Как выписаться из больницы: Порядок госпитализации и выписки пациента | Бесплатная медицинская помощь

Порядок госпитализации и выписки пациента | Бесплатная медицинская помощь

1. Госпитализация в стационар осуществляется в следующих формах:

• по направлению на плановую госпитализацию;
• по экстренным показаниям по направлению врачей медицинских учреждений и врачей скорой медицинской помощи;
• в порядке перевода из других медицинских учреждений;
• самостоятельное обращение больных.

2. Плановая госпитализация пациентов за счет средств ОМС осуществляется при предъявлении страхового полиса обязательного медицинского страхования.

3. При плановой госпитализации при себе необходимо иметь следующие документы:

• направление от врача поликлиники,
• свидетельство о рождении или паспорт (с 14 лет),
• страховой медицинский полис,
• паспорт законного представителя (для пациентов, не достигших возраста 14 лет).

 4. Дети, поступающие на стационарное лечение, должны иметь сведения об отсутствии контактов с инфекционными больными в течение 21 дня до госпитализации.

 5. Прием больных в стационар производится:

• экстренная госпитализация больных – круглосуточно;
• плановых больных с 09:00 до 16:00, кроме субботы, воскресенья.

Госпитализация детей до 3х лет осуществляется с одним из родителей, старше 4х лет вопрос о госпитализации с законным представителем решается в зависимости от медицинских показаний.

6. Плановая госпитализация осуществляется по согласованию с заведующими отделениями.

7. В случае госпитализации больного в стационар врач приемного отделения обязан выяснить сведения об эпидемическом окружении, оформить информированное добровольное согласие пациента на лечение и обследование в условиях стационара в соответствие с требованиями действующего законодательства.

8. При госпитализации оформляется медицинская карта стационарного больного.

9. Вопрос о необходимости санитарной обработки решается дежурным врачом.

Санитарную обработку больного в установленном порядке проводит младший или средний медицинский персонал приемного отделения больницы.
При госпитализации больного дежурный персонал приемного отделения обязан проявлять к нему чуткость и внимание, осуществлять транспортировку с учетом тяжести состояния его здоровья и сопровождать пациента в соответствующие отделения с личной передачей его дежурной медицинской сестре. Средний медицинский персонал обязан ознакомить пациента и/или его родителей с правилами внутреннего распорядка для пациентов больницы под роспись, обратить особое внимание на запрещение курения и распитие спиртных напитков в больнице и на ее территории.

10.

В случае отказа пациента от госпитализации дежурный врач оказывает больному неотложную медицинскую помощь и в журнале учета приема больных и отказов в госпитализации делает запись о состоянии больного, причинах отказа в госпитализации и принятых мерах.

11. Выписка производится ежедневно, кроме выходных и праздничных дней, лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением. Выписка из больницы разрешается:

• при улучшении, когда по состоянию здоровья больной может без ущерба для здоровья продолжать лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;
• при необходимости перевода больного в другое учреждение здравоохранения;
• по письменному требованию родителей, либо другого законного представителя больного, если выписка не угрожает жизни и здоровью больного и не опасна для окружающих.

Выписная документация выдаётся пациенту в день выписки из стационара.

12. Медицинская карта стационарного больного после выписки пациента из стационара оформляется и сдается на хранение в архив больницы.

13. При необходимости получения справки о пребывании (сроках пребывания) на стационарном лечении, выписки (копии) из медицинских документов и других документов необходимо обратиться к заведующему отделением, в котором находился на лечении пациент, в установленные дни и часы приема. При этом пациенту необходимо заранее подать заявку в письменном виде и по истечении недели с момента подачи заявки пациент может получить запрашиваемый документ.

14. В случае доставки в организацию здравоохранения больных (пострадавших) в бессознательном состоянии без документов, удостоверяющих личность (свидетельства о рождении, паспорта), либо иной информации, позволяющей установить личность пациента, а также в случае их смерти, медицинские работники обязаны информировать правоохранительные органы по месту расположения больницы.

 

 

Правила выписки пациентов из стационара

1. Лечащий врач накануне выписки, но не позднее, чем за сутки обязан информировать пациента или его законного представителя (родственников) о дате и времени выписки. Сводная информация о пациентах, планируемых к выписке, передается заведующему отделением до 13.00 ежедневно, на сестринский пост, в справочное бюро и медицинскую канцелярию.

2. Одномоментно с передачей информации о выписных пациентах лечащий врач готовит рекомендации путем занесения текста протокола рекомендаций в выписной эпикриз. В случае отсутствия заполненных полей рекомендаций в электронной истории болезни выписной эпикриз оформляется лечащим врачом самостоятельно.

3. Переводные и посмертные эпикризы оформляются лично лечащим врачом. Переводной эпикриз при переводе по экстренным показаниям оформляется немедленно, в плановом порядке –накануне перевода. Посмертный эпикриз оформляется не позднее 11 часов утра следующего дня. В случае наступления летального исхода в выходные и праздничные дни – не позднее 11 часов следующего за ними рабочего дня. При отказе пациента от лечения или в случае самовольного ухода из отделения выписные эпикризы оформляются в течение 3 рабочих дней.

4. Утром в день выписки на отчете дежурной бригады отделения в 08-45 уточняется список выписных пациентов, информация о которых старшей медицинской сестрой отделения передается операторам в медицинскую канцелярию и сестре-хозяйке. Истории болезни не позднее 09-30 утра передаются в медицинскую канцелярию для оформления листков временной нетрудоспособности, справок и выписных эпикризов.

5. Администраторы и операторы медицинской канцелярии не позднее 12-30 оформляют листки временной нетрудоспособности и выписные эпикризы. Выписные эпикризы готовятся в 3 экземплярах и передаются в отделение вместе с историями болезни.

6. Подготовленные документы подписываются лечащим врачом и заведующим коечным отделением. При выписке лечащим врачом даются дополнительные устные пояснения по выписному эпикризу и рекомендациям, указанным в нем. На руки пациенту выдается один экземпляр выписного эпикриза, листок временной нетрудоспособности или справка для определенных категорий пациентов. Второй экземпляр после сдачи истории болезни в кабинет медицинской статистики, передается в амбулаторно- поликлиническое учреждение по месту прикрепления пациента путем передачи курьеру поликлиники.

7. Сестра-хозяйка отделения на основании уточненного списка выписных пациентов в день выписки пациента получает одежду и личные вещи пациента, сданные по квитанции, со склада вещей и передает их пациенту. В случае отсутствия отметки о том, что личные вещи и одежда сданы по квитанции, пациент накануне выписки информируется старшей сестрой отделения или сестрой хозяйкой о необходимости их наличия ко времени выписки.

8. Выписка пациентов осуществляется в период с 11.00 до 13.00 ежедневно.

9. Транспортировка пациентов после выписки из стационара не входит в сферу компетенции ГОБУЗ МОКМЦ и организуется пациентом или его законным представителем самостоятельно.

(Приложение №9 к приказу главного врача ГОБУЗ МГКБСМП от  18.04.2018 №  67 «Об организации лечебно-оздоровительного режима в ГОБУЗ МГКБСМП»)

 

выписаться из больницы — это… Что такое выписаться из больницы?

выписаться из больницы

to leave hospital, to be discharged from hospital он уже выписался из больницы he is already out of hospital

Большой англо-русский и русско-английский словарь. 2001.

• выписаться
• выписка

Смотреть что такое «выписаться из больницы» в других словарях:

• ВЫПИСАТЬСЯ — ВЫПИСАТЬСЯ, выпишусь, выпишешься, совер. (к выписываться). 1. Выйти, удалиться, уехать после выписки (см. выписать в 5 знач.; офиц.). Выписаться из больницы. 2. То же, что исписаться (о писателях, поэтах; устар.). Этот публицист давно выписался.… …   Толковый словарь Ушакова

• БОЛЬНИЦА — БОЛЬНИЦА, больницы, жен. Учреждение, в которое помещают больных для лечения. Глазная больница. Лечь в больницу. Лежать в больнице. Выйти, выписаться из больницы. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 …   Толковый словарь Ушакова

• больни́ца — ы, ж. Учреждение, в которое помещают больных для лечения. Положить в больницу. Выписаться из больницы …   Малый академический словарь

• БОЛЬНИЦА — БОЛЬНИЦА, ы, жен. Медицинское учреждение для стационарного лечения. Детская б. Лечь в больницу. Выписаться из больницы. | прил. больничный, ая, ое. Б. режим. Б. лист (то же, что листок нетрудоспособности). Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н …   Толковый словарь Ожегова

• больничный — БОЛЬНИ А, ы, ж. Медицинское учреждение для стационарного лечения. Детская б. Лечь в больницу. Выписаться из больницы. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 …   Толковый словарь Ожегова

• Деменция — (лат. de – прекращение, отрицание чего либо, mens, mentis – ум, разум). Формы приобретенного слабоумия. Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности. Снижение интеллектуальной деятельности… …   Толковый словарь психиатрических терминов

• iCarly (сезон 5) — В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете …   Википедия

• Список эпизодов телесериала «Доктор Хаус» — Основная статья: Доктор Хаус …   Википедия

• ВЫПИСЫВАТЬСЯ — ВЫПИСЫВАТЬСЯ, выписываюсь, выписываешься, несовер. 1. несовер. к выписаться. Выписываться из больницы. 2. страд. к выписывать. Моторы выписываются из за границы. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 …   Толковый словарь Ушакова

• Список эпизодов телесериала «Клиника» — Ниже приведён полный список эпизодов телесериала «Клиника», премьера которого состоялась 2 октября 2001 года на канале NBC. В России первые три сезона были переведены и впервые транслировались на Первом канале (ночной эфир). Сериал шёл под… …   Википедия

• Глаза (фильм) — У этого термина существуют и другие значения, см. Глаз (значения). Глаза Жанр мелодрама Режиссёр Валентин Ховенко Продюсер Александра Демидова …   Википедия

«Тяжело дышит и заново учится ходить»: певица МакSим выписалась из больницы

МакSим

Врачи, медсестры и волонтеры 52 больницы сегодня провожали МакSим домой как настоящего героя. Артистка два месяца мужественно сражалась с тяжелейшей болезнью, перенесла кому и ИВЛ. Медики назвали ее случай настоящим чудом.

«Марина приняла решение долечиваться дома, с ней рядом круглосуточно будет медработник, — пояснила «СтарХиту» менеджер артистки Яна Богушевская. — Она очень хотела обнять своих дочерей, в какой-то момент боялась, что этого уже не сделает. Для нее это сейчас важнее всего. Марине еще предстоит длительная реабилитация и лечение. Она пока заново учится ходить, делает это с поддержкой. При ходьбе испытывает сильные головокружения. Дышать пока тоже тяжело, врачи говорят, что необходимо стараться не кашлять».

Певица безумно соскучилась по дочкам — Саше и Маше

Певице расписали подробный план восстановления на месяцы вперед — там и дыхательная гимнастика, и физиотерапия. Несмотря на то, что ясность сознания к МакSим вернулась, болезнь дала некоторые осложнения на память. «Марина почти не помнит или частично помнит некоторые события до комы, к примеру открытие собственной школы и последний концерт в Казани», — говорит Богушевская.

не пропустите«Вытащили с того света!»: первый комментарий МакSим после выхода из комы

Артистку подключили к аппарату ИВЛ 18 июня. Только в начале августа она пришла в сознание, а 9-го была переведена из реанимации в обычную палату. МакSим благодарна всем, кто поддерживал ее — близким, друзьям, поклонникам. Но особые слова певица, конечно же, адресовала докторам.

«Хочу поблагодарить врачей и весь персонал больницы номер 52. Это настоящие профессионалы своего дела, которые спасли меня. Марьяна Анатольевна, Елена Викторовна, Денис Петрович и Зинаида Юрьевна — спасибо вам большое! — написала артистка в блоге, когда набралась достаточно сил. — Когда врачи спросили меня, сколько, по-моему мнению, я пролежала в коме, я сказала 2 дня. Я не могла поверить, что прошло больше месяца. Полеты и выступления на какой-то период мне запрещены. Легкие пока восстанавливаются, напрягать их нельзя. Но я благодарна всем вам, врачам и Господу Богу за то, что я продолжаю жить на этой Земле, и, хоть пока с трудом, но дышу».

Фото: архив

Как уйти из больницы под расписку: особенности и составление

Пребывающие в больничных условиях, на лечении, люди, сталкиваются с необходимостью покинуть стационар раньше времени. В таком случаи, личности могут уйти из больницы под расписку, которая оставляется лечащему врачу или медицинской сестре.

Покинуть за посредничеством этого документа больничные стены могут личности, берущие полную ответственность за свое здоровье на себя и подтверждающие, что в случаи ухудшения состояния, врачебной вины в этом не будет.

Почему не отпускают врачи?

Медицинские сотрудники не отпускают своих пациентов из больничной палаты потому, что на это имеются следующие причины:

• специалист, наблюдающий за состоянием здоровья больного, не имеет полной уверенности в том, что оно является стабильным;
•  врач рекомендует пациенту дополнительно остаться в лечебном учреждении, чтобы убедиться в отступлении болезни;
• состояние пациента не позволяет ему самостоятельно выходить за рамки клиники;
• пациент имеет медицинскую страховку, которая обязывает врача держать человека в условиях стационара не исключительно до момента выздоровления, а на период, который рассчитан на лечение проблем того или другого типа;
• финансовый аспект медицинского страхования не разрешает медицинским сотрудникам выписывать пациентов ранее установленного договорами срока.

Если личность, имеющая патологию и обратившаяся для ее устранения в больницу, является субъектом страхования, то больница получит за ее лечение деньги только в том случае, когда человек проведет там достаточное количество времени.

Во избежание потери материальной компенсации, доктора держат в палатах тех пациентов, которым можно отправляться домой, но некоторые все же уходят раньше срока, оставляя расписку. Пациенты имеют на это полное право, но идут на встречу медицинским сотрудникам, чтобы и они получили свою выгоду.

Как уйти из больницы под расписку с ребенком?

Если ребенка мама забрала днем, написав расписку сестре или другому медику, то покинуть стены лечебного заведения женщина может ненадолго. Когда малышу еще требуется лечение, а мама забрала его домой раньше срока, ей придется не просто оставить расписку, но написать подтверждение того, что она полностью берет на себя ответственность за ситуацию, которая может привести к ухудшению.

Только в этом случае, врач отпустит маму с ребенком домой, сняв с себя ответственность за ухудшение состояние малыша. Если состояние маленького пациента не критическое, терапия может проводиться в домашних условиях, то под расписку можно покинуть клинику на день или пару, написав расписку о том, что в случае ухудшения, мама сразу же приведет чадо обратно. В этой ситуации, врачи идут навстречу женщинам, поскольку маленькие пациенты быстрее выздоравливают в комфортных для себя условиях, чем серых палатах.

Уход на время

Клиники, особенно государственные, держат людей в стационаре, даже если они могут некоторое время отсутствовать, чувствуя себя хорошо. Чтобы не сидеть в палате регулярно, больной может договориться со своим лечащим врачом о периодических уходах, заключающихся в следующих моментах:

• личность покидает лечебное заведение в дневной или ночной период, но на момент обхода возвращается в условия стационара;
• субъект отлучается на пару часов из своей палаты, чтобы сходить домой, помыться, взять свежую одежду или что-то купить;
•  можно отлучиться на некоторое время для решения своих проблем.

Когда удается договориться с медицинским специалистом о недолгом отсутствии, пациент должен понимать, что он не имеет права подставлять врача, вошедшего в его положение. Субъекту необходимо вовремя вернуться в палату, делая это самостоятельно даже при условии ухудшения самочувствия.

Уход без выписки

Переговоры с лечащим врачом некоторым пациентам дают привилегию, под названием уход без выписки. Это разрешается тем, кто имеет медицинское страхование, но выздоровел раньше срока, необходимого для проведения полной терапии. Уговорив врача на такое ослабление, ожидая момента, когда нужно вернуться за выпиской, нужно будет удержаться от таких практик:

• отсутствие обращений в другую поликлинику или частную больницу;
• полный отказ от вызовов скорой помощи;
• отказ от использования медицинских услуг, которые предусмотрены согласно полиса страхования.

Решаясь на этот рискованный шаг, личность должна обладать полной уверенностью в том, что на протяжении пары дней, которые нужно быдло провести в стационаре, хуже ей не станет. Если сомнительные моменты присутствуют, то лучше остаться в палате и перетерпеть еще пару дней.

 Отказ от лечения

Факт невозможности договориться с медицинским работником дает пациенту право выполнить отказ от лечения, написав расписку соответственного формата. Нюансы выполнения процесса этого характера являются следующими:

• пишется отказ по специально утвержденному образцу;
• документ составляется на имя заведующего отделением, где пребывает больной;
• человек пишет подтверждение того, что с момента составления документа, ответственность за его здоровье врачей не касается.

Поступая по этому алгоритму, субъект будет полностью ответственным за ухудшения своего состояния, а лечебное заведение не получит за него деньги, которые были бы выделены при прохождении полного курса терапевтических мер.

Самовольный уход

Отдельные пациенты покидают стены терапевтического отделения, без уведомления об этом медицинских сотрудников. Поступая так, субъект сталкивается со следующими моментами:

• лечащий медицинский специалист его выписывает, не учитывая присутствующего состояния здоровья;
• человек не имеет права на получение больничного листа;
• медицинские сотрудники вызывают работников полицейской службы, чтобы разыскать сбежавшего больного и
• вернуть его на лечение, если состояние здоровья срочно в этом нуждается.

Работающие субъекты, которые ушли самовольно и не получили выписку из клиники, на работе вынуждены будут отчитываться за прогулы. Закончиться это может увольнением.

Когда можно уходить?

Уходить из клиники человек может, хорошо взвесив ряд плюсов и минусов этого поступка. Если медицинские сотрудники настоятельно просят остаться в условиях стационарной обстановки, то прислушаться к их мнению необходимо. Перетерпев пару лишних дней, личность получит выписку, больница деньги, не будет прогулов на работе и рисков ухудшения. Покидать стационар можно в случае выздоровления и при отсутствии угроз.

Требования и правила составления расписки

Уход пациента со стационара клиники, пример расписки образец утверждает, если бумага написана правильно.

Составляется и оформляется она по таким правилам:

• написать название документа;
• указать свои личные данные, паспортную информацию и ведомости о прописке;
• написать от руки о том, что врачи прояснили ситуацию о том, что будет при преждевременном уходе и согласиться взять ответственность за все, что произойдет, на себя, не обвиняя ни в чем врачей;
• поставить дату и подпись.

Покидая клинические стены за посредничеством расписки, человек должен полностью понимать, что теперь врачи не несут ответственность за его лечение и состояние здоровья.

Советы мамам

Желая преждевременно покидать клиническую палату с маленькими детьми, родителям нужно полностью осознать, что ответственность за здоровье и жизнь чада ложиться полностью на них. Если взрослые личности готовы к этому рисковому моменту, то стоит писать расписку соответственного формата, образец которой выдаст доктор, отправившись домой.

Родители, которые не готовы принимать на себя ряд рисков, должны перетерпеть еще пару дней, оставшись в условиях стационара. Удерживать в клинике насильно никого не имеют права, пациент сам должен трезво оценить ситуацию, решив, важнее ему пару свободных дней дома или здоровье.

Видео по теме:

Расписка при уходе из больницы • Ecolis.ru

Созрела задать такой вопрос на РМС в правовом отделе.

у меня сестра месяц назад от туда же ушла, под расписку такую же как и мой муж написал, больняк ей дали открытый, правда сказали, чтоб она в соседнее здание сходила, печать поставила на больняке. Я так понимаю, что если уходишь именно под расписку, больняк они выдать должны обязательно, так как бланк уже все равно заполнен.

насколько я знаю, можно уйти из больницы под расписку, то есть под собственную ответственность, то есть в ней пишется, что в случае ухудшения состояния врачи не виноваты, но это так , образно. фактически из болницы не выписываешься, а потом возвращаешься опять в стационар, то есть при уходе на выходные выписку давать не будут. если самочувствие приличное, врачи, думаю, будут рады отпустить

Просто из больницы на выходные под расписку не отпускают, в этом то и вся проблема:( сказали, хочешь, уходи, пиши расписку, в больничном написано будет нарушение, или его вообще не дадут. Сейчас написал расписку, что уходит под свою ответственность, претензий к больнице не имеет, что уходит из больницы на амбулаторное лечение.

Точное наименование передаваемого — количество указывается и цифрами, и прописью.

5. Дата, подпись получателя.

Как писать расписки для ухода из больницы образец

Претензий к врачам не имею» и все

— Я писала расписку на пятый день, малыша одобрили, а меня хотели ещё два дня держать. Хотя все анализы и давление было в норме. Сообщила врачу на обходе, та сообщила на пост, дали образец, написала и в тот же день выписали в часы выписки.

При этом в течение 30 дней можете обратиться к ним на осмотр, если возникнут жалобы по здоровью.

— Писала в роддоме, на обходе врачу сообщила. Собрали врачебный консилиум по выписке. смотрели ребенка, мы вес теряли, потому что грудь не могла сосать, в итоге маленький вес 2409 к выписке, роды на 38 неделе. хотели в больницу переводить. Очень не хотели отпускать ((.

Как написать расписку чтобы выйти из больницы

В этой ситуации, врачи идут навстречу женщинам, поскольку маленькие пациенты быстрее выздоравливают в комфортных для себя условиях, чем серых палатах.

Уход на время

Клиники, особенно государственные, держат людей в стационаре, даже если они могут некоторое время отсутствовать, чувствуя себя хорошо. Чтобы не сидеть в палате регулярно, больной может договориться со своим лечащим врачом о периодических уходах, заключающихся в следующих моментах:

• личность покидает лечебное заведение в дневной или ночной период, но на момент обхода возвращается в условия стационара;
• субъект отлучается на пару часов из своей палаты, чтобы сходить домой, помыться, взять свежую одежду или что-то купить;
• можно отлучиться на некоторое время для решения своих проблем.

Когда удается договориться с медицинским специалистом о недолгом отсутствии, пациент должен понимать, что он не имеет права подставлять врача, вошедшего в его положение.

Как написать расписку чтобы выйти из больницы домой

И перечисляют все возможные последствие ухода из стационара

— А говорила об этом врачу на обходе, после этого уже на пост просто писать расписку

— @smurfff, если вы уходите под свою расписку вам не дадут полноценную выписку и не распишут дальнейший план лечения, а просто распекают все анализы которые вы сдавали и что вам делали( в плане лечения, процедур) ее только после обеда можно будет забрать

— К врачу ходила, медсестра в идеале тоже к ней отправит

— Заведующему отделением дадут выписку

— Писала расписку .говорила об этом сначала врачу на обходе,а после пришла ее писать на пост.не знаю о каком содержании идет речь выше.у меня она выглядела что-то типа «я такая такая -то родила такого такого-то.о состоянии ребенка проинформирована. Претензий к врачам не имею» и все

— Я писала расписку на пятый день, малыша одобрили, а меня хотели ещё два дня держать. Хотя все анализы и давление было в норме. Сообщила врачу на обходе, та сообщила на пост, дали образец, написала и в тот же день выписали в часы выписки.

Как написать расписку чтобы выйти из больницы домой бесплатно

А вот вам конкретно нужен, но лечиться не хотите, режим и все такое тоже соблюдать не хотите, а врача, пытающимся помочь, трепать нервы перед праздником считаете нормальным, им ваш больничный уж точно не нужен

Автор, а от чего конкретно Вы «в шоке»? От того что инфекционного общественно-опасного больного из больница отпускать не хотят. На мой взгляд это логично. Раз Вашего мужа на скорой в больницу увезли, значит он не здоров, видимо. :0094:, и может не только Вас заразить. Лично я считаю позицию врачей абсолютно нормальной! Автор, изивините если вдруг грубо выразилась, обидеть никого не хочу, просто это мое мнение.

Пишите заявление на имя главного врача «прошу отпустить меня домой с такого-то по такое-то в связи с «. Вообще образец должен быть у медсестер на стойке рессепшина ?

Вот так они и не отпускают, в том то и дело:(

Что за больница такая? Это же не тюрьма. Просто так не отпускают это понятно, они за вас отвечают, но если вы пишите расписку под свою ответственность обязаны отпусить.

Боткина больница, отделение ОРВи, вроде так.

Вот где бы действительно узнать, можно ли получить в таком случае больничный. Я уходила из больницы через три дня (не выписывалась) и мне больничный не дали, а еще и наорали: меня облизывали и прыгали вокруг меня, а я такая-сякая ухожу и поэтому больница за меня не получит деньги от страховой, т.к. по каким-то нормативам (каким и где они прописаны?) меня надо было лечить не менее 14 дней (лежала с угрозой выкидыша).

В этой ситуации к вышеназванному документу нужно приложить копии справок, подтверждающих родственные связи с умершим сотрудником. В нем указываются данные родственника, которому будет выдан бланк. Как оформляется расписка о взятии трудовой книжки? Образец:

Расписка при уходе из больницы образец

Возможно, речь идет о том, чтобы уйти домой под расписку.

История болезни при этом не закрывается. После праздников придет в больницу, закроет историю и получит свой больничный. Сейчас больничный никто не будет оформлять. Бюрократия-с.

Они просто домой под расписку не отпускают, только если выписка. Типа сказали, что в больничном будет написано нарушение больничного пребывания.

Написал сейчас заявление, что выписывается на амбулаторное лечение, претензий к больнице не имеет и всю ответственность берет на себя. Готовят доки, что с больничным, не знаю. знаю только, что он в больнице открывается а закрывается по любому у терапевта. Посмотрим, чего скажут. А то Новый год в том свинарнике и в той холодине справлять я думаю что не очень захочется.

Такое ощущение, что просят они на лапу в предверии Нового Года.

В нем должна содержаться следующая информация:

текст, в котором обязательно должны быть указаны реквизиты документа, запрашиваемого к выдаче;

причина, по которой сотрудник просит выдать ему бланк;

срок, в течение которого работник обязуется вернуть книжку (три дня)

подпись работника и расшифровка подписи.

Унифицированной формы он не имеет.

Как выглядит расписка в получении трудовой книжки, образец:

Форма расписки о получении трудовой книжки на руки для предъявления в ПФР

Бланк выдается на определенный срок, который оговаривается с сотрудником отдела кадров. По окончании работы с документом, его необходимо вернуть в отдел кадров предприятия в течение трех дней. После возврата оригинала в отдел кадров расписка гасится и передается на хранение.

Расписка за трудовую книжку родственниками

Также она необходима, если сотрудник умер и бланк необходимо выдать родственникам умершего на основании заявления.

Расписка в получении трудовой книжки

С момента трудоустройства и до дня увольнения трудовая книжка хранится в отделе кадров или в бухгалтерии предприятия. Ответственность за ее сохранность лежит на работодателе. Поэтому в случаях, когда работнику необходим оригинал документа, оформляется расписка о получении трудовой книжки на руки.
О том, как выдать трудовую книжку под расписку, мы расскажем в статье.

Что говорит закон?

Информация о правилах ведения и хранения содержится в следующих нормативных документах:

Согласно Постановлению, документ о стаже является бланком строгой отчетности. Он должен храниться в отделе предприятия, которое отвечает за документальное оформление приема и увольнения сотрудников. А ответственность за ведение, хранение и выдачу несет специалист отдела кадров, назначенный приказом работодателем.

даже не на 2 а на 1 день, дело в том, что с прогулами у мужа на работе строго, хотя есть и такие, которые гуляют и ничего, но муж боится. Думаю, что больняк они выпишут, так как денег то им нужно получить за так называемое лечение. Посмотрим, но пока тишина, все еще делают выписку. Муж говорит, что с его палаты мальчика даже под такую расписку не выпускают, говорят, если хочет, то пусть уходит так. Я вообще в шоке от их организации, мало того что праздник, у них там срачник и холодрыга ужасная, так они собираются людей нормальных в таких условиях держать.
Интересно, по ДМС тоже такое отношение. а то мужа на работе на ДМС переводят, и на нас с ребенком он страховку делает, так стоит ли.

а от наличия или отсутствия больничного врачам зарплату не прибавляют и оплата лечения от этого не зависит никак:ded:. Ведь иногда в больницах лечатся неработающие люди и им больняк вообще не нужен.

Под расписку из больницы

Мой муж 10 лет назад получил ножевые ранения, из больницы ушёл под расписку. Все документы куда то пропали. Сейчас по состоянию здоровья хочет оформить инвалидность, а выписки на руках нет. Можно ли получить выписку из архива больницы и как это сделать?

2.1. Здравствуйте Он может оформить запрос в виде заявления о предоставлении ему копии медицинских документов из архива Спасибо за ваше обращение на наш сайт.

К сожалению, кроме него или главврача больницы, вам никто не может помочь. Все зависит от состояния здоровья сына, а этими данными располагает только медики.

Но этот вариант очень опасен для врача, так как если пациент во время отсутствия в больнице вызовет скорую или обратится за другими медицинскими услугами с полисом, то денег больница за такого больного не получит.

Но, к сожалению, условия в больницах оставляют желать лучшего.

Отсутствие душа, неудобные туалеты в недостаточном количестве, питательная, но невкусная еда — все эти проблемы до сих пор сохраняются в российских больницах. Поэтому лечиться в российских больницах иногда бывает весьма непростым испытанием.

И каждый дополнительно день, проведенный в больницах, просто невыносим.

Какие же варианты есть ухода из больницы? Иногда можно договориться, что вы можете уходить на день или на ночь, но во время обхода должны быть на месте, в палате.

Gulliverrus.ru

При этом врачи сослались на некую инструкцию департамента здравоохранения Москвы и посоветовали лечиться в поликлинике.

Это очень просто! Администрация форума также оставляет за собой право удалять любые другие сообщения, если сочтет, что они резко противоречат теме вопроса и духу ответа (как пример — т.н.

«народная медицина» или любые другие парамедицинские и паранаучные методы).

Врачи-консультанты не обязаны, не намерены и не будут вступать с Вами или с кем-то другим в дискуссии относительно даваемых ими советов или отсутствия Отказ в выдаче больничного листа Участковый же терапевт может отказать в предоставлении больничного в случае, когда по результатам осмотра пациента у последнего не будет выявлено никаких признаков нетрудоспособности.

Как писать расписки для ухода из больницы образец

Если сомнительные моменты присутствуют, то лучше остаться в палате и перетерпеть еще пару дней.

Факт невозможности договориться с медицинским работником дает пациенту право выполнить отказ от лечения, написав расписку соответственного формата.

Нюансы выполнения процесса этого характера являются следующими:

1. документ составляется на имя заведующего отделением, где пребывает больной;
2. пишется отказ по специально утвержденному образцу;
3. человек пишет подтверждение того, что с момента составления документа, ответственность за его здоровье врачей не касается.

