Лечение одышки при сердечной недостаточности в пожилом возрасте: Одышка у пожилых людей: причины и лечение

Одышка у пациента на амбулаторном приеме | Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Кнорринг Г.Ю., Абдуллаева А.У.

    Известно, что одышка – достаточно частый повод для обращения к врачу, она сопровождает многие заболевания как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы (ССС), по-разному беспокоя пациентов и, к сожалению, далеко не всегда имея благоприятный исход. 
    Великий русский клиницист Д.Д. Плетнев писал: «Дать точное определение понятию “одышка” затруднительно. Затруднительно потому, что здесь одновременно смешаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жалуется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее, за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащение или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то время как больной не жалуется на одышку» [1]. 
«Жалобы больных с сердечно-сосудистыми нарушениями сводятся прежде всего к одышке. Одышка у сердечных больных обычно возникает при физических напряжениях (ходьбе, подъеме по лестнице, мышечной работе). У людей, привыкших к физическим напряжениям, одышка при нарушении со стороны сердечно-сосудистой системы возникает позже, у лиц же нетренированных одышка возникает раньше и от менее значительных нагрузок. В покое одышка сердечного происхождения появляется только у тяжелобольных. От одышки отличают приступы удушья, которые развиваются чаще всего внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического (или душевного) напряжения; часто эти приступы появляются ночью, во время сна» [2].

    В современной клинической медицине под одышкой понимают субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания (Американское торакальное общество, 1999). Она может сопутствовать гипер- и гипопное, тахи- и брадипное, гипер- и гиповентиляции, может быть субъективной, объективной или субъективной и объективной одновременно. Удушье – крайняя степень выраженности одышки, характеризующаяся обычно мучительным чувством недостатка воздуха.
    Типичным поводом обращения больного за медицинской помощью является желание облегчить симптомы и исключить наличие серьезной патологии. Одышка может возникнуть и у здорового человека при значительной физической нагрузке, однако расценивать ее как признак патологического состояния следует лишь в тех случаях, когда она возникает в покое или при незначительной нагрузке, ранее легко переносившейся пациентом. Задача врача – исключить жизнеугрожающую патологию, в т. ч. тяжелый приступ бронхиальной астмы (БА), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда и др. (табл. 1).

    При дифференциальной диагностике одышки необходимо оценить факторы, способствующие ей или сопровождающие данное состояние (табл. 2).

    Тревожными симптомами при обращении больного с жалобами являются: тахипноэ, тахикардия, стридор, цианоз, гипотония, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании (так называемые «красные флаги»), что свидетельствует о тяжести состояния и требует немедленной помощи.
    Необходимо обращать внимание на субъективные проявления одышки: больные могут жаловаться на учащенное дыхание, нехватку воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, а иногда подразумевают под одышкой боль, ограничивающую дыхательные движения. Важно и то, что пациенту тяжелее – вдыхать или выдыхать? Экспираторная одышка чаще наблюдается при нарушениях бронхиальной проходимости (дополнительные дыхательные мышцы работают преимущественно на вдохе), инспираторная — при сердечной недостаточности (недостаточный кровоток вызывает стимуляцию дыхательного центра, который заставляет дышать чаще и глубже).
    Однако и выраженная бронхиальная обструкция может сопровождаться ощущением невозможности сделать полноценный вдох, при сердечной астме отечность бронхов способна вызывать бронхообструкцию, а пациенты с тревожными состояниями часто жалуются на невозможность глубоко вдохнуть. При БА после кашля с отхождением вязкой мокроты дыхание облегчается, при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения не приносит.
    Одним из ключевых вопросов является связь одышки с физической нагрузкой. При заболеваниях ССС и органов дыхания одышка возникает или усиливается при физической нагрузке. Эпизодическое, не связанное с физической нагрузкой ощущение нехватки воздуха (неполного вдоха), периодическая потребность сделать глубокий вдох наблюдаются у пациентов с тревожными состояниями, вегетативной дистонией и гипервентиляцией. Переносимость физической нагрузки у пациента (одышка возникает в покое, при разговоре, при подъеме в гору или по лестнице, при прогулке по ровной поверхности) позволяет оценить тяжесть дыхательной или сердечной недостаточности. Удушье по ночам может наступать при БА, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) – свидетельствовать о развитии сердечной астмы. При сердечной и дыхательной недостаточности дышать всегда становится легче в положении сидя, при ТЭЛА одышка не зависит от положения тела, уменьшение одышки при ходьбе может быть признаком вегетативной дистонии.
    При осмотре больного необходимо акцентировать внимание на слышимых на расстоянии сухих хрипах, которые описывают пациенты с БА. Вместе с тем клокочущее дыхание возникает при острой левожелудочковой недостаточности. Одышка в некоторых случаях сочетается с болью в грудной клетке (при инфаркте миокарда, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе), продуктивным или непродуктивным кашлем (при ХОБЛ, сердечной астме, пневмонии), кровохарканьем (при бронхоэктазах, раке легкого, туберкулезе легких, ТЭЛА), с сердцебиением (при мерцательной аритмии), симметричными отеками (при сердечной, почечной недостаточности), обмороком (при ТЭЛА). Отек одной ноги может указывать на тромбоз ее глубоких вен (фактор риска развития ТЭЛА).
    Обращают внимание на общие симптомы: лихорадку (обычно это признак обострения ХОБЛ или пневмонии), отсутствие аппетита и прогрессирующее похудание (подозрительны в плане онкопатологии). Пациенты с паническими атаками описывают приступообразные состояния с массой неприятных симптомов, включающих, помимо тревоги и нехватки воздуха, боль или неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, сердцебиение, мышечную дрожь, головокружение, парестезии и др.

 
    Особое место при опросе пациента с одышкой занимает сбор анамнеза (табл. 3). Играет роль возраст, в котором появилась одышка: ССЗ чаще дебютируют в пожилом и старческом возрасте, бронхообструктивные – в молодом, тревожные расстройства – в пубертатном или климактерическом. 

