Комбинации лекарств при гипертонии: Современная рациональная комбинированная терапия в лечении пациентов с артериальной гипертензией | Максимов М.Л.

Терапия » Преимущества использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в клинической практике

• Архив журнала /
• 2017 /
• №8

Преимущества использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в клинической практике

Ю.В. Лукина

Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины, Москва

В статье рассматриваются основные проблемы лекарственной терапии пациентов с артериальной гипертонией (АГ) на современном этапе развития гипертензиологии: обширная коморбидность, вынужденная полипрагмазия, лекарственные взаимодействия, низкая приверженность лечению. Подчеркивается важная роль применения комбинированной терапии и особенно фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП) в решении важных вопросов эффективной и безопасной антигипертензивной терапии, в том числе у больных АГ с сопутствующей патологией. Особое внимание уделяется одной из наиболее рациональных фиксированных комбинаций АГП – сочетанию ингибитора АПФ и дигидропиридинового антагониста кальция. Приводятся данные о результатах клинических исследований (рандомизированных, проспективных и ретроспективных наблюдательных, данные регистров пациентов с АГ) по оценке эффективности и безопасности терапии фиксированными комбинациями АГП, а также изучению различных аспектов приверженности пациентов лечению.

Ключевые слова: фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, комбинированная антигипертензивная терапия, амлодипин, приверженность лечению, рамиприл, артериальная гипертония

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти во многих странах мира, а артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенным ССЗ и одним из основных факторов риска кардиоваскулярной патологии. Несмотря на многолетний опыт изучения вопросов, касающихся лечения АГ, исследований различных антигипертензивных препаратов (АГП) и схем лечения ими, актуальность проблемы эффективной и безопасной антигипертензивной терапии (АГТ) остается высокой, приобретая все новые грани. В связи с увеличением продолжительности жизни, «портрет» пациента с АГ в настоящее время отличается весьма обширной коморбидностью, характеризующейся наличием множества факторов риска различных патологических состояний, целого ряда сопутствующих заболеваний, нередко отягощающих течение друг друга и осложняющих подбор эффективной и безопасной терапии в каждом конкретном случае. Таким образом, перед лечащим врачом встает сложная задача достижения основных целей АГТ: улучшение прогноза заболевания и жизни пациента, а также повышение качества жизни больного при строгой необходимости как учета противопоказаний к назначению АГП (например, по причине коморбидных состояний), так и коррекции имеющихся у пациента факторов риска. Неизбежным следствием решения данной задачи является вынужденная полипрагмазия, в свою очередь, нередко повышающая риск лекарственных взаимодействий и возникновения нежелательных явлений фармакотерапии, ухудшающая приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций.

Реалии современной гипертензиологии таковы, что у большинства больных АГ монотерапия оказывается неэффективной, в связи с чем им требуется назначение комбинированной АГТ. Согласно клиническим рекомендациям по АГ Европейского общества по гипертонии и Европейского кардиологического общества, пациентам с АГ и высоким начальным уровнем артериального давления (АД) и/или высоким сердечно-сосудистым риском АГТ следует начинать сразу с комбинации двух АГП (класс рекомендаций IIB, уровень доказанности С) [1].

Таким образом, на чашах весов оказываются, с одной стороны, необходимость назначения нескольких лекарственных препаратов для достижений основных целей лечения, с другой – сложности, связанные с проблемой полипрагмазии: снижение безопасности лекарственной терапии и ухудшение приверженности к ней пациентов.

Одним из наиболее эффективных способов решения данной проблемы при лечении АГ является использование рациональных комбинаций АГП, каждый из которых в случае ССЗ, как правило, оказывает многоцелевое (мультитаргетное) воздействие.

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная АГТ имеет целый ряд неоспоримых преимуществ: потенцирование антигипертензивного эффекта за счет влияния АГП различных классов на разные звенья патогенеза АГ, торможение контррегуляторных механизмов, которые практически всегда запускаются на начальном этапе назначения АГП и приводят к снижению их эффективности. Еще одним достоинством комбинированной АГТ является уменьшение частоты побочных реакций и улучшение переносимости лечения. Известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического эффекта, но и существенно возрастает риск побочных явлений. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозах, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах. Назначение комбинированной терапии позволяет использовать АГП в более низких дозах, чем требуется при монотерапии. Кроме того, при грамотном подборе препаратов для совместного применения одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого, и наоборот, что приводит к снижению риска развития нежелательных явлений. Признанным считается и тот факт, что комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с АГ [2].

Следует подчеркнуть, что перечисленные преимущества комбинированной АГТ, заключающиеся в усилении антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям АГП: антагонистов кальция (АК) с диуретиками, ингибиторами АПФ (иАПФ) или блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), диуретиков с иАПФ или БРА [1].

