Недержание кала у пожилых людей: причины появления энкопреза у людей

Недержание кала у пожилых людей

Can Fam Physician.2020 Apr; 66 (4): 264.

Семейный врач в Кингстоне, Онтарио.

Гериатрический специалист в Оттаве, Онтарио.

Гериатр в больнице Святого Павла в Ванкувере, Британская Колумбия.

Клинический вопрос

Как оценить и вылечить недержание кала у пожилых пациентов?

Итог

Активное выявление случаев имеет решающее значение, поскольку пациенты часто не сообщают о FI из-за смущения или ложного убеждения, что это нормальная часть старения.Причины и способствующие факторы будут различаться в зависимости от клинического контекста и степени слабости. Первоначальные шаги включают сбор анамнеза, включая обзор лекарств и функциональную оценку, а также физикальное обследование, включая обследование брюшной полости, промежности и пальцев прямой кишки. Обследование и лечение зависят от причины (вставка 1).

Вставка 1.

Причины недержания кала

Анус

• Травматическое: хирургическое или акушерское

• Нетравматическое: радиация, фиброз, невропатия (например, диабет)

Тазовое дно

• Травматический: хирургическая или акушерская травма, хроническое перенапряжение

• Нетравматическое: ожирение, саркопения, нарушение координации мышц

Прямая кишка

• Травма: хирургическая травма

• Воспаление: воспалительное заболевание кишечника, радиация, инфекция

• Пониженная чувствительность: невропатия, запор

Кишечник

• Диарея: инфекция, воспаление, лекарства (магний, антибиотики, метформин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы холинэстеразы, противогрибковые средства, блокаторы кальциевых каналов)

• Запор с диареей переполнения

Центральная нервная система

• Мозг: нейрогенеративные нарушения, инсульт, опухоль головного мозга, рассеянный склероз

• Спинной мозг: травма, стеноз позвоночного канала, миелопатия

Доказательства

Для FI необходим комплексный подход. ¹ Показатели ФИ повышаются с возрастом и намного выше при длительном уходе. ² Недержание кала часто является маркером возрастающей слабости и связано с более высокой годичной смертностью. ³ Подорожник может снизить частоту ФИ на 50% у людей с жидким стулом и может быть столь же эффективным, как и агенты, снижающие моторику. ⁴

Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть обучены правильному расположению при дефекации (хорошая опора, наклон вперед, ступни подняты примерно на 30 см с помощью стула). ⁵ Хотя режим работы кишечника может быть полезен, имеющиеся данные не подтверждают его.

Подходите

Вопросы, например: «У вас течет стул или вам трудно контролировать дефекацию?» следует регулярно спрашивать пожилых пациентов. Понимание влияния FI на качество жизни поможет определить предлагаемые методы лечения. Анатомический подход может помочь, хотя FI часто затрагивает системы за пределами желудочно-кишечного тракта (вставка 1). Недержание кала можно разделить на категории позывов (ограниченное время от ощущения потребности к дефекации до дефекации), пассивного (отсутствие осознания потребности в дефекации; непроизвольная потеря стула) или просачивания (непроизвольное истечение после нормальной дефекации).Диарея может способствовать развитию FI, но не обязательно присутствует. Физикальное обследование должно включать в себя обследование брюшной полости на предмет новообразований, осмотр промежности на предмет разрыва и инфекции, тестирование нервных путей с S2 по S4, анализ анального подмигивания и пальцевое ректальное исследование. Следует учитывать функциональные и когнитивные ограничения. Тестирование должно быть индивидуальным, но может включать общий анализ крови и уровни кальция, тиреотропного гормона и гемоглобина A _1c . Если ФИ ассоциируется с изменением частоты или консистенции стула, рассмотрите возможность проведения колоноскопии, чтобы исключить злокачественное новообразование.

Лечение первой линии — это нефармакологические стратегии, такие как снижение функциональных барьеров, изменение диеты и обучение позиционированию и факторам окружающей среды. Лечебная терапия включает псиллиум для мобильных пациентов с жидким стулом. Агенты, снижающие моторику, могут помочь при хронической диарее и пациентам, перенесшим аноректальную операцию и пассивный FI. Следует проявлять осторожность при аритмии или когнитивных нарушениях. Рефрактерным случаям с дисфункцией или травмой сфинктера могут быть полезны такие вмешательства, как крестцовая нейромодуляция, восстановление сфинктера или сфинктеропластика.

Внедрение

Междисциплинарный подход является идеальным и должен включать таких практикующих специалистов, как консультанты медсестер по недержанию мочи; социальные работники, учитывая стресс, вызванный FI, и его влияние на независимость; и гастроэнтерологи, специалисты по гериатрии и уход за пожилыми врачами. Физиотерапия тазового дна очень эффективна и рекомендуется в качестве терапии первой линии. Очень важно заручиться поддержкой пациентов и лиц, осуществляющих уход, в отношении методов лечения, основанных на доказательствах.

Примечания

С экспертом по: недержанию кала

Ведение пожилого пациента с недержанием кала

Q: 75-летняя женщина поступила в дом престарелых, и персонал отметил, что у нее недержание кала. Что нужно сделать практикующему специалисту в доме престарелых, чтобы вылечить недержание кала?