    Во время физикального осмотра важно выявить перечисленные ниже симптомы.
    1. Лихорадка может свидетельствовать об инфекции, а незначительное повышение температуры бывает при ТЭЛА, онкозаболеваниях. 
    2. Цианоз указывает на наличие серьезной патологии сердца или легких. В некоторых случаях он не выражен при анемии, для которой характерен бледный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый цвет.
    3. Гипергидроз может быть признаком инфекции или инфаркта миокарда.
    4. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» говорят о наличии хронического легочного заболевания, чаще наблюдаются при формировании бронхоэктазов.  
    5. Больные ХОБЛ – нередко тучные, с бочкообразной грудной клеткой и цианозом или, напротив, худые люди. 
    6. Отеки ног обычно свидетельствуют о сердечной недостаточности; односторонний отек ноги может быть проявлением тромбоза глубоких вен ног (возможный источник ТЭЛА). 
    7. Выдох через сомкнутые губы – характерный признак эмфиземы легких. Жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы выявляются при бронхиальной обструкции, незвонкие мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток – при застойной сердечной недостаточности. Физикальные изменения при пневмонии включают локальное укорочение легочного звука, крепитирующие или звонкие мелкопузырчатые хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание может выслушиваться также при раке легкого. При пневмотораксе на стороне поражения выявляют тимпанит, дыхание резко ослаблено или не проводится. Тупой перкуторный звук наблюдается при выпоте в плевральную полость.
   8. Смещение верхушечного толчка вниз и влево свидетельствует о кардиомегалии (и, соответственно, говорит в пользу сердечной природы одышки). Анализ сердечных тонов и наличие сердечных шумов позволяют обнаружить аортальные и митральные пороки сердца. Характерные признаки сердечной недостаточности – появление III тона и ритм галопа. Наличие аритмии указывает на сердечную недостаточность, в то же время мерцательная аритмия – фактор риска ТЭЛА. АД чаще всего бывает нормальным, повышается при тревожном состоянии, падение его – возможный признак развития шока.
    Анализ данных лабораторных исследований также может сориентировать врача – например, выявление анемии, которая может провоцировать нарастание сердечной недостаточности или вызывать одышку сама по себе. Эритроцитоз нередко сопровождает течение ХОБЛ, а лейкоцитоз указывает на инфекции нижних дыхательных путей (гнойный бронхит, пневмонию). Эозинофилия наблюдается при БА, аллергии. Повышение СОЭ может свидетельствовать об инфекции или опухолевом процессе.
    При ЭхоКГ у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью иногда выявляют признаки перегрузки ЛЖ, рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма, у пациентов с ХОБЛ, ТЭЛА, первичной легочной гипертензией – признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки при левожелудочковой недостаточности обнаруживают кардиомегалию, признаки застоя в малом круге кровообращения, выпот в плевральной полости; при ХОБЛ – признаки пневмосклероза, эмфиземы легких.
    При спирографии снижение ОФВ1 (ПСВ) менее 80% от должного значения говорит о наличии бронхообструкции, прирост этого показателя на 20% и более от исходной величины в пробе с короткодействующими бронходилататорами свидетельствует об обратимой бронхообструкции (БА), менее чем на 12% – о необратимой (ХОБЛ).
    Одышка является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и главным проявлением ХСН, которая остается одной из ведущих мировых проблем медицины [3, 4]. У значительного числа кардиологических больных острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) становится причиной смерти. По данным 2014 г., представленным в последнем пересмотре Европейских рекомендаций по лечению и диагностике ХСН и ОДСН, ХСН страдают 10 млн пациентов. По прогнозам экспертов Европейского общества кардиологов, процент больных ХСН в ближайшие годы достигнет 3% от всей популяции [3]. Именно декомпенсация ХСН является причиной 5% всех неотложных госпитализаций в Европе и встречается у 10% всех находящихся в стационарах пациентов. 
    Течение декомпенсации может быть различным: от быстрого начала и прогрессирования типичных симптомов в течение нескольких часов до постепенного развития клинической картины в течение нескольких недель (рис. 1). 
     На определенном этапе прогрессирующая ХСН начинает представлять угрозу для жизни и требует немедленной госпитализации; при таком развитии событий предложен термин ОДСН, который включает: быстрое прогрессирование собственно ХСН; развитие тех же острых состояний, приводящих к новой острой сердечной недостаточности (ОСН) (острый инфаркт, ТЭЛА, острые клапанные поражения и т. д., см. рис. 1).

    К ОДСН приводят и ХСН, и ОСН. Однако необходимо четко представлять себе различия в их клинической картине (табл. 4). 

    При этом врач поликлиники должен, используя известные диагностические приемы (табл. 5), правильно оценить состояние больного, корригировать терапию, определить показания для стационарного наблюдения.

    Ежегодно возрастает количество пациентов, госпитализированных в кардиореанимационное отделение (КРО) с декомпенсированной ХСН. За 2014 г. из 3325 больных, госпитализированных в КРО, 2250 (67,7%) оказались с ОДСН: ОСН развилась на фоне ХСН в 80% случаев, а у 20% пациентов возникла впервые (рис. 2) [5].

    В связи с тем, что большое количество пациентов переживают раз за разом эпизоды острой декомпенсации ХСН, все старания врачей направлены на снижение риска декомпенсации ХСН и внезапной смерти, а также удержание пациента в рамках имеющегося ФК. Однако у современных больных все чаще отмечаются рецидивирующие эпизоды декомпенсаций ХСН, коморбидная патология, дисфункция почек, резистентность к диуретикам, склонность к АГ, предрасположенность к аритмии [7, 8].  
    Декомпенсация сердечной недостаточности – прежде всего переизбыток жидкости в организме, что, естественно, требует усиления диуретической терапии. Однако появляется все больше пациентов с резистентностью к диуретикам. По данным регистра ADHERE, количество таких больных превышает 20% от всех страдающих ХСН. Очевидно, что декомпенсированные пациенты требуют не только усиления проводимой терапии (путем повышения доз или изменения путей введения, например, инфузии петлевых диуретиков), но и назначения новых лекарственных препаратов [6]. 
    Торасемид — первый диуретик, способный влиять не только на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце (табл. 6).

    По диуретическому эффекту торасемид в дозе 5 мг соответствует 25 мг гидрохлортиазида, а в дозе 10 мг — 40 мг фуросемида. Однако, в отличие от фуросемида, всасывание торасемида не зависит от тяжести сердечной недостаточности. Исследование TORIC Study, включавшее 1377 пациентов, показало, что торасемид значительно лучше влияет на основные конечные точки, включая как общую, так и сердечную смертность, чем фуросемид [9] (рис. 3).

    В другом рандомизированном открытом 6-месячном исследовании [10] сопоставили эффективность торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, которые не ответили на лечение фуросемидом в низкой дозе и ингибиторами АПФ. Пациентов основной группы переводили на торасемид в дозе 4–8 мг/сут, в то время как больные группы сравнения продолжали прием фуросемида в прежней дозе (20–40 мг/сут). Терапия торасемидом в течение 6 мес. способствовала статистически значимому уменьшению конечного диастолического размера, индекса массы миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ и концентрации натрийуретического пептида. В группе фуросемида сходные изменения отсутствовали. По мнению авторов, они могли объясняться блокадой рецепторов альдостерона под действием торасемида.
    Накопленный опыт применения данного препарата позволил определить ему место в алгоритме применения диуретиков при ХСН (табл. 7).

