Какие документы нужны для дома для престарелых: Какие документы нужны для дома престарелых и инвалидов

Правила оформления в дома престарелых | Пансионат для пожилых людей

Ситуации в жизни, иногда складываются так, что представители старшего поколения, с наступлением старости требуют тщательного присмотра и постоянного ухода. Во многих ситуациях наилучшим выходом для пожилого человека является оформление в дом престарелых.

Самостоятельно пожилые люди не могут поселится в данное учреждение. Таким правом обладают только родственники (опекуны), которые не могут предоставить надлежащий уход за пожилым человеком. В данных учреждениях пожилые родственники могут получить высококвалифицированную помощь специалистов, а самое главное — круглосуточную помощь и поддержку во всех ситуациях. Так что не стоит воспринимать такого рода заведения как что-то неправильное и непристойное.

Заказать звонок из пансионата

Кто может попасть в такие учреждения?

• По возрастной категории. Женский пол – 55, мужской не младше 60 лет.
• Ветераны Великой Отечественной Войны.
• Также инвалиды, имеющие справки первой, второй группы.

После подготовки всего пакета документов, его нужно будет передать в социальную службу для перепроверки бумаг.

Порядок оформления в дом престарелых:

В самом начале нужно подобрать самый оптимальный вариант такого рода учреждения, который максимально будет соответствовать пожеланиям будущего жителя пансионата. К таким критериям относится стоимость услуг, качество ухода, местоположение и тому подобное.

Дома престарелых делятся на два типа:

• Государственный;
• Частный.

Наши пансионаты:

Условия и правила оформления в дом престарелых государственного типа являются сложными и занимают много времени, поэтому возникают большие проблемы с поселением туда стариков. Не стоит забывать о качестве обслуживания, которое оставляет желать лучшего. Финансовых вложений со стороны государства всегда не хватает, что непосредственно отражается на персонале и строениях учреждений. Все эти минусы не стоят затраченного в пустую времени и усилий.

Совершенно по-другому устроены частные пансионаты, при оформлении в которые требуется минимум времени и медицинских справок для будущего постояльца. Процесс оформления в коммерческий дом престарелых (документы) проходит достаточно просто и быстро, что практически не отражается на пенсионерах.

Существует возможность предварительных консультаций, а также возможно оформление без попечителя. Данные нюансы являются главными критериями отличия частных учреждений.

Какие документы для оформления в дом престарелых нужны в первую очередь?

Оформление в Дом престарелых, документы государственного типа:

• Заявление в соответствии с общепринятым образцом. К данному приложению прилагается копия паспорта гражданина Российской Федерации.
• Страховой медицинский полис. К данному документу прилагается выписка из медицинской карты пациента и флюорографический снимок.
• Справка о сдаче анализов на инфекционные заболевания (в частности ВИЧ).
• Также придётся сдать получить справку о санитарно– эпидемическом благополучии.

Заказать звонок из пансионата

При сдаче пожилых людей в психиатрический диспансер, также нужно в обязательном порядке предоставить справку медицинской комиссии с точным диагнозом больного.

Не стоит забывать, что государственные учреждения также стоит оплачивать, существует два общепринятых способа:

1. Человек, проживающий в учреждении, сам оплачивает все услуги дома престарелых со своей пенсии, что составляет 75% ( в независимости от размера пенсии). Остальные 25% выдаются ему на руки для личного пользования.
2. Пребывание постояльца оплачивают родственники или попечители, указанные в договоре.

На данный момент, даже все собранные документы для оформления в дом интернат для престарелых не помогут, они переполнены, и придется пройти далеко не одну инстанцию, чтобы оформить заселение.

Оформление в дом престарелых, документы в частные дома

В мегаполисах и крупных городах уже давно пользуются популярностью такие учреждения, так как условия оформления пожилого человека в дом престарелых и проживания, являются более комфортными чем в социальных. Для сравнения можно почитать отзывы родственников, которые отмечают превосходную медицинскую помощь.

Итак, оформление в дом престарелых, предполагает предоставление следующих документов:

1. Ксерокопию паспорта и ксерокопию медицинского страхового полюса.
2. Ксерокопия медицинской карточки или справка о выписке из больницы по месту последней регистрации.
3. Справка о проведенных анализах на инфекционные заболевания и флюорография.

При оформлении человека в дом престарелых, постояльцу нужно при себе иметь:

• Личные вещи (Одежда на все сезоны, обувь на все сезоны, сменная обувь и остальное по личному желанию).
• Средства для личной гигиены (зубная щетка, паста, жидкое или обычное мыло (по желанию), ополаскиватель для рта, шампунь, гель для душа, мочалка, станок и гель для бритья (для мужчин)).

