Как часто должен быть стул у мужчины в возрасте 65 лет: Основные причины и принципы лечения запора у пожилых | Волкова Н.Н.

Колоректальный рак — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Введение

Колоректальный рак начинается, когда здоровые клетки слизистой оболочки толстой или прямой кишки изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Различают раковую и доброкачественную опухоль. Раковая (злокачественная) может прорастать и распространяться на другие части тела.  Доброкачественное новообразование растет без распространения на другие ткани. Изменения могут вызвать как генетические, так и экологические факторы.

Анатомия толстой и прямой кишки

Обе кишки образуют толстый кишечник, играющий важную роль в способности организма перерабатывать отходы. Толстая кишка образует первые 1,5 метра кишечника, а прямая кишка занимает последние 15 сантиметров, заканчиваясь у заднего прохода.

Толстая кишка и прямая кишка состоят из 5 сегментов. Восходящая кишка – часть, выходящая из мешочка, называемого слепой кишкой. Слепая – начало толстого кишечника; она находится на правой стороне живота. Поперечная ободочная кишка пересекает верхнюю часть брюшной стенки. Нисходящая ободочная кишка отводит переработанную пищу вниз по левой стороне. Сигмовидная кишка внизу отводит переработанную пищу еще на несколько сантиметров вниз к прямой кишке. Отходы покидают тело через анус.

О колоректальных полипах

Колоректальный рак чаще всего начинается с полипа, неракового нароста. Если полип не лечить или не удалять, он может переродиться в злокачественную опухоль.

Существует несколько форм полипов:

• Аденоматозные полипы. Их можно обнаружить с помощью колоноскопии. Являются предраковой формой.
• Гиперпластические полипы могут также развиваться в толстой кишке и прямой кишке. Они не считаются предраковыми. Полипы легче всего обнаружить во время колоноскопии, потому что они обычно возвышаются над поверхностью толстой кишки. Около 10% полипов толстой кишки плоские, их трудно обнаружить с помощью колоноскопии, если для их выделения не использован краситель. Эти плоские полипы имеют высокий риск развития раковых заболеваний.

Вид колоректального рака

Колоректальный рак может начаться в толстой кишке или прямой кишке.

Большинство случаев онкологии кишечника – разновидность опухоли, называемой аденокарциномой. Она представляет собой озлокачествление клеток, выстилающих

внутреннюю поверхность толстой и прямой кишки. Другие виды онкопроцесса, которые гораздо реже, но все же могут возникать, включают нейроэндокринную опухоль желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечную стромальную опухоль, мелкоклеточный рак и лимфому.

Статистика

Хотя колоректальный рак по-прежнему чаще всего диагностируется у пожилых людей, данные последней статистики говорят, что показатель заболеваемости колоректальным раком снижается примерно на 5% в год у взрослых в возрасте 65 лет и старше и уменьшается на 1,4% в год у взрослых в возрасте от 50 до 64 лет. Между тем, уровень заболеваемости увеличивается почти на 2% в год у взрослых моложе 50 лет. Это увеличение в значительной степени связано с ростом числа случаев рака прямой кишки. Около 11% всех колоректальных диагнозов приходится на людей в возрасте до 50 лет. Причина этого роста среди молодых людей не известна и является активной областью исследований.

Стадии

Стадия определяет расположение рака, его распространение, а также влияние на другие органы и системы.

Информация о стадии помогает врачу определить, какое

является оптимальным, и спрогнозировать течение болезни.

Существует несколько классификаций стадий.

Один из методов определения стадийности – этот система TNM. С помощью результатов диагностических исследований можно решить следующие задачи:

• Опухоль (T): на сколько слоев новообразование вросло в стенку кишечника?
• Лимфатические узлы (N): захватил ли онкопроцесс лимфоузлы? Если да, то куда и насколько?
• Метастазы (M): захватил ли онкопроцесс другие органы и системы?

Для окончательного вердикта все результаты объединяются.

Выделяют 5 стадий: стадия 0 (ноль) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Определение стадии поможет описать онкопроцесс так, чтобы врачи совместно разработали оптимальный план лечения.

Обозначения системы TNM для рака кишечника:

Опухоль (T)

В системе TNM буква T плюс буква или цифра (от 0 до 4) дают ответ, насколько глубоко новообразование проросло в слизистую оболочку кишечника. Стадии также делятся на мелкие подгруппы, помогающие еще подробнее охарактеризовать опухоль.

TX: новообразование не оценивается.

T0: признаки рака кишечника отсутствуют.

Тis: карцинома in situ. Злокачественные клетки определяются только в эпителиальном (верхнем) слое.

T1: опухоль вросла в подслизистый слой.

T2: новообразование проросло в мышечный слой кишечника.

T3: опухоль проросла сквозь мышечный слой и субсерозный. Или вросла в ткани, приближенные к кишечнику.

T4a: опухоль проросла сквозь все слои кишечника.

T4b: новообразование вросло или присоединилось к другим соседним органам.

Лимфоузел (N)

N в системе TNM – лимфоузлы. Это маленькие органы в форме фасолины, расположенные по всему организму. Лимфоузлы входят в состав иммунной системы. Они помогают организму противостоять инфекциям.

NX: регионарные лимфатические узлы (РЛУ) не оцениваются.

N0: распространение на РЛУ отсутствует.

N1a: злокачественные клетки определяются в 1 РЛУ.

N1b: процесс затрагивает 2-3 лимфоузла.

N1c: в кишечнике образуются узелки, состоящие из злокачественных клеток.

N2a: онкопроцесс захватывает 4-6 РЛУ.

N2b: злокачественные клетки определяются в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Метастазы (М)

«М» в системе TNM означает распространение рака на соседние органы. Это называется отдаленным метастазами.

M0: метастазы отсутствуют.

M1a: онкопроцесс перешёл на 1 орган за пределами кишечника.

M1b: опухоль разрослась на более чем 1 орган, исключая кишечник.

M1c: рак захватил всю поверхность брюшины.

Степень злокачественности (G)

Степень описывает, насколько злокачественные клетки схожи со здоровыми. Если опухоль оказывается похожей на здоровую ткань или включает группы других клеток, она называется дифференцированной. Если раковая ткань очень сильно отличается от здоровой ткани, она называется низкодифференцированной. Степень злокачественности заболевания поможет определить, насколько быстро оно распространяется. Чем меньше степень G, тем лучше прогноз.

GX: степень опухоли не определяется.

G1: клетки больше похожи на нормальные (хорошо дифференцированы).

G2: клетки похожи на нормальные (умеренно дифференцированы).

G3: у клеток меньше общего со здоровыми (слабо дифференцированы).

G4: клетки практически не похожи на здоровые (недифференцированы).

Группировка рака по стадиям

Стадия 0: также называется карцинома in situ. Опухолевые клетки находятся только в слизистой оболочке или внутренней оболочке кишечника.

Стадия I: онкопроцесс пророс сквозь слизистую оболочку и проник в мышечный слой кишечника. Он не захватил близлежащие органы или лимфоузлы (T1 или T2, N0, M0).

Стадия IIA: новообразование проросло сквозь стенку толстой или прямой кишки, но не распространилось на прилегающие органы и лимфоузлы (T3, N0, M0).

Стадия IIB: онкопроцесс прошёл сквозь мышечные слои до висцеральной брюшины. Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы или куда-либо еще (T4a, N0, M0).

Стадия IIC: образование проросло сквозь все слои кишечника, проникнув в соседние органы. Она не распространилась на лимфоузлы или куда-либо еще (T4b, N0, M0).

Стадия IIIA: рак пророс сквозь несколько слоев кишечника. Он перешёл на 1-3 лимфоузла или на опухолевые узлы в тканях кишечника. Не перешёл на другие органы (T1 или T2, N1 или N1c, M0 или T1, N2a, M0).

Стадия IIIB: рак пророс сквозь слои кишечника или в окружающие органы. Также в 1–3 лимфатических узла или в опухолевый узел кишечника. Он не захватывает соседние органы (T3 или T4a, N1 или N1c, M0; T2 или T3, N2a, M0; или T1 или T2, N2b, M0).

Стадия IIIC: онкология распространилась на 4 (или больше) лимфоузла, но не на отдаленные органы и системы (T4a, N2a, M0; T3 или T4a, N2b, M0; или T4b, N1 или N2, M0).

Стадия IVA: новообразование перешло на 1 отдаленный орган (любой T, любой N, M1a).

Стадия IVB: онкология захватила 2 и больше органов (любой T, любой N, M1b).

Стадия IVC: процесс перешёл на брюшину. Он также может захватывать другие участки или органы (любой T, любой N, M1c).

Симптомы

Симптомы и признаки колоректального рака, перечисленные в этом разделе, совпадают с симптомами чрезвычайно распространенных нераковых состояний, таких как геморрой и синдром раздражённого кишечника. Обращая внимание на симптомы колоректального рака, можно обнаружить заболевание на ранней стадии, когда оно будет успешно вылечено. Однако у многих людей с онкопроцессом кишечника симптомы не проявляются до тех пор, пока болезнь не начинает прогрессировать, поэтому людям необходимо регулярно проходить скрининг.

Пациенты с колоректальным раком могут испытывать следующий симптомокомплекс:

• Изменение частоты дефекации.
• Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.
• Ярко-красная или очень темная кровь в стуле.
• Стул, который выглядит уже или тоньше, чем обычно.
• Дискомфорт в животе, включая частые газовые боли, вздутие живота, переполнение и колики.
• Потеря веса без причин.
• Постоянная утомляемость или недомогание.
• Необъяснимая железодефицитная анемия, то есть, снижение количества эритроцитов.

Поговорите с врачом, если какой-то из этих симптомов длится несколько недель или усиливается.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи и лечения рака. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Методы лечения

«Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. С помощью клинических исследований проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новая терапия безопасной и более эффективной. Клинические исследования являются вариантом для онкопомощи на всех стадиях рака.

Обзор лечения

При лечении рака разные врачи работают вместе над составлением общего плана помощи пациенту. Это называется  междисциплинарной командой. При колоректальном раке в такие команды могут входить хирург, химиотерапевт, радиолог и гастроэнтеролог. Гастроэнтеролог – врач, специализирующийся на желудочно-кишечном тракте.

Чтобы лечение подходило каждому пациенту, все решения должны приниматься с учетом таких факторов, как:

• Сопутствующая хроническая патология.
• Общее состояние здоровья пациента.
• Потенциальные побочные эффекты плана лечения.
• Другие лекарства, которые пациент уже принимает.
• Состояние питания и социальная поддержка пациента.

Ниже приведены описания каждого основного вида лечения колоректального рака.

Хирургическое вмешательство

Это устранение новообразования и окружающей здоровой ткани с помощью операции. Является наиболее актуальным лечением колоректального рака. Часть здоровой толстой или прямой кишки и прилегающие лимфоузлы также удаляются. Хирург-онколог – это врач, который специализируется на лечении рака хирургическими методами. Колоректальный хирург – это врач, который прошел дополнительное обучение для лечения заболеваний толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода. Колоректальных хирургов раньше называли проктологами.

Помимо резекции, хирургические варианты при колоректальном раке включают в себя:

• Лапароскопическую операцию. С помощью этого метода техники несколько приборов визуального контроля вводятся в брюшную полость, когда пациент находится под наркозом. При этом и разрезы, и время восстановления меньше, чем при стандартной операции на толстой кишке.
• Колостомия при раке прямой кишки. Колостома – это хирургическое отверстие, через которую толстая кишка соединяется с брюшной поверхностью, чтобы обеспечить путь для выхода переработанной пищи из организма. Эта переработанная пища собирается в сумку, которую носит пациент. Иногда колостома является только временной, пока прямая кишка заживает, но может быть и постоянной. Благодаря современным хирургическим методам лучевой терапии и химиотерапии перед операцией, большинство людей с раком прямой кишки не нуждаются в постоянной колостоме.
• Радиочастотная абляция (РА) или криоабляция. Некоторым пациентам могут потребоваться операции на печени или легких, чтобы удалить опухоли, которые распространились на эти органы. Используется энергия в форме радиочастотных волн для нагрева опухолей (РА), или для замораживания опухолей — криоабляция. РА может производиться через кожу или хирургическим путем. Это поможет избежать удаления части печени и легочной ткани, которые придется удалить в ходе обычной операции. Хотя существует также вероятность того, что части опухоли могут остаться.

Побочные эффекты хирургического вмешательства

Операция может вызвать запор или диарею, которые обычно проходят через некоторое время. У людей с колостомой может возникнуть раздражение вокруг стомы. Если вам нужна колостомия, врач, медсестра или энтеростомальный терапевт может научить вас, как очищать эту область и предотвращать инфицирование.

Лучевая терапия

Это применение высокоэнергетического рентгеновского излучения для разрушения злокачественных клеток. Этот метод обычно используется для лечения рака прямой кишки, потому что эта опухоль имеет тенденцию повторяться вблизи того места, где она изначально появилась. Специалист по лучевой терапии называется радиологом. Режим, или схема, лучевой терапии обычно состоит из повторяющихся процедур, проводимых в течение некоторого периода времени.

• Наружная дистанционная лучевая терапия. При наружной дистанционной лучевой терапии применяют аппарат для доставки излучения к злокачественному очагу. Лучевая терапия обычно проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель.
• Стереотаксическая лучевая терапия. Это разновидность наружной дистанционной лучевой терапии, которую применяют при распространении опухоли на печень или легкие. При этом варианте терапии сконцентрированная доза облучения доставляется на небольшую площадь. Методика помогает сохранить части печени и ткани легких, которые в противном случае могли бы быть удалены во время операции.
• Интраоперационная лучевая терапия. Применяется одна высокая доза лучевой терапии во время операции.
• Брахитерапия. Использование радиоактивных «семян», помещающихся внутрь организма. При брахитерапии 1 типа, использующей изделие, называемое SIR-сферами, крошечные количества радиоактивного вещества, называемого иттрий-90, вводятся в печень. Применяют для лечения колоректального рака, распространившегося в печень, когда хирургическое вмешательство невозможно.

Химиотерапия часто проводится в комбинации с радиотерапией для большей эффективности. Это называется химиолучевой терапией.

Основные преимущества такого метода состоят в снижении частоты возникновения онкопроцесса в первоначальной области, снижение количества пациентов, которым требуются постоянные колостомы, уменьшение проблем с рубцеванием кишечника в месте, где проводилась лучевая терапия.

Побочные эффекты лучевой терапии

Негативные последствия от радиотерапии могут включать утомляемость, легкие кожные проявления, диспепсию. Метод может также вызвать появление крови в стуле из-за кровотечения из прямой кишки или закупорку кишечника. Негативные последствия исчезают после окончания лечения.

Сексуальные проблемы, а также бесплодие как у мужчин, так и у женщин, могут возникать после лучевой терапии таза.

Медикаментозная терапия

Системная терапия – это применение медицинских препаратов для устранения опухолевых клеток. Такие препараты вводятся через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему организму.

К системному лечению относятся установка внутривенного (ВВ) катетера в вену с помощью иглы или проглатывание (пероральный прием) таблеток.

При колоректальном раке применяются следующие виды системной терапии:

• Химиотерапия
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия

Пациент может получать как один, так и несколько видов одновременно.

Химиотерапия

Это применение препаратов, разрушающих опухолевые клетки, не позволяя им расти, делиться и производить новые клетки.

Схема лечения чаще всего состоит из нескольких циклов процедур. Одновременно пациент может получать 1 препарат или комбинацию разных препаратов.

Химиотерапия может назначаться после операции, чтобы устранить оставшиеся раковые клетки. Ряду пациентов с раком прямой кишки перед хирургическим вмешательством врачи назначают химиолучевую терапию для уменьшения опухоли. Лечение сводит к минимуму вероятность рецидива.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия может вызвать диспепсию, невропатию или появление язв во рту. Однако имеются лекарства для предотвращения этих побочных эффектов. Нейропатия, которая выражается в покалывании или онемении в ногах или руках, также может возникать после некоторых лекарств. Значительное выпадение волос является редким побочным эффектом.

Таргетная терапия

Вариант лечения онкологии. Воздействует на специфические гены, белковую среду рака, блокируя рост и деление злокачественных клеток. Здоровые клетки при этом не повреждаются. Учёные доказали, что пожилым пациентам таргетная терапия помогает не меньше, чем более молодым пациентам.

При лечении колоректального рака применяется следующая таргетная терапия:

1. Антиангиогенная терапия. Тормозит процесс появления новых артерий и вен. Для развития опухоли нужны питательные вещества, поставляемые по кровеносным сосудам, поэтому целью антиангиогенной терапии является «истощение» опухоли.
   • Бевацизумаб. Сдерживает развитие онкопроцесса.
   • Регорафениб. Положительно зарекомендовал себя при метастатическом процессе.
   • Зив-афлиберцепт и рамуцирумаб. Любой из этих препаратов можно сочетать с химиотерапией.
2. Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Останавливают или замедляют развитие онкопроцесса.
   • Цетуксимаб (Эрбитукс). Цетуксимаб – это антитело, полученное из клеток мышей.
   • Панитумумаб (Вектибикс). Производится полностью из белков человека. Обладает меньшей аллергенностью.Недавние исследования показывают, что цетуксимаб и панитумумаб также не работают для опухолей, которые имеют специфические мутации или изменения в гене, называемом RAS.
3. Агностическая противоопухолевая терапия. Ларотрэктиниб (Витракви) – это разновидность таргетной терапии, которая не специфична для определенного типа рака, но фокусируется на специфических генетических изменениях в генах NTRK.

Опухоль также можно проверить на другие молекулярные маркеры, включая BRAF, избыточную экспрессию HER2 и другие. Для этих маркеров еще не существует одобренной FDA таргетной терапии, но существуют перспективы, связанные с клиническими исследованиями, которые изучают эти молекулярные изменения.

Побочные эффекты таргетной терапии

Могут включать сыпь на лице и верхней части тела, которую можно предотвратить или уменьшить с помощью различных процедур.

Иммунотерапия

Альтернативное название – биологическая терапия. Способствует усилению иммунного ответа организма при онкологии. В ней используются вещества, вырабатываемые организмом или произведенные в лаборатории для улучшения работы иммунитета.

Ингибиторы контрольных точек являются важным видом иммунотерапии, используемой для лечения колоректального рака.

• Пембролизумаб. Рекомендуется при метастатическом колоректальном раке с характерной микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом репарации ошибок репликации (dMMR).
• Ниволумаб. Используется для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR, который увеличился или распространился после химиотерапии фторпиримидином (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.
• Ниволумаб и ипилимумаб. Эта комбинация ингибиторов контрольных точек одобрена для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR.

Побочные эффекты иммунотерапии

Наиболее распространенные негативные последствия лечения – усталость, дерматит, лихорадка, мышечные, костные боли, диспепсия, кашель, одышка.

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также психологические, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной (поддерживающей) терапией.

Варианты лечения разных стадий заболевания

Стадии 0, I, II и III часто излечимы хирургическим путем. При этом многие пациенты с III, а иногда и II стадией колоректального рака получают химиотерапию после операции для увеличения вероятности полного устранения патологии. Люди с раком прямой кишки II и III стадии также получают лучевую терапию с химиотерапией до или после операции.

