Передозировка каких таблеток приводит к летальному исходу: Что будет, если выпить 10 таблеток Парацетамола? Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей
Кодеинсодержащие препараты: стоит ли их применять?
В мае 2012 г. в журнале «Pediatrics» — официальном издании Американской академии педиатрии (American Academy for Pediatrics) — была опубликована тревожная статья с такой аннотацией: «В мае 2009 г. мы сообщали о факте смерти малыша, который получал кодеин после аденотонзилэктомии, выполненной для борьбы с синдромом обструктивного апноэ во сне. Ребенок оказался ультрабыстрым метаболизатором по цитохрому P4502D6 (CYP2D6)». Учитывая актуальность темы, мы провели обзор исследований, чтобы оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированных препаратов кодеина в современной педиатрической и терапевтической практике.
Кодеин является пролекарством морфина. Механизм действия кодеина сводится к тому, что образуемый из него морфин связывается с μ- и κ-опиоидными рецепторами центральной нервной системы, что способствует возникновению обезболивающего эффекта.
Кодеин применяют при острой и хронической боли легкой и умеренной степени у новорожденных, детей более старшего возраста и взрослых, особенно часто — для борьбы с послеоперационной болью.
Кодеин также оказывает противокашлевое и противодиарейное действие.
ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КОДЕИНА
Кодеин наиболее часто комбинируют с парацетамолом. Однако чтобы судить о том, насколько это целесообразно, необходимо оценить, насколько парацетамол/кодеин будет эффективнее монотерапии парацетамолом.
Малая добавочная эффективность в клинических исследованиях у взрослых
Было проведено большое количество исследований у взрослых, в которых сравнивали комбинацию парацетамол/кодеин с парацетамолом. Их результаты были обобщены в 2 систематических обзорах, которые приведены ниже. Выводы, которые они позволяют сделать, можно сформулировать так: комбинация парацетамол/кодеин более эффективно устраняет боль, чем монотерапия парацетамолом.
Кодеин применяют при острой и хронической боли легкой и умеренной степени
В систематический обзор, выполненный A.J.M. de Craen и соавт., были включены 24 рандомизированных и/или контролируемых исследования [1]. Его авторы пришли к выводу, что различия в обезболивающем эффекте между комбинацией парацетамол/кодеин и монотерапией парацетамолом были статистически достоверными, но незначительными. Величина прироста обезболивающего эффекта за счет добавления кодеина составила всего 5%.
Интересно отметить, что в другом систематическом обзоре было показано, что применение кодеина в дополнение к парацетамолу продлевает действие последнего на 1 ч [2]. Однако значимость этого фактора в контексте малой добавочной эффективности кодеина и возможного риска развития побочных эффектов проанализирована не была.
ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КОДЕИНА
Кодеин вызывает такое же количество побочных эффектов и с той же степенью тяжести, как и другие опиоиды в эквипотентных дозах
Побочные эффекты, вызываемые кодеином, делят на более и менее тяжелые [3, 4].
К более тяжелым побочным эффектам относят развитие тяжелой респираторной депрессии, замедление частоты сердечных сокращений, слабый пульс, гипотензию, помрачение сознания, галлюцинации, эпиприступы и затруднение мочеиспускания. К менее тяжелым побочным эффектам относят седацию, головокружение, миоз, сухость во рту, тошноту, рвоту, боль в животе, запор, потливость и незначительные высыпания на коже.
Кодеин начали широко применять в качестве обезболивающего средства, особенно у детей, в связи с тем, что, как полагали, он вызывает меньшее количество побочных эффектов или они менее выражены по сравнению с другими опиоидами. Однако результаты исследования такое мнение не подтверждают. В частности, было показано, что в эквипотентных дозах кодеин и морфин вызывают одинаковое количество побочных эффектов с одинаковой степенью тяжести. Примеры некоторых из них приведены в таблице [5, 6].
| Таблица | Сравнение некоторых побочных эффектов, вызываемых кодеином и морфином в эквипотентных дозах |
| Побочные эффекты | Кодеин | Морфин |
|---|---|---|
| Респираторная депрессия | ** | ** |
| Эпиприступы | * | * |
| Седация | *** | *** |
| Головокружение | ** | ** |
| Тошнота и рвота | ** | ** |
| Запор | *** | ** |
Несмотря на отсутствие или снижение клинической эффективности в отношении устранения боли, побочные эффекты, связанные с приемом кодеина, могут отмечаться на протяжении определенного периода.
Поскольку даже не трансформируясь в морфин, молекулы кодеина сами по себе приводят к развитию побочных эффектов.
Генетический полиморфизм цитохрома CYP2D6 является причиной вариабельности клинических эффектов кодеина: от полного отсутствия эффекта до его чрезмерной выраженности с возможным летальным исходом
Идеальным вариантом при назначении кодеина было бы проведение генетического тестирования пациентов, чтобы исключить назначение данного препарата медленным и ультрабыстрым метаболизаторам. Однако сегодня такие тесты доступы только для научных учреждений [7].
