Основные мероприятия при выведении из клинической смерти: Порядок оказания помощи при клинической смерти
Реаниматологии — тест с ответами
Медицина это наука в которую входит большое количество разнообразных разделов. Оно и понятно ведь будущий специалист в этой области должен иметь высокую квалификацию, ведь от этого зависит жизнь и здоровье человека. Для более лучшей подготовки, мы подготовили тест по медицине на этой странице. Внимание правильные варианты ответов выделены символом [+].
Какова продолжительность проведения аппаратной ИВЛ при реанимации, если не появляется спонтанное дыхание?
[-] а) 20 минут
[-] б) 15 минут
[-] в) 10 минут
[+] г) решается коллегиально, через несколько дней
Чтобы предупредить западение корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть:
[-] а) повернута на бок
[+] б) запрокинута назад
[-] в) согнута вперед
[-] г) в исходном положении
Шоковый индекс Альговера при развившемся шоке равен:
[-] а) 0,4-0,5
[+] б) 1,0-1,5
[-] в) 30,0-40,0
[-] г) 50,0-60,0
Что отмечается во время клинической смерти?
[+] а) остановка дыхания и сердцебиения;
[-] б) остановка дыхания, сохранение сердцебиения;
[-] в) сохранение дыхания, остановка сердцебиения;
[-] г) сохранение дыхания и сердцебиения.
В области чего производятся компрессии во время закрытого массажа сердца?
[-] а) верхней трети грудины;
[+] б) нижней трети грудины;
[-] в) средней трети грудины;
[-] г) любого участка грудины.
Сколько стадий при терминальном состоянии?
[-] а) одна
[-] б) две
[+] в) три
[-] г) четыре
Какова средняя продолжительность клинической смерти?
[-] а) 10-15 минут;
[+] б) 5-6 минут;
[-] в) 1-2 минуты;
[-] г) 30-40 минут.
Чем характеризуется эректильная фаза шока?
[+] а) возбуждением пострадавшего;
[-] б) безразличием к окружающему;
[-] в) снижением температуры тела;
[-] г) снижением диуреза.
Сколько раз производится уборка отделения реанимации с применением дезсредств?
[-] а) 1 раз в день;
[+] б) 2 раза в день;
[-] в) 1 раз в неделю;
[-] г) 2 раза в неделю.
Чему равно количество компрессий грудной клетки в 1 минуту при закрытом массаже сердца?
[-] а) 10-20
[-] б) 20-30
[-] в) 90-100
[+] г) 60-80
О попадании воздуха в какой орган свидетельствует вздутие эпигастральной области при ИВЛ?
[-] а) легкие;
[+] б) желудок;
[-] в) бронхи;
[-] г) трахею.
Что нужно сделать перед сердечно-легочной реанимацией для профилактики западания языка?
[+] а) выдвинуть вперед нижнюю челюсть;
[-] б) удерживать язык руками;
[-] в) выдвинуть вперед верхнюю челюсть;
[-] г) запрокинуть голову.
Что является начальным признаком развивающегося отека легких?
[-] а) выбухание вен шеи;
[-] б) появление пенистой мокроты;
[+] в) навязчивый сухой кашель;
[-] г) акроцианоз.
Какова продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии?
[-] а) 1-2 минуты
[+] б) 5-7 минут
[-] в) 25-30 минут
[-] г) 8-10 минут
Чему равно число дыханий в 1 минуту при проведении ИВЛ взрослому человеку?
[-] а) 8-10 в 1 минуту
[-] б) 30-32 в 1 минуту
[+] в) 12-20 в 1 минуту
[-] г) 20-24 в 1 минуту
Каковы признаки клинической смерти?
[+] а) потеря сознания и отсутствие пульса на сонных артериях
[-] б) спутанность сознания и возбуждение
[-] в) нитевидный пульс на сонных артериях
[-] г) дыхание не нарушено
Каково основное осложнение, которое возникает при проведении закрытого массажа сердца?
[-] а) перелом ключицы
[+] б) перелом ребер
[-] в) повреждение трахеи
[-] г) перелом позвоночника
Как нужно расположить ладони при проведении наружного массажа сердца?
[-] а) на верхней трети грудины
[-] б) на границе верхней и средней трети грудины
[+] в) на границе средней и нижней трети грудины
[-] г) в пятом межреберном промежутке слева
Отметьте основные мероприятия при выведении из клинической смерти:
[-] а) дать понюхать нашатырный спирт
[-] б) проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
[-] в) проведение закрытого массажа сердца
[+] г) одновременное проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца
Что производят при проведении непрямого массажа сердца компрессию на грудину взрослого человека?
[-] а) всей ладонью
[+] б) проксимальной частью ладони
[-] в) тремя пальцами
[-] г) одним пальцем
Каково соотношение дыханий и компрессий на грудину при проведении реанимации взрослому человеку одним лицом?
