Ишемический инсульт кт: Диагностика инсульта на КТ

Содержание

Что показывает МРТ при инсульте, показания МРТ после инсульта

Вовремя проведённое МРТ при инсульте позволяет не только подтвердить факт произошедшего кровоизлияния, но и с максимальной точностью определить его локализацию и масштаб поражения. Кроме того диагностика МРТ крайне важна для дифференциальной диагностики, так как симптоматика инсультного состояния имеет схожие проявления с приступами мигрени, эпилептическими состояниями, онкологическими заболеваниями и т.д.

Информативность МРТ

Первостепенная задача, которую требуется решить с помощью магнитно-резонансной томографии, это определить тип атаки (ишемический инсульт, геморрагический или транзиторно-ишемическая атака — ТИА), от этого будет зависеть дальнейшая тактика лечения. Если провести сканирование нет возможности, врач может ограничиться КТ, его результат покажет наличие кровоизлияния. После того, как был установлен факт произошедшей атаки, рекомендуется делать МРТ для определения зон головного мозга, которые пострадали. Максимальная эффективность и информативность томографии отмечается в остром и острейшем периоде, то есть непосредственно после эпизода.

Запишитесь на прием прямо сейчас!

Как проходит магнитно-резонансная томография

После того, как пациент поступает в медицинское учреждение с подозрением на кровоизлияние, его немедленно готовят в процедуре сканирования. В первую очередь, медицинский персонал снимает с пациента украшения и предметы, имеющие в своем составе металл. Далее больной укладывается на аппаратный стол, где голова и тело фиксируются с помощью ремней и валиков для обеспечения полной неподвижности. Далее стол задвигается в тоннель томографа и запускается сканирование, длительность которого занимает 20 минут.

Отвечая на вопрос, какое МРТ делают при инсульте, стоит выбрать один из режимов – сверхвысокое или высокое магнитное поле. В подавляющем большинстве случаев предпочтение отдают высокому типу МРТ после инсульта благодаря сокращению времени процедуры и максимально точной картинке.

Что показывает МРТ после инсульта

В результате проведенного сканирования врач получает подробную визуализацию состояния головного мозга, имея возможность рассмотреть их послойно.Врач-радиолог анализирует ответный сигнал того или иного участка головного мозга, наличие массированного отклика тканей на магнитное поле свидетельствует о том, что данная область пострадала. Проявление ишемического инсульта, который встречается в более чем в 80% случаев, на снимке — светлоокрашенный участок, свидетельствующий о начавшемся некрозе.

Магнитно-резонансное сканирование в период реабилитации

Сделать Магнитно-резонансную томографию после инсульта один раз недостаточно. После перенесенной атаки рекомендуется проводить сканирование с периодичностью 1 раз в 12 месяцев с целью мониторингомозговой деятельности или чаще в случае, если имеются соответствующие симптомы.Показывать томографию при инсульте и после него необходимо лечащему врачу, только он может назначить единственно верное лечение и курс реабилитации.

Диагностика и лечение инсульта › МРТ КТ Хмельницкий Медицинский центр «Ультрадиагностика»

МРТ головного мозга	1250 грн.
МРТ ангиография сосудов головы	1000 грн.
КТ головного мозга	700 грн.
КТ ангиография сосудов головы с контрастом	1900 грн.
Прием (осмотр, консультация, назначение лечения) — Степанюк Людмила Владимировна — врач — невролог высшей категории. Ведущий в Украине врач по инсульту.	300 грн.

ВСЕ ЦЕНЫ

Своевременная и правильная диагностика инсульта позволяет эффективно бороться с возможными последствиями и осложнениями, а также снижает риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения, что, увы, не редкость.

Корректная диагностика инсульта головного мозга позволяет быстро определить истинную причину недомогания. Многие проявления недомогания, возможные при инсульте, могут свидетельствовать об опухолях головного мозга, транзитных ишемических атаках, передозировке наркотических средств. Чтобы исключить все побочные причины, важно правильно установить диагноз.

Современной аппаратуре под силу диагностика ишемического инсульта. Существуют также методы, которые быстро определяют наступление геморрагического поражения сосудов головного мозга. Важно суметь правильно и быстро определить, о каком инсульте идёт речь. От правильной диагностики инсульта головного мозга зависит оперативность выбора нужной схемы лечения, что крайне важно при таком серьёзном заболевании.

Информативными методами диагностики являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Каждый из них поможет определить очаги распространения инсульта и дать чёткую характеристику поражения.

Диагностика и лечение инсультов при помощи МРТ и КТ

Диагностика, проведенная на аппаратах КТ и МРТ при инсульте, позволяют разграничить ишемические, геморрагические и субарахноидальные поражения. В зависимости от причин, предшествующих нарушению мозгового кровообращения, различают:

Ишемический инсульт (повреждение ткани мозга).

При отсутствии полноценного насыщения тканей мозга кислородом наступает гипоксия того или иного отдела. Мозговая ткань размягчается, что ведет к инфаркту мозга.

При ишемическом типе инсульта применение МРТ в 80 — 90% случаев точно определяет участки гиперинтенсивности уже через 4-6 часов от момента начала мозговой катастрофы. В следующие часы, до двух суток область гиперинтенсивности расширяется ещё бльше. При МР-ангиографии уже в первые часы на томограммах видны признаки обескровливания вокруг ишемической зоны, что подтверждает факт инсульта.

В отличие от МРТ, при КТ признаки инфаркта в виде зон пониженной плотности определяются в половине случаев только через 12 часов от начала развития ишемического инсульта. Причем очаги в стволе головного мозга и лакунарные инфаркты определяются только посредством КТ с введением контрастирующих препаратов.

Таким образом, МРТ представляет собой метод, который более эффективным на ранних стадиях диагностики лакунарного инфаркта, чем КТ.

Геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние).

При остро возникшем нетравматическом поражении мозга врачом должно быть быстро и последовательно решено, относиться ли данное нарушение к инсульту и если да, то к какому виду инсульта. Найти правильный ответ и поставить верный диагноз поможет КТ исследование.

Уже спустя шесть, максимум десять часов с момента геморрагического инсульта на КТ визуализируется очаг повышенной плотности, где и находится кровоизлияние. А менее чем через полсуток после случившегося геморрагического инсульта, вокруг больших очагов кровоизлияний может распознать признаки отёка, которые видно, как овал пониженной плотности.

Данные МРТ в первые часы после геморрагического инсульта не позволяют выявить его, так как МРТ не улавливает сигналы от крови так хорошо, как от белого вещества. На более поздних сроках магнитно-резонансная томография при геморрагическом инфаркте обнаруживает месторасположение очага и объём сосудистых аномалий, что позволяет отказаться от классической ангиографии с использованием контрастных веществ.

Данные КТ и МРТ в сочетании с показателями степени тяжести состояния больных, являются факторами, определяющими необходимость хирургических вмешательств после геморрагического инсульта.

Субарахноидальное кровоизлияние (острое нарушение кровообращения мозга).

Субарахноидальное кровоизлияние в очаге поражения диагностируются посредством компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в особенности КТ с контрастным усилением и МР-ангиографией, у 95% пациентов в течение ближайшей половины суток. Такие исследования позволяют установить месторасположение и объём кровоизлияния, а также проникновение крови в вещество головного мозга.

В поздние сроки МРТ информативнее, чем КТ. Повторные исследования на МРТ позволяют судить о динамике сужения сосудов, осложнений, а также о сроках формирования ишемических очагов и их объеме. Результаты МРТ являются одним из двух определяющих ориентиров для решения вопроса о возможном оперативном (хирургическом) лечении субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. Вторым ориентиром является тяжесть состояния больного.

Острое нарушение мозгового кровообращения, которое вы даже не заметите (Микроинсульт)

Микроинсульт, обладающий менее выраженной симптоматикой, так же опасен для жизни человека, как и лакунарный. По сути, это тот же инсульт, но затронувший менее значительные сосуды в очаге и протёк без видимых пациенту последствий. Микроинсульт — тревожный звонок к тому, что сосудистая система в будущем может дать такой сбой, который уже не пройдет незамеченным.

Единственными признаками случившегося микроинсульта бывают асимметрия лица, нарушения зрения. Человек может внезапно начать бессвязно говорить, заикаться, не реагировать на вопросы окружающих.

МРТ является единственным действенным диагностическим инструментом в поиске микроинсультов. Оно способно показать точечные кровоизлияния в мозг. Одновременно проводится обследование сердечно-сосудистой системы, так как патология этих органов является причиной микроинсульта.

Помимо диагностики типа инсульта, классические методы КТ и МРТ дают возможность отличить острое нарушение кровообращения головного мозга (инсульт) от опухолей, абсцессов головного мозга, посттравматических эпидуральных и субдуральных гематом.

2.4. Инструментальная диагностика / КонсультантПлюс

КТ головного мозга больному с остро возникшей неврологической симптоматикой должна быть выполнена не позже 1 часа от поступления в стационар.

На этапе постановки диагноза:

— Рекомендуется нативная компьютерная томография головного мозга для определения объема инфаркта, наличия и выраженности масс-эффекта, наличия и выраженности острой окклюзионной гидроцефалии

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии: В КТ-негативный период инсульта (первые 8 часов заболевания) у больного с остро возникшими симптомами поражения мозжечка по КТ головного мозга очаги ишемии не выявляются. Такому пациенту необходимо повторить КТ через 12 часов.

— При выявления ишемии, занимающей более 1/3 полушария мозжечка ишемический инсульт рекомендуется определить как массивный. При выявлении массивного ишемического инсульта рекомендуется повторять КТ головного мозга: через 12 часов, через 24 часа, через 48 часов Динамическое проведение КТ рекомендуется с целью выявления развития: отека мозжечка, компрессии ствола, ООГ. [2, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— При выявления масс-эффекта со стороны ишемизированного полушария (компрессия IV желудочка и/или цистерн задней черепной ямки и/или ствола головного мозга) рекомендуется трактовать течение инсульта как злокачественное [2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

— Рекомендуется проведение также таких методов диагностики как рентгенография грудной клетки, электрокардиография. Также необходимо динамическое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (не реже 1 раза в 7 дней) в первые 30 дней заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Открыть полный текст документа

Динамика КТ-перфузионных показателей в острейшем периоде ишемического инсульта

Ключевую роль в диагностике церебрального инсульта играют нейровизуализационные методы — компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ без контрастного усиления является менее чувствительным методом по сравнению с МРТ [1].

Оценка перфузии мозга с помощью КТ и МРТ дает дополнительную информацию о состоянии церебральной гемодинамики, но до настоящего времени существуют различные взгляды на то, как лучше идентифицировать необратимо поврежденное вещество мозга (ядерную зону) и определять участки критически сниженного мозгового кровотока (область пенумбры).

E. Bandera и соавт. [2] указывают, что в зависимости от используемых методов (мультимодальные КТ-исследования, включающие КТ без контрастного усиления, перфузионные изображения и КТ-ангиографию; МРТ-исследования с дифузионно-, перфузионно-взвешенными изображениями, МР-ангиографией; позитронно-эмиссионная томография) степень снижения мозгового кровотока (CBF) в области ишемической полутени (пенумбры) определяется как 14,1-35,0 мл/100 г/мин. При снижении данного показателя до 4,8-8,4 мл/100 г/мин в течение 5-8 мин развивается необратимое повреждение — ядерная зона инфаркта.

Теоретические основы метода КТ-перфузии (КТП) были описаны L. Axel в 1979 г. [3], уже через 7 лет после появления первого компьютерного томографа, однако ее использование в рутинной практике стало возможным лишь в 1990-е годы после внедрения мультиспиральных КТ-сканеров с высокой скоростью получения изображений и усовершенствованным программным обеспечением.

В связи с широким распространением тромболитической терапии при ишемическом инсульте, в том числе и в Российской Федерации [4-6], а также внедрением мультиспиральных КТ-сканеров в клиническую практику, актуальным является дальнейшее изучение возможностей КТП мозга в остром периоде ишемического инсульта.

Цель исследования — оценка основных перфузионных показателей мозга в острейшем периоде ишемического инсульта и их связь с клиническими изменениями.

Материал и методы

В исследование были включены 27 больных, 17 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 29 до 81 года (средний — 58,9±13,3 года), с ишемическим инсультом, поступивших в клинику в течение первых 72 ч от начала развития заболевания. Исключались пациенты с признаками внутричерепных кровоизлияний, транзиторными ишемическими атаками, непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, почечной недостаточностью или другой тяжелой сопутствующей патологией.

Тяжесть инсульта при госпитализации оценивалась по шкале NIHSS [7]. Функциональный исход заболевания определялся по модифицированной шкале Рэнкина [8] на 30-е сутки заболевания. На основании данных клинической картины, результатов КТ, дуплексного сканирования магистральных артерий головы и эхокардиографии устанавливался патогенетический вариант инсульта в соответствии с критериями TOAST [9].

После обследования и исключения всех противопоказаний больным, поступившим в клинику в первые 3 ч от начала заболевания, проводился системный тромболизис в соответствии с международными рекомендациями и методическими рекомендациями НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта Российского национального исследовательского медицинского университета: алтеплаза в дозе 0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг, 10% в виде болюса внутривенно в течение 1 мин, оставшаяся доза в течение часа [10, 11].

Всем больным при госпитализации выполняли бесконтрастное КТ-исследование, которое в последующем дополняли перфузионной КТ головного мозга на сканере Toshiba Aquilion 64. Для КТП использовалось контрастное вещество визипак (йодиксанол) с концентрацией 320 мг йода/мл в дозе 50 мл, которое вводили через кубитальный катетер при помощи инъектора. Согласно данным клинической оценки больного и неврологического статуса определялась область мозга для проведения КТП (область базальных ганглиев и внутренней капсулы при каротидном инсульте или структуры задней черепной ямки при вертебрально-базилярном инсульте).

После построения перфузионных карт рассчитывались следующие показатели для очага поражения и контралатерального симметричного участка мозга: CBF (cerebral blood flow, уровень мозгового кровотока, мл/100 г/мин), CBV (cerebral blood volume, объем крови, мл/100 г), TTP (time to peak, время достижения пиковой концентрации контрастного вещества, с) — время от начала введения контрастного агента до достижения его максимальной концентрации, MTT (mean transit time, среднее время прохождения контраста, с) — среднее время, за которое кровь с контрастным препаратом проходит по сосудистому руслу выбранного участка вещества мозга. Перед проведением КТП измерялся уровень артериального давления (АД).

С целью изучения динамики очага поражения, а также для верификации возможного развития геморрагической трансформации КТ-исследование выполнялось повторно на 4-6-е сутки заболевания. На полученных изображениях рассчитывался объем очага поражения мозга в см³.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 16.0. Категориальные переменные сравнивали с помощью теста χ² и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциация между непрерывными переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Значение вероятности менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость.

Результаты и обсуждение

У включенных в исследование пациентов выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении была в диапазоне от 3 до 30 баллов, составляя в среднем 12,0±7,9 балла. У 13 (48,1%) пациентов очаг ишемического поражения локализовался в каротидной системе, у 14 (51,9%) — в вертебрально-базилярной системе. Среди пациентов, включенных в настоящее исследование, преобладали лица с атеротромботическим и лакунарным патогенетическими вариантами инсульта (по 37,0% соответственно), на долю инсульта неустановленной этиологии приходилось 14,8%, в 7,4% случаев был диагностирован кардиоэмболический вариант. Уровень 30-дневной летальности в анализируемой группе составил 22,2% (6 больных). Хорошее функциональное восстановление нарушенных неврологических функций к 30-му дню заболевания (балл по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2) наблюдалось у 11 (40,7%) больных, удовлетворительное (3-4 балла) — у 8 (29,6%), неудовлетворительное (5-6 баллов) — также у 8 (29,6%).

В 7 (25,9%) случаях КТП была выполнена в течение 3 ч от начала развития заболевания, 5 (18,5%) больным — в промежутке от 3 до 24 ч, 3 (11,1%) — в течение 48 ч и 12 (42,9%) — на 3-и сутки от начала инсульта.

Анализ перфузионных карт, полученных в первые 3 ч от начала развития заболевания, выявил достоверные различия по CBF и MTT между очагом ишемического поражения и контралатеральным интактным участком вещества головного мозга. Достоверных различий по показателям CBV и TTP выявлено не было (табл. 1). Всем больным в данной группе проводилась тромболитическая терапия (см. рис. 1 и 2 на цв. вклейке).Рисунок 1. Больной Б., 59 лет, 4,5 ч от начала инсульта, балл по шкале инсульта NIH при поступлении — 18. Вертикальные ряды изображений:А – карты CBF, Б – CBV, В – MTT, Г – TTP. Визуализируется обширная область снижения CBF и увеличения MTT и TTP в зоне васкуляризации левой средней мозговой артерии при отсутствии изменений показателя CBV, что свидетельствует о наличии области только перфузионных нарушений (пенумбры).Рисунок 2. Больной Б., 59 лет. КТ-перфузионное исследование через 24 ч после комбинированной реперфузии (тромбэктомия при помощи CATCH с последующим селективным внутриартериальным тромболизисом). Вертикальные ряды изображений: А – карты CBF, Б – CBV, В – MTT, Г – TTP. Практически полный регресс перфузионных нарушений, визуализируется небольшой очаг в левой лобной доле в верхнем ряду изображений. Балл по шкале инсульта NIH — 9.

При изучении результатов КТП, выполненной в пределах от 3 до 24 ч от начала инсульта, выявлялись достоверные различия по всем перфузионным показателям между областью ишемического поражения и контралатеральным участком в противоположном полушарии (табл. 2).

У пациентов, которым КТП головного мозга была выполнена более чем через 48 ч от начала развития симптомов инсульта, не наблюдалось достоверных различий ни по одному из перфузионных показателей (табл. 3). Дальнейший анализ в этой группе больных выявил достоверные различия в перфузионных показателях между очагом поражения и контралатеральным симметричным интактным участком только у пациентов с тяжелым инсультом (14 баллов и более по шкале NIH). Такой показатель, как CBF, был достоверно ниже в области ишемического поражения у больных с тяжелым инсультом (14 баллов и более по NIH) по сравнению с пациентами с инсультом легкой степени тяжести (оценка по NIH менее 7 баллов) (11,5±9,4 против 53,3±45,6 мл/100 г/мин, р=0,029).

Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателя CBF в области очага ишемического поражения и уровнем диастолического АД, измеренного непосредственно перед КТ-сканированием головного мозга (r= –0,43; р=0,025). У больных с локализацией очага поражения в каротидной системе также обнаружена отрицательная корреляционная связь между показателем CBV в области ишемического повреждения и диастолическим АД (r= –0,57; р=0,04).

Отмечены более высокие значения показателей CBF и CBV у лиц с хорошей степенью функционального восстановления по сравнению с больными, у которых отмечался неблагоприятный исход по модифицированной шкале Рэнкина (36,06±31,46 против 9,41±9,1 мл/100 г/мин; р=0,003 для CBF; 3,06±1,79 против 1,6±0,9 мл/100 г; р=0,04 для CBV).

Таким образом, выявлено, что в первые 3 ч от начала инсульта в очаге поражения отмечается достоверное уменьшение показателя перфузии (CBF) при увеличении среднего времени прохождения контраста в веществе мозга (МТТ), имеется тенденция к увеличению времени достижения максимальной концентрации контрастного агента, а показатель CBV достоверно не изменяется.

Как было показано в ряде исследований, увеличение временны’х показателей прохождения контраста (МТТ или TTP) при неизмененном CBV может свидетельствовать о наличии только перфузионных нарушений при отсутствии необратимого ишемического поражения вещества мозга. При уменьшении показателя CBV можно предполагать формирование ядерной области инфаркта, т.е. зоны с необратимым ишемическим повреждением вещества мозга [12].

В настоящем исследовании выявлены изменения всех перфузионных показателей при исследовании в промежутке от 3 до 24 ч от начала инсульта, что свидетельствует о формировании ядерной области ишемического поражения. При исследовании на 3-и сутки инсульта достоверных различий не наблюдалось, что, вероятно, можно объяснить достаточно большой представленностью больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе. При раздельном же анализе в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита было выявлено, что у пациентов с тяжелым инсультом (14 баллов и более по шкале NIH) и, соответственно, более обширными очагами поражения головного мозга, наблюдались достоверные различия таких перфузионных показателей, как CBF и CBV.

Таким образом, использование метода перфузионной КТ позволяет выявить изменения показателей перфузии, которые связаны с тяжестью и исходами инсульта, что особенно актуально для принятия решения о проведении реперфузионной терапии за границами 3-4,5-часового «терапевтического окна». Можно также полагать, что имеется определенная динамика данных показателей в остром периоде инсульта, что требует дальнейшего исследования.

Настоящая работа выполнена при частичной поддержке Государственного контракта от 10 марта 2009 г. №02.522.11.2018 Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ранние КТ-признаки ишемического инсульта | BIOGENOM

При рутинном КТ-исследовании головного мозга признаки инсульта достоверно можно выявить только в стадию нарастания цитотоксического отека – при этом пораженный участок меняет свою плотность (и цвет) – становится гиподенсным (+15…+20 единиц Хаунсфилда), а также теряется дифференцировка серого и белого вещества мозга.

Бесплатная расшифровка и хранение медицинской документов. Консультация специалистов. Установите мобильное приложение

Считается, что признаки инсульта на КТ можно выявить через 12-24 часа после возникновения сосудистой катастрофы, а до этого момента может не быть абсолютно никаких изменений.

Чтобы визуализировать инсульт как можно раньше, применяется КТ-перфузионное исследование (с построением цветных «карт» головного мозга на срезах) – однако этот метод не всегда доступен, т. к. требуется внутривенное контрастирование.

При КТ-перфузии можно достоверно определить участок ишемии и некроза исходя из скорости кровотока и объема крови, проходящей через единицу объема вещества мозга за определенный промежуток времени.

Если нет возможности провести КТ-перфузию, можно ориентироваться на некоторые специфические признаки, позволяющие заподозрить инсульт раньше, чем за 12 часов от момента сосудистой катастрофы: это симптом гиперденсивного артериального сосуда (чаще всего – средней мозговой артерии), асимметрия наружных ликворных пространств и нарушение дифференцировки базальных ядер.

Рассмотрим их подробнее

Симптом гиперденсивного артериального сосуда. Так, причиной инсульта может быть закупорка просвета артерии тромбом (эмболом). Дистальнее места окклюзии кровотока нет, проксимальнее – скорость кровотока крайне замедлена. На КТ это проявляется увеличением плотности артерии в месте закупорки и на некотором расстоянии до него по сравнению с противоположной стороной. Изображение артерии становится более плотным (более «белым»), плотность сосуда повышается до +60…+70 единиц Хаунсфилда.

Симптом асимметрии наружных ликворных пространств. При отеке мозга, обусловленным инсультом, нарушение дифференцировки коры и белого вещества происходит не сразу – вначале имеет место некоторое «набухание» вещества мозга (в зоне ишемии), вследствие чего пораженный участок мозга увеличивается в объеме – а так как черепная коробка имеет ограниченный объем, отекшее вещество мозга начинает распространяться в сторону наименьшего сопротивления – в данном случае в сторону наружных ликворных пространств.
С целью выявления признаков инсульта на КТ полезно сравнить ширину Сильвиевых щелей с обеих сторон – различия этих размеров позволят заподозрить инфаркт мозга.

Отсутствие дифференцировки базальных ядер. В норме на срезах, выполненных на уровне 3-го желудочка и выше, четко видны следующие ядра: лентикулярное ядро (имеет форму чечевицы с закругленным верхним краем и заостренным нижним), скорлупа и бледный шар. Ниже и сбоку от 3-го желудочка с обеих сторон также виден таламус.

Базальные ядра с медиальной стороны окружены внутренней капсулой, с латеральной стороны – наружной капсулой. При инсультах дифференцировка ядер нарушается, они сливаются по цвету и плотности с наружной и внутренней капсулой.

Нашли знакомые симптомы? Хотите узнать к какому врачу обратиться , чтобы диагностировать и вылечить? Установите приложение Biogenom и получите консультацию.

Виден ли на МРТ инсульт?

Отвечает Черкасова С.А.:
врач-рентгенолог высшей категории

Ведущим методом диагностики ишемического поражения (инсульта) головного мозга является магнитно-резонансная томография, при которой используются диффузионно-взвешенные изображения (DWI-EPI), позволяющие диагностировать инсульт давностью менее чем через 3 часа, что невозможно при компьютерной томографии (КТ), при которой только через 6-8 часов, будут видны косвенные признаки ишемического повреждения.

Избыточное накопление ишемизированной тканью мозга внутриклеточной воды соответствует гиперинтенсивному сигналу при диффузионно-взвешенной томографии и снижению коэффициента диффузии на ИКД-картах, что отражает цитотоксический отек. Изменения, определяемые на DWI в первые часы ишемического инсульта, являются необратимыми и в последующем будут отчетливо выявляться на обычных (Т1 и Т2ВИ) МР-томограммах.

Кроме того, при ишемическом инсульте необходимо проведение МР-ангиографии артерий головного мозга, которая позволит выявить отсутствие кровотока в заинтересованном (тромбированном) сосуде.