Учитывая вышесказанное, исследователи пришли к выводу, что введение кодеина в состав препарата следует расценивать как осложненный и ненадежный путь доставки морфина в организм. Учитывая, что в эквипотентных дозах кодеин и морфин приводят к одинаковым побочным эффектам (то есть у кодеина нет преимуществ над морфином в отношении профиля безопасности), можно воспользоваться советом, данным еще в 1964 г., — необходимо избегать применения кодеина, принимая вместо него дозу морфина менее 10 мг [5].
Взаимодействие с другими препаратами может снижать или повышать активность кодеина
Даже в обычных дозах кодеин способен к кумуляции
В ходе исследований было доказано, что повторное назначение кодеина приводит к кумуляции морфина в организме. С одной стороны, это может способствовать росту клинической эффективности препарата, с другой — приводить к увеличению количества его побочных эффектов [5].
Зависимость, вызываемая кодеином, может приводить к развитию токсических эффектов из-за избыточного применения тех лекарственных средств, с которыми он скомбинирован
Кодеин, подобно другим опиоидам, вызывает привыкание и физическую зависимость. При этом пациент начинает искать возможные способы его приобретения, и, как правило, источником такового становятся комбинированные препараты кодеина. В данном случае прием высоких доз кодеина сочетается с применением высоких доз того вещества, с которым он скомбинирован.
Приводится ссылка на отчет, в котором были описаны случаи 77 пациентов с зависимостью от кодеина, входящего в состав комбинированных препаратов.
В течение 2,5 лет среднее количество ежедневно применяемых ими таблеток достигло 50. Из 77 пациентов у 39 выявлены желудочно-кишечные кровотечения или перфорация, у 7 — почечная недостаточность и у 5 — тяжелая гипокалиемия.
У пациентов с заболеваниями почек и печени доза кодеина должна быть снижена
Имеются сообщения о том, что у больных с умеренной почечной дисфункцией доза кодеина должна быть снижена на 25%, с тяжелой почечной дисфункцией — на 50%. Подобные меры позволяют предотвратить развитие тяжелой опиоидной интоксикации [3].
Какие-либо специфические рекомендации по дозированию кодеина у пациентов с печеночной дисфункцией отсутствуют, однако исследователи отмечают, что доза препарата и кратность его приема все же должны быть снижены [3].
КОДЕИН ПОСТЕПЕННО ВЫВОДЯТ ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО применения
В 2010 г. ВОЗ сохранила кодеин в перечне эссенциальных препаратов, применяемых для борьбы с болью у детей (WHO Model List of Essential Medicines for Children, 2010; WHO Model Formulary for Children, 2010).
Однако в последующем рабочая группа ВОЗ, создавшая Руководство по фармакологической терапии персистирующей боли у детей (WHO Guidelines on Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses), изучив всю доступную информацию о кодеине, исключила его из алгоритмов лечения. В настоящее время этот документ проходит процедуру одобрения. Разработка руководства послужила основанием для поднятия вопроса о том, чтобы исключить кодеин из вышеупомянутого списка эссенциальных лекарственных средств ВОЗ. Этот вопрос также находится на рассмотрении.
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВЫ ДЛЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КОДЕИНА?
В 1996 г. ВОЗ опубликовала так называемую трехступенчатую лестницу, предлагающую 3-шаговый подход к борьбе с болью при онкологической патологии [8]. В последующем этот подход стали использовать при всех видах боли (рисунок). На первой ступеньке лестницы назначают ненаркотические анальгетики или НПВП, на второй — добавляют слабый опиоид (например коден), на третьей — вместо слабого опиоида применяют сильный (например морфин).
Рисунок
Эффективность ибупрофена не уступает таковой комбинированных препаратов кодеина, но переносимость ибупрофена значительно выше
Поскольку отмечается тенденция к исключению кодеина из современных алгоритмов лечения, то вышеупомянутая лестница станет, фактически, двуступенчатой (вторая ступенька выпадет). Потому на первой ступеньке лестницы необходимо применять те ненаркотические анальгетики или НПВП, эффективность которых сравнима с таковой комбинированных препаратов кодеина, а на последней ступеньке — сильные опиоиды в низких дозах (например морфин). Именно этого подхода мы и будем придерживаться при последующем изложении результатов современных исследований.
В большинстве исследований показано, что эффективность ибупрофена сравнима с таковой комбинированных препаратов кодеина, а побочные эффекты возникают реже
В клинических исследованиях у детей и взрослых было показано, что эффективность ибупрофена не уступает таковой комбинированных препаратов кодеина, но переносимость ибупрофена значительно выше.
В исследованиях с участием детей было показано, что ибупрофен не уступает по эффективности и лучше переносится по сравнению с комбинацией парацетамола с кодеином при устранении болевого синдрома после тонзилэктомии [3], переломах рук [9], разнообразных травматических повреждениях конечностей [10] и вообще любых видах мышечноскелетной боли [11].
Интересен и тот факт, что по результатам 1 длительного и 2 непродолжительных рандомизированных контролируемых исследований было вынесено решение о том, что ибупрофен следует применять вместо парацетамола с кодеином у детей с переломами рук. Ибупрофен уменьшает выраженность боли в той же степени, что и парацетамол/кодеин, и лучше переносится.
