Остеопороз критерий т: Остеопороз: основная информация, симптомы, диагностика

Содержание

Остеопороз

«Знание некоторых принципов легко заменяет незнание некоторых фактов» Гельвеций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.

МОРФОЛОГИЯ

Нормальная кость. Остеопороз.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

• Возраст >65 лет.
• Снижение минеральной плотности кости.
• Индекс массы тела <20 кг/м² или вес <57 кг.
• Женщины.
• Дефицит половых гормонов: ранняя менопауза, гистерэктомия, овариэктомия.
• Курение.
• Недостаточное потребление кальция (в норме 1000–1500 мг/сут).
• Дефицит витамина D (в норме 400–800 МЕ/сут).
• Злоупотребление алкоголем.
• Низкая физическая активность.
• Иммобилизация.
• Другие заболевания: диабет, гипертиреоз, ревматоидный артрит, ХБП 4–5 стадий.
• Медикаменты: прием кортикостероидов >3 мес.

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА

• Снижение роста на ≥2 см за 1–3 года.
• Увеличение грудного кифоза.
• Острая боль в спине при физической работе, резких движениях, кашле, повороте в постеле, мануальной терапии.
• Хроническая боль в спине, крупных костях, усиливается при нагрузке, тряске, уменьшается лежа.

ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ (ISCD)

• Женщины ≥65 лет.
• Женщины в постменопаузе в возрасте <65 лет с факторами риска переломов.
• Мужчины в возрасте ≥70 лет.
• Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
• Взрослые, перенесшие переломы при небольшой травме.
• Взрослые с заболеваниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
• Взрослые, принимающие медикаменты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.
• Пациенты, которым планируется лечение остеопороза.

• Пациенты, которым проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения (не ранее 5 летнего курса, ACP).

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA)

КЛАССИФИКАЦИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ

• Норма: T-критерий +2.5 −1 стандартных отклонений от пиковой костной массы.
• Остеопения: T-критерий −1 до −2.5 стандартных отклонений.
• Остеопороз: T-критерий −2.5 стандартных отклонений и ниже.
• Тяжелый остеопороз: −2.5 стандартных отклонений и ниже с наличием одного и более переломов.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Общий кальций, фосфор.
• Паратиреоидный гормон.
• 25(ОН)D₃.
• Креатинин, скорость клубочковой фильтрации.
• Тиреотропный гормон.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Идиопатический остеопороз. [M81.5]
□ Сенильный остеопороз, множественные переломы тел грудных позвонков. [M80.8]
□ Ревматоидный артрит, серонегативный. Глюкокортикоидный остеопороз, компрессионный перелом Th₉.

□ Остеопороз постменопаузальный, тяжелый (Т −2.8), компрессионные переломы Th₇, Th₁₀, закрытый перелом шейки левого бедра (2018, 2020). Тромбоз глубоких вен бедра, легочная эмболия. [M80.0]

ПОКАЗАНИЯ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА (NOF)

• Переломы позвоночника (асимптомные или симптомные) или переломы бедра.
• Двухэнергетическая рентгеновская костная абсорбциометрия бедра или остистых отростков позвонков с Т-критерием ≤−2.5.
• Остеопения и 10-летняя вероятность перелома бедра ≤3% или 10-летняя вероятность любых переломов, связанных с остеопорозом, ≤20%.

• Предпочтение пациентов с 10-летним риском переломов ниже вышеуказанных уровней.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ (NOF)

• Динамические физические нагрузки: ходьба.
• Упражнения по ношению тяжестей, укреплению мышц.
• Предупреждение падений.
• Отказ от курения, избыточного потребления алкоголя.

• Избегать нагрузки с прыжками, падениями.
• Диета с достаточным количеством кальция (1000 мг/сут, дозы >1000–1500 мг/сут могут повысить риск сердечно-сосудистых болезней, мочевых камней).
• Протекторы бедра.
• Препараты кальция, витамин D₃.

Атипичный (подвертельный) перелом бедренной кости при лечении бифосфонатами

Подвертельный или диафизарный, поперечный или короткий наклонный, нет связи с травмой, отсутствие дробления.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

• Бифософнаты: аледронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота — лечение до 3–5 лет в связи с рисками (атипичный перелом бедра, остеонекроз нижней челюсти, рак пищевода [FDA, EMA]).
• Моноклональные антитела к RANKL, склеростину: деносумаб, ромосозумаб.
• Паратиреоидный гормон: терипаратид.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПАДЕНИЙ

• Медикаменты: избегать медикаментов, провоцирующих падения (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, диуретики, дигидропиридины, ИАПФ, нитраты).

• Заболевания: лечение заболеваний, вызывающих падения (костномышечные, глазные, неврологические, вестибулярные…).
• Физическая активность: сохранять физическую активность, упражнения с плавными движениями (ходьба, в воде, тай-чи).

• Адекватная обувь: прочная, нескользящая и нетолстая подошва, адекватный размер, на шнурках туго затянутых.
• Домашняя обстановка: убрать провода, коробки, мебель с проходов, закрепить напольные покрытия, расположить одежду, посуду, продукты для удобного доступа, нескользящие коврики в ванной.
• Жизненное пространство: ночники в спальне, коридорах и ванной, удобный доступ к выключателям света (с подсветкой в темноте).
• Вспомогательные средства: поручни с обеих сторон лестницы, нескользящие ступеньки, унитаз с поручнями, прочные пластиковые сиденья и поручни в ванной.

11.08.2020. © Белялов Ф.И., 2004–2022.

