Перелом шейки бедра медиальный: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «

γ» на рентгенограммах.

Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев.  Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.

Ошибки и осложнения в лечении пациентов с медиальными переломами бедренной кости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕДИАЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

КАРЕВ Д.Б., КАРЕВ Б.А., БОЛТРУКЕВИЧ С.И., ГОРБАЧЁВ А. Е.

УО « Гродненский государственный медицинский университет»

Резюме. Медиальные переломы бедренной кости. несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения. создают трудности в реабилитации пациентов. неудовлетворительные исходы достигают 23-57%. До настоящего времени изучаются причины «местных» осложнений. таких как несращение перелома. аваскулярный некроз головки бедренной кости. коксартроз. Авторами исследованы результаты лечения 216 пациентов в сроки от 1 до 5 лет. систематизированы основные 4 группы ошибок и осложнений с определением основных направлений их коррекции и профилактики.

Ключевые слова: пожилой возраст. остеопороз. медиальный перелом. остеосинтез. органосохраняющие вмешательства. ошибки и осложнения.

Abstract. Surgery of medial femoral neck fractures is still actual problem. Despite variety of the surgical treatment methods unsatisfactory

outcomes reach 23-57 %. Reasons of surgery complications were studied.

Authors investigate results of treatment of 216 patients with mean followup 5 years. Patients were divided in to 4 groups of errors and complications.

Адрес для корреспонденции:

Республика Беларусь. 230009. г. Гродно. ул. Горького. 80. Гродненский

государственный медицинский

университет — Карев Д.Б

Переломы проксимального отдела бедренной кости по данным различных авторов составляют от 15 до 17% среди повреждений костей опорно-двигательного аппарата. 50-55% приходится на долю медиальных (внутрисуставных). частота которых составляет 20.7 на 10 тыс. населения. число таких больных имеет стойкую тенденцию к увеличению. В 70-75% эти травмы возникают у лиц пожилого и старческого возраста [1.2].

Своеобразие этого контингента пациентов. анатомо-функциональные характеристики тазобедренного сустава. разнообразная патология общесоматического. психического и локального характера создают значительные трудности в их лечении и реабилитации и являются причинами неудовлетворительных исходов в 58-89% и высокой летальности — до 22.2-27.6%. Все это дает основание рассматривать эту патологию как одну из наиболее сложных проблем современной гериартрической травматологии [3. 4. 5. 6. 10. 12. 13].

В литературе имеются. также. указания на возрастающую частоту медиальных переломов бедренной кости у лиц молодого и трудоспособного возраста. По данным различных авторов у указанных категорий пациентов травмы данной локализации составляют от 25 до 33.2%. при этом имеется тенденция к «омолаживанию» патологии. а результаты лечения. у этих групп пациентов не отличаются. существенно. от таких показателей у пожилых [9. 11].

Обоснована тактика раннего хирургического лечения пациентов с медиальными переломами бедренной кости и целесообразность выполнения оперативных вмешательств по экстренным показаниям. Однако. выбор метода операций до настоящего времени остается проблематичным. Продолжаются поиски оптимальных способов остеосинтеза. фиксирующих конструкций. технологических приемов. упрощающих технику. снижающих травматичность вмешательства и повышающих его надежность [7. 8. 11. 14. 15. 19. 20].

До настоящего времени изучаются причины «местных» осложнений. таких как несращение перелома. аваскулярный некроз головки бедренной кости. коксартроз. Большинство авторов связывают их с нарушением кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости [16. 17. 18].

Изучение проблемы лечения больных с медиальными переломами бедренной кости в клинике травматологии. ортопедии и ВПХ ГрГМУ проводится на протяжении ряда десятилетий. (минимально травматичный остеосинтезвинтами. разработана технология металлокостнопластического и реконструктивного металлокостнопластического остеосинтеза. эндопротезирования головки бедренной кости эндопротезом металлополимерной конструкции). отработаны алгоритмы подхода к выбору способов лечения пациентов с переломами данной локализации. Значительная частота неудовлетворительных исходов лечения больных с данной патологией. как по сведениям литературы. так и по нашим наблюдениям побудила нас к проведению анализа. допущенных ошибок и возникших осложнений. в процессе лечения в нашей клинике и выработке путей их профилактики.

Методы

Работа основана на наблюдении за 385 больными с медиальными переломами бедренной кости. лечившихся в клинике травматологии. ортопедии ГрГМУ. Среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (263 или 69.1%) и женского пола (232 или 60.2%). Среди больных в возрастных группах до 60 лет мужчин отмечено почти в 2 раза больше (80 к 43). чем женщин. В более преклонном возрасте соотношение обратное (73 к 189) с существенным превалированием лиц женского пола. Мы связываем это с обстоятельствами травмы (преобладание у мужчин в более молодых возрастных группах падения с высоты или нарушения координации и падения после употребления алкоголя). остеопорозом (более существенное прогресссирование его у женщин после 50 лет) и

демографической ситуацией. В 87.8% наблюдений отмечена общесоматическая патология.

Рентгенологические исследования позволили у 88.2% установить наличие аддукционного перелома (3-4 степень смещения по классификации Гарден). 61.2% отнесены к 3-й группе по классификации Павелс. По локализации и характеру плоскости излома: в 34. 6% -переломы субкапитальные. в 53.9% — трасцервикальные. базальные — в 5.3%. диагональные — в 6.2% (в 19.3% из общего числа переломы носили оскольчатый характер).

Сопоставляя характеристику переломов по рентгенологическим признакам у лиц пожилого и старческого возраста с пациентами трудоспособного возраста. следует отметить большую частоту в первой группе субкапитальных. оскольчатых и диагональных переломов. В то же время. у другой категории больных. смещение фрагментов в более выраженных степенях отмечено чаще.

Оперативные вмешательства выполнялись в зависимости от ряда факторов: общесоматический и психический статус. локализацию.

характер перелома. степень его стабильности. выраженность остеопороза. возраст пациентов и др. 123 пациентам трудоспособного возраста

произведены органосохраняющие операции: остеосинтез ангулярной

пластиной АО-39. винтами АО-31. двумя конструкциями-15. МКО-28. РМКО- 8 больным. 2-м пациентам выполнено тотальное

эндопротезирование тазобедренного сустава протезом «Алтимед».

В группе пациентов пожилого и старческого возраста (262) 222-м произведен остеосинтез в различных вариантах: остеосинтез ангулярной пластиной АО-78. винтами АО-98. двумя конструкциями-38. МКО-8. эндопротезирование-40. при этом. 38 больным имплантировали

однополюсный и 2-тотальный протез. Эндопротезирование головки бедренной кости у 12 пациентов произвели оригинальным

металлополимерным эндопротезом. у 12-Томпсона. у 6-Мура- ЦИТО. у 4-Споторно и у 4-Протек.

Оценивая характер выполненных операций. следует отметить. что у пациентов пожилого и старческого возраста относительно чаще производилось эндопротезирование (особенно головки бедренной кости). в то время как. у больных трудоспособного возраста существенно преобладали органосохраняющие операции в виде металлоостеосинтеза. а также костнопластические и реконструктивные вмешательства (МКО и РМКО).

Результаты обсуждения

Результаты лечения прослежены в сроки от 1 до 5 лет у 216 пациентов. среди которых 82 — лица трудоспособного возраста и 134 -старше 60 лет. При этом оценка их производилась по 3-х бальной системе. Хорошим считали результат в случае консолидации перелома. полного восстановления функции конечности; отсутствии или появления болей при продолжительной нагрузке и исчезновении в покое; отсутствии укорочения или наличии его в пределах 1.5-2 см; сохранении объема движений не менее 80% относительно нормального; отсутствии контрактуры; возможность ведения образа жизни аналогично тому. что был до травмы. При удовлетворительном результате отмечалась консолидация перелома с коллапсом головки до 1/3 ее или коксартроза 1-11 ст.. наличие болей при умеренной нагрузке с ликвидацией их в процессе ночного отдыха. укорочение конечности до 3 см. восстановление объема движений в пределах 60% относительно нормального. наличие контрактуры в функционально благоприятном положении. восстановление опорной функции конечности в пределах возможности самообслуживания.

Неудовлетворительным считали результат при отсутствии консолидации перелома или наличии тотального аваскулярного некроза головки бедренной кости и коксартроза III ст.. постоянных болей в

тазобедренном суставе. усиливающихся при движении. укорочения конечности более 3 см. ограничения объема движений менее 60% от нормального. контрактуры в функционально неблагоприятном положении. отсутствии возможности передвижения без костылей или вынужденный постельный режим. т.е. ограничение функциональной активности и невозможности самообслуживания.

Среди пациентов первой группы хорошие результаты отмечены у 51 (62.2%). удовлетворительные у 21 (25.6%). и неудовлетворительные у 10 (12.2%).

Во второй группе хорошие результаты отмечены у 57 (42.6%). удовлетворительные у 54 (40.3%) и неудовлетворительные у 23 (17.1%).

Таким образом. хорошие результаты получены у 108(50%). удовлетворительные — у 75 (37.7%) и неудовлетворительные — у 33 (15.3%).

Осложнения при лечении пациентов с медиальными переломами объясняются неоднозначно. Большинство исследователей указанные проблемы (несращение медиального перелома. как основной показатель неудовлетворительных результатов) связывали с ошибками и осложнениями технического порядка при проведении оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных. Так. ряд авторов связывают это с неправильной адаптацией отломков. с погрешностями введения фиксатора. его миграцией и ранней нагрузкой на оперированную конечность. Ряд исследователей склонны считать неудовлетворительные результаты следствием анатомических и физиологических нарушений в тазобедренном суставе (и прежде всего с нарушением кровоснабжения проксимального фрагмента).

Есть мнение. что причины неудач связаны с характером перелома и нестабильностью. раздробленностью или большой степенью смещения фрагментов.

На наш взгляд. причинами неудовлетворительных результатов в значительной части являются ошибки 18 из 216 (8.33%). допущенные в процессе лечения пациентов. Представляется возможным распределение их на следующие группы:

1) ошибки предоперационного планирования — 4 случая в наших наблюдениях;

2) ошибки технического порядка — 11;

3) ошибки послеоперационного ведения — 3.

К ошибкам первой группы следует отнести неадекватную оценку степени выраженности остеопороза (2 наблюдения). локализации перелома (2 наблюдения) и характеристики перелома (расположение плоскости излома по Павелс. смещение фрагментов 4степени по Гарден). В 2-х наблюдениях вследствие неадекватной оценки остеопороза была произведена фиксация винтами. в послеоперационном периоде отмечена миграция винтов с последующим смещением фрагментов. при этом у одной пациентки возникло несращение перелома (неудовлетворительный результат). в другом случае консолидация в варусном положении (результат лечения отнесен к удовлетворительному). Мы склонны расценивать как ошибку-выполнение остеосинтеза двумя губчатыми винтами АО при базисцервикальных переломах у молодых пациентов. Основанием для этого послужили 2 наблюдения. когда при технически правильно осуществленной операции произошла консолидация с варусным смещением фрагментов и укорочением конечности.

К категории ошибок предоперационного планирования отнесены 2 наблюдения за пациентами с оскольчатыми переломами типа П3. Г4. которым произведен остеосинтез ангулярной пластиной. В последующем отмечен лизис шейки. смещение фрагментов. несращение перелома. пролабирование пластины (при развивающемся. в таком случае. укорочении шейки бедра) в вертлужную впадину и развитием коксартроза.

Представляется. что применение в этих наблюдениях реконструктивного остеосинтеза способствовало бы достижению более благоприятных результатов.

Наибольшее число ошибок отмечено при анализе оперативных вмешательств 9. при этом у 4-х пациентов отмечены по 2 технические ошибки. К ошибкам технического порядка отнесены следующие: неправильная интерпретация рентгенограмм из-за низкого их качества — 2. недостаточная адаптация отломков-3. неправильное расположение фиксатора — 3. неправильный подбор длины фиксатора — 3. диастаз между фрагментами — 2.

В 2-х наблюдениях при выполнении закрытого остеосинтеза после рентгенографии было констатировано правильное сопоставление отломков. на основании чего произведен остеосинтез ангулярной пластиной в одном наблюдении и двумя конструкциями в другом. Последующая рентгенография с помощью стационарного аппарата позволила установить наличие ротационного смещения головки при субкапитальных переломах (определение по косвенным признакам -неконгруентности плоскостей излома). В одном из этих наблюдений позже произведен открытый реостеосинтез. в другом — пациент отказался от повторной операции.

Ошибки. расцененные как неудачная адаптация отломков. отмечены в 3-х наблюдениях и заключались в 2-х из них в сохранении чрезмерного отклонения головки кзади (на 30-35°) и в одном — перерастяжение фрагментов и выполнение остеосинтеза при наличии шеечно-диафизарного угла 150°. В процессе выполнения остеосинтеза у одного из пациентов. с неустранённой ретроверзией. внутрикостная часть ангулярной пластины. была внедрена в передне-верхний полюс головки. В послеоперационном периоде произошло смещение фрагментов и несращение перелома. В 2-х других — переломы срослись. однако. развился

аваскулярный некроз головки с ограниченным её коллапсом (удовлетворительные результаты).

В 3-х наблюдениях неудовлетворительные результаты связываем с недостаточно правильным введением ангулярной пластины (в верхний или передний полюс головки). Считаем. что наиболее оптимальным вариантом расположения фиксатора при медиальных переломах должно быть ниже и вблизи центра шейки и головки. с которой на нижний кортикальный слой. при этом направление введения фиксатора должно быть перпендикулярно плоскости перелома. Такое размещение конструкции способствует созданию наиболее прочной фиксации фрагментов и даёт возможность физиологической компрессии в зоне перелома в послеоперационном периоде.

В 3-х наблюдениях были допущены ошибки. связанные с введением фиксаторов несоответствующей длины (в 2-х случаях — чрезмерно короткие. что привело к вторичному смещению фрагментов и несращению перелома. в одном наблюдении — проникновение центрального конца пластины за пределы головки бедренной кости (произошла консолидация перелома. однако развился коксартроз II ст.). На основании литературных сведений и собственных наблюдений. считаем целесообразным подбор металлических конструкций такой длины. чтобы они достигали субкортикального слоя головки бедренной кости (т.е. для фиксации использовано не менее 2/3 длины проксимального фрагмента).

И. наконец. среди допущенных технических ошибок у 2-х пациентов отмечена недостаточная импакция фрагментов при использовании в качестве фиксаторов в одном наблюдении ангулярной пластины. в другом винтов. В этих наблюдениях на итоговых интраоперационных рентгенограммах ретроспективно установлен диастаз до 4-5 мм. что. вероятно. в последующем стало одной из причин неблагоприятных исходов.

Трудности в систематическом наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде не позволяют дать исчерпывающую оценку факторам. способствующим развитию осложнений в этот период. На основании контактов с нашими пациентами мы установили в 3-х наблюдениях ошибки послеоперационного ведения в виде преждевременной нагрузки на оперированную ногу (спустя 4 мес. после операции). Консолидация перелома у этих пациентов произошла с развившимся асептическим некрозом и варусным смещением отломков. в связи с чем результаты их лечения отнесены к удовлетворительным.

