Операция на тазобедренный сустав эндопротезирование реабилитация: Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Содержание

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, цена в СПб

В то время как техника первичного эндопротезирования тазобедренного сустава уже давно стандартизирована во всем мире, ревизионное эндопротезирование является достаточно непредсказуемой операцией, требующей от хирурга творческого подхода и большого профессионализма.

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава стало рутинной операцией. Во всем мире миллионы людей живут с искусственными суставами. По мере того, как увеличивается количество имплантированных эндопротезов, а также продолжительность их эксплуатации, часть искусственных суставов начинает изнашиваться или приходить в негодность. При этом необходима операция по замене эндопротеза, которое носит название ревизионного эндопротезирования.

В некоторых случаях вышедший из строя искусственный сустав не может быть заменен. Это может произойти в случае инфицирования эндопротеза, при сильном разрушении костной ткани в месте фиксации эндопротеза, а также при общем тяжелом состоянии пациента. В этом случае удаление поврежденного эндопротеза без установки нового может быть наилучшем выбором, так как повторное эндопротезирование может закончиться неудачей или значительно утяжелить состояние здоровья пациента, а в редких случаях привести к смертельному исходу. Удаление эндопротеза не означает, что пациент обречен на соблюдение постельного режима всю оставшуюся жизнь. Без тазобедренного сустава можно передвигаться, правда с затруднениями, так как нога становиться короче, и сила в ней снижается.

Анатомия

Тазобедренный сустав является шарообразным суставом. Вогнутая часть сустава, называется ацетабулярной впадиной и представляет собой правильной формы глубокое чашеобразное углубление, в котором расположена головка бедренной кости. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами ягодичной области сзади и мышцами бедра спереди. Головка бедренной кости расположена в суставной впадине и покрыта суставным хрящом. Толщина суставного хряща тазобедренного сустава составляет 5-7 мм, что сравнительно больше, чем в других суставах. Суставной хрящ в норме имеет очень гладкую скользкую поверхность, что позволяет снизить трение при движениях в суставе между суставными концами костей.

Наиболее частыми причинами показаний к ревизионному эндопротезированию являются:

нестабильность соединения эндопротеза с бедренной и тазовой костями
инфекция эндопротеза
перелом кости, к которой фиксирован компонент эндопротеза
механическая поломка эндопротеза
изнашивание деталей эндопротеза

Предоперационный период

На основании расспроса, физикального исследования и данных дополнительных инструментальных методов обследования хирург тщательно разрабатывает план предстоящей операции. При оценке необходимости проведения операции доктором учитывается множество показаний и противопоказаний. Перед операцией проводятся дополнительные обследования, направленные на оценку вашего общего состояния здоровья, а также состояние костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции. Во время операции может потребоваться переливание крови. В настоящее время считается, что наиболее безопасным методом является заготовка собственной крови пациента за несколько дней или недель до предстоящей операции (аутодонорство).

Устройство эндопротезов

Перед описанием операции ревизионного энопротезирования необходимо сказать несколько слов об устройстве современных эндопротезов. Эндопротезы делятся на цементные и бесцементные. В ревизионном эндопротезировании широко используются оба типа. В некоторых случаях используется комбинация бесцементной и цементной техники эндопротезирования: бедренная часть эндопротеза фиксируется при помощи цемента, а суставная впадина фиксируется при помощи винтов. Выбор той или иной техники эндопротезирования основывается на анализе таких показателей, как возраст пациента, его образ жизни, опыт хирурга.

Все эндопротезы состоят из двух основных частей. Ацетабулярный компонент (чашка эндопротеза) устанавливается в замен суставной впадины тазобедренного сустава. Эта часть эндопротеза выполняется из металла с вкладышем из биосовместимой пластмассы, который предназначен для улучшения скольжения деталей и дополнительной амортизации. Для ревизионного эндопротезирования может быть использована специальная чашка. Такой выбор необходим при разрушении костей около установленной чашки эндопротеза, а также при выраженном локальном остеопорозе. Дизайн такой чашки разработан так, что вес пациента распределяется по большей площади металлической поверхности, что способствует более надежному креплению и снижению риска последующего расшатывания укрепленной чашки эндопротеза.

Бедренный компонент эндопротеза предназначен для замещения головки и шейки бедренной кости и состоит из ножки и головки эндопротеза. Он выполнен из металла. Иногда, головка эндопротеза изготавливается из керамики. Для ревизионного эндопротезирования могут применяться специальные бедренные компоненты. Они необходимы, если канал бедренной кости, в который устанавливается ножка эндопротеза сильно разрушен или разработан.

Компоненты цементных эндопротезов фиксируются к костям при помощи специального метилметакрилатного цемента. Бесцементные эндопротезы фиксируются к костям специальными шурупами. Такие эндопротезы имеют шероховатую поверхность, в поры и углубления которой со временем прорастает костная ткань, что способствует дополнительной фиксации.

Операция

Техника ревизионного эндопротезирования сильно отличается от первичной установки эндопротеза. Одной из причин этого, является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Для фиксации компонентов эндопротеза может понадобиться забор кусочка собственной кости пациента, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости. При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены. После подготовки костных поверхностей суставной впадины и бедренного канала, устанавливаются компоненты нового эндопротеза. В конце операции для оттока раневого содержимого устанавливается силиконовая трубка (дренаж). Рана послойно ушивается, после чего накладывается асептическая повязка.

Как после всех больших хирургических вмешательств, после ревизионного эндопротезирования встречаются осложнения.

Типовыми осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава являются:

тромбофлебит или тромбоз глубоких вен нижних конечностей может развиться после любой операции, но наиболее часто встречается после операций на бедре, коленном суставе и органах малого таза. При тромбозе в крупных венах ноги образуются тромбы (сгустки крови). Симптомами тромбоза являются боли и отеки нижних конечностей. При отрыве такого тромба он может попасть в легочную артерию, что приводит к развитию более серьезного заболевания — тромбэмболии легочной артерии. В настоящее время разработаны и применяются эффективные методы профилактики тромбоза глубоких вен (эластические чулки или бинты), введение низкомолекулярных гепаринов. В результате на сегодняшний день риск этого осложнения не значителен;

инфекция является очень серьёзным поражением при ревизионном эндопротезировании. Иногда инфицирование тазобедренного сустава проявляется достаточно рано, пока Вы ещё находитесь в клинике. В других случаях симптомы инфицирования могут проявиться через несколько месяцев или даже лет после операции. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики до операции (перед анестезией) и в течение 2-3 дней после неё. В некоторых случаях рекомендуется применение антибиотиков для профилактики инфицирования эндопротеза перед удалением зубов, а также перед операциями на мочевых путях и толстой кишке. Риск инфицирования при ревизионном эндопротезировании выше, чем при первичной операции установки эндопротеза. Так при первичном эндопротезировании риск инфицирования составляет 0,5-1 процентов, а при ревизионном повышается до 2 и более процентов

вывих головки эндопротеза достаточно редкое осложнение, которое чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, когда ещё не произошло восстановление целостности тканей, окружающих установленный эндопротез. Ваш доктор перед операцией проведет инструктаж о том, каких движений необходимо избегать после операции. Выполнение этих нехитрых правил позволит значительно снизить риск вывиха
оссифицирующий миозит является загадочным осложнением, которое может возникнуть как после первичного, так и после ревизионного эндопротезирования. При этом заболевании в мышцах, окружающих искусственный сустав, начинают откладываться соли кальция. Термин «миозит» означает воспаление мышцы, а «оссифицирующий» в данном контексте переводится как » с формированием костной ткани». При тяжелом течении этого заболевания эндопротез оказывается замурованным костной тканью, что приводит к его тугоподвижности и появлению боли. Развитие оссифицирующего миозита чаще происходит у пациентов, долгое время страдающих остеоартритом и у которых имеются выраженные костные разрастания (остеофиты) около пораженных суставов. Вероятно, у таких пациентов имеется какая-то генетическая предрасположенность к избыточному формированию костной ткани. При ревизионном эндопротезировании происходит более обширное и серьёзное повреждение тканей по сравнению с первичным эндопротезированием. Поэтому вероятность развития оссифицирующего миозита при этой операции оказывается несколько выше.

После окончания операции

Вас переведут в послеоперационную палату. За вашим состоянием будет наблюдать опытный медперсонал. В течение нескольких часов после операции проводятся ингаляции кислорода через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску. В первые сутки осуществляется мониторирование жизненно-важных показателей (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение крови кислородом) при помощи специального прибора. Лежать придется на спине, между ног будет расположена специальная клиновидная распорка из мягкого материала для предотвращения вывиха головки эндопротеза. Для профилактики образования тромбов на ноги Вам оденут антитромботические чулки. В первые несколько дней выполняется достаточное количество разных инъекций (обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики, антитромботические средства). Для снижения риска легочных осложнений необходимо в течение 2-3 дней после операции самостоятельно выполнять дыхательную гимнастику, которая заключается в серии глубоких вдохов (8-10 раз) каждые 2-3 часа.

В палату отделения Вас переведут при нормальном течении послеоперационного периода на следующее утро.

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Ваш доктор, основываясь на результатах течения послеоперационного периода, объёма оперативного вмешательства, данных рентгенограмм определит вашу индивидуальную реабилитационную программу. Так как ревизионное эндопротезирование является большой травматичной операцией, восстановление после неё может протекать достаточно медленно. Дата, когда пациент может начинать ходить без костылей с полной нагрузкой на ногу, зависит от многих факторов и устанавливается индивидуально вашим доктором. В некоторых случаях реабилитационный период может затягиваться до одного года. После ревизионного эндопротезирования необходимо диспансерное наблюдение у хирурга-ортопеда, которое заключается в периодических профилактических осмотрах и проведении диагностических исследований.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге

Эндопротезирование тазобедренного сустава (в Санкт-Петербурге) – распространенная в настоящее время операция. Широко применяется эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов, реже – плечевого, локтевого, голеностопного суставов, мелких суставов кисти и стопы. Суть эндопротезирования суставов заключается в замене поврежденных суставных поверхностей (вследствие заболевания или травмы) на искусственные. Операция применяется при переломах шейки бедра, коксартрозе (артрозе тазобедренного сустава), асептическом некрозе головки бедренной кости и некоторых других заболеваниях тазобедренных суставов.

Операция эндопротезирования в современных условиях

Современные технологии имплантации и современные материалы позволяют достичь полноценного восстановления функции суставов после операции и длительной службы имплантов (эндопротезов). При использовании малоинвазивных доступов имплантация искусственного сустава проходит максимально бережно, через небольшой разрез, с минимальными болевыми ощущениями после процедуры. Встать на ноги и начать полноценную реабилитацию можно на 2-3 день после операции.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава делится на несколько видов:

однополюсное биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава – минимизирует время операции, кровопотерю и травматичность. Сводит риск к минимуму и рекомендуется для пожилых и ослабленных пациентов.
тотальное эндопротезирование предусматривает замену как головки бедренной кости, так и вертлужной впадины.

Способ фиксации компонентов эндопротеза (цементный или бесцементный), а также материалы, из которых изготовлены искусственные суставные поверхности (металл, керамика, высокомолекулярный полиэтилен), подбираются индивидуально для каждого пациента.

Послеоперационный режим

Реабилитация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не отличается от режима после однополюсного: садиться в постели разрешается на 1-2 сутки после операции, вставать и ходить — на 2-3 сутки. Часто пациенты уже в первые дни после операции отмечают, что боль в суставе стала значительно меньше, чем при артрозе до лечения. Как правило, пребывание в стационаре составляет 4-7 дней после проведения процедуры.

Ходить с костылями или ходунками необходимо 1,5-2 месяца после операции, далее при необходимости использовать трость 1,5 месяца.

Желательно для наиболее полного восстановления после операции пройти курс реабилитационного лечения в условиях специализированного отделения или стационара, а через 2-3 мес. курс санаторного лечения.

Необходимо отметить, что для получения наилучших результатов эндопротезирования тазобедренного сустава чрезвычайно большое значение имеют квалификация хирурга и качество имплантов. Специалисты Ортоцентра на протяжении многих лет занимаются эндопротезированием, имеют обширный опыт, постоянно повышают свою квалификацию, стажируясь в ведущих зарубежных клиниках. При эндопротезировании суставов хирургами Ортоцентра используются самые современные импланты и методики имплантации, обеспечивающие минимальную кровопотерю при операции, минимальный болевой синдром, наименьший риск осложнений, скорейшее восстановление и возвращение к полноценной жизни.

Результаты операций эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных сотрудниками Ортоцентра можно посмотреть здесь.

Записаться на консультацию к специалистам нашего центра Вы можете здесь.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава | ortoped-klinik.com

Информация: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Длительность пребывания в клинике: 5 дней
Стационарная реабилитация в Германии: 14-21 дней
Самое раннее время отлета домой: 12-14 дней
Послеоперационный контроль: рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, затем через 12 месяцев
Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель

Ультразвуковое обследование тазобедренного сустава пациента в Центре эндопротезирования ортопедической Gelenk-Klinik Коксартроз тазобедренного сустава приводит к вырождению и полному разрушению хряща в тазобедренном суставе. Это приводит к болям и обездвиживанию тазобедренного сустава. Тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является проверенным методом восстановления подвижности тазобедренного сустава. © Implantcast

Д-р мед. Томас Шнайдер, специалист в области тазобедренного сустава.

Эндопротез тазобедренного сустава

Здоровый тазобедренный сустав состоит из головки и впадины. Круглое углубление в тазовой кости называется вертлужной впадиной или впадиной тазобедренного сустава. Сферическая часть сустава называется эпифизом.

Что представляет из себя эндопротез тазобедренного сустава?

При эндопротезировании тазобедренного сустава используется в основном тотальный эндопротез (Hüft-TEP). В медицине говорят об ‘имплантации’ (замене) и эндопротезы называют имплантатами. Они полностью заменяет обе костяные части сустава — эпифиз и вертлужную впадину.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава состоит из стержня, который закрепляется с помощью цемента или бесцементным способом, подвижного шара — головки тазобедренного сустава и имплантата вертлужной впадины. Имплантат головки и имплантаты вертлужной впадины бывают различных диаметров. Их размер подбирается для каждого пациента индивидуально. © Implantcast

Между стержнем и углублением находятся части, поверхности которых скользят между собой. Круглая головка из металла или керамики крепится на стержне. Она движется внутри сферической насадки, закрепленной в вертлужной впадине. Эта насадка также может состоять из металла, керамики или пластика (полиэтилена). Подробнее o моделях тазобедренного сустава

Как закрепляется эндопротез тазобедренного сустава в кости?

Стержень эндопротеза вставляется в бедровую кость. Кость внутри вырезается и стержень закрепляется внутри кости с помощью костяного цемента или бесцементным способом. Костяной цемент — это пластик, который долгосрочно соединяет металлический стержень с костью. В случае бесцементного закрепления используются как правило титановые протезы с шершавой поверхностью, которая позволяет срастание протеза с костью.

Тотальный эндопротез тазобедренного сустава закрепляется в бедренной кости безцементно или с цементом. На фото изображен стержень эндопротеза с шершавой поверхностью, способствующей врастание эндопротеза в кость. © Implantcast

Выгнутая насадка крепится как правило без цемента в кости и также состоит из титана, позволяющего срастание протеза с костью.

Как проходит операция по эндопротезированию тазобедренного сустава?

Выбор пути доступа к суставу очень важен для результата операции. Сейчас применяются в основном минимально-инвазивные методы, являющиеся наиболее щадящими для тканей. При этом избегаются длинные разрезы, отслаивание мускулатуры и обширное повреждения мягких тканей, окружающих сустав. Особенно выигрывают при проникании с задней стороны минимально-инвазивным путем важные для ходьбы группы мышц сбоку бедра. Это позволяет быстро начать вставать на ногу и ходить после операции. Также намного реже наблюдаются раздражения суставной сумки бедра, а также склероз мягких тканей. Разрез располагается сзади на уровне плавок и практически незаметен, но при этом позволяет опытному хирургу безопасно проводить имплантацию.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Как заканчивается операция?

В конце операции накладываются повязка, дренаж и удаляются оставшиеся кровяные части. После этого делается первый рентген для контроля результатов операции и оценки послеоперационных мероприятий. Расположение тотального тазобедренного эндопротезов внутри тела. © Implantcast В палате прооперированную ногу обкладывают подушками или укладывают в специальную шину. Движение пациента происходит в зависимости от состояния пациента и с помощью физиотерапевта. В программу включены тренировки по ходьбе, включая ходьбу по лестнице. Тренируется также самостоятельное проведение таких ежедневных процедур как мытье, посещение туалета, одевание носков, обуви, брюк.

Что происходит после операции?

На следующий день после операции удаляются дренажи. Смена повязок проводится ежедневно нашими врачами. Вначале после операции больным приписывается противоболевая терапия. При этом выбор происходит между новейшими болепонижающими катетерами и хорошо усваиваемыми медикаментами. Через день после операции разрешено вставать и нагружать имплантат.

Спать на прооперированной стороне разрешено почти сразу, а на противоположной стороне в первые шесть недель не рекомендуется.

В зависимости от того, какой использовался способ доступа к суставу, следует избегать в первые недели определенных движений, чтобы избежать выпадение головки эндопротеза из впадины (смещение закрепленного в кости эндопротеза как правило при этом не происходит).

Эндопротез тазобедренного сустава служит как правило 15 лет или дольше в зависимости от следующих условий:

Физические нагрузки
Состояние и качество костей
Материал и форма протеза

Через неделю после операции большинство пациентов в состоянии с помощью костылей подыматься по лестнице. Несмотря на то, что полная нагрузка после операции разрешена, следует использовать костыли в первые 4-6 недель после операции.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация проходит стационарно в санатории на протяжении 3 недель.

Разрешенные виды спорта после операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного суставав:

езда на ведосипеде
пешие прогулки
плавнье (следует избегать вращательных движений)
бег трусцой
при хорошей технике теннис и гольф

Когда я могу снова водить машину и буду работоспособным?

Машину разрешено водить не раньше, чем через шесть недель после операции.

Работоспособность зависит напрямую от профессии. Большинство пациентов со стоячей или связанной с ходьбой профессией возвращаются на рабочее место через 12 недель. В других специальностях возможно более раннее возвращение.

Запрещенные виды спорта после операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного суставав:

катание на горных лыжах (если только, то не раньше чем через 1 год)
беговые лыжи из-за вероятности падения
все контактные виды спорта
подъем и ношение больших тяжестей

Какие виды спорта разрешаются с эндопротезом тазобедренного сустава?

При нормальном прохождении операции и успешной реабилитации через 6 месяцев возможны занятия такими видами спорта как езда на велосипеде, плаванье (при брассе следует избегать вращательных движений) и ходьба. При хорошей технике разрешена игра в теннис и гольф. Некоторые пациенты могут даже кататься на беговых лыжах.

Следует избегать ношение больших тяжестей.

Эндопротезирование суставов в Екатеринбурге

Эндопротезирование сустава.

Нужна замена тазобедренного или коленного суставов на искусственные?

Где сделать операцию? Государственная медицина или частная. В чем разница? В первом случае вас ожидает только то, что полагается бесплатно. Во втором — вы выбираете, что желаете получить.

В первом случае бесплатно – это многолетняя очередь, мучительное ожидание, ежедневная боль, отказ от многих прежних радостей, физической активности. Мир сужается, ограничивается его пространство. А годы уходят, а жизнь – одна…Платно – вы выбираете всё, и это не только операция без очереди, это еще и время, место, условия. Но даже платная медицина бывает разной.

В нашей клинике все устроено так, чтобы пациентам было максимально удобно, от первого обращения к нам до выздоровления.

Почему наша клиника?

