Переломы бедренной кости: Переломы бедренной кости — Клиника 29 — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Переломы бедренной кости: Переломы бедренной кости — Клиника 29

Содержание

Атипичный перелом бедренной кости на фоне лечения бисфосфонатами пациентки с постменопаузным остеопорозом | Зоткина

АКТУАЛЬНОСТЬ

Остеопороз является системным заболеванием скелета, характеризующимся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к повышенной хрупкости костей, проявляющейся переломами даже при незначительной травме. Наиболее типичными для остеопороза являются компрессионные переломы тел позвонков, переломы проксимального отдела бедренной кости (шейки и вертельной области), а также проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела костей предплечья [1, 2].

Для фармакотерапии остеопороза во всем мире наиболее часто назначаются антирезорбтивные костные препараты из группы бисфосфонатов (БФ), применяющиеся в клинической практике уже около 50 лет. Их эффективность в отношении повышения минеральной плотности костной ткани и предупреждения типичных остеопорозных переломов доказана множеством качественных клинических исследований [3, 4, 5, 6, 7]. Однако, начиная с 2005 года [8], в специальной литературе появляется все больше публикаций о случаях развития на фоне длительного лечения бисфосфонатами диафизарных переломов бедренной кости, локализация которых не характерна для низкоэнергетических переломов костей, связанных с остеопорозом [9, 10].

По современным представлениям к атипичным переломам бедренной кости (АПБК) относят диафизарные переломы на уровне дистальнее малого вертела и проксимальнее дистальных надмыщелков бедренной кости, развившиеся при низкоэнергетической травме или без таковой на фоне длительной (более трех лет) терапии антирезорбтивными костными препаратами, чаще всего – бисфосфонатами. При этом исключаются переломы шейки бедренной кости, большого и малого вертелов и вертельной зоны, переломы, ассоциированные с эндопротезированием крупных суставов, а также патологические переломы, связанные с первичными или метастатическими опухолями костной ткани или различными заболеваниями костей (например, болезнью Педжета или фиброзной дисплазией). Согласно специальному докладу American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), опубликованному в 2014 году, для АПБК, помимо определенной локализации, характерны также специфические «большие» и «малые» клинические критерии, представленные в таблице 1 [11]. При этом для постановки соответствующего диагноза должны присутствовать 4 из 5 «больших» критериев, а «малые» критерии также могут присутствовать у пациента, но не являются обязательными.

Таблица 1. Критерии диагноза «Атипичный перелом бедренной кости»

Большие критерии

Перелом возникает при незначительной травме (падение с высоты собственного роста) или ее отсутствии.
Линия перелома берет начало в латеральной части кортикального слоя бедренной кости и имеет поперечную ориентацию, но, удлиняясь, может идти также и косо.
Полный перелом проходит через латеральный и медиальный кортикальные слои бедренной кости и может образовать медиальную «шпору», или «спикулу»; а неполный перелом затрагивает только латеральный кортикальный слой.

Перелом не имеет мелких костных отломков или включает минимальное их количество.
Имеется конусообразное или клювовидное утолщение надкостницы и эндоста латерального кортикального слоя бедренной кости в месте перелома.

Малые критерии

Увеличение толщины кортикального слоя бедренной кости в районе диафиза.
Продромальный синдром в виде болей ноющего характера в области будущего перелома.
Замедленный период консолидации.
Двусторонний неполный или полный перелом диафиза бедренной кости.

Следует отметить, что в отечественной научной литературе встречаются лишь единичные обзорные публикации, посвященные рассматриваемому вопросу [12, 13], в которых не содержится описаний собственных клинических случаев. Поэтому характерное клиническое наблюдение, описанное и обсужденное в настоящей статье, может представлять, по мнению авторов, интерес для специалистов различного профиля, занимающихся лечением пациентов с остеопорозом.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

У пациентки К., 1940 года рождения, проживающей в Санкт-Петербурге, в 2008 году были выявлены спонтанные компрессионные переломы тел двух позвонков (Th22 и L1) неизвестной давности. В 2012 году у нее произошел типичный для остеопороза низкоэнергетический перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, однако специфической антиостеопоротической терапии она не получала.

В апреле 2014 года на основании данных анамнеза и результатов двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) у пациентки был диагностирован тяжелый постменопаузный остеопороз, осложненный множественными компрессионными переломами тел позвонков и низкоэнергетическим невертебральным переломом. Пациентка начала прием алендроната в комбинации с холекальциферолом (70 мг/140 мкг в неделю) и препаратами кальция (1000 мг в сутки) и продолжала лечение на протяжении 3,5 лет до сентября 2017 года. Результаты ДРА на аппарате Lunar iDXA в период приема алендроната приведены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и Т-критерия по результатам ДРА у пациентки К. в динамике в период приема алендроната

Дата	01.04.2014		25.06.2015		22.08.2017
	МПКТ (г/см2)	T-критерий	МПКТ (г/см2)	T-критерий	МПКТ (г/см2)	T-критерий
L1	0,852	–2,4	0,815	–2,7	0,904	–1,9
L2	0,646	–4,7	0,689	–4,3	0,725	–4,0
L3	0,812	–3,2	0,729	–3,4	0,885	–2,7
L4	0,839	–3,0	0,853	–2,8	0,912	–2,4
Total	0,794	–3,2	0,794	–3,2	0,864	–2,7

Сравнение данных ДРА в динамике показывает, что в первый год приема антиостеопоротической терапии МПКТ и Т-критерий в поясничных позвонках у пациентки К. практически не изменились, но через 3 года и 5 месяцев приема алендроната была отмечена отчетливая положительная динамика в значениях указанных показателей. При этом в сентябре 2017 года по данным лабораторных тестов уровни ионизированного кальция и фосфора в крови пациентки определялись в пределах референсных значений, а уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) (55 ед/л) также был в пределах нормы (от 30 до 117 ед/л). Поэтому ей было рекомендовано продолжать назначенную антиостеопоротическую терапию.

Однако 30 августа 2017 года пациентка споткнулась на улице и на вершине напряжения мышц почувствовала резкую боль в верхней половине правого бедра. Несмотря на выраженный болевой синдром, она самостоятельно дошла до дома. К врачу не обращалась, использовала для местного лечения различные мази с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). При этом боль тупого ноющего характера постоянно возникала при ходьбе локально в верхней половине левого бедра, а в состоянии покоя купировалась.

Через две недели в связи с сохранением болевого синдрома пациентка обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства, где клинически был диагностирован артроз правого тазобедренного сустава, но дополнительные исследования не проводились. Была назначена терапия пероральными НПВП и магнитотерапия (местно), но характерный болевой синдром в правом бедре сохранялся.

В ноябре 2017 года с теми же жалобами пациентка обратилась к травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства. Ей была выполнена рентгенография правого тазобедренного сустава, по данным которой были выявлены признаки коксартроза 2-ой стадии. Тогда же пациентке была проведена магниторезонансная томография (МРТ) правого бедра. По результатам этого исследования было описано лишь умеренное повышение МР-сигнала в средней трети диафиза правой бедренной кости и минимальный отек мягких тканей в этой области. Однако при ретроспективной оценке (в октябре 2018 года) результатов указанного МРТ-исследования специалистом в области лучевой диагностики из РНИИТО имени Р.Р. Вредена была выявлена характерная картина незавершенного диафизарного перелома правой бедренной кости, встречающаяся при атипичных переломах на фоне длительного приема бисфосфонатов. Приводим далее соответствующие срезы МРТ (Рис. 1 а, б, в) и заключение специалиста.

Рис. 1. Показательные срезы МРТ-исследования правого бедра пациентки К. от 09.11.2017 г.

Примечание:

а) локальное утолщение кортикального слоя правой бедренной кости за счет частично ассимилированных эндостальных наслоений;

б) прерывание контура кортикального слоя бедренной кости в центе описываех изменений с наличием неполного по поперечнику щелевидного дефекта костной структуры толщиной до 2 мм, протяженностью по ширине поперечника кости до 16,3 мм;

в) зона реактивного отека костного мозга бедренной кости шириной до 45,1 мм в месте описываемых изменений.

В средней трети диафиза правой бедренной кости по латеральной стороне отмечается локальное утолщение кортикального слоя: максимально – до 10,2 мм, шириной до 11,7 мм и на протяжении 19,3 мм за счет частично ассимилированных эндостальных наслоений (Рис. 1а). Определяется прерывание контура кортикального слоя кости в центе описанных изменений с наличием неполного по поперечнику щелевидного дефекта костной структуры толщиной до 2 мм, протяженностью по ширине поперечника кости до 16,3 мм, проявляющегося гипоинтенсивным сигналом на Т2, Т1 и PD-FS (Рис. 1б), с зоной реактивного отека костного мозга бедренной кости шириной до 45,1 мм (Рис. 1в). Целостность кортикального слоя бедренной кости на остальном протяжении сохранена. Мягкие ткани бедра без признаков патологических изменений. В визуализируемых зонах контралатерального (левого) бедра признаков патологических изменений не выявлено.

К сожалению, эти весьма характерные изменения не были замечены и описаны в ноябре 2017 года. Поэтому пациентке К. был подтвержден диагноз остеоартроза правого тазобедренного сустава 2 стадии и назначена терапия пероральными НПВП и витаминами группы В, которая не дала положительного эффекта.

Через 3 месяца после возникновения болей в области правого бедра – в декабре 2017 года пациентка во время передвижения по своей квартире внезапно почувствовала резкую боль в области правого бедра, нога, с ее слов, «подломилась», она упала и не смогла подняться. Далее она была госпитализирована в городской травматологический стационар, где на основании рентгенографии (Рис. 2) был диагностирован диафизарный перелом правой бедренной кости в средней трети типа 42A1 по классификации Ассоциации остеосинтеза. Пациентке был выполнен интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием. При этом прием алендроната был прекращен. Послеоперационный период протекал без осложнений и уже через 8 недель по данным контрольной рентгенографии перелом консолидировался (Рис. 3). Далее через 4 месяца после перелома функция правой нижней конечности была восстановлена практически в полном объеме, а болевой синдром был полностью купирован.

Рис. 2. Рентгенограмма правой нижней конечности пациентки К. в день поперечного диафизарного атипичного перелома правой бедренной кости типа 42A1 по классификации Ассоциации остеосинтеза, от 04.12.2017 года.

Рис. 3. Рентгенограмма правого бедра пациентки К. через 8 недель после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтом с блокированием, от 26.01.2018 года.

Во время обследования пациентки авторами статьи в октябре 2018 года на основании анализа клинических данных и результатов инструментальных исследований был ретроспективно заподозрен атипичный перелом правой бедренной кости (АПБК) на фоне продолжительного (3.5 года) систематического приема алендроната. По данным лабораторных исследований у нее была выявлена недостаточность витамина D – 23,31 нг/мл (норма 30–150 нг/мл). Однако остальные изученные показатели крови были в пределах референсных значений: общий кальций – 2,05 ммоль/л (референсный диапазон 2,02–2,6 ммоль/л), фосфор – 1,07 ммоль/л (референсный диапазон 0,87–1,45 ммоль/л), щелочная фосфатаза – 56 ед/л (референсный диапазон 30-117 ед/л). Для исключения АПБК вследствие взрослой формы гипофосфатазии пациентке был проведен контроль уровня пиридоксина сыворотки крови, который оказался в норме – 12,58 нг/мл (референсный диапазон 8,7–27,2 нг/мл).

По результатам обследования пациентке К. была рекомендована костноанаболическая терапия терипаратидом 20 мкг в день подкожно в течение года с последующим контролем денситомтерии в комбинации с препаратами кальция и витамина D (1000 мг/2000 МЕ в сутки).

ОБСУЖДЕНИЕ

Со времени первого описания Odvina CV et al., 2005 [8] атипичного перелома бедренной кости (АПБК) на фоне продолжительной терапии бисфосфонатами (БФ) прошло уже почти 15 лет, а количество научных публикаций на эту тему продолжает прогрессивно возрастать. Так, к концу 2018 года в системе PubMed было зарегистрировано уже 603 публикации по ключевым словам «атипичный перелом» и «бисфосфонаты», что говорит о несомненной актуальности обсуждаемой проблемы.

В настоящее время связь АПБК с продолжительным приемом БФ не вызывает сомнений. В отношении патогенеза этой патологии с самого начала было выдвинуто предположение о ее развитии вследствие избыточного подавления костной резорбции на фоне лечения БФ. Как известно, бисфосфонаты ингибирует активность и индуцируют апоптоз остеокластов, что тормозит резорбцию костной ткани и в целом «замораживает» костный обмен. Такое действие, с одной стороны, приводит к росту минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но, с другой стороны, ее механическая прочность при этом может снижаться за счет сохранения скомпрометированных костных балок с наличием множества микротрещин [1, 3, 4]. Эта гипотеза подтверждается наблюдениями аналогичных атипичных переломов при гипофосфатазии у взрослых – редком генетическом заболевании, характеризующемся замедленным костным обменом [14], а также при длительном приеме другого (отличного от бисфосфонатов по механизму действия) антирезорбтивного костного препарата – деносумаба [15].

По современным данным риск развития АПБК у людей, принимающих БФ, выше в 1,7–2,7 раза, чем в общей популяции [6, 7]. В частности, такой риск составлял 1,78/100000 в год для тех, кто получает БФ менее двух лет. В той же популяции риск возрос до 38,9/100000 случаев в год на фоне приема БФ в течение 6–8 лет, и до 107,5/100000 в год у пациентов, принимавших БФ более 10 лет. Однако, следует особо отметить, что большинство авторов пишут о существенном превышении пользы от приема БФ у пациентов с остеопорозом по отношению к риску всех известных побочных эффектов, в том числе – АПБК [3, 6, 7, 11, 16].

Необходимо также отметить, что для обсуждаемой патологии разработаны достаточно четкие диагностические критерии, представленные во введении нашей статьи, а также созданы клинические рекомендации по предупреждению АПБК и по ведению пациентов после случившихся атипичных переломов [4, 10, 11]. В частности, группа специалистов ASBMR рекомендует следующую стратегию лечения пациентов с АПБК: прервать прием бисфосфонатов (или деносумаба), обеспечить адекватный уровень потребления кальция и витамина D, а также использовать анаболическую костную терапию терипаратидом [11].