Что же касается МРТ диагностики острого геморрагического инсульта, то использование импульсной последовательности HEMO или GRE позволяет со 100% статистической достоверностью диагностировать кровь к концу вторых суток. Высокая сила поля и методика GRE увеличивают чувствительность к магнитной восприимчивости, приводя к заметной потере МР-сигнала в зоне кровоизлияния. До появления в арсенале МРТ импульсной последовательности HEMO или GRE выявление свежей крови методом магнитно-резонансной томографии представляло собой большую проблему, так как импульсная последовательность SE менее чувствительна к ее выявлению. Кровоизлияние в острейшем периоде (до суток) представлено магнитно-прозрачным оксигемоглобином, который не укорачивает Т1 время релаксации и потому не определяется на Т1ВИ. В конце вторых суток оксигемоглобин превращается в диоксигемоглобин, который, укорачивая Т2ВИ, проявляет себя умеренной гипоинтенсивностью сигнала, которая более выражена в ИП GRE, но совершенно не влияет на Т1ВИ. И только с третьих суток, когда диоксигемоглобин превращается метгемоглобин, который укорачивает Т1 время релаксации, свежая кровь становится видимой на Т1ВИ, проявляя себя гиперинтенсивностью сигнала, сначала по периферии кровоизлияния, а затем и в его центре.

Компьютерная томография в оценке клинического течения ишемического инсульта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ИВ. Верзакова, ЭИ. Сайфуллина, РГ. Дашегов, 2006 Ш 616.831-005.1/.4-073.756.8

И.В. Верзакова, Э.И. Сайфуллина, Р.Г. Давлетов КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа Больница скорой медицинской помогции г. Уфы

Диагностические возможности компьютерной томографии (КТ) оценивались по результатам исследования пациентов неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. -Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и диагностической эффективности компьютерной томографии в выявлении очагов инфаркта в диагностике клинического течения церебрального инсульта.

Ключевые слова: инсульт цереброваскулярный, томография рентгеновская компьютерная, магнитного резонанса изображение, мозга головного артерии.

I. V. Versakova, E.I. Saifullina, R.G. Davletov COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE ASSESSMENT OF CLINICAL COURSE

OF ISCHEMIC INSULT

Diagnostic potentialities ofcomputed tomography were assessed by the results of the study ofthe neuropathological department patients with blood circulation disturbance in the Emergency Hospital in Ufa. The received data suggests that computed tomography is highly sensitive and diagnostically effective in defecting infarct focuses in the cerebral insult clinical course diagnosis.

Key words: cerebrovascular insult, computed X-ray tomography, picture of magnitude resonance, artheria of brain

Понимание механизмов развития и повреждающего действия острого церебрального инсульта постепенно развивалось на протяжении последних десятилетий [1, 3]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении факторов, приводящих к развитию острых нарушений мозгового кровообращения. Это обусловлено, прежде всего, широким применением новейших методов диагностики, позволяющих изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма, состояние функ-гщи мозга [ 1,4,5,6]. Особое место отводится методам лучевой диагностики, имеющим в современном мире решающую роль в диагностике острых нарушений церебрального кровообращения [1, 3]. За последние годы методы нейровизуализации развивались и совершенствовались [1, 5, 6, 7]. Разработка современной диагностической аппаратуры, внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыли новые возможности для прижизненного изучения изменений структуры мозговой ткани и сосудов при церебральном инсульте. Однако проблема церебрального инсульта остается актуальной и сегодня, а заболеваемость по данной нозологии непрерывно возрастает [1, 2, 4]. В последние годы достижения КТ и МРТ позволили более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при сосудистых заболеваниях. Нейровизуализация является одной из важных составляющих в оценке структурных изменений головного мозга в острейший период ишемического инсульта (первые 6 часов от момента появления первых симптомов заболевания). В течение длительного времени роль лучевых методов диагностики сводилась к исключению патологических состояний, симулирующих ишемический инсульт: внутримозго-вое кровоизлияние, опухоли и пр. Сроки выполнения компьютерной томографии при подозрении на

ишемический инсульт не были определяющими, поскольку полученные данные не увязывались с терапевтической тактикой. Более того, предлагалось исследовать пациента с ишемическим расстройством кровообращения не ранее 24 часов от момента заболевания, так как картина изменений в паренхиме мозга в эти сроки считалась рентгенонегативной. В последнее время роль нейровизуализации радикально изменилась [5, 6, 7]. В связи с этим возникла необходимость быстрой и точной диагностики церебральных изменений для определения показаний к лечебным мероприятиям, оценки эффективности лечения и прогнозирования вероятных осложнений инсульта. В настоящее время имеется множество методов визуальной диагностики ишемических поражений мозга, но временные ограничения, определяемые узким терапевтическим окном, заставляют в первую очередь сделать акцент на широко распространенную и доступную в неотложных ситуациях компьютерную томографию.

Цель исследования — оценка чувствительности и значимости компьютерной томографии в выявлении очагов инфаркта в зависимости от тяжести клинического течения ишемического инсульта.

Материалы и методы исследования

В наше исследование включен 171 пациент с острым ишемическим инсультом. Все пациенты мужского пола, обследованы в отделении лучевой диагностики БСМП в 2003-2005 гг. Тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита оценивали на момент госпитализации по оригинальным международным балльным шкалам J. Orgogozo и Скандинавской (Scandinavian Stroke Study Group). По тяжести состояния на момент госпитализации были выделены больные первой группы с состоянием легкой степени тяжести (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале —

44,4+1,3; по J. Orgogozo — 75,3+1,9), второй группы средней степени тяжести (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале — 24,2+0,9; по J. Orgogozo 47,3+1,7) и третьей группы с тяжелым состоянием (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале — 10,3+0,93; по J. Orgogozo 22,8+1,7).

По степени клинического течения инсульта больные были разделены на 3 группы. В I группу включены 130 пациентов с ишемическим инсультом легкой степени, в клинической картине которых преобладали очаговые неврологические симптомы без расстройств сознания и признаков отека головного мозга. Во II группу — вошел 31 пациент со средней степенью тяжести течения. У всех пациентов этой группы отмечалась грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств, выраженность которых варьировала от легкого изменения сознания до оглушения. В III группу включены 10 пациентов с тяжелой степенью течения инсульта. У этих больных на фоне грубых клинических дефектов наблюдалось нарушение сознания от глубокого оглушения до комы. Артериальная гипертензия (АГ) в общей группе носила различный характер. Чаще всего выявлялась систоло-диастолическая АГ у 95 пациентов (56%), реже изолированная систолическая — у 43 пациентов (25%). Изолированная диастолическая АГ отмечалась лишь в 17 случаях (10%).

Пациенты поступили в стационар в течение от 3 часов от момента заболевания до 7 суток. Все три группы больных были сопоставимы по возрасту, по категории КТ-признаков с распределением пациентов по стороне и размерам очагов поражения мозга, по характеру нарушения географии кровоснабжения и по локализации очагов инсульта. По характеру изменений, выявленных на КТ, больные были разделены на 2 подгруппы, первая подгруппа — 87 пациентов с наличием очаговых изменений на КТ и вторая подгруппа — 84 пациента, у которых на момент исследования очаговых изменений на КТ выявлено не было.

КТ головного мозга выполнялась всем пациентам на рентгеновском компьютерном томографе со спиральным сканированием фирмы-изготовителя «GE Medical Systems» (USA) модели HISPEED NX-I с использованием автоматического контроля поступления контрастного вещества (болюса) инъекционной системой фирмы «Medrad» VISTRON СТ, что позволяет контролировать скорость введения и количество контрастного препарата. Выбор шага и толщины сканирования зависел от размеров зоны инфаркта. Для внутривенного контрастного усиления КТ-изображения использовалось введение 40100мл омнипака в концентрации 300 мг\л.

В определении размеров очага поражения в мозге пользовались классификацией НИИ неврологии РАМП [2], в которой выделяют следующие градации инфарктов: обширные или массивные инфаркты (поражение интракраниального отдела ВСА) —

Общая характеристика пациентов

инсультом

Категории Ишемический

общих тфизнаков инсульт

Количество пациентов І71 (100%)

Мужчины: 171 (100%)

-до 40 лет 7 (4%)

• 40-60 лет 50 (29%) ■

— более 60 лет 114(67%)

Клинически течение инсульта:

— легкая степень 130 (76%)

— средняя степень 31 (18%)

— тяжелая степень 10 (6%)

Сроки госпитализации пациентов:

в первые сутки 86 (50%)

на вторые сутки 34 (20%)

свыше 2х суток 30%

Таблица 2

Характеристика изучаемых групп пациентов по результатам данных КТ и МРТ

КАТЕГОРИИ КТ -ПРИЗНАКОВ Частота встречаемости КТ-признаков

Характер инсульта Ишемический инсульт

Поп М 171 Легкая степень Средняя ‘степень Тяжелая степень

Клиническое течение инсульта 130 31 10

Возраст до 40 лет 5 1 1

40-® лет 38 9 3

более 60 лет 87 21 6

КТ — без очаговых изменений 84 73 (56%) 9 (29%) 2(20%)

Выявлены очаговые изменения 87 по данным КТ 57 (44%) 22(71%) 8(80%)

Левая СМА 19 (33%) 7 (32%) 4 (50%)

Правая СМА 21 (37%) 9 (41%) 5 (38%)

ГТМА — 6(27%) 1 (12%)

ВББ 17 (30%) — —

Локализация очага инсульта

Корковоподкорковые очаги 20 (35%) 10 (45%) 6 (75%)

Подкорковые очаги 10 (17,5%) — 1 (12,5%)

Корковые очаги 10 (17,5%) 6 (27,5%) 1 (12,5%)

Очаги в ВББ 17 (30%) — —

М ножествекные очаги 6 (27,5%) —

Размеры очагов Лакунарные (до 10мм) Мелкие (ло 15мм) Средние (20-50мм) Крупные (более 50мм) 6 (10%) 30 (53%) 21 (37%) 0% 6 (27%) 16 (73%) г (25%) 6 (75%)

71 — 100 мм в максимальном диаметре; большие (поражение основных стволов передней, средней или задней мозговых артерий) — 31 — 70 мм; средние (поражение корковых или глубоких ветвей одной из мозговых артерий каротидной системы) -16-30 мм; малые (поражение бассейна внутримозговых артерий, отходящих от передней, средней или задней мозговых артерий) — 5 — 15 мм.

Результаты исследования

В результате настоящего исследования было показано, что чувствительность метода КТ в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести составила 43,8 %, в то время как при средней степени тяжести инсульта чувствитель-

Таблица 3

Характеристика встречаемости категорий КТ-признаков у пациентов с острым ишемическим инсультом тяжелой, средней и легкой степени тяжести течения

ность увеличилась до 71 %. При тяжелой степени ишемического инсульта чувствительность метода КТ возросла до 80 %.

В 1-й группе больных с легкой степенью тяжести с диагностированными зонами инсульта по результатам КТ преобладали лакунарные (10%) и мелкие очаги (53 %) инфарктов, локализующиеся в корковых и подкорковых структурах в системах кровоснабжения левой и правой среднемозговой артерий в равном соотношении. Средние очаги инфарктов составили 37 % от общего объёма и локализовались в корково-подкорковых областях обоих полушарий и в проекции задне-черепных структур (30 %). Крупные очаги при легкой степени тяжести инфаркта методом КТ выявлены не были. Категории КТ-признаков в 1-й группе у 130 пациентов распределились следующим образом: в 33 % случаев (57 пациентов) был выявлен очаг ишемического инсульта со снижением плотности паренхимы мозга на 5 -12 ИИ. В подгруппе с диагностированным очагом инфаркта (57пациентов) по данным КТ у 35 % пациентов определялся симптом усиления артерии, у 12 % больных наблюдалась утрата диф-ференцировки между серым и белым веществом мозга, у 5% выявлены сглаженность корковых борозд и признаки отека вещества мозга.

Во И-ой группе пациентов с клиникой средней степени тяжести инфаркта КТ-признаки инсульта были выявлены у 22 (71 %) пациентов из 31. В подгруппе больных с выявленным очагом инфаркта по результатам КТ преобладали очаги средних (27 %) и крупных (73 %) размеров. По локализации очагов преобладали корково-подкорковые (45 %) и корковые (27,5 %) очаги. Зоны инфаркта локализо-

вались в системах правой СМА (41 %) и левой СМА (32 %). У 27 % пациентов с клиникой инфаркта средней степени тяжести очаг инсульта наблюдался в системе ПМА. У 6 пациентов (27,5 %) с клиникой инфаркта средней степени тяжести отмечалась многоочаговость ишемического поражения мозга. Категории КТ-признаков этой подгруппы носили следующий характер: симптом усиления артерии имел место в 72 % случаев, утрата диффе-ренцировки между серым и белым веществом мозга — в 23 % случаев, отек мозга и сглаженность корковых борозд в зоне инфаркта наблюдались в 18 % случаев.

В Ш-й группе (10 пациентов) с клиникой тяжелой степени инфаркта КТ-признаки инсульта были выявлены у 8 пациентов (80 %). В этой группе преобладали очаги крупных (75 %) и средних (25 %) размеров. Из них преобладающее большинство очагов (75 %) локализовалось в корково-подкорковых областях. В 50 % случаев инфаркт развился в системе левой СМА, в 38 % случаев в системе правой СМА ив 12 % в системе ПМА. Категории встречаемости КТ-признаков распределились следующим образом: симптом усиления артерии и утрата дифференцировки между серым и белым веществом в зоне инфаркта отмечались в 88 % случаев, отек вещества мозга и сглаженность корковых борозд в зоне инсульта были выявлены в 75 % случаев.

Выводы

Рентгеновская компьютерная томография является чувствительным методом в выявлении очагов ишемического инсульта и преобладает во И-й и IIIй группах пациентов, составляя 71-80 %. В этих группах пациентов превалируют инфаркты средней и крупной величины (45 — 75 %) или их сочетание. Частота встречаемости КТ-признаков наиболее выражена при средней и тяжелой формах клинического течения. Наиболее значимыми КТ-приз-наками при средней степени являются: снижение коэффициента поглощения рентгеновского излучения на 5 — 15 ИИ в зоне инфаркта, наличие одной или нескольких артерий с повышенным коэффициентом поглощения рентгеновского излучения, утрата дифференцировки между серым и белым веществом мозга, регионарная сглаженность корковых борозд и признаки отека паренхимы мозга. Результаты исследования показали, что при легкой степени существуют объективные трудности в клинической диагностике церебрального инсульта в силу отсутствия каких-либо патогномоничных его признаков. Это диктует наибольшую потребность в нейровизуализации патологических изменений в мозге, возникающих при данной форме клинического течения. Несмотря на то, что чувствительность КТ в 1 группе пациентов наименьшая (43,8 %), исследование этих пациентов методом КТ позволяет диагностировать у них инфаркты малой величины (53 %). В категории встречаемости КТ-признаков в этой группе пациентов преобладают

КТ-признаки ишемического инсульта Частота встречаемости признака

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Визуализация очага пониженной ПЛОТНОСТИ 57 22 8

Наличие одной или нескольких артерий с повышенным коэффициентов поглощения рентгеновского излучения (гипердснсивностъ) *= симптом усиления артерии «ЯГС5І %) ¡6(72%) 7 (88 %)

Утрата дифференцировки между серым и белым веществом мозга 7(12%) 5 (23 %) 7(88%)

Отек вещества мозга 3 (5 %) 4(18%) 6 (75 %)

Сглаженность бором в очаге ишемического инсульта 3 (5 %) 4(18%) 6 (75 %)

Признак инсулярной ленты 9(15,8 %) 8 (36,4 %) 5 (62,5 %)

Гиподенсивность базального ганглия 11 (19,3%) 8 (36,4 %) 5 (62,5 %)

Снижение коэффициента поглощения рентгеновского излучения серым веществом (гиподенсивносгь) на 5-15 ни 57 (1ІЮ %) 22 (100 %) 8 (36,4 %)

наличие артерии с повышенным коэффициентом поглощения рентгеновского излучения, признаки инсулярной ленты и гиподенсивности базального ганглия. Корреляция степени тяжести течения ишемического инсульта и категорий встречаемости КТ-признаков у пациентов исследуемых групп свидетельствует о том, что совокупность КТ-признаков растет с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямопропорциональной зависимости. Полученные результаты подтверждают целесообразность включения в алгоритм обследования больных с острым ишемическим инсультом КТ головного мозга. Это позволяет не только своевременно диагностировать характер инсульта и исключить геморрагическую трансформацию ишемического поражения мозга, но также оценить сте-

пень ишемического поражения мозга, определить локализацию очага инфаркта, выявить географию кровоснабжения зоны инфаркта, провести морфо-метрию ишемического поражения мозга и оценить степень воздействия очага инсульта на окружающие отделы мозга. КТ позволяет качественно оценить очаг инфаркта и объём критически ишемизированной ткани для назначения своевременной, адекватной лечебной тактики и определения степени риска дальнейшего развития заболевания. Результаты КТ при остром церебральном инсульте дают возможность более объективно оценить состояние пораженного мозга и могут иметь существенное значение для планирования объёма и тактики лечебных мероприятий, контроля их эффективности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ананьева Н.И. КТ — и МРТ — диагностика острых ишемических инсультов / Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова. — СПб: Издательский дом МАЛО, 2006 — 133 с.

2. Виберс Давид О. Инсульт / Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун // Клиническое руководство — 2005. — 607 с.

3. Вордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества / Д. Вордлоу // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 8. — С. 35-37.

4. Труфанов Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, И. В. Льянов, ЕА Банникова. — СПб.: «ЭЛБИ-СЛб»,2005.-192с.

5. Черемисин В.М. Ранние компьютерно-томографические признаки ишемических инсультов / В.М. Черемисин, О.А Позднякова,’ Н.И. Дергунова // Материалы симпозиума «Современные минимальноинвазивные технологии». — М., 2000. — С. 59.

6. Bahn M.M. CT and MRI of stroke / М.М. Bahn, А В. Oser, D.T. Cross // J. Magn. Imaging. -1996/ — Vol. 6-N5.-P. 833-845.

7. Bryan R.N. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. / R.N. Bryan, L.M. Levy // Neuroradiol. — 1991. — N 5. — P. 55 — 59.

Практические основы, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2009 г .: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 27 января, 119 (3): 480-6. [Медлайн].

Piliszek A, Witkowski G, Sklinda K, Szary C, Ryglewicz D, Dorobek M, et al. Комплексная визуализация инсульта — ищите золотой стандарт. Neurol Neurochir Pol . 2016 июл-авг. 50 (4): 241-50. [Медлайн].

Адамс HP мл., Бендиксен Б.Х., Каппелле Л.Дж., Биллер Дж., Лав Б.Б., Гордон Д.Л. Классификация подтипа острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Инсульт . 1993 24 января (1): 35-41. [Медлайн].

Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA. Заболеваемость основными подтипами инсульта: первоначальные данные исследования заболеваемости инсультом в Северо-Восточном Мельбурне (NEMESIS). Инсульт . 2001 августа 32 (8): 1732-8. [Медлайн].

Доннан Г.А., Фишер М., Маклеод М., Дэвис С.М. Гладить. Ланцет . 2008 10 мая. 371 (9624): 1612-23. [Медлайн].

Маллинз М.Э., Лев М.Х., Шеллингерхаут Д., Гонсалес Р.Г., Шефер П.В. Внутричерепное кровоизлияние, осложняющее острый инсульт: насколько часто встречается геморрагический инсульт при первичной компьютерной томографии головы и как часто в конечном итоге подтверждается первоначальный клинический диагноз острого инсульта? AJNR Am J Neuroradiol .2005 26 октября (9): 2207-12. [Медлайн].

Нигхосиан Н., Хермиер М., Аделайн П., Блан-Лассер К., Дерекс Л., Хоннорат Дж. Старые микрокровотечения являются потенциальным фактором риска церебрального кровотечения после ишемического инсульта: исследование МРТ головного мозга с градиентным эхосигналом Т2. Инсульт . 2002 г., 33 (3): 735-42. [Медлайн].

Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта Группа исследования инсульта rt-PA. N Engl J Med . 1995 14 декабря. 333 (24): 1581-7. [Медлайн].

Kim JY, Ryu JH, Schellingerhout D, Sun IC, Lee SK, Jeon S и др. Прямая визуализация церебральных тромбоэмболов с использованием компьютерной томографии и наночастиц золота, нацеленных на фибрин. Тераностика . 2015. 5 (10): 1098-114. [Медлайн].

Юань Дж., Янкнер Б.А. Апоптоз нервной системы. Природа . 12 октября 2000 г. 407 (6805): 802-9. [Медлайн].

Gotoh O, Asano T, Koide T, Takakura K.Ишемический отек мозга после окклюзии средней мозговой артерии у крысы. I: Динамика содержания воды в головном мозге, содержания натрия и калия и проницаемости гематоэнцефалического барьера для 125I-альбумина. Инсульт . 1985 янв-фев. 16 (1): 101-9. [Медлайн].

Белл Б.А., Саймон Л., Бранстон, штат Нью-Мексико. CBF и временные пороги образования ишемического отека мозга, а также эффект реперфузии у павианов. Дж Нейросург . 1985, январь, 62 (1): 31-41. [Медлайн].

Гонсалес Р.Г. Терапия острого ишемического инсульта под визуализацией: от «время — мозг» к «физиология — это мозг». AJNR Am J Neuroradiol . 2006, 27 апреля (4): 728-35. [Медлайн].

Дзядковяк Э., Хойдак-Лукасевич Я., Гузиньски М., Нога Л., Парадовски Б. Полезность классификации TOAST и прогностическая значимость пирамидных симптомов во время острой фазы ишемического инсульта мозжечка. Мозжечок . 2016 апр.15 (2): 159-64. [Медлайн].

Chung JW, Park SH, Kim N, Kim WJ, Park JH, Ko Y, et al. Испытание ORG 10172 в классификации лечения острого инсульта (TOAST) и сосудистая территория поражений ишемического инсульта, диагностированных с помощью диффузионно-взвешенной визуализации. J Am Heart Assoc . 2014 11 августа 3 (4): [Medline].

Фишер CM. Капсульные инфаркты: основные сосудистые поражения. Arch Neurol . 1979 Февраль, 36 (2): 65-73. [Медлайн].

Горовиц Д.Р., Тухрим С., Вайнбергер Дж. М., Рудольф Ш.Механизмы лакунарного инфаркта. Инсульт . 1992 23 марта (3): 325-7. [Медлайн].

Фишер CM. Лакунарные инсульты и инфаркты: обзор. Неврология . 1982 августа 32 (8): 871-6. [Медлайн].

Wessels T, Wessels C, Ellsiepen A, Reuter I, Trittmacher S, Stolz E. Вклад диффузионно-взвешенной визуализации в определение этиологии инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2006 27 января (1): 35-9. [Медлайн].

Ро Дж. К., Кан Д. В., Ли Ш., Юн Б. В., Чанг К. Х.Значение острого множественного инфаркта мозга на диффузионно-взвешенных изображениях. Инсульт . 2000 31 марта (3): 688-94. [Медлайн].

Derdeyn CP, Khosla A, Videen TO, Fritsch SM, Carpenter DL, Grubb RL Jr. Тяжелое нарушение гемодинамики и инфаркт пограничной зоны. Радиология . 2001 июль 220 (1): 195-201. [Медлайн].

Pollanen MS, Deck JH. Направленная эмболизация — альтернативная причина инфаркта головного мозга. Arch Pathol Lab Med . 1989 Октябрь 113 (10): 1139-41. [Медлайн].

Маллинз М.Э., Лев М.Х., Шеллингерхаут Д., Гонсалес Р.Г., Шефер П.В. Внутричерепное кровоизлияние, осложняющее острый инсульт: насколько часто встречается геморрагический инсульт при первичной компьютерной томографии головы и как часто в конечном итоге подтверждается первоначальный клинический диагноз острого инсульта? AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 октября (9): 2207-12. [Медлайн].

Lyden PD, Zivin JA. Геморрагическая трансформация после церебральной ишемии: механизмы и частота возникновения. Cerebrovasc Brain Metab Ред. . 1993. 5 (1): 1-16. [Медлайн].

Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Антитромботическая и тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004 сентябрь 126 (3 доп.): 483S-512S. [Медлайн].

Дубей Н., Бакши Р., Васай М., Дмоховски Дж. Ранняя компьютерная томография гипоплотности предсказывает кровотечение после внутривенного введения тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте. Дж. Нейровизуализация . 2001 апреля, 11 (2): 184-8. [Медлайн].

Ауэр Р.Н., Сазерленд ГР. Первичное внутримозговое кровоизлияние: патофизиология. Can J Neurol Sci . 2005 Декабрь 32 Дополнение 2: С3-12. [Медлайн].

Thrift AG, Доннан, Джорджия, Макнил Дж. Дж. Эпидемиология внутримозговых кровоизлияний. Epidemiol Rev . 1995. 17 (2): 361-81. [Медлайн].

Гокаскалан З.Л. и Нараян РК. Внутричерепное кровоизлияние у гипертоника. Neuroimaing Clin N Am . 1992. 2: 171-186.

Kim EY, Na DG, Kim SS, Lee KH, Ryoo JW, Kim HK. Прогнозирование геморрагической трансформации при остром ишемическом инсульте: роль диффузно-взвешенной визуализации и раннего усиления паренхимы. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 Май. 26 (5): 1050-5. [Медлайн].

Распространенность инсульта — США, 2005 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007 18 мая. 56 (19): 469-74. [Медлайн].

Фейгин В.Л., Лоз СМ, Беннет Д.А., Андерсон К.С. Эпидемиология инсульта: обзор популяционных исследований заболеваемости, распространенности и летальности в конце 20 века. Ланцет Нейрол . 2003 Январь 2 (1): 43-53. [Медлайн].

Барбур В., Такор С. Улучшение времени сканирования компьютерной томографии для потенциальных кандидатов на тромболизис при инсульте — роль отделения неотложной помощи. BMJ Qual Improv Rep . 2017. 6 (1): [Medline].