Комбинация иАПФ и АК, обладающая выраженным антигипертензиным (за счет взаимного потенцирования данного эффекта компонентов комбинации) и органопротективным действием, являющаяся метаболически нейтральной, признана на сегодняшний день одной из наиболее оптимальных. Большой вклад в лидирующую позицию данной комбинации внесли результаты исследования ASCOT-BPLA, которые продемонстрировали, что в сравнении с комбинацией β-адреноблокатора и диуретика при одинаковом снижении АД влияние на конечные точки оказалось лучше при использовании комбинации иАПФ и АК. К тому же в случае комбинации иАПФ и АК было отмечено уменьшение числа новых случаев сахарного диабета (СД) 2 типа на 32% [3]. Дополнительный вклад в упрочнение ведущей позиции комбинации иАПФ с АК внесли результаты исследования ACCOMPLISH, выявившие значительное превосходство данной комбинации над другой рациональной комбинацией – на уровень АД было обнаружено значимо более выраженное снижение риска (на 20%) СС) в группе, получавшей терапию комбинацией иАПФ и АК, в связи с чем исследование было завершено досрочно [4]. Результаты данного исследования отмечены в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов, где подчеркивается, что каких-либо различий между АК и диуретиком, входящими в состав изучаемых комбинаций (иАПФ был одинаковым в обеих комбинациях) ранее выявлено не было, а обнаруженный эффект (снижение риска ССО) отмечается только при использовании комбинации иАПФ и АК [1].

По данным крупных российских фармакоэпидемиологических исследований, иАПФ уже многие годы прочно удерживают первое место по частоте их назначения практическими врачами при лечении пациентов с АГ [5–7].

Среди препаратов иАПФ наибольшей популярностью у российских врачей пользуется эналаприл. Ингибитор АПФ рамиприл назначается существенно реже по сравнению с другими представителями класса, хотя доказательная база рамиприла значительно превосходит таковую многих других иАПФ [5–7]. Результатами многочисленных исследований подтверждена эффективность и высокая безопасность препарата при лечении пациентов с АГ, в том числе при различной сопутствующей патологии [8–11]. Кроме того, по результатам исследования НОРЕ (The Heart Outcomes Prevention Evaluation study) было выявлено, что рамиприл по сравнению с плацебо на 26% снижает риск сердечно-сосудистой смерти, на 20% – острого инфаркта миокарда; на 32% –мозгового инсульта; риск смерти от любых причин — на 16% (p=0,005), реваскуляризации – на 15% (p=0,002), остановки сердца – на 37% (p=0,03), сердечной недостаточности – на 23% (p <0,001) и осложнений СД – на 16% (p=0,03) у больных высокого сердечно-сосудистого риска [12].

Амлодипин – один из наиболее изученных и широко применяемых в клинической практике АК дигидропиридинового ряда. Это утверждение основано на большой доказательной базе препарата – результатах крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) с амлодипином. С 1992 г. амлодипин используется в качестве высокоэффективного антигипертензивного и антиангинального препарата. Дополнительными преимуществами амлодипина являются доказанная антиатеросклеротическая эффективность препарата, способность благоприятно влиять на агрегацию тромбоцитов, метаболическая нейтральность, возможность использования у беременных. Препараты амлодипина входят в первую десятку (в 2016 г. заняли 6 место) среди наиболее часто назначаемых лекарственных средств в США [13].

Несмотря на убедительность данных о высокой эффективности комбинации иАПФ и АК у больных АГ, результаты целого ряда российских фармакоэпидемиологических исследований и регистров свидетельствуют о достаточно низкой популярности этой комбинации у практических врачей в нашей стране: так, по результатам исследования ПИФАГОР частота назначения комбинации иАПФ и АК составила лишь 19%, уступая комбинациям иАПФ и диуретика (32%) и β-адреноблокатора с диуретиком (26%). По данным амбулаторных регистров РЕКВАЗА и ПРОФИЛЬ, комбинация иАПФ и АК была назначена больным АГ в 11,2 и 12,0% случаев соответственно. [7, 14].

Существуют два основных варианта применения комбинированной АГТ: использование фиксированных комбинаций, компоненты которых в определенных дозировках включены в состав одной таблетки, и свободные комбинации, каждый компонент которых представляет собой отдельную таблетку (или другую лекарственную форму). К явному преимуществу фиксированных комбинаций относится то, что они заведомо являются рациональными, что минимизирует врачебные ошибки при назначении АГТ. Использование фиксированных комбинаций позволяет уменьшить число принимаемых таблеток, что нередко способствует повышению приверженности пациентов лечению. Цена фиксированной комбинации, как правило, ниже стоимости двух отдельных АГП того же производителя. К недостаткам фиксированных комбинаций АГП относится сложность раздельного титрования доз входящих в их состав компонентов, однако данная проблема, как правило, решается путем выпуска таких препаратов с разными дозами АГП-компонентов [1, 2].

