Компрессионное белье при переломе шейки бедра: Приспособления при переломе шейки бедра для дома

Содержание

Приспособления при переломе шейки бедра для дома

Перелом шейки бедра одна из наиболее частых травм у пожилых людей, требующая очень серьезного отношения к терапии.

Почему перелом шейки бедра так распространён

Тазобедренные суставы являются одними из самых износостойких и прочных у человека.
И это легко объяснимо, ведь на них приходится максимально высокая нагрузка, особенно при беге, прыжках, приседаниях.

Но с возрастом, как и все суставы в организме, они постепенно начинают разрушаться.
Нагрузка при этом остается все столь же высокой.
А учитывая характерный для многих пожилых людей набор веса – нередко даже усиливается.
Отсюда и частые переломы.

— Наиболее слабой частью тазобедренного сустава считается именно шейка бедра.
Поэтому ощутимый процент переломов приходится на нее.
— Но также подвержена повреждению непосредственно головка сустава. Ее перелом у пожилых людей тоже наблюдается достаточно часто.

В чем заключается опасность перелома шейки бедра

Еще буквально 20-30 лет назад перелом шейки бедра для пожилого человека был практически приговором.
Пережить травму получалось по разным данным только 20-40 процентам больных.
Что даже меньше, чем после инфарктов и инсультов.

Главным фактором риска была длительная реабилитация.
На сращивание перелома могло уходить до 8-9 месяцев и все это время больной был лежачим.

Летальный исход наступал, как правило, именно из-за неподвижности.
В частности развивалась пневмония и заболевания сердечнососудистой системы, появлялась тяжелая депрессия.

Сейчас, когда большинству пожилых людей удается проводить остеосинтез или протезирование, прогноз куда оптимистичнее.
В зону риска попадают только лица, которым невозможно провести операцию из-за недопустимости наркоза по тем или иным медицинским показаниям.

Варианты восстановления

Протезирование

К протезированию прибегают при повреждении головки бедра, то есть самого сустава.
А также при переломе шейки бедра.

Во время операции сустав и шейка бедра заменяются искусственным протезом.
Который обладает высочайшей надежностью (срок службы в среднем составляет 15-18 лет) и позволяет очень быстро восстановиться.

Плюсы	Минусы
Быстрое восстановление (от 6 недель) Минимальные ограничения после полного восстановления Практически отсутствует болевой синдром по истечении 3-4 недель Очень низкий риск рецидива травмы	Сложная инвазивная операция Наличие немалого количества медицинских противопоказаний Дороговизна

* В России протезирование шейки бедра проводится бесплатно по ОМС, если отсутствуют противопоказания.

Остеосинтез

Остеосинтез – это состыковка кости и ее закрепление в таком положении с помощью хирургических пластин или винтов.
Метод успешно используется при переломе шейки бедра, но недоступен при повреждении самого сустава.

Плюсы	Минусы
Более простая операция Чаще доступна пожилым людям по состоянию здоровья Значительно дешевле (если делать не по ОМС) Не требуется замена, если кость нормально срастется	Дольше процесс восстановления Выше риск рецидива Не при каждом переломе помогает Длительные болезненные ощущения

Близким пожилого человека выбирать между Остеосинтезом и Протезированием, как правило, не приходится.

Так как хирург самостоятельно решает, какой способ больше подходит в каждом отдельном случае.

Естественное заживление

Данный вариант используется только в случаях, когда риск от операции выше, чем от перелома шейки бедра.
Как правило, к нему прибегают при уверенности, что пожилой человек не переживет общий наркоз, либо он повлечет тяжелые последствия.

При естественном заживлении может накладываться гипс и использоваться иные методы фиксации сломанной кости / сустава.

Плюсы	Минусы
Отсутствие наркоза	Больные в большинстве случаев остаются лежачими или инвалидами Длительные сильные боли Тяжелые последствия лежачего положения тела

* Статистика также указывает на то, что при отсутствии операции у пожилых людей ускоренно развивается возрастная деменция.

Что делать при подозрении на перелом шейки бедра

Если пожилой человек после поскальзывания, приседания, поднимания ноги или просто резкого движения почувствовал боль в области тазобедренного сустава, то необходимо предпринять определенные действия.

1. Уложить больного на кровать, чтобы не усугублять травму, если она имеет место.

2. Воспользоваться услугой рентген на дому, либо вызвать Скорую Помощь для госпитализации.

Отвозить пожилого человека в больницу самостоятельно не рекомендуется, так как можно навредить, причем сильно.

3. Если диагноз подтвердился и отсутствуют противопоказания – настоять на госпитализации и проведении операции (эндопротезирование или остеосинтез).

Для перемещения в больницу можно воспользоваться услугой по перевозке лежачих больных, либо обратиться в Скорую Помощь.
На время транспортировки больного может быть рекомендовано наложение гипса.

Если перелом или вывих не подтвердился, но боли есть, то необходимо обратиться к травматологу для постановки диагноза.
Так как такая ситуация также требует повышенного внимания.

Приспособления при переломе шейки бедра

Медицинские приспособления при переломе шейки бедра позволяют повысить качество жизни на период реабилитации.

А также ускорить восстановление и снизить риск рецидива.

Функциональная кровать

Без медицинской функциональной кровати вполне можно обойтись.
Однако ее наличие все же рекомендовано.

Что дает функциональная кровать:

Возможность выставления высоты ложа, чтобы больной мог вставать, не сгибая ногу, что очень важно на первых этапах восстановления.
Поднятие головной секции ощутимо повышает комфортабельность и положительно влияет на психоэмоциональное состояние.

