Гипотиреоз у пожилых лечение: Гипотиреоз в пожилом и старческом возрасте | Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н.

Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста | #11/12

Глобальное прогрессирующее старение населения во всем мире, в том числе и в России, сопровождается ростом возрастных патологий и различных заболеваний эндокринной системы. По суммарной частоте встречаемости в популяции заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, что связано с ухудшением экологической обстановки, увеличением частоты аутоиммунных заболеваний, недостаточным потреблением йода и, несомненно, с улучшением диагностики.

Одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста является гипотиреоз. Гипотиреоз — это синдром, характеризующийся стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или их биологического эффекта на уровне периферических тканей. Гипотиреоз может развиться вследствие поражения самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или системы, регулирующей ее функцию (вторичный — гипофизарный гипотиреоз и третичный — гипоталамический гипотиреоз) или нарушения метаболизма тиреоидных гормонов на уровне периферических тканей (так называемый периферический, тканевой или транспортный гипотиреоз) [1, 2].

У лиц пожилого возраста, как правило, встречается первичный гипотиреоз (более 99% случаев), вызываемый в основном аутоиммунным тиреоидитом или хирургическими вмешательствами на щитовидной железе. Причиной развития первичного гипотиреоза могут быть также недостаточное поступление в организм йода, белка и селена, а также прием различных препаратов с антитиреоидным действием (тиреостатики, йодсодержащие, препараты сульфанилмочевины, препараты лития, интерферон-альфа, нейролептики, транквилизаторы и многие другие). Клинически по степеням тяжести выделяют субклинический и явный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз характеризуется стертым клиническим течением и устанавливается на основании повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (в пределах 4–10 мМЕ/л) при нормальном уровне свободного тироксина (св.

Т₄). При явном гипотиреозе имеются характерная для гипотиреоза клиническая картина, повышение содержания ТТГ в крови выше 10 мМЕ/л и снижение уровня св. Т₄.

Эпидемиологические исследования указывают на нарастание частоты гипотиреоза с возрастом. Bemben D. и др. выявили у 14,6% женщин и 15,4% мужчин старше 60 лет субклинический гипотиреоз. В Колорадском исследовании, в которое были включены 25 862 человека, повышенный уровень ТТГ был установлен у 9,5% обследованных, при этом распространенность гипотиреоза в зависимости от возраста варьировала от 4% до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин [3]. Аналогичная тенденция наблюдается и в России. Установлено, что при отсутствии лечения в течение года у 5–15% лиц субклинический гипотиреоз переходит в явный, причем при наличии антитиреоидных антител значительно быстрее (через 4 года у 80% лиц старше 65 лет) [4].

Патогенез гипотиреоза вызван длительным снижением эффекта тиреоидных гормонов на уровне практически всех органов и тканей со снижением скорости всех обменных и окислительных процессов с накоплением гликозамингликанов в соединительной ткани различных органов.

Следует указать на особенности развития гипотиреоза у пожилых лиц, что сказывается на своевременной диагностике заболевания, задерживая назначение адекватной заместительной терапии. Заболевание обычно развивается медленно, постепенно и незаметно, часто симптомы гипотиреоза имеют сходство с обычными признаками старения, могут длительно не распознаваться и протекать под «масками» других заболеваний [4]. Стертость клинической картины, полиморбидность с атипичностью течения и нередко отсутствие жалоб (у 25% лиц при явном и у 35% лиц при субклиническом гипотиреозе по данным Колорадского исследования) являются причиной поздней диагностики заболевания. В связи с особенностями проявления гипотиреоза у пожилых лиц такие больные годами наблюдаются по поводу различных заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), анемии различного генеза, паркинсонизма, атеросклероза и др.

С другой стороны, наличие у 15% популяции типичных, характерных для гипотиреоза жалоб, в состоянии эутиреоза (по данным Колорадского исследования) и отсутствие осведомленности практических врачей о влиянии на уровень ТТГ различных лекарств и состояний могут быть причиной гипердиагностики гипотиреоза и необоснованного назначения тиреоидных гормонов.

Проблема лечения гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста и подбора адекватной дозы тиреоидных гормонов, необходимой для компенсации нарушений метаболизма, а также сохранения высокого качества жизни этих больных, остается одной из актуальных задач тиреодологии. Общие принципы заместительной терапии гипотиреоза сформулированы в международных и отечественных руководствах по эндокринологии и тиреодологии, в монографиях [1–2, 4–5, 8–14]. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза заключается в устранении симптомов гипотиреоза, нормализации и поддержании уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л и предотвращении развития осложнений.