A: Распространенность недержания кала в домах престарелых превышает 50%. ^1,2 Двойное недержание мочи (то есть недержание кала и недержание мочи) встречается в 12 раз чаще, чем недержание только кала, при этом 50-70% лиц с недержанием мочи также страдают недержанием кала. ^3-5 Недержание мочи и кала — вторая по частоте причина помещения в лечебные учреждения пожилых людей. ^6,7

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
СВЯЗАННЫЙ СОДЕРЖАНИЕ
Влияние значимого использования и MACRA на долгосрочное лечение
Обзор запоров и недержания кала
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Недержание кала является признаком более плохого общего состояния здоровья и связано с повышенной смертностью. ^1,8 У жителей дома престарелых, страдающих недержанием, чаще возникают инфекции мочевыводящих путей и пролежни. ⁹ Общие затраты на здравоохранение, связанные с недержанием кала, трудно определить, поскольку лишь в нескольких исследованиях изучались затраты на медицинское обслуживание только при недержании кала.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ недержания фекалий

Факторы риска недержания кала включают недержание мочи в анамнезе, наличие неврологических или психических заболеваний, плохую подвижность, возраст старше 70 лет и деменцию. ^3,10,11 Вероятно, наиболее распространенным предрасполагающим состоянием к недержанию кала в домах престарелых является закупорка кала, о которой сообщается почти у 42% пожилых пациентов, поступающих в гериатрические отделения. ¹² Причины недержания кала указаны в таблице .

Существует три основных типа недержания кала: недержание мочи из-за переполнения особенно наблюдается у лиц с когнитивными нарушениями, прикованных к постели жильцам домов престарелых; резервуарное недержание мочи возникает при состояниях, которые снижают емкость толстой кишки или прямой кишки, и наблюдается у лиц с лучевой проктопатией, хронической ишемией прямой кишки, идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника и проктоколэктомией с илеоанальным анастомозом; недержание мочи наблюдается при состояниях, связанных со структурным повреждением одного или обоих анальных сфинктеров.

ОЦЕНКА недержания мочи

Выявление пациентов с недержанием кала является самым важным фактором. Полезно определить, когда впервые возникли симптомы, и определить, чувствует ли человек какие-либо ощущения, такие как отхождение стула или газов, ощущение полноты в прямой кишке или такие предупреждающие симптомы, как спазмы в животе и позывы. Необходимо собрать информацию о некоторых хронических заболеваниях, которые могут способствовать недержанию мочи, таких как диабет, цереброваскулярные заболевания, сдавление пуповины, запор, тяжелая деменция, неподвижность, травма анального канала и / или радиация.Также может быть полезен анамнез предыдущей аноректальной хирургии.

Обзор лекарств, в том числе безрецептурных лекарств и пищевых добавок, может выявить первопричину измененных привычек кишечника. Лекарства, которые могут вызвать диарею у некоторых людей, включают антациды, содержащие магний, и плохо усваиваемые сахара, такие как сорбит и маннит (используются в диетических продуктах и ​​теофиллиновом эликсире). Намеренное или непреднамеренное использование слабительных средств может способствовать диарее и недержанию мочи.Точно так же лекарство, вызывающее запор, может вызвать ухудшение недержания мочи из-за явления перелива.

Обычный медицинский осмотр дополняется осмотром аноректальной области. Промежность следует обследовать на предмет дерматита, геморроя, свищей, хирургических рубцов, выпадения прямой кишки, загрязнения и вздутия промежности (что указывает на слабость тазового дна). После осмотра требуется пальцевое ректальное исследование, проверяя базовый тонус сфинктера, давление сжатия, любую асимметрию сфинктера при сжатии, а также количество и характер стула.Положительная прогностическая ценность цифрового исследования составляет 67% для обнаружения снижения анального тонуса по сравнению с анальной манометрией. ¹³ Неврологическое обследование включает оценку общей подвижности пациента, двигательной силы и сенсорное тестирование.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

У пожилого населения важно исключить каловые пробки. Даже при отсутствии стула в своде прямой кишки может присутствовать более сильная закупорка. Если пациент находится в группе риска (о чем говорилось выше), необходима простая рентгенограмма брюшной полости, чтобы исключить сильную импакцию.(KUB [почка, мочеточники, мочевой пузырь] может показывать как закупорку, которая будет рассматриваться как обструктивный узор в результате закупорки, так и наличие стула, смешанного с пузырьками воздуха в толстой кишке, что исключает закупорку.) Гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия Рекомендуется исследовать слизистую ободочной и прямой кишки на наличие признаков колита, неоплазии, воспалительного заболевания кишечника, ишемии толстой и прямой кишки, злоупотребления слабительными и других структурных аномалий. Аноректальная манометрия дает либо новую информацию, либо подтверждает предполагаемый диагноз у пациентов с недержанием кала.Недержание мочи при переполнении может быть результатом снижения податливости прямой кишки (т. Е. Жесткой прямой кишки, которая не вмещает болюс стула, что приводит к недержанию мочи). Анальный ультразвук или магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить любые дефекты внутреннего и внешнего анального сфинктеров. Не всем пациентам требуются все анализы. Алгоритм, описывающий одну из возможных стратегий диагностики и управления, показан на рис. . ¹⁴

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение недержания кала зависит от основной этиологии и тяжести недержания.