Стадия 0 колоректального рака

Обычное лечение – это полипэктомия или удаление полипа при колоноскопии. Дополнительная операция не проводится, за исключением случаев, когда полип не удален полностью.

Колоректальный рак I стадии

Иссечение опухоли и лимфоузлов чаще всего является единственным необходимым лечением.

Колоректальный рак II стадии

Хирургическое вмешательство является первоначальным лечением. Также возможна и адъювантная терапия. Это разновидность лечения, назначаемого после операции с целью уничтожения оставшихся раковых клеток. Несмотря на то, что показатели излечения для хирургического вмешательства довольно высоки, есть несколько преимуществ дополнительного лечения для людей с этой стадией колоректального рака.

Колоректальный рак III стадии

Лечение состоит из операции с последующей адъювантной химиотерапией. Можно также рассмотреть клинические исследования. Для рака прямой кишки радиотерапия применяется с химиотерапией до или после операции, наряду с адъювантной химиотерапией.

Метастатический (стадия IV) колоректальный рак

Если онкология переходит в другой орган, врачи называют его метастатическим. Рак толстой кишки может распространиться на отдаленные органы (яичники, легочная система, печень).

Лечение состоит из сочетанного действия операции, радиотерапии, иммунотерапии и химиотерапии. Применяются они для замедления распространения заболевания и часто для временного уменьшения раковой опухоли. Также важна и паллиативная терапия.

На этом этапе операция по удалению части толстой кишки, обычно не может вылечить рак, но может помочь устранить закупорку толстой кишки или другие проблемы, связанные с болезнью. Хирургическое вмешательство (резекция) может также использоваться для удаления частей других органов. Резекция помогает некоторым пациентам в случае, если ограниченное количество раковых клеток распространяется на один орган, такой как печень или легкое.

Если колоректальный рак распространился только на печень и если возможна операция – до или после химиотерапии – есть вероятность полного излечения. Даже когда вылечить рак невозможно, операция может добавить месяцы или даже годы жизни.

Ремиссия и возможность рецидива

Ремиссия – это состояние, при котором в организме невозможно обнаружить рак, и его симптомы также отсутствуют.

Если рак возвращается после первичного лечения, он называется рецидивирующим. Он может повторно проявиться в том же месте (местный), рядом (регионарный) или в другом месте (отдаленный). В этом случае необходимо провести новую серию анализов, чтобы как можно больше узнать о рецидиве. После проведения анализов вам следует обсудить с врачом возможное лечение.

Если лечение не помогает

Рак не всегда удается вылечить. Если заболевание нельзя вылечить или контролировать, оно называется  прогрессирующим или терминальным.

Этот диагноз является большим стрессом, и многим очень трудно обсуждать прогрессирующий рак. Важно открыто и честно разговаривать с командой медицинской помощи, объясняя свои чувства, предпочтения и страхи. Медицинская команда обладает специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов, их семей и всегда готова прийти на помощь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и эмоциональную поддержку.

Факторы риска и профилактика

Фактор риска — это все то, что увеличивает вероятность развития онкопроцесса. Знание своих факторов риска и обсуждение их со своим врачом может помочь вам сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания.

У человека со средним уровнем факторов вероятность развития рака кишечника составляет около 5%. Как правило, большинство случаев колоректального рака (около 95%) считаются спорадическими, то есть генетические изменения развиваются случайно после рождения человека, поэтому нет риска передачи этих генетических изменений детям. Наследственная форма встречается реже (около 5%) и возникает, когда генные мутации или изменения передаются от одного поколения к другому.

Следующие факторы увеличивают вероятность появления рака кишечника у человека:

1. Возраст. Риск колоректального рака с возрастом увеличивается. Колоректальный рак может возникать у молодых людей и подростков, но большинство случаев колоректального рака встречается у людей старше 50 лет. Для рака толстой кишки средний возраст на момент диагностирования у мужчин составляет 68 лет, а у женщин — 72 года. Для рака прямой кишки это 63 года и для мужчин, и для женщин.
2. Пол. У мужчин риск развития колоректального рака несколько выше, чем у женщин.
3. Колоректальный рак в семейном анамнезе. Колоректальный рак может считаться семейным, если родственникам первой степени (родители, братья, сестры, дети) или многим другим членам семьи (бабушки и дедушки, тети, дяди, племянницы, племянники, внуки, двоюродные братья) был поставлен подобный диагноз.
4. Редкие наследственные заболевания. Члены семей с редкими наследственными заболеваниями также имеют высокий риск появления онкологии. Среди них:
   • Семейный аденоматозный полипоз (FAP)
   • Аттенуированный семейный аденоматозный полипоз (AFAP), подтип FAP
   • синдром Гарднера, подтип FAP
   • Синдром ювенильного полипоза
   • Синдром Линча, также называемый наследственным неполипозным колоректальным раком
   • синдром Муира-Торре, подтип синдрома Линча
   • MYH-ассоциированный полипоз
   • синдром Петца-Йегерса
   • синдром Турко, подтип FAP и синдрома Линча
5. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). У людей с ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона) может развиться хроническое воспаление толстого кишечника. Это увеличивает риск возникновения рака кишечника.
6. Аденоматозные полипы. Некоторые виды полипов, называемые аденомами, могут со временем перерасти в колоректальный рак. Зачастую полипы можно полностью удалить с помощью специального инструмента во время колоноскопии. Это исследование, в ходе которого врач осматривает толстую кишку с помощью освещенной трубки после седации пациента. Удаление полипов может предотвратить колоректальный рак. Люди, у которых были аденомы, имеют больший риск дополнительных полипов и колоректального рака, им следует регулярно проходить контрольные скрининговые тесты.
7. Некоторые виды рака в анамнезе. Женщины, у которых был рак яичников или рак матки, более склонны к развитию колоректального рака.
8. Расовая принадлежность. У представителей негроидной расы самые высокие показатели спорадического колоректального рака.
9. Отсутствие физической активности и ожирение. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, а также люди с повышенной массой тела или ожирением состоят в группе риска.
10. Питание. Современные исследования постоянно связывают употребление в пищу большого количества белковых продуктов (красного мяса) с высоким риском заболевания.
11. Курение. Курильщики имеют больше шансов умереть от колоректального рака, чем некурящие.

Профилактика

Риск возникновения онкологии кишечника могут снизить следующие факторы:

• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые исследования показывают, что НПВП могут снижать развитие полипов у людей с колоректальным раком или полипами в анамнезе. При этом регулярное употребление НПВП может вызвать серьезные побочные эффекты, включая кровотечение из слизистой желудка и образование тромбов, что приводит к инсульту или сердечному приступу. Прием аспирина не заменяет регулярных обследований на наличие колоректального рака.
• Диета и пищевые добавки. Диета, богатая фруктами и овощами, с низким содержанием красного мяса, может способствовать снижению риска появления опухоли. Некоторые исследования также обнаружили, что пациенты, принимающие кальций и витамин D, имеют меньший риск возникновения онкопроцесса.

Последующее наблюдение и контроль

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Ваши врачи будут продолжать проверять, не произошел ли рецидив, контролировать общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением. Оно вмещает в себя регулярные медицинские осмотры и медицинские анализы.

Контроль рецидива

Одной из целей последующего наблюдения является контроль повторного наступления рака. Болезнь рецидивирует из-за того, что в организме могут остаться небольшие скопления необнаруженных злокачественных клеток. Со временем они могут увеличиваться до тех пор, пока не появятся в результатах анализов или не вызовут соответствующие симптомы. Во время последующего наблюдения врач, знакомый с вашей историей болезни, может предоставить персональную информацию о риске рецидива.

причины и лечение» – Яндекс.Кью

Алена Парецкая, педиатр

Содержание

Среди пожилых людей одними из распространенных патологий пищеварительного тракта являются нарушения стула в виде запоров, что бывает чаще, или поносов — которые возникают реже, но переносятся не менее тяжело. Нередко проблемы стула сопровождают боли в животе, нарушения аппетита, потеря веса. Для лечения этих состояний в пожилом возрасте требуются особые лекарства в связи со специфическими причинами развития, связанными с возрастными изменениями. Можно ли пожилым применять таблетки для борьбы с запорами или диареей, какие средства подходят?

Проблемы запора и излечения

У пожилых людей в силу малоподвижности нередко возникает запор, что нарушает привычное самочувствие и причиняет дискомфорт. Для борьбы с запорами применимы различные препараты слабительного действия, но их назначением занимаются врачи, к которым пожилые люди с такой проблемой обращаются неохотно. Нередко в старческом возрасте запор имеет упорный характер, стула нет по несколько дней, возникают боли в животе, нарушения аппетита, а иногда и серьезные хирургические осложнения. Чтобы устранить дискомфорт, пожилые люди самостоятельно, без рекомендации врача, используют приобретенные в аптеке лекарства слабительного действия, нередко причиняя этим вред организму в силу развития побочных эффектов от приема таблеток. Важно, чтобы пожилые люди осознавали, что запор — это проблема комплексного характера, провоцируемая нерациональным питанием, дефицитом жидкости и малоподвижным образом жизни. Прием лекарств слабительного действия не лечит запор, а только освобождает кишечник от скопившихся каловых масс, что приводит к повторению и усугублению проблемы. Принимать эти лекарства уместно только в случаях, когда другие средства (изменения питания, увеличение потребления жидкости) не приводят к облегчению состояния.

Таблетки слабительного действия: виды и механизм действия

Сегодня в пожилом возрасте могут применяться четыре группы таблеток, которые воздействуя на пищеварительный тракт, приводят к облегчению состояния. Прежде всего, это препараты, которые размягчают кал и помогают его отхождению. Они создаются на основе различных компонентов, удерживающих влагу в области толстой кишки, что приводит к разжижению каловых масс и отхождению стула. Такие таблетки или порошки применяют наиболее часто.

Могут применяться таблетки, обладающие раздражающим эффектом в области стенки кишки. Основу их действия составляет раздражение химическими веществами стенок кишечника для активизации перистальтики. Также применяют средства, обладающие способностью впитывать в себя жидкость и разбухать в кишечнике, что увеличивает объем фекалий и стимулирует их выведение. Многие из лекарств формируют накопительный эффект, поэтому их действие отсрочено в пределах 2-3 суток. Дополнительно стимулируют стул препараты пребиотики, которые улучшают переваривание пищи, помогают росту полезной микробной флоры кишки. Однако любые таблетки, которые помогают при запорах, пациентам пожилого возраста должен подбирать врач, только он может учесть все возможные противопоказания и побочные эффекты.

Диарея у пожилых людей

Нередким расстройством функций кишечника в пожилом возрасте является диарея, которая при длительном ее протекании может приводить к серьезным последствиям — обезвоживанию, потере электролитов и витаминов, вызывать обострение хронических патологий. Диарея в пожилом возрасте, в отличие от молодого, реже провоцируется отравлениями или кишечными инфекциями. Наиболее частой их причиной являются нарушения ферментативной активности в силу возраста, что нарушает полноценное расщепление и всасывание пищевых компонентов. В результате остатки пищевых продуктов попадают в непереваренном виде в толстую кишку, где активно расщепляются микробной флорой с образованием раздражающих и токсичных продуктов метаболизма. Это приводит к усилению перистальтики, раздражению и воспалению кишечной стенки, и в итоге формируется диарея. Другой причиной может быть снижение активности вкусовых рецепторов, что приводит к извращению пищевых привычек с переизбытком в питании сладких, острых, соленых продуктов. Это раздражает кишечную стенку, провоцируя диарею.

Причины поноса и боли в животе в пожилом возрасте

На фоне приема в пожилом возрасте антибиотиков или некоторых лекарственных препаратов возникают боли в животе и понос как побочная реакция на лекарства. Проблемы с зубами, пережевыванием пищи и обработкой ее слюной в ротовой полости также грозят развитием боли в животе, тошноты и диареи. Некоторые обменные заболевания, эндокринные расстройства, такие как сахарный диабет или Аддисонова болезнь могут приводить к спазмам кишечника и боли в животе, что провоцирует понос. Он может быть длительным, приводящим к истощению и потере питательных веществ, анемии и гиповитаминозу. Часто развивается боль в животе, сильная диарея и недомогание на фоне стресса, нервного перенапряжения или переживаний. Любые варианты диареи требуют обращения к врачу, чтобы определить истинную причину поноса, а также назначить адекватное лечение, те лекарства, которые будут безопасны в пожилом возрасте.

Методы лечения поноса у стариков

Естественно, что самое правильное лечение диареи — это устранение причины, которая ее вызвала. Но в острый период есть также и необходимые действия, которые должны быть проведены для предотвращения обезвоживания и потери солей и питательных компонентов. Необходим прием жидкости — это могут быть некрепкий чай с лимоном и сахаром, а также минеральная вода без газа. Если диарея сильная, необходимо отпаивание пожилого человека специальными растворами для оральной регидратации — Оралит, Глюкосолан и другие. Чтобы устранить из кишечника токсины или лекарства, которые могли оказать побочное действие, можно принять Смкету или Полисорб, чтобы связать остатки токсинов или препаратов.

Важно не отказываться на фоне диареи от питания, но устранить из рациона все раздражающие и слабящие продукты. Питание должно быть легким, калорийным, полупротертым, чтобы оно легче переваривалось и усваивалось кишечником.

Использованные источники

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — 2015
2. Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В.. — 2004

Материал предоставлен medaboutme.ru

Поджелудочная железа и симптомы заболевания

Поджелудочная железа считается ключевым органом эндокринной и пищеварительной систем. Название она получила из-за своего расположения под желудком (в верхней части брюшной полости). Эту железу разделяют на три части. Широкий конец называют головкой, среднюю часть – телом, а узкий конец – хвостом.

Каковы функции поджелудочной железы?

Поджелудочной железой выполняются две важные функции.

1. Она вырабатывает энзимы (пищеварительные ферменты) и выделяет их в двенадцатиперстную кишку. Энзимы в пищеварительном тракте разлагают углеводы, белки и жиры. Это так называемая экзокринная функция.
2. Еще одна функция — эндокринная, которую выполняют бета-клетки островков Лангерганса, вырабатывая инсулин (гормон), и альфа-клетки, вырабатывая глюкагон. Инсулин контролирует уровень глюкозы (сахара) в крови. Он действует при гипергликемии (высоком содержании сахара в крови), а глюкагон устраняет гипогликемию (недостаток сахара в крови). Инсулин способствует также усвоению глюкозы в печени, где та хранится в виде гликогена, а затем и используется при стрессе и физических нагрузках. Когда островки Лангерганса производят мало инсулина, уровень глюкозы поднимается и возникает риск развития сахарного диабета и др.

Каковы симптомы заболеваний поджелудочной железы?

Проблемы железы проявляются определенными симптомами:

• боль в верхней части живота, в спине
• тошнота
• рвота
• вспучивание живота
• понос
• потеря аппетита
• высыпания (пятна) на коже в области поджелудочной железы и др.

Распространенных заболеваниях поджелудочной железы

Панкреатит

Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, возникшее стремительно.
Заболевание возникает, когда выход синтезируемых ею ферментов из железы затруднен и происходит «самопереваривание» органа, вызывающее острую боль.

Наиболее частые причины возникновения острого панкреатита: инфекции, злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре, попадающие в желчевыводящие пути (поджелудочная железа соединена с желчевыводящими протоками в месте впадения в двенадцатиперстную кишку) и блокирующие выход ферментов. Другие факторы: прием некоторых препаратов, повреждения железы (физические), эпидемический паротит и рак поджелудочной железы.

Хронический панкреатит – это вялотекущие, периодически повторяющиеся обострения воспаления поджелудочной железы. При обострении появляются симптомы острого панкреатита, а в фазе ремиссии – в основном, пищеварительные расстройства.
При лечении панкреатита следует провести терапию болезней, которые могли стать причиной хронического воспаления. Важно отказаться от употребления алкоголя. Если в желчном пузыре есть камни, наш доктор направит вас на их удаление.
Врач назначает препараты, уменьшающие выделение желудочного сока, а также ферментные средства, не содержащие компоненты желчи. Рекомендуется поголодать первые несколько дней лечения. Разрешено употреблять негазированные щелочные минеральные воды, некрепкий чай.

Доброкачественные новообразования

Кисты располагаются непосредственно в поджелудочной железе или в окружающих тканях. Они часто вызывают боли и сдавливание протоков, поэтому должны быть удалены. В железе появляются и доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, аденомы и т.д.), которые тоже удаляют хирургическим путем.

Рак поджелудочной железы

Рак обычно поражает клетки основного протока железы и распространяется на тело органа.

К факторам риска относят курение, хронический панкреатит и возраст старше 65 лет. Запущенный рак поджелудочной железы способен распространиться на органы брюшной полости, привести к летальному исходу.

Для лечения используются хирургические методы, химиотерапия, лучевая терапия и пожизненное введение инсулина и др.

Диагностика

Диагностику заболеваний поджелудочной железы проводят, чтобы выявить особенности патологического процесса. Наши доктора-гастроэнтерологи используют разные методы:

• УЗИ
• 13С-дыхательный тест
• секретин-панкреозиминовый тест
• определение эластазы в кале
• исследование показателей крови и др.

Профилактика заболеваний поджелудочной железы

Следует помнить, что на функционирование железы наиболее негативно влияет алкоголь, курение, нерегулярный прием пищи, жареная, острая и жирная пища. Всего этого следует избегать. Рацион питания должен быть здоровым. Принимать пищу нужно по четыре-пять раз в день, также важна умеренность в еде.

К заболеваниям поджелудочной железы следует серьезно относиться и обязательно всесторонне обследоваться, чтобы получить оптимальное лечение.

Наша клиника предлагает современные способы диагностики с консультацией опытных специалистов для лечения заболеваний поджелудочной железы. Не откладывайте на потом и запишитесь на прием к гастроэнтерологу прямо сейчас.

Повышенный билирубин у мужчин

Билирубин – это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина и других белков, содержащих железо (цитохромов, миоглобина), в основном, в селезенке, лимфатических узлах, печени и костном мозге. Обычно производится порядка 250-350 мг билирубина ежедневно¹. В организме билирубин существует в двух фракциях – связанный (конъюгированный) биллирубин и свободный (неконъюгированный) биллирубин. Вместе они составляют общий билирубин.

Свободную фракцию биллирубина еще называют непрямой. Из селезенки, костного мозга и лимфатических узлов билирубин попадает с током крови в печень. Билирубин плохо растворим в воде, поэтому по крови билирубин транспортируется в связанном с альбумином виде. Повышение именно этой непрямой фракции билирубина, которое может возникнуть при различных заболеваниях, является опасным для организма, так как он способен проникать через гематоэнцефалический барьер в ткани головного мозга, вызывать поражение нервной системы (энцефалопатию), которая может проявляться нарушением сознания, синдромом гипервозбудимости, судорожным синдромом, синдром угнетения, задержкой в психомоторном развитии⁴. В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, на данном этапе такое соединение называют прямым билирубином – это и есть вторая фракция билирубина, которая также может определяться с помощью биохимического исследования. В таком виде билирубин становится водорастворимым и выделяется в желчь, а с током желчи — в кишечник, где данное соединение под влиянием бактериальной флоры кишечника превращается в уробилиноген и выводится из организма с калом. Часть желчных кислот всасывается обратно в кровь

1.