Лозано Р., Нагави М., Форман К. и др. Глобальная и региональная смертность от 235 причин смерти для 20 возрастных групп в 1990 и 2010 годах: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010 года. Lancet . 2012 15 декабря. 380 (9859): 2095-128. [Медлайн].

Мюррей С.Дж., Вос Т., Лозано Р. и др. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 болезни и травмы в 21 регионе, 1990-2010 годы: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study 2010. Ланцет . 2012 15 декабря. 380 (9859): 2197-223. [Медлайн].

Кришнамурти Р.В., Фейгин В.Л., Форузанфар М.Х. и др. Глобальное и региональное бремя первого в истории ишемического и геморрагического инсульта в период 1990-2010 гг .: результаты исследования глобального бремени болезней 2010 г. Lancet Glob Health . 2013 1 ноября (5): e259-81. [Медлайн].

Хэнки GJ. Глобальное и региональное бремя инсульта. Ланцетный шар Здоровье . 2013 Ноябрь.1 (5): e239-40. [Медлайн].

Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2015 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015 27 января, 131 (4): e29-322. [Медлайн].

Ян К., Тонг Х, Шиб Л., Воган А., Гиллеспи С., Вильтц Дж. Л. и др. Показатели жизнедеятельности: последние тенденции в уровне смертности от инсульта — США, 2000-2015 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2017 сен 8.66 (35): 933-939. [Медлайн].

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Распространенность инсульта — США, 2006-2010 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 25 мая. 61 (20): 379-82. [Медлайн].

Giller CA, Мэтьюз Д., Уокер Б., Парди П., Розленд AM. Прогнозирование толерантности к окклюзии сонной артерии с помощью транскраниальной допплерографии. Дж Нейросург . 1994 июл.81 (1): 15-9. [Медлайн].

Ааслид Р., Марквальдер ТМ, Норнес Х.Неинвазивная транскраниальная допплеровская ультразвуковая регистрация скорости кровотока в базальных церебральных артериях. Дж Нейросург . 1982 Декабрь 57 (6): 769-74. [Медлайн].

Адамс Х., Адамс Р., Дель Зоппо Дж., Гольдштейн Л.Б. Рекомендации по раннему ведению пациентов с ишемическим инсультом: в рекомендациях 2005 г. обновлено научное заявление Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации по инсульту. Инсульт . 2005 Апрель, 36 (4): 916-23. [Медлайн].

Леман Л.Л., Уотсон К.Г., Капур К., Данехи А.Р., Ривкин М.Дж. Предикторы инсульта после транзиторной ишемической атаки у детей. Инсульт . 2016 Январь 47 (1): 88-93. [Медлайн].

Джонс С., Колла С., Харт А., Синха С., Бэтти Р., Коннолли Диджей. Наглядный обзор изображений при инсульте у детей. Postgrad Med J . 2016, 27 июня. [Medline].

Schramm P, Schellinger PD, Klotz E, Kallenberg K, Fiebach JB, Kulkens S.Сравнение исходных изображений перфузионной компьютерной томографии и компьютерной томографической ангиографии с перфузионно-взвешенными изображениями и диффузионно-взвешенными изображениями у пациентов с острым инсультом продолжительностью менее 6 часов. Инсульт . 2004 июл.35 (7): 1652-8. [Медлайн].

Саур Д., Кучински Т., Гржиска Ю., Экерт Б., Эггерс С., Нисен В. Чувствительность и согласованность результатов КТ и диффузионно-взвешенной МРТ при остром инсульте. AJNR Am J Neuroradiol .2003 май. 24 (5): 878-85. [Медлайн].

Гао Дж., Парсонс М.В., Кавано Х., Леви Ч.Р., Эванс Т.Дж., Лин Л. и др. Видимость ранних ишемических изменений при КТ в значительной степени связана со временем от начала инсульта до базового сканирования после первых 3 часов начала инсульта. J Ход . 2017 сентября 19 (3): 340-346. [Медлайн].

van Seeters T, Biessels GJ, Niesten JM, van der Schaaf IC, Dankbaar JW, Horsch AD, et al. Надежность визуальной оценки неконтрастных КТ, исходных изображений КТ-ангиографии и перфузии КТ у пациентов с подозрением на ишемический инсульт. PLoS One . 2013. 8 (10): e75615. [Медлайн].

Bouchez L, Sztajzel R, Vargas MI, Machi P, Kulcsar Z, Poletti PA, et al. Выбор компьютерной томографии при остром инсульте. евро J Радиол . 2017 Ноябрь 96: 153-161. [Медлайн].

Ricarte IF, Pedroso JL, Carvalho FA, Abrahão A, Valiente RA, Alves MM, et al. Главное может быть незаметным для глаз: феномен «эффекта запотевания» в подострой стадии ишемического инсульта. J Stroke Cerebrovasc Dis .2013 22 ноября (8): e628-9. [Медлайн].

Choi P, Srikanth V, Phan T. «Затуманивание», приводящее к нормальной МРТ через 3 недели после ишемического инсульта. BMJ Case Rep . 2011 г. 9 июня 2011 г .: [Medline].

Марки МП. КТ при ишемическом инсульте. Клиника нейровизуализации N Am . 1998 августа 8 (3): 515-23. [Медлайн].

Frölich AM, Schrader D, Klotz E, Schramm R, Wasser K, Knauth M, et al. Четырехмерная КТ-ангиография более точно определяет внутричерепную тромбозную нагрузку, чем однофазная КТ-ангиография. AJNR Am J Neuroradiol . 2013 Октябрь 34 (10): 1908-13. [Медлайн].

Раух Р.А., Базан С. 3-й, Ларссон Е.М., Джинкинс-младший. Гиперплотные средние мозговые артерии, выявленные на КТ как ложный признак окклюзии сосудов. AJNR Am J Neuroradiol . 1993 май-июнь. 14 (3): 669-73. [Медлайн].

Kucinski T, Vaterlein O, Glauche V, Fiehler J, Klotz E, Eckert B. Корреляция кажущегося коэффициента диффузии и плотности компьютерной томографии при остром ишемическом инсульте. Инсульт . 2002 июл.33 (7): 1786-91. [Медлайн].

Hammoud K, Lanfranchi M, Li SX, Mehan WA. Какова диагностическая ценность МРТ головы после отрицательной КТ головы у пациентов с ЭД с симптомами, нетипичными для инсульта? Emerg Radiol . 2016 23 августа (4): 339-44. [Медлайн].

Тойода К., Ида М., Фукуда К. Внутриартериальный сигнал восстановления инверсии, ослабленный жидкостью: ранний признак острой церебральной ишемии. AJNR Am J Neuroradiol .2001 июн-июль. 22 (6): 1021-9. [Медлайн].

Schaefer PW, Hassankhani A, Putman C, et al. Характеристика и эволюция аномалий диффузной МРТ у пациентов с инсультом, перенесших внутриартериальный тромболизис. AJNR Am J Neuroradiol . 2004 июн-июль. 25 (6): 951-7. [Медлайн].

Тодо К., Сакаи Н., Коно Т., Хоши Т., Имамура Х., Адачи Х. и др. Программа оценки инсульта Альберты Оценка ранней КТ-шкалы времени прогнозирует исход после эндоваскулярной терапии у пациентов с острым ишемическим инсультом: ретроспективное одноцентровое исследование. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2017 4 декабря [Medline].

Mourand I, Abergel E, Mantilla D, Ayrignac X, Sacagiu T, Eker OF, et al. Благоприятная реваскуляризационная терапия у пациентов с ASPECTS ≤ 5 на DWI при инсульте переднего кровообращения. J Neurointerv Surg . 2017 27 октября. [Medline].

Парикмахер П.А., Демчук А.М., Чжан Дж., Бучан А.М. Обоснованность и надежность количественной оценки компьютерной томографии в прогнозировании исхода острейшего инсульта до проведения тромболитической терапии.Исследовательская группа ASPECTS. Оценка ранней компьютерной томографии программы инсульта Альберты. Ланцет . 2000 13 мая. 355 (9216): 1670-4. [Медлайн].

Meerwaldt R, Slart RH, van Dam GM, Luijckx GJ, Tio RA, Zeebregts CJ. Визуализация ПЭТ / ОФЭКТ: от уязвимости сонной артерии до жизнеспособности мозга. евро J Радиол . 2010 апр. 74 (1): 104-9. [Медлайн].

Santos EM, Marquering HA, Berkhemer OA, van Zwam WH, van der Lugt A, Majoie CB, et al. Разработка и проверка внутричерепной сегментации тромба при КТ-ангиографии у пациентов с острым ишемическим инсультом. PLoS One . 2014. 9 (7): e101985. [Медлайн]. [Полный текст].

Демчук А.М., Гоял М., Йейттс С.Д., Карроццелла Дж., Фостер Л.Д., Кази Э. и др. Реканализация и клинические результаты участков окклюзии при исходной КТ-ангиографии в исследовании интервенционного лечения инсульта III. Радиология . 2014 5 июня. 132649. [Medline].

Santos EMM, d’Esterre CD, Treurniet KM, Niessen WJ, Najm M, Goyal M, et al. Дополнительная ценность многофазной КТА-визуализации для оценки проницаемости тромба. Нейрорадиология . 2018 Январь 60 (1): 71-79. [Медлайн]. [Полный текст].

Williams LS, Yilmaz EY, Lopez-Yunez AM. Ретроспективная оценка начальной тяжести инсульта по шкале NIH Stroke Scale. Инсульт . 2000, 31 апреля (4): 858-62. [Медлайн].

Heit JJ, Pastena GT, Nogueira RG, Yoo AJ, Leslie-Mazwi TM, Hirsch JA, et al. Церебральная ангиография для оценки пациентов с отрицательным субарахноидальным кровоизлиянием по КТ-ангиограмме: 11-летний опыт. AJNR Am J Neuroradiol . 2015 3 сентября [Medline].

Шетти СК, Лев MH. КТ-перфузия при остром инсульте. Клиника нейровизуализации N Am . 2005 августа 15 (3): 481-501, ix. [Медлайн].

Bivard A, Levi C, Krishnamurthy V, McElduff P, Miteff F, Spratt NJ, et al. Перфузионная компьютерная томография для помощи в принятии решения о тромболизисе при инсульте. Мозг . 2015 июл.138 (часть 7): 1919-31. [Медлайн].

Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G.МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией: диагностическая точность у пациентов, получаемых в течение 6 часов после появления симптомов инсульта. Радиология . 1999, январь 210 (1): 155-62. [Медлайн].

Borisch I, Horn M, Butz B, Zorger N, Draganski B., Hoelscher T. Предоперационная оценка стеноза сонной артерии: сравнение МР-ангиографии с контрастным усилением и дуплексной сонографии с цифровой субтракционной ангиографией. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 июн-июль. 24 (6): 1117-22. [Медлайн].

Рубин Г.Д., Рофски Н.М. КТ и МР-ангиография: комплексная оценка сосудов . 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009. Церебральные артерии и вены: 381-441.

Иствуд Д. Д., Лев М. Х., Ажари Т., Ли Т. Я., Барбориак Д. П., Делонг Д. КТ-сканирование перфузии с анализом деконволюции: пилотное исследование у пациентов с острым инсультом средней мозговой артерии. Радиология . 2002, январь 222 (1): 227-36. [Медлайн].

Sorensen AG, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH, Lev MH, Huang-Hellinger FR.Сверхострый инсульт: оценка с помощью комбинированной мультисекционной диффузионно-взвешенной и гемодинамически взвешенной эхопланарной МРТ. Радиология . 1996 май. 199 (2): 391-401. [Медлайн].

Schaefer PW, Roccatagliata L, Ledezma C, Hoh B, Schwamm LH, Koroshetz W. Количественная КТ-перфузия с первого прохода определяет пороги для спасаемой полутени у пациентов с острым инсультом, получающих внутриартериальную терапию. AJNR Am J Neuroradiol . 2006 27 января (1): 20-5.[Медлайн].

Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R. Количественная оценка региональных мозговых кровотоков с помощью перфузионных КТ-исследований при низких скоростях инъекций: критический обзор лежащих в основе теоретических моделей. евро Радиол . 2001. 11 (7): 1220-30. [Медлайн].

Nabavi DG, Cenic A, Craen RA, Gelb AW, Bennett JD, Kozak R. Оценка церебральной перфузии с помощью компьютерной томографии: экспериментальная проверка и начальный клинический опыт. Радиология . 1999 Октябрь 213 (1): 141-9. [Медлайн].

Olivot JM, Mlynash M, Kleinman JT, Straka M, Venkatasubramanian C, Bammer R, et al. МРТ-профиль перигематомной области при остром внутримозговом кровоизлиянии. Инсульт . 2010 ноябрь 41 (11): 2681-3. [Медлайн].

Wijman CA, Venkatasubramanian C, Bruins S, Fischbein N, Schwartz N. Полезность ранней МРТ в диагностике и лечении острого спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Цереброваск Дис . 2010. 30 (5): 456-63. [Медлайн].

Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL и др. Сравнение МРТ и КТ для выявления острого внутримозгового кровоизлияния. JAMA . 20 октября 2004 г. 292 (15): 1823-30. [Медлайн].

Noguchi K, Ogawa T., Inugami A, Fujita H, Hatazawa J, Shimosegawa E. МРТ острого инфаркта головного мозга: сравнение FLAIR и T2-взвешенной быстрой спин-эхо-визуализации. Нейрорадиология .1997 июн. 39 (6): 406-10. [Медлайн].

Пауэрс В.Дж., Грабб Р.Л. младший, Дэрриет Д., Райхл Мэн. Церебральный кровоток и скорость церебрального метаболизма потребности в кислороде для церебральной функции и жизнеспособности у людей. J Cereb Blood Flow Metab . 1985 декабрь 5 (4): 600-8. [Медлайн].

Aso K, Ogasawara K, Sasaki M, Kobayashi M, Suga Y, Chida K. Предоперационная цереброваскулярная реактивность на ацетазоламид, измеренная с помощью ОФЭКТ перфузии головного мозга, прогнозирует развитие ишемических поражений головного мозга, вызванных микроэмболами во время каротидной эндартерэктомии. евро J Nucl Med Mol Imaging . 2009 Февраль, 36 (2): 294-301. [Медлайн].

Torres-Mozqueda F, He J, Yeh IB, Schwamm LH, Lev MH, Schaefer PW. Инструмент для классификации острого ишемического инсульта, который включает КТ или МР-ангиографию: Бостонскую шкалу визуализации острого инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2008 июн.29 (6): 1111-7. [Медлайн].

Woodcock RJ Jr, Short J, Do HM, Jensen ME, Kallmes DF. Визуализация острого субарахноидального кровоизлияния с инверсионной восстановительной последовательностью, ослабленной жидкостью, на животной модели: сравнение с КТ без контрастного усиления. AJNR Am J Neuroradiol . 2001 22 октября (9): 1698-703. [Медлайн].

Оппенгейм К., Логак М., Дормонт Д., Лехерици С., Манай Р., Самсон Ю. Диагностика острого ишемического инсульта с восстановлением инверсии с ослаблением жидкости и последовательностями, взвешенными по диффузии. Нейрорадиология . 2000 августа 42 (8): 602-7. [Медлайн].

Чандра В., Пандай Р., Лакшминараян Р. и др. Неврологические расстройства. Джемисон Д. Т. и др. Приоритеты борьбы с болезнями в развивающихся странах .2. Издательство Оксфордского университета и Всемирный банк; 2006. 627-643.

Minematsu K, Li L, Fisher M, Sotak CH, Davis MA, Fiandaca MS. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: быстрое и количественное определение очаговой ишемии головного мозга. Неврология . 1992, январь, 42 (1): 235-40. [Медлайн].

Copen WA, Yoo AJ, Rost NS, Morais LT, Schaefer PW, González RG, et al. У пациентов с подозрением на острый инсульт карты мозгового кровотока на основе КТ-перфузии не могут заменить DWI при измерении ишемического ядра. PLoS One . 2017.12 (11): e0188891. [Медлайн].

Вилела П., Роули HA. Ишемия головного мозга: методы КТ и МРТ при остром ишемическом инсульте. евро J Радиол . 2017 ноябрь 96: 162-172. [Медлайн].

Karonen JO, Partanen PL, Vanninen RL, Vainio PA, Aronen HJ. Эволюция паттернов усиления МР-контраста в течение первой недели после острого ишемического инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2001, 22 января (1): 103-11. [Медлайн].

Эльстер AD, Moody DM. Ранний инфаркт головного мозга: усиление гадопентетата димеглумина. Радиология . 1990 декабрь 177 (3): 627-32. [Медлайн].

Кейт М.П., Риаз П., Джоя Л., Сивакумар Л., Джиракатил Т., Бак Б. и др. Динамическая эволюция диффузно-взвешенных визуализационных поражений у пациентов с легким ишемическим инсультом. Инсульт . 2015 Август 46 (8): 2318-21. [Медлайн].

Соренсен АГ, Копен Вашингтон, Остергаард Л., Буонанно Ф.С., Гонсалес Р.Г., Рордорф Г.Сверхострый инсульт: одновременное измерение относительного объема церебральной крови, относительного церебрального кровотока и среднего времени прохождения через ткань. Радиология . 1999 Февраль 210 (2): 519-27. [Медлайн].

Brown PB, Zwiebel WJ, позвоните в GK. Степень стеноза шейной сонной артерии и полушарного инсульта: данные дуплексного УЗИ. Радиология . 1989 февраль 170 (2): 541-3. [Медлайн].

Кэрролл BA. Дуплексная сонография у пациентов с симптомами полушария. J Ультразвук Med . 1989 г., 8 (10): 535-40. [Медлайн].

van Engelen A, Wannarong T, Parraga G, Niessen WJ, Fenster A, Spence JD, et al. Трехмерная текстура бляшки на сонной артерии позволяет прогнозировать сосудистые события. Инсульт . 2014 17 июля [Medline].

Качиньски Дж., Хоум Р., Шилдс К., Уолтерс М., Уайтли В., Уордлоу Дж. И др. Воспроизводимость транскраниального допплера в средней мозговой артерии. Кардиоваск Ультразвук .2018 11 сен. 16 (1): 15. [Медлайн]. [Полный текст].

де Вирджилио К., Туси К., Арнелл Т., Льюис Р.Дж., Донайр С.Э., Бейкер Д.Д. Скрининг бессимптомного стеноза сонной артерии у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей: проспективное исследование. Энн Васк Сург . 1997 г., 11 (4): 374-7. [Медлайн].

Грант Э.Г., Бенсон С.Б., Монета Г.Л., Александров А.В., Бейкер Д.Д., Блут Э.И. Стеноз сонной артерии: диагностика по шкале серого и допплеровский УЗИ — Конференция Общества радиологов по ультразвуковому консенсусу. Радиология . 2003 ноябрь 229 (2): 340-6. [Медлайн].

Смит В.С., Сунг Дж., Савер Дж., Будзик Р., Даквилер Дж., Либескинд Д.С. Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте: окончательные результаты исследования Multi MERCI. Инсульт . 2008 апр. 39 (4): 1205-12. [Медлайн].

Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W., Mayer TE, Berlis A. Система Penumbra: механическое устройство для лечения острого инсульта из-за тромбоэмболии. AJNR Am J Neuroradiol . 2008 29 августа (7): 1409-13. [Медлайн].

Мартин П.Дж., Эневолдсон Т.П., Хамфри ПР. Причины ишемического инсульта у молодых. Postgrad Med J . 1997, январь, 73 (855): 8-16. [Медлайн].

Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA. Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT) нейрохирургического клипирования по сравнению с эндоваскулярной спиральной спиралью у 2143 пациентов с разрывом внутричерепных аневризм: рандомизированное сравнение влияния на выживаемость, зависимость, судороги, повторное кровотечение, подгруппы и окклюзию аневризмы. Ланцет . 2005 3-9 сентября. 366 (9488): 809-17. [Медлайн].

Бирн СП. Обсуждение аневризмы «зажим или спираль». Acta Neurochir (Вена) . 2006 Февраль 148 (2): 115-20. [Медлайн].

Дельгадо А.Л., Джахроми Б., Мюллер Н. и др. Эндоваскулярная терапия церебрального вазоспазма: двухлетний опыт ангиопластики и / или внутриартериального введения никардипина и верапамила. Acta Neurochir Suppl . 2008. 104: 347-351.

Хуэй Ф.К., Обуховски Н.А., Джон С., Тот Дж., Кацан И., Виско Д. и др.Расхождения в ASPECTS между КТ и МРТ: анализ и значение для протоколов сортировки при остром ишемическом инсульте. J Neurointerv Surg . 2016 17 февраля [Medline].

Агис Д., Гоггинс М.Б., Оиши К., Оиши К., Дэвис К., Райт А. и др. Изображение размера и места инсульта с помощью расширенной шкалы инсульта Национального института здравоохранения. Инсульт . 2016 Июнь 47 (6): 1459-65. [Медлайн].

Грант Е.Г., Дуэринкс А.Дж., Эль-Саден С.М., Мелани М.Л., Хатхаут Г.М., Циммерман П.Т.Возможность использования дуплексного УЗИ для количественной оценки стенозов внутренних сонных артерий: факт или вымысел ?. Радиология . 2000, январь, 214 (1): 247-52. [Медлайн].

Chappell FM, Wardlaw JM, Young GR, Gillard JH, Roditi GH, Yip B. Стеноз сонной артерии: точность неинвазивных тестов — метаанализ индивидуальных данных пациента. Радиология . 2009 Май. 251 (2): 493-502. [Медлайн].

Дерекс Л., Томсик Т.А., Бротт Т.Г., Левандовски, Калифорния, Франкель М.Р., Кларк В.Исход инсульта у пациентов без ангиографически выявленной окклюзии артерии в течение четырех часов с момента появления симптомов. AJNR Am J Neuroradiol . 2001, 22 апреля (4): 685-90. [Медлайн].

Ингалл Т.Дж., О’Фаллон В.М., Асплунд К., Голдфранк Л.Р., Герцберг В.С., Луис Т.А. Результаты повторного анализа тканевого активатора плазминогена NINDS для исследования лечения острого ишемического инсульта. Инсульт . 2004 окт. 35 (10): 2418-24. [Медлайн].

Sims JR, Rordorf G, Smith EE, Koroshetz WJ, Lev MH, Buonanno F.Артериальная окклюзия, выявленная при КТ-ангиографии, позволяет прогнозировать оценку инсульта по шкале NIH и острые исходы после в / в введения tPA. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 февраля (2): 246-51. [Медлайн].

Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP. Связь результатов с ранним лечением инсульта: объединенный анализ исследований инсульта ATLANTIS, ECASS и NINDS rt-PA. Ланцет . 2004 6 марта. 363 (9411): 768-74. [Медлайн].

Bivard A, Levi C, Spratt N, Parsons M.КТ перфузии при остром инсульте: комплексный анализ инфаркта и полутени. Радиология . 2013 май. 267 (2): 543-50. [Медлайн].

Khandelwal P, Yavagal DR, Sacco RL. Вмешательство при остром ишемическом инсульте. Джам Колл Кардиол . 2016 7 июня. 67 (22): 2631-44. [Медлайн].

Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т., Адеойе О.М., Бамбакидис Н.С., Беккер К. и др. Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, 2018 г.: Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт . 2018 марта 49 (3): e46-e110. [Медлайн].

Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B., Algra A. Ранняя декомпрессивная операция при злокачественном инфаркте средней мозговой артерии: объединенный анализ трех рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Нейрол . 2007 марта, 6 (3): 215-22. [Медлайн].

Накадзима М., Кимура К., Огата Т., Такада Т., Учино М., Минемацу К. Взаимосвязь между ангиографическими данными и оценкой инсульта по шкале Национального института здравоохранения в случаях острейшего ишемического инсульта сонной артерии. AJNR Am J Neuroradiol . 2004 25 февраля (2): 238-41. [Медлайн].

Рибо М., Молина С.А., Ровира А., Кинтана М., Дельгадо П., Монтанер Дж. Безопасность и эффективность внутривенного лечения инсульта тканевым активатором плазминогена в интервале от 3 до 6 часов с использованием протокола выбора мультимодального транскраниального допплера / МРТ. Инсульт . 2005 марта, 36 (3): 602-6. [Медлайн].

Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E. Профили магнитно-резонансной томографии позволяют прогнозировать клиническую реакцию на раннюю реперфузию: оценка диффузии и перфузионной визуализации для понимания эволюции инсульта (DEFUSE). Энн Нейрол . 2006 ноябрь 60 (5): 508-17. [Медлайн].

Marks MP, Olivot JM, Kemp S, Lansberg MG, Bammer R, Wechsler LR. Пациенты с острым инсультом, получавшие внутривенное введение tPA через 3-6 часов после начала инсульта: корреляция между результатами МР-ангиографии и перфузионно-взвешенными изображениями в исследовании DEFUSE. Радиология . 2008 ноябрь 249 (2): 614-23. [Медлайн].

Adams HP Jr, дель Зоппо G, Альбертс MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A.Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов. Инсульт . 2007 май.38 (5): 1655-711. [Медлайн].

Родригес Ф. Б., Невес Дж. Б., Калдейра Д., Ферро Дж. М., Феррейра Дж. Дж., Коста Дж. Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в сравнении только с медицинской помощью: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2016 18 апреля. 353: i1754. [Медлайн].

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Тромбэктомия через 6–24 часа после инсульта с несоответствием между дефицитом и инфарктом. N Engl J Med . 2018, 4 января, 378 (1): 11-21.[Медлайн].

Альберс Г.В., Маркс М.П., Кемп С. и др. Тромбэктомия при инсульте через 6–16 часов с выбором перфузионной визуализации. N Engl J Med . 2018 22 февраля. 378 (8): 708-718. [Медлайн].