Специалисты принимают с понедельника по пятницу. Пациенту достаточно записаться по телефону. Направление не требуется. Иногородние пациенты первичную консультацию могут получить по интернету.
Оперируем пациентов в возрасте от 18 лет и старше, без ограничения. Среди наших прооперированных — пациенты старше 85 лет.
В течение первого приема решаются все вопросы, связанные с операцией, включая рентгеновское обследование.
Пациент может оперироваться в любое удобное время, уже через 7-14 дней после первого обращения к нам, по завершении обследования.
Мы проводим всестороннее предоперационное обследование в течение одного дня накануне операции.
Пациент получает персонального анестезиолога и лечащего врача (хирурга), который ведет пациента до выхода на работу, до окончания лечения.
В лечении используются самые современные технологии.
Эндопротезы тазобедренного сустава бесцементной фиксации (керамика-керамика), рассчитанные на долгий срок службы, обеспечивают полноценную жизнедеятельность. Функциональные эндопротезы коленного сустава обеспечивают длительность результата до 30 лет!
Не секрет, что операция по замене тазобедренного и других суставов травматична и требует переливания крови. Мы применяем кровосберегающие методики, что позволяет нашим пациентам обойтись без переливания крови.
Уникальная ортопедическая операционная, спроектированная специально по нашему заказу, обеспечивает безопасность вмешательства и наилучшие условия для успеха.
В наших 1-местных и 2-местных палатах с вкусным питанием и со всеми удобствами по-домашнему уютно. Персонал умеет заботиться о пациентах.
Во время операции и после наши пациенты не испытывают боли – они надежно защищены от страданий.
Работающие пациенты получают больничный лист и все необходимые документы для получения компенсации денежных средств.
Реабилитация. Послеоперационный период (приемы, перевязки, ручной массаж, физиотерапевтические процедуры и др.) до выхода на работу или до окончания лечения контролирует оперирующий хирург.
Максимально щадящие методы, высокая квалификация специалистов, правильная реабилитация обеспечивают нашим пациентам короткий восстановительный период.
Все необходимое можно приобрести в ортопедическом салоне и аптеке в стенах клиники.

ЖДЕМ ВАС НА МОСКОВСКОЙ 19 !

Просто позвоните по тел. регистратуры (343) 228-28-28

Среди заболеваний опорно–двигательной системы болезни суставов занимают одно из первых мест по неблагоприятным последствиям. Они причиняют тяжелые страдания, вплоть до невозможности передвижения без костылей или посторонней помощи.

Наиболее общими причинами хронических болей являются остеоартроз, ревматоидный артрит, аваскулярный некроз и пр. Суставной хрящ, покрывающий поверхности костей, размягчается, истончается и разрушается, приводя к болям, ограничению подвижности в суставах и хромоте (нижние конечности). В терминальных стадиях больной вынужден использовать дополнительную опору, чтобы иметь возможность передвигаться. Все это сказывается на психо-эмоциональном состоянии больного (затруднены даже физиологические отправления).

У больного есть два пути: самолечение (и, значит, самостоятельный выбор и ответственность за результат) или обращение к врачу. Однако и во втором варианте может ожидать проблема.

После вмешательства возвращается свобода движений. Каждому пациенту подбирается эндопротез, который максимально соответствует его образу жизни и привычкам. Смотреть результаты замены тазобедренного сустава.

Дело в том, что лечением больных с суставными болями занимаются ВСЕ. До 50% больных в течение длительного времени лечатся у невропатолога, и только спустя годы (!) попадают к ортопеду. Другая типичная ситуация — когда лечат, не проведя рентгеновского исследования. В результате, когда больной попадает к ортопеду, специалисту приходится констатировать состояние запущенного сустава.

В первой и второй стадии заболевания ортопед предлагает меры медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, во второй и третьей — хирургическое лечение.

Таким образом, своевременная диагностика – первое, что определяет результат лечения. Не менее важно получить квалифицированную консультацию по результатам диагностики. Высокая компетенция специалиста-ортопеда – это ваш персональный доступ к самой достоверной информации о характере заболевания и перспективах его развития, о существующих методах лечения. Только на основании ясного понимания возможно выбрать оптимальную тактику лечения, направленную на стабилизацию заболевания или его излечение. Ведь выбор, в конечном итоге, — за Вами.

Что же такое эндопротезирование суставов, и какие оно преследует цели? Это замещение больного сустава эндопротезом. Пораженный болезнью сустав удаляется, вместо него ставится искусственный, он позволяет избавиться от боли, восстановить опороспособность больной конечности вплоть до отсутствия хромоты, восстановить нормальный или максимально приближенный к нормальному объем движений.

Коксартроз тазобедренного сустава — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов; это дистрофический процесс, при котором наблюдается дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформации и ограничения движений.

Различают первичный и вторичный коксартроз. Первичный коксартроз является самостоятельным заболеванием, вторичный – следствием других заболеваний (перелом шейки бедра, врожденный подвывих головки бедра и т.д.).

Операция по замене тазобедренного сустава. Лечение коксартроза

Ролик является собственностью Центра косметологии и пластической хирургии имени С. В. Нудельмана.
Нарушение авторских прав карается в соответствии с законом.

Результат зависит от ряда обстоятельств:

информированности пациента о предстоящей замене, всех ее плюсах и минусах
своевременности проведения вмешательства
вида анестезии
техники операции
качества эндопротеза
тактики послеоперационного ведения пациента

Эндопротезирование тазобедренного сустава. История пациента

Первый этап — информирование.

По поводу эндопротезирования сустава бытует множество мифов и заблуждений. Поэтому самый достоверный материал — разъяснение хирурга-ортопеда о сути и характере, целесообразности вмешательства, рисках сиюминутных и на перспективу, о моделях эндопротезов, предполагаемой анестезии, технике операции, особенностях ближайшего и отдаленного послеоперационного периода и сроков полноценного восстановления физического и психосоматического здоровья.

Следующий этап — подготовка. Целесообразно научиться пользоваться дополнительной опорой, лежать, сидеть, вставать таким образом, как это потребуется потом, научиться правильно заниматься гимнастикой и вести себя в быту. Ни одна брошюра не заменит помощь врача. И только правильно ориентированный во всех вопросах предстоящей операции пациент становится союзником хирурга и может рассчитывать на успех.

Операция эндопротезирование суставов относится к категории радикальных вмешательств. Главное заблуждение, укоренившееся в представлении многих, в том числе и некоторых медиков: вмешательство надо делать как можно позже.

Ни медикаментозное, ни электро-, ни бальнео- лечение не дают стабилизации процесса. Заболевание прогрессирует, приводя к инвалидизации и психоэмоциональному стрессу. Качество жизни страдает: человек вынужден отказываться от многих радостей жизни, многие больные называют свой образ жизни «ущербным».

Одновременно наносится вред общему здоровью, т.к. медикаментозные средства вызывают или усугубляют уже имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.

Чем дольше по каким-либо причинам откладывается операция, тем длиннее восстановительный послеоперационный период и сложнее достижение желаемого функционального результата. Ведь изменения затрагивают не только суставные поверхности, но и мышечно-сухожильные образования, капсулу сустава. Изменения происходят как на органическом уровне (рубцовое перерождение, атрофия), так и на рефлекторном (больной стереотип походки и пр.).

Следующий миф — операцию не целесообразно делать летом. Так ли это?
В послеоперационном периоде пациент пользуется в течении какого-то времени дополнительной опорой (костыли, трость). Исходя из этого, идеальный вариант для пациента — передвижение по сухой поверхности (отсутствие слякоти, снега). Скорее всего, появление этого мифа связано с тем, что в обычных больницах в жаркое время года некомфортно находиться в палате. Однако в одноместных и двухместных палатах современных клиник давно обеспечен нормальный температурный режим и комфорт пребывания.

Достаточно частое заблуждение, которое хирургу-ортопеду доводится слышать от пациентов: «я сначала съезжу в санаторий, пролечусь». Это абсолютно неправильно. Полученное лечение приведет к увеличению притока крови к области больного сустава, что способно осложнить выполнение операции и реабилитацию. Целесообразный временной интервал между санаторно-курортным лечением и операцией — не менее полугода.

Таким образом, операцию нужно делать тогда, КОГДА ОНА НУЖНА.

Операция по замене сустава является тяжелым травматичным вмешательством. Принципиальным является определения уровня здоровья и тех рисков, которые могут осложнить лечебный процесс или даже сделать его невозможным. Исходя из этого, проведение всестороннего обследования позволяет принять решение о её возможности.

Анестезия.

Уровень проведения анестезии значит очень много в плане достижения результата: современная анестезия позволяет надежно обезболить не только проведение операции, но и ближайший послеоперационный период, обеспечить высокий уровень безопасности пациента, уменьшить кровопотерю. Современный уровень анестезиологического пособия, лекарственного обеспечения позволяет минимизировать риски операции и послеоперационного периода.

Операция по замене коленного сустава. Лечение гонартроза

Техника операции. Существует много технических решений, которые хирург-ортопед использует: размер операционного доступа, его тип и травматичность, щадящий подход к мышцам, особенности установки эндопротеза. Все это обуславливает тяжесть вмешательства, особенности послеоперационного периода, скорость восстановления функции больного сустава.

Эндопротез. Принципиальные различия между ними обусловлены использованием пары трения: металл-полиэтилен; металл-упрочненный полиэтилен; керамика–полиэтилен; керамика-упрочненный полиэтилен; керамика-керамика; металл-керамика, металл-металл. На сегодняшний день идеальной парой трения считается металл-металл, керамика-керамика или их сочетание.

Другой аспект — размер головки (шара) эндопротеза. Чем больше размер головки, тем меньше коэффициент трения, больше объем движений, меньше риск вывиха эндопротеза. А это — другие функциональные возможности.
Иными словами, есть «обычные» эндопротезы, а есть — для жизни «без ограничений». Соответственно, модели существенно различаются по стоимости. А потому существуют «бюджетные» и «продвинутые». И разница между ними принципиальная как в функциональном аспекте, так и в плане долгосрочного выживания.

На Российском медицинском рынке представлена продукция основных мировых производителей. Главное, что должно интересовать пациента при беседе с ортопедом – насколько предложенный специалистом эндопротез соответствует его потребностям (привычному образу жизни, роду занятий, активности, темпераменту и т.п.).

Послеоперационный период. Реабилитация. Методики ведения больных отличаются разнообразием: длительное нахождение в постели – короткое нахождение в постели; принудительная гимнастика – активизация без принуждения; применение дополнительной опоры длительное время или раннее ее оставление и т.д. Все зависит от того, какие задачи решаются, что в приоритете: установка эндопротеза или получение быстрейшего функционального результата методом эндопротезирования. Как следствие – и достигаемая разница в сроках восстановления: 2-3 мес. или 6-12 мес.

Безусловно, простым декларированием результата достичь нельзя. Для достижения желаемого результата есть хорошо отработанная система мероприятий.

Это ортопедический хирургический метод лечения, который РЕШАЕТ ПРОБЛЕМУ: избавляет от страданий и позволяет сохранить качество жизни, дает результат как моментально, так и на перспективу. ВЫБОР — за ПАЦИЕНТОМ.

Еще раз об операции по замене коленного сустава:На ноги — с первого дня!

Когда колени омрачают жизнь болью и не позволяют активно двигаться, коленные суставы заменяют искусственными. Уходит боль, возвращаются свобода движения, сила мышц и возможность твердо стоять на ногах.

Замена коленного сустава — частая операция, ее делают во многих ортопедических отделениях, бесплатно и платно. Но количество выполняемых операций далеко не всегда говорит о качестве результата.

Михаил Наумович Полляк
заведующий отделением травматологии
и ортопедии, ортопед-травматолог, к.м.н.,
заслуженный врач РФ

Став три десятилетия назад одним из первых на Урале, освоивших технологию эндопротезирования суставов, я, занимаясь этим направлением, следил за мировыми достижениями. Не секрет, что за рубежом после операции пациенты выписываются намного раньше из стационара, чем в нашей стране. Объяснений и мнений по этому поводу много, но действительность такова: пациент в состоянии уйти из больницы на 2-3 сутки. Он просто не нуждается в больничном лечении.

Как это возможно, благодаря чему?.. Эндопротезы, что в нашей клинике, что в зарубежной — одни и те же… Значит, дело в технологии.

Захотелось улучшить наши результаты, достигнутые нами на сегодняшний день.

Зарубежные коллеги поделились своим опытом так называемого щадящего эндопротезирования коленного сустава. Это не «маленький разрез», это — принципиально другой подход, при котором не травмируются мышцы. С первого (!) дня пациент встает на ноги, а со 2го-3го дня ходит, причем не с костылями, а с тростью, или вовсе без нее. Восстановление во всех смыслах происходит по-другому.

Рассказы о гуляющих на собственных ногах пациентах во вторые-третьи сутки после операции стали реальностью в Центре косметологии и пластической хирургии имени С.В. Нудельмана. Надеемся, что и сроки пребывания в стационаре будут не длиннее!

В клинику обращаются пациенты не только из Екатеринбурга, но и из других городов — Тюмени, Перми, Челябинска и стран СНГ.

Замена на искусственный сустав избавляет страдающих коксартрозом от боли, ограничения движений и хромоты.

На рентгеновском снимке слева — больной сустав, на снимке справа — установленный эндопротез, позволяющий восстановить функцию сустава без ограничений.

Результат через полгода: движения восстановлены в полном объеме, пациентка вернулась к обычной жизни, без ограничений.

Отзывы наших пациентов

Имя: Людмила
Дата: 9 февраля 2020
Отзыв: Каждый день с огромной благодарностью вспоминаю ортопеда-хирурга Михаила Наумовича Полляка! Это врач «от бога»! Я долго не решалась на операцию, но после беседы с доктором сомнений не осталось. Это умение найти подход к человеку дорогого стоит. Кроме медицинских аргументов, применяется и острое словцо, и юмор, и все это способно вселить в пациента оптимизм. А как он выхаживает пациентов сразу после операции и ведет наблюдение в течение нескольких месяцев! Он вернул мне радость движения! (был перекос таза, укорочение ноги, давний артроз, ночные боли, боль при ходьбе и т.д.). Сейчас после эндопротезирования всего этого нет — качество жизни несравнимо лучше. Правда, еще есть, над чем работать. Необходима гимнастика, изменение привычной походки и выработка новой, специальные упражнения. Огромная благодарность всем врачам, сестричкам, которые принимали участие в операции и моей реабилитации, а также всему персоналу Центра. Здесь работают замечательные люди внимательные, отзывчивые, улыбчивые! Всем здоровья и наилучшие пожелания!!! Спасибо!!!

Имя: Вадим
Дата: 13 августа 2015
Отзыв: Хочу выразить преогромную благодарность вашей клинике и персоналу. Михаилу Наумовичу в первую очередь! Я и не мечтал уже бегать. Благодаря ему и всем, кто постарался заменить мне тазобедренный сустав, я опять в строю. Спасибо вам за ваше гостеприимство и уход.

Имя: Маргарита
Дата: 31 декабря 2014
Отзыв: В начале августа этого года мне была сделана операция — эндопротезирование тазобедренного сустава. Сейчас у меня все очень хорошо, и я просто наслаждаюсь возможностью двигаться без болей. Хочу сказать огромное спасибо моему любимому Доктору Михаилу Наумовичу Полляку за его высочайший профессионализм, за его необыкновенную доброту и любовь к своим пациентам, за его замечательное чувство юмора, которое очень помогает и поддерживает во время восстановительного периода. Для меня это был еще один лечебный фактор. Хочется поблагодарить массажиста Геннадия Ивановича Синельникова и врача по ЛФК Бечевину Екатерину Юрьевну, которые очень помогли мне восстановиться. Большое спасибо всем принимавшим участие в операции и, конечно, мед.сестрам из стационара, которые так заботливо, внимательно и доброжелательно ухаживали за мной целую неделю. Поздравляю весь персонал клиники с наступающим Новым годом, всем здоровья, благополучия и всего самого доброго. Ваша клиника — лучшая. Здесь работают прекрасные специалисты и просто хорошие люди.

Имя: Андрей
Дата: 4 октября 2014
Отзыв: Добрый день. 25 сентября мне сделали операцию по замене левого тазобедренного сустава. Операцию провел Полляк Михаил Наумович. За все время нахождения в клинике был под постоянным вниманием и контролем персонала. Перед операцией были страхи и сомнения, но попав в клинику, в ортопедическое отделение все опасения прошли, благодаря профессиональному подходу и организации процесса. Сейчас нахожусь в стадии восстановления, с каждым днем возвращаюсь к прежней активной жизни.Большое спасибо Михаилу Наумовичу за успешно проведенную операцию, неутомимый оптимизм и феноменальную работоспособность!!! Спасибо всему коллективу клиники. С уважением, Потапов А. В.

Имя: Валерий
Дата: 22 декабря 2013
Отзыв: Михаил Наумович, от всей души и с благодарностью поздравляю с присвоением Вам звания: Заслуженный врач России. То, что вы делаете, и что сделали для меня лично, это-чудо, волшебство. Прошло 10 месяцев после операции по эндопротезированию тазобедренного сустава, а я всё еще не могу насладиться свободой движения и жизнью без боли. Одним словом, жизнь стала интересней. Как заново родился. Поздравляю вас и весь ваш персонал (милых мед.сестричек особенно) с Новым годом, желаю успехов в трудовой и личной жизни.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Реабилитация после эндопротезирования суставов в Центре доктора Бубновского

Эндопротезирование суставов – это операция по замене недееспособного сустава на искусственный имплантат. Зачастую требует проведения подобной операции коксартроз II-IV степени, при котором проявляются нарушения ходьбы, значительное ограничение подвижности сустава и резкие боли не только в движении, но и покое.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это серьезная операция, успешный исход которой будет зависеть в том числе и от качественной подготовки мышц и суставов перед операцией и реабилитацией после операции.

От подготовки к эндопротезированию будет зависеть, насколько качественно и быстро пациент восстановится после операции.

Пройти подобную подготовку, а также реабилитацию после эндопротезирования вы можете в Центре доктора Бубновского.

В чем состоит программа подготовки перед эндопротезированием, которую предлагает Центр доктора Бубновского?

В случае, если у пациента, который готовится к проведению эндопротезирования, наблюдается мышечная атрофия, нарушение питания и микроциркуляции нижних конечностей (что практически всегда наблюдается при коксартрозе II-IV степени), настоятельно рекомендуется пройти курс предоперационной подготовки.

Опытный врач-кинезитерапевт на основе анамнеза пациента подбирает индивидуальную программу упражнений на специальных многофункциональных тренажерах Бубновского, обладающих рядом уникальных характеристик: декомпрессионное и антигравитационное действие.

Это означает, что при выполнении упражнений на данных тренажерах полностью исключается травмирующее воздействие на пораженный сустав.

Наша методика позволяет мягко и эффективно восстановить питание и микроциркуляцию мышц нижних конечностей, что благоприятно скажется на исходе эндопротезирования и снизит риск возникновения осложнений (инфекции или нестабильность эндопротеза), а также поможет в дальнейшем более эффективно пройти курс реабилитации после эндопротезирования.

В чем состоит программа послеоперационной реабилитации, которую предлагает Центр доктора Бубновского?

Восстановление пациентов после операций на крупных суставах – одна из самых важных специализаций нашего Центра.

Концепция нашего Центра – это щадящая и безопасная реабилитация на специально разработанных тренажерах – МТБ.

Пациенту расписывается индивидуальная программа упражнений, которые выполняются под присмотром специалистов.

Программа реабилитации позволяет в короткие сроки восстановить трофику (питание) мышц, ускорить процессы микроциркуляции и тем самым способствовать быстрому восстановлению трудоспособности.

Упражнения, подобранные врачом-кинезитерапевтом помогут избежать возможных опасных осложнений после эндопротезирования: образования тромбов (кровяных сгустков) в венах нижних конечностей, смещения имплантата и пр.

ГКБ №31 — Эндопротезирование тазобедренного сустава

Для эндопротезов крайне важен химический состав всех его компонентов. Ведь вживленный искусственный сустав должен будет служить человеку многие годы. Сегодня существует много различных моделей эндопротезов: цементные, бесцементные, с различными вариантами головок и чашек сустава (керамика, пластмасса, металл). Какой протез подойдет пациенту может решить только опытный хирург-ортопед.

Эндопротезирование – чрезвычайно сложная и высокотехнологичная операция, которая длится около двух часов и требует от врача высочайшего профессионализма. Хирург во время операции использует порядка 80 различных инструментов. При цементной фиксации – протез приклеивается к кости пациента, при бесцементной – кость со временем будет в него прорастать.Особенно важен период восстановительного лечения больных после эндопротезирования. Он должен проходить только под контролем опытных специалистов по лечебной физкультуре и врачей-физиотерапевтов. Конечно, несколько недель после операции придется походить на костылях. Но здесь торопливость не уместна.

Насколько эффективна операция по эндопротезированию тазобедренного сустава?

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее клинически и экономически эффективных медицинских вмешательств: в 2010 году в США было выполнено более 453 000 таких процедур. В период с 2000 по 2010 год частота выполнения оперативных вмешательств по эндопротезированию тазобедренного сустава повысилась на 49%, что отчасти связано с научными достижениями в области создания протезов, повышением квалификации хирургов, а также растущим числом пациентов, нуждающихся в подобного рода операциях. Долей успешных оперативных результатов по прошествии 10 лет после выполнения данного вмешательства составляет 90-95%.

