Обеспечение проходимости дыхательных путей при механической асфиксии: Обеспечение проходимости дыхательных путей при развитии механической асфиксии.

обеспечение проходимости дыхательныхз путей

БОУ СПО ВО «Острогожский медицинский колледж»

Алгоритм выполнения манипуляции

«Обеспечение проходимости дыхательных путей при развитии механической асфиксии»

I. Показания: необходимость искусственной вентиляции; защита дыхательных путей от проникновения желудочного содержимого; хирургические вмешательства на голове и шее, при которых контролировать проходимость дыхательных путей вручную невозможно

II. Противопоказания: нет

III. Оснащение:

IV.

Последовательность действий:

1. Обеспечение прав пациента.

2. Подготовка рабочего места для выполнения манипуляции.

3. Подготовка медицинского работника к манипуляции.

4. Ход манипуляции.

   1. Вывести язык с помощью языкодержателя.

   2. Провести воздуховод.

   3. Удаление инородного тела.

   4. Аспирация слизи и мокроты из дыхательных путей.

   5. При повешении срочно освободить шею от сдавливания.

   6. Провести ИВЛ.

   7. При неадекватности ИВЛ срочная эндотрахеальная интубация.

   8. При остановке сердечной деятельности проводится непрямой массаж сердца, электрическая дефебрилляция.

   9. При наличии судорог показано введения натрия оксибутирата, фентанила, дроперидола.

   10. Срочный перевод больного в реанимационное отделение.

5. Уборка рабочего места с соблюдением требований санитарно-эпидемического режима.

6. Оценка состояния пациента после манипуляции.

7. Снятие СИЗ медицинского работника, обработка рук, кожных покровов, слизистых (при необходимости).

V. Оценка эффективности манипуляции.

Обеспечение проходимости дыхательных путей при развитии механической асфиксии

 Первая , помощь пострадавшему с механической асфиксией заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей: выведение языка с помощью языкодержателя и проведение воздуховода, удаление инородного тела при прямой ларинго- и бронхоскопии, аспирация слизи и мокроты из дыхательных путей через эндотрахеальную трубку или эндо-трахеальный катетер; при повешении нужно срочно освободить шею от сдавления. ИВЛ проводят при необходимости рот ко рту или рот к носу, с помощью ручных дыхательных аппаратов. При неадекватности ИВЛ показаны срочная эндотрахеальная интубация, пункция перстневидно-щитовидной перепонки толстой иглой и ингаляция через нее кислорода, коникотомия, трахеостомия. При остановке сердечной деятельности проводится наружный массаж сердца, электрическая дефибрилляция. Объем оказания ургентной помощи зависит от состояния пострадавшего, места происшествия, практических навыков медицинского персонала.

При отсутствии сознания, нарушении дыхания, возбуждении, судорогах, артериальной гипотензии показана пролонгированная ИВЛ с помощью объемных респираторов (РО-2, РО-5, РО-6) после перевода больного в реанимационное отделение. При этом уровень pCO2 в артериальной крови поддерживается при умеренной гипервентиляции в пределах 30-32 мм рт. ст., а содержание кислорода во вдыхаемой смеси зависит от pO2 в артериальной крови (следует стремиться к его поддержанию в пределах 85-95 мм рт. ст.). При наличии судорог показано введение натрия оксибутирата, фентанила, дроперидола в общепринятых дозах. В ряде случаев приходится прибегать к частому введению деполяризующих миорелаксантов (дитилина).

Применение воздуховода

 Показания: ОДН при коме любой этиологии, сопровождающаяся утратой кашлевого и рвотного рефлексов. Методика введения. Подбирают соответственно возрасту ребенка воздуховод и вводят его в ротовую полость изогнутой стороной к языку. Когда воздуховод достигает задней стенки глотки, его разворачивают на 180°, и он прижимает корень языка и надгортанник, создавая свободную проходимость дыхательных путей.

Критерием правильного положения воздуховода являются свободное спонтанное дыхание или беспрепятственная ИВЛ.

Осложнения: смещение воздуховода с последующей асфиксией, рвота и ларингоспазм при восстановлении глоточных рефлексов.

Интубация трахеи показана при острой вентиляционной дыхательной недостаточности III — IV степени, первичной реанимации, необходимости ИВЛ продолжительностью более 5 мин или санации трахеобронхиального дерева при аспирации грудного молока, желудочного содержимого, при эндобронхитах, бактериальных пневмониях, ларингостенозе III степени.

Интубацию трахеи без предварительной медикаментозной подготовки осуществляют только при первичной реанимации. Во всех остальных случаях больному внутривенно или в мышцы дна полости рта вводят возрастную дозу сульфата атропина. Необходимой степени мышечной релаксации достигают инъекцией седуксена или натрия оксибутирата с последующей гипервентиляцией.

В условиях скорой помощи у детей практически нет потребности в использовании миорелаксантов для эндотрахеальной интубации. Трахею интубируют после того, как очищены ротовая полость и глотка больного. Если есть возможность, перед интубацией проводят гипервентиляцию 100% кислородом в течение 1 — 2 мин при помощи дыхательного мешка и маски.

Как произвести поверхностную анестезию?

Лидокаин. Наиболее часто применяемый местный анестетик

• Кокаин 1%, 2%, 3 % 5 мл.
• Дикаин 0,5%, 1% 5 мл.
• Лидокаин 2% 5 мл. (об антиаритмическом эффекте лидокаина читайте в соответствующей статье)
• Хлорэтил до 30 мл.

Подготовка пациента к местной анестезии

• Осмотр пациента, особенно кожных покровов, где будет проводиться местная анестезия
• Проверка пульса, артериального давления, температуры тела
• Выяснение аллергических заболеваний, особенно аллергии на анестетики
• Опорожнение мочевого пузыря перед премедикацией
• Соблюдение строгого постельного режима до окончания местной анестезии
• Произвести премедикацию. Об этом читайте немного ниже

 

Области применения поверхностной анестезии

• офтальмология
• отоларингология
• стоматология
• бронхоскопия
• гастроскопиия
• цистоскопия
• ларингоскопия

Препараты для премедикации

• 0,1% раствора атропина
• 1% раствора промедола
• 1% раствора димедрола
• По 1 мл внутримышечно в одном шприце, за 20 минут до анестезии

Для удлинения анестезирующего действия к анестетикам прибавляют раствор адреналина (на 1 мл раствора анестетика 1-2 капли 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида).

В купальный сезон без страха за жизнь и здоровье

Чтобы в купальный сезон войти без страха за жизнь и здоровье, а сезон начался, нужно знать простые правила и следовать им. Эти правила комментируют врачи ниже.

Жаркая и по-настоящему летняя погода во многих регионах России открыла купальный сезон раньше обычного. И, увы, вместе с ним дала старт официальной статистике травм и смертей на воде. Советы и рекомендации, как правильно себя вести на воде традиционно напоминаем населению.

«Купальный сезон! Первая помощь в неотложных ситуациях»

Утопление — вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути. При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.

Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.

Если человек попал в холодную воду, у него возникает рефлекторный спазм голосовой щели, и вода в дыхательные пути не поступает. Причиной смерти в таком случае является механическая асфиксия — кислородное голодание. И хотя про такого человека скажут, что «он утонул», этот вид утопления называется «сухим», или асфиктическим. Если пострадавшего удалось сразу достать из воды, то в большинстве случаев удаётся и вернуть его к жизни с помощью искусственного дыхания.

Истинное, или «мокрое», утопление развивается в результате попадания воды в лёгкие. Прежде чем приступить к искусственному дыханию, необходимо освободить верхние дыхательные пути от воды, песка, ила, рвотных масс. Необходимо опуститься на одно колено, а на второе положить на живот головой вниз пострадавшего, нанести ему 3–4 толчкообразных удара между лопатками.

Искусственную вентиляцию лёгких необходимо проводить методом «рот в рот». Сделав вдох и прижав свой рот ко рту пострадавшего, нужно вдувать в его лёгкие воздух, зажимая при этом носовые ходы пострадавшего. Закончив вдувание, необходимо убедиться, что грудная клетка пострадавшего опускается. Если воздух попадает не в лёгкие, а в желудок и обратно не выходит, то с каждым вдуванием будет приподниматься верхняя часть живота.

Краткий алгоритм:

• Извлечь пострадавшего из воды.
• Уложить пострадавшего животом на колено, дать воде стечь из дыхательных путей. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Очистить полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).
• Вызвать «скорую помощь».
• Определить наличие пульса, самостоятельного дыхания.
• Если пульс, дыхание отсутствуют — немедленно приступать к сердечно-легочной реанимации. Продолжать реанимацию до прибытия «скорой помощи» или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения.
• После восстановления дыхания и сердцебиения придать пострадавшему боковое положение. Укрыть и согреть. Обеспечить постоянный контроль за состоянием пострадавшего.

Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.

Нередко при плавании появляются судороги. Особенно часто сводит ноги в тех водоемах, где есть подземные ключи. Ледяная вода приводит к спазмам сосудов, что соответственно вызывает судороги в ногах. 

Судорога – это непроизвольное сокращение мышц, которое сопровождается внезапной и очень сильной ноющей болью.

Первая помощь при судорогах:

• Уложить или усадить пострадавшего.Если у человека началась судорога, то в первую очередь его нужно посадить или уложить, особенно если судорога охватила ногу.
• Постараться «разблокировать» мышцу.Необходимо взяться за стопу в области пальцев и надавить на них в сторону пострадавшего, чтобы максимально напрячь мышцы. Это будет достаточно больно, но потом, сразу после этого, последует резкое ослабление боли, которая стремительно сойдёт на нет. Ещё один способ — нужно уколоть острым предметом ту конечность и то место, в котором произошла судорога.
• Массаж мышц.После того, как у пострадавшего прошла боль, необходимо произвести массаж мышц, чтобы расслабить их после такого стресса. Начать массаж можно с простых поглаживаний, и постепенно продолжить интенсивным массированием.
• Полный покой.После этого пострадавшему рекомендуется дать отдохнуть некоторое время, чтобы отдохнули мышцы.

 

Как самостоятельно оказать первую помощь в различных ситуациях | Новости Тамбова | Общество

13 июля, 16:02 Эльвира Кондратенко Прочитали 166 раз

Алгоритмы жизни.

«Кирпич ни с того ни с сего никому и никогда на голову не свалится», — писал в свое время Михаил Булгаков. Но не тут-то было. На каждом шагу человека подстерегает опасность: летом – солнечный удар, зимой – переохлаждение, да и без сезонных заболеваний несчастных случаев хватает: и кирпич может свалиться. Что делать в экстренных ситуациях, знают не все, а даже если и знают в теории, то на практике знания зачастую моментально улетучиваются из головы, что может стоить человеку жизни. В нашем материале мы решили напомнить читателям о том, что делать в самых распространенных несчастных случаях и какую первую помощь оказать до приезда врачей. Алгоритмы первой помощи пострадавшим разъясняет врач скорой медицинской помощи Станции скорой медицинской помощи города Тамбова Александр Тяпаев.

УТОПЛЕНИЕ

 Утопление – терминальное состояние или наступление смерти вследствие аспирации (проникновения) жидкости в дыхательные пути, рефлекторной остановки сердца в холодной воде либо спазма голосовой щели, что в результате приводит к снижению или прекращению газообмена в легких. Также под утоплением понимают вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

 Первая помощь

 1. Первичный осмотр. Он включает в себя осмотр полости рта. По возможности необходимо положить человека себе через колено, чтобы вода вышла из верхних дыхательных путей. При утоплении человек заглатывает большое количество жидкости, вода, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в легкие.

2. Если человек не пришел в сознание, нужно начать проводить сердечно-легочную реанимацию: непрямой массаж сердца, вдувание воздуха.

3. Чаще всего при утоплении у человека травмируется шейный отдел позвоночника, поэтому при возможности его необходимо зафиксировать импровизированным воротником, например, сделав его из газеты, измерив ладонью ширину от плеча до угла нижней челюсти.

4. Госпитализация. Даже если человек отказывается от нее, необходимо в любом случае показаться врачам: вода, попадая в легкие, со временем может вызвать застойную пневмонию, бронхит, отек легких.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

 Солнечный удар – особая форма теплового удара, спровоцированная воздействием солнечных лучей. Причиной поражения может стать работа или длительное пребывание (прогулки, отдых) под палящим солнцем. Сопровождается слабостью, вялостью, сонливостью, головной болью, головокружением, мельканием «мушек», тошнотой, колебаниями артериального давления, повышением температуры тела и нарушениями сердечной деятельности.

Первая помощь

1. Пострадавшего необходимо уложить в тень или прохладное помещение.

2. Освободить шею и грудь от стесняющей одежды.

3. Напоить человека прохладной водой, если он находится в сознании.

4. По возможности на места магистральных сосудов (подмышечные/паховые впадины) положить холодный компресс.

АСТМА

 Бронхиальная астма – это инфекционно-аллергическое поражение бронхов с формированием периодических приступов одышки. Приступы возникают в результате резкого сужения просвета бронхов вследствие воспалительного отека, спазма мышц и выделения вязкой мокроты. Это происходит в результате контакта с аллергенами или тригерными (провоцирующими) факторами.

Первая помощь

1. Не паниковать. Постараться успокоиться и помочь астматику нормализовать дыхание, поскольку возможность остановить приступ астмы зависит от его расслабления и успокаивания.

2. Открыть окно, наполнить помещение свежим увлажненным воздухом.

3. Необходимо помочь человеку принять правильное положение в пространстве. Лучше всего если он будет сидеть. Пациент может стоять, прислонившись к стене, но ни в коем случае нельзя класть астматика на спину.

 4. Необходимо устранить все, что мешает спокойному и размеренному дыханию, – галстук, украшения, тугой воротник, сдавливающую одежду.

 5. Следует удалить аллерген, если его наличие точно известно.

6. Если у астматика есть препараты для быстрого купирования приступа бронхиальной астмы, а также ингаляционный аппарат, важно срочно ими воспользоваться, но при этом строго соблюдая предписанную врачом дозировку.