Поступая по этому алгоритму, субъект будет полностью ответственным за ухудшения своего состояния, а лечебное заведение не получит за него деньги, которые были бы выделены при прохождении полного курса терапевтических мер.

Отдельные пациенты покидают стены терапевтического отделения, без уведомления об этом медицинских сотрудников.

Как можно уйти из больницы под расписку?

Пациенты имеют на это полное право, но идут на встречу медицинским сотрудникам, чтобы и они получили свою выгоду.

Если ребенка мама забрала днем, написав расписку сестре или другому медику, то покинуть стены лечебного заведения женщина может ненадолго.

Если состояние маленького пациента не критическое, терапия может проводиться в домашних условиях, то под расписку можно покинуть клинику на день или пару, написав расписку о том, что в случае ухудшения, мама сразу же приведет чадо обратно.

В этой ситуации, врачи идут навстречу женщинам, поскольку маленькие пациенты быстрее выздоравливают в комфортных для себя условиях, чем серых палатах.

Образец расписки при уходе из больницы

Из всего этого я только антигистамины даю и на ингаляции ходим.

Я не сразу поняла что это. Но вряд ли будут прям уж упираться.

Мы с ложным крупом лежали в 1й инфекционной там они сами выписали на 3-й день, типо народу много, нам приступ курировалиостальное дома. Но никакой ответственности за то, что случилось с пациентом после его ухода под расписку и до его возвращения в больницу нести не будут.

Я не сразу поняла что это. Хочу отлежаться и уйти под расписку.

Короче, это все фигня, автор К тому же, хоть и не май месяц, но выйти из корпуса и пройти 200 метров можно и без верхней одежды,

Заявление на уход из больницы

Почему не отпускают врачи и как правильно всё таки покинуть больницу? Почему не отпускают врачи? Тут может быть несколько причин.

Забота о вашем здоровье Во-первых, это может быть простая забота о вашем здоровье. Если врач не уверен в стабильности вашего состояния и хочет дополнительно понаблюдать в его в динамике, то, разумеется, отпускать вас он не будет.

Финансовый аспект К сожалению, система обязательного медицинского страхования построена так, что врач обязан держать вас в больнице стольно, сколько написано в нормативе для вашей болезни. Если вы будете находиться в больнице меньше, то больница за вас деньги в полном объеме не получит.

А в некоторых случаях может и ничего не получить. Поэтому иногда врачи разрешают уйти пациенты на некоторое время из больницы, не выписывая его.

Но этот вариант очень опасен для врача, так как если пациент во время отсутствия в больнице вызовет скорую или обратится за другими медицинскими услугами с полисом, то денег больница за такого больного не получит. Как правильно уйти из больницы Но, к сожалению, условия в больницах оставляют желать лучшего.

Закон РАА

Если передаются документы, указывается полный их список.Описывается ситуация («получил деньги, документы и др., необходимо указать сумму долга и цифрами, и прописью, а также обязательно указать валюту, в которой выдаются деньги») с конкретными условиями («обязуюсь вернуть такую-то сумму в такие-то сроки, срок следует писать и цифрами, и прописью, либо указывается срок, до которого должник обязуется вернуть деньги.»).Расписка подписывается составителем или обеими сторонами в зависимости от вида расписки. Обязательно указывается дата составления.При написании расписки нельзя оставлять пустые строки, чтобы в них никто не мог что-либо вписать.

Если же они остались – нужно поставить прочерки.Неплохо иметь свидетелей (от двух и более человек). Передачу денег также лучше делать в присутствии свидетелей, чтобы они могли подтвердить это в суде.

Свидетели под датой

Расписка в больнице

А в некоторых случаях может и ничего не получить. Поэтому иногда врачи разрешают уйти пациенты на некоторое время из больницы, не выписывая его. Но этот вариант очень опасен для врача, так как если пациент во время отсутствия в больнице вызовет скорую или обратится за другими медицинскими услугами с полисом, то денег больница за такого больного не получит.

Но, к сожалению, условия в больницах оставляют желать лучшего. Отсутствие душа, неудобные туалеты в недостаточном количестве, питательная, но невкусная еда — все эти проблемы до сих пор сохраняются в российских больницах.

Поэтому лечиться в российских больницах иногда бывает весьма непростым испытанием.

И каждый дополнительно день, проведенный в больницах, просто невыносим.

Под расписку из больницы

Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните, юрист Вам поможет: Бесплатно с мобильных и городских Бесплатный многоканальный телефон Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните по бесплатному многоканальному телефону , юрист Вам поможет Похожие темы Можно ли уйти из больницы под расписку? Очень нужно, дома двое маленьких детей. Буду очень благодарна за ответ. Вы можете уйти из больницы без расписки, но это будет нарушением больничного режима, могут не оплатить больничный.

Поэтому нужно договариваться с лечащим врачом, если он отпустит, то никакой расписки не требуется. от 03.07.2016) «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» 1) нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности

Расписка ухода из больницы образец на выходные

Хотя все анализы и давление было в норме.

— Писала в роддоме, на обходе врачу сообщила. Собрали врачебный консилиум по выписке. смотрели ребенка, мы вес теряли, потому что грудь не могла сосать, в итоге маленький вес 2409 к выписке, роды на 38 неделе.

хотели в больницу переводить. Очень не хотели отпускать ((.

Дома все в норму пришло, вес набрали 1 кг за 1 месяц.

Как писать расписку чтоб отпустили ребенка с больницы

Такое тоже бывает говорят… выписку не всегда дают на руки,чаще её отправляют в поликлинику,тем более если уходили не запланировано,под расписку. и ни какого криминала тут нет. а вот если отпустили и не потребовали написать расписку — вот это было бы странно.

я же случайно спросила,все ли улавливают разницу. Юля И.,когда я работала, меня положили на сохранение в больницу, при этом никаких уколов не делали, процедур тоже, короче, оказалось, что тревога ложная была, НО у них действительно есть нормативы, что человек с тем или иным диагнозом ДОЛЖЕН пробыть у них от 10 дней (иначе соц.страх им деньги за такого больного не заплатит).

Как можно уйти из больницы под расписку?

Пациенты имеют на это полное право, но идут на встречу медицинским сотрудникам, чтобы и они получили свою выгоду.

В этой ситуации, врачи идут навстречу женщинам, поскольку маленькие пациенты быстрее выздоравливают в комфортных для себя условиях, чем серых палатах.

Образец расписки при уходе из больницы

Из всего этого я только антигистамины даю и на ингаляции ходим. Я не сразу поняла что это. Но вряд ли будут прям уж упираться.

Если расписка имеет особенно важное значение, то подпись лица, давшего расписку, заверяется в учреждении или у нотариуса. Если ребенок чувствует себя более менее, приступ крупа сняли — дома долечитесь. Поэтому, если вас одолевает желание уйти из больницы, лучше сесть, успокоиться, и все еще раз взвесить.

Как уйти под расписку?

Я думала, они «умывают руки», если сам уходишь. Ругани я, конечно, не боюсь, немного другое имела в виду:условия тут » тюремные», передачи дотошно проверяют, сегодня не разрешили тантум верде для меня, а врача я не нашла.

Могут они не разрешить мне одежду передать, не пойду же я с ребенком без верхней одежды? И в чем польза для ребенка от самовольного ухода?) Я наоборот себя эгоисткой чувствую, что сбегаю Выписку дадут, лечение назначат.

Просто вашей распиской они себя подстраховывают.

Мы тоже уходили. Мочу можете дома пересдать. Если ребенок чувствует себя более менее, приступ крупа сняли — дома долечитесь. Мы с ложным крупом лежали в 1й инфекционной там они сами выписали на 3-й день, типо народу много, нам приступ курировали , остальное дома.

Я так полагаю, что нормальная мать не будет рисковать здоровьем реб и уходить раньше времени только потому что надоело.

Расписка в больнице

А в некоторых случаях может и ничего не получить.

Поэтому иногда врачи разрешают уйти пациенты на некоторое время из больницы, не выписывая его.

Но этот вариант очень опасен для врача, так как если пациент во время отсутствия в больнице вызовет скорую или обратится за другими медицинскими услугами с полисом, то денег больница за такого больного не получит. Но, к сожалению, условия в больницах оставляют желать лучшего.

Отсутствие душа, неудобные туалеты в недостаточном количестве, питательная, но невкусная еда — все эти проблемы до сих пор сохраняются в российских больницах.

Поэтому лечиться в российских больницах иногда бывает весьма непростым испытанием. И каждый дополнительно день, проведенный в больницах, просто невыносим. Какие же варианты есть ухода из больницы?

Иногда можно договориться, что вы можете уходить на день или на ночь, но во время обхода должны быть на месте, в палате.

Расписка при уходе из больницы образец

Это защищает работодателя от ответственности за хранение в тот период, когда он был на руках у сотрудника. Во всех остальных случаях работодатель при необходимости выдает работнику заверенную копию (ст.62 ТК РФ и в п.

7 Правил). При выдаче оригинала на руки сотруднику предприятия при любых обстоятельствах необходимо сделать копии каждой страницы. Также нужно получить от него документ, в котором работник подтверждает получение бланка на руки.

В нем должна содержаться следующая информация: текст, в котором обязательно должны быть указаны реквизиты документа, запрашиваемого к выдаче; причина, по которой сотрудник просит выдать ему бланк; срок, в течение которого работник обязуется вернуть книжку (три дня) подпись работника и расшифровка подписи. Унифицированной формы он не имеет.

Бланк выдается на определенный срок, который оговаривается с сотрудником отдела кадров. По окончании работы с документом, его необходимо вернуть в отдел кадров предприятия в течение трех дней.

Документальное закрепление личной ответственности пациента за результаты лечения

Повысить личную ответственность пациента, с одной стороны, и в какой-то степени обезопасить врача — с другой, помогает специальная расписка, текст которой приведен ниже.

Под расписку из больницы

Могут ли мать лишить родительских прав, если она заберет своего недоношенного ребенкат из больницы под расписку. Аня, основания для лишения род. прав отражены в : уклонение от выполнения родительских обязанностей родителей; злостное уклонение от уплаты алиментов; отказ забрать ребенка из родильного дома или специального учреждения для детей; злоупотребление родительскими правами; жестокое обращение с детьми; наличие хронического алкоголизма или наркомании; совершение умышленного преступления против жизни или здоровья своих детей либо против жизни или здоровья супруга.

При рассмотрении дела и вынесении решения суд обязан решить вопрос, кому будет передан ребенок после лишения родительских прав. Поэтому в исковом заявлении истцу следует обосновать свою позицию по этому вопросу. Ребенок может быть передан другому родителю, опекуну или органам опеки.

Как можно уйти из больницы под расписку?

Пребывающие в больничных условиях, на лечении, люди, сталкиваются с необходимостью покинуть стационар раньше времени. В таком случаи, личности могут уйти из больницы под расписку, которая оставляется лечащему врачу или медицинской сестре. Покинуть за посредничеством этого документа больничные стены могут личности, берущие полную ответственность за свое здоровье на себя и подтверждающие, что в случаи ухудшения состояния, врачебной вины в этом не будет.

Медицинские сотрудники не отпускают своих пациентов из больничной палаты потому, что на это имеются следующие причины: специалист, наблюдающий за состоянием здоровья больного, не имеет полной уверенности в том, что оно является стабильным; врач рекомендует пациенту дополнительно остаться в лечебном учреждении, чтобы убедиться в отступлении болезни; состояние пациента не позволяет ему самостоятельно выходить за рамки клиники;

Как писать расписку чтоб отпустили ребенка с больницы

С этого места поподробнее пожалуйста.

Я так полагаю, что текст был придуман как минимум юристами больницы или даже земельной врачебной палаты. С моей точки зрения, врач в немецкой больнице ни за что не отвечает и никому ничего не должен, в противном случае здесь не работал бы ни один врач, потому что все боялись бы.

Такое тоже бывает говорят… Слингоконсультант.

Тел. 8-906-138-25-20. Педиатр Дата: Суббота, 09.01.2010, 22:59 | Сообщение # 11 Совершеннолетний .

Группа: Консультант Сообщений: 2646 Награды: 19 Статус: Offline Quote (chardis) Марин, а вас вообще-то оформляли? может вас как разрулившихся с помощью скорой записали и отпустили на все 4 стороны.

Как тягостно бывает лежать из больницы, когда вроде бы лечения уже никакого не проводится, процедуры не делаются, а врачи все не отпускают и не отпускают. Думая — это знакомая для многих ситуация.

К сожалению, система обязательного медицинского страхования построена так, что врач обязан держать вас в больнице стольно, сколько написано в нормативе для вашей болезни.

Если вы будете находиться в больнице меньше, то больница за вас деньги в полном объеме не получит.

А в некоторых случаях может и ничего не получить. Поэтому иногда врачи разрешают уйти пациенты на некоторое время из больницы, не выписывая его.

Как писать расписки для ухода из больницы образец

— — Субъекту необходимо вовремя вернуться в палату, делая это самостоятельно даже при условии ухудшения самочувствия. Уговорив врача на такое ослабление, ожидая момента, когда нужно вернуться за выпиской, нужно будет удержаться от таких практик:

1. отказ от использования медицинских услуг, которые предусмотрены согласно полиса страхования.
2. отсутствие обращений в другую поликлинику или частную больницу;
3. полный отказ от вызовов скорой помощи;

Решаясь на этот рискованный шаг, личность должна обладать полной уверенностью в том, что на протяжении пары дней, которые нужно быдло провести в стационаре, хуже ей не станет.

Расписка ухода из больницы образец на выходные

Отсутствие полных данных не влияет на действительность расписки, но может вызвать лишние вопросы при взыскании долга.

• При написании расписки нельзя оставлять пустые строки, чтобы в них никто не мог что-либо вписать.
• Расписка подписывается составителем или обеими сторонами в зависимости от вида расписки. Обязательно указывается дата составления.
• Если происходит передача денежной суммы, она указывается цифрами и прописью. Если передаются документы, указывается полный их список.
• Описывается ситуация («получил деньги, документы и др., необходимо указать сумму долга и цифрами, и прописью, а также обязательно указать валюту, в которой выдаются деньги») с конкретными условиями («обязуюсь вернуть такую-то сумму в такие-то сроки, срок следует писать и цифрами, и прописью, либо указывается срок, до которого должник обязуется вернуть деньги.»).

Но этот вариант очень опасен для врача, так как если пациент во время отсутствия в больнице вызовет скорую или обратится за другими медицинскими услугами с полисом, то денег больница за такого больного не получит.

Расписка при уходе из больницы образец

Оглавление: С момента трудоустройства и до дня увольнения трудовая книжка хранится в отделе кадров или в бухгалтерии предприятия.

А ответственность за ведение, хранение и выдачу несет специалист отдела кадров, назначенный приказом работодателем. По правилам, только этот специалист имеет право доступа к бланкам. По правилам, бланк может быть выдан сотруднику на руки только в следующих случаях:

Образец расписки при уходе из больницы

1 >>> Например, при сохранении беременности лучше находиться в стационаре, где за вами круглосуточное наблюдение, и где вам могут оказать экстренную помощь.

Бооьница ведь не тюрьма и я имею права долечиваться по месту жительства. Да и для здоровья опасно. Да ладно, они еще потом и жалобу напишут, что плохо уговаривали, на колени не падали, руки не целовали, еще и расписку какую-то подсунули, а я был в полной панике и свои действия не осознавал. Но в зависимости от вашего диагноза, врач может вызвать полицию для вашего розыска и принудительно вернуть на лечение.

Поэтому лечиться в российских больницах иногда бывает весьма непростым испытанием.

Врачи-консультанты не обязаны, не намерены и не будут вступать с Вами в дискуссии относительно даваемых ими советов или отсутствия таковых.

Как уйти под расписку?

Мы в инфекционной, забрали утром 8-го с ложным крупом.

Еще завтра надо сдать мочу ему и мне, но если мы уйдем, то результаты не узнаем, значит не надо и сдавать?) Будут на меня ругаться? Ох, не умею я нарушать правила) Вы ничего не нарушите, если уйдете под расписку.

Вам дадут выписку. Может не в тот же миг, но можно и потом за ней приехать. «Будут ли ругаться?», ну я прям даже не знаю, что сказать.

Предложения со словом «выписалась»

Мы нашли 52 предложения со словом «выписалась». Синонимы «выписалась». Значение слова. Количество символов.

• Подлечившись, Мордюкова выписалась домой.
• Тётя Тамара выписалась из больницы, презенты хирургам вручали (коньяк и конфеты).
• Десятки, даже сотни яиц я раскрасила в этой больнице до того, как я выписалась.
• На другой день к вечеру я уже выписалась из лазарета.
• Возможно, Молли это предчувствовала, потому и выписалась.
• Больная выписалась на десятый день в хорошем состоянии.
• Деньги на прописку в Питере мне были обещаны только для того, чтобы я выписалась из нашей квартиры.
• На десятый день я выписалась из родильного дома.
• Пробыв там почти месяц, Ахматова выписалась и была направлена врачами на продолжение лечения в один из подмосковных санаториев.
• Причем Лена тогда только-только выписалась из больницы после операции по удалению аппендицита, но влюбленных это не остановило.
• Я закончила диплом, родила дочь, выписалась из больницы, позвонила Маргарите Ивановне.
• Когда же она выписалась, муж, которому уже доложили о визитах Марка, первым делом спросил ее о Бернесе.
• Я прекрасно помню, как выписалась 27 июля из больницы и первую ночь переночевала в своем новом доме.
• Тетя Тамара из больницы выписалась 10 марта.
• Мама выписалась раньше, лежал какое-то время один, но ничего, справился.
• Он пришел также на коктейль, но извинился, что не сможет быть на ужине, так как недавно выписался из больницы.
• На заводе от меня потребовали выписаться.
• Жена Ежова стала выздоравливать и вскоре должна была выписаться, но вдруг умерла.
• Из госпиталя он выписался осенью 42-го, и начальник пехотного училища, в котором служила мама, сделал предложение.
• Под своим же именем он выписался и якобы уехал в Москву.
• Прошло более трех недель, прежде чем Джордж смог выписаться из больницы.
• В мае 1943 года меня перевели в куйбышевский госпиталь, откуда я выписался только в июле.
• Но такая перспектива нас не устраивала, и я выписался из родительской комнаты.
• Из госпиталя Василевский выписался в начале февраля 1941 г.
• Едва наш герой выписался из больницы, как Влади пробила в московских верхах для него и себя длительный отпуск.
• Тарковский выписался из госпиталя и начал усердно заниматься переводами.
• https://sinonim.org/
• И тот постепенно пошел на поправку, а через некоторое время и вовсе выписался из больницы.
• Поэтому, когда он выписался, ему пришлось искать для себя временное пристанище у друзей (жена с ребенком к тому времени эвакуировались).
• В середине 1943 года выписался из госпиталя с палочкой и решением медицинской комиссии «ограниченно годен для несения воинской службы».
• Спустя несколько дней Янковский выписался и вернулся к работе в театре.
• Около трёх недель находился на больничном, потом выписался.
• Мой сосед после этого случая стал очень молчаливым, вскоре выписался и уехал домой.
• На тот момент, когда второй выписался, у первого были метастазы в позвоночнике, и он никуда не девался, он просто лежал и ждал смерти.
• После того как я выписался из больницы, вопросы посыпались один за другим.
• Он получил тяжелейшие ожоги и выписался из госпиталя только в конце 1947 г.
• Сервантес был отвезен в Мессину и провел зиму в госпитале, откуда выписался только в апреле 1572 года.
• Через день-два я выписался, так и не узнав фамилии раздраженного ветерана.
• К счастью, обстановка в Молдавии к тому времени стабилизировалась, и я съездил на родину, чтобы выписаться.
• Мне сказали, что Стахович уехал в санаторию, а через три недели поведали, что он повесился в тот самый день, когда я выписался из больницы.
• И через несколько недель Питер выписался из больницы.
• О.Я. Рабин принял решение вернуться в Ригу, забыв выписаться в московской милиции.
• Спустя месяц Тихонов выписался (его жена сделала это еще раньше).
• Так я научила его говорить, и, когда он выписался, он мог разговаривать.
• Когда выписался, я уже поехал на другую квартиру, где была мне комната и уход.
• Из санатория Гальдер выписался с формулировкой, что он «полностью пригоден к военной службе».
• В тот же день уже выписавшийся из больницы Алик Гинзбург устроил на своей квартире пресс-конференцию для западных корреспондентов.
• Оно выписалось и драпануло в бригаду, которую к тому времени передислоцировали в Одессу.
• Ему нельзя было двигаться, резко подниматься, а он нервничал, торопился поскорее выписаться из больницы.
• Маруся, из госпиталя я выписался 19.8 и в тот же день прибыл в Москву.
• Выписался из больницы до 1-го апреля, заскочил в студию, побратался с парнями, был мегарад всех видеть!
• К молодому доктору (заведующий отделением) вечером пришел выписавшийся пациент и принес бутылку коньяка.
• Узнав, что Чкалов летит в Америку, Громов мгновенно выписался из госпиталя и по его просьбе 10 июня к вечеру был принят Сталиным.

Источник – ознакомительные фрагменты книг с ЛитРес.

Мы надеемся, что наш сервис помог вам придумать или составить предложение. Если нет, напишите комментарий. Мы поможем вам.

Наверх ↑   Антонимы   Синонимы   Ассоциации   Морфемный разбор слова   Поиск предложений онлайн

• Поиск занял 0.011 сек. Вспомните, как часто вы ищете, чем заменить слово? Добавьте sinonim.org в закладки, чтобы быстро искать синонимы, антонимы, ассоциации и предложения.

Пишите, мы рады комментариям

«Я иду домой»: выписки против медицинских рекомендаций

Mayo Clin Proc. 2009 Март; 84 (3): 255–260.

Из Национального центра этики в области здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Нью-Йорк,

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адресная корреспонденция Дэвиду Дж. Альфандру, доктору медицины, VA Национальный центр этики в здравоохранении, 423 E 23rd St (10E), New York, NY 10021 ([email protected]). Copyright © 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ТАБЛИЦА

GUID: 9D56CF26-DE0C-4E0B-8F60-489FDF3B6644

GUID: 450279CB-BADE-4C26-A193-F1CB685004B6

Abstract

Выписка вопреки врачебной рекомендации (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, по-прежнему является распространенной и неприятной проблемой. В этой статье рассматриваются распространенность, стоимость, предикторы и возможные вмешательства для решения этой клинической проблемы.От 1% до 2% всех госпитализаций приводят к выписке из AMA. Предикторами выписки из АМА, основанными в основном на ретроспективных когортных исследованиях, были, как правило, более молодой возраст, наличие программы Medicaid или отсутствие страховки, мужской пол, а также наличие или наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Мероприятия по снижению частоты разрядов AMA систематически не изучались. В этой статье представлены предложения по вмешательствам, основанные на исследованиях в других областях клинической помощи, а также на литературе по выписке из психиатрической больницы.Исследования для этого обзора были найдены путем поиска по соответствующему заголовку MeSH ( выписка, ) и ключевых слов ( против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и самопроверка ) в базах данных PubMed и выбора всех англоязычных статей. с 1970 по 2008 гг., включая данные о взрослых стационарных пациентах.

Выписка вопреки медицинскому совету (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, является проблемой для многих врачей, которые лечат госпитализированных пациентов. ^1,2 Выход из больницы вопреки совету врача может подвергнуть пациента риску неадекватно леченного заболевания и привести к необходимости повторной госпитализации. ³ Этическая дилемма, которую ставит этот вопрос, концептуально относительно проста. Многие врачи борются с желанием уважать желание пациента покинуть AMA (в общем, право пациента на самоопределение или автономию), пытаясь сделать то, что, по их мнению, лучше всего для пациента (действовать с милосердием). ⁴ На практике решение этой проблемы представляет больше сложностей, чем простое определение и возможное установление приоритетов соответствующих этических принципов. Общение между врачом и пациентом, информированное согласие и лежащие в основе психиатрические проблемы имеют отношение к практическому ведению. В этой статье исследуется проблема разрядов AMA — их распространенность, риски и затраты — и формулируются рекомендации по управлению и предотвращению их на основе имеющихся данных.

МЕТОДЫ

Исследования были выбраны путем поиска в базах данных PubMed англоязычных статей с 1970 по 2008 гг., Которые включали данные о взрослых стационарных пациентах.Были исключены первичная психиатрическая госпитализация и госпитализация для детоксикации или злоупотребления психоактивными веществами. Поиск был выполнен с использованием заголовка MeSH выписка и последующего объединения его со следующими ключевыми словами: против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и саморазряд . Библиографии всех статей были просмотрены на предмет исследований по теме.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РИСК ДЛЯ КАЧЕСТВА

Выписки по медицинским показаниям продолжают оставаться очень распространенной проблемой качества здравоохранения, составляя до 2% от всех выписок из больниц. ^5-7 Кроме того, пациенты, выписанные с AMA, в целом относятся к группе риска как по заболеваемости, так и по смертности. У пациентов с астмой, которые были выписаны с AMA, риск повторной госпитализации в течение 30 дней был в 4 раза выше (21,7% против 5,4%) и почти в 3 раза выше риск повторной госпитализации в течение 30 дней (8,5% против 3,2%). ⁸ В исследовании общей медицинской службы у пациентов, покинувших АМА, вероятность повторной госпитализации в течение 15 дней была в 7 раз выше (21% против 3%), почти всегда с тем же диагнозом. ³ В большом ретроспективном исследовании среди почти 100 000 пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, те, кто выбыл из AMA (N = 1079), подверглись меньшему количеству процедур реваскуляризации и имели более короткие сроки пребывания в больнице. После корректировки этих явлений у пациентов, которые покинули АМА, риск смерти или повторной госпитализации из-за инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение 2 лет после выписки был на 40% выше. ⁹ Хотя проспективное исследование среднего размера не обнаружило связи между выпиской из АМА и смертью, ³ 2 другие исследования, меньшие по размеру и изменчивые по своему дизайну, обнаружили высокий уровень смертности среди пациентов, выписанных из АМА.В обзоре медицинских записей Линк и др. ¹⁰ обнаружили показатель смертности 15,7% в течение 1 года среди 57 пациентов, выписанных из группы академических больниц в Вирджинии. Используя схему «случай-контроль», Корли и Линк ¹¹ обнаружили 19% -ный уровень смертности через 6 месяцев среди 33 пациентов, покинувших AMA из учреждения по делам ветеранов.

Данных о приблизительных общих расходах системы здравоохранения в связи с непредвиденными выписками AMA немного. Многочисленные исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, подвержены риску ранней повторной госпитализации, ^3,12,13 , что может привести к более высоким и ненужным затратам на медицинское обслуживание.Aliyu, ¹² , используя 30-дневные данные о повторной госпитализации, рассчитал стоимость повторной госпитализации из-за выписки из AMA на 56% выше, чем ожидалось от начальной госпитализации.

ПРЕДИКТОРЫ ВЫПИСКИ АМА

Понимание того, почему пациенты решают покинуть больницу, имеет очевидное значение из-за возможности выявить лиц из группы повышенного риска и, следовательно, вмешаться раньше, чтобы предотвратить чрезмерную заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Большинство опубликованных данных основано на ретроспективном анализе и исследованиях случай-контроль в отдельных городских учреждениях, что ограничивает возможность определения четкой причинно-следственной связи (eTable ^3,5,7-30 онлайн, ссылка на которую есть в этой статье).Тем не менее, следующие корреляты выписки из AMA давали достаточно стабильные результаты с течением времени: более низкий социально-экономический класс, мужской пол, более молодой возраст, Medicaid или отсутствие страховки и злоупотребление психоактивными веществами. ^{5,8,12,15-17,19,22,23,26,27,30}

В некоторых исследованиях были получены дополнительные новые результаты. Иеремия и др. ²⁷ определили, что отсутствие врача первичной медико-санитарной помощи связано с более высокой вероятностью выхода из программы AMA. История ухода из AMA связана с более высокой вероятностью того же в будущем. ^8,25 Хотя афроамериканская раса была связана с выпиской из AMA в ретроспективных исследованиях, ^5,12,15,31 результаты не согласуются с более крупными исследованиями и могут быть искажены социально-экономическими и больничными факторами. ^7,8,29

В небольших исследованиях, ограниченных субпопуляциями пациентов с вирусом иммунодефицита человека, дополнительные корреляты выписок с AMA включают такие сообщаемые пациентом факторы, как финансовые проблемы и болезнь в семье. ³² Причины ухода из AMA, сообщаемые пациентом, часто включают эти типы личных или финансовых обязательств. Другие исследования показали, что пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия ^21,27 или получении социальных пособий ^24,32 в качестве основной причины ухода из AMA.

В большинстве ретроспективных исследований в течение последних трех десятилетий наличие проблемы с наркотиками или алкоголем было прочно связано с решением выйти из АМА. Причина этой связи до сих пор неясна, но ограниченные данные позволяют предположить, что причиной могут быть лежащее в основе аддиктивное поведение и желание приобретать больше наркотиков. ^33-35 Рекомендации по снижению частоты выделений с AMA среди пациентов с наркотиками или алкоголем в анамнезе состояли в основном из раннего выявления, обсуждения и общения по вопросам консультирования. Chan et al. ²⁴ обнаружили, что у потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека вероятность выпадения AMA была ниже, если они получали метадон в больнице или получали социальную поддержку со стороны семьи и друзей. Протоколы лечения алкогольной и опиоидной абстиненции для уменьшения выделений AMA не изучались у пациентов, находящихся на медицинском обслуживании.Учитывая высокую распространенность выделений AMA у этих пациентов, это было бы достойной областью исследования.

ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя это выходит за рамки этого обзора, гораздо большее количество литературы посвящено изучению психиатрических стационаров и выписок из AMA. ³⁶ Клиническое совпадение между медицинскими и психиатрическими пациентами, обследованными из-за высокого бремени психических заболеваний среди стационарных пациентов; однако в остальном данные слишком разнородны, чтобы можно было проводить широкомасштабные сравнения.Например, выбросы AMA в психиатрических группах колеблются от 3% до 51% (в среднем 17%), что на ³⁶ намного выше, чем у исследованных медицинских пациентов. Однако, учитывая скудность данных о вмешательствах, направленных на сокращение выделений с AMA у медицинских пациентов, может быть полезно получить некоторое представление о процессе из психиатрической литературы.

Targum et al. ³⁷ обнаружили примерно 30% -ное снижение общего количества выписок с AMA среди психиатрических стационарных пациентов в частной больнице, которая использовала медсестру в качестве защитника интересов пациентов.Обязанность адвоката заключалась в том, чтобы помочь изучить «предвзятые мнения пациента о госпитализации и устранить опасения и жалобы по этому поводу». Привлечение психиатра-консультанта на раннем этапе госпитализации может дать аналогичные результаты. В ретроспективном исследовании Холден и др. ²¹ обнаружили, что медицинские пациенты, которых раньше осматривал психиатр-консультант, с меньшей вероятностью выписывали АМА.