Что стоит знать родственникам?

В нашем обществе, тема оформления родственника в дом престарелых является неудобной, а в некоторых случаях крайне неприятной. Всегда найдутся нечистые на руку люди, которые захотят получить свою выгоду с того, что неопытный внук (внучка) будет интересоваться такой тематикой.

Никого не волнует, что за пожилыми людьми часто нужен специальный уход, да еще и медицинского характера. К сожалению, далеко не каждый сможет предоставить его, в силу своего неумения и незнания. А в некоторых случаях пожилому просто не обойтись без высококвалифицированной медицинской помощи 24 часа в сутки.

Именно поэтому, вопрос о помещении престарелого родственника в частный пансионат становится вполне естественным. Частное учреждение «Дом доброты» — один из немногих домов престарелых, занимающихся уходом за пациентами с разными проблемами.

Здесь предоставляется широкий спектр процедур: ЛФК, физиолечение, фитотерапия, массаж и многое другое.

Заказать звонок из пансионата

В пансионате за состоянием пожилого человека круглосуточно наблюдает персонал. В случае ухудшения здоровья, квалифицированная помощь будет оказана незамедлительно.

У нас ваш родственник не только забудет о своей болезни, но и сможет обрести душевный покой и хорошее настроение в кругу своих сверстников.

Документы для оформления – пансионат для пожилых «Вдохновение» (Парголово, СПб)

Когда родные не могут обеспечить пожилому человеку полноценный уход в домашних условиях, приходится искать альтернативу в виде домов престарелых. Если ранее попасть в такие учреждения могли лишь лица с серьезными показаниями, то сегодня открыто множество частных пансионатов. Сюда за определенную ежемесячную плату принимают всех желающих, кто нуждается во внимании и уходе.

Порядок оформления

Чтобы оформить в частном учреждении уход за пожилым человеком, документов потребуется минимум: ксерокопии паспорта пациента (первая и страница с пропиской), ксерокопии паспорта плательщика, страховой медицинский полис, результаты флюорографии не старше 1 года, выписка из стационара с рекомендациями по лечению (при наличии).

Оформление занимает не более часа. Вы можете осмотреть пансионат, ознакомиться с условиями пребывания и размещения пожилых людей, пообщаться с персоналом.

Позвонить и получить информацию о возможности заселения.

Записаться на посещение пансионата.

Определиться с датой заселения и внести бронь.

Какие документы вам понадобятся?

В отличие от государственных учреждений, при оформлении в пансионат «Вдохновение» достаточно предоставить:

1. Паспорт Заказчика.
2. Паспорт Постояльца.
3. Полис обязательного медицинского страхования.
4. СНИЛС.
5. Флюрограмма не старее 6 месяцев.
6. Анализ крови на отсутствие антител к туберкулезу или анализ мокроты на отсутствие микобактерий туберкулеза.
7. ПЦР-мазок на Ковид-19.
8. Кровь на антитела к Ковид-19 Ig M и G.
9. При наличии любых высыпаний или покраснений на теле-справка от дерматолога.
10. Заключение терапевта или любого лечащего врача о наличии диагнозов, принимаемых препаратах и их дозировках (по возможности).
11. Если у постояльца имеются выписки из больницы за последние 2-3 года-их необходимо предоставить.
12. Если выписка из больницы не старее полугода-часть вышеперечисленных анализов может быть упразднена.

При отсутствии консультаций врача за последние годы и отсутствии лекарственных назначений в анамнезе осмотры и назначения будут реализованы в пансионате.

Все документы, кроме анализов, возвращаются обратно Заказчику на руки, в пансионате остаются только копии.

 

Всю информацию о том, какие документы нужны для дома престарелых, вы можете получить по контактному номеру телефона. При необходимости сотрудники пансионата окажут помощь при оформлении документов вашего близкого человека.

В пансионате «Вдохновение» осуществляется полноценный уход и реабилитация пациентов с деменцией, остеохондрозом, инсультом, инфарктом, после перелома шейки бедра и т. д. Для людей с ограниченными возможностями созданы специальные условия.

Почему стоит выбрать «Вдохновение»?