7. В случае, когда у человека отсутствует ингалятор, способный помочь ему побороть приступ, или если не удается прекратить приступ, необходимо позвонить в службу скорой медицинской помощи.

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

 Острые аллергические реакции – это заболевания, развивающиеся при наличии повышенной чувствительности иммунной системы к проникающим в организм извне аллергенам. Выделяют легкие (локализованные) проявления гиперчувствительности в виде обострения аллергического риноконъюнктивита и ограниченной крапивницы, среднетяжелые – с развитием распространенной крапивницы, отека Квинке, ларингоспазма, бронхоспазма и тяжелые – в виде анафилактического шока.

 Первая помощь

 1. Прекратить контакт с аллергеном.

 2. Придать больному горизонтальное положение и приподнять ноги вверх, чтобы улучшить приток крови к мозгу.

3. Положить холод на место укуса (укола), в случае если аллергическая реакция возникла на укус (укол).

4. Дать выпить антигистаминные препараты.

 5. Положить голову набок и выдвинуть нижнюю челюсть.

6. Обеспечить проходимость дыхательных путей (из полости рта достать вставные зубы и протезы).

7. В зависимости от состояния пострадавшего вызвать скорую помощь.

 УКУС ЖИВОТНОГО

 Укусы каких-либо животных принято считать опасными для человека, так как в их ротовой полости множество организмов и опасных бактерий, которые могут развить инфекцию. Объясняется это тем, что во рту животных может находиться огромное количество микроскопических организмов, которым свойственно вызывать развитие тех или иных инфекционных патологий.

Первая помощь

1. Промыть рану под проточной водой с хозяйственным мылом (в нем содержится больший процент щелочи, которым инактивируется вирус бешенства).

2. Наложить асептическую повязку.

3. Обратиться в травмпункт.

4. Пройти курс вакцинации от бешенства, профилактику столбняка.

 ПЕРЕЛОМЫ

 Перелом – повреждение кости с нарушением ее целостности. Травматические переломы разделяют на открытые (есть повреждения кожи в зоне перелома) и закрытые (кожный покров не нарушен). При открытом переломе травма не вызывает сомнений. Закрытый перелом не так очевиден, особенно если он неполный, когда нарушается часть поперечника кости, чаще в виде трещины. Для всех переломов характерны резкая боль при любых движениях и нагрузках, изменение положения и формы конечности, ее укорочение, нарушение функций конечности (невозможность привычных действий или ненормальная подвижность), отечность и кровоподтек в зоне перелома.

Первая помощь при закрытом переломе

 1. Обеспечить неподвижность поврежденной конечности.

 2. На предполагаемую зону перелома положить что-нибудь холодное.

3. Самому пострадавшему можно дать выпить обезболивающее средство.

4. Если транспортировать пострадавшего придется самостоятельно, то предварительно необходимо наложить шину из любых подручных материалов (доски, лыжи, палки, прутья, зонты). Любые два твердых предмета прикладывают к конечности с противоположных сторон поверх одежды и надежно, но не туго фиксируются бинтом или другими подходящими подручными материалами (кушак, ремень, лента, веревка).

5. Фиксировать необходимо два сустава — выше и ниже места перелома. Например, при переломе голени фиксируются голеностопный и коленный суставы, а при переломе бедра – все суставы ноги.

Если под рукой совсем ничего не оказалось, то поврежденную конечность следует прибинтовать к здоровой (руку — к туловищу, ногу – ко второй ноге).

6. Транспортировка пострадавшего с переломом ноги осуществляется в положении лежа, травмированную конечность желательно приподнять.

Первая помощь при открытом переломе

1. Если есть кровотечение, его надо остановить. При незначительном кровотечении достаточно наложить давящую повязку. При сильном – наложить жгут, указав время его наложения. Если время транспортировки занимает более полуторадвух часов, то каждые тридцать минут жгут необходимо ослаблять на три-пять минут.

2. Кожу вокруг раны необходимо обработать антисептическим средством (йод, зеленка). В случае его отсутствия рану надо закрыть хлопчатобумажной тканью.

3. Наложить шину так же, как и в случае закрытого перелома, но избегать места, где выступают наружу костные обломки, и доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

 ВНИМАНИЕ: нельзя пытаться вправлять кость и переносить пострадавшего без наложения шины!

ОЖОГИ

Ожог – это комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. В настоящее время специалисты различают несколько степеней ожогов:

 ожог 1-й степени характеризуется покраснением и небольшим отеком кожных покровов. Обычно выздоровление в этих случаях наступает на четвертые или пятые сутки;

ожог 2-й степени – появление на покрасневшей коже пузырей, которые могут образоваться не сразу. Ожоговые пузыри наполнены прозрачной желтоватой жидкостью, при их разрыве обнажается ярко-красная болезненная поверхность росткового слоя кожи. Заживление, если к ране присоединилась инфекция, происходит в течение десяти-пятнадцати дней без образования рубца;

ожог 3-й степени – омертвение кожи с образованием струпа серого или черного цвета;

ожог 4-й степени – омертвление и даже обугливание не только кожи, но и глубже лежащих тканей – мышц, сухожилий и даже костей. Омертвевшие ткани частично расплавляются и отторгаются в течение нескольких недель. Заживление протекает очень медленно. На месте глубоких ожогов часто образуются грубые рубцы, которые при ожоге лица, шеи и суставов ведут к обезображиванию. На шее и в области суставов при этом, как правило, образуются рубцовые контрактуры.

Первая помощь

1. Избавиться от источника ожога.

2. Охладить пораженную зону. При первой и второй степени кожа охлаждается под прохладной проточной водой. Процедуру следует проводить около пятнадцати минут. При ожоге третьей и четвертой степени необходимо наложить на пораженное место влажную повязку, используя стерильную салфетку. Повязку нельзя накладывать слишком туго! Затем набрать чистую прохладную воду в достаточно большую емкость и охладить пораженную зону в стоячей воде в течение десяти-пятнадцати минут. Повязку при этом не снимать.

3. После этого наложить свежую охлаждающую влажную повязку (независимо от степени ожогов).

 4. Обеспечить пострадавшему покой.

5. Принять противошоковые, обезболивающие препараты.

АЛКОГОЛЬНОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

 Алкогольное отравление — это острое состояние опьянения, вызванного употреблением алкоголя (этанола). Отравление обеспечивает кратковременное психическое расстройство и нарушение контроля над мышцами (координации).

Первая помощь

1. Обеспечить пострадавшему приток свежего воздуха.

2. Уложить человека на бок и очистить дыхательные пути.

3. Если человек в сознании, вызвать рвоту путем малых промываний.

4. Вызвать скорую помощь.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

 Поражение электрическим током возникает при соприкосновении с электрической цепью, в которой присутствуют источники напряжения и/или источники тока, способные вызвать протекание тока по попавшей под напряжение части тела. Из-за высокого электрического сопротивления человеческих тканей происходит довольно быстрое их нагревание, что может вызывать ожоги. Даже сравнительно малые напряжения при кратковременном контакте с грудной клеткой могут вызывать сбой в работе сердечной мышцы. Удар током может вызвать сбой в работе нервной системы, например, беспорядочные сокращения мышц. Повторяющиеся удары могут вызвать невропатию. При поражении головы электрическим током возможна потеря сознания.

Первая помощь

1. Обеспечьте свою безопасность. Наденьте сухие перчатки (резиновые, шерстяные, кожаные и т.п.), резиновые сапоги. По возможности отключите источник тока. При подходе к пострадавшему по земле идите мелкими, не более десяти сантиметров, шагами, ступни не должны отрываться от земли.

 2. Сбросьте с пострадавшего провод сухим токонепроводящим предметом (палка, пластик). Оттащите пострадавшего за одежду не менее чем на десять метров от места касания проводом земли или от оборудования, находящегося под напряжением.

 3. Вызовите «скорую помощь», МЧС.

4. Определите наличие пульса на сонной артерии, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.

5. При отсутствии признаков жизни проведите сердечно-легочную реанимацию.

ОБМОРОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

Обморожение – повреждение тканей организма, которое вызвано длительным воздействием низких температур. Чаще всего встречается обморожение ног, рук, лица, ушей, т.е. открытых и периферических частей тела. Обморожение происходит не только при минусовой температуре, но и при высокой влажности, сильном ветре, длительной неподвижности, алкогольном опьянении в холодные времена года. Легкое переохлаждение знакомо всем по состоянию «гусиная кожа». На этой стадии температура тела падает до 34-32 градусов, кожа бледнеет, появляется озноб, дрожание нижней челюсти, затрудняется речь. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту, артериальное давление может быть немного повышено. Легкое переохлаждение сигнализирует о возможном обморожении I-II степени. При среднем переохлаждении температура тела падает до 32-29 градусов. Сознание человека угнетено, взгляд бессмысленен, кожа бледная или синеватая, иногда с мраморным отливом. Пульс замедляется до пятидесяти-шестидесяти ударов в минуту, наполнение слабое, артериальное давление слегка понижено, дыхание редкое – до восьми-двенадцати раз в минуту, поверхностное. Среднее переохлаждение сигнализирует об имеющем место обморожении лица и конечностей первой степени и возможном обморожении второй-четвертой степени. При тяжелом переохлаждении температура тела падает ниже 31 градуса, больной без сознания, наблюдаются судороги, возможна рвота. Пульс замедлен до 45-35 ударов в минуту, наполнение слабое, артериальное давление снижено. Тяжелое переохлаждение – гарантированное свидетельство обморожений второй-четвертой степени, а возможно, даже оледенений конечностей.

Первая помощь

1. Уйти с холода. На морозе растирать и греть пораженные участки тела бесполезно и опасно.

 2. На пораженную поверхность наложить теплоизоляционную повязку, например, такую: слой марли, толстый слой ваты, снова слой марли, а сверху клеенку или прорезиненную ткань, обернуть шерстяной тканью.

3. Обмороженную руку или ногу можно согреть в ванне, постепенно повышая температуру воды с двадцати до сорока градусов и в течение сорока минут аккуратно массируя конечность.

4. Выпить теплый и сладкий чай. Также необходимо отслеживать общее состояние и место обморожения в течение суток. Если появились симптомы второй и третьей ступени обморожения, срочно обратитесь к врачу

Карта сайта

Главная НОВОСТИ Расписание занятий Антикоррупционная деятельность Медицинское обслуживание Информация в СМИ Информация об общежитии Виртуальный тур по колледжу Доска почета Вакансии Обратная связь «О России и регионах» О бесплатной юридической помощи Безопасность Информационная безопасность Worldskills Russia РУМО Фармация Международное сотрудничество Дистанционное обучение Стоп коронавирус Голосование Сведения об организации Сведения об образовательной организации Основные сведения Структура и органы управления образовательной организации Документы Образование Образовательные стандарты Руководство. Педагогический (научно-педагогический) состав Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса Стипендия и иные виды материальной поддержки Платные образовательные услуги Финансово-хозяйственная деятельность Вакантные места для приема (перевода) Образовательная работа Новости образовательной работы Контингент Информация для преподавателей Методическая работа Новости методической работы Воспитательная работа Новости воспитательной работы Информация для преподавателей Актив колледжа Газета «VITA» Волонтерская деятельность Информация для студентов Информация для родителей

Студенту Государственная итоговая Аттестация Курсовые работы, ВКР, индивидуальные проекты, рефераты Аккредитация специалистов Материалы для промежуточной аттестации Преддипломная производственная практика Преддипломная производственная практика Расписание занятий Расписание звонков Библиотека Трудоустройство студентов «Совет по содействию в трудоустройстве и адаптации выпускников» Образцы заявлений УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (Лекции и т.п.) Олимпиады и конкурсы Абитуриенту Информацию абитуриенту Нормативные документы Контрольные цифры приема Условия приема на обучение по договорам об оказании платных образовательных услуг Задать вопрос приемной комиссии Сведения о количестве поданных заявлений Информация для абитуриентов Обучение инвалидов и лиц с ОВЗ Информация об общежитии Информация о необходимости прохождения обязательного мед.осмотра Подать документы через сайт Услуги Профориентация Доступная Среда

Беспроигрышная тактика — теория и практика

 

Условия в лаборатории приближены к настоящим: реальная обстановка, оборудование, манекен, «реагирующий» на вмешательства. Фото предоставлено БГМУ.

Первый выпуск слушателей, прошедших курс повышения квалификации «Неотложная помощь: теоретические основы и практические навыки», состоялся в БГМУ. Кафедра анестезиологии и реаниматологии впервые приступила к последипломному обучению врачей в рамках факультета повышения квалификации и переподготовки кадров. С 16 по 20 октября курс прошли 12 специалистов из разных уголков Беларуси, среди которых стоматологи, оториноларингологи, врачи общей практики, дерматовенерологи. 

— Владеть приемами оказания неотложной помощи должен каждый врач независимо от специальности. Освоить эти важнейшие навыки поможет программа, разработанная сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии. Обучение имеет практическую направленность (до 80 % учебного времени отводится на практическую подготовку), — поясняет заведующий кафедрой Олег Прасмыцкий. — Программа рассчитана на поэтапное формирование навыков. Успешность освоения материала зависит от наличия обеих составляющих — теории и практики. 

С основами клинической физиологии витальных функций при критических и терминальных состояниях познакомил Олег Прасмыцкий. После устной части слушатели приступили к освоению навыков на тренажерах. 

О фармакологических характеристиках основных лексредств, применяемых при оказании неотложной медицинской помощи, о пункции и катетеризации периферических вен, обеспечении проходимости верхних дыхательных путей с помощью различных девайсов, гипертоническом кризе, электротравме, анафилактической и анафилактоидной реакции рассказал ассистент кафедры Игорь Ялонецкий. Он также провел практические занятия.

Темы диагностики и неотложной медицинской помощи при травмах, механической асфиксии, обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, нюансы ларинго- и бронхоспазмов, гипер- и гипогликемических состояний осветил доцент кафедры Сергей Грачёв.