Другая концепция, взятая из психиатрической литературы, состоит в том, что поведение AMA может быть скорее следствием факторов, связанных с поступлением и ранней госпитализацией, чем разрывом терапевтического союза между врачом и пациентом.В проспективном исследовании, которое разработало и подтвердило инструмент прогнозирования AMA, Steinglass et al ³⁸ обнаружили, что пациенты, выписавшие AMA, с большей вероятностью верят, что их госпитализация будет краткосрочной. Таким образом, первоначальный «контракт на лечение», а не характер госпитализации, по-видимому, расходился с ожиданиями пациентов.

СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПИСКОВ АМА

Решение проблемы злоупотребления психоактивными веществами

Упреждающее решение проблем злоупотребления психоактивными веществами на ранних этапах госпитализации может помочь предотвратить дилеммы при выписке.Неспособность собрать эти критические элементы социального анамнеза может привести к недостаткам в уходе и помешать своевременной оценке и вмешательству, необходимым для пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Однако подход к этим вопросам с пациентами требует навыков, которые врачи могут не полностью развить. ³⁹ То, как врач проводит оценку на предмет злоупотребления психоактивными веществами, может повлиять на реакцию пациента. Врачи, которые начинают с обвинительной позиции, скорее всего, будут встречены в лучшем случае с беспокойством, а в худшем — выпиской из больницы и прекращением лечения.Сохранение такого же чуткого и беспристрастного отношения ко всем пациентам, независимо от их диагноза, с большей вероятностью приведет к четкой и эффективной оценке. ^40,41

Распознавание психологических факторов

Хотя ранние статьи, посвященные проблеме выписки с AMA, были основаны на небольших сериях историй болезни и описательных исследованиях, они содержат важные выводы о психологических механизмах, лежащих в основе выписок с AMA, и предлагают способы, с помощью которых врачи могут использовать эти наблюдения, чтобы потенциально снизить частоту несвоевременных разрядов.В двух статьях описана связь тревоги и гнева пациентов, возможно, маскирующих чувство беспомощности, с выделениями АМА. ^14,15 Альберт и Корнфельд ¹⁴ описали серию тематических исследований больничной службы, которые подчеркнули необходимость раннего распознавания, а также показали, что угроза AMA была способом для пациентов продемонстрировать свои чувства, часто гнев, беспокойство, или депрессия. Кроме того, эти исследователи предупредили, что многие пациенты проявляют явные признаки эмоционального расстройства перед угрозой покинуть AMA, признаки, которые могут быть пропущены или неверно истолкованы врачами, не обученными распознавать их.Совсем недавно этот феномен был изучен во время амбулаторных встреч Левинсоном ⁴² и другими, ^43,44 , которые обнаружили, что пациенты предлагают своим врачам «эмпатические возможности» через свою речь. Комментарии пациентов, когда врачи настроены на них, дают ключ к пониманию основного психологического состояния пациентов. Растущий объем исследований среди амбулаторных пациентов предполагает, что признание врачами и признание глубинных эмоций пациентов может привести к повышению доверия в отношениях между врачом и пациентом, а также к более эффективному и качественному уходу. ^45-49 Роль в предотвращении или сокращении выделений AMA, хотя и потенциально полезна, еще предстоит оценить.

Еще одно постоянство в литературе, посвященной выделениям с AMA, — это рекомендация по активному общению между врачом и пациентом. Действительно, многие подобные проблемы возникают из-за неполного общения врача и пациента. ⁵⁰ Устойчивые соматические жалобы, нарастающий гнев и бессонница могут быть связаны с невысказанным чувством зависимости или потерей контроля; они могут отвлекать, а в худшем случае — оттолкнуть персонал.Действительно, медперсонал и врачи могут рассердиться, имея дело с таким трудным пациентом, что может привести к преждевременным выпискам. ^21,51 Однако, если врачи помнят о своих собственных естественных эмоциях, таких как гнев, во время этих трудных встреч с пациентом, они смогут лучше переориентировать обсуждение на пациента. ⁵² Психиатрические консультанты могут помочь в этом процессе. Беспристрастная, чуткая и непредвзятая оценка пациентов сложна, требует времени и постоянной практики, ⁵³ , но она остается основой терапевтического альянса.Осуществление этого процесса особенно важно, потому что больные пациенты уязвимы для принятия решений, которые могут не отражать их интересы. Пациенты часто реагируют на госпитализацию тревогой, депрессией и страхом — факторами, которые могут ухудшить их способность эффективно рассуждать. ^54-56

Мотивационное интервью

Относительно вопроса коммуникации в сокращении разрядов AMA, литература содержит ограниченные объяснения специфики для улучшения.Однако улучшение коммуникации между врачом и пациентом состоит из нескольких элементов, поэтому их можно изучать и оценивать по-разному. Мотивационное интервью, основанное на принципе ориентированного на пациента интервью, чтобы помочь врачам изучать решения с точки зрения конкретного пациента, попыталось улучшить исходы хронических заболеваний, сосредоточив внимание на общении о поведении пациента. ^57-59 Мотивационное интервью предполагает, что пациенты, которые принимают трудные решения об изменении поведения, часто неоднозначно относятся к плюсам и минусам этого изменения. ⁶⁰ Используя непредвзятые, чуткие вопросы, врачи могут более плодотворно вовлекать пациентов в процесс, призванный раскрыть невысказанные мотивы, стоящие за их конкретным поведением. ⁶¹ Как только врач и пациент придут к соглашению об этой амбивалентности и о положительных и отрицательных аспектах сохранения статус-кво или внесения изменений, врач может более точно подойти к проблеме и, при участии пациента, сформулировать план.

Учитывая ограниченную литературу о фактических мотивах для пациентов выйти из АМА, прикладное использование мотивационного интервью может потенциально помочь в понимании того, как пациенты принимают эти решения.Информация, которая более четко представляет мотивирующее поведение пациента, позволит врачу более точно направить консультации и, возможно, договориться о выписке в более подходящее с медицинской точки зрения время. Например, когда врач определяет, что все более сердитый и «требовательный» пациент хочет покинуть больницу, чтобы позаботиться о своей матери, привязанной к дому, не потому, что он мало беспокоится о своем повышенном кровяном давлении, врач может попытаться уменьшить нагрузку на пациента путем сосредоточение внимания на этом вопросе, а не на нарастающем конфликте между врачом и пациентом при выписке.В частности, поскольку многие пациенты просят покинуть больницу по финансовым и личным причинам, чем яснее эти мотивы, тем лучше врач может обсудить необходимость госпитализации. Таким образом, врачи могут «расширить условия участия» ²² для обсуждения и обсуждения помощи во время госпитализации, чтобы оставить комнату для приоритетных потребностей пациента. Пациенты, решившие покинуть больницу по «личным» причинам, могут отдавать предпочтение финансовым проблемам, а не проблемам со здоровьем, и, хотя это может беспокоить врачей, если это решение является осознанным, его следует уважать.Обсуждение того, как и когда будет принято это решение, является частью стратегии снижения вреда, которую врачи могут предпринять, чтобы обеспечить наилучшее возможное лечение, уважая при этом право пациентов выбирать способ и время своего лечения. Обсуждение с пациентами данных о риске заболеваемости может помочь в достижении полностью информированного согласия.

УПРАВЛЕНИЕ ВЫПИСКОЙ АМА

Информированное согласие

Информированное согласие при решении покинуть АМА является одним из наиболее важных элементов ухода за пациентами, которые принимают такое решение.Информированное решение означает, что пациент принял решение после консультации со своим врачом без принуждения и с полным пониманием и оценкой рисков, преимуществ и альтернатив такого решения. ⁵⁹ На практике это часто включает оценку способности принимать решения, которая в большинстве случаев может выполняться лечащим врачом без участия специалиста. В самом деле, лечащий врач может лучше всего оценить дееспособность, потому что у него или нее обычно было больше времени и постоянное общение с пациентом.Психиатры особенно полезны для определения степени, в которой психическое заболевание снижает работоспособность, и можно ли улучшить его. Однако в отношении решений AMA ограниченная литература предполагает, что большинство пациентов не получают оценку дееспособности перед выпиской AMA ^30,62 и, следовательно, не могут принимать полностью информированное решение.

Информированное согласие при планировании выписки может быть довольно простым процессом, если все этапы ясны. Системный подход полезен в этических ситуациях, которые связаны с неопределенностью и сложностью ^63-66 и может быть полезен при выполнении оценки возможностей. ^67,68 Следующие вопросы должны быть включены в оценку пациента, который желает выписаться из больницы AMA: Понимает ли и ценит ли пациент диагноз при поступлении, его прогноз, а также вероятность рисков и преимуществ выписки из больницы? Знает ли пациент об альтернативах лечению в больнице и связанных с ними рисках и преимуществах? Может ли пациент сделать выбор и сообщить о нем? Может ли пациент сформулировать причину отказа, соответствующую его или ее ценностям? ⁶⁹

Четкий разговор с пациентом по этим вопросам, сопровождаемый четким документированием ответов в медицинской карте, обеспечивает наилучшее возможное лечение для пациента и может снизить ответственность. ^70,71 Что должен делать врач, если ответы на эти вопросы неоднозначны или вызывают споры о намерениях пациента? Многие исследователи выступали за использование «скользящей шкалы» оценки потенциала; то есть, чем больше риск из-за отказа пациента, тем более врач должен быть уверен в том, что у пациента есть способность принимать решения. ^68,72,73 Например, пациенты могут отказаться от забора крови, но не отказаться от переливания крови для спасения их жизни.Что касается выписки из больницы, так как риск выхода из AMA возрастает, должен также быть стандарт дееспособности.

Некоторые пациенты могут подвергаться риску для себя или других и настаивают на том, чтобы выписаться из AMA. Если такой пациент считается неспособным принимать решения и не имеет заместителя, врач может оставить пациента в больнице против его или ее воли. Консультации специалиста по этике или психиатра могут быть полезны для понимания юридических требований к этому типу принудительной госпитализации, которые различаются в зависимости от штата.

Наконец, врачи должны обращать внимание на относительную санитарную грамотность пациентов, выписываемых на АМА. ⁷⁴ Медицинская грамотность, определяемая как «степень, в которой люди обладают способностью получать, обрабатывать и понимать основную медицинскую информацию и услуги, необходимые для принятия надлежащих медицинских решений», как было показано в многочисленных исследованиях, влияет на пациентов, которые получить медицинскую помощь. ⁷⁵ Следует предпринять разумные усилия, чтобы пациенты четко понимали терминологию и язык, используемый при обсуждении выписки.Даже в идеальных условиях пациенты могут быть сбиты с толку относительно лекарств и планов при выписке. ^76-78 Следовательно, предоставление четких инструкций во время несвоевременной выписки становится еще более важным.

Последующее наблюдение

После того, как пациент полностью обсудил выписку со своим врачом и принял информированное решение покинуть AMA, врач обязан обеспечить, чтобы выписка была как можно более безопасной и подходящей в данных обстоятельствах. ⁷⁹ В эту ответственность входит помощь пациенту после выписки.Поддержание терапевтического альянса не заканчивается разрядкой с АМА; он только переносит альянс в другое место, обычно амбулаторное. ⁷⁴

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выписка вопреки медицинским рекомендациям продолжает оставаться распространенной и неприятной проблемой для пациентов и их врачей. Литература ограничена в основном обзорами медицинских карт и ретроспективным анализом ассоциаций с выделениями из AMA. Данных для врачей о том, как эффективно управлять этими сложными контактами с пациентами и вмешиваться в них, мало.Проспективные исследования медицинских пациентов, сосредоточенные на переменных пациента, врача и больницы, скорее всего, позволят выявить надежные и достоверные данные о том, как лучше всего бороться, предотвращать и лечить поведение AMA. В проспективных контролируемых испытаниях, в которых пациенты из группы высокого риска рандомизируются для вмешательства со стороны защитника интересов пациентов или психиатрического консультанта, можно было бы изучить эффективность одного из этих подходов. Сосредоточение внимания на предоставлении информированного согласия с уделением внимания уязвимости и уровням медицинской грамотности госпитализированных пациентов может обеспечить наилучший возможный уход для пациентов при уважении их автономии.

Сноски

Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов или Национального центра этики в области здравоохранения. Автор написал большую часть этой статьи, работая в Медицинской школе Mount Sinai в Нью-Йорке.

ССЫЛКИ

1. Taqueti VR. Уход вопреки совету врача. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 213-215 [PubMed] [Google Scholar] 2. Carrese JA.Отказ от помощи: благополучие пациентов и этические обязательства врачей: «но доктор, я хочу домой». JAMA 2006; 296 (6): 691-695 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р. Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ 2003; 168 (4): 417-420 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001 г.[Google Scholar] 5. Ибрагим С.А., Квох С.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, которые покидают отделения неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Public Health 2007, декабрь; 97 (12): 2204-2208 Epub 2007, 30 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Влияние ухода вопреки медицинским советам на использование ресурсов больницы. J Gen Intern Med. 2000; 15 (2): 103-107 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Wylie CM, Michelson RB.Возрастные различия при самостоятельной выписке из больниц общего профиля. Hosp Formul. 1980; 15 (4): 273, 276-277. [PubMed] [Google Scholar] 8. Баптист AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Госпитализированные пациенты с астмой, которые уезжают вопреки совету врача: характеристики, причины и исходы. J Allergy Clin Immunol. 2007 апрель; 119 (4): 924-929 Epub 2007 18 января [PubMed] [Google Scholar] 9. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Выписка из больницы против рекомендаций после инфаркта миокарда: смертельные случаи и реадмиссии. Am J Med. 2007; 120 (12): 1047-1053 [PubMed] [Google Scholar] 10. Линк К., Броуди К.Э., Чан Дж. Уход из медицинского учреждения вопреки совету. Va Med. 1983; 110 (2): 100-102 [PubMed] [Google Scholar] 11. Корли М.С., Линк К. Пациенты-мужчины, выписывающиеся из больницы общего профиля вопреки рекомендациям врача: уровень смертности в течение шести месяцев. J Stud Alcohol 1981; 42 (11): 1058-1061. [PubMed] [Google Scholar] 12. Алию З.Ы. Выписка против медицинской консультации: социально-демографические, клинические и финансовые перспективы. Int J Clin Pract. 2002; 56 (5): 325-327 [PubMed] [Google Scholar] 13. Анис А.Х., Сун Х., Гух Д.П., Палепу А., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В. Выход из больницы вопреки врачебной рекомендации среди ВИЧ-инфицированных пациентов. CMAJ 2002; 167 (6): 633-637 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Альберт HD, Корнфельд Д.С. Угроза выйти из системы вопреки совету врача. Ann Intern Med. 1973; 79 (6): 888-891 [PubMed] [Google Scholar] 15. Schlauch RW, Reich P, Kelly MJ. Покинуть больницу вопреки совету врача. N Engl J Med. 1979; 300 (1): 22-24 [PubMed] [Google Scholar] 16. Бэйле В.Ф., Бринкер Дж. А., Вахспресс Дж. Д., Энгель Б.Т. Отказ от медицинских рекомендаций из отделения коронарной терапии. J Behav Med. 1979; 2 (1): 85-92 [PubMed] [Google Scholar] 17. Джонс А.А., Химмельштейн Д.Ю. Оставить уездную больницу вопреки совету врача [письмо]. JAMA 1979; 242 (25): 2758 [PubMed] [Google Scholar] 18. Очитилл Х.Н., Хавасси Б., Берд Р.К., Питерс Р. Уход из кардиологической службы вопреки совету врача. J Chronic Dis. 1985; 38 (1): 79-84 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лонг Дж. П., Марин А. Профиль пациентов, которые подписываются вопреки совету врача. J Fam Pract. 1982; 15 (3): 551, 556 [PubMed] [Google Scholar] 20. Ochitill HN, Byrd RC, Greene J. Уход из кардиологической службы вопреки рекомендациям врача — дополнительное исследование. West J Med. 1987; 146 (6): 765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Холден П., Фогтсбергер К.Н., Мохл П.С., Фуллер Д.С. Пациенты, покидающие больницу вопреки совету врача: роль консультанта-психиатра. Психосоматика 1989; 30 (4): 396-404 [PubMed] [Google Scholar] 22. Вайнгарт С.Н., Дэвис РБ, Филлипс РС. Пациенты, выписанные против врачебной консультации из общей медицинской службы. J Gen Intern Med. 1998; 13 (8): 568-571 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Smith DB, Telles JL. Выписки без советов врача в региональных больницах неотложной помощи [опубликованная поправка опубликована в Am J Public Health. 1991; 81 (5): 567] Am J Public Health 1991; 81 (2): 212-215 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Чан А.С., Палепу А., Гух Д.П. и др. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков, которые покидают больницу вопреки медицинскому совету: смягчающая роль метадона и социальная поддержка. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35 (1): 56-59. [PubMed] [Google Scholar] 25. О’Хара Д., Харт В., Макдональд И. Выход из больницы вопреки совету врача. J Qual Clin Pract. 1996; 16 (3): 157-164. [PubMed] [Google Scholar] 26. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Характеристики пациентов с пневмонией, выписанных из больниц без консультации с врачом. Am J Med. 1999; 107 (5): 507-509 [PubMed] [Google Scholar] 27. Иеремия Дж., О’Салливан П., Стейн, доктор медицины. Кто уйдет против совета врача? J Gen Intern Med. 1995; 10 (7): 403-405 [PubMed] [Google Scholar] 28. Duñó R, Pousa E, Sans J, Tolosa C., Ruiz A. Выписка вопреки врачебной рекомендации в больнице общего профиля в Каталонии. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25 (1): 46-50 [PubMed] [Google Scholar] 29. Franks P, Meldrum S, Fiscella K. Выделения вопреки медицинским рекомендациям: являются ли предикторы расы / этнической принадлежности? J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 955-960 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Сиборн Мойс Х, Осмун ВЕ. Выписки вопреки медицинским рекомендациям: опыт общественной больницы [опубликованное исправление появляется в Can J Rural Med. 2004; 9 (4): 265] Can J Rural Med. 2004; 9 (3): 148-153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Грин П., Уоттс Д., Пул С., Дхопеш В. Почему пациенты выходят из системы вопреки медицинскому совету (АМА): факторы, побуждающие пациентов выходить из АМА. Am J Злоупотребление алкоголем 2004; 30 (2): 489-493 [PubMed] [Google Scholar] 33.Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Райан Н.М. Увеличение числа смертей в США в первую неделю месяца — связь со злоупотреблением психоактивными веществами и другими причинами смерти. N Engl J Med. 1999; 341 (2): 93-98 [PubMed] [Google Scholar] 34. Halpern SD, Mechem CC. Снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами в течение месяца. Am J Med. 2001; 110 (5): 347-351 [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка против медицинских рекомендаций из стационарного психиатрического лечения: обзор литературы. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1192-1198 [PubMed] [Google Scholar] 37. Targum SD, Capodanno AE, Hoffman HA, Foudraine C. Вмешательство по сокращению количества выписок из больниц вопреки рекомендациям врача. Am J Psychiatry 1982; 139 (5): 657-659 [PubMed] [Google Scholar] 38. Steinglass P, Grantham CE, Hertzman M. Предсказание того, какие пациенты будут выписаны вопреки медицинским рекомендациям: пилотное исследование. Am J Psychiatry 1980; 137 (11): 1385-1389 [PubMed] [Google Scholar] 39. DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Дэнис М.Национальный обзор опыта американских терапевтов в решении этических дилемм и консультировании по вопросам этики. J Gen Intern Med. 2004; 19 (3): 251-258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Пассик С.Д., Байерс К., Кирш К.Л. Сочувствие и неспособность лечить боль. Palliat Support Care 2007; 5 (2): 167-172 [PubMed] [Google Scholar] 41. Gallagher RM. Сочувствие: вечный навык для инструментария по лечению боли [редакционная статья]. Pain Med. , 2006; 7 (3): 213-214. [PubMed] [Google Scholar] 42.Левинсон В., Горавара-Бхат Р., Лэмб Дж. Исследование подсказок пациентов и ответов врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и хирургических учреждениях. JAMA 2000; 284 (8): 1021-1027 [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэтьюз Д.А., Сучман А.Л., Бранч В.Т., мл. Создание «связей»: усиление терапевтического потенциала взаимоотношений между пациентом и врачом. Ann Intern Med. 1993; 118 (12): 973-977 [PubMed] [Google Scholar] 44. Ротер Д.Л., Франкель Р.М., Холл Дж. А., Слейтер Д. Выражение эмоций через невербальное поведение во время медицинских посещений: механизмы и результаты. J Gen Intern Med. 2006; 21 (дополнение 1): S28-S34 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Связь эффективности первичной медико-санитарной помощи с результатами лечения. J Fam Pract. 1998; 47 (3): 213-220. [PubMed] [Google Scholar] 47. Уильямс GC, Фридман ZR, Deci EL. Поддержка автономии для мотивации пациентов с диабетом к контролю уровня глюкозы. Уход за диабетом 1998; 21 (10): 1644-1651 [PubMed] [Google Scholar] 48. Эпштейн Р.М., Хади Т., Кэрролл Дж., Мелдрам С.К., Ларднер Дж., Шилдс К.Г.«Может ли это быть что-то серьезное?» Уверенность, неуверенность и сочувствие в ответ на выражения беспокойства пациентами. J Gen Intern Med. декабря 2007; 22 (12): 1731-1739 Epub 2007 31 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М.. Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением: уроки из показаний истца. Arch Intern Med. 1994; 154 (12): 1365-1370 [PubMed] [Google Scholar] 50. Свец К.М., Кроули М.Э., Крюк С., Мюллер П.С.Отчет о 255 консультациях по клинической этике и обзор литературы. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (6): 686-691 [PubMed] [Google Scholar] 51. Шиндлер Б.А., Блюм Д., Мэлоун Р. Несоблюдение режима лечения эндокардита: медицинский персонал как сообщники. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10 (3): 197-201. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ларсон Э.Б., Яо X. Клиническая эмпатия как эмоциональный труд в отношениях пациента и врача. JAMA 2005; 293 (9): 1100-1106 [PubMed] [Google Scholar] 54.Покард Ф., Азулай Э., Шевре С. и др. Французская группа FAMIREA Симптомы тревоги и депрессии у членов семьи пациентов отделения интенсивной терапии: этическая гипотеза относительно способности принимать решения. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1893-1897. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т., Блум Д.Д., Фенн Д.С. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1631-1636 [PubMed] [Google Scholar] 56.Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry 1994; 151 (7): 971-978 [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллер В. Р., Ролник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к изменениям 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2002 г. [Google Scholar] 58. Куилл Т.Е., Броуди Х. Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между властью врача и выбором пациента. Ann Intern Med. 1996; 125 (9): 763-769 [PubMed] [Google Scholar] 59.Farber Post L, Blustein J, Neveloff Dubler N. Справочник для комитетов по этике здравоохранения 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Johns Hopkins University Press; 2006 г. [Google Scholar] 60. Рубак С., Сандбэк А., Лауритцен Т., Кристенсен Б. Мотивационное интервью: систематический обзор и метаанализ. Br J Gen Pract. 2005; 55 (513): 305-312 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Эммонс К.М., Ролник С. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: возможности и ограничения. Am J Prev Med. 2001; 20 (1): 68-74 [PubMed] [Google Scholar] 64. Родс Р., Альфандр Д. Системный подход к клиническим моральным рассуждениям. Этика клиники 2007; 2 (2): 66-70 [Google Scholar] 65. Йонсен А.Р., Зиглер М., Винслейд В.Дж. Клиническая этика: практический подход к этическим решениям в клинической медицине 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2002 г. [Google Scholar] 66. Бекельман Д.Б., Каррезе Я. Практическая трехэтапная модель управления отказом от лечения. J Fam Pract. 2006; 55 (5): 403-407 [PubMed] [Google Scholar] 67. Уитни С. Н., Макгуайр А. Л., Маккалоу Л. Б. Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med. 2004; 140 (1): 54-59. [PubMed] [Google Scholar] 68. Аппельбаум П.С. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1834-1840 [PubMed] [Google Scholar] 69. Lo B. Разрешение этических дилемм: Руководство для клиницистов 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт; 2005 г.[Google Scholar] 70. Девитт П.Дж., Девитт А.С., Деван М. Проверка того, защищает ли выписка пациентов вопреки врачебным рекомендациям врачей от обвинений в злоупотреблении служебным положением. Psychiatr Serv. 2000; 51 (7): 899-902 [PubMed] [Google Scholar] 71. Девитт П.Дж., Девитт А.К., Деван М. Обеспечивает ли определение выделений «вопреки врачебной рекомендации» юридическую защиту? J Fam Pract. 2000; 49 (3): 224-227 [PubMed] [Google Scholar] 72. Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. JAMA 1984; 252 (7): 925-927 [PubMed] [Google Scholar] 73. Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. принятие медицинских решений: отчет об этических и юридических последствиях информированного согласия в отношениях между пациентом и врачом Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1982; 1 [Google Scholar] 74. Dostal KU, Schmidt MJ. Дилемма пациента, который желает покинуть больницу вопреки совету врача. Semin Med Pract. 2007; 10: 9-17 [Google Scholar] 75. Пааше-Орлов М.К., Паркер Р.М., Газмарариан Дж.А., Нильсен-Больман Л.Т., Радд Р.Р. Распространенность ограниченной санитарной грамотности. J Gen Intern Med. 2005; 20 (2): 175-184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Крипалани С., Хендерсон Л. Е., Якобсон Т. А., Ваккарино В. Использование лекарств среди городских пациентов после выписки из больницы: барьеры и решения, о которых сообщают пациенты. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5): 529-535 [PubMed] [Google Scholar] 77.Макарюс А.Н., Фридман Э.А. Понимание пациентом планов лечения и диагноза при выписке. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (8): 991-994 [PubMed] [Google Scholar] 78. Калкинс Д. Р., Дэвис Р. Б., Рейли П. и др. Общение между пациентом и врачом при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997; 157 (9): 1026-1030 [PubMed] [Google Scholar] 79. Swota AH. Изменение политики, чтобы отразить беспокойство о пациентах, которые отказываются от консультации с врачом. Am J Bioeth 2007; 7 (3): 32-34 [PubMed] [Google Scholar]

«Я иду домой»: выписки против медицинских рекомендаций

Mayo Clin Proc. 2009 Март; 84 (3): 255–260.

Из Национального центра этики в области здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Нью-Йорк,

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адресная корреспонденция Дэвиду Дж. Альфандру, доктору медицины, VA Национальный центр этики в здравоохранении, 423 E 23rd St (10E), New York, NY 10021 (vog.av@erdnafla.Дивад). Copyright © 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ТАБЛИЦА

GUID: 9D56CF26-DE0C-4E0B-8F60-489FDF3B6644

GUID: 450279CB-BADE-4C26-A193-F1CB685004B6

Abstract

Выписка вопреки врачебной рекомендации (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, по-прежнему является распространенной и неприятной проблемой.В этой статье рассматриваются распространенность, стоимость, предикторы и возможные вмешательства для решения этой клинической проблемы. От 1% до 2% всех госпитализаций приводят к выписке из AMA. Предикторами выписки из АМА, основанными в основном на ретроспективных когортных исследованиях, были, как правило, более молодой возраст, наличие программы Medicaid или отсутствие страховки, мужской пол, а также наличие или наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Мероприятия по снижению частоты разрядов AMA систематически не изучались. В этой статье представлены предложения по вмешательствам, основанные на исследованиях в других областях клинической помощи, а также на литературе по выписке из психиатрической больницы.Исследования для этого обзора были найдены путем поиска по соответствующему заголовку MeSH ( выписка, ) и ключевых слов ( против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и самопроверка ) в базах данных PubMed и выбора всех англоязычных статей. с 1970 по 2008 гг., включая данные о взрослых стационарных пациентах.

Выписка вопреки медицинскому совету (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, является проблемой для многих врачей, которые лечат госпитализированных пациентов. ^1,2 Выход из больницы вопреки совету врача может подвергнуть пациента риску неадекватно леченного заболевания и привести к необходимости повторной госпитализации. ³ Этическая дилемма, которую ставит этот вопрос, концептуально относительно проста. Многие врачи борются с желанием уважать желание пациента покинуть AMA (в общем, право пациента на самоопределение или автономию), пытаясь сделать то, что, по их мнению, лучше всего для пациента (действовать с милосердием). ⁴ На практике решение этой проблемы представляет больше сложностей, чем простое определение и возможное установление приоритетов соответствующих этических принципов. Общение между врачом и пациентом, информированное согласие и лежащие в основе психиатрические проблемы имеют отношение к практическому ведению. В этой статье исследуется проблема разрядов AMA — их распространенность, риски и затраты — и формулируются рекомендации по управлению и предотвращению их на основе имеющихся данных.

МЕТОДЫ

Исследования были выбраны путем поиска в базах данных PubMed англоязычных статей с 1970 по 2008 гг., Которые включали данные о взрослых стационарных пациентах.Были исключены первичная психиатрическая госпитализация и госпитализация для детоксикации или злоупотребления психоактивными веществами. Поиск был выполнен с использованием заголовка MeSH выписка и последующего объединения его со следующими ключевыми словами: против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и саморазряд . Библиографии всех статей были просмотрены на предмет исследований по теме.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РИСК ДЛЯ КАЧЕСТВА

Выписки по медицинским показаниям продолжают оставаться очень распространенной проблемой качества здравоохранения, составляя до 2% от всех выписок из больниц. ^5-7 Кроме того, пациенты, выписанные с AMA, в целом относятся к группе риска как по заболеваемости, так и по смертности. У пациентов с астмой, которые были выписаны с AMA, риск повторной госпитализации в течение 30 дней был в 4 раза выше (21,7% против 5,4%) и почти в 3 раза выше риск повторной госпитализации в течение 30 дней (8,5% против 3,2%). ⁸ В исследовании общей медицинской службы у пациентов, покинувших АМА, вероятность повторной госпитализации в течение 15 дней была в 7 раз выше (21% против 3%), почти всегда с тем же диагнозом. ³ В большом ретроспективном исследовании среди почти 100 000 пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, те, кто выбыл из AMA (N = 1079), подверглись меньшему количеству процедур реваскуляризации и имели более короткие сроки пребывания в больнице. После корректировки этих явлений у пациентов, которые покинули АМА, риск смерти или повторной госпитализации из-за инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение 2 лет после выписки был на 40% выше. ⁹ Хотя проспективное исследование среднего размера не обнаружило связи между выпиской из АМА и смертью, ³ 2 другие исследования, меньшие по размеру и изменчивые по своему дизайну, обнаружили высокий уровень смертности среди пациентов, выписанных из АМА.В обзоре медицинских записей Линк и др. ¹⁰ обнаружили показатель смертности 15,7% в течение 1 года среди 57 пациентов, выписанных из группы академических больниц в Вирджинии. Используя схему «случай-контроль», Корли и Линк ¹¹ обнаружили 19% -ный уровень смертности через 6 месяцев среди 33 пациентов, покинувших AMA из учреждения по делам ветеранов.