«Золотым стандартом» для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты левотироксина натрия в индивидуально подобранных адекватных дозах, так как современные синтетические препараты тироксина по сути не отличаются от тироксина человека и позволяют удержать стойкий эутиреоз на фоне их приема 1 раз в сутки. Небольшое увеличение уровня св. Т₄, наблюдаемое через несколько часов после приема тироксина, не имеет клинического значения [1]. Однако в терапии гипотиреоза у пожилых лиц имеются особенности: в отличие от молодых и лиц среднего возраста, которым можно назначить сразу полную заместительную дозу из расчета 1,6–1,8 мкг/кг в сутки, пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями лечение рекомендуют начинать с 12,5–25 мкг левотироксина натрия. В связи со снижением потребности в заместительной терапии с возрастом некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия менее 1 мкг/кг в сутки.

Следует отметить, что вопрос о целесобразности назначения заместительной терапии тироксином при субклиническом гипотиреозе, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аритмиями сердца, остается дискутабельным в связи с большим риском получения осложнений. Большинство зарубежных ученых и эндокринологов [14–18], несмотря на некоторую положительную динамику от применения тироксина при субклиническом гипотиреозе, рекомендуют лишь наблюдение за больными и контроль уровня ТТГ 1–2 раза в год. В то же время Российская ассоциация эндокринологов, исходя из того, что восстановление функции щитовидной железы у пожилых лиц наблюдается реже по сравнению с молодыми и что при субклиническом гипотиреозе, особенно при наличии антител к тирео­идной пероксидазе, имеется поражение различных органов, рекомендует назначение тироксина при стойком субклиническом гипотиреозе, когда при двукратном определении уровень ТТГ находится в пределах 5–10 мМЕ/л. Кроме того, имеются данные, что раннее применение тиреоидных гормонов задерживает переход субклинического гипотиреоза в более тяжелый явный [4]. Следует отметить, что в настоящее время проблема терапии субклинического гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста находится в стадии изучения в некоторых странах Европы и Северной Америки.

В данной статье мы остановимся на особенностях терапии первичного явного гипотиреоза у пожилых лиц.

Известно, что терапия тиреоидными гормонами в первую очередь сказывается на состоянии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, наиболее чувствительных к изменению концентрации тиреоидных гормонов в крови. Нередко при очередном повышении дозы тироксина для достижения компенсации гипотиреоза у больных пожилого и старческого возраста, страдающих кардиальной патологией, нейроциркуляторной дистонией и другими заболеваниями, появляются жалобы и симптомы, требующие исключения ухудшения работы сердечно-сосудистой системы и препятствующие обеспечению адекватной заместительной терапии.

Цель: оценка результатов и адекватности лечения больных первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста для оптимизации заместительной терапии и повышения качества их жизни.

Материалы и методы

Проведена оценка адекватности терапии явного гипотиреоза 544 больных первичным гипотиреозом в возрасте 60–87 лет (средний возраст 64,7 ± 5,8 года) при обращении в Медицинский центр «Профессор» и 112 пациентов, поступивших в эндокринологическое отделение больницы № 46 в «Центре для жителей блокадного Ленинграда» с 2001 по 2011 гг.

Давность гипотиреоза у больных составила 2–25 лет. Диагноз явного гипотиреоза у пациентов был установлен общепринятыми лабораторными методами. Все больные получали заместительную терапию Эутироксом или L-Тироксином. В процессе наблюдения у всех больных определяли св. Т₄, ТТГ, холестерин исходно и через 3 и 6 месяцев после первого обращения, однократно — антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе и УЗИ щитовидной железы. Всем больным выполнялось ЭКГ, эхокардиография и осмотр кардиолога — по показаниям.

Результаты и их обсуждение

Адекватная терапия гипотиреоза у пожилых лиц часто трудная задача. Назначаемые тиреоидные гормоны, оказывая положительное хроно- и инотропное действие на миокард, увеличивая количество катехоламиновых рецепторов в миокарде и их чувствительность, повышают потребность миокарда в кислороде. Это может спровоцировать ухудшение работы сердечно-сосудистой системы вплоть до развития нарушений сердечного ритма и правожелудочковой недостаточности. Поэтому у пожилых больных рекомендуются меньшие дозы тиреоидных гормонов (из расчета 0,9 мкг/кг массы тела), при титрации дозы определение уровня ТТГ и св. Т