ИССЛЕДОВАНИЯ КОМБИНАЦИИ РАМИПРИЛА И АМЛОДИПИНА ПРИ АГ

Учитывая отраженные в клинических рекомендациях по лечению АГ предпочтения в выборе того или иного АГП, показаниями для преимущественного назначения комбинации рамиприла и амлодипина при АГ являются следующие клинические ситуации: гипертрофия левого желудочка, асимптоматический атеросклероз, заболевания периферических артерий, перенесенный мозговой инсульт, перенесенный инфаркт миокарда, наличие стенокардии напряжения, метаболического синдрома, СД, микроальбуминурии, протеинурии. Особо следует подчеркнуть, что по результатам РКИ оба компонента комбинации – рамиприл и амлодипин – улучшают прогноз у больных АГ и высоким риском ССО, что подводит устойчивую доказательную базу для применения данной комбинации у таких пациентов.

Эффективность, безопасность, высокая приверженность больных лечению фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина подтверждаются результатами целого ряда клинических исследований, проведенных как в России, так и за рубежом.

Так, результаты РКИ ATAR (Assessment of combination Therapy of Amlodipine/Ramipril) подтвердили более высокую антигипертензивную эффективность комбинации рамиприла и амлодипина по сравнению с монотерапией амлодипином [16].

Следует отметить, что хотя РКИ занимают наивысшую ступень в иерархии доказательной медицины, целый ряд ограничений, характерных для них (жесткие критерии включения/исключения, как правило, небольшая продолжительность, включение только высоко приверженных лечению пациентов), приводят к дефициту информации по эффективности и безопасности лечения у разных категорий больных при длительном применении лекарственных препаратов. РКИ не позволяют в полной мере отследить и переносимость препарата. Восполнить образовавшийся информационный пробел помогают наблюдательные (неинтервенционные) исследования или регистры, позволяющие выявить дополнительные свойства препарата или взаимодействия с другими лекарственными средствами при назначении более широкому контингенту населения [17]. Наблюдательные исследования и регистры наиболее полно отражают данные реальной клинической практики, а также позволяют оценить приверженность соблюдению врачебных рекомендаций и лечению.

В открытом проспективном неинтервенционном венгерском исследовании RAMONA более 9000 пациентов в течение 4 месяцев принимали АГП фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина в различных дозировках. Результаты исследования продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость препарата, его выраженный органопротективный эффект. [18]. В подисследовании RAMONA более подробно изучались эффекты фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина у 6423 больных СД 2 типа. Было установлено, что прием исследуемого АГП приводит к достижению целевого уровня АД у 70% пациентов c СД, у которых ранее его достичь не удавалось, при этом были обнаружены положительные изменения метаболических показателей: снижение гликемии, уровней гликированного гемоглобина, общего холестерина, и холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты [19]. В другом исследовании венгерских авторов изучалась приверженность (устойчивость, persistence) АГТ в течение года при назначении фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина (ее получали 10449 пациентов с АГ) и свободной комбинации этих же препаратов (ими лечились 20096 больных АГ). Результаты данного ретроспективного анализа показали, что использование фиксированной комбинации выбранных АГП способствует повышению приверженности пациентов лечению в 2 раза [20]. Аналогичные данные были получены и при ретроспективном сравнении приверженности продолжительному (в течение года) лечению комбинациями АГП: рамиприла и амлодипина или рамиприла и гидрохлоротиазида. Через 1 год терапию иАПФ с диуретиком продолжили принимать только 29%, в то время как комбинацию иАПФ с АК – 54% больных АГ (отношение рисков 2,3; 95% доверительный интервал 2,246; 2,392) [21].

Различные аспекты АГТ фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина (в России это единственная комбинация – препарат Эгипрес®, ЭГИС), в том числе вопросы приверженности данному лечению пациентов с АГ и сопутствующей патологией – метаболическим синдромом, хронической обструктивной болезнью легких – исследовались в российских проспективных наблюдательных программах ГРАНАТ-1 и ГРАНАТ-2 [22, 23].

Результаты обеих программ подтвердили высокую антигипертензивную эффективность комбинированного препарата с быстрым (в течение первых 4 недель) достижением эффекта у большинства больных: в исследованиях ГРАНАТ-1 и ГРАНАТ-2 целевой уровень АД был достигнут у 91 и 100% больных АГ соответственно. Использование фиксированной комбинации, назначаемой один раз в день и позволяющее уменьшить общее количество принимаемых пациентами таблеток, способствовало и значительному повышению приверженности больных лечению. В обеих программах отмечалось трехкратное увеличение числа абсолютно приверженных (согласно результатам теста Мориски-Грина) пациентов к моменту завершения исследований. Следует отметить редкое возникновение побочных эффектов при лечении данной фиксированной комбинацией (3-4% случаев), что, безусловно, также способствовало повышению приверженности больных рекомендованной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современную эру «вынужденной» полипрагмазии при лечении больных хроническими заболеваниями, в том числе, АГ, и признанном факте, что низкая приверженность лечению является независимым фактором риска у таких пациентов, ухудшающим прогноз заболевания и жизни, применение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов приобретает все более высокую значимость.

Фиксированные комбинации ингибитора АПФ и амлодипина, обладающие всеми преимуществами обоих компонентов, входящих в его состав, и всеми достоинствами комбинированных препаратов – более высокими показателями эффективности и безопасности по сравнению с монотерапией, лучшей приверженностью пациентов лечению – являются оптимальным выбором при лечении больных АГ, в т. ч. при наличии различных коморбидных состояний.

