Перелом шейки бедра без операции: Перелом шейки бедра: неприятность эту мы переживем

Содержание

Лечение перелома шейки бедра — (клиники Di Центр)

Перелом шейки бедра встречается всё чаще и по данным из медицинских источников, около 90% случаев перелома шейки бедра приходится на людей в возрасте от 60 лет. Особая опасность этой травмы в том, что в пожилом возрасте кости срастаются значительно хуже. Шейка бедра — узкая и потому для её перелома порой хватает даже небольшого воздействия. При переломе повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, и костный отломок (головка и часть шейки бедренной кости), лишенный кровоснабжения, может рассосаться. Перелом шейки бедра тяжело поддается лечению в пожилом возрасте и может вовсе не срастаться!

Симптомы

Существует ряд признаков, которые указывают на возможный перелом шейки бедра:

боль в паху при движении ногой;
наружная ротация больной ноги относительно оси;
травмированная нога короче здоровой на несколько сантиметров;
пациент не может, лежа на спине, слегка приподнять травмированную конечность (симптом «прилипшей пятки»).

Диагностика

Диагностика при переломах шейки бедра обычно не составляет труда. Предположительный диагноз становится понятен при физикальном осмотре. Пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава. Поврежденная конечность укорочена, повернута, пациент не может оторвать пятку от кровати. И все это обычно подтверждается при выполнении рентгеновского исследования.

Виды переломов шейки бедра

Существуют несколько видов переломов, к примеру, перелом шейки бедра со смещением, без смещения, вколоченный, субкапитальный перелом, латеральный, трансцервикальный, чрезвертельный, вертельный, базальный, медиальный перелом шейки бедра и прочие. Все они имеют различия по определенным признакам. Рассмотрим основные из них.

Открытый перелом шейки бедра — это разрыв мягких тканей с выходом во внешнюю среду с высокой потерей крови сопровождающимся сильными болями. Пациента нужно как можно скорее доставить в медицинское учреждение. Чаще всего подобные переломы сопровождаются повреждением других внутренних органов. Зачастую такие переломы наблюдаются при огнестрельном ранении.
Закрытый перелом шейки бедра бывает в результате падения или прямого удара по бедру, например при ДТП. При этом часто наблюдается смещение отломков, появляются отеки и гематомы.
Вколоченный перелом шейки бедра. Функция нижних конечностей практически не нарушена, а пациент, возможно, даже ходит. Единственным симптомом является боль в паху, которой, как правило, больной не придает значения, особенно, если болевой синдром не интенсивен. Однако спустя некоторое время, возможно даже несколько суток, происходит «расколачивание» перелома шейки бедра. При этом первый вколоченный отломок выходит из второго, и они становятся разобщенными.
Чрезвертельный перелом шейки бедра — это травма захватывающая участок от основания шейки и до подвертельной линии. Чаще всего причина получения подобного перелома кроется в падении на большой вертел бедренной кости, но иногда травма образуется и в случае скручивания конечности. Он может сопровождаться перелом подвздошной кости. При этом у пострадавшего возможна сильная боль, большая кровопотеря, отечность бедра с гематомой, обширное повреждение тканей.

Лечение перелома шейки бедра

Лечение перелома шейки бедра может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение применяется только при вколоченных переломах, а так же при невозможности оперативного лечения при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. При консервативном методе лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология.

При консервативном лечении переломов шейки бедренной кости требуется исключение опоры на травмированную ногу в течение нескольких недель, активизация в пределах кровати, обучение передвижению при помощи дополнительной опоры. При достижении сращения допускается увеличение нагрузки.

Эндопротезирование

Эндопротезирование это основной метод лечения перелома шейки бедра. Использование эндопротеза позволяет пациенту уже на следующий день ходить без какой-либо помощи или болевых ощущений.

На сегодняшний день эндопротезирование является малотравматичной техникой, которая по времени проведения занимает около часа и сопровождается минимальной кровопотерей. Современные эндопротезы позволяют пациентам уже на следующий день ходить с полной нагрузкой на оперированную ногу. Полное восстановление после операции происходит в течение 5−6 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей. Стандартная реабилитация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава заключается в ранней вертикализации — пациент начинает самостоятельно ходить с полной нагрузкой на оперированную ногу на следующий день после операции. Через 5−7 дней пациента обучают самостоятельному передвижению по лестнице. На этом этапе пациента выписывают из стационара.

Стоимость операции на шейки бедра

Цена на лечение перемолов шейки бедра формируется от сложности операции. В стоимость так же могут включатся диагностика, анализы, палата, питание, анестезия и так далее. Лучше всего уточнить все детали операции с лечащим врачом «Медицинского Di центра» в Саратове и Энгельсе.
По лечению переломов шейки бедра наши специалисты признаны лучшими в городе! Если Вы хотите записаться на прием, то это можно сделать заполнив специальную форму на сайте или позвонив в наш call центр по номеру: 51−22−51

Приморские врачи поставили на ноги 97-летнюю пациентку с переломом шейки бедра

1 января 2020 11:00

Приморские врачи поставили на ноги 97-летнюю пациентку с переломом шейки бедра

Травматологи-ортопеды Владивостокской клинической больницы №2, более известной, как «тысячекоечная», помогли вернуться к привычной жизни 97-летней пациентке, которой был диагностирован перелом шейки бедра. Врачи успешно заменили женщине тазобедренный сустав и вернули возможность ходить. Уже на 7-ой день после операции пациентка начала перемещаться по палате с полной нагрузкой на обе ноги. Сейчас она совершает самостоятельные прогулки по коридору отделения и готовится к выписке.

96-летняя пациентка получила травму при неудачном падении.

«Диагноз – переломом шейки бедренной кости, был установлен в нашем медицинском учреждении на основании рентгенологического исследования», – говорит врач травматолог-ортопед, заведующий травматологическим отделением Роман Костив.

После оформления и первичной диагностики в приемном отделении пострадавшая была госпитализирована во 2-е травматологическое отделение.

«Пациентка прошла полное диагностическое обследование и подготовку к операции. Сама операция по эндопротезированию тазобедренного сустава длилась всего 1,5 часа», – говорит оперировавший ее доктор Костив.

Женщине был установлен английский протез Smith&Nephew, который входит в топ-5 эндопротезных производителей. В самом протезе – головка относится к инновационным технологиям, сделана из нового материала – оксиниум. Этот вариант металлокерамики, позволяет существенно снизить скорость износа протеза. Его конструкция способствует профилактике вывихов и рецидивных травм.

Роман Костив отмечает, что выполнение подобных операций пациентам старше 90 лет можно назвать уникальными.

«Общее состояние здоровья пациентки и уровень ее активности до перелома не требовали дополнительной подготовки к операции, и мы оказали ей полный комплекс медицинской помощи. Созданные на базе “тысячекоечной” больницы условия позволяют нам выполнить диагностику, подготовку и оперативное лечение пациента за 48 часов», – подчеркивает врач.

В больнице говорят, на момент поступления женщине было 96 лет, недавно ей исполнилось 97.

«От всей души желаем ей крепкого здоровья и всего самого хорошего!» – сказали врачи.

Ксения Гусенцова, [email protected]

Реабилитация после перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра относится к разряду сложных тяжелых травм и способен оставить необратимые последствия на всю жизнь. Именно поэтому после лечения такого перелома требуется серьезная реабилитация, которую можно обеспечить только в стенах специализированных учреждений.

Некачественные реабилитационные меры, которые были проведены неквалифицированным персоналом, зачастую, вызывают серьезные осложнения и ухудшение здоровья. В особенности эта статистика показательна для закрытых переломов, носящих осколочный характер.

Уход за больными с переломом шейки бедра в пансионате «Радуга» оказывает только квалифицированный персонал с медицинским образованием. Постояльцы круглосуточно находятся под наблюдением, специалисты нашего центра контролируют приём лекарственных средств, поддержание правильного режима и других предписаний врача.

Мы принимаем на реабилитацию как пациентов после операции на шейке бедра, так и тех, чьё лечение протекало без операции.

Мы стараемся создать для наших постояльцев уютную и домашнюю обстановку, служащие пансионата относятся к пациентам как к родным. Отсутствие гнетущей атмосферы больничной палаты благотворно сказывается на состоянии здоровья и ускоряет процесс поправки.

Особенности реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедра

Реабилитация после перелома бедра для пожилых людей – это необходимая мера. Это обусловлено рядом причин:

Во первых, восстановительные функции организма в пожилом возрасте уже не настолько сильны и отсутствие квалифицированного контроля над здоровьем может повлечь как полную инвалидность, так и летальный исход.
Во-вторых, нередко перелом шейки бедра сопровождается деменцией, сахарным диабетом и другими заболеваниями, которые ослабляют организм и ограничивают возможности больного. В таких случаях требуется ещё более усиленный контроль над состоянием пациента.

Для того чтобы пациент после поправки смог самостоятельно передвигаться необходимо проведение специальной лечебной физкультуры. Проводятся также другие процедуры, которые в домашних условиях сложно обеспечить.

Тем не менее, самым главным преимуществом выбора специального санатория является обеспечение круглосуточного контроля над состоянием здоровья. Подготовленный персонал вовремя распознает тревожные сигналы и окажет необходимую помощь!

В пансионате «Радуга» обеспечивается комфортное пребывание наших пациентов в специально подготовленных палатах, полностью оборудованных для лежачих больных, с удобными матрасами и безопасными ванными комнатами и туалетами. Предоставляем комплексное питание и гигиенические процедуры.

Мы находимся в Челябинской области в живописном поселке Рощино всего в 12 км от Челябинска (25 минут от центра города). Вы можете посещать своих родных в любое удобное для вас время и наслаждаться приятными беседами в уютной обстановке красивых уральских пейзажей.

Поступление и проживание в пансионате «Радуга» осуществляется на платной основе. Уточнить цены на услуги, а также задать другие вопросы вы можете по номеру телефона 8 (351) 223-19-32.

Пансионат «Радуга» – мы знаем, как обеспечить заботу и комфорт вашим близким!

Пансионат после перелома шейки бедра

Пансионат Счастье принимает больных с переломом шейки бедра. Наши специалисты знают, что для пожилого человека важен и уход, и внимание, и благоприятная атмосфера. У нас созданы комфортные условия и каждый будет окружен радушием.

В 90% случаев перелом шейки бедра возникает у людей пожилого возраста. С чем это связано? С остеопорозом – снижением плотности костной ткани. С возрастом возникает недостаток кальция, за счет чего кости становятся хрупкими. При этом перелом шейки бедра может возникнуть как вследствие падения, так и даже при быстрой ходьбе. Стоит сказать, что люди пожилого возраста боятся получить такую травму, так как считают, что восстановиться после перелома практически невозможно. Да, реабилитация пожилых после перелома шейки бедра – процесс длительный, трудоемкий. Но при должном уходе и соблюдении основных правил возможно вернуть активность.

Пансионат для пожилых с переломом шейки бедра

Для пожилого человека с переломом шейки бедра нахождение в специализированном пансионате поможет создать оптимальные условия для реабилитации. Шейка бедра является самой тонкой частью тазобедренной кости. Когда возникает недостаток кальция, малейшее резкое движение, падение может привести к перелому. При неправильном лечении могут возникнуть серьезные осложнения и больной останется инвалидом. Чтобы не допустить таких осложнений, стоит помнить о трех правилах.

Профилактика гиподинамии. Так как пожилой человек длительное время после перелома находится в постели, могут возникнуть осложнения. Из-за малоподвижного образа жизни образовываются пролежни, наблюдается венозный застой, тромбоз. Вследствие чего может возникнуть застойная пневмония. Постельный режим приводит к сложностям опорожнения кишечника. Сделаем вывод: постельный режим соблюдать, безусловно, нужно. Но при этом важно проводить профилактику пролежней, переворачивать больного, следить за перистальтикой.
Соблюдение диеты. Вернее, режима питания. И здесь снова стоит сказать о периоде реабилитации, когда пожилой человек длительное время находится в постели. Он будет отказываться от пищи, может стать капризным. Чтобы системы организма работали без перебоев, стоит предложить больному интересное и питательное меню. То есть, те блюда, которые он будет есть с удовольствием. Важно, чтобы рацион изобиловал продуктами, что содержат кальций и кремний.
Психотерапия. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте – это не только физическая, но и эмоциональная травма. Больной столкнется с тем, что привычный темп жизни изменился. Важно, чтобы человека окружала приятная обстановка. Хорошо, если дни он будет в общении.

Соблюдая эти, казалось бы, элементарные правила, можно сократить сроки реабилитации. На ряду с этими правилами стоит и еще одно – необходимость в физическом восстановлении, благодаря которому пожилой человек сможет через несколько месяцев вернуться к активной жизни.

Реабилитация после перелома шейки бедра в пансионате

Так как основная задача – восстановление двигательных функций, физическую активность стоит проявлять уже через 12-14 дней после перелома. Важно соблюдать предписания врача – кто-то может выполнять упражнения уже через неделю, а кому-то необходимо соблюдать исключительно постельный режим, чтобы избежать осложнений. Физическая реабилитация состоит из комплекса упражнений, которые выполняются лежа, сидя, стоя.

Выполняются лежа

Сгибания, разгибания стоп с задержкой в 5 секунд.
Сгибания, разгибания пальцев ног и рук. Выполнять одновременно упражнение пальцами рук и ног. Повторить 10 раз.
Сгибания, разгибания здоровой ноги в колене. Достаточно 5 повторов.
Упражнение «велосипед». Выполнять здоровой ногой.

Выполняются сидя

Сгибания пальцев ног и рук. Выполнять одновременно.
Сгибания, разгибания стоп обеих ног.
Сгибания ног в колене. Выполнять медленно двумя ногами поочередно.