4 и контроль ЭКГ — 1 раз в 2 месяца. При наличии ожирения расчет дозы тиреоидных гормонов ведется на 1 кг «идеальной» массы тела. Целью терапии гипотиреоза у пожилых лиц является устранение (если это возможно) всех клинических симптомов гипотиреоза, при этом допускается ведение больных при более высоком уровне ТТГ — 0,5–4,0 мМЕ/л, в отличие от лиц молодого возраста. При невозможности идеально компенсировать гипотиреоз у пожилых уровень ТТГ можно поддержать в пределах 10 мМЕ/л. Тиреоидные гормоны назначаются утром натощак 1 раз в сутки за 30 минут до приема пищи. Причем прием лекарственных препаратов, витаминов и пищи, содержащих соевые продукты, кальций, железо или другие соединения, влияющих на процесс всасывания из желудочно-кишечного тракта, рекомендуется через 4 часа после приема тиреоидных гормонов. Пациентам, получающим подобранную дозу, рекомендуют ежегодно исследовать уровень ТТГ. Ниже мы приводим список ситуаций и лекарственных препаратов, требующих изменения дозы тиреоидных гормонов, из Национального руководства по эндокринологии, 2008 г. (табл. 1).

Противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов являются декомпенсированный тиреотоксикоз, нелеченная надпочечниковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Относительные противопоказания включают нарушения ритма сердца, нестабильную стенокардию и миокардиты. При перечисленных состояниях лечение явного гипотиреоза может проводиться только на фоне адекватной терапии сердечной патологии.

Побочные эффекты, как правило, при использовании малых и средних доз тиреоидных гормонов почти не встречаются. Однако при передозировке или слишком быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза, а при длительной передозировке — снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе. У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с малых доз (12,5–25 мкг) и повышение дозы проводить постепенно с интервалом в 6–8 нед под контролем ЭКГ. Известно, что многие лекарственные средства взаимодействуют с тиреоидными гормонами и влияют на функцию щитовидной железы (табл. 1), однако лишь некоторые взаимодействия имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических исследований.

При опросе пациентов было установлено, что наши больные получали L-Тироксин или Эутирокс в дозе 25–125 мкг один раз в сутки утром натощак (средняя доза 87,5 ± 2,5 мкг), непостоянно, редко посещали эндокринолога, многие из них самостоятельно меняли дозу тиреоидных гормонов, редко определяли уровень гормонов (1 раз в 1–3 года) и не соблюдали рекомендации эндокринологов.

Нами клинически и лабораторно эутиреоз был установлен у 436 из 656 больных (табл. 2): средний уровень ТТГ у них составил 2,05 ± 0,7 мМЕ/л и св. Т₄ — 14,7 ± 0,3 нмоль/л. У 105 больных был установлен лекарственный тиреотоксикоз (ТТГ ниже 0,3 мМЕ/л), а у 115 лиц гипотиреоз был декомпенсирован: средний уровень ТТГ в этой группе составил 16,4 ± 0,8 мМЕ/л.

Следует отметить, что похожая картина наблюдается и в США (табл. 3). По данным Колорадского исследования лишь 60% больных из 1525 лиц, получающих тиреоидные гормоны, имели эутиреоз. Декомпенсация гипотиреоза, связанная с применением низких доз или отсутствием приема препаратов, имелась у 18% лиц. В то же время у 22% лиц уровень ТТГ был очень низким или не определялся, что указывало на передозировку тироксина [3].

На основании этих данных Cooper D. пришел к выводу, что из 2,6 млн человек старше 60 лет, получающих тиреоидные гормоны в США, у 22% (580 000 лиц) мог быть субклинический и явный гипертиреоз, вызванный избытком тиреоидных гормонов, и справедливо отметил, что у 28% лиц этой группы могла развиться фибрилляция предсердий в течение ближайших 10 лет [5].

В связи с вышеизложенным требуется применение тироксина у пожилых лиц с большой осторожностью, под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ, а также необходимо учитывать возможное усиление действия антикоагулянтов под их влиянием. При наличии тахикардии, артериальной гипертензии, аритмиях рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов для уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для снижения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имеются также рекомендации прерывистого назначения тиреоидных гормонов и уменьшения их дозы в летнее время года [6]. При ухудшении работы сердца, показателей ЭКГ или развитии инфаркта миокарда рекомендуется отмена тиреоидных препаратов на несколько дней с последующим назначением их в меньшей дозе.

