старше
• Воздействие определенных химикатов, загрязнителей или токсичных паров
• Образ жизни, например курение, злоупотребление алкоголем и недоедание
• Находиться в больнице, особенно если вы находитесь в отделении интенсивной терапии.Прием седативных препаратов и / или искусственная вентиляция легких еще больше повышает риск.
• Заболевание легких
• С ослабленной иммунной системой
• Проблемы с кашлем или глотанием из-за инсульта или другого состояния
• Недавно заболел простудой или гриппом

Каковы симптомы пневмонии?

Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых и включают

Симптомы могут различаться для разных групп. Новорожденные и младенцы могут не проявлять никаких признаков инфекции.У других может быть рвота, жар и кашель. Они могут казаться больными, без энергии или беспокойными.

Пожилые люди и люди с серьезными заболеваниями или слабой иммунной системой могут иметь меньше и более легкие симптомы. У них может даже быть температура ниже нормальной. У пожилых людей, страдающих пневмонией, иногда возникают внезапные изменения в сознании.

Какие еще проблемы могут вызывать пневмония?

Иногда пневмония может вызывать серьезные осложнения, такие как

• Бактериемия, возникающая при попадании бактерий в кровоток.Это серьезно и может привести к септическому шоку.
• Абсцессы легких, представляющие собой скопление гноя в полостях легких
• Заболевания плевры — состояния, при которых поражается плевра. Плевра — это ткань, которая покрывает легкие снаружи и выстилает внутреннюю часть грудной полости.
• Почечная недостаточность
• Дыхательная недостаточность

Как диагностируется пневмония?

Иногда пневмонию сложно диагностировать. Это потому, что он может вызывать те же симптомы, что и простуда или грипп.Вам может потребоваться время, чтобы осознать, что у вас более серьезное заболевание.

Ваш лечащий врач может использовать множество инструментов для постановки диагноза:

• История болезни, включающая вопросы о ваших симптомах
• Медицинский осмотр, включая прослушивание легких с помощью стетоскопа
• Различные тесты, такие как
  • Рентген грудной клетки
  • Анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC), чтобы узнать, активно ли ваша иммунная система борется с инфекцией
  • Посев крови, чтобы определить, есть ли у вас бактериальная инфекция, распространившаяся в кровоток

Если вы находитесь в больнице, у вас серьезные симптомы, вы старше или у вас есть другие проблемы со здоровьем, вы также можете пройти дополнительные тесты, например

• Тест мокроты, который проверяет наличие бактерий в образце мокроты (слюне) или мокроте (слизистое вещество из глубины легких).
• Компьютерная томография грудной клетки, чтобы узнать, какая часть легких поражена. Это также может показать, есть ли у вас такие осложнения, как абсцессы легких или плевральный выпот.
• Посев плевральной жидкости, который проверяет наличие бактерий в образце жидкости, взятой из плевральной полости
• Пульсоксиметрия или тест уровня кислорода в крови, чтобы проверить, сколько кислорода в вашей крови
• Бронхоскопия, процедура, используемая для осмотра дыхательных путей ваших легких

Какие методы лечения пневмонии?

Лечение пневмонии зависит от типа пневмонии, возбудителя и степени ее тяжести:

• Антибиотики лечат бактериальную пневмонию и некоторые виды грибковой пневмонии.Они не действуют при вирусной пневмонии.
• В некоторых случаях ваш поставщик медицинских услуг может назначить противовирусные препараты от вирусной пневмонии
• Противогрибковые препараты для лечения других видов грибковой пневмонии

Возможно, вам потребуется лечение в больнице, если у вас тяжелые симптомы или если вы подвержены риску осложнений. Там вы можете пройти дополнительное лечение. Например, если у вас низкий уровень кислорода в крови, вы можете пройти кислородную терапию.

Чтобы вылечиться от пневмонии, может потребоваться время.Некоторые люди чувствуют себя лучше в течение недели. Для других это может занять месяц или больше.

Можно ли предотвратить пневмонию?