К УНИФИКАЦИИ ВЫПОЛНЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИИ | Низовцова

1. Никитинская О.А., Демин Н.В., Торопцова Н.В. Прогнозирование остеопоротических переломов у женщин в менопаузе с использованием алгоритма FRAX® и денситометрического исследования. Остеопороз и остеопатии. 2016; 2: 29. [Nikitinskaya O.A., Demin N.V., Toroptsova N.V. Prediction of osteoporotic fractures in menopausal women using the FRAX® algorithm and densitometric study. Osteoporoz i Osteopatii (Osteoporosis and Osteopathy, Russian journal). 2016; 2: 29 (in Russ.).]

2. Яблучанский Н.И., Лысенко Н.В. Остепороз. Тихая эпидемия. Харьков; 2011. [Yabluchanskiy N.I., Lysenko N.V. Osteoporosis. Silent epidemic. Kharkov; 2011 (in Russ.).]

3. Gordon C.M., Bachrach L.K., Carpenter T.O., Crabtree N., El-Hajj Fuleihan G., Kutilek S. et al. Dual energy X-ray absorptiometry interpretation and reporting in children and adolescents: the 2007 ISCD pediatric official positions. J. Clin. Densitom. 2008; 11 (1): 43– 58.

4. Скрипникова И.А., Щеплягина Л.А., Новиков В.Е., Косматова О.В., Абирова А. С. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике: Методические рекомендации. Изд. 2-е, доп. М.; 2015. [Skripnikova I.A., Shcheplyagina L.A., Novikov V.E., Kosmatova O.V., Abirova A.S. The possibilities of bone X-ray densitometry in clinical practice: Guidelines. 2nd Ed. Moscow; 2015 (in Russ.).]

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Остеопороз: Клинические рекомендации. М.; 2016. [Dedov I.I., Mel’nichenko G.A. Osteoporosis: Clinical guidelines. Moscow; 2016 (in Russ.).]

6. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Определение показаний (прескрининг) для денситометрического исследования – путь к снижению затрат на диагностику остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 2002; 3: 20–3. [Lesnyak Yu.F., Lesnyak O.M. Definition of evidence (prescreening) for densitometric studies – the path to cost reduction on the diagnosis of osteoporosis. Osteoporoz i Osteopatii (Osteoporosis and Osteopathy, Russian journal). 2002; 3: 20–3 (in Russ.).]

7. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. (ред. ). Остеопороз: Клинические рекомендации. 2- е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. [Lesnyak O.M., Bonevolenskaya L.I. (Eds) Osteoporosis: Clinical guidelines. 2nd Ed. Moscow: GEOTARMedia; 2009 (in Russ.).]

8. Родионова С.С., Морозов А.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 2005; 1: 41–5. [Rodionova S.S., Morozov A.K. Possibilities and errors of non-invasive quantitative assessment of bone mass for the diagnosis of osteoporosis. Osteoporoz i Osteopatii (Osteoporosis and Osteopathy, Russian journal). 2005; 1: 41–5 (in Russ.).]

9. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической денситометрии. Остеопороз и остеопатии. 2004; 2: 11–3. [Petak S.M. Densitometry: interpretation of research results. Guidelines of the International Society of Clinical Densitometry. Osteoporoz i Osteopatii (Osteoporosis and Osteopathy, Russian journal). 2004; 2: 11–3 (in Russ.).]

10. Interpretation and use of FRAX in clinical practice from the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis. Foundation. Boston; 2010.

11. Захаров И.С., Колпинский Г.И., Ушакова Г.А., Ушаков А.В., Ван В.Ч., Мигаль О.В., Архарова О.М. Распространенность остеопенического синдрома у женщин в менопаузе. Медицина в Кузбасе. 2014; 3: 32–6. [Zakharov I.S., Kolpinskiy G.I., Ushakova G.A., Ushakov A.V., Wang W.-Ch., Migal O.V., Arkharova O.M. Prevalence of osteopenic syndrome in postmenopausal women. Meditsina v Kuzbasse (Medicine in Kuzbass, Russian journal). 2014; 3: 32–6 (in Russ.).]

12. Watts N.B., Bilezikian J.P., Camacho P.M., Greenspan S.L., Harris S.T., Hodgson S.F. et al. American Association of clinical endocrinologists medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. (AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines). Endocrinol. Pract. 2010; 16 (Suppl. 3).

13. Гависова А.А., Бурдули А.Г., Ольховская М.А. Остеопороз у молодых женщин. Остеопороз и остеопатии. 2010; 2: 12–4. [Gavisova A.A., Burduli A.G., Ol’khovskaya M.A. Osteoporosis in young woman. Osteoporoz i Osteopatii (Osteoporosis and Osteopathy, Russian journal). 2010; 2: 12–4 (in Russ.).]

14. Bansal S.C., Khandelwal N., Rai D.V., Sen R., Bhadada S.K., Sharma K.A., Yoswami N. Comparison between the QCT and the DEXA scanners in the evaluation of BMD in the lumbar spine. J. Clin. Diagn. Res. 2011; 5 (4): 694–9.

Клинический диагноз остеопороза: заявление рабочей группы Национального альянса здоровья костей

Список журналов
Открытый выбор Спрингера
PMC3988515

Международный остеопороз

Остеопорос, международный 2014; 25(5): 1439–1443.

Published online 2014 Feb 28. doi: 10.1007/s00198-014-2655-z

, ¹ , ² , ¹ , ³ , ⁴ , ⁵ , ⁶, ⁷, ⁸, , ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴ и ¹⁵

Авторская информация. Резюме

Остеопороз вызывает повышенный риск переломов. Мы предлагаем продолжать использование Т-критерия в качестве одного из средств диагностики, но рекомендуем, в качестве альтернативы, перелом шейки бедра; переломы позвонков, проксимального отдела плечевой кости, таза или некоторые переломы запястья, связанные с остеопенией; или показатели FRAX с ≥3 % (бедро) или 20 % (большой) 10-летним риском перелома также ставят диагноз остеопороза.