Выполняются стоя

Хождение на ходунках с опорой на кисти.
Стояние не ровной поверхности с опорой на больную ногу. Первое время стоять без ходунков, помощи можно не более 30 секунд. Затем необходимо увеличивать время стояния без помощи до 3 минут.

Реабилитация после перелома шейки бедра без операции проводится исключительно под контролем специалиста. Так как ранняя двигательная активность может привести к весьма серьезным осложнениям. При переломе без операции внимание стоит уделить массажу больной ноги, который улучшит кровоток, ускорит регенеративные процессы. Массаж включает в себя поглаживающие, похлопывающие, растирающие движения. Лучше всего выполнять массаж минимум дважды в день.

Что касается того, как осуществляется уход за пожилыми после перелома шейки бедра. Первое, что имеет значение – профилактика пролежней, так как больной может находиться в постели несколько месяцев. Важно соблюдать гигиену и регулярно делать переворачивания, растирания, обтирания. Второе – это внимание и общение. Пожилой человек в период реабилитации должен чувствовать себя нужным. Тогда у него появится стимул быстрее восстановиться.

Специалисты Воскресенской больницы вылечили переломом шейки бедра у пожилой пациентки

Врачи в операционной

Источник: © , Балашихинское информационное агентство, Ранет Матказин

Врачи Воскресенской районной больнице № 1 поставили на ноги 94-летнюю пациентку с переломом шейки бедра с помощью сложной операции, об этом сообщили в пресс-службе Министерства здравоохранения Московской области.

«В Воскресенскую районную больницу № 1 бригада скорой помощи доставила женщину 94-х лет с переломом шейки бедра. Специалисты провели экстренное обследование в травматологическом отделении, которое показало необходимость оперативного вмешательства», — сообщил министр здравоохранения Дмитрий Матвеев.

Он отметил, что ситуация осложнялась возрастом пациентки и хрупкостью костей. Однако в данных ситуациях отказ в оперативном вмешательстве приводит из-за практически неподвижного состояния к развитию фатальных осложнений в виде пневмонии, пролежней, тромбоэмболий.

«Врачи первой Воскресенской больницы провели операцию по остеосинтезу шейки бедра блокирующим штифтом. Операция прошла успешно, и уже на пятый день женщина смогла сидеть. Сейчас она выписана из больницы домой, но продолжает находиться под присмотром специалистов», — добавил Дмитрий Матвеев.

Министр подчеркнул, что совместная работа травматологов, анестезиологов, врачей узких специальностей, достаточное оснащение оборудованием и медицинскими препаратами, практические навыки персонала больницы позволили избежать необоснованного отказа в оперативном вмешательстве, а также минимизировать риск послеоперационных осложнений.

Как приезжему обратиться за медицинской помощью в Подмосковье>>

Уход за больными с переломом шейки бедра в пансионате в Иркутске

В пожилом возрасте очень тяжело переносятся любые травмы, в особенности переломы. Если с пенсионером произойдет серьезная травма, например, перелом шейки бедра, может потребоваться длительный уход. В домашних условиях бывает очень сложно организовать распорядок для лежачего пенсионера. Это требует практически всего времени, родственники вынуждены отказаться от повседневных дел, работы, пребывания с семьей. Реабилитация после перелома шейки бедра отнимает много сил и тяжело даётся как физически, так и морально. Если вы не готовы посвящать все свое время тяжелобольному, доверьте это дело нам. В нашем пансионате реабилитация перелома шейки бедра без операции пройдет в максимально комфортных условиях и в скором времени даст хорошие результаты. Вы можете разместить пенсионера или лежачего больного как временного пребывания, так и на постоянной основе.

Какой уход при переломе шейки бедра должны получать пожилые люди?

Уход за больным с переломом шейки бедра требует предварительного обустройства комнаты. Вместо привычной кровати придётся установить специальный бортик, чтобы больной был надежно зафиксирован и не упал. Может потребоваться кресло-каталка, кроме этого, пенсионеру необходимо обеспечить неподвижное состояние. Реабилитация после перелома шейки бедра в пожилом возрасте осложняется тем, что человек практически полностью обездвижен и не может самостоятельно совершать уход. Со временем могут появиться пролежни, в ежедневные обязанности входит помощь в туалете или смена подгузников/катетеров.

Сколько времени требуется для восстановления после перелома шейки бедра?

Нельзя с точностью определить, сколько времени будет зарастать перелом шейки бедра в пожилом возрасте и как долго потребуется постоянный уход. Чем старше человек, тем дольше может заживать травма. Поэтому изначально не стоит рассчитывать, что реабилитация пожилых пройдёт быстро, а перелом шейки бедра срастется за месяц или два. Может потребоваться до года восстановления. Поэтому, решаясь на самостоятельный уход, родственники должны быть готовы к длительному особому режиму. Если по каким-то причинам вы не можете организовать надежный домашний присмотр для пенсионеров с круглосуточным дежурством у его кровати, обратитесь в наш пансионат «Родительская усадьба» в Иркутске. Мы возьмем на себя все обязательства, чтобы как можно скорее перелом шейки бедра в пожилом возрасте зажил, а реабилитация была эффективной.

Наши преимущества:

Пансионат «Родительская усадьба» в Иркутске обустроен для пребывания людей с ограниченными способностями, лежачих инвалидов и недееспособных лиц.
Спустя какое-то время, когда перелом шейки бедра начнет восстанавливаться, можно подключить небольшие физические нагрузки и упражнения. В нашем пансионате проходят индивидуальные и групповые занятия по ЛФК, которые полезны для восстановления.
При переломе шейки бедра помощь может быть оказана в любое время, сиделки дежурят 24/7.

Если у вашего близкого перелом шейки бедра и вы ищете хороший центр реабилитации, обратитесь к нам.

Пансионат «Родительская усадьба» в Иркутске поможет поставить на ноги пенсионера и восстановить его здоровье после перелома.

Восстановление после перелома шейки бедра. Отвечает врач клиники OSTeam в Санкт-Петербурге

Ломая шейку бедра, человек становится неподвижным и беспомощным. Постоянный постельный режим влияет на психологическое состояние, развиваются осложнения в организме пострадавшего. Помочь вернуться к жизни может забота близких, высокотехнологичная медицинская помощь и качественная реабилитация. О возможных вариантах лечения расскажет Акулаев Андрей Евгеньевич — врач травматолог-ортопед Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

«90% переломов шейки бедра в моей практике приходится на людей старше 50 лет. К счастью, технологии и оборудование нашей клиники позволяет делать операции, благодаря которым пациенты восстанавливаются и продолжают жить, работать, путешествовать и радовать детей и внуков» — говорит Андрей Евгеньевич. Перелом шейки бедра практически невозможно вылечить без операции. Консервативное лечение допустимо, но при определенных видах переломов и в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для жизни больного. Если же операция показана — мы меняем сустав, используя свои возможности и опыт.

Больше 10 лет в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова в Санкт-Петербурге проводят операции по замене поврежденных суставов эндопротезами. Материалы, из которых изготовляют современные протезы, проходят многоступенчатый контроль и сертификацию. Они обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека. Срок их службы составляет в среднем 15-20 лет, а во многих случаях больные пользуются протезами до 30 лет.

Сама операция длится около 2 часов. На следующий день после вмешательства пациент в состоянии занимать сидячее положение, на 3-й день пациент начинает самостоятельно передвигаться с минимальной опорой, например, с тростью. В нашей клинике есть центр реабилитации, где с пациентами занимаются реабилитологи, ведь при эндопротезировании важен процесс восстановления: лечебная физкультура, физиопроцедуры, массажи.

Как получить помощь?

Получить квалифицированную медицинскую помощь при заболеваниях опорно-двигательного аппарата можно в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова. Наша гордость — легкое протекание реабилитации и полное восстановление работоспособности в кратчайшие сроки.

Получите on-line консультацию, связавшись по телефонам:

или отправив письмо на почту [email protected]
Наш блог о здоровье опорно-двигательного аппарата

Влияние расы, дохода и сопутствующих заболеваний

Med Care. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 26 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4882126

NIHMSID: NIHMS787883

, MD, ^1, ^2, ⁵, MD, ^2, ⁵, MS, ^5, ⁶, MS, ⁶ and, MD, PhD ^2, ^3, ^4, ^5, ⁶

Марк Д.Нойман

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Ли А. Флейшер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и интенсивной терапии

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Орит Эвен-Шошан

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Университет Пенсильвании

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Lanyu Mi

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Джеффри Х.Зильбер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Автор для переписки: Джеффри Х.Зильбер, доктор медицинских наук, Центр исследований результатов, 3535 Market Street, Suite 1029, Philadelphia, PA 19104, телефон: 215-590-5635, факс: 215-590-2378, ude.notrahw@jreblis Окончательная редакция издателя Версия этой статьи доступна в Med Care См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Контекст

Перелом шейки бедра ежегодно случается у 340 000 пожилых людей. Оперативное восстановление — это стандарт лечения, увеличивающий шансы на функциональное восстановление. Отсутствие оперативного лечения может обречь пациентов на пожизненную боль и потенциальную неподвижность.

Цель

Измерить частоту безоперационного лечения первого перелома бедра в популяционной когорте и измерить шансы безоперационного лечения перелома бедра среди пациентов разной расы и дохода.

Дизайн, условия и участники

Ретроспективное когортное исследование 165 861 получателя Medicare, поступивших с переломом бедра в период с 31 марта 2002 г. по 31 декабря 2006 г. в больницы Нью-Йорка, Иллинойса и Техаса.

Основные показатели результатов

Вероятность безоперационного лечения перелома бедра, скорректированная с учетом характеристик перелома, сопутствующих заболеваний, источника госпитализации, возраста, пола, расы, дохода и индивидуальных последствий в больнице.

Результаты

Неоперативное лечение произошло у 6,2% пациентов (N = 10 283). После корректировки у чернокожих пациентов вероятность безоперационного лечения увеличилась на 79% по сравнению с белыми (OR 1,79, 95% ДИ 1,64–1,95). Сам по себе низкий доход не был связан с изменением вероятности неоперативного лечения. Среди пациентов, не получавших оперативного вмешательства, у чернокожих была более низкая смертность, чем у белых через 7 дней (7,96% против 20,17%, p <0,0001) и 30 дней (24,14% против 38,22%, p <0.0001).

Выводы

Черная раса предсказывает увеличение шансов безоперационного лечения перелома бедра. Среди пациентов, получающих неоперативное лечение, черные пациенты продемонстрировали более высокую выживаемость по сравнению с белыми. Эти результаты согласуются с дифференцированным отбором кандидатов на операцию по расе пациентов.

Ключевые слова: Перелом шейки бедра, гериатрия, различия, качество медицинской помощи

ВВЕДЕНИЕ

Перелом бедра — частое и инвалидизирующее событие среди пожилых людей.^{1, 2} Оперативное восстановление с внутренней фиксацией или заменой части или всего тазобедренного сустава является стандартом лечения пациентов со всеми типами перелома бедра. ^{2, 3} Решение отказаться от операции может иметь серьезные последствия, так как безоперационное лечение перелома бедра связано с высоким риском смещения бедра, ^4-6 усиление боли, ^{2, 7} и потеря подвижности . ^{6, 8} Безоперационное лечение показано только пациентам, которые поздно обращаются с переломом, который начал заживать, умирают, не имеют перспектив на какое-либо функциональное восстановление или отказываются от операции.^{2, 3, 7}

Предыдущие исследования показывают, что оперативное лечение перелома бедра не является универсальным. Исследование заявлений Medicare в 1994 году показало, что 92,2% пациентов с переломом бедра прошли внутреннюю фиксацию или артропластику, а 8% получили «другую помощь», ⁹, но не определило количество пациентов, которым не проводилось хирургическое вмешательство. Неопубликованные данные когортного исследования 1981-1994 годов с участием примерно 10 000 пациентов в США описывают 4% случаев безоперационного лечения. ^{10, 11}

В то время как недавние отчеты свидетельствуют о снижении частоты переломов бедра среди лиц 65 лет и старше, ¹² бремя этой травмы для общественного здравоохранения может продолжать расти из-за старения U.С. население. ^{13, 14} Однако в настоящее время существует мало информации о факторах, которые могут повлиять на решение восстановить сломанное бедро. В большинстве крупных когортных исследований перелома шейки бедра не сообщалось данных, описывающих пациентов, подвергающихся консервативному лечению. ^{10, 15-19} В результате имеется мало доступных данных о факторах пациента, которые влияют на решения врачей предложить операцию пациентам с переломом бедра.

Настоящее исследование преследовало две цели.Наша первая цель состояла в том, чтобы определить частоту безоперационного лечения первого перелома шейки бедра среди большой группы получателей Medicare. Наша вторая цель состояла в том, чтобы описать связи между социально-демографическими факторами пациента, такими как раса меньшинства и низкий доход, и шансами безоперационного лечения. Раньше раса меньшинств ассоциировалась с различиями в использовании хирургических услуг для других ортопедических ²⁰ и неортопедических состояний. ²¹ Кроме того, в то время как у чернокожих пациентов с переломом бедра была обнаружена более низкая 30-дневная смертность, чем у белых, у них ухудшилось функциональное восстановление и увеличилась смертность через 1 год после перелома.^{22, 23}

Перелом бедра дает явные преимущества в качестве модели для изучения различий в оперативном лечении между социально-демографическими группами. Поскольку существует несколько клинических сценариев, в которых неоперативное лечение оправдано с медицинской точки зрения, различия в оказываемой помощи вряд ли можно объяснить обычными вариациями в стилях работы провайдера или выбором пациента использовать альтернативные методы лечения. Кроме того, данные Medicare обладают уникальными преимуществами для оценки схем оказания помощи пациентам с переломом шейки бедра.Поскольку большинство пациентов с переломами бедра старше 65 лет, заявки Medicare охватывают значительную долю помощи при переломах бедра, оказываемой в США. Поскольку госпитализация показана всем пациентам с переломом бедра, заявки Medicare включают записи пациентов, перенесших как оперативные вмешательства, так и другие операции. и оперативное управление. Наконец, поскольку коды ICD-9-CM предоставляют конкретную информацию о характеристиках перелома и процедурах, используемых для лечения, заявления Medicare позволяют проводить подробные сравнения между группами оперированных и не оперированных пациентов.