Литература

---

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013;34:2159-219.
2. Lukina Y.V., Martsevich S.Y. Сombination therapy of hypertension — a reliable way to target achieve. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2010;6(6):859-864. Russian: Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Комбинированная терапия артериальной гипертонии – надежный путь достижения цели. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010;6(4):859-64.
3. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R., Wedel H., Beevers D.G., Caulfield M., Collins R., Kjeldsen S.E., Kristinsson A., McInnes G.T., Mehlsen J., Nieminen M., O’Brien E., Ostergren J.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895–906.
4. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L., Dahlof B., Pitt B., Shi V., Hester A., Gupte J., Gatlin M., Velazquez E.J. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2008;359:2417-28.
5. Oganov R.G., Pogosova G.V., Koltunov I.E., et al. RELIFE — Regular Treatment and Prophylaxis — the Key to Improving the Situation of Cardiovascular Diseases in Russia: the Results of a Russian Multicenter Study. Part III. Cardiology. 2008;48(4):46- 53. Russian: Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. РЕЛИФ – РЕгулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть III. Кардиология. 2008;48(4):46-53.
6. Kontsevaya A.V., Romanenko T.S., Vygodin V.A., Fitilev S.B. Рharmacoepidemiology and the efficacy of antihypertensive treatment in real-life practice of the cardiology referral clinic. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015;11(1):8-17. Russian: Концевая А.В., Романенко Т.С., Выгодин В.А., Фитилев С.Б. Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии в реальной практике специализированного кардиологического учреждения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2015;11(1):8-17.
7. Leonova M.L., Shteinberg L.L., Belousov Yu.B. and a group of researchers. Pharmacoepidemiology of arterial hypertension in Russia: an analysis of physicians’ adherence (based on the results of the PIFAGOR IV study). Systemic hypertension. 2015;1:19-25. Russian: Леонова М.Л., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Б. и группа исследователей. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в России: анализ приверженности врачей (по результатам исследования ПИФАГОР IV). Системные гипертензии. 2015;1:19-25.
8. Kaplan N.M. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11,100 patients. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators. Clin. Ther. 1996;18(4):658-70.
9. Marre M., Lievre M., Chatellier G., Mann J.F., Passa P., Ménard J.; DIABHYCAR Study Investigators. Effects of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomised, double blind, placebo controlled trial (the DIABHYCAR study). BMJ. 2004;328(7438):495.
10. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., Grazioli V., Lapolla A., Fioretto P., Crepaldi G. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr. Metab. 2004;17(5):259–66.
11. Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Dal Palù C., Muiesan M.L., Zanchetti A. ACE inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of the RACE (RAmipril Cardioprotective Evaluation) study. J. Hypertens. 1995;13(11):1325-34.
12. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 2000;342(3):145-53.
13. The top 50 prescription drugs filled in the U.S. Consumers, Drugs, Healthcare Professionals, Industry News. Jun 16, 2016. Available at https://www.lowestmed.com/top-50-prescription-drugs-filled/
14. Martsevich S.Y., Lukina Y.V., Zagrebelnyy A.V., Loukianov M.M., Vorobyev A.N., Pravkina E.A. , Myasnikova N.O. Combined antihypertensive therapy in real clinical practice. focus on fixed combinations of antihypertensive drugs (According to the Data of Outpatient Registries RECVASA and PROFILE). Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017;13(3):323-9. Russian: Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Загребельный А.В., Лукьянов М.М., Воробьев А.Н., Правкина Е.А., Мясникова Н.О. Комбинированная антигипертензивная терапия в реальной клинической практике. фокус на фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (по данным амбулаторных регистров РЕКВАЗА и ПРОФИЛЬ). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(3):323-9.
15. Miranda R.D., Mion D. Jr, Rocha J.C., Kohlmann O. Jr, Gomes M.A., Saraiva J.F., Amodeo C., Filho B.L. An 18-week, prospective, randomized, double-blind, multicenter study of amlodipine/ramipril combination versus amlodipine monotherapy in the treatment of hypertension: the assessment of combination therapy of amlodipine/ramipril (ATAR) study. Clin. Ther. 2008;30(9):1618-28.
16. Lauer M.S., D’Agostino R.B. Sr. The randomized registry trial—the next disruptive technology in clinical research? N. Engl. J. Med. 2013;369(17):1579-81.
17. Tomcsányi J. Monitoring of the blood pressure lowering effectiveness of ramipril-amlodipine fixed combination – a non-interventional trial (RAMONA study). Abstract in engl.
18. Simonyi G. Benefits of Fixed Dose Combination of Ramipril/Amlodipine in Hypertensive Diabetic Patients: A Subgroup Analysis of RAMONA Trial. Chin. Med. J. 2016;129(10):1224-8.
19. Simonyi G., Ferenci T. Medication adherence with the fixed combination of ramipril and amlodipine. Orv. Hetil. 2014;155(47):1882-8.
20. Simonyi G., Ferenci T., Alfoldi S., Farsang C. Ramipril + amlodipine and ramipril + hydrochlorothiazide fixed-dose combinations in relation to patient adherence. J. Int. Med. Res. 2016;44(5):1087-91
21. Martsevich S.Y., Lukina Yu.V., Kutishenko N.P., et al. Study of adherence to therapy in patients with metabolic syndrome with the example of a new combination antihypertensive drug ramipril and amlodipine (based on the results of the observational study “GRANAT-1. ” Cardiovascular therapy and prevention. 2017;16 (1):67-73. Russian. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Изучение приверженности к терапии у пациентов с метаболическим синдромом на примере нового комбинированного антигипертензивного препарата рамиприла и амлодипина (по результатам наблюдательного исследования «ГРАНАТ-1». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(1):67-73.
22. Martsevich S.Y., Lukina Yu.V., Kutishenko NP, et al. Study of tolerability parameters and adherence to therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension in the context of treatment with a fixed combination of ramipril and amlodipine (based on the results of the observational study “GRANAT-2”). Rational pharmacotherapy in cardiology 2017, 132 (2): 229-237. Russian: Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Изучение параметров переносимости и приверженности к терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертонией на фоне лечения фиксированной комбинацией рамиприла и амлодипина (по результатам наблюдательного исследования «ГРАНАТ-2»). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017;132(2):229-37.