Дополнительные опции, такие как кардиокресло, встроенный туалет, переворачивание и т.д. – больным с переломом шейки бедра не нужны.
Поэтому достаточно купить недорогую кровать, главное, чтобы у нее была регулировка высоты и секционное ложе.

Ходунки

— При остеосинтезе и естественном заживлении восстановление происходит длительно и наступать на поврежденную ногу нельзя достаточно долго.
Поэтому на первом этапе рекомендуются ходунки-костыли, позволяющие ходить, наступая только на здоровую ногу.
И только, когда врач разрешит полноценно передвигаться, опираясь на обе ноги, можно использовать классические ходунки на 4 ножках.

— При установке эндопротеза, больные, как правило, могут начинать ходить сразу с классических ходунков.
Однако эта рекомендация больше походит людям среднего возраста.
Пожилым же довольно тяжело регулировать нагрузку на больную ногу с помощью рук.
Из-за чего им часто советуют начинать ходить тоже с ходунков, у которых есть подмышечные опоры.

Пользоваться ходунками не так просто, как может показаться.
Поэтому необходимо научить пожилого человека передвигаться с их помощью и стараться страховать при ходьбе.

Кресло-туалеты

Кресло-туалеты можно использовать в период, когда больной с переломом шейки бедра может вставать с помощью ухаживающего за ним человека.

Применять в принципе можно любую модель.
Главное, чтобы у нее была регулировка высоты и желательно спинка.

Чтобы избежать форс-мажоров в виде незапланированного передвижения кресла стоит также отдавать предпочтение моделям на ножках, а не колесиках.

Насадки на унитаз

Насадки на унитаз используются в период, когда больной уже частично восстановился.

Они повышают высоту унитаза, благодаря чему на него можно садиться, практически не сгибая поврежденную ногу.

Что чрезвычайно важно при переломе шейки бедра.

Выбирать рекомендуется насадку на унитаз с регулировкой высоты минимум на 10-12 см.
Сначала выставляется максимальная высота.
А по мере выздоровления она постепенно уменьшается и впоследствии снимается вовсе.

Деротационный сапожок

Данное приспособление при переломе шейки бедра используется, чтобы не давать ноге проворачиваться.
Сапожок фиксирует ступню и этого достаточно, чтобы не дать двигаться и тазобедренному суставу.
Что в свою очередь обеспечивает столь необходимый для восстановления покой.

Использовать или нет сапожок решает хирург или травматолог.
Однако иногда о данном приспособлении забывают, поэтому стоит уточнить данный момент у лечащего врача.

Не стоит путать деротациоонный сапожок с обычным тутором или ортезом.
На вид они похожи, но не обеспечивают защиту от прокручивания стопы, а только фиксируют ее движение вверх / вниз.

Нерекомендуемые приспособления при переломе шейки бедра

Ряд медицинских изделий, часто используемых при реабилитации инвалидов и лежачих больных, при переломе шейки бедра лучше не использовать.

1. Под запрет попадают в первую очередь активные противопролежневые матрасы.
И это является очень серьезной проблемой во время реабилитации, так как самый эффективный инструмент от пролежней недоступен.

Запрет связан с тем, что матрас постоянно движется, приводя в движение и ноги.
Что в свою очередь не позволяет дать покой прооперированному суставу и меняет прогноз восстановления с положительного на негативный.

Больной с переломом шейки бедра нуждается в постоянном уходе, в том числе, из-за необходимости проводить более частую терапию от пролежней из-за недоступности матрасов.

2. Также запрещается использовать переносные подъемники для инвалидов.
Они удобны для переноса больного с кровати на кресло-туалет и обратно.

Однако их ремни фиксируются как раз в области тазобедренных суставов, создавая неприемлемую нагрузку.
Суставу в обычном состоянии ремень не страшен.
А после операции или при естественном заживлении, нагрузки будет достаточно для повторного перелома.

3. Не рекомендуется также применение кресло-колясок любого типа.
В положении сидя тазобедренный сустав и шейка бедра находятся под высокой нагрузкой.

И если посидеть на кресло-туалете 5-10 минут с выпрямленной ногой без ущерба для здоровья можно.
То длительное пребывание на коляске, еще и в движении может сильно навредить.

Сколько носить компрессионные чулки после эндопротезирования тазобедренного сустава?

После проведения операции по замене сустава специальное белье помогает справиться с отеками и предотвратить процесс образования тромбов. Риск развития тромбоэмболии существует вне зависимости от типа операции. В процессе хирургического вмешательства организм испытывает стресс, кровь становится более густой, а скорость ее движения по венам уменьшается.

Компрессионные свойства белья способствуют улучшению работы кровеносной и лимфатической систем, что в свою очередь ускоряет заживление послеоперационных ран и швов.

Классификация компрессионного трикотажа

По степени компрессии чулки делятся на 4 класса:

I класс. Такие изделия пригодны для ежедневного использования. Они оказывают лечебное действие при начальной стадии развития заболеваний вен и возникновении отеков и тяжести в ногах.

II класс. Предназначена для больных варикозной болезнью 2 стадии или после тяжелых травм нижних конечностей. Используется для восстановления в течение послеоперационного периода.

III класс. Эти чулки используются для предотвращения образования тромбов и ускорения заживления язв.

IV класс. Белье с такой компрессией предназначено для больных после тяжелых операций, которые на длительное время прикованы к постели.

Трикотаж подходит для аллергиков и хорошо пропускает воздух. Чтобы не ошибиться с размером при выборе чулка, нужно измерить лодыжку, бедро и область под коленом по окружности.

Как правильно надевать чулки?

Во время пребывания в больнице чулки на пациента надевает медперсонал. После выписки из стационара это делают его родственники.