МЕТОДЫ

Образец исследования

Мы рассмотрели претензии за период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2006 г. для всех участников программы Medicare в Нью-Йорке, Техасе и Иллинойсе. Первоначальная популяция включала 3 965 401 пациента и 12 103 966 госпитализированных пациентов. Для выявления пациентов с впервые возникшими переломами бедра, определяемыми как переломы шейки бедра, межвертельного или подвертельного отдела бедренной кости, мы выбрали все индексные госпитализации с одним или несколькими из следующих диагностических кодов МКБ-9-CM: 820.00-09, 820.21-22 и 820.8.

Чтобы предотвратить выбор возможных повторных госпитализаций, мы исключили из анализа всех пациентов, для которых мы не могли изучить претензии Medicare как минимум за 90 дней до перелома. Таким образом, мы исключили всех пациентов, зарегистрированных в программе Medicare на срок менее 90 дней по состоянию на 1 января 2002 г. (возраст <65,25 лет). Мы исключили пациентов, госпитализированных с переломом шейки бедра в период с 1 января 2002 г. по 31 марта 2002 г., на основании наличия одного из вышеуказанных диагностических кодов МКБ-9-CM или любого кода процедуры МКБ-9-CM, соответствующего операции на бедре. сустав или проксимальный отдел бедра.Поскольку административные данные по пациентам, зарегистрированным в планах Medicare HMO, ограничены, мы исключили пациентов, зарегистрированных в HMO Medicare за 90 дней до их первой зарегистрированной госпитализации по поводу перелома шейки бедра или в течение 30 дней после этой госпитализации. Мы исключили пациентов, основное место жительства которых находилось не в Нью-Йорке, Техасе или Иллинойсе, поскольку мы не смогли бы оценить предварительную госпитализацию этих пациентов. Чтобы гарантировать, что 90-дневный ретроспективный анализ будет достаточным для исключения повторного приема из нашей выборки, мы также выполнили 180-дневный ретроспективный анализ.Поскольку 180-дневный ретроспективный анализ привел к большему количеству исключенных пациентов, чем 90-дневный ретроспективный анализ, но дал аналогичные пропорции оперированных и не оперированных пациентов, мы использовали 90-дневный период ретроспективного анализа, чтобы учесть анализ большой выборки пациентов.

Мы исключили всех пациентов, поступивших с открытыми переломами бедра, сочетанных переломов таза и пациентов, поступивших на реабилитацию. Поскольку дополнительные переломы, удаленные от бедра, не обязательно изменяют показания к оперативному лечению перелома бедра, мы не исключили пациентов, у которых DRG указала на множественную травму.Наконец, мы исключили пациентов, в записях которых были ошибки кодирования, которые не позволяли интерпретировать их записи, например, отсутствовали даты выписки.

Таким образом, из исходной популяции, после пошаговых исключений, описанных выше, мы разработали рабочий набор данных из 165 861 пациента, поступивших с первичным переломом бедра.

Определение переменной результата

Для идентификации пациентов, которым проводится хирургическое лечение перелома бедра, мы использовали коды процедур МКБ-9-СМ. Чтобы предотвратить ошибочную классификацию пациентов, перенесших процедуры, которые редко выполняются по поводу перелома бедра, как пациентов, не перенесших операцию, мы разработали список из 104 процедурных вмешательств на тазобедренном суставе или проксимальном отделе бедра.Мы идентифицировали всех пациентов, чьи записи включали любой из этих 104 процедурных кодов, произошедших в течение 30 дней с даты госпитализации с переломом шейки бедра. Клинические данные подтверждают восстановление перелома шейки бедра в течение 48 часов после госпитализации; ^{16, 24}, однако, мы выбрали временное окно, которое допускало бы задержки в оперативном ремонте, который мог потребоваться для стабилизации сопутствующих медицинских проблем или полного перемещения пациентов между больницами.

Из 165 861 пациента, поступившего с первичным переломом бедра в течение периода исследования, 153 033 были прооперированы на тазобедренном суставе или проксимальном отделе бедра во время первичной госпитализации; еще 2545 человек прошли такую процедуру во время последующей госпитализации в течение одного месяца.Таким образом, мы идентифицировали 155 578 «оперированных» пациентов и 10 283 «не оперированных» пациентов, что составляет 93,8% и 6,2% от общей выборки.

Определение независимых переменных

Для построения модели логистической регрессии, прогнозирующей оперативное или неоперативное лечение перелома бедра, мы определили независимые переменные, относящиеся к ряду характеристик пациента. Мы определили «простой» перелом бедра как закрытый изолированный перелом шейки бедра (коды диагноза по МКБ-9-CM: 820.00-09, 820.8), межточный (код диагноза 820.21 МКБ-9-CM) или подкожный (код диагноза МКБ-9-CM: 820.22) отдел бедренной кости. Мы определили «сложный» перелом бедра как наличие двух или более из вышеперечисленных кодов или любого из вышеперечисленных в сочетании с вертельным переломом (код 820.20 или 820.30 МКБ-9-CM). Мы создали переменные для подтипов сложного перелома бедра в соответствии с переломом, указанным в основном диагностическом коде МКБ-9-CM. Нам не удалось отличить двусторонние переломы от множественных ипсилатеральных переломов.

Множественная травма определялась наличием одного из одиннадцати кодов DRG (DRG 280, 418, 444-5, 484-7, 506, 508, 510). Раса определялась как черная, белая или другая, как указано в файле знаменателя Medicare. Доход определялся как средний доход с разбивкой по расе для почтового индекса каждого пациента, по данным переписи населения США 2000 года.

Статистический анализ

Модель многомерной логистической регрессии была разработана, чтобы изолировать влияние расы и дохода, скорректированное с учетом различий в структуре случаев, на шансы безоперационного лечения перелома бедра.Наша исследовательская выборка была случайным образом разделена на две половины: набор данных разработки и набор данных тестирования. Используя набор данных о разработке, мы создали модель корректировки рисков с сопутствующими заболеваниями, первоначально описанными Эликсхаузером и его коллегами ²⁵ и из нашей предыдущей работы. ^{26, 27} Сопутствующие заболевания были внесены в список, если они могли обоснованно присутствовать при поступлении или идентифицироваться при 90-дневном анализе. Модели также включали пол пациента, возраст, источник госпитализации и наличие патологического перелома.В модель включались переменные, если одномерный анализ показал P <0,15; мы включили семь дополнительных переменных, для которых одномерный анализ показал P≥0,15 из-за клинической значимости. Мы включили все попарные взаимодействия, которые были значимы за пределами уровня P <0,001 (21 член). Базовая модель была создана с использованием 37 невзаимодействующих переменных, без переменных для расы или дохода; Затем мы добавили 21 переменную взаимодействия. Используя те же переменные, что и в образце разработки, мы затем построили модель логистической регрессии для второй половины выборки исследования.Различия между моделями, разработанными на двух половинах, были протестированы с использованием статистики логарифмического правдоподобия на модели взаимодействия с фиктивной переменной. ²⁸ Поскольку тесты логарифмического правдоподобия не продемонстрировали существенной разницы между моделями логистической регрессии, построенными с использованием выборки для разработки или проверки, мы объединили две выборки, используя все доступные данные, при составлении отчета о наших окончательных результатах. После того, как эта модель была построена, мы добавили независимые переменные для расы и уровня дохода, а также запустили условные логистические модели с кластеризацией по больнице, чтобы учесть различия в их склонности к хирургическому вмешательству в больницах.

Чтобы помочь в интерпретации влияния расы на шансы безоперационного лечения, мы провели анализ смертности через 7 и 30 дней после госпитализации между выбранными подгруппами пациентов. Они были протестированы с использованием критериев хи-квадрат и Мантеля-Хензеля с разбивкой пациентов по больницам. Графики выживаемости пациентов в зависимости от расы и лечения были построены с использованием метода Каплана и Мейера ²⁹ и сравнивались с использованием лог-рангового теста. Для сравнения вероятностей выживания через 180 дней использовался t-критерий Стьюдента.Все анализы проводились с использованием SAS 9.1.3 (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина)

РЕЗУЛЬТАТЫ

представляет нескорректированное сравнение оперированных и неоперационных пациентов. В среднем, неоперированные пациенты были старше, чем оперированные (средний возраст 84,5 года против 83,3 года, P <0,0001), с меньшей вероятностью были женщины (69,2% против 74,9%, P <0,0001) и имели больше сопутствующих заболеваний ( среднее 4,6 против 4,3, P <0,0001). Перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, инсульт, параплегия и болезнь Альцгеймера были более распространены среди неоперированных, чем оперированных пациентов.Пациенты, не прошедшие операцию, чаще, чем пациенты после операции, были госпитализированы в учреждение квалифицированного сестринского ухода (1,9% против 1,1%, P <0,0001).

Таблица 1

Выбранные параметры пациента: операционная и неоперационная группы

Тип перелома бедра (код МКБ-9-CM) (%)

	Оперативная	Неоперативная	P
Счетчик	155,578	10,283
Возрастная категория (%)			<0.0001
65-74	14,7	13,6
75-84	41,8	36,7
85259									Женщины (%)	74,9	69,2	<0,0001
Среднее количество сопутствующих заболеваний	4,3	4,6	<0,0001
Сопутствующие заболевания (%)
Перенесенный инфаркт миокарда	9.2	13,0	<0,0001
Застойная сердечная недостаточность	29	39,6	<0,0001
Почечная недостаточность	10,2		Обструктивная	10,2	18,2 Обструктивная	26,0	29,0	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	32,80	38,2	<0,0001
Параплегия	3.5	5,3	<0,0001
Предыдущий ход	14,7	17,7	<0,0001
Источник поступления (%)			<0,0001
Отделение неотложной помощи	83,58	78,97
Другая помощь	12.03	14.03		Больница67	4,29
Квалифицированный сестринский уход	1,1	1,9
Другой перевод	0,61	0,79
		<0,0001
Межвертельный перелом (820,21)	45,0	32,7
Трансцервикальный перелом, другой (820.09)	24,2	25,9
Неуточненная часть шейки бедра (820,8)	20,4	33,7
Чрескожный перелом шейки матки
Подвертельный перелом (820,22)	3,6	2,7
Другое место перелома или множественные переломы	4,4	2.9
Другие характеристики трещин (%)
Патологический перелом	2,5	1,6	<0,0001
Множественная травма	1,0	3,7		Раса (%)			<0,0001
Белый	92,0	88.3
Черный	3,7	7,3
Другое	4,3	4,4
Средний доход (долл. США)	47,038	46,294	<0,0001
Нескорректированная смертность (%)
7 дней	1,6	18,8	<0.0001
30 дней	6,8	36,7	<0,0001

По сравнению с оперированными пациентами, у неоперационных пациентов было меньше межвертельных переломов (32,7% против 45,0%, P <0,0001) часто поступают по поводу тяжелой или множественной травмы (3,7% против 1,0%, P <0,0001). Патологические переломы были реже среди неоперационных пациентов, чем у оперированных (1,6% против 2,5%, P <0,0001). У неоперированных пациентов средний доход был немного ниже (46 293 долларов США).55 по сравнению с 47038,87 долл. США, P <0,0001), и более вероятно, что они принадлежат к черной расе (7,3% против 3,7%, P <0,0001). Нескорректированная смертность была выше среди неоперированных пациентов по сравнению с оперированными через 7 дней (18,8% против 1,6%, P <0,0001) и через 30 дней после госпитализации (36,7% против 6,8%, P <0,0001).

Выбранные параметры из нашей модели многомерной логистической регрессии, прогнозирующей оперативное управление, отображаются в. C-статистика для нашей модели полной логистической регрессии, включая условия взаимодействия, была равна 0.70. Коэффициенты шансов, представленные для расы и дохода, взяты из полной модели. Для ясности остальные результаты, представленные в, были разработаны с использованием модели без условий взаимодействия.

Таблица 2

Предикторы неоперативного управления

0 .262976

Параметр	Отношение шансов	95% ДИ	P
Возрастная категория
65-74 (Ссылка)	1.000
75-84	1,034	0,968, 1,104	0,3169
85 лет и старше	1,363	1,276, 1,456		0252 Мужской пол	1,093	1,043, 1,146	0,0002
Сопутствующие заболевания
Застойная сердечная недостаточность	1.462	1,396, 1,532	<0,0001
Перенесенный инфаркт миокарда	1,323	1,242, 1,410	<0,0001
1,11
Почечная недостаточность	1,660	1,564, 1,762	<0,0001
Предыдущий инсульт	1,107	1,042, 1.176	0,0010
Параплегия	1,480	1,336, 1,641	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	1,165	1.1002			, 1,2179 9025 Источник поступления
Отделение неотложной помощи (справка)	1.000
Перевод в больницу	1.653	1,490, 1,834	<0,0001
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,641	1,408, 1,913	<0,0001
Характеристики перелома
Патологический перелом	0,633	0,539, 0,742	<0,0001
Множественная травма	3.406	3.08259 3.00001
Гонка
Черный (по сравнению с белым)	1,785	1,637, 1,945	<0,0001
Доход
Выше 75 ^-й процентиль (справочный)	1.000
25 ^-й-75 ^-й процентиль	0,928, 1,028	0,3632
Ниже 25 ^th процентиль	1,021	0,962, 1,083	0,4916

Характеристики переломов, сопутствующие переломы после лечения черная раса была связана с 79% увеличением шансов безоперационного лечения по сравнению с белой расой (OR 1,79, 95% ДИ 1,64, 1,95, P <0,0001). Это увеличение не изменилось после учета дохода в полной логистической модели.