Для новорожденных детей референсный интервал содержания билирубина в крови значительно отличается. У новорожденных может иметь место так называемая физиологическая желтуха новорожденных. Ее появление связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем после рождения. Принято считать, что данное состояние чаще встречается у недоношенных детей. Как правило, физиологическая желтуха новорожденных не представляет угрозы для ребенка и купируется на 14-21 день.

Уровень билирубина у детей при физиологической желтухе увеличивается к 3-му дню и резко снижается к 5-му дню³:

3-5 сутки 88,5– 102,6 мкмоль/л

7—145 сутки 34,2 мкмоль/л

Повышение уровня билирубина в крови называется гипербилирубинемией. Желтуха как ее основное проявление обычно возникает в тех случаях, когда концентрация общего билирубина достигает 40-70 мкмоль/л, и связана с накоплением пигмента в кожных покровах и слизистых ⁵.

К появлению желтухи могут привести различные заболевания, которые разделены на 3 группы, в зависимости от того, на каком этапе метаболизма билирубина возникло нарушение:

Диагностика повышенного билирубина — какие показатели исследовать

Для определения уровня билирубина на анализ берут венозную кровь ². Достаточно 5 мл крови, собранной натощак. Желательно перед тестом воздержаться от приема пищи в течении 8 часов, не есть жирного, жареного, не употреблять алкоголь.
Если по результатам анализа обнаружена гипербилирубинемия за счет любой фракции, то проводится углубленное обследование для выявления причин.

Дополнительно могут быть назначены:

• общий анализ крови (для исключения анемию), общий белок(оценка белоксинтезирующей функции печени),
• анализ мочи, в том числе на желчные пигменты,
• биохимические тесты для определения уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП,
• липидограмма,
• ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости,
• может понадобиться проведение МРТ и других исследований.

 

Если определяется гипербилирубинемия, а при комплексном обследовании обнаружены признаки того или иного заболевания, то врач составляет схему лечения с учетом причин и клинических проявлений болезни.

В зависимости от причин повышения билирубина могут применяться противовирусные препараты или может быть проведено оперативное лечение и т.д. При лечении заболеваний печени, в том числе хронических гепатитов, циррозе и некоторых соматических заболеваниях могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени

7.
Появление желтухи требует обращения к врачу при первой же возможности. Ранняя диагностика заболевания является залогом его успешного лечения и предотвращения развития осложнений.

Дата публикации материала: 17 ноября 2020 года

MAT-RU-2003445-1.00-11/2020

Глава 2, История Бессмертного Тела — фанфик по фэндому «Assassin’s Creed»

Глава 2

24 августа 2021, 12:12

Наше время.

Это было так давно что никого из знающих меня в то время уже нет в живых. Осталась лишь я, та что передала своих друзей и родственников ради своей выгоды. На дворе XXI век, а точнее 26 марта 2027 год ,но за все это время я несколько раз встречала людей похожих как две капли воды на тех кого я когда-то предала. —Нора,Лу,Элиза, Бекка простите меня девочки — прошептала я смотря на их вещи тех времен— мне пора на задание. Котану в ножны,клиники на запястья, пистолет в кобуру, капюшон что скрывает лицо на голову и в путь. Я вылезла в окно, забралась на крышу, оглядела город и перебравшись через перила отправилась на место. Прибыв туда я села в засаде ждать. Вдруг послышались до боли знакомые голоса. —Да говорю я тебе нет здесь не кого— слышался звонкой голосок Лу — Да я и не боюсь, просто, зачем ты меня сюда привела в 2 часа ночи?— прозвучал на весь ангар бархатный голос Норы Я сидела и смотря на них совсем забв про свою миссию. Как вдруг у ворот проявились тени девочки их не заметили, все как всегда, невнимательные как и раньше. «Дуры слепые, какие были такие и остались»—промелькнула у меня в голове мысль. — Эй ,вы, брысь отсюда малявки хреновы, стоят как кошка с собакой грызутся!— послышался женский голос от ворот. —Они со мной!— крикнула я выйдя вперед девочек. —Мы так не договаривались! Ты должна была приди одна! —Как и вы, а я погляжу снайперы 3 штуки , пехоты 20 человек, не думаю что это честно, нас всего трое. — ладно я отзыву своих ,но и ты пообещай что твои тоже лезть не будут— усмешкой произнесла девушка. —Обещаю они не помешают нам—ответила я достав котану из ножен —Давай отойдем в сторону, нам все ровно не выйти пока они не закончат—сказала Нора уводя Лу с поля боя. «Как всегда рассудительна и осторожна, боже Нора ты совсем не изменилась»—эта мысль заставила меня улыбнуться. —Чего ты там улыбаешься мумия деревни египетская? —Да вот думаю побила ли я свой рекорд,(реквескат ин паче) Лайла Кенуэй—прошептала я ей прямо на ухо и убрала котану в ножны. -что? кх…- все что успела вымолвить моя противница перед тем как из её шеи кровь хлынула рекой. -Что ты наделала!- Закричала Лу- Ты убила человека! -Мне не впервой лишать кого-то жизни- холодно ответила я- мои руки уже по локоть в крови. Тело к этому времени уже упало за мертво к моим ногам. -Если ты посмеешь хоть пальцем тронуть Лу я сама убью тебя!- прошипела Нора. -Нора успокойся я вас не трону, вы для меня дороже жизни!- ответила я чуть громче. — Откуда ты знаешь моё имя? » Рин как можно так тупить она тебя не помнит! И некогда не помнила» -Оу, оу,оу- запрыгала на месте самая не вдупляющая — Что Лу?-Спросила я — Оуууу, ты и моё имя знаешь. Ты что экстрасенс? — Нет я просто, просто… Простите я не хотела вас тревожить и пожалуйста не сообщайте в полицию- я собрала доказательство выполненного задания и уже собралась уйти как за моей спиной прозвучал выстрел. — Вы арестованы за убийство.Вы имеете право хранить молчание все что вы скажете может и будет использовано против вас в суде-послышался голос Лу. -Лу! Ты что не сдала табельное оружие?- крикнула Нора подходя ко мне- ну хрен с тобой зато серийного убийцу поймали. — Всё-таки вас взяли в полицию?- сказала я с улыбкой и достав пистолет выстрелила пуля пролетела мимо уха Лу и попала прямо между глаз пособнику Лайлы в этот момент мне на запястье приземлился железный браслет. -Нора пожалуйста вспомни меня!- взмолилась я как вдруг увидела странную картину Лу направила ствол на Нору после чего подняла голову. — Нора почему ты не можешь вспомнить нашу Рин!-слезы текли градом из глаз Лу -Лу ты меня помнишь?-сказала я убрав пистолет в кобуру- но…но как? -Рин, как я могла забыть ту ,что так часто спасала меня от тамплиеров и защищала от Ассасинов если меня подозревали в предательстве? -Лу что ты несешь?- крикнула Нора- Какие Ассасины, какие тамплиеры? Ты её вообще первый раз в жизни видишь! -Нора сними с неё наручники, она не убийца, по крайней мере не тот кого мы ищем. -Не хочу тебя расстраивать, но я именно тот серийный убийца что убивает высокопоставленных людей.- сказала я щелкнув скрытым клинком и выкрутила руку Норы и представила его к её горлу.-Прости Нора. Лу опусти ствол и сними с меня наручники. Лу выполнила мой приказ быстро и не сказав не слова отошла обратно. Я отпустила Нору и быстро ушла. Пока я шла я слышала как Лу что-то кричала мне вслед ,но что она кричала я так и не поняла. После этого я неделю не выходила на задания. Я все думала почему Лу меня вспомнила. — Рин с тобой все хорошо?- спросил подойдя ко мне Акито — Да,спасибо со мной все хорошо Аки. -Вот держи, я знаю ты это любишь.- он протянул мне булочку с маком. -Ты меня решил подбодрить булочкой с маком, Аки, твой план сработал. Аки милый и наивный парнишка, а ещё он один из тех людей что знают мою историю. Я с ним познакомилась совершено случайно. Он мне в автобусе наступил на ногу и буквально через три часа мы встретились в Абстерго. Как мне удалось узнать он тогда должен был вывести одного ассасина из здания и тут ему на глаза попалась я сидя за компом в очках «анимуса». После чего он следил за мной около недели, потом слежка прекратилась дня на три. И вот в субботу в один из моих законных выходных. Я услышала стук в дверь. Я заперла комнату с вещами что относились к моему прошлому и открыла дверь. На пороге стаял Акито.

Флешбек

Я быстро проверила его орлиным зрением, на левой руке электрический клинок и это все его оружие. — Здравствуйте вы помните меня? Хотя глупо спрашивать…- затараторил он — Вы наступили мне на ногу в автобусе- перебила я его- так за чем вы пришли ко мне? И вообще как вы узнали где я живу? -Поймите я историк и вы мне напомнили одну историческую личность и я хотел спросить вы не случайно… — Нет я не она- как-то случайно вырвалось у меня. — Вы неё родственница?- договорил Аки. -Ну если только очень далекая, смотря о ком вы!- попробовала выкрутиться я. Он долго смотрел на меня а потом мотнув головой сказал -Ладно скажу вам правду, я очень далекий потомок Альтаира по мужской линии и я хочу найти потомков его дочери, и вы очень похожи на неё, и хотя это мало вероятно что именно вы являетесь тем кого я искал. Я стаяла в ступоре ведь передо мной стояла моя родня кого я кого-то предала. -И эта малая вероятная фигня случилась заходите…- я посмотрела на него прося представится -Акито. Просто Акито. -Рин, прошу — я запустила Акито в дом и провела на кухню. Мы проговорили с ним около 4 часов некогда не думала что у моего брата были дети ведь для него я умерла сразу после того как мы покинули масиаф. Аки оказался очень милым парнем рассказал что мой брат с семьёй странствовал по миру после чего осел где на данный момент находится Россия, его потомки пошли дальше на восток и так со временем добрались до я Японии где родился Акито откуда он уже переехал в Америку. — Кстати вас даже зовут одинаково. Рин ибн Ла-Ахад и Рин Кален. -Мама говорила что назвала меня так потому-что я очень на неё похожа-все мои слова являлись ложью чистой воды но он не должен был знать что я это она. — Знаете вы не хотели бы прожить её жизнь? Так сказать посмотреть сходство да и в средневековье побывать?-спросил Акито неожиданно да так что я чаем подавилась. — Во-первых: давай на ты,во-вторых: мне этого и на работе хватает, а в-третьих: что тебе это даст?-прокашлялась ответила я. — пойми её останки так и не нашли, а с технологией анимус мы сможем увидеть её последним дни и узнать где она захоронена.-заявил мой племянничек и тут я еле сдержалась чтобы не прибить его прямо здесь и сейчас. -Аки ты сошел с ума!- крикнула я Понимая что анимус просто покажет то что я все еще жива и посей день и Аки узнает мой секрет. — Рин я прошу тебя я очень хочу знать как она умерла мне очень интересно.я должен это узнать мне нужно кровь из носа как нужно! -Ладно уговорил.- я согласилась на свой страх и риск. Спустя неделю мы встретились в назначенном Акито месте. Это был небольшой ангар в котором стоял Анимус 2.0 и находились Ребекка Крейн и Шон Гастингс. -Ребекка что ты здесь делаешь?-спросила я когда зашла в это чудо из железа. -Рин? Это ты наш особый гость и замена для Аки?-спросила Ребекка. — Видимо она потому что только 3 человека знают пароль от ангара, к стати здравствуй. — Да и тебе привет, на счёт пароля его легко взломать зная тебя Шон. А для работника Абстерго это как два пальца об асфальт. — К стати на счёт Абстерго- сказал Шон- Ты ведь там работаешь. -Не беспокойся Шон я не скажу Мелани что в Абстерго работает Ассасин- и я захлопнула рот рукой потому что сказала лишнего. -Ты знаешь что мы Ассасины?- послышался голос у меня за спиной. -Ну ты слишком плохо прячешь скрытый кленок да и не забывай чьи мы потомки Аки это было слишком очевидно, да и я случайно подслушала ваш разговор в фае. — Привет Акито, — сказал Шон подходя ближе.- ну откуда ты знаешь о скрытых кленках это и так понятно. Но вот на чей ты стороне это еще надо выяснить. — Ребят давайте начнём поскорее, вы ведь понимаете что мне прошлого и на работе хватает-сказала я садясь на край Анимуса. — Мы начнём как только ты объяснишь все- сказал Акито пододвигая стул и садясь на него. — Слушай это трудно объяснить. Ты все увидишь сам когда начнётся сеанс.- сказался кивнув Беке. Спустя не которое время я почувствовала что, да ничего я не почувствовала. Я лишь слышала голоса этих трёх и все. -Я понять не могу у ни ее в предках только Альтаир ,Мария и их родители больше никого будто она и есть Рин ибн Ла-Ахад — слышался голос Ребекки. -Вытаскивай её от туда- крикнул Акито и я очнулась. -Ну что нарыли что-ни будь?- спросила я открыв глаза. -Ни чего понять не могу-сказал Шон копошась в бумагах и книгах по истории- Куча упоминаний о ней как о личности но нигде не написан год смерти. При этих словах я опустилась голову. я не знала что делать мне было страшно, я не знала как они на это отреагируют. -Бека ты точно смотрела моих предков? — да но том нет поколений между тобой и Альтаиром показивает что ты его дочь, а не очень далёкая внучка я понять ничего не могу будто ты живёшь уже 802 года! — Этого быть не может!- подскочив со стула крикнул Акито. -Может Акито может, ты хотел найти Рин Ибн ла-Ахад? Ты ее нашел!- сказала я подняв голову на ребят -Ты хочешь сказать что ты и есть Рин Ибн ла-Ахад?- в тесался в разговор Шон- но ведь то противо-научно. — Шон я видела как ты делал свои первые шаги. -(серьёзно? Но как?)- спросил Шон у меня на арабском — (Да вот так Шон. Я была подругой твоей бабушки. Ты естественно меня не помнишь ты был ещё слишком маленький, твоя бабушка знала мой секрет)- ответила я ему- и она унесла его с собой в могилу как и обещала. -Но как это возможно?- спросил Аки как только я закончила. — Обещаете что некому не скажете.

Основные правила этикета, не знать о которых стыдно! » E-News.su

Назубок!

1. Никогда не приходите в гости без звонка. Если вас навестили без предупреждения, можете позволить себе быть в халате и бигуди.

Одна британская леди говорила, что при появлении незваных гостей она всегда надевает туфли, шляпку и берет зонтик. Если человек ей приятен, она воскликнет: «Ах, как удачно, я только что пришла!». Если неприятен: «Ах, какая жалость, я должна уходить».

2. Зонт никогда не сушится в раскрытом состоянии — ни в офисе, ни в гостях. Его нужно сложить и поставить в специальную подставку или повесить.

3. Сумку нельзя ставить на колени или на свой стул. Маленькую нарядную сумочку-клатч можно положить на стол, объемную сумку повесить на спинку стула или поставить на пол, если нет специального стульчика (такие часто подают в ресторанах). Портфель ставят на пол.

4. Целлофановые пакеты допустимы только по возвращении из супермаркета, также как и бумажные фирменные пакеты из бутиков. Носить их потом с собой в качестве сумки — жлобство.

5. Мужчина никогда не носит женскую сумку. И женское пальто он берет только для того, чтобы донести до раздевалки.

6. Домашняя одежда — это брюки и свитер, удобные, но имеющие приличный вид. Халат и пижама предназначены, чтобы утром дойти до ванной, а вечером — из ванной в спальню.

7. С того момента, как ребенок поселяется в отдельной комнате, приучитесь стучать, заходя к нему. Тогда и он будет поступать так же, прежде чем войти в вашу спальню.

8. Женщина может не снимать в помещении шляпу и перчатки, но не шапку и варежки.

9. Общее количество украшений по международному протоколу не должно превышать 13 предметов, причем сюда включаются ювелирные пуговицы. Поверх перчаток не надевают кольцо, но браслет позволителен.

Чем темнее на улице, тем дороже украшения. Бриллианты раньше считались украшением для вечера и замужних дам, однако в последнее время стало позволительно носить бриллианты и днем. На молодой девушке серьги-гвоздики с бриллиантом около 0,25 карат вполне уместны.

10. Правила оплаты заказа в ресторане: если вы произносите фразу «Я вас приглашаю», — это значит, вы платите. Если женщина приглашает делового партнера в ресторан, платит она.

Другая формулировка: «А давайте сходим в ресторан», — в этом случае каждый платит за себя, и только если мужчина сам предлагает заплатить за женщину, она может согласиться.

11. Мужчина всегда первым входит в лифт, но выходит первым тот, кто ближе к двери.

12. В автомобиле наиболее престижным считается место позади водителя, его занимает женщина, мужчина садится рядом с ней, и когда он выходит из машины, то придерживает дверцу и подает даме руку. Если мужчина сидит за рулем, женщине тоже предпочтительнее занять место за его спиной.

Однако, где бы женщина ни сидела, мужчина должен открыть перед ней дверцу и помочь выйти. В деловом этикете в последнее время мужчины все чаще нарушают эту норму, пользуясь девизом феминисток: «В бизнесе нет женщин и мужчин».

13. Говорить во всеуслышание о том, что вы сидите на диете — дурной тон. Тем более нельзя под этим предлогом отказываться от блюд, предложенных гостеприимной хозяйкой. Обязательно похвалите ее кулинарные таланты, при этом вы можете ничего не есть. Также следует поступать с алкоголем. Не стоит сообщать всем, почему вам нельзя пить. Попросите белого сухого вина и слегка пригубите.

14. Темы-табу для светской беседы: политика, религия, здоровье, деньги. Неуместный вопрос: «Боже, какое платье! Сколько вы заплатили?». Как реагировать? Мило улыбнитесь: «Это подарок!». Переведите разговор на другую тему. Если собеседник настаивает, мягко скажите: «Я не хотела бы об этом говорить».

15. К каждому человеку, достигшему 12 лет, полагается обращаться на «вы». Отвратительно слышать, когда люди говорят «ты» официантам или шоферам. Даже к тем людям, с кем вы хорошо знакомы, в офисе лучше обращаться на «вы», на «ты» — только наедине. Исключение — если вы сверстники или близкие друзья.

Как реагировать, если собеседник упорно «тыкает» вам? Сначала переспросите: «Простите, вы ко мне обращаетесь?». Иначе— нейтральное пожатие плечами: «Простите, но мы не переходили на «ты».

16. Обсуждать отсутствующих, то есть, попросту сплетничать, недопустимо. Непозволительно говорить плохо о близких, в частности обсуждать мужей, как это у нас принято. Если муж плох — почему ты с ним не разведешься? И точно также непозволительно с презрением, с гримасой говорить о родной стране. «В этой стране все жлобы…» — в таком случае Вы тоже относитесь к этому разряду людей.