Смит Т.П., Enterline DS. Эндоваскулярное лечение церебрального вазоспазма. J Vasc Interv Radiol . 2000 Май. 11 (5): 547-59. [Медлайн].

Чжао Дж., Линь Х., Саммерс Р., Ян М., Казинс Б.Г., Цуй Дж. Современные стратегии лечения внутричерепных аневризм: обзор. Ангиология . 2018 января 69 (1): 17-30. [Медлайн].

Long B, Koyfman A, Runyon MS. Субарахноидальное кровоизлияние: обновления в диагностике и лечении. Emerg Med Clin North Am . 2017 ноябрь 35 (4): 803-824. [Медлайн].

Фишер К.М., Кистлер Дж. П., Дэвис Дж. М.. Связь церебрального вазоспазма с субарахноидальным кровоизлиянием, визуализированная компьютерным томографическим сканированием. Нейрохирургия . 1980, 6 (1): 1-9. [Медлайн].

Linfante I, Llinas RH, Caplan LR, Warach S.МРТ-признаки внутримозгового кровоизлияния в течение 2 часов с момента появления симптомов. Инсульт . 1999 30 ноября (11): 2263-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Группа экспертов по неврологической визуализации: Салмела М.Б., Мортазави С., Джагадисан Б.Д. и др. Критерии соответствия ACR ^® Цереброваскулярное заболевание. Дж. Ам Колл Радиол . 2017 май. 14 (5S): S34-S61. [Медлайн]. [Полный текст].

Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M.Десмотеплаза в исследовании острого ишемического инсульта (DIAS): исследование тромболизиса острого инсульта с 9-часовым окном на основе МРТ фазы II с внутривенным введением десмотеплазы. Инсульт . 2005, январь, 36 (1): 66-73. [Медлайн].

Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN. Рекомендации по ведению аневризматического субарахноидального кровоизлияния: заявление для медицинских работников специальной группы авторов Совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Инсульт . 2009 Март 40 (3): 994-1025. [Медлайн].

Eastwood JD, Engelter ST, MacFall JF, Delong DM, Provenzale JM. Количественная оценка динамики интенсивности инфарктного сигнала на диффузно-взвешенных изображениях. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 24 апреля (4): 680-7. [Медлайн].

Иствуд Д. Д., Лев М. Х., Винтермарк М., Фицек С., Барбориак Д. П., Делонг Д. М.. Корреляция ранней динамической КТ-визуализации перфузии с МРТ-диффузией и перфузионной визуализацией всего мозга при остром полушарном инсульте. AJNR Am J Neuroradiol . 2003 24 октября (9): 1869-75. [Медлайн].

Hoeffner EG, Case I, Jain R, Gujar SK, Shah GV, Deveikis JP. КТ перфузии головного мозга: техника и клиническое применение. Радиология . 2004 Июнь 231 (3): 632-44. [Медлайн].

Канал Э., Баркович А.Дж., Белл С.и др. Руководство ACR по безопасной практике МРТ: 2007. AJR Am J Roentgenol . 2007 июн. 188 (6): 1447-74. [Медлайн].

Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, Ko NU, Quist M, Dillon WP.Точность динамической КТ перфузии с деконволюцией при выявлении острого полушарного инсульта. AJNR Am J Neuroradiol . 2005 26 января (1): 104-12. [Медлайн].

Файф I. Инсульт: компьютерная томография идентифицирует пациентов в окне лечения инсульта. Nat Rev Neurol . 2017 13 января (1): 4-5. [Медлайн].

фон Куммер Р., Альберс Г. В., Мори Э. Руководящие комитеты DIAS. Программа клинических испытаний десмотеплазы при остром ишемическом инсульте (DIAS). Int J Stroke .2012 Октябрь 7 (7): 589-96. [Медлайн].

фон Куммер Р., Мори Э., Труэльсен Т., Йенсен Дж. С., Грённинг Б. А., Фибах Дж. Б. и др. Десмотеплаза через 3–9 часов после инсульта с окклюзией основной артерии: испытание DIAS-4 (исследование эффективности и безопасности десмотеплазы для лечения острого ишемического инсульта). Инсульт . 2016 г., 47 (12): 2880-2887. [Медлайн].

Ли Р., Кристенсен С., Кэмпбелл Б.К., Маркс М.П., Альберс Г.В., Лансберг М.Г. и др. Нарушение гематоэнцефалического барьера перед лечением и постэндоваскулярное внутричерепное кровоизлияние. Неврология . 2016 г. 19 июля. 87 (3): 263-9. [Медлайн].

Визуализация острого инсульта и транзиторной ишемической атаки

Все чаще признается, что как инсульт, так и транзиторные ишемические атаки (ТИА) являются неотложной медицинской помощью и что быстрая клиническая и радиологическая оценка лежит в основе неотложного лечения цереброваскулярных заболеваний. Произвольное разделение инсульта от ТИА на основе произвольной продолжительности многие считают излишним в эпоху лечения инсульта, и термин «острые ишемические цереброваскулярные синдромы» (AICS) является предлагаемой альтернативой, аналогичной изменениям в кардиологической терминологии.Однако клинически диагностированный синдром острого инсульта не является синонимом AICS, поскольку существует ряд патологий, которые могут давать идентичные клинические картины и многие имитируют инсульт. Визуализация — важный компонент диагностики.

Потребность во все более ранней визуализации привела к новому акценту на сверхострых изменениях в простой компьютерной томографии (КТ), а также к широкому распространению более сложных методов визуализации при остром инсульте.

Немедленная визуализация головного мозга с помощью КТ для всех пациентов с инсультом при поступлении более рентабельна, чем отложенная визуализация, даже когда возможные вмешательства ограничиваются применением аспирина и уходом в инсультное отделение.Анализ экономической эффективности еще не проводился, чтобы учесть тромболитическое лечение или другие методы, кроме рутинной компьютерной томографии.

ОСТРЫЙ ИНСУЛЬ

Около 85% случаев инсульта, соответствующих определению Всемирной организации здравоохранения 1976 года, имеют ишемическое происхождение, 10% вызваны очаговым кровотечением и 5% — субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Поскольку САК редко проявляется внезапными очаговыми симптомами, в этом обзоре не будет учитываться САК.

Многие ишемические инсульты демонстрируют быстрое раннее улучшение, что заставляет клиницистов применять термин «ТИА», когда, строго говоря, этот ярлык прикрепляется только тогда, когда симптомы полностью исчезают в течение 24 часов.Большинство истинных ТИА длятся минуты, и чем дольше длятся симптомы, тем выше вероятность выявления причинного поражения при визуализации.

Кровоизлияние

Компьютерная томография

КТ без контрастирования (НЦКТ) остается золотым стандартом для обнаружения внутричерепного кровоизлияния при остром инсульте. Кровь очень плотная из-за высокой электронной плотности (рис. 1). По мере расщепления крови плотность на КТ снижается примерно на 1.5 единиц Хаунсфилда (HU) в день. Старое кровотечение на КТ выглядит гиподенсированным в пределах временного интервала, определяемого объемом исходной гематомы. Небольшие кровотечения могут быть неотличимы от инфаркта в течение нескольких дней после события.