Данных о приблизительных общих расходах системы здравоохранения в связи с непредвиденными выписками AMA немного. Многочисленные исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, подвержены риску ранней повторной госпитализации, ^3,12,13 , что может привести к более высоким и ненужным затратам на медицинское обслуживание.Aliyu, ¹² , используя 30-дневные данные о повторной госпитализации, рассчитал стоимость повторной госпитализации из-за выписки из AMA на 56% выше, чем ожидалось от начальной госпитализации.

ПРЕДИКТОРЫ ВЫПИСКИ АМА

Понимание того, почему пациенты решают покинуть больницу, имеет очевидное значение из-за возможности выявить лиц из группы повышенного риска и, следовательно, вмешаться раньше, чтобы предотвратить чрезмерную заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Большинство опубликованных данных основано на ретроспективном анализе и исследованиях случай-контроль в отдельных городских учреждениях, что ограничивает возможность определения четкой причинно-следственной связи (eTable ^3,5,7-30 онлайн, ссылка на которую есть в этой статье).Тем не менее, следующие корреляты выписки из AMA давали достаточно стабильные результаты с течением времени: более низкий социально-экономический класс, мужской пол, более молодой возраст, Medicaid или отсутствие страховки и злоупотребление психоактивными веществами. ^{5,8,12,15-17,19,22,23,26,27,30}

В некоторых исследованиях были получены дополнительные новые результаты. Иеремия и др. ²⁷ определили, что отсутствие врача первичной медико-санитарной помощи связано с более высокой вероятностью выхода из программы AMA. История ухода из AMA связана с более высокой вероятностью того же в будущем. ^8,25 Хотя афроамериканская раса была связана с выпиской из AMA в ретроспективных исследованиях, ^5,12,15,31 результаты не согласуются с более крупными исследованиями и могут быть искажены социально-экономическими и больничными факторами. ^7,8,29

В небольших исследованиях, ограниченных субпопуляциями пациентов с вирусом иммунодефицита человека, дополнительные корреляты выписок с AMA включают такие сообщаемые пациентом факторы, как финансовые проблемы и болезнь в семье. ³² Причины ухода из AMA, сообщаемые пациентом, часто включают эти типы личных или финансовых обязательств. Другие исследования показали, что пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия ^21,27 или получении социальных пособий ^24,32 в качестве основной причины ухода из AMA.

В большинстве ретроспективных исследований в течение последних трех десятилетий наличие проблемы с наркотиками или алкоголем было прочно связано с решением выйти из АМА. Причина этой связи до сих пор неясна, но ограниченные данные позволяют предположить, что причиной могут быть лежащее в основе аддиктивное поведение и желание приобретать больше наркотиков. ^33-35 Рекомендации по снижению частоты выделений с AMA среди пациентов с наркотиками или алкоголем в анамнезе состояли в основном из раннего выявления, обсуждения и общения по вопросам консультирования. Chan et al. ²⁴ обнаружили, что у потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека вероятность выпадения AMA была ниже, если они получали метадон в больнице или получали социальную поддержку со стороны семьи и друзей. Протоколы лечения алкогольной и опиоидной абстиненции для уменьшения выделений AMA не изучались у пациентов, находящихся на медицинском обслуживании.Учитывая высокую распространенность выделений AMA у этих пациентов, это было бы достойной областью исследования.

ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя это выходит за рамки этого обзора, гораздо большее количество литературы посвящено изучению психиатрических стационаров и выписок из AMA. ³⁶ Клиническое совпадение между медицинскими и психиатрическими пациентами, обследованными из-за высокого бремени психических заболеваний среди стационарных пациентов; однако в остальном данные слишком разнородны, чтобы можно было проводить широкомасштабные сравнения.Например, выбросы AMA в психиатрических группах колеблются от 3% до 51% (в среднем 17%), что на ³⁶ намного выше, чем у исследованных медицинских пациентов. Однако, учитывая скудность данных о вмешательствах, направленных на сокращение выделений с AMA у медицинских пациентов, может быть полезно получить некоторое представление о процессе из психиатрической литературы.

Targum et al. ³⁷ обнаружили примерно 30% -ное снижение общего количества выписок с AMA среди психиатрических стационарных пациентов в частной больнице, которая использовала медсестру в качестве защитника интересов пациентов.Обязанность адвоката заключалась в том, чтобы помочь изучить «предвзятые мнения пациента о госпитализации и устранить опасения и жалобы по этому поводу». Привлечение психиатра-консультанта на раннем этапе госпитализации может дать аналогичные результаты. В ретроспективном исследовании Холден и др. ²¹ обнаружили, что медицинские пациенты, которых раньше осматривал психиатр-консультант, с меньшей вероятностью выписывали АМА.

Другая концепция, взятая из психиатрической литературы, состоит в том, что поведение AMA может быть скорее следствием факторов, связанных с поступлением и ранней госпитализацией, чем разрывом терапевтического союза между врачом и пациентом.В проспективном исследовании, которое разработало и подтвердило инструмент прогнозирования AMA, Steinglass et al ³⁸ обнаружили, что пациенты, выписавшие AMA, с большей вероятностью верят, что их госпитализация будет краткосрочной. Таким образом, первоначальный «контракт на лечение», а не характер госпитализации, по-видимому, расходился с ожиданиями пациентов.

СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПИСКОВ АМА

Решение проблемы злоупотребления психоактивными веществами

Упреждающее решение проблем злоупотребления психоактивными веществами на ранних этапах госпитализации может помочь предотвратить дилеммы при выписке.Неспособность собрать эти критические элементы социального анамнеза может привести к недостаткам в уходе и помешать своевременной оценке и вмешательству, необходимым для пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Однако подход к этим вопросам с пациентами требует навыков, которые врачи могут не полностью развить. ³⁹ То, как врач проводит оценку на предмет злоупотребления психоактивными веществами, может повлиять на реакцию пациента. Врачи, которые начинают с обвинительной позиции, скорее всего, будут встречены в лучшем случае с беспокойством, а в худшем — выпиской из больницы и прекращением лечения.Сохранение такого же чуткого и беспристрастного отношения ко всем пациентам, независимо от их диагноза, с большей вероятностью приведет к четкой и эффективной оценке. ^40,41

Распознавание психологических факторов

Хотя ранние статьи, посвященные проблеме выписки с AMA, были основаны на небольших сериях историй болезни и описательных исследованиях, они содержат важные выводы о психологических механизмах, лежащих в основе выписок с AMA, и предлагают способы, с помощью которых врачи могут использовать эти наблюдения, чтобы потенциально снизить частоту несвоевременных разрядов.В двух статьях описана связь тревоги и гнева пациентов, возможно, маскирующих чувство беспомощности, с выделениями АМА. ^14,15 Альберт и Корнфельд ¹⁴ описали серию тематических исследований больничной службы, которые подчеркнули необходимость раннего распознавания, а также показали, что угроза AMA была способом для пациентов продемонстрировать свои чувства, часто гнев, беспокойство, или депрессия. Кроме того, эти исследователи предупредили, что многие пациенты проявляют явные признаки эмоционального расстройства перед угрозой покинуть AMA, признаки, которые могут быть пропущены или неверно истолкованы врачами, не обученными распознавать их.Совсем недавно этот феномен был изучен во время амбулаторных встреч Левинсоном ⁴² и другими, ^43,44 , которые обнаружили, что пациенты предлагают своим врачам «эмпатические возможности» через свою речь. Комментарии пациентов, когда врачи настроены на них, дают ключ к пониманию основного психологического состояния пациентов. Растущий объем исследований среди амбулаторных пациентов предполагает, что признание врачами и признание глубинных эмоций пациентов может привести к повышению доверия в отношениях между врачом и пациентом, а также к более эффективному и качественному уходу. ^45-49 Роль в предотвращении или сокращении выделений AMA, хотя и потенциально полезна, еще предстоит оценить.

Еще одно постоянство в литературе, посвященной выделениям с AMA, — это рекомендация по активному общению между врачом и пациентом. Действительно, многие подобные проблемы возникают из-за неполного общения врача и пациента. ⁵⁰ Устойчивые соматические жалобы, нарастающий гнев и бессонница могут быть связаны с невысказанным чувством зависимости или потерей контроля; они могут отвлекать, а в худшем случае — оттолкнуть персонал.Действительно, медперсонал и врачи могут рассердиться, имея дело с таким трудным пациентом, что может привести к преждевременным выпискам. ^21,51 Однако, если врачи помнят о своих собственных естественных эмоциях, таких как гнев, во время этих трудных встреч с пациентом, они смогут лучше переориентировать обсуждение на пациента. ⁵² Психиатрические консультанты могут помочь в этом процессе. Беспристрастная, чуткая и непредвзятая оценка пациентов сложна, требует времени и постоянной практики, ⁵³ , но она остается основой терапевтического альянса.Осуществление этого процесса особенно важно, потому что больные пациенты уязвимы для принятия решений, которые могут не отражать их интересы. Пациенты часто реагируют на госпитализацию тревогой, депрессией и страхом — факторами, которые могут ухудшить их способность эффективно рассуждать. ^54-56

Мотивационное интервью

Относительно вопроса коммуникации в сокращении разрядов AMA, литература содержит ограниченные объяснения специфики для улучшения.Однако улучшение коммуникации между врачом и пациентом состоит из нескольких элементов, поэтому их можно изучать и оценивать по-разному. Мотивационное интервью, основанное на принципе ориентированного на пациента интервью, чтобы помочь врачам изучать решения с точки зрения конкретного пациента, попыталось улучшить исходы хронических заболеваний, сосредоточив внимание на общении о поведении пациента. ^57-59 Мотивационное интервью предполагает, что пациенты, которые принимают трудные решения об изменении поведения, часто неоднозначно относятся к плюсам и минусам этого изменения. ⁶⁰ Используя непредвзятые, чуткие вопросы, врачи могут более плодотворно вовлекать пациентов в процесс, призванный раскрыть невысказанные мотивы, стоящие за их конкретным поведением. ⁶¹ Как только врач и пациент придут к соглашению об этой амбивалентности и о положительных и отрицательных аспектах сохранения статус-кво или внесения изменений, врач может более точно подойти к проблеме и, при участии пациента, сформулировать план.

Учитывая ограниченную литературу о фактических мотивах для пациентов выйти из АМА, прикладное использование мотивационного интервью может потенциально помочь в понимании того, как пациенты принимают эти решения.Информация, которая более четко представляет мотивирующее поведение пациента, позволит врачу более точно направить консультации и, возможно, договориться о выписке в более подходящее с медицинской точки зрения время. Например, когда врач определяет, что все более сердитый и «требовательный» пациент хочет покинуть больницу, чтобы позаботиться о своей матери, привязанной к дому, не потому, что он мало беспокоится о своем повышенном кровяном давлении, врач может попытаться уменьшить нагрузку на пациента путем сосредоточение внимания на этом вопросе, а не на нарастающем конфликте между врачом и пациентом при выписке.В частности, поскольку многие пациенты просят покинуть больницу по финансовым и личным причинам, чем яснее эти мотивы, тем лучше врач может обсудить необходимость госпитализации. Таким образом, врачи могут «расширить условия участия» ²² для обсуждения и обсуждения помощи во время госпитализации, чтобы оставить комнату для приоритетных потребностей пациента. Пациенты, решившие покинуть больницу по «личным» причинам, могут отдавать предпочтение финансовым проблемам, а не проблемам со здоровьем, и, хотя это может беспокоить врачей, если это решение является осознанным, его следует уважать.Обсуждение того, как и когда будет принято это решение, является частью стратегии снижения вреда, которую врачи могут предпринять, чтобы обеспечить наилучшее возможное лечение, уважая при этом право пациентов выбирать способ и время своего лечения. Обсуждение с пациентами данных о риске заболеваемости может помочь в достижении полностью информированного согласия.

УПРАВЛЕНИЕ ВЫПИСКОЙ АМА

Информированное согласие

Информированное согласие при решении покинуть АМА является одним из наиболее важных элементов ухода за пациентами, которые принимают такое решение.Информированное решение означает, что пациент принял решение после консультации со своим врачом без принуждения и с полным пониманием и оценкой рисков, преимуществ и альтернатив такого решения. ⁵⁹ На практике это часто включает оценку способности принимать решения, которая в большинстве случаев может выполняться лечащим врачом без участия специалиста. В самом деле, лечащий врач может лучше всего оценить дееспособность, потому что у него или нее обычно было больше времени и постоянное общение с пациентом.Психиатры особенно полезны для определения степени, в которой психическое заболевание снижает работоспособность, и можно ли улучшить его. Однако в отношении решений AMA ограниченная литература предполагает, что большинство пациентов не получают оценку дееспособности перед выпиской AMA ^30,62 и, следовательно, не могут принимать полностью информированное решение.

Информированное согласие при планировании выписки может быть довольно простым процессом, если все этапы ясны. Системный подход полезен в этических ситуациях, которые связаны с неопределенностью и сложностью ^63-66 и может быть полезен при выполнении оценки возможностей. ^67,68 Следующие вопросы должны быть включены в оценку пациента, который желает выписаться из больницы AMA: Понимает ли и ценит ли пациент диагноз при поступлении, его прогноз, а также вероятность рисков и преимуществ выписки из больницы? Знает ли пациент об альтернативах лечению в больнице и связанных с ними рисках и преимуществах? Может ли пациент сделать выбор и сообщить о нем? Может ли пациент сформулировать причину отказа, соответствующую его или ее ценностям? ⁶⁹

Четкий разговор с пациентом по этим вопросам, сопровождаемый четким документированием ответов в медицинской карте, обеспечивает наилучшее возможное лечение для пациента и может снизить ответственность. ^70,71 Что должен делать врач, если ответы на эти вопросы неоднозначны или вызывают споры о намерениях пациента? Многие исследователи выступали за использование «скользящей шкалы» оценки потенциала; то есть, чем больше риск из-за отказа пациента, тем более врач должен быть уверен в том, что у пациента есть способность принимать решения. ^68,72,73 Например, пациенты могут отказаться от забора крови, но не отказаться от переливания крови для спасения их жизни.Что касается выписки из больницы, так как риск выхода из AMA возрастает, должен также быть стандарт дееспособности.

Некоторые пациенты могут подвергаться риску для себя или других и настаивают на том, чтобы выписаться из AMA. Если такой пациент считается неспособным принимать решения и не имеет заместителя, врач может оставить пациента в больнице против его или ее воли. Консультации специалиста по этике или психиатра могут быть полезны для понимания юридических требований к этому типу принудительной госпитализации, которые различаются в зависимости от штата.

Наконец, врачи должны обращать внимание на относительную санитарную грамотность пациентов, выписываемых на АМА. ⁷⁴ Медицинская грамотность, определяемая как «степень, в которой люди обладают способностью получать, обрабатывать и понимать основную медицинскую информацию и услуги, необходимые для принятия надлежащих медицинских решений», как было показано в многочисленных исследованиях, влияет на пациентов, которые получить медицинскую помощь. ⁷⁵ Следует предпринять разумные усилия, чтобы пациенты четко понимали терминологию и язык, используемый при обсуждении выписки.Даже в идеальных условиях пациенты могут быть сбиты с толку относительно лекарств и планов при выписке. ^76-78 Следовательно, предоставление четких инструкций во время несвоевременной выписки становится еще более важным.

Последующее наблюдение

После того, как пациент полностью обсудил выписку со своим врачом и принял информированное решение покинуть AMA, врач обязан обеспечить, чтобы выписка была как можно более безопасной и подходящей в данных обстоятельствах. ⁷⁹ В эту ответственность входит помощь пациенту после выписки.Поддержание терапевтического альянса не заканчивается разрядкой с АМА; он только переносит альянс в другое место, обычно амбулаторное. ⁷⁴

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выписка вопреки медицинским рекомендациям продолжает оставаться распространенной и неприятной проблемой для пациентов и их врачей. Литература ограничена в основном обзорами медицинских карт и ретроспективным анализом ассоциаций с выделениями из AMA. Данных для врачей о том, как эффективно управлять этими сложными контактами с пациентами и вмешиваться в них, мало.Проспективные исследования медицинских пациентов, сосредоточенные на переменных пациента, врача и больницы, скорее всего, позволят выявить надежные и достоверные данные о том, как лучше всего бороться, предотвращать и лечить поведение AMA. В проспективных контролируемых испытаниях, в которых пациенты из группы высокого риска рандомизируются для вмешательства со стороны защитника интересов пациентов или психиатрического консультанта, можно было бы изучить эффективность одного из этих подходов. Сосредоточение внимания на предоставлении информированного согласия с уделением внимания уязвимости и уровням медицинской грамотности госпитализированных пациентов может обеспечить наилучший возможный уход для пациентов при уважении их автономии.

Сноски

Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов или Национального центра этики в области здравоохранения. Автор написал большую часть этой статьи, работая в Медицинской школе Mount Sinai в Нью-Йорке.

ССЫЛКИ

1. Taqueti VR. Уход вопреки совету врача. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 213-215 [PubMed] [Google Scholar] 2. Carrese JA.Отказ от помощи: благополучие пациентов и этические обязательства врачей: «но доктор, я хочу домой». JAMA 2006; 296 (6): 691-695 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р. Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ 2003; 168 (4): 417-420 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001 г.[Google Scholar] 5. Ибрагим С.А., Квох С.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, которые покидают отделения неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Public Health 2007, декабрь; 97 (12): 2204-2208 Epub 2007, 30 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Влияние ухода вопреки медицинским советам на использование ресурсов больницы. J Gen Intern Med. 2000; 15 (2): 103-107 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Wylie CM, Michelson RB.Возрастные различия при самостоятельной выписке из больниц общего профиля. Hosp Formul. 1980; 15 (4): 273, 276-277. [PubMed] [Google Scholar] 8. Баптист AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Госпитализированные пациенты с астмой, которые уезжают вопреки совету врача: характеристики, причины и исходы. J Allergy Clin Immunol. 2007 апрель; 119 (4): 924-929 Epub 2007 18 января [PubMed] [Google Scholar] 9. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Выписка из больницы против рекомендаций после инфаркта миокарда: смертельные случаи и реадмиссии. Am J Med. 2007; 120 (12): 1047-1053 [PubMed] [Google Scholar] 10. Линк К., Броуди К.Э., Чан Дж. Уход из медицинского учреждения вопреки совету. Va Med. 1983; 110 (2): 100-102 [PubMed] [Google Scholar] 11. Корли М.С., Линк К. Пациенты-мужчины, выписывающиеся из больницы общего профиля вопреки рекомендациям врача: уровень смертности в течение шести месяцев. J Stud Alcohol 1981; 42 (11): 1058-1061. [PubMed] [Google Scholar] 12. Алию З.Ы. Выписка против медицинской консультации: социально-демографические, клинические и финансовые перспективы. Int J Clin Pract. 2002; 56 (5): 325-327 [PubMed] [Google Scholar] 13. Анис А.Х., Сун Х., Гух Д.П., Палепу А., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В. Выход из больницы вопреки врачебной рекомендации среди ВИЧ-инфицированных пациентов. CMAJ 2002; 167 (6): 633-637 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Альберт HD, Корнфельд Д.С. Угроза выйти из системы вопреки совету врача. Ann Intern Med. 1973; 79 (6): 888-891 [PubMed] [Google Scholar] 15. Schlauch RW, Reich P, Kelly MJ. Покинуть больницу вопреки совету врача. N Engl J Med. 1979; 300 (1): 22-24 [PubMed] [Google Scholar] 16. Бэйле В.Ф., Бринкер Дж. А., Вахспресс Дж. Д., Энгель Б.Т. Отказ от медицинских рекомендаций из отделения коронарной терапии. J Behav Med. 1979; 2 (1): 85-92 [PubMed] [Google Scholar] 17. Джонс А.А., Химмельштейн Д.Ю. Оставить уездную больницу вопреки совету врача [письмо]. JAMA 1979; 242 (25): 2758 [PubMed] [Google Scholar] 18. Очитилл Х.Н., Хавасси Б., Берд Р.К., Питерс Р. Уход из кардиологической службы вопреки совету врача. J Chronic Dis. 1985; 38 (1): 79-84 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лонг Дж. П., Марин А. Профиль пациентов, которые подписываются вопреки совету врача. J Fam Pract. 1982; 15 (3): 551, 556 [PubMed] [Google Scholar] 20. Ochitill HN, Byrd RC, Greene J. Уход из кардиологической службы вопреки рекомендациям врача — дополнительное исследование. West J Med. 1987; 146 (6): 765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Холден П., Фогтсбергер К.Н., Мохл П.С., Фуллер Д.С. Пациенты, покидающие больницу вопреки совету врача: роль консультанта-психиатра. Психосоматика 1989; 30 (4): 396-404 [PubMed] [Google Scholar] 22. Вайнгарт С.Н., Дэвис РБ, Филлипс РС. Пациенты, выписанные против врачебной консультации из общей медицинской службы. J Gen Intern Med. 1998; 13 (8): 568-571 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Smith DB, Telles JL. Выписки без советов врача в региональных больницах неотложной помощи [опубликованная поправка опубликована в Am J Public Health. 1991; 81 (5): 567] Am J Public Health 1991; 81 (2): 212-215 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Чан А.С., Палепу А., Гух Д.П. и др. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков, которые покидают больницу вопреки медицинскому совету: смягчающая роль метадона и социальная поддержка. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35 (1): 56-59. [PubMed] [Google Scholar] 25. О’Хара Д., Харт В., Макдональд И. Выход из больницы вопреки совету врача. J Qual Clin Pract. 1996; 16 (3): 157-164. [PubMed] [Google Scholar] 26. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Характеристики пациентов с пневмонией, выписанных из больниц без консультации с врачом. Am J Med. 1999; 107 (5): 507-509 [PubMed] [Google Scholar] 27. Иеремия Дж., О’Салливан П., Стейн, доктор медицины. Кто уйдет против совета врача? J Gen Intern Med. 1995; 10 (7): 403-405 [PubMed] [Google Scholar] 28. Duñó R, Pousa E, Sans J, Tolosa C., Ruiz A. Выписка вопреки врачебной рекомендации в больнице общего профиля в Каталонии. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25 (1): 46-50 [PubMed] [Google Scholar] 29. Franks P, Meldrum S, Fiscella K. Выделения вопреки медицинским рекомендациям: являются ли предикторы расы / этнической принадлежности? J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 955-960 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Сиборн Мойс Х, Осмун ВЕ. Выписки вопреки медицинским рекомендациям: опыт общественной больницы [опубликованное исправление появляется в Can J Rural Med. 2004; 9 (4): 265] Can J Rural Med. 2004; 9 (3): 148-153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Грин П., Уоттс Д., Пул С., Дхопеш В. Почему пациенты выходят из системы вопреки медицинскому совету (АМА): факторы, побуждающие пациентов выходить из АМА. Am J Злоупотребление алкоголем 2004; 30 (2): 489-493 [PubMed] [Google Scholar] 33.Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Райан Н.М. Увеличение числа смертей в США в первую неделю месяца — связь со злоупотреблением психоактивными веществами и другими причинами смерти. N Engl J Med. 1999; 341 (2): 93-98 [PubMed] [Google Scholar] 34. Halpern SD, Mechem CC. Снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами в течение месяца. Am J Med. 2001; 110 (5): 347-351 [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка против медицинских рекомендаций из стационарного психиатрического лечения: обзор литературы. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1192-1198 [PubMed] [Google Scholar] 37. Targum SD, Capodanno AE, Hoffman HA, Foudraine C. Вмешательство по сокращению количества выписок из больниц вопреки рекомендациям врача. Am J Psychiatry 1982; 139 (5): 657-659 [PubMed] [Google Scholar] 38. Steinglass P, Grantham CE, Hertzman M. Предсказание того, какие пациенты будут выписаны вопреки медицинским рекомендациям: пилотное исследование. Am J Psychiatry 1980; 137 (11): 1385-1389 [PubMed] [Google Scholar] 39. DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Дэнис М.Национальный обзор опыта американских терапевтов в решении этических дилемм и консультировании по вопросам этики. J Gen Intern Med. 2004; 19 (3): 251-258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Пассик С.Д., Байерс К., Кирш К.Л. Сочувствие и неспособность лечить боль. Palliat Support Care 2007; 5 (2): 167-172 [PubMed] [Google Scholar] 41. Gallagher RM. Сочувствие: вечный навык для инструментария по лечению боли [редакционная статья]. Pain Med. , 2006; 7 (3): 213-214. [PubMed] [Google Scholar] 42.Левинсон В., Горавара-Бхат Р., Лэмб Дж. Исследование подсказок пациентов и ответов врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и хирургических учреждениях. JAMA 2000; 284 (8): 1021-1027 [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэтьюз Д.А., Сучман А.Л., Бранч В.Т., мл. Создание «связей»: усиление терапевтического потенциала взаимоотношений между пациентом и врачом. Ann Intern Med. 1993; 118 (12): 973-977 [PubMed] [Google Scholar] 44. Ротер Д.Л., Франкель Р.М., Холл Дж. А., Слейтер Д. Выражение эмоций через невербальное поведение во время медицинских посещений: механизмы и результаты. J Gen Intern Med. 2006; 21 (дополнение 1): S28-S34 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Связь эффективности первичной медико-санитарной помощи с результатами лечения. J Fam Pract. 1998; 47 (3): 213-220. [PubMed] [Google Scholar] 47. Уильямс GC, Фридман ZR, Deci EL. Поддержка автономии для мотивации пациентов с диабетом к контролю уровня глюкозы. Уход за диабетом 1998; 21 (10): 1644-1651 [PubMed] [Google Scholar] 48. Эпштейн Р.М., Хади Т., Кэрролл Дж., Мелдрам С.К., Ларднер Дж., Шилдс К.Г.«Может ли это быть что-то серьезное?» Уверенность, неуверенность и сочувствие в ответ на выражения беспокойства пациентами. J Gen Intern Med. декабря 2007; 22 (12): 1731-1739 Epub 2007 31 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М.. Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением: уроки из показаний истца. Arch Intern Med. 1994; 154 (12): 1365-1370 [PubMed] [Google Scholar] 50. Свец К.М., Кроули М.Э., Крюк С., Мюллер П.С.Отчет о 255 консультациях по клинической этике и обзор литературы. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (6): 686-691 [PubMed] [Google Scholar] 51. Шиндлер Б.А., Блюм Д., Мэлоун Р. Несоблюдение режима лечения эндокардита: медицинский персонал как сообщники. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10 (3): 197-201. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ларсон Э.Б., Яо X. Клиническая эмпатия как эмоциональный труд в отношениях пациента и врача. JAMA 2005; 293 (9): 1100-1106 [PubMed] [Google Scholar] 54.Покард Ф., Азулай Э., Шевре С. и др. Французская группа FAMIREA Симптомы тревоги и депрессии у членов семьи пациентов отделения интенсивной терапии: этическая гипотеза относительно способности принимать решения. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1893-1897. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т., Блум Д.Д., Фенн Д.С. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1631-1636 [PubMed] [Google Scholar] 56.Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry 1994; 151 (7): 971-978 [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллер В. Р., Ролник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к изменениям 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2002 г. [Google Scholar] 58. Куилл Т.Е., Броуди Х. Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между властью врача и выбором пациента. Ann Intern Med. 1996; 125 (9): 763-769 [PubMed] [Google Scholar] 59.Farber Post L, Blustein J, Neveloff Dubler N. Справочник для комитетов по этике здравоохранения 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Johns Hopkins University Press; 2006 г. [Google Scholar] 60. Рубак С., Сандбэк А., Лауритцен Т., Кристенсен Б. Мотивационное интервью: систематический обзор и метаанализ. Br J Gen Pract. 2005; 55 (513): 305-312 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Эммонс К.М., Ролник С. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: возможности и ограничения. Am J Prev Med. 2001; 20 (1): 68-74 [PubMed] [Google Scholar] 64. Родс Р., Альфандр Д. Системный подход к клиническим моральным рассуждениям. Этика клиники 2007; 2 (2): 66-70 [Google Scholar] 65. Йонсен А.Р., Зиглер М., Винслейд В.Дж. Клиническая этика: практический подход к этическим решениям в клинической медицине 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2002 г. [Google Scholar] 66. Бекельман Д.Б., Каррезе Я. Практическая трехэтапная модель управления отказом от лечения. J Fam Pract. 2006; 55 (5): 403-407 [PubMed] [Google Scholar] 67. Уитни С. Н., Макгуайр А. Л., Маккалоу Л. Б. Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med. 2004; 140 (1): 54-59. [PubMed] [Google Scholar] 68. Аппельбаум П.С. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1834-1840 [PubMed] [Google Scholar] 69. Lo B. Разрешение этических дилемм: Руководство для клиницистов 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт; 2005 г.[Google Scholar] 70. Девитт П.Дж., Девитт А.С., Деван М. Проверка того, защищает ли выписка пациентов вопреки врачебным рекомендациям врачей от обвинений в злоупотреблении служебным положением. Psychiatr Serv. 2000; 51 (7): 899-902 [PubMed] [Google Scholar] 71. Девитт П.Дж., Девитт А.К., Деван М. Обеспечивает ли определение выделений «вопреки врачебной рекомендации» юридическую защиту? J Fam Pract. 2000; 49 (3): 224-227 [PubMed] [Google Scholar] 72. Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. JAMA 1984; 252 (7): 925-927 [PubMed] [Google Scholar] 73. Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. принятие медицинских решений: отчет об этических и юридических последствиях информированного согласия в отношениях между пациентом и врачом Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1982; 1 [Google Scholar] 74. Dostal KU, Schmidt MJ. Дилемма пациента, который желает покинуть больницу вопреки совету врача. Semin Med Pract. 2007; 10: 9-17 [Google Scholar] 75. Пааше-Орлов М.К., Паркер Р.М., Газмарариан Дж.А., Нильсен-Больман Л.Т., Радд Р.Р. Распространенность ограниченной санитарной грамотности. J Gen Intern Med. 2005; 20 (2): 175-184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Крипалани С., Хендерсон Л. Е., Якобсон Т. А., Ваккарино В. Использование лекарств среди городских пациентов после выписки из больницы: барьеры и решения, о которых сообщают пациенты. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5): 529-535 [PubMed] [Google Scholar] 77.Макарюс А.Н., Фридман Э.А. Понимание пациентом планов лечения и диагноза при выписке. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (8): 991-994 [PubMed] [Google Scholar] 78. Калкинс Д. Р., Дэвис Р. Б., Рейли П. и др. Общение между пациентом и врачом при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997; 157 (9): 1026-1030 [PubMed] [Google Scholar] 79. Swota AH. Изменение политики, чтобы отразить беспокойство о пациентах, которые отказываются от консультации с врачом. Am J Bioeth 2007; 7 (3): 32-34 [PubMed] [Google Scholar]

«Я иду домой»: выписки против медицинских рекомендаций

Mayo Clin Proc. 2009 Март; 84 (3): 255–260.