[-] а) на 1 вдох — 5 компрессий
[-] б) на 2 вдоха — 4 компрессии
[+] в) на 3 вдоха — 6 компрессий
[-] г) на 2 вдоха — 15 компрессий
Какое сочетание препаратов применяется при остановке сердца?
[-] а) атропин, мезатон, гидрокарбонат натрия
[-] б) эуфиллин, калия хлорид, гидрокарбонат натрия
[+] в) адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия, кальция хлорид
[-] г) кальция хлорид, лидокаин, мезатон
Поверхность, на которой лежит пациент, при проведении закрытого массажа сердца:
[+] а) должна быть жесткой
[-] б) должна быть мягкой
[-] в) должна быть наклонной
[-] г) должна быть неровной
Что такое «тройной» прием для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей?
[-] а) положение на спине, голова повернута на бок, нижняя челюсть выдвинута вперед
[+] б) под лопатки подложен валик, голова отогнута кзади, нижняя челюсть выдвинута вперед
[-] в) положение на спине, голова согнута кпереди, нижняя челюсть прижата к верхней
[-] г) положение на спине, под лопатки подложен валик, нижняя челюсть прижата к верхней
Каков признак эффективности реанимационных мероприятий ?
[-] а) отсутствие экскурсий грудной клетки
[-] б) зрачки широкие
[-] в) отсутствие пульсовой волны на сонной артерии
[+] г) появление пульсовой волны на сонной артерии, сужение зрачков
Каково соотношение дыханий и компрессий на грудину при проведении реанимации взрослому человеку двумя лицами?
[-] а) на 1 вдох — 2 компрессии
[-] б) на 1 вдох — 10 компрессий
[+] в) на 1 вдох — 5 компрессий
[-] г) на 2 вдоха — 15 компрессий
Каким образом желательно проводить ИВЛ новорожденному?
[-] а) методом «изо рта в рот»
[-] б) с помощью маски наркозного аппарата
[-] в) методом «изо рта в нос»
[+] г) эндотрахеальным способом
Какова продолжительность проведения аппаратной ИВЛ при реанимации, если не появляется спонтанное дыхание?
[-] а) 20 минут
[-] б) 15 минут
[-] в) 10 минут
[+] г) решается коллегиально, через несколько дней
Чтобы предупредить западения корня языка при проведении реанимации голова пострадавшего должна быть?
[-] а) повернута на бок
[+] б) запрокинута назад
[-] в) согнута вперед
[-] г) в исходном положении
Какова продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии?
[-] а) 1-2 минуты
[+] б) 5-7 минут
[-] в) 25-30 минут
[-] г) 8-10 минут
Определите число дыханий в 1 минуту при проведении ИВЛ взрослому человеку:
[-] а) 8-10 в 1 минуту
[-] б) 30-32 в 1 минуту
[+] в) 12-20 в 1 минуту
[-] г) 20-24 в 1 минуту
Отметьте признаки клинической смерти:
[+] а) потеря сознания и отсутствие пульса на сонных артериях
[-] б) спутанность сознания и возбуждение
[-] в) нитевидный пульс на сонных артериях
[-] г) дыхание не нарушено
Какое основное осложнение возникает при проведении закрытого массажа сердца?
[-] а) перелом ключицы
[+] б) перелом ребер
[-] в) повреждение трахеи
[-] г) перелом позвоночника
Как нужно расположить ладони при проведении наружного массажа сердца?
[-] а) на верхней трети грудины
[-] б) на границе верхней и средней трети грудины
[+] в) на границе средней и нижней трети грудины
[-] г) в пятом межреберном промежутке слева
Как проводят закрытый массаж сердца новорожденному?
[-] а) кистями обеих рук
[-] б) четырьмя пальцами правой руки
[-] в) проксимальной частью кисти правой руки
[+] г) одним пальцем руки
Какова глубина продавливания грудины при проведении закрытого массажа сердца взрослому человеку?
[-] а) 1-2 см
[+] б) 4-6 см
[-] в) 7-8 см
[-] г) 9-10 см
Какова глубина продавливания грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца новорожденному?
[+] а) 1,5-2 см
[-] б) 4-6 см
[-] в) 5-6 см
[-] г) 7-8 см
Отметьте показания к прекращению реанимации:
[-] а) отсутствие признаков эффективного кровообращения
[-] б) отсутствие самостоятельного дыхания
[+] в) появление признаков биологической смерти
[-] г) широкие зрачки
Какова правильная укладка больного при сердечно-легочной реанимации?
[-] а) приподнять ножной конец
[-] б) приподнять головной конец
[+] в) положить на твердую ровную поверхность
[-] г) опустить головной конец
Что не характерно для клинической смерти?