Несмотря на большое количество зарубежных научных публикаций, посвященных проблеме атипичных переломов бедренной кости на фоне длительной антирезорбтивной костной терапии, в отечественной литературе эта достаточно редкая патология описана явно недостаточно. В частности, представленное в настоящей статье описание характерного клинического случая у пациентки К., 78 лет, вероятно, является первым в нашей стране выявленным и подробно разобранным клиническим наблюдением. Поэтому многие отечественные врачи не имеют соответствующей научной и клинической информации, что приводит к несвоевременной диагностике и определенным ошибкам в тактике лечения пациентов обсуждаемого профиля. Так, в представленном клиническом наблюдении достаточно характерные и яркие симптомы развивающегося АПБК, а также вполне однозначная картина МРТ-исследования, соответствовавшие всем пяти «большим» диагностическим критериям ASBMR (таблица 1), не были правильно интерпретированы и учтены, что привело к возникновению у пожилой пациентки диафизарного перелома бедренной кости. К счастью, качественно выполненный интрамедуллярный остеосинтез и отмена приема алендроната у пациентки К. позволили срастить перелом в обычные средние сроки и добиться практически полного восстановления функции поврежденной нижней конечности. Назначение ей анаболической костной терапии терипаратидом создает, на наш взгляд, необходимые условия для эффективного лечения тяжелого постменопаузного остеопороза и предупреждения повторных остеопорозных переломов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный и обсужденный клинический случай атипичного перелома бедренной кости у пациентки К., 78 лет, произошедший на фоне длительного (3,5 года) приема алендроната по поводу тяжелого постменопаузного остеопороза, является, на взгляд автором, достаточно ярким и поучительным примером, знакомство с которым может принести практическую пользу врачам различных специальностей в отношении диагностики, профилактики и лечения достаточно редкого, но тяжелого осложнения длительной терапии антирезорбтивными костными препаратами.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в журнале «Остеопороз и остеопатии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи

1. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция среди взрослого населения и у пациентов с остеопорозом. Рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу / Под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. [Lesnyak OM, editor. Profilaktika, diagnostika i lecheniye defitsita vitamina D i kal’tsiya sredi vzroslogo naseleniya i u patsiyentov s osteoporozom. Rekomendatsii Rossiyskoy assotsiatsii po osteoporozu. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ).]

2. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos. Int. 2008;19(4):399-428. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-008-0560-z

3. Schilcher J, Koeppen V, Aspenberg P, Michaëlsson K. Risk of atypical femoral fracture during and after bisphosphonate use. Acta Orthop. 2015;86(1):100-107. doi: https://doi.org/10.3109/17453674.2015.1004149

4. Toro G, Ojeda-Thies C, Calabrò G, et al. Management of atypical femoral fracture: a scoping review and comprehensive algorithm. BMC Musculoskel. Disord. 2016;17(1). doi: https://doi.org/10.1186/s12891-016-1086-8

5. Dell RM, Adams AL, Greene DF, et al. Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J. Bone Miner. Res. 2012;27(12):2544-2550. doi: https://doi.org/10.1002/jbmr.1719

6. Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: A systematic review and meta-analysis. J. Bone Miner. Res. 2013;28(8):1729-1737. doi: https://doi.org/10.1002/jbmr.1893

7. Lee S, Yin RV, Hirpara H, et al. Increased risk for atypical fractures associated with bisphosphonate use. Fam. Pract. 2015;32(3):276-281. doi: https://doi.org/10.1093/fampra/cmu088

8. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, et al. Severely Suppressed Bone Turnover: A Potential Complication of Alendronate Therapy. J. Clin. Endocr. Metab. 2005;90(3):1294-1301. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2004-0952

9. Lloyd AA, Gludovatz B, Riedel C, et al. Atypical fracture with long-term bisphosphonate therapy is associated with altered cortical composition and reduced fracture resistance. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2017;114(33):8722-8727. doi: https://doi.org/10.1073/pnas.1704460114

10. Rizzoli R, Åkesson K, Bouxsein M, et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporos. Int. 2010;22(2):373-390. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-010-1453-5

11. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Femoral Fractures: Second Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J. Bone Miner. Res. 2014;29(1):1-23. doi: https://doi.org/10.1002/jbmr.1998

12. Голубев Г.Ш. Атипичные переломы бедра при длительном лечении бисфосфонатами (критический обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. – 2013. – Т.19. – №1. – С.113-123. [Golubev GS. Atypical fractures due to long treatment with bisphosphonates (critical review). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013;19(1):113-123. (In Russ).] doi: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2013—1-113-123

13. Кочиш А.Ю., Головач И.Ю. К вопросу о риске атипичных переломов бедренной кости при длительном приеме бисфосфонатов // Травматология и ортопедия России. – 2013. – Т.19. – №1.– С. 123 – 126. [Kochish AYu, Golovach IYu. K voprosu o riske atipichnykh perelomov bedrennoy kosti pri dlitel’nom priyeme bisfosfonatov. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013;19(1):123-126. (In Russ).]

14. Whyte MP. Atypical Femoral Fractures, Bisphosphonates, and Adult Hypophosphatasia. J. Bone Miner. Res. 2009;24(6):1132-1134. doi: https://doi.org/10.1359/jbmr.081253

15. Aspenberg P. Denosumab and atypical femoral fractures. Acta Orthop. 2013;85(1):1-1. doi: https://doi.org/10.3109/17453674.2013.859423

16. Dell RM, Adams AL, Greene DF, et al. Incidence of atypical nontraumatic diaphyseal fractures of the femur. J. Bone Miner. Res. 2012;27(12):2544-2550. doi: https://doi.org/10.1002/jbmr.1719

Переломы диафиза бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Переломы диафиза бедренной кости — это тяжелая травма, возникающая в результате прямого удара или скручивания, при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий и др.

Перелом бедренной кости сопровождается значительной кровопотерей, может осложниться шоком, жировой эмболией. Пациентам с переломом диафиза бедренной кости требуется немедленная госпитализация в специализированный стационар.

Классификация переломов диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости

А = Простые переломы

А1 Простой спиральный перелом
А2 Простой косой перелом (>30°)
A3 Простой поперечный перелом (<30°)

В = Перелом с клиновидным отломком

В1 Перелом со спиральным клином
В2 Перелом со сгибательным клином
ВЗ Перелом с фрагментированным клином

С = Сложные переломы

С1 Сложный спиральный перелом
С2 Сложный сегментарный перелом
СЗ Сложные неправильные переломы

Лечение переломов диафиза бедренной кости

Основной метод лечения при таких переломах — оперативный. Переломы диафиза бедра с короткой косой или поперечной линией перелома в средней трети лучше всего стабилизировать металлическим стержнем с рассверливанием костномозгового канала. после репозиции отломков по проводнику рассверливают костно-мозговой канал и вводят соответствующих размеров стержень.

При оскольчатых переломах целесообразен остеосинтез блокированным стержнем, или широкой пластиной. Метод предусматривает закрытую репозицию перелома с помощью дистрактора без отделения фрагментов от мягких тканей и без повреждения надкостницы.

Крупные фрагменты целесообразно фиксировать с помощью кортикальных винтов. вначале фиксируют к основным отломкам кортикальными винтами, после чего перелом стабилизируют широкой металлической пластиной. Пластину сначала фиксируют к проксимальному отломку 1–2 винтами, вводимыми в круглые отверстия, затем к дистальному отломку винтом через продолговатое отверстие. При наличии возможности создают компрессию по линии перелома.

Для сохранения кровообращения в надкостнице используют пластины с ограниченным контактом и возможностью блокирования шурупов (LCP). Также может быть использован интрамедуллярный стержень с бедренным винтом или интрамедуллярный стержень с авторотационным механизмом.

Средний срок восстановления трудоспособности после остеосинтеза диафиза бедренной кости 3–4 месяца.

Бедро изломов Симптомы и хирургии Беверли-Хиллз

Обычно известный как “бедренная кость,” бедренная кость является самой длинной и самой сильной костей в человеческом теле. Это означает, что для того, чтобы перелом бедра свой, Вы бы, скорее всего получил травму с прямым тупой силой до бедра. По данным Американской академии хирургов-ортопедов, верхний причиной переломов бедренной кости в Соединенных Штатах является дорожно-транспортных происшествий.

В дополнение к дорожно-транспортных происшествий, переломы бедра часто происходят у пожилых пациентов с остеопорозом. Падение с высоты являются частой причиной переломов бедра среди здоровых взрослых. Большинство переломов вала бедренных требуют хирургического вмешательства.

Чтобы узнать больше о хирургии переломов бедренной кости или запланировать консультацию с Dr. Сону Ахлувалия, ведущий Беверли Хиллз хирург-ортопед, позвоните нам сегодня. Наш номер 310.430.1310.

Виды переломов бедренной кости

Есть несколько различных типов переломов бедренной кости. К ним относятся:

Поперечный перелом – прямой горизонтальный разрыв вдоль бедренной кости
Косой перелом – под углом или по диагонали через разрыв бедренной кости
Спираль Перелом – круговая нерегулярные разрыв вокруг бедренной кости
Измельченный Перелом – перелом, что нарушил бедренную кость в 3 или более частей
Открыть Перелом – худшее тип перелома, где фрагменты костей торчат через кожу. Этот тип перелома требуется срочная операция, чтобы предотвратить инфекцию и / или дальнейшего травмирования.

Диагностика переломов бедренной кости

Перелома бедренной вал не так уж трудно диагноз для врача, чтобы сделать. Существует правило, незамедлительно, сильная боль после перелома бедренной кости. Это будет трудно применить любой вес на травмированную ногу, и это может выглядеть не изогнутые или мало по сравнению с неповрежденной ноги. Во время первой консультации с доктором. Ахлувалия, он обсудит вашей медицинской истории, выполнять физический экзамен, и тесты отображения, чтобы подтвердить диагноз переломом бедренной кости. Некоторые случаи переломом бедренной кости чрезвычайных ситуаций, а не может дать время для всех следующих:

Оценка истории медицины – Подробности инцидента, вызвавшего травму с твоей ногой будет полезно в диагностике ваши травмы. Например, если вы были ранены в автомобильной аварии, детали, такие как, как быстро вы собирались, если вы были носить ремней безопасности или нет, и были ли вы водитель или пассажир являются одними из важных факторов, чтобы поделиться с Dr. Ахлувалия. Важно также, чтобы раскрыть собственное самочувствие имеют или лекарства вы принимали.

Медицинский осмотр – После рассмотрения вашей медицинской истории, Доктор. Ахлувалия будет проводить медицинский осмотр. Он оценит ваше общее состояние, но главное внимание будет сосредоточено на травмированную ногу. Есть несколько аспектов, он будет учитывать:

Бент, Короткая, или витая бедра
Перерывы в коже
Ушиб
Костные частей, которые могут быть места для палаток или толкающие через кожу
Герметичность в коже и мышцах вокруг бедра
Ощущение или движение в вашей голени и стопы

Изображение Исследования – Доктор. Ахлувалия может также рентгеновские снимки, чтобы подтвердить и / или исключить сломанную кость. Общие тесты отображения включают:

Рентгеновские лучи – Это наиболее распространенный способ оценить перелом, потому что он дает четкие образы кости.
Компьютерная томография (КТ) сканирования – КТ может дать ценную информацию о тяжести перелома, в том числе изображения переломов волосных, которые могут быть трудно увидеть на рентгеновских лучей.

Бедро Перелом Процедура хирургии

Техника, используемая для ремонта вашего перелом бедра, будет зависеть от нескольких факторов. Они включают в себя причину разлома, расположение, и серьезности. Независимо от используемого метода, Доктор. Ахлувалия будет:

Подготовить вас к процедуре – Общая анестезия обычно используется для степенный пациента после их соответствующим образом расположены. Площадь затем убран и стерильно, прежде чем сделать надрез.
Доступ к бедренной кости – Доктор. Ахлувалия сделает разрез на бедре для доступа к базовому бедренную кость.
Устранить бедренную кость – Доктор. Ахлувалия может использовать специальные металлические устройства, называемые внутренние фиксаторы для уменьшения перелом после открытия бедренную кость. Этот процесс называется Open сокращения и внутренней фиксации (Орифа). Винты, плиты, и / или стержни могут также быть использованы для ремонта бедренную кость и / или удерживать его на месте.
Завершите операцию – После ремонта бедренной кости, Доктор. Ахлувалия будет закрыть разрез с хирургическими скобками или швами и накладывают повязку с ноги.

После операции вы попадете в послеоперационную палату, где вы будете проводить мониторинг, пока эффекты анестезии не стираться.

Что Ожидать После бедренная кость разрушения хирургии

После бедренной фиксации переломов вы, вероятно, требуют госпитализации нескольких дней. Вы будете назначать препарат, которые могут включать обезболивающие, антикоагулянты, и антибиотики. Важно следовать инструкциям и завершить весь курс лекарств, предписанных для вас. Вы будете иметь следовать с Dr. Ахлувалия 7-10 дней после операции. Во время этого визита, дальнейшие ограничения физиотерапевтические и деятельности будут обсуждаться.

Чтобы узнать больше о сломанной берцовой хирургии, связаться Dr. Ахлувалия сегодня.

Переломы бедра (бедренной кости) — Медичний центр «Ліко-Мед»

Дата публикации 3 октября 2018

Что такое?

Переломы бедра (бедренной кости) обычно происходят в результате дорожно-транспортных происшествий или падения с большой высоты. Как правило, такие переломы сопровождаются другими, часто весьма серьезными, травмами. Легкие переломы заживают самостоятельно при обеспечении неподвижности ноги. Более серьезные переломы требуют хирургического вмешательства для восстановления поврежденных участков кости. Нога нуждается в иммобилизации до тех пор, пока кость не срастется. После этого физиотерапевт порекомендует упражнения для восстановления силы и гибкости.

Скорая помощь

Перелом бедренной кости является чрезвычайной ситуацией и требует неотложной медицинской помощи.

Чего ожидать?

Перелом бедренной кости является серьезной травмой, которая может потребовать несколько месяцев для заживления. Своевременное лечение имеет решающее значение для исключения возможных осложнений. В некоторых случаях сломанная кость прорывает кожу, повышая риск инфицирования. Лечение и восстановление будут зависеть от серьезности перелома и наличия иных повреждений. Спортсменам с переломом бедра может потребоваться до года для полного восстановления. И даже после этого могут сохраняться некоторая мышечная слабость и боль.

Лечение

Лечение перелома бедренной кости подразумевает ее вправление и иммобилизацию конечности. Тяжелые переломы могут потребовать хирургического вмешательства. Одним из распространенных подходов является размещение металлических пластин по всей протяженности перелома, которые удерживаются на месте с помощью винтов. После начала сращения кости, обычно через месяц или два, назначается физиотерапевтическое лечение.