Условия в лаборатории практического обучения приближены к настоящим: реальная обстановка, оборудование, манекен, «реагирующий» на вмешательства. Спасение «пациента» фиксировалось на видеокамеру. Затем детальный разбор и анализ ошибок, обсуждение полученных навыков. Преимущества такого вида обучения очевидны: приобретение опыта без риска для пациента, неограниченное число повторов для отработки манипуляций и ликвидации ошибок.

— При незнании теории об алгоритмах оказания помощи занятия в симуляционном центре имеют низкую результативность, — считает Игорь Ялонецкий. — Изучить учебные материалы, электронные пособия, видеофильмы слушатели могли с помощью дистанционной системы обучения Moodle. 

Важной составляющей методики дистанционного обучения специалистов является контроль знаний: текущий и итоговый. Moodle позволяет преподавателю оценить активность каждого участника, перечень и алгоритм выполнения практических навыков. На сайте организована обратная связь с преподавателями кафедры — желающие могли задать интересующие вопросы. +

При итоговой аттестации учитывались знания и практическая подготовка. Слушатели высоко оценили качество теоретического материала и уровень проведения занятий. 

В двух словах

Ксения Бойцова, стоматолог-терапевт 25-й ЦРП Московского района столицы. Стаж работы по специальности 16 лет. 

Огромное спасибо преподавателям кафедры анестезиологии и реаниматологии за профессионализм и ответственность. Материал, рассмотренный на лекциях, актуален и полезен. Почерпнула много нового. Особой похвалы заслуживает система дистанционного тестирования. Интерес вызвала и деятельность лаборатории практического обучения. Преимущества симуляционных технологий очевидны — обучение без нанесения вреда пациенту. Вернувшись на работу, поделилась впечатлениями о курсах с коллегами. Многим сотрудникам захотелось также пройти обучение. Пожелание только одно: увеличить продолжительность курса.+

Нина Назарова, дерматовенеролог 38-й городской поликлиники столицы. В медицине 55 лет.

Курсами довольна: за время обучения получила немало практических знаний. Все занятия для меня были актуальными. Преподаватели постарались максимально полно изложить материал.Но по-настоящему поразила лаборатория практического обучения. И хотя симуляционные технологии для меня в диковинку, я справилась с поставленными задачами благодаря высококвалифицированным преподавателям кафедры анестезиологии и реаниматологии. Другими глазами посмотрела на процесс обучения и уровень оказания медицинской помощи.

Авторы: Ольга Алиновская
Медицинский вестник, 8 ноября 2017

 

 Поделитесь

Не к селу лечение: в 85% деревенских медпунктов нет оборудования | Статьи

Три четверти сельских медпунктов не смогут оказать помощь жителям, у которых внезапно остановилось сердце или опасно для жизни обострилась аритмия. В 77% фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) нет дефибрилляторов, выяснили эксперты «Общероссийского народного фронта» (ОНФ). Во многих проверенных активистами сельских медпунктах не нашлось даже тонометров, фонендоскопов, а кое-где и термометров. В большем дефиците экспресс-анализаторы уровня холестерина (нет в 70% пунктов) и кислородные ингаляторы (68%). По итогам исследования ОНФ готовит доклад о доступности медпомощи в малых населенных пунктах. Его тезисы оказались у «Известий».

В селах, деревнях и малых населенных пунктах, где живет около 37 млн россиян,  медпомощь оказывают в фельдшерско-акушерских пунктах. По стандарту Минздрава, в здравпункте должно быть 57 необходимых инструментов: в том числе электрокардиограф, холодильник для медикаментов, аппарат искусственного дыхания. До больницы от некоторых деревень путь составляет сотню километров. А помощь пациенту, например, при инсульте необходимо оказать в течение 4,5 часа.

Исследование доступности медпомощи в малых населенных пункта ОНФ провел впервые. Активисты движения посещали ФАПы в деревнях и селах с населением менее 2 тыс. человек. Всего тех или иных приборов не хватает в 85% организаций.

Один из многих примеров: в ФАПе села Сновицы Суздальского района Владимирской области нет набора для коникотомии — экстренной операции для восстановления проходимости дыхательных путей.

— В России достаточно распространены случаи механической асфиксии, когда в дыхательные пути попадает инородный предмет, перекрывая доступ воздуха в легкие, либо отеки мягких тканей из-за аллергической реакции или ожога. Ситуация требует экстренного вмешательства, отсутствующий в ФАПе набор может стать причиной смерти, — пояснил «Известиям» эксперт ОНФ по медицине Эдуард Гаврилов.

Встречались исследователям и такие медпункты, где не было не только оборудования, но и медиков. Например, в Курской области в селе Амосовка Медвенского района вместо фельдшера дважды в неделю из соседнего ФАПа приезжает проводить прием медсестра. В Тверской области в деревне Новое Вишенье Торжокского района принимают граждан раз в неделю, а то и реже.

Часть сельских медицинских пунктов не только не укомплектованы специалистами и необходимым оборудованием, но и находится в аварийном состоянии. В Гвардейском ФАПе Дубенского района Тульской области протекает крыша. По словам работников пункта, температура в помещении в холодное время года опускается до 5 градусов.

В органах власти перечисленных регионов не ответили оперативно на запросы «Известий». В Минздраве также не успели ответить на запрос газеты.

Ситуация с медпомощью на селе в ближайшие годы должна поменяться, уверена глава общественного совета при Минздраве Наталья Аксенова. В нацпроекте «Здоровье» заложен бюджет на строительство и ремонт ФАПов, а также закупку оборудования.

Однако пока системой здравоохранения на местах управляют региональные и муниципальные власти, значительных улучшений ждать не стоит, уверен директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский.

— Есть, впрочем, субъекты, где сельская медпомощь развита достаточно хорошо. Это, например, Тюменская область, Татарстан, Башкортастан. Здесь в фондах ОМС достаточно денег, — привел пример специалист.

По его мнению, в ряде депрессивных регионов бюджет на здравоохранение нужно увеличить вдвое, а то и в десять раз. Это можно сделать, лишь централизовав управление медициной и перераспределяя средства между субъектами в зависимости от нужд, полагает Юрий Крестинский.

К 2024 году финансирование здравоохранения в России должно увеличиться вдвое — до более 4% ВВП, заявлял президент России Владимир Путин в последнем послании Федеральному собранию. В новом майском указе глава государства велел обеспечить доступность для граждан организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь — в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдалённых местностях.

По итогам исследования ОНФ подготовит общественный доклад о доступности и качестве оказания медпомощи в малых населенных пунктах, а также интерактивную карту с собранными данными. Провести эту работу «Народному фронту» поручил президент Путин.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

 

Дыхательные пути при ингаляционной травме: диагностика и лечение

Резюме

По оценкам, только в Соединенных Штатах ежегодно от 13000 до 22000 человек страдают от ожогов при ингаляции. Несмотря на эти высокие цифры, ингаляционные ожоги остаются серьезной проблемой для отоларингологов. В этой статье представлен обзор литературы, чтобы предоставить отоларингологам систематический подход к пациентам с ингаляционными ожогами для оптимизации лечения, стоимости, заболеваемости и, что наиболее важно, смертности.С этой целью был проведен широкий поиск в PubMed. Было обнаружено, что доступная литература подчеркивает важность обеспечения проходимости дыхательных путей с точки зрения времени интубации, метода интубации, образования трахео-пищеводного (ТЭ) свища и разрыва ТЭ. Также подчеркивается важность интоксикации угарным газом и своевременной коррекции. Доказано, что препараты, такие как сульфат гепарина, N-ацетилцистеин и альбутерол, помогают в лечении пациентов с ингаляционными ожогами, и в настоящее время проводятся дополнительные исследования с целью разработки хелатирующих препаратов, которые удаляют токсичные вещества из дыма, прежде чем они могут нанести вред. дыхательные пути.

Ключевые слова: ожог, дыхательные пути, ингаляционный

Резюме

По оценкам от 13 000 до 22 000 человек presentent chaque année, aux États-Unis, без вдыхания дыма. Cette patologie représente un défi majeur pour les ORL. Cette revue de littérature a pour but de proposer aux ORL une Approche systématisée de la prien charge de cette patologie afin d’en optimiser le traitement pour diminuer mortalité, morbidité et coûts. Статьи о труве в PubMed, посвященные интубации и технике, отравлениям с CO, трахеальным осложнениям (разрывам) и трахеоэзофагиенам (свищам).L’heparine, la N-ацетил цистеин и l’albutérol ont montré leur intérêt en traitement d’appoint. Les recherches sur les chélateurs permettant de diminuer laxicité des fumées sont en Cours.

Введение

По сей день ингаляционные ожоги остаются серьезной проблемой для отоларингологов во всем мире, и все же нет единого мнения о правильном, систематическом, основанном на доказательствах подходе к лечению пациентов в этих острых условиях. Было показано, что ингаляционная травма, помимо общей площади ожоговой поверхности и возраста, является одним из трех наиболее важных предикторов смертности после ожоговой травмы. ¹ Основными источниками травм при вдыхании являются несчастные случаи на производстве или в быту, пожары и преднамеренный выброс вдыхаемых токсичных веществ в условиях войн или террористических актов. ² По оценкам, от 13 000 до 22 000 человек ежегодно страдают от ожогов при вдыхании только в Соединенных Штатах. ³ Было обнаружено, что от 20 до 30% госпитализированных ожоговых пациентов имеют травмы органов дыхания, а при исследовании 1447 ожоговых пациентов было установлено, что около 30% пострадавших от ожогов с вдыханием дыма умирают, по сравнению с только 2% ожоговые пациенты без ингаляционных травм. ⁴ При ингаляционном ожоге происходит прямое термическое повреждение дыхательных путей и поражение паренхимы легких в результате химического воздействия реагентов, содержащихся в дыме. ⁴ Дыхательная недостаточность, известное осложнение ингаляционной травмы, во многих случаях требует поддержки аппарата искусственной вентиляции легких, а также длительного пребывания в больнице. ¹ Вдыхание дыма также приводит к всасыванию в кровь многих токсинов, в том числе монооксида углерода и цианида, в результате чего поражается все тело, а травма при вдохе становится системным оскорблением. ⁵ Точные механизмы, лежащие в основе ингаляционных ожогов, еще предстоит полностью понять, поскольку ингаляционный ожог — это системное поражение с множеством переменных, влияющих на конечный результат для пациента. ^3,6

В настоящее время хорошо известно, что быстрая диагностика и лечение являются ключевыми при ингаляционных ожогах, поскольку острые осложнения, которые иногда остаются незамеченными, являются причиной долгосрочных последствий ² и высокой смертности замечено с этим типом травм.За последние три десятилетия выживаемость пациентов с ожоговыми травмами неуклонно увеличивалась благодаря новым методам лечения, а также уменьшению тяжести ожогов. ⁷ Исследования по выяснению системных последствий ингаляционного повреждения предложили специфические антидоты в дополнение к обычно используемым общим мерам поддержания жизни. ^2,5 Несмотря на эти достижения, в литературе до сих пор не хватает материала, чтобы помочь отоларингологу управлять дыхательными путями пациента с ожогом при ингаляции.В этом документе цель авторов — представить обзор литературы, чтобы предоставить отоларингологам систематический подход к пациентам с ингаляционными ожогами с целью оптимизации лечения, стоимости, заболеваемости и, что наиболее важно, смертности.

Методология

Для достижения вышеупомянутых целей был проведен поиск в PubMed. Чтобы увеличить количество статей, поиск проводился по синонимам любого ключевого слова, включенного в поиск. Созданная строка для поиска выглядела следующим образом: «(Ожоги дыхательных путей ИЛИ отек дыхательных путей ИЛИ травма дыхательных путей ИЛИ Вдыхание дыма ИЛИ Ингаляционные ожоги ИЛИ Травма при вдыхании дыма ИЛИ Травма от вдыхания дыма ИЛИ Орофарингеальные ожоги ИЛИ ожоги глотки ИЛИ Вентиляционные ожоги) и (ЛОР ИЛИ Ухо нос горло ИЛИ Ларингология ИЛИ Отоларингология ИЛИ Оториноларингология) ИЛИ (ожоги при ингаляции) ».«Ингаляционные ожоги» был добавлен в конце поиска с помощью логического оператора «ИЛИ», чтобы включить любую статью, которая выходит за рамки отоларингологии, но может оказаться полезной при лечении пациентов с ингаляционными ожогами. В результате поиска было найдено 549 статей. Критерии исключения отсутствовали. Единственный критерий включения требовал, чтобы статья касалась по крайней мере одного из аспектов лечения дыхательных путей при травме органов дыхания, даже если первый затронут лишь частично.После уточнения поиска было просмотрено 24 статьи.

Выводы

Как и в любой другой чрезвычайной ситуации, защита дыхательных путей у пациентов с травмами органов дыхания имеет первостепенное значение. При ингаляционных ожогах осложнения со стороны дыхательных путей можно разделить на механические осложнения со стороны дыхательных путей и физиологические осложнения со стороны дыхательных путей.

Механические осложнения со стороны дыхательных путей

Дыхательные пути человека обладают достаточной способностью рассеивать тепло благодаря высокофункциональным механизмам теплообмена в верхних дыхательных путях.Таким образом, очень редко можно обнаружить термическое повреждение на уровне голосовых связок или ниже. ^3,8 Таким образом, большинству пациентов, пострадавших от вдыхания дыма, интубация не требуется из-за отсутствия отека голосовых связок. Однако крайне важно выявить пациентов с травмой от вдыхания дыма, которым потребуется интубация. ⁹

Первичная оценка и определение необходимости интубации.

