Отеки нижних конечностей причины и лечение: Отеки ног: причины и лечение, что делать, как с этим бороться

Отеки

Пациентка Н, 58 лет, направлена на консультацию кардиолога с жалобами на одышку, постоянные отеки ног, повышение АД.

Выраженное ожирение около 15 лет. Повышение АД более 10 лет. Последний год АД на уровне 180-200/100-110 мм рт ст по утрам, вечером 160-170/100 мм рт ст. Массивные отеки ног, одышка около 5 лет. Ходит мало, с трудом из-за выраженных отеков ног. Год назад резкое покраснение кожи правой голени, боли в области покраснения, в дальнейшем образование мокнущей язвы. Со слов мужа, сильно храпит, паузы при дыхании во время сна.

В связи с отеками ног, врачом общей практик, была направлена на консультацию хирурга, поставлен диагноз ХСН, рекомендована консультация кардиолога.

Планово принимает препараты: эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, амлодипин 10 мг, бисопролол 5 мг, аспирин 75 мг, диосмин 600 мг, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю.

При осмотре. Массивные отеки ног, плотные, не оставляющие следа при пальпации, кожа по типы апельсиновой корки, мокнущая экзема на правой голени.

ИМТ 46,2. ЧД 16 в 1 мин в покое, появление одышки при движении. В легких везикулярное, ослабленное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоне сердца ритмичные, значительно приглушенные, шумы не выслушиваются. ЧСС 84 в 1 мин. АД 160/100 мм рт ст.

Результаты обследований.

ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 82 в 1 мин. Блокада передней ветки левой ножки п.Гиса. Очаговых и ишемических изменений нет.

ЭХО КГ ФВ 59%. ГЛЖ: ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 14 мм. Клинически значимых дилятации камер и поражения клапанов нет. Зон гипокинезии не определяется. СДЛА 36%.

Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 68-146 в 1 мин. Политопная экстрасистолия (ЖЭ 890/сут, НЖЭ 1256/сут) преимущественно в ночное время с паузуми до 2,4 сек,2 неустойчивых эпизода наджелудочковой тахикардии 4 и 8 комплексов.

Анализы: Нв 124 г/л, СОЭ 16 мм рт ст, креатинин 98 мкм/л, калий 4,5 ммоль/л,  билирубин 13 мкм/л, глюкоза 6,3 ммоль/л.

Предварительный диагноз: Ожирение 3 ст. Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 2, риск 3. Неустойчивые пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Хроническая лимфатическая недостаточность нижних конечностей. Перенесенное рожистое воспаление правой голени с развитием мокнущей экземы. Синдром обструктивного апноэ сна.

Рекомендовано: Строгое ограничение поваренной соли и калоража. Снижение массы тела. Ведение дневника АД и пульса. Применение гидрофильных повязок на мокнущую экзему, эластичное бинтование нижних конечностей. Даны рекомендации по двигательной активности и упражнениям  для нижних конечностей.

Медикаментозная терапия: рамиприл 10 мг, торасемид 5 мг, спиронолатон 25 мг, каведилол 25 мг 2 раза (при пульсе меньше 50 не принимать), моксонидин 0.2 мг утром и 0,4 мг на ночь, воздержаться от приема амлодипина. Аспирин и диосмин отменены.

Обращено внимание на необходимость ежедневного режима приема торасемида (в дозе для лечение артериальной гипертонии) и прекращении эпизодического приема фуросемида.

Назначено дообследование для уточнения диагноза, в т.ч. проведение полисомнографии для исключение синдрома обструктивного апноэ сна.

Отеки являются одной из самых частых причин обращения пациентов на прием к врачу общей практики, терапевту и кардиологу. Причины их возникновения крайне разнородны, поэтому несмотря на актуальность проблемы не существует рекомендаций дающих полное освещение данной проблемы.