    В России успешно применяется дженерик торасемида – препарат Тригрим. Благодаря своей клинической и фармакоэкономической эффективности он заслуживает более широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с ХСН. Хотя все петлевые диуретики способствуют увеличению диуреза в эквивалентных дозах, тем не менее их эффективность может ухудшиться при нарушении функции почек или всасывания в ЖКТ (в результате отека слизистой оболочки). Поэтому при выборе препарата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Торасемид по сравнению с фуросемидом обладает более высокой и предсказуемой биодоступностью, более длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Эти свойства определяют его повышенную эффективность у больных с сердечной недостаточностью, которая продемонстрирована в ряде контролируемых клинических исследований.
    Немаловажным преимуществом торасемида является пониженный риск гипокалиемии. Предполагают, что он не только имеет калийсберегающий эффект, но и блокирует альдостероновые рецепторы на мембранах клеток эпителия почечных канальцев, тем самым тормозит действие альдостерона на сердце, оказывая положительное влияние на процессы его ремоделирования у больных с АГ и ХСН [9, 11].
    Тригрим не действует отрицательно на метаболические показатели: не вызывает существенной гипокалиемии, гипомагниемии, гиперурикемии, нарушения липидного и углеводного обмена, обладает хорошей переносимостью, улучшает прогноз и качество жизни пациентов.

    Заключение

    Торасемид является эффективным с клинической и фармакоэкономической точки зрения препаратом, он обладает высокой и предсказуемой биодоступностью, длительным периодом полувыведения и оказывает стабильное диуретическое действие. Благодаря этим свойствам торасемид может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике при ведении больных с сердечной недостаточностью.

Причины возникновения, провоцирующие факторы, признаки и лечение сердечной недостаточности — клиника «Добробут»

Главная

Медицинская библиотека Добробут

Дата публикации: 2019-10-14

Причины развития, симптомы и лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает полноценный кровоток, что приводит к кислородному голоданию и недостатку питательных веществ в клетках органов. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность – следствие практически каждой болезни этой системы.

Причины возникновения

Атеросклероз, гипертония, инфаркт миокарда, пороки сердца – основные причины развития рассматриваемого заболевания. Постоянное сужение кровеносных сосудов приводит к тому, что кровоток начинает замедляться. До определенного момента сердце самостоятельно справляется с данной проблемой, учащая ритм своего сокращения. Если при указанных патологиях не проводится лечение, результатом станет сердечная недостаточность.

К провоцирующим факторам врачи относят некоторые аутоиммунные патологии, пищевые отравления, инфекционные заболевания тяжелого течения. Причинами сердечной недостаточности в пожилом возрасте могут быть и заболевания дыхательной системы, и проблемы в работе мочеполовой системы. В первом случае сердце не справляется с повышенным давлением в легочной артерии, во втором – с большим количеством жидкости в организме, которая скапливается по причине недостаточно полноценной работы почек.

Симптомы сердечной недостаточности

Отличительная черта рассматриваемого заболевания – постепенное нарастание интенсивности клинических проявлений. Симптомы сердечной недостаточности в начале развития патологии практически отсутствуют – человек ведет привычный образ жизни, но при агрессивных физических нагрузках может появляться одышка. Если в этот момент повышается давление в сосудах легких, одышка быстро трансформируется в кашель. По мере прогрессирования заболевания будут появляться:

• ощущение слабости, недомогание, независимо от того, насколько большими были нагрузки;
• кашель – при сердечной недостаточности он имеет приступообразный характер, может сопровождаться выделением розоватой мокроты, что означает присутствие в ней крови;
• учащенное сердцебиение, чувство тревоги;
• уменьшение количества выделяемой мочи, мочеиспускание проходит преимущественно в ночные часы.

Легкая степень сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде будет сопровождаться нарушением психоэмоционального фона – перепады настроения, немотивированная раздражительность, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью. Если подобное состояние сопровождается периодическим учащением сердцебиения и одышкой во время физических нагрузок, то нужно пройти обследование у врача-кардиолога.

Рассматриваемое заболевание может сопровождаться нехарактерными проявлениями. Например, если сужение кровеносных сосудов и застойные явления происходят в печени, то пациент будет жаловаться на чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье. Кашель, постоянная одышка и боли в груди – признаки сердечно-легочной недостаточности.

Терапевтические мероприятия

Лечение сердечной недостаточности начинается с обследования пациента. Врач должен получить результаты:

• ультразвукового исследования сердца;
• рентгенограммы грудной клетки;
• ЭКГ;
• общего анализа крови.

При соответствующих симптомах в качестве дополнительного обследования могут быть назначены УЗИ почек и печени, общий анализ мочи.

Терапия может проводиться в амбулаторных условиях – больной становится на учет к кардиологу, получает медикаментозные назначения и периодически проходит контрольные обследования. Врач обязательно даст клинические рекомендации при сердечной недостаточности:

1. Ограничить физические нагрузки, отказаться от силовых упражнений и кардиотренировок, при необходимости сменить место работы.
2. Скорректировать рацион питания. Больным с подобными проблемами необходимо соблюдать диету, которая подразумевает отказ от соли, жирной пищи и контроль питьевого режима.
3. Нужно принимать препараты от одышки при сердечной недостаточности. Обычно они назначаются короткими курсами и помогают предотвратить развитие проблем в дыхательной системе.
4. Периодически проходить курс витаминотерапии. Комплексы помогают восстановить работу сердечной мышцы и нормализовать обмен веществ в ней.

Обязательно нужно принимать препараты, способствующие выводу лишней жидкости из организма и снижающие артериальное давление. Терапия при сердечной недостаточности всегда комплексная и длительная. Прогнозы зависят от того, какое основное заболевание привело к рассматриваемой проблеме – если оно поддается лечению, то и восстановление работы сердца вполне возможно.

Если человеку внезапно стало плохо, он жалуется на сильную боль в груди, начинает задыхаться, то это может свидетельствовать о развитии острой сердечной недостаточности. Квалифицированную помощь окажет бригада «Скорой помощи», но облегчить состояние больного можно сразу. Первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности:

• человек должен сидеть – важно, чтобы ноги были опущены вниз;
• под язык ему кладут таблетку Нитроглицерина, через 5 минут можно положить вторую таблетку;
• обеспечивают доступ свежего воздуха – открывают окна и двери, расстегивают больному галстук, рубашку или верхнюю одежду.