После учета характеристик перелома, сопутствующих заболеваний, пола и источника госпитализации, доход ниже 25 ^-го процентиля для выборки не был связан с изменением шансов безоперационного лечения по сравнению с пациентами с самым высоким квартилем дохода. . (Р = 0,49).

Чтобы изучить возможное влияние различных стилей практики в больницах на шансы безоперационного управления, мы разработали модель условной логистической регрессии, кластеризацию на основе больницы с теми же ковариатами, что и в.Контроль для отдельной больницы несколько снизил вероятность безоперационного лечения среди чернокожих пациентов, хотя вероятность такого лечения оставалась очень высокой для чернокожих пациентов по сравнению с белыми (OR = 1,53, 95% ДИ 1,38, 1,69, P <0,0001).

Чтобы получить еще один показатель тяжести заболевания по расовым группам у тех, кто не подвергался лечению, мы исследовали нескорректированные показатели смертности среди чернокожих и белых пациентов, перенесших неоперативное лечение. 20,17% белых пациентов, перенесших консервативное лечение, умерли в течение семи дней после поступления в больницу, по сравнению с 7.96% неоперированных чернокожих пациентов (OR = 2,92, 95% ДИ 2,23, 3,89, P <0,0001). Эта разница сохранялась в течение 30 дней, так как 38,22% белых неоперированных пациентов умерли к одному месяцу, по сравнению с 24,14% черных пациентов, не оперированных (OR = 1,94, 95% ДИ 1,63, 2,32, P <0,0001). Чтобы контролировать индивидуальные эффекты в больнице, мы провели анализ смертности по шкале Мантеля-Хензеля через семь дней, разделив пациентов по больницам. После госпитализации шансы смерти через семь дней оставались повышенными среди белых неоперативных пациентов по сравнению с чернокожими неоперативными пациентами (OR = 2.44, 95% ДИ 1,79, 3,34, P <0,0001).

Кривые выживаемости для полной выборки пациентов (верхняя панель) демонстрируют изначально большую вероятность выживания среди чернокожих по сравнению с белыми. Это изменилось со временем, с более низкой вероятностью выживания среди чернокожих по сравнению с белыми через 180 дней (0,750 против 0,778, P <0,001). Кривые выживаемости для операционных и неоперативных подгрупп (нижняя панель) показывают изначально большую вероятность выживания среди чернокожих оперированных пациентов по сравнению с белыми.Это также изменилось со временем: черные операционные пациенты продемонстрировали более низкую вероятность выживания через 180 дней (0,779 против 0,799, P <0,001). Среди неоперированных пациентов чернокожие продемонстрировали большую вероятность выживания по сравнению с белыми по всем параметрам. Через 180 дней вероятность выживания среди чернокожих, не оперированных пациентов, превышала вероятность выживания среди белых (0,531 против 0,451, P <0,001).

Кривые выживаемости Каплана-Мейера, по расам

Верхняя панель: кривые выживаемости для полной выборки пациентов.Нижняя панель: кривые выживаемости для пациентов, получающих оперативную или неоперативную помощь. См. Описание в тексте.

ОБСУЖДЕНИЕ

Решение о хирургическом лечении острого перелома бедра у пожилого пациента представляет собой критический момент в уходе за каждым из 340 000 пожилых людей, которые ежегодно получают эту потенциально инвалидизирующую травму. Отказ от операции может иметь серьезные негативные последствия для качества жизни пациента в будущем, поскольку это связано с усилением боли и неподвижностью.Тем не менее, существующие исследования не дают представления об изменениях, которые происходят при оказании столь важных услуг пациентам с переломом шейки бедра. Наше исследование 165 861 бенефициаров Medicare, госпитализированных по поводу этого состояния, убедительно доказывает, что существуют важные различия в типах помощи при переломе бедра, предоставляемой пациентам из разных расовых групп.

Мы выявили более 10 000 пациентов, или 6,2% от нашей выборки, которым не выполнялись операции по поводу перелома бедра. Эта цифра попадает в диапазон предварительных оценок с использованием популяционных данных ^{9, 30} и когортных исследований.¹⁰ В то время как наши модели логистической регрессии определили множество предикторов безоперационного лечения, мы обнаружили, что у чернокожих пациентов, в частности, значительно повышены шансы на безоперационное лечение. Даже после учета возраста, пола, сопутствующих заболеваний и типа перелома бедра у чернокожих почти в два раза больше шансов безоперационного лечения (OR = 1,79, 95% ДИ 1,64, 1,95, P <0,0001). Контроль за индивидуальными эффектами госпиталя частично снизил вероятность такого лечения среди чернокожих пациентов, но связь оставалась значительной и статистически значимой (OR = 1.53, 95% ДИ 1,38, 1,69, P <0,0001). Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя чернокожие могут обращаться в больницы, которые с большей вероятностью прибегнут к безоперационному лечению перелома бедра, они также менее часто подвергаются оперативному лечению, чем белые пациенты в тех же больницах.

Чтобы определить, могут ли различия в тяжести заболевания, не охваченные нашей моделью корректировки риска, объяснить связь между черной расой и неоперативным лечением, мы исследовали 7- и 30-дневную смертность у черных и белых неоперативных пациентов.Даже после контроля индивидуальных эффектов в больнице мы обнаружили более низкие шансы смерти через 7 и 30 дней у чернокожих, не подвергавшихся оперативному лечению, чем у белых. Это убедительно доказывает, что повышенный уровень безоперационного лечения среди чернокожих пациентов не объясняется увеличением тяжести заболевания.

Предыдущие исследователи обнаружили различия в исходах среди чернокожих и белых пациентов с переломом бедра. В исследовании с использованием данных Medicare Польски и его коллеги наблюдали более низкий скорректированный 30-дневный уровень смертности среди чернокожих пациентов с переломом бедра по сравнению с белыми; эти ставки были почти эквивалентны через 180 дней и изменились через год.²² Используя данные трех крупных когортных исследований, Penrod и его коллеги наблюдали снижение вероятности выживаемости и амбулаторной функции через шесть месяцев у чернокожих по сравнению с белыми, госпитализированными по поводу перелома бедра. ²³

Наши результаты могут помочь объяснить, почему Polsky et al. ²² обнаружили лучшую краткосрочную выживаемость у чернокожих по сравнению с белыми пациентами после перелома бедра, в то время как и они, и Penrod et al. ²³ находят ухудшенные долгосрочные результаты среди этой группы.Повышенный уровень неоперационной помощи при переломе шейки бедра среди чернокожих пациентов может на короткое время быть связан с более низким риском смерти за счет устранения краткосрочных рисков хирургического вмешательства и анестезии. Однако такое ведение может быть связано с значительно более низкой амбулаторной функцией и гораздо более высокой смертностью в долгосрочной перспективе, как предполагает.

Наше открытие более низкой вероятности выживания среди белых неоперированных пациентов по сравнению с чернокожими свидетельствует о том, что наблюдаемая связь между черной расой и неоперативным уходом может быть связана с различиями в отборе оперированных пациентов между черными и белыми хирургическими кандидатами.Если бы на самом деле у чернокожих пациентов была более высокая доля тяжелых случаев, чем у белых, результаты нашей логистической регрессии можно было бы объяснить как неспособность нашей модели корректировки контролировать различия в тяжести заболевания между группами. Поскольку наш анализ выживаемости показал более высокую долю тяжелых случаев среди белых, не оперированных пациентов, наши результаты подтверждают идею дифференциального отбора.

Оценка операционного риска — сложная задача для пациентов с переломом шейки бедра, многие из которых имеют множественные сопутствующие заболевания, которые могут подвергать их повышенному риску послеоперационных осложнений.¹⁹ Кроме того, ограничения функционального статуса до перелома у пациентов с переломом бедра ¹⁵ могут усложнять предоперационную оценку риска, которая обычно включает оценку функциональных способностей. ³¹ Наши данные свидетельствуют о том, что для чернокожих и белых пациентов могут существовать неравные пороговые значения для получения оперативного лечения, и утверждают, что у пациентов с предельным операционным риском расовая принадлежность может иметь явное влияние на оказываемую помощь.

Наше исследование имеет важные ограничения.Поскольку мы используем данные административных требований для выявления оперированных и не оперированных пациентов, ошибки в кодировании могли повлиять на наш анализ. Этот эффект, вероятно, смягчается за счет высокой чувствительности и специфичности заявлений Medicare при выявлении переломов бедра и общих операций, используемых при их восстановлении, что было ранее подтверждено сравнением с обзором диаграмм. ³² Кроме того, чтобы ограничить влияние ошибок кодирования на наши выводы, мы использовали консервативное определение неоперативного ухода, классифицируя пациентов, перенесших широкий спектр процедур с вовлечением тазобедренного сустава или проксимального отдела бедренной кости, как оперативных пациентов.В результате наш вывод о 6,2% случаев неоперационного лечения может недооценивать истинный уровень безоперационного лечения.

В качестве ретроспективного анализа данных по административным искам наши выводы могут отражать влияние неизмеряемых смешивающих переменных. В заявках по программе Medicare содержится ограниченная информация относительно исходного состояния или функционального статуса после перелома, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Хотя наша модель контролирует источник госпитализации, который может служить индикатором исходной функциональной независимости, важные ненаблюдаемые различия в функциональном статусе до перелома могут все еще существовать среди пациентов в нашей выборке исследования.

Точно так же административные иски не дают представления о предпочтениях пациента или семьи в отношении ухода. В то время как предпочтения пациентов играют важную роль в определении целей ухода за всеми пожилыми пациентами, систематические различия в предпочтениях в уходе между черными и белыми пациентами вряд ли полностью объясняют повышенные шансы неоперационного ухода среди чернокожих. Хотя нет данных о различиях в предпочтениях пожилых чернокожих и белых в отношении лечения перелома бедра, пациенты, имеющие право на услуги хосписа, представляют собой популяцию, аналогичную пациентам, получающим неоперативную помощь при переломе бедра, которые подвергаются высокому риску смерти в течение шести месяцев.Среди пациентов, имеющих право на получение помощи в хосписе, чернокожие с меньшей вероятностью примут рекомендации по уходу в хосписе, чем белые ³³, и с большей вероятностью откажутся от льгот хосписа, чтобы продолжить агрессивную терапию, продлевающую жизнь. ³⁴ Таким образом, мы не склонны полностью объяснять значительно повышенные шансы безоперационного восстановления у чернокожих пациентов выбором пациентов или их семей относительно менее агрессивного ухода в конце жизни.

В заключение, наш анализ большой ретроспективной когорты пожилых людей с переломом шейки бедра показывает 6.2% вероятность безоперационного лечения с увеличением на 79% вероятности безоперационного лечения среди чернокожих пациентов. Эта ассоциация сохраняется после контроля сопутствующих заболеваний, дохода, характеристик перелома, источника госпитализации и госпитальных эффектов. Поскольку у чернокожих пациентов, не оперированных после операции, уровень смертности ниже, чем у белых, наши результаты свидетельствуют о несправедливых процессах отбора для оперативного восстановления у черных и белых пациентов. Наша работа требует дальнейших исследований для определения факторов, влияющих на врача, больницу и пациента, которые способствуют вариативности использования хирургического лечения перелома бедра.Кроме того, это должно побудить исследователей изучить различия в оценке предоперационного риска между чернокожими и белыми пациентами, перенесшими операции, отличные от лечения перелома бедра, поскольку такие различия могут служить механистическим объяснением расовых различий в проведении ряда оперативных процедур. . Такая работа может помочь поставщикам медицинских услуг, лицам, определяющим политику, и пациентам определить возможности для улучшения качества оперативной помощи, оказываемой пожилым людям, путем продвижения вариантов управления, основанных на соответствующей оценке потенциальных рисков и преимуществ данной процедуры для каждого отдельного пациента.

Благодарности

Финансирование / поддержка: NIDDK Номер гранта R01 DK073671-01A1 (J.H.S.).

Список литературы

1. Блэкман Д.К., Камимото Л.А., Смит С.М. Обзор: наблюдение за отдельными показателями общественного здравоохранения, влияющими на пожилых людей — США. MMWR CDC Surveill Summ. 1999; 48: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Британская ортопедическая ассоциация. В кн .: Уход за пациентами с переломами из-за хрупкости. Карри С., редактор. Британская ортопедическая ассоциация; Лондон: 2007.[Google Scholar] 4. Конн К.С., Паркер MJ. Несмещенные внутрикапсулярные переломы бедра: результаты внутренней фиксации у 375 пациентов. Clin Orthop Relat Res. 2004: 249–254. [PubMed] [Google Scholar] 5. Cserhati P, Kazar G, Manninger J, et al. Безоперационное или оперативное лечение переломов шейки бедренной кости без смещения: сравнительное исследование 122 неоперационных и 125 оперативно пролеченных случаев. Травма, повреждение. 1996. 27: 583–588. [PubMed] [Google Scholar] 6. Паркер MJ, Handoll HH. Консервативное и оперативное лечение экстракапсулярных переломов бедра.Кокрановская база данных Syst Rev.2000: CD000337. [PubMed] [Google Scholar] 8. Хорнби Р., Эванс Дж., Вардон В. Оперативное или консервативное лечение вертельных переломов бедренной кости. Рандомизированное эпидемиологическое исследование на пожилых пациентах. J Bone Joint Surg Br. 1989. 71: 619–623. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лу-Яо Г.Л., Барон Дж. А., Барретт Дж. А. и др. Лечение и выживаемость среди пожилых американцев с переломами шейки бедра: популяционное исследование. Am J Public Health. 1994; 84: 1287–1291. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10.Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А. и др. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. [PubMed] [Google Scholar]

11. Новек Х. Личное общение (электронная почта) 11 марта 2009 г.