У 105 больных с передозировкой тиреоидных гормонов нами была проведена коррекция дозы (уменьшение дозы на 25–50 мкг), что сопровождалось значительным улучшением самочувствия и нормализацией уровня ТТГ и св. Т₄, при последующем обследовании через 3 и 6 месяцев.

У 115 больных c декомпенсированным гипотиреозом была проведена титрация с повышением дозы тиреоидных гормонов, в результате чего имело место улучшение самочувствия, устранение жалоб и снижение среднего уровня ТТГ до 3,6 ± 1,0 мМЕ/л (р < 0,01). Однако у 44 больных попытка повышения дозы тиреоидных гормонов столкнулась с определенными трудностями. Даже при небольшом увеличении дозы препаратов больные указывали на ухудшение самочувствия, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца и дискомфорт за грудиной при отсутствии значительной динамики со стороны ЭКГ. Средний уровень ТТГ в этой группе составил 12,1 ± 0,8 мМЕ/л. В связи с этим у данной группы больных после осмотра кардиолога была изменена кардиальная терапия. Кроме этого, для улучшения переносимости тиреоидных гормонов препараты нами были назначены в 2 приема. Мы исходили из того, что у пожилых лиц наблюдаются изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов и не только замедление их абсорбции из желудочно-кишечного тракта, но и изменения их распределения в организме, нарушение связывания с белками крови, снижение скорости биотрансформации препаратов в печени [7, 15]. С другой стороны, в связи с полиморбидностью практически все наши пациенты получали от 4 до 10 и более различных лекарственных препаратов, влияющих на эффект или взаимодействующих с тиреоидными гормонами.

Нами было выявлено, что действительно при двукратном приеме тиреоидных гормонов переносимость препаратов улучшалась, практически исчезли жалобы, был достигнут хороший терапевтический эффект — средний уровень ТТГ у этой группы больных через 3–6 месяцев составил 4,4 ± 0,6 мМЕ/л, св. Т4 — 13,8 ± 0,4 нмоль/л. С пациентами проводилась беседа о необходимости пожизненного постоянного приема тиреоидных гормонов и выполнения назначений врача, что, однако, в связи с нарушением у большинства пациентов пожилого возраста когнитивных функций не всегда представляется возможным.

Таким образом, полученные нами данные указывают на отсутствие адекватной заместительной терапии у 220 из 656 обследованных нами больных явным первичным гипотиреозом пожилого возраста и необходимость постоянного наблюдения за их состоянием, периодического определения уровня ТТГ (1–2 раза в год после подбора адекватной дозы тиреоидных гормонов) и контроля ЭКГ.

Адекватная терапия тиреоидными препаратами у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС может значительно улучшить гемодинамические показатели в связи с уменьшением периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда.

Выводы

• У больных гипотиреозом пожилого возраста гипотиреоз компенсирован лишь у 65% лиц. У 16% пациентов наблюдается передозировка тиреоидных гормонов, а у 19% больных гипотиреоз декомпенсирован.
• Тиреоидные гормоны при двукратном приеме у пожилых лиц более эффективны и лучше переносятся больными.

Литература

1. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Петунина Н. А. Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению // Болезни щитовидной железы. 2006, т. 8, № 9.
3. Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridg-way E. C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch Intern Med. 2000, 160: 526–534.
4. Куликова В. В. Дисфункция щитовидной железы у пожилых. Рук-во для врачей. Нижний Новгород, 2007.
5. Cooper D. An ounce of prevention: a pound of cure // ThyroWorld. Vol. 5, № 1, p. 10.
6. Балаболкин М. И., Тельнова М. Э., Антонова К. В. Диагностика и лечение гипотиреоза в работе практического врача.
7. Николаев В. А. Особенности фармакотерапии пожилых // Фармацевтический вестник. 2009.
8. Фадеев В. В. Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Thyroid international. 2007, 3, с. 1–16.
9. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз. Рук-во для врачей. М., 2002.
10. Фадеев В. В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза // Проблемы эндокринологии. 2004, т. 50, № 2.
11. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Пронин И. В., Фадеев В. В. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. М., 2005. С. 45–47, 52–57.
12. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Фундаментальная и клиническая тироидология. М., 2007. С. 543–546.
13. Кравец Е. Б., Столярова В. А., Цыров Г. И., Самойлова Ю. Г., Латыпова В. Н., Саприна Т. В., Трынченкова Н. Н. Алгоритмы амбулаторной эндокринологии, учебное пособие. Томск, 2008.
14. Гарднер Д, Шобек Д. Базисная клиническая эндокринология. Пер. с англ., книга вторая. М., 2011.
15. Bunevicius R., Kaianavidus G., Zalinkevicius R., Prange A. J. // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 424–429.
16. Mariotti S. F., Franceschi С.., Cossarizza A., Pinchera A. The aging thyroid. Endocrine Reviews. 1995; 16: 686–715.
17. Rehman S. U., Cope D. W., Senseney A. D., Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients // South Med J. 2005; 98: 543–549.
18. Bemben D. A., Hamm R. M., Morgan L. et al. Thyroid disease in the elderly // J Fam Pract. 1994; 38: 583–588.