При первоначальной оценке пациента определение необходимости ларингоскопии являлось предметом разногласий и предпочтений врача, ³ до исследования, проведенного Madnani et al.обнаружили, что наличие сажи в полости рта, а также ожоги лица или тела требуют проведения волоконно-оптической ларингоскопии, поскольку пациенты с такими результатами имеют более высокий риск развития отека гортани. ⁹ При тщательном осмотре пациентов с травмой органов дыхания можно выявить признаки отравления дымом, включая ожоги лица, периоральные ожоги и опаленные волосы в носу. Это требует ларингоскопии, а наличие значительного отека, волдырей или изъязвлений должно привести к необходимости интубации для стабилизации дыхательных путей. ² Было также обнаружено, что классические симптомы ингаляционного повреждения, а именно стридор, слюнотечение, охриплость и дисфазия, не были связаны с необходимостью интубации. ⁹ Следует отметить, что отсутствие значительных ожогов ротоглотки не исключает поражения структур на уровне надгортанника или ниже. ¹⁰ В некоторых случаях обследование грудной клетки, рентген грудной клетки и анализ газов крови являются нормальными. Гибкая бронхоскопия может выявить обширное повреждение дыхательных путей у бессимптомных пациентов, у которых лабораторные тесты и изображения находятся в пределах допустимого диапазона, поэтому исследование Bai et al.предположил, что оценка дыхательных путей с помощью бронхоскопии должна быть включена в повседневную клиническую практику. ¹ Отек слизистой оболочки полости рта и / или трахеи может развиться в течение 0,5 часа после травмы и может перейти в некроз слизистой оболочки в течение 12-24 часов. ¹⁰ Однако клинически значимые травмы обычно проявляются через три-четыре дня после воздействия. ¹ Надгортанная травма, отек и связанная с этим закупорка дыхательных путей чаще возникают у детей из-за меньшего размера трахеи и относительно большого надгортанника. ¹⁰ Когда ребенок впервые поступает после травмы дыхания, труднее распознать признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей. Поэтому клиницисты должны иметь высокую клиническую подозрительность и распознавать признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей у ребенка, чтобы избежать быстрого прогрессирования и ухудшения состояния. ¹¹

Учитывая, что в дыхательных путях пациента может наблюдаться сопутствующий отек, настоятельно рекомендуется, чтобы врач использовал безопасное давление внутри манжеты ниже среднего при проведении интубации нуждающимся пациентам. ¹² Было показано, что риск образования свищей выше у пациентов, которым при интубации применялось обычное давление внутри манжеты. В дополнение к использованию давления внутри манжеты ниже среднего, эндотрахеальную трубку следует оставлять неразрезанной, поскольку отек через 48 часов после травмы может привести к регрессу конца трубки в ротоглотку. ⁸ В таком случае повторная интубация будет оправдана, но вряд ли будет успешной из-за сильного отека верхних дыхательных путей.

Определение необходимости трахеостомии.

Ранняя трахеостомия не рекомендуется, поскольку было показано, что эта процедура не улучшает исход у ожоговых пациентов. ³ Фактически было обнаружено, что он увеличивает частоту инфекций дыхательных путей и сопутствующих инфекций. Некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ожогами передней части шеи, которым требуется трахеостомия, иссечение обожженной ткани с пересадкой кожи за неделю до трахеостомии приведет к снижению риска раневых и респираторных инфекций. ² Кроме того, Prater et al.обнаружили, что количество осложнений со стороны дыхательных путей из-за трахеостомии было не меньше количества осложнений после эндотрахеальной интубации. ¹³ В последнем исследовании количество случаев стеноза подсвязочного канала в результате эндотрахеальной интубации и количество случаев трахеомаляции в результате трахеостомии было идентичным. Тем не менее, пациентам с повреждением голосовых связок рекомендуется пройти трахеостомию, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение голосовых связок и дыхательных путей. ¹⁴

Лечение осложнений трахеи.

Осложнения, возникающие в результате тяжелой травмы дыхательных путей пациента с ингаляционной травмой, включают стеноз трахеи, образование трахео-пищеводного свища и разрыв трахеи. Было показано, что частота успеха реконструкции дыхательных путей у пациентов, перенесших ингаляционные ожоги, идентична успешности реконструкции дыхательных путей у других групп пациентов. ¹⁵

Высокая температура дыма у пациентов с ингаляционными ожогами может вызвать некроз части трахеи и может привести к образованию трахео-пищеводного свища.У интубированного пациента повышенная секреция, пневмония и признаки аспирации желудочного содержимого являются наиболее важными признаками трахео-пищеводного свища. Когда пациент экстубирован, кашель после глотания скорее всего указывает на трахею и пищеводный свищ. ¹⁶ При обнаружении этих признаков у врачей должно быть повышенное подозрение на трахею и пищеводный свищ. Практически во всех случаях травматического образования трахеопищеводного свища требуется хирургическое закрытие свища.С этой целью было разработано множество подходов, включая лоскуты на ножке, свободные микрососудистые лоскуты в дополнение к другим методам. Почти во всей литературе отдается предпочтение воротниковому доступу с закрытием фистулы и анастомозу трахеи конец-пальца. Этот метод имеет хорошие результаты и низкую частоту повторения. ¹⁷

Помимо возможности образования свища, трахея ослаблена и иногда может разорваться. Хотя разрыв трахеи является редким осложнением, он опасен для жизни, поэтому он упоминается во многих рассмотренных статьях.Ранние симптомы разрыва трахеи включают подкожную эмфизему головы, шеи и груди, а также пневмомедиастинум, трахейное кровотечение, дыхательную недостаточность, напряженный пневмоторакс и внезапное повышение вентиляционного давления. Поздние симптомы разрыва трахеи включают стридор, асфиксию, боль в груди, медиастинит, пневмонию, ОРДС и даже сепсис. Рекомендуется лечить травмы размером менее 4 см, фиксируя положение трубки и вводя антибиотики. С другой стороны, травмы более 4 см потребуют хирургического вмешательства.В случаях, когда консервативное лечение не приводит к улучшению, следует прибегать к хирургическому вмешательству для лечения разрыва трахеи. Консервативное лечение обычно выбирают для детей, а также для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

В случае разрыва трахеи, когда показано немедленное хирургическое вмешательство, были описаны два подхода. Один из подходов — это поперечный разрез шейки матки. Другой — правосторонний грудной доступ через пятое межреберье.Оба метода одинаково полезны и имеют хорошие показатели успеха с незначительными различиями в послеоперационных результатах. Если по какой-то причине закрытие дефекта с первого намерения невозможно, отоларинголог может прибегнуть к закрытию дефекта с помощью ножки или свободного лоскута. Одним из основных недостатков закрытия с помощью лоскута является необходимость тщательного наблюдения, поскольку в случае развития стеноза может потребоваться повторная операция. Стеноз в области шва может возникнуть в любое время, даже через годы после операции. ¹⁷

Лечение отсроченной обструкции дыхательных путей.

Если пациенты с травмой органов дыхания получили ожоги лица, шеи или верхней части грудной клетки, необходимо соблюдать осторожность при наблюдении за ними, так как у них есть риск развития контрактур, которые могут сдавить дыхательные пути. У этой группы пациентов может появиться обструкция дыхательных путей через несколько недель или даже месяцев после инсульта. У этих пациентов могут возникать респираторные симптомы, указывающие на обструкцию дыхательных путей, такие как стридор. Проведение интубации трахеи у пациентов с контрактурами шейки матки может быть чрезвычайно трудным, и эти пациенты обычно не переносят деканюляцию.В таких случаях бронхоскопия и прямая ларингоскопия становятся решающими для оценки степени обструкции дыхательных путей. Классификация Кормака и Лехана обычно используется для описания проходимости дыхательных путей, наблюдаемой при прямой ларингоскопии. Вид I степени показывает, что голосовая щель видна при прямой ларингоскопии. Вид II степени показывает, что визуализируется только задняя часть голосовой щели. Вид III степени указывает на то, что можно визуализировать только надгортанник, тогда как в представлении IV степени ни голосовая щель, ни надгортанник не могут быть визуализированы.Чем выше классификация Кормака и Лехана, тем сильнее затруднены дыхательные пути и тем сложнее будет интубация трахеи или успешная деканюляция. Все ожоговые пациенты, у которых развиваются отсроченные симптомы обструкции дыхательных путей, должны пройти прямую ларингоскопию и бронхоскопию для оценки проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует рассмотреть возможность прямой ларингоскопии и бронхоскопии у пациентов с отсроченной обструкцией дыхательных путей во время трахеотомии, чтобы иметь исходные данные для сравнения последующих результатов. ¹⁸

Физиологические осложнения со стороны дыхательных путей

Как упоминалось ранее, пациента с ингаляционным ожогом с отеком голосовой щели довольно редко можно встретить, но если это осложнение присутствует, врачи обычно используют аэрозольный адреналин или стероиды, а также подъем головы в дополнение к эндотрахеальная интубация. К сожалению, нет исследований, доказывающих, что использование аэрозольного адреналина или стероидов или подъем головы имеют какую-либо пользу у пациентов с отеком голосовой щели. ⁸

Ведение больных на ИВЛ.

В случае интубированного пациента очень важно переоценивать необходимость регулярной интубации, чтобы избежать длительной интубации и ее ужасных побочных эффектов, включая пневмонию, некротический трахеобронхит, бронхолегочную дисплазию и другие. ¹⁹ Исследование Miller et al. показали, что использование распыленного сульфата гепарина, N-ацетилцистеина и сульфата альбутерола значительно улучшает выживаемость пациентов, нуждающихся в ИВЛ.Считалось, что это улучшение выживаемости связано со следующими механизмами действия: ингибированием образования сгустков в дыхательных путях гепарином, муколизом, достигаемым N-ацетилцистеином, и бронходилатацией после введения альбутерола. Воздействие этих препаратов приводит к сокращению времени, затрачиваемого пациентом на искусственную вентиляцию легких, в дополнение к снижению заболеваемости и смертности, а также к снижению стоимости медицинского обслуживания. ¹⁹

Управление токсичностью окиси углерода.

Одним из наиболее опасных аспектов пожара является выделение угарного газа.Последний составляет основную причину смертности от пожара. ⁸ Окись углерода представляет опасность, поскольку не имеет цвета, запаха и вкуса. Кроме того, сродство гемоглобина к монооксиду углерода в 200 раз больше, чем сродство гемоглобина к кислороду. ³ Как только окись углерода связывается с гемоглобином, красные кровяные тельца не могут подвергаться надлежащему газообмену. Этот токсичный газ также подавляет связывание кислорода с цитохромоксидазой, что снижает эффективность клеточного дыхания. ⁸ Отравление угарным газом можно заподозрить, если у пациента обнаруживается вялость, замешательство или заторможенность. В таких случаях лечение должно быть начато незамедлительно со 100% кислородом, используя маску без дыхательных путей. В случае интубации пациента рекомендуется гипервентиляция 100% кислородом. Вопрос о том, следует ли использовать гипербарический кислород, остается спорным. ³ Исследование Benson et al. предположили, что при уровнях карбоксигемоглобина ниже 30% лечение следует начинать со 100% кислорода, тогда как у пациентов с сильно повышенным уровнем карбоксигемоглобина или в коме можно рассмотреть возможность использования гипербарического кислорода. ² Во всех случаях отравления угарным газом необходимо отобрать газы артериальной крови для наблюдения за пациентом.

Управление токсичностью цианидов.

Недавние данные показали, что цианидная токсичность играет определенную роль в смертности от ингаляционных травм. Цианид выделяется при пожарах в результате горения акрила, резины и пластмасс. Он связывает цитохромоксидазу в цепи переноса электронов и тем самым подавляет аэробное дыхание клеток.Ранние признаки цианидного отравления включают гипертонию, сердцебиение, тахикардию, тахипноэ, беспокойство, тошноту, головокружение и головную боль, все из которых вызваны активацией симпатической системы. Еще один признак отравления цианидом — запах горького миндаля изо рта пациента. Концентрации цианида в крови 0,5–1 мг / л считаются токсичными, а уровни, достигающие 2,5–3 мг / л и не получившие своевременного лечения, могут привести к смерти. Однако уровень цианида в крови обычно не измеряется, и диагноз чаще всего ставится клинически.Несколько исследований показали корреляцию между повышенным уровнем лактата и тяжестью цианидной интоксикации. В дополнение к поддерживающей терапии кислородом с высоким потоком, повторному мониторингу жизненно важных функций, искусственной вентиляции легких и коррекции метаболического ацидоза, исследование, опубликованное в 2014 году MacLennan et al. показали, что гидроксикобаламин является адекватным антидотом первой линии при токсичности цианидов с точки зрения безопасности, эффективности и начала действия. Его побочные эффекты очень легкие и включают гипотензию, брадикардию, головную боль и изменение цвета кожи и мочи.Тиосульфат натрия также оказался полезным, но его медленное начало действия ограничивает его использование в качестве единственного агента. ⁵ Chen et al. предложили использовать вдыхаемый амилнитрит и / или инъекционный нитрит натрия в качестве противоядия от цианидного отравления в дополнение к обычному поддерживающему лечению. Нет данных, подтверждающих использование гипербарического кислорода у пациентов с цианидной интоксикацией. ² Клинические признаки отравления цианидом аналогичны таковым при отравлении монооксидом углерода; однако считается, что риск лечения цианидной интоксикации у пациента с токсичностью только монооксидом углерода перевешивает преимущества раннего лечения цианидной интоксикации.Наличие постоянного анамнеза, помимо изменений неврологического статуса и повышения уровня лактата в крови, является достаточным для начала лечения отравления цианидом. ^2,5

Лечение бронхоспазма и ОРДС.

Чаще всего у пациентов с ингаляционным повреждением легких возникает бронхоспазм из-за раздражителей, содержащихся в дыме. При бронхоспазме лучше всего использовать небулайзерные бронходилататоры, такие как бета2-агонисты. Еще одним важным аспектом бета2-агонистов является их противовоспалительный эффект. ⁸ На животной модели, подвергшейся ингаляционному повреждению, было обнаружено, что бета2-агонисты вызывают значительное уменьшение количества отека легких по сравнению с контролем. Предполагается, что этот эффект достигается за счет снижения проницаемости легочных сосудов для белков. ²⁰ Следует отметить, что следует избегать использования бета2-агонистов у пациентов с известной историей аритмий.