Из Национального центра этики в области здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Нью-Йорк,

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адресная корреспонденция Дэвиду Дж. Альфандру, доктору медицины, VA Национальный центр этики в здравоохранении, 423 E 23rd St (10E), New York, NY 10021 (vog.av@erdnafla.Дивад). Copyright © 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ТАБЛИЦА

GUID: 9D56CF26-DE0C-4E0B-8F60-489FDF3B6644

GUID: 450279CB-BADE-4C26-A193-F1CB685004B6

Abstract

Выписка вопреки врачебной рекомендации (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, по-прежнему является распространенной и неприятной проблемой.В этой статье рассматриваются распространенность, стоимость, предикторы и возможные вмешательства для решения этой клинической проблемы. От 1% до 2% всех госпитализаций приводят к выписке из AMA. Предикторами выписки из АМА, основанными в основном на ретроспективных когортных исследованиях, были, как правило, более молодой возраст, наличие программы Medicaid или отсутствие страховки, мужской пол, а также наличие или наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Мероприятия по снижению частоты разрядов AMA систематически не изучались. В этой статье представлены предложения по вмешательствам, основанные на исследованиях в других областях клинической помощи, а также на литературе по выписке из психиатрической больницы.Исследования для этого обзора были найдены путем поиска по соответствующему заголовку MeSH ( выписка, ) и ключевых слов ( против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и самопроверка ) в базах данных PubMed и выбора всех англоязычных статей. с 1970 по 2008 гг., включая данные о взрослых стационарных пациентах.

Выписка вопреки медицинскому совету (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, является проблемой для многих врачей, которые лечат госпитализированных пациентов. ^1,2 Выход из больницы вопреки совету врача может подвергнуть пациента риску неадекватно леченного заболевания и привести к необходимости повторной госпитализации. ³ Этическая дилемма, которую ставит этот вопрос, концептуально относительно проста. Многие врачи борются с желанием уважать желание пациента покинуть AMA (в общем, право пациента на самоопределение или автономию), пытаясь сделать то, что, по их мнению, лучше всего для пациента (действовать с милосердием). ⁴ На практике решение этой проблемы представляет больше сложностей, чем простое определение и возможное установление приоритетов соответствующих этических принципов. Общение между врачом и пациентом, информированное согласие и лежащие в основе психиатрические проблемы имеют отношение к практическому ведению. В этой статье исследуется проблема разрядов AMA — их распространенность, риски и затраты — и формулируются рекомендации по управлению и предотвращению их на основе имеющихся данных.

МЕТОДЫ

Исследования были выбраны путем поиска в базах данных PubMed англоязычных статей с 1970 по 2008 гг., Которые включали данные о взрослых стационарных пациентах.Были исключены первичная психиатрическая госпитализация и госпитализация для детоксикации или злоупотребления психоактивными веществами. Поиск был выполнен с использованием заголовка MeSH выписка и последующего объединения его со следующими ключевыми словами: против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и саморазряд . Библиографии всех статей были просмотрены на предмет исследований по теме.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РИСК ДЛЯ КАЧЕСТВА

Выписки по медицинским показаниям продолжают оставаться очень распространенной проблемой качества здравоохранения, составляя до 2% от всех выписок из больниц. ^5-7 Кроме того, пациенты, выписанные с AMA, в целом относятся к группе риска как по заболеваемости, так и по смертности. У пациентов с астмой, которые были выписаны с AMA, риск повторной госпитализации в течение 30 дней был в 4 раза выше (21,7% против 5,4%) и почти в 3 раза выше риск повторной госпитализации в течение 30 дней (8,5% против 3,2%). ⁸ В исследовании общей медицинской службы у пациентов, покинувших АМА, вероятность повторной госпитализации в течение 15 дней была в 7 раз выше (21% против 3%), почти всегда с тем же диагнозом. ³ В большом ретроспективном исследовании среди почти 100 000 пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, те, кто выбыл из AMA (N = 1079), подверглись меньшему количеству процедур реваскуляризации и имели более короткие сроки пребывания в больнице. После корректировки этих явлений у пациентов, которые покинули АМА, риск смерти или повторной госпитализации из-за инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение 2 лет после выписки был на 40% выше. ⁹ Хотя проспективное исследование среднего размера не обнаружило связи между выпиской из АМА и смертью, ³ 2 другие исследования, меньшие по размеру и изменчивые по своему дизайну, обнаружили высокий уровень смертности среди пациентов, выписанных из АМА.В обзоре медицинских записей Линк и др. ¹⁰ обнаружили показатель смертности 15,7% в течение 1 года среди 57 пациентов, выписанных из группы академических больниц в Вирджинии. Используя схему «случай-контроль», Корли и Линк ¹¹ обнаружили 19% -ный уровень смертности через 6 месяцев среди 33 пациентов, покинувших AMA из учреждения по делам ветеранов.

Данных о приблизительных общих расходах системы здравоохранения в связи с непредвиденными выписками AMA немного. Многочисленные исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, подвержены риску ранней повторной госпитализации, ^3,12,13 , что может привести к более высоким и ненужным затратам на медицинское обслуживание.Aliyu, ¹² , используя 30-дневные данные о повторной госпитализации, рассчитал стоимость повторной госпитализации из-за выписки из AMA на 56% выше, чем ожидалось от начальной госпитализации.

ПРЕДИКТОРЫ ВЫПИСКИ АМА

Понимание того, почему пациенты решают покинуть больницу, имеет очевидное значение из-за возможности выявить лиц из группы повышенного риска и, следовательно, вмешаться раньше, чтобы предотвратить чрезмерную заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Большинство опубликованных данных основано на ретроспективном анализе и исследованиях случай-контроль в отдельных городских учреждениях, что ограничивает возможность определения четкой причинно-следственной связи (eTable ^3,5,7-30 онлайн, ссылка на которую есть в этой статье).Тем не менее, следующие корреляты выписки из AMA давали достаточно стабильные результаты с течением времени: более низкий социально-экономический класс, мужской пол, более молодой возраст, Medicaid или отсутствие страховки и злоупотребление психоактивными веществами. ^{5,8,12,15-17,19,22,23,26,27,30}

В некоторых исследованиях были получены дополнительные новые результаты. Иеремия и др. ²⁷ определили, что отсутствие врача первичной медико-санитарной помощи связано с более высокой вероятностью выхода из программы AMA. История ухода из AMA связана с более высокой вероятностью того же в будущем. ^8,25 Хотя афроамериканская раса была связана с выпиской из AMA в ретроспективных исследованиях, ^5,12,15,31 результаты не согласуются с более крупными исследованиями и могут быть искажены социально-экономическими и больничными факторами. ^7,8,29

В небольших исследованиях, ограниченных субпопуляциями пациентов с вирусом иммунодефицита человека, дополнительные корреляты выписок с AMA включают такие сообщаемые пациентом факторы, как финансовые проблемы и болезнь в семье. ³² Причины ухода из AMA, сообщаемые пациентом, часто включают эти типы личных или финансовых обязательств. Другие исследования показали, что пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия ^21,27 или получении социальных пособий ^24,32 в качестве основной причины ухода из AMA.

В большинстве ретроспективных исследований в течение последних трех десятилетий наличие проблемы с наркотиками или алкоголем было прочно связано с решением выйти из АМА. Причина этой связи до сих пор неясна, но ограниченные данные позволяют предположить, что причиной могут быть лежащее в основе аддиктивное поведение и желание приобретать больше наркотиков. ^33-35 Рекомендации по снижению частоты выделений с AMA среди пациентов с наркотиками или алкоголем в анамнезе состояли в основном из раннего выявления, обсуждения и общения по вопросам консультирования. Chan et al. ²⁴ обнаружили, что у потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека вероятность выпадения AMA была ниже, если они получали метадон в больнице или получали социальную поддержку со стороны семьи и друзей. Протоколы лечения алкогольной и опиоидной абстиненции для уменьшения выделений AMA не изучались у пациентов, находящихся на медицинском обслуживании.Учитывая высокую распространенность выделений AMA у этих пациентов, это было бы достойной областью исследования.

ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя это выходит за рамки этого обзора, гораздо большее количество литературы посвящено изучению психиатрических стационаров и выписок из AMA. ³⁶ Клиническое совпадение между медицинскими и психиатрическими пациентами, обследованными из-за высокого бремени психических заболеваний среди стационарных пациентов; однако в остальном данные слишком разнородны, чтобы можно было проводить широкомасштабные сравнения.Например, выбросы AMA в психиатрических группах колеблются от 3% до 51% (в среднем 17%), что на ³⁶ намного выше, чем у исследованных медицинских пациентов. Однако, учитывая скудность данных о вмешательствах, направленных на сокращение выделений с AMA у медицинских пациентов, может быть полезно получить некоторое представление о процессе из психиатрической литературы.

Targum et al. ³⁷ обнаружили примерно 30% -ное снижение общего количества выписок с AMA среди психиатрических стационарных пациентов в частной больнице, которая использовала медсестру в качестве защитника интересов пациентов.Обязанность адвоката заключалась в том, чтобы помочь изучить «предвзятые мнения пациента о госпитализации и устранить опасения и жалобы по этому поводу». Привлечение психиатра-консультанта на раннем этапе госпитализации может дать аналогичные результаты. В ретроспективном исследовании Холден и др. ²¹ обнаружили, что медицинские пациенты, которых раньше осматривал психиатр-консультант, с меньшей вероятностью выписывали АМА.

Другая концепция, взятая из психиатрической литературы, состоит в том, что поведение AMA может быть скорее следствием факторов, связанных с поступлением и ранней госпитализацией, чем разрывом терапевтического союза между врачом и пациентом.В проспективном исследовании, которое разработало и подтвердило инструмент прогнозирования AMA, Steinglass et al ³⁸ обнаружили, что пациенты, выписавшие AMA, с большей вероятностью верят, что их госпитализация будет краткосрочной. Таким образом, первоначальный «контракт на лечение», а не характер госпитализации, по-видимому, расходился с ожиданиями пациентов.

СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПИСКОВ АМА

Решение проблемы злоупотребления психоактивными веществами

Упреждающее решение проблем злоупотребления психоактивными веществами на ранних этапах госпитализации может помочь предотвратить дилеммы при выписке.Неспособность собрать эти критические элементы социального анамнеза может привести к недостаткам в уходе и помешать своевременной оценке и вмешательству, необходимым для пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Однако подход к этим вопросам с пациентами требует навыков, которые врачи могут не полностью развить. ³⁹ То, как врач проводит оценку на предмет злоупотребления психоактивными веществами, может повлиять на реакцию пациента. Врачи, которые начинают с обвинительной позиции, скорее всего, будут встречены в лучшем случае с беспокойством, а в худшем — выпиской из больницы и прекращением лечения.Сохранение такого же чуткого и беспристрастного отношения ко всем пациентам, независимо от их диагноза, с большей вероятностью приведет к четкой и эффективной оценке. ^40,41

Распознавание психологических факторов

Хотя ранние статьи, посвященные проблеме выписки с AMA, были основаны на небольших сериях историй болезни и описательных исследованиях, они содержат важные выводы о психологических механизмах, лежащих в основе выписок с AMA, и предлагают способы, с помощью которых врачи могут использовать эти наблюдения, чтобы потенциально снизить частоту несвоевременных разрядов.В двух статьях описана связь тревоги и гнева пациентов, возможно, маскирующих чувство беспомощности, с выделениями АМА. ^14,15 Альберт и Корнфельд ¹⁴ описали серию тематических исследований больничной службы, которые подчеркнули необходимость раннего распознавания, а также показали, что угроза AMA была способом для пациентов продемонстрировать свои чувства, часто гнев, беспокойство, или депрессия. Кроме того, эти исследователи предупредили, что многие пациенты проявляют явные признаки эмоционального расстройства перед угрозой покинуть AMA, признаки, которые могут быть пропущены или неверно истолкованы врачами, не обученными распознавать их.Совсем недавно этот феномен был изучен во время амбулаторных встреч Левинсоном ⁴² и другими, ^43,44 , которые обнаружили, что пациенты предлагают своим врачам «эмпатические возможности» через свою речь. Комментарии пациентов, когда врачи настроены на них, дают ключ к пониманию основного психологического состояния пациентов. Растущий объем исследований среди амбулаторных пациентов предполагает, что признание врачами и признание глубинных эмоций пациентов может привести к повышению доверия в отношениях между врачом и пациентом, а также к более эффективному и качественному уходу. ^45-49 Роль в предотвращении или сокращении выделений AMA, хотя и потенциально полезна, еще предстоит оценить.

Еще одно постоянство в литературе, посвященной выделениям с AMA, — это рекомендация по активному общению между врачом и пациентом. Действительно, многие подобные проблемы возникают из-за неполного общения врача и пациента. ⁵⁰ Устойчивые соматические жалобы, нарастающий гнев и бессонница могут быть связаны с невысказанным чувством зависимости или потерей контроля; они могут отвлекать, а в худшем случае — оттолкнуть персонал.Действительно, медперсонал и врачи могут рассердиться, имея дело с таким трудным пациентом, что может привести к преждевременным выпискам. ^21,51 Однако, если врачи помнят о своих собственных естественных эмоциях, таких как гнев, во время этих трудных встреч с пациентом, они смогут лучше переориентировать обсуждение на пациента. ⁵² Психиатрические консультанты могут помочь в этом процессе. Беспристрастная, чуткая и непредвзятая оценка пациентов сложна, требует времени и постоянной практики, ⁵³ , но она остается основой терапевтического альянса.Осуществление этого процесса особенно важно, потому что больные пациенты уязвимы для принятия решений, которые могут не отражать их интересы. Пациенты часто реагируют на госпитализацию тревогой, депрессией и страхом — факторами, которые могут ухудшить их способность эффективно рассуждать. ^54-56

Мотивационное интервью

Относительно вопроса коммуникации в сокращении разрядов AMA, литература содержит ограниченные объяснения специфики для улучшения.Однако улучшение коммуникации между врачом и пациентом состоит из нескольких элементов, поэтому их можно изучать и оценивать по-разному. Мотивационное интервью, основанное на принципе ориентированного на пациента интервью, чтобы помочь врачам изучать решения с точки зрения конкретного пациента, попыталось улучшить исходы хронических заболеваний, сосредоточив внимание на общении о поведении пациента. ^57-59 Мотивационное интервью предполагает, что пациенты, которые принимают трудные решения об изменении поведения, часто неоднозначно относятся к плюсам и минусам этого изменения. ⁶⁰ Используя непредвзятые, чуткие вопросы, врачи могут более плодотворно вовлекать пациентов в процесс, призванный раскрыть невысказанные мотивы, стоящие за их конкретным поведением. ⁶¹ Как только врач и пациент придут к соглашению об этой амбивалентности и о положительных и отрицательных аспектах сохранения статус-кво или внесения изменений, врач может более точно подойти к проблеме и, при участии пациента, сформулировать план.

Учитывая ограниченную литературу о фактических мотивах для пациентов выйти из АМА, прикладное использование мотивационного интервью может потенциально помочь в понимании того, как пациенты принимают эти решения.Информация, которая более четко представляет мотивирующее поведение пациента, позволит врачу более точно направить консультации и, возможно, договориться о выписке в более подходящее с медицинской точки зрения время. Например, когда врач определяет, что все более сердитый и «требовательный» пациент хочет покинуть больницу, чтобы позаботиться о своей матери, привязанной к дому, не потому, что он мало беспокоится о своем повышенном кровяном давлении, врач может попытаться уменьшить нагрузку на пациента путем сосредоточение внимания на этом вопросе, а не на нарастающем конфликте между врачом и пациентом при выписке.В частности, поскольку многие пациенты просят покинуть больницу по финансовым и личным причинам, чем яснее эти мотивы, тем лучше врач может обсудить необходимость госпитализации. Таким образом, врачи могут «расширить условия участия» ²² для обсуждения и обсуждения помощи во время госпитализации, чтобы оставить комнату для приоритетных потребностей пациента. Пациенты, решившие покинуть больницу по «личным» причинам, могут отдавать предпочтение финансовым проблемам, а не проблемам со здоровьем, и, хотя это может беспокоить врачей, если это решение является осознанным, его следует уважать.Обсуждение того, как и когда будет принято это решение, является частью стратегии снижения вреда, которую врачи могут предпринять, чтобы обеспечить наилучшее возможное лечение, уважая при этом право пациентов выбирать способ и время своего лечения. Обсуждение с пациентами данных о риске заболеваемости может помочь в достижении полностью информированного согласия.

УПРАВЛЕНИЕ ВЫПИСКОЙ АМА

Информированное согласие

Информированное согласие при решении покинуть АМА является одним из наиболее важных элементов ухода за пациентами, которые принимают такое решение.Информированное решение означает, что пациент принял решение после консультации со своим врачом без принуждения и с полным пониманием и оценкой рисков, преимуществ и альтернатив такого решения. ⁵⁹ На практике это часто включает оценку способности принимать решения, которая в большинстве случаев может выполняться лечащим врачом без участия специалиста. В самом деле, лечащий врач может лучше всего оценить дееспособность, потому что у него или нее обычно было больше времени и постоянное общение с пациентом.Психиатры особенно полезны для определения степени, в которой психическое заболевание снижает работоспособность, и можно ли улучшить его. Однако в отношении решений AMA ограниченная литература предполагает, что большинство пациентов не получают оценку дееспособности перед выпиской AMA ^30,62 и, следовательно, не могут принимать полностью информированное решение.

Информированное согласие при планировании выписки может быть довольно простым процессом, если все этапы ясны. Системный подход полезен в этических ситуациях, которые связаны с неопределенностью и сложностью ^63-66 и может быть полезен при выполнении оценки возможностей. ^67,68 Следующие вопросы должны быть включены в оценку пациента, который желает выписаться из больницы AMA: Понимает ли и ценит ли пациент диагноз при поступлении, его прогноз, а также вероятность рисков и преимуществ выписки из больницы? Знает ли пациент об альтернативах лечению в больнице и связанных с ними рисках и преимуществах? Может ли пациент сделать выбор и сообщить о нем? Может ли пациент сформулировать причину отказа, соответствующую его или ее ценностям? ⁶⁹

Четкий разговор с пациентом по этим вопросам, сопровождаемый четким документированием ответов в медицинской карте, обеспечивает наилучшее возможное лечение для пациента и может снизить ответственность. ^70,71 Что должен делать врач, если ответы на эти вопросы неоднозначны или вызывают споры о намерениях пациента? Многие исследователи выступали за использование «скользящей шкалы» оценки потенциала; то есть, чем больше риск из-за отказа пациента, тем более врач должен быть уверен в том, что у пациента есть способность принимать решения. ^68,72,73 Например, пациенты могут отказаться от забора крови, но не отказаться от переливания крови для спасения их жизни.Что касается выписки из больницы, так как риск выхода из AMA возрастает, должен также быть стандарт дееспособности.

Некоторые пациенты могут подвергаться риску для себя или других и настаивают на том, чтобы выписаться из AMA. Если такой пациент считается неспособным принимать решения и не имеет заместителя, врач может оставить пациента в больнице против его или ее воли. Консультации специалиста по этике или психиатра могут быть полезны для понимания юридических требований к этому типу принудительной госпитализации, которые различаются в зависимости от штата.

Наконец, врачи должны обращать внимание на относительную санитарную грамотность пациентов, выписываемых на АМА. ⁷⁴ Медицинская грамотность, определяемая как «степень, в которой люди обладают способностью получать, обрабатывать и понимать основную медицинскую информацию и услуги, необходимые для принятия надлежащих медицинских решений», как было показано в многочисленных исследованиях, влияет на пациентов, которые получить медицинскую помощь. ⁷⁵ Следует предпринять разумные усилия, чтобы пациенты четко понимали терминологию и язык, используемый при обсуждении выписки.Даже в идеальных условиях пациенты могут быть сбиты с толку относительно лекарств и планов при выписке. ^76-78 Следовательно, предоставление четких инструкций во время несвоевременной выписки становится еще более важным.

Последующее наблюдение

После того, как пациент полностью обсудил выписку со своим врачом и принял информированное решение покинуть AMA, врач обязан обеспечить, чтобы выписка была как можно более безопасной и подходящей в данных обстоятельствах. ⁷⁹ В эту ответственность входит помощь пациенту после выписки.Поддержание терапевтического альянса не заканчивается разрядкой с АМА; он только переносит альянс в другое место, обычно амбулаторное. ⁷⁴

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выписка вопреки медицинским рекомендациям продолжает оставаться распространенной и неприятной проблемой для пациентов и их врачей. Литература ограничена в основном обзорами медицинских карт и ретроспективным анализом ассоциаций с выделениями из AMA. Данных для врачей о том, как эффективно управлять этими сложными контактами с пациентами и вмешиваться в них, мало.Проспективные исследования медицинских пациентов, сосредоточенные на переменных пациента, врача и больницы, скорее всего, позволят выявить надежные и достоверные данные о том, как лучше всего бороться, предотвращать и лечить поведение AMA. В проспективных контролируемых испытаниях, в которых пациенты из группы высокого риска рандомизируются для вмешательства со стороны защитника интересов пациентов или психиатрического консультанта, можно было бы изучить эффективность одного из этих подходов. Сосредоточение внимания на предоставлении информированного согласия с уделением внимания уязвимости и уровням медицинской грамотности госпитализированных пациентов может обеспечить наилучший возможный уход для пациентов при уважении их автономии.

Сноски

Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов или Национального центра этики в области здравоохранения. Автор написал большую часть этой статьи, работая в Медицинской школе Mount Sinai в Нью-Йорке.

ССЫЛКИ

1. Taqueti VR. Уход вопреки совету врача. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 213-215 [PubMed] [Google Scholar] 2. Carrese JA.Отказ от помощи: благополучие пациентов и этические обязательства врачей: «но доктор, я хочу домой». JAMA 2006; 296 (6): 691-695 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р. Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ 2003; 168 (4): 417-420 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001 г.[Google Scholar] 5. Ибрагим С.А., Квох С.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, которые покидают отделения неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Public Health 2007, декабрь; 97 (12): 2204-2208 Epub 2007, 30 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Влияние ухода вопреки медицинским советам на использование ресурсов больницы. J Gen Intern Med. 2000; 15 (2): 103-107 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Wylie CM, Michelson RB.Возрастные различия при самостоятельной выписке из больниц общего профиля. Hosp Formul. 1980; 15 (4): 273, 276-277. [PubMed] [Google Scholar] 8. Баптист AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Госпитализированные пациенты с астмой, которые уезжают вопреки совету врача: характеристики, причины и исходы. J Allergy Clin Immunol. 2007 апрель; 119 (4): 924-929 Epub 2007 18 января [PubMed] [Google Scholar] 9. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Выписка из больницы против рекомендаций после инфаркта миокарда: смертельные случаи и реадмиссии. Am J Med. 2007; 120 (12): 1047-1053 [PubMed] [Google Scholar] 10. Линк К., Броуди К.Э., Чан Дж. Уход из медицинского учреждения вопреки совету. Va Med. 1983; 110 (2): 100-102 [PubMed] [Google Scholar] 11. Корли М.С., Линк К. Пациенты-мужчины, выписывающиеся из больницы общего профиля вопреки рекомендациям врача: уровень смертности в течение шести месяцев. J Stud Alcohol 1981; 42 (11): 1058-1061. [PubMed] [Google Scholar] 12. Алию З.Ы. Выписка против медицинской консультации: социально-демографические, клинические и финансовые перспективы. Int J Clin Pract. 2002; 56 (5): 325-327 [PubMed] [Google Scholar] 13. Анис А.Х., Сун Х., Гух Д.П., Палепу А., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В. Выход из больницы вопреки врачебной рекомендации среди ВИЧ-инфицированных пациентов. CMAJ 2002; 167 (6): 633-637 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Альберт HD, Корнфельд Д.С. Угроза выйти из системы вопреки совету врача. Ann Intern Med. 1973; 79 (6): 888-891 [PubMed] [Google Scholar] 15. Schlauch RW, Reich P, Kelly MJ. Покинуть больницу вопреки совету врача. N Engl J Med. 1979; 300 (1): 22-24 [PubMed] [Google Scholar] 16. Бэйле В.Ф., Бринкер Дж. А., Вахспресс Дж. Д., Энгель Б.Т. Отказ от медицинских рекомендаций из отделения коронарной терапии. J Behav Med. 1979; 2 (1): 85-92 [PubMed] [Google Scholar] 17. Джонс А.А., Химмельштейн Д.Ю. Оставить уездную больницу вопреки совету врача [письмо]. JAMA 1979; 242 (25): 2758 [PubMed] [Google Scholar] 18. Очитилл Х.Н., Хавасси Б., Берд Р.К., Питерс Р. Уход из кардиологической службы вопреки совету врача. J Chronic Dis. 1985; 38 (1): 79-84 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лонг Дж. П., Марин А. Профиль пациентов, которые подписываются вопреки совету врача. J Fam Pract. 1982; 15 (3): 551, 556 [PubMed] [Google Scholar] 20. Ochitill HN, Byrd RC, Greene J. Уход из кардиологической службы вопреки рекомендациям врача — дополнительное исследование. West J Med. 1987; 146 (6): 765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Холден П., Фогтсбергер К.Н., Мохл П.С., Фуллер Д.С. Пациенты, покидающие больницу вопреки совету врача: роль консультанта-психиатра. Психосоматика 1989; 30 (4): 396-404 [PubMed] [Google Scholar] 22. Вайнгарт С.Н., Дэвис РБ, Филлипс РС. Пациенты, выписанные против врачебной консультации из общей медицинской службы. J Gen Intern Med. 1998; 13 (8): 568-571 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Smith DB, Telles JL. Выписки без советов врача в региональных больницах неотложной помощи [опубликованная поправка опубликована в Am J Public Health. 1991; 81 (5): 567] Am J Public Health 1991; 81 (2): 212-215 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Чан А.С., Палепу А., Гух Д.П. и др. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков, которые покидают больницу вопреки медицинскому совету: смягчающая роль метадона и социальная поддержка. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35 (1): 56-59. [PubMed] [Google Scholar] 25. О’Хара Д., Харт В., Макдональд И. Выход из больницы вопреки совету врача. J Qual Clin Pract. 1996; 16 (3): 157-164. [PubMed] [Google Scholar] 26. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Характеристики пациентов с пневмонией, выписанных из больниц без консультации с врачом. Am J Med. 1999; 107 (5): 507-509 [PubMed] [Google Scholar] 27. Иеремия Дж., О’Салливан П., Стейн, доктор медицины. Кто уйдет против совета врача? J Gen Intern Med. 1995; 10 (7): 403-405 [PubMed] [Google Scholar] 28. Duñó R, Pousa E, Sans J, Tolosa C., Ruiz A. Выписка вопреки врачебной рекомендации в больнице общего профиля в Каталонии. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25 (1): 46-50 [PubMed] [Google Scholar] 29. Franks P, Meldrum S, Fiscella K. Выделения вопреки медицинским рекомендациям: являются ли предикторы расы / этнической принадлежности? J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 955-960 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Сиборн Мойс Х, Осмун ВЕ. Выписки вопреки медицинским рекомендациям: опыт общественной больницы [опубликованное исправление появляется в Can J Rural Med. 2004; 9 (4): 265] Can J Rural Med. 2004; 9 (3): 148-153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Грин П., Уоттс Д., Пул С., Дхопеш В. Почему пациенты выходят из системы вопреки медицинскому совету (АМА): факторы, побуждающие пациентов выходить из АМА. Am J Злоупотребление алкоголем 2004; 30 (2): 489-493 [PubMed] [Google Scholar] 33.Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Райан Н.М. Увеличение числа смертей в США в первую неделю месяца — связь со злоупотреблением психоактивными веществами и другими причинами смерти. N Engl J Med. 1999; 341 (2): 93-98 [PubMed] [Google Scholar] 34. Halpern SD, Mechem CC. Снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами в течение месяца. Am J Med. 2001; 110 (5): 347-351 [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка против медицинских рекомендаций из стационарного психиатрического лечения: обзор литературы. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1192-1198 [PubMed] [Google Scholar] 37. Targum SD, Capodanno AE, Hoffman HA, Foudraine C. Вмешательство по сокращению количества выписок из больниц вопреки рекомендациям врача. Am J Psychiatry 1982; 139 (5): 657-659 [PubMed] [Google Scholar] 38. Steinglass P, Grantham CE, Hertzman M. Предсказание того, какие пациенты будут выписаны вопреки медицинским рекомендациям: пилотное исследование. Am J Psychiatry 1980; 137 (11): 1385-1389 [PubMed] [Google Scholar] 39. DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Дэнис М.Национальный обзор опыта американских терапевтов в решении этических дилемм и консультировании по вопросам этики. J Gen Intern Med. 2004; 19 (3): 251-258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Пассик С.Д., Байерс К., Кирш К.Л. Сочувствие и неспособность лечить боль. Palliat Support Care 2007; 5 (2): 167-172 [PubMed] [Google Scholar] 41. Gallagher RM. Сочувствие: вечный навык для инструментария по лечению боли [редакционная статья]. Pain Med. , 2006; 7 (3): 213-214. [PubMed] [Google Scholar] 42.Левинсон В., Горавара-Бхат Р., Лэмб Дж. Исследование подсказок пациентов и ответов врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и хирургических учреждениях. JAMA 2000; 284 (8): 1021-1027 [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэтьюз Д.А., Сучман А.Л., Бранч В.Т., мл. Создание «связей»: усиление терапевтического потенциала взаимоотношений между пациентом и врачом. Ann Intern Med. 1993; 118 (12): 973-977 [PubMed] [Google Scholar] 44. Ротер Д.Л., Франкель Р.М., Холл Дж. А., Слейтер Д. Выражение эмоций через невербальное поведение во время медицинских посещений: механизмы и результаты. J Gen Intern Med. 2006; 21 (дополнение 1): S28-S34 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Связь эффективности первичной медико-санитарной помощи с результатами лечения. J Fam Pract. 1998; 47 (3): 213-220. [PubMed] [Google Scholar] 47. Уильямс GC, Фридман ZR, Deci EL. Поддержка автономии для мотивации пациентов с диабетом к контролю уровня глюкозы. Уход за диабетом 1998; 21 (10): 1644-1651 [PubMed] [Google Scholar] 48. Эпштейн Р.М., Хади Т., Кэрролл Дж., Мелдрам С.К., Ларднер Дж., Шилдс К.Г.«Может ли это быть что-то серьезное?» Уверенность, неуверенность и сочувствие в ответ на выражения беспокойства пациентами. J Gen Intern Med. декабря 2007; 22 (12): 1731-1739 Epub 2007 31 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М.. Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением: уроки из показаний истца. Arch Intern Med. 1994; 154 (12): 1365-1370 [PubMed] [Google Scholar] 50. Свец К.М., Кроули М.Э., Крюк С., Мюллер П.С.Отчет о 255 консультациях по клинической этике и обзор литературы. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (6): 686-691 [PubMed] [Google Scholar] 51. Шиндлер Б.А., Блюм Д., Мэлоун Р. Несоблюдение режима лечения эндокардита: медицинский персонал как сообщники. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10 (3): 197-201. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ларсон Э.Б., Яо X. Клиническая эмпатия как эмоциональный труд в отношениях пациента и врача. JAMA 2005; 293 (9): 1100-1106 [PubMed] [Google Scholar] 54.Покард Ф., Азулай Э., Шевре С. и др. Французская группа FAMIREA Симптомы тревоги и депрессии у членов семьи пациентов отделения интенсивной терапии: этическая гипотеза относительно способности принимать решения. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1893-1897. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т., Блум Д.Д., Фенн Д.С. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1631-1636 [PubMed] [Google Scholar] 56.Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry 1994; 151 (7): 971-978 [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллер В. Р., Ролник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к изменениям 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2002 г. [Google Scholar] 58. Куилл Т.Е., Броуди Х. Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между властью врача и выбором пациента. Ann Intern Med. 1996; 125 (9): 763-769 [PubMed] [Google Scholar] 59.Farber Post L, Blustein J, Neveloff Dubler N. Справочник для комитетов по этике здравоохранения 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Johns Hopkins University Press; 2006 г. [Google Scholar] 60. Рубак С., Сандбэк А., Лауритцен Т., Кристенсен Б. Мотивационное интервью: систематический обзор и метаанализ. Br J Gen Pract. 2005; 55 (513): 305-312 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Эммонс К.М., Ролник С. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: возможности и ограничения. Am J Prev Med. 2001; 20 (1): 68-74 [PubMed] [Google Scholar] 64. Родс Р., Альфандр Д. Системный подход к клиническим моральным рассуждениям. Этика клиники 2007; 2 (2): 66-70 [Google Scholar] 65. Йонсен А.Р., Зиглер М., Винслейд В.Дж. Клиническая этика: практический подход к этическим решениям в клинической медицине 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2002 г. [Google Scholar] 66. Бекельман Д.Б., Каррезе Я. Практическая трехэтапная модель управления отказом от лечения. J Fam Pract. 2006; 55 (5): 403-407 [PubMed] [Google Scholar] 67. Уитни С. Н., Макгуайр А. Л., Маккалоу Л. Б. Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med. 2004; 140 (1): 54-59. [PubMed] [Google Scholar] 68. Аппельбаум П.С. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1834-1840 [PubMed] [Google Scholar] 69. Lo B. Разрешение этических дилемм: Руководство для клиницистов 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт; 2005 г.[Google Scholar] 70. Девитт П.Дж., Девитт А.С., Деван М. Проверка того, защищает ли выписка пациентов вопреки врачебным рекомендациям врачей от обвинений в злоупотреблении служебным положением. Psychiatr Serv. 2000; 51 (7): 899-902 [PubMed] [Google Scholar] 71. Девитт П.Дж., Девитт А.К., Деван М. Обеспечивает ли определение выделений «вопреки врачебной рекомендации» юридическую защиту? J Fam Pract. 2000; 49 (3): 224-227 [PubMed] [Google Scholar] 72. Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. JAMA 1984; 252 (7): 925-927 [PubMed] [Google Scholar] 73. Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. принятие медицинских решений: отчет об этических и юридических последствиях информированного согласия в отношениях между пациентом и врачом Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1982; 1 [Google Scholar] 74. Dostal KU, Schmidt MJ. Дилемма пациента, который желает покинуть больницу вопреки совету врача. Semin Med Pract. 2007; 10: 9-17 [Google Scholar] 75. Пааше-Орлов М.К., Паркер Р.М., Газмарариан Дж.А., Нильсен-Больман Л.Т., Радд Р.Р. Распространенность ограниченной санитарной грамотности. J Gen Intern Med. 2005; 20 (2): 175-184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Крипалани С., Хендерсон Л. Е., Якобсон Т. А., Ваккарино В. Использование лекарств среди городских пациентов после выписки из больницы: барьеры и решения, о которых сообщают пациенты. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5): 529-535 [PubMed] [Google Scholar] 77.Макарюс А.Н., Фридман Э.А. Понимание пациентом планов лечения и диагноза при выписке. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (8): 991-994 [PubMed] [Google Scholar] 78. Калкинс Д. Р., Дэвис Р. Б., Рейли П. и др. Общение между пациентом и врачом при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997; 157 (9): 1026-1030 [PubMed] [Google Scholar] 79. Swota AH. Изменение политики, чтобы отразить беспокойство о пациентах, которые отказываются от консультации с врачом. Am J Bioeth 2007; 7 (3): 32-34 [PubMed] [Google Scholar]

