Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам: 404 ошибка. Страница не найдена
Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 17 февраля 2021 года
Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 17 февраля 2021 года
Сегодня – 17 февраля 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор. Мероприятие прошло в онлайн формате. Были представлены два клинических случая.
Пациентка Т., 82 года
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая артериальная гипертония. Риск ССО 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием огибающей артерии 14.01.2019. Атеросклероз аорты и брахиоцефальных артерий. Нарушения ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий; преходящая атрио-вентрикулярная блокада 1 степени. Хроническая цереброваскулярная болезнь. ХБП 3а ст. Многоузловой зоб 2 ст, эутиреоз.
Гипонатриемия тяжёлой степени от 27.11.2019.
Докладчик: младший научный сотрудник Отдела ангиологии к.м.н. Руда Мария Михайловна
Пациентка С., 75 лет
Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадии. Изолированная систолическая артериальная гипертония, неконтролируемая. Целевой уровень АД 130-139/60 мм рт.ст. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Нарушение мозгового кровообращения в 2016 г. Правосторонняя гемигипестезия. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стеноза. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Диабетическая дистальная полинейропатия. ХБП 3а ст. Эрозивно-язвенный гастрит. Дуоденит. Ожирение 1 степени.
Гипонатриемия тяжёлой степени.
Докладчик: клинический ординатор Отдела ангиологии Каюмова Александра Владимировна
Вопросы для дискуссии:
- Причины гипонатриемии у больных Т. и С. и ее последствия?
- Как часто и в каких случаях необходимо рекомендовать больным АГ контролировать уровень электролитов крови?
- Каков диагностический алгоритм при обнаружении гипонатриемии?
- Какова тактика лечения гипонатриемии?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Голицын С.П., к.м.н. Сивакова О.А., к.м.н. Руда М.М., ординатор Каюмова А.В.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Мария Михайловна. Спасибо, еще раз, Александра Владимировна. Коллеги, пожалуйста, можно задавать вопросы докладчикам нашим. У меня вопрос. Всё-таки я хотел, Мария Михайловна, еще раз убедиться, что именно Хлорталидон мог попасть под подозрение, как причинный фактор развития гипонатриемии в первом случае?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Сергей Анатольевич, мы поэтому и поставили это в качестве вопроса.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Факты какие, аргументы?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Исходно пациентка поступила с уровнем натрия 137 ммоль/л — немного ниже нормы. В дальнейшем, после назначения Хлорталидона в составе Эдарби Кло, у нее случилась выраженная гипонатриемия, вызвавшая неврологические симптомы, вынудившая нас перевести ее в блок. После отмены Хлорталидона и непродолжительного периода коррекции этого состояния, уровень натрия фактически вернулся к исходному. Но у нее действительно есть фоновая гипонатриемия: умеренная, даже, скорее, пограничная. И это был наш вопрос: является ли Хлорталидон единственной причиной, или его прием наложился на какие-то внутренние особенности ее организма: будь то патология почек или какой-то гипофизарный синдром. Это открытый вопрос, Сергей Анатольевич.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. По поводу Хлорталидона. В нашей стране Хлорталидон когда-то применялся, потом он пропал. Сейчас возвращается в составе комбинированной терапии в основном. Но есть страны, Северная Америка, например, где очень активно применяют Хлорталидон. Известно ли, насколько велика там частота осложнений такого рода гипонатриемии на фоне применения Хлорталидона в клинической практике и лечения артериальной гипертонии?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Да, Сергей Анатольевич. Насколько я знаю, в настоящее время идёт большое клиническое исследование, рандомизированное, по сравнению Хлорталидона и Гипотиазида, результатов пока еще нет. Я нашла также в журнале JAMA: в 2020 г. вышла статья по исследованию реальной клинической практики. Там огромное количество наблюдений – несколько сотен тысяч. Также сравнивали Гипотиазид и Хлорталидон. В этой статье говорится о том, что существенно выше риск гипонатриемии и гипокалиемии при применении Хлорталидона в сравнении с Гипотиазидом. Но поскольку это не рандомизированное исследование, мы не можем пока достоверно полагаться на него. Пока это только можно рассматривать в качестве наблюдения, наверное.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера, они каким образом могут повлиять на концентрацию натрия в крови? Есть какие-то по этому поводу данные? Или пока не смотрели еще?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Вы знаете, я, честно говоря, прицельно это не смотрела, к сожалению.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, если можно, я добавлю?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В исследованиях, которые проводились у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов с сердечной недостаточностью, где изучалась эффективность этих препаратов на клинические точки, я не помню, чтобы были указания, что в группе больных, получавших, скажем, Дапаглифлозин или Эмпаглифлозин, были какие-то дополнительные электролитные нарушения. По крайней мере это никогда не фиксировалось.Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, спасибо. Коллеги, вопросы задавайте, у кого они есть!
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. У меня есть вопрос, Сергей Анатольевич.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Валерий Владимирович, пожалуйста.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. У меня в продолжение Вашего, конечно, вопрос. Спасибо докладчикам за такую развернутую картину. По первой пациентке – ей 80 было с лишним лет. Какая была необходимость сразу давать ей Эдарби Кло? Довольно большая доза Эдарби – 40 мг плюс Хлорталидон еще и уходить от Индапамида? Не проще было начать с Эдарби 20 мг, традиционная доза, посмотреть, как среагирует? Фармакокинетика нарушена, выведение плохое обычно у этих пациентов. Клиренс клубочковой фильтрации был довольно низкий – 47 мл/мин. Убрали Хлорталидон и все пришло в норму. Вторая больная, конечно, гораздо сложнее. Какая была необходимость интенсивно назначать Эдарби Кло пожилому человеку? Давление не удавалось контролировать?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Валерий Владимирович, спасибо большое! Действительно, у пациентки в течение недели с момента поступления и в течение почти месяца до поступления не удавалось справиться с артериальным давлением. В нашем стационаре у нее были практически ежедневные подъемы давления до 180-190 мм рт. ст. И, с учетом того, что у пациентки был уже опыт приема Лористы в дозе 100 мг в сутки, мы посчитали, что назначение Эдарби изолированно, тем более в той дозе, которую Вы озвучили – 20 мг в сутки – этого, скорее всего, будет недостаточно. Пациентка была, именно с точки зрения артериальной гипертонии, в довольно тяжелом состоянии. Возможно, отчасти это было обусловлено и обострением мочевой инфекции, поэтому мы старались идти сразу по двум путям: и разрешать мочевую инфекцию, и пытаться нормализовать артериальное давление. В качестве препарата выбора нам показалось, что подходит Эдарби Кло, Индапамид перед назначением Хлорталидона мы отменили.
Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Да, спасибо. Из личного опыта, хотя он и не очень большой, могу сказать, что Эдарби Кло в дозе 40 мг и 12,5 мг многие пожилые больные и женщины плохо переносят. У нас отдел гипертонии этим сейчас специально занимается, пожилым лучше начинать все-таки с 20 мг Азилсартана и потом постепенно добавлять мочегонную терапию.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерий Владимирович, а плохая переносимость – это избыточное снижение давления или это появление какой-то симптоматики, которую мы можем отнести к наличию гипонатриемии?
Ответ член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Может быть резкое снижение давления, слабость, ортостатические реакции. Пожилым давление всегда надо очень осторожно корректировать.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, давайте подробнее этот вопрос обсудим. В отношении Эдарби Кло: 40 мг + 12,5 мг. Представители отдела артериальной гипертонии, может какие-то комментарии будут с вашей стороны? У вас наверняка накоплен больший опыт, чем в других наших подразделениях. Кто-нибудь откликнитесь.
К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Сергей Анатольевич, если позволите?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Ольга Анатольевна.К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Добрый день, коллеги! Действительно, мы имеем достаточно приличный опыт работы с этим препаратом и расцениваем его как максимально эффективный в плане снижения артериального давления. И, может быть, в этом случае, действительно, Валерий Владимирович прав: не стоило начинать с такого интенсивного снижения у пожилого человека. Конечно, это рациональная комбинация для пожилого пациента – использование диуретика и сартана, но, можно было попробовать рассмотреть что-то более мягкое. И в этом плане Индапамид в сравнении даже с Хлорталидоном выигрывает в плане безопасности приема и можно было назначить тот же самый Эдарби, но не с Хлорталидоном, а с Индапамидом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Юрий Александрович, пожалуйста.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Спасибо, Юрий Александрович. Коллеги, пожалуйста, какие еще вопросы у вас? Да, Валерий Владимирович.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Можно еще? Юрий Александрович, какая сейчас у нее терапия и какое давление? Прозвучало у Марии Михайловны, что появились чаще пароксизмы фибрилляции предсердий, больная их плохо переносит. Это настораживает, конечно.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Валерий Владимирович, пациентка сейчас не получает диуретической терапии. И поэтому нужно отдельно разбираться в связи с учащением приступов. Артериальное давление у нее сейчас контролируется достаточно хорошо. Пациентка сложная, у нее масса других коморбидных ситуаций. И мы сконцентрировали внимание именно на этих вопросах, относящихся к коррекции давления, к результатам такой коррекции. В целом она сейчас более-менее благополучна. И ее анализы говорят о том, что она вышла на нижнюю границу уровня натрия. Притом, что контроль артериального давления есть.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тенденция к гипонатриемии, какие-то механизмы проглядывают?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Принципиальная разница между этими двумя случаями состоит в том, что в первом случае мы хорошо видели начало гипонатриемии. То есть у нас было наблюдение за больной. После инициации терапии, в составе которой был Хлорталидон, возникла симптоматика, возникла гипонатриемия. Мы ситуацию расцениваем как достаточно острую. И обратите внимание, что отмена препарата и наши мероприятия оказались в высшей степени успешными. Мы ее быстро вывели из этого состояния. Поэтому мы все-таки здесь связываем «гиповолемический» вариант. Это то, что Валерий Владимирович подчеркнул. Был диурез довольно обильный, была гипотония. И мы сразу это увидели, проконтролировали, быстро выявили. У нас были разные рассуждения. Но все-таки мы в итоге вышли на Хлорталидон. Потому что, если вы откроете руководства по гипонатриемии, там, конечно, диуретики. И Мария Михайловна это показала, это — номер один проблема. Здесь я должен сказать, сегодня, к сожалению, нет таких возможностей говорить, что лучше — Гидрохлортиазид или Хлорталидон. Второй случай интереснее. Даже в плане понимания развития. Потому что анализы, которые мы видели раньше, были на нижнем уровне границы нормы. И не было острой симптоматики. Мы имели настороженность, выявили эти вопросы и стали анализировать. И опять диуретики попали, и затем мы вместе с коллегами посмотрели инструкцию к Финлепсину, и увидели, что действительно этот препарат вызывает гипонатриемию.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, это препарат, который применяется часто очень длительно.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В этом то и дело. Второй случай нам не удалось проследить более длительное время. Пока время наблюдения ограничено: больная только недавно от нас выписалась.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Александра Владимировна, уточните, пожалуйста, какая была разница в степени гипонатриемии между первым и вторым случаем? Я имею в виду, как объяснить, что во втором случае, фактически, не было никакой неврологической симптоматики? Или пациентка уже была адаптирована к какому-то субоптимальному значению уровня натрия в крови? Как это объяснить?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, я думаю, что, скорее всего, пациентка была адаптирована к пониженному уровню натрия, так как она сама признавалась, что придерживалась низкосолевой диеты, дома принимала самостоятельно Гидрохлортиазид в составе терапии с Лозартаном, а также принимала Финлепсин. Поэтому, я думаю, симптоматика не возникла вследствие ее привыкания к этому состоянию.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, еще вопросы или комментарии?
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Сергей Анатольевич, разрешите мне прокомментировать эти случаи?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ирина Евгеньевна, ждем Вашего выступления.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да, спасибо большое! Очень интересные случаи. Они очень показательны. Дело в том, что производители тиазидных, тиазидоподобных мочегонных препаратов пытаются нас убедить, что это очень хорошие препараты, и они очень безопасны. Но, вы знаете, исходя из нашей практики, мы видели гипонатриемию тяжелую не только на тиазидных диуретиках – Хлорталидоне, Гидрохлортиазиде, но даже на Индапамиде оригинального производителя. И это мифы, что тиазидоподобные диуретики безопасны и не вызывают гипонатриемию, поэтому я хотела бы поблагодарить, во-первых, и Юрия Александровича, и его сотрудников за очень интересный, принципиальный такой доклад, и обратить внимание, что надо быть очень осторожным при назначении мочегонных препаратов. Мы не говорим, к сожалению, о том, что, были статьи о том, что мочегонные препараты вызывают рак почки, и эти исследования известны, это тоже замалчивается. И, конечно, гипонатриемия – это большая проблема. Поэтому мне кажется, что 25 мг Гидрохлортиазида – это большая доза. Надо ограничиваться 12,5 мг – это максимум, а такая более-менее безопасная – это 6,25 мг Гидрохлортиазида. Поэтому я считаю, что надо очень-очень быть осторожным с этим классом препаратов.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но за границей 25 мг – это нередкая доза.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да-да, но, Вы знаете, тут еще есть и генетические различия, и, может быть, русские люди более чувствительны. Но мы, действительно, Сергей Анатольевич, видели гипонатриемию при назначении Индапамида ретард оригинального происхождения.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, еще вопросы, еще выступления?
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. У меня есть вопрос, если позволите.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. У меня вопрос в связи с Карбамазепином. Скажите, пожалуйста, препарат принимается колоссальным количеством людей, причем по широкому спектру показаний, и широта спектра показаний определяет большую широту диапазона доз этого препарата. Скажите, что-нибудь известно о степени риска гипонатриемии в зависимости от дозы Карбамазепина, который принимается длительно? И какая была доза у вашей пациентки?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович, важный вопрос.
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, спасибо за вопрос. К сожалению, данных о зависимости дозы и степени гипонатриемии у нас нет. Пациентка до поступления получала 200 мг Финлепсина в сутки, так как при поступлении предъявляла жалобы неврологического характера, была консультирована неврологом. И в связи с жалобами доза Финлепсина была увеличена до 400 мг в сутки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это можно расценивать, как один из причинных факторов, который мог усугубить гипонатриемию?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Возможно. Выписывалась пациентка с таким же уровнем натрия, с каким она и поступила. То есть были небольшие колебания, но в итоге он нормализовался на уровне той сниженной нормы, с какой она поступила.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы помним, да. На какой дозе Финлепсина она выписалась, 200 мг?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. 400 мг, так же и выписалась. Тогда ей рекомендовали снижение дозы, уже впоследствии после консультации невролога или замену препарата в принципе.