Что можно предпринять самому?

Перелом бедренной кости является серьезной травмой, которая требует немедленной медицинской помощи. По мере сращения кости физические упражнения под руководством физиотерапевта помогают восстановить силу и подвижность.

Чем усугубляется?

Откладывание лечения усугубляет тяжесть проявлений травмы.

Когда обращаться к врачу?

Процесс заживления сломанной бедренной кости длительный и иногда сопровождается осложнениями. Необходимо часто посещать врача для получения последующих назначений.

О чем спросить врача?

Имеется ли перелом бедренной кости?
Насколько перелом серьезен?
Имеются ли иные травмы?
Возможно ли самостоятельное заживление ноги или требуется хирургическое вмешательство?
Какие виды операции могут понадобиться?
Как долго требуется иммобилизация ноги?
Когда можно будет начать физиотерапевтические процедуры для восстановления подвижности?
Заживет ли нога полностью?
Как часто следует посещать врача?
Как можно ускорить восстановление?

Постановка диагноза

Поскольку перелом бедренной кости зачастую является результатом серьезной аварии или падения, врачи скорой помощи, как правило, оказываются первыми, кто проводит лечение. Для выявления перелома, обычно, достаточно простого осмотра. Также врач осматривает и иные части тела для обнаружения признаков повреждений.

В травматологическом отделении выполнена уникальная операция при периимплантном переломе бедренной кости

При эндопротезировании тазобедренного сустава одной из самых угрожающих и актуальных проблем является возникновение перипротезного перелома. Показатель его распространенности составляет до 0,2% всех случаев протезирования ТБС. «Золотым стандартом» лечения перипротезного перелома во всем мире считается применение пластин, серкляжей, ревизионных ножек протезов.

Согласно Ванкуверской классификации от 1995 г., существуют следующие типы перипротезных переломов:

Тип	Локализация и характеристика перелома
Тип AG	Переломы большого вертела
Тип AL	Переломы малого вертела
Тип B1	Переломы с хорошим качеством кости и стабильной ножкой
Тип B2	Переломы с хорошим качеством кости и нестабильной ножкой
Тип B3	Переломы с плохим качеством кости (выраженный остеолиз, оскольчатые переломы) и нестабильной ножкой
Тип C	Переломы значительно ниже конца ножки эндопротеза

Пациент К., 72 г., поступил в травматологическое отделение НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: Периимплантный перелом верхней трети правой бедренной кости (тип В3 по Ванкуверской классификации) со смещением отломков, миграция бедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава. В 2006 году пациент перенес двустороннее протезирование тазобедренных суставов, в марте 2019 года получена бытовая травма в результате падения с опорой на правый бок.

Фото до травмы:

Рентгенограмма при поступлении:

Выполнена операция: имплантация ревизионного компонента модульной ножки протеза правого тазобедренного сустава под спинальной анестезией. С ЭОП-контролем дистальная часть модульной ножки протеза соединена с ранее установленной ножкой протеза правого бедра, модульные компоненты фиксированы между собой по типу «pressfit».

Принцип посадки гвоздя «pressfit»:

В раннем послеоперационном периоде пациент отмечает снижение выраженности болевых ощущений, активизирован при помощи костылей с дозированной нагрузкой на правую ногу (касание пола при ходьбе). Выписан на 7 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.

Послеоперационные рентгенограммы:

Легочные факторы риска переломов бедренной кости у курильщиков

Актуальность

Перелом бедренной кости ассоциирован с повышенным риском инвалидизации и смертности. По имеющимся данным у курильщиков, имеющих заболевания легких, частота переломов бедренной кости выше, а сам перелом протекает тяжелее. Существуют ли специфические факторы риска переломов у пациентов с заболеваниями легких?

Дизайн исследования

В лонгитюдное, наблюдательное, когортное исследование Genetic Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) включили 9187 индивидуумов, которые курили или курят на момент включения в анализ. Включение в исследование проходило с 2006 по 2011 год. Наблюдение за участниками анализа проводили до июля 2018 года.

У пациентов оценивали традиционные факторы риска перелома бедренной кости, а именно возраст, женский пол, остеопороз, предыдущие переломы позвоночника и бедренной кости, ревматоидный артрит и сахарный диабет и лёгочные факторы риска.

Результаты

По данным анализа легочными факторами, ассоциированными с повышением риска переломов бедренной кости, являлись: объем форсированного выдоха за первую минуту (относительный риск (ОР), 0,95; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,92–0,99 для повышения на каждые 10%), классификация хронической обструктивной болезни по GOLD (ОР, 1,09; 95% ДИ, 1,002–1,19 для повышения на одну стадию), наличие эмфиземы, подтвержденной компьютерной томографией (ОР, 1,34; 95% ДИ, 1,06–1,69), дистанция, которую пациент проходил за 6 минут (ОР, 0,92; 95% ДИ, 0,90–0,95 для повышения на каждые 30 м), индекс массы тела, одышка (ОР, 1,07; 95% ДИ, 1,01–1,13 для повышения на 1 единицу), общая частота обострений (ОР, 1,13; 95% ДИ, 1,10–1,16 для 1 обострения) и годовая частота обострений (ОР, 1,37; 95% ДИ, 1,21–1,55 для 1 обострения).
По данным мультивариантного анализа, возраст, остеопороз, ревматоидный артрит и диабет были ассоциированы с развитием перелома бедренной кости.
При добавлении к традиционным факторам риска, эмфиземы, дистанции, которую пациент проходит в течение 6 мин и общего числа осложнений легочных заболеваний, вероятность развития перелома бедренной кости достоверно повышалась.

Заключение

По данным исследования, учет традиционных и легочных специфических факторов риска позволяет точнее предсказать риск переломов бедренной кости у курящих индивидуумов.

Источник: Bon J., Nouraie S.M., Smith, K.J., et al. Lung‐Specific Risk Factors Associated With Incident Hip Fracture in Current and Former Smokers. J Bone Miner Res. 2020.

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕНОЙ КОСТИ КАК ФАКТОР РИСКА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА В ПОПУЛЯЦИИ Г.ИРКУТСКА | Menshikova

1. <div>Макаров М.А. Родионова С.С. Влияние структурных особенностей проксимального отдела бедренной кости на риск развития переломов шейки бедра при остеопорозе. Остеопороч и остеопатии, 2000, I, 32-34.Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И.,Аникин С.Г. и соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России. Остеопороз и остеопатии, 1999, 3. 2-6.Семенова О.В. Эпидемиологическая характеристика изменений бедренных костей при системном остеопорозе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1999.Beck T.J., RufTC.D., Mourlada F.A. el al. Dual-energy x-ray absorpliometry. derived structural geometry Гог stress fracture prediction in men U.S. Marine Corps recruits. J. Bone Miner. Res., 1996,11, 645-653.Boonen S., Koutri R., Dequeker J. el al. Measurement of femoral geometry in type I and II osteoporosis: differences in hip length consistent with heterogeneity in the pathogenesis of osteoporosis fractures. I Bone Miner. Res., 1995, 10, 12, 1908-1912.Center J.R., Nguyen T.V., Pocock N.A. et al. Femoral axis length, height loss and risk of hip fracture in males and females. Osteoporosis Int., 1998,8,75-81.Alonso C.G, Curiel M.D, Carranza F.H., et al. Femoral bone mineral density, neck-shaft angle and mean femoral neck width as predictors of hip fraclure in men and wornen. Osteoporosis Int., 2000, 11, 714-720.Duboeuf F., Hans S., Schott A.M el al. Different morfometric and densitometric parameters predict cervical and trochanteric hip fracture: the EPIDOS Study. J.Bone Miner. Res., 1997. 12, 18951902.Faulkner K.G., Cummings S.R., Black D. et al. Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the Study of Osteoporotic Fractures. J.Bone Miner. Res., 1993, 8, 1211-1217Flicker L., Faulkner K.G., Hopper J.L. et al. Determinants of hip axis length in women aged 10-89 years: a cross-sectional DEXA study. Bone, 1996, 18,41-45.Karlsson K.M., Sembo I., Obram K.J. et al. Femoral neek geometry and radiographic singns of osteoporosis as predictors of hip fracture. Bone, 1996, 18, 327-330.Mikhail M B. Vaswani A.N., Aloia J.F. Racial differences in femoral dimensions and their relation to hip fracture. Osteoporosis Int. 1996, 6, 22-24.O’Neill T.W., Grazio S., Spector T.D., Silman A.J. Geometric measurements of the proximal femur in UK women: secular increase between the late 1950s and early 1990s. Osteoporosis Int., 1996,6, 136-140.Peacock М., Turner C.H., Manalunga A.K. et al. Better discrimination of fracture using bone density, geometry and architecture. Osteoporosis Int., 1995, 5,167-173.Slemenda C.W., Turner C.H. Peacock M. et al. The genetics of proximal femur geometry, distribution of bone mass and bone mineral density. Osteoporosis Int., 1996, 6, 178-182.Theobald T.M., Cauley J.A., Gluer C.C. et al. Black-white differences in hip geometry. Osteoporosis Int., 1998, 8, 61-67.Yoshikawa Т.,Turner C.H., Peacock M. et al. Geometric structure of the femoral neck measured using dual-energy X-ray absorptiometry. J.Bone Miner. Res., 1994, 9,1053-1064.</div>

Перелом бедренной кости | Ортопедический медицинский центр

Сломанная бедренная кость, также известная как перелом бедренной кости, — серьезная и болезненная травма. Бедренная кость — одна из самых прочных костей в организме, и перелом или перелом бедренной кости часто вызваны серьезной травмой, например травмой, полученной в результате автомобильной аварии. Симптомы перелома бедренной кости включают сильную боль, отек, болезненность, физическую деформацию и часто невозможность ходить. Лечение перелома бедренной кости часто включает фиксацию и иммобилизацию ноги, а в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для обеспечения надлежащего заживления.

Типы переломов бедренной кости

Переломы бедренной кости различаются в зависимости от типа полученной травмы, способа перелома кости и местоположения перелома. Диафрагма бедренной кости делится на три части, и локализация травм может включать:

Переломы проксимального отдела бедренной кости затрагивают верхнюю часть кости рядом с тазобедренным суставом
Переломы диафиза бедренной кости затрагивают среднюю часть кости и обычно являются очень серьезными травмами
Надмыщелковые переломы бедренной кости затрагивают область чуть выше колена и считаются необычными

Кроме того, переломы бедренной кости можно классифицировать по типу травмы, включая:

Поперечный перелом — это прямая линия, пересекающая диафрагму бедренной кости
Косой перелом — наклонная линия или излом
Спиральный перелом — это перелом вокруг диафиза бедренной кости
Оскольчатый перелом происходит, когда кость раскололась на несколько частей
Перелом со смещением возникает, когда костные фрагменты с каждой стороны перелома не совмещены
Открытый или сложный перелом возникает, когда фрагменты кости могут проколоть кожу, а также повредить окружающие мышцы и сухожилия

Диагностика перелома бедренной кости

Перелом бедренной кости диагностируется после физического осмотра ноги, а также визуализационных тестов, которые могут включать рентген или компьютерную томографию.Визуализирующие обследования позволяют врачу определить точное место перелома.

Лечение перелома бедренной кости

Лечение перелома бедренной кости может варьироваться в зависимости от типа и места перелома и часто может включать:

Регулировка ножки
Иммобилизация через шину или гипс
Обезболивающее

Перелом со смещением может потребовать повторного выравнивания сломанных костей перед наложением шины на отливку ноги.В зависимости от степени смещения можно использовать хирургические или нехирургические методы, чтобы вернуть кости в исходное положение. Тяжелые или множественные переломы могут потребовать внешней фиксации, при которой используется внешний металлический стержень и булавки, чтобы удерживать кость или кости на месте до тех пор, пока они не заживут. Устройства внутренней фиксации, включая пластины, стержни или винты, также могут использоваться для поддержания правильного положения бедренной кости во время заживления.

Во время фазы заживления рекомендуется физиотерапия для восстановления нормальной мышечной силы, диапазона движений и гибкости.Полное восстановление после перелома бедренной кости обычно занимает от 4 до 6 месяцев.

Дополнительные ресурсы

Наши врачи

Джером Р. Фридланд, доктор медицины

Джером Р. Фридланд, доктор медицины, закончил бакалавриат в своем родном штате Нью-Йорк, затем уехал за границу, чтобы изучать медицину. После медицинской школы он переехал в Калифорнию и

…
Подробнее

Дэвид Л. Фейнголд, доктор медицины

Доктор Дэвид Фейнголд — сертифицированный хирург-ортопед. специализируется на артроскопической спортивной медицине, биологическом суставе сохранение и совместная реконструкция на его практике

…
Подробнее

Морис А. Перри, D.P.M.

Морис А. Перри, D.P.M., сертифицирован Советом по реконструктивным работам. хирургия стопы и голеностопного сустава. Он родился в Вашингтоне, округ Колумбия, и окончил Университет Вирджинии с Бахом

…
Подробнее

Джонатан Берковиц, доктор медицины

Доктор Джонатан Берковиц — хирург-ортопед в области спортивной медицины, прошедший стажировку. Он специализируется на травмах, связанных со спортом. Он обеспечивает полный уход за плечом, бедром и коленом с минимальной инвазией

…
Подробнее

Как лечить перелом бедренной кости (перелом бедренной кости)

Бедренная кость, также известная как бедренная кость, является одной из самых больших и сильных костей в организме, простирающейся от тазобедренного сустава до коленного сустава. Поскольку он такой прочный, для его разрушения требуется значительная сила.

При этом определенные заболевания могут ослабить кость и сделать ее более уязвимой для переломов. К ним относятся остеопороз, опухоли, инфекции и даже некоторые препараты на основе бисфосфонатов, используемые для лечения остеопороза.Такие переломы называют патологическими переломами бедренной кости. Патологический перелом бедренной кости является тяжелым осложнением у пациентов с запущенной стадией злокачественного новообразования.

Иллюстрация Синди Чанг, Verywell

Переломы бедренной кости обычно делятся на три большие категории:

Переломы проксимального отдела бедра

Переломы проксимального отдела бедра или бедра затрагивают самую верхнюю часть бедренной кости, непосредственно прилегающую к тазобедренному суставу. Эти переломы подразделяются на:

Переломы диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости — это серьезная травма, которая обычно возникает в результате столкновения с автомобилем на высокой скорости или падения с большой высоты.

