Какую выпить таблетку при повышенном давлении: рейтинг топ-15 по версии КП
Каптопрес-Дарница: надежный контроль артериального давления, проверенный временем
Резюме. Каптоприл, синтезированный более 40 лет назад родоначальник большой группы препаратов, влияющих на функцию ренин-ангиотензиновой системы организма и сделавший переворот в лечении пациентов с артериальной гипертензией, не утратил своего клинического значения и по сей день. Он по-прежнему является препаратом выбора в лечении артериальной гипертензии у пациентов с дисфункцией левого желудочка, нефропатией различного генеза. Быстрый антигипертензивный эффект и низкая кумулятивная способность позволяют успешно применять препарат у больных артериальной гипертензией, в том числе в ургентной практике для купирования гипертонического криза. Статья посвящена особенностям фармакодинамики препарата, его клинического применения и сочетания с другими лекарственными препаратами для лечения при артериальной гипертензии.
УДК 616.12-008.331.1+615.22
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и снижения продолжительности жизни во всем мире (Ponikowski P.
et al., 2016). В структуре всех сердечно-сосудистых заболеваний >⅓ составляет артериальная гипертензия (АГ) — важнейшая проблема общественного здоровья и одна из ведущих причин снижения продолжительности жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, АГ ежегодно является причиной 7,5 млн (13%) смертей в мире (World Health Organization, 2009). Длительное течение АГ всегда сопровождается высоким риском поражения органов-мишеней с тенденцией к бессимптомному течению и развитию их дисфункции. Наиболее частые осложнения АГ — гипертрофия миокарда с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфаркт миокарда, инсульт (Braunwald E., 2015; Tocci G. et al., 2017). Своевременное выявление лиц с повышенным артериальным давлением (АД), адекватное лечение при всех формах АГ, включая сопутствующие состояния, может значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов (Narumi H. et al., 2008).
Клиническая фармакология иАПФ
Достойное место среди препаратов, применяемых в лечении пациентов с АГ, занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — группа препаратов, действие которых обусловлено конкурентным подавлением АПФ.
Последний участвует в метаболизме небольших пептидов: превращает неактивный ангиотензин (АТ) I в активный АТ II. Таким образом, иАПФ снижают концентрацию АТ II в крови и тканях (сердце, кровеносных сосудах, почках), уменьшают синтез альдостерона и вазопрессина, снижают активность симпатической нервной системы. иАПФ подавляют также активность кининазы II — фермента, разрушающего брадикинин, обладающий сосудорасширяющим действием. Основные эффекты, развивающиеся в ответ на действие иАПФ, представлены в таблице.
Таблица. Механизм действия иАПФ
| Морфофункциональное проявление | Физиологический эффект |
|---|---|
| Гемодинамические эффекты | Вазодилатация, снижение АД (без изменения частоты сердечных сокращений), снижение пред- и постнагрузки при ХСН, торможение процессов ремоделирования сердца, уменьшение застоя в легких, повышение сердечного выброса |
| Нейрогуморальные эффекты | Снижение уровня АТ II и альдостерона, уменьшение влияния АТ II на активность симпатоадреналовой системы и секрецию катехоламинов в мозговом слое надпочечников, снижение уровня адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме крови, снижение уровня циркулирующего натрийуретического пептида. Предотвращение деградации брадикинина, стимулирующего высвобождение оксида азота и простагландинов |
| Антипролиферативное действие | Уменьшение гипертрофии стенок артериальных сосудов и миокарда левого желудочка у больных АГ. Уменьшение пролиферации внеклеточного матрикса, улучшение диастолической функции сердца, замедление ремоделирования левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда, предупреждение апоптоза кардиомиоцитов при перегрузке сердца давлением |
| Действие на почки | Расширение постгломерулярных эфферентных артериол, снижение внутриклубочкового давления, увеличение почечного кровотока, натрийуреза и диуреза, снижение калийуреза, уменьшение протеинурии, предупреждение развития нефропатии при сахарном диабете (СД), замедление прогрессирования почечной недостаточности |
| Антиатеросклеротическое действие | Замедление прогрессирования атеросклероза, устранение дисфункции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца, АГ, СД и ХСН. Повышение выработки оксида азота, снижение миграции и роста гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, снижение оксидативного стресса |
| Влияние на систему свертывания крови | Снижают тромботическую активность посредством уменьшения агрегации тромбоцитов и усиления эндогенного фибринолиза |
Целенаправленный поиск и создание этого класса препаратов стал огромным достижением в лечении пациентов с АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Dzau V.J. et al., 2001). Благодаря своим разнообразным фармакологическим свойствам и хорошей переносимости иАПФ широко применяют в клинической практике. Общепризнанными показаниями к их назначению являются АГ, ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, профилактика прогрессирования сердечной недостаточности (СН) после перенесенного острого инфаркта миокарда, профилактика почечной недостаточности при диабетической нефропатии. Наиболее широко иАПФ применяют для лечения пациентов с различными формами АГ, а также ХСН.