Специалисты по реабилитации Центра эндопротезирования рекомендуют надевать чулки следующим образом:

Надеть перчатки из латекса, чтобы лучше захватить изделие.
Вывернуть чулок на изнаночную сторону.
Натянуть его на пятку, постараться сделать это аккуратно.
Распределить изделие по длине ноги, постепенно выворачивая его на лицевую сторону.
Когда чулок обхватит ногу полностью, его поправляют не перекручивая. При этом нужно принять положение стоя.

Длительность ношения компрессионного белья после эндопротезирования тазобедренного сустава определяет лечащий врач. Она может составлять от 1 до 6 месяцев. При занятиях спортом после операции этот срок может быть продлен до года.

Как ухаживать за компрессионным бельем?

Чтобы продлить срок службы компрессионных чулок после эндопротезирования тазобедренного сустава, ногти на ногах нужно стричь коротко и предотвращать появление натоптышей и мозолей. Это позволит не порвать изделие и избежать зацепок.

Стирать белье можно только вручную, в теплой воде с использованием детского мыла. Сушить его нужно строго в горизонтальном положении. Чулки нельзя кипятить и отжимать.

Остались вопросы по замене сустава?

Заполните форму и получите консультацию травматолога-ортопеда бесплатно.

Нажимая кнопку «Отправить», вы соглашаетесь с настоящей Политикой конфиденциальности.

Градуированные компрессионные чулки при переломах бедра

1. Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Перелом бедра. Лондон: НИЦЦА; 2011 [Google Scholar]

2. Национальный центр клинических рекомендаций – острые и хронические заболевания. Венозная тромбоэмболия. Лондон: НИЦЦА; 2010 [Google Scholar]

3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al Профилактика венозной тромбоэмболии: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук 2004; 126: 338S–400S [PubMed] [Google Scholar]

4. Хитос К., Флетчер Дж.П. Венозная тромбоэмболия и перелом шейки бедра. Тромб Хемост 2005; 94: 991–996 [PubMed] [Google Scholar]

5. Матару Г.С., Портер К.М. Тромбоз глубоких вен после операции по поводу перелома шейки бедра. Травма 2010; 12: 203–210 [Google Scholar]

6. Коэн А.Т., Скиннер Дж.А., Варвик Д., Бренкель И. Использование компрессионных чулок с дозированной компрессией в сочетании с фондапаринуксом в хирургии тазобедренного сустава. Многоцентровое, многонациональное, рандомизированное, открытое сравнительное исследование в параллельных группах. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 887–892 [PubMed] [Google Scholar]

7. Rajaganeshan R, Dussa CU, Sahni V. Национальное исследование в Соединенном Королевстве по профилактике тромбоза глубоких вен у пациентов с переломом шейки бедренной кости. Травма 2006 г.; 37: 721–726 [PubMed] [Google Scholar]

8. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J et al Гепарин, низкомолекулярный гепарин и физические методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после операций по поводу переломов бедра. Кокрановская система базы данных, ред. 2002 г.; 4: CD000305. [PubMed] [Академия Google]

9. Деннис М., Сандеркок П.А., Рейд Дж. и др. Эффективность градуированных компрессионных чулок до бедра для снижения риска тромбоза глубоких вен после инсульта (исследование CLOTS 1): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2009; 373: 1,958–1,965 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Ohlund C, Fransson SG, Starck SA. Компрессия голени для предотвращения тромбоэмболии после операции на тазобедренном суставе. Acta Orthop Scand 1983; 54: 896–899 [PubMed] [Google Scholar]

11. Фредин Х., Бергквист Д., Седерхольм С. и др. Тромбопрофилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Декстран с постепенной компрессией или предоперационный декстран по сравнению с 150 пациентами. Acta Orthop Scand 1989; 60: 678–681 [PubMed] [Google Scholar]

12. Benkö T, Cooke EA, McNally MA, Mollan RA. Градуированные компрессионные чулки: длина до колена или до бедра. Clin Orthop Relat Res 2001; 383: 197–203 [PubMed] [Google Scholar]

13. Warwick D, Samama MM. Контраст между венографическими и клиническими конечными точками в исследованиях тромбопрофилактики при замене тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 480–482 [PubMed] [Google Scholar]

14. Gärdlund B. Рандомизированное контролируемое исследование низких доз гепарина для профилактики фатальной легочной эмболии у пациентов с инфекционными заболеваниями. Ланцет 1996; 347: 1,357–1,361 [PubMed] [Google Scholar]

15. Sikorski JM, Hampson WG, Staddon GE. Естественная история и этиология тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br 1981; 63: 171–177 [PubMed] [Google Scholar]

16. Tørholm C, Broeng L, Jørgensen PS et al Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином при плановых операциях на бедре. Плацебо-контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 434–438 [PubMed] [Google Scholar]

17. Lensing AW, Büller HR, Prandoni P et al Контрастная венография, золотой стандарт диагностики тромбоза глубоких вен: улучшение согласия наблюдателей. Тромб Хемост 1992; 67: 8–12 [PubMed] [Google Scholar]

18. Wells PS, Lensing AW, Davidson BL et al Точность УЗИ для диагностики тромбоза глубоких вен у бессимптомных пациентов после ортопедических операций. Метаанализ. Энн Интерн Мед 1995; 122: 47–53 [PubMed] [Google Scholar]

19. Ciccone WJ, Fox PS, Neumyer M et al Ультразвуковое наблюдение при бессимптомном тромбозе глубоких вен после тотального эндопротезирования суставов. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 1,167–1,174 [PubMed] [Google Scholar]