Введение

Остеопороз — распространенное заболевание, связанное со снижением прочности костей, которое предрасполагает к повышенному риску переломов у пожилых людей. В США стандартным критерием диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин пожилого возраста является Т-критерий ≤ –2,5 в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости или тазобедренном суставе при оценке минеральной плотности костной ткани.

Методы

Под руководством Национального альянса здоровья костей 17 клиницистов и ученых-клиницистов были назначены в рабочую группу, которой было поручено определить надлежащее расширение критериев, по которым можно диагностировать остеопороз.

Результаты

Группа рекомендует женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 50 лет диагностировать остеопороз, если у них имеется очевидный повышенный риск переломов в будущем. Это включает в себя наличие T-показателя меньше или равного -2,5 в позвоночнике или бедре в качестве одного из методов диагностики, но также позволяет поставить диагноз лицам в этой популяции, у которых был перелом бедра с минеральной плотностью кости (МПК) или без нее. тестирование и для тех, у кого есть остеопения из-за МПК, которые перенесли перелом позвонка, проксимального отдела плечевой кости, таза или, в некоторых случаях, дистальный перелом предплечья. Наконец, термин «остеопороз» следует использовать для диагностики лиц с повышенным риском переломов на основе алгоритма риска переломов Всемирной организации здравоохранения, FRAX.

Выводы

По мере появления новых кодов МКБ-10 мы надеемся, что это новое понимание того, что представляет собой остеопороз, позволит поставить правильный диагноз, когда пожилые люди будут признаны подверженными повышенному риску переломов.

Ключевые слова: Клинический диагноз, Критерии, Остеопороз, Изложение позиции высота стоя. В США сегодня стандартный критерий определения и диагностики остеопороза и применения МКБ-9код 733.0 — это обнаружение Т-критерия ≤ –2,5 в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости или тазобедренном суставе в целом при тестировании минеральной плотности кости (МПКТ) [1]. По мере снижения Т-показателя относительный риск перелома увеличивается. Этот принцип делает Т-критерий эффективным средством выявления лиц с повышенным риском переломов и предлагает точку отсечения, которая позволяет диагностировать остеопороз. Однако ясно, что существуют и другие способы выявления лиц с высоким риском переломов, включая возникновение одного или нескольких из нескольких типов малотравматичных переломов или использование алгоритмов риска переломов, таких как FRAX. Было высказано предположение, что любой из этих способов прогнозирования повышенного риска переломов также должен позволять использовать диагностический термин «остеопороз» [2]. Целью данной статьи является доказать, что мы должны формализовать эту концепцию и побудить клиницистов использовать термин «остеопороз», когда они идентифицируют пожилых пациентов с повышенным риском переломов, определяемым любым из этих критериев.

Остеопороз является проблемой общественного здравоохранения, связанной с более чем двумя миллионами переломов в год в США [3]. Это заболевание по-прежнему недостаточно диагностируется, и его лечение с помощью различных методов лечения, включая адекватное потребление кальция и витамина D, упражнения для улучшения равновесия и предотвращения падений, а также фармакологическую терапию, показанную для снижения риска переломов, остается субоптимальным [3]. Диагноз остеопороза, основанный на Т-критерии ≤ –2,5, является и должен оставаться одним из важных способов выявления человека с повышенным риском перелома. Тестирование плотности костной ткани рекомендуется в зависимости от возраста и наличия факторов риска как у мужчин, так и у женщин в Отчете главного хирурга о здоровье костей и остеопорозе, а также в других руководствах [3-6], но только небольшая часть пожилых мужчин и женщин имеет Тест МПК [7]. Многие из тех, кто проходит тест, все еще могут не быть признаны имеющими повышенный риск переломов, потому что их баллы отражают «остеопению», которая в некоторых случаях действительно указывает на высокий риск, основанный на повышенном возрасте или предшествующем анамнезе переломов или других подтвержденных факторах риска. Перелом в анамнезе представляет собой самый высокий риск перелома в будущем [4], однако у пожилых пациентов с переломом шейки бедра не может быть диагностирован остеопороз, если только у пациента нет теста МПК с Т-показателем ≤ –2,5, а у большинства пациентов с переломом шейки бедра у пациентов с переломами Т-критерий лучше -2,5 [8]. Случайный перелом позвонка с большой вероятностью предсказывает повышенный риск повторного перелома позвонка уже в течение следующего года [9].]. Несколько других типов переломов также увеличивают риск перелома в будущем [10], и около половины пациентов с переломом шейки бедра уже имели перелом в анамнезе [11], однако термин «остеопороз» официально не применяется, за исключением случаев, когда T-показатель МПК ≤ −2,5. Большинство переломов происходит у людей с низкой костной массой, а не у людей с остеопорозом по Т-баллу, потому что остеопения встречается у большего числа людей, чем остеопороз, определяемый по МПК [12, 13]. Неспособность выявить клинический остеопороз, когда он присутствует, вероятно, способствует текущей недостаточной осведомленности о последствиях этого заболевания как у врачей, так и у пациентов, влияет на стратегии возмещения затрат плательщиками, влияет на политиков в секторе общественного здравоохранения, недооценивая количество пациентов с повышенным риском переломов и влияет на дизайн клинических испытаний новых препаратов для снижения риска переломов как фармацевтическими компаниями, так и FDA.

В позиционном документе, опубликованном в 2012 г. [2], была дана рекомендация официально расширить критерии, позволяющие диагностировать остеопороз, включив в них наличие определенных малотравматичных переломов или определение повышенного риска переломов с помощью FRAX, без Т-балл -2,5 или ниже. Было предложено собрать рабочую группу из представителей академических и клинических обществ, представляющих область кости и остеопороз, в частности, в США, для обсуждения этого вопроса и достижения консенсуса по клиническим характеристикам, которые позволили бы и поддержали клинический диагноз. остеопороза у всех пожилых людей с повышенным риском переломов.