12. Брауэр К.А., Кока-Перрайон М., Катлер Д.М. и др. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США. ДЖАМА. 2009; 302: 1573–1579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Бердж Р., Доусон-Хьюз Б., Соломон Д.Х. и др. Заболеваемость и экономическое бремя переломов, связанных с остеопорозом, в США, 2005-2025 гг.J Bone Miner Res. 2007. 22: 465–475. [PubMed] [Google Scholar] 14. Burge RT, King AB, Balda E и др. Методология оценки нынешнего и будущего бремени остеопороза среди населения штата: применение во Флориде с 2000 по 2025 год. Value Health. 2003. 6: 574–583. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ и др. Смертность и подвижность через 6 месяцев после госпитализации по поводу перелома шейки бедра: факторы риска и исходы больниц с поправкой на риск. ДЖАМА. 2001; 285: 2736–2742. [PubMed] [Google Scholar] 16.Орос Г.М., Магазинер Дж., Ханнан Э.Л. и др. Связь сроков операции по поводу перелома шейки бедра и исходов пациентов. ДЖАМА. 2004; 291: 1738–1743. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Magaziner J, Hawkes W., Hebel JR и др. Восстановление после перелома бедра в восьми функциональных областях. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000; 55: M498–507. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ааронов Г.Б., Коваль К.Дж., Сковрон М.Л. и др. Переломы шейки бедра у пожилых людей: предикторы годичной летальности. J Orthop Trauma. 1997. 11: 162–165.[PubMed] [Google Scholar] 19. Рош Дж. Дж., Венн Р. Т., Сахота О. и др. Влияние сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений на смертность после перелома шейки бедра у пожилых людей: проспективное наблюдательное когортное исследование. BMJ. 2005; 331: 1374. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Ибрагим С.А. Расовые и этнические различия в замене тазобедренного и коленного суставов: обзор исследований в системе здравоохранения по делам ветеранов. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15 (Приложение 1): S87–94. [PubMed] [Google Scholar] 21. Escarce JJ, McGuire TG.Изменения в расовых различиях в использовании медицинских процедур и диагностических тестов среди пожилых людей: 1986–1997 годы. Am J Public Health. 2004; 94: 1795–1799. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Польский Д., Джа А.К., Лаве Дж. И др. Краткосрочная и долгосрочная смертность белых и черных пожилых людей после острого заболевания. Health Serv Res. 2008; 43: 1388–1402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Пенрод Дж. Д., Литке А., Хоукс В. Г. и др. Связь расы, пола и сопутствующих заболеваний со смертностью и функциональностью после перелома шейки бедра.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63: 867–872. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Макгуайр К.Дж., Бернштейн Дж., Польски Д. и др. Премия Маршалла Уриста 2004 года: отсрочка до операции после перелома шейки бедра увеличивает смертность. Clin Orthop Relat Res. 2004: 294–301. [PubMed] [Google Scholar] 25. Эликсхаузер А., Штайнер С., Харрис Д. Р. и др. Меры коморбидности для использования с административными данными. Med Care. 1998. 36: 8–27. [PubMed] [Google Scholar] 26. Зильбер Дж. Х., Романо П. С., Розен А. К. и др. Неспособность к спасению: сравнение определений для измерения качества помощи.Med Care. 2007; 45: 918–925. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зильбер Дж. Х., Розенбаум П. Р., Романо П. С. и др. Интенсивность преподавания в больнице, раса пациентов и исходы хирургических операций. Arch Surg. 2009. 144: 113–120. Обсуждение 121. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Клейнбаум Д.Г., Куппер Л.Л., Низам А. и др. Прикладной регрессионный анализ и многомерные методы. 4-е изд. Duxbury Press; Пасифик Гроув, Калифорния: 2007. [Google Scholar] 29. Каплан Э.Л., Мейер П. Непараметрические оценки по неполным наблюдениям. J Am Stat Assoc.1958; 53: 457–481. [Google Scholar] 30. Тодд С.Дж., Фриман С.Дж., Камиллери-Ферранте С. и др. Различия в смертности после перелома бедра: восточноанглийский аудит. BMJ. 1995; 310: 904–908. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Флейшер Л.А., Бекман Дж. А., Браун К. А. и др. Рекомендации ACC / AHA 2007 по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и уходу за некардиальной хирургией: краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим руководствам ) Anesth Analg.2008. 106: 685–712. [PubMed] [Google Scholar] 32. Фишер Е.С., Уэйли Ф.С., Крушат В.М. и др. Точность данных о заявках Medicare в больницах: прогресс достигнут, но проблемы остаются. Am J Public Health. 1992; 82: 243–248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Людке Р.Л., Смакер ДР. Расовые различия в готовности пользоваться услугами хосписа. J Palliat Med. 2007. 10: 1329–1337. [PubMed] [Google Scholar] 34. Джонсон К.С., Кучибхатла М., Танис Д. и др. Расовые различия в аннулировании хосписа для оказания агрессивной помощи.Arch Intern Med. 2008. 168: 218–224. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние расы, дохода и сопутствующих заболеваний

Med Care. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 26 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4882126

NIHMSID: NIHMS787883

, MD, ^1, ^2, ⁵, MD, ^2, ⁵, MS, ^5, ⁶, MS, ⁶ and, MD, PhD ^2, ^3, ^4, ^5, ⁶

Марк Д.Нойман

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Ли А. Флейшер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и интенсивной терапии

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Орит Эвен-Шошан

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Университет Пенсильвании

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Lanyu Mi

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Джеффри Х.Зильбер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Abstract

Контекст

Цель

Дизайн, условия и участники

Основные показатели результатов

Результаты

Выводы

Ключевые слова: Перелом шейки бедра, гериатрия, различия, качество медицинской помощи

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДЫ

Образец исследования

Определение переменной результата

Определение независимых переменных

Статистический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Таблица 1

Выбранные параметры пациента: операционная и неоперационная группы

Тип перелома бедра (код МКБ-9-CM) (%)

	Оперативная	Неоперативная	P
Счетчик	155,578	10,283
Возрастная категория (%)			<0.0001
65-74	14,7	13,6
75-84	41,8	36,7
85259									Женщины (%)	74,9	69,2	<0,0001
Среднее количество сопутствующих заболеваний	4,3	4,6	<0,0001
Сопутствующие заболевания (%)
Перенесенный инфаркт миокарда	9.2	13,0	<0,0001
Застойная сердечная недостаточность	29	39,6	<0,0001
Почечная недостаточность	10,2		Обструктивная	10,2	18,2 Обструктивная	26,0	29,0	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	32,80	38,2	<0,0001
Параплегия	3.5	5,3	<0,0001
Предыдущий ход	14,7	17,7	<0,0001
Источник поступления (%)			<0,0001
Отделение неотложной помощи	83,58	78,97
Другая помощь	12.03	14.03		Больница67	4,29
Квалифицированный сестринский уход	1,1	1,9
Другой перевод	0,61	0,79
		<0,0001
Межвертельный перелом (820,21)	45,0	32,7
Трансцервикальный перелом, другой (820.09)	24,2	25,9
Неуточненная часть шейки бедра (820,8)	20,4	33,7
Чрескожный перелом шейки матки
Подвертельный перелом (820,22)	3,6	2,7
Другое место перелома или множественные переломы	4,4	2.9
Другие характеристики трещин (%)
Патологический перелом	2,5	1,6	<0,0001
Множественная травма	1,0	3,7		Раса (%)			<0,0001
Белый	92,0	88.3
Черный	3,7	7,3
Другое	4,3	4,4
Средний доход (долл. США)	47,038	46,294	<0,0001
Нескорректированная смертность (%)
7 дней	1,6	18,8	<0.0001
30 дней	6,8	36,7	<0,0001

Таблица 2

Предикторы неоперативного управления

0 .262976

Параметр	Отношение шансов	95% ДИ	P
Возрастная категория
65-74 (Ссылка)	1.000
75-84	1,034	0,968, 1,104	0,3169
85 лет и старше	1,363	1,276, 1,456		0252 Мужской пол	1,093	1,043, 1,146	0,0002
Сопутствующие заболевания
Застойная сердечная недостаточность	1.462	1,396, 1,532	<0,0001
Перенесенный инфаркт миокарда	1,323	1,242, 1,410	<0,0001
1,11
Почечная недостаточность	1,660	1,564, 1,762	<0,0001
Предыдущий инсульт	1,107	1,042, 1.176	0,0010
Параплегия	1,480	1,336, 1,641	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	1,165	1.1002			, 1,2179 9025 Источник поступления
Отделение неотложной помощи (справка)	1.000
Перевод в больницу	1.653	1,490, 1,834	<0,0001
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,641	1,408, 1,913	<0,0001
Характеристики перелома
Патологический перелом	0,633	0,539, 0,742	<0,0001
Множественная травма	3.406	3.08259 3.00001
Гонка
Черный (по сравнению с белым)	1,785	1,637, 1,945	<0,0001
Доход
Выше 75 ^-й процентиль (справочный)	1.000
25 ^-й-75 ^-й процентиль	0,928, 1,028	0,3632
Ниже 25 ^th процентиль	1,021	0,962, 1,083	0,4916

Кривые выживаемости Каплана-Мейера, по расам

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодарности

Финансирование / поддержка: NIDDK Номер гранта R01 DK073671-01A1 (J.H.S.).

Список литературы

11. Новек Х. Личное общение (электронная почта) 11 марта 2009 г.

Влияние расы, дохода и сопутствующих заболеваний

Med Care. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 26 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4882126

NIHMSID: NIHMS787883

, MD, ^1, ^2, ⁵, MD, ^2, ⁵, MS, ^5, ⁶, MS, ⁶ and, MD, PhD ^2, ^3, ^4, ^5, ⁶

Марк Д.Нойман

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Ли А. Флейшер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и интенсивной терапии

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Орит Эвен-Шошан

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Университет Пенсильвании

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Lanyu Mi

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Джеффри Х.Зильбер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Abstract

Контекст

Цель

Дизайн, условия и участники

Основные показатели результатов

Результаты

Выводы

Ключевые слова: Перелом шейки бедра, гериатрия, различия, качество медицинской помощи

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДЫ

Образец исследования

Определение переменной результата

Определение независимых переменных

Статистический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Таблица 1

Выбранные параметры пациента: операционная и неоперационная группы

Тип перелома бедра (код МКБ-9-CM) (%)

	Оперативная	Неоперативная	P
Счетчик	155,578	10,283
Возрастная категория (%)			<0.0001
65-74	14,7	13,6
75-84	41,8	36,7
85259									Женщины (%)	74,9	69,2	<0,0001
Среднее количество сопутствующих заболеваний	4,3	4,6	<0,0001
Сопутствующие заболевания (%)
Перенесенный инфаркт миокарда	9.2	13,0	<0,0001
Застойная сердечная недостаточность	29	39,6	<0,0001
Почечная недостаточность	10,2		Обструктивная	10,2	18,2 Обструктивная	26,0	29,0	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	32,80	38,2	<0,0001
Параплегия	3.5	5,3	<0,0001
Предыдущий ход	14,7	17,7	<0,0001
Источник поступления (%)			<0,0001
Отделение неотложной помощи	83,58	78,97
Другая помощь	12.03	14.03		Больница67	4,29
Квалифицированный сестринский уход	1,1	1,9
Другой перевод	0,61	0,79
		<0,0001
Межвертельный перелом (820,21)	45,0	32,7
Трансцервикальный перелом, другой (820.09)	24,2	25,9
Неуточненная часть шейки бедра (820,8)	20,4	33,7
Чрескожный перелом шейки матки
Подвертельный перелом (820,22)	3,6	2,7
Другое место перелома или множественные переломы	4,4	2.9
Другие характеристики трещин (%)
Патологический перелом	2,5	1,6	<0,0001
Множественная травма	1,0	3,7		Раса (%)			<0,0001
Белый	92,0	88.3
Черный	3,7	7,3
Другое	4,3	4,4
Средний доход (долл. США)	47,038	46,294	<0,0001
Нескорректированная смертность (%)
7 дней	1,6	18,8	<0.0001
30 дней	6,8	36,7	<0,0001

Таблица 2

Предикторы неоперативного управления

0 .262976

Параметр	Отношение шансов	95% ДИ	P
Возрастная категория
65-74 (Ссылка)	1.000
75-84	1,034	0,968, 1,104	0,3169
85 лет и старше	1,363	1,276, 1,456		0252 Мужской пол	1,093	1,043, 1,146	0,0002
Сопутствующие заболевания
Застойная сердечная недостаточность	1.462	1,396, 1,532	<0,0001
Перенесенный инфаркт миокарда	1,323	1,242, 1,410	<0,0001
1,11
Почечная недостаточность	1,660	1,564, 1,762	<0,0001
Предыдущий инсульт	1,107	1,042, 1.176	0,0010
Параплегия	1,480	1,336, 1,641	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	1,165	1.1002			, 1,2179 9025 Источник поступления
Отделение неотложной помощи (справка)	1.000
Перевод в больницу	1.653	1,490, 1,834	<0,0001
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,641	1,408, 1,913	<0,0001
Характеристики перелома
Патологический перелом	0,633	0,539, 0,742	<0,0001
Множественная травма	3.406	3.08259 3.00001
Гонка
Черный (по сравнению с белым)	1,785	1,637, 1,945	<0,0001
Доход
Выше 75 ^-й процентиль (справочный)	1.000
25 ^-й-75 ^-й процентиль	0,928, 1,028	0,3632
Ниже 25 ^th процентиль	1,021	0,962, 1,083	0,4916

Кривые выживаемости Каплана-Мейера, по расам

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодарности

Финансирование / поддержка: NIDDK Номер гранта R01 DK073671-01A1 (J.H.S.).