Рисунок 1
Распространение острой первичной внутримозговой гематомы между (A) тремя часами и (B) пятью часами после появления симптомов с развитием внутрижелудочкового кровотечения и вторичной обструктивной гидроцефалии.
Анатомическое расположение имеет значение для определения этиологии первичного внутримозгового кровоизлияния (PICH) — например, заболевание мелких сосудов чаще всего вызывает кровоизлияние в базальные ганглии, в то время как крупозная гематома чаще всего вызывается амилоидной ангиопатией у пожилых людей.Долевое кровотечение у более молодых пациентов может быть вызвано основной патологией — например, кровотечения, вторичные по отношению к артериовенозной мальформации (АВМ), обычно распространяются от кортикальной поверхности к боковым желудочкам, тромбоз верхнего сагиттального синуса часто приводит к двусторонним парасагиттальным кровоизлияниям и тромбозу вены Лаббе вызывает кровотечение из височной доли. Каверномы могут вызывать понтинные или супратенториальные долевые кровотечения.
В настоящее время признано, что большая часть гематом расширяется в течение первых часов после начала (рис. 1), и это расширение связано с более плохим исходом.¹ С предварительной демонстрацией того, что рекомбинантный фактор VII не только снижает разрастание гематомы, но также улучшает клинические исходы при лечении PICH в течение трех часов после начала, ² раннее распознавание PICH, вероятно, станет важной диагностической целью визуализации острых состояний при его появлении. собственное право, а не просто необходимый шаг для исключения перед рассмотрением лечения ишемического события.
Визуализация сосудов
Хирургическая эвакуация может быть рассмотрена при некоторых гематомах, особенно поверхностных долевых гематомах, и может потребоваться проведение церебральной ангиографии для поиска основной АВМ перед планированием хирургической декомпрессии или эвакуации.Если операция не ожидается, обычно рекомендуется отложить исследования сосудов на несколько месяцев после острого внутримозгового кровоизлияния, поскольку массовый эффект от любой остаточной гематомы может скрыть небольшие АВМ низкого давления. В дополнение к селективной катетеризации внутренней сонной системы, возможно, потребуется включить внешние каротидные исследования, чтобы выявить небольшие дуральные артериовенозные шунты.
Магнитно-резонансная томография
Последовательности МРТ, взвешенные по восприимчивости, сравнивали с КТ при остром инсульте, и полученные на сегодняшний день результаты позволяют предположить, что МРТ является хорошей альтернативой для обнаружения кровотечения.³ Однако необходима дополнительная сравнительная оценка, прежде чем МРТ можно будет рассматривать как замену.
При исследовании инсульта с отсроченным проявлением МРТ с градиентным эхом является методом выбора для исключения застарелого кровотечения. На МРТ с градиентным эхом старые кровотечения имеют низкий уровень сигнала.
МРТ с градиентным эхом позволяет все чаще выявлять микрокровоизлияния в головном мозге у лиц без истории болезни, что позволяет предположить внутримозговое кровоизлияние (рис. 2).Эти микрокровоизлияния могут быть фактором риска самопроизвольных кровотечений после тромболитического лечения и могут служить объяснением возникновения гематом, удаленных от места ишемии, от которой проводилось лечение. Еще предстоит окончательно установить, является ли наличие микрокровоизлияний на МРТ с градиентным эхосигналом противопоказанием к системному тромболизису при ишемическом инсульте, хотя некоторые исследователи полагают, что это так.
Рисунок 2
Микрокровоизлияние (темные точки) на (A) градиентно-эхо-магнитно-резонансной томографии (МРТ) и (B) с восстановлением инверсии с ослабленным флюидом (FLAIR) одного и того же среза.
Острый ишемический инсульт
Компьютерная томография
NCCT остается основой экстренной визуализации инсульта для исключения внутричерепного кровотечения. NCCT может также идентифицировать другие внутричерепные патологии, имитирующие инсульт, такие как опухоль или энцефалит.
Ишемическая ткань на NCCT выглядит гиподенсированной из-за сочетания уменьшенного объема крови и цитотоксического отека.Скорость снижения плотности ткани зависит от тяжести и продолжительности ишемии (рис. 3). В пределах трехчасового окна для системного тромболитического лечения гипоплотность обычно незначительна, если вообще видна. Более четко видимая гипоплотность всегда должна побуждать к переоценке анамнеза во время начала, поскольку она предполагает более длительную ишемию.
Рисунок 3
Эволюция гипоплотности на компьютерной томографии (КТ). Ишемия правой СМА через (А) через четыре часа и (В) через 24 часа после начала.Первая КТ показывает ранние ишемические изменения: потерю четкости серо-белого вещества, пониженную плотность лентиформного ядра, потерю островковой ленты, компрессию бокового желудочка и сглаживание борозды полушария.
Раннее ишемическое изменение (EIC) при NCCT (таблица 1, рис. 4) — это термин, охватывающий изменения, которые почти наверняка представляют ряд различных патологических процессов при острой ишемии, значимость которых варьируется. Предыдущее радиологическое предубеждение о том, что КТ в течение нескольких часов после начала инсульта имеет низкую чувствительность, необоснованно, по крайней мере, при окклюзии средней мозговой артерии (СМА), где EIC присутствуют примерно в 70% случаев в течение трех часов после начала.Хотя чувствительность этих изменений снижается из-за их тонкости, надежность между наблюдателями может быть повышена путем систематической оценки компьютерной томографии с использованием таких систем, как программа ранней КТ-оценки программы инсульта Альберты (ASPECTS). ⁴ Соглашение между наблюдателями значительно улучшается благодаря доступности клинической информации. Недавнее крупное сравнительное исследование с участием нескольких наблюдателей показало, что согласие между наблюдателями выше среди нейрорадиологов, чем среди неврологов, перенесших инсульт, или общих радиологов.
Таблица 1
Ранние ишемические изменения на неконтрастном КТ
Рисунок 4
Два примера ранних ишемических изменений на КТ при ишемическом инсульте менее трех часов.(A) Острая ишемия левой средней мозговой артерии (СМА) с потерей островковой ленты и пониженной плотностью хвоста чечевицеобразного ядра. (B) Подобные изменения у другого пациента, с пониженной плотностью всего лентиформного ядра, некоторым сглаживанием борозды полушария и компрессией бокового желудочка, вызванной пониженной плотностью хвостатой головки.
Большинство EIC характеризуются пониженной плотностью ткани: не определено (и, вероятно, невозможно определить), в какой момент EIC сливается с «видимой гипоплотностью».Произвольное различие между ними может иметь клиническое значение, поскольку видимая гипоплотность, включающая большой анатомический объем, увеличивает риск неблагоприятного исхода и осложнений тромболитического лечения. ⁵ Изоденсный отек мозга, еще один EIC, в острой фазе, вероятно, представляет собой увеличение объема крови, физиологический сосудорасширяющий ответ на ишемию, указывающий на метаболически активную ткань. Следовательно, изоденсно набухшие области могут представлять собой обратимую ишемию. EIC сами по себе не были заранее определенным критерием исключения в каком-либо исследовании тромболизиса, и, следовательно, сами по себе не исключение из тромболитического лечения.Обширная видимая гипоплотность является фактором риска как неблагоприятного исхода, так и более высокого риска кровотечения, что неудивительно, поскольку чем более очевидна гипоплотность, тем больше тяжесть (например, из-за отсутствия сопутствующего кровоснабжения) или продолжительность ишемии.
Наиболее часто определяемый EIC на КТ и такие системы, как ASPECTS, связаны исключительно с инсультом, вызванным окклюзией сонной артерии, основного ствола MCA или основных ветвей MCA. Чувствительность КТ к ишемии в пределах небольших проникающих артериальных территорий, заднего кровообращения или рассеянных мультифокальных небольших инфарктов, которые часто встречаются при эмболическом инсульте, не установлена, а технические ограничения означают, что чувствительность КТ в этих сценариях, вероятно, будет низкой.
Повышенная плотность сосуда
Повышенная плотность СМА или других внутричерепных сосудов на NCCT указывает на частичную или полную окклюзию сосуда тромбом. Плоскость сечения КТ означает, что окклюзия основной СМА ствола видна как линейная повышенная плотность в сильвиевой щели, в то время как окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) или ветви СМА может быть видна как гиперплотные «точки» в поперечном сечении. Могут наблюдаться «ложноположительные» гипдерденсированные МСА, особенно в условиях, связанных с повышенным гематокритом (например, полицитемия) или когда гиподность паренхимы головного мозга приводит к увеличению контраста с нормальными сосудами (например, герпетический энцефалит).
Контраст CT
Регулярное использование КТ с контрастным усилением имеет ограниченную дополнительную диагностическую ценность при остром инсульте и не рекомендуется, хотя опасения, что нарушение гематоэнцефалического барьера приведет к экстравазации контраста с риском обострения инсульта, не подтверждаются доказательствами. Сообщалось об увеличении заметности ишемических поражений в течение шести часов после начала на исходных изображениях при КТ-ангиографии (КТА), но в действительности введение высокой дозы контраста для КТА дает изображение, представляющее объем церебральной крови (CBV).Снижение CBV соответствует ядру инфаркта. КТ с использованием обычных доз контраста в этом отношении не подтверждена, и в целом контрастные вещества должны использоваться для получения дополнительной информации от КТА или КТ перфузии (CTP) или для решения конкретных диагностических проблем, связанных с альтернативными патологиями.
КТ-ангиография
CTA внутричерепных сосудов может идентифицировать место окклюзии сосуда, что может иметь значение при принятии клинических решений.Например, реакция на внутривенное тромболитическое лечение тандемной окклюзии ипсилатеральной ВСА и СМА, окклюзии Т-образной сонной артерии или тромбоза базилярной артерии слабая по сравнению с изолированной окклюзией СМА, и во многих центрах считается потенциальным показанием для спасения. терапия внутриартериальными тромболитиками или механическое удаление эмбола.
КТ перфузии
Многодетекторные компьютерные томографы позволяют многократно получать несколько срезов головного мозга во время внутривенного введения высоких доз йодсодержащего контрастного вещества.Изменения кривой зависимости плотности от времени для каждого пикселя позволяют рассчитать ряд параметров, отражающих перфузию тканей, с помощью математических расчетов, основанных на принципе центрального объема. Типичные производные параметры включают среднее время прохождения (MTT), время до пика болюса (TTP) и CBV, из которого можно рассчитать церебральный кровоток (CBF) (как MTT / CBV). ТТП и МТТ в первые 3–6 часов после начала инсульта позволяют прогнозировать конечный объем инфаркта при отсутствии реперфузии и представляют ткань, подверженную риску.Снижение CBV, вероятно, свидетельствует о нарушении ауторегуляторных реакций и, следовательно, об инфаркте тканей. Разницу между CBV и поражениями TTP или MTT можно принять как оценку «ишемической полутени», объема ткани, подверженной риску инфаркта, но все еще жизнеспособной (рис. 5). ⁶ ПКТ прошел валидацию по сравнению с другими методами, такими как диффузионная и перфузионная МРТ и количественная ПЭТ. Утверждения о том, что CTP сама по себе способна количественно измерять кровоток, не являются общепринятыми.
Рисунок 5
(A) Перфузионная КТ (карта времени до пика (TTP)) острой левой ишемии СМА менее трех часов и (B) эквивалентная КТ без контрастирования. Перфузионная КТ позволяет прогнозировать конечный объем инфаркта в отсутствие реканализации артерии: (C) трехчасовая карта ТТР и (D) 24-часовая неконтрастная компьютерная томография.
Введение высоких доз контраста для КТА или КТФ сопряжено с риском почечной недостаточности, а также требует отмены метформина у диабетиков, чтобы избежать развития лактоацидоза, редкого осложнения.Также существует риск возникновения аллергических реакций. Дополнительное время, необходимое для обследования, и необходимость лежать неподвижно во время сканирования могут создавать проблемы для пациентов с острыми заболеваниями.
Магнитно-резонансная томография
Обычные последовательности МРТ, такие как Т2-взвешенные изображения, имеют небольшое преимущество перед НЦКТ в чувствительности к инсульту в течение первых часов. Однако более новые последовательности, в частности, диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) и перфузионная МРТ с динамическим контрастированием с болюсным отслеживанием (обычно именуемая «перфузионно-взвешенная визуализация», PWI) предлагают значительное повышение диагностической чувствительности и в настоящее время лучше проверены, чем методы КТ для определения патофизиологических показателей. такие параметры, как жизнеспособность тканей при остром ишемическом инсульте.
DWI основан на обнаружении подвижности молекул воды, измеряемой как кажущийся коэффициент диффузии (ADC) воды. При ишемии энергетический сбой нарушает работу клеточных ионных насосов, которые обычно выделяют натрий, что приводит к попаданию натрия и внеклеточной воды в клетки (цитотоксический отек). Это проявляется в уменьшении сигнала ADC (внутриклеточная вода может диффундировать менее свободно, чем вода из внеклеточного пространства), и это обрабатывается, чтобы отобразить как яркий на DWI (рис. 6).
Рисунок 6
Карта кажущегося коэффициента диффузии (ADC) и диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) подострого инсульта (день 3).Ограниченная диффузия воды приводит к снижению сигнала на АЦП и увеличению сигнала на DWI.
DWI очень чувствителен к ишемии, возможно, более 95% в течение первых часов, и изменения документируются в течение 40 минут с момента появления симптомов у людей (и в течение двух минут с момента появления в моделях на животных). Видимость поражения значительно улучшается по сравнению с другими последовательностями или методами визуализации (рис. 7). Однако изменения DWI неспецифичны и могут наблюдаться при фокальных припадках, энцефалите и, возможно, также при мигрени.Интерпретация также должна учитывать феномен просвечивания T2, термин, обозначающий видимость на DWI неострых поражений, которые светятся на последовательностях, взвешенных по T2. Чтобы подтвердить, представляет ли поражение DWI острую ишемию, необходимо изучить карту ADC, чтобы убедиться, что ADC соответственно снижается. Повышенный сигнал DWI постепенно исчезает в течение примерно 7–10 дней (в зависимости от тяжести ишемии и объема поражения) до изоинтенсивного фона, поэтому DWI наиболее полезен для дифференциации недавней ишемии от отдаленной.Сообщается о сохранении поражений DWI у некоторых пациентов после ТИА или легкого инсульта, которое продолжается до нескольких месяцев после появления симптомов. Значение затяжных поражений DWI не известно.
Рисунок 7
Улучшенная заметность поражения DWI при остром ишемическом инсульте. (A) DWI и (B) КТ при острой окклюзии правой СМА. КТ показывает ранние ишемические изменения (сглаживание борозды, потеря серо-белой дифференцировки, компрессия бокового желудочка, потеря четкости заднего чечевицеобразного ядра, потеря передней островковой ленты).(C) DWI и (D) обычная Т2-взвешенная МРТ при мультифокальном (посттромболитическое лечение) инфаркте правой СМА.
Перфузионная МРТ чаще всего применяется как болюсное отслеживание во время внутривенного введения гадолиния с теми же принципами, что и при визуализации CTP, что позволяет определять TTP, MTT, CBV и CBF. Интенсивность сигнала снижается по мере прохождения гадолиния через ткань, а не увеличивается плотность с йодированным контрастом в CTP. PWI имеет преимущество сбора данных о перфузии для всего мозга, тогда как физический размер КТ-детектора ограничен меньшими объемами (обычно толщиной среза 20 мм) в большинстве систем, используемых в настоящее время в клинической практике.Детекторы, расположенные на большем расстоянии друг от друга, позволят получить изображение всего мозга одновременно. МРТ PWI также является более проверенным методом в отношении острого инсульта и более широко доступен. Мечение артериального спина, новый метод измерения перфузии без контрастных веществ, в настоящее время остается экспериментальным.
Гипотеза несоответствия DWI – PWI
Постулируется, что в первые часы после инсульта изменение сигнала DWI представляет необратимое повреждение ткани и, следовательно, указывает на ядро инфаркта.По сравнению с дефектом перфузии на PWI, можно определить «несоответствие диффузии и перфузии», которое, как предполагается, представляет собой сигнатуру МРТ ишемической полутени. Возможно, примерно в 70% острых инсультов, вызванных окклюзией СМА, визуализированных в течение шести часов от начала, присутствует несоответствие DWI – PWI, причем поражение PWI (гипоперфузия) больше, чем DWI («ядро инфаркта»). Со временем поражение DWI расширяется и в конечном итоге включает большую часть дефекта PWI (рис. 8). ⁷ Эта эволюция с течением времени анатомически согласуется с прогрессированием полутени до последнего инфаркта.Таким образом, несоответствие внешнего вида является потенциальным инструментом для отбора пациентов, у которых есть данные о потенциально пригодной для восстановления ткани, либо для клинических испытаний, либо для индивидуального лечения. В небольшом исследовании DIAS внутривенное тромболитическое лечение ⁸ пациентам, отобранным на основании несоответствия, улучшило клинические и рентгенологические результаты, даже если лечение проводилось через 3–9 часов после начала инсульта. Подтверждение клинической применимости гипотезы несоответствия будет получено в результате дальнейших исследований, которые запланированы или продолжаются.Недавние исследования, сравнивающие несоответствие DWI – PWI с ПЭТ, показали, однако, что, хотя ткань несоответствия значительно перекрывается, она не соответствует определенным ПЭТ метаболическим аномалиям, обозначающим полутень, а метаболические паттерны в области несоответствия сложны. ⁹
Рисунок 8
Несоответствие диффузии и перфузии при остром инсульте менее шести часов. (A) DWI (деградированный артефактом движения) показывает изменение сигнала, ограниченное территорией базальных ганглиев (перфоратор СМА), и небольшую область аномального сигнала в задней кортикальной зоне СМА.(B) Среднее время прохождения (MTT) перфузионная МРТ показывает пролонгированное MTT на всей левой территории СМА. (C) Инфаркт 3-го дня на DWI, показывающий расширение поражения до заполнения гипоперфузированного объема поражения.
МР-ангиография (МРА) на ранних стадиях инсульта может определить место артериальной окклюзии почти так же, как и КТА. Время пролета MRA не требует контрастирования, но требует больше времени для выполнения и поэтому часто затруднено у пациентов с острым инсультом. Последовательности с более коротким временем полета имеют худшее качество.МРА с усиленной контрастностью улучшает качество изображения и сокращает время визуализации.
Другие последовательности MR, такие как спектроскопия, имеют исследовательскую ценность только в настоящее время.
Переносимость пациента может быть ограничивающим фактором при МРТ при остром инсульте: в дополнение к традиционным проблемам совместимости с МРТ, таким как ферромагнитные имплантаты, кардиостимуляторы и металлические инородные тела, вызывает беспокойство продолжительность обследования, поскольку наблюдение за пациентом скомпрометировано физическими ограничениями сканер.Хотя жизненно важные показатели можно контролировать с помощью оборудования, совместимого с МРТ, трудно справиться с рвотой пациента во время МРТ-сканирования. Клаустрофобия может быть проблемой, но чаще у выздоравливающих пациентов и пациентов с незначительными инсультами. Несмотря на эти опасения, тщательный выбор последовательностей гарантирует, что многопараметрическая МРТ хорошо переносится и широко используется при остром инсульте, и является исследованием первого выбора во многих инсультных центрах по всему миру.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
При визуализации кровотока
SPECT используются индикаторы, помеченные молекулами, которые доставляются в ткань и фиксируются пропорционально кровотоку (например, оксим гексаметилпропиленамина (HMPAO), димер этилцистеината (ECD)).Это дает качественные данные CBF и имеет то преимущество, что поглощение отражает кровоток во время инъекции; само сканирование можно отложить на несколько часов, не влияя на возможность визуализации этого снимка перфузии. Продолжительность получения полного сканирования ОФЭКТ (около 40 минут) слишком велика для рутинного клинического использования, но ОФЭКТ позволила получить ценные исследовательские данные.
Специфические лиганды, такие как нейрональный маркер иомазенил или индикатор рецептора NMDA CNS 1261, имеют исследовательскую ценность только в настоящее время.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
ПЭТ с несколькими индикаторами оказался неоценимым в определении патофизиологии острого инсульта, но метод ограничен исследовательским использованием из-за нескольких факторов, включая необходимость циклотрона для производства радиоактивных индикаторов в непосредственной близости от клинической деятельности и необходимость артериального доступа производить количественные данные, что становится все труднее в эпоху тромболитической терапии.
И ПЭТ, и ОФЭКТ не подходят для серийной визуализации у отдельных пациентов из-за дозы облучения.
Ксеноновая ингаляционная КТ (Xe-CT)
Это теоретически привлекательный метод, поскольку он позволяет получать количественные данные CBF, основанные на вдыхании известных концентраций ксенона и изменениях плотности ткани, которые зависят от концентрации в тканях. Хотя некоторые полезные данные исследований были получены с помощью Xe-CT, трудности с введением ксенона (который обладает анестезирующими свойствами) у пациентов с острой формой заболевания ограничивают использование этого метода исследования.
Транскраниальная допплерография (ТКД)
Ультразвук с импульсной волной 2 МГц через временное костное окно в TCD может обеспечить диагностику окклюзионного заболевания основных ветвей Виллизиева круга и хорошо поддается непрерывному мониторингу в острой фазе, например, во время тромболитического лечения, чтобы определить, есть ли (и когда) происходит реканализация.
Недавние отчеты подтверждают предположение, что диагностический TCD может усиливать лизис сгустка с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) с более высокими показателями реканализации в клинических испытаниях CLOTBUST, и подтверждены экспериментальными данными.Ультразвуковые системы с более высокой энергией привели к ухудшению результатов из-за более высокой частоты внутримозговых кровоизлияний.
Однако TCD очень зависит от пользователя, и уверенная идентификация основных внутричерепных сосудов может быть затруднена, особенно при окклюзии одного из них.
НЕОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ
КТ показывает структурные изменения, отражающие потерю ткани после инсульта, но имеет заметные ограничения в клиническом использовании: к ним относятся плохая видимость поражения в задней ямке, вызванная окружающей костью, плохая способность очертить небольшие кортикальные инфаркты, прилегающие к пространствам спинномозговой жидкости (CSF), и невозможность отличить старый ишемический инсульт от старого кровотечения.Кроме того, в подострой фазе (примерно через 10–14 дней после иктуса) явление «затуманивания» может скрыть недавний инфаркт; в некоторых случаях КТ может казаться нормальным даже после обширных поражений полушария. Внешний вид изоденсии, вероятно, вызван сочетанием петехиального кровотечения и инфильтрации ткани макрофагами и другими воспалительными клетками.
МРТ
позволяет избежать многих из этих проблем, если подумать о последовательностях, которые предоставят клинически значимую информацию: обычное Т2-взвешенное быстрое спин-эхо, Т1-взвешенные изображения и изображения с плотностью протонов разделяют многие ограничения КТ.Последовательность с подавлением спинномозговой жидкости, такая как восстановление инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR), улучшает видимость поражения, особенно для поражений, прилегающих к пространствам спинномозговой жидкости, и может отличать увеличенные пространства Вирхова-Робина в базальных ганглиях и капсуле от лакунарных инфарктов, демонстрируя изменение глиотического сигнала. FLAIR на некоторых сканерах менее чувствителен к поражениям задней черепной ямки, где обычная последовательность T2 может быть лучше. МРТ с градиентным эхом чувствительна к продуктам разложения гемоглобина и поэтому надежно обнаруживает старые участки кровотечения.
Визуализация экстракраниальных сосудов
Ультразвуковая допплерография сонных артерий остается основным методом визуализации экстракраниальных сосудов в Великобритании, поскольку она неинвазивна и доступна в большинстве больниц. Однако правильная идентификация сонных артерий зависит от оператора, и степень стеноза, зависящая от измерения скорости кровотока, может быть неточной. Немногие отделения проверяют достоверность местных допплеровских оценок стеноза по сравнению с более объективными методами, особенно потому, что обычная ангиография в настоящее время редко выполняется даже до операции.Анатомический охват ультразвуком ограничен областью бифуркации сонной артерии и, следовательно, не включает внутричерепной стеноз и заболевание дуги аорты. Визуализация позвоночных артерий с помощью ультразвука плохая и ограниченная по радиусу действия. Ультразвук может быть разумным скрининговым тестом для выявления пациентов с традиционно определяемым «хирургическим» стенозом сонной артерии> 70%. Хирургическая практика подтверждения ультразвуковых измерений с помощью других методов разнообразна, причем МРА является наиболее распространенным вторым методом.
CTA предлагает больший анатомический охват, чем ультразвук, позволяя охватить сосудистое дерево от дуги аорты до Виллизиева круга за одно обследование. Это дает возможность скрининга потенциально значимых клинических факторов, таких как внутричерепной стеноз (рис. 9), которые могут повлиять на оценку периоперационного риска, а также выявить вертебробазилярное заболевание и паттерны коллатерального питания, которые могут быть клинически важными. С другой стороны, КТА требует больших доз внутривенного контраста с сопутствующими рисками (см. Выше) и требует обработки рентгенологом.
Рисунок 9
КТ-ангиография. (A) Стеноз проксимальной трети базилярной артерии (4D реконструкция в ложных цветах при интракраниальной КТ-ангиографии). (B) Самопроизвольное расслоение внутренней сонной артерии, приводящее к конической окклюзии. (C, D) 4D и многоплоскостное переформатирование бифуркации сонной артерии, показывающее стеноз внутренней сонной артерии и связанное с ней изъязвление бляшек.
MRA предлагает анатомический охват, аналогичный CTA, без необходимости использования контраста, если используются последовательности времени полета.Это может привести к переоценке степени стеноза, поскольку турбулентность в области тяжелого стеноза приводит к потере сигнала. Пропадание сигнала рядом с кальцифицируемой атеромой также может помешать оценке. Контрастная МРА позволяет избежать некоторых из этих проблем за счет большей инвазивности.
Хотя внутриартериальная ангиография является общепринятым стандартом визуализации сосудов, опасения по поводу связанной с ней заболеваемости (вероятно, 1–5% у пожилых пациентов с атеросклеротическим заболеванием) привели к ее замене менее инвазивными методами КТА и МРА.Тем не менее, динамическое качество ангиографии действительно дает информацию, которую может быть трудно получить с помощью других методов — например, сразу характерное проявление болезни Моя Мойя или характеристика артериовенозных свищей. В большинстве случаев этот метод сейчас зарезервирован для конкретных диагностических или технических проблем, большинство из которых может быть решено с помощью CTA или MRA.
Сокращения
ADC: кажущийся коэффициент диффузии
АСПЕКТЫ: Программа инсульта Альберты на ранней стадии КТ оценка
CBF: мозговой кровоток
CBV: объем церебральной крови
ЦСЖ: спинномозговая жидкость
CT: компьютерная томография
CTA: КТ-ангиография
CTP: CT перфузия
DWI: диффузионно-взвешенная МРТ
ECD: димер этилцистеината
EIC: раннее ишемическое изменение
FLAIR: Инверсионное восстановление с ослабленным флюидом
HMPAO: оксим гексаметилпропиленамина
ICA: внутренняя сонная артерия
MCA: средняя мозговая артерия
MRA: магнитно-резонансная ангиография
МРТ: магнитно-резонансная томография
MTT: среднее время прохождения
NCCT: неконтрастный CT
ПЭТ: позитронно-эмиссионная томография
PWI: перфузионно-взвешенная МРТ
ОФЭКТ: однофотонная эмиссионная компьютерная томография
rt-PA: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена
TCD: транскраниальная допплерография
TTP: время до пика
Xe-CT: ксенон ингаляционный CT
Прибор для классификации острого ишемического инсульта, включающий КТ или МР-ангиографию: Бостонская шкала визуализации острого инсульта
Резюме
ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Отсутствует простой инструмент классификации, основанный на визуализации, который предсказывает исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом.Мы проверили гипотезу о том, что инструмент классификации Бостонской шкалы визуализации острого инсульта (BASIS) эффективно предсказывает исходы для пациентов и превосходит раннюю КТ-шкалу Альбертинской программы инсульта (ASPECTS) в прогнозировании исходов при остром ишемическом инсульте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Из 230 проспективно прошедших скрининг, последовательных пациентов с острым ишемическим инсультом, 87 имели неконтрастную КТ (НЦКТ) / КТ-ангиографию (КТА), а 118 — МРТ / МР-ангиографию (МРА) при поступлении и были классифицированы. как имеющие большой инсульт по критериям BASIS, если у них была окклюзия проксимальной церебральной артерии или, если окклюзии нет, визуальные доказательства значительной ишемии паренхимы; все остальные были классифицированы как незначительные инсульты.Результаты включали смерть, длительность госпитализации и решение о выписке. BASIS сравнивали с ASPECTS (дихотомически> или ≤7) у 87 пациентов, у которых была NCCT / CTA.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Классификация BASIS по NCCT / CTA была эквивалентна МРТ / МРА. 56 из 205 пациентов были классифицированы как имеющие тяжелые инсульты, включая все 6 смертельных случаев. 71,4% и 15,4% выживших после тяжелого и легкого инсульта, соответственно, были выписаны в реабилитационные учреждения, тогда как 14.3% и 79,2% пациентов с большим и малым инсультом были выписаны домой. Средняя продолжительность госпитализации составила 12,3 и 3,3 дня для групп с большим и малым инсультом, соответственно (все исходы, P <0,0001). У 87 пациентов NCCT / CTA, BASIS и ASPECTS согласовали 22 больших и 44 малых инсульта. BASIS классифицировал 21 пациента с тяжелым инсультом, который был классифицирован ASPECTS как малый инсульт. В группе основного инсульта BASIS / ASPECTS результаты были аналогичны результатам, классифицируемым обоими инструментами как тяжелые инсульты.