Острое повреждение легких / ОРДС являются основными детерминантами смертности пациентов, страдающих от травм от вдыхания дыма.Фактически, примерно у 20% пациентов с травмой органов дыхания будет развиваться ОРДС. ¹⁹ У этих пациентов наблюдается двусторонний отек легких и артериальная гипоксемия при отсутствии гипертонии левого предсердия. ²⁰ У пациентов с ОРДС, возникших после ингаляционной травмы, может помочь механическая защитная вентиляция легких с низким вдохом, и было обнаружено, что ранняя экстракорпоральная жизнеобеспечение очень полезна. В литературе описан случай, когда у 22-летнего пациента развился ОРДС через 48 часов после получения травмы от ингаляции. ²¹ Пациенту на раннем этапе была начата экстракорпоральная жизнеобеспечение, обеспечивающая газообмен и позволяющая его легким зажить. В конце концов он выздоровел и был выписан домой на воздухе в помещении.

В другом отчете описан случай 24-летнего пациента с ожогом на вдохе, у которого за 4 дня до госпитализации развился ОРДС. Его лечили N-ацетилцистеином, распыленным гепарином и распыленным эпопростенолом. Постепенно состояние пациента улучшилось, и в конечном итоге он был экстубирован и выписан на воздухе помещения. ²²

Обсуждение

Рекомендации по ведению пациента с ингаляционными ожогами все еще отсутствуют.Исследования показывают, что в острых случаях ларингоскопия может помочь врачу принять решение о необходимости интубации, и не следует делать выводы, основываясь исключительно на целостности верхних дыхательных путей при физикальном обследовании. ^1,2,9 Оценка проходимости дыхательных путей с помощью ларингоскопии важна для всех пациентов, перенесших ингаляционный ожог, и ее следует рекомендовать, так как процедура короткая и малоинвазивная, вызывает минимальный дискомфорт у пациента и может помочь в управлении проходимостью дыхательных путей, а также предотвратить развитие осложнений в дальнейшем.

Когда дело доходит до детей, было обнаружено, что острые признаки надвигающейся обструкции дыхательных путей обычно не являются явными, и у человека должен быть более высокий уровень подозрительности, чем у взрослых. ¹¹ Однако отсутствуют исследования, которые давали бы четкие рекомендации по лечению острых заболеваний дыхательных путей у детей с ингаляционными ожогами. Следует иметь в виду, что лечение детей и взрослых не обязательно одинаковое, так как дыхательные пути у детей меньше и с большей вероятностью страдают отеки.Рекомендуется, чтобы как дети, так и взрослые с ингаляционными ожогами находились под наблюдением в острых условиях для быстрого лечения любых возможных осложнений, в основном отека или обструкции дыхательных путей, приводящих к респираторной недостаточности.

Пациенты, у которых после ингаляционного ожога развивается ОРДС, обычно не выживают из-за очень обширного респираторного повреждения. Однако сообщалось о случаях, когда использование ЭКМО, муколитиков и бронходилататоров приводило к хорошему прогнозу и положительному исходу. ^19,21 Эти препараты можно было бы рассматривать как потенциальное лечение после того, как были проведены дальнейшие исследования, доказывающие их эффективность у пациентов с травмами органов дыхания.

Интересно отметить, что у пациентов с сахарным диабетом вероятность развития ОРДС ниже, чем у населения в целом. Считается, что причиной этого явления является резистентность к лептину. ²³ Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как работает этот защитный эффект, и применить полученные результаты ко всем жертвам ингаляционных ожогов.

Влияние токсичности окиси углерода и цианида уже изучено, и предложены методы лечения. ^2,5 Однако следует учитывать, что это не единственные токсичные газы, вдыхаемые пациентами, подвергшимися воздействию пожаров. ² Присутствие других газов, выделяемых различными горящими материалами, также может потенциально привести к системному повреждению после абсорбции в системе кровообращения. Изучение того, что это за газы и как управлять их токсичностью, может привести к дальнейшему снижению заболеваемости и смертности из-за ингаляционных ожогов.

В настоящее время исследования сосредоточены на разработке хелатирующих веществ, которые могут распыляться в дыхательные пути и деактивировать токсины, присутствующие в дыхательных путях из-за ожогов при дыхании.Идея аналогична активированному углю, который используется при приеме токсичных веществ. Эти вещества должны обладать неспецифическим действием, чтобы они могли улавливать широкий спектр возможных токсичных молекул, которые могут образоваться при пожаре. ⁸ Такие продукты доступны сейчас для защиты глаз или кожи от химических брызг ²⁴ , но еще не были доступны для вдыхания дыма.

Асфиксия: типы и причины

Асфиксия возникает, когда ваше тело не получает достаточно кислорода, чтобы вы не потеряли сознание.Это может быть опасная для жизни ситуация.

Когда вы дышите нормально, сначала вы вдыхаете кислород. Легкие отправляют этот кислород в кровь, которая переносит его в ткани. Затем ваши клетки используют его для производства энергии. Любое прерывание процесса вдыхания кислорода или выдоха углекислого газа может привести к потере сознания или даже к потере жизни.

Физическая асфиксия

Один из видов асфиксии называется «физической» или «механической». Это происходит, когда сила или объект мешают вам дышать.

К этому может привести множество несчастных случаев. Вот некоторые примеры физической асфиксии:

Удушье. Это когда еда или какой-либо предмет застревает в дыхательных путях и препятствует попаданию воздуха в легкие. У пожилых людей больше шансов на это, особенно у тех, кто живет один, носит зубные протезы или испытывает проблемы с глотанием. Младенцы и малыши также имеют больше шансов подавиться большими кусками пищи или вещами, которые они кладут в рот.

Аспирация. Это отличается от удушья. Аспирация происходит, когда что-то, что вы едите или пьете, «попадает не в ту трубу» и попадает в ваши дыхательные пути или легкие. Вещество вытесняет воздух в вашем теле. Утопление — самый распространенный вид устремления.

Удушение (удушение). Удушье возникает, когда что-то тяжелое закрывает лицо или грудь и мешает дышать. Это также происходит, когда вы находитесь в месте, где заканчивается кислород, например, в закрытом, герметичном помещении.

Удушение. Если шнур, веревка или другой предмет, достаточно длинный, чтобы обернуть вокруг вашей шеи, давит на дыхательные пути, он блокирует попадание воздуха в легкие.

Передозировка наркотиками. Опиоиды влияют на ваше дыхание. Когда вы принимаете слишком высокую дозу, это может замедлить ваше дыхание до такой степени, что ваше тело не получит достаточно кислорода.

Асфиксия при рождении. Иногда нерожденный ребенок может получать слишком мало кислорода во время беременности. Это может произойти, например, из-за нехватки кислорода в крови матери или проблем с плацентой.Во время родов ребенок также не может получать кислород из-за проблем с пуповиной или длительных родов.

Изъятие. Может вызывать асфиксию несколькими способами. Эпилептические припадки могут привести к внезапной остановке дыхания (также называемой апноэ) и снижению содержания кислорода в организме до опасного для жизни уровня. Кроме того, во время припадка ваше тело может двигаться таким образом, что ваши дыхательные пути закрываются, блокируя ваше дыхание.

Болезни или травмы, такие как сердечная недостаточность, сломанная шея или аллергическая реакция, вызывающая отек и закрытие дыхательных путей, также могут вызывать физическую асфиксию.

Химическая асфиксия

Другой вид асфиксии называется «химической». В этом типе химическое вещество не дает кислороду попасть в ваши клетки.

К химическим веществам, которые могут вызвать асфиксию, относятся:

Окись углерода. Это бесцветный газ без запаха, образующийся при сжигании различных видов топлива. Если вы вдыхаете слишком много его, газ накапливается в вашем теле и заменяет кислород в крови.

Цианид. Не дает клеткам принимать кислород.Вы подвергаетесь риску отравления цианидом, если вдыхаете дым во время пожара, контактируете с некоторыми промышленными химикатами или работаете на таких работах, как горнодобывающая промышленность или металлообработка.

Сероводород. Этот газ пахнет тухлым яйцом. Он может поступать из сточных вод, жидкого навоза, серных горячих источников и природного газа. Если вы слишком много вдыхаете, это может помешать проникновению кислорода в ваши клетки, как это делает цианид.

Интервенционная бронхоскопия в лечении злокачественных новообразований грудной клетки

Реферат

Интервенционная бронхоскопия — быстро развивающаяся область респираторной медицины, предлагающая малоинвазивные терапевтические и паллиативные процедуры для всех типов новообразований легких.Эта область прогрессировала за последние пару десятилетий с применением новых технологий. Рекомендации европейской учебной программы HERMES включают навыки интервенционной бронхоскопии в модули грудных опухолей и бронхоскопии [1]. Однако интервенционная бронхоскопия доступна не во всех учебных центрах, и, следовательно, не все стажеры получат опыт, если они не перейдут в центры, специально предлагающие такое обучение.

В этом обзоре мы даем обзор интервенционных бронхоскопических процедур, используемых для лечения и паллиативной терапии злокачественных новообразований грудной клетки.Они могут применяться либо с гибкой, либо с жесткой бронхоскопией, либо с комбинацией того и другого, в зависимости от анатомического расположения опухоли, сложности случая, риска кровотечения, опыта и предпочтений оператора, а также доступности на месте. Специализированная анестезиологическая поддержка и надлежащим образом обученный эндоскопический персонал имеют важное значение, что позволяет применять комплексный подход к решению сложных задач в таких случаях.

Реферат

Интервенционная бронхоскопия является неотъемлемой частью лечения и паллиативной терапии рака легкого http: // ow.ly / R25w0

Принципы лечения

Было подсчитано, что примерно у 30% пациентов с диагнозом первичный рак легких на момент постановки диагноза присутствует заболевание центральных дыхательных путей, и по мере прогрессирования заболевания обструктивные симптомы вносят значительный вклад в заболеваемость болезнь [2, 3]. Сужение трахеи и главного киля может вызвать сильную одышку и привести к неприятной смерти из-за медленной асфиксии, в то время как закупорка бронхиального дерева может вызвать кашель и одышку из-за задержанных секреций и рецидивирующей инфекции.Большинство этих случаев неоперабельны, и, хотя паллиативная лучевая терапия является вариантом, который может уменьшить размер опухоли, ее эффект медленный и ограничивается общей дозой облучения, в то время как регресс ателектаза достигается только в 21% случаев без местного лечения [ 4].

В настоящее время разработаны различные бронхоскопические методы лечения для облегчения локализованной обструкции дыхательных путей путем резекции или уменьшения опухоли в просвете дыхательных путей или преодоления компрессии дыхательных путей из-за внепросветного заболевания.Эти методы лечения имеют преимущество в том, что они восстанавливают проходимость дыхательных путей быстрее, чем обычная внешняя лучевая терапия, и, вероятно, будут успешными, если есть открытые дыхательные пути, снабжающие жизнеспособную ткань легких сверх уровня обструкции.

Правильный отбор пациентов очень важен и требует тщательной клинической оценки. Большинство процедур проводится с паллиативной целью, и важно определить, что качество жизни пациента ограничено обструктивным поражением.Например, нет смысла лечить пациента с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которая ограничена генерализованным заболеванием дыхательных путей, тогда как подобное поражение у пациента со здоровыми легкими будет иметь значительную симптоматическую и функциональную пользу.

У небольшой части пациентов лечение проводится с лечебной целью. Это может быть как промежуточная процедура, позволяющая назначать последующее онкологическое лечение выборочно и с большей безопасностью, или как окончательное лечение пациентов, непригодных для более традиционной терапии.

Удаление опухоли

Для удаления опухоли, растущей в просвете дыхательных путей, используются самые основные методы лечения. Опухоль может быть удалена эндоскопически путем нагревания и испарения, замораживания или простой резекции с помощью щипцов для биопсии. Было разработано множество методов, которые показали свою эффективность. Рандомизированные контролируемые исследования не проводились, чтобы установить, какое из них наиболее эффективно, и выбор лечения обычно зависит от предпочтений врача и конкретных возможностей, имеющихся в каждом конкретном центре.

Эндоскопическая лазерная резекция

Несмотря на то, что сравнительные исследования не проводились, эндоскопическая лазерная резекция стала наиболее широко используемым методом удаления опухоли во всем мире. Как следствие, существует более обширная литература, документирующая симптоматические и функциональные преимущества лазерного лечения, чем других методов, хотя вполне вероятно, что эквивалентные преимущества могут быть получены с использованием этих других методов.

«Лазер» — это аббревиатура от «усиления света за счет вынужденного излучения».Эндобронхиальное лазерное лечение включает применение лазерной энергии, доставляемой через жесткий и / или гибкий бронхоскоп , ​​и обычно проводится под общей анестезией. В настоящее время в дыхательных путях используется несколько лазеров: неодим: иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd-YAG), титанилфосфат калия (KTP), ион аргона, эксимерный, александритный, полупроводниковый и двуокись углерода (CO ₂ ) [ 5]. Nd-YAG является наиболее часто используемым лазером для бронхоскопической работы и излучает энергию на длине волны 1064 нм [5–7].Он используется на 10-40 Вт, но его выходная мощность может увеличиваться до 100 Вт. Глубина ткани, на которую воздействует лазер, варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в зависимости от выходной мощности.

Энергия лазера может быть передана через кварцевое моноволоконное волокно и, таким образом, может быть легко использована с жесткими или гибкими бронхоскопами или их комбинацией с анестезирующим покрытием. Основные эффекты тканей включают испарение и коагуляцию, которые закрывают мелкие кровеносные сосуды по мере сокращения опухолевой ткани.Как следствие, оператор может выполнять механическое удаление массы с помощью щипцов для биопсии с минимальным кровотечением.

В таблице 1 указаны показания, противопоказания и осложнения эндобронхиального лазера.

Таблица 1

Показания, противопоказания и осложнения эндобронхиального лазерного лечения

Обучение лазерной безопасности важно для всех членов эндоскопического персонала. Они должны быть знакомы с оборудованием и нести ответственность за использование правильных настроек мощности лазера и длительности импульсов.Глаз не защищен от паразитного лазерного излучения рефлексом моргания, поэтому весь персонал, находящийся в эндоскопическом кабинете, должен носить защитные очки.