Вакцины могут помочь предотвратить пневмонию, вызванную пневмококковыми бактериями или вирусом гриппа. Соблюдение правил гигиены, отказ от курения и здоровый образ жизни также могут помочь предотвратить пневмонию.

NIH: Национальный институт сердца, легких и крови

Пневмония — канал улучшения здоровья

Пневмония — это тип легочной инфекции, вызываемой вирусом или бактериями.Легкие заполнены тысячами трубок, называемых бронхами, которые заканчиваются меньшими мешочками, называемыми альвеолами. Каждый из них имеет тонкую сетку капилляров. Здесь в кровь добавляется кислород и удаляется углекислый газ.

Если у человека пневмония, альвеолы ​​в одном или обоих легких заполняются гноем и жидкостями (экссудатом), что препятствует газообмену. Иногда это называют «уплотнением и коллапсом легкого».

Любой человек любого возраста может заразиться пневмонией, но, как правило, она часто встречается у детей в возрасте четырех лет и младше, а также у пожилых людей.Пневмония может возникнуть внезапно или постепенно. При соответствующем лечении вы можете ожидать улучшения примерно через 7-10 дней.

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии зависят от возраста человека, причины и тяжести инфекции, а также имеющихся проблем с иммунитетом. Некоторые из симптомов могут включать:

• учащенное дыхание
• затрудненное дыхание
• лихорадка
• общее недомогание
• потеря аппетита
• боль в животе
• головная боль
• боль в груди
• кашель
• синяя окраска кожи вокруг во рту (цианоз), вызванный недостатком кислорода.

Причины пневмонии

Пневмония может быть вызвана простудой или приступом гриппа, что позволяет микробам проникать в альвеолы. Примерно в половине случаев причина никогда не обнаруживается. Некоторые из микроорганизмов, которые могут вызвать пневмонию, включают:

• Бактерии — симптомы включают ржавчину или слизь зеленого цвета. Заболеть может любой человек любого возраста, но к уязвимым группам относятся младенцы, пожилые люди, алкоголики и люди, восстанавливающиеся после операции или справляющиеся с другими заболеваниями (например, заболеваниями легких).
• Вирусы — симптомы похожи на тяжелый приступ гриппа. Считается, что около 50 процентов случаев пневмонии вызваны вирусными инфекциями.
• Микоплазма (особый вид бактерий) — симптомы могут включать выделение белой мокроты, тошноту и рвоту. Пневмония, вызванная микоплазмами, обычно протекает в легкой форме, но выздоровление занимает больше времени.

Диагноз пневмонии

Если кажется, что ваш ребенок поправляется после простуды или гриппа, но затем у него рецидив, возможно, у него инфекция грудной клетки.Немедленно обратитесь к врачу, так как пневмония может быть опасной для жизни младенцев и маленьких детей.

Пневмония диагностируется с помощью различных тестов, таких как общий осмотр и рентген грудной клетки.

Лечение пневмонии

Во многих случаях собственная иммунная система человека может справиться с инфекцией, но иногда антибиотики могут способствовать выздоровлению.

Лечение зависит от возраста человека и типа инфекции, но может включать:

• госпитализация — для младенцев, маленьких детей и пожилых людей.Легкие или умеренные случаи пневмонии у людей, которые в остальном здоровы, часто можно лечить дома.
• много жидкости — перорально или внутривенно
• антибиотики — чтобы убить инфекцию, если причиной являются бактерии
• лекарства — чтобы облегчить боль и снизить температуру
• отдых — лучше сидеть чем лежа.

Иммунизация от пневмонии

Одним из наиболее распространенных типов бактериальной пневмонии является пневмококковая пневмония, вызванная инфекцией, вызываемой Streptococcus pneumoniae .Существуют вакцины против этого штамма, снижающие риск заражения.