Частота успешного выполнения оперативного вмешательства

По данным Американской академии хирургов-ортопедов более 95% всех случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, ежегодно выполняемых в США, являются успешными, приводят к купированию болевого синдрома и не требуют проведения ревизионной хирургии. Показатель эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава через 10 лет после операции составляет 90 – 95%, а через 20 лет – 80-85%. Проведение ревизионной операции может потребоваться как при износе, так и при нестабильности протеза. Импланты из современных материалов, производимые с помощью компьютерных технологий, могут иметь более продолжительный срок эксплуатации – до 30 лет.

Кому производится эндопротезирование тазобедренного сустава?

В США частота выполнения оперативных вмешательств пациентам в возрасте старше 65 лет составляет 48%, а в возрасте 45-64 лет – 34%. Наиболее значимым фактором, определяющим необходимость в эндопротезировании тазобедренного сустава, является артроз тяжелой степени. Однако другие состояния, такие как ревматоидный артрит (хроническое воспалительное заболевание, вызывающее скованность, отек и боль в области суставов), остеонекроз (или асептический некроз – гибель костной ткани, вызванная недостаточностью кровоснабжения), синдром бедренно-вертлужного соударения – импиджмент-синдром (состояние, обусловленное аномалией формы костей, образующих тазобедренный сустав), травмы, переломы и опухоли костей могут привести к разрушению тазобедренного сустава и необходимости проведения эндопротезирования тазобедренного сустава. Боль при артрите тазобедренного сустава обычно локализована в паху и ягодицах и является основным показанием к протезированию тазобедренного сустава. После выполнения эндопротезирования купирование болевого синдрома, обусловленного артритом, происходит немедленно, а полное купирование послеоперационного болевого синдрома обычно происходит уже через неделю. Кроме купирования болевого синдрома эндопротезирование тазобедренного сустава также приводит к выраженному увеличению объема движений и может заметно повысить качество жизни. Новые технологии и развитие хирургической техники позволили значительно снизить риски, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава.

Реабилитация как составляющая успешного лечения

В то время как частота успешного выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава очень высока, успех процедуры в целом во многом определяет период послеоперационной реабилитации. Успех эндопротезирования тазобедренного сустава во многом зависит от участия пациента в процессе реабилитации. Важность данного этого этапа лечения невозможно переоценить!

Реабилитация после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава начинается практически сразу же. В послеоперационном периоде к работе с пациентом приступает физиотерапевт. На ранних этапах реабилитации акцент делается на поддержании двигательной активности в протезированном суставе и на достижении уверенности в возможности безопасного передвижения пациента.

Самой распространенной проблемой в послеоперационном периоде является вывих бедра. Поскольку размер искусственного шаровидного сустава и вертлужной впадины, как правило, меньше естественных, а мышцы становятся слабее, при определенных положениях бедра головка протеза может подвергнуться смещению из вертлужной впадины. Наиболее опасными положениями являются наружная и внутренняя ротация и поднимание колен к грудной клетке.

Что следует ожидать от протезированного тазобедренного сустава?

При успешном проведении операции по эндопротезированию тазобедренного сустава пациент не испытывает боли, однако это не означает того, что тазобедренный сустав восстановлен в полной мере. Большинство пациентов не испытывают болезненных ощущений. Однако у ряда пациентов периодически развивается болевой синдром и ощущение «чужеродности» сустава. Большинство сможет вернуться к прежнему уровню двигательной активности, однако интенсивные нагрузки и бег не рекомендованы. Рекомендованы: игра в гольф, прогулки, поднимание дополнительного веса, парная игра в теннис, танцы, езда на велосипеде и плавание. Более опасные виды физической активности, такие как верховая езда, катание на лыжах и водных лыжах, возможны, но представляют определенный риск для сустава. Падение может привести к вывиху бедра или перелому окружающей имплант кости. Указанные виды физической активности не рекомендуется за исключением случаев, когда пациент занимается ими профессионально.
Когда требуется проведение ревизионной операции на тазобедренном суставе?

Ревизионная хирургия предполагает удаление и замену исходно установленного протеза обычно в связи с развитием осложнений при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется относительно редко. Наиболее частыми причинами ревизионных операций являются:

Повторные случаи вывиха протезированного тазобедренного сустава
Механические причины (износ импланта, нестабильность, поломка)
Инфекционные осложнения

К счастью, множества факторов, предрасполагающих к необходимости проведения ревизионной хирургии протезированного сустава, можно избежать при внимательном к нему отношении и предупреждении избыточных нагрузок как на имплант, так и на окружающие мышечные ткани.

Как избежать необходимости в проведении ревизионной операции?

Следовать рекомендациям своего лечащего врача по реабилитации в послеоперационном периоде;
Изучать и выполнять реабилитационные физические упражнения в соответствии с указаниями.
Разрабатывать сустав, избегая при этом чрезмерных, в том числе осевых, нагрузок

Естественный износ протеза, как правило, не причиняет боли пациенту. Следовательно, очень важно регулярно обследовать протезированный тазобедренный сустав. Необходимо выполнять простой медицинский осмотр и рентгенографию в назначенные лечащим хирургом сроки.

Каковы риски отсрочки выполнения операции по эндопротезированию тазобедренного сустава?

Только пациент может принять решение о собственной готовности к выполнению оперативного вмешательства. Врачи и хирурги дают рекомендации, но окончательное решение принимает пациент. Что произойдет, если пациент примет решение мириться с болевым синдромом и отсрочить проведение операции? Как и в других медицинских ситуациях, рекомендации своего хирурга пациенту следует воспринимать всерьез. В случае, когда хирург рекомендует проведение операции, отсрочка ее выполнения влечет за собой такие риски, как дальнейшее повреждение сустава, усиление болевого синдрома и потеря подвижности в суставе. Не следует упускать из виду и то, что менее инвазивные хирургические методики, такие как поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава, уже не смогут быть применены.

В случае, если степень поражения сустава не является тяжелой, врач сперва может порекомендовать первоначальное проведение консервативной терапии. При неэффективности указанных мероприятий, а также отсутствии показаний к их проведению, врач может порекомендовать выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Какова интенсивность болевого синдрома и насколько она оправдывает решение о согласии на проведение хирургического вмешательства – с ответами на данные вопросы пациент должен определиться самостоятельно. Существует ряд клинических ситуаций, при которых врач может порекомендовать отсрочить выполнение операции. Однако при ухудшении состояния пациента и прогнозировании повышения интенсивности болевого синдрома отсрочка проведения оперативного вмешательства несет определенные риски.

Наибольший риск, связанный с отсрочкой выполнения операции, представляет дальнейшее повреждение тканей, образующих сустав, и прогрессирование заболевания. При прогрессировании артрита поврежденный сустав будет продолжать подвергаться разрушению. Это, в свою очередь, повышает вероятность развития болевого синдрома и деформации сустава. У молодых пациентов с заболеванием тазобедренного сустава этот риск может быть еще выше. В течение определенного периода на более ранних стадиях развития артрита у пациентов с поражением тазобедренного сустава может быть выполнено поверхностное протезирование, однако в дальнейшем применимость данного варианта становится менее вероятной.

Риск отсрочки операции особенно высок у пациентов, которые стали вынуждены вести сидячий образ жизни и не могут выполнять повседневные задачи. Невозможность играть в теннис четыре раза в неделю может не являться основанием для выполнения операции по эндопротезированию тазобедренного сустава, но неспособность пациента спокойно подняться с кресла и сходить в ванную может послужить таковым. Важно, чтобы пациенты, ведущие сидячий образ жизни вследствие поражения суставов, консультировались с лечащим врачом.

Исследования указывают на то, что может существовать оптимальное время для выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Например, результаты операции у пациентов, состояние опорно-двигательного аппарата которых до выполнения вмешательства было лучшим, зачастую превосходят таковые пациентов, состояние опорно-двигательного аппарата которых ухудшилось в связи с отсрочкой операции. В статье, опубликованной Торонтским университетом*, отмечается: «значимость сроков проведения операции может быть выше, чем предполагалось ранее, и выполнение вмешательства на ранних этапах функциональных нарушений может привести к лучшим исходам». Иными словами, раннее выполнение операции обычно лучше, чем позднее.

По мнению доктора Ian Clark – исследователя и основателя Трибологической лаборатории имени Петерсона, занимающейся изучением проблемы протезирования суставов при университете Лома Линда – большинство пациентов откладывают операцию по причине следующих проблем восприятия:

страха перед неизвестным;
страха перед операцией;
страха «потери» части тела;
страха перед послеоперационной болью;
страха, что их состояние после операции может ухудшиться в сравнении с исходным.

Однако после выполнения операции по протезированию тазобедренного сустава большинство пациентов выражают сожаление, что вмешательство не было проведено ранее. Доктор Кларк указывает: «Чаще всего мне приходится слышать от пациентов следующее: «Если бы я только знал тогда то, что знаю сейчас, я бы сделал это много лет назад».

Почему так важно получить заключение нескольких специалистов при решении вопроса о необходимости проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава?

При выборе хирурга для выполнения операции по протезированию тазобедренного сустава пациенту следует выбирать из двух или даже трех специалистов. Тотальное протезирование тазобедренного сустава приводит к значительным временным затратам (период восстановления может занять до двух месяцев), изменению образа жизни и, как правило, финансовым затратам. Получение заключения второго специалиста помогает пациенту получить более полное представление о заболевании, возможных консервативных методах лечения и о конкретной хирургической методике, являющейся в его случае наиболее оптимальной. Иногда после протезирования тазобедренного сустава требуется проведение ревизионной хирургии, однако если пациенту удается найти хорошего хирурга, необходимости в ее проведении может не возникнуть.

Это важное решение в жизни пациента требует тщательного обдумывания. При подготовке к операции по протезированию тазобедренного сустава пациенту следует сформировать представление о возможных вариантах лечения. Например, тотальное протезирование тазобедренного сустава может быть не лучшим выбором для пациентов более молодого возраста. При поверхностном протезировании тазобедренного сустава сохраняется больше костной ткани, что позволяет отдалить необходимость выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Даже если пациент вместе с хирургом пришли к консенсусу о необходимости проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, по-прежнему следует учитывать, что различные хирурги могут иметь разное представление о лечении заболевания в каждом конкретном случае. Хирурги используют различные подходы и имеют различные предпочтения относительно материалов изготовления имплантов, подбора размера головок протеза и способов его фиксации – цементного, либо бесцементного (опосредованного прорастанием костной ткани в протез). Кроме того, некоторые специалисты охотнее принимают новые технологии и методики, в то время как другие более консервативны в своих взглядах. По всем этим и другим причинам мнение нескольких специалистов в области позволяют пациенту сформировать лучшее представление для принятия решения по поводу выполнения протезирования.

Пациенту следует взять с собой список заранее подготовленных вопросов на консультацию к потенциальным хирургам. Пациенту необходимо не только «узнать» врача, но также осведомиться о его хирургическом опыте. Хирурги должны нормально относиться к вопросам, касающимся результатов их работы. Пациенту необходимо внимательно выслушать каждого специалиста прежде, чем сделать выбор.

При записи на консультацию, следует иметь в виду, что у востребованных хирургов очередь на консультацию может достигать шести месяцев. Поэтому записаться лучше заранее.

Вопросы, которые следует обсудить с потенциальным хирургом:

Имеется ли у вас специализация/квалификация?
Сколько всего подобных операций вы выполнили в прошлом и сколько выполняете в год? (Исследования показали, что хирурги, выполняющие большое количество операций, при хорошем оснащении операционных, демонстрируют более низкую частоту осложнений. «Большим количеством» считается более 200 операций по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава в год на одного хирурга. Новые технологии, такие как компьютерная навигация и роботизированная хирургия, позволяет некоторым первоклассным хирургам выполнять до 400-600 операций по протезированию ежегодно).
Какой тип импланта будет использоваться? Каков его срок службы? Что еще мне нужно знать о нем?
Как долго вы устанавливаете данный вид протезов и каковы причины его выбора?
Какова частота инфекционных осложнений у ваших пациентов? (0,5% и менее – хороший показатель)
Каковы существующие риски и вероятность их наступления?
Какова частота ранних осложнений – вывихов, раневых инфекций у ваших пациентов?
Какова частота поздних осложнений – инфекций, нестабильности и поломок протеза, издания протезом шумов, нелокализуемой боли, необходимости выполнения дополнительных манипуляций у ваших пациентов?
Какой вид анестезии будет применяться? Каковы ее риски?
Какой хирургический доступ для выполнения протезирования вы предпочитаете (задний, боковой/передне-боковой, передний прямой, малоинвазивные методики с/без применения робототехники)? Почему?
Как долго я буду находиться в больнице?
Сколько длится процесс восстановления?
Буду ли я испытывать сильную боль? Если да, то какие методы обезболивания вы сможете мне предложить?
Возникнет ли необходимость в проведении физиотерапии? На какой срок?
Будут ли рекомендованы послеоперационные ограничения повседневной активности? На какой срок?
Каких положительных изменений следует ожидать от операции?

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

К великому нашему сожалению, в жизни наших пациентов, возникла ситуация, когда им стала жизненно необходимой операция по замене тазобедренного сустава – эндопротезирование.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является довольно сложной операцией, при проведении которой пациенту будет заменен весь сустав или его компонент в зависимости от медицинских показаний анатомическим аналогом сустава – имплантом. Импланты изготавливают из гипоаллергеных, износостойких, стрессоустойчивых материалов, которые хорошо приживляются.

Пациент перенес тяжелую операцию и на смену ей пришел курс реабилитационного (восстановительного) периода. Всем понятно, что единой программы реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава не существует, так как она напрямую зависит от физиологических особенностей каждого пациента. Но существуют общие для всех врачебные рекомендации, которые пациент должен обязательно выполнять. Весь восстановительный курс после эндопротезирования тазобедренного сустава, направлен на то, чтобы снять у пациента болевой синдром и предотвратить возможные осложнения после операции.

В Лечебно-Реабилитационном Центре Джамси в Махачкале, опытные врачи индивидуально, в зависимости от физиологических возможностей и медицинских показаний, разработают и помогут пройти полный реабилитационный курс после эндопротезирования тазобедренного сустава. Особый акцент наши врачи делают на:

-мышечный тонус – так как именно он влияет на первичную нагрузку. Крайне важно постепенно увеличивать мышечную нагрузку. Не вовремя начатые тренировки мышц, могут нанести серьезный вред операционной ране.

-общее состояние здоровья пациента. Для того, чтобы дать правильную оценку общему состоянию организма пациента обратившегося в Лечебно-Реабилитационный Центр Джамси в Махачкале, ему проведут общий клинический анализ мочи и биохимический анализ крови. Это позволит врачу узнать о том, имеются ли в организме пациента воспалительные процессы или аллергические реакции, которые напрямую связаны с отторжением импланта, либо его расшатывания и потери функциональности, а также о возможности возникновения инфекционного заболевания сустава и инфицирование самой операционной раны.

Пациентам и их родным необходимо знать, что процент возможного осложнения не велик. Для того, чтобы избежать, риска рецидива, врачи, имеющие большой опыт работы по реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, работающие в Лечебно-Реабилитационном Центре Джамси в Махачкале, говорят о том, какой бы курс реабилитации не был назначен пациенту перенесшему операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава, существуют общие для всех пациентов рекомендации обязательные к исполнению:

строго запрещается чрезмерно вытягивать сустав;
необходимо исключить резкие движения ногой, удары и другие движения и действия , которые могут привести к ее травме;
категорически запрещается на протяжении первых трех месяцев после замены тазобедренного сустава, управлять автомобилем, посещать бани, сауны и т.д.;
рекомендуется носить обувь без каблуков;
впервые 1,5 – 2 месяца передвигаться только при помощи костылей;
строго следовать всем врачебным предписаниям.

Для получения квалифицированной медицинской помощи направленной на реабилитацию после эндопротезирования тазобедренного сустава обращайтесь в Лечебно-реабилитационный Центр Джамси В Махачкале.

% PDF-1.4 % 65 0 obj> эндобдж xref 65 214 0000000016 00000 н. 0000005275 00000 н. 0000004576 00000 н. 0000005355 00000 н. 0000005534 00000 н. 0000008237 00000 н. 0000008671 00000 н. 0000009428 00000 н. 0000009462 00000 н. 0000009707 00000 н. 0000009946 00000 н. 0000010022 00000 п. 0000011343 00000 п. 0000011759 00000 п. 0000013111 00000 п. 0000013482 00000 п. 0000013703 00000 п. 0000014644 00000 п. 0000015074 00000 п. 0000015647 00000 п. 0000016256 00000 п. 0000016889 00000 п. 0000017539 00000 п. 0000020208 00000 п. 0000020435 00000 п. 0000020608 00000 п. 0000020741 00000 п. 0000020874 00000 п. 0000021047 00000 п. 0000021220 00000 н. 0000021497 00000 п. 0000021725 00000 п. 0000021955 00000 п. 0000022167 00000 п. 0000022391 00000 п. 0000022621 00000 п. 0000022860 00000 п. 0000023099 00000 н. 0000023341 00000 п. 0000023478 00000 п. 0000023615 00000 п. 0000023856 00000 п. 0000023993 00000 п. 0000024228 00000 п. 0000024362 00000 п. 0000024586 00000 п. 0000024813 00000 п. 0000024947 00000 п. 0000025178 00000 п. 0000025402 00000 п. 0000025629 00000 п. 0000025859 00000 п. 0000026091 00000 п. 0000026297 00000 п. 0000026471 00000 п. 0000026605 00000 п. 0000026742 00000 п. 0000026879 00000 п. 0000027071 00000 п. 0000027264 00000 н. 0000027455 00000 п. 0000027648 00000 н. 0000027836 00000 н. 0000027970 00000 н. 0000028107 00000 п. 0000028292 00000 п. 0000028477 00000 п. 0000028672 00000 п. 0000028806 00000 п. 0000029018 00000 н. 0000029232 00000 п. 0000029452 00000 п. 0000029589 00000 н. 0000029726 00000 п. 0000029948 00000 н. 0000030169 00000 п. 0000030306 00000 п. 0000030525 00000 п. 0000030749 00000 п. 0000030886 00000 п. 0000031109 00000 п. 0000031345 00000 п. 0000031482 00000 п. 0000031656 00000 п. 0000031879 00000 п. 0000032053 00000 п. 0000032274 00000 п. 0000032411 00000 п. 0000032582 00000 п. 0000032806 00000 п. 0000032978 00000 п. 0000033207 00000 п. 0000033381 00000 п. 0000033518 00000 п. 0000033690 00000 п. 0000033925 00000 п. 0000034141 00000 п. 0000034310 00000 п. 0000034527 00000 п. 0000034696 00000 п. 0000034911 00000 п. 0000035048 00000 п. 0000035214 00000 п. 0000035432 00000 п. 0000035595 00000 п. 0000035732 00000 п. 0000035869 00000 п. 0000036075 00000 п. 0000036234 00000 п. 0000036435 00000 п. 0000036594 00000 п. 0000036799 00000 н. 0000036952 00000 п. 0000037159 00000 п. 0000037296 00000 п. 0000037449 00000 п. 0000037653 00000 п. 0000037806 00000 п. 0000038010 00000 п. 0000038160 00000 п. 0000038358 00000 п. 0000038505 00000 п. 0000038722 00000 п. 0000038859 00000 п. 0000039006 00000 п. 0000039216 00000 п. 0000039353 00000 п. 0000039497 00000 п. 0000039634 00000 п. 0000039778 00000 п. 0000040004 00000 п. 0000040141 00000 п. 0000040278 00000 п. 0000040503 00000 п. 0000040640 00000 п. 0000040777 00000 п. 0000040914 00000 п. 0000041124 00000 п. 0000041261 00000 п. 0000041471 00000 п. 0000041608 00000 п. 0000041745 00000 п. 0000041972 00000 п. 0000042109 00000 п. 0000042338 00000 п. 0000042475 00000 п. 0000042671 00000 п. 0000042812 00000 п. 0000042949 00000 п. 0000043145 00000 п. 0000043282 00000 п. 0000043419 00000 п. 0000043615 00000 п. 0000043752 00000 п. 0000043893 00000 п. 0000044089 00000 п. 0000044282 00000 п. 0000044419 00000 п. 0000044556 00000 п. 0000044693 00000 п. 0000044886 00000 п. 0000045027 00000 п. 0000045168 00000 п. 0000045361 00000 п. 0000045554 00000 п. 0000045747 00000 п. 0000045884 00000 п. 0000046074 00000 п. 0000046211 00000 п. 0000046352 00000 п. 0000046489 00000 п. 0000046679 00000 п. 0000046820 00000 н. 0000046961 00000 п. 0000047151 00000 п. 0000047288 00000 п. 0000047425 00000 п. 0000047612 00000 п. 0000047799 00000 н. 0000047940 00000 п. 0000048077 00000 п. 0000048218 00000 п. 0000048410 00000 п. 0000048551 00000 п. 0000048725 00000 п. 0000048866 00000 н. 0000049007 00000 п. 0000049186 00000 п. 0000049327 00000 п. 0000049507 00000 п. 0000049681 00000 п. 0000049822 00000 п. 0000049963 00000 н. 0000050104 00000 п. 0000050284 00000 п. 0000050425 00000 п. 0000050605 00000 п. 0000050749 00000 п. 0000050890 00000 н. 0000051031 00000 п. 0000051200 00000 п. 0000051341 00000 п. 0000051485 00000 п. 0000051644 00000 п. 0000051785 00000 п. 0000051926 00000 п. 0000052076 00000 п. 0000052220 00000 н. 0000052364 00000 п. 0000052501 00000 п. 0000052645 00000 п. 0000052789 00000 п. 0000052930 00000 н. 0000053080 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 67 0 obj> поток x ڄ PMhA ~ ٝ f «lmbBSMm $ k [aKk / Ԣ] ki Ճ bv {0TzŃ!».A /! 4MdArOnKZf

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — специалисты-ортопеды Новой Англии

Как работает ваше бедро

Тазобедренный сустав похож на шар и впадину, образованную «шариком» или головкой бедренной кости на верхнем конце бедренной кости и закругленной «впадиной» или вертлужной впадиной в тазу. Концы кости покрыты гладким хрящом для движения без трения. Тонкая гладкая тканевая оболочка, называемая синовиальной оболочкой, окружает суставную щель. Синовиальная оболочка производит жидкость, которая действует как смазка, уменьшая трение и износ внутри сустава.Когда все части сустава работают вместе, ваше бедро легко двигается без боли. Однако, когда ваш сустав заболевает или травмируется, хрящ может разрушиться и вызвать нарастающую боль, которая серьезно ограничивает вашу способность двигаться и работать.