Реплика д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Но 400 мг – это полноценная доза для такого настоящего эпилептика.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Пожалуйста, коллеги, есть еще желающие? Давайте, наверное, подводить черту. Я думаю, что, пытаясь также охарактеризовать данный клинический разбор, Ирина Евгеньевна сказала, что он показательный. Я бы добавил еще – поучительный. Действительно, клинический разбор, который напоминает нам о важности простых вещей, которые чаще всего мы оставляем без внимания, потому что, это всегда элемент широкой практики – назначение диуретиков и у больных сердечной недостаточностью, и у больных с артериальной гипертонией, которых гораздо больше. И в зоне внимания всегда находится калий, а что касается натрия, как-то слегка ускользает из поля зрения. Это раз. Второе. Мне кажется, что, даже демонстрируя данный случай, мы все равно ситуацию с гипонатриемией немного недооценили. Обратите внимание, как изложен диагноз. И в том и в другом случае гипонатриемия находится на последнем месте. Причем написано во втором случае – «тяжелая степень». Я думаю, что, поскольку гипонатриемия была предметом и диагностики, и особого внимания с точки зрения лечебных мероприятий, она должна быть, безусловно, гораздо выше в структуре диагноза. И как особенное напоминание нашим коллегам, которые будут наблюдать эту пациентку потом, может быть, на амбулаторном этапе, это тем более важно. И правильно нужно найти место в структуре диагноза. Почему-то он получился там после язвенной болезни или еще какого-то эрозивного гастрита. Этого не должно быть. Конечно, сахарный диабет мог быть каким-то элементом, участвующим в формировании данного гипонатриемического синдрома, как фактор, способствующий развитию хронической болезни почек. Но целый ряд других диагностических позиций, мне кажется, должен быть спущен ниже. Это следующий момент. И еще один момент. Юрий Александрович, Вы сказали, что быстро восстановили уровень натрия в крови. С точки зрения купирования симптоматики, наверное, это хорошо. Но если посмотреть на другую сторону проблемы, мы можем увидеть, что очень много осложнений развивается вследствие очень быстрого восстановления как раз-таки натрия в крови, и этот синдром называется «понтинный миелинолиз» или «демиелинизация моста». И вывести из этого состояния пациента уже гораздо сложнее. Эти состояния заканчиваются или летальным исходом, или тяжелой инвалидизацией. Поэтому скорость восстановления концентрации натрия должна быть контролируемой. Никто, к сожалению, вам не опишет, с какой скоростью надо восстанавливать. Я нигде в литературе этого не видел. Я об этом говорю, потому что в своей жизни два раза сталкивался с этой ситуацией. Один раз мы проиграли. Мы просто «упустили» пациентку, и уже потом постфактум поняли, когда она умерла, что имели дело с этим тяжелейшим состоянием. А второй раз, это было в Центре профилактической медицины, уже немного наученные, вели себя совсем по-другому в плане темпа восстановления концентрации натрия. Мне хочется поблагодарить, Юрия Александровича, докладчиков: Марию Михайловну, Александру Владимировну и всех коллег, которые принимали участие в подготовке данных презентаций. Очень и интересно, важно, и поучительно. Всех благодарю за активное участие в обсуждении данного случая.
Ответы на вопросы
00:00
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
— По сценарию нашего сегодняшнего мероприятия у меня есть вопросы, на которые я сейчас кратко постараюсь ответить. Я буду читать вопрос и давать на него краткий ответ.
Вопрос: У всех ли больных «Торасемид» эффективен?
— Да. Перспективные исследования показали, что он гораздо эффективнее, чем «Фуросемид». Перевод больных, которые получали «Фуросемид», на «Торасемид» дало больший мочегонный эффект.
Вопрос: Есть ли пациенты, у которых следует отдавать предпочтение «Фуросемиду»?
— Выбирая тот или иной мочегонный препарат, вы должны ориентироваться, в первую очередь, на показатели этого препарата, на период полувыведения. Твердо помнить, чем больше период полувыведения препарата, тем меньше токсический эффект. Второй показатель – есть ли дополнительные положительные эффекты. В частности, влияет ли он на смертность. «Торасемид» снижает смертность, особенно внезапную.
Вопрос: Оказывает ли еще какое-то дополнительное действие.
— Обратите внимание, что при равном выведении калия, пикообразного выведения калия на «Торасемиде» нет. Это означает, что риск нарушения ритма на «Торасемиде» не возрастает.
Вопрос: Еще один вопрос, связанный с «Торасемидом». По собственному опыту знаю, что «Торасемид» у некоторых пациентов бывает менее эффективен, чем «Фуросемид».
— Это не так, потому что я еще раз сошлюсь на крупные проспективные клинические исследования. Гораздо важнее помнить, что 10 мг «Торасемида» эквивалентны 40 мг «Фуросемида».
Доктор Драчев задает вопрос.
Вопрос: Когда показано комбинированное применение «Торасемида» и «Спиронолактона»?
— Мочегонные препараты плюс Спиронолактон в дозе 25 мг пожизненно, начиная с третьего функционального класса, вне зависимости от того, синусовый ритм или мерцательная аритмия. Пожизненная терапия.
Вопрос: Чем принципиально различаются «Верошпирон» и «Эплеренон»? Каково место «Эплеренона» в лечении хронической сердечной недостаточности?
— «Верошпирон» от «Эплеренона» отличается только одним – удалением двух радикалов, что изменило его половое действие. Не развивается гинекомастии при длительном применении. В настоящий момент «Эплеренон» испытан у больных, переживших инфаркт миокарда и доказал свое влияние на снижение риска смерти. В первую очередь, за счет снижения внезапных смертей.
02:22
Вопрос: В ургентной терапии используются большие дозы «Фуросемида». Какая максимальная безопасная доза «Фуросемида» в ургентной терапии?
— Такой дозы не существует. Надо совершенно четко помнить, что при начале терапии в 80 мг надо задать себе вопрос: если вы не видите мочегонного эффекта, что происходит. Либо не тот способ введения. Например, отечный синдром не позволяет быть эффективным внутримышечному введению и пероральному. Перейдите на внутривенную форму введения.
Если неэффективно болюсное, перейдите на внутривенно-дозированное введение. После этого не стремитесь к увеличению дозы. Напротив, встаньте на путь комбинированной терапии. У вас есть способ присоединения к мочегонной терапии «Гидрохлортиазида» или калийсберегающих мочегонных препаратов. Это зависит от конкретной ситуации.
Гораздо важнее запомнить другое. Любое увеличение дозы мочегонных препаратов токсично. Оно всегда негативно скажется на уровне состояния клубочков, будет приводить к снижению скорости клубочковой фильтрации. Будет влиять на электролитный баланс. Будет увеличивать вероятность нарушения ритма. Форсированный диурез (в больших дозах надо всегда думать о форсированном диурезе) приведет к изменению объема циркулирующей крови и создаст идеальные условия для тромбоза глубоких вен эмболии в легочную артерию.
Вопрос: Цифры 139/79 мм рт. ст. говорят о нормальном АД?
— Но это высокое нормальное.
Вопрос: Как практический врач с точностью до 1 мм может определить уровень артериального давления?
— Путем многократного измерения и нахождения средней цифры, если у вас все время показывает в результате пограничные значения.
Вопрос: Любой технический прибор дает погрешность. Эта погрешность будет больше 1 мм. Значит опять нельзя с такой точностью до 1 мм определять уровень артериального давления?
— Если вы принимаете решение и для вас это действительно очень важно 140 или 139, померьте несколько раз, найдите среднее значение. Но в тысячу раз важнее, что вы обратили внимание на те факторы риска, которые есть у пациента и определили его истинный прогноз, вероятность его сердечно-сосудистой смерти. После этого принимали бы то решение.
04:38
Вопрос: Будут ли изменения в рекомендациях по лечению ХСН? Если да, то какие?
— Да, они будут. Естественно. В ближайшие месяцы на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности будет вывешен новый проект, который будет в течение года обсуждаться. В частности, появиться глава, связанная с хроническими обструктивными болезнями легких, появятся трофологические дополнения.
Закончились крупные национальные исследования. Это будут, наверное, достаточно существенные изменения современного текста.
Вопрос: Какое место в лечении ХСН занимает Алискирен?
— В настоящий момент нет строго определенного места Алискирена в лечении ХСН. Но надо помнить, что у больных с ХСН нарушен весь нейрогормональный профиль, в том числе увеличена и активность ренина. Однако избыточная блокада нейрогормонов никогда еще не приводила к какому-то значимому успеху. Напротив, ухудшала прогноз. На сегодняшний день безопасной считается блокада, состоящая из трех компонентов. Это воздействие на уровень норадреналина, ангиотензина II и на уровень альдостерона.
Вопрос: Различаются ли подходы к лечению систолической и диастолической ХСН?
— Да, они будут принципиально различаться. В настоящий момент нет жестких решений по поводу лечения диастолической недостаточности кровообращения. Целый ряд исследований (в частности «Ара») не показал преимуществ в лечении диастолической недостаточности кровообращения.
Вопрос: О применении «Торасемида» у детей.
— Таких данных нет. Все пациенты, которые были включены в исследование, были старше 18-ти лет. Благодарю вас за внимание.
06:10
Оганов Рафаэль Гегамович, президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
Вопрос: Какова статистика по сердечно-сосудистой смертности за последние 5 лет? Меняется ли средний возраст смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?
— Статистика благоприятная. Начиная с 2003-го года, наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Насколько эта статистика будет стабильна и дальше, пока сказать сложно, потому что вмешиваются различные демографические процессы. Они не зависят от наших действий и желаний. Но пока статистика благоприятная. Где-то процентов на 15 произошло снижение по сравнению с 2003-м годом.
Вопрос: Меняется ли средний возраст смерти?
— Сказать очень сложно. Можно сказать, только если сравнить смертность в трудоспособном возрасте в нашей стране и в странах европейского союза, то она где-то в 5-6 раз выше, чем в странах европейского союза.
Вопрос: Вопрос по факторам риска. Есть данные, что тучные люди живут не намного меньше, чем люди с нормальной массой тела. Чем это можно объяснить?
— У меня есть статья и лекция, которая называется «Парадоксы профилактической кардиологии». Да, действительно есть достаточно много исследований, которые касаются пациентов, больных коронарной болезнью сердца. В них показано, что прогноз у людей с повышенной избыточной массой тела, с ожирением лучше, чем у людей с нормальной массой тела.
С чем это связано, сказать трудно. Хотя недавно появилось исследование, которое показывает, что те критерии и методы избыточной массы тела, которые мы используем, не совсем подходят. В частности, мы используем индекс массы тела. В клинических исследованиях этот индекс обычно использовался.
Сравнили, как индекс массы тела прогнозирует исход, абдоминальное ожирение, которое измеряется с помощью окружности талии. Оказалось, что если брать абдоминальное ожирение, там очень четко получается, как мы и считали раньше. Чем больше окружность талии, тем выше смертность. Если брать индекс массы тела, там часто получается обратная зависимость. Чем больше индекс массы тела, тем лучше прогноз. Видимо, индекс массы тела просто не пригоден для оценки прогноза у лиц, у которых уже имеется коронарная болезнь сердца.
08:39
Вопрос: Какие допустимы минимальные цифры диастолического давления?
— Юрий Александрович уже сказал. Я не буду.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Спасибо. Пожалуйста, Юрий Александрович.
Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор:
— У меня довольно много вопросов. Я постараюсь коротко отвечать.
Вопрос: Один из вопросов. Целевой уровень давления (то, о чем я говорил в рекомендациях) – это офисное, среднесуточное или показатели центрального давления?
— 130/139 –это так называемое офисное давление, то есть то, что зарегистрировано на приеме у врача. Мы не считаем, что диапазон узкий. Тем более что это ориентировочный уровень. Если он оказался чуть ниже, то это допускается, если больной хорошо переносит такое снижение.
У нас есть нижняя граница снижения артериального давления. Я тоже о ней говорил. Единственное, что недопустимо, чтобы давление было более 140 мм рт. ст. Это наиболее важный параметр.
Следующий момент. Контроль давления у лиц старше 85-ти лет, которые длительное время не контролировали, и адаптированные к высоким цифрам. В пожилом возрасте основной принцип – это постепенное снижение артериального давления. На сегодняшний день есть доказательство, что у лиц старше 80-ти лет контроль за уровнем артериального давления дает выгоды для пациентов. Это было показано в исследовании «Hyvet». Я его коротко упоминал.
На сегодняшний день у нас нет возрастных ограничений для контроля за уровнем артериального давления, в том числе и лиц старше 85-ти лет. Оптимальный уровень для них – это меньше 150-ти мм рт. ст. (систолическое).
10:24
Вопрос: Какое имеет клиническое значение снижение диастолического давления менее 60-ти мм при эффективном контроле изолированной систолической артериальной гипертонии?
— Не совсем ясно это клиническое значение. Но понятно, что чем больше пульсовое давление, будет хуже в плане прогноза. Каких-то специальных исследований не было. С моей точки зрения в данном случае наиболее важный показатель – это контролируемость систолического давления. Именно с контролем систолического артериального давления сейчас встречаются наибольшие проблемы.
Вопрос: От одного из наших слушателей, от студента шестого курса Ручкина у меня большое количество вопросов, касающихся методики измерения артериального давления и некоторых других моментов.
— Могу сказать следующее. При измерении давления надо учитывать объем руки у пациента. При избыточном весе у тучных пациентов надо брать манжеты большего размера. Есть соответствующая градация размеров манжетки. Конечно, электронный тонометр по сравнению с механическим имеет большую степень погрешности. Надо это учитывать. Есть такое правило. Измерять артериальное давление надо прибором, который периодически проверяется. Соответственно, вы должны доверять этому прибору.
Цифры артериального давления, которые здесь приводит наш слушатель. Конечно, во многом есть определенная степень условности и в определении, что называется артериальной гипертонией, что мы относим к артериальной гипертонии. Причем мы за последние годы меняли границы нормы и патологии при повышении артериального давления.
Постановка диагноза артериальной гипертонии, конечно, определяется по цифрам артериального давления, которые несколько раз зарегистрированы повышенными (больше 140 мм рт. ст.). Но второй очень важный момент – это, конечно, должно подкрепляться оценкой состояния органов-мишеней, факторов риска. Все должно рассматриваться в комплексе.
С одной стороны диагноз простой. С другой стороны, конечно, оценка больного требует определенных диагностических усилий. Это все очень четко прописано в наших рекомендациях.
12:55
Владимир Ивашкин: Юрий Александрович, я тоже читал вопросы этого любознательного студента. Я думаю, что очень важна тенденция изменения артериального давления в процессе наблюдения за больным и в процессе лечения. Не только исходный уровень, тенденция, куда это все идет.
Юрий Карпов: Да, безусловно, Владимир Трофимович. Это очень важное положение, потому что для нас в конечной цели оптимальный контроль является крайне важным. Здесь, конечно, надо добиваться оптимального результата, использовать все возможности медикаментозной терапии и то, о чем говорил Рафаэль Гегамович. Мы не должны забывать и немедикаментозное воздействие на артериальное давление.
Вопрос: Еще такой очень интересный момент задает студент. Возможно ли развитие атеросклероза при нормальном уровне холестерина?
— В целом, да. Как, впрочем, и обратное. При повышенном холестерине мы можем не обнаружить признаков атеросклероза. Все будет зависеть от того, какую методику мы используем для диагностики. Это вопрос, который, конечно, очень большой. Может быть, когда-то у нас будет отдельное заседание, которое мы этому посвятим.
Вопрос: Чем отличается пульсовое давление от центрального? Что хуже прогностически?