17. Придя в кино, театр, на концерт идти к своим местам следует только лицом к сидящим.Первым проходит мужчина.

18. Девять вещей следует держать в тайне: возраст, богатство, щель в доме, молитву, состав лекарства, любовную связь, подарок, почет и бесчестье.

И напоследок — Джек Николсон о правилах хорошего тона:

«Я ОЧЕНЬ ТРЕПЕТНО ОТНОШУСЬ К ПРАВИЛАМ ХОРОШЕГО ТОНА. КАК ПЕРЕДАТЬ ТАРЕЛКУ. НЕ КРИЧАТЬ ИЗ ОДНОЙ КОМНАТЫ В ДРУГУЮ. НЕ РАСПАХИВАТЬ ЗАКРЫТУЮ ДВЕРЬ БЕЗ СТУКА. ПРОПУСКАТЬ ВПЕРЕД ДАМУ. ЦЕЛЬ ВСЕХ ЭТИХ БЕСЧИСЛЕННЫХ ПРОСТЫХ ПРАВИЛ — СДЕЛАТЬ ЖИЗНЬ ЛУЧШЕ. МЫ НЕ МОЖЕМ ЖИТЬ В СОСТОЯНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВОЙНЫ С РОДИТЕЛЯМИ — ЭТО ГЛУПО. Я ТЩАТЕЛЬНО СЛЕЖУ ЗА СВОИМИ МАНЕРАМИ. ЭТО НЕ КАКАЯ-НИБУДЬ АБСТРАКЦИЯ. ЭТО ВСЕМ ПОНЯТНЫЙ ЯЗЫК ВЗАИМНОГО УВАЖЕНИЯ».

AR Ka

Новостной сайт E-News.su | E-News.pro. Используя материалы, размещайте обратную ссылку.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter (не выделяйте 1 знак)

На плато Гиза были обнаружены странные объекты — Друзья

Гениальный изобретатель не только верил в существование инопланетян, которые могут искать контакта с человечеством, но даже утверждал, что сам получил сообщение от внеземного разума. «Я был первым, кто услышал приветствие, посланное с планеты на планету», — вспоминал он. Как это произошло?

Это не шутка и не сенсация из глубины интернета. Никола Тесла (1856–1943), названный «человеком, который изобрел 20 век» и считающийся одним из величайших изобретателей в истории, в 1901 году публично объявил, что ему удалось перехватить сигнал от внешней разведки.

Как это случилось?

Тесла напомнил, что открытие произошло случайно летом 1899 года во время экспериментов в лаборатории в Колорадо-Спрингс, где изобретатель сосредоточился на улучшении конструкции так называемого увеличительный передатчик, предназначенный для беспроводной передачи энергии и междугородной связи.

Более 8 месяцев, проведенных в «опытной станции» — бараке с 60-метровой антенной, увенчанной медным шаром, оказались периодом плодотворной работы, но и о нем было много легенд.

Сделанная там фотография, на которой Тесла сидит на стуле рядом с реле, от которого бьют молнии длиной несколько метров, вошла в историю. Местные жители, в свою очередь, рассказали, что когда он запустил свою «технику», из-под обуви прохожих выпали искры, а костры Св. Эльма.

Помимо работы над передатчиком, в Колорадо-Спрингс Тесла также исследовал резонанс планеты и электрические явления в атмосфере. Чтобы отслеживать происходящие в нем возмущения, он сконструировал специальный приемник, сыгравший ключевую роль в истории передачи от инопланетян.

Однажды вечером, когда изобретатель был в лаборатории, устройство уловило сигнал.

Сначала Тесла подумал, что это шторм, но вскоре передумал и решил, что натолкнулся на след «более грубой» тайны.

4 июля он написал об этом в письме своему помощнику Джорджу Шерффу:

«Мы получаем облачные сообщения примерно на расстоянии 100 миль, но, скорее всего, это расстояние, кратное этому расстоянию. Ни слова репортерам.

В декабре 1900 года в письме в Красный Крест Нью-Йорка Тесла уже открыто признавал, что сигналы исходили из «другого мира».

Как он получил эту уверенность?

Из его рассказа следует, что это были четыре слабых, повторяющихся сигнала, которые он считал своего рода «числовым сообщением» (содержащим числа от 1 до 4 *). По словам Теслы, сообщение должно было быть передано разумным отправителем, которым не мог быть кто-либо с Земли.

Он был настолько уверен в своих выводах, что в статье для Collier’s Weekly в 1901 году с гордостью объявил:

«Я все больше убеждаюсь, что первым услышал приветствие с одной планеты на другую».

Это незатейливое заявление было в тоне, типичном для Теслы, которого заботило то, что публика воспринимала его как личность более выдающуюся, чем Томас Эдисон и Гульельмо Маркони — его величайшие соперники. Это баловство было замечено, и в письме в журнал Popular Science Monthly анонимный критик обвинил Теслу в том, что он всего лишь хочет «засветиться в прессе» разоблачениями о контактах с инопланетянами.

В самом деле, никаких других доказательств, кроме слов, Тесла не предоставил, но загадка сигналов, должно быть, наложила на него свой отпечаток, так как с годами он не изменил своего мнения по этому поводу. Со временем он убедился, что в 1899 году он перехватил реальное сообщение от внеземной цивилизации.

«Настройки приемника и характер сигнала исключали его наземное происхождение. Я также исключил, что за это ответственны Луна, Солнце или Венера. Как я подчеркивал, сигнал был подобен регулярному повторению последовательности чисел, и последующий анализ привел меня к выводу, что он должен был исходить с Марса, который тогда находился близко к Земле », — написал он в журнале« Электрический мир »в 1921 году.

Только кто вещал?

Тесла был убежден, что сигнал пришел с Марса, и подчеркнул, что, хотя там нет никаких доказательств существования жизни, это нельзя исключать.

При сопоставлении с тем, что известно о Красной планете сегодня, эти мнения могут показаться забавными, тем более что они исходят из уст человека, считающегося гением всех времен. Однако Тесла был не единственным ученым того времени, признавшим возможность существования марсианской цивилизации.

Серьезно обсуждать жизнь на Марсе начали с 1877 года, когда итальянский астроном Джованни Скиапарелли спросил своих коллег о причудливых линиях, видимых в экваториальных областях Красной планеты. Вокруг так называемого Марсианские каналы вскоре вызвали споры, и некоторые астрономы прямо предположили, что они использовались для орошения полей второй цивилизации.

Один из ярых сторонников существования марсиан Персиваль Лоуэлл — американский предприниматель, филантроп и астроном-любитель, автор книги «Марс как среда жизни» (1908) предложил жителям Красной планеты использовать сеть. каналов для переноса воды с влажного, но холодного севера в более теплые, хотя и сухие южные районы.

Вера в существование каналов была настолько сильна, что (по лунным кратерам) их стали называть, но все больше и больше голосов было слышно, сомневаясь в их существовании. В конце концов, в конце первого десятилетия 20-го века было признано, что каналы представляют собой лишь оптическую иллюзию, создаваемую в некачественных телескопах (элементы изображения сливаются в одну точку, что создает у наблюдателя впечатление геометрической формы). конструкции).

Последующие анализы, в свою очередь, подтвердили, что Марс — негостеприимная и холодная планета, и Тесла, хотя и знал об этом, не исключал, что кто-то мог там жить:

«Надеюсь, Марс — не холодная могила, а дом для веселых и умных существ, у которых мы можем учиться», — писал он в Harvard Illustrated в 1907 году.

Кроме того, он был не единственным, кто надеялся, что марсиане в конце концов свяжутся с нами. Маркони говорил о приеме сигналов с Марса в 1921 году, а в 1924 году, когда Красная планета достигла рекордного уровня близости к Земле, в США был организован специальный проект военного прослушивания, который координировал известный астроном Дэвид Пек Тодд.

Однако космические соседи хранили молчание, и ученые в конце концов объявили Марс мертвой планетой. Тем не менее Тесла по-прежнему считал, что во время того памятного лета в Колорадо-Спрингс он получил какое-то искусственное «числовое сообщение», о котором он упомянул еще в 1935 году.

Остается вопрос, каков был его источник?

Хотя было высказано предположение, что изобретатель мог зарегистрировать сигналы, передаваемые Маркони, как часть эксперимента, сегодня ученые считают более вероятным, что это было излучение Юпитера, естественного источника радиоволн.

Или, может быть, они были инопланетянами, но не с Марса?

Этот вопрос останется без ответа, и важно знать, что идентификация сигналов из космоса часто вызывает проблемы даже у радиоастрономов. Например, в 1967 году загадочная передача из глубин Вселенной оказалась сигналом первого открытого пульсара. Споры также сопровождали знаменитое «Вау!». получил в 1977 году Джерри Р. Эман. Хотя оно имело все черты инопланетного сообщения, оно было записано только один раз, и до сих пор ведутся споры о том, было ли это космическим «добрым утром» или земным сигналом, отраженным от космического мусора.

Как бы то ни было, с Теслой, нет никаких сомнений в том, что, разгадывая загадку сигнала с Марса, он стал пионером в другой области, а именно в поисках внеземного разума …

—

Таинственные крушения НЛО возле Розуэлла произошли более 68 лет назад, но до сих пор всплывает все больше и больше деталей этих необычных событий. Да, » вылетает «, потому что сообщалось, что в то время в США произошло не одно, а три крушения НЛО. Однако самая сенсационная информация касается возможности спасения раненого пришельца из космоса местными индейцами в августе 1947 года.

ЧТО ЗНАЛИ ИНДИЙЦЫ?

Почти 50 лет ни одному исследователю не приходило в голову искать свидетелей событий 1947 года среди индейцев, коренных народов американского континента, заповедник которых находится недалеко от Розуэлла. Казалось, что индейцы могут рассказывать только свои легенды и мифы, что еще больше запутает и без того длинный список противоречивых фактов о катастрофах НЛО.

Индийцы же не особо контактировали с властями и журналистами и даже наложили табу на всю информацию о падении НЛО. Они прекрасно знали, что там, где « падают » звезды, сразу появляются солдаты и не ссорятся со звездочетами и любопытными людьми.

Лишь в ноябре 1995 года немецкий исследователь Майкл Хеземанн провел серию встреч с индейцами, от которых узнал сенсационные подробности о катастрофах инопланетных кораблей в середине прошлого века. Они утверждали, что в 1947 году произошло три катастрофы с летающими тарелками: первая катастрофа возле Сокорро в начале июня, самая громкая авария возле Розуэлла произошла в июле, а третий НЛО разбился в районе Четырех углов на севере Аризоны. Хеземанна это не особенно удивило, поскольку он подозревал на основании уже имеющейся у него информации, что авария с НЛО в Розуэлле была не единственной.

ИНОСТРАННЫЙ РЕБЕНОК?

Через несколько дней после катастрофы индийские дети встретили в этом районе странную маленькую девочку с серой кожей и седыми волосами, похожими на парик. Девушка избегала контактов со взрослыми, но играла с детьми, хотя многие из них избегали ее из-за своеобразной внешности. Через неделю таинственного ребенка не стало. Кто это был? Его появление было связано с крушением НЛО. Возможно, переживший катастрофу ребенок с чужой планеты обратился за помощью к людям.

ИНОСТРАНЕЦ СПАСЕН

Особенно невероятно прозвучал рассказ одного из индейцев Роберта Морнинг Скай о встрече его деда с инопланетянином. Умирая, дед рассказал ему свой секрет.

Это произошло в августе 1947 года, через месяц после крушения в Розуэлле. Дед Роберта, тогда еще молодой, вместе со своими друзьями заметил светящийся шар, который, как они думали, упал где-то поблизости. Они решили ее найти и достигли места крушения космического корабля на глазах у солдат. Они нашли раненого инопланетянина возле корабля и забрали его с собой. « Старший Старший » (так индейцы называли новоприбывшего) иногда приходил в сознание и рассказывал им, как с ним обращаться, а через несколько месяцев полностью поправлялся.

У инопланетянина был маленький зеленый кристалл, с помощью которого он отображал различные изображения своей цивилизации на большом ярком камне. Звезда Старший сказал мне , что, к сожалению, есть войны между различными космическими цивилизациями, и все эти боги и демоны , которые вы слышите о в земных мифах и легендах фактически были пришельцы.

Они сделали нас своими рабами?

Самая трогательная информация из истории «Старших звезд » оказалась историей нашего человечества. Оказывается, мы не развивались по-своему, а были созданы специально для поддержки существ из космоса. Были созданы рабы космических богов, но мы неожиданно быстро поумнели и сорвали эксперимент … К сожалению, Звездный Старейшина не сказал, оставили ли нас в итоге создатели и только наблюдают за нашим развитием или снова о нас заботятся.

В мире пришельцев продолжительность жизни действительно была астрономической — гуманоид возрастом в несколько тысяч лет все еще считался молодым. С другой стороны, человеческое тело создано таким образом, чтобы быстро стареть и разлагаться, хотя мы при правильных условиях и правильном питании предположительно можем достичь возраста 200-300 лет. Почему нас не сделали более долговечными? Очевидно: слишком долго раб имеет гораздо больше шансов стать мудрым и выйти из-под контроля, а это совершенно не входило в планы космических экспериментаторов.

Верить или не верить в историю Роберта Утреннего Неба?

Верить каждому слову без разбора — незачем, но не помешает задуматься над этой информацией. Например, в свете этой истории становится понятна вся прямолинейность, с которой инопланетяне относятся к похищенным землянам: опыт продолжается, дамы и господа! Ведь мы тоже не придерживаемся подопытных мышей, кроликов, морских свинок …

Кроме того, индиец утверждал, что в 1945-1950 годах в США вышло из строя 16 внеземных космических кораблей. Четырнадцать из них были найдены в индейских резервациях или поблизости от них. Среди индейцев ходили слухи, что существа с разбитых кораблей иногда переживали катастрофы, но умирали при столкновениях с солдатами. В них стреляли, похищали и пытались использовать инопланетные технологии в военных целях. Если в этом есть доля правды, тогда становится понятна плотная завеса тайны, скрывающая эти события. К счастью, как показывает практика, каждый занавес когда-нибудь упадет.

—

В Российском уфологическом научном центре есть коллекция наблюдений с «гидрологическим аспектом». Секретные файлы ВМФ СССР содержат много ценной информации о наблюдениях НЛО. Советские военные следователи были весьма тщательными. Файлы практически недоступны даже после распада СССР. Однако кое-что интересное мне удалось получить.

Подводные лодки

Валентин Крапива (исследователь НЛО из Украины — прим. IV) принял участие в лекциях, прочитанных старыми офицерами советских атомных подводных лодок. Они служили на Советском Севере, на секретных объектах и ​​военно-морских базах. Лекции иногда отклонялись от запланированных презентаций, и рассказывалось много увлекательных историй. Например, инциденты, когда советские гидроакустики (техники военных гидроакустиков) «слышали» (на большой глубине) странные «цели». Фактически их подводные лодки отслеживали другие «подводные лодки». Преследователи меняли скорость по своему усмотрению — скорость была намного выше, чем могла достичь любая другая подобная машина, известная в то время.

Заместитель командира Олег Соколов тайно сообщил курсантам, что во время дежурства пилотируя свою подводную лодку, через перископ заметил какой-то странный объект, поднимающийся в воде. Он не мог идентифицировать его, потому что наблюдал за ним через оптику перископа. Этот подводный «взлет» произошел в начале шестидесятых годов.

Севастополь

Несколько лет назад [оригинальная статья была опубликована в 1998 году — прим. IV.] В. В. Крапива встретилась с профессором Одесского университета Корсаковым. Профессор Корсаков рассказал ему о разговоре со своим другом, офицером ВМФ, служившим на базе ВМФ в Севастополе. В пятидесятые годы этот офицер лично наблюдал НЛО. Объект появился из-за боевого крейсера. Офицер был впечатлен тем, что объект появился из глубины Черного моря. Фотографии этого объекта хранятся у профессора Корсакова.

Рассказы очевидцев

В августе 1965 года экипаж парохода «Радуга», плывя по Красному морю, заметил необычное явление. Примерно в двух милях отсюда огненный шар появился из воды и парил над поверхностью моря, освещая его. Сфера была шестидесяти метров в диаметре и висела над морем на высоте 150 метров. Когда через несколько мгновений мяч всплыл и упал обратно в море, его сопровождал огромный столб воды.

В декабре 1977 года у острова Новый Георгий экипаж рыболовного траулера «Василий Кисиев» тоже увидел нечто весьма необычное. Из-под воды вертикально появился предмет в форме пончика. Его диаметр составлял от 300 до 500 метров. Объект был подвешен на высоте четырех-пяти километров над землей. Радар на траулере сразу перестал работать. Субъект парил над этой областью в течение трех часов, а затем сразу же исчез.

В выпуске журнала «Загадки сфинкса» за 1992 год в Одессе опубликовано свидетельство моряка советского танкера «Гори» Александра Григорьевича Глобы. В июне 1984 года Гори находился в Средиземном море, в двадцати морских милях от Гибралтарского пролива. В 16.00 Глоба дежурила. С ним был заместитель командира С. Болотов. Они стояли на страже на левом крыле моста, когда оба мужчины заметили странный разноцветный объект. Когда объект достиг кормы, он внезапно остановился. Болотов нервно держал бинокль дрожащими руками и кричал: «Это летающая тарелка, настоящая тарелка, боже мой, скорей, скорей, посмотри!» Глоба посмотрел в бинокль и издали над кормой увидел приплюснутый предмет (напомнил ему перевернутую сковороду). НЛО вспыхнул сероватым металлическим светом. Нижняя часть объекта была идеально круглой и диаметром не более двадцати метров. Вокруг дна объекта Глоба также заметил «волны» неровностей на внешней оболочке.

Основная часть объекта состояла из двух полудисков, меньший из которых находился наверху — они медленно двигались в противоположных направлениях. По периметру большего диска Глоба мог видеть множество блестящих ярких огней в форме раковины. Внимание моряка было приковано к нижней части НЛО. Оно выглядело идеально ровным и гладким, цвета желтка, а в центре Глоба видел круглое пятно, напоминающее ядро. На краю низа НЛО, который был хорошо виден, было что-то похожее на трубу. Этот элемент светился неестественно ярким розовым светом, как неоновая лампа. Вершина среднего диска заканчивалась чем-то вроде треугольника. Деталь, казалось, вращалась в том же направлении, что и нижний диск, только медленнее.

Вдруг НЛО несколько раз подпрыгнул, как будто его двигала невидимая волна. Его нижняя часть освещалась множеством огней. Экипаж «Гори» попытался привлечь внимание объекта с помощью сигнального проектора. На борту в это время находились капитан Соколовский и его люди. И он, и его заместитель усиленно изучали этот предмет. Однако внимание НЛО отвлек другой корабль, приближающийся с левого борта. Это был арабский транспортный корабль, перевозивший сухие грузы в Грецию. Арабы подтвердили, что объект парил над их кораблем. Через полторы минуты субъект изменил траекторию, повернул вправо, увеличил скорость и резко поднялся. Советские моряки заметили, что, когда объект парил в облаках, исчезая и появляясь снова, он иногда светился в солнечных лучах.