Лечение почти всегда требует хирургического вмешательства. Наиболее распространенная процедура включает введение металлического стержня (известного как интрамедуллярный стержень) в центр бедренной кости. Это помогает повторно соединить два конца, которые затем закрепляются винтами над и под переломом. Интрамедуллярный стержень почти всегда остается в кости, но при необходимости его можно удалить.

Менее распространенный метод включает использование пластин и винтов для фиксации перелома, которые затем удерживаются на месте с помощью внешнего фиксатора.Фиксатор, который расположен за пределами ноги, но проникает в кожу для стабилизации костных сегментов, обеспечивает полную иммобилизацию бедренной кости и лучшую способность заживления. Наружная фиксация обычно является временным лечением для пациентов с множественными травмами, которые не могут перенести более длительную операцию по исправлению перелома.

Надмыщелковые переломы бедренной кости

Надмыщелковый перелом бедренной кости, также называемый дистальным отделом бедренной кости, представляет собой перелом кости, который возникает чуть выше коленного сустава.Эти переломы часто затрагивают хрящевую поверхность коленного сустава и чаще всего наблюдаются у людей с тяжелым остеопорозом или у тех, кто ранее перенес операцию по полной замене коленного сустава.

Надмыщелковый перелом бедренной кости является проблематичным состоянием, поскольку он может увеличить риск развития артрита коленного сустава в более позднем возрасте.

Лечение надмыщелкового перелома бедренной кости сильно варьируется и может включать использование гипсовой повязки или корсета, внешнего фиксатора, интрамедуллярного стержня или использования пластин и винтов.

Лечение

Перелом бедренной кости всегда считается неотложной медицинской помощью, требующей немедленного обследования и лечения в больнице. Лечение во многом зависит от местоположения перелома, а также его формы и степени.

Травмы и переломы бедренной кости: история вопроса, эпидемиология, функциональная анатомия

Автор

Николас М. Ромео, DO Врач-резидент, отделение ортопедической хирургии, больница Уэллспан-Йорк

Николас М. Ромео, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской остеопатической ассоциации, Американской остеопатической академии ортопедии, Остеопатической медицинской ассоциации Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Соавтор (ы)

Джон Р. Дейч, доктор медицины Директор по спортивной медицине, Wellspan Orthopaedics

Джон Р. Дейч, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия хирургов-ортопедов, Американское ортопедическое общество спортивной медицины, Ассоциация артроскопии из Северной Америки, Ортопедическое общество Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Thomas G DiPasquale, DO, FACOS, FAOAO Медицинский директор, ортопедическая травматологическая служба, директор, стипендия по ортопедическим травмам и ортопедические программы ординатуры, Йоркская больница; Консультант по ортопедической травме, Ортопедический институт Флориды, Общая больница Тампы

Томас Дж. ДиПаскале, DO, FACOS, ФАОАО является членом следующих медицинских обществ: Американской академии хирургов-ортопедов, Американской медицинской ассоциации, Американской остеопатической ассоциации, Медицинской ассоциации Флориды, Флорида Ортопедическое общество, Американская остеопатическая академия ортопедии, Остеопатическая медицинская ассоциация Флориды

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Крейг С. Янг, доктор медицины Профессор, кафедра ортопедической хирургии, общинная и семейная медицина, медицинский директор спортивной медицины, Медицинский колледж Висконсина

Крейг С. Янг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия семьи Врачи, Американский колледж спортивной медицины, Американское медицинское общество спортивной медицины, Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Шервин С.В. Хо, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение ортопедической хирургии и реабилитационной медицины, Отделение биологических наук Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера

Шервин С.В. Хо, доктор медицины, является членом следующих организаций медицинские общества: Американская академия хирургов-ортопедов, Ассоциация артроскопии Северной Америки, Общество Геродика, Американское ортопедическое общество спортивной медицины

Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от компании Biomet, Inc.для разговора и обучения; Получил грант / средства на исследования от Smith and Nephew для финансирования стипендий; Получил грант / средства на исследования от DJ Ortho для финансирования курса; Получил грант / средства на исследования от Athletico Physical Therapy для курсов, финансирование исследований; Получил гонорар от Biomet, Inc. за консультации.

Дополнительные участники

Джерард А. Маланга, доктор медицины Основатель и партнер, New Jersey Sports Medicine, LLC и New Jersey Regenerative Institute; Директор по исследованиям Atlantic Health; Клинический профессор кафедры физической медицины и реабилитации Медицинского и стоматологического университета Нью-Джерси-Медицинская школа Нью-Джерси; Научный сотрудник Американского колледжа спортивной медицины

Джерард А. Маланга, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия физической медицины и реабилитации, Американский колледж спортивной медицины, Американский институт ультразвука в медицине, International Spine Общество вмешательства, Североамериканское общество позвоночника

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Lipogems.

Благодарности

Дуглас Ф. Аукерман, доктор медицины Доцент кафедры ортопедии и реабилитации, отделение спортивной медицины, кафедра семейной медицины, Медицинский колледж государственного университета Пенсильвании

Дуглас Ф. Окерман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии семейных врачей, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Американского медицинского общества спортивной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Янос П. Эртл, доктор медицины Доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы Университета Индианы; Заведующий отделением ортопедической хирургии больницы Вишард; Заведующий отделением спортивной медицины и артроскопии, Медицинский факультет Университета Индианы

Янош П Эртл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии хирургов-ортопедов, Американской ортопедической ассоциации, Венгерской медицинской ассоциации Америки и Медицинского общества долины Сьерра-Сакраменто

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Уильям Эртл, доктор медицины Доцент кафедры ортопедии, Медицинский колледж Университета Оклахомы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых: современные концепции и варианты лечения | Европейский журнал медицинских исследований

Statistisches Bundesamt, [Destatis] —Zentraler Auskunftsdienst, Висбаден. Krankenhausstatistik — Diagnosisaten der Patienten und Patientinnen в Кранкенхойзерне.https://www.gbe-bund.de. По состоянию на 30 декабря 2020 г.

Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Мировые прогнозы перелома бедра. Osteoporos Int. 1997. 7 (5): 407–13.

CAS PubMed Статья Google ученый

Дайер С.М., Кротти М., Фэрхолл Н., Магазинер Дж., Бопре Л.А., Камерон И.Д. и др. Критический обзор отдаленных результатов инвалидности после перелома шейки бедра. BMC Geriatr. 2016; 16 (1): 158.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

Rapp K, Büchele G, Dreinhöfer K, Bücking B, Becker C, Benzinger P. Эпидемиология переломов бедра. Z Gerontol Geriatr. 2019; 52 (1): 10–6.

PubMed Статья Google ученый

Sieber CC. Пожилой пациент — кто это? Интернист. 2007. 48 (11): 1190–4.

CAS Статья Google ученый

Клегг А., Янг Дж., Илифф С., Риккерт МО, Роквуд К.Дряхлость у пожилых людей. Ланцет. 2013. 381 (9868): 752–62.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C., Gottdiener J, et al. Дряхлость у пожилых людей: доказательства фенотипа. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56 (3): M146-56.

CAS PubMed Статья Google ученый

Bhandari M, Swiontkowski M.Тактика при остром переломе бедра. N Engl J Med. 2017; 377 (21): 2053–62.

PubMed Статья Google ученый

Клестил Т., Рёдер С., Стоттер С., Винклер Б., Нерер С., Лутц М. и др. Влияние сроков операции у пожилых пациентов с переломом шейки бедра: систематический обзор и метаанализ. Научный доклад 2018; 8: 13933.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

10.

Мирс СК, Кейтс С.Л. Руководство по улучшению ухода за пациентами с хрупкими переломами, издание 2. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6 (2): 58–120.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

11.

Tarazona-Santabalbina FJ, Belenguer-Varea Á, Rovira E, Cuesta-Peredó D. Ортогериатрическая помощь: улучшение результатов для пациентов. Clin Interv Aging. 2016; 11: 843–56.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

12.

Путц Р., Саймон У., Клаес Л., Нётцли Х.П., Висс ТФ. Proximales Femurende, Caput femoris. В: Клас Л., Киршнер П., Перка С., Рудерт М., редакторы. AE-Manual der Endoprothetik Hüfte und Hüftrevision. Springer: Берлин; 2012. с. 21–45.

Глава Google ученый

13.

Гиллиган И., Чандрафак С., Махакканукраух П. Угол между шейкой и диафрагмой бедра у человека: вариации, связанные с климатом, одеждой, образом жизни, полом, возрастом и стороной. J Anat. 2013. 223 (2): 133–51.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

14.

Коллин П.Г., Д’Антони А.В., Лукас М., Оскуян Р.Дж., Таббс Р.С. Переломы бедра у пожилых людей — обзор клинической анатомии. Clin Anat. 2017; 30 (1): 89–97.

PubMed Статья Google ученый

15.

Лу И, Ван Л., Хао Й, Ван З, Ван М., Ге С. Анализ трабекулярного распределения проксимального отдела бедренной кости у пациентов с хрупкими переломами.BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14 (1): 130.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

16.

Эльбукен Ф., Байкара М., Озтюрк С. Стандартизация угла шейки и диафиза и измерение изменений шейки бедра, связанных с возрастом, полом и ИМТ, с помощью DXA. Singapore Med J. 2012; 53 (9): 587–90.

PubMed Google ученый

17.

Boese CK, Frink M, Jostmeier J, Haneder S, Dargel J, Eysel P, et al.Модифицированный угол шейки и диафиза бедренной кости: контрольные значения в зависимости от возраста и пола и анализ надежности. BioMed Res Int. 2016; 2016: 1–7.

Артикул Google ученый

18.

de Bakker PM, Manske SL, Ebacher V, Oxland TR, Cripton PA, Guy P. Во время боковых падений переломы проксимального отдела бедренной кости возникают в надбатеральной коре головного мозга: данные с высокоскоростной видеозаписи смоделированных переломов. J Biomech. 2009. 42 (12): 1917–25.

PubMed Статья Google ученый

19.

Ли Т., Раммохан А.В., Чан А., Тан В.Б.С., ДасДе С., Линк TM и др. Восприимчивость шейки бедренной кости к переломам: оценка, включающая эффекты возрастного ремоделирования и снижения стресса. J Biomech. 2012; 45 (6): 931–7.

PubMed Статья Google ученый

20.

Allen MR, Burr DB. В шейке бедра человека меньше ячеистой надкостницы и больше минерализованной надкостницы, чем в диафизарной кость бедренной кости. Кость. 2005. 36 (2): 311–6.

PubMed Статья Google ученый

21.

Чжао Д., Цю X, Ван Б., Ван З., Ван В., Оуян Дж. И др. Сеть эпифизарных артерий и нижняя ретинакулярная артерия кажутся критическими для перфузии головки бедренной кости у взрослых с переломами шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2017; 475 (8): 2011–23.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

22.

Каландруччо Р.А., Андерсон В.Е.Аваскулярный некроз головки бедренной кости после перелома: соотношение экспериментальных и клинических исследований. Clin Orthop Relat Res. 1980; 152: 49–84.

Google ученый

23.

Gojda J, Bartoníček J. Ретинакула Вайтбрехта в бедре взрослого. Хирург Радиол Анат. 2012; 34 (1): 31–8.

PubMed Статья Google ученый

24.

Beck A, Rüter A. Schenkelhalsfrakturen-Diagnostik und therapeutisches Vorgehen.Unfallchirurg. 1998. 101 (8): 634–48.

CAS PubMed Статья Google ученый

25.

Садовый RS. Малоугловая фиксация при переломах шейки бедра. J Bone Joint Surg Br. 1961; 43-В (4): 647–63.

Артикул Google ученый

26.

Гашпар Д., Црнкович Т., Дурович Д., Подседник Д., Слишурич Ф. Группа АО, подгруппа АО, системы классификации переломов шейки бедренной кости по Гардену и Пауэлсу: являются ли они надежными и воспроизводимыми? Med Glas.2012; 9 (2): 243–7.

Google ученый

27.

Классификация переломов шейки бедренной кости Бартоничека Й. Пауэлса: правильная интерпретация оригинала. J Orthop Trauma. 2001. 15 (5): 358–60.

PubMed Статья Google ученый

28.

Steiner M, Claes L, Ignatius A, Simon U, Wehner T. Недостатки межфрагментарного сдвига при заживлении перелома — механическое понимание с помощью численного моделирования.J Orthop Res. 2014; 32 (7): 865–72.

PubMed Статья Google ученый

29.

Харви NCW, МакКлоски Е.В., Митчелл П.Дж., Доусон-Хьюз Б., Пьероз Д.Д., Регинстер Дж.-Й и др. Помните о пробеле (в лечении): глобальный взгляд на текущие и будущие стратегии профилактики переломов из-за хрупкости. Osteoporos Int. 2017; 28 (5): 1507–29.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

30.

Eamer G, Taheri A, Chen S, Daviduck Q, Chambers T, Shi X и др. Комплексное гериатрическое обследование пожилых людей, поступивших в хирургическую службу. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 1 (1): CD012485.

PubMed Google ученый

31.

Моррисон Р.С., Магазинер Дж., Гилберт М., Коваль К.Дж., Маклафлин М.А., Орос Дж. И др. Связь боли и опиоидных анальгетиков с развитием делирия после перелома шейки бедра. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2003. 58 (1): 76–81.

PubMed Статья Google ученый

32.

Рекомендации, Перелом бедра: ведение, Руководство, NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/Recommendations#analgesia. По состоянию на 12 декабря 2020 г.

33.

Guay J, Parker M, Griffiths R, Kopp S. Блокады периферических нервов при переломах бедра. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 5 (5): CD001159.

PubMed Google ученый

34.

Родригес-Маньяс Л. Инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей: обзор характеристик болезни и текущих вариантов лечения. Контекст наркотиков. 2020. https://doi.org/10.7573/dic.2020-4-13.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

35.

Чжан К., Лю Л., Сунь В., Гао Ф, Ченг Л., Ли З. Прогресс исследования бессимптомной бактериурии до артропластики. Медицина. 2018. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000009810.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

36.

Schermann H, Gurel R, Gold A, Maman E, Dolkart O, Steinberg EL, et al. Безопасность протокола экстренной операции по поводу перелома бедра под влиянием пероральных антикоагулянтов. Травма, повреждение. 2019; 50 (2): 398–402.

PubMed Статья Google ученый

37.