Консервативная терапия
Пациентам с психическими расстройствами, например с деменцией, может потребоваться просто направить в туалет или напомнить о таком использовании. Если они способствуют недержанию мочи, необходимо устранить физические ограничения и препятствия, связанные с окружающей средой, поскольку их часто можно преодолеть простыми мерами. Привыкание включает в себя регулярный график дефекации, обычно после завтрака, часто включающий использование пищевых волокон и регулярные клизмы, если дефекация откладывается более чем на два дня. Привычки особенно эффективны для пациентов с недержанием мочи. ¹⁵ Было показано, что побуждение к мочеиспусканию увеличивает количество дефекаций по прямой кишке и уменьшает количество дефекаций, вызванных недержанием. Упражнения по тренировке сфинктера (например, упражнения Кегеля) сами по себе не увеличивают количество континентальных эпизодов16. Ночная диарея в первую очередь наблюдается у пациентов с диабетом. В таких случаях можно использовать клонидин местного действия. При подозрении на мальабсорбцию желчных кислот может оказаться полезным испытание холестирамина.Было показано, что все противодиарейные средства, такие как лоперамид, кодеин или дифеноксилат с атропином, снижают частоту стула, но лоперамид и кодеин более эффективны в снижении недержания кала по сравнению с дифеноксилатом, и их следует использовать только после исключения инфекционных причин. ¹⁷ Дифеноксилат и кодеин имеют больше побочных эффектов для центральной нервной системы, чем лоперамид, и, как правило, их лучше избегать у пожилых людей в этих условиях.

Биологическая обратная связь классически описывается как теория обучения с оперантным обусловливанием.Это нехирургический, неинвазивный, относительно недорогой амбулаторный метод лечения недержания кала. Биологическая обратная связь при недержании кала включает повышение прочности внешнего сфинктера и улучшение аноректальной чувствительности. Обеспечивает немедленное и долгосрочное улучшение недержания кала. Лучшие результаты достигаются при лечении мотивированных, умственно способных пациентов. Whitehead et al., ^{, 16,} провели исследование на гериатрических пациентах, которые изначально лечились от фекальной закупорки; У 13 пациентов сохранялось недержание мочи.Затем этих пациентов лечили с помощью биологической обратной связи, которая улучшила прочность сфинктера и уменьшила количество эпизодов недержания мочи более чем на 75%. В недавнем обзоре 46 исследований, включающих использование биологической обратной связи при недержании кала у 1364 пациентов (76% женщин), менее 20% этих исследований включали рандомизацию, и в большинстве случаев участвовало относительно небольшое количество субъектов. ¹⁸ Улучшение удержания мочи произошло по крайней мере у половины пациентов. Никаких конкретных деталей относительно возрастных различий отмечено не было. ¹⁸

Хирургическая терапия
Хирургическое вмешательство обычно рассматривается, когда более консервативные меры не дали результатов у пациентов с тяжелым недержанием мочи и у пациентов с выявленными анатомическими дефектами. Хирургическое вмешательство включает восстановление сфинктера, операции на неосфинктере, имплантацию искусственного анального сфинктера, инъекции глутарового альдегида и стимуляцию крестцового нерва. Эти процедуры были описаны у более молодых людей, но не сообщалось об их эффективности у пожилых обитателей домов престарелых.Наконец, при тяжелом недержании кала, когда все другие процедуры не помогли, отводящая колостома может быть окончательным вариантом.

Автор сообщает об отсутствии релевантных финансовых отношений.

% PDF-1. 3 % 199 0 объект > эндобдж xref 199 94 0000000016 00000 н. 0000002231 00000 н. 0000002406 00000 н. 0000002437 00000 н. 0000003129 00000 н. 0000003473 00000 н. 0000003540 00000 н. 0000003691 00000 н. 0000003797 00000 н. 0000003903 00000 н. 0000004021 00000 н. 0000004181 00000 п. 0000004364 00000 н. 0000004479 00000 н. 0000004596 00000 н. 0000004764 00000 н. 0000004876 00000 н. 0000004995 00000 н. 0000005133 00000 п. 0000005235 00000 н. 0000005346 00000 п. 0000005476 00000 п. 0000005714 00000 н. 0000005834 00000 н. 0000005947 00000 н. 0000006063 00000 н. 0000006193 00000 п. 0000006323 00000 п. 0000006451 00000 п. 0000006581 00000 н. 0000006711 00000 н. 0000006839 00000 н. 0000006969 00000 н. 0000007099 00000 н. 0000007229 00000 н. 0000007325 00000 н. 0000007419 00000 п. 0000007515 00000 н. 0000007610 00000 н. 0000007705 00000 н. 0000007799 00000 н. 0000007893 00000 н. 0000007988 00000 н. 0000008083 00000 н. 0000008178 00000 н. 0000008273 00000 н. 0000008367 00000 н. 0000008462 00000 п. 0000008557 00000 н. 0000008651 00000 н. 0000008746 00000 н. 0000008841 00000 н. 0000008937 00000 н. 0000009033 00000 н. 0000009128 00000 н. 0000009223 00000 п. 0000009318 00000 п. 0000009413 00000 н. 0000009508 00000 н. 0000009604 00000 п. 0000009791 00000 н. 0000010470 00000 п. 0000011151 00000 п. 0000011371 00000 п. 0000011412 00000 п. 0000011603 00000 п. 0000011903 00000 п. 0000012471 00000 п. 0000013155 00000 п. 0000013587 00000 п. 0000013611 00000 п. 0000025767 00000 п. 0000025791 00000 п. 0000037257 00000 п. 0000037281 00000 п. 0000047934 00000 п. 0000047958 00000 п. 0000059345 00000 п. 0000059369 00000 п. 0000071389 00000 п. 0000071413 00000 п. 0000082619 00000 п. 0000082643 00000 п. 0000093453 00000 п. 0000093477 00000 п. 0000104907 00000 н. 0000104986 00000 п. 0000105429 00000 н. 0000115325 00000 н. 0000123394 00000 н. 0000126069 00000 н. 0000130023 00000 н. 0000002496 00000 н. 0000003107 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 200 0 объект > эндобдж 201 0 объект [ 202 0 руб. ] эндобдж 202 0 объект > / Ж 233 0 Р >> эндобдж 291 0 объект > поток Hb«f`

Недержание кала у пожилых людей

% PDF-1.7 % 1 0 obj > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > поток application / pdfdoi: 10.1016 / j.cger.2020.08.006