При лечении эндобронхиальным лазером необходимо соблюдать осторожность, чтобы снизить риск возгорания дыхательных путей. Оператор должен убедиться, что в дыхательных путях нет легковоспламеняющихся предметов (, например, , ​​не требующие лазерной защиты эндотрахеальные трубки и стенты). Анестезиолог должен также регулировать фракцию кислорода на вдохе во время лечения, и, хотя практики различаются, наш собственный опыт показал, что фракция кислорода на вдохе <65% обеспечивает безопасную среду при использовании диодных и Nd-YAG лазеров в сочетании с гибкими и жесткими бронхоскопами. .При использовании некоторых методов оптическое волокно, которое передает лазерный луч, направляется на опухоль с помощью гибкого бронхоскопа, и оператор должен убедиться, что лазер срабатывает только тогда, когда кончик оптического волокна выступает за кончик бронхоскопа, чтобы во избежание термического повреждения (рисунок 1).

Рисунок 1

Взаимосвязь между жестким и гибким бронхоскопом и лазерным волокном. Кончик оптического волокна всегда должен выступать за пределы бронхоскопа, чтобы избежать термического повреждения.Воспроизведено из [23] с разрешения издателя.

Лечение можно проводить с помощью жесткой и / или гибкой бронхоскопии. При использовании только гибкой бронхоскопии лечение может проводиться под седацией без анестезиологической поддержки, и ведутся серьезные споры о том, какая система обеспечивает наибольшую безопасность и эффективность. Опубликованные данные из больниц UCL в Лондоне показывают, что лечение эндобронхиальным лазером, проводимое с комбинацией жесткой и гибкой бронхоскопии под общей анестезией, обеспечивает большую эффективность и безопасность, и, хотя это не было рандомизированным контролируемым исследованием, оно остается предпочтительным методом авторов [8] .

В многочисленных исследованиях сообщалось об улучшении качества жизни и облегчении симптомов, связанных с значительной ожидаемой продолжительностью жизни после лечения у большинства (84–92%) пациентов [7, 9–11]. В целом, анатомическое расположение обструкции связано с уровнем улучшения: пациенты с обструкцией центральных дыхательных путей, как правило, демонстрируют большее улучшение, чем пациенты с большей обструкцией периферических дыхательных путей [11]. В исследовании пациентов с опухолями трахеи с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, которым экстренно лечили с помощью лазера, наблюдалось резкое улучшение симптомов и функции легких с улучшением пиковой скорости выдоха (PEF) в диапазоне от 26 до 512% через 3 дня после лечение [12].

Общеизвестно, что пациенты с опухолями центральных дыхательных путей часто ошибочно диагностируются как астма и диагностируются только на поздней стадии, когда имеется риск асфиксии [13, 14]. Особая ценность удаления опухоли с помощью лазера в этой ситуации заключается в том, что он обеспечивает немедленное облегчение, что дает время для диагностики и определения стадии заболевания, так что окончательное онкологическое лечение может быть назначено выборочно и с большей безопасностью [6, 15]. Это хорошо демонстрирует пациент, показанный на рисунке 2, которому первоначально был поставлен диагноз ХОБЛ, но впоследствии у него была обнаружена аденоидно-кистозная карцинома, перекрывающая нижнюю часть трахеи, когда она была близка к асфиксии.После экстренного лазерного лечения произошло заметное симптоматическое и функциональное улучшение, что облегчило плановую резекцию трахеи.

Рисунок 2

a) Петли потока-объема, полученные до и после лазерного лечения пациента с аденоидно-кистозной карциномой трахеи (b). Первоначально пациенту был поставлен ошибочный диагноз тяжелой ХОБЛ. Воспроизведено из [23] с разрешения издателя.

Лечение более периферической эндобронхиальной обструкции приводит к менее значительным улучшениям, и его физиологическая ценность подвергается сомнению.Известно, что опухоли, закупоривающие крупные бронхи, не только ухудшают вентиляцию, но также могут нарушить перфузию из-за сдавливания легочных сосудов. Хотя резекция внутрипросветного компонента опухоли может привести к улучшению вентиляции, она может не повлиять на перфузию, а в результате просто приведет к увеличению «мертвого пространства» в легком. Этот вопрос был рассмотрен в исследовании 28 последовательно леченных пациентов с односторонней эндобронхиальной обструкцией, в котором радионуклидное сканирование легких проводилось непосредственно до и через 3 дня после лазерной резекции [16].Исследование продемонстрировало улучшение показателей вентиляции, которые соответствовали улучшенным показателям перфузии в обработанном легком, а также улучшенным показателям симптомов и 6-минутному расстоянию ходьбы [16]. Хотя дальнейшие физиологические исследования не проводились, было высказано предположение, что улучшение перфузии произошло в результате коррекции альвеолярной гипоксии после успешной реканализации дыхательных путей.

Существует общее мнение, что пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом из-за серьезной обструкции дыхательных путей нелегко включить в рандомизированные клинические испытания, в которых лечение в контрольной группе прекращается.Таким образом, было невозможно продемонстрировать преимущества лечения для выживаемости. Брутинель и др. . [17] провели ретроспективное исследование, сравнивающее результаты у 25 пациентов, которые были кандидатами на лечение эндобронхиальным лазером, но не получили его из-за недоступности услуги в то время, с результатами, наблюдавшимися у 71 пациента, лечившихся с помощью лазера. У исторической контрольной группы из 25 пациентов была низкая выживаемость с показателями смертности 76 и 100% через 4 и 7 месяцев соответственно, по сравнению с показателями выживаемости 60% через 7 месяцев и 36% через 1 год после вмешательства в группе лечения.

Эндоскопическая лазерная резекция оказалась особенно эффективной при лечении эндобронхиальных карциноидных опухолей и использовалась вместо более традиционной хирургической резекции у пациентов с классическими карциноидами, которые не подходят для хирургического вмешательства [18–20]. Однако очевидные преимущества сохранения тканей должны быть сбалансированы с риском недооценки злокачественного потенциала опухоли. На рис. 3 показан типичный карциноид, расположенный в непосредственной близости от основного киля до и после эндоскопической лазерной резекции.

Рисунок 3

типичный карциноид, расположенный в непосредственной близости от главного киля а) до и б) после эндоскопической лазерной резекции.

Электрокоагуляция / диатермия / электрокоагуляция

Эти процедуры могут выполняться с помощью жесткой и / или гибкой бронхоскопии под общим наркозом или только с помощью гибкой бронхоскопии под седативным действием. Они включают применение переменного электрического тока через зонд, ловушку или игольчатый нож, который может обеспечить коагуляцию, разрезание или испарение ткани.Конечный эффект зависит от настройки мощности, площади поверхности, электрических свойств ткани и времени контакта устройства с тканью [21, 22]. Обычно мощность 30-50 Вт используется для тупых зондов и 10-30 Вт для малого барабана. В режиме резки используется низкое напряжение с высоким током и достигается испарение ткани, в то время как в режиме коагуляции используется высокое напряжение с низким током и достигается коагуляция и резка с медленным нагревом ткани до 70 ° C. Коагуляция с помощью электрокоагуляции эффективна, но более поверхностна, чем с помощью лазера Nd-YAG [23].Как и в случае с эндобронхиальным лазером, фракция кислорода на вдохе регулируется и обычно поддерживается на уровне <40% во время процедуры [21].

Зонд находится в легком контакте с поверхностью поражения, при этом электрический ток подается каждые 1-2 с. Зонд периодически перемещают, чтобы обработать всю поверхность поражения. При объемных поражениях может потребоваться последующее механическое удаление массы с помощью щипцов для биопсии для восстановления проходимости дыхательных путей. Оператору следует проявлять осторожность при обработке участков в непосредственной близости от нормальной слизистой оболочки бронхов, поскольку существует риск повреждения подлежащего хряща, что может привести к стенозу и малации [21, 22].

Сообщается, что лечение столь же эффективно, как и лазерная резекция, при этом облегчение симптомов достигается примерно у 70–97% пациентов [24, 25]. Осложнения включают кровотечение, возгорание дыхательных путей, перфорацию, пневмоторакс, стеноз дыхательных путей, трахео-бронхомаляцию, аспирационную пневмонию и неисправность кардиостимулятора / автоматически имплантируемого кардиовертера / дефибриллятора [6, 23]. Логистика проведения этих процедур может быть проще по сравнению с лазерной резекцией, поскольку они не требуют специальных мер защиты или специальной поддержки со стороны медицинского физика.Экономическое исследование предполагает, что они также могут быть дешевле [24].

Эти методы лечения использовались для лечения радиологически скрытых карцином. Ван Боксем и др. . [26] предложили электрокоагуляцию 13 пациентам с радиологически скрытым неоперабельным раком легкого и сообщили о 80% ответе, в то время как Vonk Noordegraf et al . [25] сообщили о 97% ответе у 32 пациентов с той же патологией.

Криотерапия

Эндобронхиальная криотерапия проводится с помощью жесткой и / или гибкой бронхоскопии с анестезирующим покрытием и включает в себя повторяющиеся циклы замораживания (обычно от –15 ° C до –40 ° C, но иногда до –100 ° C), во время которых клетки разрушаются за счет образования кристаллов льда в цитозоле, что приводит к гибели и некрозу тканей [23].

Обычные охлаждающие агенты — жидкий азот и закись азота. Криозонд соединен с емкостью для хранения хладагента (газовый баллон) и консолью (рисунок 4). Он вводится через рабочий канал бронхоскопа и прижимается к эндобронхиальной опухоли, обеспечивая контактное замораживание. Эффективность вмешательства зависит от скорости охлаждения, минимальной достигнутой температуры, количества циклов замораживания-оттаивания и присущей криочувствительности целевой ткани ( i.е. содержание воды в ткани).

Рисунок 4

Консоль криозонда.

Криотерапия обычно назначается с паллиативной целью у пациентов с обструкцией дыхательных путей из-за эндобронхиальной злокачественной опухоли [23, 27]. Этот метод позволяет удалять относительно большие части опухоли (рис. 5) и может восстанавливать проходимость дыхательных путей быстрее, чем с другими методами удаления опухоли. Однако его важное преимущество перед этими другими методами состоит в том, что он не повреждает архитектуру ткани и, таким образом, облегчает последующий гистологический анализ [2].Еще одним важным преимуществом является отсутствие риска возгорания, поэтому его можно использовать с относительно высокими фракциями вдыхаемого кислорода и в непосредственной близости от стентов дыхательных путей и эндотрахеальных трубок. Он имеет глубину проникновения в районе <10 мм и поэтому не рекомендуется при длительном поражении подслизистой оболочки или внешних патологий [3, 4].

Рисунок 5

Большой кусок опухоли, удаленный из промиксального правого главного бронха с помощью криозонда. Воспроизведено из [23] с разрешения издателя.

Его клиническая эффективность аналогична таковой для других методов удаления массы. Maiwand и Asimakopoulos [28] сообщили о 521 последовательном неоперабельном пациенте со стадией IIIB / IV болезни с эндобронхиальной обструкцией. Кровохарканье, кашель и одышка улучшились у 100, 77,8 и 66,7% (p <0,01) пациентов соответственно. Объем форсированного выдоха за 1 с увеличился с 1,80 ± 0,6 до 1,95 ± 0,8 л (8,3%), а форсированная жизненная емкость легких с 2,50 ± 0,8 до 2,68 ± 0,8 л (7,2%). Исследования качества жизни показали, что средний балл по Карновски улучшился с 60 ± 7 до 75 ± 8, медиана выживаемости составила 11.6-месячная и 2-летняя выживаемость составила 15,9%.

Криотерапию можно повторить при необходимости для обеспечения проходимости дыхательных путей. Хотя были сделаны заявления о повышении выживаемости при криотерапии [29], подтверждающие рандомизированные контролируемые исследования не проводились.

Эндобронхиальная брахитерапия

Термин «эндобронхиальная брахитерапия» происходит от классического греческого языка и означает «короткое воздействие на дыхательные пути» (эндобронхиальный = внутри дыхательных путей, плечевой = короткий, терапия = лечение).«Короткий» относится как к продолжительности лечения, так и к расстоянию между источником излучения и опухолью. Эндобронхиальная брахитерапия обеспечивает лучевую терапию высокой дозой за счет прямого помещения радиоактивного источника в дыхательные пути внутри катетера с постнагрузкой. На практике это позволяет пациентам получать дополнительное лечение, даже если они уже получили полные дозы обычной внешней лучевой терапии.

Катетер вводят в дыхательные пути рядом с эндобронхиальным / парабронхиальным поражением с помощью гибкого бронхоскопа.Его проксимальный конец подсоединяется к источнику лучевой терапии [23], причем предпочтительным изотопом является иридий-192. Лечение требует тесного сотрудничества между клиническим онкологом и бронхоскопистом и может быть предложено как ежедневная процедура с местной анестезией и седативным эффектом.

Эндобронхиальная брахитерапия — одно из старейших эндобронхиальных методов лечения. В 1922 году Янкауэр [30] сообщил о первом лечении бронхогенной карциномы, при котором он использовал жесткий бронхоскоп для имплантации радиевых капсул в эндобронхиальную опухоль и удалил их через несколько дней.

В ближайшие несколько лет было сообщено о нескольких других приложениях [31, 32]; однако все они подверглись значительному радиационному облучению медицинского персонала. В 1964 году Хеншке и его коллеги [33, 34] обратились к этому, разработав устройство удаленной последующей нагрузки, которое значительно снизило радиационное воздействие.

Эндобронхиальная брахитерапия может использоваться отдельно или в сочетании с внешней лучевой терапией / химиотерапией для улучшения местного контроля над заболеванием [23, 35]. Однако в недавнем систематическом обзоре сообщалось, что опубликованные данные не предоставили убедительных доказательств для рекомендации комбинированной эндобронхиальной и дистанционной лучевой терапии, эндобронхиальной брахитерапии вместо дистанционной лучевой терапии, химиотерапии или лечения лазером Nd-YAG [36].