20. Schellong SM, Beyer J, Kakkar AK et al Ультразвуковой скрининг бессимптомного тромбоза глубоких вен после крупной ортопедической операции: исследование VENUS. Дж. Тромб Хемост, 2007 г .; 5: 1431–1437 [PubMed] [Google Scholar]

21. Абрахам П., Хьюберт Л., Герин С. и др. Несмотря на несовершенную чувствительность, ультразвуковое обнаружение тромбоза после эндопротезирования полезно. Международный Дж. Ангиол, 2002 г.; 11: 12–16 [Google Scholar]

22. Lensing AW, Doris CI, McGrath FP et al Сравнение компрессионного ультразвука с цветной допплерографией для диагностики бессимптомного послеоперационного тромбоза глубоких вен. Arch Intern Med 1997; 157: 765–768 [PubMed] [Google Scholar]

23. Leutz DW, Stauffer ES. Цветное дуплексное ультразвуковое допплеровское сканирование для выявления тромбоза глубоких вен у пациентов с тотальным эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов. Частота, локализация и диагностическая точность по сравнению с восходящей венографией. J Артропластика 1994; 9: 543–548 [PubMed] [Google Scholar]

24. Magnusson M, Eriksson BI, Kälebo P, Sivertsson R. Является ли ультразвуковая допплерография чувствительным методом скрининга в диагностике тромбоза глубоких вен после операции на бедре? Тромб Хемост 1996; 75: 242–245 [PubMed] [Google Scholar]

25. Mitra AK, Khoo TK, Ngan CC. Тромбоз глубоких вен после операции на тазобедренном суставе по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Сингапур Мед J 1989; 30: 530–534 [PubMed] [Google Scholar]

26. Garino JP, Lotke PA, Kitziger KJ, Steinberg ME. Тромбоз глубоких вен после тотального эндопротезирования суставов. Роль компрессионного УЗИ и важность опыта техника. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1,359–1,365 [PubMed] [Google Scholar]

27. Fraser JD, Anderson DR. Тромбоз глубоких вен: последние достижения и оптимальное исследование с помощью УЗИ. Радиология 1999; 211: 9–24 [PubMed] [Google Scholar]

28. Sheiman RG, McArdle CR. Двустороннее УЗИ нижних конечностей у пациента с односторонними симптомами тромбоза глубоких вен: оценка необходимости. Радиология 1995; 194: 171–173 [PubMed] [Google Scholar]

29. Lee AY, Gent M, Julian JA et al Двусторонняя и ипсилатеральная венография как основной показатель эффективности в клинических испытаниях тромбопрофилактики: систематический обзор. Дж. Тромб Хемост, 2004 г.; 2: 1752–1759[PubMed] [Google Scholar]

30. Коллинз Р., Скримджер А., Юсуф С., Пето Р. Уменьшение фатальной легочной эмболии и венозного тромбоза путем периоперационного введения подкожного гепарина. Обзор результатов рандомизированных исследований по общей, ортопедической и урологической хирургии. N Engl J Med 1988; 318: 1,162–1,173 [PubMed] [Google Scholar]

31. Prentice CR. Тромбопрофилактика – какое лечение для какого пациента? J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 483–485 [PubMed] [Google Scholar]

32. Gillespie W, Murray D, Gregg PJ, Warwick D. Риски и преимущества профилактики венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 475–479 [PubMed] [Google Scholar]

33. LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A et al Расхождения между мета-анализами и последующими крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями. N Engl J Med 1997; 337: 536–542 [PubMed] [Google Scholar]

34. Prentice CR. Тромбопрофилактика в плановой ортопедической хирургии – какова цель? J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 889–890 [PubMed] [Google Scholar]

Механическая профилактика после перелома бедра: каков риск тромбоза глубоких вен? Ретроспективное обсервационное исследование

BMJ Open. 2015 г.; 5(2): e006956.

Опубликовано в Интернете 12 февраля 2015 г. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006956

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности Текущее понимание риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) оставляет неясным, следует ли пациентам с переломом бедра носить чулки на обеих ногах.

Цели

Определить связь между стороной перелома шейки бедра и последующим возникновением симптоматического ТГВ нижних конечностей.

Учреждение

Единый третичный травматологический центр, Уэльс.

Участники

Все 3657 пациентов с переломом бедра в период с 2007 по 2013 год были идентифицированы из Национальной базы данных переломов бедра нашего отделения. Мы исключили 404 пациента (11,0%), проживающих за пределами нашей зоны охвата, оставив в общей сложности 3253 человека. Средний возраст составил 83 года (±12,4).

Первичные/вторичные показатели исхода

Мы сопоставили сведения о пациентах с записями медицинской физики, чтобы определить 634 (19,5%), которые прошли одно или несколько допплеровских ультразвуковых исследований нижних конечностей в какой-то момент в течение периода исследования. Скорости распространения ТГВ были рассчитаны на основе этого результирующего набора данных.

Результаты

Многие из 634 сканирований не были связаны с переломом шейки бедра, включая 225 (35,5%), выполненных до перелома. Мы рассчитали базовую частоту ТГВ 3,7/1000 пациентов в год за 3-месячный период непосредственно перед переломом шейки бедра. Сканирование, проведенное после перелома бедра, показало, что риск ТГВ был самым высоким в течение 3-месячного периода после перелома (35,7/1000 пациентов в год). Это произошло в результате шестикратного увеличения ТГВ на стороне перелома (290,5/1000 пациентов в год, р<0,01). Мы обнаружили лишь очень небольшое недостоверное увеличение ТГВ на контралатеральной ноге (6,1/1000 пациентов в год)

Выводы

больнее всего накладывать чулки. По-видимому, нет достаточных оснований для стоимости и потенциального риска использования чулок на контралатеральной ноге.