Список литературы

11. Новек Х. Личное общение (электронная почта) 11 марта 2009 г.

Влияние расы, дохода и сопутствующих заболеваний

Med Care. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 26 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4882126

NIHMSID: NIHMS787883

, MD, ^1, ^2, ⁵, MD, ^2, ⁵, MS, ^5, ⁶, MS, ⁶ and, MD, PhD ^2, ^3, ^4, ^5, ⁶

Марк Д.Нойман

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Ли А. Флейшер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и интенсивной терапии

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

Орит Эвен-Шошан

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Университет Пенсильвании

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Lanyu Mi

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Джеффри Х.Зильбер

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

⁽¹⁾ Программа клинических ученых Фонда Роберта Вуда Джонсона Пенсильванского университета

⁽²⁾ Университет Пенсильвании, Департамент анестезиологии и реанимации

⁽³⁾ Департамент педиатрии Пенсильванского университета

⁽⁴⁾ Департамент здравоохранения Пенсильванского университета

⁽⁵⁾ Институт экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса, Пенсильванский университет

⁽⁶⁾ Детская больница Филадельфии, Центр исследований результатов

Abstract

Контекст

Цель

Дизайн, условия и участники

Основные показатели результатов

Результаты

Выводы

Ключевые слова: Перелом шейки бедра, гериатрия, различия, качество медицинской помощи

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДЫ

Образец исследования

Определение переменной результата

Определение независимых переменных

Статистический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Таблица 1

Выбранные параметры пациента: операционная и неоперационная группы

Тип перелома бедра (код МКБ-9-CM) (%)

	Оперативная	Неоперативная	P
Счетчик	155,578	10,283
Возрастная категория (%)			<0.0001
65-74	14,7	13,6
75-84	41,8	36,7
85259									Женщины (%)	74,9	69,2	<0,0001
Среднее количество сопутствующих заболеваний	4,3	4,6	<0,0001
Сопутствующие заболевания (%)
Перенесенный инфаркт миокарда	9.2	13,0	<0,0001
Застойная сердечная недостаточность	29	39,6	<0,0001
Почечная недостаточность	10,2		Обструктивная	10,2	18,2 Обструктивная	26,0	29,0	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	32,80	38,2	<0,0001
Параплегия	3.5	5,3	<0,0001
Предыдущий ход	14,7	17,7	<0,0001
Источник поступления (%)			<0,0001
Отделение неотложной помощи	83,58	78,97
Другая помощь	12.03	14.03		Больница67	4,29
Квалифицированный сестринский уход	1,1	1,9
Другой перевод	0,61	0,79
		<0,0001
Межвертельный перелом (820,21)	45,0	32,7
Трансцервикальный перелом, другой (820.09)	24,2	25,9
Неуточненная часть шейки бедра (820,8)	20,4	33,7
Чрескожный перелом шейки матки
Подвертельный перелом (820,22)	3,6	2,7
Другое место перелома или множественные переломы	4,4	2.9
Другие характеристики трещин (%)
Патологический перелом	2,5	1,6	<0,0001
Множественная травма	1,0	3,7		Раса (%)			<0,0001
Белый	92,0	88.3
Черный	3,7	7,3
Другое	4,3	4,4
Средний доход (долл. США)	47,038	46,294	<0,0001
Нескорректированная смертность (%)
7 дней	1,6	18,8	<0.0001
30 дней	6,8	36,7	<0,0001

Таблица 2

Предикторы неоперативного управления

0 .262976

Параметр	Отношение шансов	95% ДИ	P
Возрастная категория
65-74 (Ссылка)	1.000
75-84	1,034	0,968, 1,104	0,3169
85 лет и старше	1,363	1,276, 1,456		0252 Мужской пол	1,093	1,043, 1,146	0,0002
Сопутствующие заболевания
Застойная сердечная недостаточность	1.462	1,396, 1,532	<0,0001
Перенесенный инфаркт миокарда	1,323	1,242, 1,410	<0,0001
1,11
Почечная недостаточность	1,660	1,564, 1,762	<0,0001
Предыдущий инсульт	1,107	1,042, 1.176	0,0010
Параплегия	1,480	1,336, 1,641	<0,0001
Болезнь Альцгеймера	1,165	1.1002			, 1,2179 9025 Источник поступления
Отделение неотложной помощи (справка)	1.000
Перевод в больницу	1.653	1,490, 1,834	<0,0001
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,641	1,408, 1,913	<0,0001
Характеристики перелома
Патологический перелом	0,633	0,539, 0,742	<0,0001
Множественная травма	3.406	3.08259 3.00001
Гонка
Черный (по сравнению с белым)	1,785	1,637, 1,945	<0,0001
Доход
Выше 75 ^-й процентиль (справочный)	1.000
25 ^-й-75 ^-й процентиль	0,928, 1,028	0,3632
Ниже 25 ^th процентиль	1,021	0,962, 1,083	0,4916

Кривые выживаемости Каплана-Мейера, по расам

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодарности

Финансирование / поддержка: NIDDK Номер гранта R01 DK073671-01A1 (J.H.S.).

Список литературы

11. Новек Х. Личное общение (электронная почта) 11 марта 2009 г.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома бедренной кости

Что такое открытая репозиция и внутренняя фиксация при переломе бедренной кости?

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) — это операция, используемая для стабилизации и заживления сломанной кости. Эта процедура может понадобиться вам для лечения перелома бедренной кости (бедра).

Бедренная кость — это большая кость в верхней части ноги. Различные виды травм могут повредить эту кость, в результате чего она расколется на 2 или более частей.Это может произойти с частью бедренной кости рядом с вашим коленом, около середины бедренной кости или в той части бедра, которая является частью вашего тазобедренного сустава. При определенных типах переломов бедренной кости ваша бедренная кость сломана, но ее части по-прежнему выстраиваются правильно. При других типах переломов (переломы со смещением) травма смещает костные фрагменты с нарушениями.

При переломе бедренной кости обычно требуется ORIF, чтобы вернуть кости на место и помочь им зажить. Во время открытой репозиции хирурги-ортопеды перемещают ваши костные фрагменты во время операции, чтобы они вернулись в правильное положение.Это контрастирует с закрытыми репозициями , , при которых поставщик медицинских услуг физически перемещает ваши кости на место, не обнажая их хирургическим путем.

Внутренняя фиксация относится к методу физического воссоединения ваших костей. Это могут быть специальные винты, пластины, стержни, проволока или гвозди, которые хирург помещает внутрь ваших костей, чтобы зафиксировать их в нужном месте. Это предотвращает неправильное заживление ваших костей. При переломе длинной средней части бедренной кости хирург может вставить длинный металлический стержень через середину кости.Вся операция обычно проводится, пока вы спите под общим наркозом.

Зачем может понадобиться открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома бедренной кости?

Определенные медицинские условия могут повысить вероятность перелома бедренной кости. Например, если вы пожилой человек, остеопороз увеличивает риск перелома бедренной кости. Вероятность перелома бедренной кости выше, если у вас рак костей. Автомобильные аварии, спортивные травмы, огнестрельные ранения и падения — частые источники травм, которые могут привести к перелому бедренной кости.Прямой удар по бедру может сломать часть бедренной кости, связанную с тазобедренным суставом.

Большинству людей с переломом бедренной кости требуется операция, обычно ORIF. Без операции сломанная бедренная кость может не зажить должным образом. ORIF может вернуть вашим костям правильную конфигурацию. Это значительно увеличивает шанс того, что ваша кость заживет должным образом. Ваш лечащий врач может порекомендовать нехирургическое лечение очень маленькому ребенку или людям с другими заболеваниями, которые делают операцию более опасной.

ORIF может понадобиться при переломе в любом месте бедренной кости, включая ту часть, которая является частью тазобедренного сустава. При «переломе бедра» на самом деле ломается часть бедренной кости, а не часть самой бедренной кости.

Каковы риски открытой репозиции и внутренней фиксации перелома бедренной кости?

Большинство людей чувствуют себя хорошо после ORIF перелома бедренной кости. Однако иногда могут возникать редкие осложнения. Возможные осложнения включают:

Инфекция
Кровотечение
Повреждение нерва
Сгустки крови
Жировая эмболия
Заживление сломанной кости при неправильном положении
Раздражение вышележащих тканей от оборудования
Осложнения от наркоза

Также существует риск того, что перелом не заживет должным образом и вам потребуется повторная операция.

Ваш риск осложнений может варьироваться в зависимости от вашего возраста, анатомии перелома бедренной кости и других заболеваний. Например, люди с низкой костной массой или диабетом могут подвергаться большему риску некоторых осложнений. Курильщики также могут иметь повышенный риск. Спросите своего лечащего врача о наиболее актуальных для вас рисках.

Как подготовиться к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома бедренной кости?

ORIF часто проводится в экстренных случаях или в срочном порядке.Перед процедурой врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Вам понадобится изображение бедренной кости, возможно, с помощью рентгеновского снимка или компьютерной томографии (КТ). Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, в том числе о безрецептурных лекарствах, таких как аспирин. Также сообщите ему или ей, когда вы в последний раз ели.

В некоторых случаях ваш лечащий врач может выполнять ваш ORIF как запланированную процедуру. Если это так, вам может потребоваться вытяжение за ногу, пока вы ждете операции.Поговорите со своим врачом о том, как вы можете подготовиться к операции. Спросите, следует ли вам заранее прекратить прием каких-либо лекарств, например антикоагулянтов. Вам следует избегать еды и питья после полуночи за ночь до процедуры.

Что происходит при открытой репозиции и внутренней фиксации перелома бедренной кости?

Ваш лечащий врач может помочь объяснить детали вашей конкретной операции. Эти детали будут зависеть от места и тяжести вашей травмы.Операцию выполнят хирург-ортопед и группа профессиональных медицинских работников. Вся операция может занять несколько часов. В целом можно ожидать следующее:

Вам будет сделана общая анестезия, чтобы вы уснули во время операции, чтобы вы не чувствовали боли или дискомфорта во время процедуры. (Или вам могут сделать местную анестезию и лекарство, которое поможет вам расслабиться.)
Медицинский работник будет внимательно следить за вашими жизненно важными показателями, такими как частота сердечных сокращений и артериальное давление, во время операции.Во время операции вам могут вставить дыхательную трубку в горло, чтобы облегчить дыхание.
После очистки пораженного участка хирург сделает разрез на коже и мышцах бедра.
Ваш хирург вернет части вашей бедренной кости в правильное положение (уменьшение ).
Затем ваш хирург прикрепит части бедренной кости друг к другу (фиксация , ). Для этого он может использовать винты, металлические пластины, провода или булавки.При переломе средней части бедренной кости хирурги часто используют специально разработанный длинный металлический стержень, который проходит через середину кости. Он ввинчивается в кость с обоих концов. (Спросите, что ваш хирург будет использовать в вашем случае.)
При необходимости ваш лечащий врач может произвести другой ремонт.
После того, как бригада закрепит вашу кость, слои кожи и мышц вокруг вашего бедра будут хирургически закрыты.

Что происходит после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома бедра?

Поговорите со своим врачом о том, чего вы можете ожидать после операции.После процедуры у вас может возникнуть сильная боль, но обезболивающие могут помочь облегчить ее. Вы сможете довольно быстро вернуться к своей обычной диете. Вам, вероятно, сделают процедуру визуализации, например, рентген, чтобы убедиться, что ваша операция прошла успешно. В зависимости от степени травмы и других заболеваний, возможно, вы сможете отправиться домой в течение следующих нескольких дней.

Поговорите со своим врачом о том, как можно двигать ногой и можно ли набирать на нее вес.Это будет зависеть от типа травмы. Возможно, вам придется защитить ногу от воды. Тщательно следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача. Возможно, вам потребуется принять лекарство для предотвращения образования тромбов (разжижитель крови ) в течение некоторого времени после операции. Ваш лечащий врач может не захотеть, чтобы вы принимали некоторые безрецептурные обезболивающие. Некоторые из них могут помешать заживлению костей. Ваш лечащий врач может посоветовать вам придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и витамина D по мере заживления костей.

Возможно, из разреза вытекает жидкость. Это нормально. Немедленно сообщите своему врачу, если вы заметите усиление покраснения, отека или стекания из разреза, высокую температуру, озноб или сильную боль. Также сообщите ему или ей о любой потере чувствительности в вашей ноге.

Обязательно записывайтесь на все последующие встречи. Возможно, вам придется удалить швы или скобки примерно через неделю после операции.

В какой-то момент вам может потребоваться физиотерапия для восстановления силы и гибкости ваших мышц.Выполнение упражнений в соответствии с предписаниями может повысить ваши шансы на полное выздоровление. Для полного заживления большинства переломов бедренной кости требуется от 4 до 6 месяцев, но вы сможете возобновить многие виды деятельности до этого времени.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

Название теста или процедуры
Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
Какие результаты ожидать и что они означают
Риски и преимущества теста или процедуры
Возможные побочные эффекты или осложнения
Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых можно подумать
Когда и как вы получите результаты
Куда обращаться после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Переломы таза / вертлужной впадины

Переломы таза или вертлужной впадины тазобедренного сустава относятся к числу наиболее серьезных травм, которые лечат хирурги-ортопеды.Часто в результате травмы, такой как автомобильная авария или неудачное падение, переломы таза и вертлужной впадины требуют быстрого и точного лечения, а в некоторых случаях одной или нескольких хирургических процедур. Этим травмам подвержены люди любого возраста. Кроме того, у некоторых пожилых пациентов с хрупкими костями из-за остеопороза развиваются переломы таза и вертлужной впадины с меньшим ударным падением.