Ян З, Ни Дж, Лонг З, Куанг Л, Гао Й, Тао С.Безопасна ли операция по поводу перелома шейки бедра для пациентов, принимающих антиагрегантные препараты, и нужно ли откладывать операцию? Систематический обзор и метаанализ. J Orthop Surg Res. 2020. https://doi.org/10.1186/s13018-020-01624-7.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

38.

Чечик О., Тейн Р., Фичман Г., Хаим А., Тов Т.Б., Штейнберг Э.Л. Влияние клопидогреля и аспирина на кровопотерю при хирургии перелома шейки бедра. Травма, повреждение. 2011; 42 (11): 1277–82.

PubMed Статья Google ученый

39.

Фаласки П., Марш Д. Ортогериатрия: ведение пожилых пациентов с хрупкими переломами. Чам: Спрингер; 2021.

Книга. Google ученый

40.

Bonnaire F, Bula P, Schellong S. Управление vorbestehender Antikoagulation zur zeitgerechten Versorgung von hüftnahen Frakturen. Unfallchirurg. 2019; 122 (5): 404–10.

CAS PubMed Статья Google ученый

41.

Sié P. В центре внимания идаруцизумаб и его потенциал для отмены антикоагулянтных эффектов дабигатрана. Drug Des Devel Ther. 2016; 10: 1683–9.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

42.

Zhang P, He J, Fang Y, Chen P, Liang Y, Wang J. Эффективность и безопасность внутривенного введения транексамовой кислоты у пациентов, перенесших операцию перелома бедра для гемостаза.Медицина. 2017. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000006940.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

43.

Робинсон Т.Н., Реберн С.Д., Тран З.В., Бреннер Л.А., Мосс М. Двигательные подтипы послеоперационного делирия у пожилых людей. Arch Surg. 2011. 146 (3): 295–300.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

44.

Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK.Бред у пожилых людей. ДЖАМА. 2017; 318 (12): 1161–74.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

45.

Ким С.И, Ким С.В., Ким Дж.М., Шин Ай-С, Бэ Кей, Шим Х-Дж и др. Дифференциальные ассоциации между делирием и смертностью в зависимости от подтипа делирия и возраста: проспективное когортное исследование. Psychosom Med. 2015; 77 (8): 903–10.

PubMed Статья Google ученый

46.

Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, Mazzola P, Turco R, Gentile S и др. Валидация 4AT, нового инструмента для быстрого скрининга делирия: исследование с участием 234 госпитализированных пожилых людей. Возраст Старение. 2014. 43 (4): 496–502.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

47.

Мога Д.К., Абнер Э.Л., Ригсби Д.Н., Экманн Л., Хаффмайер М., Мерфи Р.Р. и др. Оптимизация адекватности приема лекарств у пожилых людей: рандомизированное клиническое интервенционное исследование по снижению антихолинергической нагрузки.Alzheimers Res Ther. 2017; 9: 36.

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

48.

Валладалес-Рестрепо Л.Ф., Дюран-Ленгуа М, Кастро-Осорио Е.Е., Мачадо-Альба Дж. Э.. Согласованность шкал антихолинергической нагрузки у пожилых людей с переломами. PLoS ONE. 2020. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228532.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

49.

Гриффитс Р., Бабу С., Диксон П., Фриман Н., Херфорд Д., Келлехер Е. и др. Руководство по лечению переломов бедра 2020. Анестезия. 2021. 76 (2): 225–37.

CAS PubMed Статья Google ученый

50.

Lu Y, Uppal HS. Переломы бедра: актуальная анатомия, классификация и биомеханика перелома и фиксации. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2019; 10 (10): 2151459319859139.

PubMed PubMed Central Google ученый

51.

Cheng Y, Sheng X. Оптимальные хирургические методы лечения межвертельного перелома: метаанализ байесовской сети, основанный на 36 рандомизированных контролируемых исследованиях. J Orthop Surg Res. 2020; 15: 402.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

52.

Джексон К., Таниос М., Эбрахейм Н. Лечение субвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости: обзор новейшей литературы. Adv Orthop. 2018; 2018: 1326701.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

53.

Erhart S, Schmoelz W, Blauth M, Lenich A. Биомеханическое влияние увеличения костного цемента на стабильность вращения и прочность на вырывание проксимального бедренного штифта Antirotation ^TM. Травма, повреждение. 2011; 42 (11): 1322–7.

CAS PubMed Статья Google ученый

54.

Намдари С., Рабинович Р., Сколаро Дж., Болдуин К., Бхандари М., Мехта С. Абсорбируемое и нерассасывающееся наращивание цемента при фиксации межвертельных переломов бедренной кости: систематический обзор литературы.Arch Orthop Trauma Surg. 2013. 133 (4): 487–94.

PubMed Статья Google ученый

55.

Raaymakers ELFB. Безоперационное лечение ретинированных переломов шейки бедра. Травма, повреждение. 2002; 33: 8–14.

Артикул Google ученый

56.

Kammerlander C, Pfeufer D, Lisitano LA, Mehaffey S, Böcker W., Neuerburg C. Неспособность пожилых пациентов с переломом бедра сохранять послеоперационные ограничения по весу.JBJS. 2018; 100 (11): 936–41.

Артикул Google ученый

57.

Лоу Дж. А., Крист Б. Д., Бхандари М., Фергюсон Т. А.. Оптимальное лечение переломов шейки бедренной кости в соответствии с физиологическим возрастом пациента: обзор, основанный на фактах. Orthop Clin North Am. 2010. 41 (2): 157–66.

PubMed Статья Google ученый

58.

Браун К.Ф., Ханшен М., Биберталер П. Frakturendoprothetik der medialen Schenkelhalsfraktur.Unfallchirurg. 2016; 119 (4): 331–45.

CAS PubMed Статья Google ученый

59.

Паркер М., Гурусами К., Азегами С. Артропластики (с костным цементом и без него) при переломах проксимального отдела бедренной кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2010. Https://doi.org/10.1002/14651858.CD001706.pub 4.

Артикул PubMed Google ученый

60.

Rozell JC, Hasenauer M, Donegan DJ, Neuman M.Последние достижения в лечении переломов шейки бедра у пожилых людей. F1000Res. 2016. https://doi.org/10.12688/f1000research.8172.1.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

61.

Konow T, Baetz J, Melsheimer O, Grimberg A, Morlock M. Факторы, влияющие на риск перипротезного перелома бедренной кости: исследование немецкого реестра. Bone Joint J. 2021; 103-B (4): 650–8.

PubMed Статья Google ученый

62.

Даргель Дж., Опперманн Дж., Брюггеманн Г.-П, Эйзель П. Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Deutsches Aerzteblatt Online. 2014. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0884.

Артикул Google ученый

63.

Ханна Г., Черновский Дж. Костный цемент и значение для анестезии. Contin Educ Anaest Crit Care Pain. 2012; 12 (4): 213–6.

Артикул Google ученый

64.

Нэш В., Харрис А. Тип дорра и индекс толщины кортикального слоя проксимального отдела бедренной кости для прогнозирования периоперационных осложнений во время гемиартропластики. J Orthop Surg. 2014; 22 (1): 92–5.

Артикул Google ученый

65.

Health Investigators, Bhandari M, Einhorn TA, Guyatt G, et al. Тотальное эндопротезирование бедра или гемиартропластика при переломе бедра. N Engl J Med. 2019; 381 (23): 2199–208.

Артикул Google ученый

66.

Бейкер Р.П., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.С. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных, независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедра. Рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am. 2006. 88 (12): 2583–9.

CAS PubMed Статья Google ученый

67.

Ю Джи, Ча Й, Квак Дж, Ким Хи, Чой У. Обзор основного перелома шейки бедра: определение, методы лечения и неудачи.Тазобедренный таз. 2020; 32 (4): 170–81.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

68.

Кеньон-Смит Т., Нгуен Э., Обераи Т., Ярсма Р. Операция ранней мобилизации после перелома бедра. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 2151459319826431.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

69.

Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M.Пациенты с предыдущими переломами имеют повышенный риск будущих переломов: краткое изложение литературы и статистический анализ. J Bone Miner Res. 2000. 15 (4): 721–39.

CAS PubMed Статья Google ученый

70.

Хаммонд Т., Уилсон А. Полифармация и падения у пожилых людей: обзор литературы. Медсестра акушерский конный завод. 2013; 2 (2): 171–5.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

71.

Флевас Д.А., Мегалоикономос П.Д., Димопулос Л., Мициокапа Е., Кулуварис П., Маврогенис А.Ф. Профилактика тромбоэмболии в ортопедии: новости. EFORT Open Rev.2018; 3 (4): 136–48.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

72.

Кумар Джайн В., Лал Х., Кумар Патралех М., Вайшья Р. Лечение переломов во время пандемии COVID-19: систематический обзор. J Clin Orthop Trauma. 2020; 11: S431-41.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

73.

Лим М.А., Праната Р. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) заметно увеличила смертность пациентов с переломом шейки бедра — систематический обзор и метаанализ. J Clin Orthop Trauma. 2021; 12 (1): 187–93.

PubMed Статья Google ученый

74.

Муньос Вивес Дж. М., Джорнет-Гиберт М., Камара-Кабрера Дж., Эстебан П.Л., Брюнет Л., Дельгадо-Флорес Л. и др. Показатели смертности пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости во время всемирной пандемии.J Bone Joint Surg Am. 2020. https://doi.org/10.2106/JBJS.20.00686.

Артикул PubMed Google ученый

75.

Slullitel PA, Lucero CM, Soruco ML, Barla JD, Benchimol JA, Boietti BR, et al. Длительная социальная изоляция во время пандемии COVID-19 и эпидемиологии перелома шейки бедра. Int Orthop. 2020. https://doi.org/10.1007/s00264-020-04769-6.

Артикул PubMed Google ученый

76.

Cheung ZB, Forsh DA. Ранние результаты после операции по поводу перелома шейки бедра у пациентов с COVID-19 в Нью-Йорке. J Orthop. 2020; 21: 291–6.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

77.

Raschke MJ, Stange R, Rüter A, Akcocuk A, van Aken H, Bail H, et al. КАПИТЕЛЬ 15 — Verletzungen der unteren Extremität. В кн .: Alterstraumatologie. Мюнхен: Urban & Fischer; 2009. с. 425–517.

Google ученый

Перелом бедренной кости — обзор

Перелом бедренной кости

В отдельных случаях сообщалось о переломе бедренной кости после реконструкции ПКС в результате дефектов дистальной части бедренной кости, созданных для внесуставной фиксации протезного протеза GoreTex, ⁹ связка устройство для аугментации, ¹⁰ тенодез подвздошно-большеберцового бандажа, ¹¹ реконструкция двойного пучка или постфиксация бедренной кости.¹² Сообщалось также о надмыщелковом переломе бедренной кости после артроскопической реконструкции ПКС без интраоперационных осложнений или использования дополнительной фиксации. ^13,14 Перелом диафиза бедренной кости также был описан после реконструкции ПКС, и он вызван множественными перфорациями метафизарно-диафизарного соединения бедренной иглы Бита. ¹⁵ В литературе имеется девять сообщений о переломах бедренной кости в местах фиксации трансплантата. Хотя после реконструкции ПКС о переломах бедренной кости все чаще сообщается, об этом осложнении, вероятно, не сообщают, и его точная частота неизвестна.

Физикальное обследование у пациентов с этим осложнением всегда выявляет выраженную болезненность, мышечную защиту, костную крепитацию и большой выпот. Обычные рентгенограммы и компьютерная томография (КТ) помогают определить характер перелома и часто показывают, что перелом произошел через внутрикостной канал, образованный в заднем дистальном отделе бедренной кости. Компьютерная томография может продемонстрировать увеличение диаметра костного туннеля (рис. 135.1).

Несколько факторов предрасполагают анатомическую область бедренного канала к развитию перелома дистального отдела бедренной кости после артроскопической реконструкции ПКС.Наличие большого бедренного канала, вероятно, действует как предрасполагающий фактор из-за локализованного эффекта повышения напряжения костного дефекта. ^16–20 Этот эффект является результатом концентрации локальных напряжений вокруг дефекта бедренной кости и снижения способности поглощать энергию из-за уменьшения количества кости, доступной для выдерживания приложенной нагрузки. ¹⁷ Поскольку кость с концентрацией напряжений ведет себя более хрупко, повышенные местные напряжения могут достигать предельного напряжения кости при гораздо более низких приложенных нагрузках.¹⁹ В зависимости от геометрии дефекта может произойти снижение прочности на 20–90%. ^18,19 Двухпучковая реконструкция передней крестообразной связки может увеличить вероятность переломов пери-передней крестообразной связки бедренной кости из-за более сильного эффекта концентрации напряжения из-за наличия множественных бедренных туннелей и множественных кортикальных нарушений (Хэн). Может произойти отток задней стенки, потому что при сильном сгибании колена лунка будет параллельна истинной задней стенке межмыщелковой выемки. Этого можно было избежать путем консервативного выбора смещения прицела.Введение аллогенного или аутогенного костного трансплантата в дефект, например, при реконструкции связки BPTB, не показало значительного изменения механического ослабления кости. ¹⁹ Сочетание больших локальных напряжений и пониженной способности воспринимать нагрузку предрасполагает область дефекта к разрушению. Помимо костного дефекта, дополнительная концентрация напряжения в дистальном отделе бедренной кости возникает в результате изменения костного момента инерции из-за резкого изменения сагиттальной, осевой и корональной геометрии заднего мыщелкового отростка и межмыщелковой вырезки.^18,19 Было обнаружено, что костная геометрия дистального отдела бедренной кости играет решающую роль в структурных свойствах и прогнозировании переломной нагрузки. ^21,22 Геометрический анализ дистального отдела бедренной кости показал, что самая тонкая кортикальная оболочка находится в задней части дистального отдела бедренной кости, ²³, таким образом, прогнозирует наименьшую нагрузку на перелом в анатомической области бедренного канала.

Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) до 20% наблюдается после повреждения связок колена и также может способствовать увеличению риска переломов после реконструкции ПКС из-за снижения прочности на изгиб в дистальном отделе бедренной кости.^22,24 Десять исследований, изучающих влияние повреждения и реконструкции ПКС на минеральную плотность костной ткани (МПК), были включены в систематический обзор. Все 10 исследований, в которых сообщалось о МПК или содержании костей, не вернулись к нормальным уровням после повреждения или реконструкции ПКС; Целостность преморбидной кости не восстанавливается после реконструкции ПКС, даже если проводится ускоренная реабилитация. Костный ушиб латерального мыщелка бедренной кости, который часто связан с разрывом ПКС, также может нарушить биомеханические свойства латерального мыщелка бедренной кости и предрасполагать к более раннему разрушению ушибленной кости.²⁵ Когда область костного дефекта подвергается растягивающему напряжению, как при травме разгибания колена, сила нагрузки и без того уязвимого заднего дистального отдела бедренной кости еще больше снижается. ^17,18 Однако, поскольку кость в этой анатомической области преимущественно подвергается сжатию, вероятность развития перелома и распространения трещины снижается. Это может объяснить, почему после артроскопической реконструкции ПКС перелом бедренной кости не происходит чаще.