Об авторах / Для корреспонденции

---

Юлия Владимировна Лукина, к.м.н., в.н.с. отдела профилактической фармакотерапии Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины. Адрес: 109990, Москва, Петроверигский пер., 10. E-mail: [email protected]

Похожие статьи

• Ведение гипертонических кризов
• Системный анализ дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертонией, жителей высокогорья
• Торасемид и фуросемид: сходство и различие
• Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации – 2018 [артериальная гипертония]
• Лечение артериальной гипертензии у коморбидных пациентов высокого риска: возможности комбинации амлодипина и лозартана

Servier представила комбинированный препарат для терапии артериальной гипертонии и дислипидемии » Медвестник

Компания «Сервье» представила новый лекарственный препарат на основе комбинации амлодипин+аторвастатин+периндоприл для терапии артериальной гипертонии и дислипидемии. Лекарственный препарат в дозировке 5 мг+10 мг+5 мг уже доступен российским пациентам. В дозировках 5 мг+20 мг+5 мг и 5 мг+20 мг+10 мг он появится в российских аптеках до конца октября 2022 года.

Презентация препарата состоялась в рамках Российского национального конгресса кардиологов, который состоялся в Казани с 29 сентября по 1 октября. Профессоры

Жанна Кобалава, Сергей Недогода и Юрий Карпов обсудили опыт использования новой комбинации у пациентов с АГ и дислипидемией и представили результаты нового исследования препарата.

На сегодня это единственная на российском рынке¹ фиксированная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл), антагониста кальциевых каналов (амлодипин) и одного из самых изученных статинов (аторвастатин). Компоненты препарата широко используются в клинической практике как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет 30—45%,

2 — один из важнейших факторов риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. АГ также играет решающую роль в клиническом течении ИБС, заболеваний периферических артерий, инсульта, хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек.³ Дислипидемия значительно влияет на развитие атеросклероза и является ключевым предиктором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.⁴ Распространенность сочетания дислипидемии и АГ составляет приблизительно 40%.⁵

Накопленная обширная доказательная база свидетельствует о том, что клиническая эффективность контроля АГ и снижения риска развития сердечно-сосудистых событий, достигаемая использованием комбинации периндоприла и амлодипина, может быть значимо усилена при дополнительном назначении липидснижающей терапии, в частности аторвастатина.⁴

«Комбинированная терапия, которая включает в себя амлодипин, аторвастатин и периндоприл, показана широкому кругу пациентов, у которых АГ сочетается с ССЗ атеросклеротического генеза или гиперхолестеринемией, — отметил профессор Карпов.

— Трехкомпонентный состав, удобство применения, хорошая переносимость препарата создают предпосылки для достижения оптимального лечебного эффекта. Кроме того, назначение лекарственных препаратов в форме фиксированной комбинации является предпочтительной схемой терапии для улучшения приверженности согласно действующим российским клиническим рекомендациям по ведению пациентов с АГ».

Также в рамках конференции профессор Карпов представил доклад о результатах исследования ASCOT LLA:⁶ в этом исследовании пациентам с АГ и не менее чем тремя факторами сердечно-сосудистого риска (при уровне общего холестерина в крови ≤6,5 ммоль/л) в дополнение к комбинированной антигипертензивной терапии назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут. или плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составляла 3,3 года. В группе пациентов, получавших аторвастатин, отмечалось статистически значимое снижение частоты событий первичной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда и смерть от ИБС) на 36% (p=0,0005), всех сердечно-сосудистых событий — на 21% (p=0,0005), всех коронарных событий — на 29% (p=0,0005), фатальных и нефатальных инсультов — на 27% (p=0,02).