Немного истории

Самые ранние записи о великих существах относятся к началу 20 века. Несколько мальчиков в Грузии (в то время входившей в состав Российской империи) обнаружили пещеру внутри горы, полную человеческих скелетов. Каждый из скелетов был трехметровым в высоту. Чтобы попасть в пещеру, ребятам пришлось нырнуть в озеро. Григорий Папашвили и его жена вспоминают об этом инциденте в книге «Все может случиться», изданной в Нью-Йорке в 1925 году издательством St Martin’s Press.

Владимир Георгиевич Агаля — важная фигура в Русском уфологическом обществе сегодня. Однако он не всегда был уфологом — а когда стал, то ощутил гнев нелюбви коммунистической партии к тем, кто изучает запрещенные темы. С помощью высокопоставленных друзей на флоте ему удалось подготовить издание, посвященное Бермудскому треугольнику, для нужд признанного советского научного журнала «Наука и Żyzń». Позже он начал работать военно-морским исследователем — с тех пор он неоднократно исследовал глубины Атлантического океана на борту советской подводной лодки (многие из которых он сконструировал сам). Другие ведущие советские океанологи не затрагивали столь «сомнительную» тему. В поисках информации Агагу помогли два источника: «Бермудский треугольник» Чарльза Берлитца, в котором автор упоминает НЛО (больше в библиотеках Агача не нашел) и вице-адмирала Иванова, начальника Управления военно-морской разведки. Пока он не узнал, что военно-морская разведка долгое время считала объекты НЛО (Унопознанный Лиетаюший объект — русский эквивалент аббревиатуры НЛО) предметом серьезного расследования. Однако это вновь обретенное убеждение привело к тому, что Асага превратился в тонкий лед. Его имя было вычеркнуто из советских СМИ. Работы Агага попали в черный список. Его уволили с нескольких должностей и запретили делать публичные заявления. что военно-морская разведка долгое время считала объекты НЛО (Унопознанный Лиетаюший объект — русский эквивалент аббревиатуры НЛО) предметом серьезного расследования. Однако это вновь обретенное убеждение привело к тому, что Асага превратился в тонкий лед. Его имя было вычеркнуто из советских СМИ. Работы Агага попали в черный список. Его уволили с нескольких должностей и запретили делать публичные заявления. что военно-морская разведка долгое время считала объекты НЛО (Унопознанный Лиетаюший объект — русский эквивалент аббревиатуры НЛО) предметом серьезного расследования. Однако это вновь обретенное убеждение привело к тому, что Асага превратился в тонкий лед. Его имя было вычеркнуто из советских СМИ. Работы Агага попали в черный список. Его уволили с нескольких должностей и запретили делать публичные заявления.

И снова его друзья из флота помогли ему найти работу и написать об НЛО для практических целей. В своей брошюре под названием «Примечание: НЛО» он заявил, что волна наблюдений за НЛО в 1989 году — все еще продолжавшаяся в 1991 году на момент публикации — стерла идеологические барьеры и цензуру, стоявшие на пути уфологии в СССР. Из-за многолетнего молчания страна оказалась совершенно неподготовленной к явлениям НЛО. Таким образом, он помог организовать Союзуфоцентр для содействия научному изучению феномена НЛО. Организация отделилась от своей колыбели, Советской Академии наук, потому что, как и многие другие, Ага считал, что члены академии, ответственные за исследования NLO, на самом деле блокируют настоящие и непредвзятые исследования.

Советский историк А. Горбовский в начале семидесятых годов издал книгу под названием «Загадки древней истории». Для многих жителей СССР эта публикация была введением в запретный мир уфологии, палеоконтакта (русский термин для обозначения гипотезы древнего космонавта) и загадок нашей древней истории. Горбовский упоминает случай, произошедший в древности в Средиземном море, когда люди наблюдали странный подводный аппарат, выходящий на большой скорости. Объект вырвался из воды и вскоре исчез.

Водолаз Б. Боровиков много лет охотился на акул в Черном море. Но вдруг случилось то, что положило конец его увлечению. Ныряя в районе Анапы, он спустился на глубину восьми метров. Он увидел великих существ, поднимающихся снизу. Они были молочно-белыми, но с гуманоидными лицами и чем-то вроде рыбьих хвостов. Существо во главе своих товарищей увидело Боровикова и остановилось. Ее глаза были широко распахнутыми, словно скрытые за выпуклыми очками. К ней присоединились еще два существа. Первая махнула водолазу рукой — на руке определенно были перепонки. Опыт Боровикова описан в книге «ХХ век: Хроника Необъяснимого», изданной в Москве в 1996 году.

В начале 1990-х годов дельтаплан Ч. Повалияев пролетел над Кавголовым под Ленинградом. Там есть озера, и в одном из них дельтаплан заметил трех гигантских «рыбок». Он снизил скорость и увидел «пловцов» в серебряных костюмах. Повалияев упомянул об этом инциденте в своей книге «Летучий голландец», изданной в 1995 году. Есть много сообщений о наблюдениях НЛО в этом районе.

Пол Стоунхилл, xprojectmagazine.com, 8 декабря 1998 г.
Перевод и редактирование: Ivellios

Пол Стоунхилл — уроженец СССР исследователь аномалий и председатель Российского центра исследования НЛО. Он живет в Соединенных Штатах с 1973 года и написал несколько аномальных книг, в том числе «Советские файлы НЛО», написанные с Филипом Мэнтлом и опубликованные в 1998 году, на которых основаны случаи, процитированные в статье.

—

23 января 1959 года группа туристов во главе с Игорем Дятловым отправились в поход по Уральским горам, из которого никто не вернулся. Запланированный ими 300-км поход относился к высшей категории сложности. Во время него туристам предстояло восхождение на 2 вершины в крайне тяжелых условиях. Гибель туристов на этом зимнем маршруте трудно назвать сенсацией, но обстоятельства смерти группы Дятлова настолько необычны, что до сих пор не вписываются ни в одно объяснение.

Мы не будем рассматривать все версии происшествия. Сегодня пойдет речь об обстоятельстве, которому уделялось очень мало внимания. Это обстоятельство — радиация.

Загадочную пропажу дятловцев расследовал прокурор-криминалист Лев Иванов. Кто-то считает, что Иванов намеренно уводил следствие в сторону. Иные уверены, что на него давило высшее начальство в лице тогдашнего обкома. Но факт в том, что интерес к этому делу даже спустя 60 лет не утих. В прошлом году генпрокуатуры РФ сообщил о возобновлении расследования этого дела. Но из более чем 75 различных версий этого дела, рассматривались только 3, связанные с природными явлениями.

Но метеосводки не подтвердили никакого урагана в районе горы в те дни. К тому же было не совсем понятно, как ветер мог не сдуть палатку и личные вещи, но при этом выбросить из нее людей.

В конце 2020 года генеральная прокуратура окончательно определила причину гибели туристов. По ее расследованию туристы погибли от замерзания и схода лавины. Но результаты этих исследований не убедили не только большую часть населения, но и родственников погибших.

Но а сейчас нас интересует именно радиация, ведь на месте гибели группы были обнаружены радиоактивные изотопы.

Для начала вернемся в 1959 год, когда расследование активно проводилось. Через некоторое время уже в самом конце изучения материалов, следствие приняло решение провести радиологический анализ тел и фрагментов одежды. Даже факт такого анализа вызывает сомнения и вопросы. Тогда такие анализы были редкостью, для чего=то из ряда вот выходящего. Почему следователи решили на это пойти, какие у них для этого были причины. Постановления о ее проведении и результаты есть в уголовном деле, но эти документы никаким образом не объясняют, почему было принято решение проверить погибших на радиацию.

Производство экспертизы поручили главному радиологу города — Левашову. Для работы были предоставлены одежда с месте преступления. В своих выводах Левашов был однозначен — на одежде 4-х туристов обнаружены участки с высоким радиоактивным фоном. Но почему тогда техногенную версию вообще не рассматривали? И почему следы радиации были только у 4 членов группы?

Следует обратить внимание, что необходимость проверки на радиацию возникла уже вдруг после того, как дело было фактически закрыто с известной формулировкой, что туристы погибли от стихийной силы, преодолеть которую они были не в состоянии. Выходит открылись какие-то новые обстоятельства для такой проверки. Но в деле эти обстоятельства не прописаны. Данные говорят только о наличии радиоактивной грязи.

Надо сказать, что до обнаружения дятловцев их вещи усиленно обмывались талой водой под снегом. Поэтому скорее всего радиационная грязь в момент гибели туристов была во много раз больше. На допросе радиолог Левашов рассказал, что по его мнению одежда загрязнена или радиоактивной пылью, выпавшей из атмосферы или была подвержена загрязнению при работе с радиоактивными веществами.

Но это загрязнение слишком высокое для людей, которые работают с радиоактивными элементами. Если заглянуть в уголовное дело, то никто из следователей не обращался по месту работы погибших туристов. Ни одного такого запроса не обнаружено, даже несмотря на то, что один из участников экспедиции жил и работал в закрытом уральском городе Челябинск-40. Следовательно, радиационная экспертиза и замеры радиации на перевале проводились с какой-то определенной целью. И точно не потому что кто-то заметил радиационный фон и решил проверить откуда он взялся.

Но если радиация есть только на одежде и на некоторых вещах группы, то скорее всего, радиацию они получили из верхнего слоя почвы. Остается открытым главный вопрос — Откуда там вообще взялась радиация? На этот счет есть несколько версий.

Первая — на перевале Дятлова радиация появилась после аварии на комбинате Маяк, которая произошла в 1957 году — то есть за два года до похода туристов. На Маяке производили плутоний-239 — это радиоактивное вещество, необходимое для изготовления ядерного оружия. Взрыв произошел в емкости, где находилось около 80 кубометров высоко радиоактивных отходов. Мощность взрыва составила от 70 до 100 тонн в тротиловом эквиваленте. Часть из отходов поднялись на высоту 2 км, и образовали аэрозольные облака. Расстояние от комбината Маяк до места гибели дятловцев 700 км. Поэтому нет никаких сомнений, что радиоактивное облако могло дойти до этого места и оставить радиоактивный след. Но ветер дул совершенно в другом направлении, поэтому радиоактивные изотопы с Маяка никак туда попасть не могли.

Вторая версия гласит, что радиация на месте трагедии появилась из-за ядерных испытаний на новой земле. Архипелаг Новая Земля находится в Архангельской области. Об этих островах слышали многие, но что там происходило в середине 20-х знали не все. Знаменитая царь-бомба была взорвана именно здесь. Мощность этого взрыва составила 58 мегатонн. Пик испытаний ядерного оружия как раз пришелся на 58 — 59 годы. Поэтому вполне обосновано появилась версия, что на перевале Дятлова осело радиоактивное облако, дошедшее с полигона на новой земле. Слабая активность на одежде туристов соответствовала той, которую имеют продукты распада при ядерном взрыве.

Расстояние от перевала Дятлова до ядерного полигона составляет 1500 км. Но и эту версию обламывает тот факт, что ветер на Новой Земле в январе-феврале 59 года имел противоположное направление.

Есть и третья версия, которая также имеет право на существование. Существует еще один секретный заброшенный полигон, который находится на расстоянии 40 км от перевала Дятлова. В направлении на север имеются сооружения заброшенной секретной базы, а сама база построена на склоне гор. К сооружению есть доступ в виде подземного входа. Остались в хорошем состоянии несколько взлетно-посадочных полос. Это все указывает на то, что вояки там явно чем-то занимались. Возможно, именно там происходило какие-либо испытание, после которого поднялось радиоактивное облако.

Колоноскопия

: когда вам это нужно и когда нет

Колоноскопия: когда вам это нужно, а когда нет

Колоноскопия — это самый точный тест на рак толстой и прямой кишки, который, как доказано, обнаруживает заболевание на ранней стадии и спасает жизни. Но даже очень хороший тест можно делать слишком часто. Вот когда это нужно, а когда нет.

Обычно нет необходимости проходить колоноскопию чаще, чем раз в пять или десять лет.

Вырост, напоминающий виноград, или полип в толстой или прямой кишке — обычное явление у взрослых и обычно безвредное.Но некоторые полипы, известные как аденомы, со временем могут перерасти в рак. Медицинские работники могут обнаружить и удалить полипы во время колоноскопии, при которой для исследования толстой и прямой кишки используется гибкая трубка с подсветкой. Если тест не обнаруживает аденомы или рак и у вас нет факторов риска этого заболевания, ваши шансы на его развитие в следующие десять лет невелики. Это потому, что тест пропускает очень мало аденом, а колоректальный рак растет медленно. Даже если удалить одну или две небольшие аденомы с низким уровнем риска, у вас вряд ли разовьется рак в течение как минимум пяти лет, а повторное обследование раньше не принесет пользы.Таким образом, большинству людей нужно проходить обследование только раз в десять лет, и лишь немногим с более крупными и серьезными полипами он может потребоваться чаще, чем каждые пять лет.

Тест может представлять опасность.

Колоноскопия — безопасная процедура. Но иногда это может вызвать сильное кровотечение, разрывы в толстой кишке, воспаление или инфицирование мешков в толстой кишке, известное как дивертикулит, сильную боль в животе и проблемы у людей с заболеваниями сердца или кровеносных сосудов. Некоторые осложнения могут привести к переливанию крови, хирургическому вмешательству, госпитализации или, в редких случаях, смерти.У теста тоже есть неудобства. Приходится ограничивать диету и заранее принимать слабительные. А поскольку экзамен требует седативных препаратов, кто-то должен отвезти вас домой, и вы можете пропустить рабочий день. Таким образом, вы не хотите проходить тест чаще, чем это необходимо.

Итак, когда это гарантия?

Для большинства людей скрининг на рак толстой кишки следует начинать в возрасте 50 лет. Если колоноскопия не обнаруживает аденомы или рак и у вас нет факторов риска, следующий анализ должен быть через десять лет.Если удаляются одна или две небольшие аденомы с низким уровнем риска, обследование следует повторить через пять-десять лет. Спросите своего врача, когда и как часто делать колоноскопию, если у вас воспалительное заболевание кишечника; наличие в анамнезе множественных, больших аденом или аденом высокого риска; или родитель, брат или сестра или ребенок, у которых был колоректальный рак или аденомы. Регулярные проверки обычно не требуются после 75 лет.

---

Защита от рака толстой кишки:

Могут помочь следующие шаги:

Внесите изменения в образ жизни. Ешьте больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов и меньше жирной пищи, красного или обработанного мяса. Избавьтесь от лишнего веса, занимайтесь спортом, ограничьте употребление алкоголя и не курите.

Получите точные результаты тестирования. Тщательно следуйте инструкциям врача по подготовке кишечника перед процедурой. Если у вас есть вопросы, позвоните в офис и обсудите их с медсестрой.

Рассмотрим альтернативы. Если вы относитесь к группе среднего риска, поговорите со своим врачом о других вариантах тестирования и спросите страховщика о покрытии.Другие тесты, которые могут обнаружить полипы и рак и требуют подготовки кишечника, включают гибкую ректороманоскопию, при которой используется короткая трубка для исследования прямой и нижней части толстой кишки, и КТ-колонография, при которой трубка вводится в прямую кишку и рентгеновский сканер. создает картинки. Анализы стула могут выявить признаки рака и не требуют подготовки кишечника. Аномалии, обнаруженные при альтернативном тесте, необходимо отслеживать с помощью колоноскопии.

Сообщать о предупреждающих знаках. К ним относятся изменения в привычках кишечника, продолжающиеся одну или две недели, такие как ректальное кровотечение, темный или узкий стул, запор или диарея, спазмы в животе или позыв к опорожнению кишечника, когда в этом нет необходимости.Постоянная усталость, анемия и необъяснимая потеря веса могут быть более поздними симптомами.

Сколько вы какаете в жизни?

Достижения человека накапливаются годами и десятилетиями. Накапливается и еще кое-что — их какашки.

Количество фекалий, которые люди оставляют после перерыва в ванной, может широко варьироваться в зависимости от возраста, веса тела, диеты, физических упражнений и других факторов.

Но сколько фекалий производит в среднем человек за свою жизнь? [Корма о какашках: 5 объяснений заблуждений]

Опорожнение кишечника является частью нормального процесса пищеварения у большинства животных; после извлечения питательных веществ из пищи и жидкости отходы выводятся в виде мочи и фекалий.Ким Барретт, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего, сказал Live Science, что человеческий стул, когда он здоров, обычно состоит примерно из 70 процентов твердых веществ и 30 процентов жидкости. Несмотря на личные привычки кишечника, в среднем как мужчины, так и женщины опорожняют кишечник примерно один раз в день и производят в среднем от 14 до 17 унций (от 400 до 500 граммов) фекалий, сказал Барретт.

Исследователи даже определили скорость, с которой люди обычно производят фекалии: около 0.8 дюймов (2 сантиметра) в секунду, как сообщала ранее Live Science. Запор — невозможность опорожнения кишечника — может привести к более длительным или неудобным занятиям в ванной. Однако время, которое человек обычно посвящает беспрепятственной дефекации, составляет около 12 секунд на стул и одинаково для многих видов животных, независимо от их размера, по словам Дэвида Ху, доцента кафедры машиностроения и биологии Института Джорджии. Технологии и Патриция Янг, докторант Технологического института Джорджии в области машиностроения.

Количество фекалий, производимых одним человеком, начинает складываться, когда вы подсчитываете производство фекалий за годы и десятилетия.

Исходя из среднего дневного количества около 14 унций (400 граммов), общее производство фекалий за неделю составит около 6 фунтов. (2,8 килограмма). В год один человек принесет около 320 фунтов. (145 кг) какашек — чуть больше, чем весит взрослая панда.

В США средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 76 лет, а для женщин — около 81 года.Следовательно, мужчина, доживший до 76 лет, принесет около 24 320 фунтов. (11 030 кг) фекалий за его жизнь, а женщина, дожившая до 81 года, даст около 25 920 фунтов. (11 757 кг) — таким образом, за всю жизнь женская какашка весит примерно столько же, сколько у трех взрослых бегемотов-самцов.

(Изображение предоставлено Live Science)

В последнее время стала очевидна суровая реальность того, сколько какашек люди могут произвести, побуждаемые к действиям со стороны должностных лиц национального парка и заповедника Денали на Аляске. Годы нерегулируемого какания посетителей Денали, самой высокой горы Северной Америки, оставили от 152 000 до 215 000 фунтов.(От 69 000 до 98 000 кг) фекалий, отложившихся на горе в период с 1951 по 2012 год.

Еще одна неприятная реальность заключается в том, что 4,5 миллиарда человек во всем мире не имеют доступа к домашним туалетам, которые позволяют безопасно утилизировать их отходы, по данным Организации Объединенных Наций. И каждый год более 200 миллионов тонн (181 миллион метрических тонн) человеческих отходов остаются без обработки, при этом более 90 процентов сточных вод в развивающихся странах сбрасываются непосредственно в океаны, озера и реки.