Замена бедра

Большинство пациентов, рассматривающих возможность замены тазобедренного сустава, испытывают сильную боль и ограниченное движение. Эрозия хряща и повреждение костной поверхности, вызванные артритом и другими изнурительными состояниями суставов, могут мешать практически всем аспектам вашей жизни — от ходьбы, физических упражнений и работы до проведения времени с семьей или друзьями и полноценного сна.

Во время полной замены тазобедренного сустава ваш хирург удалит части поврежденного тазобедренного сустава и заменит их имплантатом, который функционирует как нормальное здоровое бедро. В частности, операция включает замену головки бедренной кости или бедренной кости, а также вертлужной впадины или тазобедренного сустава.

Чего ожидать сразу после операции

Большинство операций по замене тазобедренного сустава занимают от одного до двух часов, а после операции пациенты проводят в больнице одну-две ночи.Вы потратите много времени на тренировку нового сустава. Правильное использование обезболивающих до, во время и после операции — чрезвычайно важный аспект вашего лечения. Цели послеоперационного обезболивания — свести к минимуму боль и стресс, а также дать вам возможность в полной мере участвовать в физиотерапии. Большинство пациентов после операции по замене тазобедренного сустава испытывают очень слабую боль. Ваш статус нагрузки на бедро будет определяться вашим хирургом, но большинству пациентов будет рекомендовано нести полный вес на бедре, как только они смогут это перенести.Пациенты обычно начинают с ходунков или костылей, а затем переходят на трость.

Вас осмотрят физиотерапевт и эрготерапевт, которые обсудят упражнения и меры предосторожности. Вы можете быть удивлены тем, как скоро после замены тазобедренного сустава пациентам предлагается встать и начать двигаться — обычно уже в день операции.

Большинство пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, могут безопасно вернуться домой после пребывания в больнице. Пациентам с полной заменой тазобедренного сустава в первые несколько недель потребуется помощь дома, включая помощь в купании, одевании, приготовлении еды, выполнении поручений и транспортировке.Лучше всего, чтобы кто-то был с вами в течение первых 24-72 часов после выписки. Небольшому количеству пациентов может потребоваться короткое пребывание в реабилитационном учреждении перед возвращением домой.

Восстановление

Хотя полная замена тазобедренного сустава может позволить вам возобновить многие повседневные занятия, не заставляйте бедро делать больше, чем вы могли бы до того, как возникла проблема. Дайте себе как минимум шесть недель после операции, чтобы вылечить и избавиться от жесткости мышц, отека и других неприятных ощущений.Некоторые люди продолжают испытывать дискомфорт в течение 6-12 недель или дольше после замены сустава.

Следите за заражением. Если у вас есть какие-либо признаки инфекции в любом месте вашего тела, позвоните своему врачу. Также вы подвержены риску образования тромбов в течение первых нескольких недель после операции. Обязательно принимайте лекарства, прописанные вашим хирургом, чтобы предотвратить образование тромбов в течение всего рекомендованного периода времени. Максимальное движение и ходьба также снизят риск образования тромбов.

Вернувшись домой, продолжайте выполнять программу упражнений, которую вы изучили в больнице. Мы организуем для вас визит физиотерапевта к вам домой для проведения нескольких начальных процедур. Это необходимо для того, чтобы вы были в безопасности в своем доме и рядом с ним. Ожидайте восстановления сил и выносливости, когда вы начнете больше заниматься своим обычным распорядком дня.

Наконец, будьте воодушевлены и сосредоточьтесь на высоком уровне успеха полных совместных процедур.

Выдержка из «Пошагового руководства для пациента по хирургической замене тазобедренного сустава и восстановлению», Медицинский центр North Shore.

Движение вперед после операции по замене тазобедренного сустава

Приблизительно 332 000 полных замен тазобедренного сустава выполняются в Соединенных Штатах каждый год. Замена тазобедренного сустава — одна из самых распространенных и эффективных операций в ортопедии, а качественная реабилитация после операции восстанавливает функции пациентов, деятельность которых ограничена трудностями при ходьбе.

Почему люди нуждаются в замене тазобедренного сустава?
Одной из наиболее частых причин тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является остеоартрит (ОА), также называемый дегенеративным заболеванием суставов (ДЗС).Это состояние возникает в результате износа тазобедренного сустава в результате старой травмы или предыдущей инфекции. Однако точная причина остеоартрита неизвестна. Когда ОА развивается в тазобедренном суставе, гладкий хрящ, покрывающий поверхности суставов, разрушается. Когда хрящ разрушается, кости суставов сжимаются, вызывая отек, боль и образование небольших костных наростов (костных шпор). Пространство между костями сустава сужается, и развивается скованность.

Другие состояния, такие как ревматоидный артрит (отек тканей вокруг сустава), посттравматический артрит в результате травмы и аваскулярный некроз (плохое кровоснабжение сустава) также могут привести к замене тазобедренного сустава.

Что именно подразумевается под полной заменой тазобедренного сустава?
Полная замена тазобедренного сустава (THR), также называемая тотальной артропластикой тазобедренного сустава (THA), представляет собой хирургическую процедуру, при которой изношенные или поврежденные поверхности тазобедренных костей заменяются искусственными частями или поверхностями. Во время операции удаляется головка бедра и сглаживается вертлужная впадина (чашечка в тазу). Новая искусственная головка и лунка либо цементируются, либо прикрепляются булавками к бедренной кости и тазу. Поскольку тазобедренный сустав очень подвижен, пациенты с заменой сустава подвергаются риску вывиха бедра.

Замена тазобедренного сустава может длиться до 10 лет у 90% пациентов.

Чего ожидать пациентам после замены тазобедренного сустава?
Целью операции по замене сустава является фиксация тазобедренного или коленного сустава. После операции по замене суставов пациенты могут ожидать:

• Боль должна быть устранена или уменьшена
• Суставы для улучшения движений
• Упрощение повседневной деятельности (подъем по лестнице, ходьба, посадка и выход из машины)

Это можно вставать с постели и ходить в течение нескольких часов после операции.Движение и ходьба помогают уменьшить отек, снизить риск образования тромбов и пневмонии, а также уменьшить любую боль вокруг операционного поля.

Какова роль реабилитации после операции по замене тазобедренного сустава после регулярного послеоперационного ухода?
Вне зависимости от того, выздоравливает ли пациент в стационаре, учреждении сестринского ухода или дома, физиотерапия и трудотерапия будут иметь важное значение для восстановления и обретения функции нового сустава. Физиотерапевт оценит диапазон движений суставов, мышечную силу, способность ходить и способность вставать и вставать с постели, а также на поверхности или вне ее.

На основании этой оценки план лечения будет разработан по указанию врача и может быть сосредоточен на:

Физиотерапии

Физиотерапевт оценит:
• Объем движений суставов
• Сила мышц
• Способность и вне постели, а также на других поверхностях и вне их
• Способность ходить

План лечения будет разработан по указанию врача и может быть сосредоточен на:

• Усиление и упражнения на диапазон движений
• Стратегии обезболивания
• Правила техники безопасности
• Хождение на костылях или ходунках.Пациенты могут выдерживать нагрузку на хирургическую ногу
, если это допустимо и с разрешения врача.
• Вставать и вставать с кровати, а также переходить на другие поверхности с соблюдением соответствующих мер безопасности.
Меры предосторожности.
• Информировать членов семьи / опекунов о том, как помогать пациенту в дополнение к мерам предосторожности.

Эрготерапевт оценит силу руки и диапазон движений. умение заходить в унитаз и другие поверхности и выходить из них, одеваться, купаться и соблюдать личную гигиену.OT также проведет обучение использованию адаптивного оборудования для одевания, купания и других мероприятий, включая энергосбережение.

Замена тазобедренного сустава помогает многим пациентам возобновить деятельность, которая могла быть ограничена. Если операция кажется хорошим вариантом для вашего пациента или близкого человека, поговорите с врачом о том, как замена тазобедренного сустава может восстановить подвижность.

Сравнение пациентов в трех различных реабилитационных центрах после артропластики коленного или тазобедренного сустава: естественное наблюдательное проспективное исследование | BMC Musculoskeletal Disorders

Пациенты

Пациенты были набраны в кантональной больнице Св.Галлен (KSSG) и Inselspital (ISB), Бернская университетская больница в Берне, Швейцария. В отделениях ортопедии пациенты с остеоартрозом тазобедренного или коленного сустава, которые были направлены в больницы для первичного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава их семейным врачом или ревматологом, были последовательно приглашены для участия в исследовании. Пациенты в возрасте 50 лет и старше включались, если им было запланировано первичное полное или частичное эндопротезирование. Критерии исключения включали недостаточное знание немецкого языка для заполнения анкет и отказ от участия в исследовании.Во время наблюдения пациенты были исключены, если они отказались от дальнейшего участия, не вернули анкеты или если их анкеты были неполными в соответствии с отсутствующими правилами Индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) [13].

Для расчета размера выборки различий в изменениях оценок между двумя группами использовалась формула t-критерия, устанавливающая ошибку первого типа равной альфа = 0,05, а ошибку второго типа — бета = 0,20 (степень = 0,80). Мы предположили, что стандартное отклонение различий в баллах между исходным уровнем и последующим наблюдением для каждой группы составляет 20 баллов, а разница в баллах различий (между исходным уровнем и последующим наблюдением) — 8 баллов.Это соответствует стандартизированной средней разнице 0,40, которая представляет собой величину эффекта, который был определен как минимально клинически значимый (воспринимаемый для пациентов) по глобальной шкале WOMAC [14]. Это приводит к минимальному общему размеру выборки для двух исследуемых групп n = 100 для каждого из парных сравнений групп.

Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Кантональные комитеты по этике Берн и Санкт-Галлен, которым был представлен протокол исследования, классифицировали этот протокол исследования как «без риска» и подтвердили, что одобрение проекта не требуется.

Вмешательство

В этом естественном наблюдательном проспективном двухцентровом исследовании пред- и послеоперационное лечение, а также хирургическое вмешательство проводились в соответствии со стандартным протоколом лечения кантональной больницы Санкт-Галлен (KSSG) и Inselspital (ISB). , Бернская университетская больница в Берне, Швейцария. Эти протоколы включали предоперационное лечение в больнице с информацией о хирургии и физиотерапевтические инструкции о послеоперационных процедурах, включая инструкции по послеоперационной профилактике пневмонии, технике мобилизации и ходьбе на костылях.

Пост-госпитальное реабилитационное лечение после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава включало IR, Cure и AT. Эти реабилитационные вмешательства оптимизируют хирургические результаты за счет уменьшения боли, улучшения силы и функций, а также за счет минимизации осложнений. Недостаточно научных данных о точных реабилитационных и терапевтических методах, которые следует применять. Как правило, лечение определяется типом и тяжестью симптомов, выявленных при медицинском осмотре при поступлении на реабилитацию, а также рекомендациями хирурга.Следовательно, индивидуальное лечение в этом натуралистическом исследовании не было стандартизировано и не учтено в анализе.

Интенсивность лечения определялась видом реабилитации, назначенным хирургом. Пособия предоставляются в соответствии с Федеральным законом о медицинском страховании Швейцарии. В Швейцарии медицинский рецепт на амбулаторное физиотерапевтическое лечение (AT) включает в себя не более 30 минут лечения у квалифицированного физиотерапевта два-три раза в неделю по 9 сеансов и лечение у врача при необходимости.

Пребывание в центре выздоровления (Cure) по медицинским показаниям включает 1-2 терапевтических блока по 30 минут в день. Швейцарские медицинские страховые компании предоставляют полную оплату медицинских консультаций, лекарств и лечения в соответствии с предписаниями. Ежедневный взнос за проживание (10 евро) на срок до 21 дня в году оплачивается обязательной базовой страховкой в соответствии с Федеральным законом о медицинском страховании Швейцарии. Дополнительные виды лечения, медицинские услуги и более высокий взнос на проживание могут быть оплачены за счет дополнительной медицинской страховки или пациентом.Во время лечения пациенты могут проживать в специализированном отеле для выздоравливающих (санаторий или спа-отель) или в отеле рядом с реабилитационной клиникой, где они посещают медицинские консультации и назначают лечение. По сравнению с IR, Cure не предоставляет постоянного медицинского обслуживания (24 часа постоянного медицинского и медсестринского ухода), а стоимость проживания не полностью покрывается обязательной базовой страховкой.

Для более интенсивной внутренней реабилитации (далее IR) в соответствии с Швейцарским федеральным законом о медицинском страховании реабилитационное учреждение должно иметь квалификацию органа общественного здравоохранения для проведения реабилитации опорно-двигательного аппарата.Если страховая компания пациента подтвердила необходимость медицинского обслуживания и реабилитации пациента, обязательство по покрытию расходов предоставляется на срок от 2 до 3 недель по фиксированной дневной ставке, включая медицинские и медсестринские услуги, а также полное покрытие питания и жилье. Лечебные мероприятия включают от 3 до 4 сеансов терапии разного типа в соответствии с назначением лечащего врача: физиотерапия, групповая терапия, тепловые аппликации и т. Д.

Меры

Социально-демографические и потенциально противоречивые параметры, такие как пол, возраст, одиночество, курение, потребление алкоголя, спорт и формальное образование, регистрировались в стандартизированной форме при поступлении в больницу (T0) [15].Сопутствующие заболевания (за исключением заболеваний суставов) регистрировались с помощью Самостоятельного заполнения анкеты коморбидности (SCQ) и путем изучения медицинских карт [16].

Симптомы и активность оценивались с помощью WOMAC. Это многомерный инструмент самооценки по конкретному заболеванию для остеоартрита нижней конечности, измеряющий боль (5 пунктов), жесткость (2 пункта) и физическую функциональную способность (17 пунктов) в ногах, но не в суставах [13]. Все 24 пункта оценивались по непрерывной визуальной аналоговой шкале от «нет симптомов / нет ограничений» до «максимальные симптомы / максимальное ограничение».Использовалась утвержденная немецкая версия [17]. Согласно отсутствующему правилу руководства пользователя, промежуточные оценки могут быть определены только в том случае, если выполнены по крайней мере 4 из 5 элементов боли, 1 из 2 элементов жесткости и 14 из 17 функциональных элементов [13].

Шкала уровня помощи штата Айова (ILOAS) — это инструмент оценки функциональных результатов и мобильности, разработанный для пациентов после замены сустава [18]. Для этого необходимо выполнить пять тестов функциональной активности в следующем определенном порядке: переход из положения лежа на спине в положение сидя, вставание с кровати (переход из положения сидя в положение стоя), ходьба 4.57 м (15 футов), подъем и спуск на три ступеньки, скорость ходьбы на расстояние 13,4 м (44 фута). Первые четыре задачи оцениваются в соответствии с уровнем необходимой помощи по шкале от 0 (независимая) до 6 (не проверялась по соображениям безопасности). Вспомогательное устройство, используемое в задачах, связанных с стоянием или мобилизацией, масштабируется от 0 (без вспомогательного устройства) до 5 (ходовая рама или ходунки). Скорость передвижения оценивается по порядковой шкале от 0 (≤20 с) до 6 (> 70 с). Общий балл рассчитывается и колеблется от 0 (независимость во всех задачах и вспомогательные устройства не требуются) до 50 (по медицинским причинам или по соображениям безопасности неспособность выполнять какие-либо из пяти задач и использование прогулочной рамы или роляторов в качестве вспомогательного устройства).После тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава оценка функционального результата с помощью ILOAS была надежной, достоверной и эффективной [18, 19].

«Timed Up and Go» (TUG) — это модифицированная, рассчитанная по времени версия теста «Get-Up and Go», впервые описанная Mathias et al. [20]. Это простой и недорогой метод оценки базовой мобильности с помощью повседневных движений [21]. Время измеряется при выполнении следующих основных задач функциональной мобильности в следующей последовательности: встать со стула (высота сиденья 46 см) с подлокотником, пройти 3 м, развернуться, пройти назад и снова сесть [22].Было показано, что TUG быстро обнаруживает улучшения после артропластики в ранней послеоперационной фазе [23].

Анализы

Первичным критерием оценки было изменение показателя WOMAC, оцененного при поступлении в больницу (T0) до операции и при последующем наблюдении через 6 месяцев после операции (T2). Для использования WOMAC процессы лицензирования и затраты должны были быть оплачены на основе конкретной информации об исследовательском проекте. Чтобы снизить затраты, WOMAC не проводился в T1.Дальнейшая оценка в T0 включала социально-демографические данные, сопутствующие заболевания, TUG и ILOAS. Функциональные оценки, TUG и ILOAS, были измерены во второй раз после артропластики (T1) в больнице (средняя продолжительность пребывания: 9,7 дня +/- 3,9). Эти показатели функциональной мобильности использовались для анализа возможной связи с различными условиями реабилитации. Поскольку они не использовались в качестве показателей результатов, TUG и ILOAS оценивались только в T0 и T1. В Т2 функциональные пробы не проводились из-за расходов и неудобств для пациентов, связанных с возвращением в больницу для обследования.Последующее наблюдение через 6 месяцев после операции, помимо оценки WOMAC, включало пункт назначения выписки из больницы и информацию о послебольничном лечении (T2).

Все оценки WOMAC были преобразованы в шкалу от 0 («нет симптомов / нет ограничений») до 100 («максимальные симптомы / максимальное ограничение») для облегчения сравнения описательных данных [24]. Для количественной оценки изменений баллов или «эффектов» вмешательства рассчитывалась стандартизированная величина эффекта [25].Величина эффекта (ES) 0,00–0,19 отражает очень небольшое улучшение, 0,20–0,49 небольшое, 0,50–0,79 умеренное и 0,80 или более значительное улучшение [26]. Положительный ES отражает улучшение здоровья.

Статистическая значимость между независимыми группами после госпитального лечения, показателями функциональной мобильности и оценками WOMAC были проанализированы попарно с помощью непараметрического U-критерия Манна – Уитни и критерия хи-квадрат Пирсона. Сравнение только между двумя группами было выбрано в пользу более подробной статистической информации о различиях между группами и для оптимизации интерпретации значимых различий.Сопутствующие заболевания были квазинепрерывными и поэтому анализировались с помощью знакового рангового критерия Вилкоксона. Уровень статистической значимости был установлен на уровне достоверности 95% ( p <0,050).