«В России, по данным ряда исследований, около половины пациентов с АГ не соблюдают режим назначенной терапии, а 60% прекращают прием препаратов в течение первого года, что повышает частоту госпитализаций и риск преждевременной смерти, — рассказала управляющий директор компании Servier в России Яна Ростовцева. — Применение рассматриваемой фиксированной комбинации лекарственных средств в одной таблетке позволит сократить количество одновременно принимаемых препаратов, тем самым улучшить приверженность лечению и повысить его эффективность».

1. https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%90%d0%bc%d0%bb%d0%be%d0%b4%d0%b8%d0%bf%d0%b8%d0%bd%2b%d0%90%d1%82%d0%be%d1%80%d0%b2%d0%b0%d1%81%d1%82%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%bd%2b%d0%9f%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%b8%d0%bb&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c2%2c5%2c6&pageSize=10&order=RegDate&orderType=desc&pageNum=1, дата обращения 24.

08.2022.
2. https://rosstat.gov.ru доступ от 16.08.2022.
3. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6):4–11.

4. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000;13(1 Pt. 2):3S-10S.
5. Гринштейн Ю. И., Шабалин В. В., Руф Р. Р., Шальнова С.А., Драпкина О.М. Распространенность сочетания артериальной гипертонии и дислипидемии среди взрослого населения крупного Восточносибирского региона. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(4):2865. doi:10.15829/1728-8800- 2021-286.
6. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9364):1149- 58. doi:10.1016/S0140-6736(03)12948-0.

Материал партнера: Servier

Комбинации двух препаратов с использованием популярного блокатора кальциевых каналов показывают превосходство в снижении артериального давления

18 марта 2019 г.

Отправить по:

Размер шрифта

А

А

А

Контактное лицо: Николь Наполи, [email protected], (202) 669-1465

Новый Орлеан, Луизиана (18 марта 2019 г.) —

В крупнейшем из когда-либо проводившихся рандомизированных контролируемых испытаний лечения высокого кровяного давления Согласно представленным исследованиям, в странах Африки к югу от Сахары две передовые комбинации двух препаратов, включавшие блокатор кальциевых каналов длительного действия амлодипин, смогли снизить уровень артериального давления больше, чем третья комбинация двух препаратов, не включавшая амлодипин. на 68-й ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологов. По данным Всемирной организации здравоохранения, почти половина взрослых в Африке имеют высокое кровяное давление, что выше, чем на любом другом континенте. Тем не менее, многие из них либо не получают никакого лечения, либо лечатся неэффективно, что подвергает их высокому риску таких осложнений, как болезни сердца, инсульт и заболевания почек.

«У чернокожих пациентов в странах Африки к югу от Сахары комбинированные схемы амлодипин плюс гидрохлоротиазид (A/H) и амлодипин плюс периндоприл (A/P) были значительно более эффективными, чем периндоприл плюс гидрохлоротиазид (P/H) в снижении среднего 24- суточное амбулаторное систолическое артериальное давление (АСАД) за шестимесячный период — первичная конечная точка исследования», — сказала Дике Оджи, доктор медицинских наук из Колледжа медицинских наук Университета Абуджи, Нигерия, и ведущий автор исследования.

Эти два метода лечения снизили ASBP на 18,1 мм рт.

ст. и 17,1 мм рт. ст. соответственно за шестимесячный период.

Исследования показали, что многим пациентам с высоким кровяным давлением необходимо принимать как минимум два лекарства, чтобы снизить кровяное давление до нормального уровня. По словам Оджи, среди африканцев от 80 до 90 процентов пациентов нуждаются как минимум в двух препаратах для контроля артериального давления. Тем не менее, относительная эффективность обычно назначаемых комбинаций двух препаратов у чернокожего населения Африки была неизвестна.

Нынешнее испытание под аббревиатурой CREOLE было разработано, чтобы помочь ответить на этот вопрос, сказал он.

В комбинированной терапии комбинируются препараты, которые по-разному действуют на снижение артериального давления. Например, амлодипин является блокатором кальциевых каналов, который помогает кровеносным сосудам расслабиться, блокируя попадание кальция в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов. Гидрохлоротиазид — это мочегонное средство, или «водяная таблетка», которая выводит лишнюю воду и соль из организма через мочу.

Периндоприл является ингибитором АПФ, который помогает кровеносным сосудам расслабиться, блокируя гормон, вызывающий их сужение.

В ходе исследования 728 пациентов с артериальным давлением не ниже 140/90 мм рт. ст. были случайным образом распределены для получения одной из трех комбинаций двух препаратов (A/H, A/P или P/H) в течение шести месяцев. Пациенты были из шести стран Африки к югу от Сахары (Камерун, Кения, Мозамбик, Нигерия, Южная Африка и Уганда). Их средний возраст составлял 51 год, и 63 процента составляли женщины. Две трети пациентов лечились от повышенного артериального давления впервые; у оставшейся трети все еще было высокое кровяное давление, несмотря на лечение одним лекарством.