Таким образом. ретроспективный анализ наблюдений за пациентами с неудовлетворительными исходами позволяет заключить. что у подавляющего большинства из них допущены ошибки тактического и технического характера. Не исключена роль фактора нарушения кровоснабжения. поскольку у всех пациентов с неудовлетворительными результатами отмечено практически полное рассасывание шейки. а у подавляющего большинства — асептический некроз головки.

Основными факторами возникновения таких осложнений. как асептический некроз головки и коксартроз. скорее всего. явилось расстройство кровоснабжения проксимального фрагмента и допущенные ошибки при выполнении остеосинтеза и послеоперационного ведения больных. В какой-то мере в пользу первой из названных причин является увеличение частоты этих осложнений по мере возрастания сроков между травмой и операцией. а также степени смещения фрагментов.

Заключение

1. Сокращение числа ошибок лечебно-тактического характера является одним из вероятных направлений достижения более благоприятных результатов в лечении больных с медиальными переломами бедренной кости.

2. Выбор метода оперативного вмешательства. а также конструкций при остеосинтезе должны осуществляться с учетом характеристик перелома. степени остеопороза, соматического состояния пациента и его возможности в выполнении послеоперационных рекомендаций.

3. Основными причинами ошибок в процессе выполнения закрытого остеосинтеза являются несоблюдение технологии операции: недостаточная репозиция, неадекватное направление введения фиксатора, недостаточная его длина и низкое качество рентгенологического обследования.

Литература

1. Абузяров, Р. И. Современные методы лечения переломов шейки бедренной кости / Р. И. Абузяров // Medline [Электронный ресурс]. — 2001.

2. Анкин, Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. — М.: Книга-плюс. -2002. — 480 с.

3. Басов, С. В. Обоснование дифференцированного подхода к оперативному лечению несросшихся переломов шейки бедренной кости: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / С. В. Басов; ГУ ЦНИИ им. Н.Н. Приорова, Обл. клинич. больница г. Ростова-на-Дону.- М., 2003. — 22 с.

4. Восстановительное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в послеоперационном периоде / А. П. Николаев [и др.] // Кремлевская медицина. Клин. вестн. — 2001. — № 5. — С. 42-43.

5. Демичев, Н. П.Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Н. П. Демичев, В. И. Сабодашевский. — М.: ЦИТО. — 1978. — С. 110-113.

6. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста /

Г. М. Кавалерский [и др.] / ММА им. И. М. Сеченова. Городская клин. б-ца им. С. П. Боткина // Медицинская помощь. — 2005. — № 1. — С. 27-30.

7. Закрытый компрессионный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости способом авторов / Н. В. Белинов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 16-18.

8. Зоря. В. И. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной кости / В. И. Зоря. М. В. Паршиков. А. Г. Матвеев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1996. — № 2. — С. 25-27.

9. К вопросу о лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте / Б. А. Карев [и др.] // Матер. У11 съезда травматологов-ортопедов РБ. — 2002. — С. 181-183.

10. Клюквин. И. Ю. Современные аспекты оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / И. Ю. Клюквин. В. В. Антонов // Медицина критических состояний. — М.: Анахарсис. 2005. — № 2. — С. 13-17.

11. Ломтатидзе. Е. Ш. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости /

Е. Ш. Ломтатидзе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2005. — № 3. — С. 11-15.

12. Критерии выбора тактики лечения переломов шейки бедра в пожилом возрасте / Э. В. Пешехонов [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2007. — Т. 328. № 1. — С. 67.

13. Кузьмина. Л. П. Медико-социальные последствия перелома шейки бедра у пожилых / Л. П. Кузьмина. О. М. Лесняк. Н. Л. Кузнецова // Клин. геронтология. — 2001. — № 9. — С. 22-26.

14. Лирцман. В. М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В. М. Лирцман. В. П. Зоря. С. Ф. Гнетецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1997. — № 2. — С. 12-19.

15. Alho, A. Internally fixed femoral neck fractures. Early prediction of failure in 203 elderly patients with displaced fractures / A. Alho. J. G. Benterud,

S. Solovieva // Acta Orthop. Scand. — 1999. — Vol. 70. — P. 141-144.

16. Bachiller, F. G. Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture / F. G. Bachiller, A. P. Caballer, L. F. Portal // Clin. Orthop. — 2002. -Vol. 399. — P. 87-109.

17.Bonnaire, F. A. The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures /

F. A. Bonnaire, A. T. Weber // Injury. — 2002. — Vol. 33. — Suppl. 3. — P. 33-40.

18. Bosch, U. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur / U. Bosch, T. Schreiber, C. Krettek // Clin. Orthop. — 2002. — Vol. 399. — P. 59-71.

19.Fehr, H. R. Osteosynthesis in dislocated femoral neck fracture (Garden 3 and 4). Long-term results and treatment concept. Article in German / H. R. Fehr, W. Steiner, B. Noesberger // Helv. Chir. Acta. — 1993. — Vol. 59, N 4. — P. 53942.

20. Femoral neck fracture. Osteosynthesis or which endoprosthesis is indicated? Article in German / G. Mollenhoff [et al.] // Orthopade. — 2000. -Vol. 29, N 4. — P. 288-293.

Перелом шейки бедра у людей преклонного возраста

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра — травма, требующая сложного лечения. Наиболее часто она встречается у людей преклонного возраста. Часто для получения повреждения достаточно даже небольшого физического травмирующего воздействия — это обусловлено старческим остеопорозом.Показатели этой травмы увеличиваются в травмоопасное время года — в период поздней осени и ранней весны.

Выделяют три типа данной травмы: переломы в зонах шейки, головки и большого вертела. По уровню тяжести, болевого синдрома, они, конечно же, различаются. Однако уход за больными, перенесшими эти переломы, во многом схож.

В зависимости от того, как размещается плоскость перелома, также выделяют медиальные (срединные) и латеральные (боковые) переломы. В первом случае она размещена выше места присоединения капсулы тазобедренного сустава к бедру. При латеральном переломе его плоскость располагается ниже этой точки.

Основные симптомы перелома

Первый признак — боль, которая ощущается в паху. Болевые ощущения — не острые, в связи с этим больной может не требовать усиленного внимания к своему состоянию. Боль увеличивается при попытке движения. Кроме того, она также становится более выраженной, если выполнить легкое поколачивание по пятке травмированной ноги.

Второй признак — внешняя ротация, травмированная конечность под небольшим углом разворачивается к наружной стороне. Это заметно по стопе.

Третий признак — укорочение ноги. Абсолютная её длина остается неизменной, имеет место относительное укорочение приблизительно на 2–4 см. Даже если осторожно выпрямить конечности, все равно одна из них останется несколько меньшей длины, чем вторая. Причина этому следующая: при переломе кости мышцы, сокращаясь, перемещают конечность на меньшее расстояние к туловищу.

Четвертый признак — так называемая «прилипшая» пятка. Можно попросить пациента поднять распрямленную конечность и оставить её на весу. Но выполнить это у больного не получится, пятка будет постоянно перемещаться по поверхности постели, хотя прочие движения (сгибание, разгибание) могут иметь место.

Встречаются переломы, в случае которых пациент может провести на ногах продолжительное время — несколько дней и даже недель. Однако такие случаи не являются распространенными. Симптомы в подобных ситуациях такие же, но болевые ощущения в зоне большого вертела и в паховой зоне не являются в большой степени выраженными, больной остается способным к движению.

Первая помощь и дальнейшее лечение

Нельзя пробовать придавать конечности привычное положение. Прежде всего требуется положить травмированного человека на спину, иммобилизовать конечность при помощи шины. Шина должна захватывать коленный и тазобедренный суставы. Только по выполнении данных мер нужно транспортировать человека в лечебную организацию.

Излечение медиальных переломов очень сложное. Сращение повреждения протекает очень долго и завершается только по прошествии 6–8 месяцев. При этом продолжительный вынужденный постельный режим у пациентов преклонного возраста может привести к пневмонии — к возникновению застойного воспаления легких, трофических нарушений мягких тканей (пролежней), тромбоэмболических осложнений. Данные осложнения могут привести к летальному исходу. В связи с этим способы, при которых пациент на продолжительное время лишен подвижности, в преклонном возрасте использоваться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная фиксация как самостоятельные способы сейчас не используются.

В случае таких переломов шейки бедра самым оптимальным способом является хирургическое вмешательство. Случаются ситуации, когда оно не осуществимо — например, при очень плохом общем состоянии, обусловленной возрастом деменции и в некоторых других случаях. В такой ситуации выполняют раннюю мобилизацию (применяют скелетное вытяжение). В данном случае эти способы применяются, чтобы спасти жизнь пациента.

Также при медиальном переломе шейки бедра возможно эндопротезирование. Использование данного метода в возрасте старше 70 лет назначается все чаще. Основным преимуществом является то, что при данном способе лечения можно достаточно рано давать усилие на травмированную конечность.

Обеспечение ухода за больными, перенесшими перелом шейки бедра

При уходе за пациентами нужно уделить вниманием многим немаловажным аспектам. Среди них — боль в паховой зоне и конечности. Она бывает не очень выраженной, но вызывает неудобство, из-за чего ухудшается психологическое состояние больного.

Важной проблемой может быть недержание мочи у части больных в первые дни. В том случае, если имеет место данная ситуация, то при хорошем уходе и обеспечении помощи она быстро решается (если у пациента отсутствуют нарушения работы мочевого пузыря).

Одно из наиболее опасных осложнений — трофические нарушения мягких тканей (пролежни). У данных больных они обычно появляются в зоне крестца и на пятке травмированной конечности. Лечить пролежни очень сложно, поэтому непосредственно после того, как больной оказался на продолжительном постельном режиме, нужно принять все меры для предупреждения данного осложнения.Известно, что наиболее действенным средством профилактики является периодическая смена положения больного. Но из-за травмы движения вызывают сильную боль.

Необходимо использовать массажное воздействие, оно помогает устранить застой крови в травмированной конечности. Следует также помогать больному время от времени поднимать таз от кровати, если поворот на бок затруднен. Также для эффективной профилактики этих нарушений целесообразно использовать такое приспособление, как противопролежневый матрас. Такой матрас имеет наполненные воздухом секции, подключенный к нему компрессор по специальной схеме меняет давление в них. Это обеспечивает смену опоры точек поверхности тела больного. Благодаря этому устраняется постоянное сдавливание — основной фактор, который способствует появлению пролежней.

Все пациенты, длительное время находящиеся на постельном режиме, страдают от атонии кишечника, которая вызывает запоры. Профилактику надо начинать немедленно — не просто с перового дня лечения, а с первого часа. Нужно пользоваться продуктами, которые вызывают усиление перистальтики.

Нельзя не упомянуть о таком осложнении, как пневмония, которая появляется главным образом у пациентов преклонного возраста. Для профилактики требуется выполнять дыхательную гимнастику, с этой целью можно использовать специальный дыхательный тренажер.

В заключение необходимо упомянуть о таком достаточно важном моменте, как профилактика нарушений психики. Болевой синдром, замкнутое пространство, невозможность заниматься привычной деятельностью — все это может способствовать усугублению уже имеющихся расстройств. У людей, которые изначально не имеют расстройств психики, может возникнуть ощущение подавленности и депрессия. Поэтому нельзя пренебрегать общением с человеком, также необходимо обеспечить наиболее комфортную обстановку.

Если лечение идет без осложнений и главную проблему болевого синдрома удалось решить, то начиная с 5 или 10 дня больного можно усаживать в постели. Начиная с 10 или 15 дня пациенту уже можно разрешить вставать с кровати и стоять рядом, опираясь, например, на специальные ходунки. Начиная с 21 дня уже можно пробовать осторожно самостоятельно передвигаться. При этом в конкретном случае временные интервалы могут изменяться, как в меньшую, так и в большую сторону. Если наблюдается выраженный болевой синдром или возникли осложнения, то они, разумеется, сдвигаются в большую сторону. А если восстановление протекает нормально, и сам пациент хочет как можно скорее вернуться к привычной жизни, то сроки могут и сократиться.

Перелом шейки бедра | Артракам

Травма бедренной кости может привести к перелому шейки бедра, являющейся важнейшим звеном в соединении костного тела и его головки, что является достаточно распространенной травмой и составляет 6% от общего количества.

В связи особой сложностью лечения и периода реабилитации, диагноз такого типа достаточно сложно воспринимается, ведь ТБС принимает на себя большую часть нагрузок при передвижении человека.

Наиболее сложен процесс восстановления при переломе шейки бедра у пожилых.

Что подразумевает перелом шейки бедра?

Перелом шейки бедра – серьезное нарушение целостности верхней части бедренной кости, в зоне между головкой бедра и большим вертелом. Травма относится к категории достаточно распространенных, возникает преимущественно в бытовых условиях.

В группу риска людей по повреждениям такого типа входят преимущественно пожилые пациенты, страдающие таким заболеванием, как остеопороз.

Постановка диагноза реализуется с учетом имеющейся симптоматики и результатов рентгенографии.

Важно отметить, что травма имеет высокие риски несращения, что предполагает длительный реабилитационный период и может потребовать проведения дополнительного оперативного вмешательства в целях восстановления функциональности нижней конечности.

Причины перелома шейки бедра

Прежде чем изучать причины, важно выделить факторы, способствующие травме такого типа:

• гормональный сбой;
• отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов;
• наличие лишнего веса, провоцирующего увеличение нагрузки на опорно-двигательный аппарат;
• недостаточность/переизбыток двигательной активности;
• нарушение координации;
• неполноценность ежедневного рациона питания.

Вероятными же причинами такого рода повреждений считаются:

• ДТП;
• производственные ситуации;
• различного рода падения.

Виды переломов шейки бедра

На сегодняшний день принято выделять несколько классификаций, определяющих виды переломов шейки бедра:

1. По области:

• выступа на проксимальном эпифизе;
• шейки;
• головки.

2. По локализации:

• медиальные;
• латеральные.

3. По уровню нарушения тканей:

• дистальнее головки;
• на границе перехода шейки в тело.

4. По смещению:

• вколоченный;
• варусный;
• вальгусный.

Каждый из представленных видов переломов шейки бедра имеет определенные особенности, что предполагает индивидуальность используемых лечебных подходов.

Кроме того, выделяют два классических типа повреждения:

• открытый;
• закрытый.

Симптомы переломов шейки бедра

Существует первичная симптоматическая картина при переломе шейки бедра:

1. Потеря функциональных возможностей пострадавшей конечности.
2. Боль локализируется преимущественно внизу брюшины.
3. Неспособность поворота конечности.
4. Невозможность поднять прямую конечность.
5. Нарастание болевых ощущений при надавливании.
6. Изменение длины конечности.
7. Наличие гематомы в паховой области.

ВАЖНО! Каждый случай является индивидуальным, однако, при появлении даже единичного симптома перелома шейки бедра важно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Вколоченные переломы

Перелом вколоченного типа нередко сопровождается отсутствием общей симптоматики. Функциональные возможности поврежденной конечности практически полностью сохранены, пострадавший может свободно перемещаться, однако, присутствует незначительная боль, локализованная в паховой области.