Все анализы были выполнены с использованием пакета статистических программ SPSS 20.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Оценка физических упражнений и результатов после артропластики тазобедренного сустава: систематический обзор и метаанализ | Образ жизни | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Какие клинические результаты связаны с предоперационной и послеоперационной тренировкой с упражнениями для замены тазобедренного сустава?

Выводы В этом систематическом обзоре и метаанализе, включающем 32 исследования, были получены доказательства от очень низкого до среднего качества, относящиеся к предоперационным и послеоперационным вмешательствам с контролируемыми упражнениями.По сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством контролируемые упражнения не были связаны с улучшением физического состояния, о котором сообщают сами пациенты.

Значение Эти данные свидетельствуют о том, что контролируемые предоперационные и послеоперационные упражнения с физической нагрузкой, вероятно, не были необходимы пациентам с полной заменой тазобедренного сустава.

Важность Предоперационные и послеоперационные физические упражнения обычно используются у пациентов с тотальным эндопротезом тазобедренного сустава, несмотря на отсутствие установленной эффективности.

Объектив Изучить клинические результаты, связанные с физическими упражнениями до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Источники данных Поиск в PubMed, Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований, совокупном индексе медсестринской и смежной медицинской литературы, EMBASE и Google Scholar проводился с момента их создания до марта 2020 года. Также проводился поиск в справочных списках включенных испытаний и связанных обзоров.

Выбор исследования Были включены рандомизированные клинические испытания наземных упражнений до или после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Извлечение и синтез данных Отчет об этом систематическом обзоре и метаанализе осуществляется в соответствии с Руководством по отчетности «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Извлечение данных было независимо выполнено в двух экземплярах. Для объединения данных был проведен метаанализ случайных эффектов с ограниченным максимальным правдоподобием.

Основные результаты и мероприятия Первичным заранее определенным результатом было самооценка физической функции.Вторичными заранее определенными исходами были: интенсивность боли, качество жизни, скорость ходьбы, сила мышц нижней части тела, гибкость нижней части тела, тревога, продолжительность пребывания в больнице и нежелательные явления, о которых сообщали сами пациенты.

Результаты В качественный синтез было включено в общей сложности 32 рандомизированных клинических исследования с 1753 пациентами, а в метаанализ — 26 исследований с участием 1004 пациентов. По сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством, послеоперационная тренировка с физической нагрузкой не была связана с улучшением физических функций, о которых сообщают сами пациенты, с умеренным уровнем уверенности через 4 недели (стандартизованная разница средних [SMD], 0.01; 95% ДИ, от -0,18 до 0,20), 12 недель (SMD, -0,08; 95% ДИ, от -0,23 до 0,07) и 26 недель (SMD, -0,04; 95% ДИ, от -0,31 до 0,24) после операции и низкий уровень достоверности через 1 год после хирургического лечения (SMD, 0,01; 95% ДИ, от -0,09 до 0,12). Для предоперационных упражнений не было связи между тренировкой с физической нагрузкой и самооценкой физической функции по сравнению с контролем через 12 недель (SMD, −0,14; 95% ДИ, −0,61 до 0,32) или через год наблюдения ( SMD, 0,01; 95% ДИ, от -0,37 до 0,40) с очень низкой достоверностью и без связи с продолжительностью пребывания (средняя разница, -0.21; 95% ДИ, от -0,74 до 0,31) при средней достоверности. Результаты послеоперационной силы мышц бедра были оценены с очень низкой достоверностью, без статистической значимости. Для других исходов метаанализ провести невозможно.

Выводы и актуальность Этот систематический обзор и метаанализ выявили доказательства низкого или среднего качества, что послеоперационные физические упражнения не были связаны с улучшением физических функций, о которых сообщают сами пациенты, по сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством.Кроме того, были доказательства очень низкого качества, что предоперационные программы упражнений не были связаны с более высокими показателями физического состояния и продолжительностью пребывания в больнице, о которых сообщают сами пациенты, по сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством.

Остеоартрит — одна из основных причин боли, инвалидности и использования ресурсов здравоохранения во всем мире. ¹ Болезнь может поражать любой сустав, но бедро — одно из наиболее распространенных поражений.² ^{, 3} Растет обеспокоенность по поводу того, что заболеваемость, отчасти из-за старения населения и последующего финансового бремени как на индивидуальном, так и на общественном уровне, будет продолжать расти. ¹ ^{, 3}

Совместная операция по замене тазобедренного сустава является рентабельной и клинически актуальной для должным образом отобранных пациентов. ⁴ Ожидается, что использование первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава увеличится на 71% с 2018 по 2030 год (т. Е. Всего примерно 635000 процедур).⁵ Типичная операция по замене тазобедренного сустава в Соединенных Штатах обходится пациенту от 17763 до 23969 долларов ⁶ и в совокупности обходится системе здравоохранения США в 15 миллиардов долларов в год. ⁷ Примечательно, что эти расходы представляют собой лишь часть затрат, связанных с этой процедурой, поскольку последующая реабилитация, по оценкам, обходилась более чем в 180,4 миллиона долларов в год. ⁸

Предоперационное состояние здоровья (например, большая мышечная сила и способность выполнять повседневную деятельность) является фактором, связанным с благоприятными периоперационными исходами после тотальной замены сустава.⁹ ^{, 10} Сообщалось о снижении качества жизни, связанного со здоровьем, в течение предоперационного периода, ¹¹, что может быть еще более осложнено, если ожидания пациента не совпадают с физической функцией и качеством жизни сразу после артропластики. ¹² Кроме того, известно, что пациенты могут по-прежнему иметь функциональные нарушения (например, снижение мышечной силы, постуральной стабильности, скорости походки) до 2 лет после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ¹³ ^-15

Предоперационный и послеоперационный уход за пациентами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обычно считается эффективным для уменьшения интенсивности боли и снижения трудоспособности; однако убедительных доказательств нет.¹⁶ ^-18 В систематическом обзоре Wang et al., ¹⁹, включая исследования до ноября 2015 г., сообщалось о минимальных улучшениях, связанных с предоперационной реабилитацией, и низком уровне достоверности доказательств, хотя Ван и др. Проанализировали данные по реабилитации Совместное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. Wang et al., ^{, 19,}, заявили, что этот результат может быть объяснен неоднородностью включенных исследований из-за типов программ предварительной реабилитации, приверженности контрольной группе вмешательств и точности программ, которые могли повлиять на способность обнаруживать любые существующие различия.Это подчеркивает отсутствие единого мнения о том, что предоперационные и послеоперационные упражнения полезны для пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава. Поэтому мы стремились провести систематический обзор и метаанализ, чтобы определить, какие клинические исходы были связаны с предоперационной и послеоперационной тренировкой с физической нагрузкой после эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с активным контролем и обычным уходом или минимальным вмешательством. Мы специально оценивали наземную терапию, а не гидротерапию, потому что это форма терапии, которая в основном применяется в физиотерапевтических клиниках из-за отсутствия доступа к бассейнам.¹⁶ В частности, мы изучили следующие исходы, о которых сообщали пациенты: инвалидность, интенсивность боли, скорость походки, сила мышц нижней части тела, диапазон движений тазобедренного сустава, продолжительность пребывания в больнице (LOS) и побочные эффекты. Наша основная гипотеза заключалась в том, чтобы определить, существует ли связь между предоперационной или послеоперационной тренировкой после эндопротезирования тазобедренного сустава с результатами, сообщаемыми пациентами, по сравнению с активным контролем и обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством.

Отчет об этом систематическом обзоре и метаанализе осуществляется в соответствии с Руководством по отчетности «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA).¹⁷ Этот систематический обзор и метаанализ были проспективно зарегистрированы в базе данных PROSPERO.

исследований были выявлены путем поиска в нескольких базах данных, включая PubMed, Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований, совокупный индекс медсестринской и смежной медицинской литературы, EMBASE и Google Scholar с момента их создания до марта 2020 года. Условия поиска были определены после предварительного поиска в литературы и сравнивая их с предыдущими систематическими обзорами.¹⁸ ^{, 20} Стратегия поиска с поисковыми терминами представлена в eAppendix 1 в Приложении. Эта стратегия поиска была изменена и применена к другим поисковым базам данных. Поиск дополнительных исследований проводился вручную в списках литературы соответствующих обзоров литературы ¹⁶ ^{, 18} ^-20 и путем отслеживания цитирования включенных исследований. Двое из нас (Т.С. и Дж.З.) провели поиск в разных базах данных, учитывая заранее заданные критерии включения и исключения, чтобы выбрать потенциально релевантные испытания.

Первоначально

испытаний были оценены на основе названия и аннотации, а полнотекстовые версии соответствующих исследований были получены и независимо оценены двумя из нас (Т.С. и М.Х.). Разногласия разрешались путем обсуждения между рецензентами (Т.С. и М.Х.). Третий рецензент (J.Z.) разрешил любые разногласия.

Критерии включения и исключения

Критерии включения: пациенты, ожидающие тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, или пациенты, которые уже прошли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, прошли послеоперационную терапию, начатую после выписки из больницы, выполнили только наземную физическую нагрузку, имели меры до и после вмешательства для всех групп исследования и имели по крайней мере, 1 измеренный результат (т.е. самооценка физической функции, интенсивности боли, качества жизни, скорости походки, силы мышц или диапазона движений, нежелательных явлений, LOS, беспокойства).Исследования, в которых выполнялись частичные артропластики тазобедренного сустава, ревизионные операции или операции по шлифовке тазобедренного сустава, были исключены. Поскольку основное внимание в обзоре уделялось тренировкам с физическими упражнениями, методы, не связанные с упражнениями (например, мануальная терапия, остеопатия, электростимуляция, водная терапия), были исключены. Представляющее интерес вмешательство было определено как наземная тренировка, определяемая как любая программа упражнений (например, аэробика, диапазон движений, сопротивление или активность, требующая физических усилий), предписанная с использованием подходов и повторений.²¹ Компараторы включали отсутствие вмешательства, обычную или стандартную помощь, плацебо и другие формы физиотерапевтических вмешательств (например, нервно-мышечную стимуляцию, вмешательства на основе воды). Исследования, которые анализировали только морфологию или архитектуру мышц в качестве исходов, не были включены. Подходящие сроки наблюдения были наиболее близки к срокам после вмешательства, наиболее близки к 4 неделям, наиболее близки к 12 неделям, наиболее близки к 26 неделям и наиболее близки к 1 году. Мы включили рандомизированные клинические испытания (РКИ) на немецком или английском языках, поскольку предыдущая работа показала, что добавление неанглоязычных исследований не оказывает значительного влияния на оценки величины эффекта.²² Квази-РКИ и нерандомизированные клинические испытания были исключены, поскольку они не дают объективной оценки величины эффекта. ²³

Информация об исследовании была извлечена двумя из нас (Т.С. и Дж.З.), разногласия были разрешены путем обсуждения. Рецензенты не были закрыты для информации об авторах, журнале или результатах каждой рецензируемой статьи. Рецензенты извлекали автора, размер выборки, возраст и пол пациентов, тип вмешательства, условия, частоту, сведения о предписании упражнений (например, объем, продолжительность, усилие или напряжение, нагрузка, прогрессирование), начало вмешательства (например, время после операции. когда началось вмешательство), временные точки наблюдения и показатели результатов.Если в исследовании не были представлены данные, необходимые для извлечения, связывались с автором-корреспондентом.

Риск систематической ошибки при оценке и GRADE

Риск смещения оценивался с помощью Кокрановского инструмента оценки риска смещения, версия 2.0 ²⁴ для всех 5 областей: процесс рандомизации, отклонения от запланированных вмешательств, отсутствующие данные о результатах, измерение исходов и выбор сообщаемого результата.Общий риск предвзятого суждения был сделан для каждого результата и каждой временной точки. Оценку проводили два независимых эксперта (Т.С. и М.Х.). Разногласия разрешались путем обсуждения или при необходимости третьим рецензентом (J.Z.).

Мы использовали метод оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для оценки достоверности доказательств. ²⁵ ^{, 26} Все оценки начинались с высокой степенью достоверности с учетом рекомендаций для метаанализов, включая только РКИ.Двое из нас (Т.С. и Дж.З.) понизили оценку доказательств, основываясь на риске предвзятости, непоследовательности, косвенности, неточности и предвзятости публикации. Оценка GRADE проводилась для каждого отдельного метаанализа.

Для анализа данных мы создали 2 категории компараторов: обычная помощь или отсутствие или минимальное вмешательство и активный контроль (например, комбинированные различные типы вмешательств, такие как обычная реабилитация, упражнения в бассейне, упражнения на растяжку и подвижность, нервно-мышечную стимуляцию и изометрическую упражнения с прогрессивным и контролируемым характером).Нашим основным критерием оценки результатов было самооценка физических функций, таких как оценка по Харрису, инвалидность тазобедренного сустава и оценка исходов остеоартрита, индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера и Оксфордские оценки тазобедренного сустава и коленного сустава. Вторичными результатами были: интенсивность боли (например, визуальная аналоговая шкала, числовая рейтинговая шкала боли), качество жизни (например, краткое обследование состояния здоровья из 36 пунктов, краткое обследование состояния здоровья из 12 пунктов, качество жизни в Европе). –5 измерений), скорость походки, сила мышц нижней части тела (например, подъем по лестнице за секунды, сидение и стоя за секунды), гибкость нижней части тела (степень диапазона движений суставов), беспокойство, больничная LOS и побочные эффекты.Если для каждого типа результата в одном исследовании сообщалось о более чем одной оценке результатов, для дальнейшего анализа рассматривалась только одна.

Данные, представленные как непараметрические переменные (например, медиана и межквартильный размах), или мера разброса, представленная как 95% доверительный интервал или стандартное отклонение от среднего, были преобразованы в среднее значение и стандартное отклонение с использованием установленных формул. ²⁵ ^{, 27} ^-29 Преобразования медианы были рассчитаны с помощью веб-калькулятора. ³⁰ Данные, не представленные в числовом выражении, были извлечены с помощью программного обеспечения Graph Digitizer версии 2.26 (GetData) ³⁰ по опубликованным данным. Недостающие SD были вменены с использованием установленных методов. ²⁵ ^{, 31} Изменения по сравнению с исходными данными были преобразованы в соответствии с рекомендациями Кокрановского сотрудничества ²⁵ и Морриса и ДеШона. ³¹ Когда сообщалось только об изменении исходных данных, мы предположили консервативный коэффициент корреляции r = 0,9 между SD оценок изменений и SD до и после вмешательства (которые, как мы предполагали, были равны) для расчета стандартизованной разницы средних значений. (SMD) как SD _{изменить} = SD _{до / после вмешательства} × √ (2 × [1 — r ]).³¹ Мета-анализ проводился, если для исхода было доступно не менее 3 исследований. Для всех непрерывных исходов использовался метаанализ случайных эффектов с ограниченной оценкой максимального правдоподобия для дисперсии между исследованиями T ². Мы использовали метод Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman для оценки дисперсии объединенного эффекта. Этот метод значительно превосходит метод Дерсимониан-Лэрда, ³², особенно если количество исследований невелико или имеется значительная неоднородность.³³ ^-35 Для измерения неоднородности использовались Кокрановские Q и результирующая статистика χ ² и I ². Мы использовали 95% интервалы прогноза (ИП) для оценки степени неоднородности, если в метаанализе было не менее 10 исследований. ³⁶ Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью воронкообразных диаграмм, теста Эггера, методов обрезки и заполнения и анализа кривой P , если в метаанализ было включено не менее 10 исследований.³⁷ Мы выполнили анализ чувствительности с помощью идентификации выбросов и анализа влияния ³⁸ ^{, 39}, а также провели анализ чувствительности ⁴⁰, выполнив все метааналитические сводки со стандартным подходом расчета 95% доверительного интервала для объединенного эффекта . Мы включили все результаты анализа чувствительности в GRADE (т.е. неточность). Если метаанализ был невозможен, мы использовали структурированную отчетность по эффектам и рассчитали величину эффекта с 95% доверительным интервалом и оценили доказательства в соответствии с их риском систематической ошибки.²⁵

Меры величины эффекта для непрерывных исходов были либо SMD ²⁵, либо средней разницей (MD) с 95% доверительным интервалом. Мы использовали SMD, потому что они позволяют сравнивать различные шкалы оценки результатов, принятые в каждом исследовании. Размер эффекта SMD был интерпретирован как небольшой, 0,20; средний, 0,50; или большой, 0,80. ⁴¹ Величина эффекта была рассчитана на основе окончательных средних значений со стандартными отклонениями и размерами выборки для интервенционной и контрольной групп. Отрицательное значение означало преимущество для группы вмешательства.Кластерные РКИ проводились в соответствии с Кокрановским справочником путем расчета эффекта схемы. ²⁵ Избранные исследования, по которым эти или другие важные данные не были представлены напрямую или не были получены авторами, связавшимися с ними, не были включены в обзор. Все расчеты и графики были выполнены с использованием статистической и вычислительной среды R версии 4.0.2 (R Project for Statistical Computing) ⁴² и пакетов расширений Meta, ⁴³ Metafor ⁴⁴ и dmetar.⁴⁵ Использовались двусторонние 95% доверительные интервалы. Статистическая значимость была установлена на уровне α = 0,05 для всех анализов. Данные были проанализированы в августе 2020 года.

Мы обнаружили 886 записей об исследованиях с помощью поиска в базах данных и ручного исследования списков литературы соответствующих обзоров литературы. После удаления дубликатов и проверки заголовков и аннотаций всех оставшихся уникальных статей 77 полнотекстовых статей были оценены на соответствие критериям. Мы включили 35 записей, из которых 9 записей для предоперационных вмешательств ⁴⁶ ^-54 и 26 записей для послеоперационных вмешательств, ⁵⁵ ^-80, и мы исключили 42 записи (Рисунок 1).Источники литературы и причины исключения неприемлемых исследований указаны в Приложении 2 в Приложении. Две записи для Husby et al ⁶¹ ^{, 62} и 3 записи для Maire et al ⁶⁵ ^-67 считались одним и тем же исследованием для всех анализов. Впоследствии 32 исследования (9 предоперационных исследований и 23 послеоперационных исследования) были включены в качественный синтез, а 26 исследований были включены в количественный синтез (метаанализ).

Характеристики включенных статей приведены в таблице 1.Размеры выборки для предоперационных исследований варьировались от 6 до 43 пациентов, со средним размером выборки (SD) 26 (14) пациентов и общей выборкой по всем исследованиям с участием 501 пациента. Для послеоперационных исследований размер выборки варьировался от 7 до 80 пациентов со средним (SD) размером выборки 28 (19) пациентов и общей выборкой по всем исследованиям с 1252 пациентами. Предоперационные программы обычно длились от 4 до 12 недель (диапазон от 1 до 12 недель) и выполнялись от 2 до 7 дней в неделю (в среднем [SD], 6,6 [1,7] дней в неделю).Послеоперационные тренировочные вмешательства обычно длились от 6 до 12 недель (диапазон от 3 до 12 недель) и проводились от 2 до 7 дней в неделю (в среднем [SD], 3,9 [1,3] дня в неделю).

Для исследования Jan et al, ⁶³ мы объединили две группы вмешательства, учитывая, что они были представлены как группы с низкой и высокой приверженностью для одного и того же вмешательства. Испытание Mikkelsen et al. ⁶⁹ было кластерным РКИ. На размер выборки не повлиял дизайн исследования, учитывая, что эффект дизайна был равен 1 (коэффициент внутрикластерной корреляции = 0).²⁵ Для 5 испытаний, ⁵⁰ ^{, 52} ^{, 55} ^{, 78} ^{, 80} мы не смогли получить все соответствующие данные испытаний для нашего анализа, даже после обращения к авторам. В четырех испытаниях ⁵⁶ ^{, 65} ^{, 69} ^{, 78} были представлены медианные значения и либо диапазон, либо процентили. Winther et al. ⁸⁰ сообщили об интенсивности боли только в виде графика. Trudelle-Jackson et al. ⁷⁸ сообщили о силе мышц только в виде графика.Мы рассчитали эти значения с помощью Graph Digitizer. Мы рассчитали SD после тестирования для 2 испытаний. ⁵² ^{, 55} В обоих испытаниях мы использовали объединенные предтестовые SD соответствующего испытания для расчета SMD. В исследовании Holsgaard-Larsen et al. ⁵⁰ сообщалось только об изменении исходных данных, которые мы преобразовали, допуская консервативный коэффициент корреляции между стандартным отклонением до и после вмешательства, равным r = 0,9. Мы также предположили, что стандартное отклонение оценок изменений до и после вмешательства было равным.³¹ Мы провели анализ чувствительности с менее консервативным значением r = 0,5, чтобы определить, будут ли результаты метаанализа заметно изменены, а они не изменились (приложение 7 в Приложении).