[-] а) отсутствие самостоятельного дыхания
[-] б) отсутствие пульса на сонной артерии
[-] в) отсутствие сознания
[+] г) патологическое дыхание
Основы техники проведения реанимационных мероприятий
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.
В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.
Показанием к проведению реанимационных мероприятий является состояние клинической смерти. Среди основных причин клинической смерти, требующих проведения реанимации ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Клиническая смерть — это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5 – 6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15—16 минут.
Признаками клинической смерти являются:
1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях) ;
2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;
3. Отсутствие сознания;
4. Широкие зрачки;
5.
Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):
6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.
Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:
1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,
2) выдвижение нижней челюсти вперед,
3) открывание рта.
Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.
Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки.
Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Технически искусственная вентиляция легких может быть осуществлена искусственным дыханием «рот в рот», «рот в нос», искусственным дыханием через S-образный воздуховод и с помощью маски и мешка Амбу. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот» (рис. 49 г, д, е). Для этого необходимо зажать нос больного одной рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувать воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следить за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха. Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание, опустить рот больного и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох; когда выдох закончится, сделать следующее глубокое вдувание.
Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с. Затем определяют пульс на сонной артерии; если пульс есть, повторяют раздувания легких — у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5с (12 в мин) ; у детей — одно через каждые 4с (15 в мин) ; у младенцев — через каждые 3с (20 в мин) — до тех пор, пока не восстановится адекватное самостоятельное дыхание Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз в мин (один раз каждые 5-6 с).
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию.
Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т.
е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж
располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.
Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента.
При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.
Следует обращать внимание на то, что для правильного выполнения массажа руки следует почти полностью распрямить в локтевых суставах и давление на грудину производить всей массой туловища. Во многих руководствах рекомендуется начинать непрямой массаж сердца однократным сильным ударом в грудину больного, поскольку часто причиной нарушения сократимости миокарда является фибрилляция и прекардиальный удар способен купировать аритмию.
Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:
- если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки) ;
- если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться).
Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха; - прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;
- если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;
- осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;
- грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2, 5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.
Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;Вариант II – реанимацию проводят два человека:
Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.
- если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;
- если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;
- проверяет пульс на сонной артерии;
- если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу;
- затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение.
Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
СМЕРТЬ МОЗГА, СМЕРТЬ СЕРДЦА И ПРАВИЛО МЕРТВОГО ДОНОРА
- Список журналов
- Рукописи авторов HHS
- PMC3372912
JSC Med Assoc. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 июня.
Опубликовано в окончательной редакции как:
JSC Med Assoc. 2011 август; 107(4): 146–149.
PMCID: PMC3372912
NIHMSID: NIHMS378195
PMID: 22057747
, M.D.
Авторская информация об авторских правах и лицензионной информации. Ответственность
. Все знают, что «умное умение» означает: «Слышник не работает, более не работает. Этот термин используется так часто и в стольких различных контекстах, что нас не должно удивлять, что две трети людей ошибочно полагают, что человек с мертвым мозгом не является юридически мертвым, и более половины верят, что мозг пациента, находящегося в коме, мертв. 
В этой дискуссии я остановлюсь на нескольких моментах: когда мы объявляем людей умершими по неврологическим критериям, они на самом деле не мертвы. Когда мы объявляем людей мертвыми по неврологическим критериям, они на самом деле не мертвы.
Эпоха клинической трансплантации органов началась в 1954 году, когда Джозеф Мюррей пересадил почку от одного однояйцевого близнеца другому. Трансплантация печени и сердца, требующая органов, которые можно было получить только от уже умерших людей, стала реальностью, соответственно, в 1963 (Томас Старзл) и 1967 (Кристиан Барнард). Показатели выживаемости после трансплантации как печени, так и сердца оставались низкими до появления циклоспорина в 1980 году. Этот препарат в сочетании с существующими менее эффективными иммунодепрессантами заметно увеличил показатели выживаемости и привел к быстрому расширению области трансплантации органов. Это, в свою очередь, породило спрос на все большее количество органов, особенно от мертвых людей, что привело к парадоксу: «потребность как в живом теле, так и в мертвом доноре».
Человек, у которого наблюдается либо (1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания, либо (2) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга, считается мертвым. Определение смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.
Существует только один вид смерти — когда один мертв, другой мертв — но смерть может быть определена двумя различными способами, описанными в законе. Человек с мертвым мозгом, теплый и розовый, с бьющимся сердцем и вентиляцией легких, юридически так же мертв, как и человек, чье тело стало холодным после того, как сердце навсегда перестало биться.