Условия проживания

Современные методики по содержанию и уходу

Европейский комфорт

Непрерывное
наблюдение и контроль специалистов

Компетентный персонал

Ежедневные прогулки по благоустроенной территории

Разумные цены на проживание и услуги

Различия оформления в государственное учреждение и в частный пансионат

Содержание пожилых людей в домах престарелых государственного типа обходится на порядок дешевле, чем в частных. Но напрямую в медицинское учреждение оформиться невозможно. Необходимы основания для размещения пожилого человека в доме престарелых: инвалидность 1-й или 2-й группы, неспособность к самообслуживанию, наличие психических или серьезных хронических заболеваний. Направление в государственный дом престарелых выдает социальная служба. Предварительно нужно узнать, какие документы необходимы, собрать их, составить заявку, которая рассматривается до месяца.

Просто приехать и разместиться в специализированном учреждении по собственному желанию нельзя. К тому же в государственных домах ограниченное количество мест, и новые люди принимаются в порядке очереди. Особенно остро проблема стоит в больших городах, где нуждающихся в помощи много, а финансируемых государством домов престарелых недостаточно, чтобы разместить всех желающих.

Если в частный пансионат можно оформить документы всего за один день, то бумажная волокита для поступления в государственное учреждение обычно затягивается на несколько недель.

Приоритет получают инвалиды и пожилые люди, не имеющие близких родственников. Поэтому попасть в специализированное учреждение человеку, у которого есть семья, проблематично. В частных пансионатах нет таких жестких требований. Достаточно подписать договор и ежемесячно вносить определенную плату.

Расчёт стоимости пребывания

Оформить пребывание в пансионате можно на разное время, это зависит от семейных обстоятельств и состояния здоровья родственника.

Рассчитать стоимость

Срок пребывания

2 недели3 недели4 недели1 месяц2 месяца3 месяца4 месяца5 месяцев6 месяцевболее 6 месяцев

Степени самостоятельности

ходячийпередвигается с помощьюлежачий

Психическое заболевание

данет

Возраст

Мест в комнате

1234

Пол

Мужской

Женский

Раcсчитать

Итак, что нужно сделать для оформления в частный пансионат для престарелых?

• Позвонить нам.
• Собрать необходимые документы, список которых представлен выше.
• Приехать и увидеть всё на месте.

 

Мы уверены, что Вам всё понравится, и наш пансионта станет для вашего пожилого близкого человека уютным гостеприимным домом. Сотрудники дома для престарелых «Вдохновение» помогут с оформлением документов и составят индивидуальную программу пребывания.

Переезд в дом престарелых; Контрольный список важных документов

Как только вы начнете серьезно задумываться о переводе родителя в дом престарелых, вам следует начать изучать финансовые записи и важные документы вашего родителя. К сожалению, реальность такова, что многие взрослые дети стареющих родителей задерживаются, пытаясь помочь родителю с этим переходом, потому что они не могут найти некоторые из необходимых документов.

В некоторых случаях документы, требуемые учреждением для престарелых, могли быть утеряны или потеряны. Другие, возможно, были случайно повреждены за эти годы. Некоторые пожилые родители, страдающие деменцией или другими проблемами с памятью, могут просто не помнить, куда положили документы. Если вам нужно заказать новые документы или найти их в разных местах, вам нужно выделить на это достаточно времени.

Общие документы, которые могут потребоваться

В каждом учреждении престарелых могут быть немного разные требования к документации, но большинство из них потребуют от вас одинаковых документов при подписании документов. Некоторые из более чем общих предметов, для поиска которых вам может понадобиться , включают:

• Свидетельство о рождении
• Водительское удостоверение
• Страховая карта
• Карта Medicare или Medicaid
• Карточка донора органов
• Карточка социального обеспечения

Дому престарелых также могут понадобиться:

• Доверенность
• Предварительные указания
• Живая воля
• Исправный прокси-документ

В дополнение к этим документам для некоторых домов престарелых могут потребоваться другие предметы, или вам может понадобиться доступ к ним, чтобы управлять финансами ваших родителей для них. К ним относятся:

• Свидетельства о браке
• Ипотечные документы
• Кредитная карта или кредитные выписки или фактические кредитные карты
• Военный учет

Умная идея состоит в том, чтобы сделать ксерокопии всех предметов , чтобы у вас была запись о них, и предоставить приюту для престарелых копии необходимых документов.

Другие финансовые документы, которые могут вам понадобиться

Многие взрослые дети берут на себя все аспекты управления финансами за своих родителей, когда переходят в дом престарелых. Таким образом, в дополнение к поиску и ведению записей по вышеперечисленным пунктам, вы также можете воспользоваться возможностью, чтобы узнать больше о финансовом положении ваших родителей и получить копии финансовых отчетов.