Со времени разработки первого пригодного для клинического применения иАПФ прошло более 40 лет (Cushman D.W., Ondetti M.A., 1991). За этот период созданы и внедрены в клиническую практику различные препараты этой группы, отличающиеся по химическому строению и механизму действия. Свойства иАПФ хорошо изучены: отмечены их высокая антигипертензивная эффективность, хорошая переносимость, а также кардиоваскулярная и ренопротекторная активность и, что особенно важно, способность снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и способствовать увеличению продолжительности жизни больных при длительном применении (Neal B. et al., 2000).
Несмотря на появление новых иАПФ, обладающих более длительным действием и бо`льшим сродством к АПФ, иными путями элиминации, первый представитель класса — каптоприл — продолжают широко применять в клинической практике.
Каптоприл отличается от большинства иАПФ наличием сульфгидрильной группы, что, как полагают, определяет его липофильные свойства и повышает способность связывать свободные радикалы (антиоксидантное действие), увеличивать коронарный кровоток (коронарорасширяющее действие), предотвращать развитие толерантности к нитратам, оказывать ренопротекторный эффект и повышать связывание инсулина с инсулиновыми рецепторами, улучшая чувствительность тканей к нему.
После приема внутрь не менее 75–90% препарата абсорбируется в желудочно-кишечном тракте./Ukr/4/3.jpg)
Бо`льшая часть его находится в свободной циркуляции в крови, 25–30% — в связанном состоянии с белками крови, преимущественно альбумином. Одновременный прием пищи уменьшает всасывание на 30–40%. Каптоприл метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов: дисульфидного димера каптоприла и каптоприл-цистеиндисульфида. Более 95% лекарственного вещества выделяется почками: 40–50% в неизмененном виде, остальная часть — в виде метаболитов. При хронической почечной недостаточности выведение может удлиняться, а препарат накапливаться (Бушма М.И., Бушма К.М., 2013). Препарат практически не проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Секретируется с материнским молоком при кормлении грудью.
Отсутствие предварительной биотрансформации в печени позволяет препарату практически сразу проявлять свою фармакологическую активность. Антигипертензивный эффект каптоприла проявляется через 15–30 мин после приема внутрь с пиком максимального действия через 1–2 ч.
Действие каптоприла продолжается в течение 6–10 ч. Прием препарата под язык ускоряет его действие в 2 раза. Выраженность антигипертензивного эффекта каптоприла зависит от применяемой дозы и может значительно усиливаться и удлиняться при комбинированном применении с диуретиками (Hermsmeyer K. et al., 1981; Veterans Administration Cooperative Study Group, 1984).
Отмечена хорошая сочетаемость каптоприла с препаратами иных групп, значительно повышающих эффективность иАПФ при клиническом применении, в частности возможность комбинации с диуретиками позволила расширить терапевтический диапазон его применения (Lederle R.M., 1985; Cifková R. et al. 2000). Один из таких препаратов — Каптопрес-Дарница («Фармацевтическая фирма «Дарница»), созданный на основе иАПФ каптоприла 50 мг и диуретика гидрохлоротиазида 25 мг.
Основные эффекты препарата представлены на рисунке. Действие комбинации каптоприла и гидрохлоротиазида в виде снижения диастолического АД тесно связано со снижением внеклеточного содержания натрия и повышением содержания внутриклеточного калия, что способствует нормализации объема циркулирующей крови и ионного гомеостаза, а также уменьшению продукции альдостерона.
Рисунок. Основные эффекты препарата Каптопрес-Дарница
Терапевтическое применение комбинации каптоприл + гидрохлоротиазид
Лечение пациентов с АГ
У пациентов умеренного и среднего кардиоваскулярного риска терапию АГ следует начинать с применения иАПФ или блокаторов β-адренорецепторов, или диуретиков — в монотерапии либо в комбинации препаратов двух первых групп с диуретиками. Для длительного лечения пациентов с АГ возможно применение любых иАПФ (Hackam D.
G. et al., 2010). Неоспоримое доказательство способности иАПФ, в частности каптоприла, предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ и значительно улучшать выживаемость убедительно продемонстрировано в многоцентровом рандомизированном исследовании CAPP (Hansson L. et al., 1997). У пациентов с наличием СН, систолической дисфункции левого желудочка, выраженной его гипертрофией, диабетической нефропатии, перенесенного Q-инфаркта миокарда, СД, метаболического синдрома на фоне АГ — каптоприл и его комбинации обычно рассматривают как средство выбора (López-Sendón J. et al., 2004; Hackam D.G. et al., 2010).
Сочетанное применение иАПФ и диуретика многие годы сохраняет актуальность в антигипертензивной терапии и в настоящее время такая комбинация является одной из самых популярных в лечении пациентов с АГ (Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., 2004). Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что примерно у 80% пациентов с АГ имеет место удовлетворительное снижение АД при лечении с помощью комбинации иАПФ и тиазидного диуретика (Costa F.