Профилактика сердечной недостаточности

Рассматриваемое заболевание вполне можно предотвратить, врачами разработан комплекс профилактических мер:

1. Регулярно посещать врача-кардиолога, снимать показания ЭКГ и получать оценку состояния своего сердца и сосудистой системы от специалиста.
2. Корректировать собственный вес, придерживаться диеты с ограничением соли, алкоголя и жирной пищи.
3. Следить за артериальным давлениям. При частом его повышении нужно обратиться к специалисту и пройти курс лечения от гипертонии.
4. Полноценно лечить любые внутренние заболевания, поскольку даже банальное воспаление предстательной железы или яичников может привести к сужению кровеносных сосудов и сердечной недостаточности.

Более подробно о том, в каком случае могут образоваться отеки при застойной сердечной недостаточности и что делать при выраженной одышке, можно узнать на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Комплекс кардиохирургическая операция (простая)

Хотите получить онлайн разъяснение от врача МС “Добробут”?

Скачивайте наше приложение Google Play и App Store

Наши врачи

Смотреть всех врачей 642

Наши сертификаты

Сертифікат № QIZ 804 468 C1

Сертифікат № QIZ 804 469 C1

Сертифікат № QIZ 804 470 C1

Сертифікат № QIZ 804 471 C1

Смотреть все сертификаты

Заказать обратный звонок

Введите Ваш телефон

Другие статьи

Лечение шума в ушах при остеохондрозе и артериальной гипертензии

Что такое тиннитус. Причины сильного шума в ушах. Как проявляется шум в ушах. Основные направления терапии при шуме в ушах. Препараты от давления при шуме в ушах и головокружении.

Признаки сотрясения головного мозга у детей дошкольного возраста

Что делать при сотрясении у ребенка до года: доврачебная помощь. Как определить сотрясение головы у ребенка: что нужно знать родителям грудничков, детей дошкольного и школьного возраста.

Что такое сиалоаденит, его виды и методы лечения

Причины развития сиалоаденита. Классификация заболевания, симптомы. Лечение острого сиалоаденита слюнных желез, народные методы.

Артроскопическая резекция мениска коленного сустава – показания к проведению, основные этапы

Виды операции при разрыве мениска коленного сустава, показания к проведению. Этапы проведения и преимущества артроскопической резекции мениска коленного сустава. Реабилитация после операции.

Смотреть все статьи

Заказать обратный звонок

Введите Ваш телефон

Стратегии лечения одышки у пациентов с ИБС

Введение

Коронарная атеросклеротическая болезнь сердца (ИБС), называемая ишемической болезнью сердца, является распространенным сердечно-сосудистым заболеванием у пожилых людей, в основном из-за дисбаланса коронарного кровотока и потребности миокарда обусловлен органическим поражением коронарных артерий. ¹ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является критическим конечным осложнением и сопутствующим заболеванием ИБС у пожилых людей, а также основной причиной повторных госпитализаций и даже смерти у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше. ² Характерными клиническими проявлениями ХСН являются одышка, слабость дыхательной мускулатуры и снижение толерантности к сердечно-легочной нагрузке, что серьезно влияет на повседневную жизнь пациентов и приводит к большой трате медицинских ресурсов. ^2,3 Поэтому лечение одышки очень важно.

Традиционно медицинский персонал проводил мероприятия по санитарному просвещению пациентов с одышкой в ​​соответствии с установленными медицинскими рекомендациями. К недостаткам этих вмешательств можно отнести возможность игнорирования индивидуальных особенностей больных, удлинение продолжительности приступов и усиление страха и беспомощности больных. ⁴ Поскольку обострения одышки возникают у разных людей по-разному, стратегии лечения одышки, которые считаются наиболее эффективными, различаются у разных людей. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы понять стратегии выживания пожилых пациентов с ИБС и ЗСН, когда у них возникала одышка, и дать рекомендации медицинскому персоналу для оказания помощи пациентам в реализации индивидуальной модели ведения.

Метод

Исследуемая популяция

С помощью комбинации объективной и удобной выборки в качестве участников исследования были отобраны 120 пожилых пациентов с ИБС, осложненной ХСН, которые были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой медицины в больнице третьего уровня в Баодине с января по декабрь 2021 г. 48 мужчин и 72 женщины в возрасте 71,6 ± 7,4 года. Критерии включения: ① соответствовали клиническому диагнозу ИБС, ⁵ ② в возрасте ≥ 60 лет, ③ с диагнозом ХСН, ² ④ имели ясное сознание и могли выражать свои пожелания, ⑤ дали информированное согласие и приняли добровольное участие. Критерии исключения: ① когнитивные нарушения; ② серьезные нарушения функции печени, почек, легких или других важных органов; ③ комбинированные злокачественные опухоли; ④ хронические заболевания, такие как тяжелая гипертензия, аритмия, диабет или анемия; и ⑤ оборудование для установки электрокардиостимуляции, сердечно-легочной реанимации или электрической дефибрилляции. Это исследование было рассмотрено этическим комитетом больницы. В общей сложности было распространено 130 вопросников, и было восстановлено 120 действительных вопросников (четыре случая отказались отвечать из-за физической неспособности адаптироваться, а шесть вопросников были опущены из-за отсутствия пунктов). Эффективная скорость восстановления анкеты составила 92,3%. Общая информация о пациентах представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики субъектов исследования (n=120)

Количественное исследование

Общая информация о субъектах исследования

Были изучены медицинские записи всех субъектов, и были собраны клинические данные, включая демографические и клинические характеристики, такие как возраст, пол, образование, семейное положение, религиозные убеждения, ежемесячный доход, сопутствующие заболевания, употребление лекарств, использование кислорода и история курения.

Опросник по стратегиям лечения одышки

«Опросник по стратегиям лечения одышки» был составлен самостоятельно и подготовлен на основе соответствующей отечественной и международной литературы ^6,7 и консультаций со специалистами кардиологического и респираторного отделений для оценки предпочтительных стратегий преодоления субъектов исследования, когда возникала одышка. Анкета включала 30 общих стратегий лечения одышки и восприятие пациентами эффективности каждой стратегии. Эффективность выбранного плана ведения каждого пациента оценивалась по шкале от 0% до 100%; поскольку основное внимание в исследовании уделялось воспринимаемой эффективности, а не общему баллу, рассчитывалось среднее значение по каждому пункту, а не общий балл. Показатель внутренней согласованности вопросника, значение Кронбаха, составил 0,832, коэффициент надежности повторного тестирования — 0,811, а индекс содержательной валидности (CVI) — 0,819..

Контроль качества

(1) Перед заполнением анкеты требования разъяснялись в едином руководстве и заполнялись анонимно. (2) После того, как анкеты были заполнены, исследователи собирали их и немедленно проверяли, не пропущены ли элементы, и обрабатывали их соответствующим образом. Все пустые и отсутствующие элементы были исключены для сохранения достоверности. (3) Для испытуемых, у которых были трудности с письмом, исследователь читал пункты и варианты анкеты один за другим, помогал испытуемым в их заполнении и строго избегал каких-либо субъективных указаний. (4) Данные были проверены и введены двумя людьми для обеспечения точности.