Отек – это определяемое при пальпации увеличении исследуемой части тела за счет избыточного количества интерстициальной жидкости. Интерстициальная жидкость (ИЖ, межклеточная жидкость) — это среда схожая по составу с плазмой крови, составляет 15% от массы тела и является своего рода буфером между сосудами и клетками.  Объем плазмы крови  у взрослого человека в 3 раза меньше —  4-5 % массы тела. ИЖ в отличие от плазмы крови содержит значительно меньше белка и отличается по содержанию калия и натрия и белка от внутриклеточной жидкости.

Уровень осмотического давления регулирует обмен жидкости между сосудами и ИЖ, а натриево-калиевый насос, локализующийся в клеточной мембране, между ИЖ и клетками. Осмотическое давления определяется преимущественно концентрацией ионов натрия и хлора, а также белков (онкотическое давление).

Обмен жидкости происходит через стенку капилляров, которая свободно проницаема для воды, электролитов,  низкомолекулярных веществ, но  не для белков. На артериальном конце капилляра переходит перемещение жидкости в межклеточное пространство, а на венозном конце процесс идёт в обратном направлении. Регулирование осуществляется разницей между гидростатическим и осмотическим давлениями (рис. 1).  Отеки, не носящие локальный ограниченный характер, определяются клинически только при увеличении объема ИЖ на 2,5-3 литра.

Причины отеков

  1. Повышение внутрисосудистого давления (венозная недостаточность).
  2. Повышенная проницаемость капилляров (системные заболевания)
  3. Снижение внутрисосудистого осмотического давления  (печеночная недостаточность, почечная недостаточность, избыток натрия  и недостаток белка в диете)
  4. Избыток жидкости в организме (сердечная недостаточность)
  5. Нарушение лимфооттока (лимфостаз, хирургические операции с лимфодиссекцией,).
  6. Повреждения кожных покровов (травмы).
  7. Инфекция (рожистое воспаление).
  8. Медикаментозное лечение (блокаторы кальциевых каналов).


Рис 1. Механизм обмена жидкости на артериальном и венозном конце капиллярного русла. Указаны средние нормы гидростатического и осмотического давления на артериальном и венозном концах капилляров.  Изменение гидростатического и/или осмотического давления  приводят к  задержке жидкости в межклеточном пространстве, что проявляется отеками.

Клинические проявления при отеках различной этиологии достаточно часто специфичны и диагноз можно предположить уже на основании сбора анамнеза и осмотра. Для выяснения причины отеков, в первую очередь, необходимо исключить у пациента венозную и лимфатическую недостаточность, заболевания сердца, почек, печени, щитовидной железы, анемию, образования малого таза и брюшной полости, прием препаратов вызывающих отеки.

У пациентов старше 50 лет самая частая причина отеков (30% случаев) – венозная недостаточность.

Отеки при сердечной недостаточности составляют около 15%. У женщин моложе 50 лет чаще всего встречают идиопатические (циклические) отеки.

Крайне важно выяснить сроки возникновения отеков. Если отеки появились менее 72 часов назад, только на одной конечности, сопровождаются болями, необходимо исключать венозный тромбоз и решать  вопрос о срочной госпитализации и назначении антикоагулянтов. Другой причиной остро возникшего отека одной нижней конечности может стать повреждение мышц и связок, например, разрыв икроножной мышцы. Компартмент-синдром развивается после травмы и обусловлен отеком который  развивается  внутри замкнутого миофасциального пространства и сопровождается выраженными болями. В этой ситуации необходимо хирургическое лечение – миофасциотомия.

Остро возникшие 2-х сторонние отеки обычно обусловлены  резким нарастанием сердечной или почечной недостаточности, двухсторонним венозным  тромбозом, что также требует срочной госпитализации для уточнения причин отеков и проведения неотложного лечения.