Сильные стороны и ограничения данного исследования

Это первое в своем роде исследование, посвященное изучению тенденции тромбоза глубоких вен к латерализации в сторону перелома бедра.
Это ранее не было описано в литературе и имеет важное терапевтическое значение, особенно с точки зрения нацеливания механической тромбопрофилактики на конечность высокого риска.
Необходимо дальнейшее исследование, чтобы определить экономическую эффективность применения антиэмболических чулок ниже колена на нижней конечности, противоположной перелому шейки бедра, и определить относительное соотношение риска и пользы.

Триада Вирхова ^1–3 предполагает, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает в результате изменений кровотока, повреждения эндотелия сосудов и изменений в составе крови.

Сочетание пожилого возраста, травмы нижних конечностей, госпитализации, неподвижности и ортопедической хирургии подвергает пациентов с переломом шейки бедра высокому риску (ОШ>10) венозной тромбоэмболии (ВТЭ) с симптоматической легочной эмболией (ТЭЛА), поражающей 6% пациентов после хирургия перелома шейки бедра без тромбопрофилактики. ^4–8 ВТЭ меняет жизнь даже у пациентов, перенесших острую ТЭЛА, постфлебитический синдром может вызывать хронические изъязвления нижних конечностей, а рецидивирующая тромбоэмболия сопряжена с риском развития легочной гипертензии и летального исхода. ⁹

Химическая профилактика значительно снижает частоту ТГВ. ⁸ Антикоагулянты могут воздействовать на элемент гиперкоагуляции триады Вирхова, но не влияют на венозный застой.

Доказательств того, что этот элемент повышенного риска можно уменьшить с помощью механической профилактики, недостаточно, ¹⁰ ¹¹, но Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) выступает за использование механических средств для уменьшения венозного застоя в рамках двойного подхода. ¹²

Этой рекомендации в целом следуют отделения по всей Великобритании, но компрессионные чулки сложно накладывать на сломанную конечность. Персоналу, работающему в травматологических отделениях, будет знаком вид хрупкого или сбитого с толку пожилого пациента, носящего чулок на «здоровой ноге», но не на болезненной конечности, в которой у них перелом бедра.

Опыт лечения пациентов с инсультом свидетельствует о еще одной проблеме. Национальные руководства теперь рекомендуют не использовать компрессионные чулки после инсульта, ¹² ¹³ более ранние предположения относительно их пользы были пересмотрены, когда в исследовании CLOTS2 была определена степень сосудистых осложнений и осложнений, связанных с давлением, которые возникают в результате их использования. ¹⁴

Аналогичные опасения могут оказаться актуальными для столь же ослабленных пожилых пациентов, у которых обычно имеется перелом шейки бедра. У многих будут местные сосудистые или кожные противопоказания к использованию чулок. Даже при отсутствии противопоказаний приверженность и настойчивость в ношении чулок неудовлетворительны, не в последнюю очередь потому, что более половины пациентов страдают слабоумием или делирием. ¹¹ Такие соображения означают, что маловероятно, что исследование, эквивалентное CLOTS2, когда-либо будет возможно в этой популяции.

Риск клинического ТГВ плохо описан в нынешнюю эпоху, когда ускоренная хирургия перелома шейки бедра, ранняя послеоперационная мобилизация и использование химических препаратов становятся все более рутинными.

Ни в одном из опубликованных данных не рассматривались относительные преимущества ношения чулок на пораженной конечности и здоровой ноге после перелома шейки бедра, несмотря на потенциальные риски этого вмешательства, стоимость чулок и время ухода.

Повреждение стенки сосуда чаще встречается вблизи сломанного оперированного бедра, поэтому нашей основной целью было определить связь между стороной перелома бедра и последующим возникновением симптоматического ТГВ нижних конечностей.

В этом исследовании рассматривается риск клинического ТГВ в популяции, которая регулярно получала химическую, но не механическую профилактику.

Подход нашего отделения к химической тромбопрофилактике после перелома бедра изменился после публикации руководства NICE в 2010 г. ¹² До этой даты наша политика предусматривала назначение аспирина всем пациентам, ¹⁵, но с июня 2010 г. это изменилось на рутинное рассмотрение эноксапарина. Ряд местных аудитов подтвердил надежное обеспечение аспирином или эноксапарином всех пациентов с они не были противопоказаны, но опасения по поводу возможного давления и ишемических осложнений ¹⁴ означали, что показатели механической профилактики оставались ниже 10% на протяжении всего периода исследования.

В рамках нашей ведомственной программы клинического управления мы использовали данные Национальной базы данных о переломах бедра (NHFD) в нашей учебной больнице для выявления всех пациентов, поступивших с переломом бедра в период с марта 2007 г. по декабрь 2013 г. дата поступления и сторона перелома шейки бедра. Этическое одобрение было получено как часть этого процесса местного клинического управления.

Все пациенты, прошедшие ультразвуковое допплеровское сканирование нижних конечностей в течение одного и того же периода исследования, были идентифицированы в ходе поиска с использованием идентификаторов их больниц для извлечения записей из нашего Департамента медицинской физики. Эти записи включали даты и результаты доплеровского сканирования.

Эти две базы данных были снабжены перекрестными ссылками, и данные были связаны с использованием идентификатора больницы пациента в качестве первичного ключа. Часть пациентов с переломом шейки бедра обычно проживала за пределами нашего района обслуживания. Поскольку эти люди могли обращаться с ТГВ либо в нашу больницу, либо в другие больницы, мы исключили их из дальнейшего анализа.