— Если данные по значению пульсового давления в плане прогноза есть, то центральное давление – это относительно новый показатель. Он пока еще (насколько мне известно) не использовался в качестве прогностического фактора. Хотя это очень интересно и могло бы расширить наши возможности уточнения прогноза у больного с артериальной гипертонией, который, кстати говоря, не такой простой, как нам иногда кажется.
14:40
Вопрос: С какой группы препаратов целесообразней начинать терапию у пожилых пациентов?
— Приоритеты отдаются двум классам лекарственных средств. Это диуретики и антагонисты кальция. Но в целом у нас нет какого-то запрета на применение других антигипертензивных препаратов. Мы можем использовать весь спектр антигипертензивных лекарственных средств.
Вопрос: Какое место занимают ингибиторы ренина в антигипертензивной терапии? Почему их нет в схеме комбинированной терапии?
— Прямые ингибиторы ренина (в первую очередь, это препарат Алискирен, который зарегистрирован и применяется для лечения артериальной гипертонии) занимают позицию дополнительных классов антигипертензивных препаратов.
Это связано с тем, что на сегодняшний день у нас нет данных, касающихся влияния Алискирена на отдаленные исходы артериальной гипертонии. У нас есть данные по контролю артериального давления, по влиянию на некоторые органные поражения, по комбинации Алискирена с различными препаратами. Но нет данных по отдаленным исходам.
В плане комбинированной терапии Алискирен, также как и другие препараты, относящиеся к классу блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, наиболее выгодны в сочетании с диуретическими препаратами и антагонистами кальция. На сегодняшний день это интересное перспективное направление.
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, подробнее об исследовании «Strong».
— Исследование «Strong» – это большое исследование, которое мы относим к исследованиям реальной клинической практики. Более тысячи пациентов, у которых не контролировалось артериальное давление либо на фоне одного, либо двух, либо нескольких классов антигипертензивных препаратов. Или нелеченные пациенты. Происходила отмена терапии, и пациенты переводились на комбинацию Периндоприла с Амлодипином.
В этом исследовании было показано, что такая комбинация имеет огромное преимущество в плане улучшения контроля артериального давления.
Вопрос: Какой термин правильный: антигипертензивная терапия (или препарат) или гипотензивная?
— Для нас, конечно, наиболее важный момент – это антигипертензивное лечение. Мы должны препятствовать повышению артериального давления. Пусть не удивляет вас, что больной артериальной гипертонией принимает препарат, снижающий артериальное давление тогда, когда артериальное давление у него нормальное. Важно, чтобы артериальное давление не повысилось.
Гипотензивная терапия применительна к ситуации, когда высокое давление и вам надо снижать это артериальное давление. Здесь вполне уместно. Но в целом лучше использовать терминологию «антигипертензивная терапия» и соответственно решать этот вопрос.
17:33
Вопрос: Очень важный вопрос. Не лучше ли комбинация Транделаприла и Верапамила?
— По-видимому, врачи сравнивают их с комбинацией Периндоприла и Амлодипина. Могу сказать, что не лучше, как минимум. Могу подкрепить это результатами исследований в сравнительном плане «Ascot». Там комбинация Амлодипина с присоединением Периндоприла оказалась существенно эффективнее со снижением смертности по сравнению с бета-блокатором и диуретиком.
Противовес данному исследованию – «INVEST». Там комбинация на основе Верапамила с присоединением Транделаприла многим пациентам оказалась такой же как терапия на основе Атенолола с присоединением диуретика.
Сравнение двух исследований нам позволяет говорить о том, что точно комбинация Транделаприла с Верапамилом не лучше. Если все-таки экстраполировать результаты, то она оказалась не более эффективной, чем бета-блокатор и диуретик.
Вопрос: Какие препараты оптимальны для купирования гипертонического криза?
— Если речь идет о пероральных препаратах, то на сегодняшний день наиболее широко мы используем препараты быстрого действия. Это один из ингибиторов АПФ — Каптоприл. Он не очень хорош для длительного лечения, потому что его надо принимать несколько раз в день. Но он действует быстро. Принятый под язык, он в течение получаса снижает повышенные цифры артериального давления.
Затем мы используем препараты нифедипиновой группы короткого действия, антагонисты кальция. Они тоже не пригодны для длительного лечения, но хороши для купирования гипертонического криза, не тяжело протекающего. Клофелин в целом для ситуации быстрого снижения артериального давления тоже может использоваться. Но он не очень хорош для длительного лечения, в связи с тем, что обладает некоторыми нежелательными эффектами.
19:47
Последний вопрос, уважаемые коллеги, который у меня находится.
Вопрос: Что нового принес кардиоконгресс в Париже?
— Конечно, в двух словах трудно, но я все-таки постараюсь высказать свое личное мнение по результатам Парижского конгресса европейских кардиологов. Это было грандиозное событие. Огромное количество участников.
Последние годы европейские конгрессы по количеству участников, по масштабу стали больше, чем американские, которые долгие годы были для нас своеобразным эталоном массовости события и интересности с точки зрения результатов.
Основным лозунгом этого конгресса был анализ противоречивых ситуаций в кардиологии. Огромное количество мероприятий было связано с высказыванием противоположной точки зрения на диагностику, на лечение, на использование разных методических подходов. Это, безусловно, было интересно. Особенно молодым кардиологам, потому что сделано очень много.
Важен анализ проведенных исследований, понимание ценностей того или иного метода диагностики и лечения. В этом году впервые, пожалуй, так активно обсуждались регистры. По-видимому, в ближайшие годы регистры будут основными источниками информации для оценки ситуации в кардиологии. Это связано, в первую очередь, с тем, что количество исследований в кардиологии значительно сократилось в последние годы.
Сейчас нам важны результаты о том, насколько мы эффективно применяем все то, что было наработано в последние годы.
21:28
Еще один принципиально важный вопрос, касающийся результатов конгресса. Он прозвучал в докладе профессора Салема Юсуфа, очень известного деятеля, который занимается клиническими исследованиями. Он представил данные одного из регистров, где анализировалась частота применения разных препаратов для снижения риска развития осложнений у больных в разных странах. С высокими доходами, со средними доходами и с низкими доходами.
Он высказал очень важную точку зрения о том, что на сегодняшний день для нас гораздо более важно применять все то, что уже сегодня наработано и создано для снижения риска развития осложнений. В том числе и дешевые лекарственные препараты, абсолютно доступные подавляющему количеству пациентов, чем, например, создание новых лекарственных средств, эффективность которых требует больших усилий в плане улучшения прогноза. Надо реализовать все то, что уже сегодня наработано.
С точки зрения непосредственно клинических исследований, которые были, на меня наибольшее впечатление произвели результаты исследования «Аристотель». Это лечение больных мерцательной аритмией с помощью антикоагулянтного пексобана.
Впервые было показано преимущество над варфаринной терапией не только в плане снижения риска развития осложнений, но и достоверное уменьшение смертности в группе больных, которые получали пексобан. Но самое-то, пожалуй, главное, высокая степень безопасности такой терапии. Риск кровотечений был достоверно меньше, чем в группе Варфарина. Это наиболее важные впечатления, результаты прошедшего европейского конгресса кардиологов.
Владимир Ивашкин: Спасибо, Юрий Александрович.
Теперь я очень коротко отвечу на свои вопросы.
Вопрос: Как долго можно принимать Тримедат (Тримебутин)? Имеются в виду пациенты с хронической абдоминальной болью.
— «Тримедат» («Тримебутин») – это агонист опиоидных рецепторов. Причем это агонист не центральных опиоидных рецепторов, следовательно, он не вызывает привыкания, не вызывает определенных изменений настроения и поведения. Главной мишенью этого препарата являются периферические опиоидные рецепторы. Желудочно-кишечный тракт характеризуется очень плотным распределением опиоидных рецепторов. Активация периферических опиоидных рецепторов лежит в основе механизма действия «Тримебутина» («Тримедата»).
Применять надо в зависимости от ответа пациента или ответа его болевых ощущений. Препарат постепенно развивает свое действие, проявляет свой обезболивающий эффект, поэтому назначать его нужно, как минимум, на месяц. Затем, если достигнут эффект, если получены хорошие результаты, то надо продолжать лечение. Можно продолжать лечение бесконечно долго или длительными курсами.
24:52
Вопрос: Нужно ли рекомендовать пациентам с хронической болью в животе проконсультироваться с психотерапевтом?
— Обязательно. Это обязательное условие для того, чтобы понять сущность жалоб пациента. Но что должно стоять на первом месте: лечащий врач или психотерапевт. На первом месте, конечно, должен стоять лечащий врач. Он, прежде всего, должен оценить клиническую симптоматику, нет ли симптомов так называемой тревоги у пациента.
Какие симптомы тревоги. Это лихорадка (в диапазоне 37,5 – 38,5 °С). Это снижение массы тела. Особенно, если речь идет о прогрессирующем снижении массы тела. Это появление крови в стуле (скрытое или явное). Такая симптоматика свидетельствует о том, что к пациенту необходимо привлечь очень пристальное внимание.
После этого необходимо выполнить рутинные по существу на настоящий момент исследования. Сделать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сделать эндоскопию толстой кишки, по возможности дистальных отделов тонкой кишки. Сделать ультразвуковое исследование. Посмотреть общеклинический и общебиохимический анализ крови.
В подавляющем большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы составить представление о возможной (если такая существует) органической патологии и назначить лечение. Обычно абдоминальная боль при выявлении конкретной причины стихает в течение недели после того, как мы назначаем лечение. Если в процессе такого обследования и в процессе назначенного лечения улучшения не наступает, тогда консультация с психотерапевтом может послужить хорошую службу.
26:56
На что обязательно нужно обратить внимание у пациентов с хронической болью в животе. Клиническая симптоматика – во-первых. Во-вторых, очень тщательное обследование органов брюшной полости. Обязательная поверхностная и глубокая пальпация. Не забывайте, что живот нужно слушать, аускультировать. Нередко симптоматика выявляется в процессе аускультации. Парез кишечника. Молчаливый живот.
Обязательно необходимо исследовать возможность выявления болевого симптома с помощью изменения позвоночника. Чаще всего это спондилит.
Наконец, состояние психического статуса – очень важный фактор.
Вот интересный вопрос.
Вопрос: Оказывает ли уровень образования на восприятие боли?
— Я думаю, прямой корреляции нет. Часто высокообразованные люди, если узнают о наличии диагноза (ему говорят: «У вас язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»), успокаиваются. У них может болеть годами. Они к вам больше не придут. Они получили ответ на свой вопрос. Они знают, что язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев не приносит каких-либо серьезных осложнений.
Малообразованный человек в силу непонимания происходящего с ним может долго терпеть. Более того, он начинает лечиться народными средствами. Какие народные средства, в первую очередь. Это алкоголь. Водка. После этого обращение к знакомым и так далее за возможной рекомендацией. Иногда мы видим таких малообразованных пациентов, приходящих в клинику с крайне запущенной ситуацией.
Сказать, что образование и отношение к боли имеет прямую корреляцию, наверное, нельзя. Но все-таки, конечно, образованный человек – это человек, который в состоянии критически к себе отнестись и критически отнестись к тому, что ему рекомендует врач. Образованный человек с большей ответственностью и с безусловным более выраженным постоянством будет выполнять рекомендации врача и осуществлять самоанализ.
Принцип простой. Принцип применим ко всем случаям в медицинской практике. Этот принцип высказал в свое время Бернард Шоу. Он сказал, что джентльмены, которые носят цилиндры и курят сигары, живут дольше, чем джентльмены, которые носят кепки и курят сигареты. Это социальная градация. Это социальная стратификация, в которой определяющую роль играет уровень образования. Конечно, имеет большое значение.
Спасибо, коллеги, вам всем за очень интересные сообщения, за дискуссию. Я заметил одну закономерность. Мы с Оксаной Михайловной, наверное, сформулируем закон. Известных и опытных профессоров не просто пригласить и вытащить в эту студию. Но когда они видят ответ аудитории, внимание, которое им оказывает аудитория, они загораются и обещают, что придут в следующий раз на следующую сессию.
Так что готовьте новые лекции. Я думаю, аудитория с удовольствием также будет ожидать, как и мы с Оксаной Михайловной.
Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога
В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех развывшихся у него заболеваний, неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии (polypragmasia, от греч. poly — много, pragma — предмет, вещь). В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительным увеличением расходов в здравоохранении.
Что понимают под полипрагмазией? Термин «полипрагмазия» часто используется в медицинской литературе, однако общепринятого определения не существует. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно. В зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту бóльшего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [1]. В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др. (табл. 1), а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2]. Отсутствие единого мнения в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице.
Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях
Такая же ситуация наблюдается и по вопросу классификации полипрагмазии. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), большую (одновременное назначение 5—9 ЛС) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) [3]. Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и не обоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности. Примером такой полипрагмазии может служить комбинированная противотуберкулезная терапия. При не обоснованной полипрагмазии для достижения цели используют препараты разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые НЛР, мониторинг эффектов не проводится, чаще встречается при самолечении. Например, одновременное применение вальпроата и карбамазепина [4].
В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев полипрагмазии в медицинской практике. В приказе Министерства здравоохранения РФ № 575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) [5]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. № 36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [7].
Официальная медицина России определяет полипрагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более. Почему именно 5? Как известно, полипрагмазия приводит к лекарственным взаимодействиям и способствует развитию НЛР. Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие — при одновременном назначении 2 ЛС и более. К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т. д.).
Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии «полипрагмазию» следует определять как одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, так как только обоснованное назначение ЛС может повысить эффективность лечения и снизить частоту НЛР.
Эпидемиология, факторы риска (ФР) и клинические последствия полипрагмазии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180 815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более— в 4,6%. Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311 811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 г. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%. Авторы данного исследования отметили значительный рост потребления препаратов всех фармакологических групп, кроме ЛС для лечения инфекций и опорно-двигательного аппарата [8, 9]. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше).
К основным ФР возникновения полипрагмазии относятся следующие:
— социодемографические: возраст (особенно 85 лет и старше) — пожилые составляют 13% населения и потребляют 1/3 всех ЛС; европеоидная раса — различия в том, как люди воспринимают заболевания и как (чем) они лечатся; образование — может способствовать повышению обращаемости за медицинской помощью;
— состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, обусловливающие необходимость мониторинга и частого посещения врача — артериальная гипертония, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, сахарный диабет и др.;
— доступность здравоохранения: проблемы преемственности и согласованности при применении ЛС; доступность коммерческого здравоохранения [10].
Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным ФР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим Л.С. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается — до 25% [11]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [12]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала (табл. 2). В результате исследования G. Onder и соавт. [13] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия полипрагмазии развиваются в 21,7% случаев (рис. 1), а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичность шкалы GerontoNet. Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [13].
Таблица 2. Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов
Рис. 1. Риск развития НЛР в стационаре в зависимости от оценки по шкале GerontoNet, баллы.
По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из самых значительных социальных тенденций XXI века — старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8 социально значимыми хроническими заболеваниями (мультиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [14, 15]. Полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4—28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6—51,8% вне зависимости от пола [16]. Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС и в 1,1% — от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующих заболеваний эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [8].