DDR — это формализация широко распространенного мнения о том, что нельзя убивать одного человека, чтобы спасти жизнь другого, что приводит к выводу, что люди должны быть уже мертвы до того, как будут извлечены жизненно важные органы, что, безусловно, приведет к их гибели. . DDR не является ни законом, ни постановлением — это описание этической нормы: донор органов должен быть мертв, прежде чем будут удалены жизненно важные органы. UDDA в сочетании с DDR уверяет пациентов, семьи, врачей и других медицинских работников в том, что пациент с мертвым мозгом на самом деле мертв, что делает удаление органов для трансплантации, спасающей жизнь, юридически и этически приемлемым.
Нынешняя система действует уже более 30 лет и, кажется, работает удовлетворительно. Тем не менее, остаются серьезные разногласия по поводу действительности DDR, вплоть до того, что некоторые рекомендовали отказаться от DDR. 5 Во-первых, диагноз смерти мозга может быть недостоверным. Многие пациенты, соответствующие всем критериям смерти мозга, на самом деле не имеют «необратимого прекращения всех функций всего мозга», потому что сохраняются некоторые гомеостатические функции ствола мозга, такие как регулирование температуры и водно-электролитного баланса.
6 Чтобы опровергнуть это наблюдение, некоторые утверждают, что не все функции мозга должны быть потеряны, чтобы пациент умер, а только те, которые имеют решающее значение для поддержания интеграции функций тела; потеря этих важнейших функций неизбежно приведет через несколько часов или дней к остановке сердца, даже при продолжении интенсивного жизнеобеспечения. 7 Тем не менее, даже несмотря на то, что это часто верно, тела некоторых пациентов, отвечающих всем критериям смерти мозга, могут жить в течение многих лет со всеми неповрежденными телесными функциями, за исключением сознания и стволовых рефлексов. 8
За последние 15 лет, когда нехватка органов для трансплантации обострилась, все большее внимание уделяется донорству после сердечной смерти (ОКС). Пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, но не со смертью головного мозга, могут по-прежнему быть донорами органов, если пациент по предварительному распоряжению или семья пациента решат, что система жизнеобеспечения должна быть прекращена.
После принятия этого решения получается согласие на донорство органов. Пациента доставляют в операционную, средства жизнеобеспечения отключают, и когда сердце останавливается через несколько минут или час без вентиляции или другой поддержки, врач наблюдает за пациентом в течение нескольких минут, чтобы убедиться, что сердце не начинает биться. опять спонтанно. Если кровообращение отсутствует в течение 2–5 минут, врач констатирует смерть пациента. В этот момент бригада трансплантологов входит в операционную и извлекает органы, обычно почки и печень, у уже мертвого пациента.
UDDA требует «необратимого» прекращения функций кровообращения и дыхания, однако в условиях DCD ясно, что сердце не остановлено необратимо, поскольку сердечно-легочная реанимация обычно может восстановить сердечную функцию после остановки на 10–15 минут. или дольше. Чтобы избежать нарушения DDR, утверждалось, что подходящей заменой термина «необратимый» является «постоянный», и если нет намерения оживить сердце, то отсутствие функции является постоянным, и пациента можно констатировать мертвым.
С момента решения Верховного суда Нью-Джерси по делу Карен Энн Куинлан в 1976 году общепринятой этической нормой является то, что отключение системы жизнеобеспечения не приводит к смерти пациента, скорее, отключение системы жизнеобеспечения позволяет пациенту умереть — это болезнь, которая вызывает смерть пациента, а не врача. Тем не менее, эта точка зрения не может быть правильной, потому что агентом, который является непосредственной причиной смерти пациента, является врач. 
5 Одного пациента отключает от аппарата ИВЛ кто-то, кто хочет убить пациента, а другого отключает врач, отвечая на просьбу пациента удалить нежелательную технологию с истекшим сроком эксплуатации. Совершенно непоследовательно утверждать, что в первом случае смерть наступила по вине человека, отключившего аппарат ИВЛ (таким образом, он виновен в убийстве), а во втором случае смерть наступила не по вине врача, который отключил, а по вине болезнь. Очевидно, что между этими двумя действиями существует огромная моральная разница, но агентом, вызывающим смерть в обоих случаях, является человек, отказавшийся от поддержки.
Хотя отключение системы жизнеобеспечения (а не болезнь пациента) приводит к смерти, это не является юридически или морально преступным действием. Утверждение о том, что если отключение системы жизнеобеспечения приводит к смерти, то это неэтично, является непоследовательным, поскольку центральным вопросом здесь является не причинно-следственная связь, а главенствующий принцип уважения автономии пациента.