Комбинированный набор данных NHFD и допплерографии включал 3657 пациентов. Четыреста четыре (11%) из них проживали за пределами нашей зоны охвата и были исключены из дальнейшего анализа.

У оставшихся 3253 (89%) пациентов средний возраст составлял 83 года, а 2349 (72,2%) были женщинами (). Перелом бедра незначительно чаще встречался слева (53,5%).

Таблица 1

Демография пациентов, включенных в исследование

Возраст (медиана ± SD)	83 ± 12,44
SEL). Сторона бедра # (% слева)	1741 (53,5%)
Тип перелома бедра
Intertrochanteric	1129 (34.7%)
Intracapsular—displaced	1503 (46.2%)
Intracapsular—undisplaced	316 (9.7%)
Subtrochanteric	173 (5. 3
ДРУГИЕ	124 (3,8%)
Тип работы
HEMIARTHRASTEN	1243 (38,2%.0219	196 (6.0%)
Internal fixation (IM Nail)	365 (11.2%)
Internal fixation (Screws)	270 (8.3%)
Internal fixation (SHS)	1032 (31.7%)
Non-operative	120 (3.7%)
Total number of patient-episodes	3253

Open in a separate window

IM, intramedullary; SHS, скользящий тазобедренный винт.

Всего было выполнено 634 ультразвуковых допплеровских сканирования нижних конечностей. Это соответствует примерно одному сканированию на каждые пять пациентов (19,5%) в течение этого 7-летнего периода.

Многие из этих сканирований не были связаны с индексным переломом бедра, в том числе 225 (35,5%), которые были выполнены до поступления с переломом бедра. В общей сложности 278 (43,8%) были выполнены в течение 6-месячного периода сразу после поступления с переломом шейки бедра.

В течение 6 месяцев сразу после поступления положительные результаты сканирования показали значительную тенденцию к возникновению ТГВ на той же стороне, что и перелом шейки бедра, p<0,001 ().

Таблица 2

Допплеровские сканирования и тромбоз глубокого вверия (DVT). 278 (43.8%) No DVT 237 (85.3%) Ipsilateral DVT 31 (75. 6%) p<0.001 Contralateral DVT 10 (24.4 %) Pre-admission scans 225 (35.5%) No DVT 200 (88.9%) Right-sided DVT 16 (64.0%) p=0.162 Левосторонний ТГВ 9 (36,0%)

Открыть в отдельном окне

Рассматривалась частота ТГВ на 3-х месячных интервалах до и после госпитализации. Стандартизированная частота ТГВ была самой высокой (35,7/1000 пациентов-эпизодов в год) в первые 3 месяца после перелома. Это было значительно выше, чем в предыдущем или последующем кварталах, и показало заметную тенденцию (82,8%, p<0,001) возникать в той же конечности, что и перелом шейки бедра (1).

Открыть в отдельном окне

Трехмесячная частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) до и после переломов бедра (*p<0,05).

Мы изучили частоту ТГВ в течение 6 месяцев сразу после перелома шейки бедра () и обнаружили незначительное снижение частоты после изменения политики нашего отдела с использования аспирина на эноксапарин в июне 2010 г. (16,2 против 9,4/1000). пациентов в год, р=0,082). Статистически значимой разницы в демографических характеристиках пациентов с переломом шейки бедра до и после июня 2010 г. выявлено не было.

Таблица 3

Влияние изменения практики (июнь 2010 г.) на показатели DVT

Соответствующий допплеров performed pre-2010	150	54.0%
No DVT	125	83. 3%
DVT	25	16.7%
Ipsilateral DVT	19	76.0%	p<0.009
Contralateral DVT	6	24.0%	p<0.009
Doppler scans performed post-2010	128	46.0%
No DVT	112	87.5%
DVT	16	12. 5%
Ipsilateral DVT	12	75.0%	p<0.046
Contralateral DVT	4	25.0%	p<0.046
Difference between pre-2010 and post-2010 DVTs			p=0.082

Open in a separate window

ТГВ, тромбоз глубоких вен.

Наконец, мы заметили, что повышенный риск ТГВ ограничен 6 месяцами после перелома шейки бедра. После этого момента частота ТГВ упала ниже уровня, предшествующего перелому (2). Очень ограниченное количество направлений на допплеровское сканирование означало, что это падение существенно не отличалось от исходной частоты до перелома, но, возможно, указывает на то, что клиницисты успокаиваются, когда пациент достигает этого времени после травмы, или неохотно обращаются к нему с ослабленным и неподвижным состоянием. больных после выписки из стационара.

Сообщается, что в руках опытного оператора допплерография имеет чувствительность 100%, специфичность 98% и точность 98% для ТГВ нижних конечностей по сравнению с венографией. ¹⁶ В нашей больнице допплерография является стандартной практикой и заменила венографию. Ни у одного из наших пациентов не было обнаружено ТГВ, когда повторное сканирование выполнялось после первоначального отрицательного результата допплерографии.

Мы показали, что значительное увеличение риска симптоматического ТГВ, подтвержденного допплерографией, происходит только в конечности, пораженной переломом шейки бедра. Это говорит о том, что локальная компрессия и повреждение сосудов более важны, чем неподвижность и общая гиперкоагуляция, в возникновении ТГВ после перелома шейки бедра.