Сюда могут входить налоговые декларации как минимум за последние семь лет, страховые полисы и информация об имуществе. Информация об активах может включать выписки с банковских счетов, трастовые документы, документы о владениях недвижимостью, выписки по акциям и облигациям и другую связанную информацию. Кроме того, если ваш родитель владеет какими-либо ценными предметами, например предметами коллекционирования или произведениями искусства, необходимо найти и сохранить оценки и квитанции об этих предметах.

Дополнительная информация для сбора

В дополнение к документам, которые вам нужно будет собрать, вы также можете составить список важных контактов, с которыми вам может понадобиться время от времени связываться. Это могут быть страховые агенты, представители банков различных финансовых учреждений, адвокат, финансовый консультант, налоговый консультант и даже представители духовенства. Это могут быть контакты, к которым ваш родитель в настоящее время обращается за помощью в различных аспектах финансового планирования.

Помощь родителю в переходе в дом престарелых может быть стрессовой и эмоциональной. В дополнение к эмоциям, которые вы, возможно, испытываете и с которыми вам, возможно, придется помочь родителям справиться, логистические проблемы, связанные со сбором всех соответствующих документов вместе и получением дополнительной информации о финансовом положении ваших родителей, также могут быть сложными и напряженными. Чем раньше вы начнете процесс сбора документов и приведения в порядок дел ваших родителей, тем более плавным может быть этот переход для вас обоих.

5 Советы по сестринскому делу Документация в учреждениях длительного ухода

Надлежащая документация является одной из наиболее важных частей ухода за больными в учреждениях длительного ухода. Карта резидента — это место, где хранится вся важная медицинская информация. Это позволяет медсестрам и лицам, обеспечивающим уход, знать, какие лекарства принимает житель, их диетические ограничения, их диагнозы и другую важную медицинскую информацию.

Надлежащая медицинская документация также влияет на размер возмещения, которое учреждение получает от Medicare или Medicaid за каждого пациента. Если что-то не задокументировано должным образом или неправильно классифицировано, может возникнуть значительное расхождение в сумме возмещения, которое учреждение получает для этого резидента.

Ключ к надлежащей документации — помнить, что жильцы — это люди с очень человеческими потребностями. «Основы сестринского дела во многом связаны с людьми, — говорит Розале Лобо, доцент кафедры сестринского дела и политики в области здравоохранения Бриджпортского университета. «Когда мы учим людей быть медсестрами, мы не идем прямо к болезненным процессам; сначала мы рассказываем им о людях». Она описала, как это в большей степени относится к учреждениям долгосрочного ухода, где медсестры являются «практически всем», что делает это просвещение о людях основой, на которой строится изучение болезней и болезней.

В течение тридцати лет Лобо изучала документацию и связь с жителями в качестве медсестры, занимающейся непосредственным уходом, профессора по медсестринской документации и юридической медсестры-консультанта. Она поделилась своим мнением и советами по соблюдению правовых стандартов документации в недавнем выпуске подкаста LTC Heroes: предоставляется резидентам долгосрочных медицинских учреждений. Медсестры и другие лица, осуществляющие уход, должны тщательно и надлежащим образом документировать всю оказываемую помощь, чтобы соответствовать юридическим и профессиональным требованиям. Сестринская документация является жизненно важной частью безопасной и этичной практики ухода за больными.

Практика ведения медицинской документации и записей исторически осуществлялась с помощью бумажной системы Kardex, в которой медсестрам и другим лицам, осуществляющим уход, требовалось время, чтобы вручную заполнять карты пациентов каждый день или несколько раз в день. Бумажная документация может включать медицинские записи, сведения о ежедневном уходе, различные требования безопасности пациентов, лабораторные данные, демографические данные, заметки врачей и другую очень основную информацию, которую необходимо знать медсестре или врачу.

Благодаря достижениям в области технологий и медицинских наук появилось множество типов медицинской документации, и были введены новые решения, такие как электронные медицинские карты EHR, как способ уменьшить количество ошибок в документации и улучшить общение между медсестринским персоналом и другими поставщиками медицинских услуг. Переход на электронную систему был отличным первым шагом к повышению качества документации за счет устранения таких вещей, как забота о том, чтобы поставщик медицинских услуг писал разборчиво. Тем временем электронный Kardex способен уведомлять медсестер с помощью всплывающих окон о самых неотложных делах и повседневных делах (ADL).

Важность документации в сестринском деле

Точное документирование стационарного ухода является жизненно важной частью процесса сестринского ухода и должно быть хорошо понято каждым членом сестринского персонала, который вступает в контакт с резидентом длительного ухода. Согласно Medcom — учебному заведению для медицинских работников — неправильная документация или отсутствие соответствующей информации может привести к плохим результатам лечения пациентов, а также к проблемам с ответственностью для учреждения и персонала, лечащего резидента. Таким образом, важность документации в сестринском деле трудно переоценить.