Клиники гериатрической медицины, 37 (2021) 71-83.DOI: 10.1016 / j.cger.2020. 08.006

RACGP — Лечение недержания кала

Предпосылки

Цель

Международное общество по борьбе с недержанием мочи определяет недержание кала как «непроизвольную потерю жидкого или твердого стула, которая является социальной или гигиенической проблемой». ¹ Однако недавний обзор ² выявил значительную неоднородность в определениях, обычно используемых в литературе для определения и измерения значительного недержания кала. Наиболее распространенной мерой частоты была «утечка жидкого и / или твердого стула не реже одного раза в месяц в течение последних 12 месяцев». Недержание кала может быть маркером повышенной дряхлости ³ и по-прежнему остается недиагностированным. ⁴ Тяжелое недержание кала также является независимым предиктором смертности. ⁵ Ограниченные данные о распространенности в Австралии и Новой Зеландии указывают на общий уровень 12–13% среди пожилых людей и до 50% в учреждениях по уходу за престарелыми в интернатах (RAC). ² Исследования в Северной Америке показали аналогичную распространенность до 50% при РАК. ⁶

Несмотря на значительно более высокую распространенность недержания кала в RAC, были проведены ограниченные исследования эффективных вмешательств, специфичных для этой среды. Цель этой статьи — описать предлагаемое первоначальное исследование и лечение недержания кала у пожилых людей, проживающих в RAC.Обсуждение инвазивных стратегий лечения выходит за рамки данной статьи. Варианты инвазивного лечения могут не подходить и плохо изучены в этой группе пациентов, у которых, вероятно, будут сосуществующие патологии, которые снижают шансы на успешный результат. Даже в идеальных обстоятельствах инвазивные вмешательства были умеренно успешными. ⁷

Этиология недержания кала у пожилых людей в RAC

Недержание кала может возникать при изменении консистенции стула или его родов, снижении податливости прямой кишки, изменении аноректальной чувствительности или аномальной функции сфинктера. ⁸ Основные когнитивные и неврологические заболевания, которые часто встречаются в пожилом возрасте, могут способствовать недержанию кала. Деменция может ухудшить подвижность и снизить осведомленность о мочеиспускании и тормозящий контроль. ⁹ Болезнь Паркинсона замедляет прохождение кишечника и увеличивает риск запора. ¹⁰ Инсульт и другие причины нарушения подвижности также способствуют риску запора. Кроме того, пациенты, которым требуется значительная практическая помощь при передвижении, могут неохотно обращаться за помощью в случае необходимости. ¹¹ Недостаток в повседневной деятельности, такой как кормление, одевание и использование туалета, коррелирует с повышенным риском недержания кала. ³

Запор часто встречается у пожилых людей и может проявляться недержанием мочи. Однако исследования непоследовательно связали запор с недержанием кала ¹² и не смогли связать лечение запора с уменьшением количества эпизодов недержания кала. ¹³ Фекальная закупорка — наличие твердого неподвижного стула в прямой кишке после хронического запора — может быть более определенно связана.При наличии импакции недержание кала может быть вызвано измененным аноректальным углом, низким анальным давлением и снижением аноректальной чувствительности. ¹⁴ Фекальные закупорки были обнаружены у 42% пациентов, помещенных в гериатрическое отделение. ¹⁵ Дисфункция нижнего отдела спинного мозга была выдвинута как причина фекальной закупорки у пожилых людей. ¹⁵

В популяции RAC есть некоторые ограниченные доказательства того, что мужчины могут подвергаться более высокому риску недержания кала. ¹² Основным фактором риска недержания кала является возраст; до 21,7% людей с этим заболеванием составляют 80 лет и старше. ¹⁶ Переход в RAC может увеличить риск недержания кала. ¹² В популяции RAC использование удерживающих устройств для пациента было определено как значительный фактор риска, даже при корректировке причины применения удерживающих устройств. ¹⁷

Исследование недержания кала в RAC

Может потребоваться активное выявление случаев заболевания и исключить первичные неврологические причины, такие как повреждение спинного мозга.Пальцевое ректальное исследование (DRE) по-прежнему необходимо для оценки объема ректального стула, выпадения прямой кишки, недостаточного анального тонуса и значительного опускания тазового дна. Утрата видимого сужения сфинктера после поглаживания перианальной области (рефлекс анального подмигивания) может быть результатом повреждения нервных корешков S2-4 или полового нерва. Осмотр и DRE могут точно обнаружить более крупные дефекты внешнего сфинктера, ¹⁸ и могут выявить осложнения, такие как перианальный дерматит. ⁹ При подозрении на первичную неврологическую причину может потребоваться обследование нижней конечности или более обширное неврологическое обследование.Список лекарств пациента должен быть изучен, чтобы определить ненужные лекарства, включая опиоиды и холинолитики, которые замедляют время прохождения через кишечник.

Простые исследования включают стандартную микроскопию фекалий и культуру для оценки инфекции, а также рентгенографию брюшной полости для количественной оценки любой степени фекальной нагрузки. ¹⁹ Другие причины диареи, помимо инфекции, должны подвергаться скринингу и лечению соответственно. Более продвинутое тестирование обычно требует направления к специалисту и предназначено для пациентов, у которых не удается выполнить основные меры или у которых есть подозрение на повреждение сфинктера.