Анализ данных и обработка данных

Для статистического анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS 25.0, и P < 0,05 считалось статистически значимым. Все непрерывные переменные были описаны средними значениями и стандартными отклонениями, а категориальные переменные были описаны числами и процентами. Групповые различия анализировали по двум независимым выборкам t -тестов.

Качественные исследования

Методы исследования

Интерпретативный феноменологический метод исследования ⁸ был использован для выбора 12 типичных субъектов из данных количественного исследования для полуструктурированных глубинных интервью. Продолжительное словесное общение и действия, как правило, усугубляют одышку, поэтому вместо длительных личных интервью использовались письменные открытые вопросы. Респондентам давали ограниченное время, чтобы написать ответ на открытый вопрос: «Когда у вас возникает внезапная одышка и затрудненное дыхание, какой самый эффективный способ облегчить это?»

Контроль качества

(1) Исследователи составили план интервью, договорились о встрече с интервьюируемым, назначив время и место, и записали интервью после получения согласия интервьюируемого. (2) Интервью было тет-а-тет, а время примерно 40–60 минут. (3) Во время интервью исследователи не прерывали речь интервьюируемого и не высказывали никаких суждений с личными эмоциями. (4) Интервью каждой группы были прекращены, когда информация была насыщена. Все собранные данные были проанализированы с использованием метода Colaizzi. ⁹

Результат

Результаты количественного исследования

Выбранные субъектами исследования стратегии лечения одышки

Результаты, представленные в таблице 2, показывают, что среди 30 стратегий лечения одышки тремя наиболее часто выбранными пациентами были ингаляции кислорода (102 случая) , 85,0%), поддержание циркуляции воздуха (96 случаев, 80,0%) и употребление наркотиков (94 случая, 78,3%). В первую пятерку наиболее выбранных пациентами мужского пола вошли вдыхание кислорода (42 случая, 87,5%), поддержание циркуляции воздуха, пребывание в удобном положении, медленное движение и немедленное замедление активности (каждое упомянуто в 40 случаях, 83,3%). Четыре основных варианта для пациенток включали вдыхание кислорода (60 случаев, 83,3%), поддержание циркуляции воздуха (56 случаев, 77,8%), прием лекарств и подготовку к событию (по 52 случая, 72,2%). В таблице 2 перечислены 11 стратегий лечения одышки. Когда возникали приступы одышки, 50% и более пациентов выбирали эти стратегии.

Таблица 2 Субъекты исследования Выбранные стратегии лечения одышки и предполагаемая эффективность

Среднее количество стратегий лечения одышки, используемых субъектами исследования

Во время эпизода одышки субъекты исследования обычно использовали комбинацию стратегий. Среднее количество стратегий лечения, используемых пациентами мужского пола, чтобы справиться с одышкой, составило 9,85 ± 1,92, а среднее количество стратегий лечения, использованных пациентами женского пола, чтобы справиться с одышкой, составило 11,53 ± 1,65. Разница не была статистически значимой (t = 1,765, Р = 0,643). См. Таблицу 3.

Таблица 3 Среднее количество субъектов исследования, выбирающих стратегии лечения одышки

Среднее количество стратегий лечения одышки, которые участники исследования считают наиболее эффективными

Среднее количество стратегий лечения одышки, которые участники исследования считают наиболее эффективными, составило 6,93 ± 4,85. Среднее число для пациентов мужского пола составило 7,12 ± 4,64, а среднее число для пациентов женского пола — 6,86 ± 4,75. Не было выявлено существенных гендерных различий в выборе наиболее эффективной стратегии лечения одышки (9).0059 t = 0,968, P = 0,806). См. Таблицу 4.

Таблица 4 Среднее количество стратегий лечения одышки, которые участники исследования считают наиболее эффективными

Рейтинг субъектов исследования по наиболее эффективным стратегиям лечения одышки

В таблице 5 представлен рейтинг пациентов по стратегиям лечения одышки. Дыхание через сжатые губы всегда считалось эффективным методом лечения усиливающейся одышки; в этом исследовании он занял седьмое место.

Таблица 5 Рейтинг наиболее эффективных стратегий лечения одышки, рассматриваемых субъектами исследования

Результаты качественного исследования

Анализ данных показывает четыре основных стратегии лечения одышки, которые были извлечены и обобщены: использование лекарств, вдыхание кислорода, пребывание в удобном положении и изменение схемы дыхания. Это было похоже на наиболее эффективные стратегии, выявленные по результатам количественных исследований. Изменение паттерна дыхания относится к сознательному изменению паттерна дыхания во время эпизода одышки, включая «дыхание через сжатые губы», «глубокое дыхание», «концентрацию на дыхании через нос в течение нескольких минут» и «укорочение времени дыхания». Эти стратегии были определены на основе наблюдения за длительным повторяющимся опытом пациентов с одышкой в ​​процессе сестринского ухода медицинского персонала. Некоторые пациенты сообщили, что они зависели от ингаляций кислорода. Например, пациент А чувствовал себя в безопасности при вдыхании кислорода. Как только кислород был удален, уровень кислорода в крови пациента упал, что опасно для жизни. На теле пациента D был изумрудный бодхисаттва Авалокитешвара. Хотя это было только для психологического эффекта, пациент сказал, что Бодхисаттва дал ему чувство безопасности, когда он был госпитализирован, что не упоминалось в других исследованиях. Поставщики медицинских услуг должны попытаться понять важность каждой стратегии, используемой пациентом, и последствия, лежащие в ее основе. Стратегии поддержания циркуляции воздуха, которые были включены в количественные исследования, не рассматривались в качественных исследованиях.

Обсуждение

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью обычно обращаются за медицинской помощью по поводу одышки. Одышка является распространенным симптомом ХСН, о чем свидетельствует тот факт, что она наблюдается у 89,5% пациентов с этим заболеванием. ¹⁰ Способность пациента переносить физическую активность постепенно снижается в результате длительной одышки, что серьезно влияет на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента. ¹¹ По этим причинам самоконтроль одышки имеет решающее значение. В центре внимания медицинского персонала должна быть тщательная оценка одышки у пациента и помощь в осуществлении необходимых вмешательств для уменьшения симптомов одышки и улучшения клинического состояния пациента.