У взрослых тот факт, что ибупрофен не уступает по эффективности парацетамолу и кодеину, был продемонстрирован при устранении перинеальной боли после рождения ребенка [12].
Кроме того, аналогичные результаты в отношении НПВП по сравнению с парацетамолом/кодеином были показаны для послеоперационной боли после лапаротомии [13] и устранения различных видов боли в стоматологии [14].
Какой наркотический анальгетик применять вместо кодеина?
Если устранить боль с помощью такого НПВП, как ибупрофен, не удается, то вместо кодеина рекомендуют принимать сильные опиоиды, но в низких дозах (например морфин) [8].
ВЫВОДЫ
В большом количестве исследований продемонстрирована низкая добавочная эффективность кодеина по сравнению с теми препаратами, с которыми он комбинировался. Кроме того, клинический эффект комбинированных препаратов кодеина часто был непредсказуем (мог варьировать от полного отсутствия эффекта до летального исхода). Вместе с тем назначение кодеина приводило к развитию дополнительных побочных эффектов, кумуляции, привыканию, зависимости, взаимодействию с другими лекарственными средствами.
Данные, накопленные в последние годы, позволяют на первом этапе для борьбы с болевым синдромом вместо комбинированных препаратов, содержащих кодеин, назначать НПВП, такие как ибупрофен.
Если полученный анальгетический эффект недостаточен, то в дополнение к НПВП следует принимать сильные опиоиды (например морфин), но в низких дозах.
Андрей Владимирович Савустьяненко,
доцент кафедры фармакологии
Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького
Статья публикуется в сокращенном виде
Литература
1. de Craen A.J.M., Giulio G.D., Lampe-Schoenmaeckers A.J.E.M. et al. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review//BMJ. — 1996. — V. 313, — N. 7053. — P. 321–325.
2. Toms L., Derry S., Moore R.A., McQuay H.J. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults //Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — CD001547. — doi: 10.1002/14651858.CD001547.pub2.
3. Buck M.L. Therapeutic Uses of Codeine in Pediatric Patients // Pediatr. Pharm. — 2004. — V. 10, — N. 4.
4. Codeine and Acetaminophen for Pain Relief: A Review of the Clinical Efficacy and Safety // 2012.
— www.crd.york.ac.uk.
5. Williams D.G., Hatch D.J., Howard R.F. Codeine phosphate in paediatric medicine // Br. J. Anaesth. — 2001. — V. 86, — N. 3. — P. 413–421.
6. WHO Analgesic Ladder: which weak opioid to use at step two? // 2008. — www.bpac.org.nz.
7. Use of Codeine in Children // www.sickkids.ca.
8. WHO’s pain ladder // www.who.int.
9. Drendel A.L., Gorelick M.H., Weisman S.J. et al. A randomized clinical trial of ibuprofen versus acetaminophen with codeine for acute pediatric arm fracture pain // Ann. Emerg. Med. — 2009. — V. 54, — N. 4. — P. 553–560.
10. Friday J.H., Kanegaye J.T., McCaslin I. et al. Ibuprofen provides analgesia equivalent to acetaminophen-codeine in the treatment of acute pain in children with extremity injuries: a randomized clinical trial //Acad. Emerg. Med. — 2009. — V. 16, — N. 8. — P. 711–716.
11. Optimal pain relief for acute pediatric musculoskeletal injuries — NSAIDS or Opioids? // 2011.
— www.acfp.ca.
12. Peter E.A., Janssen P.A., Grange C.S., Douglas M.J. Ibuprofen versus acetaminophen with codeine for the relief of perineal pain after childbirth: a randomized controlled trial //CMAJ. — 2001. — V. 165, — N. 9. — P. 1203–1209.
13. Nauta M., Landsmeer M.L., Koren G. Codeine-acetaminophen versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of post-abdominal surgery pain: a systematic review of randomized trials//Am. J. Surg. — 2009. — V. 198, — N. 2. — P. 256–261.
14. Hargreaves K., Abbott P.V. Drugs for pain management in dentistry // Aust. Dent. J. — 2005. — V. 50, — N. 4 (Suppl. 2). — P. S14–S22.
________________________
* Согласно Фармакопее США — ацетаминофен
Таблетки от счастья | Публикации
Истории
Постаревшую Мэрилин Монро представить себе невозможно, а ведь 1 июня ей исполнилось бы 90 лет! Но актриса ушла из жизни в 36, в расцвете сил и красоты. И при весьма странных обстоятельствах.
Субботний вечер 4 августа 1962 года Мэрилин Монро решила провести дома. Удобно устроившись на кровати, она болтала по телефону с Джо-младшим — сыном ее бывшего мужа, бейсболиста Джо Ди Маджио. Разговор закончился на радостной ноте: юноша сообщил Мэрилин, что разрывает помолвку с девушкой, которую актриса не одобряла. Однако когда полчаса спустя звезде позвонил приятель, актер Питер Лоуфорд (его жена Пэт приходилась сестрой президенту Кеннеди), голос Монро звучал уже совсем по-другому. С трудом выговаривая слова, как будто сквозь сон, Мэрилин пробормотала: «Попрощайся с Пэт, попрощайся с президентом и попрощайся с собой, потому что ты хороший парень», — и отсоединилась. Лоуфорд забеспокоился, перезвонил, но было занято. По его просьбе адвокат Монро Милтон Рудин связался с ее домоправительницей Юнис Мёррей, которая в этот вечер осталась ночевать в доме актрисы. Юнис заверила юриста, что с Мэрилин все в порядке. К полуночи кинозвезды уже не было в живых.