Под руководством Национального альянса здоровья костей (NBHA) группа из 17 клиницистов и ученых-клиницистов была назначена в рабочую группу по клинической диагностике остеопороза. Трое из членов являются тремя американскими авторами документа с изложением позиции 2012 г. [2]; шесть человек были назначены Национальным фондом остеопороза (NOF), а шесть были назначены Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR). Еще один член является представителем Американской академии хирургов-ортопедов в NBHA, а последний член является представителем Центров контроля заболеваний в NBHA. Комитет выполнял свою работу, первоначально собираясь на ежегодном собрании ASBMR 2012 года, а затем в ходе нескольких телеконференций. Никакая организация не оказывала финансовой поддержки работе комитета, и в этом документе представлена полная финансовая информация о членах.

Комитет установил ряд принципов, чтобы прояснить свою цель. Во-первых, популяция, для которой предназначены клинические диагностические критерии остеопороза, включает (а) женщин в постменопаузе и (б) мужчин старше 50 лет в США. Эта популяция такая же, как и включенная в Руководство NOF Clinician’s Guide [3]. Во-вторых, этим ограничивается цель расширения критериев постановки диагноза; в рамках этих усилий не предлагается никаких конкретных рекомендаций по лечению. Хотя комитет согласился с тем, что некоторая форма лечения, вероятно, будет применяться ко всем лицам, у которых диагностирован остеопороз по этим новым критериям (включая использование рецептурных препаратов против остеопороза во многих, но не во всех случаях), единственная цель обсуждения этого комитета состоит в том, чтобы расширить критерии, по которым можно диагностировать остеопороз. В-третьих, в этом отчете термины «остеопения» и «низкая костная масса» используются взаимозаменяемо и относятся к T-показателю минеральной плотности кости в позвоночнике, шейке бедренной кости или тазобедренном суставе в целом, который составляет < -1,0 и > -2,5. Наконец, переломы, которые мы рассматриваем как диагностические для остеопороза, представляют собой переломы с низкой травмой или низкой энергией, такие как те, которые происходят в нашей популяции, например, в результате падения с высоты стоя. Переломы, возникшие в результате серьезной травмы, например, автомобильной аварии или падения с крыши, не являются переломами, которые мы включаем в наше определение, хотя в этой популяции все же рекомендуется проводить тест на плотность костной ткани у таких людей, чтобы определить, является ли она низкой. костная масса или остеопороз, определяемые по Т-критерию.

Комитет признал, что постановка диагноза состояния проще всего при наличии абсолютных критериев, таких как результат анализа крови выше или ниже определенной точки отсечения или биопсия поражения с явным патологическим признаком. Однако часто в медицине мы ставим диагноз на основании клинических характеристик, отражающих синдром, требующий диагностики для разработки плана лечения. В некоторых случаях необходима надежная доказательная база в сочетании с мнением врача, и вдумчивый врач должен рассмотреть, отражают ли определенные клинические характеристики лежащую в основе аномалию, и соответственно приступить к лечению. Ясно, что наше намерение состоит в том, чтобы позволить поставить диагноз остеопороза, когда есть основания полагать, что существует повышенный риск перелома, но в равной степени предоставить возможность не использовать этот термин, если он неуместен. Таким образом, в некоторых случаях, когда наши рекомендации по диагностике остеопороза могут быть применимы в одних случаях, но не в других, мы привели примеры, которые могут оказаться полезными.

Типы переломов, которые позволяют диагностировать остеопороз

Был достигнут консенсус в отношении того, что в рассматриваемой популяции у человека, перенесшего малотравматичный перелом шейки бедра , может быть диагностирован остеопороз с тестом МПК или без него. Был также достигнут консенсус в отношении того, что малотравматичный клинический перелом позвонка , перелом проксимального отдела плечевой кости или перелом таза является диагностическим признаком остеопороза у человека с остеопенией. Случайная находка перелома позвонка на рентгенограмме ( морфометрический перелом позвонка ) также может рассматриваться как диагностический признак остеопороза, если у клинициста есть основания полагать, что он, вероятно, был результатом низкой костной массы и снижения прочности кости. Например, если пожилая женщина имеет одну или несколько деформаций позвонков, обнаруженных на рентгенограмме позвоночника или при оценке переломов позвонков с помощью DXA-теста, и не может вспомнить, были ли у нее эпизоды сильной боли в спине, но у нее остеопения на основе МПК, остеопороз можно применить диагностику. Однако, если у 51-летнего мужчины на рентгенограмме грудной клетки выявляется компрессионная деформация позвонков, и пациент вспоминает серьезную спортивную травму в возрасте 20 лет с сильными болями в спине в течение нескольких недель, которые постепенно исчезают, а текущая МПК показывает нормальную или минимальную низкий Т-балл, диагноз остеопороза ставить не следует.