Причиной  хронических односторонних  отеков нижних конечностей являются перенесенные ранее тромбоз глубоких вен, травма, рожистое воспаление. Также необходимо  исключить вторичную лимфедему в результате опухоли, после хирургической операции и лучевой терапии в области малого таза или на молочной железе (отек верхней конечности). При лимфедеме отеки плотные и безболезненные. Трофические изменения кожи и кожный зуд характерны для венозной недостаточности и перенесенного рожистого воспаления.

Причина двухсторонних отеков нижних конечностей очень разнообразны:  хроническая венозная недостаточность, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, опухоль или лимфома области малого таза, лимфедема, анемия, преэклампсия, предменструальные и  идиопатические отеки, побочное действие лекарственных препаратов

Для венозных отеков характерно уменьшение или исчезновение в ночное время. Кроме того, у пациентов с ХВН часто имеет место видимое глазом расширение поверхностных вен нижних конечностей.   Нередко отмечается папиломатоз и гиперкератоз. Плотные, холодные, симметричные, двухсторонние отеки, не проходящие в ночное время, сопровождающиеся одышкой и снижением переносимости физических нагрузок  требуют исключение системных заболеваний, в первую очередь, сердечной недостаточности. Аналогичная симптоматика может присутствовать  у пациентов с выраженным ожирением и длительно существующей венозной недостаточностью или лифедемой.

Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, клапанная патология сердца, кардиомиопатия  являются основными причинами развития сердечной недостаточности. Храп и ночные паузы в дыхании являются проявлениями синдрома обструктивного апноэ сна, который может приводить к развитию легочной гипертензии и отекам. Хроническая венозная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна  характерны для пациентов с ожирением. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, нифедипин и т.д. ) приводят к развитию отеков у 15-18% пациентов их принимающих. Однако, эти отеки обычно не выражены и носят преходящий характер. Системные глюкокортикоиды, противовоспалительные препараты также могут вызывать отеки.

Идиопатические отеки, т. е. задержка жидкости, не связанная с менструальным циклом или заболеваниями, встречаются у 12—33% женщин репродуктивного возраста и часто ведут к злоупотреблению диуретиками, что может стать причиной парадоксального усиления отеков (диуретик -индуцированные отеки) патогенез которых не ясен.  Отмечена высокая корреляция между выраженностью субъективных жалоб на отеки и аффективными нарушениями, в частности, тревогой и депрессией. Возможные причины отеков, рекомендуемые обследования  и лечебные мероприятия у пациентов с отеками представлены в таблицах 1-4.

Таблица 1. Причины отеков нижних конечностей.

Таблица 2. Лекарственные препараты вызывающие отеки.

Таблица 3. Рекомендуемые обследования и лечебные мероприятия у пациентов с отеками.

*Выбор лечение зависит от этиологии и степени тяжести.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз отеков при сердечной, почечной и печеной недостаточности

Проведено дообследование пациентки:

УЗДГ вен нижних конечностей: лимфостаз.

УЗИ органов малого таза без патологии.

МСКТ индекс коронарного кальция 49 ЕД – низкий риск ИБС.

Полисомнография: синдром обструктивного апноэ сна, рекомендована СИПАП терапия.

Анализы: холестерин 5.6 ммоль/, ЛПНП 3,9 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 2,5 ммоль/л., ТТГ 1,4 мкЕД/мл,  мозговой натрий уретический пептид 147 пг/мл, гликированный Нв 6,1%, мочевая кислота 371,2 мкм/л.