Его также можно использовать в сочетании с другими интервенционными бронхоскопическими процедурами, такими как лазерная терапия Nd-YAG и фотодинамическая терапия. Его следует рассматривать у пациентов с ранним инвазивным немелкоклеточным раком легких слизистой или подслизистой оболочки, инфильтративной опухолью с эндобронхиальным заболеванием, не вызывающим опасную для жизни обструкцию дыхательных путей, в качестве дополнительной терапии для пациентов, которые уже прошли полный курс дистанционной лучевой терапии с неполный ответ / рецидив или в качестве альтернативного радикального лечения у пациентов с раком легких на ранней стадии с высоким риском заболеваемости и смертности с традиционным радикальным лечением и плохим статусом работоспособности [23, 35].В таблице 2 представлены показания к эндобронхиальной брахитерапии.

Таблица 2

Показания для эндобронхиальной брахитерапии

Эндобронхиальная брахитерапия имеет преимущества, заключающиеся в том, что она может обеспечить высокую дозу облучения опухоли и перитуморальной ткани и обеспечить точную локализацию дозы, в то же время доза облучения на окружающие здоровые ткани незначительна [23 , 27, 35]. При введении в составе комбинированного метода с дистанционной лучевой терапией он обеспечивает лучший местный контроль [37], в то время как контроль симптомов является длительным и может длиться до 6 месяцев [23].

Облучение не убивает клетки напрямую, но вызывает апоптоз и снижение пролиферации клеток, вызывая разрывы одной цепи ДНК [38]. Эффект от брахитерапии проявляется не сразу, и поэтому она не является первым выбором при критической обструкции дыхательных путей, хотя она имеет то преимущество, что обеспечивает устойчивое улучшение проходимости дыхательных путей, которое клинически проявляется через 4–6 недель после лечения [39, 40] с точки зрения симптомов. , рентгенологические и бронхоскопические признаки [23, 39, 40]. Сообщалось об улучшении спирометрических показателей (объем форсированного выдоха за 1 с, форсированная жизненная емкость легких), легочной вентиляции и перфузии, а также толерантности к физической нагрузке (5 мин ходьбы) [41].

Возможные осложнения — сильный кашель и повышенная секреция бронхов (особенно в течение первых 4 недель после процедуры), лучевой бронхит, кровохарканье и образование свищей.

Стенты

Эндобронхиальное стентирование может выполняться с помощью гибкой бронхоскопии или комбинации гибкой и жесткой бронхоскопии в зависимости от сложности случая. Обычно для этого требуется анестезиологическая поддержка, и может потребоваться рентгеноскопия, чтобы гарантировать правильное размещение стента.

Трахеобронхиальное стентирование было успешно выполнено у пациентов с обструкцией дыхательных путей из-за внешней компрессии дыхательных путей, затрагивающих дыхательные пути проксимальнее долевых отверстий. Хотя, как правило, его назначают с паллиативной целью пациентам с неоперабельными опухолями; его также можно использовать в качестве перемычки для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов, подвергающихся химиолучевой терапии или даже лечебной хирургии [3, 42, 43]. В случае смешанного заболевания (эндобронхиальная опухоль и внешняя компрессия) стентирование можно использовать в сочетании с другими эндобронхиальными методами лечения ( e.грамм. , ​​криотерапия), где сначала обеспечивается реканализация дыхательных путей, а затем поддерживается проходимость дыхательных путей с помощью стентирования. Комбинация стентирования и других методов удаления массы также используется, когда имеется обструкция стента из-за прогрессирования опухоли в дыхательные пути или грануляционную ткань (рис. 6).

Рисунок 6

Эндобронхиальный стент на месте с грануляционной тканью на дистальном конце.

Надлежащая оценка дыхательных путей и обрабатываемой области имеет первостепенное значение при выборе размера и типа стента.

В настоящее время доступно очень большое количество кремниевых и металлических стентов с соответствующими системами развертывания; Polyflex, Ultraflex и Wallstent (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США), Dumon (Novatech, La Ciotat, Франция), Hood (Hood Laboratories, Пембрук, Массачусетс, США), Dynamic (Boston Scientific) Aero (Merit Endotek, Южная Иордания) , Штат Юта, США). На рисунках 7 и 8 показаны некоторые из доступных систем развертывания. Всегда должен быть в наличии набор стентов, отвечающий индивидуальным потребностям пациента.

Рисунок 7

Система развертывания стента (Aero; Merit Endotek).

Рисунок 8

Другая система установки стента (стент Polyflex, Boston Scientific).

Эффективность стентирования дыхательных путей строго зависит от правильного выбора пациента, анатомического расположения стриктуры и лежащей в основе патологии. Хотя сообщалось об успешном контроле симптомов почти у 90% пациентов [44], долгосрочные осложнения очень распространены и неизбежны и включают инфекцию (до 15.9%), обструктивные гранулемы (~ 14,6%) и миграция (~ 4,7%) [45]. Саморасширяющиеся металлические стенты также могут фрагментироваться и разрушаться в дыхательных путях, иногда со смертельным исходом [46, 47].

По этим причинам съемные стенты (все типы силиконовых стентов и саморасширяющиеся металлические стенты Pyramed и Aero) явно отдают предпочтение авторам пациентам с разумной продолжительностью жизни.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это малоинвазивное эндобронхиальное лечение, одобренное для лечения локализованного неоперабельного эндобронхиального рака и распространенной карциномы бронхов [48, 49].Существует обширная литература о его применении при раке легких; локально рецидивирующие центральные опухоли на ранней стадии после радикального хирургического вмешательства или лучевой терапии, синхронные первичные операции на легких, неоадъювантная терапия для уменьшения степени хирургической резекции (от пневмонэктомии до лобэктомии) или для преобразования изначально неоперабельных пациентов в хирургических кандидатов и как часть комплексного лечения при местнораспространенном заболевании [50]. Сейчас необходимы более рандомизированные контролируемые испытания, чтобы более точно определить его роль в лечении рака легких.

PDT — это многоэтапный процесс, который обычно выполняется с помощью гибкой бронхоскопии и требует анестезиологического покрытия. Пациенту внутривенно вводят фотосенсибилизирующий препарат, избирательно накапливающийся в злокачественной ткани. Расчетное время для этого накопления варьируется и зависит от типа используемого фотосенсибилизатора, от нескольких часов до 2 дней. По истечении этого времени пациенту проводится бронхоскопия с прикрытием анестетика. В рабочий канал бронхоскопа вставляется оптическое волокно, которое используется для освещения опухоли лазерным светом определенной длины волны (620–640 нм) (рис. 9).Накопившийся в опухолевых клетках фотосенсибилизатор активируется и разрушает опухолевые клетки, вызывая генерацию синглетного кислорода, что приводит к регрессии опухоли с некоторой избирательностью. Глубина проникновения зависит от типа используемого фотосенсибилизатора и длины волны лазерного излучения. ФДТ работает путем прямого уничтожения клеток посредством апоптоза или некроза и повреждения сосудистой сети опухоли, а также может вызывать воспалительную реакцию, приводящую к противоопухолевому иммунному ответу хозяина [50].

Рисунок 9

Лечение рака легких на ранней стадии с помощью ФДТ. Волокно PDT помещается рядом с ранним раком.

Через 24 часа после ФДТ пациенту предлагается туалетная бронхоскопия для удаления мусора и обеспечения проходимости дыхательных путей (рис. 10). Пациент должен быть защищен от воздействия света с момента введения фотосенсибилизатора до периода от 7 дней до 6 недель в целом, в зависимости от типа используемого фотосенсибилизатора [23, 27, 48, 49].

Рисунок 10

Обломки, присутствующие во время бронхоскопии после ФДТ.

Клинический ответ на ФДТ зависит от размера пролеченной опухоли. Furukawa et al. [51] изучали 93 пациентов, получавших ФДТ по поводу 114 центральных ранних стадий рака легких, и сообщили, что вероятность полного ответа была выше для поражений <1,0 см, чем ≥1,0 ​​см (93% против 58%; p <0,001 ). Среди поражений <1,0 см с первоначальным полным ответом на ФДТ 12% рецидивировали. Рецидивы гистологической атипии от слабой до умеренной можно было успешно спасти с помощью дополнительной ФДТ.Пятилетняя выживаемость не различалась по размеру опухоли (58% против 59%; p = 0,207).

PDT может также играть важную роль у пациентов, у которых развивается рецидив опухоли после хирургической резекции немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии. Moghissi et al. [52] сообщил о 31 случае, когда ФДТ была проведена на фоне раннего центрального рака легкого и которые не соответствовали критериям или отказались от операции (n = 11), имели метахронные (n = 1) или рецидивирующие (n = 10) эндобронхиальные поражения после хирургической резекции ( n = 6) или внешняя лучевая терапия и / или лазерная терапия Nd-YAG (n = 4).Все пациенты достигли полного ответа на ФДТ, хотя 33% пациентов потребовали повторной ФДТ из-за рецидива заболевания в течение 15 месяцев после начальной терапии.

ФДТ при неоперабельной немелкоклеточной бронхогенной карциноме с эндобронхиальным стенозом улучшает одышку, кровохарканье и постобструктивную пневмонию, уменьшает стеноз опухоли, улучшает работоспособность и функцию легких [53, 54]; тем не менее, его эффекты не являются мгновенными, и образование мусора может еще больше повредить дыхательные пути в краткосрочной перспективе.Наиболее частым осложнением является реакция светочувствительности после случайного воздействия интенсивного света [54], и по этой причине авторы не считают его идеальным паллиативным лечением для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, если им приходится избегать дневного света в течение нескольких недель.

Выводы

Интервенционная бронхоскопия играет важную роль в лечении и паллиативной терапии рака легких. У надлежащим образом отобранных пациентов стентирование дыхательных путей и лечение дефекации обеспечивают немедленное облегчение обструкции дыхательных путей и позволяют проводить окончательное онкологическое лечение по выбору и с большей безопасностью.Их также можно назначать с паллиативной целью пациентам, у которых на более поздних этапах лечения случился рецидив. Некоторые виды лечения могут быть назначены с лечебной целью пациентам с ранней стадией заболевания, которые не хотят или не могут получать более традиционные методы лечения. Выбор случаев и решения о лечении должны приниматься в каждом конкретном случае после тщательной оценки дыхательных путей, рассмотрения основного заболевания и его естественного течения, сопутствующих заболеваний и клинического состояния пациента.

(PDF) Дальнейшие наблюдения за скоростью смерти при повешении

Артериовенозная окклюзия и не требует обструкции дыхательных путей

(5). Фактически, было подсчитано, что для закупорки трахеи требуется давление в 3 и 7,5 раз больше

по сравнению с

сонной артерией и яремной веной соответственно (6). Это было признано на протяжении многих лет, при этом Тейлор в середине девятнадцатого века

заметил, что обструкция дыхательных путей не требуется при фатальном повешении,

и что смерть может наступить в результате сдавления магистральных сосудов в

годах. шея (7).Регистрация шумного «свистящего» дыхания в случае

Sauvageau и Racette соответствовала бы продолжающейся проходимости дыхательных путей

(1).

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате прямого сдавливания трахеи

или от подъема языка и окружающих мягких тканей вверх

в ротоглотку. Типичная находка в случае смерти через повешение —

фрезии кончика языка изо рта с пергаментом

от высыхания — результат этого смещения головы.Другой возможный смертельный механизм — это значительная брадикардия из-за сдавления

каротидного синуса, и это может происходить как при повешении, так и при гуляции. Неясно, влияет ли набивка шеи на скорость развития гипоксии

, однако в типичном случае

возможно, что смерть наступит в результате комбинации всех этих факторов. В длинных повешениях могут быть обнаружены гораздо более серьезные травмы мягких тканей и костей

, начиная от перелома-вывиха зубного пальца

в судебных казнях до обезглавливания (8).

Лица, страдающие значительной церебральной гипоксией в области шеи

сдавления проходят через несколько стадий, начиная с одышки,

с последующей потерей сознания с периодическим затрудненным дыханием и

затем с конвульсиями с потерей контроля над кишечником и мочевым пузырем. Наконец

происходит полное прекращение дыхания с необратимым гипоксическим

поражением головного мозга. На этом этапе все еще может наблюдаться прерывистая активность car-

diac и движение мышц в течение нескольких минут.Декортикация

и децеребрационная ригидность возникают при сгибании и разгибании конечностей

(1,2). Время, указанное на каждой фазе, очень переменно, а

зависит от ряда факторов, включая возраст жертвы, наличие наркотиков и / или алкоголя, состояние здоровья (включая ранее существовавшие —

естественного заболевания), а также тип компрессии шеи и степень респираторной недостаточности

(9). К сожалению, патологические проявления асфиксии

не являются патогномоничными с «классическими» данными

цианоза, лицевых застойных явлений, петехий, жидкой крови и

нагрубания правых отделов сердца, которые теперь называют устаревшими

.

диагностический квинтет » (5,10).

Помимо помощи в выяснении природы конечных

стадий повешения, значение этих тематических исследований заключается в том факте, что

предоставляют практические доказательства скорости, с которой может произойти смертельная асфиксия

. Хотя это может быть признано многими

в судебно-патологической практике и цитировалось в учебниках,

эти наблюдения часто анекдотичны и не имеют ссылок, поскольку в этой области существует

случаев « прямых, объективных доказательств » (9) .Поскольку

из этого, было высказано предположение, что «трудно оценить

дополнительного периода времени до смерти» (11).

Понимание потенциальной скорости смерти от повешения

также не всегда широко ценится другими, в частности теми

, которые отвечают за уход за лицами, находящимися под стражей, родителями

и опекунами, ухаживающими за младенцами и детьми, которые могут находиться в

потенциально опасных средах, а те, кто занимается рекреационной

асфиксией.Например, когда в учреждениях, таких как тюрьмы, проводится

«дозоров самоубийц», требуется не только удаление

всех возможных материалов, которые могут быть использованы в качестве лигатур, но и постоянный мониторинг

лиц из группы риска. необходимо, учитывая скорость

, с которой может быть вызвана необратимая церебральная гипоксия.