ВЫВОДЫ: Инструмент классификации BASIS эффективен и, по-видимому, превосходит ASPECTS в прогнозировании исходов острого ишемического инсульта.
Инструменты классификации — важные инструменты, которые обеспечивают прогресс в клинической медицине. Они предоставляют ориентиры для оценки текущей медицинской практики и новых методов лечения. Чтобы быть полезным для мониторинга новых методов лечения, инструмент классификации должен быть практичным, воспроизводимым и пригодным для использования в различных клинических условиях, подходящих для включения в многоцентровые исследования.При ишемическом инсульте обычно используются инструменты клинической оценки, которые используются для демонстрации эффективности новых методов лечения. ¹ Однако, как указывает Caplan, ² инструменты клинической классификации, используемые при инсульте, не предоставляют информации о первом событии (артериальной окклюзии) в цепи причинно-следственной связи, которая вызывает синдром инсульта и церебральный инфаркт. Таким образом, их способность оценивать влияние лечения на окклюзию артерий ограничена, и они не дают никаких указаний о том, как можно улучшить терапию.
Предложены инструменты для классификации ишемического инсульта, основанные на визуализации. Наиболее широко используется система ранней КТ-оценки программы инсульта Альберты (ASPECTS), которая основана на систематическом обзоре паренхиматозных изменений, наблюдаемых при неконтрастной компьютерной томографии (NCCT). ³ Инструменты на основе МР-визуализации также были предложены с использованием диффузионной МР-визуализации для обнаружения паренхиматозных изменений. ⁴ Подобно методам клинической оценки, недостатком этих систем является то, что первичная причина инфаркта, окклюзия артерии, не является частью инструмента классификации.Достижения в визуализации внутричерепных сосудов с помощью КТ и МРТ делают возможным метод классификации, который может сосредоточиться на непосредственной причине ишемии, артериальной окклюзии, что может быть широко внедрено. Более того, было продемонстрировано, что окклюзии проксимальных мозговых артерий, обнаруженные при КТ-ангиографии (КТА), являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов у пациентов с острым инсультом. ³
Здесь мы предлагаем инструмент классификации, который фокусируется в первую очередь на статусе основных церебральных артерий, выявленных с помощью КТА или МР-ангиографии (МРА), и включает статус паренхимы только в том случае, если эти артерии проходимы.Мы группируем пациентов с большим или малым инсультом в зависимости от того, окклюзирована ли проксимальная мозговая артерия. Только в том случае, если основные артерии проходимы, состояние паренхимы головного мозга учитывается на предмет наличия обширного завершенного инфаркта, и если он присутствует, индивидуум классифицируется как страдающий серьезным инсультом. Все те, кто не соответствует этим критериям, за исключением случаев, сгруппированы в классификации легкого инсульта. Мы протестировали этот новый инструмент классификации на последовательной серии пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи крупного медицинского центра с острыми неврологическими симптомами, указывающими на острый инсульт.
Материалы и методы
Пациенты
Это исследование было одобрено наблюдательным советом больничного учреждения. В проспективном порядке были обследованы все пациенты, поступившие в больницу с симптомами инсульта в течение 221 дня подряд. Ежедневно просматривались журналы обращений к пациентам с отделением неотложной помощи. Были собраны имена и идентификационные номера всех пациентов, у которых были симптомы, указывающие на синдром острого инсульта. Пациенты, поступившие в больницу из отделения неотложной помощи с симптомами острого инсульта, дополнительно обследовались с помощью анализа историй болезни.Пациенты с преходящими симптомами (диагноз транзиторной ишемической атаки) были исключены. Все пациенты, соответствующие этим критериям, включены без учета лечения, в том числе 16 пациентов, получавших тромболитическую терапию.
Карты пациентов, включая данные КТ и МРТ, были доступны в режиме онлайн, и была проанализирована следующая информация: демографические данные, диагноз выписки, дата и время регистрации в отделении неотложной помощи, время завершения визуализационного исследования, результаты визуализации. при первоначальном обследовании, продолжительности пребывания (LOS), наступлении смерти во время госпитализации и назначении выписки.Последние были разделены на категории, выписанные на дому, в реабилитационное учреждение или в учреждение с квалифицированным медицинским уходом.
Визуализация
Визуализация головного мозга — рутинная процедура в отделении неотложной помощи, и всем пациентам выполняли компьютерную томографию, МРТ или и то, и другое. Все визуализационные исследования были запрошены в индивидуальном порядке врачами отделения неотложной помощи, отвечающими за уход за отдельным пациентом, и на них не повлияло исследование, представленное здесь. Врачи отделения неотложной помощи могут обсуждать вопросы визуализации с неврологами и нейрорадиологами, но решение о получении снимков остается за ними.Конкретные протоколы визуализации устанавливаются отделением радиологии. Стандартные протоколы оценки пациентов с возможным новым инсультом включают ангиографическое исследование с помощью КТ или МРТ. Возможности визуализации в ED включают 2 сканера CT с функциями CTA, которые работают 24 часа в сутки. Все КТ-исследования проводились на одном из этих устройств. Четыре сканера МРТ, расположенные в больнице, были доступны для сканирования, и по крайней мере 1 сканер МРТ всегда был в рабочем состоянии. Все изображения МРТ были получены на одном из этих инструментов.Всем, кто обращался на МРТ, проводилось диффузионное МРТ.
Регистрация NCCT и CTA проводилась в соответствии со стандартными протоколами на 8- или 16-секционных мультидетекторных компьютерных томографах (GE Medical Systems, Милуоки, Висконсин). Ниже приведены репрезентативные параметры образца (минимальные различия между сканерами и участками показаны в виде диапазонов): NCCT проводилась в держателе головки с использованием аксиальной техники, 120–140 кВп, 170 мА, время сканирования 2 секунды и толщина среза 5 мм. . Сразу после этого было выполнено двухфазное спиральное сканирование, полученное при том же наклоне головы, что и NCCT.КТА проводилась после 25-секундной задержки (40 секунд для пациентов с фибрилляцией предсердий) после введения неионного контраста (100–140 мл со скоростью 3 мл / с, через внутривенную линию 18 калибра, с помощью инжектора питания), 140 кВп, 220 –250 мА, время вращения 0,8–1,0 секунды, толщина секции 2,5 мм, реконструированная с интервалами 1,25 мм, скорость вращения стола 3,75 мм, шаг 0,75: 1,00. Изображения были получены с уровня тела позвонка C6 через круг Уиллиса, за которым сразу же последовал второй набор изображений от дуги аорты до основания черепа.
CTA-изображения источника внутричерепного кровообращения были реконструированы в сегментированные наборы данных проекции максимальной интенсивности (MIPS) 3D-лабораторией радиологического отделения на специальных рабочих станциях с 2 или более изображениями всех сегментов внутричерепной мозговой артерии. И MIPS, и исходные данные были доступны для просмотра. Только изображения, реконструированные с помощью КТА внутричерепного кровообращения, были рассмотрены для системы классификации, оцениваемой в этом исследовании.
МРТ было выполнено на 1.Сканер всего тела 5T Signa (GE Medical Systems) с эхопланарной способностью. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) были получены с помощью однократной эхопланарной визуализации с дискретизацией всего тензора диффузии. Были получены шесть изображений с высоким значением b, соответствующих измерениям диффузии в различных направлениях градиента, за которыми следовало одно изображение с низким значением b. Высокое значение b составляло 1000 с / мм ², а низкое значение b составляло 0 с / мм ². Параметры изображения: TR 5000 мс, TE 90 мс, поле зрения 22 см × 22 см, матрица изображения 128 × 128 пикселей, толщина сечения 5 мм с зазором 1 мм, 23 осевых сечения и 5 средняя интенсивность сигнала.Были рассмотрены изотропные DWI и карты кажущегося коэффициента диффузии. МРА головы выполнялась с использованием трехмерной времяпролетной техники с углом переворота 20 °, TE 3,2 мс, TR 33,3 мс, толщиной сечения 1 мм, покрывающей 6 см, и матрицей 512 × 512, кодирующей 22-сантиметровую матрицу. FOV. Исходные изображения были реконструированы в проекции максимальной интенсивности внутричерепной сосудистой сети. Подобно CTA, 3D-лаборатория создала сегментированные MIPS со стандартизованными изображениями всех сегментов внутричерепной мозговой артерии.И MIPS, и исходные данные были доступны для просмотра.
Инструмент классификации BASIS
Обоснование, лежащее в основе системы классификации BASIS, заключается в том, что большие инсульты вызваны окклюзиями крупных внутричерепных артерий, которые сохраняются в течение достаточного периода времени, чтобы вызвать инфаркт, что они могут быть идентифицированы с помощью CTA или MRA, и что в случае спонтанного разрешения Если такая окклюзия произошла к моменту визуализации, то наличие паренхиматозных аномалий будет означать предшествующую значительную окклюзию.Все пациенты были классифицированы с использованием двухэтапного алгоритма (рис. 1), начиная с выявления очевидной окклюзии проксимальной церебральной артерии на КТА или МРА. Окклюзии проксимальной мозговой артерии ⁴ (рис. 1) были определены как окклюзии: дистальной / терминальной (внутричерепной) внутренней сонной артерии (ICA), проксимальной (M1 или M2) средней мозговой артерии (MCA) и / или базилярной артерии. Если такая окклюзия была выявлена, по результатам визуализации пациент классифицировался как страдающий тяжелым инсультом. Если эти артерии не были закупорены, то паренхиматозные аномалии, если они присутствовали, были идентифицированы при исследовании НЦКТ или диффузной МРТ (рис. 1).Значительное ишемическое поражение было определено как гипоаттенуация на NCCT, которая не казалась хронической, или область пониженной диффузии по данным МРТ, что могло бы объяснить клинический синдром, затрагивающий значительную часть территории СМА, определяемую как более одной трети территории или 3 или более аномальных областей, как определено критериями ASPECTS. ⁵ Другие нарушения визуализации паренхимы, которые можно рассматривать как серьезные инсульты, включали поражение двустороннего моста и / или двустороннего таламуса.Степень паренхиматозной аномалии определялась визуальным осмотром. Все остальные пациенты были классифицированы как имеющие малый инсульт по критериям визуализации, то есть в этом инструменте классификации малый инсульт при визуализации означает исключение большого инсульта.
Рис. 1.
Алгоритм классификации. Окклюзии проксимальной мозговой артерии изображены на чертеже слева и определяются как включающие следующие артерии: дистальную (внутричерепную) ВСА, проксимальную (M1 или M2) среднюю центральную артерию и / или базилярную артерию (BA).Как показано в алгоритме справа, первым шагом была оценка данных КТА или МРА для выявления очевидных окклюзий проксимальных церебральных артерий. Если окклюзии проксимальной церебральной артерии не было обнаружено, данные неконтрастной КТ или диффузной МРТ были проанализированы на предмет наличия большого острого ишемического инфаркта, как это определено в разделе «Материалы и методы». Если обнаруживалась большая аномалия CT или DWI, пациент классифицировался как страдающий тяжелым инсультом. Все другие обстоятельства привели к классификации легкого инсульта при визуализации.
Первоначальная классификация была основана на нейрорадиологической интерпретации в медицинской карте. Затем исходные данные визуализации всех пациентов были рассмотрены нейрорадиологом для подтверждения официальных интерпретаций и уточнения описаний, которые были неоднозначными по отношению к системе классификации, использованной в этом исследовании. Если между первоначальной и последующей интерпретациями возникал конфликт, второй нейрорадиолог просматривал изображения, и нейрорадиологи приходили к консенсусу.Большинству пациентов делали КТ и МРТ в течение нескольких часов после обращения в отделение неотложной помощи. Для классификации в этом исследовании использовалось только первое визуализационное исследование, которое включало ангиографию. У небольшого числа пациентов (<10%) ангиография с помощью КТ или МРТ не проводилась, но всем была выполнена НЦКТ или МРТ. Они сообщены для полноты.
Классификация ASPECTS
87 пациентов, перенесших NCCT / CTA, также были классифицированы по дихотомической системе ASPECTS. ⁵ NCCT каждого пациента был независимо проанализирован двумя отдельными исследователями, обученными методам оценки ASPECTS, с подозрением на острый инсульт в качестве единственной клинической истории болезни.Пациенты с оценкой ASPECTS 8, 9 или 10 были классифицированы как пациенты с незначительным инсультом, тогда как пациенты с оценкой 7 или меньше были классифицированы как пациенты с большим инсультом. Оба составителя обзора согласились с дихотомической классификацией ASPECTS у 82 из 87 пациентов (коэффициент κ = 0,845). 5 случаев, которые не были согласованы, были рассмотрены 2 нейрорадиологами, обученными ASPECTS, и классификация была определена на основе консенсуса.
Показатели исхода
Показатели исхода включали смерть во время госпитализации, продолжительность пребывания в больнице (LOS), выписку домой и выписку в реабилитационное учреждение.Смерть и выписка в реабилитационное учреждение считались плохим исходом, тогда как выписка домой считалась хорошим исходом. Другие обозначения выписки, такие как выписка в учреждение квалифицированного сестринского ухода, были зарегистрированы менее чем у 5% всех пациентов и не использовались в качестве критерия исхода.
Статистические процедуры
Точный критерий Фишера, дисперсионный анализ (ANOVA) и критерий Стьюдента t использовали для проверки статистической значимости результатов.Различия в смертности, выписке в реабилитационное учреждение и выписке домой между инсультами, классифицированными как тяжелые и незначительные, оценивались с помощью точного критерия Фишера по таблицам непредвиденных обстоятельств 3 × 2 (Таблицы 1 и 2) или 3 × 3 (Таблица 3) для учета множественные сравнения. Если по ним были обнаружены существенные различия, использовали точный критерий Фишера для выделения различий с помощью таблиц сопряженности 2 × 2. Продолжительность госпитализации оценивалась с помощью дисперсионного анализа, и если были обнаружены существенные различия, для выделения попарных различий использовали критерий Стьюдента t .LOS также оценивалась с использованием оценщика Каплана-Мейера. Различия считались значимыми при P <0,05.
Таблица 1:
Исходы 87 пациентов с ишемическим инсультом, визуализированные с помощью NCCT и CTA
Таблица 2:
Исходы 118 пациентов с ишемическим инсультом, полученные с помощью МРТ и МРА
Таблица 3:
Результаты 87 пациентов с ишемическим инсультом, визуализированные с помощью NCCT и CTA и классифицированные по BASIS и ASPECTS
Результаты
Диагнозы
Все пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с симптомами инсульта в течение 221 дня подряд, были проспективно идентифицированы.В общей сложности 270 пациентов с симптомами инсульта были госпитализированы для дальнейшего обследования и лечения. У 230 из них был выписанный диагноз ишемического инсульта, и они включены в это исследование. Остальные были выписаны с разными диагнозами. Помимо ишемического инфаркта, наиболее частыми диагнозами при выписке были внутримозговое кровоизлияние ( n = 15), мигрень ( n = 3) и инфаркт миокарда ( n = 2). Другой диагноз при выписке: болезнь Альцгеймера, передозировка наркотиками с аноксией, кардиомиопатия, герпетический энцефалит, рассеянный склероз, кавернозная мальформация, почечная недостаточность, инфекция мочевыводящих путей, маточно-тазовая непроходимость, болезнь Меньера, головокружение вестибулярного происхождения, расслоение позвоночной артерии и разрыв внешней подвздошной кости. аневризма артерии.У семи пациентов обследование было отрицательным.
Классификация по CT / CTA
Из 230 пациентов, выписанных с диагнозом ишемический инсульт после обращения в больницу с острыми неврологическими симптомами, 87 прошли NCCT и CTA для оценки их симптомов. Очевидные окклюзии проксимальных артерий головного мозга наблюдались у 36 пациентов, включая 34 окклюзии передней циркуляции и 2 окклюзии основной артерии. Еще у 7 пациентов наблюдалась большая гиподенсия паренхимы СМА.Остальные 44 пациента были классифицированы как перенесшие инсульт.
Классификация с помощью МРТ / MRA
В общей сложности 118 пациентов прошли МРТ, включая МРА, для оценки имеющихся у них неврологических симптомов. Из них 13 были классифицированы как имеющие тяжелые инсульты, в том числе 11 с явной окклюзией передней циркуляции, 1 базилярная окклюзия и 1 без окклюзии проксимальной мозговой артерии, но с большой аномалией DWI в области СМА. Остальные 105 пациентов были классифицированы как пациенты с легким инсультом.
Классификация пациентов, которым не проводилась КТ или МРА
Из 230 пациентов, включенных в это исследование, 25 не проходили ангиографию с помощью КТ или МРТ, но они прошли НКТ или МРТ. Из них у 11 была только NCCT, и у 1 из них был классифицирован тяжелый инсульт, потому что большой тромб был четко идентифицирован в левой MCA. Остальные 10 не имели значительной гиподности. МРТ без МРА была проведена 14 пациентам. Из них у 2 были большие аномалии DWI на территории MCA.
Окклюзии сосудов при малых инсультах
Из 205 пациентов, которым выполняли НЦКТ / КТА или МРТ / МРА, 149 были классифицированы как пациенты с легкими инсультами. Доказательства артериальной окклюзии, которая не затрагивала проксимальные церебральные артерии, как показано на рис. 1, наблюдались у 6 пациентов. Окклюзионные артерии в этой группе включали 2 задние мозговые, 1 переднюю мозговую, 2 позвоночные и 1 дистальную ветви средней мозговой артерии.
Демография и время до визуализации
Не было значительных различий между группами по возрасту и полу.В группе с большим инсультом было 24 женщины и 34 мужчины, а с легкими инсультами 78 женщин и 94 мужчины (не значимо по точному критерию Фишера). Средний возраст пациентов с большим и малым инсультом составлял 67,0 лет (SE = 1,8 года) и 69,3 года (SE = 1,0 года), соответственно (несущественно по критерию Стьюдента t ). Время от регистрации в отделении неотложной помощи до окончания процедур визуализации было указано для 229 из 230 пациентов. Были существенные различия между группами большого и малого инсульта в отношении времени от регистрации ЭД до завершения нейровизуализационных исследований.Среднее время от регистрации в ED до завершения CT составляло 1,2 часа (SE = 0,1 часа) для группы с большим инсультом и 2,7 часа (SE = 0,2 часа) для пациентов с малым инсультом; Среднее время завершения МРТ для групп с большим и малым инсультом составляло 2,5 часа (SE = 0,3 часа) и 5,6 часа (SE = 0,6 часа), соответственно ( P <0,0001 на t тест для обоих сравнений) .
Исходы у пациентов, классифицированных с помощью CTA или MRA
У 87 пациентов, классифицированных с помощью NCCT и CTA, наблюдались весьма значимые различия в показателях исходов между 43 пациентами, которые были классифицированы как имеющие большой инсульт, и 44 пациентами, классифицированными как незначительные инсульты.Были обнаружены очень значимые статистические различия между пациентами с большим и малым инсультом по всем критериям исхода, включая смертность, выписку в реабилитационное учреждение, выписку домой и LOS (Таблица 1). Между пациентами с большим и малым инсультом, которые были классифицированы с помощью МРТ и МРА, были обнаружены сходные, весьма значимые различия (таблица 2).
Сравнение BASIS и ASPECTS
87 пациентов, у которых были одновременно NCCT и CTA, также были классифицированы с помощью ASPECTS.Классификация по ASPECTS проводилась только с использованием изображений NCCT. Результаты пациентов, классифицированных с помощью ASPECTS, контрастируют с результатами, классифицированными с помощью BASIS в Таблице 3. Было 22 пациента (25,3%), классифицированных как BASIS, так и ASPECTS как имеющие тяжелые инсульты, и 20 имели окклюзию проксимальных артерий. У этой группы были значительно худшие результаты в отношении смерти, предрасположенности к выписке и LOS по сравнению с теми, у кого были легкие инсульты по обеим шкалам (все P <.0001).
Был 21 пациент, у которых был большой инсульт по BASIS и, наоборот, по ASPECTS как малый инсульт (таблица 3, второй столбец). У них были результаты, которые существенно не отличались от тех, которые были классифицированы как большие инсульты как BASIS, так и ASPECTS, и значительно хуже по сравнению с BASIS и ASPECTS малыми инсультами в отношении расположения выделений и LOS (все P <0,0001). Мы также оценили данные LOS с помощью оценщика Каплана-Мейера (рис. 2).Этот тип анализа обычно используется для проверки влияния лечения на такой исход, как выживаемость. Здесь мы использовали оценщик Каплана-Мейера для оценки вероятности времени до выписки из больницы на основе классификации инсульта. Вероятность выписки значительно различалась в трех группах ( P, <0,0001). Он был короче для пациентов с незначительным инсультом, классифицированных как BASIS, так и ASPECTS, по сравнению с двумя другими группами (обе P <.0001), но вероятность выписки существенно не различалась между BASIS major / ASPECTS minor и теми, которые были классифицированы как основные по обеим шкалам ( P = 0,077).
Рис. 2.
Кривая Каплана-Мейера времени до разряда. График Каплана-Мейера отображает вероятность выписки из больницы в днях для пациентов, классифицированных как имеющие большой инсульт по BASIS и ASPECT ( сплошная линия ), большой по BASIS, но незначительный по ASPECT ( точка и пунктирная линия ), и второстепенные по обоим инструментам классификации ( пунктирная линия ).В целом, было обнаружено очень значимое различие ( P, <0,0001) между группами. При выделении различий, как основные группы BASIS / ASPECT Major и BASIS major / ASPECT minor значительно отличались от групп BASIS и ASPECT minor ( P <0,0001). Однако не было значительных различий между основными группами BASIS / ASPECT (, сплошная линия ) и основными группами BASIS / ASPECT ( P = 0,077).
Интересно, что из 21 пациента, у которых были классифицированы тяжелые инсульты по BASIS и малые инсульты по ASPECTS, у 17 были окклюзии проксимальных артерий, в том числе у 2 базилярная артерия была окклюзирована.Из этих 17 пациентов с проксимальной окклюзией у 8 пациентов NCCT были оценены обоими авторами с идеальной оценкой ASPECTS 10, что указывает на отсутствие обнаруживаемой гипоинтенсивности на NCCT, которую можно было бы отнести к острой ишемии.
Исходы у всех пациентов
Когда все пациенты, включая тех, у кого была НКТ или МРТ, но не ангиографическое исследование, были объединены, были обнаружены очень значимые различия во всех критериях исходов между большим и малым инсультом: группы визуализации.В общей сложности во время госпитализации произошло 8 смертей, и все они относились к группе тяжелого инсульта по данным визуализации. Все участвовали в переднем кровообращении с окклюзией ВСА и / или СМА, визуализированной в 5, и большими паренхиматозными ишемическими поражениями СМА, наблюдаемыми в 3-х.
Среди выживших в группе тяжелого инсульта 72% были выписаны в реабилитационное учреждение, а 18% выписаны домой. Оба этих исхода были значительно хуже, чем в группе с малым инсультом, из которых 17% были выписаны в реабилитационное учреждение и почти 76% были выписаны домой (обе P <.0001). Средняя продолжительность госпитализаций в днях была больше у пациентов с тяжелым инсультом (12,5 дня; SE = 1,3 дня) по сравнению с пациентами с малым инсультом (3,2 дня; SE = 0,2 дня), что было значительным ( P <0,0001). .
Пациенты, прошедшие тромболитическую терапию
Шестнадцати пациентам была назначена тромболитическая терапия (tPA). У всех были серьезные инсульты по критериям визуализации, и их результаты были сопоставимы с пациентами с большим инсультом, которые не подвергались тромболитической терапии.Внутривенное введение tPA было проведено 4 пациентам, а внутриартериальная реканализация была предпринята у 12 пациентов. Смерть во время госпитализации наступила у 1 пациента, получавшего внутривенное введение tPA, и у 3 пациентов, получавших эндоваскулярную терапию. Выписка в реабилитационное учреждение произошла у 7 из 12 выживших пациентов. Удаление этих пациентов не повлияло на анализ результатов. Отношение шансов неблагоприятного исхода для группы лечения существенно не отличалось от пациентов с тяжелым инсультом, которых не лечили.
Выбросы
Потенциальные недостатки предложенной системы классификации были исследованы путем рассмотрения выбросов относительно LOS. Для пациентов с легким инсультом были идентифицированы пациенты с LOS на 2 или более SD больше, чем среднее значение за 3 дня. У двух пациентов LOS составлял 8 дней, а у 1 — 9 дней. У одного пациента был небольшой инфаркт при последующем обследовании, ему была сделана каротидная эндартерэктомия во время госпитализации, продлившей LOS, и он был выписан домой. У другого был небольшой острый инсульт при последующем обследовании, но у него было несколько серьезных хронических инсультов, и он был выписан домой с стойкой выраженной афазией.У третьего развилась гематурия, обследовали и выписали в срочную реабилитацию со стойкой слабостью верхних конечностей.
Из пациентов с большим инсультом ни один из пациентов не был на 2 SD ниже среднего LOS для этой группы, и были исследованы 10% пациентов с самым коротким LOS (3-5 дней). Пятеро из 6 пациентов были выписаны в реабилитационное учреждение. У одного пациента, который был выписан домой, была обнаружена окклюзия M2 слева, на контрольной визуализации случился небольшой инсульт, и он был выписан с небольшой слабостью.У двух других были легкие симптомы и небольшие инфаркты при последующем обследовании, у одного была окклюзия СМА, а у другого — окклюзия ВСА, но с дистальным восстановлением артерии. У троих была проксимальная окклюзия СМА с обширными инфарктами при последующем обследовании, и они были выписаны на реабилитацию со значительным неврологическим дефицитом.
Обсуждение
Инструмент для классификации ишемического инсульта, основанный на нейровизуализации, BASIS, был разработан и испытан на 205 последовательных ишемических инсультах, которым была проведена КТА или МРА в рамках их первоначального визуального обследования.BASIS классифицирует инсульты как переднего, так и заднего кровообращения, и первичная оценка заключается в окклюзии проксимальных церебральных артерий с аномалиями паренхимы, рассматриваемыми только в том случае, если не наблюдается крупных окклюзий. Было обнаружено, что он очень эффективен в прогнозировании неблагоприятных исходов и не зависит от техники: классификация с помощью NCCT / CTA и МРТ / MRA были эквивалентны. Важно отметить, что этот инструмент значительно превосходит хорошо проверенный метод ASPECTS в выявлении пациентов (~ 25% пациентов), у которых высока вероятность неблагоприятных исходов, несмотря на отсутствие значительных паренхиматозных аномалий при NCCT.
Инструменты классификации инсульта и BASIS
Для оценки пациентов с острым инсультом использовалось несколько инструментов клинической оценки. ^6-8 Несмотря на свою ценность, они имеют недостатки. ^9,10 Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) — это проверенный и наиболее широко используемый инструмент клинической оценки. ¹ Исследователи улучшили прогнозирующую способность, дополнив NIHSS данными МРТ, сонографии и КТА. ^11-14 Однако инструменты клинической классификации ограничены в их возможностях по оценке воздействия лечения на артериальные окклюзии, и они не дают никаких указаний о том, как можно улучшить терапию.²
Были предложены инструменты классификации штрихов, основанные только на визуализации, ^5,9,13,15, включая данные исходного изображения CTA ¹⁶ и CTA. ¹⁷ Было также показано, что классификационные инструменты, основанные на диффузионной и перфузионной МРТ, обладают значительной прогностической силой. ^9,18-20 В последнее время МРТ и КТ стали использоваться для отбора пациентов для лечения за пределами традиционного трехчасового лимита. ^21-23 BASIS включает в себя многие особенности этих ранее описанных схем классификации с важным преимуществом независимости от техники.ASPECTS, основанный на NCCT, является наиболее широко используемым инструментом на основе визуализации, который, как сообщается, превосходит NIHSS, ⁵ и был включен в Интервенционное лечение инсульта-3 (IMS3), большое многоцентровое исследование, сравнивающее плацебо, внутривенный и комбинированный внутривенно-внутриартериальный тромболизис. Таким образом, ASPECTS — это стандарт, с которым должен сравниваться любой новый инструмент классификации на основе изображений.
Сравнение BASIS с ASPECTS
Сравнение BASIS с дихотомическими ASPECTS у пациентов, перенесших NCCT / CTA, суммировано в таблице 3.Согласие между двумя инструментами было у 22 пациентов с тяжелым инсультом и у всех 44 пациентов с малым инсультом. Наиболее интересным был 21 пациент, у которых был классифицирован большой инсульт по BASIS, малый инсульт по ASPECTS, и у которых были обнаружены плохие результаты. У 17 пациентов была окклюзия проксимальной артерии с нормальным или почти нормальным NCCT. Разумная гипотеза, предложенная этими наблюдениями, заключается в том, что BASIS идентифицирует класс пациентов с проксимальными окклюзиями, но с достаточным коллатеральным потоком для поддержания целостности паренхимы во время визуализации.Возможно, что этот класс пациентов с большей вероятностью получит пользу от эффективной реканализационной терапии.
Источник BASIS Эффективность