Это наблюдение ранее не описывалось в этой группе пациентов. При исследовании венозного застоя у 126 пациентов с переломом шейки бедра использовали тензометрическую плетизмографию до и через 6 недель после операции. Венозный отток и венозная емкость были значительно снижены в обеих ногах после операции по сравнению с дооперационным периодом, при этом снижение было значительно больше в ипсилатеральной конечности. ¹⁷ Это позволяет предположить, что этот элемент риска ТГВ сохраняется в течение нескольких недель после операции по поводу перелома шейки бедра. Роль расширенной химической тромбопрофилактики у пациентов с переломом шейки бедра была подтверждена недавним исследованием SAVE-HIP3, в котором было обнаружено 79% снижение относительного риска ВТЭ или смерти от всех причин (18,6% против 3,9%, p<0,001), если пациентам проводилась длительная химическая тромбопрофилактика. ¹⁸

Никакие другие опубликованные исследования не рассматривали латеральность симптоматического ТГВ по отношению к перелому шейки бедра. Однако в исследовании 76 пациентов с острым началом инсульта, вызвавшим гемиплегию или парез, ТГВ возникал у 53% парализованных ног и у 7% непарализованных ног, это различие было высоко статистически значимым. ¹⁹ Пациенты с переломом шейки бедра или инсультом, как правило, демографически сопоставимы, и, хотя перелом шейки бедра не вызывает гемиплегии, он вызывает боль и уменьшает подвижность нижней конечности.

Возможно, наши результаты не удивительны, но они имеют важное клиническое значение.

Имеются очень ограниченные данные в поддержку механической профилактики тромбообразования в виде антиэмболических чулок. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показывают, что компрессионные чулки могут снизить частоту ТГВ у госпитализированных пациентов, но доказательства этого у пациентов с переломом шейки бедра ограничены. ²⁰ Ни в одном из исследований, включенных в этот Кокрановский обзор 18 РКИ, не рассматривались пациенты с переломами бедра. Только пять из включенных исследований касались ортопедических пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. ^21–25 Такие пациенты, как правило, моложе и здоровее, чем те, которым была сделана операция по поводу перелома шейки бедра, и может быть некорректным обобщать эти результаты для пациентов с переломом шейки бедра. ²⁶

Другим вариантом механической тромбопрофилактики у пациентов с переломом шейки бедра является компрессия голени или стопы. Эти подходы могут быть эффективными для снижения частоты ТГВ [9].0149 27 ²⁸, но размер и вес помп затрудняют их использование, и они могут стать ограничением подвижности, риском падения и источником путаницы для ослабленных пациентов.

В нашем исследовании менее одной пятой симптоматических ТГВ возникало в контралатеральной неповрежденной нижней конечности (6,1/1000 пациентов с переломом бедра в год, ). Это незначительно превышало фоновую частоту ТГВ на нижнюю конечность (3,7/1000 в год), наблюдаемую у тех же пациентов до перелома шейки бедра. Даже если гораздо более крупное исследование подтвердит, что это различие является статистически значимым, то самые смелые предположения (что все пациенты на 100% соблюдают режим и что ношение чулок вдвое снижает риск ТГВ 9).0149 20 ) будет означать, что 800 пациентов должны будут носить чулок на противоположной ноге, чтобы предотвратить один клинический ТГВ. Это число, необходимое для лечения (NNT), равное 800, резко контрастирует с числом, необходимым для причинения вреда (NNH), равным 20, для кожных осложнений, описанных в исследовании CLOTS2 после инсульта. ¹⁴

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность, которые были описаны в литературе для экспертного использования допплеровских исследований нижних конечностей для выявления ТГВ, ¹⁶ в реальных условиях трудно гарантировать, что все операторы смогут постоянно достигать такого уровня точности. Кроме того, невозможно использовать эту методику для выявления тромбов глубоких вен малого таза, на которые ни в коем случае не повлияли бы какие-либо меры механической тромбопрофилактики.

Важно сопоставить любую возможную пользу от использования антиэмболических чулок на неповрежденной нижней конечности с такими рисками, как пролежни. Кроме того, чулки сопряжены со значительными затратами, особенно в отношении времени ухода, связанного с исключением противопоказаний до их наложения, а также с обеспечением их правильного наложения и сохранения правильного положения без осложнений. ²⁹ ³⁰ Необходимы дальнейшие исследования для определения соотношения риска и пользы и экономической эффективности компрессионных чулок для контралатеральной ноги после перелома бедра.

Мы показали, что симптоматический ТГВ нижних конечностей значительно чаще возникает в нижней конечности, ипсилатеральной по отношению к перелому шейки бедра. Мы предлагаем разработать стратегии механической тромбопрофилактики, направленные на это. Наш вывод о том, что эноксапарин не имел преимуществ перед аспирином в отношении исхода симптоматического ТГВ, требует дальнейшей оценки в проспективных исследованиях у пациентов с переломом шейки бедра.

Авторы: MBP, BH и AJ придумали идею исследования. MBP, SA, RP и AJ получили и предоставили данные. MBP и AJ управляли данными и проводили анализ. BH, SA и RP внесли свой вклад в обзор анализа. Первоначальный черновик рукописи был написан MBP, SA, BH и AJ. Все авторы внесли свой вклад в пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания и утвердили окончательную версию.

Финансирование: Это исследование не получило специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные отсутствуют.