V. et al., 1984).
У пациентов с АГ лечение можно начинать с препарата Каптопрес-Дарница в дозе ½ таблетки в сутки. Эффективность терапии оценивают по показателю диастолического АД (результат лечения расценивают как положительный при уровне последнего <90 мм рт. ст. или его снижении на ≥10 мм рт. ст. по сравнению с исходным). Дозу постепенно повышают до достижения целевых показателей АД. Для усиления антигипертензивного эффекта дополнительно можно принимать каптоприл и гидрохлоротиазид в виде монопрепаратов, при этом их суточная доза не должна превышать 150 и 50 мг соответственно (Компендиум — лекарственные препараты, 2017). Учитывая то, что период полувыведения препарата составляет 3–6 ч, его следует принимать 2 раза в сутки.
Быстрая и полная всасываемость каптоприла при приеме под язык позволяет применять его, в том числе для купирования гипертонического криза. В среднем эффект снижения как систолического, так и диастолического АД отмечается уже на 10-й минуте после приема и удерживается в течение 1 ч, в то время как аналогичная доза, принятая внутрь, способствует снижению АД только на 30-й минуте (р<0,001) (Salkic S.
et al., 2015; Kaya A. et al., 2016). В Украине препарат остается одним из немногих эффективных средств скорой помощи для этой цели, при этом его применение у пациентов пожилого возраста не сопровождается риском развития серьезных осложнений.
Лечение больных СН
Согласно действующим рекомендациям, иАПФ при их переносимости являются обязательной составляющей терапии у больных СН (Dickstein K. et al., 2008). Установлено снижение смертности в среднем на 26%, при этом у пациентов с низкой фракцией изгнания улучшается функция левого желудочка (Swedberg K. et al., 2005). В результате применения иАПФ повышается выживаемость пациентов с СН, значительно улучшается качество их жизни, повышается толерантность к физическим нагрузкам (Marzluf B.A. et al., 2015).
Непродолжительный период полувыведения, низкая токсичность, высокая органопротекторная и низкая кумулятивная способность при хорошей сочетаемости с диуретиками в низких дозах делают каптоприл предпочтительным выбором для лечения больных СН (Hackam D.
G. et al., 2010; Ponikowski P. et al., 2016). У больных ХСН его прием реже сопровождается нарушениями функции почек, чем применение иАПФ с более длительным периодом действия (эналаприл, лизиноприл) (Packer M. et al., 1986; Giles T. et al., 1988). Особенно полезным это качество может быть у пациентов пожилого возраста, имеющих большое количество сопутствующих заболеваний. Комбинация каптоприла и гидрохлоротиазида хорошо ими переносится, позволяет быстро достичь снижения АД и стабильно удерживать его продолжительное время без существенных побочных эффектов (Creisson C. et al., 1986). Комбинация хорошо зарекомендовала себя в лечении больных ХСН различного генеза в амбулаторных условиях, показав высокую эффективность и незначительное количество побочных эффектов (Барт B.Я. и соавт., 2001).
Лечение пациентов с АГ в сочетании с СД
Примерно ⅔ больных СД имеют значительный риск развития диабетической нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность. иАПФ, в частности каптоприл, довольно эффективны в предупреждении сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных СД (Lovell H.
G., 2001). По результатам клинических исследований, каптоприл является препаратом выбора для лечения пациентов с АГ и диабетической нефропатией, поскольку снижение функции почек может быть уменьшено без ухудшения толерантности к глюкозе или профиля липидов. При этом удается снизить уровень альбуминурии на 46% и гликозилированного гемоглобина — на 20% (Gonzalez-Sicilia de Llamas L. et al., 1991; Capek M. et al., 1994). Отмечаемое при применении каптоприла уменьшение протеинурии важно в отношении снижения риска прогрессирования почечной недостаточности (Packer M. et al., 1986). Среди множества иАПФ, применяемых в настоящее время для лечения АГ у больных СД, наибольшее количество доказательств в отношении способности предупреждать прогрессирование диабетической нефропатии получено в исследованиях, в которых применяли каптоприл. У пациентов с микроальбуминурией он успешнее других иАПФ тормозил нарастание экскреции альбуминов с мочой и предупреждал развитие выраженной нефропатии (Capek M. et al.
, 1994).
Заключение
Имея большую доказательную базу высокой терапевтической эффективности, давно изученные «старые» иАПФ по достоинству оценены многими пациентами, нуждающимися в полноценном и эффективном лечении, направленном на кардиоваскулярную патологию. В Украине, переживающей не лучшие экономические времена, где пациент вынужден приобретать лекарства самостоятельно и часто не имеет средств на длительное лечение препаратами последних разработок, отказываться от «старых» иАПФ и доступных комбинаций на их основе нерезонно. При оптимальном соотношении цена/качество генерики могут с успехом заменить новомодные препараты, позволяя сохранить высокую приверженность пациентов лечению и достичь хорошего терапевтического эффекта.
Список использованной литературы
О.І. Осадчий
Резюме. Каптоприл, синтезований понад 40 років тому родоначальник великої групи препаратів, що впливають на функцію ренін-ангіотензинової системи організму, який зробив переворот у лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією, не втратив свого клінічного значення і дотепер.