Хотя исследуемые препараты обычно различаются по форме и цвету, для исследования они были упакованы таким образом, чтобы пациенты, насколько это возможно, не знали, какие препараты они принимают. Исследователи также не знали, какие лекарства получали пациенты.

БАСАД участников за 24 часа измеряли при их включении в исследование и в конце шестимесячного периода исследования. ASBP — это относительно новый метод, при котором небольшое устройство, прикрепленное к телу, измеряет артериальное давление с 15- или 30-минутными интервалами круглосуточно в течение 24–48 часов. Поскольку уровни артериального давления колеблются в течение дня и ночи, амбулаторный мониторинг дает более точные показания, чем однократное измерение артериального давления, проведенное в кабинете врача.

Во время исследования пациенты посещали клинику для последующего наблюдения каждые два месяца, и в промежутках между посещениями их контролировали по телефону. Они приносили свои лекарства с собой на визиты в клинику, чтобы их таблетки можно было пересчитать, чтобы убедиться, что они принимают таблетки в соответствии с указаниями.

Первичной конечной точкой исследования было изменение 24-часового ASBP в течение этого шестимесячного периода. Вторичные конечные точки включали изменение дневного ASBP, ночного ASBP и показателей артериального давления в клинике. Через шесть месяцев показатели ASBP при включении в исследование и через шесть месяцев были доступны для 621 пациента.

На момент включения в исследование средний 24-часовой ASBP пациентов составлял 146,7 мм рт.ст. За шестимесячный период исследования среднее снижение 24-часового ASBP было на 3,14 мм рт. ст. выше у пациентов, отнесенных к A/H, и на 3 мм рт. ст. больше у пациентов, отнесенных к A/P, по сравнению с пациентами, отнесенными к P/H. Результаты были статистически значимыми как для A/H по сравнению с P/H, так и для A/P по сравнению с P/H. Через шесть месяцев среднесуточное систолическое артериальное давление пациентов составило 128,0 мм рт.ст.

Для вторичной конечной точки показателей артериального давления в клинике среднее снижение было на 7,15 мм рт. ст. выше у пациентов, отнесенных к A/H, и на 5,55 мм рт. ст. больше у пациентов, отнесенных к A/P, по сравнению с пациентами, отнесенными к P/H .

Около 5 процентов пациентов, назначенных на A/H, испытали падение уровня калия в крови ниже нормального диапазона, сказал Оджи. По его словам, пациентам, принимающим этот комбинированный режим, следует часто проверять уровень калия, и им может потребоваться больше продуктов, богатых калием, таких как овощи и бананы.

Это исследование финансировалось компанией GlaxoSmithKline в рамках гранта открытой лаборатории по неинфекционным заболеваниям.

Лекарства были переданы в дар компанией ASPEN Pharmacare в рамках образовательного гранта.

Это исследование было одновременно опубликовано в Интернете в New England Journal of Medicine во время презентации.

Ежегодная научная сессия ACC пройдет 16–18 марта 2019 г. в Новом Орлеане и соберет кардиологов и специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям со всего мира, чтобы поделиться новейшими открытиями в области лечения и профилактики. Подпишитесь на @ACCinTouch, @ACCMediaCenter и #ACC19, чтобы быть в курсе последних новостей о встрече.

Американский колледж кардиологов представляет собой мир, в котором инновации и знания оптимизируют лечение сердечно-сосудистых заболеваний и их результаты. Миссия Колледжа и его более чем 52 000 членов, являющегося профессиональным домом для всей команды специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, состоит в том, чтобы трансформировать сердечно-сосудистую помощь и улучшить здоровье сердца. ACC награждает специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, отвечающих строгим требованиям, и возглавляет разработку политики, стандартов и руководств в области здравоохранения. Колледж также предоставляет профессиональное медицинское образование, распространяет информацию об исследованиях сердечно-сосудистой системы через свои всемирно известные журналы JACC, ведет национальные реестры для оценки и улучшения медицинской помощи и предлагает больницам и учреждениям аккредитацию сердечно-сосудистых заболеваний. Чтобы узнать больше, посетите акк.орг .

###

Оджи будет доступен для прессы на пресс-конференции в понедельник, 18 марта, в 9:30 утра по центральному поясному времени в зале Ривергейт.

Оджи представит исследование «Сравнение трех комбинированных методов лечения для снижения артериального давления у чернокожих африканцев (исследование CREOLE)» в понедельник, 18 марта, в 8:00 утра по центральному поясному времени в главной палатке, Большой зал.

Контакты для СМИ

Николь Наполи
202.669.1465
[email protected]

Thy-Ann Nguyen
703.479.3642
[email protected]

ACC.19 News Room
504.670.6722

Отправить по:

< Вернуться к списку

Лучшие антигипертензивные комбинации двух препаратов для чернокожих африканских пациентов | Колледж фармацевтики

Справочная информация: Чернокожие пациенты имеют более высокую распространенность гипертонии, резистентную к лечению гипертонию и более плохой контроль артериального давления. Известно, что некоторые антигипертензивные средства работают лучше и имеют различную частоту нежелательных явлений у чернокожих пациентов, что определяет монотерапию. Тем не менее, различные рекомендации дают разные указания относительно того, какая комбинация двух препаратов лучше всего подходит для лечения гипертонии у чернокожих пациентов.