Не менее 1.8 миллиардов человек во всем мире зависят от источника питьевой воды, загрязненной остатками фекалий; плохие санитарные условия приводят к вспышкам болезней и кризисам в области общественного здравоохранения, от которых ежегодно страдают миллионы людей, многие из которых — дети. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда Организации Объединенных Наций, улучшение доступа к чистой воде и внедрение более эффективных методов санитарии, таких как локализация и обработка фекалий, обеспечивающая их безопасное удаление, может предотвратить примерно 842 000 смертей в год.

Оригинальная статья о Live Science .

Опорожнение кишечника, здоровье и риск рака

Поскольку почти тридцать процентов жителей юго-западной Флориды старше 65 лет, дефекация, вероятно, является частой (даже если скрытой) темой для разговоров во многих домах. Это имеет смысл, поскольку большинство случаев колоректального рака возникает у людей старше 50 лет. Март объявлен Национальным месяцем осведомленности о колоректальном раке, что означает, что мы будем говорить о фекалиях, то есть дефекации.Обращение внимания на изменения в стуле может просто спасти вам жизнь.

Просто чтобы у нас была четкая терминология: у дефекации есть несколько названий, не все из них научные: фекалии, кишечник, фекалии и — ну, вы можете догадаться, последнее из них. В этой статье мы будем использовать эти имена как синонимы. Когда мы говорим о дефекации, (BM) или «опорожнении кишечника», мы имеем в виду физиологический процесс дефекации , или «опорожнение кишечника». Перистальтика относится к мышечным сокращениям, которые происходят в толстой кишке (толстой кишке) для вывода кишечника из тела.

Зачем говорить о корме?

Когда плавный ритм мышц пищеварительного тракта нарушается, двигаясь слишком быстро или слишком медленно, мы испытываем расстройство пищеварения. Для некоторых из нас этот дистресс может быть частым и болезненным, серьезно нарушая наш образ жизни. Проверка фекалий может дать вам раннее предупреждение о проблеме со здоровьем, включая рак толстой кишки. Он также может предупредить вас о ряде заболеваний, требующих немедленной медицинской помощи.

Что корма должны делать со здоровьем?

Состав того, что вы кладете в унитаз, имеет важное значение для многих аспектов вашего здоровья. Подсказки, обнаруженные в фекалиях, могут указывать на то, насколько хорошо ваше тело борется с инфекцией — или нет. Изменения в кишечнике могут указывать на наличие у вас риска многих заболеваний, включая, помимо прочего:

• Целиакия
• Колит
• Рак толстой кишки
• Геморрой
• Гепатит
• Воспалительное заболевание кишечника
• Расстройства всасывания питательных веществ
• Панкреатит
• другие виды инфекций

Шесть характеристик стула и его значение

Есть несколько ключевых особенностей стула, которые показывают, насколько хорошо функционирует желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).Пять основных характеристик фекалий, на которые следует обратить внимание:

1. запах
2. размер
3. цвет
4. форма
5. частота
6. консистенция

Нормальные здоровые фекалии выглядят как…

Таблица табуретов Bristol — это полезный ресурс для определения фекалий, которые могут указывать на проблемы со здоровьем.

Обычные фекалии — это все, что не вызывает. заставляет вас обращать внимание на то, что находится в туалете во время вашего похода в ванную.

В качестве упрощенного примера давайте воспользуемся пятью ключевыми характеристиками, перечисленными выше, чтобы описать, как могут выглядеть обычные фекалии:

• Запах: Без неприятного запаха
• Размер: может быть маленький или большой
• Цвет: от светло-коричневого до средне-коричневого
• Форма: различная — нормальный фекалий несложно вытолкнуть, и он не жидкий
• Частота: в среднем 3 раза в неделю
• Консистенция: рыхлая или слегка сформированная, не идеально круглая, не твердая, не мягкая

Вот еще несколько советов по проверке особенностей дефекации, когда у вас нет под рукой Бристольской таблицы стула:

Аномальный стул

• любой стул, который требует напряжения и / или вы чувствуете давление от стула, проходящего через анальный канал.
• может быть маленьким или большим по размеру, в зависимости от потребления клетчатки из вашего рациона и от того, как часто вы опорожняете кишечник.

Стул нормальный

• может быть свободным или слегка сформированным (например, BSF типа 5)
• не идеально круглые
• требует нулевого усилия и нулевого напряжения для устранения
• пройти через анальный канал без ощущения давления
• происходит примерно 3 раза в неделю

ВАЖНО: не сравнивайте свои фекалии с чьими-либо фекалиями!

Нормальный стул для одного человека может быть ненормальным для другого. Степень нормальности определяется анатомией анального канала, диетой и привычками образа жизни.

ВАЖНО: То, что происходит в вашем теле, обычно обнаруживается в ваших фекалиях.

Многие вещества, которые вы употребляете, могут вызывать изменения в частоте, характеристиках и затруднении дефекации. Сюда входит и еда. Например, свекла обычно придает фекальным массам красноватый оттенок. Другие вещества, которые могут вызывать изменения в дефекации *, включают, но не ограничиваются:

• витамины
• минералов
• травы
• уровень гидратации
• лекарства, отпускаемые без рецепта
• лекарства по рецепту
• рекреационные наркотики
• протеиновый порошок
• количество клетчатки в вашем рационе
• добавки для спортивной результативности
• Интенсивность и частота упражнений
• Воздействие токсинов, включая никотин
• гормональные изменения
• качество сна
• напряжение
• путешествия

* Если изменения в диете или лекарство / продукт, которые вы используете, могут вызвать какие-либо изменения в вашем стуле, то эта информация обычно указывается вашим врачом или на этикетке продукта.Если вы не уверены, обратитесь к врачу или фармацевту.

Хорошее «правило табурета»

Если, пока вы идете, чувствуете себя плохо или пахнет гнилью… если после того, как вы «уходите», вы вынуждены заглянуть в туалет, чтобы сделать наблюдение, это хороший признак того, что что-то не так. с кишечником. Возможно, пора обратиться к врачу.

Если вы не можете объяснить ненормальное выделение стула с помощью информации, представленной выше, обратитесь за медицинской помощью.

Когда опорожнение кишечника требует медицинской помощи?

Немедленная медицинская помощь необходима при следующих изменениях цвета стула :

• Трудный стул, требующий напряжения или боли в животе.
• Стул черный, консистенция влажного дегтя может указывать на инфекцию или желудочно-кишечное кровотечение.
• Ярко-красный стул может указывать на стул и / или кровотечение в желудочно-кишечном тракте или анусе.
• Белый, бледный или серый стул может указывать на проблемы с печенью, желчными протоками или поджелудочной железой.
• Желтый стул может указывать на инфекцию или проблемы с желчным пузырем.
• Слизь в стуле может указывать на воспаление, инфекцию или даже рак.

5 Симптомы скрининга колоректального рака

Следующие вопросы вы можете задать себе в качестве предварительного шага для определения того, являются ли изменения в вашем стуле признаком колоректального рака:

1.Вы заметили изменения в дефекации?

Примеры: прерывистый или постоянный понос, запор, изменение консистенции или цвета стула, изменение формы стула (более узкий)

2. Постоянно ли вы испытываете дискомфорт в животе?

Примеры: судороги, газы или боль и / или чувство сытости, даже если вы не ели, вздутие живота или ощущение, что ваш кишечник не полностью опорожнен. Тошнота и / или рвота

3. У вас ректальное кровотечение?

Есть ли кровь в стуле? Кровь может быть ярко-красной, стул может быть черным, смолистым или кирпично-красным.

4. Чувствуете ли вы слабость или усталость?

Усталость, не объясненная другими причинами. Это может сопровождаться анемией или пониженным количеством эритроцитов.

5. У вас необъяснимая потеря веса?

Необъяснимая потеря веса означает потерю веса по неизвестной причине, тошноту или рвоту без других признаков болезни, которые могут быть причиной.

Вы можете использовать это средство отслеживания симптомов толстой кишки для отслеживания изменений в кишечнике .

Поговорите со своим врачом

Обследование вашим врачом необходимо для раннего выявления рака толстой кишки. В настоящее время рак толстой кишки чаще встречается у людей в возрасте до 35 лет, хотя средний возраст по-прежнему является средним возрастом постановки диагноза. Рак толстой кишки также чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но оба нуждаются в обследовании.

Чтобы узнать больше о диагностике и лечении рака толстой кишки, свяжитесь с нашим врачом в Hillandale Primary Care, чтобы назначить обследование и оценить ваш риск.

И последнее … убедитесь, что вы какаете правильно:

Как вы идете какашки?

Это может показаться смешным или просто странным, но многие люди какают не так! Исследования показывают, что позиция, которую вы занимаетесь при опорожнении кишечника, оказывает влияние на здоровье органов желудочно-кишечного тракта.Таким образом, сидение на корме может быть фактором, способствующим развитию заболеваний толстой кишки.

Посмотрите на это так: до приучения к горшку мы, люди, приседаем, чтобы какать в подгузниках, а не сидели на полу или в кресле. Исследования показывают, что сидеть на унитазе — это не то же самое, что сидеть на корточках.

В современном туалете бедра располагаются под углом 90 градусов к животу, тогда как приседания имеют гораздо более глубокий угол, что дает больше подвижности мускулам и органам кишечника.

Опорожнение кишечника намного проще для тела в приседании, чем в сидячем положении. Положение туалета особенно важно для пожилых людей, инвалидов и людей с ограниченными физическими возможностями. Посмотрите это видео, чтобы узнать мнение врачей-гастроэнтерологов, выступающих за изменение положения туалета.

Ресурсы

MedLine Plus: движения кишечника

Клиника Кливленда: «Изменения стула и их значение»

Ресурсы коалиции по борьбе с раком толстой кишки

Клиника Мэйо: «Цвет стула: когда беспокоиться»

Джонсон, Р.Л., С. Фостер, Лоу Дог, Т. и Кифер, Д. Национальное географическое руководство по лекарственным травам: самые эффективные целебные растения в мире . (2012) Вашингтон, округ Колумбия: National Geographic.

Пиццорно, Джозеф Э. Учебник натуральной медицины , 4-е изд. (2013) Сент-Луис, штат Миссури, Эльзевир.

Американское онкологическое общество: Диагностика и лечение рака толстой кишки

Желудочно-кишечное кровотечение: тревожный знак

Фарм США . 2009; 34 (12): HS12-HS16.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) может возникать в любом месте от глотки до прямой кишки и может быть скрытым или явным. Оно отличается от внутреннего кровотечения, когда кровь вытекает из кровеносных сосудов таким образом, что кровотечение невозможно увидеть за пределами тела. Желудочно-кишечное кровотечение имеет множество причин, и анализ истории болезни пациента и физикальное обследование могут помочь различить макроскопические и микроскопические формы. Проявления зависят от места и скорости кровотечения, от почти неопределяемого до острого и опасного для жизни.Верхняя эндоскопия или колоноскопия обычно считаются лучшими методами определения источника кровотечения. ¹

Необходимо изучить анамнез настоящего заболевания, чтобы определить количество и частоту прохождения крови. Однако количество может быть трудно оценить, потому что даже небольшое количество (5-10 мл) ректального кровотечения или небольшое количество рвотной крови вызывают тревогу у пациента. То, была ли кровь выделена при начальной рвоте или только после нескольких эпизодов некровавой рвоты, может указывать на разные причины. ¹

Чтобы оценить состояние пациента, необходимо рассмотреть ряд симптомов после желудочно-кишечного кровотечения. К ним относятся наличие дискомфорта в животе, потеря веса, легкое кровотечение или синяк, предыдущие результаты колоноскопии и симптомы анемии (слабость, утомляемость, головокружение). В анамнезе также следует узнать о ранее диагностированных или недиагностированных желудочно-кишечных кровотечениях, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), кровоточащих диатезах и заболеваниях печени.

Некоторые препараты увеличивают вероятность кровотечения, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), варфарин и гепарин.Хроническое заболевание печени из-за чрезмерного употребления алкоголя также может вызвать кровотечение. Желудочно-кишечное кровотечение также может спровоцировать печеночную энцефалопатию (поражение мозга и нервной системы, вызванное печеночной недостаточностью) или гепаторенальный синдром (почечная недостаточность, вторичная по отношению к заболеванию печени). ²

Типы желудочно-кишечных кровотечений

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение: Гематемезис — это рвота красной кровью и указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обычно из артериального источника или варикозного расширения вен.Это считается неотложной медицинской помощью, и самое важное различие заключается в том, есть ли потеря крови, достаточная для того, чтобы вызвать шок. Кровотечение похоже на темно-коричневую рвоту с зернистым материалом, напоминающим кофейную гущу. Это происходит в результате замедленного или остановленного кровотечения из верхних отделов ЖКТ с преобразованием красного гемоглобина в коричневый гематин под действием желудочной кислоты. ³

Кровавая рвота может быть вызвана множеством причин, включая раздражение или эрозию слизистой оболочки пищевода или желудка; кровоточащая язва желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода; рвота проглоченной кровью после кровотечения в ротовой полости, носу или горле; сосудистые нарушения ЖКТ; и опухоли желудка или пищевода.

Минимальная кровопотеря: В этом случае пациенту вводят ингибитор протонной помпы, такой как омепразол, делают переливание крови и выдерживают nil per os (латинское «ничего перорально») до тех пор, пока не будет проведена эндоскопия. дальнейшее расследование.

Значительная потеря крови: В гемодинамически значимом случае гематемезиса (например, гиповолемического шока) реанимация является немедленным приоритетом для предотвращения остановки сердца. Жидкости и / или кровь вводятся предпочтительно через центральный венозный катетер, и пациента готовят к экстренной эндоскопии.Если источник кровотечения не может быть идентифицирован эндоскопически, обычно выбирают хирургический вариант лапаротомии. ³

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: Гематохезия — это отток крови из прямой кишки, обычно указывающий на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Он отличается от melena , который представляет собой стул с кровью, которая была изменена кишечной флорой и выглядит «дегтеобразно-черным». Оно также отличается от ярко-красной крови из прямой кишки, которая возникает из-за геморроидальных узлов или трещин и является местным ректальным кровотечением.Гематохезия также может быть результатом сильного кровотечения из верхних отделов ЖКТ с быстрым прохождением крови по кишечнику. Наиболее частыми причинами у взрослых являются дивертикулез и геморрой, оба относительно доброкачественные, хотя это кровотечение может быть предупреждающим признаком колоректального рака.

Гематохезия у новорожденных может быть вызвана проглатыванием материнской крови во время родов. В наиболее серьезных случаях это также может быть начальным симптомом некротического энтероколита, серьезного заболевания, поражающего недоношенных детей.У молодых людей ВЗК, особенно язвенный колит, является серьезной причиной гематохезии, которая требует дальнейшего исследования для быстрого лечения. ^1-3

Мелена: Мелена — черный дегтеобразный стул, вызванный желудочно-кишечным кровотечением. Черный цвет возникает из-за окисления гемоглобина крови во время кровотечения в подвздошной и толстой кишке. Мелена также относится к стулу или рвоте, окрашенным в черный цвет пигментом крови или темными продуктами крови, и может указывать на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.Кровотечение из более низкого источника, которое происходит достаточно медленно, чтобы допустить окисление, также связано с меленой. Для возникновения мелены требуется от 100 до 200 мл крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которая может оставаться в течение нескольких дней после остановки кровотечения. ⁴

Черный стул, не содержащий скрытой крови, может быть результатом приема железа, висмута или различных продуктов, и его не следует принимать за мелену. Язвенная болезнь — основная причина мелены, но вторичные причины включают кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как при гастрите или варикозном расширении вен пищевода, или даже из восходящей толстой кишки.Причиной также может быть передозировка некоторых лекарств (например, варфарина, клопидогреля или длительный прием НПВП). Мелена не считается неотложной медицинской помощью, но пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы найти причину и пройти обследование для дальнейшего лечения. ³

Этиология

GI кровотечение любой причины более вероятно и тяжело у пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным злоупотреблением алкоголем или гепатитом. Это также чаще встречается у пациентов с наследственными нарушениями свертывания крови или у лиц, принимающих определенные лекарства.Лекарства, связанные с желудочно-кишечным кровотечением, включают гепарин, варфарин, аспирин, некоторые НПВП, клопидогрель и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые вызывают истощение тромбоцитов и снижают способность образовывать сгустки. Около 20–30% желудочно-кишечных кровотечений возникает из-за язвы двенадцатиперстной кишки и эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки. ⁴

Варикозное расширение вен и эрозивный эзофагит вызывают от 10% до 20% кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта зависит от возрастной группы, но в основном оно происходит из-за трещин заднего прохода, дивертикулита, синдрома раздраженного кишечника, колита, болезни Крона и полипов или карциномы толстой кишки. ⁵

Оценка и диагностика

Первым шагом в диагностике желудочно-кишечного кровотечения является стабилизация дыхательных путей пациента и внутривенное введение жидкости или переливание крови. Кровянистый назогастральный аспират указывает на активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но около 10% пациентов не имеют крови в назогастральном аспирате. ⁴ Затем следует сосредоточить внимание на жизненно важных функциях и любых показаниях для гиповолемии (например, тахикардии, тахипноэ, олигурии, спутанности сознания) или анемии (например, тахикардии, тахипноэ, анемии).g., утомляемость, бледность кожи, головная боль, похолодание в руках и ногах, потоотделение). В случаях меньшего кровотечения тахикардия и ортостатические изменения (например, пульс, артериальное давление) более мягкие, но требуют немедленного внимания, особенно у пожилых людей. ⁶

Когда состояние пациента стабильно, ищутся признаки и симптомы нарушений внешнего кровотечения, такие как черные и синие пятна на коже (петехии, экхимозы). Другими признаками, на которые следует обратить внимание, являются асцит и эритема (хроническое заболевание печени), а также спленомегалия и расширенные вены брюшной стенки (портальная гипертензия).

Всем пациентам с желудочно-кишечным кровотечением необходимо пальцевое ректальное исследование для выявления цвета стула, образований и трещин. Аноскопия проводится для диагностики геморроя. Химический анализ образца кала на скрытую кровь завершает исследование, если макроскопическая кровь отсутствует. Примерно у 50% пациентов язвенная болезнь может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения. ⁴ Дискомфорт в эпигастральной области живота, который облегчается приемом пищи или антацидами, свидетельствует о язвенной болезни. У этих пациентов может быть боль, а может и не быть. ⁶

Кровавый понос, лихорадка и боль в животе предполагают ишемический колит, язвенный колит, болезнь Крона или инфекционный колит. Свежая кровь только в стуле указывает на ректальный геморрой или трещины, тогда как кровь, смешанная со стулом, указывает на кровотечение из дистального или самого дальнего участка толстой кишки. Скрытая кровь в стуле может быть первым признаком полипа, особенно у пациентов среднего возраста. Общий анализ крови следует проводить у пациентов со скрытой кровопотерей. ⁶

При более значительном кровотечении, мониторинг коагуляции, такой как количество тромбоцитов, протромбиновое время (PT) и частичное тромбопластиновое время (PTT), а также тесты функции печени, такие как аспартатаминотрансфераза (AST), аланинаминотрансфераза (ALT), билирубин, щелочная фосфатаза ( ALP) и альбумин назначаются некоторым пациентам.В большинстве случаев требуется одна или несколько диагностических процедур.