Рекомендуется вакцинировать некоторых людей, в том числе:

• маленьких детей
• пожилых людей старше 65 лет
• людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, астма или респираторные заболевания
• людей с пониженным иммунитетом
• человек, перенесших трансплантацию органов
• человек с повреждением селезенки или хирургическим вмешательством
• Аборигены и жители островов Торресова пролива старше 50 лет
• Аборигены и жители островов Торресова пролива в возрасте двух лет и пожилые люди, живущие в отдаленных общинах.

Куда обратиться за помощью

95-летний пациент с неожиданной коронавирусной болезнью 2019, замаскированной аспирационной пневмонией: отчет о болезни | Journal of Medical Case Reports

Мы описали случай 95-летней женщины с несколькими ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями, которая была поражена пневмонией COVID-19, замаскированной аспирационной пневмонией. Если бы мы не были в пандемии SARS-CoV-2, это был бы классический случай аспирационной пневмонии у пациента с сосудистой деменцией и дисфагией.Однако после первоначального диагноза это оказался случай пневмонии COVID-19. На наш взгляд, в этом отчете о болезни освещены несколько важных аспектов COVID-19.

2 марта 2020 года, в день поступления в наше отделение, 1835 человек дали положительный результат на SARS-CoV-2 при анализе rRT-PCR в Италии, почти все из них сконцентрированы в регионе Ломбардия, и только 35 случаев дали положительный результат. в нашем меньшем регионе (Марке), в основном в северной части, а не в нашем городе [8]. Наша пациентка была прикованным к постели пожилым человеком с очень ограниченными социальными контактами, которая жила дома со своим сыном и опекуном, который не сообщил об эпидемиологической связи.У обоих пациентов не было симптомов. Эти данные, вероятно, указывают на то, что SARS-CoV-2 циркулировал среди итальянского населения в течение некоторого времени ранее, и они подтверждают гипотезу о том, что вирус распространяется незамеченным, вероятно, через бессимптомных людей. Имеются данные о том, что передача SARS-CoV-2 может происходить от лиц с бессимптомными или слабо выраженными симптомами [9, 10]. Некоторые авторы, используя модель вывода, подсчитали, что 86% всех случаев заражения в Китае не были зарегистрированы до введения ограничений на поездки от 23 января 2020 г., предполагая, что недокументированные инфекции могли быть источником 79% задокументированных случаев [11].Эта гипотеза может быть верной и для Италии. Результаты популяционного исследования в Во ‘Эуганео (регион Венето, Италия) показали, что у большинства людей, инфицированных SARS-CoV-2 (50–75%), не было симптомов, что, вероятно, представляет собой «серьезный источник» заражения [12].

Ретроспективные исследования китайских пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, показали, что у пожилых пациентов болезнь проявляется по-разному. Фактически, у них была более высокая степень тяжести заболевания по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, с более высоким показателем индекса тяжести пневмонии (PSI), более высокой долей множественного поражения, более высоким С-реактивным белком и меньшим количеством лимфоцитов [13].Симптомы в начале заболевания COVID-19 часто включают кашель, одышку и лихорадку или измеренную температуру ≥ 38 ° C. Однако у многих пожилых пациентов с пневмонией часто наблюдаются атипичные симптомы и признаки по сравнению со взрослыми [14]. Пожилые пациенты с пневмонией часто афебрильны, с нормальным количеством лейкоцитов, в то время как острые изменения функционального и психического статуса очень распространены. Одышку также трудно оценить, учитывая ограниченную физическую активность этих людей [14]. Учитывая возможные атипичные проявления, диагностика пневмонии у пожилых пациентов может быть сложной задачей.В эпоху вирусной пандемии клиническая картина может быть еще более сложной. В нашем случае диагноз аспирационной пневмонии подтверждался наличием дисфагии, повышенным уровнем С-реактивного белка и результатами бронхоальвеолярного лаважа. С другой стороны, присутствовали и некоторые другие типичные лабораторные параметры COVID-19, такие как увеличение отношения С-реактивного белка к прокальцитонину и абсолютная лимфопения при нормальном количестве лейкоцитов [15]. Однако эти параметры у пожилых пациентов может быть трудно интерпретировать.Например, лимфопения очень часто встречается у госпитализированных пожилых пациентов и представляет собой типичный лабораторный маркер слабости [16].