Обзор перелома таза

Сложную природу этих переломов можно лучше понять, изучив анатомию.Таз состоит из нескольких костей (подвздошная, седалищная и лобковая кости), которые образуют костное кольцо, соединяющееся в лобковом симфизе спереди и крестце (кость, расположенная в нижнем конце позвоночника) сзади. . Вместе с рядом связок и мышц кости таза поддерживают вес верхней части тела и опираются на тазобедренные суставы. Таз защищает органы брюшной полости, включая кишечник и мочевой пузырь, а также основные нервы и кровеносные сосуды. Переломы костей таза могут возникать в любом месте костей в зависимости от характера аварии и места удара.

Рентгенограмма нормального таза

Рентгенограмма таза с переломом лонной кости

Вертлужная впадина относится к части таза, которая встречается с верхним концом бедренной кости (головкой бедренной кости, образующей тазобедренный сустав. В здоровом бедре эти две кости подходят друг к другу как шар и чашка, в которых мяч свободно вращается в чашке. Хрящ выстилает кости там, где они встречаются в суставе, и при движении между поверхностями возникает небольшое трение.

Анатомическое изображение вертлужной впадины

Большинство людей используют термин «перелом бедра» для обозначения перелома шаровой стороны сустава, то есть перелома одной из двух частей бедренной кости:

головка бедра («шарик» на самом кончике верхнего бедра)
шейка бедра (широкий участок верхней части бедра чуть ниже головки бедра)

В этом разделе мы говорим конкретно о переломе чашки или вертлужной впадины .Переломы вертлужной впадины труднее лечить, потому что доступ к этой кости затруднен, а также из-за близости вертлужной впадины к основным кровеносным сосудам ног, седалищному нерву (главный нерв, который выходит из нижней части позвоночника и обеспечивает чувствительность и движение. к ноге и ступне), кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. В отличие от перелома бедра, который относительно легко поддается лечению, для восстановления перелома вертлужной впадины хирург-ортопед должен, по сути, исправить сломанные кости изнутри.

При переломах этого типа головка бедренной кости часто проходит через вертлужную впадину из-за удара при падении или несчастном случае. Если головка бедра выходит за пределы вертлужной впадины, это называется вывихом тазобедренного сустава. У некоторых пациентов есть и перелом, и вывих.

Рентгенограмма левого бедра, демонстрирующая задний вывих бедра с переломом вертлужной впадины по типу
задней стенки

К сожалению, пациенты с переломами таза и / или вертлужной впадины почти всегда также получают серьезные повреждения окружающих мягких тканей (кожи и мышц) и сосудисто-нервных структур (нервы, артерии и вены).Кроме того, особенно при переломах костей таза, могут быть серьезно травмированы соседние органы. При обоих типах переломов существует значительное кровотечение и риск повреждения нервов.

У пациентов с множественными травмами лечение начинается с бригады травматологов на месте происшествия, а затем в отделении неотложной помощи — бригады общих хирургов, анестезиологов и медсестер — которые работают вместе, чтобы контролировать кровотечение, устранять повреждения головы и груди, и другие органы, которые могли быть затронуты, такие как мочевой пузырь и кишечник, а также для стабилизации сломанных костей.Во время этой ранней реанимационной фазы лечения хирургу-ортопеду может потребоваться стабилизировать перелом с помощью внешнего каркаса, чтобы временно удерживать кости в правильном положении, пока решаются другие проблемы. Это называется временной внешней фиксацией . Хирурги конструируют эти каркасы с помощью стальных штифтов, которые вставляются в кость и соединяются зажимами и стержнями, и могут сделать это очень быстро.

Рентгенограмма таза, демонстрирующая применение тазового аппарата внешней фиксации.

Как только состояние пациента стабилизируется — кровотечение остановлено и другие опасные для жизни травмы устранены — переломы можно лечить окончательно. Успешное лечение обоих этих типов переломов требует навыков междисциплинарной команды, при этом хирурги-ортопеды работают в тесном сотрудничестве с травматологической бригадой (общие хирурги), анестезиологами и медсестрами. После операции специалисты по реабилитации играют ключевую роль в выздоровлении.

Из-за сложной природы этих переломов и из-за того, что многие хирурги-ортопеды не лечат их регулярно, пациентов, которые сначала обращаются в общественную больницу для оказания неотложной помощи, часто переводят в учреждение, специализирующееся на таких травмах.

Цели лечения

Как и при любом переломе, основная цель лечения переломов вертлужной впадины и таза — в максимально возможной степени вернуть пациенту функциональный уровень до травмы. Это означает комфортное возвращение к повседневной деятельности — работе и отдыху. Врачи, медсестры и специалисты по реабилитации разрабатывают курс лечения, который направлен на то, чтобы вернуть пациенту полную силу и диапазон движений, который он имел до травмы.

Для достижения этих целей жизненно важно правильное выравнивание костей во время заживления.У пациентов с переломами вертлужной впадины и таза часто бывает смещение. Другими словами, кости не находятся в правильном положении, и их необходимо выровнять или вернуть на место. Для описания этого процесса врачи используют термин сокращение .

Если суставная поверхность повреждена (то есть с неровностями), хрящ, выстилающий сустав, будет тереться и изнашиваться, создавая основу для тяжелого артрита сустава, потери подвижности, снижения функции и боли.

Нехирургические методы лечения

Лечение пациентов с переломами таза основывается на ряде факторов, включая тип перелома, стабильность таза и степень смещения костей.Хирург-ортопед использует информацию, собранную при физикальном обследовании, обычных рентгенограммах и компьютерной томографии, чтобы сделать это заключение. Пациенты со стабильным переломом таза — без смещения или вывиха — являются наиболее вероятными кандидатами на консервативное лечение. Некоторым может потребоваться закрытая репозиция (корректировка без открытого хирургического вмешательства) под анестезией с внешней фиксацией или без нее.

Около пациентов с переломами вертлужной впадины также могут лечиться без хирургического вмешательства.Обычно это лечение выбирают для пациентов, у которых нет смещения, и / или для тех, кто может не переносить хирургическое вмешательство, например, для людей со значительными медицинскими проблемами, инфекциями или тяжелым остеопорозом. Закрытая репозиция выполняется либо путем манипуляции, проводимой пациентом под анестезией, либо путем тракции пациента.

Оперативное лечение

Выравнивание костей может быть выполнено либо в виде открытого вправления , при котором хирург-ортопед делает разрез для непосредственной манипуляции с костью, либо в виде закрытого вправления , при котором в этом разрезе нет необходимости.После выравнивания костей хирург использует внутреннюю фиксацию или внешнюю фиксацию , чтобы удерживать кость в правильном положении во время заживления. Используются металлические устройства, включая провода, штифты, винты и пластины.

Рентгенограмма таза после открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) сложного оскольчатого перелома
левой вертлужной впадины, гемипельвиса и лонного симфиза.

Пациентам с переломами костей таза может потребоваться одна или несколько хирургических процедур.Хирург может начать с техники внешней фиксации (Ex-Fix), при которой выполняется открытая или закрытая репозиция, а затем кости удерживаются на месте с помощью внешнего фиксатора или каркаса. Это делается путем ввинчивания штифтов в кость по обе стороны от перелома. Эти штифты затем соединяются со стержнями за пределами обшивки, которые образуют каркас.

Хотя техника Ex-Fix иногда является единственной процедурой, необходимой для восстановления сломанного таза, некоторым пациентам требуется дополнительная операция или операции, в которых пластины и винты используются внутри для удержания костей на месте.В зависимости от места и сложности перелома хирургу может потребоваться исправить переднюю часть таза, заднюю часть таза или и то, и другое. Для каждой области, требующей лечения, могут потребоваться отдельные операции.

Пациентам с переломами вертлужной впадины часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), особенно тем пациентам, у которых также есть смещение сустава. Хирург максимально точно выравнивает или сокращает кости, чтобы предотвратить развитие посттравматических проблем, особенно артрита.Кости жестко фиксируются пластинами и винтами, чтобы предотвратить смещение в будущем и позволить начать реабилитацию как можно быстрее.

Переломы вертлужной впадины обычно не лечатся в течение 5–10 дней после травмы. Поскольку при этом переломе у пациента наблюдается значительное кровотечение, хирург-ортопед должен дождаться, пока сработают собственные механизмы свертывания крови пациента — обычно в течение трех-пяти дней. В этот период пациент может находиться на вытяжке, чтобы предотвратить дополнительную травму.

Предоперационные процедуры

Пациенты, которым назначена операция, проходят ряд обследований. К ним относятся:

Анализы крови
Электрокардиограмма (или ЭКГ), которая проверяет электрическую активность сердца
Рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что легкие не повреждены и в них нет жидкости, и что у пациента нет инфекции легких (пневмония)
Обычные рентгенограммы (рентгеновские снимки), компьютерная томография (компьютерная томография) или магнитно-резонансная томография (МРТ): каждый из этих тестов помогает хирургу получить как можно больше информации о переломе до начала операции.КТ особенно полезны, поскольку они позволяют врачу видеть перелом в нескольких плоскостях, а также видеть трехмерную модель перелома на мониторе компьютера
Магнитно-резонансная венограмма (MRV): оценивает вены пациента. У многих пациентов с переломами таза и вертлужной впадины образуются тромбы в венах таза, бедер или голеней. Если сгусток проходит через тело в легкие, это называется тромбоэмболией легочной артерии и может мешать дыханию пациента.Если MRV показывает наличие сгустка, лечение сгустка начинается немедленно. Это может включать установку фильтра нижней полой вены, который представляет собой «сетчатый фильтр» в основной вене, ведущей к сердцу, для предотвращения попадания тромбов в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).

В HSS всем хирургическим пациентам с переломами таза и вертлужной впадины вводят небольшие предоперационные дозы гепарина (антикоагулянта), препарата, предотвращающего свертывание крови. Пациенты продолжают принимать антикоагулянт (кумадин) после операции до тех пор, пока врач не исключит дальнейшую опасность свертывания крови.

В дополнение к этим тестам врачи и медсестры часто проверяют пульс пациента, ощущение в травмированной конечности и спрашивают о любых странных ощущениях, таких как покалывание или онемение в конечностях.

Послеоперационный уход

После операции первоочередными задачами являются устранение боли у пациента и устранение любых осложнений, возникающих из-за травмы.

Сначала обезболивающее будет вводиться в виде инъекций. Однако многие пациенты могут использовать помпу, которая контролирует количество вводимого обезболивающего.Это известно как обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), и дает пациентам преимущества в облегчении боли. Поскольку существует максимальная доза, которую можно ввести в любой момент времени, нет опасности, что пациент получит слишком много лекарства.

Другие лекарства, которые могут быть назначены, включают антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов, а также индоцин, который предотвращает образование костей в областях вокруг мышц. (См. «Осложнения», чтобы подробнее узнать, почему назначаются эти препараты.)

Пациентам рекомендуется вставать и вставать с постели как можно скорее, поскольку это помогает избежать некоторых осложнений, связанных с этими травмами. Для поддержания силы мышц и диапазона движений во время восстановления необходимо соблюдать режим физиотерапии.

После операции по восстановлению перелома таза или вертлужной впадины многие пациенты продолжают ощущать последствия повреждения нервов, которое могло произойти во время травматического события или операции. Важные ветви поясничных и крестцовых нервов могут быть растянуты или разорваны, особенно в случае нестабильных переломов костей таза.Повреждения нервов приводят к снижению чувствительности в конечности и / или затруднению или неспособности двигать частью конечности. Сложно предсказать, полностью ли восстановятся эти нервы. Однако у большинства пациентов некоторые ощущения и функции конечности восстанавливаются в течение шести-восемнадцати месяцев после травмы.

Каковы осложнения операции по поводу перелома таза?

Во время лечения и выздоровления врачи и медсестры внимательно следят за следующими возможными осложнениями:

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: сгустки крови, которые могут образовываться в венах таза, бедер и / или голеней и могут перемещаться в легкие.
Пневмония: Инфекция легких, которая может поразить любого пациента, который прикован к постели и не может расширить свои легкие так полно, как обычно.
Проблемы с кожей, возникающие в результате длительного пребывания в одном положении
Осложнения мышц из-за бездействия.
Гетеротопическое окостенение, состояние, при котором тело по ошибке образует кость в области, где обычно есть мышцы; требуется быстрое лечение, чтобы эта новая кость не мешала движению сустава.
Повреждение головки бедренной кости: если выстилка суставного хряща поражена в результате травмы таза и особенно при переломе вертлужной впадины, важно предохранять поверхности сустава от трения друг о друга и избегать риск будущего развития артрита. Перед операцией используется тяга или система канатов, шкивов и грузов для снятия давления в суставе. Очевидно, что операция с открытой репозицией и внутренней фиксацией выполняется для выравнивания сустава с достаточной стабильностью, чтобы обеспечить немедленную мобилизацию и, следовательно, сохранить гладкую выстилку хряща и избежать последующего артрита.
Аваскулярный некроз головки бедренной кости: у пациентов с вывихом бедра и / или переломом вертлужной впадины возможно нарушение кровотока к головке бедренной кости (мяч в тазобедренном суставе). Это может привести к смерти и разрушению костной ткани и артриту тазобедренного сустава.
Проблемы с питанием: Во время заживления организму требуется больше белка и калорий.
Запор в результате бездействия.
Инфекция в очаге травмы

Пациенты, пострадавшие в результате травмы или травмы, могут испытывать психологический стресс из-за изменений в своей внешности и физическом функционировании.Также может сохраняться шок от того, что вы стали жертвой несчастного случая. Как и в случае с серьезным заболеванием, пациент может удивляться «почему я» и искать причины, по которым произошел несчастный случай. Проблемы со сном и способность справляться с болью, связанной с выздоровлением, не редкость. Пациенты с предтравматической депрессией или переживающие другие стрессовые жизненные события более склонны к психологическим трудностям, связанным с их переломом.

Во многих случаях с течением времени эти симптомы облегчаются.В HSS пациенты и их семьи имеют доступ по телефону к медсестрам-травматологам с большим опытом работы в этой области. Часто они могут ответить на возникающие вопросы и проблемы. При необходимости врач пациента может порекомендовать связаться с социальным работником или психологом.