Странное место: отсутствующий ключ
«Мэрилин Монро мертва, она совершила самоубийство», — сообщил мужской голос по телефону сержанту Джеку Клеммонсу, дежурившему в полицейском участке.
Было 4:25 утра. В доме актрисы, когда туда приехала полиция, кроме экономки находились два врача Мэрилин — терапевт Хаймен Энгельберг и психотерапевт Ральф Гринсон. Обнаженная кинозвезда ничком лежала на постели. На столике возле кровати выстроились пустые и полупустые склянки из -под лекарств: антигистаминных, средств от гайморита, а также сильнодействующих снотворных, которые употребляла страдавшая бессонницей и нервными расстройствами актриса. «Иногда я думаю: зачем вообще нужны ночи? — за год до смерти писала Монро доктору Гринсону. — Они почти не существуют для меня: все сливается в один длинный-предлинный кошмарный день». Одно из окон в спальне было разбито.
5 августа 1962 года. Полисмен, охраняющий дом погибшей в Брентвуде, Лос-Анджелес
Когда прибыли полицейские, пожилая домоправительница стирала белье. Этологи бы сказали, что смещенная активность — переключение в стрессовой ситуации на неуместные рутинные действия — свойственна не только животным, но и людям. Потрясенная случившимся женщина могла механически заняться уборкой, чтобы успокоиться.
Но сержанту Клеммонсу стирка в полпятого утра показалась подозрительной. И вообще, как он позже вспоминал, все в доме «выглядело слишком уж подчищенным».
5 августа 1962 года. Спальня, где нашли тело Мэрилин
Следователю Роберту Байрону экономка и врачи рассказали, что примерно в 3:30 миссис Мёррей пошла проведать хозяйку дома, но дверь в ее спальню была заперта. Юнис заглянула в комнату снаружи через окно и увидела Мэрилин неподвижно лежащей в неестественной позе. Домоправительница вызвала Гринсона, тот кочергой выбил стекло, влез в спальню и обнаружил, что его пациентка не дышит. По их звонку приехал доктор Энгельберг и подтвердил смерть кинозвезды. Однако ранее сержанту Клеммонсу миссис Мёррей сообщила, что она и доктор Гринсон нашли Монро мертвой около полуночи. Позже выяснилось, что до часу ночи в доме погибшей побывали адвокат актрисы, пресс -агент и бригада скорой помощи, которая констатировала смерть и уехала. Кроме того, полицейские не обратили внимания, что дверь в спальне не могла быть заперта: не было исправного замка.
Множество нестыковок, которым следователи так и не нашли объяснения.
Тело Мэрилин Монро отправляют на экспертизу в морг
Странная смерть: «единственный вывод»
В морге заместитель судебного врача Томас Ногучи исследовал с лупой каждый миллиметр тела Мэрилин Монро и не обнаружил ни свежих следов инъекций, ни признаков насилия. Наиболее вероятным представлялось, что актриса отравилась снотворным. Ногучи не нашел в ее желудке остатков таблеток, но допускал, что у давно принимавшей эти препараты Мэрилин они очень быстро усвоились. Судмедэксперт отправил кровь, печень, почки, желудок с кишечником и мочевой пузырь покойной на токсикологический анализ, надеясь по его результатам уточнить количество попавших в организм лекарств, время и форму их приема. Однако токсиколог Реймонд Эбернети, зафиксировав высокую концентрацию барбитурата в крови и печени Мэрилин и хлоралгидрата в крови, другие органы изучать не счел нужным, и Ногучи годы спустя жалел, что не настоял на этом.
Гостиная в доме актрисы
Привлеченные к расследованию врачи из группы по предотвращению суицидов, пообщавшись с психотерапевтом звезды, пришли к заключению: передозировка была намеренной. Один из руководителей группы, доктор Роберт Литман, заявлял: «После разговора с доктором Гринсоном об истории психиатрического лечения Мэрилин нам было очевидно, что единственный вывод, который мы можем сделать, — самоубийство или по крайней мере игра со смертью». 17 августа главный судмедэксперт округа Лос-Анджелес Теодор Кёрфи подытожил: причина смерти Мэрилин Монро — «передозировка успокоительных, возможно, с целью суицида». Однако через 10 дней вердикт был изменен на более осторожный — «острое отравление барбитуратами».
Снотворное, выписанное для Мэрилин
Растиражированная прессой версия о самоубийстве вызвала «эффект Вертера» — поклонники Монро стали сводить счеты с жизнью по примеру кумира. Однако это было странное заключение, ведь у Мэрилин как раз начиналась светлая полоса.