Принцип самоопределения применительно к собственному телу давно признан в законодательстве США. Право на самоопределение может быть осуществлено компетентным лицом непосредственно или посредством предварительного распоряжения, или через доверенное лицо, назначенное пациентом, или законно уполномоченным замещающим агентом. Этот процесс прочно закреплен в этике и законодательстве, и его не меняет и не подрывает признание того, что отключение системы жизнеобеспечения является причиной смерти. Таким образом, врач, отключающий систему жизнеобеспечения, вызывает смерть пациента, но не несет ни юридической, ни моральной ответственности.
Если пациенты со смертью мозга близки к смерти, но не мертвы на самом деле, восстановление жизненно важных органов, тем не менее, этически обосновано. С 1968 года считается, что диагноз смерти мозга подтверждает как прекращение жизнеобеспечения, так и восстановление жизненно важных органов, и это совсем не меняется, когда люди с мертвым мозгом понимаются как находящиеся в состоянии необратимой комы, хотя они все еще живы.
они по-прежнему удовлетворяют условиям UDDA. При наличии действительного согласия на прекращение жизнеобеспечения и донорство органов, если допустимо вызвать смерть пациента с мертвым мозгом путем отключения жизнеобеспечения, то логически должно быть допустимо вызвать смерть пациента путем извлечения жизненно важных органов до прекращения жизнеобеспечения. Причина смерти не имеет значения, поскольку этика самоопределения и осознанного согласия, лежащие в основе прекращения жизнеобеспечения, имеют первостепенное значение.
В случае DCD то же самое обоснование справедливо, если пациент находится на грани смерти и поддерживается искусственной вентиляцией легких. Если пациент или его доверенное лицо, принимающее решение, реализует право на самоопределение, сначала согласившись на прекращение жизнеобеспечения, а затем на восстановление жизненно важных органов, запускается цепь событий, которая приводит к смерти пациента. Эта цепочка событий не причиняет никакого вреда или вреда пациенту или другим людям, поэтому их не следует рассматривать как преступное деяние.
Тот факт, что пациенты со смертью мозга на самом деле не мертвы до того, как органы будут извлечены, и что доноры DCD неизбежно умирают, но еще не мертвы, означает, что текущая практика донорства органов как от доноров со смертью мозга, так и от доноров DCD не согласуется с DDR, однако эти практика этически и юридически обоснована. Как только это будет признано и принято, DDR, не являющийся ни законом, ни постановлением, может быть отменен, и врачи не должны чувствовать себя виноватыми с этической или юридической точек зрения.
Ясно, что DDR непоследовательна в отношении смерти мозга, как она определена в настоящее время. Однако его можно было бы сохранить в качестве этической политики, изменив стандарт UDDA с «необратимого прекращения всех функций всего мозга, включая ствол мозга» на более высокий стандарт мозга, то есть на необратимую потерю сознания, без потери функции ствола головного мозга. Однако самая большая проблема с этим шагом заключается в том, что более высокое определение смерти мозгом не менее нелогично, чем определение всего мозга.
Например, пациенты в персистирующем вегетативном состоянии попадают в эту категорию, потому что они постоянно находятся без сознания, но дышат спонтанно, им не требуется искусственная вентиляция легких, у них нормальные телесные функции и циклы бодрствования-сна, при которых глаза остаются открытыми в течение длительного времени. состояние кажущегося бодрствования и близкое во время того, что кажется сном. Эти больные даже отдаленно не напоминают состояние смерти.
Более высокое определение смерти мозгом также несет в себе большую диагностическую неопределенность, поскольку новые сложные технологии показали неожиданную когнитивную функцию у пациентов, которые, как считается, постоянно находятся без сознания. 12 Кроме того, в последние годы были достигнуты значительные успехи в лечении черепно-мозговых травм, что в конечном итоге может привести к выздоровлению некоторых таких пациентов. 13 Кажется, нет никакого смысла, в котором пациента, который «постоянно находится без сознания», можно считать «мертвым».
Более высокий стандарт смерти для мозга обеспечил бы не более надежную поддержку DDR, чем стандарт для всего мозга.
DDR необходим в качестве гарантии против преждевременного изъятия органов под давлением увеличения количества органов, доступных для трансплантации. В ответ на это не DDR предотвращает такие злоупотребления, скорее, реальными гарантиями являются три действующих в настоящее время требования: действительное решение о прекращении жизнеобеспечения у пациентов, находящихся на грани смерти, действительное согласие пациента или доверенного лица/суррогата пациента, а также отсутствие конфликта интересов в процессе получения согласия, то есть ни один член бригады по трансплантации не может участвовать в уходе за потенциальными донорами или получать согласие на донорство. Эти условия уже являются частью системы закупок органов, с или без DDR. DDR не служит необходимой защитной цели.
Общественное доверие к системе донорства и трансплантации органов требует определенных гарантий , , таких как: отключение системы жизнеобеспечения не приводит к смерти пациента, а просто позволяет пациенту умереть; смерть мозга идентична смерти кровообращения; и прекращение сердечной функции у доноров DCD необратимо, поэтому согласуется с фактической смертью .