---

Э. Г. Гаспарян*, **, ***, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Осташко***
А. А. Гаспарян**
С. Е. Дымнова***

*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
**Медицинский центр «Профессор»,
***ГУЗ ГКБ № 46 Святой Евгении, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

недостаточноеобразование гормонов щитовидной железы: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Сложность диагностики гипотиреоза в том, что заболевание, характеризующееся нарушением продукции гормонов щитовидки, часто протекает скрыто. Он имеет несколько разновидностей и стадий, в том числе и латентную, когда симптомы гипотиреоза слабо или вовсе не проявлены. Из-за этого трудно обнаружить патологию самостоятельно, без обращения к профильному специалисту и соответствующего обследования. При этом при ранней диагностике прогноз лечения благоприятен.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» в Москве приглашает записаться на прием к эндокринологу со стажем работы более 7 лет. У нас можно пройти комплекс лабораторных исследований и получить персонально разработанный план терапевтических мер.

Формы и причины заболевания

Гипотиреоз часто называют болезнью мегаполисов: из-за плохой экологической обстановки и отсутствия йодной профилактики в больших городах она распространена чаще, чем в сельской местности. Болезнь поражает людей разного социального статуса и пола. Тем не менее, у женщин она встречается в 5 раз чаще. Важен и возраст пациента: после 40 лет вероятность развития эндокринного расстройства растет.

То, каким образом проявляется гипотиреоз щитовидной железы, может определяться ее формой:

• первичной;
• вторичной;
• третичной.

Первичная форма патологии — состояние, которое развивается вследствие поражения щитовидной железы. Для нее характерен рост продукции гормона, именуемого тиреотропным. Она развивается из-за аутоиммунных сбоев, а также вследствие проведенного ранее медикаментозного лечения диффузного и диффузно-узлового зоба, или йододефицита. Также выделяют врожденный гипотиреоз, наиболее часто обусловленный недостаточным развитием щитовидки.

Вторичная форма — результат поражения гипоталамо-гипофизарной системы, то есть отдельных участков ГМ, при котором нарушается выработка ТТ и ухудшаются функции щитовидки.

О третичной форме гипотиреоза есть информация, что она — следствие патологических поражений гипоталамуса. Обе эти формы развиваются из-за травм, оперативного вмешательства, опухолей и других состояний, которые провоцируют нарушения в работе гипоталамуса или гипофиза.

Характерные признаки

Чтобы понять, как развивается гипотиреоз, стоит учесть роль, которую играют гормоны щитовидной железы, а также функционирование этого органа. Гормоны щитовидки участвуют в регуляции обменных процессов, а также стимулируют функционирование внутренних систем, включая нервную, иммунную и сердечно-сосудистую. Патологическое состояние железы непременно сказывается на процессах роста и многовекторного развития организма, активации функций надпочечников, молочных и половых желез. Неудивительно, что отклонения в секреции гормонов этой железы крайне негативно влияют на здоровье и самочувствие, работу многих органов и систем.

Гипотиреоз — болезнь, которая развивается постепенно и с трудом поддается диагностике. Причина в том, что большинство ее клинических проявлений неспецифичны. Симптомы, характерные для гипотиреоза, свойственны и другим заболеваниям, а иногда могут быть списаны на общее недомогание, переутомление, хроническую усталость. При этом выраженность симптоматики не демонстрирует корреляции со степенью тяжести заболевания: иногда у пациентов с лабораторными признаками этого синдрома внешние проявления болезни отсутствуют.

Стремительный набор веса

Распространенный для синдрома гипотиреоза симптом —стремительный набор веса. Он связан в подавляющем большинстве случаев не с накоплением жировых запасов, а с отечностью. Гипотиреоз, как правило, сопровождается снижением скорости метаболических процессов и задержкой жидкости. Она и приводит к набору веса.

Увеличение массы тела может быть связано и с другими причинами: сниженной физической активностью и нарушениями пищевого поведения. Сбои и нарушения в работе эндокринной системы, возникающие при гипотиреозе, сопровождаются беспричинной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Как следствие, девушка или мужчина меньше внимания уделяет физической активности и набирает вес.