Лечение недержания кала по RAC

Сосуществующие психические расстройства могут повлиять на успех лечения, ²⁰ , и есть ограниченные доказательства в поддержку любого лечения продолжительностью от трех до шести месяцев. ²¹

Диетические рекомендации с повышенным содержанием жидкости и клетчатки могут быть полезны для улучшения объема и консистенции стула. Оптимальная дневная цель жидкости неизвестна; потребление жидкости менее двух литров не было связано с более высоким уровнем хронических запоров. ²² Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) продемонстрировало, что добавление псиллиума может быть более эффективным, чем карбоксиметлицеллюлоза или гуммиарабик. ²³ Подорожник в дозе 16 г в день в течение 32 дней снизил частоту недержания кала до 2,5 раз в неделю по сравнению с 5,5 раза для плацебо. Псиллиум обычно содержится в овсе и других злаках с высоким содержанием клетчатки. Также доступны многие коммерческие препараты.

Если есть подозрение на снижение ректальной податливости, увеличение объема стула может ухудшить симптомы из-за снижения восприятия объема.Уменьшение количества плохо усваиваемых сахаров может быть полезным, поскольку в одном небольшом исследовании было обнаружено, что мальабсорбция лактозы увеличивается с возрастом. ²⁴ Водородные дыхательные тесты остаются лучшей практикой для диагностики мальабсорбции углеводов. ²⁵

Переобучение мышц тазового дна рассматривалось как потенциально недорогая терапия с небольшими побочными эффектами, но вариации результатов в небольшом количестве доступных исследований ограничивают выводы, которые можно сделать. ²¹ Услуги физиотерапии можно получить по направлению в местную службу поддержки или к частным физиотерапевтам со специальной квалификацией.Для определения механизмов финансирования может потребоваться связь между RAC и службой воздержания.

Анальные пробки можно попробовать, в частности, для повышения уверенности во время общественного доступа; однако они плохо переносятся большинством людей, и данные крупномасштабных исследований в отношении их использования ограничены. Для меньшинства пациентов, которые могут их переносить, анальные пробки могут быть очень успешными в борьбе с недержанием кала. ²⁶ Тем не менее, прежде чем рекомендовать использование анальных пробок, следует посоветоваться со специалистами по недержанию мочи или медсестрами, занимающимися этим.

можно приобрести у розничных продавцов продуктов для лечения недержания или у онлайн-дистрибьюторов примерно за 5 долларов в день. Эти расходы, вероятно, будут нести пациенты или их семьи. Они доступны в двух размерах, и пациентам обычно рекомендуется сначала попробовать меньший размер. Анальные пробки не следует оставлять дольше 12 часов, и их необходимо удалить перед дефекацией.

Мы рекомендуем обратиться к руководству IMPACT ¹⁹ для передовой практики лечения запоров и фекалий у пожилых людей.Чрезмерное употребление слабительных может способствовать диарее. Рентген брюшной полости может потребоваться для подтверждения успешного лечения фекальной закупорки.

Противодиарейные препараты могут иметь ограниченную роль в уменьшении недержания мочи, вызванного идиопатической хронической диареей; однако существует значительный риск запора. Имеются ограниченные данные о других фармацевтических вариантах, особенно для пожилого взрослого населения, где не существует специального метаанализа. Кокрановский обзор медицинского лечения недержания кала у взрослых, опубликованный в 2013 г., ²⁷ показал, что большинство исследований касались только противодиарейных препаратов.Шесть исследований, в которых тестировались лекарства для улучшения функции сфинктера, были разочаровывающими и выявили высокий уровень осложнений.

Исторически сложилось так, что сектору кондиционирования воздуха не хватало необходимых ресурсов для полноценной реализации стратегий, таких как использование туалета с подсказкой. На плановую оценку воздержания в RAC также может негативно повлиять страх несоблюдения стандартов аккредитации и узкая ориентация на документирование недержания мочи для получения финансирования. ²⁸

Спровоцированное мочеиспускание для уменьшения частоты недержания мочи и кала было исследовано Ouslander et al. В проспективном исследовании с участием 165 резидентов RAC в США. ²⁹ Количество дефекаций увеличилось, но количество эпизодов недержания мочи не уменьшилось, а общее количество дефекаций увеличилось. Программы упражнений в RAC прошли оценку экономической эффективности. ³⁰ Они улучшили функциональные результаты, но не снизили частоту недержания кала.

Упражнения в сочетании с комплексным лечением недержания мочи оказались более перспективными. В РКИ с участием 190 резидентов RAC в США, ³¹ , группа лечения получала краткое вмешательство каждые два часа, которое включало подсказку о пользовании туалетом и переодевание по мере необходимости, в дополнение к контролируемой ходьбе или повторным приседаниям из положения сидя.Жидкости предлагались до и после каждого вмешательства, и к одному вмешательству в день добавлялись дополнительные тренировки с отягощениями верхней части тела. Вмешательство привело к значительному сокращению случаев недержания кала; однако общее количество дефекаций оставалось низким. Было подсчитано, что на каждые пять пациентов потребуется один работник личной гигиены, чтобы оказывать вмешательство на постоянной основе.

Недержание кала остается независимым фактором риска пролежней у ослабленных пожилых людей, ³² , поэтому лечение давления должно оставаться приоритетным в RAC.Перианальный дерматит был обнаружен у 51% пациентов RAC с недержанием кала, ³³ , поэтому необходимо также применять профилактические барьерные методы лечения. Как правило, моющиеся предметы одежды для лечения воздержания не используются, потому что требуется их многократная чистка. Одноразовые прокладки могут быть полезны для сдерживания, но это может увеличить риск дерматита. Подушечки на основе древесного угля могут быть полезны, если основной проблемой является размазывание фекалий.