Вколоченный перелом шейки бедра зачастую не диагностируется, что становится причиной отсутствия необходимого лечения и постепенного смещения отломков поврежденной кости.

С течением времени, вколоченный перелом может преобразоваться в невколоченный и обрести общую симптоматику.

Оскольчатые переломы

Повреждение костной ткани, сопровождающееся смещением отломков, принято считать симптомом перелома шейки бедра оскольчатого типа.

Движение отломков обусловлено воздействием мышечного каркаса бедренной кости, даже при выполнении минимального количества движений.

Оскольчатый перелом сопровождается кровотечениями, интенсивность которых во многом зависит от количества костных фрагментов.

Гематома локализуется внутри мышечных тканей. В большинстве случаев, пострадавший испытывает травматический шок.

Открытые и закрытые переломы

Переломы открытого типа непременно сопровождаются разрывом мягких тканей. Травма возникает преимущественно при ранениях и сопровождается интенсивными болевыми ощущениями, а также большими потерями крови.

Закрытый тип характеризуется локализацией болевых ощущений в области колена. При этом важно отметить, что при такой травме, пострадавший – полностью обездвижен. Сгибание/разгибание конечности становится невозможным из-за сильной болезненности.

Закрытые травмы тазобедренного сустава требуют повышенного внимания, ведь при них происходят смещения бедренных костей, что может спровоцировать обильное кровоизлияние в суставную полость.

Диагностические процедуры

Реализация диагностических манипуляций осуществляется врачом-травматологом. Пациент может обратиться с имеющимися симптомами перелома шейки бедра и к терапевту, однако, тот будет обязан направить больного к узкопрофильному специалисту.

В целях подтверждения диагноза назначается рентгенологическое исследования. При наличии сомнений, дополнительно используется компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Стандартизированный план диагностического обследования состоит из таких пунктов, как:

1. Изучение жалоб пациента, сбор детального анамнеза.
2. Осмотр, определение клинических проявлений, свидетельствующих о наличии травмы.
3. Назначение инструментального исследования.

Постановка диагноза осуществляется при наличии результатов рентгена, подтверждающего повреждение костной ткани бедра. Для уточнения результата, обследование делают в нескольких проекциях, что предоставляет возможность детализации клинической картины.

Стоит отметить, что практически все диагностированные случаи требуют оперативного вмешательства, в связи с чем, пациенту, обратившемуся с проблемой такого рода, назначают полное обследование организма, что дает возможность выявить соматические патологии и оценить имеющиеся анестезиологические и операционные риски.

Лечение перелома шейки бедра

Определение способов лечения перелома шейки бедра реализуется с участием нескольких специалистов, среди которых в обязательном порядке присутствует травматолог, ортопед, а также невролог.

Выбор лечения основывается на таких параметрах, как:

• тип травмы;
• возраст пациента;
• прочие обстоятельства, влияющие на исход применяемой терапии.

Допустимо естественное сращение костного повреждения, однако, назначение лечения без использования вспомогательных конструкций – редкая практика.

Консервативное лечение перелома шейки бедра

Консервативная методика лечения уместна в таких ситуациях, когда:

• края поврежденной кости внедрены друг в друга;
• повреждение приходится на область нижнего сегмента и затрагивает костные отростки;
• отсутствие возможности проведения операции.

Консервативные терапевтические методы лечения перелома шейки бедра реализуются в условиях травматологического отделения. Среди возможных вариантов лечения рассматриваются:

• скелетное вытяжение – используется при наличии ряда противопоказаний к оперативному лечению. Назначается пациентам молодого, среднего и пожилого возраста;
• деротационный сапожок – оптимально подходящее решение для пациентов преклонного возраста. Методика не дает возможности ускорения процессов регенерации поврежденных тканей, но при этом позволяет значительно упростить уход за пациентом и сохраняет минимальный уровень его активности.

Радикальное лечение

Оперативное вмешательство относится к категории радикальных и при этом наиболее эффективных методов лечения пострадавших.

Проведение хирургической операции показано в первые сутки после перелома. Откладывание вмешательства допустимо при наличии серьезных противопоказаний. На этот период применяется скелетное вытяжение.

Среди общих принципов операционного вмешательства принято выделять:

1. Использование анестезии (общей/местной).
2. Тщательное сопоставление отростков перед их финальной фиксацией.
3. По возможности, отдается предпочтение закрытого типа операции без вскрытия суставной капсулы, при использовании специализированного оборудования и применения рентгенологического исследования.
4. Сложные нарушения устраняются путем обязательного вскрытия суставной капсулы.

В ситуации, когда высоки риски появления осложнений, специалисты принимают решение об эндопротезировании, предполагающем замену костей на искусственные протезы. Чем старше возраст пострадавшего – тем сильнее необходимость замены тазобедренного сустава.

Медикаментозное лечение перелома шейки бедра

Вне зависимости от радикальности определенных методов, специалистами назначается комплексное медикаментозное лечение, подразумевающее применение таких групп препаратов, как:

• антибиотики;
• обезболивающие;
• иммуномодуляторы;
• витаминно-минеральные комплексы;
• хондропротекторы.

Последняя группа препаратов особенно важна в процессе медикаментозной терапии, ведь с помощью хондропротектеров ускоряются регенерационные процессы, что позволяет повысить темпы восстановления функциональности сустава пациента. Одним из наиболее эффективных препаратов такого типа является «Артракам».

Восстановление после перелома шейки бедра

Реабилитация – важный этап в лечении, от которого во многом зависит дальнейшая функциональность сустава и общий показатель качества жизни человека.

Восстановление после перелома шейки бедра должно начинаться как можно раньше, что подразумевает выполнение такого рода упражнений (при отсутствии противопоказаний и назначении лечащего врача), как:

• смена положения сидя/лежа;
• становление на ногу с использованием костылей;
• умеренные передвижения с помощью приспособлений, поддерживающих тело.

При невозможности замены пораженного сустава, ключевой упор в реабилитации делается на лечебную физическую культуру, физиотерапевтические мероприятия.

Сложнее всего протекает восстановление после перелома шейки бедра у пожилых пациентов.

Особенности лечебной физической культуры (ЛФК) в восстановлении после перелома шейки бедра

Усвоенные принципы лечебной гимнастики – основа эффективной реабилитации. Систематические занятия ЛФК позволяют пациенту обрести такие преимущества, как:

• защита от вероятных осложнений;
• поддержание мышечного тонуса;
• предотвращение атрофии мышц.

Весь процесс занятия ЛФК после перелома бедра условно подразделяют на 3 этапа:

1. Выполнение дыхательных упражнений.
2. Выполнение динамичных упражнений здоровыми конечностями.
3. Переход к ходьбе, с постепенным отказом от использования трости/ходулей.

Сроки восстановления

Реабилитационный период во многом зависит не только от физического уровня подготовленности пациента, но еще и от устойчивости его психоэмоционального состояния.

После применения радикальных средств лечения, садиться на кровать, выполнять легкие движения ногой и сгибать/разгибать тазобедренный сустав разрешается уже на 5 сутки. Полноценно вставать и начинать перемещения с использованием костылей можно уже через 14 (20) дней.

При отказе от хирургического лечения, совершать небольшие попытки перемещения без опоры на поврежденный сустав можно через 8 недель. Ходьба с упором на обе конечности допустима не ранее, чем через полгода.

Прогнозы и профилактика

Успешность лечения и прогноз во многом определяется такими факторами, как:

• общее состояние здоровья;
• грамотность и точность сформированного плана лечения;
• адекватность подготовки к операционному вмешательству;
• качество проводимых реабилитационных мероприятий и пр.

Применение исключительно консервативного лечения исключает вероятность истинного сращения, что негативно отражается на функциональных возможностях сустава в дальнейшем.

Наилучшие результаты лечения наблюдаются при замене суставных элементов имплантатами, путем эндопротезирования.

Профилактика переломов любого типа заключается в таких мероприятиях, как:

• предупреждение травматизма;
• раннее выявление и лечение остеопороза;
• соблюдение сбалансированного питания;
• отказ от вредных привычек.

Хочется быть здоровым? Следите за общим самочувствием и проходите систематические профилактические осмотры, что позволит избежать вероятности возникновения ряда патологически опасных заболеваний и нарушений.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Грамотная и своевременная реабилитация после перелома играет важнейшую роль в выздоровлении. Травмы костей даже в молодом возрасте чреваты серьезными последствиями, велик риск смещения, неправильного сращивания. В старости риски увеличиваются в несколько раз.

Перелом шейки бедра – травма с самым тяжелым и длительным реабилитационным периодом. При этом в большинстве случаев от качества реабилитации зависит возможность возращения к нормальной активной жизни, а в некоторых случаях – возможность вставать с постели и ходить. Реабилитация происходит строго под надзором врачей.

Особенности реабилитации пожилых после перелома шейки бедра

Интенсивность и длительность периода восстановления напрямую зависят от типа перелома: со смещением или без, оскольчатый или неоскольчатый, закрытый или открытый, задеты ли сосуды или повреждены только сами кости. Последний фактор играет важную роль: при травме сосудов нарушается кровоснабжение (и без того слабое) данной области, возможны некрозы. В пожилом возрасте высок риск возникновения ложного сустава в случае, когда кость долго не сращивается.

Восстановление после подобной травмы в пожилом возрасте всегда очень тяжелое.

Последствия неправильной реабилитации:

• Частичная или полная потеря подвижности;

• Деформация или повторные переломы тазобедренных костей;

• Атрофия мышц и суставов;

• Возникновение пролежней, некроза тканей;

• Застойные явления в легких, которые впоследствии становятся причиной таких заболеваний, как пневмония;

• Риск возникновения тромбозов.

При реабилитации в зрелом возрасте также следует учитывать степень выраженности хронических заболеваний, которые могут повлиять на процесс восстановления. Прежде всего, к ним относятся сахарный диабет и остеопороз.

Реабилитационные мероприятия после перелома

Срок реабилитации – от 2 до 12 месяцев. В среднем, на восстановление уходит не менее полугода с момента проведения операции остеосинтеза или операции по установке протеза. Начать реабилитационные мероприятия необходимо не позднее, чем спустя 10 дней после проведения операции.

Реабилитация включает в себя:

• Медикаментозная поддержка. В зависимости от степени тяжести перелома пациенту назначат обезболивающие, противоотечные препараты, а также комплекс витаминов для скорейшего сращивания кости. Дополнительно могут быть назначены седативные (успокоительные) препараты для снижения уровня стресса.

• Физиотерапия. Лазерная терапия, магнитотерапия, ультразвук, иглоукалывание, массаж и любые другие процедуры по назначению врача. Физиотерапия призвана восстановить нормальное кровоснабжение, снять отеки и боли, стимулировать восстановление костей и поврежденных тканей.

• Механотерапия. Механотерапия – это выполнение физических упражнений с использованием специальных аппаратов. Направлена она на безопасное восстановление суставов, поврежденных после перелома.

• Лечебная физкультура. Одна из главных составляющих реабилитации после перелома шейки бедра. Курс лечебной физкультуры можно начинать спустя неделю после проведения операции, длиться он может до года с постепенным увеличением интенсивности. Задача лечебной физкультуры – не допустить атрофии мышц, восстановить способность человека нормально двигаться. При переломе шейки бедра также активно используются дыхательные комплексы упражнений, позволяющие избежать застойных явлений в легких.

• Диета. Диета – важная составляющая реабилитации. Ее задача – снизить вес (если есть лишний) и обеспечить поступление в организм необходимого количества питательных веществ. Упор делается на пищу, обогащенную кальцием (рыба, молочные продукты).

• Психотерапия. Для пожилого человека перелом шейки бедра может стать серьезным психологическим ударом. Для того, чтобы снизить уровень стресса и помочь пациенту справиться с переживаниями, врачи рекомендуют пройти курс психотерапии.

Реабилитация начинается после того, как лечащий врач даст разрешение. Самое длительное восстановление происходит при консервативном лечении без хирургического вмешательства. В этом случае вставать и ходить с использованием костылей можно лишь спустя несколько месяцев.

При хирургическом лечении сроки восстановления существенно сокращаются. Как правило, при переломах средней степени тяжести, уже на 2-3 день необходимо начать делать простейшие движения для исключения пролежней. На 4-7 день можно подключить массаж, постепенно повышая его интенсивность. Спустя 5-10 дней начинаются физиопроцедуры и более активная лечебная гимнастика. Самостоятельно вставать и пытаться ходить с костылями можно уже спустя 1-2 месяца. Полная нагрузка рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца. Важно понимать, что эти сроки лишь приблизительные и зависят не только от тяжести травмы, но и от того, как пациент перенес хирургическое вмешательства.

Реабилитация с использованием всех необходимых комплексов мер – это залог того, что пожилой человек сможет вернуть себе подвижность. Ни в коем случае не пренебрегайте реабилитационными процедурами, в пожилом возрасте это чревато пожизненной инвалидностью.

Перелом шейки бедра — симптомы, осмотр, диагностика, лечение, осложнения, реабилитация

Все медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра делятся на два основных вида – абдукционные и аддукционные.

Абдукционные  или  вальгусные  переломы – это нарушение целостности кости, при котором шеечно-диафизарный  угол  вследствие  травмы  превышает  127°.  Такие  переломы шейки бедра обычно бывают  вколоченными. Они  встречаются у  15-20%  больных.

Аддукционные  или  варусные  переломы – никогда  не  бывают  вколоченными. Характеризуются уменьшением  шеечно-диафизарного  угла  после  травмы и приближением его к прямому углу,  вследствие  смещения бедра  вверх.

При  абдукционном  переломе  шейки  бедра  линия  перелома приближается  к  горизонтальной,  и  поэтому  отсутствуют раздвигающие  и  ротирующие  натяжения.  И  под  действием нагрузки  конечности  и  мышечной  ретракции,  отломки вклиниваются  один  в  другой,  так  как  ось  движения направлена  в  этих  случаях  так,  что  происходит  не раздвижение,  а  сближение  поверхностей  перелома. Учитывая подобные особенности биомеханики, такие переломы имеют хорошие шансы к сращению даже в пожилом возрасте в условиях недостаточного кровообращения.

При  аддукционном  переломе  шейки  бедра  линия  перелома приближается   к  вертикальной,  подверженной  раздвигающим  натяжениям. Сила  тяжести  тела  и мышечная  ретракция  раздвигают  костные  фрагменты,  и шейка  бедра  по  отношению  к  головке  смещается  вверх. Подобные особенности биомеханики определяют изначально неблагоприятные условия для сращения. Поэтому в пожилом возрасте таким больным в качестве операции выбора рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава.

Механизм переломов шейки бедра типичный — падение на бок на область  большого  вертела. Причины  падения  для  людей пожилого и старческого возраста также типичные: падение со стула, падение на лестнице, падение на мокром полу, падение в комнате, споткнувшись о коврик или любую другую вещь, падение при попадании под ноги какого-либо предмета, например, апельсиновой корки, падение в зимнее время на обледенелый тротуар или мостовую. Переломы  шейки  бедра  у  пациентов с тяжёлым остеопорозом могут возникать  спонтанно  при  повороте  больного,  при  вставании со  стула.