Поскольку было показано, что ремоделирование кости снижает концентрацию напряжения вокруг костных дефектов через 8–12 недель, ¹⁸ можно ожидать, что это снизит предрасположенность к переломам бедренной кости после реконструкции ПКС.Однако было показано, что заживление костного туннеля бедренного канала задерживается воздействием биологических факторов из сустава. ²⁶ Предыдущий отчет о переломе бедренного канала через 2 года после реконструкции ПКС ²⁷ предполагает, что эффект концентрации напряжения бедренного канала сохраняется в течение длительного периода после операции.

Увеличение костного туннеля после реконструкции ПКС хорошо задокументировано и происходит в 68% случаев после реконструкции ПКС.Этиология этого клинического явления до конца не изучена, но считается, что оно связано с комбинацией множества биологических и механических факторов, таких как тип трансплантата, движение туннеля трансплантата, лишение костной ткани внутри стенки туннеля, неправильное размещение туннеля трансплантата. , агрессивная реабилитация и утечка синовиальной жидкости в костном туннеле. Лучшее понимание клинической значимости увеличения костного туннеля все еще развивается. ²⁸ Предыдущие экспериментальные исследования показали, что прочность на разрыв кости уменьшается прямо пропорционально размеру костного дефекта.¹⁶ На основании этих результатов увеличение бедренного канала может иметь клиническое значение для развития надмыщелкового перелома бедренной кости после реконструкции ПКС за счет дальнейшего снижения механического сопротивления перелому. Было высказано предположение, что увеличение костного туннеля увеличивает риск перелома большеберцового плато после реконструкции ПКС. ^5,29 Учитывая частоту реконструкции ПКС и высокую частоту увеличения костного туннеля, потенциальный предрасполагающий эффект этого явления к перелому дистального отдела бедренной кости требует дальнейшего изучения.

Во время реконструкции ПКС в дистальном отделе бедренной кости просверливают туннель для последующей фиксации трансплантата. Установка бедренного канала выполняется артроскопически в соответствии с последними техническими рекомендациями. ^2,3 Чтобы оптимизировать позиционирование трансплантата, бедренный туннель помещают как можно дальше назад, при этом тщательно избегая разрушения задней коры. Обычно это достигается за счет использования направляющей для размещения бедренного туннеля со встроенным смещением, которое поддерживает задний кортикальный ободок толщиной 1-2 мм.Разрушение задней коры может быть результатом заднего размещения бедренного канала. ⁷ Это осложнение отличается от перелома через бедренный канал. Однако этого следует осторожно избегать, поскольку это может способствовать развитию перелома латерального мыщелка бедренной кости (рис. 135.2). ¹² Реконструкция ПКС с использованием компьютерных навигационных систем для размещения туннеля или с использованием техники двух разрезов для реконструкции ПКС может снизить риск этого осложнения.³⁰

Анатомическая открытая репозиция имеет решающее значение для предотвращения преждевременного артрита и может также поддерживать трансплантат в изометрическом положении. Описана фиксация перелома межфрагментарными винтами, надмыщелковыми пластинами, пластинами динамического сжатия и интрамедуллярными штифтами. ^9–12 после перелома бедренной кости после реконструкции ПКС. В некоторых случаях после фиксации дистального перелома бедренной кости описана необратимая потеря подвижности колена. ^10,12,15 Ранняя открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием мыщелковых фиксирующих пластин обеспечивают эффективную фиксацию перелома с ограниченным рассечением мягких тканей и снижением послеоперационной заболеваемости, а также могут способствовать удержанию трансплантата.¹³ Проактивный подход к лечению способствует раннему восстановлению, полному диапазону движений, отличной субъективной оценке коленного сустава, высоким баллам функциональных результатов и возвращению к основным видам спорта. ¹³ После фиксации анатомического перелома интраоперационная проверка стабильности может выявить функциональный трансплантат ПКС без необходимости ревизионной реконструкции ПКС. Если фиксация анатомического перелома не поддерживает функцию трансплантата, ревизионная реконструкция ПКС может быть выполнена во время фиксации перелома или позже.

Что такое перелом бедренной кости

Перелом бедренной кости — это еще один термин, обозначающий перелом бедренной кости. Бедренная кость — самая большая и прочная кость в организме, и ее довольно сложно сломать. Однако столкновения на высокой скорости и другие травмы могут вызвать перелом бедренной кости.

Специалисты-ортопеды используют несколько разных терминов для описания различных типов переломов бедренной кости. Эти классификации включают:

Поперечные переломы (кость сломалась по прямой)
Косые переломы (сломана кость по наклонной линии)
Оскольчатые переломы (кость раскололась на три или более частей)
Открытый (сломанная кость выступает из поверхности кожи)

На что похоже перелом бедра?

Переломы бедренной кости могут быть очень болезненными.Большинство людей, получивших травму такого типа, не могут перенести вес на сломанную ногу. Иногда нога может даже выглядеть кривой.

Если вы считаете, что сломали бедренную кость, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Эта травма может вызвать серьезные осложнения, такие как инфекция, образование тромбов и пневмония. Специалист-ортопед может осмотреть вашу ногу и провести одно или несколько визуальных исследований, чтобы определить степень вашей травмы. Оттуда он или она может порекомендовать лучший подход к лечению.

Как лечить сломанную ногу

В большинстве случаев для лечения перелома бедренной кости необходимо хирургическое вмешательство. Если кожа повреждена, может потребоваться немедленная операция. Это может помочь снизить вероятность инфицирования обнаженных тканей.

Даже если перелом бедренной кости не повредил кожу, все равно рекомендуется немедленное лечение. Однако существует несколько различных вариантов восстановления перелома бедренной кости, в зависимости от тяжести и местоположения перелома.

В Advanced Orthopaedics & Sports Medicine of Houston, TX, мы практикуем новейшие методы хирургии перелома бедренной кости.Наши сертифицированные врачи-ортопеды и специалисты-ортопеды, имеющие двойную сертификацию, по возможности используют минимально инвазивные подходы. Мы работаем с целью не только вылечить травму пациента, но и помочь ускорить возвращение пациента к активности. Мы стремимся уменьшить влияние хирургического вмешательства на организм, в свою очередь поддерживая полное и быстрое выздоровление с меньшим риском побочных эффектов. Мы также предлагаем послеоперационную физиотерапию, чтобы помочь нашим пациентам полностью восстановить функции ног.

Для получения дополнительной информации о лечении перелома бедренной кости обратитесь в Advanced Orthopaedics прямо сейчас.Мы приветствуем пациентов со всего Хьюстона, штат Техас, и его окрестностей.

Переломы бедренной кости, открытая репозиция и внутренняя фиксация, сроки — Обновление

Авторы

Gandhi, Rajesh R. MD; Овертон, Тиффани Л. MPH; Haut, Elliott R. MD, PhD; Лау, Брандин, магистр здравоохранения; Валлиер, Хизер А. MD; Rohs, Thomas MD; Hasenboehler, Erik MD; Ли, Джейн Кейл, доктор медицины; Элли, Даррелл Мэриленд; Уоттерс, Дженнифер Мэриленд; Роджерс, Фредерик Б. MD; Шафи, Шахид MD

Информация об авторе

Из отделения хирургии (Р.R.G., T.L.O., S.S.), Сеть здоровья JPS, Форт-Уэрт; и отделение хирургии (D.A.), Восточно-Техасский медицинский центр, Тайлер, Техас; Отделения хирургии (E.R.H., B.L.) и ортопедической хирургии (E.H.), Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд; Отделение ортопедии (H.A.V.), MetroHealth, Кливленд, Огайо; Отделение хирургии (T.R.), Borgess Health, Каламазу, Мичиган; Отделение хирургии (J.K.L.), Advocate Medical Group, Чикаго, Иллинойс; Отделение хирургии (J.W.), Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон; и Отделение травматологической и неотложной хирургии (F.B.R.), Lancaster General Health, Ланкастер, Пенсильвания.

Отправлено: 16 июня 2014 г., принято: 16 июля 2014 г.

Это исследование было частью подиумной презентации на конференции EAST 2014 года.

Адрес для перепечаток: Tiffany L. Overton, MPH, JPS Health Network, Trauma Services, 1500 S Main St, Fort Worth, TX; электронная почта: [email protected].

Цели

Целью данного руководства было оценить сравнительную эффективность ранней (<24 часов) и поздней (> 24 часов) открытой репозиции и внутренней фиксации открытого или закрытого перелома бедренной кости у пациентов с травмами, особенно в предотвращении смертности, инфекции, несращения. / неправильное сращение, ампутация и венозная тромбоэмболия (ВТЭ).Наш вопрос PICO [Population, Intervention, Comparator, and Outcome] определяется следующим образом:

Состав: пациенты с травмами с открытым или закрытым переломом бедренной кости
Вмешательство: открытая репозиция и внутренняя фиксация в течение 24 часов после травмы
Компаратор: открытая репозиция и внутренняя фиксация более 24 часов после травмы
Исходы: смертность, инфекция, несращение / неправильное сращение, ампутация, ВТЭ

Критерии включения в этот обзор

Типы исследований

В целях выработки рекомендаций исследования включали рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проспективные наблюдательные или ретроспективные исследования и исследования случай-контроль.Были включены только исследования, относящиеся к открытой репозиции и внутренней фиксации открытых или закрытых переломов бедренной кости.

Типы участников

Мы включили исследования с участием взрослых пациентов любого пола и без ограничений по включению этнической принадлежности или пациентов с сопутствующими заболеваниями. Мета-анализы, отчеты о случаях, письма и обзоры, не содержащие исходных данных или комментариев, были исключены.

Тип вмешательства

Мы включили исследования, сравнивающие открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, выполненную в течение 24 часов с момента травмы, до стабилизации, выполненной более чем через 24 часа после травмы.

Типы показателей результата

Первоначальный список всех соответствующих исходов (инфекция, несращение / неправильное соединение, компартмент-синдром, ВТЭ, синдром жировой эмболии, региональная боль, неврологические нарушения, артрит, аппаратный сбой, нарушение функции, смертность или ампутация) был составлен и разослан участникам группы. Восемь участников независимо друг от друга оценили относительную важность каждого результата по 9-балльной шкале в диапазоне от 1 (менее важный) до 9 (критически важный для принятия решения).Были выбраны следующие пять результатов с наивысшим рейтингом: смертность, инфекция, ВТЭ, несращение / неправильное сращение и ампутация. Затем был проведен систематический обзор литературы для выявления соответствующих статей. Каждая статья была независимо оценена тремя членами комитета для извлечения соответствующих данных. Мы не нашли статей с данными об исходах несращения / неправильного сращения и ампутации, поэтому эти исходы были исключены из анализа.

Другими рассматриваемыми исходами были респираторные осложнения фиксации, такие как респираторный дистресс-синдром у взрослых, жировая эмболия, пневмония и другие легочные дисфункции.Однако эти результаты не были включены в этот обзор.

Методы обзора

Стратегия поиска

Мы провели поиск и оценку литературы на основе рекомендаций по систематическим обзорам. Поиск в MEDLINE и Кокрейн был проведен для выявления англоязычных людей в проспективных РКИ, не-РКИ, существующих систематических обзорах, руководствах, исследованиях типа случай-контроль и обсервационных исследованиях, опубликованных до ноября 2013 г. Поисковые запросы включали (1) переломов бедренной кости , ( 2) стабилизация длинных костей , (3) временная фиксация , (4) отсроченная фиксация , (5) ранняя фиксация , (6) немедленная фиксация , (7) фиксация перелома , (8 ) хронометраж перелома , и (9) хронометраж остеосинтеза, отдельно или в комбинации.В дополнение к электронному поиску вручную проводился поиск по библиографиям соответствующих статей и систематических обзоров, чтобы найти дополнительные потенциально подходящие публикации для включения в этот обзор.

Выбор исследования

Один член комиссии провел поиск литературы и оценил заголовки и аннотации для определения соответствующих публикаций, применяя критерии включения. Мы исключили отчеты о случаях и обзорные статьи. Затем полученные исследования прошли полнотекстовый обзор тремя независимыми рецензентами, чтобы определить их пригодность для включения.

Извлечение данных и управление

Данные были извлечены одним рецензентом, подтверждены двумя другими рецензентами и введены в Review Manager X.6 (RevMan). Информация включала авторство, год публикации, методологию исследования, популяцию, вмешательство и соответствующие показатели результатов.

Методологическая оценка качества

Статьи оценивались по системе GRADE. ^[27–40] Качество доказательств было классифицировано как высокое, среднее, низкое или недостаточное для каждого исхода.Качество доказательств отражается как степень уверенности в правильности оценки эффекта и включает явное рассмотрение следующих областей: риск систематической ошибки, непоследовательность, косвенность, неточность и систематическая ошибка публикации. ^[31–36] Рекомендации были разработаны на основе результатов метаанализа, а также качества доказательств, и в соответствии с подходом GRADE они были классифицированы как «сильные» или «слабые». ^[41] Настоятельная рекомендация, предваряемая фразой «мы настоятельно рекомендуем», указывает на то, что группа уверена, что желаемые последствия курса действий перевешивают нежелательные эффекты для большинства пациентов.Слабая рекомендация, предваряемая заявлением «мы рекомендуем условно», указывает на то, что комиссия пришла к выводу, что желательные эффекты от соблюдения рекомендации, вероятно, перевешивают нежелательные эффекты, но это не так уверенно. Эти рекомендации основывались на качестве доказательств и соотношении риска и пользы.

Меры лечебного эффекта

Мы создали подробный набор таблиц доказательств, содержащий всю абстрактную информацию. Клинические результаты, включая смертность, инфекцию и ВТЭ, сообщенные в каждом включенном исследовании, были индивидуально объединены для метаанализа.Относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) были рассчитаны для каждого исследования с использованием модели случайных эффектов. ^[42] p <0,05 считалось значимым для всех анализов. Для всех статистических анализов использовалось программное обеспечение статистического анализа STATA 12.1 (Колледж-Стейшн, Техас). ^[43] Не было достаточно данных для проведения метаанализа двух других исходов (несращение / неправильное сращение и ампутации).