Рентгенографические данные аспирационной пневмонии включают инфильтраты в зависимых от силы тяжести сегментах легких (верхние сегменты нижней доли или задние сегменты верхней доли, если пациент находится в положении лежа на спине во время события, или базальные сегменты нижней доли, если пациент находится в вертикальном положении. во время мероприятия) [6]. С другой стороны, GGO и двустороннее пятнистое затенение, в основном в нижних долях, являются наиболее частыми паттернами на КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 [2, 17].Фактически, эти аномалии КТ, обычно не связанные с диагнозом аспирационной пневмонии, были обнаружены в нашем случае. Результаты компьютерной томографии грудной клетки (множественные двусторонние GGO в сочетании с сумасшедшим рисунком мощения и зонами консолидации) показали, что COVID-19 присутствовал как минимум примерно за 5–7 дней до обследования [18]. Однако в то время опыт радиологов в интерпретации и обнаружении пневмонии COVID-19 мог быть ограничен из-за отсутствия распространения пневмонии COVID-19 в нашем районе.Кроме того, у пожилых пациентов интерпретация рентгенологических результатов может быть сложной [19]. Фактически, рентгенография грудной клетки часто не дает результатов у пожилых пациентов с подозрением на острую инфекцию нижних дыхательных путей [20]. В то же время, даже при компьютерной томографии может быть трудно распознать подозрение на легочное заболевание среди возрастных изменений паренхимы легких и нескольких сопутствующих заболеваний, которые действуют как мешающие факторы [19]. Например, GGO, типичная особенность COVID-19, не связана с возрастными изменениями, но может быть обнаружена при застойной сердечной недостаточности, очень распространенном состоянии у госпитализированных пожилых пациентов [21].У нашего пациента при поступлении был высокий уровень NT-proBNP, что свидетельствует о декомпенсированной сердечной недостаточности. Этот результат очень часто встречается у пожилых пациентов, поступивших по поводу легочных и других инфекций, но без диагноза сердечной недостаточности, и позволяет прогнозировать внутрибольничную летальность [21, 22]. Уровни прокальцитонина при поступлении (> 0,25 нг / мл) и результаты бронхоальвеолярного лаважа, вероятно, указывали на бактериальную инфекцию [23], что еще больше усложнило рентгенологическую картину КТ грудной клетки у нашего пациента.Клиническая картина может быть дополнительно осложнена низкой чувствительностью анализа rRT-PCR для SARS-CoV-2, тестируемого с помощью мазков из носоглотки и ротоглотки [24].

Во время госпитализации произошло два пароксизма высокочастотной фибрилляции предсердий, что является негативным прогностическим фактором при COVID-19, наряду с высоким уровнем NT-proBNP и тропонина I [25]. Это свидетельствует о том, что вирусная инфекция может ухудшить стабильные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, хотя также задокументировано прямое повреждение миокарда из-за SARS-CoV-2 [26, 27].Ранее существовавшие состояния, особенно сердечно-сосудистые и почечные заболевания, более распространены у пожилых пациентов с тяжелой формой COVID-19, чем у пациентов с более легкой формой заболевания [2, 28]. Эти пациенты часто умирают из-за ухудшения этих ранее существовавших состояний после инфекции SARS-CoV-2, что приводит к полиорганной недостаточности, как и при других тяжелых инфекциях. Смертность пациентов с острым повреждением почек и заболеванием COVID-19 в четыре раза выше, чем у пациентов без острого повреждения почек [29].У нашего пациента была декомпенсированная сердечная недостаточность, и он умер от сердечных осложнений. До сих пор нет единого мнения о лечении декомпенсированной сердечной недостаточности у пожилых пациентов, особенно если они затронуты COVID-19. Однако блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы были связаны с более низкой внутрибольничной смертностью у пожилых пациентов, поступивших по медицинским показаниям [30], и эти препараты также могут быть полезны в контексте пандемии COVID-19 [31].