Точная сестринская документация является неотъемлемой частью ухода.

Существуют строгие правила и процедуры в отношении того, что должно быть включено в сестринскую документацию истории болезни пациента и как это должно быть записано, чтобы получить соответствующие суммы возмещения расходов на уход за пациентом, а также во избежание любых неблагоприятных событий, которые могут возникают из-за неправильной документации. Мало того, что безопасность пациента и стандарт ухода являются главной проблемой для документации в сестринском деле, но существует огромная проблема ответственности, которая может возникнуть, когда документация по уходу является неточной или если документация отражает нечеткую информацию, что может привести к серьезным юридическим проблемам. Вы можете использовать приведенные ниже ошибки в документации по сестринскому делу в качестве руководства по документации по сестринскому делу, чтобы обеспечить максимальную рентабельность вашего учреждения.

Последствия отсутствия документации

При отсутствии документов, подтверждающих, что был оказан надлежащий уход или проведено обследование, отсутствуют юридические доказательства того, что медицинский персонал сделал все, что от них требовалось, для ухода за пациентом . Это может привести к серьезному судебному иску в отношении больницы или учреждения по уходу.

В одном чемодане Сьюзен Мик. V. Южная баптистская больница Флориды , пациентка поступила в больницу для гистерэктомии. После операции у нее развилось кровотечение, и она была госпитализирована для эмболизации маточных артерий (ЭМА) с целью остановки кровотечения. Лечащий врач потребовал, чтобы медсестра проводила частые осмотры ног, чтобы свести к минимуму риск снижения кровотока и повреждения нервов, но пациент утверждал, что осмотры не проводились, и у пациента были повреждены нервы.

Иск был подан в суд, и, поскольку осмотры не были должным образом задокументированы, не было возможности доказать, что медсёстры действительно проводили осмотры. По делу был вынесен приговор на сумму 1,5 миллиона долларов. Как вы можете видеть, этот случай касался не только того, был ли точным стандарт предоставленного ухода, но и того, предоставил ли персонал больницы полную документацию плана лечения пациента.

Типы Сестринская документация для пациентов и резидентов

Существует множество точек данных, которые используются в практике создания полной и точной медицинской документации для пациентов и резидентов в больницах и учреждениях длительного пребывания. Это означает больше, чем просто медицинские записи; вся жизненно важная информация, которая может помочь улучшить и задокументировать уход за пациентом или резидентом, должна быть задокументирована для доступа к поставщикам медицинских услуг.

Документация в сестринском деле должна быть точной и своевременной.

Ранее эта информация была задокументирована на бумаге. Теперь их можно документировать с помощью электронных медицинских карт, что повышает эффективность и снижает количество ошибок. Система Висконсинского технического колледжа подразделяет юридическую документацию на следующие форматы:

• Диаграмма по исключениям (CBE) : Она состоит из списка обычных результатов, с которыми может столкнуться врач или медсестра, а также кратких заметок о результатах, которыми можно поделиться с членами команды.
• Фокусированные примечания DAR : Данные, действие, ответ (DAR) примечания о ходе выполнения сосредоточены на одной проблеме пациента для повышения эффективности документирования.
• Описательные заметки : Они включают в себя практику предоставления краткого изложения мероприятий по обеспечению качества медсестер, которые происходят в течение смены медсестер.
• SOAPIE Примечания к прогрессу : SOAPIE — это мнемоника, обозначающая субъективное, объективное, оценивающее, планирующее, интервенционное, оценивающее. Эти заметки разбиты по категориям и написаны медсестрами и другими профессиональными лицами, осуществляющими уход, в составе медицинской бригады.
• Сводки о выписке пациента : Сводки о выписке пациента содержат краткую информацию о выписке пациента, а также четкие письменные инструкции для резидента и лица, осуществляющего уход на дому, относительно лекарств, диеты, последующих визитов и т. д.
• Минимальный набор данных (MDS) Chart : Это относится к информации, которая предоставляется для возмещения расходов на частное страхование, Medicare и Medicaid. Неточная схема MDS — это еще один случай, когда отсутствие документации с подробной информацией высокого качества может привести к значительным финансовым потерям для учреждения долгосрочного ухода.