В начале одышки все испытуемые обычно выбирали комбинацию нескольких копинг-стратегий. Хотя стратегией лечения, занимающей второе место в количественном исследовании, была ингаляция кислорода, только 62 (51,7%) участника использовали кислород дома. В то время как методы дыхания и релаксации с поджатыми губами обычно считаются наиболее клинически эффективными способами помочь пациентам справиться с одышкой, дыхание с поджатыми губами неожиданно заняло седьмое место из 10 лучших стратегий. Результаты одного исследования показали, что вмешательство по переобучению диафрагмальному дыханию показало предварительные результаты в повышении физической активности и функционального состояния у пациентов с ХСН, но не уменьшило одышку, как первоначально ожидалось. ¹² Таким образом, сотрудничество между пациентами с сердечной недостаточностью и медицинскими работниками и терапевтический эффект индивидуального выбора стратегий лечения одышки требуют дальнейшего изучения.

Качественных исследований самостоятельно выбранных пациентами методов лечения одышки немного. В этом исследовании предпочтительными методами лечения одышки у пациентов были прием лекарств, ингаляция кислорода, поддержание фиксированной позы и изменение схемы дыхания. Когда пациенты испытывают одышку, они чувствуют ее, облегчают ее, ищут и используют различные стратегии для ее лечения, направленного на решение проблемы. В этом качественном исследовании все 12 пациентов принимали лекарства и кислород. Они надеялись, что медперсонал предоставит лекарства и кислородную терапию вовремя, когда они почувствуют трудности с дыханием, даже если медсестра будет очень занята. Это может быть связано с тем, что, когда у пациента проблемы с дыханием, самое главное — решить его физический дискомфорт. Для пациентов функция сестринского персонала, очевидно, не до конца ясна, поэтому сестринскому персоналу следует проводить больше времени с пациентами, прислушиваться к их потребностям, понимать их мысли и чувства, оказывать больше психологической поддержки и действительно осуществлять уход, ориентированный на пациента. Хонг и др. ¹³ провели декомпрессионную тренировку на основе осознанности в сочетании с оценкой одышки при наклонах у пожилых пациентов с ХСН, что улучшило сердечную функцию и негативные эмоции пациентов; следовательно, эту стратегию можно продвигать в клинической практике.

Кроме того, в этом исследовании не было гендерных различий в вариантах лечения одышки, что контрастирует с результатами исследований, опубликованными в международной литературе, и может быть объяснено небольшим размером выборки исследования и едва различимым соотношением мужчин и женщин. Гендерные различия в выборе подходящих вариантов лечения одышки и рост числа женщин с ЗСН подчеркивают необходимость дополнительного обсуждения.

Заключение

Когда пожилые пациенты с ИБС, осложненной ЗСН, испытывают одышку, лекарственные препараты, вдыхание кислорода, пребывание в удобном положении и поддержание циркуляции воздуха могут быть эффективными стратегиями преодоления, но также необходимо учитывать индивидуальные меры.

Сокращения

ИБС, коронарная атеросклеротическая болезнь сердца; ХСН, хроническая сердечная недостаточность.

Заявление об обмене данными

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью.

Одобрение этики и согласие на участие

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено комитетом по этике аффилированной больницы Хэбэйского университета.

От всех участников получено письменное информированное согласие.

Благодарности

Ya-Nan Niu и Rui Li являются соавторами этого исследования.

Вклад авторов

Все авторы внесли значительный вклад в отчетную работу, будь то концепция, план исследования, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация или во всех этих областях; принимал участие в составлении, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии для публикации; согласовали журнал, в который была подана статья; и соглашаетесь нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Проект фонда и номер: Научно-техническая программа провинции Хэбэй (192777102D). Финансирующее агентство не играло роли в разработке исследования, сборе данных, анализе и интерпретации, а также в написании рукописи.

Раскрытие информации

У всех авторов не было личных, финансовых, коммерческих или академических конфликтов интересов в этой работе.

Ссылки

1. Jingjing M, Lichun Z, Ping L, et al. Эффект применения лечебно-реабилитационного ухода за больными пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Интегр Чин Вестерн Мед Нурс . 2018;4(5):130–133.

2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Руководство ESC 2016 г. по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC). Разработан при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов. Сердечная недостаточность Eur J . 2016;18(8):891–975. doi:10.1002/ejhf.592

3. Tang Q, Wang Y, Li K. Отвар Zhenwu при хронической сердечной недостаточности: протокол для систематического обзора и метаанализа. Медицина . 2018;97(29):e11559. doi:10.1097/MD.0000000000011559

4. Lixia W, Haixia Z. Влияние специального сестринского вмешательства, основанного на санитарном просвещении, на депрессию и уровень кортизола в сыворотке у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью в период выздоровления. China Prim Med . 2015;22(02):305–307.

5. Чжэн Ю., Ю. Б., Александр Д. и др. Связь между метаболическими соединениями и сердечной недостаточностью среди афроамериканцев: исследование ARIC. Am J Эпидемиол . 2013;178(4):534–542. doi:10.1093/aje/kwt004

6. Xunyu S. Влияние тренировки мышц ци с быстрым и медленным дыханием на толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [магистерская диссертация]. Цзянсу, Сучжоу: Университет Сучжоу; 2016.

7. Qianqian S. Применение обучения управлению симптомами в основном кластере симптомов у пациентов с химиотерапией рака легких [магистерская диссертация]. Хэнань, Чжэнчжоу: Чжэнчжоуский университет; 2019.

8. Миникиелло В., Арони Р., Таймвелл Э. Углубленное интервью . Мельбурн: Лонгман; 1995: 138–152.

9. Колаиззи П.Ф. Психологическое исследование глазами феноменолога . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета; 1978.

10. Chaoqun W, Linfang Z. Исследовательский статус дыхательных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Нурс Рес . 2021;35(3):437–441.

11. Lin C, Guanghui C. Влияние сестринского вмешательства на сердечную функцию у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Bethune Med J . 2016;14(4):516–518.

12. Seo Y, Yates B, Pozehl B, et al. Вмешательство по переобучению диафрагмальному дыханию для улучшения одышки, физической активности и функционального состояния у пациентов с сердечной недостаточностью. Тираж . 2014;130(12):A15524.

13. Hong X, Xiaosu N, Chenling S, et al. Влияние тренировки по снижению стресса на основе осознанности в сочетании с оценкой наклона при одышке на отрицательные эмоции и сердечную функцию у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Цилу Дж. Нурс . 2021;27(9):82–84.