Студия 20th Century Fox возобновила с ней сотрудничество, актриса обставляла дом, обсуждала творческие планы на будущее, назначала встречи. И даже, по некоторым данным, снова собиралась замуж за бывшего супруга Джо Ди Маджио. Автор биографии спортсмена Ричард Бен Крамер утверждает, что Джо и Мэрилин планировали тихо пожениться 8 августа. Однако в этот день состоялись похороны актрисы.
Странная домоправительница: подруга доктора
Присутствовавший при вскрытии тела Мэрилин начальник отдела судебной медицины Джон Майнер сомневался, что причиной смерти актрисы были выпитые таблетки. Судя по концентрации пентобарбитала и хлоралгидрата в крови и печени, она приняла около 50 пилюль. Такое количество не могло бесследно раствориться в желудке. Обнаруженное при вскрытии большое лиловое пятно на толстой кишке покойной, по мнению Майнера, свидетельствовало, что убившую актрису дозу препаратов ввели клизмой. Таким образом, сведение счетов с жизнью исключалось: если человек хочет покончить с собой, он выпивает таблетки, а не тратит время на приготовление раствора и клистир.
5 августа 1962 года. Юнис Мёррей с племянником Норманом Джеффрисом покидают дом погибшей
«Мне всегда казалось, что ключом к раскрытию загадки является миссис Мёррей», — говорил Майнер. Вообще-то, домоправительница не обязана была ни ночевать в тот вечер у Монро, ни тем более прибираться в доме: 4 августа был последний рабочий день Юнис — хозяйка ее уволила. Но Мёррей оставалась там и стирала простыни: как считал Майнер, чтобы уничтожить важную улику — следы применения клизмы. То есть экономка либо сама ее ставила, либо кого-то покрывала.
Доктор Гринсон в письме коллеге вскоре после смерти Мэрилин рассказывал, что это он попросил Юнис остаться у Монро на ночь. Экономку, старую приятельницу Гринсона, актриса наняла по его рекомендации, и Мёррей часто выполняла поручения врача. Один из самых обстоятельных биографов Мэрилин, Дональд Спото, предположил, что по распоряжению Гринсона Юнис и ввела в организм актрисы убийственную дозу снотворного.
Странный доктор: колыбельная неврозам
«Я всегда считал, что Мэрилин представляет собой хороший источник доходов для людей его покроя, — приводит Спото слова сценариста Уолтера Бернстайна о Гринсоне, — из этой женщины можно было тянуть деньги не только за лечение, но даже за фабрикацию ее болезней». Мэрилин так зависела от психотерапевтов не потому, что поддалась модному голливудскому поветрию. Скитавшаяся в детстве по приемным семьям, актриса всю жизнь чувствовала себя брошенным ребенком. Ей стоило большого труда поднимать самооценку, преодолевать приступы паники, бессонницу и депрессии. И Гринсон, как и другие доктора, щедро выписывал актрисе сильнодействующие препараты, хотя в результате его терапии только росла зависимость звездной пациентки от лекарств и от него самого. Барбитураты вызывают привыкание, и Мэрилин требовалась все большая доза пентобарбитала, чтобы снотворное подействовало. К лету 1962 года ее состояние стало внушать опасения, и доктора Гринсон и Энгельберг решили согласовывать между собой дозы снотворного и заменить пентобарбитал средством послабее, хлоралгидратом. Но доктор Энгельберг в нарушение договоренностей по просьбе Мэрилин 25 июля и 3 августа снабдил ее пентобарбиталом. Врач не потрудился обсудить это с Гринсоном и оценить риски для здоровья пациентки, поскольку мысли его были заняты затянувшейся процедурой развода с женой. «Черт подери! Хай дал ей рецепт, а я ничего про это не знал!» — по словам адвоката актрисы, сокрушался Гринсон в ночь, когда произошла трагедия. Но опытный психотерапевт вряд ли мог упустить из виду явные признаки того, что пациентка продолжает злоупотреблять барбитуратами. 4 августа врач полдня находился в доме Монро. От него не могло укрыться ни количество лекарств в спальне актрисы, ни то, что во второй половине дня она явно уже находилась под воздействием пентобарбитала — знакомые Монро отмечали странности в ее поведении.
Похороны Мэрилин Монро. Супруги Кнебелькэмп, знавшие актрису с детства, выражают соболезнования Джо Ди Маджио (крайний слева)
По мнению Спото, Гринсон в тот вечер был раздражен, боялся, что актриса откажется от его услуг, как случилось с Мёррей, и прибегнул к испытанному способу контроля — утихомирить звезду снотворным, игнорируя опасность передозировки. Он доверил впрыснуть в организм пациентки сильнодействующее лекарство человеку не только без медицинской подготовки, но и без какого-либо законченного образования. А Мёррей выполнила указания как умела и после этого удалилась отдыхать, не считая себя обязанной проследить за состоянием уволившей ее актрисы. Когда же Мэрилин не проснулась, Гринсон и Мёррей сделали все, чтобы выдать передозировку за самовольное решение звезды и оттянуть приезд полиции и отправку тела на экспертизу. Эта версия объясняет и наспех сфабрикованные трудности проникновения в спальню: врач и экономка в панике создавали обоснование тому, что долго не поднимали тревогу и не извещали полицию.