Заключение

Недержание кала при RAC широко распространено, вызывает беспокойство и трудно поддается лечению, а доказательная база для лечения остается недостаточной.Однако признание остается основным препятствием для лечения, поскольку доступны простые неинвазивные вмешательства для уменьшения частоты недержания кала и предотвращения осложнений в среде RAC. Программы физических упражнений в сочетании с комплексным лечением недержания мочи показали наибольший потенциал; однако ресурсоемкий характер этих вмешательств может ограничить их более широкое использование, если не изменятся модели финансирования.

Ключевые моменты

• Недержание кала широко распространено среди пожилых людей, живущих в RAC.
• Недержание кала может быть маркером слабости и повышенного риска смертности.
• Фекальная закупорка — частая и излечимая причина недержания кала при RAC.
• Плохая мобильность и лекарства, замедляющие прохождение кишечника, в том числе опиоиды и холинолитики, могут значительно повысить риск закупорки фекалий и последующего недержания кала.
• Диетический рецепт с добавлением клетчатки может быть эффективным, если не подозревается снижение ректальной податливости.
• Сочетание программы физических упражнений и комплексной помощи при недержании мочи, состоящей из подсказок для совершения туалета и переодевания по мере необходимости, может быть наиболее эффективной и широко применяемой мерой.

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Не заказан, внешняя экспертная оценка.

Распространенность и корреляты недержания кала среди жителей домов престарелых: популяционное поперечное исследование | BMC Geriatrics

Это популяционное исследование в домах престарелых демонстрирует, что недержание кала широко распространено в домах престарелых и что недержание кала коррелирует с рядом различных заболеваний.Наше исследование имело большой размер выборки, высокий процент ответов и очень репрезентативно для нынешнего пожилого и слабого населения домов престарелых в Норвегии.

Распространенность недержания кала

Результаты 42,3% жителей домов престарелых с недержанием кала, по крайней мере, несколько раз в месяц или чаще, хорошо согласуются с другими исследованиями с распространенностью недержания кала от 40 до 55% [5-10] . Поперечное исследование сертифицированных домов престарелых в США в 2005 году показало, что распространенность недержания кала чаще, чем один раз в неделю, составляет 43.0% [8]. Это можно интерпретировать как более высокую распространенность в медицинских учреждениях США, поскольку это та же распространенность, но они рассматривали недержание кала еженедельно, а не ежемесячно. Однако трудно сравнивать результаты различных домов престарелых в разных исследованиях, поскольку дома престарелых неоднородны по всему миру [27], когда принимаются во внимание характеристики жителей и вид ухода, оказываемого в домах престарелых. Можно было бы ожидать более высокой распространенности, когда население домов престарелых старше и слабее, чем в предыдущих исследованиях, но, похоже, это не так.Вместо этого распространенность кажется стабильной. Надеюсь, это может быть связано с улучшением лечения и ухода за недержанием кала. Распространенность недержания кала среди пациентов, получающих краткосрочную помощь, составила 17,3%, по сравнению с 44,1% среди пациентов, получающих долгосрочную помощь. Эти различия не удивительны, поскольку они могут быть выражением возрастающей слабости; пациенты с краткосрочным уходом, вероятно, будут иметь более высокий уровень функционирования, чем пациенты с долгосрочным уходом.

Не было значительной разницы в распространенности недержания кала между мужчинами и женщинами.Однако при двумерном анализе мы обнаружили тенденцию к более высокой распространенности среди женщин, чем среди мужчин. Недержание кала было связано с родами и родовыми травмами, хотя некоторые исследования показали более высокую распространенность недержания кала у мужчин, чем у женщин, среди жителей домов престарелых [1, 6, 9]. Распространенность недержания кала существенно не различалась в зависимости от возраста. Систематический обзор недержания кала у людей, проживающих в сообществе, ясно продемонстрировал, что увеличение возраста является значительным фактором риска недержания кала [2].Однако добавление независимых переменных пола и возраста к модели множественной логистической регрессии не имело никакого значения; либо пол, либо возраст были в значительной степени связаны с недержанием кала, и они не повлияли на результат других коррелятов. Это говорит о том, что, когда пациенты достигли стадии, когда их помещают в дом престарелых, возраст больше не является ключевым фактором для развития недержания кала.

Проблемы с кишечником

Исследования распространенности запоров в домах престарелых немногочисленны.В американском поперечном исследовании распространенность заболевания составляет 12,5% без учета жителей, принимающих слабительные [28]. Однако более распространено использование слабительного в качестве маркера запора, и такие исследования показывают распространенность от 47% до 56% [29–31]. Распространенность запоров в нашем исследовании составила 41,0%, когда использование слабительных было маркером. Несколько исследований продемонстрировали значительную связь между запором или закупоркой кала и недержанием кала [7, 10, 16, 20]. Двумерный анализ запора и недержания кала показал значительную связь (OR 1.55, ДИ 1.20-2.01). Однако с поправкой на другие факторы в модели логистической регрессии запор не имел значительной корреляции с недержанием кала (таблица 3). Запор и закупорка каловых масс могут привести к расширению аноректального угла, снижению ректальной чувствительности и увеличению объема стула, необходимого для запуска ректально-анального тормозного рефлекса [32]. Йохансен, однако, обнаружил, что твердый стул является защитным фактором против недержания кала [9]. Если кал твердый и не может быть выведен, утечка менее вероятна, если не возникнет закупорка.В этой группе часто используются слабительные, которые в некоторых исследованиях рассматривались как причина недержания кала [23, 33, 34]. Brocklehurst [6] обнаружил связь между некоторыми стимулирующими слабительными и недержанием кала. В нашем исследовании мы не обнаружили какой-либо существенной связи между употреблением слабительных и недержанием кала.