Паллиативная помощь пациентам с сердечной недостаточностью

11 февраля 2016 г. | Джеффри Дж. Тойтеберг, доктор медицины; Уинифред Г. Тойтеберг, MD

Отправить по:

Размер шрифта

А

А

А

Паллиативная помощь, иногда называемая поддерживающей терапией, представляет собой специализированную помощь, направленную на улучшение качества жизни (КЖ) за счет облегчения стресса и облегчения симптомов у пациентов с серьезными заболеваниями. ¹ Хотя паллиативная помощь чаще всего связана с онкологией, она подходит для любого пациента на поздних стадиях заболевания, включая пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Пациенты с СН не только страдают от одышки и усталости в результате своего болезненного процесса, но также имеют большое бремя соматических жалоб, включая боль, тошноту, тревогу и депрессию, что приводит к значительному психосоциальному дистрессу как у пациентов, так и у тех, кто за ними ухаживает. ^2,3 Заблаговременное планирование лечения и совместное принятие сложных решений приобретают все большее значение по мере прогрессирования СН, особенно когда пациенты сталкиваются с такими вариантами, как трансплантация и механическая поддержка кровообращения, которые могут не соответствовать их общим целям или предпочтениям. Из-за уникальной роли паллиативной помощи в управлении всеми этими областями несколько недавних консенсусных заявлений и руководств по уходу рекомендовали включение паллиативной помощи в лечение пациентов с СН на поздних стадиях. ^4-8

Несмотря на растущее признание необходимости паллиативной помощи пациентам с СН, существует множество проблем, связанных с обеспечением доступности эффективных вмешательств паллиативной помощи. Во-первых, доказательная база паллиативной помощи не так надежна, как в онкологии. Существует мало описательных данных о пациентах с СН, получающих паллиативную помощь, и есть лишь несколько исследований, изучающих, какие вмешательства паллиативной помощи эффективны при СН. ^9-11 К сожалению, данные этих исследований трудно обобщить на всех пациентов с СН, учитывая разнообразие клинических проявлений и широкий диапазон популяций пациентов, от молодых пациентов с острыми кардиомиопатиями до пожилых пациентов с хроническими кардиомиопатиями, пораженными ВЧ. Кроме того, источники финансирования исследований в области паллиативной помощи при СН ограничены, поскольку исторически большая часть финансирования исследований в области паллиативной помощи была сосредоточена на онкологии. Наконец, хотя многие лидеры HF поддерживают паллиативную помощь, она часто не упоминается на национальных кардиологических конференциях.

Лечение физического и психосоциального дистресса у пациентов с СН является более сложной задачей. Большинство традиционных моделей паллиативной помощи, включая льготы хосписа Medicare, были разработаны для больных раком, для которых прогнозирование имеет более сильную доказательную базу. В отличие от этого, прогнозирование при терминальной стадии СН затруднено. ¹² В то время как большинство пациентов со стадией D умирают в течение 6–12 месяцев, некоторые из них могут иметь значительно более длительную выживаемость, и, таким образом, пациентам с СН часто может быть полезна паллиативная помощь в течение длительных периодов времени. В традиционной модели паллиативной помощи также существует четкое различие между лечебной терапией, такой как химиотерапия, и паллиативной терапией. При СН грань между лечебной и паллиативной терапией размыта. Многие методы лечения, которые плательщики считают «лечебными», также могут иметь важное значение для максимизации паллиативного эффекта и улучшения качества жизни, например, использование инотропов. Несмотря на это, эти препараты могут не покрываться за долгосрочное использование в хосписе (Таблица 1).

Таблица 1. Различия между традиционной моделью паллиативной помощи, разработанной для онкологических больных, и оптимальной моделью паллиативной помощи больным с прогрессирующей сердечной недостаточностью

	Традиционная модель для онкологии/хосписа	Оптимальная модель тяжелой сердечной недостаточности
Время направления	Когда исчерпаны лечебные средства, часто в течение последних 6 месяцев жизни	Когда у пациента развиваются симптомы NYHA класса III или IV или болезнь ACC/AHA стадии D
Прогноз и траектория заболевания	Начало функционального спада сильно коррелирует с 6-месячным прогнозом, независимо от типа рака	Прогноз при далеко зашедшей сердечной недостаточности может быть весьма вариабельным: многие пациенты живут более одного года, а траектория заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями
Настройки ухода	Прогноз > 6 месяцев Клиника паллиативной помощи Паллиативная помощь на дому Консультации стационарной паллиативной помощи Прогноз < 6 месяцев Хосписная помощь после прекращения лечебной терапии (наиболее частая ситуация)	Клиника паллиативной помощи, уход на дому и консультации по стационарной паллиативной помощи, а также паллиативная помощь в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, поскольку многие пациенты рано теряют функциональный спад и теряют способность жить дома Хосписная помощь, когда пациенты решают отказаться от повторной госпитализации; многие пациенты живут в хосписе более 6 месяцев и нуждаются в повторной сертификации
Лекарства и методы лечения	Большинство лечебных препаратов прекращают, когда цели ухода смещаются в сторону паллиативной терапии, поскольку большинство противоопухолевых препаратов назначаются с целью излечения, а побочные эффекты этих препаратов часто отрицательно сказываются на качестве жизни	Многие методы лечения продолжают на протяжении всего заболевания, поскольку они продолжают влиять на качество жизни, даже если они больше не влияют на ее количество
Роль опекуна Бремя и психосоциальные стрессоры	Может быть значительным в течение последних 6 месяцев жизни, и уход за больными и психосоциальная поддержка часто предоставляются в рамках льгот хосписа	Пациенты нуждаются в дополнительной поддержке лиц, обеспечивающих уход, в течение более длительного периода времени из-за ранней потери функционального статуса и неспособности продолжать работу, часто задолго до того, как пациенты и лица, осуществляющие уход, смогут воспользоваться поддержкой, предоставляемой хосписным пособием Психосоциальная поддержка должна выходить за рамки стандартной структуры пособий в форме инновационных программ на уровне сообщества, финансируемых плательщиками и поставщиками

NYHA = New York Heart Association

Хотя поставщики услуг паллиативной помощи все чаще оказывают помощь пациентам с сердечной недостаточностью, для таких пациентов доступно несколько комплексных программ паллиативной помощи. Большая часть паллиативной помощи оказывается в больнице, и существует большая неудовлетворенная потребность в паллиативной помощи в амбулаторных условиях. Даже когда в учреждениях есть программы амбулаторной паллиативной помощи при СН, они часто нацелены на определенные группы населения, например, на тех, которым рассматривается возможность механической поддержки кровообращения (MCS) или транскатетерной замены аортального клапана. За пределами этих условий многие кардиологи могут быть недостаточно знакомы с паллиативной помощью, чтобы понять, когда и почему следует направлять к специалистам, или им не хватает подготовки для оказания первичной паллиативной помощи своим пациентам (таблица 2).