Мэрилин Монро похоронили на Вествудском кладбище в Лос-Анджелесе. Туда регулярно приходят поклонники и двойники актрисы. А место рядом зарезервировал основатель журнала Playboy Хью Хефнер
***
«Мэрилин убил не Голливуд, — сказал работавший с Монро режиссер Джон Хьюстон. — Это сделали ее достойные сожаления доктора. Если она страдала болезненным пристрастием к лекарствам, то только по их вине». Однако Гринсон и Энгельберг после смерти знаменитой пациентки успешно продолжали врачебную практику.
Другие версии
Роберт Кеннеди: а власти скрывают
Смерть Мэрилин взбудоражила фантазию конспирологов. Сержант Клеммонс обсуждал с активистами правого толка озадачившие его нестыковки в расследовании, и этот разговор вдохновил его собеседника Фрэнка Кэпелла на книгу о том, что кинозвезду «убрали» из-за ее романа с братом президента Кеннеди Робертом. За следующие полвека теория, будто Мэрилин угрожала предать огласке отношения с братьями Кеннеди, а также рассказанные ими гостайны и потому была убита, излагалась с новыми подробностями во множестве книг и статей. Приятель Монро Роберт Слэтцер даже нанял детектива, чтобы найти подтверждения теории о Кеннеди-убийцах (Слэтцер также заявлял, что тайно женился на Монро в Мексике 4 октября 1952 года, однако доказано, что она в тот день была в Лос-Анджелесе). В 1982 году полиция провела повторное расследование смерти Мэрилин Монро, но убедительных доводов для пересмотра прежнего вердикта не нашла. По сей день версия об убийстве Монро, организованном Робертом Кеннеди, остается необоснованной, нет и достойных доверия свидетельств, что у них был роман.
Жаклин Кеннеди: ревнивая супруга
Есть версия, что в смерти Мэрилин Монро замешана первая леди США. Утверждается, будто Жаклин Кеннеди с помощью спецслужб избавилась от назойливой кинозвезды, которая якобы не скрывала отношений с президентом. Однако на самом деле миссис Кеннеди в таком случае пришлось бы стать серийной убийцей, ведь ее муж часто увлекался красивыми актрисами, и Мэрилин была в его донжуанском списке одной из многих.
Спецслужбы: назло президенту
Одним из первых бестселлеров, посвященных конспирологической теории о преднамеренном убийстве Монро, стала вышедшая в 1973 году книга лауреата Пулицеровской премии писателя Нормана Мейлера. В ней сказано, что кинозвезду убили агенты ЦРУ или ФБР, чтобы досадить влюбленным в нее братьям Кеннеди. Однако в том же году Мейлер в телепередаче «60 минут» на канале CBS признался, что сам не верит в эту версию, а книгу написал ради заработка.
Сэм Джинкана: месть мафии
Младший брат и племянник чикагского мафиозного босса Сэма Джинканы утверждали, что именно этот влиятельный гангстер повинен в смерти Мэрилин Монро. Подручные Джинканы якобы явились в дом актрисы сразу после ее шумной ссоры с Робертом Кеннеди и убили Мэрилин, обставив ее гибель так, чтобы все указывало на генерального прокурора. Джинкана таким образом хотел отомстить Кеннеди за успехи в борьбе с организованной преступностью и разрушить его политическую карьеру. Однако в дом актрисы якобы проникли агенты ФБР и уничтожили улики до прибытия полиции.
Норма Джин: alter ego
В 1946 году фотомодель Норма Джин Догерти обзавелась творческим псевдонимом, под которым прославилась на весь мир, — Мэрилин Монро. Стремясь на голливудский олимп, девушка не только сменила имя на более звучное, но и поработала над внешностью: хирурги подкорректировали ей овал лица и форму носа, парикмахеры перекрасили каштановые волосы. Знакомые актрисы отмечали ее способность мгновенно «включать» Мэрилин Монро: в нужный момент она превращалась из застенчивой барышни в ослепительную голливудскую диву и обратно. По мнению некоторых биографов, конфликт между двумя личностями актрисы и привел ее к самоубийству.
Фото: AFP / EAst News, AFP (x2), polaris / East News, Getty Images, AFP, AP / East News, Getty Images, Peter Brooker / REX / Shutterstock / Fotodom.ru
Материал опубликован в журнале «Вокруг света» № 6, июнь 2016
Мария Медянкина
Теги
- история
Смертность подростков от передозировки наркотиков резко возросла в 2020 г. благодаря таблеткам с фентанилом : Прививки
Смертность от передозировки наркотиков среди подростков резко возросла в 2020 г. благодаря таблеткам с фентанилом : Прививки — Новости здравоохранения десятилетия подростки не видели такого уровня смертности. Но теперь смертельные передозировки почти удвоились за один год и продолжали расти в 2021 году.