Симптомы, физикальный осмотр

В случае перелома шейки бедра больные жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, в глубине тазобедренного сустава, боль в состоянии покоя выражена  нерезко, усиливается при попытке активных и пассивных движений, особенно при нагрузке.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине, попытка изменить положение значительно увеличивает боль в паховой области, выражена наружная ротация нижней конечности — стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости,  что  зависит  от тяжести  конечности  и  от  действия  ротирующих  сил. Конечность укорочена, гематома в паховой области бывает крайне редко в связи с тем, что небольшой объём удерживается капсулой сустава.

При пальпации паховой области резко усиливает боль. Осевая нагрузка на большой вертел бедра значительно усиливает боль в области тазобедренного сустава, осевая нагрузка на голень и бедро (поколачивание по пяточной области выпрямленной ноги) также усиливает боль в области тазобедренного сустава.

Имеется относительное укорочение ноги на  2-4 см,  вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности.

Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные движения в тазобедренном суставе также невозможны из-за резкого усиления болей в паховой области при попытке пассивных движений. Положительный  «симптом прилипшей пятки» — пострадавший  не  может  активно  поднять  ногу,  лежащую  на  горизонтальной  плоскости  (на кровати), но в  тоже  время,  пострадавший  может  согнуть  ногу  в коленном  и  тазобедренном  суставе,  не  отрывая  пятку  от постели (пятка  скользит  по  постели).

Перечисленные  клинические  симптомы  позволяют  с  большой долей  вероятности  диагностировать  аддукционный  перелом шейки  бедра.

Диагностика

Рентгенограмма выполняется в  двух  стандартных  проекциях, позволяющих уточнить диагноз и тип перелома шейки бедра по различным классификациям. Рентгенограмму в прямой проекции рекомендуется выполнять с захватом контрлатерального сустава и бедра до средней трети. Такие рентгенограммы потребуется для выполнения предоперационного планирование перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

При  абдукционных, вколоченных, переломах  шейки  бедра выраженные  клинические  симптомы часто  отсутствуют.  Это  является  причиной того, что нарушение целостности кости может быть не диагностировано при  первом обращении  пострадавшего к  врачу. При таком типе переломов боль в области тазобедренного сустава может быть очень незначительная и являться единственной жалобой пострадавших в первые несколько дней после травмы.

При  абдукционных вколоченных переломах шейки бедра правильная  интерпретация  рентгенограммы  может  вызвать затруднения. Для  уточнения  диагноза  необходимо  произвести  компьютерную  томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ.

Помощь

Первая  врачебная  помощь  при переломах шейки бедра заключается в транспортировке на жестких носилках и транспортной иммобилизации  (подкладывание  с  боков голени и стопы, а также под  коленный  сустав   валиков  с  песком  или  ватных  подушек, ограничивающих  наружную  ротацию).

Больные  подлежат госпитализации  в  травматологическое  отделение. При  выраженном болевом синдроме возможно выполнение  обезболивания места перелома. Для  этого  в  полость  тазобедренного  сустава  вводится  1% раствор  лидокаина  в  количестве  20-25 мл.

Большая  часть  пожилых  и  старых  людей,  получивших перелом  шейки  бедра,  страдает  разной  степенью  выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой  системы, бронхо-легочной  системы, сосудистыми  расстройствами  головного  мозга, а также заболеваниями  других  органов и систем.

Течение  повреждения  у  них  иное,  чем  у  молодых  больных, так  как  резервные,  защитные,  адаптационные  свойства организма  часто  весьма  ограничены.  Если  возрастные инволютивные  изменения  происходят  в  физиологических пределах,  человек  в  таком  уравновешенном  состоянии  может жить  довольно  долго.  Но  патологические  состояния,  такие  как перелом,  быстро  ускоряют  декомпенсацию  различных важных  систем  организма  и  часто  приводят  к  летальному исходу.

Основной  целью  лечения  пожилых  и  старых  больных должно  быть  возвращение  их  в  то  состояние,  в  котором  они были  до  травмы.  И  выбирая  метод  лечения,  необходимо исключать  методы,  требующие  длительного  постельного режима  и  неподвижности  больных.

Лечение

В  настоящие  время  шеечные (медиальные) переломы бедра  лечатся  исключительно  оперативно.

Противопоказанием  к  оперативному  лечению  может  служить  тяжелое  общее  состояние больного, старческий  маразм (сенильная деменция), выраженные  расстройства  сердечно-сосудистой  системы, отсутствие подвижности до  получения  травмы.

Исключительно важным является понимание врача, что возраст  больного  значения  не  имеет,  если  нет противопоказаний к операции. С.Г.  Гиршин  (2004 г.)  подчеркивает,  что  если  больной  ходил до  перелома  необходимо  стремиться,  чтобы  он  ходил  и  после  травмы. 

Задачей же оперативного лечения больных с переломом шейки бедра в первую очередь является предупреждение гипостатических осложнений (осложнения от неподвижности). Самыми значимыми из них являются пролежни (лечение пролежней в ГКБ №17 г Москвы см. на dr-anikin.ru), развитие тромбозов в венах нижних конечностей и развитие гипостатических пневмоний (подробно о заболевании можно узнать здесь).

Методы хирургического лечения переломов шейки бедра

В  настоящее  время  оперативное  лечение  переломов  шейки бедра  производится  двумя  методами: остеосинтез  шейки бедра и эндопротезирование  тазобедренного  сустава.

Перед  операцией остеосинтеза необходима  репозиция (восстановление правильного положения)  костных  отломков, так  как  большинство  переломов  шейки  бедра  сопровождается их  смещением.

В настоящее  время  репозиция  производится  на операционном  столе  под  контролем  электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Остеосинтез медиального перелома  шейки  бедра в настоящее время осуществляется с использованием специальных винтов, диаметром 6,5 мм и резьбой, длина которой обычно бывает 16 мм и 32 мм.

Важным в выборе метода лечения является прогноз для последующего сращения перелома.

Остеосинтез шейки бедра винтами операция  малотравматичная,  практически  бескровная, непродолжительна  во  времени.  Активизация  больных  начинается  с  первых  дней  после операции.  Но  после  остеосинтеза  тремя  винтами,  нагрузка  на оперированную  конечность  не разрешается  в  течение  3-4 месяцев. Исключение, по современным представлениям, могут составлять лишь абдукционные (вколоченные) переломы. В этом случае нагрузка разрешается сразу после операции.

В остальных случаях в связи с тем, что аддукционные переломы у пожилых людей имеют неблагоприятный прогноз для сращения даже в условиях произведённого остеосинтеза в качестве операции выбора рекомендовано эндопротезировнание тазобедренного сустава.

Также даже в случае консолидации (сращения) таких переломов в связи с резким  нарушением  кровообращения  головки бедра,  асептический  некроз  головки  бедра  наблюдается более  чем  у  20%  больных,  оперированных  по  поводу шеечных  переломов.

Поэтому в современной практике лечения больных с такими переломами операцией выбора является не сохраняющий сустав остеосинтез, а замещение сустава искусственной конструкцией из металла и синтетических компонентов, которая берёт на себя его функцию – эндопротезом.

Реабилитация

Послеоперационное  ведение  больных  заключается  в активности  самого  больного (дыхательная гимнастика, самостоятельная  посадка в постели  в  постели,  свесив  ноги  на 1-2 день после операции). С целью снижения риска развития тромбозов проводится эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами или компрессионным трикотажем. Ходьба с костылями или с ходунками начинается со 2-3  дня  после операции. После выполнения эндопротезирования нагрузка на конечность разрешается сразу, а при остеосинтезе винтами не ранее 4-5 месяцев после операции. Исключение вколоченные переломы шейки бедра, в этих случаях нагрузка также разрешается на первой неделе после операции.

Осложнения

К возможным  поздним  осложнениям  после  остеосинтеза следует отнести несращение перелома, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

Даже в благоприятных случаях для консолидации перелома,  при  несоблюдении  необходимых  рекомендаций  после остеосинтеза  шейки  бедра, несоблюдении  сроков  нагрузки  на  оперированную  ногу может происходить несращение перелома и формирование ложного сустава.

Основными клиническими симптомами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра являются боли в области тазобедренного сустава, неустойчивость походки из-за подвижности костных отломков, относительное укорочение нижней конечности, хромота, невозможность передвигаться без костылей.

Даже в случае успешного сращения перелома возможно развитие такого позднего осложнения как аваскулярный или асептический некроз головки бедра. Причина  асептического  некроза — нарушение  кровоснабжения головки  бедра  и  вследствие  этого  нарушения  возникновение в  головке  трофических  нарушений, приводящих к развитию отдельных  участков некроза или тотальному рассасыванию  головки  бедра.

Методом лечения  поздних  осложнений  после остеосинтеза в  настоящее  время  может  быть только оперативное, а именно — тотальное  эндопротезирование  тазобедренного  сустава.

(по Сиротину И.В.и Кашигиной Е.А.)

replaced.ru

Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет (особенности механогенеза и лечения)

Проблема внутрисуставных переломов шейки бедренной кости (ПШБК) рассматривается в медицинском и социальном аспектах, главным образом, как проблема гериартрическая в связи с развитием инволютивного системного остеопороза [2, 6, 10]. В более молодом возрасте при отсутствии остеопенического состояния эти переломы возникают редко в силу анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава, сложившихся в процессе филогенеза [9].

Для данной возрастной группы основным способом оперативного лечения ПШБК является металлоостеосинтез. Исход травмы зависит не только от качества репозиции и стабильности фиксации фрагментов. Важную роль играют, также, биологические процессы, происходящие в тканях поврежденного тазобедренного сустава в посттравматическом периоде. В основе прогрессирования деструктивно-дистрофического процесса в поврежденном тазобедренном суставе лежит целый ряд факторов («факторы разрушения») [5], которые приходится идентифицировать и учитывать при планировании лечебной тактики. К ним относятся первичная травма костно-хрящевой ткани, нарушение местного кровоснабжения, изменения биомеханических параметров, патогенные факторы, связанные с проводимым лечением. Данные литературы о ПШБК у взрослых в возрасте до 50 лет весьма немногочисленны, в них приводится ограниченное число клинических наблюдений. Они рассматриваются в общем контексте проблемы, без анализа механогенеза, особенностей лечебной тактики и исходов переломов шейки бедренной кости в молодом возрасте. В месте с тем, по нашему мнению, такой анализ необходим, поскольку каждый пациент, перенесший ПШБК в работоспособном возрасте, является потенциальным инвалидом.

Цель настоящего исследования – на основании клинико-эпидемиологического анализа изучить особенности механогенеза и лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет.

Материал и методы

В основу анализа положены результаты клинического наблюдения 232 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, лечившихся в клиниках ДонНИИТО в период с 1995 по 2005 год. Среди них было 108 мужчин и 124 женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. Предметом нашего исследования были лица в возрасте от 18 до 50 лет – 74 пациента. Выбор возрастных пределов для исследуемой группы был определен следующими критериями: взрослые люди, работоспособный возраст, высокая физическая активность, отсутствие рентгенологических признаков локального или системного остеопороза. В исследуемую группу не были включены лица, страдающие хроническими заболеваниями, которые могли бы обусловить остеопеническое состояние.

Таким образом, пациенты в возрасте от 18 до 50 лет составили 31,9% от общего количества пострадавших с внутрисуставными ПШБК. Среди пациентов исследуемой группы было 56 (75,7%) мужчин (средний возраст 42,3 года) и 18 (24,3%) женщин (средний возраст 41,7 года).

Для сравнения следует отметить, что в возрастных группах старше 50 лет (158 пациентов), соотношение мужчин и женщин постепенно изменяется на обратное: мужчин – 52 (32,9%), женщин – 106 (67,1%).

В исследуемой группе 51 пациент (68,9%) были оперированы по поводу свежих (давностью не более 3 недель) ПШБК, 13 (17,57%) – по поводу застарелых (от 3 недель до 3 месяцев после травмы), 10 (13,5%) – по поводу несросшихся переломов и ложных суставов шейки давностью от 3 до 16 месяцев после травмы.

Характер изменений в области поврежденного тазобедренного сустава оценивали по рентгенограммам, выполненным в прямой задней и аксиальной проекциях. У пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами шейки для определения степени резорбции в области проксимального отдела бедренной кости применяли спиральную компьютерную томографию с мультипланарной и 3-D реконструкцией изображения. При свежих и застарелых ПШБК выполняли внутренний металлоостеосинтез. При несросшихся переломах и ложных суставах шейки применяли различные варианты реконструктивных операций. У 3 пациентов характер повреждения потребовал применения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Результаты и обсуждение

Среди 51 пострадавшего со свежими ПШБК только 11 (21,6%) доставлены в ДонНИИТО с места происшествия. Остальные 40 (78,4%) были переведены для оперативного лечения из других лечебных учреждений в сроки от 2 до 37 дней после травмы. Эти данные свидетельствует о том, что в специализированных травматологические отделениях городских и районных больниц, в которые госпитализируется большинство пациентов, отсутствует единая доктрина лечения внутрисуставных ПШБК, включающая активную хирургическую тактику с целью восстановление опороспособности поврежденной конечности. Ретроспективный анализ показал, что преобладание необоснованно длительного консервативного лечения обусловлено следующими факторами: недостаточной подготовкой врачей-травматологов в области травматических повреждений тазобедренного сустава и наличием у пострадавших молодого возраста с ПШБК множественных повреждений, обусловленных механогенезом травмы.

У всех пациентов исследуемой группы внутрисуставные ПШБК возникли в результате действия большой травмирующей силы (табл. 2). Преобладал прямой механизм травмы – удар в область большого вертела. 37 (50 %) пострадавших получили травму в быту или на производстве в результате падения на наружную поверхность бедра и область таза с высоты от 1 до 4 метров (кататравма). В 3 случаях перелом шейки возник в результате падения с высоты с опорой на обе ноги. У 25 (33,8 %) перелом шейки бедренной кости возник в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). 9 (12,2 %) пострадавших получили травму в салоне автомобиля, 12 (16,2 %) — были сбиты автомобилем, 4 (5,4 %) — в результате падения с мотоцикла. У 11 перелом ШБК наступил в результате обычного падения на бедро при ходьбе в помещении или на улице. 1 пострадавший получил перелом шейки бедренной кости в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава из охотничьего ружья с расстояния 1 метр.