Еще реже сообщается о распространенности диареи в домах престарелых [35]. В нашем исследовании распространенность диареи составила 17,3%. Нам неизвестна причина диареи, но мы считаем, что это серьезная проблема для домов престарелых и серьезная проблема для соответствующих жителей.Было показано, что диарея или жидкий стул являются значимыми предикторами недержания кала у жителей домов престарелых [7, 20, 36]. При наличии или отсутствии слабости в наружном анальном сфинктере диарея или жидкий стул могут привести к недержанию кала [37]. Во многих случаях у резидента есть дополнительные физические и / или когнитивные нарушения. Таким образом, внезапное «желание» опорожнить кишечник может объяснить, почему 52,7% нашего населения не смогли вовремя добраться до туалета, чтобы опорожнить кишечник.

Функциональное недержание мочи

Снижение ADL-функции является важной причиной госпитализации в дом престарелых [38].Это влияет на способность жителей контролировать утечку фекалий. У жителей с деменцией или когнитивными нарушениями вероятность недержания кала в 2,17 раза выше, чем у жителей без когнитивных нарушений. Отсутствие возможности самостоятельно есть, одеваться, передвигаться или пользоваться туалетом в значительной степени ассоциировалось с недержанием кала и являлось факторами с самым высоким OR (2,17–7,37). Отсутствие возможности самостоятельно передвигаться, одеваться или пользоваться туалетом вместе с когнитивным аспектом являются важными факторами, позволяющими самостоятельно управлять своим кишечником.Очевидно, что эти функции коррелируют с недержанием кала. Контроль кишечника связан со способностью когнитивно знать, что вам нужно сходить в туалет, знать, где находится туалет, уметь переходить в туалет, уметь раздеваться, а затем одеваться, иметь ловкость, чтобы раздеться. и иметь возможность получить от кого-то помощь в случае необходимости. P-значения для переменных одевания и подвижности составляют соответственно 0,01 и 0,03, поэтому эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Пострадавшие с недержанием мочи имели 2.Вероятность недержания кала в 77 раз выше, чем у пациентов без недержания мочи. Это может быть выражением тех же функциональных трудностей с поддержанием воздержания. Другое объяснение может заключаться в том, что это связано с общей проблемой тазового дна у резидента. Таблица 3 демонстрирует значительную связь между продолжительностью пребывания в стационаре и недержанием кала, хотя только у пациентов, которые проживали в доме престарелых от 4 до 5 лет (p = 0,02), но этот результат следует интерпретировать с осторожностью.Однако возможно, что жители теряют воздержание из-за проживания в доме престарелых. Исследование частоты недержания кала у жителей домов престарелых показало совокупную заболеваемость 20% в течение первых 10 месяцев проживания [7]. Переезд из привычной домашней обстановки в дом престарелых может изменить жизнь; Новая физическая среда, новый распорядок дня, незнакомый персонал дома престарелых и новая жизненная ситуация могут стать стрессом для пациента, который уже находится в состоянии прогрессирующего физического и умственного упадка.Со временем это может привести к замешательству, пассивности и потере контроля над функциями организма. Интересно, что необходимость в некоторой помощи при переходе с кровати на стул была защитным фактором при недержании кала (таблица 3). Возможно, что за кишечником жителей с большей вероятностью будут ухаживать, когда они будут нуждаться в такой помощи со стороны персонала, в то время как у независимых жителей дела обстоят хуже. Это может быть выражением той важной роли, которую зарегистрированные медсестры играют в лечении недержания кала. Недержание кала связано не только с инвалидностью по месту жительства, но и с тем, насколько хорошо дипломированные медсестры могут оказать помощь, компенсирующую инвалидность по месту жительства.Тем не менее, потребность в некоторой помощи при переводе с кровати на стул имела значение p 0,03, что означает, что этот результат следует интерпретировать с осторожностью.

Управление недержанием кала

Переменные, связанные с недержанием кала как в текущих, так и в предыдущих исследованиях, в значительной степени являются поправляемыми факторами. Чтобы предотвратить развитие недержания кала и добиться более эффективных методов ведения и лечения в этом отношении, требуется структурированная многофакторная оценка.Характер кишечника и анамнез кишечных симптомов должны быть центральной частью оценки для всех жителей дома престарелых, а ректальное обследование должно выполняться для оценки фекального закупоривания [39]. В нашем исследовании не было значимой связи между запором и недержанием кала. Тем не менее, в предыдущих исследованиях [7, 40] фекальная закупорка была связана с недержанием кала, и ее следует принимать во внимание при лечении недержания кала у жителей домов престарелых. Кроме того, необходимо провести гинекологическое обследование, особенно при двойном недержании мочи, для выявления возможного пролапса или ректоцеле [41].Когнитивные и функциональные оценки важны для оценки способности жильца пользоваться туалетом и пользоваться им. В этой группе ослабленных пожилых людей может быть нереально ожидать значительного улучшения недержания кала или излечения. Тем не менее, норвежское исследование показало значительное уменьшение утечки мочи среди жителей, участвующих в индивидуальной программе обучения, направленной на улучшение ADL и физических возможностей. Благодаря активному обучению ординаторов обострение недержания мочи было предотвращено или уменьшено [42].Быстрое посещение туалета было протестировано на предмет недержания кала, связанного с деменцией, но результаты не были убедительными [43]. Жители, у которых диагностирован запор с переполнением, должны иметь эффективное очищение кишечника [6, 40], а персонал всегда должен уделять особое внимание профилактике запоров. Согласно результатам нашего исследования, кажется важным, чтобы пациенты с диареей и жидким стулом получали лечение. Данных о применении лоперамида у ослабленных пожилых людей нет, но мнение экспертов предполагает крайнюю осторожность и контроль на предмет защемления при использовании в этой группе пациентов.В случае инфекции C. difficile необходимо принять соответствующие профилактические меры [1]. Для пациентов без значительных когнитивных проблем и лечение биологической обратной связью, и переподготовка тазового дна показали свою эффективность у пожилых людей с недержанием мочи и пожилых женщин с недержанием мочи соответственно [44, 45]. Связь между продолжительностью пребывания в стационаре и недержанием кала в этой популяции требует дальнейшего изучения. Однако, поскольку это может быть признаком качества предоставляемого ухода и лечения, похоже, что недержанию кала не хватает приоритета и внимания, которых оно заслуживает со стороны медицинских работников в домах престарелых.