Надлежащая документация, определенная Medcom :0015 Своевременно (текущий)

Организованно

Соответствует законам о здравоохранении и стандартам учреждения

Трудности сестринской документации 

Одно из самых больших препятствий на пути к надлежащей сестринской практике – непонимание того, что считается надлежащей или адекватной документацией. В ходе исследования государственных больниц в Эфиопии было обнаружено, что более половины из 317 участвовавших медсестер не документировали должным образом уход за больными. Результаты исследования вызвали беспокойство, поскольку они указывали на то, что медицинские записи часто были неполными, недостаточно точными и не отличались профессиональным качеством. Исследование показало, что проблемы, связанные с документацией, включали: 

• Нехватка сестринского персонала
• Недостаточное знание важности сестринской документации
• Высокая нагрузка на каждую медсестру
• Отсутствие качественного обучения без отрыва от работы документированию и сестринскому процессу
• Отсутствие поддержки со стороны сестринское руководство.

Несоответствие между уходом за пациентом или резидентом и документацией

Ошибки в документации, согласно Medcom , часто могут быть связаны с: 

• Условия окружающей среды
• Отвлекающие факторы
• Отсутствие критического мышления
• Инфраструктурные проблемы
• Отсутствие связи

Важно, чтобы медсестры знали, о чем нужно помнить. Обсуждая ошибки в документации по качественному сестринскому делу, она сказала, что «самые большие препятствия — это раздробленность [знаний о] диаграммах, потому что, когда вы не понимаете общей картины, вы понятия не имеете, сколько или как мало записей». вы вносите свой вклад в уход за пациентом и его исход».

Несмотря на то, что медсестры проходят обучение по другим вопросам, связанным с уходом за больными, формально их никогда не учат тому, как отслеживать информацию о пациентах и ​​резидентах. «Понимание документации плохое, потому что никто никогда не учил медсестер тому, как вести документацию», — сказал Лобо.

Кроме того, существует разрыв между реализацией программного обеспечения и фактическим процессом ухода за больными. Кроме того, существует разрыв между осуществлением ухода и интерпретацией записи, что делает переход от начала к концу процесса менее плавным. Что Розали видела за годы своей работы в отрасли медицинских наук, так это то, что есть медсестры, которые занимаются информатикой для медсестер или разработкой программного обеспечения, но на самом деле они не работают напрямую с пациентом или резидентом у постели больного.

8 Распространенные ошибки в документации

К счастью, документацию по уходу можно значительно улучшить, просто уделив больше внимания важным деталям. Вот ряд распространенных ошибок в процессе ведения документации по сестринскому делу, упомянутых Medcom , которые можно легко исправить и которые приведут к более точным схемам и улучшенным данным:

1. Неразборчивое написание

Важность документации в сестринском деле быть чрезмерно подчеркнутым.

В учреждениях, которые все еще используют бумажную систему документации, небрежный почерк или неточное использование акронимов могут вызвать путаницу и проблемы с коммуникацией в отношении документации, что может негативно сказаться на здоровье пациента или резидента; если медперсонал не может прочитать инструкции по уходу, написанные кем-то другим, здоровье пациента или резидента может быть поставлено под угрозу.

Такая, казалось бы, простая вещь, как неразборчивая документация по приему лекарств, может привести к катастрофе или даже к смерти жителя. Таким образом, медицинская документация должна быть четкой, краткой, точной, разборчивой и полной.

2. Неправильная датировка или подписание записей

Каждый член группы по уходу должен ввести в практику указание даты, времени и имени, которые соответствуют каждой записи. Некоторые программные системы долгосрочного ухода вводят эту информацию автоматически, но в остальном это практика ухода, которая должна быть встроена в каждый шаг процесса составления карты.

3. Незаполненные формы или неполная информация

Отсутствие данных или оставление пустых форм в документации может вызвать у других членов обслуживающего персонала сомнения в том, была ли помощь оказана и не зарегистрирована, или была ли она оказана вообще. Медсестры должны найти согласованный способ указания пробелов или полей, которые не применимы к резиденту.

4. Копирование и вставка неверной информации

Использование ярлыков — одно из запрещений Medcom для медицинской документации. Вместо того, чтобы копировать и вставлять из медицинских карт, найдите время, чтобы каждый раз делать заметки. Это гарантирует, что устаревшая информация не будет записана, и предоставит медсестрам дополнительную контрольную точку для принятия к сведению изменений в требованиях по уходу за больными.

5. Добавление поздних записей

Важно, чтобы сотрудники привыкли добавлять информацию сразу. У медсестер так много дел одновременно, что детали обследования могут очень быстро ускользнуть из памяти. Несвоевременная запись данных может привести к неполной медицинской карте, что может негативно повлиять на пациента или резидента. Медсестры должны уделять особое внимание тому, чтобы они не опоздали, что могло бы нанести ущерб уходу за пациентом. Электронный Kardex — отличный способ оставаться начеку и получать уведомления о приоритетных задачах.