Результаты, представленные здесь, подтверждают и основываются на работе, сообщенной Smith et al, ³, которые убедительно продемонстрировали ценность выявления окклюзии проксимальной мозговой артерии с помощью КТА у пациентов с острым инсультом. Используя многомерный логистический регрессионный анализ, они сообщили о 2 переменных, которые предсказывали плохой неврологический исход: исходный балл по шкале NIHSS и наличие внутричерепной окклюзии крупных сосудов, определяемой аналогично проксимальной окклюзии для BASIS.Они пришли к выводу, что выполнение рутинной визуализации внутричерепных сосудов у пациентов с острым инсультом может позволить более точно определить прогноз, а также может помочь в лечении. ³
Инструмент классификации BASIS, скорее всего, эффективен, потому что на него сильно влияет окклюзия проксимальной церебральной артерии, первое событие в цепи причинно-следственной связи, которое приводит к основным неврологическим симптомам и большим инфарктам. Плохой исход при ишемическом инсульте возникает после окклюзии основной артерии, снабжающей паренхиму, если окклюзия сохраняется достаточно долго для того, чтобы ткань подверглась инфаркту.Большинство пациентов, перенесших инсульт, поступают в больницу, и их снимают через несколько часов после начала. Если проксимальная церебральная артерия остается закупоренной, должны быть причины (размер или состав эмбола, неадекватный коллатеральный кровоток или недостаточный «вымывание») ²⁴, чтобы учесть ее долговечность, и эти факторы могут гарантировать, что обширный инфаркт будет последуют, особенно если лечение не начато в кратчайшие сроки. Если окклюзия проксимальной церебральной артерии спонтанно реканализируется, исход для ткани по-прежнему зависит от продолжительности окклюзии и коллатерального кровотока.Если инфаркт уже произошел, его можно будет обнаружить с помощью диффузной МРТ, а иногда и с помощью НЦКТ. Если происходит быстрая реканализация или окклюзия периферической артерии, результатом является небольшой инфаркт или его отсутствие, и вероятен хороший исход.
Применимость BASIS
КТА и МРА теперь широко доступны и позволяют точно идентифицировать окклюзию проксимальной церебральной артерии. ^25-27 Техническая независимость предлагаемого инструмента особенно важна.Многие пациенты не могут пройти МРТ из-за того, что они недоступны или из-за критериев исключения. Что касается КТ, введение йодсодержащих контрастных веществ, необходимых для КТА, может быть противопоказано некоторым пациентам. Полноценность инструмента BASIS иллюстрируется тем фактом, что 205 из 230 пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в течение 33-недельного исследования, прошли КТА или МРА, и предполагает, что его можно легко включить в клинические испытания инсульта. Дополнительным важным преимуществом BASIS перед такими системами, как ASPECTS, является то, что он применим как к переднему, так и к заднему кровообращению.
Пациенты с незначительным инсультом имели больше шансов получить МРТ / МРА и были обследованы позже, чем пациенты с тяжелым инсультом. Это отражает ведение инсульта в отделении неотложной помощи. Пациентов со значительным неврологическим дефицитом быстро направляют на КТ, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние. Протокол должен выполнять CTA сразу после NCCT. Пациенты с незначительными или более тонкими симптомами лечатся менее срочно, и у них более вероятно возникновение незначительных инсультов.
Перспективы развития
Положительные результаты, представленные здесь, предполагают дальнейшие исследования.Прежде всего, это проверка БАЗИСа на перспективу, вслепую. Его связь с клиническими оценочными шкалами и сравнения с другими инструментами классификации, основанными на визуализации, являются желательными. Предлагаемая система может быть модифицирована для дальнейшей стратификации больных с инсультом. Например, пациенты могут быть стратифицированы в соответствии с наличием окклюзии и наличием или отсутствием значительной аномалии изображения паренхимы. Кроме того, пациенты могут быть сгруппированы по артериям, таким как базилярная артерия или окклюзия ВСА плюс СМА.Такая стратификация может помочь определить оптимальные подходы к конкретным окклюзиям. Один интересный вопрос — это распространенность излечимой ишемической полутени у пациентов с окклюзией проксимальных церебральных артерий. Конечно, для этого потребуются данные о перфузии включений, которые могут быть получены с помощью компьютерной томографии или МРТ.
Новый инструмент классификации острого ишемического инсульта, BASIS, был использован для классификации последовательных серий пациентов на 2 группы, большой инсульт или малый инсульт, с использованием критериев, которые сосредоточены на окклюзиях проксимальных мозговых артерий, обнаруженных при КТ или МР-ангиографии.BASIS очень эффективен для выявления пациентов, у которых вероятны неблагоприятные исходы, определяемые как смерть, выписка на реабилитацию и длительное пребывание в больнице. Классификация BASIS с помощью NCCT / CTA эквивалентна МРТ / МРА. При сравнении пациентов, перенесших NCCT / CTA, BASIS смог идентифицировать группу пациентов, у которых были плохие исходы, которые не были идентифицированы ASPECTS. Этот инструмент классификации может быть полезен при оценке терапевтического ведения пациентов с острым ишемическим инсультом.В случае подтверждения это может быть полезно для предположения прогноза и помощи в выборе терапии для отдельных пациентов.
Сноски
Эта работа была частично поддержана проектом Stroke Pathways Project, M. Steinberg, Гарвардской высшей школой дизайна и грантом NS50041 Национального института здравоохранения (R.G.G.).
Документ, ранее представленный на: Ежегодном собрании Американского общества нейрорадиологов, 9–14 июня 2007 г .; Чикаго, Иллинойс
Ссылки
↵
Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al. Базовая шкала оценки инсульта NIH надежно предсказывает исход после инсульта: отчет об испытании Org 10172 в лечении острого инсульта (TOAST). Неврология 1999; 53: 126–31
↵
Caplan LR. Лечение острого инсульта: все еще борется. JAMA 2004; 292: 1883–85
↵
Smith WS, Tsao JW, Billings ME, et al. Прогностическое значение ангиографически подтвержденной интракраниальной окклюзии крупных сосудов у пациентов с острой ишемией головного мозга. Neurocrit Care 2006; 4: 14–17
↵
Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, et al. Оценка NIHSS и артериографические данные при остром ишемическом инсульте. Stroke 2005; 36: 2121–25
↵
Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Достоверность и надежность количественной оценки компьютерной томографии в прогнозировании исхода острейшего инсульта до тромболитической терапии. Исследовательская группа ASPECTS. Оценка ранней компьютерной томографии программы инсульта Альберты. Lancet 2000; 355: 1670–74
↵
Скандинавская группа изучения инсульта. Многоцентровое исследование гемодилюции при ишемическом инсульте — фон и протокол исследования. Stroke 1985; 16: 885–90
Cote R, Battista RN, Wolfson C, et al. Канадская неврологическая шкала: проверка достоверности и надежности. Neurology 1989; 39: 638–43
↵
Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Измерения острого инфаркта мозга: шкала клинического обследования. Stroke 1989; 20: 864–70
↵
Linfante I, Llinas RH, Schlaug G, et al. Диффузионно-взвешенная визуализация и шкала инсульта Национального института здравоохранения в острой фазе инсульта с задним кровообращением. Arch Neurol 2001; 58: 621–28
↵
Orgogozo JM. Преимущества и недостатки неврологических весов. Cerebrovasc Dis 1998; 8 (Suppl 2): 2–7
↵
Baird AE, Dambrosia J, Janket S, et al. Шкала из трех пунктов для раннего прогнозирования восстановления после инсульта. Lancet 2001; 357: 2095–99
Молина С.А., Александров А.В., Демчук А.М. и др. Повышение точности прогноза реканализации исходов инсульта у пациентов, получавших тканевый активатор плазминогена. Stroke 2004; 35: 151–56
↵
Nabavi DG, Kloska SP, Nam EM, et al. MOSAIC: мультимодальная оценка инсульта с использованием компьютерной томографии: новый диагностический подход для прогнозирования размера инфаркта и клинического исхода. Stroke 2002; 33: 2819–26
↵
Верро П., Таненбаум Л.Н., Борден Н. и др. Клиническое применение КТ-ангиографии при остром ишемическом инсульте. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 138–45
↵
Килпатрик М.М., Йонас Х., Голдштейн С. и др. Оценка острого инсульта на основе КТ: КТ, КТ ангиография и КТ мозгового кровотока с усилением ксенона. Stroke 2001; 32: 2543–49
↵
Coutts SB, Lev MH, Eliasziw M, et al. АСПЕКТОВ на исходные изображения CTA по сравнению с неулучшенной компьютерной томографией: дополнительная ценность в прогнозировании окончательной степени инфаркта и клинического исхода. Stroke 2004; 35: 2472–76
↵
Sims JR, Rordorf G, Smith EE, et al. Артериальная окклюзия, выявленная при КТ-ангиографии, позволяет прогнозировать оценку инсульта по шкале NIH и острые исходы после в / в введения tPA. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 246–51
↵
Beaulieu C, de Crespigny A, Tong DC, et al. Исследование перфузии и диффузии при инсульте с помощью продольной магнитно-резонансной томографии: изменение объема поражения и корреляция с клиническим исходом. Ann Neurol 1999; 46: 568–78
Lovblad KO, Baird AE, Schlaug G, et al. Объемы ишемических повреждений при остром инсульте по данным диффузно-взвешенной магнитно-резонансной томографии коррелируют с клиническим исходом. Ann Neurol 1997; 42: 164–70
↵
Tong DC, Yenari MA, Albers GW, et al. Корреляция результатов МРТ, взвешенных по перфузии и диффузии, с оценкой NIHSS при остром (<6,5 часа) ишемическом инсульте. Neurology 1998; 50: 864–70
↵
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al. Десмотеплаза в исследовании острого ишемического инсульта (DIAS): исследование тромболизиса острого инсульта с 9-часовым окном на основе МРТ фазы II с внутривенным введением десмотеплазы. Stroke 2005; 36: 66–73
Hill MD, Demchuk AM, Tomsick TA, et al. Использование исходной компьютерной томографии для отбора пациентов с острым инсультом для лечения IV-IA. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1612–16
↵
Kohrmann M, Juttler E, Fiebach JB, et al. МРТ в сравнении с лечением тромболизисом на основе КТ в течение и после 3-часового временного окна после начала инсульта: когортное исследование. Lancet Neurol 2006; 5: 661–67
↵
Caplan LR, Hennerici M. Нарушение клиренса эмболов (вымывание) является важным звеном между гипоперфузией, эмболией и ишемическим инсультом. Arch Neurol 1998; 55: 1475–82
↵
Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, et al. КТ-ангиография в быстрой сортировке пациентов с острым инсультом до внутриартериального тромболизиса: точность обнаружения тромба крупных сосудов. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 520–28
Шейх С., Гонсалес Р.Г., Лев М.Х. Инсультная КТ-ангиография. In: Gonzalez RG, Hirsch J, Koroshetz W, et al, eds. Острый ишемический инсульт: визуализация и вмешательство. Берлин: Springer-Verlag; 2006: 57–83
↵
Vu D, Gonzalez RG, Schaefer P. Обычная МРТ и МР-ангиография инсульта. In: Gonzalez RG, Hirsch J, Koroshetz W, et al, eds. Острый ишемический инсульт: визуализация и вмешательство. Берлин: Springer-Verlag; 2006: 115–135
Поступило 24 октября 2007 г.
Принято после пересмотра 30 декабря 2007 г.
Авторское право © Американское общество нейрорадиологов
Диагностика острого инсульта — Американский семейный врач
1. Розамонд В., Флегал К, Фьюри К, и другие. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта — обновление 2008 г .: отчет Американского статистического подкомитета. Тираж . 2008; 117 (4): e25–146 ….
2. Adams HP Jr, Bendixen BH, Каппелле ЖЖ, и другие.Классификация подтипа острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Инсульт . 1993. 24 (1): 35–41.
3. Кумар С., Caplan LR. Почему выявление синдромов инсульта по-прежнему важно. Curr Opin Neurol . 2007. 20 (1): 78–82.
4. Рука PJ, Haisma JA, Кван Дж, и другие. Соглашение между наблюдателями относительно клинической оценки подозрения на инсульт у постели больного. Инсульт . 2006. 37 (3): 776–780.
5. Kraaijeveld CL, ван Гийн Дж., Schouten HJ, Стаал А. Соглашение между наблюдателями по диагностике транзиторных ишемических атак. Инсульт . 1984. 15 (4): 723–725.
6. Бэмфорд Дж., Сандеркок П., Деннис М, Сжечь J, Варлоу К. Классификация и естественное течение клинически идентифицируемых подтипов инфаркта мозга. Ланцет . 1991. 337 (8756): 1521–1526.
7. van Gijn J, Керр Р.С., Rinkel GJ. Субарахноидальное кровоизлияние. Ланцет . 2007. 369 (9558): 306–318.
8. Нор А.М., Дэвис Дж, Сен Б, и другие. Шкала распознавания инсульта в отделении неотложной помощи (ROSIER): разработка и проверка инструмента распознавания инсульта. Ланцет Нейрол . 2005. 4 (11): 727–734.
9. Гольдштейн Л. Б., Симел ДЛ. У этого пациента инсульт? JAMA .2005. 293 (19): 2391–2402.
10. Morgenstern LB, Лизабет Л.Д., Mecozzi AC, и другие. Популяционное исследование острого инсульта и диагностики ТИА. Неврология . 2004. 62 (6): 895–900.
11. Адамс HP мл., дель Zoppo G, Альбертс MJ, и другие. Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов [опубликованные исправления появляются в Stroke.2007; 38 (6): e38 и Stroke. 2007; 38 (9): e96]. Инсульт . 2007. 38 (5): 1655–1711. http://lww.com.
12. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта NIH Stroke Scale . 2003 г. http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf. По состоянию на 13 февраля 2009 г.
13. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. N Engl J Med . 2006. 354 (4): 387–396.
14. Рука PJ, Кван Дж, Линдли Р.И., Деннис М.С., Wardlaw JM.Различие между инсультом и мимикой у постели больного: исследование мозговой атаки. Инсульт . 2006. 37 (3): 769–775.
15. Котари РУ, Панчоли А, Лю Т, Бротт Т, Бродерик Дж. Шкала догоспитального инсульта Цинциннати: воспроизводимость и достоверность. Энн Эмерг Мед . 1999. 33 (4): 373–378.
16. Харбисон Дж., Хоссейн О, Дженкинсон Д, Дэвис Дж, Louw SJ, Ford GA. Диагностическая точность направлений инсульта от врачей первичной медико-санитарной помощи, врачей отделения неотложной помощи и персонала скорой помощи с использованием речевого теста Face Arm. Инсульт . 2003. 34 (1): 71–76.
17. Kidwell CS, Старкман С, Экштейн М, Weems K, Saver JL. Распознавание штриха в поле. Предполагаемая валидация теста на догоспитальный инсульт в Лос-Анджелесе (LAPSS). Инсульт . 2000. 31 (1): 71–76.
18. Брей Дж. Э., Мартин Дж., Купер Дж. Баргер Б, Бернар С, Бладин К. Идентификация инсульта фельдшером: подтверждение общественностью экрана инсульта скорой помощи Мельбурна. Цереброваск Дис . 2005. 20 (1): 28–33.
19. фон Арбин М., Бриттон М, de Faire U, Хелмерс С, Миа К, Мюррей В. Проверка критериев приема в инсультное отделение. Дж. Хрон. Дис. . 1980. 33 (4): 215–220.
20. Либман РБ, Вирковски Э, Альвир Дж., Rao TH. Состояния, имитирующие инсульт в отделении неотложной помощи. Значение для испытаний острого инсульта. Arch Neurol .1995. 52 (11): 1119–1122.
21. Хеммен ТМ, Мейер BC, МакКлин Т.Л., Lyden PD. Идентификация имитаторов неишемического инсульта среди 411 штрихов кода в Калифорнийском университете в Сан-Диего, Центр инсульта. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2008. 17 (1): 23–25.
22. Куреши А.И., Эззеддин М.А., Насар А, и другие. Распространенность повышенного артериального давления у 563 704 взрослых пациентов с инсультом, поступивших в отделение неотложной помощи в США. Am J Emerg Med . 2007. 25 (1): 32–38.
23. Кербер К.А., Браун DL, Лизабет Л.Д., Смит М.А., Моргенштерн LB. Инсульт среди пациентов с головокружением, головокружением и дисбалансом в отделении неотложной помощи: популяционное исследование. Инсульт . 2006. 37 (10): 2484–2487.
24. Назира Ф.С., Лис К.Р., Кость I. Клинические особенности, связанные с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами инсульта, которые поступают в отделение острого инсульта. Eur J Neurol . 2005. 12 (2): 81–85.
25. Альберс GW, Каплан Л.Р., Истон Дж. Д., и другие. Транзиторная ишемическая атака — предложение нового определения. N Engl J Med . 2002. 347 (21): 1713–1716.
26. Марлер-младший, Тилли BC, Лу М, и другие. Раннее лечение инсульта связано с лучшими результатами: исследование инсульта NINDS rt-PA. Неврология . 2000. 55 (11): 1649–1655.
27. Маллинз М.Э., Шефер П.В., Соренсен АГ, и другие. КТ, обычная и диффузионно-взвешенная МРТ при остром инсульте: исследование с участием 691 пациента при обращении в отделение неотложной помощи. Радиология . 2002. 224 (2): 353–360.
28. Шефер П.В., Грант ЧП, Гонсалес Р.Г. МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология . 2000. 217 (2): 331–345.
29. Kidwell CS, Чалела Дж.А., Saver JL, и другие.Сравнение МРТ и КТ для выявления острого внутримозгового кровоизлияния. JAMA . 2004. 292 (15): 1823–1830.
30. Fiebach JB, Шеллингер П.Д., Газ А, и другие. Магнитно-резонансная томография инсульта является точной при остром внутримозговом кровоизлиянии: многоцентровое исследование достоверности визуализации инсульта. Инсульт . 2004. 35 (2): 502–506.
31. Masdeu JC, Иримиа П, Асенбаум С, и другие.Руководство EFNS по нейровизуализации при остром инсульте. Отчет целевой группы EFNS. Eur J Neurol . 2006. 13 (12): 1271–1283.
32. Cruickshank A, Auld P, Beetham R, и другие. Пересмотренные национальные рекомендации по анализу спинномозговой жидкости на билирубин при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние. Энн Клин Биохим . 2008. 45 (pt 3): 238–244.
33. Вестер П., Радберг Дж., Лундгрен Б, Пелтонен М.Факторы, связанные с задержкой госпитализации и госпитализацией при остром инсульте и ТИА: проспективное многоцентровое исследование. Группа изучения своевременного обращения за медицинской помощью. Инсульт . 1999. 30 (1): 40–48.
34. Шредер Е.Б., Розамонд В.Д., Моррис Д.Л., Эвенсон К.Р., Hinn AR. Детерминанты использования служб неотложной медицинской помощи среди населения с симптомами инсульта: исследование «Вторая задержка доступа к медицинской помощи при инсульте» (DASH II). Инсульт . 2000. 31 (11): 2591–2596.
35. Агьеман О, Недельчев К, Арнольд М, и другие. Срок до госпитализации при остром ишемическом инсульте и транзиторной ишемической атаке. Инсульт . 2006. 37 (4): 963–966.
36. Росснагель К, Jungehulsing GJ, Нолте СН, и другие. Задержки госпитализации пациентов с острым инсультом. Энн Эмерг Мед . 2004. 44 (5): 476–483.
37.Николь МБ, Thrift AG. Знание факторов риска и предупреждающих признаков инсульта. Vasc Health Risk Manag . 2005. 1 (2): 137–147.
38. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Осведомленность о симптомах, предупреждающих об инсульте — 13 штатов и округ Колумбия, 2005 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2008. 57 (18): 481–485.
39. Гринлунд К.Дж., Нефф LJ, Чжэн ZJ, и другие. Низкое общественное признание серьезных симптомов инсульта. Am J Prev Med . 2003. 25 (4): 315–319.
40. Национальный институт неврологических заболеваний и инсульта. Знай инсульт. Знайте знаки. Действовать вовремя . Публикация NIH № 08–4872. Январь 2008 г. http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/knowstroke.htm. По состоянию на 12 мая 2009 г.
41. The Stroke Collaborative. Дайте мне 5 за инсульт. 2008. http://www.giveme5forstroke.com. По состоянию на 12 мая 2009 г.
ASNR Neuroradiology Patient Info
введение
Инсульт является четвертой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах и причиной номер один инвалидности среди взрослых.Каждый год примерно 795000 человек в США страдают инсультом, что означает, что у кого-то инсульт случается примерно каждые 40 секунд. Помимо того, что инсульт является одним из наиболее распространенных и потенциально разрушительных неврологических заболеваний, он является одним из наиболее активных направлений исследований и инноваций в области медицинской визуализации. Нейрорадиологи теперь могут заглянуть в мозг пациентов, перенесших инсульт, и предложить революционные методы лечения с использованием передовых методов, которые были недоступны всего несколько лет назад. Американское общество нейрорадиологов стремится поддерживать продолжающиеся исследования в области визуализации инсульта, чтобы нейрорадиологи предоставляли наилучшую и самую современную помощь своим пациентам с инсультом, а также помогать пациентам, их семьям и широкой общественности узнать больше об инсульте и методах нейровизуализации, которые используются при диагностике и лечении инсульта.Ниже приведены некоторые из вопросов, которые люди задают чаще всего об инсульте.
Что такое ход ? Что такое транзиторная ишемическая атака ?
Инсульт возникает, когда часть мозга необратимо повреждена из-за отсутствия кислорода и питательных веществ, необходимых для правильного функционирования. Инсульт классифицируется как ишемический или геморрагический . При ишемическом инсульте , артерия в головном мозге внезапно блокируется, и кровь не может поступать туда, где она необходима.Этот вид инсульта иногда называют «мозговым приступом» из-за его сходства с сердечным приступом, при котором закупоренная артерия находится в сердце, а не в головном мозге. Напротив, при геморрагическом инсульте кровеносный сосуд в головном мозге разрывается и кровоточит, что повреждает окружающие клетки мозга. Ишемические инсульты встречаются гораздо чаще, составляя примерно 87% инсультов. Большинство инсультов возникает у пожилых людей, но люди любого возраста, даже дети, могут страдать от инсульта.
Преходящая ишемическая атака (ТИА) возникает, когда часть мозга лишена кровотока из-за закупорки артерии, вызывая симптомы, подобные симптомам ишемического инсульта. Однако при ТИА артерия вскоре открывается самопроизвольно, восстанавливая кровоток. ТИА иногда называют «мини-инсультами». Однако, в отличие от истинных инсультов, ТИА — это временные явления, и симптомы исчезают при открытии артерии. Обычно это происходит в течение дня и часто менее чем за час.Несмотря на то, что люди с ТИА чувствуют себя лучше после завершения ТИА, эти люди подвергаются гораздо большему риску получить настоящий инсульт, который вызывает необратимую травму головного мозга, особенно в течение первых нескольких дней после ТИА. По этой причине ТИА следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь, такую как инсульт, и важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы считаете, что пережили ТИА.
Инсульт и COVID-19
По данным Общества нейроинтервенционной хирургии (SNIS), хирурги по инсульту предупреждают американцев, что незамедлительный вызов службы экстренной помощи при обнаружении или появлении признаков инсульта может быть смертельным.Игнорирование симптомов инсульта из-за страха чрезмерной реакции или риска заражения COVID-19 не снижает чувствительный ко времени и потенциально инвалидизирующий и смертельный характер инсульта.
Каковы факторы риска инсульта? Как предотвратить инсульт?
Исследователи определили множество факторов риска инсульта. К сожалению, некоторые из них просто неизбежны для людей, у которых они есть. Эти неконтролируемые факторы риска включают следующее:
Возраст. Инсульт гораздо чаще встречается у пожилых людей. Риск инсульта увеличивается примерно вдвое на каждые десять лет жизни после 55 лет.
Пол. Инсульт чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Однако многие женщины действительно страдают от инсульта, и женщины чаще умирают от инсульта, чем мужчины.
Гонка. Инсульт чаще встречается у афроамериканцев, чем у американцев других рас. Это, вероятно, отчасти связано с тем, что афроамериканцы чаще страдают диабетом, высоким кровяным давлением или ожирением.
Семейный анамнез. У вас больше шансов получить инсульт, если у вашего близкого родственника был инсульт, особенно в раннем возрасте.
Передний ход. Если у вас уже был инсульт, ваш риск повторного инсульта выше, чем у кого-то другого того же возраста и пола. То же самое и с TIA; риск инсульта у человека, перенесшего ТИА, почти в 10 раз выше.
Предыдущий инфаркт .Некоторые медицинские проблемы, приводящие к инсульту, аналогичны тем, которые вызывают сердечные приступы, и люди, перенесшие сердечный приступ, более подвержены инсульту, чем другие люди.
К счастью, существует множество контролируемых факторов риска инсульта. Вы можете снизить риск инсульта, если постараетесь устранить эти факторы риска из своей жизни.
К контролируемым факторам риска относятся следующие:
Высокое кровяное давление. Высокое кровяное давление — самый важный предотвратимый фактор риска инсульта. Американцы стали лучше регулярно проверять свое кровяное давление и принимать лекарства для лечения высокого кровяного давления, когда они в этом нуждаются. Это может быть основной причиной того, что за последнее время инсульт снизился с третьей причины смерти в США до четвертой.
Курение. Инсульт — одна из многих серьезных проблем со здоровьем, вызванных курением.
Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск инсульта, чем другие люди. Если у вас диабет, вы можете снизить риск инсульта, если будете контролировать уровень сахара в крови.
Высокий холестерин. Простой анализ крови может определить, выше ли уровень холестерина в крови, чем должен быть. В этом случае вы можете снизить уровень холестерина, выбрав более здоровую диету и больше занимаясь спортом, или, если ваш врач рекомендует это, принимая лекарства, снижающие уровень холестерина в крови.
Отсутствие физической активности и ожирение. Регулярные упражнения важны для поддержания здорового веса и снижения вероятности атеросклеротического заболевания, которое может привести к инсульту.
Мерцательная аритмия. Это наиболее частая причина нерегулярного сердцебиения. При фибрилляции предсердий две верхние камеры сердца имеют волнообразное движение, а не сокращаются и опорожняются должным образом.Это может привести к образованию в них сгустков крови, которые затем могут попасть в мозг и вызвать ишемический инсульт. Вероятность инсульта у людей с фибрилляцией предсердий до семи раз выше. Некоторым людям с фибрилляцией предсердий врачи могут восстановить нормальный ритм сердца. Когда это невозможно, врачи могут прописать препараты, разжижающие кровь, которые предотвращают образование тромбов в сердце, тем самым снижая риск инсульта.
Сужение сонной артерии. Сонные артерии — это артерии в шее, по которым кровь поступает в мозг. Когда они сужаются из-за атеросклероза, это увеличивает риск того, что в них могут образоваться сгустки и попасть в мозг, где они могут вызвать ишемический инсульт. Сужение сонной артерии можно предотвратить, соблюдая здоровую диету, регулярно занимаясь спортом и, при необходимости, контролируя высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и диабет. Некоторым людям с аномально суженными сонными артериями врачи могут прописать препараты, разжижающие кровь, чтобы предотвратить образование тромбов в сонных артериях.Существуют также хирургические процедуры, которые могут быть выполнены для повторного открытия суженных сонных артерий.
Каковы симптомы инсульта?
Симптомы инсульта сильно различаются в зависимости от того, какая часть мозга поражена, а также от того, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим. Некоторые наиболее частые симптомы перечислены ниже. Если вы или кто-то из окружающих испытываете какие-либо из этих симптомов, позвоните в службу 911 или в местную службу экстренной медицинской помощи, чтобы получить немедленную медицинскую помощь.Если возможно, постарайтесь определить время, когда появились симптомы, поскольку эта информация может быть чрезвычайно важной при лечении инсульта после того, как пациент попадет в больницу. Общие симптомы:
Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела.
Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием.
Внезапное нарушение зрения одним или обоими глазами.
Внезапное нарушение ходьбы, головокружение или потеря равновесия или координации.
Внезапная сильная головная боль без известной причины.
[Источник: Американская ассоциация инсульта]
Какие методы лечения доступны при инсульте?
Для пациентов с ишемическим инсультом некоторые из наиболее значительных улучшений достигаются путем лечения препаратом, называемым активатором тканевого плазминогена , или ТРА. TPA — это «разрушающий тромбы» препарат, растворяющий сгустки крови, например те, которые вызывают ишемический инсульт, блокируя артерии в головном мозге.TPA вводится внутривенно (IV) непосредственно в кровоток. Его можно вводить только в больнице, где врачи должны выполнить определенные важные анализы перед его введением. При своевременном введении TPA может восстановить кровоток в пораженном мозге, тем самым значительно уменьшив последствия инсульта и уменьшив длительную нетрудоспособность. Однако внутривенное введение TPA можно использовать только в течение трех часов с момента появления симптомов инсульта или в некоторых случаях в течение четырех с половиной часов. Поэтому чрезвычайно важно немедленно вызвать скорую помощь, когда у кого-то впервые появятся признаки инсульта, и постараться записать время, когда симптомы появились, если это возможно.К сожалению, менее десяти процентов пациентов с инсультом в настоящее время получают внутривенное лечение TPA.
В некоторых больницах сгустки крови, вызывающие ишемический инсульт, могут быть удалены с помощью более сложного метода лечения, при котором специально обученный врач вводит длинную тонкую трубку, называемую катетером, в закупоренную артерию в головном мозге, а затем использует устройства или TPA, введенный катетером, чтобы повторно открыть артерию. Этот тип процедуры, называемый эндоваскулярной терапией , , требует высококвалифицированного персонала и специализированного оборудования.Он доступен только в относительно небольшом количестве больниц, многие из которых являются крупными медицинскими центрами. Как и в / в TPA, эндоваскулярное лечение необходимо начинать очень скоро после появления симптомов инсульта. Временное окно больше, чем при внутривенном лечении, до 8 часов от начала инсульта. Это может быть выполнено либо вместо TPA, либо в дополнение к нему. Обычно пациента, перенесшего инсульт, сначала доставляют в местную больницу, где можно быстро ввести TPA, а затем переводят в более крупную больницу, где может быть предложено эндоваскулярное лечение, если это будет сочтено целесообразным.Эндоваскулярная терапия ишемического инсульта более подробно обсуждается ниже.