1. Багот К.Н., Арья Р. Вирхов и его триада: вопрос атрибуции. Бр Дж Гематол 2008; 143:180–90. 10.1111/j.1365-2141.2008.07323.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Dickson BC. Триада Вирхова. Бр Дж Гематол 2009;145:433 10.1111/j.1365-2141.2009.07617.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Вирхов Р. «Тромбозы и эмболии. Gefässentzündung und septische Infektion». Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin (на немецком языке). Мацдорф AC, Bell WR (1998). Тромбоз и эмболия (1846–1856). Кантон, Массачусетс: Публикации по истории науки; Франкфурт-на-Майне: Von Meidinger & Sohn, 1856. [Google Scholar]

4. Heit JA, Melton LJ III, Lohse CM et al.. Частота венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов по сравнению с жителями. Майо Клин Прок 2001; 76: 1102–10. 10.4065/76.11.1102 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Мерли Г.Дж. Обновлять. Тромбоз глубоких вен и профилактика легочной эмболии в ортопедической хирургии. Мед Клин Норт Ам 1993; 77: 397–411. [PubMed] [Google Scholar]

6. Spencer FA, Emery C, Lessard D et al.. Вустерское исследование венозной тромбоэмболии: популяционное исследование клинической эпидемиологии венозной тромбоэмболии. J Gen Intern Med 2006; 21: 722–7. 10.1111/j.1525-1497.2006.00458.x [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Eikelboom JW, Weitz JI. Значение семейного анамнеза как фактора риска венозной тромбоэмболии. Тираж 2011;124:996–7. 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.048868 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Национальный центр клинического руководства — Острые и хронические состояния (ранее Национальный сотрудничающий центр неотложной помощи) Венозная тромбоэмболия: снижение риска венозной тромбоэмболии (глубокие вены) тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии) у пациентов, поступивших в стационар, 2010 г. [дата обращения: 06.09.2014]

9. den Exter PL, vander Hulle T, Lankeit M et al.. Длительное клиническое течение острой тромбоэмболии легочной артерии. Кровавый преподобный 2013; 27: 185–9.2. 10.1016/j.blre.2013.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Алсавади А., Леффлер М. Градуированные компрессионные чулки при переломах бедра. Энн Р Колл Сург Энгл 2012; 94: 463–71. 10.1308/003588412X13171221592492 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Holmes J, House A. Психическое заболевание предсказывает плохой исход после операции по поводу перелома шейки бедра: проспективное когортное исследование. Психол Мед 2000;30:921–9. 10.1017/S003329179

48 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Венозная тромбоэмболия — снижение риска (CG92) 2010[дата обращения: 06.09.2014] http://guidance.nice.org.uk/CG92

13. Королевский колледж врачей. Национальное клиническое руководство по инсульту 2012. [дата обращения: 06.09.2014] http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/national-clinical-guidelines-for-stroke-fourth-edition.pdf

14. Сгустки крови (тромбы в ногах или чулках после инсульта) Совместные испытания. Чулки до бедра и ниже колена для профилактики тромбоза глубоких вен после инсульта: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед 2010; 153:553–62. дои: 10.7326/0003-4819-153-9-201011020-00280 [PubMed] [Google Scholar]

15. [Нет авторов в списке] Профилактика легочной эмболии и тромбоза глубоких вен с помощью низких доз аспирина: исследование по предотвращению легочной эмболии (PEP). Ланцет 2000; 355:1295–302. 10.1016/S0140-6736(00)02110-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Della Valle CJ, Steiger DJ, Di Cesare PE. Тромбоэмболия после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: диагностика и лечение. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 327–36. [PubMed] [Академия Google]

17. Wilson D, Cooke EA, McNally MA et al.. Изменение функции вен и тромбоз глубоких вен после перелома проксимального отдела бедренной кости. Рана 2002; 33:33–9. 10.1016/S0020-1383(01)00137-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Fisher WD, Agnelli G, George DJ et al.. Расширенная профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра — исследование SAVE-HIP3. Кость Сустав J 2013; 95-Б: 459–66. 10.1302/0301-620X.95B4.30730 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Варлоу С., Огстон Д., Дуглас А.С. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после инсультов. Часть I — заболеваемость и предрасполагающие факторы. Бр Мед Дж 1976; 1: 1178–81. 10.1136/bmj.1.6019.1178 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Сачдева А., Далтон М., Амарагири С. В. и др.. Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен. Системная версия базы данных Cochrane 2010;(7):CD001484. [PubMed] [Google Scholar]

21. Barnes RW, Brand RA, Clarke W et al.. Эффективность антиэмболических чулок с постепенной компрессией у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 1978;(132):61–7. [PubMed] [Google Scholar]

22. Бергквист Д., Линдблад Б. Тромбопрофилактический эффект градуированных эластичных компрессионных чулок в сочетании с декстраном 70. Arch Surg 1984; 119: 1329–31. 10.1001/archsurg.1984.013095024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Fredin H, Bergqvist D, Cederholm C et al.. Тромбопрофилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Декстран с постепенной компрессией или предоперационный декстран по сравнению с 150 пациентами. Acta Orthop Scand 1989; 60: 678–81. 10.3109/17453678909149602 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Hui AC, Heras-Palou C, Dunn I et al.. Градуированные компрессионные чулки для предотвращения тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. J Bone Joint Surg Br 1996; 78: 550–4. [PubMed] [Google Scholar]

25. Ohlund C, Fransson SG, Starck SA. Компрессия голени для предотвращения тромбоэмболии после операции на тазобедренном суставе. Acta Orthop Scand 1983; 54: 896–9. 10.3109/17453678308992929 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Национальная база данных по переломам бедра. Национальный доклад за 2013 г. — Резюме 2013. [цитируется] 27. Handoll HH, Farrar MJ и McBirnie. .. Гепарин, низкомолекулярный гепарин и физические методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после операций по поводу переломов бедра. Системная версия базы данных Cochrane 2002; (4): CD000305. [PubMed] [Академия Google]

28. Моррис Р.Дж., Вудкок Дж.П. Доказательная компрессия: профилактика стаза и тромбоза глубоких вен. Энн Сург 2004; 239:162–71.