«Я иду домой»: выписки против медицинских рекомендаций

Mayo Clin Proc. 2009 Март; 84 (3): 255–260.

Из Национального центра этики в области здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Нью-Йорк,

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адресная корреспонденция Дэвиду Дж. Альфандру, доктору медицины, VA Национальный центр этики в здравоохранении, 423 E 23rd St (10E), New York, NY 10021 (vog.av@erdnafla.Дивад). Copyright © 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ТАБЛИЦА

GUID: 9D56CF26-DE0C-4E0B-8F60-489FDF3B6644

GUID: 450279CB-BADE-4C26-A193-F1CB685004B6

Abstract

Выписка вопреки врачебной рекомендации (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, по-прежнему является распространенной и неприятной проблемой.В этой статье рассматриваются распространенность, стоимость, предикторы и возможные вмешательства для решения этой клинической проблемы. От 1% до 2% всех госпитализаций приводят к выписке из AMA. Предикторами выписки из АМА, основанными в основном на ретроспективных когортных исследованиях, были, как правило, более молодой возраст, наличие программы Medicaid или отсутствие страховки, мужской пол, а также наличие или наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Мероприятия по снижению частоты разрядов AMA систематически не изучались. В этой статье представлены предложения по вмешательствам, основанные на исследованиях в других областях клинической помощи, а также на литературе по выписке из психиатрической больницы.Исследования для этого обзора были найдены путем поиска по соответствующему заголовку MeSH ( выписка, ) и ключевых слов ( против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и самопроверка ) в базах данных PubMed и выбора всех англоязычных статей. с 1970 по 2008 гг., включая данные о взрослых стационарных пациентах.

Выписка вопреки медицинскому совету (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, является проблемой для многих врачей, которые лечат госпитализированных пациентов. ^1,2 Выход из больницы вопреки совету врача может подвергнуть пациента риску неадекватно леченного заболевания и привести к необходимости повторной госпитализации. ³ Этическая дилемма, которую ставит этот вопрос, концептуально относительно проста. Многие врачи борются с желанием уважать желание пациента покинуть AMA (в общем, право пациента на самоопределение или автономию), пытаясь сделать то, что, по их мнению, лучше всего для пациента (действовать с милосердием). ⁴ На практике решение этой проблемы представляет больше сложностей, чем простое определение и возможное установление приоритетов соответствующих этических принципов. Общение между врачом и пациентом, информированное согласие и лежащие в основе психиатрические проблемы имеют отношение к практическому ведению. В этой статье исследуется проблема разрядов AMA — их распространенность, риски и затраты — и формулируются рекомендации по управлению и предотвращению их на основе имеющихся данных.

МЕТОДЫ

Исследования были выбраны путем поиска в базах данных PubMed англоязычных статей с 1970 по 2008 гг., Которые включали данные о взрослых стационарных пациентах.Были исключены первичная психиатрическая госпитализация и госпитализация для детоксикации или злоупотребления психоактивными веществами. Поиск был выполнен с использованием заголовка MeSH выписка и последующего объединения его со следующими ключевыми словами: против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и саморазряд . Библиографии всех статей были просмотрены на предмет исследований по теме.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РИСК ДЛЯ КАЧЕСТВА

Выписки по медицинским показаниям продолжают оставаться очень распространенной проблемой качества здравоохранения, составляя до 2% от всех выписок из больниц. ^5-7 Кроме того, пациенты, выписанные с AMA, в целом относятся к группе риска как по заболеваемости, так и по смертности. У пациентов с астмой, которые были выписаны с AMA, риск повторной госпитализации в течение 30 дней был в 4 раза выше (21,7% против 5,4%) и почти в 3 раза выше риск повторной госпитализации в течение 30 дней (8,5% против 3,2%). ⁸ В исследовании общей медицинской службы у пациентов, покинувших АМА, вероятность повторной госпитализации в течение 15 дней была в 7 раз выше (21% против 3%), почти всегда с тем же диагнозом. ³ В большом ретроспективном исследовании среди почти 100 000 пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, те, кто выбыл из AMA (N = 1079), подверглись меньшему количеству процедур реваскуляризации и имели более короткие сроки пребывания в больнице. После корректировки этих явлений у пациентов, которые покинули АМА, риск смерти или повторной госпитализации из-за инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение 2 лет после выписки был на 40% выше. ⁹ Хотя проспективное исследование среднего размера не обнаружило связи между выпиской из АМА и смертью, ³ 2 другие исследования, меньшие по размеру и изменчивые по своему дизайну, обнаружили высокий уровень смертности среди пациентов, выписанных из АМА.В обзоре медицинских записей Линк и др. ¹⁰ обнаружили показатель смертности 15,7% в течение 1 года среди 57 пациентов, выписанных из группы академических больниц в Вирджинии. Используя схему «случай-контроль», Корли и Линк ¹¹ обнаружили 19% -ный уровень смертности через 6 месяцев среди 33 пациентов, покинувших AMA из учреждения по делам ветеранов.

Данных о приблизительных общих расходах системы здравоохранения в связи с непредвиденными выписками AMA немного. Многочисленные исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, подвержены риску ранней повторной госпитализации, ^3,12,13 , что может привести к более высоким и ненужным затратам на медицинское обслуживание.Aliyu, ¹² , используя 30-дневные данные о повторной госпитализации, рассчитал стоимость повторной госпитализации из-за выписки из AMA на 56% выше, чем ожидалось от начальной госпитализации.

ПРЕДИКТОРЫ ВЫПИСКИ АМА

Понимание того, почему пациенты решают покинуть больницу, имеет очевидное значение из-за возможности выявить лиц из группы повышенного риска и, следовательно, вмешаться раньше, чтобы предотвратить чрезмерную заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Большинство опубликованных данных основано на ретроспективном анализе и исследованиях случай-контроль в отдельных городских учреждениях, что ограничивает возможность определения четкой причинно-следственной связи (eTable ^3,5,7-30 онлайн, ссылка на которую есть в этой статье).Тем не менее, следующие корреляты выписки из AMA давали достаточно стабильные результаты с течением времени: более низкий социально-экономический класс, мужской пол, более молодой возраст, Medicaid или отсутствие страховки и злоупотребление психоактивными веществами. ^{5,8,12,15-17,19,22,23,26,27,30}

В некоторых исследованиях были получены дополнительные новые результаты. Иеремия и др. ²⁷ определили, что отсутствие врача первичной медико-санитарной помощи связано с более высокой вероятностью выхода из программы AMA. История ухода из AMA связана с более высокой вероятностью того же в будущем. ^8,25 Хотя афроамериканская раса была связана с выпиской из AMA в ретроспективных исследованиях, ^5,12,15,31 результаты не согласуются с более крупными исследованиями и могут быть искажены социально-экономическими и больничными факторами. ^7,8,29

В небольших исследованиях, ограниченных субпопуляциями пациентов с вирусом иммунодефицита человека, дополнительные корреляты выписок с AMA включают такие сообщаемые пациентом факторы, как финансовые проблемы и болезнь в семье. ³² Причины ухода из AMA, сообщаемые пациентом, часто включают эти типы личных или финансовых обязательств. Другие исследования показали, что пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия ^21,27 или получении социальных пособий ^24,32 в качестве основной причины ухода из AMA.

В большинстве ретроспективных исследований в течение последних трех десятилетий наличие проблемы с наркотиками или алкоголем было прочно связано с решением выйти из АМА. Причина этой связи до сих пор неясна, но ограниченные данные позволяют предположить, что причиной могут быть лежащее в основе аддиктивное поведение и желание приобретать больше наркотиков. ^33-35 Рекомендации по снижению частоты выделений с AMA среди пациентов с наркотиками или алкоголем в анамнезе состояли в основном из раннего выявления, обсуждения и общения по вопросам консультирования. Chan et al. ²⁴ обнаружили, что у потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека вероятность выпадения AMA была ниже, если они получали метадон в больнице или получали социальную поддержку со стороны семьи и друзей. Протоколы лечения алкогольной и опиоидной абстиненции для уменьшения выделений AMA не изучались у пациентов, находящихся на медицинском обслуживании.Учитывая высокую распространенность выделений AMA у этих пациентов, это было бы достойной областью исследования.

ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя это выходит за рамки этого обзора, гораздо большее количество литературы посвящено изучению психиатрических стационаров и выписок из AMA. ³⁶ Клиническое совпадение между медицинскими и психиатрическими пациентами, обследованными из-за высокого бремени психических заболеваний среди стационарных пациентов; однако в остальном данные слишком разнородны, чтобы можно было проводить широкомасштабные сравнения.Например, выбросы AMA в психиатрических группах колеблются от 3% до 51% (в среднем 17%), что на ³⁶ намного выше, чем у исследованных медицинских пациентов. Однако, учитывая скудность данных о вмешательствах, направленных на сокращение выделений с AMA у медицинских пациентов, может быть полезно получить некоторое представление о процессе из психиатрической литературы.

Targum et al. ³⁷ обнаружили примерно 30% -ное снижение общего количества выписок с AMA среди психиатрических стационарных пациентов в частной больнице, которая использовала медсестру в качестве защитника интересов пациентов.Обязанность адвоката заключалась в том, чтобы помочь изучить «предвзятые мнения пациента о госпитализации и устранить опасения и жалобы по этому поводу». Привлечение психиатра-консультанта на раннем этапе госпитализации может дать аналогичные результаты. В ретроспективном исследовании Холден и др. ²¹ обнаружили, что медицинские пациенты, которых раньше осматривал психиатр-консультант, с меньшей вероятностью выписывали АМА.

Другая концепция, взятая из психиатрической литературы, состоит в том, что поведение AMA может быть скорее следствием факторов, связанных с поступлением и ранней госпитализацией, чем разрывом терапевтического союза между врачом и пациентом.В проспективном исследовании, которое разработало и подтвердило инструмент прогнозирования AMA, Steinglass et al ³⁸ обнаружили, что пациенты, выписавшие AMA, с большей вероятностью верят, что их госпитализация будет краткосрочной. Таким образом, первоначальный «контракт на лечение», а не характер госпитализации, по-видимому, расходился с ожиданиями пациентов.

СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПИСКОВ АМА

Решение проблемы злоупотребления психоактивными веществами

Упреждающее решение проблем злоупотребления психоактивными веществами на ранних этапах госпитализации может помочь предотвратить дилеммы при выписке.Неспособность собрать эти критические элементы социального анамнеза может привести к недостаткам в уходе и помешать своевременной оценке и вмешательству, необходимым для пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Однако подход к этим вопросам с пациентами требует навыков, которые врачи могут не полностью развить. ³⁹ То, как врач проводит оценку на предмет злоупотребления психоактивными веществами, может повлиять на реакцию пациента. Врачи, которые начинают с обвинительной позиции, скорее всего, будут встречены в лучшем случае с беспокойством, а в худшем — выпиской из больницы и прекращением лечения.Сохранение такого же чуткого и беспристрастного отношения ко всем пациентам, независимо от их диагноза, с большей вероятностью приведет к четкой и эффективной оценке. ^40,41

Распознавание психологических факторов

Хотя ранние статьи, посвященные проблеме выписки с AMA, были основаны на небольших сериях историй болезни и описательных исследованиях, они содержат важные выводы о психологических механизмах, лежащих в основе выписок с AMA, и предлагают способы, с помощью которых врачи могут использовать эти наблюдения, чтобы потенциально снизить частоту несвоевременных разрядов.В двух статьях описана связь тревоги и гнева пациентов, возможно, маскирующих чувство беспомощности, с выделениями АМА. ^14,15 Альберт и Корнфельд ¹⁴ описали серию тематических исследований больничной службы, которые подчеркнули необходимость раннего распознавания, а также показали, что угроза AMA была способом для пациентов продемонстрировать свои чувства, часто гнев, беспокойство, или депрессия. Кроме того, эти исследователи предупредили, что многие пациенты проявляют явные признаки эмоционального расстройства перед угрозой покинуть AMA, признаки, которые могут быть пропущены или неверно истолкованы врачами, не обученными распознавать их.Совсем недавно этот феномен был изучен во время амбулаторных встреч Левинсоном ⁴² и другими, ^43,44 , которые обнаружили, что пациенты предлагают своим врачам «эмпатические возможности» через свою речь. Комментарии пациентов, когда врачи настроены на них, дают ключ к пониманию основного психологического состояния пациентов. Растущий объем исследований среди амбулаторных пациентов предполагает, что признание врачами и признание глубинных эмоций пациентов может привести к повышению доверия в отношениях между врачом и пациентом, а также к более эффективному и качественному уходу. ^45-49 Роль в предотвращении или сокращении выделений AMA, хотя и потенциально полезна, еще предстоит оценить.

Еще одно постоянство в литературе, посвященной выделениям с AMA, — это рекомендация по активному общению между врачом и пациентом. Действительно, многие подобные проблемы возникают из-за неполного общения врача и пациента. ⁵⁰ Устойчивые соматические жалобы, нарастающий гнев и бессонница могут быть связаны с невысказанным чувством зависимости или потерей контроля; они могут отвлекать, а в худшем случае — оттолкнуть персонал.Действительно, медперсонал и врачи могут рассердиться, имея дело с таким трудным пациентом, что может привести к преждевременным выпискам. ^21,51 Однако, если врачи помнят о своих собственных естественных эмоциях, таких как гнев, во время этих трудных встреч с пациентом, они смогут лучше переориентировать обсуждение на пациента. ⁵² Психиатрические консультанты могут помочь в этом процессе. Беспристрастная, чуткая и непредвзятая оценка пациентов сложна, требует времени и постоянной практики, ⁵³ , но она остается основой терапевтического альянса.Осуществление этого процесса особенно важно, потому что больные пациенты уязвимы для принятия решений, которые могут не отражать их интересы. Пациенты часто реагируют на госпитализацию тревогой, депрессией и страхом — факторами, которые могут ухудшить их способность эффективно рассуждать. ^54-56

Мотивационное интервью

Относительно вопроса коммуникации в сокращении разрядов AMA, литература содержит ограниченные объяснения специфики для улучшения.Однако улучшение коммуникации между врачом и пациентом состоит из нескольких элементов, поэтому их можно изучать и оценивать по-разному. Мотивационное интервью, основанное на принципе ориентированного на пациента интервью, чтобы помочь врачам изучать решения с точки зрения конкретного пациента, попыталось улучшить исходы хронических заболеваний, сосредоточив внимание на общении о поведении пациента. ^57-59 Мотивационное интервью предполагает, что пациенты, которые принимают трудные решения об изменении поведения, часто неоднозначно относятся к плюсам и минусам этого изменения. ⁶⁰ Используя непредвзятые, чуткие вопросы, врачи могут более плодотворно вовлекать пациентов в процесс, призванный раскрыть невысказанные мотивы, стоящие за их конкретным поведением. ⁶¹ Как только врач и пациент придут к соглашению об этой амбивалентности и о положительных и отрицательных аспектах сохранения статус-кво или внесения изменений, врач может более точно подойти к проблеме и, при участии пациента, сформулировать план.

Учитывая ограниченную литературу о фактических мотивах для пациентов выйти из АМА, прикладное использование мотивационного интервью может потенциально помочь в понимании того, как пациенты принимают эти решения.Информация, которая более четко представляет мотивирующее поведение пациента, позволит врачу более точно направить консультации и, возможно, договориться о выписке в более подходящее с медицинской точки зрения время. Например, когда врач определяет, что все более сердитый и «требовательный» пациент хочет покинуть больницу, чтобы позаботиться о своей матери, привязанной к дому, не потому, что он мало беспокоится о своем повышенном кровяном давлении, врач может попытаться уменьшить нагрузку на пациента путем сосредоточение внимания на этом вопросе, а не на нарастающем конфликте между врачом и пациентом при выписке.В частности, поскольку многие пациенты просят покинуть больницу по финансовым и личным причинам, чем яснее эти мотивы, тем лучше врач может обсудить необходимость госпитализации. Таким образом, врачи могут «расширить условия участия» ²² для обсуждения и обсуждения помощи во время госпитализации, чтобы оставить комнату для приоритетных потребностей пациента. Пациенты, решившие покинуть больницу по «личным» причинам, могут отдавать предпочтение финансовым проблемам, а не проблемам со здоровьем, и, хотя это может беспокоить врачей, если это решение является осознанным, его следует уважать.Обсуждение того, как и когда будет принято это решение, является частью стратегии снижения вреда, которую врачи могут предпринять, чтобы обеспечить наилучшее возможное лечение, уважая при этом право пациентов выбирать способ и время своего лечения. Обсуждение с пациентами данных о риске заболеваемости может помочь в достижении полностью информированного согласия.

УПРАВЛЕНИЕ ВЫПИСКОЙ АМА

Информированное согласие

Информированное согласие при решении покинуть АМА является одним из наиболее важных элементов ухода за пациентами, которые принимают такое решение.Информированное решение означает, что пациент принял решение после консультации со своим врачом без принуждения и с полным пониманием и оценкой рисков, преимуществ и альтернатив такого решения. ⁵⁹ На практике это часто включает оценку способности принимать решения, которая в большинстве случаев может выполняться лечащим врачом без участия специалиста. В самом деле, лечащий врач может лучше всего оценить дееспособность, потому что у него или нее обычно было больше времени и постоянное общение с пациентом.Психиатры особенно полезны для определения степени, в которой психическое заболевание снижает работоспособность, и можно ли улучшить его. Однако в отношении решений AMA ограниченная литература предполагает, что большинство пациентов не получают оценку дееспособности перед выпиской AMA ^30,62 и, следовательно, не могут принимать полностью информированное решение.

Информированное согласие при планировании выписки может быть довольно простым процессом, если все этапы ясны. Системный подход полезен в этических ситуациях, которые связаны с неопределенностью и сложностью ^63-66 и может быть полезен при выполнении оценки возможностей. ^67,68 Следующие вопросы должны быть включены в оценку пациента, который желает выписаться из больницы AMA: Понимает ли и ценит ли пациент диагноз при поступлении, его прогноз, а также вероятность рисков и преимуществ выписки из больницы? Знает ли пациент об альтернативах лечению в больнице и связанных с ними рисках и преимуществах? Может ли пациент сделать выбор и сообщить о нем? Может ли пациент сформулировать причину отказа, соответствующую его или ее ценностям? ⁶⁹

Четкий разговор с пациентом по этим вопросам, сопровождаемый четким документированием ответов в медицинской карте, обеспечивает наилучшее возможное лечение для пациента и может снизить ответственность. ^70,71 Что должен делать врач, если ответы на эти вопросы неоднозначны или вызывают споры о намерениях пациента? Многие исследователи выступали за использование «скользящей шкалы» оценки потенциала; то есть, чем больше риск из-за отказа пациента, тем более врач должен быть уверен в том, что у пациента есть способность принимать решения. ^68,72,73 Например, пациенты могут отказаться от забора крови, но не отказаться от переливания крови для спасения их жизни.Что касается выписки из больницы, так как риск выхода из AMA возрастает, должен также быть стандарт дееспособности.

Некоторые пациенты могут подвергаться риску для себя или других и настаивают на том, чтобы выписаться из AMA. Если такой пациент считается неспособным принимать решения и не имеет заместителя, врач может оставить пациента в больнице против его или ее воли. Консультации специалиста по этике или психиатра могут быть полезны для понимания юридических требований к этому типу принудительной госпитализации, которые различаются в зависимости от штата.

Наконец, врачи должны обращать внимание на относительную санитарную грамотность пациентов, выписываемых на АМА. ⁷⁴ Медицинская грамотность, определяемая как «степень, в которой люди обладают способностью получать, обрабатывать и понимать основную медицинскую информацию и услуги, необходимые для принятия надлежащих медицинских решений», как было показано в многочисленных исследованиях, влияет на пациентов, которые получить медицинскую помощь. ⁷⁵ Следует предпринять разумные усилия, чтобы пациенты четко понимали терминологию и язык, используемый при обсуждении выписки.Даже в идеальных условиях пациенты могут быть сбиты с толку относительно лекарств и планов при выписке. ^76-78 Следовательно, предоставление четких инструкций во время несвоевременной выписки становится еще более важным.

Последующее наблюдение

После того, как пациент полностью обсудил выписку со своим врачом и принял информированное решение покинуть AMA, врач обязан обеспечить, чтобы выписка была как можно более безопасной и подходящей в данных обстоятельствах. ⁷⁹ В эту ответственность входит помощь пациенту после выписки.Поддержание терапевтического альянса не заканчивается разрядкой с АМА; он только переносит альянс в другое место, обычно амбулаторное. ⁷⁴

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выписка вопреки медицинским рекомендациям продолжает оставаться распространенной и неприятной проблемой для пациентов и их врачей. Литература ограничена в основном обзорами медицинских карт и ретроспективным анализом ассоциаций с выделениями из AMA. Данных для врачей о том, как эффективно управлять этими сложными контактами с пациентами и вмешиваться в них, мало.Проспективные исследования медицинских пациентов, сосредоточенные на переменных пациента, врача и больницы, скорее всего, позволят выявить надежные и достоверные данные о том, как лучше всего бороться, предотвращать и лечить поведение AMA. В проспективных контролируемых испытаниях, в которых пациенты из группы высокого риска рандомизируются для вмешательства со стороны защитника интересов пациентов или психиатрического консультанта, можно было бы изучить эффективность одного из этих подходов. Сосредоточение внимания на предоставлении информированного согласия с уделением внимания уязвимости и уровням медицинской грамотности госпитализированных пациентов может обеспечить наилучший возможный уход для пациентов при уважении их автономии.

Сноски

Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов или Национального центра этики в области здравоохранения. Автор написал большую часть этой статьи, работая в Медицинской школе Mount Sinai в Нью-Йорке.