Все эти предполагаемые требования к общественному доверию являются вымышленными. Если бы общественное доверие было бы подорвано без них (что привело бы к уменьшению донорства органов), ГДР, возможно, следовало бы сохранить. На самом деле, однако, нет никаких объективных доказательств того, что общественное доверие требует веры в эти уклонения, но есть наводящие на размышления доказательства обратного. Например, хорошо известно, что некоторые пациенты, которые были объявлены мертвыми по неврологическим критериям, продолжают иметь некоторую остаточную функцию мозга, поэтому официально не считаются умершими, тем не менее, не было общественного протеста против донорства, предполагая, что донорство пациентов, которые не являются мертвы, но почти мертвы, приемлема для многих, если не для большинства людей. 14 Более того, этому есть прямое подтверждение: в одном из опросов значительное число респондентов разрешило донорство органов, даже если они знали, что умирающий донор на самом деле не умер.
1
Обоснование отказа от DDR имеет радикальные теоретические последствия: врач, отключающий систему жизнеобеспечения, вызывает смерть пациента (а не основное заболевание), смерть мозга не является смертью человека, а хирурги извлекают органы у доноров DCD. которые умирают, а не на самом деле мертвы. Однако на практике отмена DDR имеет лишь несколько последствий. Единственным изменением в донорстве органов донорами органов с мертвым мозгом будет отсутствие декларации о смерти до того, как органы будут извлечены. При донорстве DCD не будет объявления о смерти до того, как органы будут извлечены, что устранит иногда длительные задержки в ожидании остановки сердца, а затем в ожидании объявления о смерти, что приведет к более короткому времени теплой ишемии и более здоровым органам для трансплантации. Это также может расширить пул доноров органов, добавив обратно доноров, которые не соответствуют текущим требованиям времени для объявления смерти.
Мы не знаем, приведет ли отказ от ГДР к общему увеличению или уменьшению числа доноров органов — так или иначе данных нет.
Но это второстепенный вопрос. Главная цель отказа от него — уважать и стремиться к истине. По той же причине мы требуем от врачей быть честными и открытыми в общении с пациентами и наказывать врачей, дающих ложные, вводящие в заблуждение или вводящие в заблуждение показания в суде. Как только врачи поймут, что мозг мертв, а доноры DCD на самом деле не мертвы, они смогут утверждать обратное только ценой подрыва честности и принижения репутации.
Движущей силой отказа от DDR является этическая норма, согласно которой врачи не должны вызывать смерть пациента. Тем не менее, мы поступаем именно так, когда этически и оправданно отключаем систему жизнеобеспечения по просьбе пациента или суррогатной матери, или когда мы извлекаем органы у доноров с мертвым мозгом или у доноров DCD, которые на самом деле не мертвы. Как только мы признаем, что этический запрет в отношении врачей, вызывающих смерть пациента, не является абсолютным и что руководящими принципами являются уважение к самоопределению пациентов и их добровольное информированное согласие, мы сможем отказаться от систем жизнеобеспечения в отделениях интенсивной терапии и извлекать органы у добровольных доноров.
без обращения к ГДР и лежащим в ее основе фикциям. Отказ от DDR устранит всю путаницу и непонимание общественности и медицинских работников в отношении определений смерти и решения о том, когда кто-то мертв. Тогда мы могли бы вернуться к традиционному стандарту смерти, хорошо понятному всем: необратимому отсутствию кровообращения.