Наконец, в некоторых случаях малотравматичный перелом дистального отдела предплечья у человека с остеопенией в поясничном отделе позвоночника или бедре при тестировании МПК может рассматриваться как диагностический признак остеопороза. Меньшая часть членов рабочей группы считала, что в рассматриваемой популяции любой перелом запястья на фоне остеопении следует диагностировать как остеопороз. Их аргумент заключается в том, что любой человек старше 50 лет, который сломает запястье независимо от уровня травмы и чье обследование выявит низкую костную массу, страдает остеопорозом, поскольку более слабые кости ломаются с большей вероятностью, чем более сильные, а переломы запястья предсказывают будущие переломы [10, 14]. ]. Тем не менее, большинство членов рабочей группы считали, что необходимо учитывать обстоятельства перелома запястья, а также учитывать возраст пациента и уровень низкой костной массы, прежде чем маркировать пациента как страдающего остеопорозом. Например, если 50-летняя женщина попала в аварию во время катания на роликовых коньках с переломом запястья и имеет нормальную или минимально низкую МПК при выполнении указанного теста (например, Т-показатель не ниже -1,3), диагноз остеопороз, вероятно, не подходит. Однако, если 64-летний человек с Т-баллом -2,2 поскользнется на бордюре, упадет и сломает запястье, диагноз может применяться, особенно при наличии других факторов риска. В случае перелома запястья в одних случаях диагноз может быть поставлен, а в других нет. Клиническая оценка в контексте понимания клиницистами определения остеопороза должна применяться, как это часто бывает в реальном мире клинической практики.

В то время как многие другие типы переломов увеличивают риск будущих переломов [10], комитет не считает, что все типы переломов, помимо перечисленных здесь, обязательно станут основанием для диагностики остеопороза. Поэтому в настоящее время мы предлагаем ограничить типы переломов для диагностики остеопороза бедрами, позвоночником, проксимальным отделом плечевой кости, тазом и, в некоторых случаях, запястьем, требуя теста BMD, показывающего остеопению в позвоночнике или бедре во всех случаях, кроме перелом бедра. Также широко обсуждался уровень травмы, приведшей к перелому, при этом отмечалось, что классическое определение «хрупкого», «низкотравматичного» или «низкоэнергетического» перелома подразумевает, например, падение с высоты стоя. Однако, независимо от уровня травмы, современные рекомендации призывают к измерению МПК у пожилых людей, перенесших перелом, чтобы исключить или исключить возможность того, что низкая костная масса была сопутствующим фактором [3].

Роль FRAX в постановке диагноза остеопороза

FRAX — спонсируемый Всемирной организацией здравоохранения инструмент оценки риска переломов для конкретной страны, который сочетает МПК шейки бедра (или всего бедра) с группой хорошо проверенных и взвешенные клинические факторы риска переломов, которые в значительной степени не зависят от МПК [15]. Он основан на эпидемиологических данных 60 000 женщин и мужчин, которые были изучены проспективно для корреляции факторов риска переломов с исходами переломов, а затем проверены в независимых когортах, включающих более 230 000 пациентов. Он полезен как способ прогнозирования риска перелома шейки бедра и крупных остеопоротических переломов, т. е. клинических переломов позвоночника, бедра, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья, у ранее не леченных мужчин и женщин в возрасте 40–9 лет. 0 лет. Его использование в США позволяет оценить риск переломов у представителей обоих полов и четырех этнических групп и рекомендуется в первую очередь для лиц с остеопенией при МПК [3].

Был достигнут консенсус в отношении того, что для рассматриваемой популяции, если 10-летняя вероятность перелома бедра составляет ≥3 % или 10-летняя вероятность большого остеопоротического перелома составляет ≥20 %, можно поставить диагноз остеопороза. Эти две точки отсечения отражают пороги лечебного вмешательства в США, как описано в NOF Clinician’s Guide, основанные в случае перелома шейки бедра на критериях экономической эффективности лечения перелома шейки бедра [16] и рассматривались как логическое основание для постановки диагноза. остеопороза.

Дальнейшие соображения

Комитет считает, что расширение диагностических критериев остеопороза поможет правильно выявить большее число людей, которые фактически подвергаются повышенному риску переломов, тем самым повышая осведомленность и поощряя стратегии снижения риска, которые может включать или не включать рецептурную терапию во всех случаях, но в большинстве случаев рекомендуется в соответствии с текущими рекомендациями [3]. Эффективность многих доступных в настоящее время методов лечения для снижения риска переломов основана на клинических испытаниях, в которых критерии включения обычно требовали Т-баллов МПК ≤ -2,5 в позвоночнике или бедре, а не анамнеза переломов или баллов по шкале FRAX. В нескольких исследованиях переломы позвонков были частью критериев включения [17–19].], со средними Т-баллами, отражающими остеопению во многих случаях, а в других случаях данные FRAX применялись постфактум для определения эффективности на основе исходных баллов FRAX [20, 21]. Потребуются индивидуальные решения относительно лечебных вмешательств с помощью лекарств, предназначенных для снижения риска переломов, и клиницистам рекомендуется рассмотреть, есть ли доказательства эффективности лечения для каждого из различных методов лечения при отсутствии диагноза остеопороза по Т-критерию [2]. .

Комитет также предостерегает пациентов от гипердиагностики на основании этих рекомендаций. Мы признаем, что переломы, возникающие при высоком уровне травмы, могут зависеть или не зависеть от уровня прочности кости, и после перелома необходима оценка, включающая в большинстве случаев тестирование МПК, чтобы помочь определить роль, которая уменьшила костную ткань. сила могла сыграть. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать постановки диагноза остеопороза, если переломы действительно возникли в результате серьезности травмы при наличии достаточно нормальных костей. И наоборот, перелом у пожилых людей после падения с высоты слишком часто связывают с падением без должного учета прочности костей, и мы надеемся, что эти новые критерии заставят провести более вдумчивую оценку общего риска переломов. , так что гиподиагностика также будет уменьшена.