Оценка неоднородности

Возможная неоднородность существовала из-за популяционных различий, различных типов хирургических вмешательств и того, как определялись пациенты.Мы изучили эти различия между исследованиями, чтобы оценить клиническую и методологическую неоднородность. Для метаанализа мы использовали RevMan для расчета статистики I ^[2], чтобы определить долю вариации между исследованиями, относящуюся к гетерогенности, и вариация была отнесена к категории «низкая» ( I ^[2] = 25–49%), «умеренный» ( I ^[2] = 50–74%) или «высокий» ( I ^[2] = 74–100%).

Результаты

Рис. 1: Блок-схема включенных и исключенных исследований.

На первом этапе поиска литературы мы отобрали 9 091 статью, из которых 9 032 были исключены путем удаления дубликатов и проверки заголовков (рис. 1). Пятьдесят девять статей, посвященных оптимальному времени стабилизации перелома длинных костей, прошли полный обзор, в котором было выявлено 11 исследований, сравнивающих раннюю (<24 часов) и позднюю (> 24 часа) открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов бедренной кости у пациентов с травмами (Таблица 1). Из 11 исследований 1 было проспективным рандомизированным исследованием ^[5] и 10 были ретроспективными когортными исследованиями.^{[11] [15] [19] [21–23] [44–47]} Во все исследования было включено 7 189 пациентов, из которых 5 064 получали раннюю стабилизацию и 2125 пациентов получали позднюю стабилизацию.

Характеристики участников

Диапазон среднего возраста в рассмотренных исследованиях составлял от 18 до 43 лет. Большинство пациентов составляли мужчины (61–78%). Средний балл тяжести травмы (ISS) для пациентов, получавших раннюю стабилизацию, колебался от 12 до 27, в то время как пациенты, получающие позднюю стабилизацию, варьировались от 12 до 34 (таблица 1).

Результаты по результату

Смертность

Восемь исследований сообщили о частоте летальности: ^{[5] [11] [19] [21–23] [44] [45]} », одно из которых было проспективным рандомизированным исследованием (рис. 2). ^[5] Эти исследования включали 6 930 пациентов (диапазон размера выборки 22–3069). Метаанализ этих восьми исследований показал отсутствие различий в смертности среди пациентов с ранней стабилизацией по сравнению с пациентами, подвергавшимися поздней стабилизации (ОР 0,74; 95% ДИ 0,50–1,08; p = 0.313). Следует отметить, что статистика I ^[2] составила 15%, попадая в категорию «низкой» гетерогенности, что указывает на сопоставимость исследований. В единственном РКИ, ранняя внутренняя фиксация, было всего три случая смерти (два в ранней и один в поздней когорте), которые не различались статистически значимо. ^[5]

Рисунок 2: Лесной график RR смертности при ранней (<24 часов) и поздней (> 24 часов) стабилизации перелома бедренной кости у пациентов с травмами.

Инфекция

Мы включили три исследования, в которых сообщалось об инфекции, и включили 667 пациентов (размер выборки 68–492) (рис. 3). ^{[11] [15] [46]} Метаанализ этих трех исследований показал отсутствие различий в уровне инфицирования между пациентами, перенесшими операцию на ранней стадии, по сравнению с пациентами, перенесшими операцию на поздних сроках (ОР, 0,40; 95% ДИ, 0,10–1,60; p = 0,888). Статистика I ^[2] была «низкой» на уровне 0%, хотя это, вероятно, вызвано широкими доверительными интервалами каждого исследования, а не истинной однородностью исследований.

Рисунок 3: Лесной график RR инфекции с ранней (<24 часов) и поздней (> 24 часов) стабилизацией перелома бедренной кости у пациентов с травмами.

Венозная тромбоэмболия

Мы включили шесть исследований, в которых сообщалось о ВТЭ, и включили 1967 пациентов (размер выборки 67–1081), ^{[5] [11] [15] [19] [22] [46]}, включая ранее упомянутое проспективное рандомизированное исследование ( Рис.4). ^[5] Метаанализ этих шести исследований показал отсутствие различий в ВТЭ между пациентами, перенесшими операцию на ранней стадии, и пациентами, перенесшими позднюю операцию (ОР, 0.63; 95% ДИ, 0,37–1,07; р = 0,896). Статистика I ² была «низкой» на уровне 0%, хотя это, вероятно, вызвано широкими ДИ каждого исследования, а не истинной однородностью исследований.

Рисунок 4: Лесной график RR ВТЭ с ранней (<24 часов) и поздней (> 24 часов) стабилизацией перелома бедренной кости у пациентов с травмами.

Несращение / Несращение

Только в одном исследовании сообщалось об исходах несращения / неправильного сращения, что привело к недостаточным доказательствам для проведения метаанализа этого исхода.^[47] В этом исследовании сравнивали пациентов, получавших лечение в течение 24 часов после травмы в своей больнице, с пациентами из другой больницы, которые получали лечение более чем через 24 часа после травмы. Они обнаружили, что отсроченная фиксация приводит к большему количеству мозолей и более частому вторичному заживлению кости. Однако в обеих группах пациентов не сообщалось о несращениях или нарушениях сращения.

Ампутация

Только одно исследование сообщило об исходах ампутации, что привело к недостаточным доказательствам для проведения метаанализа этого результата.^[15] В этом исследовании ретроспективно рассмотрены исходы для пациентов с множественной травмой с переломами диафиза бедренной кости на основании наличия дополнительных тяжелых травм грудной клетки. Только двум пациентам в каждой группе стабилизации (ранняя или поздняя) потребовалась ампутация (ранняя, 3,4%; поздняя, 4,1%).

Оценка доказательств

При использовании структуры GRADE для оценки всех значимых результатов не было обнаружено серьезного риска непоследовательности или косвенности. Однако была отмечена умеренная неточность, поскольку исследования были небольшими, а доверительные интервалы были большими.Мы оценили проспективное рандомизированное исследование как имеющее умеренный риск систематической ошибки, в первую очередь на основании дизайна исследования. ^[5] Среди ретроспективных исследований мы оценили только одно исследование как имеющее умеренный риск систематической ошибки ^[23], а остальные — как имеющие высокий риск систематической ошибки. Начиная с обсервационных исследований (которые считаются низкокачественными), мы не оценивали качество доказательств.

Мы оценили силу доказательств как низкую в поддержку снижения смертности, инфекций и ВТЭ у пациентов с травмами, получавших раннюю стабилизацию по сравнению с поздней стабилизацией (таблица 2).Мы оценили силу доказательств как недостаточную для подтверждения любого увеличения или уменьшения несращения / неправильного сращения или ампутации у пациентов с травмой, получавших раннюю стабилизацию по сравнению с поздней стабилизацией (таблица 3).

Обсуждение

Результаты этого исследования показывают, что внутренняя фиксация переломов бедренной кости менее чем через 24 часа после травмы может быть связана со снижением смертности, инфицирования и ВТЭ. Не было достаточных доказательств, чтобы прокомментировать результаты ампутации или несращения / неправильного сращения.В рассмотренных исследованиях не разделялись исходы открытых и закрытых переломов. Следовательно, эта рекомендация применима ко всем переломам бедренной кости. В отличие от предыдущего исследования EAST PMG при переломах длинных костей, все другие длинные кости, включая большеберцовую кость, были исключены из этого анализа.

Основное значение этого исследования состоит в том, что ранняя фиксация перелома должна рассматриваться у всех пациентов с переломами бедренной кости. При отсутствии явных противопоказаний к хирургическому вмешательству или анестезии рекомендации этого обзора, хотя и условные, должны способствовать ранней фиксации.Однако хирургическое решение должно быть индивидуализировано с учетом потребностей каждого пациента. Отсроченное лечение было связано с улучшением выживаемости пациентов с серьезными травмами живота и снижением неблагоприятных исходов у пациентов с множественными травмами. ^[13] Кроме того, отсроченная стабилизация (24–48 часов) может быть безопаснее, чем стабилизация в течение 12 часов для пациентов с тяжелыми травмами. ^[48]

Из большого количества рассмотренных статей было только одно проспективное рандомизированное исследование, посвященное проблеме ранней и поздней фиксации переломов бедренной кости.^[5] Общее количество пациентов в этом исследовании (83) было относительно небольшим. Единственными интересными исходами в отношении этого PMG были смертность и ВТЭ. Среди других результатов, представленных в этом исследовании, у группы ранней фиксации было значительно более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии и в больнице. В результате более низкой продолжительности пребывания в группе ранней фиксации также снизилась средняя стоимость больницы.

Остальные статьи были ретроспективными.Следовательно, пациенты не были сопоставлены в группах ранней и отсроченной фиксации. Еще одна проблема заключалась в несоответствии сроков фиксации перелома. Во многих статьях время фиксации составляло менее 48 часов и в дальнейшем не указывается. Они не были включены в анализ. В одной статье сообщалось о фиксации менее 12 часов или более 48 часов. ^[49] Из другой статьи были исключены все пациенты, у которых была фиксация через 48 часов. Кроме того, были вариации типа перелома. Мы специально исключили исследования с фиксацией межвертельного перелома.^[50] Одна статья была исключена, поскольку пациенты с переломами бедренной кости не были отделены от переломов таза и позвоночника. ^[51] Другие статьи были исключены, поскольку они сравнивали тип фиксации вместо времени фиксации. Педиатрические исследования также были исключены. Наконец, все серии случаев с четырьмя или менее случаями были исключены.

В некоторых статьях сообщалось о предотвращении повреждений ортопедии по сравнению с окончательной фиксацией. Для этих изделий ранее была выполнена внешняя фиксация, а затем — окончательная внутренняя фиксация.Эти статьи также были исключены, потому что у их пациентов не было внутренней фиксации в течение 24 часов. Другая основная распространенная причина исключения заключалась в том, что сообщенные результаты не имели отношения к этому обзору, а именно смертность, инфекция, ВТЭ, несращение / неправильное сращение и ампутация. Одним из не рассмотренных вопросов была экономика. Однако кажется, что ранняя фиксация действительно привела к более эффективному использованию операционной и других ресурсов по сравнению с отсроченной фиксацией. ^{[5] [46]}

Этот PMG имеет несколько ограничений, в первую очередь связанных с дизайном исследования, что приводит к высокому риску систематической ошибки во всех исследованиях, кроме двух, что приводит к условной рекомендации.Кроме того, нам не удалось отделить открытые переломы бедренной кости от закрытых. Результаты также ограничены пятью исходами, включенными в обзор литературы. Не следует делать никаких выводов о других исходах, таких как жировая эмболия, компартмент-синдромы и функциональные исходы.

В заключение, мы условно рекомендуем внутреннюю фиксацию переломов бедренной кости менее чем через 24 часа с момента травмы, чтобы снизить смертность, инфекцию и ВТЭ. Для определения преимуществ ранней фиксации переломов бедренной кости необходимы дальнейшие исследования в хорошо продуманной манере с адекватным размером выборки.

Авторство

R.R.G., S.S. and E.R.H. задумал исследование. R.R.G. построил вопросы PICO. J.K.L., D.A., J.W., T.R., E.H., F.Б.Р., С.С. и Р.Р.Г. проголосовали за результаты, представляющие интерес для вопросов PICO. R.R.G., S.S. и T.L.O. независимая оценка статей на предмет результатов и релевантности. T.L.O. выполнил полный поиск литературы, прочитал все аннотации и отобрал статьи для обзора. R.R.G., S.S. и T.L.O. рассмотрел и резюмировал выбранные статьи. T.L.O. извлекли данные из этих статей. E.R.H. и Б. поместил извлеченные данные в программы RevMan и GRADEpro и оценил результаты для получения рекомендаций.R.R.G., S.S. и T.L.O. также оценил результаты по рекомендации. R.R.G., S.S. и T.L.O. написал рукопись. E.R.H. и Б. способствовал написанию методов и результатов. Все авторы приняли участие в критическом обзоре этой статьи.

Благодарность

Мы благодарим Восточную ассоциацию хирургии травм (EAST) и фонд EAST за возможность написать эту статью, специализированное обучение, предоставленное авторам по методу GRADE, и детально ориентированный экспертный обзор нескольких версий этой статьи. статья руководящего комитета.

Раскрытие информации

E.R.H. является основным исследователем и поддерживается контрактом (CE-12-11-4489) с Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента (PCORI), под названием «Профилактика венозной тромбоэмболии: расширение прав и возможностей пациентов и обеспечение ухода за пациентами с помощью информационных технологий здравоохранения». E.R.H. получает гонорары от Lippincott, Williams & Wilkins за книгу «Как избежать распространенных ошибок в отделении интенсивной терапии» и дает свидетельские показания экспертов по различным делам о врачебной халатности.E.R.H. является членом Совета директоров EAST и возглавляет Комитет EAST по руководящим принципам. R.R.J. является спикером для Lifecell. Э. поддерживается грантами Synthes и Smith and Nephew и является консультантом Synthes. Э. также является спикером факультета AO Северной Америки. Б.Л. является одним из главных исследователей контракта (CE-12-11-4489) с Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента (PCORI), под названием «Профилактика венозной тромбоэмболии: расширение прав и возможностей пациентов и обеспечение ухода за пациентами с помощью информационных технологий в области здравоохранения».”H.A.V. является членом правления Ассоциации ортопедических травм и Центра развития ортопедических травм. H.A.V. получает поддержку исследовательского консорциума METRC, финансируемого Министерством обороны, исследования FAITH, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, и исследования крестца, финансируемого Ассоциацией ортопедических травм. J.W. получает грант на изучение акупунктуры в отделении интенсивной терапии от Фонда медицинских исследований и оплачивает командировочные расходы на пробные собрания PROPPR.S.S., F.B.R., T.R., D.A., J.K.L. и T.L.O. нечего раскрывать.