Предоперационные исследования были классифицированы как обычная помощь, отсутствие или минимальное вмешательство ⁴⁶ ^{, 47,49} ^-54 по сравнению с активным контролем. ⁴⁶ ^{, 48} Одно исследование Doiron-Cadrin et al. ⁴⁶ внесло вклад в обе категории компараторов.Для послеоперационных исследований мы классифицировали исследования как активные контрольные ⁵⁷ ^{, 59} ^{, 65} ^-67,70 ^{, 72} ^{, 75} ^{, 76,78} ^{, 79} и обычное лечение или нет. или минимальное вмешательство. ⁵⁵ ^{, 56,58} ^-64,68 ^{, 69,71} ^{, 73} ^{, 74,77} ^{, 79} ^{, 80} Два исследования ⁷⁷ ^{, 79} способствовали 2 категории компараторов. Мы не рассчитали 95% ИП из-за небольшого количества исследований.³⁶ Оценка систематической ошибки публикации также не проводилась из-за небольшого количества исследований. ³⁷

Риск предвзятости и оценка по шкале GRADE

Мы оценили риск систематической ошибки для каждого результата для каждой временной точки наблюдения с помощью Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 (eAppendix 3 в Приложении).Сводные графики риска систематической ошибки были созданы только для метааналитических результатов (приложение 4 в Приложении). Ни один из результатов исследования не был оценен как низкий риск систематической ошибки. В целом результаты исследования были оценены с учетом некоторых опасений или высокого риска систематической ошибки. Достоверность доказательств была оценена как очень низкая для метааналитических результатов самооценки физической функции предоперационных исследований, а достоверность доказательств для больничной LOS была оценена как умеренная. Что касается послеоперационных исходов, доказательства были оценены от очень низких до умеренных для физической функции, о которой сообщают сами пациенты, и очень низкой для силы мышц бедра (eAppendix 5 в Приложении).Основными причинами снижения оценки доказательств были риск предвзятости, непоследовательности и неточности. Ошибка публикации не могла быть оценена, потому что количество исследований было меньше 10. Косвенность не представляла проблемы, поскольку этот обзор охватывает определенные группы населения, типы вмешательств и критерии результатов.

Метааналитическая сводка по первичному результату (т. Е. Физическая функция, о которой сообщают пациенты), LOS в больнице и силе мышц бедра показаны в таблице 2.Другие вторичные исходы нельзя было объединить из-за отсутствия достаточного количества исследований для определения исхода (т. Е. <3). Это произошло из-за того, что не представили отчет за определенный момент времени наблюдения, принадлежали к другой группе сравнения, и не сообщили результаты анализа. Эти результаты были суммированы с рейтингом риска систематической ошибки и рассчитанными величинами эффекта для всех исследований, не включенных в метааналитическое резюме (eAppendix 6 в приложении). Вторичный исход тревоги не мог быть оценен, поскольку об этом не сообщалось.

Предоперационные упражнения и первичный результат функции самооценки

Всего в метаанализ было включено 7 исследований ⁴⁶ ^{, 47,49} ^{, 50,52} ^-54. Метаанализ может быть проведен для оценки физической функции, о которой сообщают сами пациенты, для тренировок с упражнениями по сравнению с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством в моменты времени, наиболее близкие к 1 году ⁴⁹ ^{, 50,53} ^{, 54} и 12 недель ⁴⁶ ^{, 47,49} ^{, 50,52} ^{, 54} наблюдения (Рисунок 2A).Не было значительного эффекта в пользу обычного лечения, отсутствия или минимальной контрольной группы (4 исследования: SMD, 0,01 [95% ДИ, от -0,37 до 0,40]; I ² = 34,2% [95% ДИ, От 0% до 76,9%]) или в пользу группы вмешательства (6 исследований: SMD, -0,14 [95% ДИ, от -0,61 до 0,32]; I ² = 51,0% [95% ДИ, от 0% до 80,6%]) через 1 год и 12 недель. Все оценки были оценены с очень низким уровнем достоверности по GRADE (eAppendix 5 в Приложении). Мета-анализ не мог быть проведен для вмешательства по сравнению с активным контролем из-за небольшого количества исследований.

Предоперационные лечебные вмешательства и вторичный результат госпитальной LOS

Три ⁵¹ ^{, 53} ^{, 54} исследований, проведенных в больнице LOS. По сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством, мы не обнаружили связи между предоперационными упражнениями и больничными LOS (3 исследования: MD, −0.21 [95% ДИ, от -0,74 до 0,31]; I ² = 0% [95% ДИ, от 0% до 13,4%]) при умеренном рейтинге достоверности (рис. 2B).

Послеоперационные упражнения и первичный результат самооценки функции

Всего в метаанализ были включены 8 исследований ⁵⁵ ^{, 56,58} ^{, 60} ^{, 68} ^{, 69,71} ^{, 80}.Мы провели 4 метаанализа, сравнивая упражнения с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством при последующем наблюдении, ближайшем к 1 году, ⁵⁵ ^{, 56,60} ^{, 68} ^{, 80} 26 недель, ⁵⁶ ^{, 58} ^{, 60} ^{, 68} ^{, 71} 12 недель, ⁵⁸ ^{, 68} ^{, 69,80} и 4 недели ⁵⁵ ^{, 58} ^{, 68} ^{, 69} (Рисунок 3). При последующем наблюдении, ближайшем к 1 году, мы не обнаружили статистически значимой связи послеоперационных упражнений с физической функцией (5 исследований: SMD, 0.01 [95% ДИ, от -0,09 до 0,12]; I ² = 0,0% [95% ДИ, от 0% до 0%]) с низким уровнем уверенности по GRADE (приложение 5 в Приложении). При последующем наблюдении, ближайшем к 26 неделям, мы не обнаружили статистически значимой связи упражнений после вмешательства с физической функцией для вмешательства по сравнению с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством (5 исследований: SMD, -0,04 [95% ДИ, -0,31 до 0,24]; I ² = 0% [95% ДИ, от 0% до 79,1%]). Не было значимой связи для группы вмешательства при последующем наблюдении, ближайшем к 12 неделям (4 исследования: SMD, −0.08 [95% ДИ, от -0,23 до 0,07]; I ² = 0% [95% ДИ, от 0% до 0%]) или при последующем наблюдении, ближайшем к 4 неделям (4 исследования: SMD, 0,01 [95% ДИ, от –0,18 до 0,20]; I ² = 0% [95% ДИ, от 0% до 37,3%]). Все эти результаты имели средний рейтинг GRADE.

Всего в 5 исследованиях ⁵⁷ ^{, 65} ^-67,70 ^{, 72} ^{, 78} сообщалось о результатах самооценки физической функции по сравнению с активным компаратором.Мы выполнили 2 метаанализа, сравнивая вмешательства с упражнениями с активным контролем на ближайшем к годовому наблюдению ⁵⁷ ^{, 65} ^-67,72 и ближайшем к периоду после вмешательства ⁷⁰ ^{, 72} ^{, 78} (Рисунок 3B). При наблюдении через год мы не обнаружили связи вмешательства с самооценкой физической функции (3 исследования: SMD, −0,68 [95% ДИ, −2,25 до 0,88]; I ² = 52,2% [95% ДИ, от 0% до 86,3%]). При последующем наблюдении, ближайшем к после вмешательства, не было никакой связи вмешательства с самооценкой физической функции (3 исследования: SMD, -0.57 [95% ДИ, от -1,44 до 0,30]; I ² = 38,2% [95% ДИ, от 0% до 80,6%]). Оба этих результата имели очень низкий рейтинг достоверности (eAppendix 5 в Приложении).

Послеоперационные упражнения для улучшения силы бедра

Всего 9 исследований ⁵⁶ ^{, 61} ^-64,68 ^{, 69,74} ^{, 79} ^{, 80} были включены в мета-анализ прочности бедра для вмешательства по сравнению с обычным уходом или без или минимальное вмешательство.Мы провели мета-анализ 6 результатов для силы мышц бедра (рис. 3C и D). При ближайшем рассмотрении через год, ⁵⁶ ^{, 61} ^{, 62,80}, мы не обнаружили связи вмешательства с силой отводящих мышц бедра (3 исследования: SMD, -0,19 [95% ДИ, — От 0,70 до 0,31]; I ² = 0% [95% ДИ, от 0% до 81,6%]). При последующем наблюдении, ближайшем к 26 неделям, значимой связи вмешательства с силой отводящих мышц бедра не было ⁵⁶ ^{, 61} ^{, 62,64} ^{, 68} ^{, 80} (5 исследований: SMD, −0.39 [95% ДИ, от -0,91 до 0,13]; I ² = 54,7% [95% ДИ от 0% до 83,3%]) или сила мышц сгибания бедра ⁵⁶ ^{, 64} ^{, 68} (3 исследования: SMD, -0,20 [95% ДИ, — От 1,29 до 0,90]; I ² = 57,8% [95% ДИ, от 0% до 88,0%]). Также не было значительного эффекта вмешательства с силой отводящей мышцы бедра при последующем наблюдении, ближайшем к 12 неделям ⁶⁸ ^{, 69,80} (3 исследования: SMD, −0,26 [95% ДИ, −1,28 до 0,76 ]; I ² = 54.0% [95% ДИ, от 0% до 87,0%]). При последующем наблюдении, ближайшем к 4 неделям, ⁶¹ ^{, 62,68} ^{, 69} не было значительного эффекта для силы абдукционных мышц бедра (3 исследования: SMD, -0,49 [95% ДИ, от -2,61 до 1,64]; I ² = 79,0% [95% ДИ, от 34,3% до 93,5%]), а при последующем наблюдении, ближайшем к после вмешательства, ⁶¹ ^-63,74 ^{, 79} мы не обнаружили значительного эффекта для силы отводящих мышц бедра (4 исследования: SMD, -0.46 [95% ДИ, от -1,57 до 0,65]; I ² = 57,8% [95% ДИ, от 0% до 88,1%]). Все оценки были оценены с очень низким уровнем достоверности по GRADE. Мета-анализ вмешательств по сравнению с активным контролем не может быть проведен из-за нехватки исследований.

Финансирование и конфликт интересов

Среди включенных исследований 13 были профинансированы частными или профессиональными организациями, ⁴⁸ ^{, 50} ^{, 51,54} ^{, 56} ^{, 57,59} ^{, 61} ^{, 64} ^{, 68} ^{, 69,75} ^{, 78} 7 финансировались государством, ⁴⁶ ^{, 60} ^{, 63} ^{, 67} ^{, 71} ^{, 73} ^{, 76} и 1 исследование финансировалось комбинацией этих лиц.⁵² Кроме того, 4 исследования заявили об отсутствии источника финансирования, ⁵⁵ ^{, 58} ^{, 70} ^{, 72} и 7 исследований не сообщили об источнике финансирования. ⁴⁷ ^{, 49} ^{, 53} ^{, 74} ^{, 77} ^{, 79} ^{, 80}

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов в 22 исследованиях, ⁴⁶ ^{, 48} ^{, 50} ^-52,54 ^{, 56} ^-59,61 ^{, 63} ^{, 67} ^{-74 , 76} ^{, 78}, в то время как авторы 2 исследований ⁵⁵ ^{, 75} сообщили о конфликте интересов, а 8 исследований ⁴⁷ ^{, 49} ^{, 53} ^{, 64} ^{, 74} ^{, 77} ^{, 79} ^{, 80} не сообщили о конфликте интересов.

Всего в 11 исследованиях ⁴⁸ ^{, 50} ^-52,57 ^{, 60} ^{, 68} ^-70,72 ^{, 73} (34%) сообщалось о нежелательных явлениях. Из 9 предоперационных исследований 4 исследования ⁴⁸ ^{, 50} ^-52 (44%) сообщили о нежелательных явлениях. Одно исследование ⁵² сообщило, что 1 пациент выбыл из исследования из-за усиления боли. Во всех других исследованиях не сообщалось о серьезных побочных эффектах.Из 23 послеоперационных исследований 7 исследований (30%) сообщили о побочных эффектах. В исследовании Mikkelsen et al. ⁶⁸ сообщается, что 2 пациента выбыли из программы из-за побочных реакций на предписанные упражнения. Во всех других исследованиях не сообщалось о серьезных побочных эффектах. Мы не смогли оценить соотношение пользы и вреда от лечения из-за ограничений в отчетности.

Мы не проводили анализа подгрупп или мета-регрессии из-за небольшого количества исследований (т.е. <10).Мы выполнили анализ чувствительности для всех метааналитических результатов путем идентификации выбросов. Исследования были определены как выбросы, когда их 95% ДИ находился за пределами 95% ДИ объединенного эффекта. ³⁸ Мы не выявили выбросов. Анализ влияния показал несколько влиятельных исследований по самооценке физической функции при последующем наблюдении, близком к 1 году, для предоперационных тренировок (по сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством), самооценкой физической функции при последующем наблюдении, ближайшем к 1 году и ближайший к периоду после вмешательства для послеоперационных тренировок (по сравнению с активным контролем) и сила мышц, отводящих бедро, в период наблюдения, ближайший к 26 неделям, 4 неделям и ближайший к периоду после вмешательства (по сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством) .Мы обобщили результаты анализа влияния в электронном приложении 7 в Приложении. Мы также выполнили анализ чувствительности, выполнив все метааналитические сводки с использованием стандартного подхода Дер-Симоняна и Лэрда для расчета 95% доверительного интервала для объединенного эффекта (приложение 7 в Приложении). Как и ожидалось, поправка Хартунга-Кнаппа-Сидика-Йонкмана дала более широкие 95% доверительные интервалы с более высокими значениями τ ² (т. Е. Большую гетерогенность) и более узкие 95% доверительные интервалы при отсутствии гетерогенности. Реальное влияние на 95% ДИ размера объединенного эффекта было отмечено только для послеоперационного результата функции, о котором сообщалось самостоятельно, при ближайшем к 1 году последующем наблюдении и наиболее близком к 12-недельному наблюдению.Поскольку при этом условии не было статистической неоднородности (τ ² = 0; I ² = 0%), поправка Хартунга-Кнаппа-Сидика-Йонкмана дала меньший 95% доверительный интервал для объединенного эффекта. Мы включили все результаты анализа чувствительности в рейтинг неточности GRADE. В одном исследовании ⁵⁰ сообщалось только об изменении исходных данных, которые мы преобразовали, предполагая консервативный коэффициент корреляции между стандартным отклонением до и после вмешательства, равным r = 0.9. Мы также предположили, что SD до и после вмешательства в баллах изменений были равны. ³¹ Мы провели анализ чувствительности с менее консервативным значением r = 0,5, чтобы увидеть, будут ли результаты метаанализов заметно изменены, а они не изменились (приложение 7 в Приложении).

Отклонения от протокола по сравнению с регистрацией PROSPERO

Первоначально мы стремились провести метаанализ отклонений протокола по сравнению с регистрацией PROSPERO только в том случае, если можно было бы включить не менее 5 исследований.Однако из-за небольшого количества исследований мы провели метаанализ, если было доступно только 3 исследования. Используя метод Хартунга-Кнаппа-Сидика-Йонкмана для оценки дисперсии объединенного эффекта, мы надеемся исправить влияние небольшого числа исследований на 95% доверительный интервал для этих суммарных эффектов. ²⁵ ^{, 36}

Этот метаанализ и систематический обзор показали, что наземные предоперационные упражнения по сравнению с обычным уходом, отсутствием или минимальным вмешательством не были связаны с самооценкой физической функции с очень низкой степенью достоверности или больничными LOS с умеренной достоверностью.Для послеоперационных наземных упражнений по сравнению с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством не было связи вмешательства с самооценкой физической функции, от низкой (через 1 год после операции) до умеренной (4, 12 и 26 недель). после операции) уверенность. Более того, не было никакой связи между упражнениями и силой мышц отведения и сгибания бедра, с очень низкой степенью достоверности по сравнению с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством через 4 недели, 12 недель, 26 недель или 1 год. -UPS.Наш анализ, сравнивающий различные активные вмешательства послеоперационных упражнений друг с другом, показал средние размеры эффекта для группы вмешательства с очень низким уровнем уверенности при последующих наблюдениях, ближайших к 1 году и наиболее близких к периоду после вмешательства.

Последние клинические рекомендации ⁸¹ ^-83 по предоперационной и послеоперационной реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава дают разные рекомендации. Руководства Королевского голландского общества физиотерапии (KNGF) ⁸¹ и NICE ⁸³ не всегда рекомендуют предоперационную реабилитацию.В то время как рекомендации NICE не рекомендуют предоперационную реабилитацию, рекомендации KNGF рекомендуют реабилитацию пациентам, у которых есть повышенный риск отсроченного выздоровления после замены тазобедренного сустава, связанного с остеоартритом. Рекомендация ⁸² Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) рекомендует предоперационную реабилитацию, хотя и с ограниченными общими доказательствами. Наши результаты соответствуют этим недавним рекомендациям и подтверждают вывод о том, что предоперационная тренировка может не понадобиться.Руководства AAOS и KNGF рекомендуют послеоперационную лечебную физкультуру с низкой или средней степенью уверенности. NICE рекомендует групповую или индивидуальную амбулаторную реабилитацию под наблюдением только для определенных подгрупп пациентов, которым трудно управлять повседневной деятельностью, у которых есть когнитивные нарушения, есть особые реабилитационные потребности или которые обнаруживают, что самостоятельная реабилитация не соответствует их целям. Поскольку не было никакой связи с самооценкой физической функции или силой мышц бедра в любой момент времени, наши результаты подтверждают рекомендации, сделанные NICE.Мы рекомендуем объединить наши результаты с рекомендациями AAOS и KNGF.

Ключевой темой для дальнейших исследований должно стать выявление потенциальных подгрупп, которые могут получить преимущество в результате групповой или индивидуальной амбулаторной реабилитации под наблюдением. ⁸³ Еще один интерес представляет оценка эффективности цифровых или интернет-вмешательств (например, приложений для смартфонов) с точки зрения экономической эффективности по сравнению со стандартными личными вмешательствами. Еще одна интересная область — это сравнение различных форм лечебной физкультуры друг с другом для определения потенциально лучшего режима упражнений для реабилитации.Однако, учитывая недостаток литературы, попарный метаанализ может быть ограничен для таких выводов. Сетевой метаанализ может быть более подходящим для определения потенциально более эффективных режимов тренировок, и в последнее время он стал популярным в области спортивной медицины. ⁸⁴ Исследования должны быть сосредоточены на строгой методологической строгости, а большие размеры выборки снижают риск систематической ошибки и повышают достоверность наблюдений. Чтобы гарантировать низкий риск систематической ошибки, следует рассмотреть возможность проведения плацебо или фиктивных исследований.⁸⁵ ^-87 Кроме того, исследования должны следовать текущим руководящим принципам по описанию вмешательства (например, шаблону описания вмешательства и контрольному списку репликации ⁸⁶), чтобы обеспечить прозрачную оценку и тиражирование программ вмешательства, а также должны сообщать факторы, потенциально влияющие на результаты. (например, сопутствующие заболевания и обезболивание). Кроме того, необходимо строго соблюдать отчетность о нежелательных явлениях, поскольку этого не хватало примерно в двух третях всех включенных испытаний.

Сильные стороны нашего исследования включают общую оценку предоперационного и послеоперационного вмешательства с упражнениями, чтобы дать краткий обзор всего процесса реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Кроме того, мы включили ряд потенциальных результатов, а не только боль или физическую функцию. Мы также объединили только исследования, которые включали артропластику тазобедренного сустава, а не те, которые включали другие замены суставов (например, артропластику коленного сустава). Статистический анализ чувствительности был проведен для дальнейшей проверки надежности и достоверности результатов.