При назначении лекарств в гериатрической практике необходимо помнить, что пожилые люди более склонны к возникновению серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий из-за полипрагмазии и физиологических изменений организма. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [8]. В процессе старения угнетается ферментативная активность печени, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается содержание жидкости и мышечной массы, изменяется чувствительность рецепторов, снижается холинергическая передача, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Эти особенности организма могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, значительно повышая частоту развития НЛР [17]. У лиц старших возрастных групп имеются мнестически-интеллектуальные нарушения, расстройства зрения и слуха, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии с целью прогнозирования НЛР [2]. Таким образом, фармакотерапия пожилых людей должна быть направлена на снижение частоты полипрагмазии и для минимизации развития НЛР.
Современные методы борьбы с полипрагмазией. Таким образом, многочисленные фармакоэпидемиологические исследования установили, что полипрагмазия является основным ФР развития НЛР у больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (рис. 2).
Рис. 2. Методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике.
С целью анализа лекарственного назначения в зарубежных исследованиях широко используется индекс рациональности ЛС (MAI). Это количественный критерий оценки обоснованности лекарственного назначения, разработанный в 1992 г. J. Hanlon (США) [18]. Он представляет собой опросник для врача-эксперта состоящий из 10 вопросов на которые нужно ответить по каждому из назначенных ЛС (табл. 3). MAI применяется для оценки качества фармакотерапии и оценки эффективности методов ее оптимизации (в том числе различных методов борьбы с полипрагмазией), а также для выявления не рекомендованных («нежелательных») ЛС и «выстраивания» рейтинга ЛС по степени их нужности/не нужности и принятия решений об отмене. В отличие от других методов (например, критерии STOPP/START) MAI не позволяет выявлять необоснованно не назначенные Л.С. Оригинальная версия MAI в большей степени подходит для экспертной оценки, чем для применения в клинической практике.
Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях
Многочисленные исследования показали, что риск развития побочных эффектов у препаратов с антихолинергической активностью значительно превышает пользу. В клинической практике особое внимание уделяется побочным эффектам центрального действия. За последние десятилетия проведено множество исследований, демонстрирующих, что антихолинергические воздействия оказывают отрицательное влияние на когнитивные функции (познавание, память, работоспособность) [19]. В исследовании Eugeriya с участием 372 человек в возрасте >60 лет 9,2% пациентов длительно принимали ЛС с антихолинергической активностью, из этих людей у 80% имелись умеренные когнитивные нарушения по сравнению с 35% пациентов, которые не принимали ЛС с антихолинергической активностью. Они имели худшие показатели по времени реакции, внимания, памяти, повествования отзыв, речевым задачам, но не рассуждения, имплицитной и словарной памяти [20]. Исследование 3-CityStudy показало, что у пациентов, принимающих ЛС с антихолинергической активностью, риск возникновения когнитивных нарушений в 1,4—2 раза выше, чем у пациентов, которые прекратили прием этих препаратов [21]. Шкала антихолинергической нагрузки ранжирует ЛС по клинической значимости антихолинергического действия и в соответствии с этим ЛС присваивается определенное число баллов, суммирование которых может дать представление об антихолинергическом бремени/нагрузке (рис. 3). Необходимо учитывать, что при оценке 3 балла у пациента имеется, по крайней мере, 1 центральная или периферическая антихолинергическая реакция. При выявлении пациентов с высоким риском развития антихолинергической реакции негативное воздействие на них антихолинергических свойств ЛС можно уменьшить, отменив ЛС. К сожалению, шкала не включает все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывает индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НЛР (возраст, масса тела, функции почек, сопутствующих заболеваниях) [22, 23].
Рис. 3. Шкала антихолинергической нагрузки (пример).
Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» (рис. 4) использовали в течение 1 года у 119 пожилых пациентов (старше 80 лет), группу контроля составил 71 человек. Во время терапии ЛС отменялись в 332 случаях (2,8 ЛС на 1 пациента), что не сопровождалось клинически значимыми нежелательными эффектами. Частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии в основой группе составила 11,8%, в контрольной — 30% (р<0,002). Смертность оказалась значительно ниже в основной группе, чем в контрольной, и составила 21 и 45% соответственно [24]. Этот метод показал, что при его использовании своевременно решается вопрос о целесообразности назначения ЛС, а проводимый в процессе терапии лекарственный мониторинг позволяет скорректировать лечение, тем самым снизить риск развития выраженных НЛР.
Рис. 4. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов».
Для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей и лиц старческого возраста в настоящее время широко используются критерии Бирса. Этот список потенциально не рекомендуемых препаратов создан Марком Бирсом в 1991 г. для лиц, проживающих в домах престарелых, он пересматривался в 1997, 2003, 2012 и 2015 гг. с использованием доказательного подхода и метода Дельфи. Основной целью критериев является поддержка принятия решений при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса Л.С. разделены на следующие категории: потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей; потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные ЛС могут спровоцировать их обострение; ЛС, которые должны быть использованы с осторожностью у пожилых людей, при этом авторы использовали разработанную ими градацию качества доказательств и силы рекомендаций (табл. 4) [25]. В критерии Бирса 2015 г. вошли 2 новые категории: потенциально не рекомендуемое одновременное назначение ЛС из-за возникновения клинически значимых лекарственных взаимодействий и потенциально не рекомендуемые ЛС при нарушении функции почек или рекомендовано снижение доз ЛС с учетом клиренса креатинина. В исследовании К.С. Данилиной и соавт. [28] установлено, что потенциально не рекомендуемые ЛС (по критериям Бирса) пациентам старше 65 лет назначаются часто. Так, из 150 проанализированных историй болезни пожилых пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, установлено, что 61 пациенту назначались 78 ЛС, применения которых следует избегать у пожилых людей; 21 пациенту назначались 24 ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; у 50 пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью. Критерии Бирса являются важным компонентом комплексного подхода к использованию ЛС у лиц пожилого возраста, но они должны быть использованы в сочетании с другими инструментами поддержки принятий решений для оптимизации терапии, например, с такими, как критерии STOPP/START [26].
Таблица 4. Пример Критериев Бирса 2015 г., рекомендации Американского гериатрического общества
Критерии STOPP/START предназначены для оценки обоснованности назначений ЛС у людей старше 65 лет в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения для минимизации нежелательных назначений Л.С. Критерии STOPP/START впервые опубликованы в 2008 г. в Ирландии. STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) — инструмент скрининга назначений ЛС у пожилых пациентов; START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) — инструмент скрининга необоснованно не назначенных ЛС. В 2014 г. 19 экспертов из 13 европейских стран, имеющих признанный опыт в гериатрии и фармакотерапии, с помощью оценки доказательной базы и дельфийского метода пересмотрели и переиздали критерии STOPP/START. Общее количество критериев в новой версии увеличилось до 114, из них 80 критериев STOPP потенциально не рекомендованных ЛС и клинических ситуаций у пожилых пациентов. При них риск, связанный с применением ЛС, статистически значимо превышает пользу. Критерии STOPP статистически значимо ассоциированы с развитием неблагоприятных побочных реакций в отличие от критериев Бирса [27]. В отечественном исследовании при изучении частоты назначений потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/START пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара, установлено, что наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертонии средней и тяжелой степени (16% пациентов), а также при хронической почечной недостаточности (10% пациентов) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (4,66% пациентов). Применение потенциально не рекомендованных ЛС пожилым пациентам повышает риск развития у них НЛР [28]. Ряд исследований показали, что применение критериев STOPP/START в стационаре у пожилых пациентов повышает качество фармакотерапии, а при использовании критериев в первые 72 ч госпитализации снижает риск развития НЛР (снижение абсолютного риска на 9,3%) и продолжительность пребывания в стационаре пожилых пациентов на 3 дня [29]. По мнению авторов, использование этих критериев при оценке обоснованности назначений ЛС должно способствовать снижению риска развития НЛР, в первую очередь выраженных, у пожилых пациентов и оптимизировать применяемую у них лекарственную терапию. Структура и примеры критериев STOPP представлены в табл. 5, 6.
Таблица 5. Структура критериев STOPP (2014)
Таблица 6. Примеры критериев STOPP (версия 2, 2014 г.)
Представленные данные свидетельствуют, что в настоящее время борьба с полипрагмазией является одной из важных задач при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Это диктует необходимость разработки стратегии, направленной на максимально эффективное и безопасное применение ЛС при лечении этих пациентов, что позволит улучшить качество медицинской помощи и снизить количество НЛР.
Работы выполнена при финансовой поддержке РНФ, проект 16−15−00227.
Конфликт интересов отсутствует.
Артериальная гипертония: мифы и правда
Артериальная гипертония (среди пациентов более известная как повышенное давление) — самая частая причина обращения к врачу-терапевту. Причём в современном мире с повышенным артериальным давлением обращаются как молодые люди, так и пожилые.
Что же на самом деле представляет собой артериальная гипертония?
Миф 1: «артериальная гипертония — болезнь пожилых людей»Артериальная гипертония стремительно молодеет. Сегодня нередки случаи, когда артериальная гипертония развивается у людей чуть старше 30-ти лет. Если человек начал страдать этим заболеванием с 30–35-ти лет и в течение последующих 15-ти лет не знал об этом, а значит и не лечился, то к пенсионному возрасту он придёт уже с риском развития сердечной недостаточности и инсульта. Каждый человек, начиная с 25-ти лет, хотя бы раз в полгода должен измерять артериальное давление. При обнаружении у себя цифр артериального давления выше 140/90 мм рт. ст нужно обратиться к терапевту и вместе с ним определить дальнейшую тактику действий.
Миф 2: «При гипертонии болит голова»Голова болит в одинаковом проценте случаев у людей с нормальным, повышенным и пониженным давлением. Чаще всего головные боли не связаны с давлением. У большинства людей, даже при высоком давлении, голова не болит. Самочувствие такого человека может долго оставаться хорошим. А когда симптомы возникают, время для профилактики болезни часто уже упущено. Единственный способ определить артериальное давление — измерять его хоть изредка. Чаще всего такие боли, как ни странно, провоцируют заболевания шейного отдела позвоночника.
Миф 3. «Это моё «рабочее давление»! Лечиться не надо»Действительно, существует такое понятие, как «рабочее давление». Это то давление, при котором человек себя чувствует хорошо. Однако далеко не всегда его значения совпадают с нормальным. При превышении нормальных значений АД существенно возрастает нагрузка на стенки сосудов, на сердце, почки и другие органы. Ведь хорошо известно, что каждые 10 мм рт. ст. выше нормы увеличивают риск осложнений на целых 30%. Высокое давление не всегда может вызвать существенный дискомфорт, но необходимо предпринять срочные меры по его снижению.
Миф 4. «Таблетки от давления» можно просто принимать такие же, как у соседа»Гипотензивных (снижающих) препаратов действительно много. Они обладают разными механизмами действий, имеют свои особенности, показания и противопоказания. Поэтому для подбора терапии обратитесь к терапевту, который назначит лекарство с учётом индивидуальных особенностей, сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний. Самолечение — это всегда риск. В лучшем случае — применение малоэффективного препарата, а в худшем — опасного для жизни!
Миф 5: «Если давление повышенное — надо пить лекарства, если нормальное — лекарство пить не нужно»Так думают многие пациенты. Артериальная гипертония, однажды возникнув, остаётся с человеком на всю жизнь. Обязательно нужно принимать все назначенные врачом препараты. Большинство препаратов обладает кумулятивным действием. Это значит, что по истечении двух недель препарат накопится в организме. И когда вы его прекратите принимать, некоторое время он ещё будет действовать. А пациент будет думать, что он вылечился от гипертонии. Но при полном выведении препарата из организма произойдёт резкий скачок артериального давления.
Миф 6. «Если вести здоровый образ жизни и похудеть, от гипертонии можно избавиться без таблеток»Изменение образа жизни — основа антигипертензивной терапии. Стоит отказаться от соли, ежедневно проходить 10-15 тысяч шагов, следить за объёмом талии (менее 102 см для мужчин и 88 см для женщин), отказаться от курения и перестать злоупотреблять алкоголем. Однако всё это поможет только на самой ранней стадии заболевания. В других случаях обязательно сразу назначать антигипертензивную терапию.
Ведите здоровый образ жизни и вовремя проходите обследование! Будьте здоровы!Врачи рассказали, как справляться с осложнениями при ковиде | 18.07.21
Ольга Михайловна Лаба — опытный аллерголог и иммунолог со стажем работы более 20 лет, заведующая консультационным отделением Областной детской больницы. Врач рассказала «Яркубу», отчего зависит вероятность возникновения аллергии у ребенка, какие продукты чаще всего провоцируют нежелательные реакции и как избежать некоторых заболеваний.
В сезон цветения наиболее актуально знать, как защитить себя и своего ребенка от тяжелых аллергических реакций. Ольга Михайловна перечислила меры, которые необходимо соблюдать, а также дала советы родителям-аллергикам.
— Много ли детей в Ярославской области страдают аллергией?
— За последние 10 лет их число возросло. С учетом того, что 30 — 40% взрослых с аллергическими реакциями, соответственно, у них и дети рождаются с предрасположенностью. А если родители не соблюдают принципов гипоаллергенности и осторожности, дети реализуют аллергию очень рано. В среднем каждый день на прием приходит 20 маленьких пациентов. Не зря аллергию называют эпидемией 21 века.
— Какова вероятность, что у родителей-аллергиков родится ребенок с предрасположенностью к этому?
— Если один родитель страдает аллергией, то риск возникновения аллергических заболеваний у ребенка — около 50%. Если аллергики оба родителя, он возрастает до 90%.
— С какими симптомами к вам обращаются?
— Ребенка направляют к аллергологу, если у него на коже возникают высыпания, которые сопровождаются зудом. Особенно, если есть связь между этими проявлениями и употреблением определенного продукта. Кроме того, на приеме у аллерголога оказываются детки, самочувствие которых ухудшается после контакта с животными. Все эти симптомы могут указывать на аллергию.
Есть еще такой признак, как аллергический салют, когда ребенок беспрестанно чешет нос снаружи и внутри. На это стоит обратить внимание.
У малышей аллергия может проявляться в виде метеоризма, появления примесей в стуле в виде прожилок крови. Это свидетельствует о непереносимости белка коровьего молока. Как правило педиатры это знают, насторожены и направляют с такими симптомами к аллергологу. Есть случаи непереносимости лекарственных препаратов. То есть ее проявление в виде сыпи. Обычно это подавляется антигистаминными препаратами, но есть более тяжелый вариант, который приводит к появлению синдрома Лайелла или Стивенса-Джонсона. Это тяжелые жизнеугрожающие состояния.
— Какие продукты наиболее часто вызывают аллергию?
— К продуктам высокоаллергенной группы относятся яйцо, рыба, орехи, в частности арахис, морепродукты, цитрусовые, мед, клубника, земляника, а также кофе, какао, шоколад. С этими продуктами стоит быть осторожнее. Если обнаружится аллергия на определенный продукт, его нужно будет исключить из питания.
— Детям какого возраста можно давать такие продукты?
— Детям раннего возраста, то есть первых трех лет жизни, они не нужны. Это не продукты основного рациона. Без них можно обойтись, и они не являются источником необходимых незаменимых веществ. А после трех лет при спокойном состоянии и отсутствии отягощенности по аллергическим заболеваниям можно пробовать давать в разумных количествах.