Обстоятельства и механизм травмы обусловили у 46 (62,2%) пострадавших наличие множественных и сочетанных повреждений. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями были черепно-мозговая травма – 18 (24,3 %), переломы костей сегментов нижней конечности – 26 (35,1 %), верхней конечности – 14 (18,9 %), закрытая травма груди – 12 (16,2 %), множественные повреждения мягких тканей туловища и конечностей – 24 (32,4 % ). Наличие множественных и сочетанных повреждений оказало влияние на диагностику переломов шейки бедра и выбор лечебной тактики. В 16 случаях (21,6 %) переломы шейки были диагностированы спустя несколько недель и, даже, месяцев после травмы. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент К., 24 лет в состоянии алкогольного опьянения был сбит легковым автомобилем. С места происшествия доставлен в приемное отделение одной из городских больниц. В результате клинико-рентгенологического исследования установлен диагноз: сочетанная политравма, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени на уровне средней трети. При поступлении в ургентном порядке произведена превичная хирургическая обработка раны голени, внеочаговый чрескостный остеосинтез костей голени аппаратом внешней фиксации. В течении 3 недель после операции пациент соблюдал постельный режим, затем разрешена ходьба при помощи костылей с дозированной опорой на поврежденную конечность. Спустя 5 недель после травмы выписан на амбулаторное лечение. С началом нагрузки на левую ногу отметил постепенное укорочение конечности, усиление боли и ограничение подвижности в области левого тазобедренного сустава. Длительное время сохранялся лимфостаз стопы, голени и бедра. Спустя 6 месяцев после травмы достигнута консолидация перелома костей голени, аппарат внешней фиксации был демонтирован. Из-за боли в области левого коленного сустава и левой голени опора на левую ногу была ограничена. Пациент продолжал физиофункциональное лечение по поводу нейродистрофического синдрома. Спустя 8 месяцев после травмы в связи с укорочением и наружной ротацией конечности произведена рентгенография левого тазобедренного сустава. Обнаружен несрастающийся перелом шейки бедренной кости со значительным смещением и резорбцией головки и шейки бедренной кости, выраженый остеопороз костей таза и проксимального отдела бедренной кости. Признан инвалидом второй группы. Учитывая характер изменений в поврежденном суставе и возраст пациента, произведена реконструктивная операция на проксимальном отделе бедренной кости по методике Н.И. Кулиша. Спустя 6 месяцев после операции достигнута консолидация фрагментов, восстановлена опорная функция конечности. Больной ходит при помощи трости. Суммарное укорочение левой ноги 4,5 см. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава – резко изменена конфигурация проксимального отдела бедренной кости, отсутствует шеечно-диафизарный угол, умеренно выражены явления коксартроза.

Изучение рентгенограмм поврежденного тазобедренного сустава позволило установить зависимость локализации перелома в области шейки и угла наклона плоскости перелома по Pauwels от возраста пациентов. В группе пациентов старше 60 лет наблюдались, преимущественно, субкапитальные переломы и угол наклона плоскости перелома варьирует от 45° до 70°.

У пациентов исследуемой группы локализация ПШБК была следующей: субкапитальные — 14 (18,9%), интермедиарные – 51 (68,9%), базальные – 9 (12,2%). В 52 случаях (70,3%) угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью составлял 70° — 90°. Характерными для пациентов в возрасте до 50 лет являются переломы шейки, при которых плоскость перелома располагается вертикально и распространяется от верхней поверхности шейки у основания головки до средней трети дуги Адамса, а иногда – до малого вертела.

Ретроспективный анализ на основании сопоставления результатов клинического и рентгенологического исследований позволил прийти к выводу о том, что исход операции остеосинтеза при ПШБК зависит от характера смещения фрагментов, времени оперативного вмешательства с момента травмы, качества репозиции фрагментов, конструкции фиксаторов и правильности их введения. Однако, основополагающее значение, очевидно, имеет тяжесть первичной травмы (контузии) головки бедренной кости в результате высокоэнергетического механического воздействия, что можно считать специфичным для ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет. Дальнейшая судьба поврежденного тазобедренного сустава зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Перелом шейки приводит к повреждению внутрикостных судов, питающих головку. Сосуды капсулы сустава подвергаются тромбированию в результате перегибов в связи со смещением фрагментов, а также в результате тампонады сустава вследствие напряженного гемартроза [3, 4].

В исследуемой группе вколоченные переломы шейки и переломы без смещения наблюдались всего у 7 пациентов. У абсолютного большинства пострадавших наблюдались смещенные переломы. Согласно классификации Garden они соответствовали III и IY типам.

У 2 пострадавших перелом шейки сочетался с переломом и вывихом головки бедренной кости (повреждение Pipkin – III тип) [7].

У одного пациента перелом шейки и головки наступил в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава и брюшной полости.

В возрасте до 50 лет основным методом лечения внутрисуставных ПШБК является остеосинтез. Учитывая тяжесть повреждения тазобедренного сустава, к операции остеосинтеза шейки следует относиться как к экстренному вмешательству [3], стараясь свести до минимума дополнительно наносимую травму.

В исследуемой группе эта операция была выполнена у 56 пациентов при свежих (49 операций) и застарелых переломах давностью от 3 до 6 недель (7 операций).

При свежих переломах операция выполнялась в сроки от 2 до 20 дней с момента травмы. Средний срок оперативного вмешательства составил 12,3 ± 1,1 дня.

В качестве фиксаторов в 48 случаях использовали компрессирующие винты, в 8 – пластинки, изогнутые под углом 130°, вводимые в шейку и головку из подвертельной области. Технику закрытого остеосинтеза применили в 13 случаях. У 43 пациентов применили открытую репозицию переломов шейки. Чаще (38 операций) выполняли переднюю артротомию тазобедренного сустава из латерального кожного разреза. Заднюю артротомию (5 операций) выполняли также через латеральный кожный разрез, дополнительно отсекая межвертельный гребень с прикрепляющимися мышцами.

Наиболее обоснованной нам представляется передняя артротомия тазобедренного сустава. При вскрытии суставной сумки в переднем отделе удается избежать дополнительного повреждения сосудов капсулы. После завершения внутренней фиксации фрагментов мы считаем обязательным восстановление суставной сумки, применяя, отдельные узловые швы.

Использование в качестве фиксаторов пластин, изогнутых под углом 130° сопряжено с дополнительной травматизацией не только кости, но и хрящевого покрова головки во время забивания пластины. Мы, также, наблюдали случаи отклонения забиваемой части пластины от намеченной траектории, иногда с перфорацией головки.

При использовании спонгиозных винтов головке причиняется минимальная дополнительная травма. При этом удается сохранить рассчитанное направление введения винтов в зависимости от расположения плоскости перелома. Стабильную фиксацию перелома обеспечивают 2 – 3 винта диаметром 6,5 мм, вводимые во фронтальной плоскости параллельно оси шейки из подвертельной области до субхондрального отдела головки.

При не срастающихся переломах и ложных суставах шейки бедренной кости, при отсутствии рентгенологических признаков тотального некроза головки, методом выбора мы считаем реконструкцию проксимального отдела бедренной кости. Для пациентов молодого возраста реконструктивные операции мы рассматриваем как альтернативу тотальному эндопротезированию. При планировании оперативного вмешательства, помимо характера патологических изменений в поврежденном тазобедренном суставе, мы учитывали индивидуальные физические возможности пациента и его требования к функциональному исходу. Операции включали медиализирующую межвертельную остеотомию, различные варианты костной пластики области перелома или ложного сустава, стабильный внутренний остеосинтез фрагментов. Результаты проведенных в ДонНИИТО клинико-лабораторных исследований динамики процессов регенерации и резорбции костной ткани показали, что межвертельную остеотомию с целью оптимизации биомеханических параметров и стимуляции репаративных процессов в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, следует выполнять не ранее 7 – 8 недель после травмы [1].

У 2 пациентов с повреждением Pipkin III давностью, соответственно, 5 и 7 дней после травмы, а также при ложных суставах шейки с признаками асептического некроза головки бедренной кости у 6 пациентов, выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Отдаленные результаты оперативного лечения внутрисуставных ПШБК были изучены у 68 пациентов в сроки от 1 года до 8 лет. Функциональные исходы оценивали по бальной шкале Harris [8].

Результаты операции металлоостеосинтеза при свежих и застарелых переломах шейки бедренной кости изучены у 52 пациентов. Отличные и хорошие результаты (от 83 до 94 баллов) мы наблюдали у 23 (44,2 %) пациентов.

Удовлетворительные результаты (74,3±1,1 балла) отмечены у 20 (38,5 %). Болевой синдром и нарушение статико-динамической функции были обусловлены посттравматическим деструктивно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава. Прогрессирование коксартроза мы объясняем деформацией проксимального отдела бедренной кости вследствие неправильно сросшегося перелома шейки (остаточная варусная деформация и ротационное смещение дистального фрагмента кнаружи), а также перфорацией хрящевого покрова головки в нагружаемой части металлической конструкцией.

 Неудовлетворительные результаты (68,1±0,8 балла) остеосинтеза у 9 (17,3 %) пациентов были обусловлены недостигнутым сращением ПШБК и асептическим некрозом головки бедренной кости. У 7 из них восстановление опороспособности поврежденной конечности было достигнуто путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

После реконструктивных операций консолидация в области несрастающегося перелома или ложного сустава шейки наступала спустя 4-5 месяцев. Функциональные исходы были оценены следующим образом: 8 — хорошие (84,2±0,7 балла), 3 — удовлетворительные (средний балл 76,1). Рентгенологические и функциональные результаты реконструктивных операций зависели от выраженности исходных патологических изменений в тазобедренном суставе к моменту оперативного вмешательства и степени биомеханических нарушений в связи с изменением анатомии проксимального отдела бедренной кости.

Результаты первичного тотального эндопротезирования пациенты оценены как отличные и хорошие – средний балл 96,3±0,5.

Таким образом, в возрасте до 50 лет переломы шейки бедренной кости возникают в результате действия большой травмирующей силы. Это приводит к структурным повреждениям костной и хрящевой ткани головки, нарушению кровоснабжения головки и шейки. Механогенез травмы обусловливает наличие у пострадавших множественных и сочетанных повреждений, что является причиной несвоевременной диагностики повреждений тазобедренного сустава и оказывает влияние на лечебную тактику.

Выводы

1. Лица в возрасте от 18 до 50 лет составляют 31,9% среди общего числа пациентов с внутрисуставными ПШБК.

2. Трудности диагностики и выбора лечебной тактики при ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет обусловлены особенностям механогенеза повреждений тазобедренного сустава в этой возрастной группе.

3. Несвоевременное оперативное лечение и тяжесть патологических изменений, развивающихся в поврежденном тазобедренном суставе, обусловливают значительное количество осложнений, приводящих пострадавших к инвалидности.

4. Улучшение исходов ПШБК у пациентов наиболее активного работоспособного возраста возможно путем совершенствования диагностики травматических повреждений тазобедренного сустава и активной хирургической тактики, особенно у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

Остеонекроз головки бедренной кости у молодых пациентов с переломом шейки бедра: ретроспективное исследование 250 пациентов, наблюдаемых в среднем 7,5 лет | Journal of Orthopaedic Surgery and Research

Операция открытой репозиции и внутренней фиксации относительно проста, с небольшим хирургическим травматизмом и кровотечением. В некоторых исследованиях сообщается, что пациентов с переломами шейки бедренной кости следует лечить с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации как можно раньше, чтобы снизить частоту несращения и некроза головки бедренной кости [12,13,14].Однако некоторые ученые придерживаются иных взглядов. Raaymakers et al. [15] полагают, что нет значительной корреляции между отсрочкой операции и хирургическим исходом при переломах шейки бедренной кости. Исследование Араужо показало, что не было значительной разницы в частоте некроза головки бедренной кости между ранними и поздними операциями у пациентов с переломами шейки бедренной кости, но показало, что раннее хирургическое вмешательство может значительно уменьшить боль у пациентов [16]. В настоящее время обычно используемые методы внутренней фиксации включают внутреннюю фиксацию полым винтом, скользящие винты и внутреннюю фиксацию боковой стальной пластиной.Однако вне зависимости от способа внутренней фиксации необходим хороший сброс. Фиксация полыми винтами включает введение трех полых компрессионных винтов в шейку бедренной кости с положением равнобедренного треугольника, и ее сопротивление сдвигу и скручиванию лучше, чем у других методов. Процедура фиксации полым винтом подходит для переломов с небольшим смещением и без значительной дегенерации суставов. Цель — максимально сохранить тазобедренный сустав пациента [11]. Внутренняя фиксация полым винтом может выполняться чрескожно, при незначительной хирургической травме, небольшом повреждении кровотока головки бедренной кости и сохранении головки бедренной кости; следовательно, этот метод становится основным выбором для внутренней фиксации.Хотя открытая репозиция и внутренняя фиксация имеют много преимуществ, все же существуют некоторые дефекты, такие как длительное время заживления перелома, необходимость запретить нагрузку на себя после операции, возможный некроз головки бедренной кости, несращение кости и необходимость вторичного хирургического вмешательства. Вторичная операция не только увеличивает экономические затраты, но и увеличивает травматизм пациента. Пожилые пациенты с переломами шейки бедра, как правило, находятся в плохом состоянии и обладают недостаточной выносливостью. Поэтому открытую репозицию и внутреннюю фиксацию следует тщательно рассматривать как хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости у пожилых людей [17].

У молодых пациентов считается, что некоторые факторы тесно связаны с послеоперационным некрозом головки бедренной кости. Однако до сих пор неясно, какие ключевые факторы влияют на некроз головки бедренной кости [18]. Результаты этого исследования показывают, что удаление внутренней фиксации, тип перелома, качество репозиции, ИМТ и классификация по ASA являются пятью ключевыми факторами, влияющими на внутренний некроз головки бедренной кости после внутренней фиксации при лечении переломов шейки бедренной кости.

В этой группе пациентов частота ОНГБ после перелома без смещения составила 8.3% (9/108), что было значительно ниже, чем частота послеоперационных переломов со смещением (21,8%, 31/142). Предыдущие исследования также показали, что по сравнению с переломами шейки бедренной кости без смещения (степень I или II), переломы со смещением имеют значительно более высокую частоту некроза головки бедренной кости после фиксации (от 5 до 20%: от 20 до 44%) [2, 19] . Wang et al. [2] проанализировали 146 пациентов с переломами шейки бедренной кости и установили, что частота некроза головки бедренной кости составляла 20% для переломов со смещением и только 5.4% для несмещенных переломов. Частота возникновения некроза головки бедренной кости в основном связана со смещением перелома, что косвенно указывает на то, что при переломе наблюдается сильное насилие. Повреждение основного кровоснабжения головки бедренной кости (глубокая ветвь медиальной бедренной артерии и ее ветвей) приводит к нарушению кровотока, уменьшению кровотока в головке бедренной кости, снижению интрамедуллярного парциального давления кислорода, снижению субхориоидального кровотока и парциального давления кислорода , ишемия и гипоксия костных клеток и, наконец, некроз головки бедренной кости.Кроме того, смещение перелома также увеличивает сложность репозиции перелома, что легко может привести к плохой послеоперационной репозиции и, следовательно, к некрозу головки бедренной кости.