Это исследование имеет некоторые ограничения. Не было результатов исследований с низким риском систематической ошибки. Мы также не смогли оценить влияние систематической ошибки публикации из-за слишком малого количества исследований. Кроме того, мы не смогли включить все исследования в метааналитические резюме из-за отсутствия достаточного количества исследований для некоторых результатов (например, <3). Это могло повлиять на выводы этого обзора. Мы попытались исправить это, прозрачно сообщая о результатах исследования, которые не могли быть включены в метаанализ посредством структурированного отчета о эффектах, как рекомендовано Кокрановским сотрудничеством.²⁵ Мы также не смогли оценить влияние физиотерапии на время возвращения к работе, потому что во включенных исследованиях не сообщалось об этой важной переменной. Еще одним ограничением нашего исследования было то, что мы не оценивали важные ковариаты, такие как связь возраста с результатами, из-за небольшого количества исследований для выполнения надежной мета-регрессии. ²⁵ Следует также отметить, что результаты применимы только к вмешательствам на суше. Мы исключили вмешательства на основе воды, поскольку доступ к соответствующим бассейнам недоступен в большинстве случаев.Наконец, хотя тренировки с физической нагрузкой в целом считаются относительно безопасными, ⁸⁸ нежелательных явлений не могут быть адекватно оценены из-за недостаточной отчетности.

Этот систематический обзор и метаанализ показали, что существуют доказательства с очень низкой или средней степенью уверенности в том, что контролируемые наземные послеоперационные упражнения не были связаны с пользой по сравнению с обычным уходом или отсутствием или минимальным вмешательством для самооценки функции и силы бедра после тазобедренного сустава. артропластика.Также была очень низкая уверенность в том, что разные формы тренировок были связаны с лучшими результатами по сравнению друг с другом. Кроме того, были доказательства очень низкого качества о том, что программы предоперационных упражнений не были связаны с лучшими результатами, чем обычное лечение, или отсутствие или минимальное вмешательство для самооценки физической функции, и доказательства среднего качества об отсутствии связи с больничной LOS.

Принята к публикации: 7 января 2021 г.

Опубликовано: 26 февраля 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.0254

Автор для переписки: Тобиас Сауэрессиг, Dipl-Vw, Physio Meets Science, Johannes Reidel Str. 19, 69181 Leimen; Германия ([email protected]).

Вклад авторов : Г-н Заурессиг имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Saueressig.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Saueressig.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Saueressig, Zebisch.

Административная, техническая или материальная поддержка: Оуэн, Хербст, Белави.

Руководитель: Оуэн, Зебиш.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование финансировалось ValueBasedManagedCare, Германия. Г-н Заурессиг, г-н Хербст и г-н Зебиш получили гонорары от VBMC за создание этого метаанализа.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

4. Хигаси H, Барендрегт JJ. Экономическая эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для австралийского населения с остеоартритом: имитационная модель дискретных событий. PLoS One . 2011; 6 (9): e25403. DOI: 10.1371 / journal.pone.0025403PubMedGoogle Scholar6.Miller Л.Е., Мартинсон М.С., Гондусский JS, Камат AF, Boettner Ф, Бхаттачарья SK. Стоимость девяноста дней после операции при первичной тотальной артропластике тазобедренного сустава: экономическая модель, сравнивающая хирургические подходы. Clinicoecon Outcomes Res . 2019; 11: 145-149. DOI: 10.2147 / CEOR.S196545PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Mizner Р.Л., Петтерсон SC, Стивенс JE, топор MJ, Снайдер-Маклер L. Сила четырехглавой мышцы до операции позволяет прогнозировать функциональную способность через год после тотального эндопротезирования коленного сустава. Дж. Ревматол . 2005; 32 (8): 1533-1539.PubMedGoogle Scholar11.Ackerman IN, Беннелл KL, Осборн RH. О снижении связанного со здоровьем качества жизни сообщили более половины тех, кто ожидает операции по замене сустава: проспективное когортное исследование. BMC Musculoskelet Disord . 2011; 12 (1): 108. DOI: 10.1186 / 1471-2474-12-108PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Hawker G, Bohm Скорая помощь, Коннер-Спади B, и другие. Перспективы канадских заинтересованных сторон относительно критериев целесообразности тотального эндопротезирования суставов у пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов. Ревматический артрит . 2015; 67 (7): 1806-1815. DOI: 10.1002 / art.39124PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Lowe CJ, Дэвис L, Сакли CM, Баркер KL.Эффективность наземных физиотерапевтических упражнений после выписки из больницы после артропластики тазобедренного сустава по поводу остеоартрита: обновленный систематический обзор. Физиотерапия . 2015; 101 (3): 252-265. DOI: 10.1016 / j.physio.2014.12.003PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Moher D, Либерати А, Тецлафф J, Альтман DG; ПРИЗМА Групп. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. ПЛоС Мед . 2009; 6 (7): e1000097.DOI: 10.1371 / journal.pmed.1000097PubMedGoogle Scholar18.Wijnen А, Баума SE, Seeber GH, и другие. Терапевтическая обоснованность и эффективность физиотерапевтических упражнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при остеоартрите: систематический обзор. PLoS One . 2018; 13 (3): e0194517. DOI: 10.1371 / journal.pone.0194517PubMedGoogle Scholar19.Wang L, Ли М, Чжан Z, Муди J, Ченг Д, Мартин Дж. Улучшает ли предоперационная реабилитация пациентов, планирующих операцию по замене суставов, результаты: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ Open . 2016; 6 (2): e009857. DOI: 10.1136 / bmjopen-2015-009857PubMedGoogle Scholar20.Moyer Р, Икерт K, длинный К, Марш Дж. Значение предоперационных упражнений и обучения для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: систематический обзор и метаанализ. JBJS Ред. . 2017; 5 (12): e2. DOI: 10.2106 / JBJS.RVW.17.00015PubMedGoogle Scholar23.

Герберт R, Jamtvedt G, Hagen КБ, Мид Дж., Чалмерс Я. Практическая физиотерапия, основанная на доказательствах . Elsevier Health Sciences; 2011.

25. Хиггинс. JPT, Томас J, Чендлер J, et al Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств . Джон Уайли и сыновья; 2019. doi: 10.1002 / 978111953660428.Shi J, Ло D, Weng H, и другие. Оптимальная оценка стандартного отклонения выборки от пятизначной сводки. Res Synth Methods . 2020; 11 (5): 641-654.DOI: 10.1002 / jrsm.1429PubMedGoogle Scholar32.IntHout Дж. Иоаннидис JP, Борм GF. Метод Хартунга-Кнаппа-Сидика-Йонкмана для метаанализа случайных эффектов прост и значительно превосходит стандартный метод Дерсимониан-Лэрда. Методология BMC Med Res . 2014; 14 (1): 25. DOI: 10.1186 / 1471-2288-14-25PubMedGoogle ScholarCrossref 36.

Borenstein М. Распространенные ошибки в метаанализе: и как их избежать . Биостат; 2019.

38.

Харрер M, Cuijpers П, Фурукава Т.А., Эберт DD. Проведение мета-анализа на языке R: практическое руководство . PROTECT Lab; 2019.

40. Джексон D, Закон М., Рюккер G, Шварцер G. Модификация Хартунга-Кнаппа для метаанализа случайных эффектов: полезное уточнение, но есть ли какие-то остаточные проблемы? Stat Med . 2017; 36 (25): 3923-3934. DOI: 10.1002 / sim.7411PubMedGoogle ScholarCrossref 41.

Коэн Дж. Статистический анализ мощности для поведенческих наук . 2-е изд. Erbaum Press; 1988.

42.R Проект по статистическим вычислениям. Язык и среда для статистических вычислений. По состоянию на 21 января 2021 г. https://www.r-project.org/46.Doiron-Cadrin П, Кейри D, Вендиттоли П-А, Лоури V, Пойтрас S, Desmeules F. Осуществимость и предварительные эффекты программы телепреабилитации и программы очной предварительной реабилитации по сравнению с обычным уходом за кандидатами на полное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Disabil Rehabil . 2020; 42 (7): 989-998. DOI: 10.1080 / 09638288.2018.1515992PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Gill SD, McBurney H, Шульц DL. Упражнения на суше и в бассейне для людей, ожидающих операции по замене сустава бедра или колена: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Arch Phys Med Rehabil . 2009; 90 (3): 388-394. DOI: 10.1016 / j.apmr.2008.09.561PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Gocen Z, Sen A, Unver B, Каратосун V, Гунал Я.Влияние предоперационной физиотерапии и обучения на исход полной замены тазобедренного сустава: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil . 2004; 18 (4): 353-358. DOI: 10.1191 / 0269215504cr758oaPubMedGoogle ScholarCrossref 50.Holsgaard-Larsen А, Германн А, Зеран B, Медждаль С, Овергаард S. Эффекты прогрессивных тренировок с отягощениями до тотального эндопротезирования HIP — вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Хрящевой артроз .2020; 28 (8): 1038-1045. DOI: 10.1016 / j.joca.2020.04.010PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Oosting E, Jans Депутат, Дронкеры JJ, и другие. Предоперационная физиотерапия в домашних условиях по сравнению с обычным уходом для улучшения функционального здоровья ослабленных пожилых людей, которым запланировано плановое полное эндопротезирование тазобедренного сустава: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 2012; 93 (4): 610-616. DOI: 10.1016 / j.apmr.2011.11.006PubMedGoogle ScholarCrossref 52.Villadsen А, Овергаард S, Хольсгаард-Ларсен А, Кристенсен R, Roos EM.Послеоперационные эффекты нервно-мышечной нагрузки перед артропластикой бедра или колена: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Рум Дис . 2014; 73 (6): 1130-1137. DOI: 10.1136 / annrheumdis-2012-203135PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Vukomanović А, Попович Z, Дурович А, Крстич L. Влияние краткосрочной предоперационной физиотерапии и обучения на раннее функциональное восстановление пациентов моложе 70 лет, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Войносанит Прегл .2008; 65 (4): 291-297. DOI: 10.2298 / VSP0804291VPubMedGoogle ScholarCrossref 54.Bitterli Р, Зибен JM, Хартманн М, де Брюэн ED. Предоперационная сенсомоторная тренировка пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Sports Med . 2011; 32 (9): 725-732. DOI: 10.1055 / s-0031-1271696PubMedGoogle ScholarCrossref 55. Остин МС, Урбани BT, Флейшман AN, и другие. Формальная физиотерапия после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не требуется: рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am . 2017; 99 (8): 648-655. DOI: 10.2106 / JBJS.16.00674PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Coulter C, Перриман DM, Neeman TM, Смит PN, Скарвелл JM. Реабилитация под наблюдением или без присмотра после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обеспечивает аналогичные улучшения для пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 2017; 98 (11): 2253-2264. DOI: 10.1016 / j.apmr.2017.03.032PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Galea Депутат, Левингер П, Литго N, и другие.Целевая программа упражнений на дому и в центре для людей после полной замены тазобедренного сустава: рандомизированное клиническое испытание. Arch Phys Med Rehabil . 2008; 89 (8): 1442-1447. DOI: 10.1016 / j.apmr.2007.11.058PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Heiberg KE, Bruun-Olsen V, Экланд А, Менгшель AM. Эффект от программы обучения навыкам ходьбы у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: наблюдение через год после операции. Центр по уходу за артритом (Хобокен) .2012; 64 (3): 415-423. DOI: 10.1002 / acr.20681PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Husby VS, Helgerud J, Бьорген S, Хасби ОС, Бенум П, Хофф Дж. Ранняя тренировка максимальной силы — эффективное лечение пациентов, прооперированных с тотальным эндопротезом тазобедренного сустава. Arch Phys Med Rehabil . 2009; 90 (10): 1658-1667. DOI: 10.1016 / j.apmr.2009.04.018PubMedGoogle ScholarCrossref 62.Husby VS, Хельгеруд J, Бьорген S, Хасби ОС, Бенум П, Хофф Дж.Ранняя послеоперационная тренировка максимальной силы повышает эффективность работы через 6-12 месяцев после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, вызванного остеоартритом, у пациентов моложе 60 лет. Am J Phys Med Rehabil . 2010; 89 (4): 304-314. DOI: 10.1097 / PHM.0b013e3181cf5623PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Jan MH, Hung J-Y, Линь JC-H, Ван С-Ф, Лю Т-К, Тан П-Ф. Влияние домашней программы на силу, скорость ходьбы и функцию после полной замены тазобедренного сустава. Arch Phys Med Rehabil . 2004; 85 (12): 1943-1951. DOI: 10.1016 / j.apmr.2004.02.011PubMedGoogle ScholarCrossref 64.Johnsson R, Меландер А, Оннерфальт R. Физиотерапия после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу первичного артроза. Scand J Rehabil Med . 1988; 20 (1): 43-45.PubMedGoogle Scholar65.Maire J, Дюге B, Faillenet-Maire A-F, и другие. Восстановление после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов с остеоартрозом: положительный эффект интервальных тренировок верхних конечностей. J Rehabil Med . 2003; 35 (4): 174-179. DOI: 10.1080 / 16501970306127PubMedGoogle ScholarCrossref 66.Maire J, Faillenet-Maire A-F, Grange C, и другие. Специальная программа упражнений с интервалом между руками может улучшить состояние здоровья и способность ходить пожилых пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: пилотное исследование. J Rehabil Med . 2004; 36 (2): 92-94. DOI: 10.1080 / 16501970310021383PubMedGoogle ScholarCrossref 67.Maire J, Дюге B, Faillenet-Maire A-F, и другие.Влияние 6-недельной программы упражнений для рук на способность ходить и состояние здоровья после эндопротезирования тазобедренного сустава: пилотное исследование с периодом наблюдения 1 год. J Rehabil Res Dev . 2006; 43 (4): 445-450. DOI: 10.1682 / JRRD.2005.03.0058PubMedGoogle ScholarCrossref 68.Mikkelsen LR, Мехленбург Я, Сёбалле K, и другие. Эффект ранней контролируемой прогрессивной тренировки с отягощениями по сравнению с неконтролируемыми домашними упражнениями после ускоренного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, применяемого к пациентам с дооперационными функциональными ограничениями: одно-слепое рандомизированное контролируемое исследование. Хрящевой артроз . 2014; 22 (12): 2051-2058. DOI: 10.1016 / j.joca.2014.09.025PubMedGoogle ScholarCrossref 69.Mikkelsen LR, Миккельсен СС, Кристенсен FB. Ранние, усиленные домашние упражнения после полной замены тазобедренного сустава — пилотное исследование: усиленные домашние упражнения после THR. Physiother Res Инт . 2012; 17 (4): 214-226. DOI: 10.1002 / pri.1523PubMedGoogle ScholarCrossref 70.Mitrovic D, Давыдович М, Эрцег П, Маринкович Дж.Эффективность дополнительных упражнений для рук и верхней части тела после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при остеоартрите у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil . 2017; 31 (7): 881-890. DOI: 10.1177 / 0269215516655591PubMedGoogle ScholarCrossref 72.Monticone М, Амброзини Э, Рокка B, Лорензон C, Ферранте S, Затти G. Целенаправленные упражнения и ранняя полная нагрузка на вес способствуют уменьшению инвалидности после полной замены тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil . 2014; 28 (7): 658-668. DOI: 10.1177 / 0269215513519342PubMedGoogle ScholarCrossref 73.Morishima Y, Мидзусима Т, Ямаути К., Морикава М, Масуки S, нос H. Влияние тренировок интервальной ходьбой в домашних условиях на силу мышц бедра и аэробную способность у пациенток с тотальной артропластикой тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. PLoS One . 2014; 9 (9): e108690. DOI: 10.1371 / journal.pone.0108690PubMedGoogle Scholar74.Nankaku М, Икегучи R, Goto K, так К, Курода Й, Мацуда S. Упражнения с внешним вращателем тазобедренного сустава способствуют улучшению физических функций на ранней стадии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием переднебокового подхода: рандомизированное контролируемое исследование. Disabil Rehabil . 2016; 38 (22): 2178-2183. DOI: 10.3109 / 09638288.2015.1129453PubMedGoogle ScholarCrossref 75.Nelson М, Бурк М, Кроссли К. Рассел Т.После полной замены тазобедренного сустава телереабилитация не уступает обычному уходу — рандомизированному контролируемому исследованию не меньшей эффективности. Физиотерапия . 2020; 107: 19-27. DOI: 10.1016 / j.physio.2019.06.006PubMedGoogle ScholarCrossref 76.Okoro Т, Уитакер Р., Гарднер А, Мэддисон П, Андрей JG, Лемми А. Улучшает ли ранняя домашняя программа прогрессивных тренировок с отягощениями функцию после полной замены тазобедренного сустава: результаты рандомизированного контролируемого исследования. BMC Musculoskelet Disord . 2016; 17 (1): 173. DOI: 10.1186 / s12891-016-1023-xPubMedGoogle ScholarCrossref 77.Suetta C, Магнуссон ИП, Ростед А, и другие. Тренировки с отягощениями в ранней послеоперационной фазе сокращают госпитализацию и приводят к гипертрофии мышц у пожилых пациентов после операции на бедре — контролируемое рандомизированное исследование. Дж. Ам Гериатр Соц . 2004; 52 (12): 2016-2022. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.2004.52557.xPubMedGoogle ScholarCrossref 79.Unlu Э, Эксиоглу Э, Айдог Э, Айдог СТ, Атай G.Влияние упражнений на силу мышц бедра, скорость походки и частоту вращения педалей у пациентов с тотальным эндопротезом тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil . 2007; 21 (8): 706-711. DOI: 10.1177 / 0269215507077302PubMedGoogle ScholarCrossref 80.Winther SB, Фосс О.А., Хасби ОС, Wik ТС, Клаксвик Джей, Хасби VS. Рандомизированное контролируемое исследование максимальной силовой тренировки с участием 60 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Acta Orthop .2018; 89 (3): 295-301. DOI: 10.1080 / 17453674.2018.1441362PubMedGoogle ScholarCrossref 81.van Doormaal MCM, Meerhoff Джорджия, Влит Влиланд TPM, Питер WF. Руководство по клинической практике по физиотерапии у пациентов с остеоартрозом тазобедренного или коленного сустава. Уход за опорно-двигательным аппаратом . 2020; 18 (4): 575-595. DOI: 10.1002 / msc.1492PubMedGoogle ScholarCrossref 85.Bennell KL, Hinman RS, Меткалф BR, и другие. Эффективность физиотерапевтического лечения остеоартроза коленного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Рум Дис . 2005; 64 (6): 906-912. DOI: 10.1136 / ard.2004.026526PubMedGoogle ScholarCrossref 86.Hoffmann TC, Glasziou ПП, Бутрон Я, и другие. Лучшая отчетность о вмешательствах: шаблон для описания и тиражирования вмешательства (TIDieR), контрольный список и руководство. BMJ . 2014; 348: g1687. doi: 10.1136 / bmj.g1687PubMedGoogle ScholarCrossref 87.Krauß Я, Штайнхильбер B, Хаупт G, Миллер R, Martus P, Janßen П.ЛФК при остеоартрозе тазобедренного сустава — рандомизированное контролируемое исследование. Dtsch Arztebl Int . 2014; 111 (35-36): 592-599. DOI: 10.3238 / arztebl.2014.0592PubMedGoogle Scholar

Физиотерапия в Корпус-Кристи для повторной артропластики бедра

Что может пойти не так?

Как и при всех основных хирургических процедурах, могут возникнуть осложнения. В этом документе нет полного списка возможных осложнений, но в нем освещены некоторые из наиболее распространенных проблем.К наиболее частым осложнениям после ревизионного эндопротезирования бедра относятся:

Осложнения анестезии
тромбофлебит
инфекция
вывих
оссифицирующий миозит
разрыхление

Осложнения анестезии

Большинство хирургических вмешательств требуют проведения перед операцией некоторой анестезии. У очень небольшого числа пациентов есть проблемы с анестезией.Эти проблемы могут быть реакциями на используемые лекарства, проблемами, связанными с другими медицинскими осложнениями, и проблемами, связанными с анестезией. Обязательно обсудите риски и свои опасения со своим анестезиологом.