| DCD | Пожертвование после сердечной смерти |
| DDR | Dead Donor Rule |
| UDDA | ACTIMNOFT |
| UDDA | ACTIMNINMINING |
| . СЖ. Смерть и изъятие органов: общественные убеждения и взгляды. Kennedy Inst Ethics J. 2004 Sep; 14 (3): 217–3. [PubMed] [Google Scholar] 2. Илтис А.С., Черри М.Дж. Возвращение к смерти: переосмысление смерти и правила мертвого донора. J Мед Филос. 2010; 35: 223–241. [PubMed] [Академия Google] 3. Гринберг Г. Житель Нью-Йорка. 2001. 13 августа, Почти мертв; п. 36. [Google Scholar] 4. Beecher HK Harvard Ad Hoc Committee. 5. Миллер Ф.Г., Труог Р.Д. Переосмысление этики донорства жизненно важных органов. Отчет Гастингс-центра. 2008;38(6):38–46. [PubMed] [Академия Google] 6. Труог Р.Д., Робинсон В.М. Роль смерти мозга и правила мертвого донора в этике донорства органов. Критическая терапия Мед. 2003; 31: 2391–96. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бернат Дж.Л. Уточнения в определении и критерии смерти. В: Янгнер С.Дж., Арнольд Р.М., Шапиро Р., редакторы. Определение смерти. Балтимор: Издательство Джона Хопкинса; 1999. С. 83–92. [Google Scholar] 8. Шьюмон Д.А. Мозг и соматическая интеграция: взгляд на стандартное биологическое обоснование приравнивания «смерти мозга» к смерти. J Мед Филос. 2001; 26: 457–78. [PubMed] [Академия Google] 9. Bernat JL, D’Alessandro AM, Port FK, et al. Доклад национальной конференции по донорству после сердечной смерти. 10. Bernat JL. Как различие между «необратимым» и «постоянным» освещает детерминацию сердечно-сосудистой и респираторной смерти. J Мед Филос. 2010; 35: 242–255. [PubMed] [Google Scholar] 11. Миллер Ф.Г., Труог Р.Д., Брок Д.В. Моральные фикции и медицинская этика. Биоэтика. 2010;24(9):453–460. [PubMed] [Академия Google] 12. Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, et al. Волевая модуляция мозговой деятельности при расстройствах сознания. N Engl J Med. 2010 18 февраля; 362 (7): 579–89. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эйнштейн О., Бен-Гур Т. Меняющееся лицо терапии нервными стволовыми клетками при неврологических заболеваниях. Арх Нейрол. 2008 г., апрель; 65 (4): 452–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фост Н. Пересмотр правила мертвого донора: важно ли, чтобы доноры органов были мертвы? Kennedy Inst Ethics J. 2004 Sep; 14 (3): 249–260. [PubMed] [Академия Google] Информация для ритуальных и кремационных служб | Классическая болезнь Крейтцфельдта-Якоба (CJD) | Прионная болезньПохороны, кладбища и крематорские практикующие
Практикующие похоронных бюро, кладбищ и крематориев столкнулись со многими потенциально смертельными и инфекционными заболеваниями, и все же нашли способы как служить семьям, так и защищать здоровье населения. CJD — это редкое заболевание головного мозга, которое ежегодно поражает одного человека на миллион населения и возникает, когда нормальный мозговой белок спонтанно превращается в инфекционную аномальную форму, называемую «прион», и накапливается в клетках головного мозга. У людей с БКЯ быстро развивается деменция и появляется ряд неврологических симптомов, включая трудности при ходьбе, внезапные судорожные движения и иногда нарушения зрения. Больные CJD обычно умирают в течение одного года после появления симптомов. Вскрытие очень важно в диагностике CJD, потому что это лучший способ подтвердить наличие болезни. CJD не передается от человека к человеку при обычном контакте или в результате загрязнения окружающей среды. Например, он не передается воздушно-капельным путем, как туберкулез (ТБ) и грипп, или через кровь или половой контакт, как гепатит и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Передача CJD может произойти во время инвазивных медицинских процедур, затрагивающих центральную нервную систему, из-за контакта с зараженной тканью головного мозга. Стандартные процедуры дезинфекции и стандартные растворы для бальзамирования неэффективны против «прионов»; однако исследования показывают, что химические растворы и физические процессы, включающие отбеливатель, гидроксид натрия или автоклавирование, могут инактивировать прион. Если тела пациентов с БКЯ не подвергались вскрытию, то транспортировка, подготовка, дезинфекция и окончательное захоронение могут быть безопасно выполнены при строгом соблюдении стандартных мер предосторожности. Транспортировка Работники похоронных служб могут безопасно вывезти тело больного с БКЯ с места смерти и доставить его в помещение похоронного бюро для подготовки к похоронным процедурам, используя соответствующие стандартные меры инфекционного контроля, в том числе ношение средств индивидуальной защиты. Подготовка и одевание Вскрытие или травмированное тело пациента с подозрением или подтвержденным диагнозом CJD можно забальзамировать с соблюдением мер предосторожности, изложенных в Руководстве ВОЗ по инфекционному контролю CJD. Пациентов с CJD, которые не подвергались вскрытию или тела которых не были травмированы, можно бальзамировать с соблюдением стандартных мер предосторожности. Родственникам пациентов с БКЯ следует рекомендовать избегать поверхностных контактов (таких как прикосновения или поцелуи лица пациента) с телом пациента с БКЯ, прошедшего аутопсию. Однако, если пациент не подвергался вскрытию, не следует препятствовать такому контакту. Бальзамирование тел, которые не подвергались вскрытиюБальзамирование тел пациентов с БКЯ, которые не подвергались