В этом исследовании частота послеоперационного некроза головки бедренной кости у пациентов с удовлетворительным и плохим репозиционированием перелома составила 9,7% (16/165) и 28,2% (24/85) соответственно. Этот результат аналогичен результатам исследования Wang и Min [5], которые сообщили, что частота послеоперационного некроза головки бедренной кости у пациентов с плохим восстановлением составила 69% (11/16), в то время как частота некроза головки бедренной кости у пациентов с удовлетворительное сокращение составило всего 20% (26/130).Некроз головки бедренной кости в основном вызывается плохой репродукцией перелома и, часто, вращением головки и варуса бедренной кости, что приводит к увеличению силы сдвига на поверхности перелома, влияя на реконструкцию кровеносных сосудов вокруг головки бедренной кости и приводя к некрозу бедренной кости. бедренная головка. Кроме того, плохое восстановление, плохое соответствие между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной и изменения в распределении напряжения головки бедренной кости приводят к концентрации напряжения на поверхности головки бедренной кости и корректировке ультраструктуры внутренней губчатой ​​кости, что также может вызывают некроз головки бедренной кости.

В соответствующих исследованиях роль ИМТ серьезно не принималась. В этом исследовании частота ONFH была выше у пациентов с ожирением ИМТ после анализа, предполагая, что высокий предоперационный ИМТ может увеличить риск смещения перелома. Литература также предполагает, что сила растяжения мышц вокруг таза является наиболее важным фактором, влияющим на локальное напряжение при переломе шейки бедра. Кроме того, ИМТ может частично отражать состояние мышц всего тела.Для нестабильных переломов высокий ИМТ может привести к увеличению напряжения перелома из-за местной силы мышц в месте перелома, что увеличивает частоту повторного смещения, что приводит к увеличению вероятности несращения или некроза смещенных переломов. Кроме того, частота гиперлипидемии у людей с ожирением значительно выше, чем у людей, не страдающих ожирением, а гиперлипидемия приводит к образованию жировых пробок, которые препятствуют образованию новых кровеносных сосудов, что приводит к некрозу головки бедренной кости.Таким образом, авторы считают, что ИМТ может косвенно влиять на заживление переломов шейки бедренной кости, влияя на такие параметры, как локальный стресс перелома и липиды крови. Изменения значений ИМТ и липидов крови после наблюдения могут иметь важное значение для заживления перелома шейки бедренной кости и, следовательно, требуют дальнейшего изучения. В то же время наше исследование показало, что классификация ASA (III, IV) также является одним из факторов, на который следует обратить внимание. Частота осложнений после операции по поводу перелома шейки бедра у взрослых была связана с уже существующей застойной сердечной недостаточностью и высокой степенью классификации ASA [20].

В нескольких исследованиях изучали, следует ли выполнять внутреннюю фиксацию после операции по поводу перелома шейки бедренной кости, а также влияние внутренней фиксации на некроз головки бедренной кости. Китайские ученые Сунь предположили, что после удаления внутренней фиксации исходный конец перелома будет выдерживать все напряжения сжатия, растяжения и сдвига, что приведет к изменениям локального биостресса, частичному ремоделированию костной пластинки и восстановлению ультраструктуры губчатой ​​кости. . Регулировка может вызвать окклюзию сосудистой мальформации, так как при удалении ногтей кровоток вокруг головки бедренной кости может быть нарушен, что стимулирует местный спазм сосудов.В этом случае кровь переходит в состояние гиперкоагуляции, и кровоснабжение вокруг головки бедренной кости снижается. В этих условиях легко образуется местный тромб, и хирургические операции могут привести к внутрисуставной гематоме и повышению внутрисуставного давления, что еще больше влияет на кровоток в головке бедренной кости и приводит к некрозу головки бедренной кости. Напротив, одномерный анализ этой группы пациентов показал, что удаление внутренней фиксации может снизить частоту послеоперационного некроза головки бедренной кости, но многомерный анализ показал, что удержание внутренней фиксации не является независимым фактором риска, влияющим на некроз головки бедренной кости.Авторы предполагают, что наличие внутренней фиксации может вызвать повышение давления в головке бедренной кости и ухудшить состояние бедренной кости.

Ишемия головы, которая увеличивает скорость некроза головки бедренной кости, и удаление внутренней фиксации, что может быть эквивалентно декомпрессии костномозговой полости, способствуют восстановлению кровоснабжения головки бедренной кости. Однако все ученые объяснили, что причины некроза головки бедренной кости являются спекулятивными и что нет экспериментальной поддержки того, как решить проблему внутренней фиксации после переломов шейки бедренной кости или ее влияния на некроз головки бедренной кости.

Влияет ли время послеоперационной нагрузки на частоту некроза головки бедренной кости, остается спорным. Хуанг и др. сообщили, что частота некроза головки бедренной кости была значительно выше у пациентов, которые ходили менее чем через 3 месяца после операции, чем у тех, кто ходил через 3-6 месяцев и 6 месяцев после операции. Достоверной разницы в частоте некроза головки бедренной кости не было. В вышеуказанных группах пациентов частота некроза костей после операции была <21,5% (5/23), 15.7% (31/197) и 13,3% (4/30) соответственно. Разница не была статистически значимой, что указывало на то, что частота некроза костей после операции была одинаковой у пациентов, которые ходили в течение <3 месяцев, 3–6 месяцев и> 6 месяцев после операции. Время загрузки не оказало значительного влияния на частоту некроза головки бедренной кости. Вопрос о том, влияет ли время от травмы до операции на частоту послеоперационного некроза головки бедренной кости, также остается спорным. Szita et al. сообщили [21], что частота некроза головки бедренной кости составила 10.5% в хирургической группе в течение 6 часов после травмы, что было значительно ниже, чем 20% в хирургической группе через 6 часов после операции. Ранняя репозиция и эффективная внутренняя фиксация после травмы могут увеличить кровоснабжение головки бедренной кости, а кровоснабжение снижает вероятность некроза головки бедренной кости. Другие ученые считают, что отсроченная операция до 6–36 часов после травмы не влияет на частоту послеоперационного некроза головки бедренной кости. В этой группе частота некроза головки бедренной кости составила 16.5% (14/85) и 15,8% (26/167), соответственно, у пациентов, перенесших операцию через ≤ 24 ч и> 24 ч после травмы. Разница не была статистически значимой, что позволяет предположить, что время до операции можно отложить до 24 часов после травмы, не влияя на частоту некроза головки бедренной кости. Поскольку на кровоснабжение головки бедренной кости в основном влияет мгновенная сила детонации во время травмы, это не связано с тем, когда проводится операция.

Это исследование также имеет некоторые ограничения.Во-первых, это ретроспективное исследование с присущими ему хорошо известными ограничениями и предрассудками. Во-вторых, у авторов не было пациентов с заболеваниями почек, печени и другими заболеваниями, которые могут повлиять на развитие некроза головки бедренной кости. В-третьих, пациента лечили несколько хирургов. Уровень опыта хирурга и тип имплантата могут иметь некоторое влияние на осложнения. Небольшое количество пациентов ограничивает возможность делать четкие статистические выводы; однако это ограничение существует в любом институциональном исследовании из-за редкости переломов.

Роль медиальной пластины при переломе шейки бедренной кости III типа по Пауэлсу: сравнительное механическое исследование с использованием двух фиксаций канюлированными винтами | Journal of Experimental Orthopaedics

Комбинация контрольной пластины в медиальной области шейки бедренной кости с канюлированными винтами улучшает механическую стойкость фиксации при переломах шейки бедренной кости типа Пауэлса III. В механических испытаниях, воспроизводящих силу сдвига (компонент вектора веса тела), мы обнаружили, что сборка с использованием двух параллельных канюлированных винтов в нижней части шейки бедренной кости и винта Пауэлса, связанного с медиальной пластиной на вершине перелома, не разрушилась. в варусе или сдвиге, которые являются типичными отклонениями в этой картине перелома.После средней максимальной нагрузки 1640 Н наблюдался режим отказа, а именно раскрытие верхней части шейки бедра; на следующем этапе продолжающаяся деформирующая сила привела к субвертельному перелому в области имплантата во всех 3 из 5 образцов.

Mir и Collinge предположили, что пластина, расположенная на медиальной вершине, которая характеризует переломы шейки бедренной кости типа Пауэлса III, может действовать как опора, противодействуя силам сдвига и преобразуя их в силы сжатия (Mir & Collinge, 2015).Эти авторы полагают, что такое поведение теоретически снизило бы частоту осложнений, связанных с вторичными отклонениями, которые классически обнаруживаются в этой структуре перелома. Ye et al. наблюдали 89% консолидацию с использованием этой сборки при лечении 28 пациентов с переломами шейки бедренной кости типа Пауэлса, без случаев аваскулярного некроза и двух случаев консолидации с укорочением шейки бедренной кости (Ye et al., 2017). Несмотря на то, что они обращают внимание на короткий период наблюдения (в среднем 13,6 месяцев), предварительные результаты были очень благоприятными для использования этой схемы при более нестабильных типах переломов шейки бедренной кости у молодых взрослых пациентов.

Использование только канюлированных винтов (в сборке, испытанной в G1 этого эксперимента) кажется недостаточным для переломов типа Пауэлса III, хотя было продемонстрировано превосходство других конструкций, в которых используются только параллельные винты на шейке бедренной кости (Panteli et al. al., 2015; Shen et al., 2016; Gümüstas et al., 2014; Nowotarski et al., 2012; Noda et al., 2015). Luttrel et al. провели горизонтальное исследование с участием 247 ортопедов, присутствовавших на ежегодном собрании Ассоциации ортопедических травм (OTA), и обнаружили, что 28% этих профессионалов предпочитают использовать сборку с двумя канюлированными винтами, параллельными оси шейки бедренной кости, и еще одним винтом за пределами этой оси (винт Пауэлса) для лечения переломов типа Пауэлса III (Luttrell et al., 2014). Пятьдесят восемь процентов этих врачей основывали свои решения на том факте, что эта конструкция «более биомеханически стабильна», 9,5% заявили, что она представляет «меньше осложнений», а 8% заявили, что такая конструкция «технически проще». Только 48% этих хирургов согласились с тем, что эта сборка четко подтверждена литературой (Luttrell et al., 2014). Действительно, несмотря на то, что этот метод показывает хорошие результаты, на сегодняшний день лишь несколько исследований подтвердили использование этого устройства для лечения переломов шейки бедренной кости III типа по Пауэлсу у молодых людей (Gümüstas et al., 2014; Хошино и др., 2016; Паркер и др., 1991; Сиркин и др., 1999).

Некоторые аспекты должны быть проанализированы для правильного применения хирургической техники с использованием медиальной пластины в сочетании с канюлированными винтами. Первым из них является тенденция шейки бедренной кости к вращению, которая наблюдалась после приложения механической нагрузки на этапе 1 этого эксперимента. Мы не смогли найти адекватного объяснения этому открытию, хотя на этапе 2 не было сбоев в варусе или срезании.Использование трех винтов, параллельных длинной оси шейки бедренной кости, вместо одного горизонтального винта (винт Пауэлса) может уменьшить эту тенденцию, поскольку наличие медиальной пластины увеличивает силу сжатия (преобразовывая силы сдвига). Второй — наличие медиальной пластинки очень близко к суставной капсуле или даже внутри капсулы, как обсуждали Мир и Коллиндж (Mir & Collinge, 2015). В серии исследований Ye et al. Удаление имплантата не требовалось ни у одного пациента по любой причине, включая близость имплантата к суставной капсуле (Ye et al., 2017). Однако будущие исследования покажут, является ли эта проблема более теоретической или заслуживает большего внимания и, возможно, может привести к корректировке хирургической техники. Третий — потенциальный риск повреждения сосудов головки бедренной кости, особенно нижней ретинакулярной артерии, которая, как было продемонстрировано, играет важную роль в перфузии головки бедренной кости после переломов шейки бедренной кости (Lazaro et al., 2013). В недавней статье Putnam et al. наблюдали, что внутрисуставной ход нижней ретинакулярной артерии лежит в пределах связки Weitbrecht между положениями циферблата шейки бедренной кости на 7:00 и 8:00, заключив, что если медиальная опорная пластина расположена в 6:00 вдоль шейки бедра, она будет располагаться кпереди от места расположения этой артерии и не поставит под угрозу кровоснабжение головки бедренной кости (Putnam et al., 2019).

Это исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, использование пластиковых костей, хотя эта переменная контролировалась тем фактом, что весь эксперимент проводился с использованием идентичных моделей из одной партии. Кроме того, контрольная группа без разрушения использовалась для оценки механического сопротивления моделей и соответствующей корректировки нагрузок, используемых в эксперименте. Cristofolini et al. исследовали механическое поведение пластиковых моделей и не обнаружили существенных различий по сравнению с двумя группами бедренных костей человека (свежезамороженными и сублимированными / регидратированными) (Cristofolini et al., 1996). Наконец, использование пластиковых моделей костей имеет преимущество перед свежими или замороженными человеческими костями, поскольку межбедренная изменчивость синтетических костей в 20-200 раз меньше, чем у трупных образцов. Это позволяет характеризовать небольшие различия как значимые даже для небольшой выборки (Cristofolini et al., 1996). Во-вторых, отсутствовала группа сравнения, использующая систему скользящих тазобедренных винтов (SHS), которая в настоящее время считается более эффективным методом лечения остеосинтеза переломов шейки бедра у молодых пациентов (Ma et al., 2018). Новотарски и др. и Hoshino et al. показали в биомеханических и когортных исследованиях, соответственно, что использование тазобедренных винтовых систем приводит к меньшему количеству неудач фиксации при переломах шейки бедренной кости типа Пауэлса по сравнению с конструкциями с использованием только канюлированных винтов (Nowotarski et al., 2012; Hoshino et al., 2016 ). С другой стороны, Gupta et al. В исследовании клинико-радиологических результатов, сравнивающем канюлированные винты с SHS у 85 молодых пациентов со смещенными переломами шейки бедренной кости, не обнаружили существенной разницы между этими двумя имплантатами (Gupta et al., 2016). В этом исследовании наша цель состояла в том, чтобы наблюдать за механическим поведением двух недавних вариантов фиксации этого перелома, в которых используются только винты, учитывая, что несколько статей в литературе поддерживают использование этих методов или более подробно описывают их хирургические методы (Augat et al. ., 2019). Основываясь на результатах нашего эксперимента, который продемонстрировал механическое превосходство медиальной пластины, связанной с канюлированными винтами, будущие исследования могут выйти за рамки сравнения этой конструкции с системами с фиксированным углом.В-третьих, не были смоделированы все векторы силы, которые воздействуют на бедро во время физиологического сокращения мышц. В электромиографическом исследовании Giordano et al. продемонстрировали, что сила, действующая со стороны средней ягодичной мышцы-тракта iliotibialis, отлично воспроизводит то, что происходит в бедре при опоре на одну ногу (Giordano et al., 2006). Тем не менее, большинство тестов, оценивающих механическое сопротивление фиксации на проксимальном конце бедренной кости, воспроизводят только вектор осевой нагрузки, который возникает в результате действия средней ягодичной мышцы и веса тела (Zdero et al., 2010; Аминиан и др., 2007; Walker et al., 2007). Наконец, в модели исследования не использовались шайбы, несмотря на их важную роль как в распределении силы, так и в предотвращении проникновения головки винта в латеральную кору бедренной кости (Bishop et al., 2014; Zlowodzki et al., 2015) . Однако, поскольку мы использовали пластиковые модели, которые воспроизводят минеральную плотность костной ткани бедренной кости у молодого взрослого, существует меньший риск описанных выше осложнений, которые чаще наблюдаются у пациентов с остеопорозом (Zlowodzki et al., 2005). Кроме того, ни в одном из образцов в текущем исследовании не использовались шайбы, что обеспечило однородную оценку.