Здравоохранение
В 2020 году число подростков, умирающих от передозировки наркотиков со смертельным исходом, увеличилось, что вызывает тревогу по поводу того, что эта тенденция может сохраниться или ухудшиться. Тилсонбург / Getty Images скрыть заголовок
переключить заголовок
Тилсонбург / Getty Images
В 2020 году число подростков, умирающих от передозировки наркотиков со смертельным исходом, увеличилось, что вызывает тревогу по поводу того, что эта тенденция может сохраниться или ухудшиться.
Тилсонбург / Getty Images
Впервые за десятилетие смертность от передозировок среди подростков в США резко возросла в 2020 году и продолжала расти до 2021 года. Об этом свидетельствуют результаты нового исследования, опубликованного во вторник в JAMA.
«Это очень тревожно, потому что то, что мы наблюдали в других частях населения, это то, что, когда уровень смертности от передозировки начинает расти, он, как правило, продолжает расти в течение довольно долгого времени», — говорит Джо Фридман, исследователь общественного здравоохранения. в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и ведущий автор нового исследования.
«На самом деле мы все еще находимся в начале пути с точки зрения подростковой передозировки. И это делает это особенно важным моментом для вмешательства», — добавляет он.
Фридман и его коллеги обнаружили, что передозировки со смертельным исходом среди подростков почти удвоились с 492 в 2019 году до 954 в 2020 году, то есть на 94%. В 2021 году рост составил 20% по сравнению с предыдущим годом. Самые высокие показатели были среди подростков коренных американцев и коренных жителей Аляски, за которыми следуют подростки латиноамериканского происхождения.
«В течение десятилетий мы наблюдали рост числа передозировок среди взрослых, и подростки были изолированы от этого», — говорит Фридман. «И теперь, впервые, кризис передозировки достигает подростков».
Судя по всему, рост смертности был вызван не увеличением числа подростков, употребляющих наркотики — употребление психоактивных веществ в этой возрастной группе фактически снизилось во время пандемии, — а употреблением опасных и сильнодействующих форм фентанила. Исследование показало, что смертность, связанная с фентанилом, увеличилась с 253 в 2019 году до 680 в следующем году. А в 2021 году 77% всех смертей подростков от передозировки были связаны с фентанилом.
Однако, в отличие от смертей от передозировки среди взрослых, причиной смерти подростков является не фентанил в героине, говорит доктор Нора Волков, директор Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, не участвовавшая в новом исследовании.
«Подростки не ищут запрещенные опиоиды, [но] они ищут опиоиды, отпускаемые по рецепту, и это всегда было одним из их любимых наркотиков: викодин, оксиконтин, гидрокодон», — говорит она. «И они также ищут бензодиазепины».
И они часто заканчивают тем, что покупают поддельные версии этих лекарств — подделки, которые выглядят как обычно используемые лекарства, отпускаемые по рецепту, — которые за последние пару лет все чаще загрязняются фентанилом.
«По оценкам, по крайней мере одна треть этих незаконно изготовленных таблеток содержит фентанил», — говорит Волков, о чем большинство подростков и их семей не знают.
«Раньше вам просто давали успокоительное, — добавляет она. «Теперь вы можете принять один бензодиазепин, одну таблетку, и это может вас убить».
Это означает, что случайные или рекреационные потребители могут подвергаться риску смерти, говорит Шейла Вахариа, заместитель директора отдела исследований и академического взаимодействия в Альянсе политики в отношении наркотиков.
Вот почему существует острая необходимость лучше информировать подростков о рисках, связанных с поддельными таблетками, и дать им инструменты, которые помогут им безопасно их использовать, говорит она.
Фридман соглашается: «Совершенно очевидно, что подростки не понимают, что многие таблетки, которые сейчас доступны на улице, на самом деле поддельные [и содержат фентанил]».
Также важно объяснить им, что не все наркотики одинаково опасны, добавляет он. «Алкоголь и каннабис, конечно, небезопасны. Но мы знаем, что эти наркотики никогда не были заражены фентанилами, тогда как таблетки и порошки подвержены очень высокому риску заражения».
Вахариа говорит, что важно давать детям больше информации об употреблении наркотиков.
«Так много наших молодых людей так заняты тем, что их учат не употреблять наркотики, что, когда они сталкиваются с ними или находятся в их окружении, у них на самом деле очень мало информации, чтобы обезопасить себя или своих друзей. вокруг решений они делают вокруг снадобиь,» говорит Vakharia.
Вахария и ее коллеги разработали школьную программу под названием «Безопасность превыше всего», которая рассказывает молодежи о рисках употребления наркотиков, о том, как определить признаки передозировки и как с ней бороться.
Пилотные исследования этой учебной программы в школах по всей стране показали, что учащиеся, прошедшие это обучение, знали признаки передозировки и как реагировать на нее, говорит Вахариа.
Она добавляет, что школы должны играть важную роль в решении этой проблемы, не только путем принятия учебных программ, подобных той, которую разработала она и ее коллеги, но и путем обеспечения легкого доступа к налоксону, лекарству от передозировки, для своих учеников.