Гипотиреоз нередко сопровождается повышением уровня «вредного» холестерина. Причина кроется в снижении активности липопротеидлипазы, что приводит к ухудшению механизма выведения атерогенных липидов.

Отечность

При обострении гипотиреоза появляются симптомы отечности:

• одутловатость и опухлость лица;
• набухание и отечность слизистой оболочки носа;
• затруднение носового дыхания;
• увеличение губ;
• появление на языке различимых отпечатков зубного ряда;
• нарушения остроты слуха;
• утолщение голосовых связок — голос становится грубым.

Также при гипотиреозе могут наблюдаться отеки верхних и/или нижних век одного или обоих глаз, воспаление серозных оболочек плевры, брюшины, перикарда.

Дерматологические проблемы

При заболевании гипотиреоз симптомы также могут выражаться в регулярной сухости кожи, ее утолщении и огрубении. Пациенты жалуются на ломкость ногтей и их расслоение, выпадение волос. Однако эти симптомы могут указывать как на нарушения в работе щитовидной железы, так и ряд других эндокринных расстройств.

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте может быть затруднена из-за того, что изменения состояния кожи, ногтевых пластин и волос часто интерпретируются как нормальные проявления старения организма. Также эти симптомы характерны для вторичных муцинозов, димфостаза, амилоидного лизена. Несмотря на сходства внешний проявлений, механизм развития этих заболеваний различен.

Половая и репродуктивная функции

Частые симптомы гипотиреоза у девушек и женщин – нарушения менструального цикла, его периодичности, болезненности, а также обильности выделений. Заболевание также может проявляться изменениями в груди и мастопатией. Гипотиреоз у женщин в положении повышает риск невынашивания беременности или отслойки плаценты.

У мужчин гипотиреоз нередко приводит к эректильной дисфункции и снижению либидо.

Пищеварение

Клинические симптомы гипотиреоза часто включают разнообразные сбои в работе пищеварительной системы. Пациенты жалуются на снижение аппетита, регулярную тошноту и запоры. Нередко возникают дисфункции желчного пузыря. Эти симптомы могут быть проявлением и других заболеваний, но если они сопровождаются еще какими-либо признаками гипотиреоза, визит к эндокринологу обязателен.

Когнитивные функции и психоэмоциональное состояние

Чем еще коварен гипотиреоз — симптомы могут проявляться в нарушении когнитивных функций. Пациенты сообщают жалобы на забывчивость, рассеянность, сонливость, плаксивость. В 8-18% случаев гипотиреозу сопутствует депрессия.

Нарушения могут проявляться и в снижении чувствительности тканей, в частности полинейропатии и ухудшении рефлексов. При тяжелой форме гипотиреоза и отсутствии терапии возможно снижение интеллектуальных способностей и даже развитие слабоумия. Предупредить их появление можно только с помощью своевременной диагностики.

Дыхательная система

По статистике, от 10 до 80% случаев заболевания сопровождаются синдромом ночного апноэ. Этот симптом более часто встречается у пожилых мужчин. Объяснений, почему именно так проявляется гипотиреоз, два:

• снижение активности дыхательного центра, приводящее к нарушению вентиляции легких;
• пропотевание белка в мышцы глотки и языка, которое также сопровождается обструкцией.

По этой причине пациентам с синдромом сонного апноэ показано пройти обследование на предмет наличия нарушений в работе эндокринной системы, в частности щитовидной железы.

Гипотиреоз также приводит к осложнению течения и обострению бронхиальной астмы.

Опорно-двигательный аппарат

Скрытый гипотиреоз щитовидной железы, симптомы которого трудно диагностировать, часто сходен с проявлениями грудного или шейного остеохондроза. Пациенты жалуются на слабость в руках, ощущения покалывания и жжения, неприятные «мурашки» на коже. При гипотиреозе возможна миалгия (мышечные боли) в верхних конечностях.

Нарушения в работе опорно-двигательного аппарата редко связывают со сбоями в работе эндокринной системы. Но если иных причин появления этих симптомов нет (травм, наличия других хронических патологических состояний), целесообразно проверить состояние щитовидной железы.

Сердечно-сосудистая система

При гипотиреозе пациентам назначают плановое проведение ЭКГ. Оно позволяет выявить отклонения в работе сердечной мышцы и сосудов. Характерные последствия гипотиреоза — недостаточность кровообращения, слабый и редкий пульс, сниженное артериальное давление. ЭКГ позволяет не только диагностировать синдром, но также вовремя заметить и предупредить сердечно-сосудистые осложнения.