Определение идеальной конфигурации для фиксации винтами шейки бедра у пожилых людей

Для винтовой фиксации критически важно всестороннее понимание морфологии шейки бедра. Многие клинические результаты показали, что треугольная конфигурация является фактором риска несращения при переломах шейки бедренной кости; однако ни одно исследование не посвящено морфологии, чтобы объяснить причину.Результаты показали, что только один канюлированный винт может быть установлен только на бедренной кости. NCW увеличился с нижней 1/3 до верхней 1/3, а NCH был слегка уменьшен в передней стенке, но отчетливо в задней стенке. Судя по морфологическому анализу, передняя стенка была почти параллельна PNA, а задняя стенка была проиллюстрирована как широкое пространство в верхней части и узкое пространство в нижней части шейки бедра. Мы пришли к выводу, что задний винт следует вводить осторожно.Исследование обогатило наше понимание морфологии шейки бедренной кости, измерило ширину и высоту на разных уровнях, определило безопасный диапазон установки винтов и улучшило опыт молодых клинических хирургов-ортопедов.

Канюлированные винты наиболее широко используются для внутренней фиксации при лечении переломов шейки бедра. Кортикальная опора для положения винта необходима для стабилизации перелома. Для достижения кортикальной поддержки винт следует вводить по периферии, чтобы закрыть кору шейки бедренной кости, выдержать вертикальные сдвиговые силы и добиться соединения кости ^8,9 .Уменьшение разлета винтов может привести к увеличению количества несращений ¹⁰ . Чтобы добиться поддержки кортикальными винтами, в первую очередь необходимо знать морфологию шейки бедра. В нашем исследовании NCW измеряли в трех разных NSS, и мы обнаружили, что он постепенно увеличивался от дистального к верхнему среднему пересечению шейки бедра. Верхнее среднее пересечение шейки бедренной кости считалось идеальным положением для установки проксимального винта большинством хирургов при лечении перелома шейки бедренной кости.Среднее значение (21,42 ± 2,55 мм) показывает, что на NCWS допускалось расстояние в 2–3 диаметра винта. Измерение NCW-3.5 должно было продемонстрировать минимальную ширину шейки бедренной кости, необходимую для достижения кортикальной поддержки для введения дистального канюлированного винта. Значение составило 13,56 ± 1,6 мм, что позволяет устанавливать не более двух канюлированных винтов близко друг к другу. При использовании винта большего размера (7,3 мм) можно вставить только один винт. При измерении NCW на различных NSS была доказана анатомическая рациональность внутренней фиксации с перевернутой треугольной конфигурацией.Треугольная конфигурация увеличивала риск перфорации коры. Если показано, что установка двух дистальных винтов безопасна, идеальное положение в NSS должно быть увеличено почти до нижней трети. Причина заключалась в том, что у основания треугольной конфигурации должно быть не менее 3 винтов в диаметре, а расстояние составляло 19,5 мм при использовании винтов 6,5 мм. Ширина шейки бедра в нижней трети была сопоставима с этим требованием. Однако в клинике были разные варианты выбора в зависимости от размера пациента; хотя достижение кортикальной поддержки в треугольных винтах казалось трудным по сравнению с таковым в перевернутых треугольниках.

Кроме того, NCH на верхней 1/3 и нижней 1/3 также был измерен в различных NSS. Результаты показали, что NCH умеренно увеличился в передней стенке шейки бедра с нижней 1/3 до верхней 1/3, а у некоторых пациентов не было обнаружено никаких изменений. Напротив, NCH значительно увеличился в задней стенке. Следовательно, после всестороннего измерения шейки бедра морфология задней части шейки бедра должна быть проиллюстрирована как обратный вопросительный знак, а передняя часть шейки бедра — как плоская поверхность.Казалось, что в задней стенке было больше места для установки винта. Однако компьютерная томография в клинике показала, что задние винты вставлены неправильно. Одна из причин заключалась в том, что ось шейки бедренной кости не совпадала с осью диафиза бедренной кости; точное положение винта невозможно определить на нестандартных видах сбоку. Другая причина заключалась в том, что установка заднего винта могла быть нарушена, особенно если передний винт не находился рядом с передней стенкой. Когда это произошло, большая площадь боковой стенки проксимального отдела бедренной кости может помешать установке заднего винта.Следовательно, оценка переднего винта была важна для заднего. Винт, расположенный у передней стенки, можно легко вставить с помощью С-образной дуги. Анатомию задней стенки можно проиллюстрировать в виде обратного вопросительного знака, и винт, расположенный рядом с задней стенкой, должен быть вставлен сзади и параллельно FNA с максимальной точностью, чтобы избежать неправильного введения. Помимо снижения стабильности внутренней фиксации, неправильно вставленный задний винт может повредить глубокую медиальную огибающую бедренную артерию, которая продолжает свой внутрикапсульный путь в качестве верхней ретинакулярной артерии.Верхняя ретинакулярная артерия считается первичной кровоснабжающей или конечной ветвью верхней головки 130 бедренной кости. Следовательно, после установки винта для калькарда шейки бедренной кости сначала можно ввести задний винт, чтобы минимизировать ятрогенное повреждение во время хирургических вмешательств. Кроме того, если точка вставки была низкой, риск входа-выхода-входа также может увеличиться. Из-за угла антеверсии винты, вставленные сзади, были наклонены для перекрытия с осью диафиза бедренной кости за счет имитации траектории винта с помощью Mimics.Ось диафиза бедренной кости также может помочь нам повысить точность установки задних канюлированных винтов.

Насколько нам известно, сообщений с описанием морфологии шейки бедра немного. Чтобы оценить риск ятрогенной перфорации, Zhang обнаружил, что винтам, расположенным рядом с корой, на обоих рентгенограммах в задневерхнем и передне-нижнем квадрантах следует уделять особое внимание ¹¹ . Наканиши нашел идеальные позиции для установки винта; задняя стенка была ближе к оси бедренной кости по сравнению с передней стенкой после исследования с участием 50 пациентов, в ходе которого был сделан вывод о том, что задний винт следует вводить немного позади оси бедренной кости ⁷ .Однако в этом исследовании были обнаружены явные недостатки. Измерение поперечного сечения не было основано на истинном осевом виде шейки бедренной кости, а измерение линейных данных было сосредоточено на одном поперечном сечении. В нашем исследовании были созданы стандартизированные NAS, NSS и NCS, учитывающие анатомию шейки бедра; Было полезно измерить относительные данные на шейке бедренной кости. Мы заметили, что минимальные NCW и NCH также не были в одном NAS. Кроме того, основной проблемой исследования Наканиши была ошибка в определении передней и задней стенки шейки бедра, что снижает достоверность исследования.Однако с помощью программного обеспечения Mimics были выявлены значительные различия в NCW и NCH на передней стенке между верхней 1/3 и нижней 1/3; изменения в NCH на передней стенке были умеренными, и это можно было считать почти параллельным FNA. Напротив, изменения в NCH на задней стенке между верхней 1/3 и нижней 1/3 были заметны. Таким образом, боковая рентгенограмма шейки бедра убедительно отражала винты, расположенные рядом с передней стенкой, но неэффективна для иллюстрации положения винта у задней стенки, особенно когда изображения не были стандартными.Кроме того, наблюдалось значительное увеличение PIA по сравнению с AIA. Правильная морфология была необходима для получения исчерпывающих данных, подтверждающих лечение переломов шейки бедренной кости.

Чтобы лучше понять и способствовать успешной внутренней фиксации, необходимо с особым вниманием наблюдать не только морфологию, но и характер перелома. Переломы шейки бедренной кости 3-го типа по Пауэлсу с высокими сдвигающими нагрузками могут привести к несращению (от 16% до 59%) и остеонекрозу (от 11 до 86%) при фиксации внутренней фиксацией ¹² .Ye сообщил, что канюлированные винты в сочетании с медиальной опорной пластиной использовались для лечения вертикальных переломов шейки бедренной кости, и они улучшили частоту сращивания переломов ¹³ . Увеличение пластины не увеличивает скорость аваскулярного некроза. В нашем предыдущем исследовании мы обнаружили, что канюлированный винт, дополненный интрамедуллярным стержнем, был еще одним вариантом лечения вертикальных стержней ⁴ . После всестороннего понимания анатомии и характера переломов было полезно выбрать оптимальную внутреннюю фиксацию и уменьшить количество осложнений после переломов шейки бедренной кости.В ходе исследования был найден новый метод трехмерной оценки морфологии шейки бедра. Без необходимости сбора образцов канал шейки бедренной кости был оценен с помощью специального измерения трехмерной конфигурации, которую невозможно оценить с помощью двумерного рентгенографического измерения. Фактическая ось шейки бедра, сагиттальный и коронарный виды были настроены с помощью программного обеспечения Mimics. Благодаря трехмерной реконструкции идеальное положение винтов можно увидеть прямо на трехмерных изображениях.Традиционные измерения на рентгенограммах давали разные результаты при различных поворотах бедра, а результаты нашего исследования были более точными.

Ограничением этого исследования было ограниченное количество включенных пациентов. Морфология молодых субъектов отсутствовала, поскольку все субъекты были пациентами старше 50 лет. Эти результаты наиболее полезны для взрослых, но не должны экстраполироваться на переломы у молодых. Все включенные пациенты были обычными пациентами без переломов шейки бедренной кости, но по-прежнему играли важную роль в изучении морфологии проксимального отдела бедренной кости.В будущих исследованиях будут включены и изучены пациенты с переломами шейки бедренной кости.

В заключение, это исследование шейки бедренной кости продемонстрировало, что обратная треугольная фиксация соответствует морфологии шейки бедра, а треугольная фиксация имеет высокий риск перфорации, которая может привести к несращению и бессосудистому некрозу. Передний винт может быть легко вставлен с помощью C-ARM, а задний винт рекомендуется расположить слегка позади оси диафиза бедренной кости.

Все данные, полученные в ходе исследования, включены в дополнительные файлы.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Переломы шейки бедра Артикул

[1]

Крист Б.Д., Истман Дж., Ли М.А., Фергюсон Т.А., Финкемайер К.Г., Переломы шейки бедра у молодых пациентов.Учебный курс лекций. 2018 15 февраля [PubMed PMID: 31411399]

[2]

Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB, Заболеваемость и смертность от переломов бедра в США. ДЖАМА. 14 октября 2009 г. [PubMed PMID: 19826027]

[3]

Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х., Симидзу К., Маэда М., Клиническое значение импакции в месте перелома шейки бедра у пожилых людей.Архивы ортопедической и травматологической хирургии. 2007 сентябрь [PubMed PMID: 17541613]

[4]

Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д., Хирургическое лечение переломов бедра: научно обоснованный обзор литературы. I: переломы шейки бедра. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов. Октябрь 2008 г. [PubMed PMID: 18832603]

[5]

[Контрольные значения сахара в крови и инсулина во время длительного теста натощак в популяции Квебека]., Nadeau A, L’union medicale du Canada, 1977 март [PubMed PMID: 26178894]

[6]

Процман Р.Р., Буркхальтер В.Е., Переломы шейки бедра у молодых людей. Журнал костной и суставной хирургии. Американский объем. Июль 1976 г. [PubMed PMID: 932067]

[7]

Johnell O, Kanis JA, Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами.Osteoporosis international: журнал, созданный в результате сотрудничества между Европейским фондом остеопороза и Национальным фондом остеопороза США. 2006 декабрь [PubMed PMID: 16983459]

[8]

Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.К., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт Т.М., Плотность костей в различных местах для прогнозирования переломов бедра Группа по изучению остеопоротических переломов.Ланцет (Лондон, Англия). 1993, 9 января [PubMed PMID: 8093403]

[9]

[Циклическая АМФ-зависимая протеинкиназа в тромбоцитах крови крыс: активация простагландином E-1]., Coquil JF, Dupuis M, Hamet P, L’union medicale du Canada, 1977 Apr [PubMed PMID: 23997141]

[10]

Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д., Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов. 1994 Май [PubMed PMID: 10709002]

[11]

[Играют ли альдостерон и другие минералокортикоиды роль в патогенезе эссенциальной гипертонии?]. Nowaczynksi W., Genest J, Kuchel O, Richardson K, L’union medicale du Canada, 1977, апрель [PubMed PMID: 31536264]

[12]

Ли М., Коул П.А., Анатомические аспекты переломов шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение.2015 март [PubMed PMID: 25549821]

[13]

Dedrick DK, Mackenzie JR, Burney RE, Осложнения перелома шейки бедренной кости у молодых людей. Журнал травм. 1986, октябрь [PubMed PMID: 3773004]

[14]

Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM, Rosenbaum AJ, Краткая классификация: садовая классификация переломов шейки бедра.Клиническая ортопедия и сопутствующие исследования. 2018 фев [PubMed PMID: 29389800]

[15]

Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitch EH, Guyatt GH, Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедренной кости со смещением. Метаанализ. Журнал костной и суставной хирургии. Американский объем. 2003 сентябрь [PubMed PMID: 12954824]

[16]

Фиксация переломов в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет (Лондон, Англия). 2017 г. 15 апреля [PubMed PMID: 28262269]

[17]

Rogmark C, Леонардссон O, Артропластика бедра для лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у пожилых пациентов. Кость [PubMed PMID: 26920951]

[18]

Avery PP, Baker RP, Walton MJ, Rooker JC, Squires B, Gargan MF, Bannister GC, Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных, независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: период наблюдения от семи до десяти лет отчет о проспективном рандомизированном контролируемом исследовании.Журнал костной и суставной хирургии. Британский том. 2011 август [PubMed PMID: 21768626]

[19]

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J, Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной артропластикой тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением: краткое четырехлетнее наблюдение рандомизированного исследования. Журнал костной и суставной хирургии. Американский объем.2 марта 2011 г. [PubMed PMID: 21368076]

[20]

Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д., Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей. Журнал ортопедической травмы. 1997 ноя. [PubMed PMID: 9415867]

[21]

Миллер К.В., Выживание и передвижение после перелома бедра. Журнал костной и суставной хирургии.Американский объем. 1978, октябрь [PubMed PMID: 701341]

[22]

Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д., Нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. Журнал ортопедической травмы. 1996 [PubMed PMID: 8915913]

Переломы бедра — AMBOSS

Последнее обновление: 21 мая 2021 г.

Сводка

Переломы бедра классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением как внутрикапсульные, включающие головку и шейку бедренной кости, и экстракапсулярные, включающие межвертельные, вертельные и субвертельные. переломы.Падение с низкой ударной силой — типичный механизм травм у пожилых людей и часто связан с остеопорозом. Автомобильные аварии типичны для молодых людей. Клинические признаки включают боль в паху и деформацию бедра. Рентген обычно является диагностическим, а для подтверждения патологического перелома может потребоваться МРТ. Хирургическое лечение обычно считается окончательным лечением, особенно при нестабильных переломах или переломах бедра со смещением. Тромбоэмболия и аваскулярный некроз — частые и серьезные осложнения.