— Питание беременной женщины может отразиться на состоянии здоровья ребенка?
— Конечно, действия будущей мамы на ребенка влияют. Следует избегать нагрузки высокоаллергенными продуктами. Некоторые мамы в больших количествах употребляют молоко и молочные продукты, а это может привести к формированию аллергической реакции у ребёнка.
— Что вы можете порекомендовать, чтобы избежать подобных случаев?
— Родителям-аллергикам мы рекомендуем планировать беременность на определенное время года. Пациентам с поллинозом не на период цветения. Летом, в жару, есть риск обострения, так как в сухую погоду концентрация пыльцы очень велика.
Чтобы минимизировать риск развития аллергии у членов семьи, необходимо не допускать скоплений пыли: дома не должно быть большого количества старых журналов, книг, ковров, мягких игрушек. Постельные принадлежности рекомендуем заменить на синтетические: из холлофайбера или синтепона. Помимо этого, аллергию могут вызывать плесень, комнатные растения, которые опять же собирают пыль. Есть люди, в роду которых никто не страдал аллергией, но они, постоянно контактируя с животными или проживая в запыленном помещении, могут аллергию реализовать.
— Какое животное можно завести, если кто-то из домочадцев страдает аллергией?
— Гиполаллергенных животных нет. Даже на человеческий волос бывает аллергия.
— Разрешается ли делать прививки детям-аллергикам?
— Аллергия не является противопоказанием для проведения вакцинации. Делать прививки запрещается при анафилактических реакциях в анамнезе и не рекомендуется в период пыления деревьев и трав.
Современные вакцины очень эффективны и хорошо переносятся, но проводится вакцинация только в периоде ремиссии.
Читайте другие материалы: В Ярославле начали строительство детской поликлиники
Библейский Израиль — Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам
Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам
В этой статье обсуждается выбор лекарства для лечения гипертонии у пожилых пациентов. Люди старшего возраста, страдающие гипертонией, являются категорией больных, к которой у врачей особое отношение. Практика показала, что лекарственное снижение артериального давления у пожилых людей имеет свои особенности, и далее вы узнаете, в чем они заключаются.
Стандартный подход, который используется в отношении пациентов от 30 до 60 лет, может оказаться не эффективным для людей пенсионного возраста. Тем не менее, это ни в коем случае не означает, что пожилым гипертоникам следует махнуть на себя рукой, отказавшись от всякой врачебной помощи. Эффективное лечение гипертонии у пожилых людей — реально! Для этого важны грамотные действия врача, жизнелюбие самого пациента, а также поддержка, которую могут оказать его родственники.
Если у пожилого человека, страдающего гипертонией, нет
осложнений, рекомендуется начать лечение с тиазидного диуретика, который назначается и молодым людям с подобным состоянием. Однако пожилому человеку следует начинать принимать препарат с половины нормальной дозы. Для большинства пожилых людей оптимальной является дозировка 12,5 мг дихлотиазида. Увеличивать дозировку до 50 мг необходимо в крайне редких случаях. Если нет в наличии таблеток дозировкой 12,5 мг, следует разламывать 25-мг таблетку на две половинки.
Активность фармакологических средств по снижению артериального давления изменяется в зависимости от возраста больных. Это было подтверждено в исследовании 1991 года. В частности, удалось показать, что эффективность тиазидных диуретиков выше у лиц 55 лет и старше, чем у более молодых больных. Поэтому диуретики в малых дозах особенно показаны для лечения пожилых больных, страдающих гипертонией.
Хотя у пожилых людей зачастую высокий уровень холестерина и других вредных жиров в крови (например, триглицеридов), это не обязательно препятствует приему небольших доз тиазидного диуретика (в больших дозах повышающего уровень холестерина в крови). По всей видимости, прием тиазидного диуретика в малых дозах будет оказывать незначительное влияние на уровень холестерина.
Если в организме низкий уровень калия или натрия либо высокий уровень кальция, тиазидный диуретик можно принимать в сочетании с калийсберегающим препаратом. Пожилым людям не рекомендуется употреблять дополнительный калий, потому что в их возрасте это вызывает две проблемы: им трудно принимать таблетки, к тому же почки не справляются с выведением дополнительного калия из организма.
Антагонисты кальция для лечения гипертонии у пожилых людей
Антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов (нифедипин и его аналоги) вместе с тиазидными диуретиками являются весьма подходящими лекарствами от гипертонии для пожилых пациентов. Дигидропиридиновым антагонистам кальция присущ умеренный диуретический эффект, не приводящий к дальнейшему уменьшению объема циркулирующей плазмы крови, что вообще свойственно старым людям и обычно усиливают диуретики. Антагонисты кальция активны при низкорениновой форме гипертонии, поддерживают почечный и мозговой кровоток. Имеются указания и на то, что лекарства из этого класса могут улучшать свойства аортальной эластической камеры сердца, способствуя тем самым понижению систолического давления, что особенно важно для пожилых больных.
Очередное исследование в 1998 году подтвердило эффективность антагонистов кальция у больных с изолированной систолической гипертонией. Пациентам назначали нитрендипин в качестве монотерапии или в комбинации с эналаприлом или гипотиазидом (12,5—25 мг в сутки). Это позволило отчетливо снизить риск сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти — на 26%, частоты инсультов — на 44%, общей смертности -на 42%. Несомненно, что диуретики, а также антагонисты кальция улучшают прогноз для пациентов при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция являются не только лекарствами от давления, но и эффективными средствами от стенокардии. Правда, больным, у которых гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца, следует принимать эти препараты не слишком длительно и лучше с перерывами (паузами).
Хотим обратить внимание читателей этой статьи (это для врачей, пациенты — не занимайтесь самолечением!) на достаточно высокую эффективность антагониста кальция дилтиазема у пожилых больных с гипертонией. Особенно хорошие результаты можно получить, комбинируя дилтиазем с периндоприлом. Уместно рассмотреть еще один важный вопрос. Высказывалось мнение, что антагонисты кальция способствуют развитию онкологических заболеваний у больных старше 65 лет. В широкомасштабном исследовании, длившемся 3 года, эти предположения не получили подтверждения.
Лечение гипертонии у пожилых пациентов с помощью бета-блокаторов
Если пациент не может принимать тиазидный диуретик либо по какой-то причине препарат больному не подходит, рекомендуется принимать бета-блокатор. Бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем тиазидные диуретики, к тому же они оказывают больше побочных эффектов.
Бета-адреноблокаторы менее эффективны при лечении пожилых людей с сердечной недостаточностью, астмой, хроническими заболеваниями легких либо обструктивной болезнью кровеносных сосудов. Однако, если человек прежде принимал тиазидный диуретик, но при этом кровяное давление не нормализовалось, дополнительный прием бета-адреноблокатора зачастую способствует нормализации кровяного давления.
Прочие препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов
Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II не так эффективны, как тиазидные диуретики либо бета-адреноблокаторы, но их можно использовать в тех случаях, когда тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы по какой-либо причине не подходят (к примеру — в случае аллергии на лекарства). Проблема антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в том, что хотя они все приводят к понижению кровяного давления, они не способствуют предотвращению заболеваний, вызванных гипертонией, и смертельных исходов.
Совместный прием ингибитора АПФ и диуретика может способствовать чрезмерному понижению кровяного давления. За несколько дней до начала приема ингибитора АПФ следует прекратить принимать диуретик.
Дозу ингибитора АПФ для пожилого человека нужно сократить. Обычная суточная доза составляет 10 мг, но пожилому человеку нужно сократить ее до 5 мг.
Другими препаратами, действующими на мозг, являются такие медикаменты, как метилдофа, клонидин (клофелин) и гуанабенз, а также блокаторы альфа-адренорецепторов. Это сильнодействующие медикаменты, вызывающие состояние дремоты и депрессию, а также понижение кровяного давления в положении стоя. Пожилым людям их назначают с осторожностью.
Особые случаи
- Применение бета-блокаторов целесообразно в тех случаях, когда у пожилого человека-гипертоника наблюдается также боль в груди, вызванная коронарным атеросклерозом.
- Ингибиторы АПФ, как правило, продлевают жизнь людям с застойной сердечной недостаточностью, поэтому именно эти препараты стоит назначать людям в случае сердечного приступа и гипертонии.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II особенно полезно принимать пожилым людям с повышенным кровяным давлением, у которых наблюдаются нарушения работы почек, зачастую связанные с диабетом.
Какие лекарства от гипертонии нужно использовать у пожилых пациентов, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний
| Сопутствующие заболевания | Препараты первой линии (лекарства выбора) | Препараты второй линии |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) | Бета-блокаторы | Антагонисты кальция (недигидропиридиновые), ингибиторы АПФ |
| Сердечная недостаточность | Ингибиторы АПФ, диуретики | Бета-блокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол), пролонгированные антагонисты кальция |
| Сахарный диабет | Ингибиторы АПФ | Антагонисты кальция |
| Почечная недостаточность | Блокаторы рецепторов ангиотензина-2, ингибиторы АПФ | Антагонисты кальция, диуретики |
Эта информация представлена для врачей! Пациенты — пожалуйста, не назначайте себе таблетки от гипертонии самостоятельно! Обратитесь к квалифицированному доктору!
Источник информации:
Сайт http://lechenie-gipertonii.info
Медикаментозное лечение артериальной гипертонии — БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашии
Занятие № 5
«Медикаментозное лечение артериальной гипертонии»
Цель лечения артериальной гипертонии.
Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает не только коррекцию повышенного АД, но также воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина, низкая физическая активность, нерациональное питание, ожирение, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета).
Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения систолического АД ниже 140 ммрт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД – до 110 мм рт. ст. систолического АД и 70 мм рт. ст. диастолического АД.
Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии?
Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующие.
Строгое соблюдение рекомендаций врача.
Проведение постоянного самоконтроля АД в домашних условиях, ведение дневника АД.
Умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение.
Непрерывность лечения, необходимо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача, что позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения.
Умение оказывать доврачебную помощь при кризе.
Соблюдение принципа постепенной отмены препарата, так как резкое прекращение может привести к скачку АД.
Соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности, не употреблять алкогольные напитки.
Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии.
После того, как врач оценил ваше состояние, он вырабатывает индивидуальную тактику ведения и решает вопрос о целесообразности и выборе лекарственной терапии. В некоторых случаях врач сразу же назначает препарат, в других ситуациях может быть достаточным только немедикаментозное лечение, регулярный контроль АД и наблюдение.
Немедикаментозные методы лечения рекомендуются всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Снижение веса, рациональное питание, ограничение пищевой соли и потребления алкоголя, отказ от курения, а также физическая активность способствуют существенному снижению АД. Вклад этих мероприятий в снижение уровня АД отражен в таблице (см. ниже в материалах для пациентов). Поэтому, при невысоких цифрах АД можно добиться его нормализации только немедикаментозными методами лечения.
Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.
Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на другие факторы риска (сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, гипертрофия, то есть увеличение массы миокарда).
Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Ограничение соли приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах.
Прекращение потребления алкоголя способствует снижению АД на 2–4 мм рт. ст. и повышает эффективность лекарств.
Комплексная коррекция диеты. Диета, богатая овощами и фруктами, с низким содержанием жира приводит к снижению АД на 8–14 мм рт. ст.
Увеличение физической активности. Поддержание регулярной динамической (ходьба, плавание) физической нагрузки не менее 30 минут в день способствует снижению АД на 4–9 мм рт. ст.
Таким образом, на фоне применения немедикаментозных методов удается добиться существенного гипотензивного эффекта, что позволяет снизить дозы антигипертензивных препаратов, т. е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов.
Принципы лекарственной терапии.
Начинать лечение рекомендуется с низкой дозы препарата, для того чтобы избежать развития неблагоприятных побочных эффектов и резкого снижения АД. Если при приеме низкой дозы данного препарата АД снизилось, но еще недостаточно, то при условии хорошей переносимости целесообразно увеличить дозировку этого препарата. Обычно для проявления максимальной эффективности лекарства требуется около 3–4 недель. Таким образом, прежде чем увеличивать дозу препарата, следует некоторое время подождать. Перед увеличением дозы необходимо проконсультироваться с врачом.
Если вы плохо переносите лекарство или не отмечаете от него особого эффекта, то необходимо обратиться к врачу. В таких ситуациях препарат либо отменяют и заменяют на другой, либо к первому препарату добавляют второй.
Очень важно понимать, что подбор гипотензивной терапии – процесс постепенный, длительный и непростой. Необходимо настроиться на него и тесно сотрудничать со своим лечащим врачом. В данном случае лучше не торопиться, чтобы обеспечить плавное снижение АД, избегая резких перепадов. Не всегда сразу удается подобрать нужный вам препарат в нужной дозе. Для этого требуется время и наблюдение за вами. Индивидуальные реакции у разных гипертоников на один и тот же препарат весьма разнообразны и порой непредсказуемы. Прежде чем вы добьетесь успеха в снижении АД, врач может менять дозы, препараты и их количество. Наберитесь терпения, соблюдайте все рекомендации, этим вы поможете врачу и себе эффективнее справиться с АГ.
На сегодняшний день для снижения АД существуют такие лекарства, которые содержат в своем составе сразу два препарата. Поэтому, если врач вам назначил два препарата, то их можно принимать как по отдельности, так и некоторые из них в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. Если вам удобнее принимать одну таблетку вместо двух, то посоветуйтесь с врачом, можно ли перейти на такую форму лекарства.
Желательно применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта. Кроме того, однократный режим приема лекарств гораздо легче соблюдать, чем двух- или трехкратный.
Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток. Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда) наблюдается в утренние часы – «утренний подъем АД». В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе мозговых и сердечных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать препараты таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений, и в первую очередь инсультов.
После достижения целевого уровня АД желательно продолжать регулярное наблюдение у врача и проходить ежегодное обследование.
Лечение АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства пожизненно, так как его отмена сопровождается повышением АД. Однако при стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у некоторых пациентов возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Такое решение должно исходить только от врача. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.
Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача. Следует помнить, что артериальная гипертония, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, чревата грозными осложнениями. Поэтому важно поддерживать постоянный прием лекарств и регулярный контроль АД. Необходимо следить за тем, какое количество препарата у вас осталось, чтобы вовремя покупать лекарство и избежать пропусков в его приеме.
Основные группы современных лекарств, снижающих артериальное давление, механизмы их действия и побочные эффекты.
Выяснить заранее у слушателей, какие они принимают препараты, и акцентировать внимание именно на их описании.
В настоящее время для терапии АГ рекомендовано пять классов антигипертензивных препаратов: мочегонные (диуретики), бета–адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина. Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД в течение суток при однократном приеме и защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией, ни один из них не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.
При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.
Диуретики
Диуретики выводят ионы натрия из стенки мелких сосудов – артериол, уменьшают ее отечность, оказывают сосудорасширяющее действие и снижают нагрузку на сердце.
Для лечения ГБ наиболее широко используются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид). Некоторые соединения имеют такое же место приложения действия на уровне почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазидоподобными диуретиками (индапамид).
Тиазидные диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен (повышение уровня глюкозы и холестерина). Однако использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. Тиазидные диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты, поэтому они противопоказаны при подагре.
Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. При недостаточной антигипертензивной эффективности дозу препарата повышают до 25 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы не рекомендуется, поскольку оно не приводит к существенному приросту антигипертензивного эффекта, но сопровождается значительным увеличением частоты побочных эффектов. ИндапамидSR (таблетка ретард 1,5 мг) равноэффективен по антигипертензивному действию с гидрохлортиазидом (25 мг/сут). Диуретики следует принимать однократно утром до еды.
В низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных эффектов. При назначении диуретиков рекомендуется ежегодный контроль содержания калия в сыворотке крови.
Бетаадреноблокаторы
Представителями этой группы являются такие препараты, как метопролол, бисопролол, бетаксолол, карведилол, небиволол.
Основным механизмом антигипертензивного действия бета–адреноблокаторов является снижение выработки в организме норадреналина – гормона стресса, что приводит к уменьшению сердечной нагрузки, урежению частоты сердечных сокращений, при их использовании сердце лучше расслабляется и с меньшей силой выталкивает кровь в аорту.
Бета–адреноблокаторы могут у предрасположенных лиц вызывать спазм мелких бронхов и сосудов и приводить к обострению хронического бронхита и перемежающей хромоты (боли в икроножных мышцах при ходьбе). Их нельзя резко отменять, так как это может быть чревато резким повышением АД. У мужчин высокие дозы бета–адреноблокаторов могут вызвать снижение потенции. Бета–адреноблокаторыпротивопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту), бронхиальной астме.
При лечении бета–адреноблокаторами необходимо контролировать АД и частоту сердечных сокращений, которая через 2 часа после приема очередной дозы не должна быть меньше 50–55 ударов в минуту.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция разделяют на две большие подгруппы.
Первая подгруппа – пульс-урежающие антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), действуют преимущественно в сердце. Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце, снижают уровень гормонов стресса (адреналина и норадреналина) в крови, а также обладают антиаритмическим действием. Антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту).
Вторая подгруппа – увеличивающие частоту пульса антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), действуют преимущественно в сосудах. У этих препаратов преобладает способность вызывать расширение периферических артерий.
Основными общими побочными эффектами антагонистов кальция являются отеки на ногах, головокружение, прилив крови к лицу и ощущение жара, головная боль, тошнота, запоры.
Контроль за лечением.О действии верапамила и дилтиазема судят по уровню АД и ЧСС (возможно урежение). При лечении препаратами из группы нифедипина следят за возможным учащением ЧСС и появлением отеков на ногах.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
К этой группе лекарств относятся препараты, препятствующие образованию вещества – ангиотензинаII, которое оказывает мощное сосудосуживающее действие, способствующее повышению АД. Представителями ингибиторов АПФ являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.
Препараты этой группы обычно хорошо переносятся. Наиболее распространенный побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой кашель.
Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности и повышенном уровне калия в крови.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, но при их применении реже развивается такой побочный эффект, как кашель (у 2% больных). Представителями этой группы препаратов являются лосартан, валсартан и др.
Что влияет на выбор оптимального препарата для лечения АГ?
В качестве первой линии терапии могут использоваться препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов. На выбор препарата влияют многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие: наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса; индивидуальные реакции на препараты различных классов; вероятность взаимодействия с препаратами, которые используются по другим поводам; стоимость лечения.
Лечение гипертонии у пожилых людей
US Pharm. 2009; 34 (6): HS12-HS18.
Гипертония была хорошо известным заболеванием у пожилых людей в течение очень долгого времени и распространена у более чем 70% пожилого населения. 1 Предполагается, что число людей в возрасте 65 лет и старше увеличится до 72 миллионов к 2030 году, что, в свою очередь, приведет к увеличению заболеваемости гипертонией среди пожилых людей. 2 Хотя исследования показали, что показатели гипертонии среди пожилых людей не изменились с 1999 года, число больных пожилого возраста продолжает расти из-за этого старения населения. 3 Гипертония подвергает пожилых людей большему риску развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), от инфаркта миокарда, стенокардии и цереброваскулярных заболеваний до заболеваний периферических артерий и сердечной недостаточности. Мало того, что гипертония считается наиболее важным фактором риска инсульта, теперь ее также связывают с фактором риска деменции. 4,5
По мере того, как человек становится старше, физиология тела меняется. Эти изменения в конечном итоге вызывают увеличение показателей гипертонии и влияют на выбор лекарств, которые следует использовать для лечения.Физиологические изменения влияют на фармакокинетические параметры обычно используемых лекарств от гипертонии, что иногда приводит к различным рекомендациям, когда дело доходит до лечения. Пожилое население также имеет тенденцию испытывать более выраженные побочные эффекты и последствия от лекарственного взаимодействия. 6
Физиологические изменения у пожилых людей
Болезни сердца очень распространены среди пожилых людей и представляют собой ведущую причину смерти среди людей старше 75 лет.Есть несколько механизмов работы сердца, которые с возрастом уменьшаются, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, отеку легких, аритмиям или непереносимости физических упражнений. Патофизиология гипертонии у пожилых людей — сложный процесс, который до конца не изучен, но его связывают с увеличением периферического сосудистого сопротивления, вызванным снижением эластичности и повышенной жесткости из-за гипертрофии гладких мышц в стенках артерий. 7 И систолическое артериальное давление (САД), и диастолическое артериальное давление (ДАД) повышаются примерно до 55 лет, после чего систолическое давление продолжает расти почти линейно, а диастолическое практически не меняется или снижается к шестой декаде. жизнь. 8 Изменения коллагена или эластина могут способствовать увеличению САД на целых 6–7 мм рт.ст. за десятилетие и приводить к изолированному САД, которым страдают примерно две трети пациентов в возрасте старше 60 лет.
Согласно седьмому отчету Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7), САД должно быть основной целью для диагностики и лечения гипертонии у пожилых людей ( ТАБЛИЦА 1 ). 9 В возрасте от 20 до 80 лет скорость наполнения левого желудочка во время ранней диастолы заметно снижается примерно на 50%. Это явление компенсируется снижением пассивного диастолического наполнения и обычно наблюдается у пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. 7 Другие физиологические изменения, которые могут происходить помимо изменений в сердце, в конечном итоге влияют на все аспекты фармакокинетических свойств лекарственного средства, включая абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение.Снижение кровотока в желудочно-кишечном тракте, атрофия микроворсинок и снижение кислотности желудка — все это способствует снижению абсорбции. 10 Это может привести к увеличению биодоступности лекарств, которые обладают сильным эффектом первого прохождения. 11
Нефармакологические методы лечения
Вне зависимости от возраста пациента или стадии гипертонии необходимо изменить образ жизни.Нефармакологическое лечение может улучшить терапию гипертонии с помощью лекарств или полностью избавить от необходимости в лекарствах. Похудение и изменение количества потребляемого натрия могут быть очень полезны для пожилых людей. 12 Переход с диеты с высоким содержанием натрия (4000 мг / день) на диету с низким содержанием натрия (2000 мг / день) в течение нескольких лет может снизить артериальное давление на целых 10 мм рт. Снижение массы тела всего на 10% с помощью разумной программы упражнений (т. Е. Умеренных физических нагрузок 30 минут в день не менее пяти раз в неделю) может снизить артериальное давление на 5-15 мм рт. 13
Фармакологические препараты
Бета-блокаторы: Бета-блокаторы связываются с бета-адренорецепторами, которые подавляют нормальные симпатические эффекты, которые действуют через рецепторы норадреналина и адреналина. Неселективные бета-блокаторы блокируют оба бета-рецептора, тогда как кардиоселективные бета-блокаторы связываются с бета-адренорецептором и частично активируют рецептор, предотвращая связывание других агонистов рецептора.Бета-адреноблокаторы снижают артериальное кровяное давление за счет уменьшения сердечного выброса, что доказало свою эффективность при лечении гипертонии. Бета-адреноблокаторы также подавляют высвобождение ренина почками, что приводит к снижению ангиотензина II и альдостерона. 14 Это увеличивает почечную потерю натрия и воды и дополнительно снижает артериальное давление.
В систематическом обзоре с использованием данных нескольких исследований, в том числе шведского исследования у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) и программы «Систолическая гипертензия у пожилых» (SHEP), оценивалась скорость ответа на бета-блокаторы в качестве терапии гипертонии первой линии у пожилых людей.Messerli et al. Обнаружили, что 39% пациентов с гипертонией сохраняли хорошо контролируемое артериальное давление во время монотерапии бета-блокаторами первой линии; однако было обнаружено, что диуретическая терапия превосходит бета-блокаду по всем конечным точкам и более эффективна в предотвращении цереброваскулярных событий. 15 В метаанализе рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых бета-адреноблокаторы применялись в качестве терапии первой линии при гипертонии, результаты были неблагоприятными для использования монотерапии бета-блокаторами в первую очередь.В отличие от диуретиков, которые остаются стандартной терапией первой линии, бета-адреноблокаторы не следует считать подходящей терапией первой линии неосложненной артериальной гипертензии у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы могут рассматриваться в качестве дополнительной терапии гипертонии у пациентов с другими показаниями, такими как сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда или симптоматическая ишемическая болезнь сердца, чтобы лучше предотвратить сердечно-сосудистые заболевания. 16
Альфа-блокаторы: Альфа-блокаторы блокируют действие симпатических нервов на кровеносные сосуды, связываясь с альфа-адренорецепторами, расположенными на гладких мышцах сосудов.Альфа-адреноблокаторы расширяют и артерии, и вены, потому что оба типа сосудов иннервируются симпатическими адренергическими нервами и приводят к снижению периферического сосудистого сопротивления. 14 Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) было рандомизированным двойным слепым многоцентровым клиническим испытанием, спонсируемым Национальным институтом сердца, легких и крови. Он был разработан, чтобы определить, является ли частота летальной ишемической болезни сердца (ИБС) или нефатального инфаркта миокарда ниже у пациентов с гипертонией высокого риска, которым случайным образом назначили хлорталидон, амлодипин, лизиноприл или доксазозин. 17 Средний возраст участников исследования составлял 67 лет. Общая смертность не различалась между группами лечения доксазозином и хлорталидоном. Однако группа доксазозина по сравнению с группой хлорталидона имела более высокий риск инсульта ( P = 0,04) и комбинированных ССЗ ( P <0,001). 17 Таким образом, альфа-адреноблокаторы не должны использоваться в качестве препаратов первого ряда при осложненной артериальной гипертензии у пожилых людей и должны рассматриваться только как альтернативное и дополнительное лечение.
Блокаторы кальциевых каналов: Блокаторы кальциевых каналов (БКК) связываются с кальциевыми каналами L-типа на гладких мышцах сосудов, сердечных миоцитах и узловой ткани сердца. Эти каналы отвечают за регулирование поступления кальция в мышечные клетки, что контролирует сокращение гладких мышц и сердечных миоцитов. Вызывая расслабление гладких мышц сосудов, БКК снижают системное сопротивление сосудов, что, в свою очередь, снижает артериальное кровяное давление.Дигидропиридины из-за их избирательности в отношении гладкой мускулатуры являются БКК, которые в основном используются для лечения гипертонии. 18
В статье, опубликованной Группой совместных исследований ALLHAT, было проанализировано использование БКК по сравнению с диуретиками для лечения лиц из группы высокого риска. 19 Более половины участников исследования были старше 65 лет. Между амлодипином и хлорталидоном не было разницы в отношении сочетанного летального исхода ИБС или нефатального инфаркта миокарда.Вторичные результаты показали аналогичные результаты, за исключением статистически значимого более высокого шестилетнего риска сердечной недостаточности при приеме амлодипина по сравнению с хлорталидоном ( P <0,001). В исследовании сделан вывод о том, что пациентам, которые не могут принимать диуретики, следует рассмотреть возможность первой ступени терапии БКК.
Ингибиторы АПФ: Ингибиторы АПФ действуют путем ингибирования продукции ангиотензина II из ангиотензина I, что приводит к снижению выработки альдостерона и вызывает рефлекторное увеличение секреции ренина. 20 Ингибиторы АПФ вызывают расширение вен, а также вызывают натрийурез, что снижает преднагрузку сердца. 21 Было сказано, что агенты, ингибирующие систему ренин-ангиотензин, делают больше, чем просто снижают кровяное давление. 22
Во втором исследовании Австралийского национального кровяного давления (ANBP2) 6083 пациента с гипертонией старше 65 лет были рандомизированы для приема эналаприла или гидрохлоротиазида. Целью исследования было достижение целевого артериального давления на основе целевого показателя SHEP <140 мм рт.В целом результаты исследования показали снижение систолического давления на 26 мм рт.ст. и диастолического на 12 мм рт.ст. без разницы между двумя группами лечения. Дальнейший анализ показал снижение сердечно-сосудистых событий или смертей в пользу группы ингибиторов АПФ по сравнению с группой диуретиков. Эти данные свидетельствуют о преимуществе использования ингибиторов АПФ перед терапией диуретиками при сердечно-сосудистых осложнениях без влияния на снижение артериального давления. 23
Блокаторы рецепторов ангиотензина: Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), также известные как сартаны , действуют, блокируя активацию рецепторов ангиотензина II типа 1. 20 В открытом двойном слепом исследовании, проведенном Belcher et al, безопасность и переносимость кандесартана были проверены на 5464 пациентах. 24 В исследовании сделан вывод о том, что кандесартан одинаково переносится пациентами как старше, так и младше 65 лет. Несмотря на то, что в исследовании не проводилось прямое сравнение кандесартана и других гипотензивных препаратов, было отмечено, что кандесартан не был связан со многими другими антигипертензивными препаратами. нежелательные явления, которые обычно наблюдаются при приеме других классов гипотензивных препаратов.
Исследование «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки при гипертонии» (LIFE) показало преимущество БРА перед другими антигипертензивными средствами. 25 В этом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами сравнивали схему на основе лозартана и схему на основе атенолола. Результаты исследования показали, что, несмотря на аналогичное снижение артериального давления, впервые возникшая фибрилляция предсердий произошла у 150 пациентов, рандомизированных для приема лозартана, в отличие от 221 пациента, рандомизированного для приема атенолола ( P <.001). Из-за их более переносимого профиля побочных эффектов роль БРА в лечении артериальной гипертензии начинает расти.