Результаты

Результат операции по поводу перелома таза или вертлужной впадины зависит от множества факторов, в том числе от степени травмы, включая травмы головы и других органов, состояния здоровья пациента до травмы и того, является ли это первым заболеванием. операция по поводу состояния.

Переломы таза и часто сопровождающие их множественные травмы потенциально опасны для жизни. Кроме того, к сожалению, даже те пациенты, которые пережили эти травмы и чьи кости были успешно восстановлены и зажили, могут иметь значительную степень долгосрочной инвалидности, и хроническая боль не является редкостью. У многих есть травмы мочеполовой системы, которые могут привести к недержанию мочи и импотенции. Наилучший шанс на хорошее выздоровление — это получение отличной помощи от специалистов, которые имеют опыт быстрого принятия решений после травматической аварии.

Сам по себе перелом вертлужной впадины обычно не представляет опасности для жизни. (Конечно, у некоторых пациентов с этими переломами могут быть и другие серьезные травмы.) И, благодаря достижениям в лечении на протяжении многих лет, особенно хирургическим методам репозиции и стабилизации, от 80% до 85% пациентов могут рассчитывать на хорошее или отличное выздоровление. после операции при условии, что бедро можно правильно выровнять и зафиксировать.

На второй день после операции по поводу перелома вертлужной впадины пациенты обычно могут встать с постели.Костыли необходимо использовать в течение восьми недель после операции, но к 12 неделям большинство людей может ходить без посторонней помощи. Если в остальном они находятся в хорошем состоянии, большинство людей полностью выздоравливает в течение четырех-шести месяцев и в это время могут возобновить развлекательные мероприятия.

Людям, которые получали первичное лечение переломов таза и вертлужной впадины в другом месте, которые не зажили должным образом и теперь обращаются за корректирующей операцией, может быть труднее достичь полного выздоровления.Но предыдущая операция не обязательно является препятствием к хорошему исходу после второй операции, но для этого требуется опытная команда, так как это самая сложная и трудная операция из всех.

Хотя многие из нас привыкли к удивительным успехам, достигнутым медицинской наукой, стоит отметить, что эти хорошие результаты после переломов вертлужной впадины замечательны. Этот прогресс во многом обусловлен долгосрочными исследованиями, проведенными двумя французскими исследователями, Judet и Letournel, которые выявили общие проблемы с переломами и предоставили ключевую информацию о том, как лучше всего получить доступ к перелому с наименьшим количеством травм. пациент.На основе их результатов были разработаны более совершенные инструменты и хирургические методы. Врачи также лучше понимают, как избежать осложнений и как лечить. В последнее время дополнительную информацию о переломе можно получить с помощью таких методов визуализации, как КТ и МРТ. До того, как произошло какое-либо из этих событий, перспективы у пациентов с переломами вертлужной впадины были гораздо менее обнадеживающими. Большинство из них закончилось болезненным артритом бедра, а у молодых пациентов — сращением бедренной кости, что привело к резкому ограничению подвижности.

Ортопедическая травматологическая служба HSS

Ортопедическая травматологическая служба в HSS — это команда врачей, медсестер, техников, диетологов и терапевтов, созданная для оказания наилучшей медицинской помощи людям с серьезной травмой опорно-двигательного аппарата. Мы специализируемся на лечении пациентов со сложными травмами, включая переломы таза, вертлужной впадины, других крупных суставов (локтя, плеча, бедра, колена и голеностопного сустава), пяточной кости и длинных костей.

Многие пациенты, лечившиеся от этих переломов в HSS, направляются врачами в другие учреждения или по просьбе члена семьи.Этот процесс начинается с телефонного разговора между доктором Дэвидом Л. Хелфетом, директором травматологической ортопедической службы, и сторонним врачом, который в настоящее время лечит пациента. После установления потребности пациента в лечении в HSS медсестра-травматолог из HSS разговаривает с медсестрой, которая в настоящее время занимается уходом за пациентом, чтобы получить полную оценку состояния пациента. Эта информация передается персоналу HSS / NYPH, чтобы определить, какие еще травмы присутствуют, должен ли пациент быть сначала переведен в отделение интенсивной терапии и обследован бригадой общей хирургической травмы (NYPH), или они очищены и готовы к лечению. операция сразу.В большинстве случаев пациенты не переводятся, пока они не стабилизируются во внешнем учреждении и не смогут пройти операцию на следующий день после их прибытия в HSS / NYPH.

В некоторых случаях может потребоваться отложить перенос до тех пор, пока не будет определено, что пациент стабилен для переноса и нет продолжающейся травмы. Несоблюдение этого правила может привести к серьезной и стойкой инвалидности. Хотя этот период ожидания может быть трудным для пациентов и их семей, это мера предосторожности, которую необходимо соблюдать для обеспечения безопасности пациента.

Сотрудники каждой больницы координируют безопасную транспортировку пациента, которая может осуществляться на машине, машине скорой помощи, самолете или вертолете в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Благодаря персоналу и безупречной репутации больницы пациенты с травмами были переведены в HSS / NYPH со всего мира для лечения этих переломов.

Часто задаваемые вопросы и ответы

Q: Зачем мне нужна операция при переломе таза?

Если ваш хирург рекомендует операцию, это связано с тем, что у вас перелом со смещением и несоответствие вертлужной впадины.Обычно вертлужная впадина представляет собой гладкую чашку, соответствующую головке бедренной кости, что обеспечивает движение головки бедренной кости без трения. Если перелом заживает в смещенном положении и есть «ступенька», то хрящ на головке бедренной кости изнашивается, вызывая посттравматический артрит. Это болезненно и может быть очень изнурительным и, возможно, может привести к сращению тазобедренного сустава или полной замене тазобедренного сустава. Цель операции:

восстановить нормальную форму вертлужной впадины
уменьшить боль и обеспечить раннюю амбулаторную функцию
снизить вероятность посттравматического артрита
отсрочить или избежать необходимости полной замены тазобедренного сустава

Q: Как долго я буду находиться в больнице специальной хирургии?

Типичный срок пребывания в стационаре после операции по поводу перелома вертлужной впадины составляет от 7 до 10 дней.

Q: Буду ли я носить скобу или гипс после операции?

№. Трещину уменьшают и стабилизируют изнутри пластинами и винтами.

Нагрузка будет ограничена в течение восьми недель после операции, чтобы позволить кости зажить.

В: Хрому ли я после операции?

Большинство пациентов, которые проходят агрессивную реабилитацию для восстановления мышечной силы и гибкости, не имеют ненормальной походки, но могут нормально ходить.

Q: Когда снимаются мои швы или скобки?

Через десять-четырнадцать дней после операции пациент возвращается к хирургу для послеоперационного осмотра.В это время осматривают рану и снимают швы или скобки. После их удаления пациент может принять душ или ванну.

Q: Должен ли я идти в реабилитационное учреждение после пребывания в больнице специальной хирургии?

Нет. Большинство наших пациентов возвращаются домой после операции. Лечебная физкультура в больнице гарантирует, что каждый пациент может самостоятельно передвигаться по ходункам или костылям и может ходить по лестнице. Тем не менее, есть определенные ситуации, когда пациент предпочитает обращаться в реабилитационное учреждение после операции, и это можно решить в больнице с социальным работником-травматологом.

Q: Когда я смогу вернуться на работу?

Обычно пациенты с этими травмами, которые занимаются физическим трудом, находятся на временной нетрудоспособности на срок от шести до девяти месяцев после операции. Те люди, у которых есть работа, которая менее требовательна к физическим нагрузкам, т. Е. офисные рабочие места, возвращайтесь к работе намного раньше (некоторые даже через несколько недель). Однако каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке.

В: Насколько сильно я буду болеть после операции?

Боль очень субъективна, однако в HSS к жалобам на боль относятся очень серьезно и прилагаются все усилия, чтобы адекватно контролировать боль.Большинство пациентов все же идут домой с пероральными препаратами.

Q: Как долго мне нужно ходить на физиотерапию?

Упражнения на укрепление и гибкость — очень важные составляющие реабилитационного процесса. Большинство упражнений, необходимых для увеличения силы, таких как бег на беговой дорожке и / или использование велотренажера, не начинаются до достижения полной нагрузки в восемь недель. Большинство пациентов будут продолжать физиотерапию в течение от 6 до 12 месяцев после операции.

Q: Как долго я буду находиться под наблюдением моего хирурга?

Сначала вы будете посещать хирурга каждые пару недель и делать обычные рентгенограммы.Примерно через шесть месяцев вы будете приходить примерно каждые три месяца для рентгена с последующим ежегодным осмотром. Дополнительные посещения не нужны, если не возникает проблем.

Q: Могу ли я принять какие-нибудь лекарства или что-нибудь, что я могу сделать, чтобы ускорить процесс заживления?

Нет. Обычно для заживления перелома кости требуется восемь недель. Нет лекарств, ускоряющих заживление. Всегда рекомендуется здоровая диета и полноценный сон. Следует отметить, что курение, как известно, задерживает заживление, а иногда и вовсе останавливает его.

Q: Член моей семьи был доставлен сегодня в больницу с переломом вертлужной впадины, но нам сказали, что операция по восстановлению сломанной кости не будет проводиться как минимум неделю, даже если у нее нет других травм. Разве ее нельзя лечить сразу?

Эта задержка действительно защитит вашего родственника. Перелом вертлужной впадины сопровождается значительным кровотечением. В течение следующих трех-пяти дней кровотечение остановится с помощью собственных механизмов свертывания крови.Только после этого можно приступать к операции.

Q: Мне предстоит повторная операция по поводу перелома таза, который произошел три года назад. Каковы мои шансы на улучшение функций и хорошее выздоровление?

К сожалению, на этот вопрос нет точного ответа. Успех операции зависит от возможности улучшить выравнивание сломанных костей, вашего общего состояния здоровья и способности придерживаться реабилитационной программы. Хотя всегда легче добиться хороших результатов при первоначальном восстановлении перелома, предыдущая операция не обязательно означает, что вы не почувствуете значительного улучшения.

Q: Почему иногда необходимо провести более одной операции для исправления перелома костей таза? Разве хирург не может исправить все сразу?

Во многих случаях хирург должен подходить к костям таза с разных сторон, чтобы завершить восстановление. Каждый из этих подходов может потребовать отдельной операции.

Q: Я понимаю, что мне придется начать принимать разжижающие кровь препараты до операции по поводу перелома вертлужной впадины. Будет ли это подвергать меня большему риску чрезмерного кровотечения?

Ваш врач прописал вам это лекарство, чтобы предотвратить образование тромба в венах таза, бедер или голеней.Если такой сгусток разовьется и попадет в легкие, он может помешать дыханию и представлять серьезную опасность. Вы будете принимать очень низкую дозу этого лекарства, и за вами будут внимательно следить, чтобы избежать чрезмерного кровотечения.

Q: Моя бабушка сломала вертлужную впадину после простого падения в ее доме. Как такое могло произойти?

У вашей бабушки, вероятно, остеопороз — состояние, при котором плотность костей уменьшается, а кости становятся более хрупкими и могут сломаться при ударе.Если раньше у нее не было этого состояния, ее врач обязательно сделает это и порекомендует курс лечения, чтобы предотвратить будущие переломы.

Обновлено: 17.12.2019

Резюме подготовила Нэнси Новик • Диагностические исследования изображений, предоставленные радиологами HSS

Авторы

Дэвид Л. Хелфет, MD
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла

Лечение перелома бедра

Как лечится перелом бедра?

Скорее всего, вам потребуется операция по исправлению бедра.Хирургия обычно проходит хорошо, но, вероятно, ваше бедро выздоровеет еще долго.

Операция проводится как можно скорее после диагностирования перелома шейки бедра, часто в течение 24 часов. Операция сразу же поможет сократить время пребывания в больнице и уменьшить боль и осложнения. Иногда операция откладывается на 1-2 дня, поэтому в первую очередь можно решить другие медицинские проблемы.

Тип хирургической операции будет зависеть от того, где находится перелом и насколько он тяжелый.

Операция по восстановлению тазобедренного сустава называется внутренней фиксацией или «фиксацией бедра».»Врач использует металлические винты, стержни или пластины, чтобы удерживать кость вместе во время ее заживления. Эта операция обычно выбирается, если кости могут быть выровнены должным образом.
Операция по замене тазобедренного сустава включает замену части или всего сустава искусственными частями. . При частичной замене тазобедренного сустава врач заменяет сломанную верхнюю часть бедренной кости. При полной замене тазобедренного сустава заменяются и тазобедренная впадина, и верхняя часть бедренной кости. т быть в правильном порядке.

После операции ваш врач попросит вас как можно скорее начать движение. Это поможет предотвратить такие проблемы, как пневмония, тромбы и пролежни. Это может произойти из-за того, что вам придется так долго оставаться в постели. Вам также может потребоваться прием разжижающего кровь лекарства, чтобы снизить риск образования тромбов.

После операции вам будет сложно самостоятельно готовить и одеваться. Так что на какое-то время вам может понадобиться побыть в реабилитационном (реабилитационном) центре.

Ваш врач посоветует вам принять участие в программе реабилитации, которая включает физиотерапию и трудотерапию. Это научит вас:

Упражнения, которые помогут вам восстановить свои силы и способность двигаться.
Новые способы выполнять простые повседневные дела.
Безопасный способ оставаться активным.

Участие в программе реабилитации очень важно, потому что это ускорит ваше выздоровление и поможет вам быстрее вернуться к своей обычной деятельности.

После перелома бедра некоторые люди не могут нормально передвигаться, как раньше. Возможно, им понадобится ходунки или трость. Им может потребоваться помощь в повседневных делах, таких как одевание и купание.