ССЫЛКИ

1. Taqueti VR. Уход вопреки совету врача. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 213-215 [PubMed] [Google Scholar] 2. Carrese JA.Отказ от помощи: благополучие пациентов и этические обязательства врачей: «но доктор, я хочу домой». JAMA 2006; 296 (6): 691-695 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р. Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ 2003; 168 (4): 417-420 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001 г.[Google Scholar] 5. Ибрагим С.А., Квох С.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, которые покидают отделения неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Public Health 2007, декабрь; 97 (12): 2204-2208 Epub 2007, 30 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Влияние ухода вопреки медицинским советам на использование ресурсов больницы. J Gen Intern Med. 2000; 15 (2): 103-107 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Wylie CM, Michelson RB.Возрастные различия при самостоятельной выписке из больниц общего профиля. Hosp Formul. 1980; 15 (4): 273, 276-277. [PubMed] [Google Scholar] 8. Баптист AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Госпитализированные пациенты с астмой, которые уезжают вопреки совету врача: характеристики, причины и исходы. J Allergy Clin Immunol. 2007 апрель; 119 (4): 924-929 Epub 2007 18 января [PubMed] [Google Scholar] 9. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Выписка из больницы против рекомендаций после инфаркта миокарда: смертельные случаи и реадмиссии. Am J Med. 2007; 120 (12): 1047-1053 [PubMed] [Google Scholar] 10. Линк К., Броуди К.Э., Чан Дж. Уход из медицинского учреждения вопреки совету. Va Med. 1983; 110 (2): 100-102 [PubMed] [Google Scholar] 11. Корли М.С., Линк К. Пациенты-мужчины, выписывающиеся из больницы общего профиля вопреки рекомендациям врача: уровень смертности в течение шести месяцев. J Stud Alcohol 1981; 42 (11): 1058-1061. [PubMed] [Google Scholar] 12. Алию З.Ы. Выписка против медицинской консультации: социально-демографические, клинические и финансовые перспективы. Int J Clin Pract. 2002; 56 (5): 325-327 [PubMed] [Google Scholar] 13. Анис А.Х., Сун Х., Гух Д.П., Палепу А., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В. Выход из больницы вопреки врачебной рекомендации среди ВИЧ-инфицированных пациентов. CMAJ 2002; 167 (6): 633-637 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Альберт HD, Корнфельд Д.С. Угроза выйти из системы вопреки совету врача. Ann Intern Med. 1973; 79 (6): 888-891 [PubMed] [Google Scholar] 15. Schlauch RW, Reich P, Kelly MJ. Покинуть больницу вопреки совету врача. N Engl J Med. 1979; 300 (1): 22-24 [PubMed] [Google Scholar] 16. Бэйле В.Ф., Бринкер Дж. А., Вахспресс Дж. Д., Энгель Б.Т. Отказ от медицинских рекомендаций из отделения коронарной терапии. J Behav Med. 1979; 2 (1): 85-92 [PubMed] [Google Scholar] 17. Джонс А.А., Химмельштейн Д.Ю. Оставить уездную больницу вопреки совету врача [письмо]. JAMA 1979; 242 (25): 2758 [PubMed] [Google Scholar] 18. Очитилл Х.Н., Хавасси Б., Берд Р.К., Питерс Р. Уход из кардиологической службы вопреки совету врача. J Chronic Dis. 1985; 38 (1): 79-84 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лонг Дж. П., Марин А. Профиль пациентов, которые подписываются вопреки совету врача. J Fam Pract. 1982; 15 (3): 551, 556 [PubMed] [Google Scholar] 20. Ochitill HN, Byrd RC, Greene J. Уход из кардиологической службы вопреки рекомендациям врача — дополнительное исследование. West J Med. 1987; 146 (6): 765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Холден П., Фогтсбергер К.Н., Мохл П.С., Фуллер Д.С. Пациенты, покидающие больницу вопреки совету врача: роль консультанта-психиатра. Психосоматика 1989; 30 (4): 396-404 [PubMed] [Google Scholar] 22. Вайнгарт С.Н., Дэвис РБ, Филлипс РС. Пациенты, выписанные против врачебной консультации из общей медицинской службы. J Gen Intern Med. 1998; 13 (8): 568-571 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Smith DB, Telles JL. Выписки без советов врача в региональных больницах неотложной помощи [опубликованная поправка опубликована в Am J Public Health. 1991; 81 (5): 567] Am J Public Health 1991; 81 (2): 212-215 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Чан А.С., Палепу А., Гух Д.П. и др. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков, которые покидают больницу вопреки медицинскому совету: смягчающая роль метадона и социальная поддержка. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35 (1): 56-59. [PubMed] [Google Scholar] 25. О’Хара Д., Харт В., Макдональд И. Выход из больницы вопреки совету врача. J Qual Clin Pract. 1996; 16 (3): 157-164. [PubMed] [Google Scholar] 26. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Характеристики пациентов с пневмонией, выписанных из больниц без консультации с врачом. Am J Med. 1999; 107 (5): 507-509 [PubMed] [Google Scholar] 27. Иеремия Дж., О’Салливан П., Стейн, доктор медицины. Кто уйдет против совета врача? J Gen Intern Med. 1995; 10 (7): 403-405 [PubMed] [Google Scholar] 28. Duñó R, Pousa E, Sans J, Tolosa C., Ruiz A. Выписка вопреки врачебной рекомендации в больнице общего профиля в Каталонии. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25 (1): 46-50 [PubMed] [Google Scholar] 29. Franks P, Meldrum S, Fiscella K. Выделения вопреки медицинским рекомендациям: являются ли предикторы расы / этнической принадлежности? J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 955-960 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Сиборн Мойс Х, Осмун ВЕ. Выписки вопреки медицинским рекомендациям: опыт общественной больницы [опубликованное исправление появляется в Can J Rural Med. 2004; 9 (4): 265] Can J Rural Med. 2004; 9 (3): 148-153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Грин П., Уоттс Д., Пул С., Дхопеш В. Почему пациенты выходят из системы вопреки медицинскому совету (АМА): факторы, побуждающие пациентов выходить из АМА. Am J Злоупотребление алкоголем 2004; 30 (2): 489-493 [PubMed] [Google Scholar] 33.Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Райан Н.М. Увеличение числа смертей в США в первую неделю месяца — связь со злоупотреблением психоактивными веществами и другими причинами смерти. N Engl J Med. 1999; 341 (2): 93-98 [PubMed] [Google Scholar] 34. Halpern SD, Mechem CC. Снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами в течение месяца. Am J Med. 2001; 110 (5): 347-351 [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка против медицинских рекомендаций из стационарного психиатрического лечения: обзор литературы. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1192-1198 [PubMed] [Google Scholar] 37. Targum SD, Capodanno AE, Hoffman HA, Foudraine C. Вмешательство по сокращению количества выписок из больниц вопреки рекомендациям врача. Am J Psychiatry 1982; 139 (5): 657-659 [PubMed] [Google Scholar] 38. Steinglass P, Grantham CE, Hertzman M. Предсказание того, какие пациенты будут выписаны вопреки медицинским рекомендациям: пилотное исследование. Am J Psychiatry 1980; 137 (11): 1385-1389 [PubMed] [Google Scholar] 39. DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Дэнис М.Национальный обзор опыта американских терапевтов в решении этических дилемм и консультировании по вопросам этики. J Gen Intern Med. 2004; 19 (3): 251-258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Пассик С.Д., Байерс К., Кирш К.Л. Сочувствие и неспособность лечить боль. Palliat Support Care 2007; 5 (2): 167-172 [PubMed] [Google Scholar] 41. Gallagher RM. Сочувствие: вечный навык для инструментария по лечению боли [редакционная статья]. Pain Med. , 2006; 7 (3): 213-214. [PubMed] [Google Scholar] 42.Левинсон В., Горавара-Бхат Р., Лэмб Дж. Исследование подсказок пациентов и ответов врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и хирургических учреждениях. JAMA 2000; 284 (8): 1021-1027 [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэтьюз Д.А., Сучман А.Л., Бранч В.Т., мл. Создание «связей»: усиление терапевтического потенциала взаимоотношений между пациентом и врачом. Ann Intern Med. 1993; 118 (12): 973-977 [PubMed] [Google Scholar] 44. Ротер Д.Л., Франкель Р.М., Холл Дж. А., Слейтер Д. Выражение эмоций через невербальное поведение во время медицинских посещений: механизмы и результаты. J Gen Intern Med. 2006; 21 (дополнение 1): S28-S34 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Связь эффективности первичной медико-санитарной помощи с результатами лечения. J Fam Pract. 1998; 47 (3): 213-220. [PubMed] [Google Scholar] 47. Уильямс GC, Фридман ZR, Deci EL. Поддержка автономии для мотивации пациентов с диабетом к контролю уровня глюкозы. Уход за диабетом 1998; 21 (10): 1644-1651 [PubMed] [Google Scholar] 48. Эпштейн Р.М., Хади Т., Кэрролл Дж., Мелдрам С.К., Ларднер Дж., Шилдс К.Г.«Может ли это быть что-то серьезное?» Уверенность, неуверенность и сочувствие в ответ на выражения беспокойства пациентами. J Gen Intern Med. декабря 2007; 22 (12): 1731-1739 Epub 2007 31 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М.. Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением: уроки из показаний истца. Arch Intern Med. 1994; 154 (12): 1365-1370 [PubMed] [Google Scholar] 50. Свец К.М., Кроули М.Э., Крюк С., Мюллер П.С.Отчет о 255 консультациях по клинической этике и обзор литературы. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (6): 686-691 [PubMed] [Google Scholar] 51. Шиндлер Б.А., Блюм Д., Мэлоун Р. Несоблюдение режима лечения эндокардита: медицинский персонал как сообщники. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10 (3): 197-201. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ларсон Э.Б., Яо X. Клиническая эмпатия как эмоциональный труд в отношениях пациента и врача. JAMA 2005; 293 (9): 1100-1106 [PubMed] [Google Scholar] 54.Покард Ф., Азулай Э., Шевре С. и др. Французская группа FAMIREA Симптомы тревоги и депрессии у членов семьи пациентов отделения интенсивной терапии: этическая гипотеза относительно способности принимать решения. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1893-1897. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т., Блум Д.Д., Фенн Д.С. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1631-1636 [PubMed] [Google Scholar] 56.Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry 1994; 151 (7): 971-978 [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллер В. Р., Ролник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к изменениям 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2002 г. [Google Scholar] 58. Куилл Т.Е., Броуди Х. Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между властью врача и выбором пациента. Ann Intern Med. 1996; 125 (9): 763-769 [PubMed] [Google Scholar] 59.Farber Post L, Blustein J, Neveloff Dubler N. Справочник для комитетов по этике здравоохранения 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Johns Hopkins University Press; 2006 г. [Google Scholar] 60. Рубак С., Сандбэк А., Лауритцен Т., Кристенсен Б. Мотивационное интервью: систематический обзор и метаанализ. Br J Gen Pract. 2005; 55 (513): 305-312 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Эммонс К.М., Ролник С. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: возможности и ограничения. Am J Prev Med. 2001; 20 (1): 68-74 [PubMed] [Google Scholar] 64. Родс Р., Альфандр Д. Системный подход к клиническим моральным рассуждениям. Этика клиники 2007; 2 (2): 66-70 [Google Scholar] 65. Йонсен А.Р., Зиглер М., Винслейд В.Дж. Клиническая этика: практический подход к этическим решениям в клинической медицине 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2002 г. [Google Scholar] 66. Бекельман Д.Б., Каррезе Я. Практическая трехэтапная модель управления отказом от лечения. J Fam Pract. 2006; 55 (5): 403-407 [PubMed] [Google Scholar] 67. Уитни С. Н., Макгуайр А. Л., Маккалоу Л. Б. Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med. 2004; 140 (1): 54-59. [PubMed] [Google Scholar] 68. Аппельбаум П.С. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1834-1840 [PubMed] [Google Scholar] 69. Lo B. Разрешение этических дилемм: Руководство для клиницистов 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт; 2005 г.[Google Scholar] 70. Девитт П.Дж., Девитт А.С., Деван М. Проверка того, защищает ли выписка пациентов вопреки врачебным рекомендациям врачей от обвинений в злоупотреблении служебным положением. Psychiatr Serv. 2000; 51 (7): 899-902 [PubMed] [Google Scholar] 71. Девитт П.Дж., Девитт А.К., Деван М. Обеспечивает ли определение выделений «вопреки врачебной рекомендации» юридическую защиту? J Fam Pract. 2000; 49 (3): 224-227 [PubMed] [Google Scholar] 72. Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. JAMA 1984; 252 (7): 925-927 [PubMed] [Google Scholar] 73. Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. принятие медицинских решений: отчет об этических и юридических последствиях информированного согласия в отношениях между пациентом и врачом Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1982; 1 [Google Scholar] 74. Dostal KU, Schmidt MJ. Дилемма пациента, который желает покинуть больницу вопреки совету врача. Semin Med Pract. 2007; 10: 9-17 [Google Scholar] 75. Пааше-Орлов М.К., Паркер Р.М., Газмарариан Дж.А., Нильсен-Больман Л.Т., Радд Р.Р. Распространенность ограниченной санитарной грамотности. J Gen Intern Med. 2005; 20 (2): 175-184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Крипалани С., Хендерсон Л. Е., Якобсон Т. А., Ваккарино В. Использование лекарств среди городских пациентов после выписки из больницы: барьеры и решения, о которых сообщают пациенты. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5): 529-535 [PubMed] [Google Scholar] 77.Макарюс А.Н., Фридман Э.А. Понимание пациентом планов лечения и диагноза при выписке. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (8): 991-994 [PubMed] [Google Scholar] 78. Калкинс Д. Р., Дэвис Р. Б., Рейли П. и др. Общение между пациентом и врачом при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997; 157 (9): 1026-1030 [PubMed] [Google Scholar] 79. Swota AH. Изменение политики, чтобы отразить беспокойство о пациентах, которые отказываются от консультации с врачом. Am J Bioeth 2007; 7 (3): 32-34 [PubMed] [Google Scholar]

«Я иду домой»: выписки против медицинских рекомендаций

Mayo Clin Proc. 2009 Март; 84 (3): 255–260.

Из Национального центра этики в области здравоохранения Департамента по делам ветеранов, Нью-Йорк,

Отдельные оттиски этой статьи недоступны. Адресная корреспонденция Дэвиду Дж. Альфандру, доктору медицины, VA Национальный центр этики в здравоохранении, 423 E 23rd St (10E), New York, NY 10021 (vog.av@erdnafla.Дивад). Copyright © 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

ТАБЛИЦА

GUID: 9D56CF26-DE0C-4E0B-8F60-489FDF3B6644

GUID: 450279CB-BADE-4C26-A193-F1CB685004B6

Abstract

Выписка вопреки врачебной рекомендации (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, по-прежнему является распространенной и неприятной проблемой.В этой статье рассматриваются распространенность, стоимость, предикторы и возможные вмешательства для решения этой клинической проблемы. От 1% до 2% всех госпитализаций приводят к выписке из AMA. Предикторами выписки из АМА, основанными в основном на ретроспективных когортных исследованиях, были, как правило, более молодой возраст, наличие программы Medicaid или отсутствие страховки, мужской пол, а также наличие или наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем. Мероприятия по снижению частоты разрядов AMA систематически не изучались. В этой статье представлены предложения по вмешательствам, основанные на исследованиях в других областях клинической помощи, а также на литературе по выписке из психиатрической больницы.Исследования для этого обзора были найдены путем поиска по соответствующему заголовку MeSH ( выписка, ) и ключевых слов ( против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и самопроверка ) в базах данных PubMed и выбора всех англоязычных статей. с 1970 по 2008 гг., включая данные о взрослых стационарных пациентах.

Выписка вопреки медицинскому совету (AMA), при которой пациент решает покинуть больницу до того, как лечащий врач порекомендует выписку, является проблемой для многих врачей, которые лечат госпитализированных пациентов. ^1,2 Выход из больницы вопреки совету врача может подвергнуть пациента риску неадекватно леченного заболевания и привести к необходимости повторной госпитализации. ³ Этическая дилемма, которую ставит этот вопрос, концептуально относительно проста. Многие врачи борются с желанием уважать желание пациента покинуть AMA (в общем, право пациента на самоопределение или автономию), пытаясь сделать то, что, по их мнению, лучше всего для пациента (действовать с милосердием). ⁴ На практике решение этой проблемы представляет больше сложностей, чем простое определение и возможное установление приоритетов соответствующих этических принципов. Общение между врачом и пациентом, информированное согласие и лежащие в основе психиатрические проблемы имеют отношение к практическому ведению. В этой статье исследуется проблема разрядов AMA — их распространенность, риски и затраты — и формулируются рекомендации по управлению и предотвращению их на основе имеющихся данных.

МЕТОДЫ

Исследования были выбраны путем поиска в базах данных PubMed англоязычных статей с 1970 по 2008 гг., Которые включали данные о взрослых стационарных пациентах.Были исключены первичная психиатрическая госпитализация и госпитализация для детоксикации или злоупотребления психоактивными веществами. Поиск был выполнен с использованием заголовка MeSH выписка и последующего объединения его со следующими ключевыми словами: против медицинской консультации, отпуск, побег, больница и саморазряд . Библиографии всех статей были просмотрены на предмет исследований по теме.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РИСК ДЛЯ КАЧЕСТВА

Выписки по медицинским показаниям продолжают оставаться очень распространенной проблемой качества здравоохранения, составляя до 2% от всех выписок из больниц. ^5-7 Кроме того, пациенты, выписанные с AMA, в целом относятся к группе риска как по заболеваемости, так и по смертности. У пациентов с астмой, которые были выписаны с AMA, риск повторной госпитализации в течение 30 дней был в 4 раза выше (21,7% против 5,4%) и почти в 3 раза выше риск повторной госпитализации в течение 30 дней (8,5% против 3,2%). ⁸ В исследовании общей медицинской службы у пациентов, покинувших АМА, вероятность повторной госпитализации в течение 15 дней была в 7 раз выше (21% против 3%), почти всегда с тем же диагнозом. ³ В большом ретроспективном исследовании среди почти 100 000 пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, те, кто выбыл из AMA (N = 1079), подверглись меньшему количеству процедур реваскуляризации и имели более короткие сроки пребывания в больнице. После корректировки этих явлений у пациентов, которые покинули АМА, риск смерти или повторной госпитализации из-за инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение 2 лет после выписки был на 40% выше. ⁹ Хотя проспективное исследование среднего размера не обнаружило связи между выпиской из АМА и смертью, ³ 2 другие исследования, меньшие по размеру и изменчивые по своему дизайну, обнаружили высокий уровень смертности среди пациентов, выписанных из АМА.В обзоре медицинских записей Линк и др. ¹⁰ обнаружили показатель смертности 15,7% в течение 1 года среди 57 пациентов, выписанных из группы академических больниц в Вирджинии. Используя схему «случай-контроль», Корли и Линк ¹¹ обнаружили 19% -ный уровень смертности через 6 месяцев среди 33 пациентов, покинувших AMA из учреждения по делам ветеранов.

Данных о приблизительных общих расходах системы здравоохранения в связи с непредвиденными выписками AMA немного. Многочисленные исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, подвержены риску ранней повторной госпитализации, ^3,12,13 , что может привести к более высоким и ненужным затратам на медицинское обслуживание.Aliyu, ¹² , используя 30-дневные данные о повторной госпитализации, рассчитал стоимость повторной госпитализации из-за выписки из AMA на 56% выше, чем ожидалось от начальной госпитализации.

ПРЕДИКТОРЫ ВЫПИСКИ АМА

Понимание того, почему пациенты решают покинуть больницу, имеет очевидное значение из-за возможности выявить лиц из группы повышенного риска и, следовательно, вмешаться раньше, чтобы предотвратить чрезмерную заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Большинство опубликованных данных основано на ретроспективном анализе и исследованиях случай-контроль в отдельных городских учреждениях, что ограничивает возможность определения четкой причинно-следственной связи (eTable ^3,5,7-30 онлайн, ссылка на которую есть в этой статье).Тем не менее, следующие корреляты выписки из AMA давали достаточно стабильные результаты с течением времени: более низкий социально-экономический класс, мужской пол, более молодой возраст, Medicaid или отсутствие страховки и злоупотребление психоактивными веществами. ^{5,8,12,15-17,19,22,23,26,27,30}

В некоторых исследованиях были получены дополнительные новые результаты. Иеремия и др. ²⁷ определили, что отсутствие врача первичной медико-санитарной помощи связано с более высокой вероятностью выхода из программы AMA. История ухода из AMA связана с более высокой вероятностью того же в будущем. ^8,25 Хотя афроамериканская раса была связана с выпиской из AMA в ретроспективных исследованиях, ^5,12,15,31 результаты не согласуются с более крупными исследованиями и могут быть искажены социально-экономическими и больничными факторами. ^7,8,29

В небольших исследованиях, ограниченных субпопуляциями пациентов с вирусом иммунодефицита человека, дополнительные корреляты выписок с AMA включают такие сообщаемые пациентом факторы, как финансовые проблемы и болезнь в семье. ³² Причины ухода из AMA, сообщаемые пациентом, часто включают эти типы личных или финансовых обязательств. Другие исследования показали, что пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия ^21,27 или получении социальных пособий ^24,32 в качестве основной причины ухода из AMA.

В большинстве ретроспективных исследований в течение последних трех десятилетий наличие проблемы с наркотиками или алкоголем было прочно связано с решением выйти из АМА. Причина этой связи до сих пор неясна, но ограниченные данные позволяют предположить, что причиной могут быть лежащее в основе аддиктивное поведение и желание приобретать больше наркотиков. ^33-35 Рекомендации по снижению частоты выделений с AMA среди пациентов с наркотиками или алкоголем в анамнезе состояли в основном из раннего выявления, обсуждения и общения по вопросам консультирования. Chan et al. ²⁴ обнаружили, что у потребителей инъекционных наркотиков с вирусом иммунодефицита человека вероятность выпадения AMA была ниже, если они получали метадон в больнице или получали социальную поддержку со стороны семьи и друзей. Протоколы лечения алкогольной и опиоидной абстиненции для уменьшения выделений AMA не изучались у пациентов, находящихся на медицинском обслуживании.Учитывая высокую распространенность выделений AMA у этих пациентов, это было бы достойной областью исследования.

ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя это выходит за рамки этого обзора, гораздо большее количество литературы посвящено изучению психиатрических стационаров и выписок из AMA. ³⁶ Клиническое совпадение между медицинскими и психиатрическими пациентами, обследованными из-за высокого бремени психических заболеваний среди стационарных пациентов; однако в остальном данные слишком разнородны, чтобы можно было проводить широкомасштабные сравнения.Например, выбросы AMA в психиатрических группах колеблются от 3% до 51% (в среднем 17%), что на ³⁶ намного выше, чем у исследованных медицинских пациентов. Однако, учитывая скудность данных о вмешательствах, направленных на сокращение выделений с AMA у медицинских пациентов, может быть полезно получить некоторое представление о процессе из психиатрической литературы.

Targum et al. ³⁷ обнаружили примерно 30% -ное снижение общего количества выписок с AMA среди психиатрических стационарных пациентов в частной больнице, которая использовала медсестру в качестве защитника интересов пациентов.Обязанность адвоката заключалась в том, чтобы помочь изучить «предвзятые мнения пациента о госпитализации и устранить опасения и жалобы по этому поводу». Привлечение психиатра-консультанта на раннем этапе госпитализации может дать аналогичные результаты. В ретроспективном исследовании Холден и др. ²¹ обнаружили, что медицинские пациенты, которых раньше осматривал психиатр-консультант, с меньшей вероятностью выписывали АМА.

Другая концепция, взятая из психиатрической литературы, состоит в том, что поведение AMA может быть скорее следствием факторов, связанных с поступлением и ранней госпитализацией, чем разрывом терапевтического союза между врачом и пациентом.В проспективном исследовании, которое разработало и подтвердило инструмент прогнозирования AMA, Steinglass et al ³⁸ обнаружили, что пациенты, выписавшие AMA, с большей вероятностью верят, что их госпитализация будет краткосрочной. Таким образом, первоначальный «контракт на лечение», а не характер госпитализации, по-видимому, расходился с ожиданиями пациентов.

СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПИСКОВ АМА

Решение проблемы злоупотребления психоактивными веществами

Упреждающее решение проблем злоупотребления психоактивными веществами на ранних этапах госпитализации может помочь предотвратить дилеммы при выписке.Неспособность собрать эти критические элементы социального анамнеза может привести к недостаткам в уходе и помешать своевременной оценке и вмешательству, необходимым для пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами. Однако подход к этим вопросам с пациентами требует навыков, которые врачи могут не полностью развить. ³⁹ То, как врач проводит оценку на предмет злоупотребления психоактивными веществами, может повлиять на реакцию пациента. Врачи, которые начинают с обвинительной позиции, скорее всего, будут встречены в лучшем случае с беспокойством, а в худшем — выпиской из больницы и прекращением лечения.Сохранение такого же чуткого и беспристрастного отношения ко всем пациентам, независимо от их диагноза, с большей вероятностью приведет к четкой и эффективной оценке. ^40,41

Распознавание психологических факторов

Хотя ранние статьи, посвященные проблеме выписки с AMA, были основаны на небольших сериях историй болезни и описательных исследованиях, они содержат важные выводы о психологических механизмах, лежащих в основе выписок с AMA, и предлагают способы, с помощью которых врачи могут использовать эти наблюдения, чтобы потенциально снизить частоту несвоевременных разрядов.В двух статьях описана связь тревоги и гнева пациентов, возможно, маскирующих чувство беспомощности, с выделениями АМА. ^14,15 Альберт и Корнфельд ¹⁴ описали серию тематических исследований больничной службы, которые подчеркнули необходимость раннего распознавания, а также показали, что угроза AMA была способом для пациентов продемонстрировать свои чувства, часто гнев, беспокойство, или депрессия. Кроме того, эти исследователи предупредили, что многие пациенты проявляют явные признаки эмоционального расстройства перед угрозой покинуть AMA, признаки, которые могут быть пропущены или неверно истолкованы врачами, не обученными распознавать их.Совсем недавно этот феномен был изучен во время амбулаторных встреч Левинсоном ⁴² и другими, ^43,44 , которые обнаружили, что пациенты предлагают своим врачам «эмпатические возможности» через свою речь. Комментарии пациентов, когда врачи настроены на них, дают ключ к пониманию основного психологического состояния пациентов. Растущий объем исследований среди амбулаторных пациентов предполагает, что признание врачами и признание глубинных эмоций пациентов может привести к повышению доверия в отношениях между врачом и пациентом, а также к более эффективному и качественному уходу. ^45-49 Роль в предотвращении или сокращении выделений AMA, хотя и потенциально полезна, еще предстоит оценить.

Еще одно постоянство в литературе, посвященной выделениям с AMA, — это рекомендация по активному общению между врачом и пациентом. Действительно, многие подобные проблемы возникают из-за неполного общения врача и пациента. ⁵⁰ Устойчивые соматические жалобы, нарастающий гнев и бессонница могут быть связаны с невысказанным чувством зависимости или потерей контроля; они могут отвлекать, а в худшем случае — оттолкнуть персонал.Действительно, медперсонал и врачи могут рассердиться, имея дело с таким трудным пациентом, что может привести к преждевременным выпискам. ^21,51 Однако, если врачи помнят о своих собственных естественных эмоциях, таких как гнев, во время этих трудных встреч с пациентом, они смогут лучше переориентировать обсуждение на пациента. ⁵² Психиатрические консультанты могут помочь в этом процессе. Беспристрастная, чуткая и непредвзятая оценка пациентов сложна, требует времени и постоянной практики, ⁵³ , но она остается основой терапевтического альянса.Осуществление этого процесса особенно важно, потому что больные пациенты уязвимы для принятия решений, которые могут не отражать их интересы. Пациенты часто реагируют на госпитализацию тревогой, депрессией и страхом — факторами, которые могут ухудшить их способность эффективно рассуждать. ^54-56

Мотивационное интервью

Относительно вопроса коммуникации в сокращении разрядов AMA, литература содержит ограниченные объяснения специфики для улучшения.Однако улучшение коммуникации между врачом и пациентом состоит из нескольких элементов, поэтому их можно изучать и оценивать по-разному. Мотивационное интервью, основанное на принципе ориентированного на пациента интервью, чтобы помочь врачам изучать решения с точки зрения конкретного пациента, попыталось улучшить исходы хронических заболеваний, сосредоточив внимание на общении о поведении пациента. ^57-59 Мотивационное интервью предполагает, что пациенты, которые принимают трудные решения об изменении поведения, часто неоднозначно относятся к плюсам и минусам этого изменения. ⁶⁰ Используя непредвзятые, чуткие вопросы, врачи могут более плодотворно вовлекать пациентов в процесс, призванный раскрыть невысказанные мотивы, стоящие за их конкретным поведением. ⁶¹ Как только врач и пациент придут к соглашению об этой амбивалентности и о положительных и отрицательных аспектах сохранения статус-кво или внесения изменений, врач может более точно подойти к проблеме и, при участии пациента, сформулировать план.

Учитывая ограниченную литературу о фактических мотивах для пациентов выйти из АМА, прикладное использование мотивационного интервью может потенциально помочь в понимании того, как пациенты принимают эти решения.Информация, которая более четко представляет мотивирующее поведение пациента, позволит врачу более точно направить консультации и, возможно, договориться о выписке в более подходящее с медицинской точки зрения время. Например, когда врач определяет, что все более сердитый и «требовательный» пациент хочет покинуть больницу, чтобы позаботиться о своей матери, привязанной к дому, не потому, что он мало беспокоится о своем повышенном кровяном давлении, врач может попытаться уменьшить нагрузку на пациента путем сосредоточение внимания на этом вопросе, а не на нарастающем конфликте между врачом и пациентом при выписке.В частности, поскольку многие пациенты просят покинуть больницу по финансовым и личным причинам, чем яснее эти мотивы, тем лучше врач может обсудить необходимость госпитализации. Таким образом, врачи могут «расширить условия участия» ²² для обсуждения и обсуждения помощи во время госпитализации, чтобы оставить комнату для приоритетных потребностей пациента. Пациенты, решившие покинуть больницу по «личным» причинам, могут отдавать предпочтение финансовым проблемам, а не проблемам со здоровьем, и, хотя это может беспокоить врачей, если это решение является осознанным, его следует уважать.Обсуждение того, как и когда будет принято это решение, является частью стратегии снижения вреда, которую врачи могут предпринять, чтобы обеспечить наилучшее возможное лечение, уважая при этом право пациентов выбирать способ и время своего лечения. Обсуждение с пациентами данных о риске заболеваемости может помочь в достижении полностью информированного согласия.

УПРАВЛЕНИЕ ВЫПИСКОЙ АМА

Информированное согласие

Информированное согласие при решении покинуть АМА является одним из наиболее важных элементов ухода за пациентами, которые принимают такое решение.Информированное решение означает, что пациент принял решение после консультации со своим врачом без принуждения и с полным пониманием и оценкой рисков, преимуществ и альтернатив такого решения. ⁵⁹ На практике это часто включает оценку способности принимать решения, которая в большинстве случаев может выполняться лечащим врачом без участия специалиста. В самом деле, лечащий врач может лучше всего оценить дееспособность, потому что у него или нее обычно было больше времени и постоянное общение с пациентом.Психиатры особенно полезны для определения степени, в которой психическое заболевание снижает работоспособность, и можно ли улучшить его. Однако в отношении решений AMA ограниченная литература предполагает, что большинство пациентов не получают оценку дееспособности перед выпиской AMA ^30,62 и, следовательно, не могут принимать полностью информированное решение.

Информированное согласие при планировании выписки может быть довольно простым процессом, если все этапы ясны. Системный подход полезен в этических ситуациях, которые связаны с неопределенностью и сложностью ^63-66 и может быть полезен при выполнении оценки возможностей. ^67,68 Следующие вопросы должны быть включены в оценку пациента, который желает выписаться из больницы AMA: Понимает ли и ценит ли пациент диагноз при поступлении, его прогноз, а также вероятность рисков и преимуществ выписки из больницы? Знает ли пациент об альтернативах лечению в больнице и связанных с ними рисках и преимуществах? Может ли пациент сделать выбор и сообщить о нем? Может ли пациент сформулировать причину отказа, соответствующую его или ее ценностям? ⁶⁹

Четкий разговор с пациентом по этим вопросам, сопровождаемый четким документированием ответов в медицинской карте, обеспечивает наилучшее возможное лечение для пациента и может снизить ответственность. ^70,71 Что должен делать врач, если ответы на эти вопросы неоднозначны или вызывают споры о намерениях пациента? Многие исследователи выступали за использование «скользящей шкалы» оценки потенциала; то есть, чем больше риск из-за отказа пациента, тем более врач должен быть уверен в том, что у пациента есть способность принимать решения. ^68,72,73 Например, пациенты могут отказаться от забора крови, но не отказаться от переливания крови для спасения их жизни.Что касается выписки из больницы, так как риск выхода из AMA возрастает, должен также быть стандарт дееспособности.

Некоторые пациенты могут подвергаться риску для себя или других и настаивают на том, чтобы выписаться из AMA. Если такой пациент считается неспособным принимать решения и не имеет заместителя, врач может оставить пациента в больнице против его или ее воли. Консультации специалиста по этике или психиатра могут быть полезны для понимания юридических требований к этому типу принудительной госпитализации, которые различаются в зависимости от штата.

Наконец, врачи должны обращать внимание на относительную санитарную грамотность пациентов, выписываемых на АМА. ⁷⁴ Медицинская грамотность, определяемая как «степень, в которой люди обладают способностью получать, обрабатывать и понимать основную медицинскую информацию и услуги, необходимые для принятия надлежащих медицинских решений», как было показано в многочисленных исследованиях, влияет на пациентов, которые получить медицинскую помощь. ⁷⁵ Следует предпринять разумные усилия, чтобы пациенты четко понимали терминологию и язык, используемый при обсуждении выписки.Даже в идеальных условиях пациенты могут быть сбиты с толку относительно лекарств и планов при выписке. ^76-78 Следовательно, предоставление четких инструкций во время несвоевременной выписки становится еще более важным.