Один из ранних симптомов гипотиреоза у женщин и мужчин — развитие диастолической артериальной гипертензии. Заболевание сопровождается изменением общего периферического сопротивления кровеносных сосудов. Также гипотиреоз играет не последнюю роль в развитии ишемической болезни.

Методы диагностики

Синдром диагностируют с помощью определения концентрации ТТ, или тиреотропного гормона. У взрослых пациентов его значение в норме варьируется в пределах 0.3-4.2 мкМЕ/мл. Также пациенту назначают исследование для определения Т4 (свободного тироксина).

Лечение

Лечение гипотиреоза в большинстве диагностируемых случаев заключается в пожизненной заместительной терапии. Исключения составляют случаи, при которых нарушение выработки ТТ связано с побочными действиями лекарств или каких-либо других веществ. Препаратом выбора при этом заболевании считается левотироксин натрия.

Состояние пациента с гипотиреозом после назначения терапии будет улучшаться постепенно. Первые признаки улучшения после правильно подобранного лечения наблюдаются не ранее, чем через 2-3 недели. Выраженный терапевтический эффект обычно достигается спустя несколько месяцев.

Важную роль в лечении гипотиреоза играет соблюдение диеты. Пациентам с этим заболеванием рекомендовано снизить потребление легкоусвояемых углеводов — отказаться от хлебобулочных изделий, варенья, меда, джема, сахара.

Не менее важен самоконтроль пациента за своим состоянием. Чтобы вовремя диагностировать вторичный гипотиреоз, полезно вести дневник, регистрируя изменения массы тела, показатели артериального давления и пульса, общее самочувствие. Эта мера помогает снизить риск развития осложнений гипотиреоза и исключить побочное действие гормонозаместительной терапии.

Диагностика и лечение гипотиреоза в Москве

В «Альфа-Центре Здоровья» можно получить консультацию эндокринолога и пройти необходимый комплекс лабораторных исследований. Прием ведется по записи. Работаем ежедневно, без выходных. Звоните!

Лечение гипотиреоза в Екатеринбурге. Эндокринолог медицинского центра «УРО-ПРО»

Симптомы гипотиреоза

Выраженность симптомов зависит от степени нарушения функции щитовидной железы. Основные проявления гипотиреоза:

• ожирение, снижение температуры тела, зябкость — постоянное чувство холода из-за замедления обмена веществ, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз;
• микседематозный отек: отеки вокруг глаз, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса;
• сонливость, замедленность психических процессов (мышления, речи, эмоциональных реакций), снижение памяти, полинейропатия;
• одышка при ходьбе и резких движениях, боль в области сердца и за грудиной, микседематозное сердце (сердечные сокращения становятся более редкими, размеры сердца увеличиваются), гипотония;
• склонность к запорам, тошнота, метеоризм, увеличение размеров печени, дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь;
• анемия;
• сухость, ломкость и выпадение волос, ногти ломкие с поперечными и продольными бороздками;
• нарушения менструального цикла у женщин; 
• нарушение эректильной функции у мужчин;
• бесплодие мужское и женское.

В течение болезни внешний вид больных меняется, движения становятся замедленными, взгляд безразличный, лицо округлое, одутловатое, отечное, особенно в области нижних век, губы синюшные, на бледном лице легкий румянец также с синюшным оттенком. Кожа иногда с желтоватым оттенком из-за повышенного количества каротина в крови, холодная на ощупь, сухая, грубая, утолщенная, шелушится. Шелушение кожи нередко наиболее выражено на передней поверхности голеней. Характерно чрезмерное ороговение и утолщение поверхностный слоев кожи на коленях и локтях. 

Диагностика гипотиреоза

Врач-эндокринолог может предположить наличие гипотиреоза по характерным жалобам. Для подтверждения диагноза он назначает определенные диагностические тесты:

• Анализ крови на тиреоидные гормоны.
• УЗИ щитовидной железы (подробнее).

Лечение гипотиреоза

Современная эндокринология имеет эффективный способ лечения гипотиреоза у любого пола и в любом возрасте. Терапия проводится путем замены недостающих в организме тиреоидных гормонов их синтетическим аналогом — левотироксином (L-тироксином).
По возможности необходимо устранить причину, вызвавшую развитие приобретенного гипотиреоза, например:

• отменить препараты, вызывающие снижение активности тиреоидных гормонов,
• пролечить тиреоидит (острый, подострый, лекарственный и т.п.),
• нормализовать поступление йода в пищу.