Эти случаи также демонстрируют родителям и опекунам, которые могут

присматривать за младенцами и детьми в потенциально небезопасных условиях сна

(12), насколько быстро может наступить смерть от сдавливания шеи, например, от сдавливания шнура. рядом с детской кроваткой.Результаты

также служат предупреждением для тех, кто занимается рекреационной асфиксией, поскольку чрезмерное давление на шею в течение довольно короткого периода времени может вызвать потерю сознания с ужасными последствиями. Это

также объясняет, почему люди умирали, не успев

выбраться из ситуаций, которые поначалу кажутся не такими уж опасными, например, заниженная подвеска, висящая на лигатурах

, закрепленных петлей над дверью (13) .Распространение информации

, такой как эта, из морга, является примером того, как «профилактическая патология

» может сделать судебно-медицинскую практику более актуальной в контексте

(14).

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить коронера штата Южная Австралия,

г-на М. Джонса, за разрешение опубликовать отдельные детали этого дела

.

Ссылки

1. Sauvageau A, Racette S. Агональные последовательности в снятом на видео суицидном повешении:

анализ респираторной и двигательной реакции на асфиксию через повешение.

J Forensic Sci 2007; 52: 957–9.

2. Ямасаки С., Кобаяси А.К., Ниси К. Оценка самоубийства через повешение.

Forensic Sci Med Pathol 2007; 3: 45–51.

3. Россен Р., Кабат Х., Андерсон Дж. П.. Острая остановка мозгового кровообращения у

человек. Arch Neurol Psychiatry 1943; 50: 510–28.

4. Икеда Н., Харада А., Сузуки Т. Ход дыхания и кровообращение

в случае смерти из-за типичного повешения. Int J Legal Med 1992; 104: 313–5.

5.Байард Р.В., Каинс Г. Смертельная асфиксия — патология и проблемы.

Минерва Мед 2007; 127: 273–82.

6. ДиМайо В.Дж., ДиМайо Д. Судебная патология. 2-е изд. Тотова, Нью-Джерси: CRC

Press, 2001.

7. Тейлор А.С. Принципы и практика медицинской юриспруденции. Lon-

don: John Churchill & Sons, 1865.

8. Byard RW, Gilbert JD. Характерные черты смертности от декапита-

. Am J Forensic Med Pathol 2004; 25: 129–30.

9.Пуллар П. Механическая асфиксия. В: Мант А.К., редактор. Принципы Тейлора

и практика медицинской юриспруденции. 13-е изд. Эдинбург: Черчилль

Ливингстон, 1984; 282–321.

10. Саукко П., Найт Б. Удушье и асфиксия. В: Судебно-медицинская экспертиза Найта

патология. 3-е изд. Лондон: Арнольд Паблишерс, 2004: 352–67.

11. Плекхан В.Д., Корднер С.М. Асфиксия, включая утопление и вдыхание окиси углерода

. В кн .: Этика, судебная медицина и судебная патология.

Мельбурн: Издательство Мельбурнского университета, 1991; 256–72.

12. Байард Р.В. Случайная детская смерть и роль патологоанатома.

Pediatr Dev Pathol 2000; 3: 405–18.

13. Byard RW, Bramwell NH. Аутоэротическая смерть. Определение. Am J Foren-

sic Med Pathol 1991; 12: 74–6.

14. Байард Р.В. Профилактическая патология. Inj Prev 1999; 5: 292–3.

Дополнительная информация и запросы на перепечатку:

Prof. Roger W. Byard

Дисциплина патологии

Северное здание медицинской школы уровня 3

The University of Adelaide, Frome Road

Adelaide 5005, SA

Australia

E -mail: [email protected]

GILBERT ET AL. • НАБЛЮДЕНИЯ СКОРОСТИ СМЕРТИ В ПОВЕСЕ 1205

Судебно-медицинский анализ травм и смерти от удушья

TASA ID: 1785

Если бы вы нырнули в бассейн и задержали дыхание, как долго вы могли бы провести под водой? Вероятно, меньше минуты, если только вы не научились снижать скорость метаболизма, как медитирующий йог. Однако с практикой многие люди могут задерживать дыхание примерно на две минуты.Что общего между нырянием с задержкой дыхания, удушением, удушением и утоплением? Все они включают прогрессирующую асфиксию, сопутствующее низкое содержание кислорода [гипоксию], высокое содержание углекислого газа [гиперкапнию] и ацидоз. Последний является результатом накопления молочной кислоты, побочного продукта анаэробного метаболизма [без кислорода]. Большинству из нас знакомо чувство боли при лактоацидозе после тяжелой тренировки. Асфиксия может быть ограничена областью ткани, лишенной крови [например, ишемия] или проявляется блокировкой дыхания в организме в целом.

Внутри организма существует иерархия в отношении того, как долго различные ткани могут выдерживать это ограничение. Во многих случаях человеческие конечности могут быть лишены кровотока более чем на 30 минут без повреждений, в то время как центральная нервная система, особенно те части, которые задействованы в сознании, не будет продолжать функционировать более нескольких секунд без кислорода. Нарушение клеточного метаболизма в тканях и накопление токсичных побочных продуктов приводит к патофизиологическим последствиям, таким как некроз тканей, потеря сознания и смерть.Тогда судебно-медицинский интерес может стать вопросом причинно-следственной связи и того, как долго длилась асфиксия до наступления смерти. Последнее может иметь значение в случаях, когда члены семьи были свидетелями страданий умершего.

Недостаток кислорода, частичный [гипоксия] или полный [аноксия], может привести к смерти. Нормальный воздух в помещении содержит около 21% кислорода. Нарушение когнитивных и двигательных функций может проявляться при концентрации кислорода 10-15%, потере сознания менее 10%, в то время как смерть обычно наступает при концентрации менее 8%.Например, хотя гипоксическая выносливость варьируется, человек может потерять сознание за 40 секунд и умереть в течение нескольких минут при уровне кислорода в окружающей среде всего 4-6%.

Смертельные случаи от асфиксии, будь то несчастные случаи, самоубийства или убийства, сгруппированы судебными экспертами по категориям, основанным на механизме. Терминология, используемая для описания причины смерти, также может варьироваться в зависимости от опыта исследователя, что может ввести клиента в заблуждение. Есть три общие категории: удушение, химическая асфиксия и удушение.Большинство зарегистрированных убийств от асфиксии связаны с удушением. Вдыхаемое вещество, нарушающее способность организма использовать кислород [например, оксид углерода, бутан и закись азота] характеризует химическую асфиксию. Окись углерода блокирует активный сайт связывания гемоглобина [Hb], белка, переносящего кислород в красных кровяных тельцах. Другой термин, «простая» асфиксия, иногда используется, когда кислород вытесняется другим газом. Когда вода или другая жидкость наполняет легкие, вызывая асфиксию, это называется утоплением.Существует несколько разновидностей, таких как почти утопление, вторичное утопление и синдром погружения. В некоторых случаях в заключении коронера в качестве причины смерти может быть указано серьезное медицинское или патологическое состояние, такое как хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], а не асфиксия во время утопления, что еще больше расстраивает тех, кто не знаком с терминологией. Все чаще сообщается об аутоэротической или «сексуальной асфиксии» путем самоудушения, утопления, удушья и множества других средств, особенно в средствах массовой информации.

Смерть от удушья может быть подразделена по причинно-следственной связи на смерть от захвата или удушения окружающей среды, удушения, удушья, механической асфиксии, механической асфиксии в сочетании с удушением и удушающими газами. Захват включает людей, заключенных в герметичные камеры [например, дети, запертые в брошенных холодильниках]. Удушение из-за окружающей среды обычно связано с тем, что кто-то случайно попадает в зону, лишенную кислорода, по механизму, отличному от газового удушения.Другая причина — вдыхаемая жидкость — вытесняет кислород во время утопления. Таким образом, утопление — это форма удушья. Грибковые заражения в подземных отсеках могут вызвать летальное снижение содержания кислорода. Удушение из-за механической закупорки носа и рта редко бывает случайным. Однако примерами являются интоксикация, приводящая к потере сознания и последующему сдавливанию лица подушками или постельным бельем. Другой пример — детские кроватки с отверстиями, которые могут ухудшить подвижность ребенка, если он лежит лицом вниз.Преступники иногда непреднамеренно удушают жертву затычками во рту или вокруг лица. Удушающая асфиксия может быть смертельной, случайной или даже естественным результатом воспаления слизистых оболочек дыхательных путей. Вдыхание пара может привести к отеку до точки обструкции у некоторых реактивных людей. Большинство зарегистрированных случаев смерти от удушья происходят случайно и связаны с закупоркой глотки и гортани пищей. Другой причиной является случайное вдыхание посторонних предметов.

Когда внешнее давление препятствует дыханию за счет сжатия легких и диафрагмы, используется термин «механическая асфиксия».Травматическая асфиксия, позиционная асфиксия и смерть в результате массовых беспорядков являются подтипами механической асфиксии. При травматической асфиксии большая масса или тяжелый груз давит на грудь или верхнюю часть тела жертвы, препятствуя дыханию. Выживание на удивление обычное явление, даже если происходит кратковременная потеря сознания. Более серьезные случаи включали людей, зажатых под транспортным средством после дорожно-транспортного происшествия, или транспортное средство, падающее или перекатывающееся на кого-то, пытающегося отремонтировать. Травматическая асфиксия во время сдерживания полицией, когда полицейские пытаются усмирить кого-то, сидя на груди, часто включает злоупотребление метамфетамином и применение электрошокера, что еще больше усложняет анализ смерти.Позиционная асфиксия часто является случайным результатом того, что кто-то застрял в положении, препятствующем дыханию. Самостоятельные подвешенные или связанные позы с опущенной головой для аутоэротических преимуществ являются примерами случайной или суицидальной позиционной асфиксии. Многие случаи связаны с алкогольным или наркотическим опьянением. Когда кто-то не может дышать или раздавлен телами других людей во время спортивных игр и рок-концертов, смерть от удушья называется «подавлением беспорядков» по ​​понятным причинам.

Сочетание травматической асфиксии и удушения может привести к несчастному случаю или к смертельному исходу.Первый сценарий может включать переворачивание на младенца, помещенного в кровать с родителями или старшим братом или сестрой. Другими примерами являются захоронения в рухнувшей шахте или пещере. В начале 19, ^, века «воскресители» Берк и Хэйр раскопали кладбищенские тела для продажи медицинским школам. Они решили, что охота на живых алкоголиков облегчит их работу. Берк сел на грудь жертвы, одной рукой прикрыл нос и рот жертвы, а другой сжал челюсти жертвы, что привело к травматической асфиксии, тем самым предоставив тело без копания.Это пример травматической асфиксии со смертельным исходом в сочетании с удушением, который теперь называется «буркингом». Поступали сообщения о случаях смерти при задержании в полиции, приписываемых этому механизму.

При смерти от удушья кислород из окружающей среды замещается другим газом. Примерами являются углекислый газ и метан, которые содержатся в шахтах, канализации и природном газе, используемом для приготовления пищи. Интересный случай, недавно привлекший внимание СМИ, касается массовой смертности людей, живущих возле вулканов [www.pbs.org/wgbh/nova/volcanocity]. Озеро Ниос и озеро Киву образовались в кратерах, образованных спящими вулканами в Африке. Трещины и источники под кратерами питают озера и выделяют высокие концентрации углекислого газа, отравившего целые деревни. Местные жители называют эти висящие на земле шлейфы вулканического углекислого газа без запаха « мазуку, », что означает «злой ветер». Дети часто становятся жертвами, потому что они дышат воздухом, ближайшим к Земле [CO2 тяжелее воздуха].

Толерантность к ишемии и асфиксии зависит не только от возраста и специальной адаптации, но также от истории болезни и настоящего состояния здоровья.Например, те, у кого в анамнезе есть сердечно-сосудистые или легочные заболевания, могут быть более восприимчивыми [например, инфаркт, астма]. Лекарства также могут влиять на способность организма защищаться от угрозы асфиксии.

Патологоанатомические исследования, анализ медицинских карт, отчеты о несчастных случаях и фотографии, сделанные на месте происшествия, используются для анализа и классификации случаев смерти от асфиксии. Есть неспецифические физические признаки, которые используются для определения смерти от асфиксии. К ним относятся застойные явления во внутренних органах из-за расширения венозных кровеносных сосудов и застоя крови, петехии, цианоз и текучесть крови.Петехии — это крошечные кровоизлияния. Кровеносные сосуды, обычно мелкие вены, разрываются из-за высокого внутрисосудистого давления. Они могут возникать в различных частях тела, например, на поверхности сердца и органов, в глазах, коже и волосистой части головы. Если поражена большая область, они могут быть названы экхимозами и выглядят как синяки. Гемоглобин [Hb] в эритроцитах меняет цвет с красного на синий, когда он теряет кислород. Эта потеря кислорода является причиной того, что вены описываются как синие, поскольку они переносят кровь, потерявшую кислород, к клеткам тела обратно в легкие, где она может быть повторно насыщена кислородом.По мере прогрессирования асфиксии и истощения запасов кислорода развивается темное изменение цвета кожи и тканей, называемое цианозом. Цианотичная ткань описывается как синяя, черная или пурпурная по цвету. После смерти изменения в химическом составе крови и распад факторов свертывания, таких как фибрин, снижают вязкость крови; это иногда называют «текучестью». Таким образом, изучение потока называется реологией; тех, кто специализируется на изучении поведения кровотока, называют реологами или, точнее, гемореологами.

Как указывалось ранее, эти физические признаки неспецифичны для асфиксии, то есть они могут присутствовать после смерти от других причин. Кроме того, случай может осложниться не только асфиксией, но и патологией или травмами. Эта информация используется судебными экспертами в сочетании с данными, описывающими место и способ смерти, для проведения анализа и формирования заключений. Реконструкция смерти от асфиксии часто включает в себя сочетание экспертов, которые могут быть клиницистами, экспертами по биомеханике и автомобильными экспертами, выполняющими реконструкцию аварии, а также ученых-химиков или биологов.