Последующее наблюдение

После того, как пациент полностью обсудил выписку со своим врачом и принял информированное решение покинуть AMA, врач обязан обеспечить, чтобы выписка была как можно более безопасной и подходящей в данных обстоятельствах. ⁷⁹ В эту ответственность входит помощь пациенту после выписки.Поддержание терапевтического альянса не заканчивается разрядкой с АМА; он только переносит альянс в другое место, обычно амбулаторное. ⁷⁴

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выписка вопреки медицинским рекомендациям продолжает оставаться распространенной и неприятной проблемой для пациентов и их врачей. Литература ограничена в основном обзорами медицинских карт и ретроспективным анализом ассоциаций с выделениями из AMA. Данных для врачей о том, как эффективно управлять этими сложными контактами с пациентами и вмешиваться в них, мало.Проспективные исследования медицинских пациентов, сосредоточенные на переменных пациента, врача и больницы, скорее всего, позволят выявить надежные и достоверные данные о том, как лучше всего бороться, предотвращать и лечить поведение AMA. В проспективных контролируемых испытаниях, в которых пациенты из группы высокого риска рандомизируются для вмешательства со стороны защитника интересов пациентов или психиатрического консультанта, можно было бы изучить эффективность одного из этих подходов. Сосредоточение внимания на предоставлении информированного согласия с уделением внимания уязвимости и уровням медицинской грамотности госпитализированных пациентов может обеспечить наилучший возможный уход для пациентов при уважении их автономии.

Сноски

Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов или Национального центра этики в области здравоохранения. Автор написал большую часть этой статьи, работая в Медицинской школе Mount Sinai в Нью-Йорке.

ССЫЛКИ

1. Taqueti VR. Уход вопреки совету врача. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 213-215 [PubMed] [Google Scholar] 2. Carrese JA.Отказ от помощи: благополучие пациентов и этические обязательства врачей: «но доктор, я хочу домой». JAMA 2006; 296 (6): 691-695 [PubMed] [Google Scholar] 3. Хван С.В., Ли Дж., Гупта Р., Чиен В., Мартин Р. Э. Что происходит с пациентами, которые покидают больницу вопреки совету врача? CMAJ 2003; 168 (4): 417-420 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001 г.[Google Scholar] 5. Ибрагим С.А., Квох С.К., Кришнан Э. Факторы, связанные с пациентами, которые покидают отделения неотложной помощи вопреки рекомендациям врача. Am J Public Health 2007, декабрь; 97 (12): 2204-2208 Epub 2007, 30 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Влияние ухода вопреки медицинским советам на использование ресурсов больницы. J Gen Intern Med. 2000; 15 (2): 103-107 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Wylie CM, Michelson RB.Возрастные различия при самостоятельной выписке из больниц общего профиля. Hosp Formul. 1980; 15 (4): 273, 276-277. [PubMed] [Google Scholar] 8. Баптист AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Госпитализированные пациенты с астмой, которые уезжают вопреки совету врача: характеристики, причины и исходы. J Allergy Clin Immunol. 2007 апрель; 119 (4): 924-929 Epub 2007 18 января [PubMed] [Google Scholar] 9. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Выписка из больницы против рекомендаций после инфаркта миокарда: смертельные случаи и реадмиссии. Am J Med. 2007; 120 (12): 1047-1053 [PubMed] [Google Scholar] 10. Линк К., Броуди К.Э., Чан Дж. Уход из медицинского учреждения вопреки совету. Va Med. 1983; 110 (2): 100-102 [PubMed] [Google Scholar] 11. Корли М.С., Линк К. Пациенты-мужчины, выписывающиеся из больницы общего профиля вопреки рекомендациям врача: уровень смертности в течение шести месяцев. J Stud Alcohol 1981; 42 (11): 1058-1061. [PubMed] [Google Scholar] 12. Алию З.Ы. Выписка против медицинской консультации: социально-демографические, клинические и финансовые перспективы. Int J Clin Pract. 2002; 56 (5): 325-327 [PubMed] [Google Scholar] 13. Анис А.Х., Сун Х., Гух Д.П., Палепу А., Шехтер М.Т., О’Шонесси М.В. Выход из больницы вопреки врачебной рекомендации среди ВИЧ-инфицированных пациентов. CMAJ 2002; 167 (6): 633-637 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Альберт HD, Корнфельд Д.С. Угроза выйти из системы вопреки совету врача. Ann Intern Med. 1973; 79 (6): 888-891 [PubMed] [Google Scholar] 15. Schlauch RW, Reich P, Kelly MJ. Покинуть больницу вопреки совету врача. N Engl J Med. 1979; 300 (1): 22-24 [PubMed] [Google Scholar] 16. Бэйле В.Ф., Бринкер Дж. А., Вахспресс Дж. Д., Энгель Б.Т. Отказ от медицинских рекомендаций из отделения коронарной терапии. J Behav Med. 1979; 2 (1): 85-92 [PubMed] [Google Scholar] 17. Джонс А.А., Химмельштейн Д.Ю. Оставить уездную больницу вопреки совету врача [письмо]. JAMA 1979; 242 (25): 2758 [PubMed] [Google Scholar] 18. Очитилл Х.Н., Хавасси Б., Берд Р.К., Питерс Р. Уход из кардиологической службы вопреки совету врача. J Chronic Dis. 1985; 38 (1): 79-84 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лонг Дж. П., Марин А. Профиль пациентов, которые подписываются вопреки совету врача. J Fam Pract. 1982; 15 (3): 551, 556 [PubMed] [Google Scholar] 20. Ochitill HN, Byrd RC, Greene J. Уход из кардиологической службы вопреки рекомендациям врача — дополнительное исследование. West J Med. 1987; 146 (6): 765 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Холден П., Фогтсбергер К.Н., Мохл П.С., Фуллер Д.С. Пациенты, покидающие больницу вопреки совету врача: роль консультанта-психиатра. Психосоматика 1989; 30 (4): 396-404 [PubMed] [Google Scholar] 22. Вайнгарт С.Н., Дэвис РБ, Филлипс РС. Пациенты, выписанные против врачебной консультации из общей медицинской службы. J Gen Intern Med. 1998; 13 (8): 568-571 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Smith DB, Telles JL. Выписки без советов врача в региональных больницах неотложной помощи [опубликованная поправка опубликована в Am J Public Health. 1991; 81 (5): 567] Am J Public Health 1991; 81 (2): 212-215 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Чан А.С., Палепу А., Гух Д.П. и др. ВИЧ-инфицированные потребители инъекционных наркотиков, которые покидают больницу вопреки медицинскому совету: смягчающая роль метадона и социальная поддержка. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35 (1): 56-59. [PubMed] [Google Scholar] 25. О’Хара Д., Харт В., Макдональд И. Выход из больницы вопреки совету врача. J Qual Clin Pract. 1996; 16 (3): 157-164. [PubMed] [Google Scholar] 26. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Характеристики пациентов с пневмонией, выписанных из больниц без консультации с врачом. Am J Med. 1999; 107 (5): 507-509 [PubMed] [Google Scholar] 27. Иеремия Дж., О’Салливан П., Стейн, доктор медицины. Кто уйдет против совета врача? J Gen Intern Med. 1995; 10 (7): 403-405 [PubMed] [Google Scholar] 28. Duñó R, Pousa E, Sans J, Tolosa C., Ruiz A. Выписка вопреки врачебной рекомендации в больнице общего профиля в Каталонии. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25 (1): 46-50 [PubMed] [Google Scholar] 29. Franks P, Meldrum S, Fiscella K. Выделения вопреки медицинским рекомендациям: являются ли предикторы расы / этнической принадлежности? J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 955-960 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Сиборн Мойс Х, Осмун ВЕ. Выписки вопреки медицинским рекомендациям: опыт общественной больницы [опубликованное исправление появляется в Can J Rural Med. 2004; 9 (4): 265] Can J Rural Med. 2004; 9 (3): 148-153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Грин П., Уоттс Д., Пул С., Дхопеш В. Почему пациенты выходят из системы вопреки медицинскому совету (АМА): факторы, побуждающие пациентов выходить из АМА. Am J Злоупотребление алкоголем 2004; 30 (2): 489-493 [PubMed] [Google Scholar] 33.Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Райан Н.М. Увеличение числа смертей в США в первую неделю месяца — связь со злоупотреблением психоактивными веществами и другими причинами смерти. N Engl J Med. 1999; 341 (2): 93-98 [PubMed] [Google Scholar] 34. Halpern SD, Mechem CC. Снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами в течение месяца. Am J Med. 2001; 110 (5): 347-351 [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук М., Хилти Д.М., Лю В., Ху Р., Фрай М.А. Выписка против медицинских рекомендаций из стационарного психиатрического лечения: обзор литературы. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1192-1198 [PubMed] [Google Scholar] 37. Targum SD, Capodanno AE, Hoffman HA, Foudraine C. Вмешательство по сокращению количества выписок из больниц вопреки рекомендациям врача. Am J Psychiatry 1982; 139 (5): 657-659 [PubMed] [Google Scholar] 38. Steinglass P, Grantham CE, Hertzman M. Предсказание того, какие пациенты будут выписаны вопреки медицинским рекомендациям: пилотное исследование. Am J Psychiatry 1980; 137 (11): 1385-1389 [PubMed] [Google Scholar] 39. DuVal G, Clarridge B, Gensler G, Дэнис М.Национальный обзор опыта американских терапевтов в решении этических дилемм и консультировании по вопросам этики. J Gen Intern Med. 2004; 19 (3): 251-258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Пассик С.Д., Байерс К., Кирш К.Л. Сочувствие и неспособность лечить боль. Palliat Support Care 2007; 5 (2): 167-172 [PubMed] [Google Scholar] 41. Gallagher RM. Сочувствие: вечный навык для инструментария по лечению боли [редакционная статья]. Pain Med. , 2006; 7 (3): 213-214. [PubMed] [Google Scholar] 42.Левинсон В., Горавара-Бхат Р., Лэмб Дж. Исследование подсказок пациентов и ответов врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и хирургических учреждениях. JAMA 2000; 284 (8): 1021-1027 [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэтьюз Д.А., Сучман А.Л., Бранч В.Т., мл. Создание «связей»: усиление терапевтического потенциала взаимоотношений между пациентом и врачом. Ann Intern Med. 1993; 118 (12): 973-977 [PubMed] [Google Scholar] 44. Ротер Д.Л., Франкель Р.М., Холл Дж. А., Слейтер Д. Выражение эмоций через невербальное поведение во время медицинских посещений: механизмы и результаты. J Gen Intern Med. 2006; 21 (дополнение 1): S28-S34 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Связь эффективности первичной медико-санитарной помощи с результатами лечения. J Fam Pract. 1998; 47 (3): 213-220. [PubMed] [Google Scholar] 47. Уильямс GC, Фридман ZR, Deci EL. Поддержка автономии для мотивации пациентов с диабетом к контролю уровня глюкозы. Уход за диабетом 1998; 21 (10): 1644-1651 [PubMed] [Google Scholar] 48. Эпштейн Р.М., Хади Т., Кэрролл Дж., Мелдрам С.К., Ларднер Дж., Шилдс К.Г.«Может ли это быть что-то серьезное?» Уверенность, неуверенность и сочувствие в ответ на выражения беспокойства пациентами. J Gen Intern Med. декабря 2007; 22 (12): 1731-1739 Epub 2007 31 октября [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М.. Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением: уроки из показаний истца. Arch Intern Med. 1994; 154 (12): 1365-1370 [PubMed] [Google Scholar] 50. Свец К.М., Кроули М.Э., Крюк С., Мюллер П.С.Отчет о 255 консультациях по клинической этике и обзор литературы. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (6): 686-691 [PubMed] [Google Scholar] 51. Шиндлер Б.А., Блюм Д., Мэлоун Р. Несоблюдение режима лечения эндокардита: медицинский персонал как сообщники. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10 (3): 197-201. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ларсон Э.Б., Яо X. Клиническая эмпатия как эмоциональный труд в отношениях пациента и врача. JAMA 2005; 293 (9): 1100-1106 [PubMed] [Google Scholar] 54.Покард Ф., Азулай Э., Шевре С. и др. Французская группа FAMIREA Симптомы тревоги и депрессии у членов семьи пациентов отделения интенсивной терапии: этическая гипотеза относительно способности принимать решения. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1893-1897. [PubMed] [Google Scholar] 55. Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т., Блум Д.Д., Фенн Д.С. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1631-1636 [PubMed] [Google Scholar] 56.Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry 1994; 151 (7): 971-978 [PubMed] [Google Scholar] 57. Миллер В. Р., Ролник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к изменениям 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гилдфорд Пресс; 2002 г. [Google Scholar] 58. Куилл Т.Е., Броуди Х. Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между властью врача и выбором пациента. Ann Intern Med. 1996; 125 (9): 763-769 [PubMed] [Google Scholar] 59.Farber Post L, Blustein J, Neveloff Dubler N. Справочник для комитетов по этике здравоохранения 1-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Johns Hopkins University Press; 2006 г. [Google Scholar] 60. Рубак С., Сандбэк А., Лауритцен Т., Кристенсен Б. Мотивационное интервью: систематический обзор и метаанализ. Br J Gen Pract. 2005; 55 (513): 305-312 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Эммонс К.М., Ролник С. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: возможности и ограничения. Am J Prev Med. 2001; 20 (1): 68-74 [PubMed] [Google Scholar] 64. Родс Р., Альфандр Д. Системный подход к клиническим моральным рассуждениям. Этика клиники 2007; 2 (2): 66-70 [Google Scholar] 65. Йонсен А.Р., Зиглер М., Винслейд В.Дж. Клиническая этика: практический подход к этическим решениям в клинической медицине 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2002 г. [Google Scholar] 66. Бекельман Д.Б., Каррезе Я. Практическая трехэтапная модель управления отказом от лечения. J Fam Pract. 2006; 55 (5): 403-407 [PubMed] [Google Scholar] 67. Уитни С. Н., Макгуайр А. Л., Маккалоу Л. Б. Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med. 2004; 140 (1): 54-59. [PubMed] [Google Scholar] 68. Аппельбаум П.С. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1834-1840 [PubMed] [Google Scholar] 69. Lo B. Разрешение этических дилемм: Руководство для клиницистов 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Липпинкотт; 2005 г.[Google Scholar] 70. Девитт П.Дж., Девитт А.С., Деван М. Проверка того, защищает ли выписка пациентов вопреки врачебным рекомендациям врачей от обвинений в злоупотреблении служебным положением. Psychiatr Serv. 2000; 51 (7): 899-902 [PubMed] [Google Scholar] 71. Девитт П.Дж., Девитт А.К., Деван М. Обеспечивает ли определение выделений «вопреки врачебной рекомендации» юридическую защиту? J Fam Pract. 2000; 49 (3): 224-227 [PubMed] [Google Scholar] 72. Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. JAMA 1984; 252 (7): 925-927 [PubMed] [Google Scholar] 73. Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. принятие медицинских решений: отчет об этических и юридических последствиях информированного согласия в отношениях между пациентом и врачом Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1982; 1 [Google Scholar] 74. Dostal KU, Schmidt MJ. Дилемма пациента, который желает покинуть больницу вопреки совету врача. Semin Med Pract. 2007; 10: 9-17 [Google Scholar] 75. Пааше-Орлов М.К., Паркер Р.М., Газмарариан Дж.А., Нильсен-Больман Л.Т., Радд Р.Р. Распространенность ограниченной санитарной грамотности. J Gen Intern Med. 2005; 20 (2): 175-184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Крипалани С., Хендерсон Л. Е., Якобсон Т. А., Ваккарино В. Использование лекарств среди городских пациентов после выписки из больницы: барьеры и решения, о которых сообщают пациенты. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (5): 529-535 [PubMed] [Google Scholar] 77.Макарюс А.Н., Фридман Э.А. Понимание пациентом планов лечения и диагноза при выписке. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (8): 991-994 [PubMed] [Google Scholar] 78. Калкинс Д. Р., Дэвис Р. Б., Рейли П. и др. Общение между пациентом и врачом при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997; 157 (9): 1026-1030 [PubMed] [Google Scholar] 79. Swota AH. Изменение политики, чтобы отразить беспокойство о пациентах, которые отказываются от консультации с врачом. Am J Bioeth 2007; 7 (3): 32-34 [PubMed] [Google Scholar]

Забота о себе: руководство, когда я покидаю больницу

Использование этого удобного для чтения руководства с пациентами во время выписки может помочь им позаботиться о себе, когда они покидают больницу, чтобы отслеживать свои лекарства расписания, предстоящие посещения врача и важные номера телефонов.

Содержание

Использование руководства
Забота о себе: руководство на случай выхода из больницы
О руководстве

Использование руководства

Забота о себе: руководство, когда я выйду из больницы — это руководство, которое медицинские работники могут использовать, чтобы предоставить пациентам информацию, которая им необходима, чтобы помочь им позаботиться о себе, когда они покидают больницу.

Как использовать заполняемый PDF-файл:

Примечание: Некоторые веб-браузеры не позволяют заполнять пробелы в этом PDF-файле. Чтобы добавить свою личную информацию в руководство, вам, возможно, придется сохранить файл на свой компьютер и открыть его в Adobe Acrobat или Acrobat Reader.

Для сохранения добавлений необходимо использовать Adobe Acrobat. Выполните следующие шаги:

1. Загрузите «Забота о себе: руководство на случай выхода из больницы» (PDF, 776 КБ) и сохраните его на свой компьютер.
2. Откройте файл с помощью Adobe Acrobat и введите свою информацию в отведенные для этого поля.
3. Сохраните готовый файл на свой компьютер.
4. При желании распечатайте файл.

Вы можете просматривать и добавлять информацию в файл с помощью Acrobat Reader, но вы не сможете сохранить свои дополнения. Выполните следующие шаги:

1. Загрузите «Забота о себе: руководство на случай выхода из больницы» (PDF, 776 КБ) и сохраните его на свой компьютер.
2. Откройте файл с помощью Adobe Reader и введите информацию в соответствующие поля.
3. Распечатайте файл.
   Примечание: Вы не сможете сохранить какие-либо изменения, внесенные в файл PDF.

Персонал больницы:

• Загрузите «Забота о себе»: руководство на случай выхода из больницы (PDF, 776 КБ) на свой компьютер и заполните всю информацию в руководстве (кроме разделов с вопросами для пациентов).
• Обсудите с пациентами информацию в руководстве.
• Подтвердите, что пациенты понимают инструкции, попросив пациентов описать своими словами, что они будут делать, когда покинут больницу (например,g., когда и как они будут принимать лекарства, когда они пойдут к своему врачу).
• Дайте пациенту копию заполненного руководства, чтобы он забрал домой, и попросите его взять его с собой на будущие медицинские приемы.

Использование пациента:

• Перед тем, как попасть в больницу, ознакомьтесь с информацией, содержащейся в руководстве.
• Убедитесь, что информация о вас в руководстве верна (например, аллергия на лекарства, контактная информация, информация о первичном медработнике).
• Изучите это руководство со своими врачами, чтобы убедиться, что вы или члены вашей семьи понимаете все, что в нем содержится, и как позаботиться о себе, когда вы вернетесь домой.
• Возьмите руководство для ваших будущих посещений врача.

Чтобы узнать о других материалах для потребителей и пациентов, посетите веб-сайт AHRQ.

Вернуться к содержанию

Забота о себе: руководство, когда я покидаю больницу

Чтобы использовать это руководство, вам необходимо:

• Обсудите с персоналом больницы каждый из пунктов, перечисленных в руководстве.
• Возьмите заполненное руководство с собой. Это поможет вам позаботиться о себе, когда вы пойдете домой.
• Поделитесь руководством с членами вашей семьи и другими людьми, которые хотят вам помочь. Руководство поможет им узнать, как заботиться о вас.
• Берите с собой руководство на все приемы к врачу, чтобы врач знал, что вы делаете, чтобы позаботиться о себе с тех пор, как выписались из больницы.

Когда вы выписываете из больницы, вам нужно сделать много вещей, чтобы позаботиться о себе.Вам необходимо посещать врача, принимать лекарства, заниматься спортом, есть здоровую пищу и знать, к кому обращаться с вопросами или проблемами. Это руководство поможет вам отслеживать все, что вам нужно сделать.

Мое имя: _______________________________________________ Когда я выхожу из больницы _______________________________ Если у меня есть вопросы или проблемы, я должен звонить: ________________________________________________________ Телефон: __________________________________________ Если у меня серьезные проблемы со здоровьем, я должен позвонить : ________________________________________________________ Телефон: ___________________________________________ Возьмите этот план на все медицинские приемы.

Какая у меня проблема со здоровьем?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие у меня аллергии на лекарства?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Где моя аптека?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие упражнения мне подходят?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Что мне есть?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Каких занятий или продуктов питания мне следует избегать?
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие лекарства мне нужно принимать?

Ежедневно по расписанию:

Утренние лекарства

Название лекарственного средства (генерическое, торговая марка и количество)	Почему я принимаю это лекарство?	Сколько мне взять?	Как мне принимать это лекарство?

Лекарства для полудня

Наименования лекарств (генерические, торговая марка и количество)	Почему я принимаю это лекарство?	Сколько мне взять?	Как мне принимать это лекарство?

Вечерние лекарства

Название лекарственного средства (генерическое, торговая марка и количество)	Почему я принимаю это лекарство?	Сколько мне взять?	Как мне принимать это лекарство?

Лекарства на ночь

Название лекарственного средства (генерическое, торговая марка и количество)	Почему я принимаю это лекарство?	Сколько мне взять?	Как мне принимать это лекарство?

Какие еще лекарства я могу принимать?

	Название лекарства и количество	Сколько мне взять?	Как мне принимать это лекарство?
Если мне нужно лекарство от головной боли
Если мне нужно лекарство, чтобы бросить курить
Если мне нужны лекарства на ______________
Если мне нужны лекарства на _____________
Если мне нужны лекарства на _____________
Если мне нужны лекарства на _____________
Если мне нужны лекарства на _____________
Если мне нужны лекарства на _____________

Когда у меня следующие встречи?

г.

День ____________	Дата ____________
Время _____________________
Имя врача ______________	Специальность ____________________
Адрес _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Причина назначения ___________________________________________________
Телефон врача ____________________________________________

Вопросы для записи на прием

Отметьте любой из квадратов ниже и сделайте заметки, чтобы помнить, о чем следует поговорить со своим врачом.

У меня вопросы по:

___ Мои лекарства ________________________________________________

___ Мои результаты анализов ________________________________________________

___ Моя боль _____________________________________________________

___ Чувство стресса _____________________________________________

Другие вопросы или опасения ________________________________________

___________________________________________________________

Когда у меня следующие встречи?

г.

День ____________	Дата ____________
Время _____________________
Имя врача ______________	Специальность ____________________
Адрес _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Причина назначения ___________________________________________________
Телефон врача ____________________________________________

Вопросы для записи на прием

Отметьте любой из квадратов ниже и сделайте заметки, чтобы помнить, о чем следует поговорить со своим врачом.

У меня вопросы по:

___ Мои лекарства ________________________________________________

___ Мои результаты анализов ________________________________________________

___ Моя боль _____________________________________________________

___ Чувство стресса _____________________________________________

___ Другие вопросы или опасения ____________________________________

__________________________________________________________

Когда у меня следующие встречи?

г.

День ____________	Дата ____________
Время _____________________
Имя врача ______________	Специальность ____________________
Адрес _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Причина назначения ___________________________________________________
Телефон врача ____________________________________________

Вопросы для записи на прием

Отметьте любой из квадратов ниже и сделайте заметки, чтобы помнить, о чем следует поговорить со своим врачом.

У меня вопросы по:

___ Мои лекарства ________________________________________________

___ Мои результаты анализов ________________________________________________

___ Моя боль _____________________________________________________

___ Чувство стресса _____________________________________________

___ Другие вопросы или опасения ____________________________________

__________________________________________________________

Когда у меня следующие встречи?

г.

День ____________	Дата ____________
Время _____________________
Имя врача ______________	Специальность ____________________
Адрес _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Причина назначения ___________________________________________________
Телефон врача ____________________________________________

Вопросы для записи на прием

Отметьте любой из квадратов ниже и сделайте заметки, чтобы помнить, о чем следует поговорить со своим врачом.

У меня вопросы по:

___ Мои лекарства ________________________________________________

___ Мои результаты анализов ________________________________________________

___ Моя боль _____________________________________________________

___ Чувство стресса _____________________________________________

___ Другие вопросы или опасения ____________________________________

__________________________________________________________

Когда у меня следующие встречи?

г.

День ____________	Дата ____________
Время _____________________
Имя врача ______________	Специальность ____________________
Адрес _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Причина назначения ___________________________________________________
Телефон врача ____________________________________________

Вопросы для записи на прием

Отметьте любой из квадратов ниже и сделайте заметки, чтобы помнить, о чем следует поговорить со своим врачом.

У меня вопросы по:

___ Мои лекарства ________________________________________________

___ Мои результаты анализов ________________________________________________

___ Моя боль _____________________________________________________

___ Чувство стресса _____________________________________________

___ Другие вопросы или опасения ____________________________________

__________________________________________________________

Записки о моей медицинской проблеме

Вернуться к содержанию

О гиде

Забота о себе: руководство, когда я покидаю больницу адаптировано из проекта RED (Re-Engineered Discharge), который финансировался Агентством медицинских исследований и качества и Национальным институтом сердца, легких и крови. и управляется Медицинским центром Бостонского университета.Проект RED показал, что подготовка пациентов к уходу за собой после выписки из больницы может повысить безопасность пациентов и снизить частоту повторных госпитализаций. Предоставление пациентам понятного плана выписки — это один из 11 элементов процесса RED.

Выберите для получения дополнительной информации о Project RED и инструментах для поддержки некоторых других элементов Project RED.

Вернуться к содержанию

Знайте свои права: понимание выписки из больницы против медицинской консультации

За некоторыми исключениями, каждый пациент имеет право на информированное согласие и право отказаться от медицинской помощи.Одно дело обсудить риски и преимущества прививки от гриппа с лечащим врачом во время осмотра и отказаться от вакцинации. Однако отказ от лечения в условиях неотложной помощи и даже выписка из больницы вопреки совету врача (AMA) сопряжены со значительными рисками.

Среди пациентов и даже медицинских работников, таких как медсестры и врачи, распространяется много дезинформации о выписках из больниц вопреки рекомендациям врачей. Семейные опекуны и пожилые люди должны знать о своих правах и о том, как работают выписки из AMA, чтобы не чувствовать давления, вынуждающего их оставаться в больнице или давать согласие на медицинские процедуры.

Право на отказ от лечения

Если человек в здравом уме, не находится в измененном психическом состоянии и не представляет угрозы для себя или других, он имеет право отказаться от лечения. Психиатрическое обследование может потребоваться, чтобы определить, не хватает ли пациенту умственных способностей. Если пациент не может принимать медицинские решения за себя (например, пожилой человек, страдающий деменцией), его законный представитель (медицинская доверенность или назначенный опекун) может принимать это и другие медицинские решения от его имени.

Лица, которые были госпитализированы по причинам психического здоровья и представляют угрозу для себя и других, могут не иметь возможности выписаться из больницы. А в экстренных случаях, когда на карту поставлены безопасность или жизнь пациента, информированное согласие может быть пропущено, чтобы обеспечить быстрое лечение.

Стремление покинуть больницу

Воспитатели обычно знакомы с тем, как доставлять стареющих близких в больницу и справляться с их повторяющимся желанием вернуться домой.Никто не хочет проводить время в такой разрушительной, неудобной обстановке с таким ограниченным уединением. Разочарование усугубляется тем, что персонал больниц тратит время на диагностику, лечение и выписку пациентов, при этом накапливаются значительные медицинские счета. Фактически, финансовое напряжение является основной причиной, по которой пациенты решают покинуть больницу до получения «официального» разрешения вернуться домой.

Риски выписок при AMA

Выписка из больницы до того, как врач сочтет это целесообразным, сопряжена со многими рисками.Исследования показали, что пациенты, покидающие AMA, имеют более высокий риск ранней повторной госпитализации и, следовательно, могут понести дополнительные медицинские расходы. Что еще более серьезно, те, кто самостоятельно выписываются из больницы, подвергаются более высокому риску заболеваемости и смертности.

---

Просмотрите наши бесплатные руководства по уходу за престарелыми

---

Выписки AMA не влияют на страховое покрытие

Один из самых распространенных мифов, связанных с выписками из больниц AMA, заключается в том, что медицинские страховые компании откажутся платить за сопутствующее лечение и увеличат размер страховых взносов пациента.Это просто неправда, хотя врачи часто говорят пациентам, которые хотят покинуть AMA, что они будут нести единоличную ответственность за свои медицинские счета, если они это сделают. Опросы показали, что значительное число резидентов и лечащих врачей верят этой ложной информации и передают ее другому персоналу и пациентам, пытаясь сократить количество выписок с AMA.

Обследование почти 50 000 медицинских карт пациентов Медицинского университета Чикаго показало, что из 453 пациентов, уехавших вопреки совету врача, ни одному пациенту не было отказано в страховом покрытии медицинского обслуживания из-за их решения о выписке.Стоит отметить, что большинство этих пациентов имели государственную медицинскую страховку через программы Medicare и / или Medicaid.

Если у вас есть какие-либо вопросы о финансовых или страховых последствиях увольнения AMA, обязательно обсудите их с отделом финансовых услуг до того, как отправится домой.

Протокол выписки AMA

Причина маркировки выписок как AMA служит для защиты больницы и лечащих врачей от ответственности в случае болезни или смерти пациента в результате их досрочного освобождения.Важно подробно обсудить все варианты лечения и оплаты с соответствующими сотрудниками, чтобы собрать всю информацию, необходимую для принятия обоснованного решения.

Например, если вы беспокоитесь о покрытии дополнительных затрат на пребывание в больнице, сначала поработайте с отделом выставления счетов, чтобы определить, есть ли возможности для уменьшения суммы задолженности. Если у вас есть жалоба на уход, который получает близкий человек, подайте официальный отчет в администрацию больницы. Вполне вероятно, что они будут работать с вами, чтобы решить проблему или помочь перевести вашего близкого в другое медицинское учреждение.

Адвокаты пациентов, омбудсмены и социальные работники готовы ответить на вопросы и помочь пациентам и их семьям сориентироваться в расходах на лечение и в трудных медицинских решениях. Обязательно свяжитесь с этими сотрудниками и обсудите все доступные варианты и их последствия перед тем, как покинуть AMA. Откровенные беседы с командой по уходу за пациентом о ценностях, целях и проблемах часто могут пролить свет на альтернативные варианты, которые являются более безопасными и более привлекательными для пациента. Общение и совместное принятие решений жизненно важны для достижения положительных результатов в отношении здоровья.

Если пациент все же решает прекратить стационарное лечение вопреки рекомендациям врача, очень важно запросить четкие инструкции по выписке, рецепты и информацию для последующих посещений. Это поможет ограничить неблагоприятные последствия для здоровья, несмотря на их раннюю выписку.