Доказательства:
Текущие рекомендации
Рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации от 2017 года по гипертонии предлагают начальную терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК) или тиазидными диуретиками для чернокожих пациентов. Кроме того, в нем говорится, что для лечения гипертонии у чернокожих пациентов часто требуются два препарата. При выборе комбинации двух препаратов учитываются сопутствующие заболевания, однако руководство в конечном итоге одобряет любую комбинацию, включая БКК или тиазидный диуретик друг с другом, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор ангиотензиновых рецепторов (БРА).

Объединенный национальный комитет 8 рекомендует начальную терапию тиазидными диуретиками или БКК у чернокожих пациентов, но не дает конкретных указаний по выбору лучшего второго агента. В целом рекомендуется добавить БКК, тиазидный диуретик, АПФ-I или БРА в качестве второго препарата, если пациент не отвечает на монотерапию.

Американское общество гипертонии и Международное общество гипертонии рекомендуют БКК или тиазидные диуретики (предпочтительнее БКК, но тиазидный диуретик, если важна стоимость) в качестве первоначальных препаратов выбора для чернокожих пациентов. Если показано дополнительное лечение, они предлагают добавить иАПФ или БРА. Если иАПФ и БРА недоступны, в качестве второго препарата можно добавить БКК или тиазидный диуретик, в зависимости от того, что пациент еще не принимает.

Европейское общество кардиологов и Европейское общество гипертонии предлагают начинать с двух препаратов для чернокожих пациентов. В руководстве говорится, что чернокожие пациенты лучше реагируют на тиазидные диуретики или БКК, и можно использовать комбинацию или добавление иАПФ или БРА.

Исследование CREOLE 2019
Исследование CREOLE представляет собой рандомизированное одностороннее слепое многоцентровое исследование с тремя группами, в котором сравнивалась безопасность и эффективность трех различных комбинаций двух препаратов для лечения гипертонии. В шести странах Африки к югу от Сахары 621 чернокожий участник был рандомизирован в следующие группы в соотношении 1:1:1: амлодипин 5 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг, амлодипин 5 мг и периндоприл 4 мг (приблизительно эквивалентно лизиноприлу 10 мг). или периндоприл 4 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг. Через два месяца дозу удваивали, если пациент переносил лекарство. Первичной конечной точкой было амбулаторное систолическое артериальное давление в начале исследования и через 6 месяцев. Среди участников 63% были женщинами, средний возраст составлял 51 год, а у 4% участников был диабет. Было показано, что комбинации, включающие амлодипин, более эффективны, чем комбинации без амлодипина (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение комбинаций двух препаратов CREOLE
Комбинации двух препаратов	Средняя разница (95% доверительный интервал)	P-значение
амлодипин 5 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг по сравнению с периндоприлом 4 мг и гидрохлоротиазидом 12,5 мг	-3,14 мм рт.ст. (от -5,90 до -0,38)	0,03
амлодипин 5 мг и периндоприл 4 мг по сравнению с периндоприл 4 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг	-3,00 мм рт. ст. (от -5,8 до -0,20)	0,04
амлодипин 5 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг по сравнению с амлодипином 5 мг и периндоприлом 4 мг	-0,14 мм рт.ст. (от -2,90 до 2,61)	0,92

Обсуждение: CREOLE показывает, что комбинации двух препаратов, включая амлодипин, превосходят комбинации без БКК. До сих пор в большинстве руководств рекомендовалось сначала использовать БКК или тиазидные диуретики, а затем добавлять иАПФ или БРА для комбинированной терапии. Исследование CREOLE предоставляет доказательства в поддержку добавления тиазидов или ACE-I к БКК. Следует отметить, что БРА не были включены в это исследование.

Исследование CREOLE ограничено, поскольку в нем рассматривались только пациенты из стран Африки к югу от Сахары и оно было слепым. Несмотря на эти ограничения, рекомендации, представленные в этом исследовании, не только представляют современные стандарты лечения, но и конкретно описывают наилучшую двойную терапию для лечения гипертонии для чернокожих пациентов.

Клиническое влияние: при добавлении второго антигипертензивного препарата или назначении комбинации двух препаратов для чернокожего африканского пациента CREOLE демонстрирует, что существуют более эффективные комбинации для снижения систолического артериального давления в течение шести месяцев. Помимо других сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор препарата, может оказаться полезным выбрать комбинированную терапию, включающую БКК.

Каталожные номера:

1. Оджи Д.Б., Майози Б., Фрэнсис В. и др. Сравнение двойной терапии для снижения артериального давления у чернокожих африканцев. N Engl J Med. 2019. дои: 10.1056/NEJMoa1

   3.

2. Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л. и др. Основанное на фактических данных руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов группы, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.