Проведенное обследование позволило подтвердить наличие лимфедемы и  синдрома обструктивного апноэ сна. На фоне лечения и применение СИПАП аппарата в ночное время самочувствие улучшилось, АД на уровне 160/90 мм рт ст, пульс 70-80 в 1 мин. При лимфедеме ключевым компонентом лечения является механическая компрессия (эластичное бинтование, перемежающаяся пневмокомпрессия). Применение венотоников, диуретиков, антиагрегантов для лечение лифедемы не показано. У пациентки на фоне отмены амлодипина и механической компрессии отмечено уменьшение выраженности отеков.  Повысилась активность, несмотря на сохранение значительных отеков ног. Сохранились трофических изменения правой голени, но без экссудативного компонента. Назначенное лечение рекомендовано продолжить. С учетом европейских рекомендаций 2019г по лечению дислипидемии, уровень триглицеридов больше 2,3 ммоль/л. является показанием для назначения статинов,  к лечению добавлен розувастатин 10 мг/сут. Для усиления антигипертензивной терапии к рекомендовано прием лерканидипина в дозе 10 мг/сут со строгим контролем выраженности отеков, при усилении отеков отмена препарата. Обращено внимание на важность снижения массы тела и соблюдение диеты и рекомендованной двигательной активности.

Заключение.

У пациентов с отеками в первую очередь предполагаются самые частые причины: венозную недостаточность, лимфедему, липидему, а у молодых женщин идиопатические отеки. При хронических двухсторонних отеках требуется обследование на наличие системных заболеваний (сердечная, почечная, печеночная недостаточности), легочной гипертензии. У пациентов с внезапно развившимся односторонним отеком сопровождающимся болью необходимо экстренное исключение венозного тромбоза. Лечение зависит от выявленной этиологии отеков.

Литература.

Ely J, Osheroff J, Chambliss M, Ebell M. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):148-160.

Trayes K, Studdiford  J, Pickle S, Tully A. Edema: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):102-110.

Cardiology for primary care physician. 2nd edition. Edited by J Alpert. Appleton & Lange. 1999. 89-92.

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi/10.1093/eurheartj/ehz455.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

средства, препараты и методы. Что делать и как снять отечность ног?

Когда клетки и межклеточное пространство мышечных тканей ног переполняются жидкостью, возникает отек. Как правило, отеки локализуются в районе стоп и голеней и могут быть как нормальной реакцией здорового организма на излишние нагрузки, так и проявлением некоторых заболеваний, например, варикоза. Что же делать, если отекают ноги?

Хотя существуют средства для быстрого снятия отечности, они могут решить проблему лишь временно. Во избежание серьезных проблем со здоровьем следует искать и устранять причину появления отеков. Для этого необходимо комплексное лечение, но сначала потребуется ответить на ряд вопросов.

Причины отеков ног: что в анамнезе?

Отек возникает из-за того, что организм не справляется с возросшей нагрузкой на межклеточное пространство мышечных тканей и не успевает правильно распределять и выводить жидкость.

У здоровых людей факторами, провоцирующими возникновение отеков, являются:

  • Перегрузка в результате долгого пребывания в одном положении. В группе риска целый ряд профессий: учителя, продавцы, парикмахеры, водители, офисные работники. Иными словами, все, кому приходится подолгу стоять и сидеть. Часто отек ног возникает у пассажиров дальних авиарейсов.
  • Силовые перегрузки (травмы, занятия спортом).
  • Ношение обуви на высоком (более 4 см) каблуке.
  • Нарушение обмена веществ во время беременности.
  • Избыточный вес.

Это важно!

Отеки ног у здорового человека свидетельствуют о наличии факторов, создающих избыточную нагрузку на вены. В этом случае необходима профилактика венозных заболеваний. После тяжелого дня на ногах рекомендуется отдыхать лежа, причем ноги должны находиться выше уровня головы. Полезны езда на велосипеде, плавание, ходьба. Следует исключить поднятие тяжестей, снизить массу тела, носить удобную обувь с ортопедической стелькой.