6. Ввод субъективных данных

Сестринская документация отражает весь уход, оказываемый медсестрами и врачами.

Использование субъективных, неклинических терминов, таких как «сварливый» или «раздражающий», для описания резидента не дает точной оценки состояния здоровья резидента. Скорее, эти термины больше раскрывают то, как медсестра интерпретирует настроение пациента. В случаях, когда у пациента или резидента плохой исход, субъективные термины, а не правильный клинический язык в карте, могут поставить под сомнение качество ухода, оказанного медсестрой.

Отчеты об инцидентах также должны быть основаны на фактах и ​​не содержать гипотез персонала о причинах конкретного инцидента. Да, если, например, можно определить причину падения, это обязательно должно быть включено в отчет об инциденте, чтобы избежать подобных инцидентов в будущем.

7. Неспособность задокументировать новые симптомы или обновленные состояния

Надлежащая сестринская практика заключается в немедленном документировании любого нового состояния, о котором может потребоваться узнать другому лицу, осуществляющему уход. Эти данные должны включать время начала, действия, предпринятые персоналом, и реакцию пациента или резидента. Он также должен включать любые изменения в состоянии, которые были диагностированы у резидента в больнице, а также любые новые ссадины, порезы, падения, удары, изменения температуры, изменения диеты или пищеварения или изменения показателей жизнедеятельности.

8. Ввод данных в неправильную таблицу

Эта ошибка может легко произойти, особенно с электронными записями. Чтобы избежать этой проблемы, персонал должен взять за правило немедленно сверять имя в карте с именем пациента или проживающего в палате. Медсестре полезно всегда обращаться к пациенту или резиденту по имени, чтобы перед вводом информации убедиться, что у них есть правильная электронная карта или таблица. Как сказала Лобо во время своего появления на LTC Heroes, «навороты» программного обеспечения для домов престарелых не всегда полезны. «Мы все еще должны быть в состоянии нанести на карту то, что мы хотим получить», — сказала она.

5 советов по улучшению сестринской документации 

При правильном настрое и подготовке сестринская документация будет только улучшаться. Медсестры MDS должны думать как полицейские детективы. CNA — их следователи на месте преступления.

1. Думай как присяжный

Легко забыть, что медицинские карты резидента являются юридически обязательными документами. Вот почему сотрудникам домов престарелых будет полезно обращаться с документацией так же, как со сбором доказательств перед судом. Алан Горовиц, ранее работавший в судебных процессах в Центрах Medicare и Medicaid и других организациях здравоохранения, дал совет о том, как думать как присяжные при документировании информации о жителях.

Точная и полная диаграмма фактов

В соответствии с федеральными правилами дома престарелых «должны вести медицинские записи на каждого проживающего в соответствии с принятыми профессиональными стандартами и методами, которые должны быть полными, точно задокументированными, легкодоступными и систематически организованными».

Поэтому важно, чтобы документация была: 

• Тщательная : Включите все подробности о времени, месте и принятых мерах. Горовиц приводит пример пациента, который жаловался на боль в груди. Если медсестра просто напишет, что этот человек «пожаловался на боль в груди в 10:30», этого будет недостаточно, если пациент позже умрет и учреждение будет передано в суд. Это связано с тем, что персонал не сможет установить, что было сделано после жалобы, с кем связались, когда с ними связались или каковы были жизненные показатели пациента. Короче говоря, адвокат может указать, что медсестры не следовали стандартным процедурам документирования. Затем Горовиц приводит пример того, как в этом случае будет выглядеть тщательная документация: 

Г-н Смит пожаловался на тупую боль в груди, которая началась около 10 минут назад. Пациент отрицает боль в руках, челюсти или где-либо еще. Измерены жизненные показатели, АД: 120/64. ЧД: 18 и ненапряженная, ЧСС 72, нормальная. Доктор Джонс уведомлен в 10:42. Новых распоряжений не поступало. Будет отслеживать и продолжать сообщать о любых изменениях руководителю медсестры.

Еще одним элементом тщательности является документирование случаев несоблюдения резидентом , или причин, по которым резидент отказался от лечения или лекарств, альтернатив, которые были представлены ему или ей, а также наличия рисков, связанных с отказом от ухода за больными. Жильцу разъяснили рекомендации дома.

Наконец, необходимо задокументировать планирование выписки и то, в какой степени это было сделано в консультации с резидентом и его или семьей. Следующие шаги и лица, которые затем будут обеспечивать уход, также должны быть указаны в письменной форме.