Мы рекомендуем женщинам в постменопаузе, а также мужчинам старше 50 лет диагностировать остеопороз, если будет продемонстрировано, что у человека повышенный риск переломов в будущем. Мы поддерживаем дальнейшее использование тестирования МПК и обнаружение Т-критерия ≤ -2,5 в позвоночнике или бедре в качестве одного из способов постановки диагноза. Мы также поддерживаем использование термина «остеопороз» для лиц из этой популяции, перенесших малотравматичный перелом шейки бедра, и для тех, у кого остеопения из-за МПК, которые перенесли малотравматичный позвонок, проксимальный отдел плечевой кости, таз или, в некоторых случаях, дистальный перелом предплечья. Переломы бедра, позвоночника, дистального отдела лучевой кости и таза составляют около двух третей связанных с остеопорозом переломов [22], а переломы проксимального отдела плечевой кости входят в число четырех «основных остеопоротических переломов» вместе с переломами бедра, позвоночника и дистального отдела предплечья в FRAX [15]. ]. Наконец, для лиц с повышенным риском переломов на основании FRAX для диагностики можно использовать термин «остеопороз».

Мы надеемся формализовать эти принципы посредством будущего взаимодействия со сторонними плательщиками, а также с нашими коллегами в области первичной медико-санитарной помощи и ортопедии. Поскольку новые коды МКБ-10 станут доступны в 2014–2015 годах, мы надеемся, что это новое понимание того, что представляет собой остеопороз, позволит правильно диагностировать его, когда признается, что пожилые люди имеют повышенный риск переломов.

Рабочая группа признательна д-ру Анне Лукер из Центра по контролю и профилактике заболеваний США, которая является связующим звеном с NBHA, за экспертные и ценные советы, а также благодарит доктора Мию Лоуден и доктора Тейлора Уоллеса из NBHA, которые оказали персональную поддержку в этой работе. Наконец, мы благодарим г-на Дэвида Ли, исполнительного директора NBHA, за его приверженность и неустанную поддержку деятельности рабочей группы.

Конфликт интересов

ESS является консультантом компаний Amgen, Eli Lilly, Merck, Novartis и Pfizer. У RA нет конфликтов, о которых нужно сообщать. JB является консультантом Amgen, Lilly, Merck, NPS, Bristol Meyers Squibb и Johnson & Johnson, а также имеет исследовательские гранты от Amgen, NPS и NIH. У MB нет конфликтов, о которых нужно сообщать. BDH входит в научный консультативный совет компаний Eli Lilly и Agnovos, является консультантом компаний Agnovos и Servier и получает исследовательские гранты от компаний Agnovos и Servier. У MJF нет конфликтов, которые нужно раскрывать. STH является консультантом Amgen, Eli Lilly, Gilead Sciences и Merck. У SMJ нет конфликтов, которые нужно раскрывать. SK входит в научный консультативный совет Amgen and Bone Therapeutics. У NEL нет конфликтов, о которых нужно сообщать. У RL нет конфликтов, которые нужно раскрывать.

В ADN нет конфликтов, о которых следует сообщать. ESO входит в научный консультативный совет компаний Merck, Eli Lilly и Wright Medical Tech и получает исследовательские гранты от Amgen, Merck и Eli Lilly. У KS нет конфликтов, которые нужно раскрывать. У SS нет конфликтов, которые нужно раскрывать. У NBW нет конфликтов, которые нужно раскрывать.

1. Согласованная группа NIH по профилактике, диагностике и терапии остеопороза Группа по разработке консенсуса NIH по профилактике, диагностике и лечению остеопороза. Профилактика, диагностика и лечение остеопороза. ДЖАМА. 2001;285(6):785–795. doi: 10.1001/jama.285.6.785. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Сирис Э.С., Боонен С., Митчелл П.Дж., Билезикян Дж., Сильверман С. Что в имени? Что представляет собой клинический диагноз остеопороза? Остеопорос Инт. 2012;23(8):2093–2097. doi: 10.1007/s00198-012-1991-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Национальный фонд остеопороза. Руководство для врачей по профилактике и лечению остеопороза. http://nof.org/hcp/resources/913. По состоянию на 18 октября 2013 г.

4. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Здоровье костей и остеопороз: отчет главного хирурга. http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/bonehealth/. По состоянию на 18 октября 2013 г.

5. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al. Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по клинической практике диагностики и лечения постменопаузального остеопороза. Эндокр Практ. 2010; 16 (Приложение 3): 1–37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Sweet MG, Sweet JM, Jeremiah MP, Galazka SS. Диагностика и лечение остеопороза. Ам семейный врач. 2009;79(3):193–200. [PubMed] [Google Scholar]

7. Левицки Э.М., Ластер А.Дж., Миллер П.Д., Билезикян Дж.П. Необходимо больше тестов на плотность костей, а не меньше. Джей Боун Шахтер Рез. 2012;27(4):739–742. doi: 10.1002/jbmr.1580. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, et al. Перелом бедра у женщин без остеопороза. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90 (5): 2787–2793. doi: 10.1210/jc.2004-1568. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Риск нового перелома позвонка в течение года после перелома. ДЖАМА. 2001;285(3):320–323. doi: 10.1001/jama.285.3.320. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD, et al. Предыдущие переломы в нескольких местах увеличивают риск последующих переломов: глобальное лонгитюдное исследование остеопороза у женщин. Джей Боун Шахтер Рез. 2012;27(3):645–653. doi: 10.1002/jbmr.1476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Эдвардс Б.Дж., Бунта А.Д., Симонелли С., Боландер М., Фитцпатрик Л.А. Предыдущие переломы часто встречаются у пациентов с последующими переломами шейки бедра. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 461: 226–230. [PubMed] [Google Scholar]

12. Schuit SCE, van der Klift M, Weel AE, et al. Частота переломов и связь с минеральной плотностью костей у пожилых мужчин и женщин: Роттердамское исследование. Кость. 2004;34(1):195–202. doi: 10.1016/j.bone.2003.10.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Siris ES, Chen Y, Abbott TA, et al. Пороги минеральной плотности костей для фармакологического вмешательства для предотвращения переломов. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108–1112. doi: 10.1001/archinte.164.10.1108. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