Отеки ног могут свидетельствовать о наличии следующих заболеваний:

  • Почечные патологии. Также характеризуются нарушением мочеиспускания, болями в пояснице, повышением артериального давления.
  • Сердечная недостаточность. В этом случае при нагрузках возникает повышенное сердцебиение, одышка, больной также жалуется на постоянную слабость и высокую утомляемость.
  • Заболевания костно-суставной системы. Для этих заболеваний характерны боли в конечностях, ограничение двигательных возможностей.
  • Заболевания нервной системы. Нервные патологии могут проявляться двигательными расстройствами, нарушениями координации и речи, непроизвольными сокращениями разных групп мышц, тиками, вздрагиваниями, снижением тактильной чувствительности, головными болями, нарушениями сна и поведения.
  • Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность (ХВН). Венозные патологии отличаются тем, что отеки ног являются их первыми, на первый взгляд незначительными, признаками. В дальнейшем симптомы нарастают. Отеки при варикозной болезни и ХВН имеют свойство уменьшаться или полностью исчезать после ночного отдыха и нарастать в течение дня. Со временем к отекам добавляются распирающие боли и ночные судороги в икрах, на коже проступают мелкие сине-красные сосудистые звездочки, позднее — темно-синие и извитые вены. Если болезнь запущена, кожа голени становится сухой и блестящей, с пигментированными коричневыми островками, которые становятся предвестниками трофических язв.

Как видим, отеки ног могут быть как сопутствующим симптомом того или иного заболевания, так и первичным. Поэтому обращение к врачу и качественная диагностика необходимы.

Медикаментозный подход: таблетки или мази?

Именно так порой ставят вопрос пациенты, однако это в корне неправильно. При любом происхождении отеков лечение будем комплексным, а что в него войдет, будет зависеть от самой патологии и ее стадии, и решать это должен только специалист. Так как вариантов масса, давайте рассмотрим схемы медикаментозной терапии на примере венозных, а также кардиальных и почечных патологий как самых ярких.

Отеки, обусловленные болезнями сердца и почек

При сердечных и почечных заболеваниях отеки могут появляться не только на ногах, но и на руках и под глазами. Лежачее положение не снимает отека, а лишь меняет его локализацию: например, отек голеней может перейти на бедра и поясницу. Местное воздействие на отек (массаж, мази, гели) практически не дает результата, требуется восстановить правильную работу внутренних органов с помощью нормализации водно-солевого баланса.

Средства в инъекциях и таблетках:

  • Мочегонные средства:
    • Калийсберегающие. «Верошпирон»[1], «Спиронолактон»[2], «Эплеренон»[3] и др. Выводят жидкость из организма, не провоцируя дефицит калия.
    • Петлевые. «Фуросемид»[4], «Торасемид»[5], «Урегит»[6] и др. Активно выводят воду из организма вместе с натрием, калием и магнием.
    • Тиазидные. «Индапамид»[7], «Гидрохлоротиазид»[8] и др. Часто используются для лечения артериальной гипертензии и отеков, вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью.
  • Кардиопротекторные. «Милдронат»[9], «Рибоксин»[10] и др. Эти препараты укрепляют сердечную мышцу, снимают сердечную недостаточность, провоцирующую застой крови и отеки в ногах.
  • Препараты калия (при почечной недостаточности противопоказаны). «Панангин»[11], «Аспаркам»[12] и др. Назначаются дополнительно к мочегонным, чтобы компенсировать вывод калия из организма. Выпускаются в виде таблеток.

При болезнях сердца и почек противоотечные препараты назначаются только по результатам анализов мочи и крови.

Отеки венозного происхождения

Проблемы с венами носят не только локальный характер: симптомы варикоза (такие, как отечность ног) сигнализируют о проблемах сосудистой системы в целом по всему организму. Поэтому в фармакотерапии необходимо применять и наружные, и внутренние (системные) препараты.

Наружные средства

(В виде мази и геля) предназначены для облегчения симптомов:

  • Флеботоники («Троксевазин»[13], «Лиотон»[14] и др.). Улучшают микроциркуляцию крови, снижают вероятность появления тромбов, уменьшают воспаления и отечность.

Кстати!

В лечении венозных заболеваний широко используются ангиопротекторы растительного происхождения — преимущественно биофлавоноиды. Суточная потребность человека в биофлавоноидах — от 30 до 100 мг в сутки. Необходимы они не только для поддержания здоровья сосудов, хотя это их ключевое предназначение, но также в качестве источников антиоксидантов и регуляции обмена веществ в организме.