• Своевременно : Несвоевременная регистрация не может стать обычным явлением, поскольку она вызовет удивление у государственных регулирующих органов и повлияет на возмещение. Если в исключительных случаях нельзя избежать поздних записей, то они должны быть помечены как таковые («поздняя запись»).
• Личный номер : Не относитесь легкомысленно к тому, что говорят жители. Запишите все. Это включает в себя телефонные разговоры, которые также могут быть поставлены под сомнение.
• Clear : Используемый вами язык должен быть явным , и если допущена ошибка, это также должно быть очевидно; не используйте корректирующую жидкость (например, Wite-Out). Лучше зачеркните неправильное слово и напишите рядом «ошибочная запись», дату и свои инициалы.
• В соответствии с протоколами : лицо, документирующее эту информацию, должно не только соблюдать приведенные выше правила, но и иметь соответствующую квалификацию. Таким образом, документирование должно быть разрешено только соответствующим органам. Также не забудьте оставить пустых строк между записями, чтобы их не путали друг с другом. Надеюсь, об этом не нужно говорить, но абсолютно необходимо, чтобы вы не подвергали риску свое учреждение, полагаясь на память вместо расследования, фальсифицируя медицинскую информацию (федеральное правонарушение) или уничтожая какую-либо часть медицинской карты.

Убедитесь, что ваша документация соответствует правилам составления карт вашего учреждения. Горовиц пишет, что многие медицинские учреждения принимают формы SBAR (ситуация, предыстория, оценка, рекомендация), которые заполняются до того, как свяжутся с врачом, практикующей медсестрой или помощником врача. Бригада медсестер может использовать их для обмена информацией о признаках и симптомах, которые помогут им избежать госпитализации.

2. Использование достижений в области сестринских технологий

Компании-разработчики программного обеспечения для медицины постоянно обновляют электронные медицинские карты и интегрируют их с другими системами. Настоящей проблемой является обучение персонала тому, как использовать программное обеспечение для пожилых людей или программные системы для пожилых людей. Это может быть дорогостоящим, особенно с учетом высокой текучести медсестер в учреждениях долгосрочного ухода. К счастью, обучение работе с программным обеспечением плана ухода недавно стало доступным онлайн абсолютно бесплатно. Чем более осведомлен и опытен медицинский персонал в отношении своего программного обеспечения для долгосрочного ухода, тем лучше они будут использовать преимущества своей EHR для долгосрочного ухода. Одно исследование показало, что медсестры со стажем работы более одного года в рабочее время вносили записи о медицинском обслуживании в два раза чаще, чем менее опытные медсестры.

Доступ к универсальным системам электронных медицинских карт освобождает много времени для персонала в учреждениях долгосрочного ухода. Медсестрам больше не нужно тратить часы в начале смены, обновляя бумажные записи для каждого резидента, которого они обслуживают. Эта информация теперь доступна в режиме реального времени и легко доступна через системы пунктов оказания медицинской помощи, которые адаптированы для мобильных устройств и могут обновляться по мере того, как медсестры разговаривают со своими подопечными или оказывают им помощь.

 Следующие три элемента входят в число Dos, рекомендованных Медком .

3. Проверяйте, проверяйте и еще раз проверяйте

Это может показаться очевидным, но вы должны убедиться, что у вас есть правильное имя жителя на карте, чтобы убедиться, что вы записываете данные для правильного человека. В то время как эффективность электронной медицинской документации позволяет легко переключаться между картами пациентов, также может быть легко случайно ввести информацию не о том резиденте. Поэтому не забудьте замедлиться и перечитать свои записи, прежде чем двигаться дальше.

4. Не откладывайте на потом

Своевременно вводите данные резидента. Когда потребуются изменения, обязательно запишите их сразу. Система Point of Care позволяет персоналу легко вводить данные о резидентах на планшетах или других мобильных электронных устройствах, которые можно легко переносить из комнаты в комнату. Электронный Kardex будет держать медсестер в курсе самых срочных вопросов с помощью всплывающих окон, которые необходимо подтвердить.

5. Назовите по буквам

Используйте медицинские термины и подробно описывайте состояние резидента. Вы также должны использовать собственные слова резидента или описывать невербальные сигналы, чтобы дать точную и конкретную картину состояния резидента.

Резюме

Медсестринская документация – это не то, к чему следует относиться легкомысленно. Вы должны следить за тем, чтобы ваши сотрудники получали все, четко и точно формулировали это и оставались объективными.