14. Барретт-Коннор Э., Саджан С.Г., Сирис Э.С., Миллер П.Д. Перелом запястья как предиктор будущих переломов у молодых и пожилых женщин в постменопаузе: результаты Национальной оценки риска остеопороза (NORA) Osteoporos Int. 2008;19(5):607–613. doi: 10.1007/s00198-007-0508-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Kanis J. Оценка остеопороза на уровне первичной медико-санитарной помощи. Шеффилд, Великобритания: Центр сотрудничества Всемирной организации здравоохранения, Шеффилдский университет; 2008. [Google Академия]

16. Tosteson AN, Melton LJ, 3rd, Dawson-Hughes B, et al. Пороговые значения рентабельного лечения остеопороза: точка зрения США. Остеопорос Инт. 2008;19(4):437–447. doi: 10.1007/s00198-007-0550-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Один раз в год золедроновая кислота для лечения постменопаузального остеопороза. N Engl J Med. 2007;356(18):1809–1822. doi: 10.1056/NEJMoa067312. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

18. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Золедроновая кислота и клинические переломы и смертность после перелома шейки бедра. N Engl J Med. 2007;357(18):1799–1809. doi: 10.1056/NEJMoa074941. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Влияние паратиреоидного гормона (1–34) на переломы и минеральную плотность костей у женщин в постменопаузе с остеопорозом. N Engl J Med. 2001;344(19):1434–1441. дои: 10.1056/NEJM200105103441904. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. McCloskey EV, Johansson H, Oden A, et al. Десятилетняя вероятность перелома определяет женщин, которым будет полезна терапия клодронатом — дополнительные результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования. Остеопорос Инт. 2009;20(5):811–817. doi: 10.1007/s00198-008-0786-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Дональдсон М.Г., Палермо Л., Энсруд К., Хохберг М.С., Шоусбо Дж.Т., Каммингс С.Р. Влияние алендроната на снижение частоты переломов по шкале FRAX и минеральной плотности кости шейки бедра: исследование вмешательства при переломах. Джей Боун Шахтер Рез. 2012; 27(8):1804–1810. doi: 10.1002/jbmr.1625. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

22. Бердж Р., Доусон-Хьюз Б., Соломон Д. Х., Вонг Дж. Б., Кинг А., Тостесон А. Частота и экономическое бремя переломов, связанных с остеопорозом, в США, 2005–2025 гг. Джей Боун Шахтер Рез. 2007;22(3):465–475. doi: 10.1359/jbmr.061113. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

Диагностика | Международный фонд остеопороза

Мужчины и женщины старше 60 лет подвержены более высокому риску остеопороза, чем молодые люди. Тем не менее, остеопения (низкая костная масса) или остеопороз могут появиться и в гораздо более раннем возрасте. Поскольку остеопороз не имеет явных симптомов, оценка факторов риска остеопороза (см.0179 факторы риска и пациентов с высоким риском переломов ) в сочетании с тщательной историей болезни, которая включает информацию о любых недавних переломах, является первым шагом на пути к диагностике и должна указать, необходим ли тест минеральной плотности кости (МПКТ) или нет. Эта практика распространена в различных системах здравоохранения, и в некоторых клинических рекомендациях даже рекомендуется проводить оценку риска переломов перед выполнением теста МПК [1] Национальный институт здравоохранения и передового опыта NICE: Клинические рекомендации [CG146] — Остеопороз: оценка риска переломов при малой ломкости. . 2012 [По состоянию на 22 февраля 2019 г.];

https://www.nice.org.uk/guidance/cg146. Ниже описана наиболее часто используемая методика тестирования МПК, однако доступно несколько различных типов вариантов тестирования – подробнее см. в других диагностических инструментах .

Из патофизиологического определения остеопороза становится ясно, что низкая костная масса является важнейшим компонентом риска переломов, в дополнение к ряду других элементов, которые в конечном итоге приводят к хрупкости костей. Однако в клинической практике костная масса в настоящее время является единственным определяющим фактором риска перелома, который можно оценить. Таким образом, его можно использовать для диагностики, а также для наблюдения за пролеченными пациентами. МПК – это количество кости на единицу объема или на единицу площади.

Минеральная плотность костей (МПКТ) и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA)

Поскольку традиционные рентгеновские снимки не могут измерить плотность кости и могут только идентифицировать переломы позвоночника, тест минеральной плотности кости (МПКТ) должен измеряться с помощью более специализированных методов. Наиболее часто используемым тестом BMD является денситометрический метод, называемый DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), который можно измерить in vivo и который был подтвержден многими исследованиями для оценки риска переломов [2]. Johnell, O., et al. , Прогностическое значение BMD для тазобедренного и других переломов. J Bone Miner Res, 2005. 20(7): с. 1185-94.

DXA — это быстрый количественный метод, который позволяет обнаруживать довольно небольшой процент потери костной массы путем измерения затухания через тело рентгеновских лучей низкой радиации с двумя разными энергиями фотонов [3] Genant, H.K., et al., Неинвазивная оценка минералов и структуры кости: современное состояние. J Bone Miner Res, 1996. 11(6): с. 707-30.

с использованием гидроксиапатита (костного минерала) и мягких тканей в качестве эталонных материалов. Для определения контура кости в определенных местах используется программное обеспечение для обнаружения краев [4] Pocket Reference to Osteoporosis, S. Ferrari, Roux, C., Editor 2019., Springer International Publishing.