Системные лекарственные средства

В виде таблеток предназначены для лечения причины развития варикоза:

  • Венотоники («Детралекс[15]», «Венарус»[16], «Флебодиа 600»[17] и др.). Это препараты, повышающие тонус венозной стенки — нормализующие работу клапанов, расположенных на внутренней поверхности вены, которые в норме поддерживают ток крови в ногах в правильном направлении (снизу-вверх). Венозные клапаны регулируют движение крови по венам, препятствуя ее беспорядочному сбросу, повышению давления в вене, а следовательно, растяжению ее стенок, которые, истончаясь, могут пропускать жидкость и провоцировать отеки ног.
  • Ангиопротекторы («Билобил форте»[18], «Троксевазин»[19], «Аскорутин»[20] и др.). Препараты, снижающие проницаемость сосудистой стенки и повышающие ее упругость, эластичность. За счет такого воздействия в межклеточное пространство выводится меньше жидкости, что позволяет снизить отечность.
  • Антиагреганты («Эскузан»[21], «Аспирин кардио»[22] и др. ). Препятствуют тромбообразованию, улучшая реологические показатели крови (вязкость, текучесть). Оказывают спазмолитическое, расширяющее сосуды действие, активируют метаболизм в кровеносной сосудистой стенке.

Базовые стандарты терапии варикоза[23] предписывают вести борьбу с болезнью по всем этим направлениям, обеспечивая и венотонизирующее, и ангиопротекторное, и антиагрегантное действие. На данный момент на рынке лекарственных средств для борьбы с варикозом всем комплексом необходимых действий «в одной таблетке» обладает препарат «Ангионорм». Помимо комплексного действия на механизм развития варикоза, препарат также способствует повышению общей работоспособности, демонстрирует стресс-протективную активность и умеренный противоболевой эффект.

Внимательное отношение к сигналам своего организма поможет вам избежать отеков ног. Старайтесь сохранять нормальную двигательную активность, соблюдать здоровый образ жизни, а при появлении отечности не пренебрегайте визитом к врачу — это может быть первым симптомом варикозной болезни.


«Дырявые ноги»: стратегии лечения лимфореи нижних конечностей

19 декабря 2016 г.

Лимфорея нижних конечностей создает медицинские и практические проблемы для пациентов и медсестер, но ее можно избежать, если отек нижних конечностей лечить на ранней стадии. Эта статья поставляется с самооценкой, позволяющей вам проверить свои знания после прочтения

Аннотация
Лечение лимфовенозных заболеваний нижних конечностей и лимфореи («протекающие ноги») является сложной задачей. Необходимо устранить первопричину заболевания и свести к минимуму риск заражения, пока симптомы лечат с помощью компрессов, повязок, местных средств и барьерных продуктов. Лимфорея вызывает серьезные медицинские и практические проблемы у пациентов и медсестер, но ее можно избежать, если отек нижних конечностей лечить на ранней стадии. В этой статье описываются патофизиология, стратегии лечения, а также клинические и практические вопросы, связанные с этим заболеванием; он обновляет статью, опубликованную в 2003 г.

Образец цитирования: Anderson I (2016) «Дырявые ноги»: стратегии лечения и ведения лимфореи нижних конечностей. Время ухода; 113:1, 50-53.

Автор: Ирэн Андерсон — национальный научный сотрудник и главный лектор (жизнеспособность тканей), а также читатель курса обучения и преподавания медицинской практики в Школе здравоохранения и социальной работы Университета Хартфордшира.
Эта статья прошла двойное слепое рецензирование
Прокрутите вниз, чтобы прочитать статью, или загрузите PDF-файл для печати здесь
Оцените свои знания и получите свидетельство CPD, пройдя тест самооценки NT