Диуретики: Мочегонные средства способствуют диурезу, изменяя то, как почки обрабатывают натрий. 26 Каждый класс диуретиков действует на разные участки почек. Диуретики можно разделить на пять различных классов, из которых наиболее часто используются тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики. 21
Общая эффективность антигипертензивного лечения была проверена в ALLHAT. Целью исследования было определить, снизит ли лечение ингибитором АПФ или БКК вместо диуретика частоту ИБС или других ССЗ у пациентов с артериальной гипертензией. По результатам исследования был сделан вывод, что лечение тиазидными диуретиками лучше предотвращает одну или несколько основных форм сердечно-сосудистых заболеваний. 17 Среди субъектов в возрасте 65 лет и старше, которые лечились в исследовании, у тех, кто был рандомизирован в группу диуретиков, частота сердечной недостаточности была ниже.Группа , рандомизированная для приема блокаторов кальциевых каналов, имела на 38% более высокий риск сердечной недостаточности ( P <0,001) с 6-летней разницей абсолютного риска на 2,5% и на 35% более высоким риском госпитализации с летальным исходом сердечная недостаточность ( P <0,001). По сравнению с теми, кто лечился ингибитором АПФ, исследование показало, что у тех, кто лечился тиазидным диуретиком, была более низкая частота комбинированных исходов ССЗ, комбинированной ИБС и сердечной недостаточности. В группе, получавшей ингибитор АПФ, риск инсульта был на 15% выше ( P =.02) и на 10% выше риск комбинированных ССЗ ( P <0,001). 19
Psaty et al. Выполнили метаанализ, который включил ALLHAT вместе со многими другими исследованиями для оценки основных конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний. 27 В результате анализа был сделан вывод о том, что диуретики в низких дозах являются наиболее эффективными препаратами первой линии для предотвращения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты ALLHAT и других последующих исследований легли в основу рекомендаций по лечению, в которых в качестве терапии первой линии у пожилых пациентов с артериальной гипертензией были включены диуретики в низких дозах.Для достижения наиболее благоприятных результатов рекомендуется комбинированная терапия с использованием двух или более агентов, при этом диуретики остаются препаратом выбора первой линии. 9
Нежелательные эффекты гипотензивных средств
Профили безопасности гипотензивных средств требуют критической оценки из-за повышенного риска падений, связанных с такими распространенными побочными эффектами, как гипотензия, головокружение и обмороки. Падения остаются серьезной угрозой для пожилых людей и основной причиной заболеваемости и смертности. 28 Все классы лекарств, вероятно, будут способствовать этим эффектам ( ТАБЛИЦА 2 ), но различаются в зависимости от конкретного лекарства и вводимой дозы. Комбинированные препараты обладают способностью усиливать эти эффекты и должны назначаться консервативно только в том случае, если польза превышает риск.
Рекомендации по клинической практике
Поскольку мы ожидаем результатов восьмого отчета JNC, который должен стать доступным для обзора и комментариев к декабрю 2009 г., мы должны сосредоточить внимание на физиологических изменениях, которые происходят в пожилом населении, и на том, как лекарства и болезненные состояния могут затронуты этими изменениями.Имея мало информации о конкретных рекомендациях по лечению старения, фармацевты должны быть в курсе доказательной медицины и ее роли в лечении гипертонии, чтобы предотвратить серьезные сердечно-сосудистые осложнения в будущем. Существует несколько классов лекарств, доступных для лечения гипертонии у пожилых людей, из которых наиболее часто назначаются альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, БКК, диуретики, ингибиторы АПФ и БРА, а также комбинированные препараты.Необходимо соблюдать осторожность при индивидуальном подборе соответствующего курса терапии, а препараты пожилого возраста следует тщательно титровать для достижения желаемых клинических целей. Таким образом, помните, что, начиная медикаментозную терапию у пожилых людей, всегда лучше «начинать с малого и действовать медленно».
ССЫЛКИ
1. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания: гипертония и повышенное кровяное давление среди лиц в возрасте 20 лет и старше по отдельным характеристикам.В: Health, Соединенные Штаты, 2008. Hyattsville, MD: Служба общественного здравоохранения; 2008 г.
2. Макдональд М., Герц Р.П., Унгер А.Н., Лустик МБ. Распространенность, осведомленность и лечение гипертонии, дислипидемии и диабета среди взрослых в США в возрасте 65 лет и старше. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64: 256-263.
3. Катлер Дж. А., Сорли П. Д., Вольц М. и др. Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии среди взрослых в США в период с 1988-1994 по 1999-2004 годы. Гипертония . 2008; 52: 818-827.
4. Нильссон П. Снижение риска инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией: критический обзор эффективности гипотензивных препаратов. Лекарства от старения. 2005; 22: 517-524.
5. Скуг И. Связь между артериальным давлением и деменцией: обзор. Биомед Фармакотер . 1997; 51: 367-375.
6. Бейт Р., Шорр Р. Эпидемиология побочных реакций на лекарства у пожилых людей по классам лекарств. Лекарства от старения.
7.Габалла М.А., Джейкоб К.Т., Рая Т.Э. и др. Ремоделирование крупных артерий при старении: двухосная пассивная и активная жесткость. Гипертония . 1998; 32: 437-443.
8. Fagard RH. Эпидемиология гипертонии у пожилых людей. Am J Geriatr Cardiol . 2002; 11: 23-28.
9. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA.
10.Дханани С., Норман, округ Колумбия. Уход за пожилым пациентом. В: Current Critical Care Diagnosis & Treatment . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw Hill Companies, Inc; 2002: 478-487.
11. Knight-Klimas T, Boullata. Нутриентно-лекарственные взаимодействия у пожилых людей. В: Boullata T, Armenti V, eds. Справочник по взаимодействию лекарств и питательных веществ . Тотова, Нью-Джерси: Humana; 2004: 371-374.
12. Аппель Л.Дж., Эспеланд М.А., Истер Л. и др. Влияние пониженного потребления натрия на контроль артериальной гипертензии у пожилых людей: результаты исследования нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE). Arch Intern Med . 2001; 161: 685-693.
13. Каплан Н. Информация для пациентов: высокое кровяное давление, диета и вес. UpToDate Online. www.utdol.com/online/content/ 1999; 14: 231-239. 2003; 289: 2560-2572.
14. Хоффман Б. Катехоламины, симпатомиметические препараты и антагонисты адренергических рецепторов. В: Hardman J, Limbird L, ред. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана . 10-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001: 242-260.
15. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Эффективны ли бета-адреноблокаторы в качестве терапии первой линии гипертонии у пожилых людей? Систематический обзор. JAMA . 1998; 279: 1903–1907.
16. Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-адреноблокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. , 2006; 174: 1737-1742.
17. Группа совместных исследований ALLHAT. Основные сердечно-сосудистые события у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных в группу доксазозина и хлорталидона. JAMA . 2000; 283: 1967-1975.
18. Керинс Д., Робертсон Р., Робертсон Д. Лекарства, используемые для лечения ишемии миокарда. В: Hardman J, Limbird L, ред. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана . 10-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001: 853-860.
19. Должностные лица и координаторы ALLHAT совместной исследовательской группы ALLHAT. Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-2997.
20. Клиническая фармакология [онлайн-база данных]. Тампа, Флорида: Gold Standard, Inc; 2009. www.clinicalpharmacology.com. По состоянию на 15 января 2009 г.
21. Розенфельд Г., Свободный Д. Фармакология . 4-е изд. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 73-76.
22. Барух Л. Гипертония и пожилые люди: больше, чем просто контроль артериального давления. J Clin Hypertens . 2004: 6: 249-255.
23. Wing LM, Reid CM, Bellin LJ, et al.Второе Австралийское национальное исследование артериального давления (ANBP2). Программа гипертонии Прага 2002 — Совместное 19-е научное собрание Международного общества гипертонии; 23-27 июня 2002 г .; Прага, Чешская Республика.
24. Белчер Г., Хубнер Р., Джордж М. и др. Кандесартан цилексетил: безопасность и переносимость у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией. Дж Хум Гипертенс . 1997; 11 (приложение 2): S85-S89.
25. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Блокада рецепторов ангиотензина II снижает впервые возникшую фибрилляцию предсердий и последующий инсульт по сравнению с атенололом: вмешательство лозартана для достижения конечной точки
Исследование снижения гипертонии (LIFE). Дж. Ам Кол Кардиол . 2005; 45: 712-719.
26. Klabunde RE. Диуретики. Концепции сердечно-сосудистой фармакологии. www.cvpharmacology.com/
27. Псати Б.М., Ламли Т., Фурберг С.Д. и др. Результаты для здоровья, связанные с различными антигипертензивными методами лечения, используемыми в качестве препаратов первой линии: сетевой метаанализ. JAMA . 2003; 289: 2534-2544.
28. Педелти Л., Горелик П. Лечение гипертонии и цереброваскулярных заболеваний у пожилых людей. Ам Дж. Мед . 2008; 121 (приложение 8): S23-S31.
Распространенное хроническое заболевание с возрастом
Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев, как ожидается, будет 65 лет и старше. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из главных диагнозов в доме престарелых.4 Данные Framingham Heart Study показывают, что у пациентов с нормальным АД в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90 %.5
В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность гипертонии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет. .6 Использование антигипертензивных препаратов также увеличилось в этот период.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование гипотензивных препаратов у пожилых людей будет активизироваться.6 Примерно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.7 В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8.
Особые соображения в отношении пожилых людей. Население
В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно леченной гипертонией (определяемой как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низка и составляет всего 30% (диапазон от 23% до 38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12
ISH встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ИСГ.1,13 ИСГ ассоциируется с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых заболеваний. CV) смертность.14,15
Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли.
Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм.
Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов.
Рекомендации по лечению
Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать.
Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей.
Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18
Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.
- ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения.
- ▸ JNC 7 рекомендует лечить всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.
- ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств.
- ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение.
- ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью.
- ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилых людей, должны приниматься во внимание и тщательно учитываться при выборе протокола лечения.
Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется лекарственная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы уступают по эффективности препаратам этих классов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18
Нефармакологическое лечение
Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с артериальной гипертензией, особенно для всех пациентов с гипертонией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23
Таблица
Модификации образа жизни и преимущества a
| Модификация | Рекомендация | Приблизительное снижение САД b | |
|---|---|---|---|
| Снижение веса | Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, 18.5–24,9 кг / м2) | 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса | |
| Примите диету DASH | Используйте диету, богатую фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир | 8–14 мм рт. ст. | |
| Снижение уровня натрия в пище | Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день | 2–8 мм рт. ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели | 4–9 мм рт. Ст. |
| Умеренное потребление алкоголя | ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напиток в день для женщин | 2–4 мм Hg |
Одним из знаковых исследований, доказавших эффективность нефармакологических вмешательств при лечении пожилых пациентов, является «Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей» (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21
Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.
В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа умеренной интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).
Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29
Фармакологическая терапия
Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.
Диуретики
Тиазидные диуретики недорогие, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17
Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД, 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30
Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие лекарственные средства для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. Группа ингибиторов.31
Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был фатальный или нефатальный инсульт. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33
Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых транспортных каналов, также могут использоваться пожилыми людьми в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18
Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно. исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ снижают АД, подавляя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18
Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18
Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17% .40
Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с гипертонией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. К концу исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41
В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42
Блокаторы рецепторов ангиотензина
БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.
Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS ).45
В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43
В исследовании SCOPE участвовало 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были случайным образом распределены в группы, получавшие кандесартан или плацебо, с добавлением открытой активной антигипертензивной терапии при необходимости. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44
Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.
Прямые ингибиторы ренина
Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48
Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49
Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность монотерапии алискиреном по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46
В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с применением алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50
Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет.
Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми гипотензивными препаратами у пожилых людей.51
Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52
Другие препараты
Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны рассматриваться в качестве гипертензивных препаратов первой линии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18
Информация для авторов
Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Карсон Тахо, терапевт, клиника Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.
Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.
Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.
Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.
Общее хроническое заболевание с возрастом
Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из главных диагнозов в доме престарелых.4 Данные исследования сердца Фрамингема показывают, что пациенты с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет имеют риск развития гипертонии в течение жизни на 90%. 5
В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность гипертонии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8.
Особые соображения в отношении пожилого населения
В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12
ISH встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ИСГ.1,13 ИСГ ассоциируется с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых заболеваний. CV) смертность.14,15
Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли.
Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм.
Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов.
Рекомендации по лечению
Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать.
Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей.
Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18
Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.
- ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения.
- ▸ JNC 7 рекомендует лечить всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.
- ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств.
- ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение.
- ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью.
- ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилых людей, должны приниматься во внимание и тщательно учитываться при выборе протокола лечения.
Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется лекарственная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы уступают по эффективности препаратам этих классов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18
Нефармакологическое лечение
Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с артериальной гипертензией, особенно для всех пациентов с гипертонией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23
Таблица
Модификации образа жизни и преимущества a
| Модификация | Рекомендация | Приблизительное снижение САД b | |
|---|---|---|---|
| Снижение веса | Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, 18.5–24,9 кг / м2) | 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса | |
| Примите диету DASH | Используйте диету, богатую фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир | 8–14 мм рт. ст. | |
| Снижение уровня натрия в пище | Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день | 2–8 мм рт. ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели | 4–9 мм рт. Ст. |
| Умеренное потребление алкоголя | ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напиток в день для женщин | 2–4 мм Hg |
Одним из знаковых исследований, доказавших эффективность нефармакологических вмешательств при лечении пожилых пациентов, является «Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей» (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21
Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.
В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа умеренной интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).
Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29
Фармакологическая терапия
Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.
Диуретики
Тиазидные диуретики недорогие, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17
Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД, 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30
Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие лекарственные средства для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. Группа ингибиторов.31
Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был фатальный или нефатальный инсульт. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33
Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых транспортных каналов, также могут использоваться пожилыми людьми в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18
Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно. исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ снижают АД, подавляя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18
Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18
Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17% .40
Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с гипертонией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. К концу исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41
В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42
Блокаторы рецепторов ангиотензина
БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.
Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS ).45
В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43
В исследовании SCOPE участвовало 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были случайным образом распределены в группы, получавшие кандесартан или плацебо, с добавлением открытой активной антигипертензивной терапии при необходимости. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44
Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.
Прямые ингибиторы ренина
Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48
Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49
Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность монотерапии алискиреном по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46
В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с применением алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50
Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет.
Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми гипотензивными препаратами у пожилых людей.51
Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52
Другие препараты
Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны рассматриваться в качестве гипертензивных препаратов первой линии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18
Информация для авторов
Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Карсон Тахо, терапевт, клиника Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.
Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.
Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.
Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.
Общее хроническое заболевание с возрастом
Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из главных диагнозов в доме престарелых.4 Данные исследования сердца Фрамингема показывают, что пациенты с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет имеют риск развития гипертонии в течение жизни на 90%. 5
В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность гипертонии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8.
Особые соображения в отношении пожилого населения
В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12
ISH встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ИСГ.1,13 ИСГ ассоциируется с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых заболеваний. CV) смертность.14,15
Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли.
Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм.
Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов.
Рекомендации по лечению
Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать.
Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей.
Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18
Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.
- ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения.
- ▸ JNC 7 рекомендует лечить всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.
- ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств.
- ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение.
- ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью.
- ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилых людей, должны приниматься во внимание и тщательно учитываться при выборе протокола лечения.
Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется лекарственная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы уступают по эффективности препаратам этих классов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18
Нефармакологическое лечение
Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с артериальной гипертензией, особенно для всех пациентов с гипертонией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23
Таблица
Модификации образа жизни и преимущества a
| Модификация | Рекомендация | Приблизительное снижение САД b | |
|---|---|---|---|
| Снижение веса | Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, 18.5–24,9 кг / м2) | 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса | |
| Примите диету DASH | Используйте диету, богатую фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир | 8–14 мм рт. ст. | |
| Снижение уровня натрия в пище | Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день | 2–8 мм рт. ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели | 4–9 мм рт. Ст. |
| Умеренное потребление алкоголя | ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напиток в день для женщин | 2–4 мм Hg |
Одним из знаковых исследований, доказавших эффективность нефармакологических вмешательств при лечении пожилых пациентов, является «Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей» (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21
Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.