Список литературы

Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. Обзор лечения открытых переломов большеберцовой и бедренной костей. J Bone Joint Surg . 2006; 88: 281–289.
Kaltenecker G, Wruhs O, Quaicoe S. Более низкая частота инфицирования после блокировки гвоздями при открытых переломах бедренной и большеберцовой костей. J Травма . 1990; 30: 474–490.
Вильямс М.М., Аскинс В., Хинкес Е.В., Зыч Г.А.Первичное рассверленное интрамедуллярное крепление открытых переломов диафиза бедренной кости. Клин Ортоп . 1995; 318: 182–190.
Baixauli F Sr, Baixauli AJ, Sanchez-Alepuz E, Baixauli F. Блокирующий интрамедуллярный гвоздь для лечения открытых переломов диафиза бедренной кости. Клин Ортоп . 1998; 350: 67–73.
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Schienberg R. Ранняя и отсроченная стабилизация переломов бедренной кости. J Bone Joint Surg. 1989; 71: 336–340.
Dunham CM, Bosse MJ, Clancy TV и др.Практические рекомендации по управлению оптимальным временем стабилизации перелома длинных костей у пациентов с политравмой: рабочая группа EAST по практическим рекомендациям по управлению. J Травма . 2001; 50: 958–967.
Seibel R, LaDuca J, Hassett JM и др. Тупая множественная травма (ISS 36), тракция бедренной кости и легочная недостаточность-септическое состояние. Энн Сург . 1985; 202: 283–295.
Джаннудис П.В., Вейси В.Т., Папе Х.С. и др. Когда следует оперировать крупные переломы у пациентов с тяжелыми травмами головы? Am J Surg .2002; 183: 261–267.
Labeeu F, Pasuch M, Toussaint P, et al. Наружная фиксация в военной травматологии. J Травма . 1996; 40: 223–227.
Грегори П., Сандерс Р. Ведение тяжелых переломов нижних конечностей. Клин Ортоп . 1995; 318: 95–105.
Nahm NJ, Como JJ, Wilber JH, Vallier HA. Ранняя надлежащая помощь: окончательная стабилизация переломов бедренной кости в течение 24 часов после травмы безопасна для большинства пациентов с множественными травмами. J Trauma. 2011; 71: 175–185.
Behrman SW, Fabian TC, Kudsk KA., Taylor JC. Улучшение результатов при переломах бедренной кости: ранняя или отсроченная фиксация. J Травма . 1990; 30: 792–797.
Пул Г. В., Миллер Дж. Д., Агню С. Г., Грисволд Дж. А.. Фиксация перелома нижней конечности у пациентов с травмами головы. J Trauma. 1992; 32: (5): 654–659.
Pape HC, Regel G, Dwenger A, Sturm JA, Tscherne H. Влияние травмы грудной клетки и первичного интрамедуллярного гвоздя бедренной кости на частоту ОРДС у пациентов с множественными травмами. Травма . 1993; 24: S82 – S103.
Pape HC, Auf’m’Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. Первичная интрамедуллярная фиксация бедренной кости у пациентов с множественными травмами с ассоциированным ушибом легкого — причина посттравматического ОРДС? J Trauma. 1993; 34: 540–548.
Джейкс Р.Р., Кон С.М., Моллер Б.А. Ранняя фиксация перелома может оказаться вредной после травмы головы. J Trauma. 1997; 42: 1–5.
Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Reimer B, Simon D.Сроки восстановления перелома у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (шкала комы Глазго <9). J Trauma. 1998; 44: 977–982.
Ziran BH, Le T, Zhou H, Fallon W., Wilber JH. Влияние количества повреждений скелета на смертность и легочную заболеваемость. J Травма . 1997; 43: 916–921.
Charash WE, Fabian TC, Croce MA. Несвоевременная хирургическая фиксация переломов бедренной кости является фактором риска легочной недостаточности независимо от травмы грудной клетки. J Trauma. 1994; 37: 667–672.
Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, et al. Респираторный дистресс-синдром у взрослых, пневмония и смертность в результате травмы грудной клетки и перелома бедренной кости, леченных интрамедуллярным гвоздем с рассверливанием или пластиной. Сравнительное исследование. J Bone Joint Surg. 1997; 79: 799–809.
Starr AJ, Hunt JL, Chason DP, Reinert CM, Walker J. Лечение перелома бедренной кости с сопутствующей травмой головы. J Orthop Trauma .1998; 12: 38–45.
Брандаж С.И., МакГан Р., Юркович Г.Дж., Мак CD, Майер Р.В. Сроки фиксации перелома бедренной кости: влияние на исход у пациентов с травмами грудной клетки и головы. J Trauma. 2002; 52: (2): 299–307.
Morshed S, Miclau T, Bembom O, Cohen M, Knudson MM, Colford JM. Отсроченная внутренняя фиксация перелома диафиза бедренной кости снижает смертность пациентов с мультисистемной травмой. J Bone Joint Surg . 2009; 91: 3–13.
Scalea TM, Скотт Дж. Д., Брамбак Р. Дж. И др.После травмы головы ранняя фиксация перелома может быть «прекрасной»: никакой разницы в результатах для центральной нервной системы. J Травма . 1999; 46: 839–846.
Weninger P, Figl M, Spitaler R, Mauritz W., Hertz H. Раннее невнесенное интрамедуллярное лечение переломов бедренной кости безопасно для пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. J Trauma. 2007; 62: 692–696.
Kerwin AJ, Haut ER, Burns JB, et al. Восточная ассоциация хирургии травм Практика руководства Специальным комитетом.Подход Восточной ассоциации хирургии травм к разработке руководств по управлению практикой с использованием методологии классификации рекомендаций, оценки, развития и оценки (GRADE). J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: (5): S283 – S287.
Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Рекомендации GRADE: 1. Введение — профили доказательств GRADE и сводные таблицы результатов. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 383–394.
Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al.Рекомендации GRADE 11. Составление общей оценки достоверности оценок эффекта для одного и всех исходов. Дж. Клин Эпидемиол . 2012 г.
Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ. Руководство GRADE — введение к 10–13 статьям серии. J Clin Epidemiol. 2012 г.
Brunetti M, Shemilt I, Pregno S и др. Рекомендации по выставлению оценок: 10. Рассмотрение использования ресурсов и оценка качества экономических доказательств. Дж. Клин Эпидемиол .2012 г.
Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. Руководство GRADE 6. Оценка качества доказательств — неточность. Дж. Клин Эпидемиол . 2011; 64: 1294–1302.
Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. Рекомендации GRADE: 7. Оценка качества доказательств — непоследовательность. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 1294–1302.
Guyatt G, Oxman AD, Montori V, et al. Рекомендации GRADE: 5. Оценка качества доказательств — систематическая ошибка публикации. Дж. Клин Эпидемиол .2011; 64: 1277–1282.
Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. Рекомендации GRADE: 8. Оценка качества доказательств — косвенность. Дж. Клин Эпидемиол . 2011; 64: 1303–1310.
Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. Рекомендации GRADE: 9. Оцените качество доказательств. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 1311–1316.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. Рекомендации GRADE: 4. Оценка качества доказательств — ограничения исследования (риск систематической ошибки). J Clin Epidemiol. 2011; 64: 407–415.
Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. Рекомендации GRADE: 3. Оценка качества доказательств. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 401–406.
Guyatt GH, Oxman AD, Schunemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. Рекомендации GRADE: новая серия статей в Журнале клинической эпидемиологии. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 380–382.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Рекомендации GRADE: 2. Формулировка вопроса и принятие решения по важным результатам. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 395–400.
Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. УРОВЕНЬ: оценка качества доказательств для диагностических рекомендаций. ACP J Club. 2008; 149: 2
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Рабочая группа GRADE. От доказательств к рекомендациям. Br Med J. 2008; 336: (7652): 1049–1051.
DerSimonian R, Laird N. Мета-анализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания. 1986; 7: 177–188.
Stata: версия 12 [компьютерная программа].Колледж-Стейшн, Tx: StataCorp LP; 2011 г.
Фахри С.М., Рутледж Р., Дахнерс Л.Е., Кесслер Д. Заболеваемость, лечение и исход перелома диафиза бедренной кости: популяционный анализ 2805 взрослых пациентов в сельском штате в масштабе штата. J Trauma. 1994; 37: (2): 255–261.
Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA, Seligson D, Wilson MA, Miller FB. Важны ли сроки фиксации перелома для пациента с множественной травмой? Ann Surg. 1995; 222: 470–481.
Rogers FB, Shackford SR, Vane DW, Kaups KL, Harris F. Быстрая фиксация изолированных переломов бедренной кости в сельском травматологическом центре: исследование, изучающее время фиксации и распределение ресурсов. J Травма . 1994; 36: 774–777.
van Niekerk JLM, ten Duis JH, Binnendijk B. Продолжительность заживления перелома после ранней и отсроченной внутренней фиксации переломов диафиза бедренной кости. Травма . 1987; 18: 120–122.
Cantu RV GS, Spratt KF.Смертность в стационаре от перелома диафиза бедренной кости зависит от начальной задержки фиксации перелома и шкалы тяжести травмы: ретроспективное когортное исследование из NTDB 2002–2006. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: (6): 1433–1440.
Debrauwer S, Hendrix K, Verdonk R. Забивной бедренный стержень с расширенным блокирующим стержнем из титанового сплава. Acta Orthop Belg. 2000; 66: 484–489.
Davis TRC, Sher JL, Porter BB, Checketts RG. Сроки операции при межхантериальных переломах бедренной кости. Травма . 1988; 19: 244–246.
Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом взрослых у пациентов с множественными травмами опорно-двигательного аппарата: эффект ранней оперативной стабилизации переломов. J Trauma. 1985; 25: 375–384.

Предыдущая версия этого руководства

Стабилизация перелома длинной кости у пациентов с политравмой

Таблицы

Таблица 1

Характеристики исследований ранней и поздней внутренней фиксации перелома бедренной кости у пациентов с травмами

		№Пациенты		Средний возраст, лет		Мужской Пол,%		Среднее значение по ISS
Источник	Дизайн	Ранний	Поздно	Ранний	Поздно	Ранний	Поздно	Ранний	Поздно
Bone et al., ^[5] 1989	PR	46	37	27	29	78	68	22	20
Brundage et al., ^[22] 2002	RO	867	214	28	30	70	70	17	19
Charash et al., ^[19] 1994	RO	105	33	31	30	NR	NR	12	28
Fakhry et al., ^[44] 1994	RO	1,177	763	NR	NR	NR	NR	12	12
Morshed et al., ^[23] 2009	RO	2,299	770	32	34	NR	NR	27	31
Nahm et al., ^[11] 2011	RO	408	84	35	43	74	69	22	34
Pape et al., ^[15] 1993	RO	57	49	28	27	NR	NR	24	29
Reynolds et al., ^[45] 1995	RO	35	70	33	33	74	64	27	33
Rogers et al., ^[46] 1994	RO	18	49	37	38	61	69	NR	NR
Starr et al., ^[21] 1997	RO	12	10	38	33	NR	NR	27	26
van Niekerk et al., ^[47] 1987	RO	40	46	18	19	75	74	NR	NR

Таблица 2

Сила доказательств ранней (G24 часа) и поздней (924 часа) стабилизации переломов бедренной кости у пациентов с травмами

Результат, Источник	Риск смещения	Доказательства и масштабы воздействия,%
Смертность		Низкий уровень того, что ранняя стабилизация перелома бедренной кости связана с более низкой частотой летальности у пациентов с травмой по сравнению с поздней стабилизацией перелома бедра; RR, 0.74 (95% ДИ, 0,50–1,08; I2 = 14,9%)
Bone et al., ^[5] 1989	Умеренная	4.3 против 2.7
Brundage et al., ^[22] 2002	Высокая	1,7 против 2,8
Charash et al., ^[19] 1994	Высокая	3.8 по сравнению с 9.1
Fakhry et al., ^[44] 1994	Высокая	1.8 против 1.7
Morshed et al., ^[23] 2009	Умеренная	3.3 против 4.3
Nahm et al., ^[11] 2011	Высокая	1.0 по сравнению с 4.8
Reynolds et al., ^[45] 1995	Высокая	5,7 по сравнению с 0
Starr et al., ^[21] 1997	Высокая	0 vs.10,0
Инфекция		Низкий уровень того, что ранняя стабилизация перелома бедренной кости связана с более низкой частотой инфицирования у пациентов с травмой по сравнению с поздней стабилизацией перелома бедра; ОР, 0,40 (95% ДИ, 0,10Y1,60; I2 = 0%)
Nahm et al., ^[11] 2011	Высокая	0.7 против 1.2
Pape et al., ^[15] 1993	Высокая	1.8 против 6.1
Rogers et al., ^[46] 1994	Высокая	0 по сравнению с 8,2
Несращение / Несращение		Недостаточно того, чтобы ранняя стабилизация перелома бедренной кости была связана с более низкой частотой несращения / неправильного сращения у пациентов с травмой по сравнению с поздней стабилизацией перелома бедра.
van Niekerk et al., ^[47] 1987	Высокая	0 по сравнению с 0
Ампутация		Недостаточно того, чтобы ранняя стабилизация перелома бедренной кости была связана с более низкой частотой ампутации у пациентов с травмой по сравнению с поздней стабилизацией перелома бедра
Pape et al., ^[15] 1993	Высокая	3,5 против 4,1
ВТЕ		Низкий уровень того, что ранняя стабилизация перелома бедренной кости связана с более низкой частотой ВТЭ у пациентов с травмами по сравнению со стабилизацией позднего перелома бедра; ОР, 0,63 (95% ДИ, 0,37–1,07; I2 = 0%)
Bone et al., ^[5] 1989	Умеренная	2.2 против 8.1
Brundage et al., ^[22] 2002	Высокая	0,3 против 0,9
Charash et al., ^[19] 1994	Высокая	1.9 против 3.0
Nahm et al., ^[11] 2011	Высокая	9,3 против 14,3
Pape et al., ^[15] 1993	Высокая	1,8 по сравнению с 0
Rogers et al., ^[46] 1994	Высокая	0 против 4,1

Таблица 3

Исходы среди пациентов с травмами с переломами бедренной кости, которые получили раннее (G24 часа) по сравнению с поздним (924 часа) открытое вправление и внутренняя фиксация

№ Пациенты

Смертность

Инфекция

Несращение /

Малюньон

Ампутация

ВТЕ

Исследование

Ранний

Поздно

Ранний

Поздно

Ранний

Поздно

Ранний

Поздно

Ранний

Поздно

Ранний

Поздно

Bone et al., ^[5] 1989

№

Brundage et al., ^[ ^22] 2002

867

214

№

Charash et al., ^[19] 1994

105

№

Fakhry et al., ^[44] 1994

1,177

763

№

Morshed et al., ^[23] 2009

2,299

770

№

Nahm et al., ^[11] 2011,

408

№

Pape et al., ^[15] 1993

№

Reynolds et al., ^[45] 1995

№

Rogers et al., ^[46] 1994

№

Starr et al., ^[21] 1997

№

van Niekerk et al.