Лечение геморрагического инсульта отличается от лечения ишемического инсульта. При геморрагическом инсульте основная цель лечения — остановить кровотечение и / или ограничить его воздействие на мозг. Остановить кровотечение можно разными способами, в зависимости от причины кровотечения. Во многих случаях кровотечение в головном мозге вызывается аневризмой , маленьким пузырчатым выпячиванием, которое выступает из одной из артерий головного мозга.Аневризмы возникают, когда есть слабость в одной части стенки артерии, из-за которой эта часть выпирает наружу. Многие аневризмы крошечные и сохраняются в течение многих лет, не вызывая никаких проблем. Однако со временем аневризмы могут расти, и чем они больше, тем выше вероятность их разрыва. Когда аневризма разрывается, это обычно вызывает внезапное начало очень сильной головной боли, иногда называемой «громовой» головной болью, с другими симптомами или без них. Разрыв аневризмы — чрезвычайно опасное событие и требует немедленного лечения.В некоторых случаях нейрохирург останавливает кровотечение, отсекая основание аневризмы с помощью небольшого зажимного устройства. Аневризмы также можно лечить с помощью эндоваскулярных процедур, которые в чем-то похожи на те, которые используются при ишемическом инсульте. Геморрагический инсульт также может быть вызван другими, менее распространенными видами излечимых поражений артерий, такими как артериовенозных мальформаций (АВМ). Как и аневризмы, многие из них можно лечить либо традиционным хирургическим вмешательством, либо эндоваскулярными процедурами.
Кто такой нейрорадиолог и как нейрорадиологи участвуют в диагностике и лечении инсульта?
Нейрорадиология — это медицинский раздел радиологии. Радиологи — это врачи, которые диагностируют и лечат болезнь, заглядывая внутрь человеческого тела, используя такие методы визуализации, как рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук. В Соединенных Штатах радиологи проходят четырехлетнюю очную специальную подготовку по радиологии после окончания медицинского института.Нейрорадиологи — это радиологи, прошедшие не менее одного, а иногда и до трех лет дополнительной специализированной подготовки по диагностике и лечению заболеваний головного и спинного мозга, включая инсульт.
Сканирование компьютерной томографии (КТ)
Когда пациент поступает в отделение неотложной помощи больницы с симптомами, указывающими на возможный инсульт, визуализирующие исследования имеют решающее значение для постановки правильного диагноза и обеспечения немедленного лечения.Обычно первым визуализирующим тестом для такого пациента является компьютерная томография головы. Компьютерная томография выполняется с использованием рентгеновских лучей, таких как те, которые обычно используются для обнаружения сломанной кости. Однако компьютерный томограф использует рентгеновские лучи более совершенным способом, чтобы получать изображения поперечного сечения, которые выглядят как «срезы» мозга или трехмерные изображения.
КТ
отлично подходит для обнаружения мозгового кровотечения, возникающего при геморрагическом инсульте. Однако ишемический инсульт может быть трудно или невозможно увидеть на КТ-изображениях, особенно в течение первых нескольких часов после инсульта, когда решения о лечении являются наиболее важными.Поэтому, если врачи сильно подозревают, что у пациента есть инсульт, они часто будут назначать пациенту внутривенно TPA, даже если компьютерная томография не показывает ишемический инсульт, при условии, что сканирование также не показывает геморрагический инсульт. Давать TPA пациенту с геморрагическим инсультом было бы очень опасно.
Часто после получения компьютерной томографии головы обычным способом сканирование повторяется во время внутривенной инъекции красителя, называемого контрастным веществом .Этот метод называется КТ-ангиография, или КТА. Нейрорадиологи могут использовать КТА для получения сложных трехмерных изображений кровеносных сосудов внутри головного мозга, которые в противном случае не были бы видны на КТ-изображениях. У пациентов с ишемическим инсультом нейрорадиологи используют изображения КТА, чтобы определить, какие кровеносные сосуды заблокированы, и эта информация может быть полезна при принятии решения о том, как лечить пациента. При геморрагическом инсульте CTA часто показывает аневризму, артериовенозную мальформацию или другой вид проблемы с кровеносными сосудами, которая вызывает кровотечение.При геморрагическом инсульте поиск источника кровотечения часто является самым важным первым шагом к остановке кровотечения.
Во многих больницах пациенты с подозрением на ишемический инсульт также проходят третий тип компьютерной томографии, называемой КТ перфузионной визуализации, или CTP. CTP включает в себя вторую инъекцию того же контрастного вещества, которое используется для CTA. В отличие от CTA, который создает изображения крупных артерий, по которым кровь поступает в различные области мозга, CTP измеряет поток крови через микроскопические кровеносные сосуды, которые достаточно малы, чтобы мозг мог извлекать из них кислород и другие питательные вещества.Нейрорадиологи могут использовать CTP для измерения различных аспектов этого процесса, таких как общее количество крови, протекающей через определенную часть мозга, или скорость, с которой течет кровь. Эта информация может использоваться для принятия решений о том, как лучше лечить пациентов с ишемическим инсультом.
CTA и CTP выполняются с использованием сканера того же типа, который используется для получения обычных изображений компьютерной томографии, и различные виды изображений обычно получают вместе, как часть одного исследования.Добавление CTA или CTP удлиняет экзамен на несколько минут. Пациенты, проходящие КТА или КТР, часто испытывают временное ощущение тепла или покалывания во время введения контрастного вещества, но большинство людей не испытывают это ощущение как неприятное, и оно исчезает всего через несколько секунд. В то время как любой пациент может пройти обычное КТ-исследование головы, некоторые пациенты не могут безопасно получить внутривенный краситель, необходимый для КТА или ВКТ, либо из-за аллергии на него, либо из-за того, что анализ крови показывает, что их почки не функционируют. хорошо.У пациентов с плохой функцией почек инъекция красителя может вызвать дальнейшее повреждение почек.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ, как и КТ, представляет собой передовой метод медицинской визуализации, позволяющий создавать срезы или трехмерные изображения мозга. Однако сканеры МРТ и КТ работают по-разному. Сканеры МРТ создают изображения, используя не рентгеновские лучи, а комбинацию чрезвычайно мощных магнитов, которые более чем в 20 000 раз сильнее магнитного поля Земли, и радиоволн, аналогичных тем, которые используются для передачи звуков по воздуху.Сканеры МРТ управляются сложными компьютерными программами, которые могут быть разработаны для создания множества различных видов изображений, демонстрирующих различные аспекты мозга и его функционирования. Нейрорадиологи могут настроить МРТ головного мозга каждого пациента, чтобы получить комбинацию различных типов изображений, которые индивидуально решают его или ее конкретную медицинскую проблему.
Для пациентов с инсультом одним из наиболее важных видов МРТ головного мозга является диффузионно-взвешенная визуализация , или DWI .В отличие от других медицинских визуализационных тестов, DWI может измерять скорость, с которой молекулы воды самодиффузируют или беспорядочно перемещаются в разных частях мозга. Этот процесс диффузии значительно замедляется в частях мозга, пораженных ишемическим инсультом. Следовательно, DWI может обнаружить ишемический инсульт в течение нескольких минут после начала инсульта, в то время как другие визуализационные тесты не показывают видимых отклонений.
Другие типы изображений МРТ могут показать различные виды проблем в головном мозге. Например, сканеры МРТ можно запрограммировать на отображение кровотечения, возникающего при геморрагическом инсульте.Также можно использовать МРТ для изучения кровеносных сосудов в головном мозге с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА), метода, который позволяет получать изображения, аналогичные изображениям, полученным с помощью КТА. Другой метод МРТ, называемый МРТ-визуализация перфузии (MRP) или перфузионно-взвешенная визуализация (PWI), похож на CTP, поскольку он позволяет нейрорадиологам получать различные виды измерений кровотока через разные части мозга. .
Кто такой интервенционный нейрорадиолог и какие специальные методы лечения они могут предложить?
Эндоваскулярное или внутриартериальное лечение ишемического инсульта
Пациенты, страдающие тяжелым ишемическим инсультом из-за закупорки большой мозговой артерии, могут быть кандидатами на катетерное лечение для открытия сосуда.Этот вид лечения проводится под контролем интервенционного нейрорадиолога в режиме реального времени. Как упоминалось выше, для получения изображений этого типа требуется специальное оборудование, которое размещено в специальном отделении для интервенционной нейрорадиологии . Эти люксы напоминают операционные, поскольку в них очень стараются поддерживать стерильную среду.
Пациентам, перенесшим интервенционные нейрорадиологические процедуры, вводят анестетики, чтобы минимизировать дискомфорт.В зависимости от процедуры, эти анестетики могут варьироваться от инъекции небольшого количества местного анестетика до общей анестезии, такой как та, которая используется при крупных хирургических процедурах.
Большинство интервенционных нейрорадиологических процедур начинаются с введения катетера в бедренную артерию, которая представляет собой большую артерию, расположенную в паху. Катетер, который представляет собой длинную гибкую полую трубку, продевают по проволочному проводнику вверх в аорту, главную артерию, снабжающую тело, а затем в сосуд шеи, ведущий к заблокированной мозговой артерии.Затем снимаются изображения артерии (также известные как ангиография) с использованием рентгенографического контрастного красителя, аналогичного тому, который используется для КТ-ангиографии. Эти изображения позволяют интервенционному нейрорадиологу определить место окклюзии и спланировать вмешательство. Катетер меньшего размера (микрокатетер) затем вводится через начальный катетер и проходит мимо окклюзионного сгустка.
Существует два основных подхода к удалению сгустка: извлечение цельного сгустка (или тромбэктомия ) и аспирация сгустка.В первом методе устройство для извлечения сгустка вводится через микрокатетер и открывается поперек сгустка. Затем устройство, улавливающее сгусток, удаляется. Второй метод, аспирация сгустка, включает фрагментацию и отсасывание сгустка. Для этого используются катетеры большего размера, чем традиционные микрокатетеры, которые обеспечивают повышенную мощность всасывания. Техники тромбэктомии и аспирации часто используются в сочетании. В дополнение к этим механическим подходам многие интервенционные нейрорадиологи также используют местную инфузию TPA в сгусток, чтобы помочь его растворить.
Эндоваскулярное лечение острого инсульта более эффективно, чем только внутривенное введение TPA в открытии закупоренных кровеносных артерий. Быстрое открытие артерий, в свою очередь, увеличивает шансы на полноценное выздоровление. Однако не все пациенты с ишемическим инсультом подходят для эндоваскулярного лечения. Чтобы рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения, нейрорадиологи должны определить закупоренную артерию, достаточно большую для доступа с помощью катетера. Также существуют риски, связанные с эндоваскулярным лечением, наиболее важные из которых включают кровотечение в уже отмершую ткань мозга, окклюзию ранее не вовлеченных артерий (т.е., новые инсульты) и повреждение сосуда.
Эндоваскулярное лечение геморрагического инсульта
Аневризмы — наиболее часто поддающиеся лечению поражения сосудов, вызывающие геморрагический инсульт. При обнаружении кровоточащей аневризмы необходимо закрыть разорванную аневризму и быстро остановить кровотечение, чтобы предотвратить ранний повторный разрыв, который связан с высокими показателями смертности или тяжелой инвалидности. Традиционно кровоточащие аневризмы закрывали нейрохирурги, которые могли вскрыть череп и прикрепить небольшой зажим непосредственно к аневризме.Этот метод по-прежнему предпочтительнее в некоторых случаях, в зависимости от состояния пациента и характеристик аневризмы. Однако недавние терапевтические инновации теперь позволяют интервенционным нейрорадиологам лечить аневризмы без открытого хирургического вмешательства, используя процедуру, называемую эндоваскулярной спиралью .
Подобно эндоваскулярному лечению ишемического инсульта, описанному выше, эндоваскулярное наматывание обычно начинается с введения катетера в бедренную артерию и продвижения катетера в артерии головного мозга.Катетер осторожно вводят в аневризму, используя рентгеновское изображение в реальном времени. Как только катетер установлен, микрокатетер еще меньшего размера осторожно вводится через исходный катетер в аневризму. Крошечные гибкие платиновые спирали затем вводятся через микрокатетер в аневризму и отсоединяются, как только будет подтверждено их правильное расположение. Катушки накладываются последовательно, одна за другой, до тех пор, пока аневризма не будет успешно закрыта. В некоторых случаях небольшой баллон временно надувают при открытии аневризмы, чтобы убедиться, что катушки не выскользнули во время установки.В редких случаях для удержания катушек на месте требуется установка постоянного стента, который представляет собой полую трубку, которую можно использовать для блокирования открытия аневризмы до ее заживления. Все эти процедуры выполняются через катетер, и открытая операция не требуется. Для оценки долговечности процедуры намотки требуется долгосрочная последующая визуализация. Примерно в 20% случаев аневризма может частично открыться. До половины этих повторно открытых аневризм может потребовать повторного лечения.
В течение первых двух недель после разрыва аневризмы примерно 20% пациентов подвержены риску ишемического инсульта, потому что их кровотечение вызывает вазоспазм , при котором спазмы кровеносных сосудов в головном мозге вызывают их сильное сужение.Спазм сосудов часто можно успешно лечить с помощью внутривенных лекарств. Однако, если это не помогает улучшить симптомы пациента, может потребоваться эндоваскулярное лечение. При эндоваскулярном лечении вазоспазма интервенционный нейрорадиолог вводит катетер в суженную артерию и либо вводит в него расслабляющее сосуд лекарство, чтобы снять спазм, либо осторожно надувает небольшой баллон, который расширяет сосуд и помогает восстановить нормальный кровоток.
Артериовенозные мальформации (АВМ) — менее распространенные сосудистые поражения, которые также могут вызывать кровотечение в головном мозге и вокруг него.АВМ состоит из запутанной сети аномальных кровеносных сосудов, которые являются хрупкими, склонными к разрыву и кровотечению. Интервенционные нейрорадиологи используют катетеры для лечения АВМ различными способами, чтобы остановить или предотвратить их кровотечение. Например, аневризмы, которые развиваются внутри АВМ, могут быть заполнены спиралями, как описано выше. Кроме того, АВМ или сосуды, которые снабжают ее кровью, могут быть намеренно заблокированы клеевидным веществом, которое доставляется катетером.Поскольку все АВМ индивидуальны, варианты лечения отдельного пациента могут включать несколько различных эндоваскулярных методик и / или другие виды лечения, которые выполняются врачами, отличными от нейрорадиологов. Например, онкологи-радиологи могут лечить АВМ радиацией, чтобы заставить их сморщиться, а нейрохирурги могут хирургическим путем удалить часть или всю АВМ.
НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Следующие изображения, все полученные от одного пациента, являются примерами различных методов, которые нейрорадиологи могут использовать при диагностике и лечении инсульта.Этим пациентом был 63-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи больницы через несколько часов после внезапного появления очень серьезных симптомов, включая неспособность двигать одной стороной тела
.
Изображение A: Это своего рода МРТ-изображение мозга, называемое диффузионно-взвешенным изображением (DWI) . Белое поражение (показано стрелкой) — это инфаркт , часть мозга, которая умерла из-за того, что в ней не было кровотока. В этом случае пациент распознал симптомы инсульта и сразу же обратился в больницу, поэтому инфаркт все еще относительно небольшой.
Изображение B: Это изображений перфузии, которые нейрорадиолог может использовать для изучения кровотока в различных частях мозга. Стрелка указывает на часть мозга, в которой нарушено кровоснабжение. Область аномального кровоснабжения намного больше, чем область, которая уже мертва (Изображение A). Если проблема не будет устранена немедленно, часть или вся эта дополнительная ткань мозга также может погибнуть, что сделает симптомы пациента постоянными и, возможно, приведет к опасным для жизни осложнениям.
Изображение C: Это изображение представляет собой ангиограмму , полученную интервенционным нейрорадиологом в начале процедуры эндоваскулярного лечения. Темные структуры — это артерии, которые стали видимыми при введении контрастного красителя через длинный катетер, продвинутый из паха пациента в артерию на голове. Артерия, обозначенная стрелкой, заблокирована сгустком крови, который ответственен за инфаркт, видимый на изображении A, и большую область нарушенного кровотока, показанную на изображении B.Увидев это изображение, интервенционный нейрорадиолог начал попытки удалить сгусток и восстановить кровоток.
Изображение D: Эта ангиограмма была получена после того, как интервенционный нейрорадиолог вставил стент , — трубчатое устройство, которое используется для удержания кровеносного сосуда в открытом состоянии. Артерия больше не заблокирована, но есть еще две точки, где она ненормально сужена (показано стрелками).
Изображение E: Это простое рентгеновское изображение было получено во время эндоваскулярной процедуры без введения дополнительной контрастной матрицы.Стрелка указывает на небольшой баллон, который был вставлен интервенционным нейрорадиологом и надут в суженный кровеносный сосуд, чтобы открыть его дальше. Эта часть процедуры называется ангиопластика .
Изображение F: Эта ангиограмма, выполненная после ангиопластики, показывает, что артерия больше не сужена. Состояние пациента после процедуры резко улучшилось, и он смог выписаться из больницы с минимальными симптомами, которые существенно не ухудшили качество его жизни.
Изображение G: Через девять дней после инсульта пациенту было проведено контрольное МРТ-исследование, которое включало это изображение магнитно-резонансной ангиограммы (МРА) . Это изображение, которое не требует использования артериального катетера или какого-либо контрастного красителя, показывает, что артерия, которая была повторно открыта с помощью эндоваскулярной процедуры, осталась открытой.
Сравнение КТ и МРТ при ишемическом инсульте | Insights into Imaging
1.
Всемирная организация здравоохранения (2008 г.) 10 ведущих причин смерти по группам с широким доходом (2008 г.). Всемирная организация здравоохранения, Женева. Доступно по адресу http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html. По состоянию на 08 декабря 2011 г.
2.
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, Ford E, Furie K, Go A et al (2009) Статистика сердечных заболеваний и инсультов. Обновление 2009 г. Тираж 119 (3): e21 – e181
PubMed Статья Google Scholar
3.
Розамонд В.Д., Фолсом А.Р., Чемблесс Л.Е., Ван Ч.Х., Макговерн П.Г., Ховард Г., Коппер Л.С., Шахар Э. (1999) Частота инсульта и выживаемость среди взрослых среднего возраста: 9-летнее наблюдение за риском атеросклероза в сообществах ( ARIC) когорта. Инсульт 30 (4): 736–743
PubMed CAS Статья Google Scholar
4.
Рост Н.С., Смит Е.Е., Чанг Й., Снайдер Р.В., Чандеррай Р., Шваб К., ФитцМорис Е., Венделл Л., Голдштейн Дж. Н. и др. (2008) Прогнозирование функционального исхода у пациентов с первичным внутримозговым кровоизлиянием.Инсульт 39 (8): 2304–2309
PubMed Статья Google Scholar
5.
Astrup J, Siesjö BK, Symon L (1981) Пороги церебральной ишемии — ишемическая полутень. Инсульт 12 (6): 723–725
PubMed CAS Статья Google Scholar
6.
Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, Marcoux FW, FitzGibbon SJ, DeGirolami U, Ojemann RG (1981) Пороги фокальной церебральной ишемии у бодрствующих обезьян.J Neurosurg 54 (6): 773–782
PubMed CAS Статья Google Scholar
7.
Heiss WD (2011) Ишемическая полутень: коррелирует на изображениях и последствиях для лечения ишемического инсульта. Премия Иоганна Якоба Вепфера 2011. Cerebrovasc Dis 32 (4): 307–320
PubMed Статья Google Scholar
8.
Хоссманн К.А. (1996) Деполяризации периинфаркта.Cerebrovasc Brain Metab Rev 8 (3): 195–208
PubMed CAS Google Scholar
9.
Dohmen C, Sakowitz OW, Fabricius M, Bosche B, Reithmeier T., Ernestus R-I, Brinker G, Dreier JP, Woitzik J et al (2008) Распространение деполяризации происходит при ишемическом инсульте у людей с высокой частотой. Энн Нейрол 63 (6): 720–728
PubMed Статья Google Scholar
10.
Strong AJ, Anderson PJ, Watts HR, Virley DJ, Lloyd A, Irving EA, Nagafuji T., Ninomiya M, Nakamura H et al (2007) Деполяризация периинфарктной зоны приводит к потере перфузии в ишемическом гиренцефальном мозге. кора.Brain 130 (Pt 4): 995–1008
PubMed Google Scholar
11.
Wegener S, Gottschalk B, Jovanovic V, Knab R, Fiebach JB, Schellinger PD, Kucinski T, Jungehülsing GJ, Brunecker P et al (2004) Преходящие ишемические атаки перед ишемическим инсультом: предварительная подготовка человеческого мозга? Многоцентровое магнитно-резонансное исследование. Инсульт 35 (3): 616–621
PubMed Статья Google Scholar
12.
Aboa-Eboulé C, Béjot Y, Osseby G-V, Rouaud O, Binquet C, Marie C, Cottin Y, Giroud M, Bonithon-Kopp C (2011) Влияние предшествующей транзиторной ишемической атаки на прогноз инсульта. J Neurol Neurosurg Psychiatr 82 (9): 993–1000
PubMed Статья Google Scholar
13.
Heiss WD, Rosner G (1983) Функциональное восстановление корковых нейронов в зависимости от степени и продолжительности ишемии. Ann Neurol 14 (3): 294–301
PubMed CAS Статья Google Scholar
14.
Copen WA, Schaefer PW, Wu O (2011) МР-томография перфузии при остром ишемическом инсульте. Клиника нейровизуализации N Am 21 (2): 259–283
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
15.
Schellinger PD, Warach S (2004) Терапевтическое временное окно тромболитической терапии после инсульта. Curr Atheroscler Rep 6 (4): 288–294
PubMed Статья Google Scholar
16.
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M, Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S (2005) Десмотеплаза в исследовании острого ишемического инсульта (DIAS ): исследование тромболизиса острого инсульта на основе 9-часового окна на основе МРТ фазы II с внутривенным введением десмотеплазы. Инсульт 36 (1): 66–73
PubMed CAS Статья Google Scholar
17.
Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, Al-Rawi Y, Lees KR, Rowley HA, Sachara C, Soehngen M, Warach S, Hacke W. (2006) Повышение дозы десмотеплазы при остром ишемическом инсульте (DEDAS ): доказательства безопасности и эффективности через 3–9 часов после начала инсульта.Инсульт 37 (5): 1227–1231
PubMed CAS Статья Google Scholar
18.
Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, Bammer R, Kakuda W, Lansberg MG, Shuaib A, Coplin W, Hamilton S, Moseley M, Marks MP (2006) Профили магнитно-резонансной томографии позволяют прогнозировать клиническую реакцию на раннюю реперфузию: исследование диффузной и перфузионной визуализации для понимания эволюции инсульта (DEFUSE). Энн Нейрол 60 (5): 508–517
PubMed Статья Google Scholar
19.
Дэвис С. М., Доннан Г. А., Парсонс М. В., Леви С., Мясник К. С., Петерс А., Барбер П. А., Бладин С., Де Сильва Д. А., Бирнс Г., Мел Дж. Б., Финк Дж. Н., Кимбер Т. Е., Шульц Д., Хэнд П. Дж., Фрейн Дж., Hankey G, Muir K, Gerraty R, Tress BM, Desmond PM (2008) Эффекты альтеплазы через 3 часа после инсульта в Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Lancet Neurol 7 (4): 299–309
PubMed Статья Google Scholar
20.
Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Ford GA (2005) Шкала распознавания инсульта в отделении неотложной помощи (ROSIER): разработка и проверка инструмента для распознавания инсульта. Lancet Neurol 4 (11): 727–734
PubMed Статья Google Scholar
21.
Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL (2000) Выявление инсульта в полевых условиях: проспективная валидация догоспитального скрининга инсульта в Лос-Анджелесе (LAPSS).Инсульт 31 (1): 71–76
PubMed CAS Статья Google Scholar
22.
Goldstein LB, Simel DL (2005) У этого пациента инсульт? JAMA: J Am Med Assoc 293 (19): 2391–2402
CAS Статья Google Scholar
23.
Мейер Б., Шаллер С., Френкель С., Эбелинг Б., Шрамм Дж. (1999) Распределение местного насыщения кислородом и его реакция на изменения среднего артериального давления в коре головного мозга, прилегающей к артериовенозным мальформациям.Инсульт 30 (12): 2623–2630
PubMed CAS Статья Google Scholar
24.
Wildermuth S, Knauth M, Brandt T, Winter R, Sartor K, Hacke W. (1998) Роль КТ-ангиографии в отборе пациентов для тромболитической терапии при остром полушарном инсульте. Инсульт 29 (5): 935–938
PubMed CAS Статья Google Scholar
25.
Либескинд Д.С. (2003) Коллатеральное кровообращение.Инсульт 34 (9): 2279–2284
PubMed Статья Google Scholar
26.
Yu SCH, Leung TWH, Lee KT, Hui JWY, Wong LKS (2011) Ангиопластика и стентирование атеросклеротических средних мозговых артерий с размахом крыльев: оценка клинического исхода, рестеноза и исхода процедуры. AJNR Am J Neuroradiol 32 (4): 753–758
PubMed CAS Статья Google Scholar
27.
Schramm P, Schellinger PD, Fiebach JB, Heiland S, Jansen O, Knauth M, Hacke W., Sartor K (2002) Сравнение исходных изображений КТ и КТ-ангиографии с диффузионно-взвешенными изображениями у пациентов с острым инсультом в течение 6 часов после начала . Инсульт 33 (10): 2426–2432
PubMed Статья Google Scholar
28.
Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, Ko NU, Quist M, Dillon WP (2005) Точность динамической КТ перфузии с деконволюцией при обнаружении острого полушарного инсульта.Am J Neuroradiol 26 (1): 104–112
PubMed Google Scholar
29.
Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, Van Leeuwen M, Goldsher D, Pineda C, Serena J, Schaaf IVD, Waaijer A, Anderson J, Nesbit G, Gabriely I, Medina V, Quiles A, Pohlman S, Quist M, Schnyder P, Bogousslavsky J, Dillon WP, Pedraza S (2006) Перфузионная КТ-оценка анализа рабочих характеристик ядра инфаркта и приемника полутени у 130 пациентов с подозрением на острый полушарный инсульт.Инсульт 37 (4): 979–985
PubMed Статья Google Scholar
30.
Barber PA, Darby DG, Desmond PM, Yang Q, Gerraty RP, Jolley D, Donnan GA, Tress BM, Davis SM (1998) Прогнозирование исхода инсульта с помощью эхопланарной МРТ, взвешенной по перфузии и диффузии. Неврология 51 (2): 418–426
PubMed CAS Статья Google Scholar
31.
Furtado AD, Lau BC, Vittinghoff E, Dillon WP, Smith WS, Rigby T., Boussel L, Wintermark M (2010) Оптимальное покрытие КТ перфузии головного мозга у пациентов с острым инсультом средней мозговой артерии.AJNR Am J Neuroradiol 31 (4): 691–695
PubMed CAS Статья Google Scholar
32.
Brenner DJ, Hall EJ (2007) Компьютерная томография — растущий источник радиационного воздействия. N Engl J Med 357 (22): 2277–2284
PubMed CAS Статья Google Scholar
33.
Мнюсивалла А., Авив Р.И., Симонс С.П. (2009) Доза облучения от многодетекторной КТ-визуализации при остром инсульте.Нейрорадиология 51 (10): 635–640
PubMed Статья Google Scholar
34.
Wintermark M, Maeder P, Verdun FR, Thiran JP, Valley JF, Schnyder P, Meuli R (2000) Использование 80 кВп против 120 кВп в перфузионных КТ-измерениях регионального мозгового кровотока. AJNR Am J Neuroradiol 21 (10): 1881–1884
PubMed CAS Google Scholar
35.
Констас А.А., Гольдмахер Г.В., Ли Т-Й, Лев М.Х. (2009) Теоретические основы и технические реализации КТ-перфузии при остром ишемическом инсульте, часть 2: технические реализации.AJNR Am J Neuroradiol 30 (5): 885–892
PubMed CAS Статья Google Scholar
36.
Winkler DT, Fluri F, Fuhr P, Wetzel SG, Lyrer PA, Ruegg S, Engelter ST (2009) Тромболизис при имитации инсульта: частота, клинические характеристики и исход. Инсульт 40 (4): 1522–1525
PubMed Статья Google Scholar
37.
Leiva-Salinas C, Provenzale JM, Wintermark M (2011) Ответы на 10 наиболее часто задаваемых вопросов о перфузионной КТ.AJR Am J Roentgenol 196 (1): 53–60
PubMed Статья Google Scholar
38.
Allmendinger AM, Tang ER, Lui YW, Spektor V (2012) Визуализация инсульта: часть 1, перфузионная КТ — обзор техники визуализации, жемчужины интерпретации и распространенные ошибки. AJR Am J Roentgenol 198 (1): 52–62
PubMed Статья Google Scholar
39.
Констас А.А., Гольдмахер Г.В., Ли Т-Й, Лев М.Х. (2009) Теоретические основы и технические реализации КТ-перфузии при остром ишемическом инсульте, часть 1: теоретические основы.AJNR Am J Neuroradiol 30 (4): 662–668
PubMed CAS Статья Google Scholar
40.
Schad L (2011) Возрождение натриевой визуализации — Клинические и экспериментальные аспекты. В материалах 28-го ежегодного собрания ESMRMB, Лейпциг, Германия. DOI: 10.1007 / s10334-011-0267-6
41.
Mittal S, Wu Z, Neelavalli J, Haacke EM (2009) Визуализация, взвешенная по восприимчивости: технические аспекты и клиническое применение, часть 2.AJNR Am J Neuroradiol 30 (2): 232–252
PubMed CAS PubMed Central Статья Google Scholar
42.
Deibler AR, Pollock JM, Kraft RA, Tan H, Burdette JH, Maldjian JA (2008) Спин-мечение артерий в рутинной клинической практике, часть 1: техника и артефакты. Am J Neuroradiol 29 (7): 1228–1234
PubMed CAS PubMed Central Статья Google Scholar
43.
Херхольц К., Перани Д., Моррис С. (2006) Деменции: ранняя диагностика и оценка, 1-е изд. Тейлор и Фрэнсис, Нью-Йорк
Бронировать Google Scholar
44.
Wong EC, Buxton RB, Frank LR (1997) Внедрение методов количественной перфузионной визуализации для функционального картирования мозга с использованием импульсного артериального спинового мечения. ЯМР Биомед 10 (4–5): 237–249
PubMed CAS Статья Google Scholar
45.
Straka M, Lee J, Lansberg MG, Mlynash M, Albers GW, Bammer R (2010) Является ли сниженный CBV надежным суррогатным маркером для сердцевины инфаркта и может ли он использоваться для выявления несоответствия поражения? In Proceedings of 18th Annual Meeting of ISMRM, Stockholm, Sweden
46.
Schaefer PW, Hunter GJ, He J, Hamberg LM, Sorensen AG, Schwamm LH, Koroshetz WJ, Gonzalez RG (2002) Прогнозирование инфаркт-ишемии головного мозга с диффузной и перфузионной МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 23 (10): 1785–1794
PubMed Google Scholar
47.
Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J, Starkman S, Vinuela F, Duckwiler G, Gobin YP, Jahan R, Vespa P et al (2000) Тромболитическая реверсия острого ишемического повреждения головного мозга человека, показанная с помощью диффузной / перфузионной магнитно-резонансной томографии. Энн Нейрол 47 (4): 462–469
PubMed CAS Статья Google Scholar
48.
Olivot JM, Mlynash M, Thijs VN, Purushotham A, Kemp S, Lansberg MG, Wechsler L, Bammer R, Marks MP et al (2009) Взаимосвязь между церебральной перфузией и обратимостью острых диффузных поражений при DEFUSE: идеи от RADAR.Инсульт 40 (5): 1692–1697
PubMed PubMed Central Статья Google Scholar
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:
В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.