В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа умеренной интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).
Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29
Фармакологическая терапия
Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.
Диуретики
Тиазидные диуретики недорогие, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17
Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД, 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30
Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие лекарственные средства для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. Группа ингибиторов.31
Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был фатальный или нефатальный инсульт. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33
Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых транспортных каналов, также могут использоваться пожилыми людьми в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18
Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно. исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ снижают АД, подавляя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18
Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18
Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17% .40
Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с гипертонией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. К концу исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41
В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42
Блокаторы рецепторов ангиотензина
БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.
Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS ).45
В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43
В исследовании SCOPE участвовало 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были случайным образом распределены в группы, получавшие кандесартан или плацебо, с добавлением открытой активной антигипертензивной терапии при необходимости. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44
Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.
Прямые ингибиторы ренина
Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48
Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49
Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность монотерапии алискиреном по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46
В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с применением алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50
Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет.
Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми гипотензивными препаратами у пожилых людей.51
Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52
Другие препараты
Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны рассматриваться в качестве гипертензивных препаратов первой линии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18
Информация для авторов
Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Карсон Тахо, терапевт, клиника Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.
Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.
Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.
Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.
Общее хроническое заболевание с возрастом
Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из главных диагнозов в доме престарелых.4 Данные исследования сердца Фрамингема показывают, что пациенты с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет имеют риск развития гипертонии в течение жизни на 90%. 5
В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность гипертонии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8.
Особые соображения в отношении пожилого населения
В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12
ISH встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ИСГ.1,13 ИСГ ассоциируется с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых заболеваний. CV) смертность.14,15
Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли.
Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм.
Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов.
Рекомендации по лечению
Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать.
Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей.
Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18
Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.
- ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения.
- ▸ JNC 7 рекомендует лечить всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.
- ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств.
- ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение.
- ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью.
- ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилых людей, должны приниматься во внимание и тщательно учитываться при выборе протокола лечения.
Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется лекарственная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы уступают по эффективности препаратам этих классов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18
Нефармакологическое лечение
Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с артериальной гипертензией, особенно для всех пациентов с гипертонией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23
Таблица
Модификации образа жизни и преимущества a
| Модификация | Рекомендация | Приблизительное снижение САД b | |
|---|---|---|---|
| Снижение веса | Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, 18.5–24,9 кг / м2) | 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса | |
| Примите диету DASH | Используйте диету, богатую фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир | 8–14 мм рт. ст. | |
| Снижение уровня натрия в пище | Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день | 2–8 мм рт. ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели | 4–9 мм рт. Ст. |
| Умеренное потребление алкоголя | ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напиток в день для женщин | 2–4 мм Hg |
Одним из знаковых исследований, доказавших эффективность нефармакологических вмешательств при лечении пожилых пациентов, является «Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей» (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21
Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.
В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа умеренной интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).
Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29
Фармакологическая терапия
Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.
Диуретики
Тиазидные диуретики недорогие, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17
Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД, 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30
Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие лекарственные средства для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. Группа ингибиторов.31
Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был фатальный или нефатальный инсульт. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33
Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых транспортных каналов, также могут использоваться пожилыми людьми в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18
Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно. исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ снижают АД, подавляя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18
Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18
Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17% .40
Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с гипертонией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. К концу исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41
В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42
Блокаторы рецепторов ангиотензина
БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.
Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS ).45
В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43
В исследовании SCOPE участвовало 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были случайным образом распределены в группы, получавшие кандесартан или плацебо, с добавлением открытой активной антигипертензивной терапии при необходимости. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44
Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.
Прямые ингибиторы ренина
Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48
Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49
Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность монотерапии алискиреном по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46
В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с применением алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50
Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет.
Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми гипотензивными препаратами у пожилых людей.51
Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52
Другие препараты
Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны рассматриваться в качестве гипертензивных препаратов первой линии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18
Информация для авторов
Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Карсон Тахо, терапевт, клиника Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.
Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.
Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.
Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.
Лечение гипертонии у пожилых людей
1. Прогнозируемая численность населения США в разбивке по возрасту и полу: с 2000 по 2050 год. Доступно в Интернете 29 сентября 2004 г. по адресу: http: // www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/natprojtab02a.pdf ….
2. Хаджар I, Котчен Т.А. Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии в США, 1988–2000 гг. JAMA . 2003; 290: 199-206.
3. Васан RS, Байзер А, Сешадри С, Ларсон М.Г., Каннель ВБ, Д’Агостино РБ, и другие. Остаточный пожизненный риск развития гипертонии у женщин и мужчин среднего возраста: исследование сердца Фрамингема. JAMA . 2002; 287: 1003-10.
4. Mulrow C, Лау Дж, Корнелл Дж, Бренд М. Фармакотерапия гипертонии у пожилых людей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (3): CD000028.
5. Франклин С.С., Джейкобс MJ, Вонг Н.Д., L’Italien GJ, Лапуэрта П. Преобладание изолированной систолической гипертензии среди гипертоников среднего и пожилого возраста в США: анализ, основанный на Национальном обследовании здоровья и питания (NHANES) III. Гипертония . 2001; 37: 869-74.
6. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Черный HR, Cushman WC, Грин Лос-Анджелес, Иззо JL младший, и другие. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Гипертония . 2003; 42: 1206-52.
7. Francos GC, Шайрер Х.Л. мл. Гипертония. Современные вызовы гериатрической помощи. Гериатрия . 2003; 58: 44-9.
8. Блахер Дж., Staessen JA, Жирр X, Гасовски Дж., Thijs L, Лю Л, и другие. Пульсовое давление, а не среднее давление, определяет сердечно-сосудистый риск у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Arch Intern Med . 2000; 160: 1085-9.
9. Lakatta EG. Сердечно-сосудистое старение в здоровье. Clin Geriatr Med . 2000; 16: 419-44.
10. Staessen JA, Thijs L, Фагард Р, О’Брайен ET, Клемент Д, де Леу П.В., и другие.Прогнозирование сердечно-сосудистого риска с использованием обычного артериального давления в сравнении с амбулаторным у пожилых пациентов с систолической гипертензией. JAMA . 1999; 282: 539-46.
11. Somes GW, Пахор М, Шорр Р.И., Cushman WC, Эпплгейт ВБ. Роль диастолического артериального давления при лечении изолированной систолической гипертензии. Arch Intern Med . 1999; 159: 2004-9.
12. Staessen JA, Гасовски Дж., Ван Дж. Г., Thijs L, Ден Хонд Э, Буассель JP, и другие.Риски нелеченой и пролеченной изолированной систолической гипертензии у пожилых людей: метаанализ результатов исследований [опубликованные ошибки опубликованы в Lancet 2001; 357: 724]. Ланцет . 2000; 355: 865-72.
13. Руководители и координаторы ALLHAT для совместной исследовательской группы ALLHAT. Основные исходы у пациентов с гипертонией из группы высокого риска, рандомизированных в группу ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование по гипотензивному и гиполипидемическому лечению для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) [опубликованная ошибка появляется в JAMA 2003; 289: 178]. JAMA . 2002; 288: 2981-97.
14. Ханссон Л., Линдхольм LH, Экбом Т, Дахлоф Б, Ланке Дж. Schersten B, и другие. Рандомизированное исследование старых и новых антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов: сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость — шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией-2. Ланцет . 1999; 354: 1751-6.
15. Дахлоф Б, Деверо РБ, Kjeldsen SE, Юлиус С, Биверс Г, de Faire U, и другие.Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки» в исследовании гипертонии (LIFE): рандомизированное испытание атенолола. Ланцет . 2002; 359: 995-1003.
16. Пепин CJ, Хандберг Е.М., Купер-ДеХофф Р.М., Марки РГ, Кови П., Мессерли ФХ, и другие. Антагонист кальция против стратегии лечения гипертонии, не связанной с антагонистом кальция, у пациентов с ишемической болезнью сердца. JAMA . 2003; 290: 2805-16.
17. Крыло ЛМ, Рид СМ, Райан П., Бейлин Л.Ж., Браун М.А., Дженнингс Г.Л., и другие. Сравнение результатов применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков при артериальной гипертензии у пожилых людей. N Engl J Med . 2003; 348: 583-92.
18. Gueyffier F, Булпитт C, Буассель JP, Шрон Э, Экбом Т, Фагард Р, и другие.Антигипертензивные препараты у очень пожилых людей: метаанализ подгруппы рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет . 1999; 353: 793-6.
19. Малакко Э., Мансия G, Раппелли А, Menotti A, Зуккаро М.С., Коппини А. Лечение изолированной систолической гипертензии: результаты исследования SHELL. Кровавый пресс . 2003; 12: 160-7.
20. Велтон П.К., Аппель LJ, Эспеланд, Массачусетс, Эпплгейт ВБ, Эттингер WH младший, Костис Ж.Б., и другие.Снижение содержания натрия и потеря веса при лечении гипертонии у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование немедикаментозных вмешательств у пожилых людей (TONE) [опубликованная ошибка появляется в JAMA 1998; 279: 1954]. JAMA . 1998; 279: 839-46.
21. Мешки ФМ, Светкей Л.П., Фоллмер В.М., Аппель JL, Брей Г.А., Харша Д, и другие. Влияние пониженного содержания натрия в пище на артериальное давление и диетические подходы к борьбе с гипертонией (DASH). N Engl J Med . 2001; 344: 3-10.
22. Электронные факты. Следующее измерение в информации о наркотиках. Факты и сравнения. Wolters Kluwer Health, Inc. Доступ онлайн 29 сентября 2004 г. по адресу: http://www.efactsonline.com/.
23. Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, оценке и лечению высокого кровяного давления [опубликованная ошибка появляется в Arch Intern Med 1998; 158: 573]. Arch Intern Med . 1997; 157: 2413-46.
24.Франсе Л.В., Пахор М, Ди Бари М, Somes GW, Cushman WC, Эпплгейт ВБ. Гипокалиемия, связанная с использованием диуретиков при сердечно-сосудистых событиях в программе «Систолическая гипертензия у пожилых». Гипертония . 2000; 35: 1025-30.
25. Лакшман М.Р., Реда DJ, Матерсон Б.Дж., Cushman WC, Freis ED. Диуретики и бета-адреноблокаторы не оказывают неблагоприятного воздействия на липидный и липопротеидный профиль плазмы у мужчин с артериальной гипертензией через 1 год. Arch Intern Med . 1999; 159: 551-8.
26. Гаврас I, Гаврас Х. Подвержены ли пациенты, у которых развивается ангионевротический отек с ингибированием АПФ, такая же проблема с блокаторами рецепторов AT1? Arch Intern Med . 2003; 163: 240-1.
27. Бакрис Г.Л., Weir MR. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови, связанное с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: вызывает ли это беспокойство? Arch Intern Med . 2000; 160: 685-93.
28.Пакер М, О’Коннор СМ, Гали Дж. К., Пресслер М.Л., Карсон ЧП, Белкин Р.Н., и другие. Влияние амлодипина на заболеваемость и смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности. N Engl J Med . 1996; 335: 1107-14.
29. Псаты Б.М., Ламли Т, Фурберг CD, Шелленбаум G, Пахор М, Олдермен MH, и другие. Результаты для здоровья, связанные с различными антигипертензивными методами лечения, используемыми в качестве препаратов первой линии: сетевой метаанализ. JAMA . 2003; 289: 2534-44.
30. Славачевский I, Рахмани Р, Леви З, Брош Д, Лидар М, Равид М. Влияние эналаприла и нифедипина на ортостатическую гипотензию у пожилых пациентов с гипертонией. J Am Geriatr Soc . 2000; 48: 807-10.
Лучшие лекарства от гипертонии
20 мая 2003 г. — Другое крупное исследование показало, что самые старые и дешевые лекарства от гипертонии работают лучше, чем новые и более дорогие лекарства от гипертонии.В обзоре более 40 исследований с участием почти 200000 человек низкие дозы диуретиков показали себя не хуже других препаратов от гипертонии или даже лучше их.
Авторы исследования утверждают, что результаты подтверждают, что диуретики следует рассматривать как средство выбора первого выбора для предотвращения осложнений высокого кровяного давления, включая сердечный приступ, сердечную недостаточность и инсульт. Исследование было проведено менее чем через неделю после того, как правительственная комиссия сделала аналогичную рекомендацию, но при этом заявила, что большинству людей потребуется два или даже три разных лекарства для контроля гипертонии.
«Я считаю, что пациентам с высоким кровяным давлением следует начинать принимать диуретики, и, если они их не принимают, их следует переключить», — говорит WebMD ведущий исследователь Брюс М. Псати, доктор медицинских наук. «Я думаю, что пациенты должны спрашивать своих врачей, почему они не принимают самые эффективные лекарства, которые к тому же оказываются наименее дорогими».
Около 50 миллионов американцев имеют высокое кровяное давление, но только около трети знают, что у них оно есть. Около 15% людей с высоким кровяным давлением не получают лечения, более 25% используют неадекватное лечение и менее трети принимают адекватные лекарства от гипертонии.Подсчитано, что 25% взрослых имеют высокое кровяное давление.
В своем исследовании, опубликованном 21 мая в выпуске The Journal Американской медицинской ассоциации , Псати и его коллеги из Вашингтонского университета в Сиэтле сравнили данные 42 клинических испытаний с использованием уникальной системы анализа, разработанной в учреждение. Исследователи смогли сравнить сердечно-сосудистые исходы у людей, принимающих все основные лекарства от гипертонии — диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина и альфа-адреноблокаторы.
Ни один из новых классов лечения не был значительно лучше диуретиков в низких дозах для предотвращения болезней или других осложнений.
Бета-адреноблокаторы в прошлом широко считались препаратами первой линии для лечения высокого кровяного давления, но оказалось, что они менее эффективны, чем диуретики, для всех измеренных сердечно-сосудистых исходов.
«Высокое кровяное давление не имеет симптомов, поэтому цель его лечения — предотвратить такие осложнения, как сердечный приступ и сердечная недостаточность», — говорит Псати.«Важно использовать для этой цели наиболее эффективный препарат. Но месячный запас диуретиков с низкой дозировкой стоит меньше, чем чашка кофе Старбака, так что стимулов для продвижения этих препаратов на рынок нет».
Годовой запас диуретиков составляет в среднем 25 долларов. Другие классы лекарств от гипертонии намного выше.
Представитель Американской кардиологической ассоциации Дэниел У. Джонс, доктор медицины, согласен с тем, что диуретики в низких дозах являются правильным выбором для подавляющего большинства пациентов, начинающих лечение.Но он добавляет, что половине или более потребуется комбинация лекарств, чтобы контролировать высокое кровяное давление. Широко освещаемое исследование ALLHAT, опубликованное в конце прошлого года, показало, что диуретики являются наиболее эффективным из доступных лекарств от гипертонии. Но две трети из 42 000 пациентов в этом испытании закончили курс комбинированной терапии, включая один из новых классов препаратов.
«Для большинства пациентов с неосложненной артериальной гипертензией можно начать с диуретиков», — говорит Джонс, сотрудник отделения гипертонии Медицинского центра Университета Миссисипи.