Переломы бедра, особенно переломы головки бедра, часто связаны с вывихом бедра. Вывихи задней части бедра составляют 90% всех вывихов бедра и обычно возникают после травмы приборной панели. Ранняя репозиция жизненно важна для предотвращения сосудистых нарушений и повреждения седалищного нерва.

Эпидемиология

• Пиковая заболеваемость:> 70 лет.
• Пол: ♀> ♂
• Заболеваемость: самая высокая среди белых в Северной Европе (Скандинавии) и Северной Америке.

Каталожные номера: ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

• Механизм травмы
  • Пожилые
  • Молодежь: травма, вызванная высокой скоростью (например, автомобильная авария или падение с большой высоты) или основное заболевание (например, фиброзная дисплазия).
• Факторы риска

Ссылки: ^[2]

Типы переломов бедра

Переломы бедра обычно делятся на внутрикапсулярные и экстракапсулярные

Перелом головки бедренной кости

Пациент с травмой приборной панели MVA может поступить с переломом головки бедренной кости и вывихом бедра.

Остерегайтесь повреждения седалищного нерва у пациентов с переломом головки бедренной кости.

Перелом шейки бедра

• Клинические особенности
• Диагностика

Классификация сада
Garden I	Несмещенный, неполный, ударный перелом
Garden II		9025 9025 Полный, но без смещения 9025 Частично смещенный, полный перелом с медиальным контактом элементов перелома и варусным смещением головки бедренной кости
Garden IV	Полностью смещенный, полный перелом

Перелом вертела

• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение

Подвертельный перелом

• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение
  • Рассмотрите консервативный подход (e.g., тракция) у хирургически нестабильных пациентов
  • Операция показана при переломах со смещением / без смещения у взрослых, особенно если она связана с множественной травмой, открытым переломом или патологическими переломами

Межвертельный перелом

• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение
  • Нехирургический подход для пациентов с высоким риском
  • Хирургический

Перелом-вывих

Переломные вывихи представляют наибольший риск аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Осложнения

Тромболитическая терапия снижает риск тромбоза глубоких вен у пациентов с переломом бедра.

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

Переломы бедра имеют высокий уровень сопутствующей заболеваемости и смертности у пожилых пациентов.

Профилактика

• Оценка риска падения, например, с помощью теста Тинетти, который используется для оценки походки и равновесия пациента.
• Ранние превентивные меры, такие как тренировка падений, физиотерапия, устранение опасности споткнуться, подходящая обувь и т. Д.
• Профилактика остеопороза

Список литературы

1. Переломы шейки бедра. http://www.orthobullets.com/trauma/1037/femoral-neck-fractures . Обновлено: 12 декабря 2016 г. Доступ: 12 декабря 2016 г.
2. Лечение переломов шейки бедра у пожилых людей. http://www.orthoguidelines.org/topic?id=1017 . Обновлено: 5 сентября 2014 г. Доступ: 7 апреля 2019 г.
3. Каннус П., Парккари Дж., Сиеванен Х., Хейнонен А., Вуори И., Ярвинен М. Эпидемиология переломов бедра .. Кость . 1996; 18 (1 приложение): с.57С-63С. DOI: 10.1016 / 8756-3282 (95) 00381-9. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Lauritzen JB, McNair PA, Lund B. Факторы риска переломов бедра.Обзор .. Dan Med Bull . 1993; 40 (4): с.479-485.

Внутритазовое смещение перелома шейки бедренной кости через запирательное отверстие

Несмотря на своевременное и надлежащее лечение, переломы шейки бедра со смещением часто являются разрушительными травмами для молодого пациента. Риск отрицательных последствий еще больше усиливается с увеличением смещения и вертикальных переломов. Открытая анатомическая репозиция с жесткой внутренней фиксацией необходима для максимального увеличения потенциала заживления при переломах шейки бедренной кости со смещением.В литературе сообщалось об успешном первичном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости со значительным смещением у молодого пациента. Мы представляем уникальный случай открытой репозиции и внутренней фиксации высокоэнергетического перелома шейки бедренной кости с выдавливанием головки через запирательное отверстие в таз без сопутствующей травмы вертлужной впадины или таза.

1. Введение

Переломы шейки бедренной кости со смещением являются потенциально разрушительными травмами для молодого пациента [1].Несмотря на надлежащее и своевременное лечение, значительное количество этих травм, независимо от того, переходит в аваскулярный некроз (АВН), нарушение фиксации и несращение с частотой от 10 до 45% [2–4]. Это объясняется слабым кровоснабжением головки бедренной кости, которое может нарушаться даже при переломах без смещения [5, 6].

Увеличивающееся смещение и вертикальный характер перелома увеличивают риск осложнений после фиксации [7]. Следовательно, при переломах со смещением открытая анатомическая репозиция с внутренней фиксацией необходима для максимального увеличения потенциала заживления [8–10].

В литературе сообщается об успешном первичном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости со значительным смещением у молодого пациента [11–13]. Предыдущие сообщения об интрузии головки бедренной кости в таз после переломов шейки бедренной кости были дополнительно описаны при переломах таза [12] или центрального перелома вертлужной впадины [13]. Мы представляем уникальный случай открытой репозиции и внутренней фиксации высокоэнергетического перелома шейки бедренной кости с выдавливанием головки через запирательное отверстие в таз без сопутствующей травмы вертлужной впадины или таза.

2. Презентация случая

23-летняя женщина с политравмой поступила в наш травматологический центр 1-го уровня после безудержного переворота автомобиля. По прибытии пациент был гемодинамически стабильным, настороженным и готовым к сотрудничеству. При первичном осмотре выявлены явные деформации правого плеча и правого бедра, а также болезненная вывихнутая наружу левая нижняя конечность. Правое плечо было открыто, но сосудисто-нервные повреждения всех конечностей сохранены.

Рентгенограммы продемонстрировали открытый оскольчатый перелом дистального отдела правой плечевой кости, короткий косой перелом дистального диафиза правой бедренной кости и полный перелом шейки левой бедренной кости с медиальным смещением (рис. 1 (а)).Компьютерная томография показала внутритазовое расположение головки бедренной кости, которая вышла через запирательное отверстие (Рисунки 1 (b) и 1 (c)).

Больной в срочном порядке доставлен на оперативную фиксацию. Учитывая ее возраст и степень тяжести травмы, было принято решение попробовать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию головки бедренной кости.

Пациент был помещен на спину на стол для переломов, и был использован доступ Смита – Петерсона, аналогичный периацетабулярной остеотомии.Мы начали с остеотомии передней верхней подвздошной ости и отразили портняжник дистально. Основное суставное сухожилие прямой мышцы бедра было впоследствии удалено, обнажив разорванную переднюю капсулу и место перелома. Затем мы приступили к восстановлению головы, которая сместилась в таз и не могла быть восстановлена ​​с помощью этого доступа. Промежуток между абдукторами бедра и брюшной мускулатурой был идентифицирован и перенесен до гребня подвздошной кости, где подвздошная кость отделилась от подвздошной кости.Бедро было согнуто, чтобы расслабить подвздошно-поясничное сухожилие. Затем над лобковым гребнем медиальнее выпуклости поместили ретрактор Хомана. В таз глубоко в подвздошную мышцу вводили чашечный подъемник, чтобы вытолкнуть головку бедренной кости изнутри таза. С другой стороны, подвздошно-капсульная мышца была отделена от тазобедренной капсулы, и капсула была рассечена по линии шеи. Комбинация выталкивания головки изнутри таза с помощью подъемника чашки и извлечения головки из капсулы позволила нам извлечь смещенную головку бедренной кости.

Место перелома обработано, головка бедренной кости заменена. Анатомическая репозиция была получена при прямой визуализации, после чего была достигнута временная фиксация гладкими спицами Киршнера 2,0 мм. Затем шейка была окончательно зафиксирована четырьмя канюлированными компрессионными винтами без головки с частичной резьбой 6,0 мм (рис. 2 (а) и 2 (b)). Остеотомия была восстановлена ​​двумя винтами с лагом 3,5 мм. Затем в тех же условиях была выполнена внешняя фиксация перелома правой диафизарной бедренной кости с последующей обработкой раны, орошением и внешней фиксацией открытого перелома левой плечевой кости.

Пациентка поступила в послеоперационный период, во время которого ей была проведена окончательная фиксация правого бедра на 2-й день и открытый перелом правой плечевой кости на 4-й день. На 7-й день после операции она была выписана домой без нагрузки на тело в инвалидной коляске. в течение четырех недель, а затем постепенно вернулась к полной нагрузке на восемь недель. Рентгенограммы при контрольном осмотре через месяц продемонстрировали минимальный интервал заживления, хотя оборудование оставалось на месте без признаков отказа или миграции.Пациент продолжал испытывать боль при увеличении передвижений, а серийные рентгенограммы, полученные через три и четыре месяца, продемонстрировали постепенный отказ оборудования и смещение перелома, несмотря на появление костной мозоли и отсутствие признаков АВН (рис. 3). Ожирение пациента и несоблюдение нагрузки, вероятно, в определенной степени способствовали разрушению конструкции, что потребовало последующей тотальной артропластики тазобедренного сустава.

3. Обсуждение

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) должна быть предпринята у физиологически молодого пациента с переломом шейки бедренной кости со смещением.Хотя риск несращения и АВН одинаково высок, особенно в случаях значительного смещения и девитализации головки бедренной кости [14], альтернативой является острая артропластика бедра. Однако артропластика не оптимальна для более молодого населения, учитывая их возраст и высокий уровень активности. Помимо перелома шейки бедренной кости со смещением у молодого пациента (обычно принимается младше 65 лет), ORIF также показан, если не удается достичь приемлемой закрытой репозиции, или в условиях заднего сообщения [8, 10].Острая анатомическая открытая репозиция с жесткой внутренней фиксацией обеспечивает средство, позволяющее максимально увеличить потенциал заживления, и, по крайней мере, помогает пациенту выжидать в случае необходимости замены тазобедренного сустава.

При рассмотрении фиксации при переломах шейки бедра со смещением наиболее распространенными вариантами являются канюлированные винты или конструкция с подвижными винтами для бедра. В ряде исследований сравнивали эти две конструкции [15–17]. Канюлированные винты требуют меньшего рассечения мягких тканей и нарушения кровоснабжения и требуют меньшего удаления кости у молодых пациентов, эффективно сохраняя более жизнеспособную кость и оптимизируя васкуляризацию [4, 18].Скользящие бедренные винты, хотя и более сильные, требуют более обширного рассечения и удаления большего количества кости, особенно у молодых людей. Канюлированные винты требуют параллельного позиционирования, что очень важно, поскольку это положение вызывает сжимающие силы, которые стимулируют заживление [1, 4, 8]. Скользящие бедренные винты могут быть полезны для обеспечения интраоперационной компрессии и преодоления осложнений, связанных с отсутствием параллельного позиционирования при использовании канюлированных винтов. Однако плохая фиксация и потеря репозиции могут произойти в результате неудовлетворительного контроля проксимального фрагмента во время установки стягивающего винта [16].В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем канюлированные винты и динамические бедренные винты, Watson et al. не обнаружили разницы в частоте сращения, остеонекрозе или функциональном исходе [15]. Учитывая молодой возраст нашего пациента и отличное качество кости, мы решили оптимизировать количество жизнеспособной кости, минимизировать дальнейшее повреждение мягких тканей и, таким образом, выбрали фиксацию канюлированными винтами. Кроме того, мы использовали антеградные винты без головки при переднем хирургическом вывихе бедра. Это дало нам максимальное представление об уменьшении и оптимальном сжатии трещины.В то время как ретроградные винты или конструкция скользящего бедренного винта, безусловно, являются вариантом и, по общему признанию, будут легче извлекать в условиях тотального эндопротезирования бедра, чтобы уменьшить существенно смещенный перелом, мы были вынуждены выполнить хирургический вывих бедра. В этом случае мы почувствовали, что фиксация и сжатие, обеспечиваемые антеградными винтами, превосходят то, что мы могли бы достичь с помощью ретроградных винтов. В настоящее время нет литературы в пользу того или иного метода.

Предыдущие исследования показали неоднозначные результаты после внутренней фиксации переломов шейки бедренной кости со значительным смещением [18–20]. Meinhard et al. сообщают о случае внутритазового вывиха головки бедренной кости из-за центрального перелома вертлужной впадины у 27-летнего полицейского после столкновения с мотоциклом с высокой энергией [13]. Авторы выполнили заднебоковой доступ и смогли доставить голову и шею через перелом вертлужной впадины. Перелом шейки бедренной кости фиксировали четырьмя лаг-винтами с частичной резьбой.При двухлетнем наблюдении пациент вернулся к полноценной деятельности без боли, а рентгенограммы продемонстрировали сохранность суставной щели без признаков АВН. Хотя этим авторам удалось восстановить голову с помощью заднебокового доступа, положение на спине с передним доступом оставляет хирургу возможность использовать подвздошно-паховый доступ (как в нашем случае).

Баба и др. сообщают о случае интрузии головки бедренной кости в таз после перелома шейки бедренной кости и перелома таза у 25-летнего мужчины [12].Авторы выполнили жесткую внутреннюю фиксацию после открытого переднего извлечения значительно смещенного фрагмента, но сообщили о последующей АВН головки бедренной кости, а также о гетеротопической оссификации и анкилозе бедра. Однако у пациента не было симптомов, несмотря на ограниченный диапазон движений через пять лет после операции. Следовательно, даже в условиях АВН пациенты могут не нуждаться в переходе на артропластику тазобедренного сустава в течение некоторого времени. Это поддерживает открытую репозицию и внутреннюю фиксацию как жизнеспособную временную меру.Пациент в нашем случае показал некоторое улучшение после открытой репозиции и внутренней фиксации при краткосрочном наблюдении и смог вернуться к нагрузке. Однако в конечном итоге трещина переросла в несращение, что привело к усталости оборудования и возможному выходу из строя (рис. 4). Ее избыточный вес в 100 кг, возможно, увеличил поперечные силы в месте перелома и, в конечном итоге, способствовал преждевременному разрушению конструкции. В результате пациент был подвергнут временному лечению, но в конечном итоге был переведен на полное эндопротезирование тазобедренного сустава почти через 12 месяцев после первоначальной фиксации из-за симптоматического несращения.

Schicho и Riepl сообщают о случае 33-летнего мужчины с вывихом головки бедренной кости в мошонку после трехчастного вертеломного перелома [11]. Фрагмент был извлечен через разрез мошонки, и авторы выполнили открытую репозицию с внутренней фиксацией проксимальной блокирующей пластиной бедра. При заключительном 14-месячном наблюдении компьютерная томография показала заживление перелома без признаков АВН. Хотя в данном случае перелом носил более базисервикальный характер, даже в тех случаях, когда основное кровоснабжение нарушено, коллатеральное кровообращение и реваскуляризация редко могут поддерживать жизнеспособность головки и шейки бедренной кости [3].

В нашем случае получена анатомическая репозиция. Было обнаружено, что точность и метод репозиции оказывают наиболее значительное влияние на заживление [1].