Таблица 2: Показания для направления на паллиативную помощь пациентам с сердечной недостаточностью

Симптомы Симптомы класса III/IV по NYHA Частые повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности Повторяющиеся разряды ИКД Рефрактерная стенокардия Тревога или депрессия, неблагоприятно влияющие на качество жизни пациента или способность лучше справляться с болезнью Вехи Направление ВАД Трансплантация ТАВР Домашняя инотропная терапия Бедствие сиделки

ИКД = имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; TAVR = транскатетерная замена аортального клапана; VAD = вспомогательное желудочковое устройство

Признавая необходимость сделать паллиативную помощь доступной как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов с СН, за последние 10 лет мы разработали комплексную специализированную программу паллиативной помощи при сердечной недостаточности. Он вырос из стационарных консультаций и одного амбулаторного визита в неделю до ежедневных амбулаторных визитов в клинике HF с рутинными визитами для пациентов, которым назначена MCS или трансплантация. Помимо амбулаторных клиник по поводу СН, наша система здравоохранения разработала модели оказания поддерживающей и паллиативной помощи пациентам по месту жительства, которые не имеют права на хосписную помощь (рис. 1). Мы также восполняем пробел в знаниях кардиологов о паллиативной помощи, введя в 2014 г. первый в истории структурированный тренинг по общению с участием квалифицированных преподавателей и стандартизированных пациентов для лечащих врачей-кардиологов и научных сотрудников9.0005 13

Рисунок 1: Модель направления в местные программы паллиативной помощи пациентам с прогрессирующей сердечной недостаточностью

Лидеры мнений в области как паллиативной помощи, так и СН признают необходимость дальнейшего развития паллиативной помощи при СН. В июне 2015 г. лидеры мнений собрались вместе, чтобы изучить возможности развития паллиативной помощи пациентам с СН. Благодаря финансированию нескольких частных фондов и академических медицинских центров группа IMPACT-HF собралась на свой первый симпозиум. Было выявлено много направлений для улучшения. Некоторые из них включали объединение общего опыта и создание сетей, использование исследовательского опыта и связей с национальными организациями и финансирующими организациями. Поскольку существующая исследовательская база невелика, многие вопросы без ответов доступны для изучения (таблица 3). Кроме того, поскольку распространенность сердечной недостаточности будет только увеличиваться по мере старения населения США, влияние мер паллиативной помощи может быть большим. Наконец, переход в моделях возмещения расходов от платы за услугу к оплате на основе качества, поставщиков и плательщиков будет стимулировать поддержку инновационных способов ухода за пациентами с СН, если мы сможем продемонстрировать, что качественная паллиативная помощь улучшает результаты, ориентированные на пациента, и обеспечивает помощь, которая соответствует целям и ценностям пациентов. IMPACT-HF стремится информировать разработчиков этих типов программ, одновременно определяя четкие показатели для измерения качества медицинской помощи.

Таблица 3. Оставшиеся без ответа вопросы исследований в области паллиативной помощи пациентам с сердечной недостаточностью

Компоненты паллиативной помощи при СН	Лечение симптомов у пациентов с СН	Коммуникация и предварительное планирование ухода
Какие вмешательства должны быть частью паллиативной помощи при СН (например, улучшение коммуникации, психосоциальная и духовная поддержка, заблаговременное планирование помощи, лечение симптомов, координация помощи) Как мы оцениваем воздействие этих вмешательств? Каковы соответствующие меры результатов для использования в оценке выше?	Какие симптомы наиболее выражены у пациентов с СН Симптомы, непосредственно связанные с СН (т. е. утомляемость, одышка), которые не поддаются стандартной терапии СН Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями (например, боль при остеоартрите или диабетической невропатии, тревога и депрессия) Каковы эффективные методы лечения этих симптомов?	Каковы оптимальные сроки заблаговременного планирования лечения пациентов с СН? Что мешает эффективному разговору между поставщиком и пациентом о целях ухода и предварительном планировании лечения? Насколько эффективен коммуникативный тренинг для кардиологов в обеспечении того, чтобы помощь, которую получают пациенты с СН, соответствовала их целям и ценностям?

Таким образом, лидеры в области лечения СН согласны с тем, что паллиативная помощь полезна для пациентов с СН и должна быть им доступна. Несмотря на это, существует множество препятствий для предоставления надлежащей паллиативной помощи этим пациентам, включая отсутствие надежной доказательной базы, изменчивую клиническую картину и ограниченное финансирование исследований. Традиционно модели паллиативной помощи разрабатывались для онкологических больных и не подходили для лечения СН, для которой прогноз более неопределенный, а различие между лечебной и паллиативной терапией неясно. Несмотря на это, начинают появляться клинические модели паллиативной помощи при СН. Мы надеемся, что опыт этих программ и формирование IMPACT-HF позволит более широко оказывать паллиативную помощь населению с СН.

Ссылки

1. Центр развития паллиативной помощи (веб-сайт CAPC). Доступно по адресу: www.capc.org . Дата обращения 22.10.2015.
2. К.Д. Блиндерманн, Хомель П., Биллингс Дж.А., Портеной Р.К., Теннстедт С.Л. Симптоматический дистресс и качество жизни у пациентов с выраженной застойной сердечной недостаточностью. J Управление симптомами боли 2008;35:594-603.
3. Бекельман Д.Б., Хатт Э., Масуди Ф.А., Катнер Дж.С., Рамсфельд Дж.С. Определение роли паллиативной помощи у пожилых людей с сердечной недостаточностью. Int J Cardiol 2008;125:183-90.
4. Памбукян А.В., Теутеберг Дж.Дж., Фельдман Д. Руководство Международного общества по трансплантации сердца и легких 2013 г. для механической поддержки кровообращения: резюме. J Пересадка сердца и легких 2013;32:157-87.
5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B. et al. Руководство ACCF/AHA 2013 года по лечению сердечной недостаточности: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2013;128:e240-e327.
6. Аллен Л.А., Стивенсон Л.В., Грейди К.Л. и др. Принятие решений при прогрессирующей сердечной недостаточности: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2012; 125:1928-52.
7. Jurgens CY, Goodlin S, Dolansky M, et al. Ведение сердечной недостаточности в учреждениях квалифицированного ухода: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американского общества сердечной недостаточности. Circ Heart Fail 2015; 8: 655-87.
8. Fang JC, Ewald GA, Allen LA, et al. Продвинутая (стадия D) сердечная недостаточность: заявление Комитета по руководящим принципам Американского общества сердечной недостаточности. J Сердечная недостаточность 2015;21:519-34
9. Бакитас М., МакМартин М., Трезепковски К. и др. Консультации по паллиативной помощи пациентам с сердечной недостаточностью: сколько, когда и зачем? J Cardiac Fail 2013;19:193-201.
10. Sidebottom AC, Jorgenson A, Richards H, et al. Стационарная паллиативная помощь пациентам с острой сердечной недостаточностью: результаты рандомизированного исследования. J Pall Med 2014;18:134-42.