«Налоксон… невероятно безопасное лекарство, которое мы хотели бы видеть в школьных аптечках», — говорит она. «И обучать наших молодых людей работе с этими лекарствами и использовать это лекарство при передозировке».
Сообщение спонсора
Стать спонсором NPR
Смертность подростков от передозировки быстро растет, но не потому, что все больше подростков употребляют наркотики
Си-Эн-Эн —
Согласно исследованию, опубликованному во вторник, смертность подростков от передозировки быстро растет, даже несмотря на то, что их употребление наркотиков снижается.
«Это происходит не из-за того, что все больше подростков употребляют наркотики. На самом деле это происходит из-за того, что употребление наркотиков становится все более опасным», — сказал автор исследования Джозеф Фридман, исследователь, изучающий медицину и медицинскую информатику в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.
Согласно исследованию, опубликованному в JAMA, смертность подростков от передозировок в Соединенных Штатах увеличилась более чем вдвое с 2010 по 2021 год, увеличившись с 518 до 1146 смертей в год.
ФАЙЛ. На этой фотографии из архива от 10 мая 2018 г. показано расположение тест-полосок на фентанил в Нью-Йорке. После нескольких лет роста числа смертей в результате всплеска наркомании официальные лица Кентукки в четверг, 18 июля 2019 г., сообщили о первом снижении смертности от передозировки наркотиков в масштабе штата с 2013 г. (AP Photo/Mark Lennihan, File)
Марк Леннихан/AP/ФАЙЛЭта полоска бумаги может помочь предотвратить передозировку наркотиков
В связи с тем, что употребление наркотиков подростками в настоящее время находится на историческом минимуме, исследователи заявили, что количество фентанила, продаваемого им в виде подделок обычных лекарств, и отсутствие осведомленности о рисках, с которыми они сталкиваются, принимая эти таблетки, являются большой частью проблемы. Проблема, сказал Фридман.
Молодые люди покупают то, что они считают законными таблетками, но на самом деле «это прессованные таблетки с наркотиками, которые были изготовлены на подпольном рынке, и их заставляли выглядеть настоящими», — сказала Шейла Вахариа, заместитель директора Департамента исследований и академических исследований. Участие в Альянсе по наркополитике.
Вахария не участвовал в исследовании.
Таблетки, предположительно содержащие фентанил, выставлены в Северо-восточной региональной лаборатории Управления по борьбе с наркотиками в Нью-Йорке, 2019 г..
Дон Эммерт/AFP/Getty ImagesПо словам автора исследования Моргана Годвина, писателя и сторонника политики в отношении передозировок, усилия по сокращению употребления наркотиков подростками в США оказались успешными.
Плохая новость заключается в том, что необходимо внести большие изменения, чтобы снизить смертность от передозировок, добавила она.
Это не таблетки, отпускаемые по рецепту, которые использовали старшее поколение (и подростки иногда воровали из своих аптечек). По словам Годвина, в настоящее время производятся подделки с использованием фентанила, которые упаковываются так, чтобы они выглядели почти так же, как легальные лекарства, и продаются на улице подросткам, которые не знают о рисках, которые они представляют.
Александр Невилл
Предоставлено Эми НевиллДети средних классов становятся жертвами смертельной передозировки фентанила
«Нам нужно обновить их понимание, чтобы они знали, что таблетки на самом деле становятся самой опасной вещью», — сказал Фридман.
По словам Фридмана, с разным уровнем фентанила в разных таблетках как люди, которые экспериментируют, так и те, кто регулярно принимает таблетки, часто не знают, что они получают, и подвергаются риску.
Чтобы справиться с ростом смертности, Фридман, Годвин и Вахариа заявили, что школам и семьям необходимо сосредоточить внимание на просвещении подростков о реальных рисках, связанных с наркотиками, о том, как выглядит передозировка, как получить доступ к налоксону, который используется для лечения передозировки, и как для проверки препаратов на наличие фентанила.
Некоторые семьи подростков могут бояться, что честные разговоры о безопасных методах снижения смертности от передозировки могут открыть дверь для их детей, чтобы начать употреблять наркотики, но Годвин сказал, что верно обратное.
«Этот страх послать неправильное сообщение о наркотиках сводит подростков в могилы», — сказал Годвин. «(Родители) настолько критичны, как надежный посланник для своих детей или для тех, кто входит в группу сверстников их ребенка».
«Снижение вреда не дает им возможности», — добавила она.
Обмен игл является еще одной стратегией, используемой для снижения уровня инфицирования среди потребителей наркотиков. На снимке: осмотр шприцев ysed в клинике обмена игл в Вермонте, США.
Спенсер Платт/Getty Images Северная Америка/Getty ImagesКак ксилазин, ветеринарный транквилизатор, делает передозировку еще более рискованной
И подростки, которые будут пробовать наркотики и алкоголь, и те, кому не выгодно иметь честное, тонкое понимание рисков, которые они представляют.
Если родитель говорит, что люди, которые пробуют экстази, часто сразу умирают, а ребенок идет на вечеринку, где десятки других подростков принимают наркотик, и появляется в школе в понедельник, он может потерять доверие к информации, которую получает от доверенных лиц в их жизнь, сказал Годвин.