Можно оценить плотность костей всего скелета, но наиболее часто измеряемыми участками для оценки риска остеопороза с помощью DXA являются проксимальный отдел бедра (и шейка бедра) и поясничный отдел позвоночника (L1-L4). Техника DXA с боковыми видами позвоночника используется для обнаружения перелома позвонков с помощью оценки перелома позвонков (VFA) , а недавно на основе DXA была разработана оценка трабекулярной кости (TBS) .

DXA в клинической диагностике остеопороза

Всемирная организация здравоохранения определила ряд пороговых значений остеопороза для DXA-сканирования. Эти значения основаны на единицах стандартного отклонения (SD) и описываются как T- или Z-показатели. Для расчета Т-показателя в рекомендуемом референтном диапазоне используются измерения шейки бедра у женщин европеоидной расы в возрасте от 20 до 29 лет из справочной базы данных Национального исследования здоровья и питания (NHANES) III [5] Looker, A.C., et al., Updated data. на уровни минералов в проксимальных отделах бедренной кости у взрослых в США. Остеопорос Инт, 1998. 8(5): с. 468-89.

. Как для мужчин, так и для женщин в качестве диагностических критериев используется один и тот же женский референтный диапазон.

**Диагностические критерии**
Статус	Т-критерий МПК шейки бедра (SD)
Обычный	-1 и выше
Остеопения	Между -1 и -2,5
Остеопороз	-2,5 или ниже
Тяжелый остеопороз	-2,5 или ниже и наличие по крайней мере одного перелома из-за хрупкости

Референтное значение Т-показателя, полученное из измерений плотности костной ткани у молодых здоровых женщин (см. таблицу и рисунок ниже), диагностика остеопороза основывается на его операционном определении, то есть когда индивидуальный Т-показатель для МПК шейки бедренной кости равна или более чем на 2,5 стандартного отклонения ниже референсного значения [6] Канис, Дж. А. , Диагностика остеопороза и оценка риска переломов. Ланцет, 2002. 359(9321): с. 1929-36 гг.

[7] Kanis, J.A., et al., Справочный стандарт для описания остеопороза. Кость, 2008. 42(3): с. 467-75.

. На практике остеопороз часто определяется с помощью Т-критерия, измеренного в других местах, например, в поясничном отделе позвоночника [4] Pocket Reference to Osteoporosis, S. Ferrari, Roux, C., Editor 2019, Springer International Publishing.

Эталонное значение Z-показателя выводится из измерений плотности костей с поправкой на возраст и пол. Таким образом, он выражает количество стандартных отклонений, которое необходимо для того, чтобы МПК отдельного человека отличалась от ожидаемого среднего значения в его/ее возрастной и половой группе. Таким образом, он в основном используется для оценки детей и подростков.

Распределение минеральной плотности костной ткани в единицах стандартного отклонения у молодых здоровых женщин.

Показаны пороговые значения для остеопении (низкая костная масса) и остеопороза.

Рисунок взят из Ferrari & Roux, 2019 [4] Карманный справочник по остеопорозу, S. Ferrari, Roux, C., Editor 2019, Springer International Publishing.

Ограничения

При сравнении результатов сканирования одного и того же пациента с использованием оборудования DXA от разных производителей необходимо соблюдать осторожность, поскольку важные параметры разных производителей могут незначительно различаться. Эти параметры включают в себя используемые напряжения, механизмы фильтрации, обнаружение краев и регулировку толщины мягких тканей. Чтобы можно было сравнивать результаты с течением времени, пациентов, по возможности, следует сканировать с использованием одного и того же оборудования [4] Pocket Reference to Osteoporosis, S. Ferrari, Roux, C., Editor 2019., Springer International Publishing.

Определение плотности костной ткани с помощью DXA — это количественная, неинвазивная, сравнительно недорогая и удобная процедура диагностики остеопороза. Тем не менее, клиническое значение остеопороза остается в связи с возможными переломами. Таким образом, измерение МПК является не только диагностическим инструментом, но и инструментом оценки факторов риска, позволяющим клиницистам стратифицировать риск переломов у отдельных лиц. Из-за этого появление технологии DXA привело к некоторым непредвиденным последствиям (/ путанице среди пациентов и некоторых медицинских работников), и необходимо провести четкое различие между использованием МПК для диагностики и для оценки риска [8] Kanis, J.A., et al. al., Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе. Остеопорос, 2019 г.. 30: стр. 3-44

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00198-018-4704-5.

Результаты минеральной плотности костей, показывающие остеопению или остеопороз, не означают автоматически, что последует перелом. На самом деле, у большинства людей, перенесших переломы из-за хрупкости, Т-критерий МПК не ниже -2,5 стандартных отклонений. Большинство пациентов с переломами имеют остеопению, а не остеопороз, как это определено по BMD [9] Pasco, J.A., et al., Бремя переломов в популяции возникает у женщин с остеопенией, а не остеопорозом. Остеопорос, 2006. 17(9).): п. 1404-9.

. Это можно объяснить тем фактом, что несколько факторов, не связанных со скелетом, влияют на риск переломов (подробнее см. в факторах риска ). Кроме того, поскольку DXA измеряет только одну из детерминант прочности костей, МПК, другие детерминанты, описанные в патофизиологическом определении остеопороза, не учитываются. Несмотря на это ограничение, было показано, что использование DXA, Т-критерий МПК позвоночника или тазобедренного сустава является ключевым компонентом и инструментом для выявления пациентов с повышенным риском хрупких переломов.

При остеопении или остеопорозе важно рассмотреть возможность изменения образа жизни и доступные методы лечения для замедления потери костной массы и предотвращения переломов. В позиционном документе ведущих клиницистов в этой области также предлагается, чтобы все переломы у пожилых людей вызывали вторичную профилактическую оценку, включая образ жизни, немедикаментозные и фармакологические вмешательства для снижения риска переломов в будущем [8] Kanis, J.