Тромбофлебит (сгустки крови)

Тромбофлебит , иногда называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ), может возникнуть после любой операции, но более вероятно, что это произойдет после операции на бедре, тазу или колене. ТГВ возникает, когда кровь в крупных венах ног образует тромбы.Это может привести к опуханию ноги, нагреванию на ощупь и возникновению болезненных ощущений. Если сгустки крови в венах разламываются, они могут попасть в легкие, где они застревают в капиллярах и перекрывают кровоснабжение части легкого. Это называется тромбоэмболией легочной артерии . ( Легочное, означает легкое, а эмболия, относится к фрагменту чего-то, проходящего через сосудистую систему.) Большинство хирургов очень серьезно относятся к предотвращению ТГВ. Есть много способов снизить риск ТГВ, но, вероятно, самый эффективный — это как можно скорее заставить вас двигаться.Две другие часто используемые профилактические меры включают

чулки давления для поддержания движения крови в ногах
лекарства, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов

Инфекция

Инфекция может стать очень серьезным осложнением после ревизии искусственного сустава. Некоторые инфекции могут проявиться очень рано, еще до выписки из больницы. Другие могут не проявляться в течение месяцев или даже лет после операции.Инфекция может распространиться на искусственный сустав из других инфицированных участков. Ваш хирург может захотеть убедиться, что вы принимаете антибиотики во время стоматологических операций или хирургических вмешательств на мочевом пузыре и толстой кишке, чтобы снизить риск распространения микробов на сустав.

Риск инфицирования выше при ревизионной замене сустава, чем при первичной замене сустава. При первичной замене тазобедренного сустава риск инфицирования составляет от 0,5 до 1 процента. В случаях пересмотра он увеличивается до двух процентов и более.Эти цифры являются приблизительными и различаются между различными научными исследованиями.

Вывих

Как и ваше настоящее бедро, модифицированное искусственное бедро может вывихнуться, если мяч выйдет из гнезда. Существует больший риск сразу после операции, до заживления тканей вокруг нового сустава, но всегда есть риск. Физиотерапевт очень внимательно проинструктирует вас, как избегать действий и положений, которые могут иметь тенденцию вызывать вывих бедра.

Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит — любопытная проблема, которая может поражать тазобедренный сустав как после первичной, так и после ревизионной замены тазобедренного сустава. Состояние возникает, когда в мягких тканях вокруг тазобедренного сустава начинает образовываться отложение кальция. Миозит означает воспаление мышц, а оссификанс означает образование кости. Это может привести к тому, что кость фактически полностью образуется вокруг тазобедренного сустава.Это приводит к скованности в бедре, что приводит к гораздо меньшим движениям в тазобедренном суставе, чем обычно. Это также вызывает боль.

Оссифицирующий миозит чаще встречается у людей с длительным анамнезом остеоартрита с множественными костными шпорами. Что-то в генетической структуре этих людей делает их более склонными к образованию костной ткани. Крупные восстановительные операции, такие как ревизия тазобедренного сустава, по всей видимости, наносят больший вред окружающим тканям, чем первичная замена тазобедренного сустава. Операция просто дольше и труднее.Также более вероятно образование отложений кальция.

Лечение оссифицирующего миозита может начаться раньше, чем вы его заболеете. В случаях, когда вы подвержены высокому риску развития этого состояния, ваш хирург может порекомендовать вам после операции принимать лекарства, такие как индометацин . Это лекарство снижает склонность к образованию костей и может защитить вас от развития оссифицирующего миозита.

Гораздо более эффективный метод, который часто используется для предотвращения развития оссифицирующего миозита, включает лучевую терапию сразу после операции.Это тот же тип лучевой терапии, который используется для лечения рака. Несколько коротких сеансов лучевой терапии, начатых на следующий день после операции и продолженных в течение трех-пяти дней, по-видимому, резко снижают риск развития оссифицирующего миозита.

Если оссифицирующий миозит формируется, несмотря на эти меры предосторожности, лечение будет зависеть от того, насколько сильно он влияет на ваше бедро — сколько боли он вызывает и насколько ограничивает движения. В некоторых тяжелых случаях вы можете провести вторую операцию по удалению образовавшейся кальцинированной ткани.Обычно за этим следует лучевая терапия, чтобы предотвратить возвращение отложений кальция.

Рыхление

Основной причиной того, что искусственные суставы в конечном итоге не работают, по-прежнему является процесс расшатывания в месте соединения металла или цемента с костью. Плохо исправленный протез — проблема, потому что он вызывает боль. Как только боль станет невыносимой, может потребоваться повторная операция. Скорость расшатывания ревизионных артропластик выше, чем при первичных артропластиках.

После операции

Что происходит после операции?

После операции на бедро наложена мягкая повязка. На ноги надевают специальные ботинки или чулки, чтобы предотвратить образование тромбов. Между ног можно расположить подушку треугольной формы, чтобы они не перекрещивались и не перекатывались.

Если ваш хирург использовал общую анестезию, медсестра или респираторный терапевт посетят вашу комнату, чтобы помочь вам выполнить серию дыхательных упражнений.Вы будете использовать стимулирующий спирометр , чтобы улучшить дыхание и избежать возможных проблем с пневмонией.

Процедуры физиотерапии назначаются от одного до трех раз в день, пока вы остаетесь в больнице. Ваше первое лечение назначено вскоре после того, как вы проснетесь после операции. Ваш терапевт начнет с того, что поможет вам переместиться с больничной койки на стул. Ко второму дню вы начнете ходить на большие расстояния с помощью костылей или ходунков.

Вам может быть запрещено нагружать пораженную ногу в течение определенного периода времени.Это варьируется от хирурга к хирургу, а также зависит от того, насколько хорошо ваш хирург считает операцию.

Ваш физиотерапевт выполнит упражнения для тонизирования и укрепления мышц бедра и бедра. Движения в голеностопном суставе и коленях используются для снятия отека ноги и предотвращения образования тромбов.

Вам нужно будет соблюдать меры предосторожности при вывихе бедра — точно так же, как после вашей первой протезирования тазобедренного сустава. Риск вывиха после ревизии выше, чем после первичной замены тазобедренного сустава.

Пациенты обычно могут вернуться домой после четырех-семи дней пребывания в больнице. Вы будете на пути домой, когда сможете продемонстрировать безопасную способность вставать и вставать с постели, подниматься на высоту до 75 футов на костылях или ходунках, безопасно подниматься и спускаться по лестнице и постоянно не забывать соблюдать меры предосторожности для бедер. Пациенты, которым требуется дополнительная помощь, могут быть отправлены в другое отделение, пока они не будут в безопасности и не будут готовы отправиться домой.

В большинстве случаев хирург будет видеть вас один или несколько раз во время амбулаторных посещений.В зависимости от того, что вы узнали в результате обследования и рентгеновских снимков, вы можете начать нагружать ногу полным весом. Поскольку операция сложнее, чем операция по первичной замене, и период ходьбы на костылях может занять больше времени, вы должны понимать, что потребуется не менее года, чтобы вы могли выполнять все обычные повседневные дела. У некоторых пациентов возможности более ограничены, чем раньше. Имейте в виду, что ревизионный протез бедра не так хорош, как первичный протез. Всегда есть шанс, что донорская кость со временем исчезнет, потому что это мертвый материал и будет повторно поглощен организмом.Это означает, что расшатывание может произойти еще раз. Сегодня нет других материалов, превосходящих донорскую кость.

Большинство хирургов-ортопедов рекомендуют проходить плановые осмотры после повторной операции. Частота посещения варьируется от одного раза в шесть месяцев до одного раза в пять лет, в зависимости от вашей ситуации и рекомендаций вашего хирурга. Вы всегда должны проконсультироваться со своим хирургом-ортопедом, если у вас возникнет боль в искусственном суставе или если вы начнете подозревать, что что-то работает неправильно.

Авторские права на часть этого документа принадлежат MMG, LLC.

Реабилитационные стратегии для оптимизации функционального восстановления после обширной замены сустава | Journal of Experimental Orthopaedics

Aasvang EK, Luna IE, Kehlet H (2015) Проблемы постдисциплинарной функции и восстановления: случай ускоренной артропластики бедра и колена. Br J Anaesth 115: 861–866. https://doi.org/10.1093/bja/aev257

CAS Статья Google Scholar

Aasvang EK, Lunn TH, Hansen TB, Kristensen PW, Solgaard S, Kehlet H (2016) Хроническое предоперационное употребление опиоидов и острая боль после ускоренной тотальной артропластики коленного сустава.Acta Anaesthesiol Scand 60: 529–536. https://doi.org/10.1111/aas.12667

CAS Статья PubMed Google Scholar

Artz N, Elvers KT, Lowe CM, Sackley C, Jepson P, Beswick AD (2015) Эффективность физиотерапевтических упражнений после полной замены коленного сустава: систематический обзор и метаанализ. BMC Musculoskelet Disord 16 (15). https://doi.org/10.1186/s12891-015-0469-6

Bade M et al (2017) Сравнение ранней высокоинтенсивной и низкоинтенсивной реабилитации после тотального артропластики коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование.Arthritis Care Res (Hoboken) 69: 1360–1368. https://doi.org/10.1002/acr.23139

Артикул Google Scholar

Bahadori S, Immins T, Wainwright TW (2018) Обзор носимых систем отслеживания движений, используемых при реабилитации после замены бедра и колена 5: 1–8 https://doi.org/10.1177/2055668318771816

Артикул Google Scholar

Bandholm T, Kehlet H (2012) Физиотерапевтические упражнения после ускоренного тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: время для пересмотра? Arch Phys Med Rehabil 93: 1292–1294.https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.02.014

Артикул PubMed Google Scholar

Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P (2012) Какая часть пациентов сообщает о длительной боли после полной замены тазобедренного или коленного сустава по поводу остеоартрита? Систематический обзор проспективных исследований у неотобранных пациентов. BMJ Open 2: e000435. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000435

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Bollen JC, Dean SG, Siegert RJ, Howe TE, Goodwin VA (2014) Систематический обзор показателей самооценки приверженности неконтролируемым программам реабилитации в домашних условиях и их психометрических свойств.BMJ Open 4: e005044. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005044

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Calatayud J, Casana J, Ezzatvar Y, Jakobsen MD, Sundstrup E, Andersen LL (2017) Предоперационная высокоинтенсивная тренировка улучшает физическое и функциональное восстановление в ранние послеоперационные периоды после тотального артропластики коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование . Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 25: 2864–2872.https://doi.org/10.1007/s00167-016-3985-5

Артикул PubMed Google Scholar

Carli F, Scheede-Bergdahl C (2015) Реабилитация для улучшения периоперационного ухода. Anesthesiol Clin 33: 17–33. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2014.11.002

Артикул PubMed Google Scholar

Coulter CL, Scarvell JM, Neeman TM, Smith PN (2013) Реабилитационные упражнения под руководством физиотерапевта в амбулаторных или домашних условиях улучшают силу, скорость походки и частоту вращения педалей после плановой тотальной замены тазобедренного сустава: систематический обзор.J. Physiother 59: 219–226. https://doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70198-X

Артикул PubMed Google Scholar

Каллифорд Д., Маскелл Дж., Судья А, Купер С., Прието-Альгамбра Д., Арден Н.К. (2015). Перспективы тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в Великобритании на будущее: результаты исследования UK Clinical Practice Research Datalink. Osteoarthr Cartil 23 (4): 594–600. https://doi.org/10.1016/j.joca.2014.12.022

CAS Статья PubMed Google Scholar

Haanstra TM, van den Berg T., Ostelo RW, Poolman RW, Jansma EP, Cuijpers P, de Vet HC (2012) Систематический обзор: влияют ли ожидания пациентов на результаты лечения при тотальной артропластике коленного и тазобедренного суставов? Результаты здорового качества жизни 10: 152.https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-152

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Хаас Р., Саркис М., Боулз К.А., О’Брайен Л., Хейнс Т. (2016) Раннее начало физиотерапии в острой фазе после плановой артропластики нижних конечностей дает благоприятные результаты: систематический обзор и метаанализ, изучающий все взаимосвязанные модели медицинского обслуживания. Osteoarthr Cartil 24: 1667–1681.https://doi.org/10.1016/j.joca.2016.05.005

CAS Статья PubMed Google Scholar

Harding P, Holland AE, Delany C, Hinman RS (2014) Повышаются ли уровни активности после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов? Clin Orthop Relat Res 472: 1502–1511. https://doi.org/10.1007/s11999-013-3427-3

Артикул Google Scholar

Якобсен Т.Л., Кехлет Х., Хустед Х, Петерсен Дж., Бандхольм Т. (2014) Ранняя прогрессивная силовая тренировка для ускорения восстановления после быстрой тотальной артропластики коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование.Центр по уходу за артритом (Хобокен) 66: 1856–1866. https://doi.org/10.1002/acr.22405

Артикул Google Scholar

Jørgensen CC, Knop J, Nordentoft M, Kehlet H (2015) Психиатрические расстройства и психофармакологическое лечение как факторы риска при плановой ускоренной тотальной артропластике бедра и колена. Анестезиология 123: 1281–1291. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000632

CAS Статья PubMed Google Scholar

Jorgensen CC, Petersen MA, Kehlet H (2016) Предоперационное прогнозирование потенциально предотвратимой заболеваемости после ускоренного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: подробное описательное когортное исследование.BMJ Open 6: e009813. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009813

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

Kehlet H (2013) Ускоренное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. Ланцет 11; 381 (9878): 1600–1602. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61003-X

Артикул Google Scholar

Kjellberg J, Kehlet H (2016) Общенациональный анализ социально-экономических результатов после замены тазобедренного и коленного суставов.Дэн Мед J 63: A5257

Google Scholar

Luna IE, Kehlet H, Peterson B, Wede HR, Hoevsgaard SJ, Aasvang EK (2017) Ранние результаты, сообщаемые пациентами, в сравнении с объективной функцией после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: проспективное когортное исследование. Костный сустав J 99-B: 1167–1175. https://doi.org/10.1302/0301-620X.99B9.BJJ-2016-1343.R1

CAS Статья PubMed Google Scholar

Lunn TH, Frokjaer VG, Hansen TB, Kristensen PW, Lind T, Kehlet H (2015) Обезболивающий эффект периоперационного эсциталопрама у пациентов с сильной болью, вызывающей катастрофические последствия после тотальной артропластики коленного сустава: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование .Анестезиология 122: 884–894. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000597

CAS Статья PubMed Google Scholar

Mikkelsen LR, Mechlenburg I, Soballe K, Jorgensen LB, Mikkelsen S, Bandholm T, Petersen AK (2014) Эффект ранней контролируемой прогрессивной тренировки с отягощением по сравнению с неконтролируемыми домашними упражнениями после быстрой тотальной замены бедра, примененной к пациенты с предоперационными функциональными ограничениями.Одно слепое рандомизированное контролируемое исследование. Osteoarthr Cartil 22: 2051–2058. https://doi.org/10.1016/j.joca.2014.09.025

CAS Статья PubMed Google Scholar

Накахара Х., Окадзаки К., Мидзу-Учи Х., Хамай С., Таширо Й., Мацуда С., Ивамото Й. (2015) Корреляция между удовлетворенностью пациента и его способностью выполнять повседневную деятельность после тотального артропластики коленного сустава: почему пациенты не удовлетворены ? Журнал ортопедической науки: официальный журнал Японской ортопедической ассоциации 20: 87–92.https://doi.org/10.1007/s00776-014-0671-7

Артикул Google Scholar

Palazzo C et al (2014) Факторы, определяющие удовлетворенность через 1 год после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: роль оправдания ожиданий. BMC Musculoskelet Disord 15 (53). https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-53

Phillips SM (2017) Текущие концепции и нерешенные вопросы в отношении диетических белков и добавок у взрослых.Границы в питании 4 (13). https://doi.org/10.3389/fnut.2017.00013

Поцци Ф., Снайдер-Маклер Л., Зени Дж. (2013) Физические упражнения после артропластики коленного сустава: систематический обзор контролируемых испытаний. Eur J Phys Rehabil Med 49: 877–892 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4131551/

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Rathleff MS, Bandholm T, Ahrendt P, Olesen JL, Thorborg K (2014) Новая технология датчиков растяжения позволяет количественно оценивать приверженность и качество домашних упражнений: валидационное исследование.Br J Sports Med 48: 724–728. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091859

Артикул PubMed Google Scholar

Скоффер Б., Марибо Т., Мехленбург И., Хансен П.М., Собалле К., Далгас У. (2016) Эффективность предоперационной прогрессивной тренировки с отягощением на послеоперационные исходы у пациентов, подвергшихся тотальному артропластике коленного сустава. Arthritis Care Res (Hoboken) 68: 1239–1251. https://doi.org/10.1002/acr.22825

Артикул Google Scholar

Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S (2015) Рандомизированное контролируемое испытание тотального эндопротезирования коленного сустава.N Engl J Med 373: 1597–1606. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1505467

CAS Статья Google Scholar

Смит Т. (2017) «Самостоятельно»: социальная изоляция, одиночество и хроническая скелетно-мышечная боль у пожилых людей. Качество у старения и пожилых людей 18: 87–92. https://doi.org/10.1108/QAOA-03-2017-0010

Артикул Google Scholar

Smith TO, Dainty JR, MacGregor AJ (2017) Изменения социальной изоляции и одиночества после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: продольный анализ когорты Английского продольного исследования старения (ELSA).Osteoarthr Cartil 25: 1414–1419. https://doi.org/10.1016/j.joca.2017.04.003

CAS Статья PubMed Google Scholar

Smith TO, Latham S, Maskrey V, Blyth A (2015) Восприятие пациентами физической активности до и после замены сустава: систематический обзор с метаэтнографическим анализом. Postgrad Med J 91: 483–491. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2015-133507

Артикул PubMed Google Scholar

Spector P, Laufer Y, Elboim GM, Kittelson A, Stevens LJ, Maffiuletti NA (2016) Нервно-мышечная электростимуляционная терапия для восстановления функции четырехглавой мышцы у пациентов после ортопедической операции: новый структурированный подход.J Bone Joint Surg Am 98: 2017–2024. https://doi.org/10.2106/JBJS.16.00192

Артикул PubMed Google Scholar

Stevens-Lapsley JE, Schenkman ML, Dayton MR (2011) Сравнение результатов оценки травмы колена и остеоартрита с показателями эффективности у пациентов после тотальной артропластики коленного сустава. PM R 3541–549; quiz 549 doi: https: //doi.org/10.1016/j.pmrj.2011.03.002

Артикул Google Scholar

Vanderthommen M, Duchateau J (2007) Электрическая стимуляция как метод улучшения работы нервно-мышечной системы.Exerc Sport Sci Rev 35 (4): 180–185. https://doi.org/10.1097/jes.0b013e318156e785

Артикул PubMed Google Scholar

Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J (2016) Улучшает ли предоперационная реабилитация пациентов, планирующих операцию по замене суставов, результаты? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Операция на тазобедренный сустав эндопротезирование реабилитация: Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, цена в СПб

Анатомия

Наиболее частыми причинами показаний к ревизионному эндопротезированию являются:

Предоперационный период

Устройство эндопротезов

Операция

Типовыми осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава являются:

После окончания операции

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге

Операция эндопротезирования в современных условиях

Послеоперационный режим

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава | ortoped-klinik.com

Информация: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротез тазобедренного сустава

Что представляет из себя эндопротез тазобедренного сустава?

Как закрепляется эндопротез тазобедренного сустава в кости?

Как проходит операция по эндопротезированию тазобедренного сустава?

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Как заканчивается операция?

Что происходит после операции?

Эндопротез тазобедренного сустава служит как правило 15 лет или дольше в зависимости от следующих условий:

Послеоперационная реабилитация

Разрешенные виды спорта после операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного суставав:

Когда я могу снова водить машину и буду работоспособным?

Запрещенные виды спорта после операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного суставав:

Какие виды спорта разрешаются с эндопротезом тазобедренного сустава?

Эндопротезирование суставов в Екатеринбурге

Эндопротезирование сустава.

ЖДЕМ ВАС НА МОСКОВСКОЙ 19 !

Замена на искусственный сустав избавляет страдающих коксартрозом от боли, ограничения движений и хромоты.

Реабилитация после эндопротезирования суставов в Центре доктора Бубновского

В чем состоит программа подготовки перед эндопротезированием, которую предлагает Центр доктора Бубновского?

В чем состоит программа послеоперационной реабилитации, которую предлагает Центр доктора Бубновского?

ГКБ №31 — Эндопротезирование тазобедренного сустава

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — специалисты-ортопеды Новой Англии

Как работает ваше бедро

Замена бедра

Чего ожидать сразу после операции

Восстановление

Движение вперед после операции по замене тазобедренного сустава

Пациенты

Вмешательство

Меры

Анализы

Оценка физических упражнений и результатов после артропластики тазобедренного сустава: систематический обзор и метаанализ | Образ жизни | Открытие сети JAMA

Физиотерапия в Корпус-Кристи для повторной артропластики бедра

Реабилитационные стратегии для оптимизации функционального восстановления после обширной замены сустава | Journal of Experimental Orthopaedics

Добавить комментарий Отменить ответ