вскрытию, может выполняться с соблюдением стандартных мер предосторожности. Тем не менее, может быть разумным положить тело на водонепроницаемую простыню для сбора телесных жидкостей и использовать одноразовые инструменты. Жидкости организма следует собирать в подходящую емкость. Места надрезов следует заклеить суперклеем, протереть хлорной известью и вымыть тело перед перевязкой. Возможна также косметическая реставрация. Бальзамирование тел после аутопсии Бальзамирование тел пациентов с БКЯ, прошедших аутопсию, также можно безопасно проводить. Соблюдение стандартных мер инфекционного контроля имеет первостепенное значение при бальзамировании аутопсийного тела пациента с подозрением или клинически диагностированной БКЯ. Вскрытие этих людей часто ограничивается удалением мозга, поэтому следует принять особые меры предосторожности, в том числе подложить под голову пластиковый лист с впитывающей ватой и приподнятыми краями, чтобы обеспечить сдерживание жидкостей и предотвратить их утечку. Тела вскрытых пациентов с БКЯТела вскрытых пациентов с БКЯ следует поместить на водонепроницаемую простыню для сбора всех жидкостей. Настоятельно рекомендуется по возможности использовать одноразовые инструменты, маски, халаты и непрокалываемые перчатки. Все тело должно быть вымыто с отбеливателем, прополоскано и продезинфицировано перед одеванием. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы ограничить утечку жидкости при выполнении восстановительных работ у пациента с БКЯ. Все жидкости должны быть собраны в подходящую емкость. Укладка в гробы и просмотр Избегайте ненужных манипуляций с телом, которые могут привести к выведению биологических жидкостей и риску открытия разрезов. При необходимости гроб можно обшить листом, защищающим от протечек. Открытая шкатулка для обозрения не должна быть запрещена. Терминальная дезинфекция и удаление отходов В соответствии с рекомендациями ВОЗ по инфекционному контролю при трансмиссивных губчатых энцефалопатиях. Отчет о консультации ВОЗ, Женева, Швейцария, 23-26 марта 1999 г. Внешний значок, все собранные жидкости следует дезинфицировать, добавляя 40 г гранул гидроксида натрия на литр собранной жидкости. Смесь следует перемешать через несколько минут, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы не пролиться, так как жидкость будет горячей. Затем его следует оставить нетронутым не менее чем на один час, после чего его можно утилизировать, как и другие отходы из морга. Пластиковые листы и другие предметы одноразового использования, подвергшиеся воздействию биологических жидкостей, следует сжигать. Случайно загрязненные рабочие поверхности в морге следует залить гидроксидом натрия или хлорной известью, оставить в покое не менее чем на один час, затем (используя перчатки) протереть абсорбирующей одноразовой тряпкой и протереть поверхность водой, достаточной для удаления остатков дезинфицирующего раствора. Рабочие поверхности можно дезинфицировать, заливая их неразбавленным отбеливателем. Хотя использование одноразовых инструментов является предпочтительным, многоразовые инструменты и инструменты можно очищать и дезинфицировать с помощью протоколов стерилизации CJD, рекомендованных Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Все загрязненные твердые материалы следует утилизировать как опасные отходы. Утилизация биологических жидкостей и тканей, а также опасных химических веществ (смесей) должна осуществляться в соответствии с политикой похоронного бюро, государственными и федеральными нормами. Окончательное решение — кремация и захоронениеОсобых требований к погребению, погребению, захоронению или кремации для пациентов с БКЯ не существует. Погребение тел в закрытых гробах не представляет значительного риска загрязнения окружающей среды, а кремированные останки можно считать стерильными, так как инфекционный агент не выдерживает температуры сжигания. Где я могу получить дополнительную информацию?
|
Определение необратимой комы: отчет специального комитета Гарвардской медицинской школы по изучению определения смерти мозга. ДЖАМА. 1968; 205: 337–40. [PubMed] [Google Scholar]
Ам Джей Трансплант. 2006; 6: 281–91. [PubMed] [Google Scholar]
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) не является исключением.
Это составляет менее одного процента всех случаев CJD. Большинство случаев возникают спорадически, но у некоторых людей также может развиться CJD из-за унаследованной мутации. Средний возраст смерти пациентов с БКЯ в США составляет 68 лет. В штате Нью-Йорк число смертей от CJD составляет в среднем 22 в год, что ожидается для населения, равного по численности штату Нью-Йорк.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует перед перевозкой помещать тело в непроницаемый мешок. Мешок должен быть выложен абсорбирующим материалом, чтобы предотвратить утечку биологических жидкостей. В случаях, когда есть избыток жидкости, можно использовать двойной мешок. После транспортировки все поверхности (например, носилки, кроватки) следует продезинфицировать хлорной известью.
В тех случаях, когда швы не полностью контролируют утечку, полость черепа следует заполнить абсорбирующим материалом, пропитанным хлорной известью, и зашить наглухо.
Однако, если было проведено вскрытие, членам семьи пациентов с БКЯ следует рекомендовать избегать поверхностных контактов (таких как прикосновения или поцелуи лица пациента) с телом.