Недержание кала связано с дискомфортом, болью, смущением и потерей достоинства. Для персонала дома престарелых это также означает дополнительную и неприятную нагрузку. Поэтому важно продлить и поддерживать такую ​​важную функцию, как непрерывное опорожнение кишечника. Хотя существует потребность в получении новых надежных знаний о лечении недержания кала среди жителей домов престарелых, опубликованных испытаний лечения недержания кала среди жителей домов престарелых мало, а исследований по профилактике нет.Существующие исследования имели небольшое количество, проблемную методологию, и все они не были слепыми [1].

Ограничения и сила исследования

Можно считать недостатком то, что жители, участвовавшие в этом исследовании, сами не заполнили анкеты. Однако примерно 80% жителей домов престарелых страдают слабоумием или когнитивными нарушениями, и это делает жителей домов престарелых очень сложной группой для проведения исследований. Таким образом, мы разработали исследование, в котором дипломированные медсестры заполняли анкету от имени жителей.Если бы мы включили только жителей без когнитивных нарушений, исследование не было бы репрезентативным для населения домов престарелых. В качестве информаторов можно использовать членов семьи или опекунов, но члены семьи редко имеют какое-либо отношение к привычкам или проблемам с кишечником резидента; это естественная область для профессиональных опекунов. Тем не менее, может возникнуть вопрос, насколько хорошо профессиональные опекуны действительно знают своего резидента в отношении этих интимных вопросов, особенно с учетом того, что опекунам приходится уделять внимание множеству резидентов.С другой стороны, важно подчеркнуть, что в норвежских домах престарелых дипломированные медсестры не только выполняют административные задачи, но и участвуют в таких действиях, как личная гигиена и пользование туалетом. Поэтому ожидается, что они хорошо знакомы с привычками кишечника жителей.

Мы не делали различий между запором и калом. Чтобы выявить фекальную пробку, нам нужно было бы провести ректальное исследование у всех пациентов. Это было невозможно.Также важно подчеркнуть, что запор или закупорка прямой кишки могут быть источником ошибок в отношении недержания кала. У жителей нет протекания во время запора, за исключением случаев, когда у них наблюдается «спровоцированная диарея», связанная с закупоркой. Это снова возможный источник ошибки в отношении диареи: спровидная диарея может быть ошибочно принята за диарею, если на самом деле вызвана запором. Однако здесь различить это невозможно.

В нашем исследовании мы использовали индекс ADL Бартеля и частотную маркировку из индекса тяжести [25], которые являются проверенными инструментами.Однако другие вопросы, использованные в нашем опросе, не прошли проверку из-за отсутствия норвежских вопросников. В нашу анкету мы включили вопросы, представляющие краеугольные вопросы при измерении недержания кала в домах престарелых, и они четко сформулированы и просты для понимания дипломированной медсестрой. Анкета была также апробирована в одном отделении дома престарелых. Некоторые изменения были внесены в соответствии с отзывами пилотного теста, но общее впечатление от пилотного теста заключалось в том, что вопросы были в высшей степени понятными и не подлежали обсуждению.Тем не менее, могут быть расхождения в том, как дипломированные медсестры интерпретировали вопросы. Другой официальной информации о достоверности и действительности анкеты не существует. Первоначально мы хотели включить в анкету вопросы о диете, жидкости и паритете, но решили, что дипломированной медсестре в домах престарелых будет сложно собрать достоверную информацию об этих факторах. Вместо этого мы расставили приоритеты по вопросам, которые медсестра могла бы легко собрать.

В этом исследовании мы хотели дополнительно изучить силу связи между коррелятами, выявленными в предыдущих исследованиях, и недержанием кала. Мы включили 14 независимых переменных в модель многомерной регрессии. Нам известно о проблеме увеличения количества ложноположительных результатов тестирования при проведении множественных тестов, но обычные корректировки для множественных сравнений считаются слишком консервативными в ущерб ложноотрицательным результатам [46]. Таким образом, мы не внесли никаких дополнительных корректировок в наш анализ.Однако из-за многократного тестирования значения P от 0,01 до 0,05 интерпретируются с осторожностью.

Сильной стороной данного исследования является высокий процент откликов; 90,3% в домах престарелых и 100% в участвующих домах престарелых. Дом престарелых, который предпочел не участвовать в исследовании (80 человек), является весьма репрезентативным по сравнению с включенными случаями как с точки зрения распределения долгосрочного / краткосрочного ухода, так и с точки зрения характеристик проживающих. В отделении, отказавшемся от участия в другом доме престарелых, было 30 человек, многие из которых находились на краткосрочном уходе.

Трудно проводить международные сравнения домов престарелых, потому что во всем мире разные стандарты ухода, ресурсов и отношения к домам престарелых. Исторически дома престарелых имели разное происхождение и разные организационные и финансовые системы [38]. Тем не менее, обитатели домов престарелых — это больные и немощные пожилые люди, они одни из самых старых в нашем обществе, и все они нуждаются в профессиональной помощи.