Хотя эндоскопия является не только диагностической, но и терапевтической, при значительном кровотечении из верхних отделов ЖКТ ее следует проводить быстро. Ангиография полезна при диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и позволяет использовать определенные терапевтические приемы (например, эмболизацию, инфузию сосудосуживающих средств).

Гибкая ректороманоскопия и аноскопия — это все, что срочно требуется пациентам с симптомами, типичными для геморроидального кровотечения. Всем остальным пациентам с гематохезией следует пройти колоноскопию, которую можно сделать выборочно после стандартной подготовки, если нет значительного продолжающегося кровотечения.Если колоноскопия не может визуализировать источник и продолжающееся кровотечение достаточно быстрое (> 0,5–1 мл / мин), ангиография может локализовать источник. ^5,6

Эндоскопия является предпочтительным выбором при скрытом кровотечении, поскольку диагностика этого типа кровотечения может быть затруднена из-за гемоположительного стула из-за кровотечения в любом месте желудочно-кишечного тракта. Бариевую клизму с двойным контрастом и ректороманоскопию также можно использовать для нижних отделов тракта, когда колоноскопия недоступна или пациент отказывается от процедуры. ⁴

Гематемезис и гематохезию следует рассматривать как неотложные. Всем пациентам с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии с консультацией гастроэнтеролога и хирурга. Общее лечение направлено на поддержание проходимости дыхательных путей и восстановление циркулирующего объема. Гемостаз и другие методы лечения зависят от причины кровотечения. ^7,8

Дыхательные пути: Основной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с активным кровотечением из верхних отделов ЖКТ является аспирация крови с последующими респираторными проблемами.Чтобы предотвратить эти проблемы, следует рассмотреть возможность эндотрахеальной интубации у пациентов с неадекватными рвотными рефлексами, заторможенными или без сознания, особенно если они будут проходить эндоскопию верхних отделов желудка. ⁴

Замена жидкости: Внутривенное введение жидкостей назначается любому пациенту с гиповолемией или геморрагическим шоком. Пациенты, нуждающиеся в дальнейшей реанимации, должны получить переливание эритроцитов (эритроцитов). Переливания продолжаются до восстановления внутрисосудистого объема, а затем проводятся по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери.Следует внимательно следить за количеством тромбоцитов, поскольку при сильном кровотечении может потребоваться переливание тромбоцитов. У пациентов, принимающих антиагрегантные препараты (например, клопид-огрель) и аспирин, может наблюдаться дисфункция тромбоцитов, часто приводящая к усилению кровотечения. Следует рассмотреть возможность переливания тромбоцитов, если у пациентов, принимающих эти препараты, наблюдается тяжелое продолжающееся кровотечение. Свежезамороженную плазму следует переливать через каждые 4 единицы упакованных эритроцитов. ⁴

Гемостаз: Раннее вмешательство для остановки кровотечения важно для минимизации смертности, особенно у пожилых пациентов.Конкретная терапия зависит от места кровотечения. При язвенной болезни продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение лечат эндоскопической коагуляцией. Также лечат некровоточащие сосуды, которые видны в кратере язвы. Если эндоскопия не останавливает кровотечение и медикаментозное лечение не контролирует секрецию желудочного сока, проводится хирургическое вмешательство. ⁴

Тяжелую продолжающуюся гематохезию из дивертикулов или ангиом иногда можно контролировать колоноскопически с помощью электрокоагуляции, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекции разбавленного адреналина.Полипы можно удалить петлей или прижиганием. Если эти методы неэффективны или неосуществимы, может быть успешной ангиография с эмболизацией или инфузией вазопрессина. ⁴ Ангиография также может использоваться для более точной локализации источника кровотечения. У пациентов с продолжающимся кровотечением может быть применено хирургическое вмешательство, но очень важна локализация места кровотечения. Острое или хроническое кровотечение внутреннего геморроя в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Пациентов с рефрактерным кровотечением лечат с помощью аноскопии с перевязкой резинкой, инъекцией, коагуляцией или хирургическим вмешательством. ⁸

Обычно здоровый человек может перенести потерю от 10% до 15% общего объема крови без серьезных медицинских проблем, а на сдачу крови обычно требуется от 8% до 10% объема крови донора. ⁴

GI Кровотечение у пожилых людей

У пожилых людей (возраст ≥65 лет) геморрой и колоректальный рак являются наиболее частыми причинами незначительных кровотечений. Язвенная болезнь, дивертикулярная болезнь и ангиодисплазия — наиболее частые причины серьезных кровотечений.Примерно от 35% до 45% всех случаев острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пожилых людей. На этих пациентов ежегодно приходится 10% смертей в результате кровотечений. ⁴

Пациенты пожилого возраста плохо переносят массивное желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз необходимо ставить быстро, и начинать лечение раньше, чем у более молодых пациентов, которые лучше переносят повторяющиеся эпизоды кровотечения. ⁹

Эндоскопическая безопасность

Хотя верхняя эндоскопия и колоноскопия обычно считаются безопасными для пожилых людей, риск осложнений (включая кровотечение, аспирационную пневмонию, инфаркт миокарда и перфорацию) выше, чем у более молодых пациентов.Приблизительно от 30% до 40% пациентов, которым проводится эндоскопия желудочно-кишечного тракта, старше 70 лет. ⁴

В экстренных случаях терапевтическая эндоскопия обычно более рискованна, чем диагностическая. Следовательно, пожилые пациенты, особенно с такими сопутствующими заболеваниями, как ожирение и сердечно-сосудистые, легочные, почечные, печеночные, метаболические или неврологические нарушения, требуют тщательного обследования перед процедурой и интенсивного наблюдения во время процедуры. Эндоскопию можно проводить пациентам, принимающим аспирин или НПВП, у которых нет ранее существовавшего нарушения свертываемости крови.

ССЫЛКИ

1. Гош С., Уоттс Д., Киннер М. Управление желудочно-кишечным кровотечением. Postgrad Med J.
2. Роки, округ Колумбия, Ауслендер А, Гринберг, полиция. Обнаружение верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью анализов кала на скрытую кровь. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 344-350.
3. Мариньяни М., Анджелетти С., Филиппи Л. и др. Скрытое и неясное кровотечение, железодефицитная анемия и другие желудочно-кишечные истории. Int J Mol Med. 2005; 15: 129-135.
4. Желудочно-кишечное кровотечение. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ 2002; 78: 4-14. gastrointestinalbleeding.html. Доступ 4 ноября 2009 г.
5. Раджу Г.С., Натх СК. Капсульная эндоскопия. Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7: 358-364.
6. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. Метаанализ эффективности капсульной эндоскопии по сравнению с другими методами диагностики у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2407-2418.
7. Кэри EJ, Fleischer DE. Исследование тонкой кишки при желудочно-кишечном кровотечении — энтероскопия и капсульная эндоскопия. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 719-734.
8. Желудочно-кишечное кровотечение. Клиника Майо. www.mayoclinic.org/ желудочно-кишечное кровотечение. Доступ 2 ноября 2009 г.
9. Эллисон Дж. Э., Текава И. С., Рэнсом Л. Дж., Адрейн А. Л.. Сравнение анализов кала на скрытую кровь для скрининга колоректального рака. N Engl J Med. 1996; 334: 155-159.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Ректальное кровотечение у взрослых, кровь в стуле. Информация

Переливание крови через прямую кишку — очень частый симптом. Пациенты часто связывают это с геморроем, и они являются частой причиной этого симптома. Однако есть и другие причины, и важно знать, каковы возможные причины, а также когда и как исследовать этот симптом дальше.

Тип и количество кровотечения, а также возраст пациента важны при первоначальной оценке кровотечения.Существует множество причин ректального кровотечения, и вероятная этиология зависит от возраста пациента и частоты основных заболеваний в данной популяции.

Ректальное кровотечение всегда требует дальнейшего обследования и консультации врача. Очень важно направлять соответствующие специалисты, т. Е. К нужной группе специалистов и с правильной степенью срочности.

Подробнее о ректальном кровотечении у детей см. В отдельной статье «Ректальное кровотечение у детей».

Эпидемиология

^[1]

• Ректальное кровотечение — очень частый симптом.Встречается у взрослых любого возраста.
• Распространенность у взрослых в течение 1 года в Великобритании составляет около 10%. О большей части этого сообщать не будет.
• Большинство случаев ректального кровотечения вызвано доброкачественными причинами, особенно геморроем и трещинами заднего прохода. Однако есть много других возможных причин, некоторые из которых зловещие. В частности, следует исключить колоректальный рак.

Этиология

^{[2, 3]}

Трудно получить точные цифры относительной частоты различных причин ректального кровотечения.Исследования дают разные результаты в зависимости от демографии населения, выбора пациентов, размера исследования и других факторов. Тем не менее, важно понимать этиологию, поскольку она определяет исследования, лечение и, в конечном итоге, вероятный результат.

Возраст пациента указывает на этиологию и, как следствие, является частью рекомендаций к специалистам (см. Ниже). Те, кто в возрасте до 30 лет с ректальным кровотечением, чаще страдают геморроем, трещиной заднего прохода или воспалительным заболеванием кишечника.У людей старше 50 должно быть более высокое подозрение на колоректальный рак. Однако не следует забывать, что почти треть пациентов с раком прямой кишки моложе 55 лет.

Распространенные причины ректального кровотечения

Менее распространенные причины ректального кровотечения

Презентация

При оценке ректального кровотечения важно определить важные характерные признаки, поскольку они могут дать ключ к разгадке вероятной этиологии и тяжести кровотечения.Например, важно оценить количество кровотечений. В зависимости от количества кровотечений существует три классификации:

• Скрытое кровотечение с анемией.
• Умеренное кровотечение — проявляющееся ректальным кровотечением (свежим или темным) или меленой у гемодинамически стабильного пациента.
• Обильное кровотечение, проявляющееся при ректальном прохождении большого количества крови (может быть темной, но часто свежей).
  Возможны:
  • Шок с систолическим артериальным давлением ниже систолического 90 мм рт.
  • Начальное падение гематокрита и гемоглобина менее 6 г / дл.
  • Необходимость переливания двух или более единиц крови.
  • Продолжительность кровотечения более трех дней.
  • Значительное повторное кровотечение в течение недели.

Массивное кровотечение из нижних отделов ЖКТ требует срочной госпитализации.

Симптомы

Важные детали, которые необходимо выявить, включают:

• Количество и характер кровотечения:
  • Свежая ярко-красная кровь обычно исходит из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Примеры включают трещины и геморрой.
  • Ярко-красная кровь, однако, также может возникать при патологии выше в желудочно-кишечном тракте.
  • Кровь, смешанная со стулом, обычно поступает выше в желудочно-кишечном тракте.
  • Количество крови очень трудно оценить из анамнеза, но важно получить описание от пациента. Полезны косвенные измерения тяжести кровотечения.
• Необъяснимая потеря веса.
• Необходимо распознавать изменение привычки кишечника (как частоту дефекации, так и консистенцию стула).
• Тенезмы. Может быть особенность (например, с трещинами).
• Анальные симптомы — например, болезненность или болезненность могут возникать при трещинах, зуд при образовании геморроя.
• Семейный анамнез рака или полипоза кишечника.
• История болезни. Тщательная документация с особым вниманием к причинам кровотечений и патологии желудочно-кишечного тракта. Нельзя упускать из виду любую травму в анамнезе.
• История приема лекарств. Это может определить причины кровотечения (например, варфарин и аспирин).

Экзамен

• Общие характеристики. Ищите:
  • Бледность или анемия.
  • Сердечно-сосудистые признаки шока, включая тахикардию и гипотензию (включая ортостатическую гипотензию).
  • Кахексия или явная потеря веса.
• Абдоминальное обследование. Ищите:
• Обследование стула или описание:
  • Осмотр стула может быть возможным, особенно при домашнем посещении, если движение еще можно увидеть.
  • Кровь, смешанная со стулом: кровь более темная, и это обычно указывает на поражение левой или даже поперечной ободочной кишки (часто карциному или воспалительное заболевание кишечника).
  • Блестящий стул черного или сливового цвета часто не распознается пациентом как кровь (мелена). Это указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — эти пациенты нуждаются в госпитализации для обследования (обычно эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта) либо немедленно, либо через службу экстренной помощи при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. Отдельную статью о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включая шкалу Рокалла). ).
  • Ярко-красная кровь указывает на поражение прямой кишки или заднего прохода. Если кровь явно отделена от стула, это указывает на поражение заднего прохода, обычно геморрой или трещину, особенно если есть связанные анальные симптомы (например, анальная боль или анальный зуд), но иногда и другую патологию (например, проктит или анальный зуд). анальная карцинома). Это подчеркивает необходимость ректального исследования.
  • С кровью на поверхности стула поражение может быть анальным, но может быть более проксимальным поражением (например, полип или карцинома прямой или нисходящей ободочной кишки).
• Ректальное исследование:
  • Пальцевое ректальное исследование обычно подходит как для подтверждения наличия крови в прямой кишке, так и для исключения любых ректальных или тазовых образований.
  • Если пациент не будет направлен на вторичное лечение для исследования, необходимо пальцевое ректальное исследование.
  • Помните, что обнаружение геморроя или трещин не обязательно исключает более проксимальные причины кровотечения.
  • Проктоскопия должна помочь определить аноректальные источники кровотечения.Однако его нельзя использовать вместо ректороманоскопии для исключения серьезной патологии ^[2] .

Исследования

Выбранные исследования будут зависеть от конкретного способа представления и вероятного диагноза. Излишнее расследование не должно задерживать направление к специалисту при высоком подозрении на злокачественное новообразование. Большинству пациентов перед направлением к специалистам целесообразно провести ректальное обследование и общий анализ крови. Дальнейшие анализы крови будут руководствоваться презентацией.

Анализы крови

• FBC (и сгруппируйте и сохраните, если кровотечение глубокое или есть подозрение на анемию).
• Исследования ферритина и железа при подозрении на железодефицитную анемию.
• Могут потребоваться исследования свертывания крови.
• LFT могут быть показаны при подозрении на заболевание печени.
• Кальпротектин фекалий полезен для скрининга более молодых пациентов с подозрением на воспалительное заболевание кишечника и имеет высокую положительную прогностическую ценность ^[4] .

Нет никаких доказательств того, что опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA), полезны в качестве диагностических инструментов в этой ситуации ^[2] .

Дальнейшее исследование во вторичном звене

^[5]

• Гибкая ректороманоскопия . Это исследование выбирают более молодые пациенты, у которых есть опасения по поводу патологии, отличной от геморроя, или тех, у кого после лечения геморроя наблюдается постоянное кровотечение.
• Колоноскопия . Это окончательное расследование при высоком подозрении на злокачественное новообразование или семейный анамнез. Это позволяет провести биопсию и удаление ткани.Однако у него не идеальная скорость захвата, и это неприятное испытание. Таким образом, виртуальная колоноскопия была одобрена как эффективная альтернатива.
• Виртуальная колоноскопия (компьютерная томография (КТ) колонография) . В этом методе используется КТ для исследования подготовленной растянутой толстой кишки. Интерпретация данных сочетает в себе двухмерные методы с трехмерным моделированием «эндоскопического пролета» — следовательно, «виртуальную» колоноскопию. Он одобрен Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) и Королевским колледжем радиологов (RCR) как высокочувствительный и хорошо переносимый инструмент в диагностике колоректального рака ^{[6, 7]} .

Рекомендации относительно срочности направления на одно из этих расследований приведены ниже. Бариевая клизма больше не считается важной при исследовании ректального кровотечения из-за ее плохой чувствительности и переносимости.

Управление

Это будет определяться возможным диагнозом и тяжестью кровотечения. Важно знать, когда обращаться.

Когда обращаться

Направление может быть:

• Обычное — может быть уместно для условий с низким уровнем риска и доброкачественных состояний.
• Срочно (в течении двух недель).
• Неотложная помощь (немедленная) при массивном кровотечении.

Направление с подозрением на рак

^[8]

Направьте следующих людей с двухнедельным ожиданием пути с подозрением на рак толстой кишки:

• Лица в возрасте ≥40 лет с необъяснимой потерей веса и болями в животе.
• Лица в возрасте ≥50 лет с необъяснимым ректальным кровотечением.
• Лица в возрасте ≥60 лет с:
• железодефицитной анемией; или
• Изменение привычки кишечника.
• Те, чьи анализы дали положительный результат на скрытую кровь в фекалиях — руководство NICE рекомендует проверять скрытую кровь в:
• Людям в возрасте ≥50 лет с необъяснимой болью в животе или потерей веса.
• Лица в возрасте до 60 лет с изменением привычки кишечника или железодефицитной анемией.
• Лица в возрасте ≥60 лет с анемией, независимо от того, имеется ли железодефицитная картина или нет.

Рассмотрите возможность направления следующих людей с подозрением на рак прямой кишки в течение двух недель:

• Все те, у кого опухоль в прямой кишке или брюшной полости.
• Лица в возрасте <50 лет с ректальным кровотечением и любым из следующего:
• Необъяснимая боль в животе.
• Необъяснимое изменение привычки кишечника.
• Необъяснимая потеря веса.
• Необъяснимая железодефицитная анемия.

Рассмотрите возможность направления любого человека с необъяснимой анальной массой или необъяснимой анальной язвой в течение двух недель ожидания с подозрением на рак анального канала.

Примечание редактора

Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.

В сентябре 2020 г. и снова в январе 2021 г. NICE обновил свое руководство по распознаванию подозрений на рак и направлению к специалистам ^[8] .Хотя обновленных рекомендаций по лечению ректального кровотечения нет, в руководстве действительно рекомендуются количественные иммунохимические тесты фекалий для оценки колоректального рака у взрослых без ректального кровотечения, которые:

• В возрасте 50 лет и старше с необъяснимыми:
• Изменения в их состоянии привычка кишечника; или
• Железодефицитная анемия.

или:

• Люди в возрасте 60 лет и старше и страдают анемией даже при отсутствии дефицита железа.

Оценка острого кровотечения

^[9]

Британское общество гастроэнтерологии разработало руководство для тех, кто оценивает случаи острого кровотечения из нижних отделов кишечника в больнице.Это также может быть полезно для тех, кто рассматривает возможность направления.

• Пациенты с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB) должны быть разделены на нестабильные или стабильные (нестабильность определяется как индекс шока> 1, индекс шока представляет собой соотношение между частотой сердечных сокращений и систолическим артериальным давлением). Затем стабильные кровотечения следует классифицировать как большие или незначительные с использованием инструмента оценки риска, такого как оценка Окленда (расчет, основанный на различных критериях, таких как возраст, уровень гемоглобина и результаты пальцевого ректального исследования).
• Пациенты с незначительным самопроизвольным кровотечением (например, с показателем по Окленду ≤8 баллов) без других показаний для госпитализации могут быть выписаны для срочного амбулаторного обследования.
• Пациенты с большим кровотечением должны быть госпитализированы для проведения колоноскопии из следующего доступного списка.
• Если пациент гемодинамически нестабилен или у него индекс шока> 1 после первоначальной реанимации и / или подозревается активное кровотечение, следует рассмотреть возможность проведения КТ-ангиографии (КТА) с последующей эндоскопической или радиологической терапией.
• Поскольку LGIB, связанная с гемодинамической нестабильностью, может указывать на источник кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, следует немедленно выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если при первоначальной КТА источник не выявлен. Если состояние пациента стабилизируется после первоначальной реанимации, первым исследованием может быть гастроскопия.
• По показаниям, катетерная ангиография с целью эмболизации должна быть выполнена как можно скорее после положительного результата КТА, чтобы максимизировать шансы на успех. В центрах с круглосуточной службой интервенционной радиологии она должна быть доступна в течение 60 минут для гемодинамически нестабильных пациентов.
• Ни одному пациенту не следует проводить экстренную лапаротомию, если не были предприняты все усилия для локализации кровотечения радиологическими и / или эндоскопическими методами, за исключением исключительных обстоятельств.
• Может потребоваться переливание эритроцитов.
• Если пациент проходит антиагрегантную / антикоагулянтную терапию, возможно, это необходимо изменить.

Прогноз

^[10]

Это, естественно, зависит от причины, а также от других факторов, таких как возраст и сопутствующие заболевания.

Никакие индивидуальные признаки или симптомы, связанные с ректальным кровотечением, не могут точно предсказать возможную причину диагностирования колоректального рака. Однако некоторые связанные функции делают эту причину более вероятной. К ним относятся:

• Потеря веса.
• Возраст старше 50 лет.
• Изменение привычки кишечника.
• Железодефицитная анемия.
• Кровь с примесью стула.
• Сильный семейный анамнез колоректального рака ^[2] .

Геморрой | Johns Hopkins Medicine

Что такое геморрой?

Геморрой — это когда вены или кровеносные сосуды вокруг ануса и нижней части прямой кишки опухают и раздражаются.Это происходит, когда на эти вены оказывается дополнительное давление.

Геморрой может быть как внутри ануса (внутренний), так и под кожей вокруг ануса (внешний).

Геморрой очень часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Около половины всех людей будут иметь геморрой к 50 годам.

Многие женщины болеют геморроем во время беременности и родов. Вынашивание ребенка в животе создает дополнительную нагрузку на кровеносные сосуды в области таза. Напряжение, чтобы вытолкнуть ребенка во время родов, также оказывает дополнительное давление на эти кровеносные сосуды.

Что вызывает геморрой?

У вас может быть геморрой, если вы:

• Часто напряжение при дефекации
• Беременны
• Имеют в семейном анамнезе геморрой
• старше
• Имеете длительный или хронический запор или диарею

Кто подвержен риску геморроя?

Геморрой очень распространен. Большинство людей когда-нибудь болеют геморроем.

У вас больше шансов заболеть геморроем, если вы:

• Беременны
• Слишком долго сидеть на унитазе
• Полные
• Делайте то, что заставляет вас больше напрягаться, например поднимайте тяжести
• Имеют в семейном анамнезе геморрой
• Имеете длительный или хронический запор или диарею
• Возраст от 45 до 65 лет

Какие симптомы геморроя?

Симптомы у каждого человека могут отличаться.Некоторые из наиболее распространенных симптомов включают:

• Ярко-красная кровь в стуле, на туалетной бумаге или в унитазе
• Боль и раздражение вокруг ануса
• Отек или твердое уплотнение вокруг ануса
• Зуд

Симптомы геморроя могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируют геморрой?

Наличие крови в стуле также может быть признаком других расстройств пищеварения, таких как колоректальный рак.Важно обратиться к врачу для прохождения полного обследования.

Чтобы узнать, есть ли у вас геморрой, ваш лечащий врач может провести несколько анализов, в том числе:

• Физический осмотр. Это делается для проверки ануса и прямой кишки и поиска опухших кровеносных сосудов, которые являются признаком геморроя.
• Пальцевое исследование прямой кишки (DRE). Ваш лечащий врач вводит в прямую кишку смазанный (смазанный) палец в перчатке, чтобы проверить наличие каких-либо проблем.
• Аноскопия. В задний проход вводится полая освещенная трубка. Это используется, чтобы увидеть внутренний геморрой.
• Проктоскопия. В задний проход вводится трубка с подсветкой. Это дает представление обо всей прямой кишке.
• Ригмоидоскопия. Этот тест проверяет внутреннюю часть толстой кишки. Это помогает определить, что вызывает диарею, боль в животе, запор, аномальный рост и кровотечение. Короткая гибкая трубка с подсветкой (сигмоидоскоп) вводится в кишечник через прямую кишку.Эта трубка нагнетает воздух в кишечник, заставляя его набухать. Так легче заглянуть внутрь. При необходимости можно взять образец ткани (биопсию).
• Колоноскопия. Этот тест исследует толстую кишку по всей длине. Он может помочь проверить наличие аномальных новообразований, красных или опухших тканей, язв (язв) или кровотечений. Длинная гибкая трубка с подсветкой, называемая колоноскопом, вводится в прямую кишку вверх в толстую кишку. Эта трубка позволяет вашему лечащему врачу увидеть слизистую оболочку толстой кишки и взять образец ткани (биопсия) для его проверки.Он или она также может решить некоторые проблемы, которые могут быть обнаружены.

Как лечится геморрой?

Ваш лечащий врач составит для вас план обслуживания на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и прошлое здоровье
• Насколько серьезно ваше дело
• Есть ли у вас внутренний геморрой, внешний геморрой или и то и другое вместе
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
• Если ожидается ухудшение вашего состояния
• Что бы вы хотели сделать

Основная цель лечения — уменьшить ваши симптомы.Это можно сделать по:

• Сидеть в ванне в теплой воде несколько раз в день
• Использование пакетов со льдом для уменьшения отека
• Использование кремов от геморроя или лекарств, вводимых в прямую кишку (суппозитории)

Ваш лечащий врач может также посоветовать вам добавить в свой рацион больше клетчатки и жидкости, чтобы смягчить стул. Более мягкий стул означает, что вам не нужно напрягаться во время дефекации. Это снижает давление на ваш геморрой.

Если добавить больше клетчатки в свой рацион, значит есть больше:

• Фрукты
• Овощи
• Цельное зерно

Ваш лечащий врач может также посоветовать вам принимать смягчители стула или пищевые добавки с клетчаткой.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Есть несколько видов операций, используемых для удаления или уменьшения внутреннего и внешнего геморроя. К ним относятся:

• Перевязка резинкой. Вокруг основания геморроя внутри прямой кишки накладывается резинка, чтобы перекрыть кровообращение в геморроидальный узел.Геморрой сокращается и проходит через несколько дней.
• Склеротерапия. Химический раствор впрыскивается (вводится) вокруг кровеносного сосуда, чтобы уменьшить геморрой.
• Электрическая коагуляция, также называемая инфракрасной фотокоагуляцией. Специальное устройство использует луч инфракрасного света для сжигания геморроидальных тканей.
• Геморроидэктомия и геморроидопексия. Эти процедуры навсегда удаляют ваш геморрой.

Какие осложнения геморроя?

В редких случаях геморрой может вызвать другие проблемы.Сюда могут входить:

• Низкий показатель крови, вызывающий усталость (анемия). Это может произойти из-за кровотечения из-за длительного или хронического геморроя.
• Кровоток прерывается из торчащего (выпавшего) геморроя. Это может произойти, когда прекращено кровоснабжение геморроя. Это может быть очень болезненным и вызвать кровотечение. Вам может потребоваться операция.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить геморрой?

Не всегда возможно предотвратить возникновение геморроя.Но вы можете снизить риск заболевания геморроем, если:

• Соблюдайте здоровую диету с большим количеством клетчатки и жидкости
• Ограничьте количество времени, которое вы сидите на унитазе
• Работайте со своим врачом, чтобы справиться с запорами и предотвратить натуживание
• Поддерживайте здоровый вес

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся или появятся новые симптомы. Также позвоните, если вы впервые видите кровь в стуле или на туалетной бумаге, или если вы видите больше крови, чем обычно.

Основные сведения о геморрое

• Геморрой — это отек вен или кровеносных сосудов вокруг ануса и нижней части прямой кишки. Это происходит, когда на эти вены оказывается дополнительное давление.
• Геморрой либо внутри ануса (внутренний), либо под кожей вокруг ануса (внешний).
• Около половины всех людей будут иметь геморрой к 50 годам.
• Многие женщины заболевают геморроем во время беременности и родов.
• Вы можете получить геморрой, если у вас есть семейный анамнез, частое напряжение во время дефекации или длительный (хронический) запор или диарея.
• Симптомы могут включать кровь в стуле, боль вокруг ануса или зуд.
• Ваш лечащий врач может провести несколько анализов, чтобы убедиться, что у вас геморрой.
• Возможно, вам потребуется добавить в свой рацион больше клетчатки и жидкости.
• Цель лечения — уменьшить ваши симптомы.
• В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Новые рекомендации по скринингу на рак у пожилых пациентов | Журнал этики

Кейс

г.Эклер посетил своего терапевта, доктора Грешера, на ежегодный медосмотр. В свои 77 лет г-н Эклер был замечательно здоров. Он сообщил о некоторой боли и скованности в пальцах и бедрах, в основном «до тех пор, пока я не встану и не пойду утром», но он все еще был активен в течение дня. Его кровяное давление было нормальным для его возраста, а сердце и легкие работали нормально. Его вес был таким же, как годом ранее. После экзамена доктор Грешер поздравил г-на Эклера с сохранением хорошего здоровья, спросил, будет ли он делать прививку от гриппа в этом году, и начал говорить о рутинных лабораторных работах, которые он заказывал.

«И я хочу назначить колоноскопию, док», — вмешался г-н Эклер. Доктор Грешер просмотрел историю болезни своего пациента на экране перед ним и увидел, что мистеру Эклеру делали колоноскопию в возрасте 60 и 70 лет, причем оба результата были четкими. Он объяснил г-ну Эклеру, что с учетом его прошлых хороших отчетов, отсутствия известных историй рака толстой кишки в его семье и его возраста, клинические руководства не рекомендовали ему продолжать проходить процедуру.

«Да, но этот парень, которого я встречаю за кофе каждое утро, Майк, его 50-летний племянник, только что получил диагноз« рак толстой кишки ».Майк очень обеспокоен, и его врач назначает ему колоноскопию.

Доктор Грешер, терапевт с большим процентом пациентов, получающих медицинскую помощь, хорошо осознавал важность исследования сравнительной эффективности и практических рекомендаций, которые были частью системы медицинских записей, которую использовала клиника. Он сказал г-ну Эклеру, что для людей его возраста и с его предыдущими результатами колоноскопии преимущества повторения процедуры не перевешивают риски.

«Меня больше беспокоит рак толстой кишки, чем тест.У меня они были раньше. Это не имеет большого значения, — сказал г-н Эклер. «Мы с Майком договорились, что будем водить друг друга на экзамен и обратно, как они советуют. У него все готово.

Когда доктор Грешер повторил свое беспокойство по поводу ненужных анализов любого рода, г-н Эклер сказал: «Я полагаю, вы говорите, что не имеет значения, болен ли я в моем возрасте раком толстой кишки. Ты это говоришь, Док? У Майка будет чистое здоровье, а я буду продолжать беспокоиться. Может, мне стоит попросить врача Майка назначить мне анализ.”

Комментарий

Во многих конкурентных отраслях, ориентированных на услуги, мантра «клиент всегда прав» преподается поставщикам услуг. Несмотря на то, что многие утверждают, что медицина — это конкурентная отрасль, ориентированная на оказание услуг, эта мантра неприменима к нашей медицинской профессии. Отношения между врачом и пациентом — это не то же самое, что отношения между автовладельцем и специалистом по ремонту автомобилей. Врач должен стремиться сбалансировать четыре принципа медицинской этики: уважение к автономии, милосердие, непричинение вреда и справедливость.

Доктор Грешер сталкивается с попыткой уравновесить милосердие и немощь с уважением к автономии Эклера. То, что что-то можно сделать, не всегда означает, что это нужно делать. Как это часто бывает в медицинской практике, на этот сценарий не существует стопроцентного правильного или неправильного ответа. Рекомендации — это всего лишь рекомендации. Решения относительно ухода за пациентом должны быть индивидуализированы на основе знания как отдельного пациента, так и имеющихся доказательств.

Колоректальный рак является третьим по распространенности раком как у мужчин, так и у женщин в Соединенных Штатах, и заболеваемость удваивается каждое десятилетие в возрасте от 40 до 80 лет [1].Однако с возрастом ожидаемая продолжительность жизни уменьшается, что влияет на соотношение риска и пользы программы скрининга.

В 2008 г. Целевая группа профилактических служб США опубликовала обновленное руководство по скринингу на колоректальный рак (CRC), которое впервые включало рекомендации, основанные на возрасте [2]. Руководящие принципы:

• рекомендует проводить скрининг на колоректальный рак с использованием анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопии или колоноскопии у взрослых, начиная с 50 лет и до 75 лет.
• не рекомендует рутинный скрининг на колоректальный рак у взрослых в возрасте от 76 до 85 лет. Могут быть соображения, которые поддерживают скрининг на колоректальный рак у отдельного пациента.
• не рекомендует проводить скрининг на колоректальный рак у взрослых старше 85 лет.

При составлении рекомендаций по скринингу CRC у пожилых пациентов необходимо учитывать сопутствующие заболевания. В ретроспективном исследовании 404 пациентов с VA старше 75 лет, перенесших колоноскопию и наблюдавшихся в течение 5 лет, только у 8 (2%) был диагностирован колоректальный рак.Большинство пациентов скончались по другим причинам. Факторами риска смерти в течение 5 лет после колоноскопии были только возраст и тяжесть сопутствующей патологии [3]. В исследовании анализа решений, включающем возраст, ожидаемую продолжительность жизни и сопутствующие заболевания у пациентов Medicare, имеющих право на скрининговую колоноскопию (т. Е. Без колоноскопии в предыдущие 10 лет), авторы обнаружили, что у мужчин и женщин в возрасте 75-79 лет без сопутствующих заболеваний количество сэкономленные годы жизни составили 459 и 509, соответственно, на 100 000 колоноскопий; среди пациентов с 3 и более сопутствующими заболеваниями пользы не было [4].

Осложнения колоноскопии чаще возникают у пожилых пациентов. В недавнем обзоре частота сложных нежелательных явлений (перфорация, кровотечение, сердечно-сосудистые или легочные осложнения) у пациентов старше 65 лет составляла 25,9 событий на 1000 колоноскопий, а у пациентов старше 80 лет — 34,8 на 1000 колоноскопий. Это гораздо более высокие показатели, чем опубликованные в литературе по колоноскопии в целом. У пациентов старше 65 лет риск перфорации, которая является наиболее серьезным осложнением процедуры, на 30% выше [5].Я вспоминаю недавний случай, когда 79-летний мужчина с серьезным сердечным заболеванием прошел колоноскопию для оценки анемии, перенес перфорацию сигмовидной кишки на фоне серьезного дивертикулярного заболевания и пережил экстренную операцию, но умер в течение 24 часов после операции. .

К сожалению, ни один скрининговый тест не является идеальным на 100 процентов. Ретроспективное канадское исследование показало, что для тех, у кого — как у пациента в сценарии случая — с отрицательной исходной колоноскопией, риск рака был на 45 процентов ниже, чем у населения в целом через 5 лет после скрининга и на 72 процента ниже через 10 лет после скрининга. [6].Интервальный рак был зарегистрирован у 0,3-0,9 процента пациентов с аденомами, перенесших полипэктомию. Однако в недавнем исследовании 1256 пациентов, которым была сделана повторная колоноскопия через 5 лет после отрицательного исходного обследования, при втором обследовании не было обнаружено рака [7].

Патернализм действует в интересах пациентов, несмотря на их желания. Доктор Грешер демонстрирует пассивный, непримиримый патернализм, не соглашаясь с выбором своего пациента сделать что-то [8]. Другой подход к лечению пациентов — совместное принятие решений.Это предполагает рациональное обдумывание для достижения совместного решения, которое «отвечает наилучшим интересам пациента» [9]. Доктор Грешер должен обсудить с г-ном Эклером соответствующую информацию о рисках и преимуществах колоноскопии и посмотреть, можно ли прийти к обоюдному решению. Доктор Грешер также должен будет указать, что Medicare будет оплачивать скрининговую колоноскопию только каждые 120 месяцев, что может повлиять на желание г-на Эклера пройти ее через 84 месяца после последней.

Список литературы

1. Дэй LW, Уолтер LC, Велайос Ф.Скрининг колоректального рака и наблюдение у пожилых пациентов. Ам Дж Гастроэнтерол . 2011; 106 (7): 1197-1206.

2. Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на колоректальный рак: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед. 2008; 149 (9): 627-637.

3. Кахи CJ, Azzouz F, Juliar BE, Imperiale TF.Выживаемость пожилых людей, подвергающихся колоноскопии: значение для скрининга и наблюдения колоректального рака. Гастроинтест Эндоск . 2007; 66 (3): 544-550.

4. Gross CP, Soulos PR, Ross JS, et al. Оценка влияния скрининг-колоноскопии на смертность среди населения Medicare. J Gen Intern Med . 2011, 13 августа [Epub перед печатью]

5. Гралнек И.М., Эйзен Г.М., Голуб Ж.Л.Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): стратифицированное по возрасту сравнение с использованием большого консорциума эндоскопических практик. Гастроэнтерология . 2010; 138 (5 доп.): С-126.
6. Сингх Х., Тернер Д., Сюэ Л., Тарговник Л. Э., Бернштейн CE. Риск развития колоректального рака после отрицательного результата обследования при колоноскопии: данные о 10-летнем интервале между колоноскопиями. ЯМА . 2006; 295 (20): 2366-2373.
7. Либерман Д. Противоречия в отношении скрининга рака толстой кишки и наблюдения. Курр Опин Гастроэнтерол . 2009; 25 (5): 422-427.
8. Родригес-Осорио, Калифорния, Домингес-Черит Г. Принятие медицинских решений: патернализм против пациента (автономного) ухода. Антиквариат .2008; 14 (6): 708-713.
9. Sandman L. Концепция переговоров при совместном принятии решений. Медицинский анал . 2009; 17 (3): 236-243.

Цитата

Виртуальный наставник. 2011; 13 (11): 765-768.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2011.13.11.ccas3-1111.

Люди и события в данном случае вымышленные. Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Лиза М.Гангароса, доктор медицины , профессор медицины Университета Северной Каролины в Медицинской школе Чапел-Хилл. Ее научные интересы включают злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и терапевтическую эндоскопию.

.