Манифестный (клинический) гипотиреоз требует назначения заместительной терапии независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии. Индивидуально назначается вариант начала лечения, исходная доза препарата и дальнейшая коррекция.

Преимущества лечения гипотиреоза в международном медицинском центре «УРО-ПРО»

Во время первого приема врач проведет УЗИ щитовидной железы. УЗИ заключение щитовидной железы содержит описание характеристик узлов и кровотока в них, а также вероятность их злокачественности по критериям TIRADS. Эндокринолог медицинского центра «УРО-ПРО» – один из немногих специалистов Уральского региона, кто использует данный критерий во время обследования пациента. Благодаря этому способу врач подробно изучает все характеристики узла щитовидной железы и может поставить наиболее точный диагноз и составить индивидуальный план эффективного лечения. При необходимости специалист «УРО-ПРО» назначит и проведет пункцию щитовидной железы. 

Пациенты с гипотиреозом обязательно должны находиться под наблюдением врача-эндокринолога. Адекватно подобранное и своевременно проведенное лечение позволяет быстрее восстановить хорошее самочувствие и предупредить развитие осложнений. Необходимо начинать лечение сразу после постановки диагноза, категорически нельзя не заниматься самолечением.

ПРИХОДИТЕ НА ПРИЕМ К ЭНДОКРИНОЛОГУ И ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 55% НА УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ!

Заболевания щитовидной железы у пожилых людей

Рисунок 1. Увеличившиеся в размерах клетки, составляющие зоб. У пациентов пожилого возраста зоб может быть недоступен для пальпации

Заболевания щитовидной железы распространены среди людей пожилого возраста, соответственно и уровень смертности среди данной категории населения значительно выше. В этой возрастной группе на долю гипотиреоза приходится 6% всех болезней, а гипертиреоз составляет 2% [1].

Клинические проявления болезней щитовидной железы у пожилых людей стерты и могут быть легко приняты за проявления естественного процесса старения. Кроме того, многочисленные сопутствующие заболевания часто не позволяют выявить нарушения тиреоидной функции. Таким образом, диагноз, как правило, устанавливается не сразу.

Следовательно, от врача требуется исключительная внимательность, он должен фиксировать малейшие симптомы возможного заболевания щитовидной железы.

С возрастом функция щитовидной железы не претерпевает особых изменений, однако анализ крови на гормоны свидетельствует о существенных отклонениях от нормы. Это обусловлено распространенностью «нетиреоидных» заболеваний, которые затрудняют интерпретацию результатов исследований.

Недостаточное и несбалансированное питание, декомпенсированный сахарный диабет, болезни печени, сердца, церебро-васкулярные нарушения и злокачественные опухоли выступают в качестве факторов, в типичном случае снижающих уровень общего и свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), реже уменьшающих общий и свободный тироксин (Т4) и умеренно увеличивающих или подавляющих тиреотропный гормон (ТТГ). К интерпретации результатов следует относиться с осторожностью, и, если клиническая картина выражена неярко, постановка диагноза должна быть отложена до полного прояснения картины.

Таблица 1. Распространенные лекарственные средства, изменяющие результаты исследований функционального состояния щитовидной железы, не влияя на клинический тиреоидный статус

 

Снижают свободный Т4 и снижают (или не влияют на него) Т3 при нормальном ТТГ Фенитоин Карбамазепин Фенобарбитал Увеличивают свободный Т4 и Т3 при сниженном ТТГ Аспирин Фенилбутазон Гепарин Снижают или не влияют на свободный Т4 и Т3 при сниженном ТТГ Кортикостероиды Дофамин

Наличием целого букета болезней в пожилом возрасте обусловлена необходимость учитывать влияние лекарств на результаты тиреоидных проб (табл. 1) [2]. Скажем, целый ряд лекарственных препаратов, особенно содержащих йод (например, антиаритмический амиодорон), повышают функцию щитовидной железы (табл. 2). Медикаменты также изменяют картину заболеваний щитовидной железы — так, b-блокаторы могут сглаживать тахикардию и тремор при гипертиреозе [3].

Гипотиреоз

Главными причинами пониженной функции щитовидной железы в старости служат аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит). Кроме того, можно отметить случаи ятрогенного гипотиреоза вследствие предшествующих операций на щитовидной железе, лечения радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и облучения шеи и головы.

Классические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, а некоторые проявления (утомляемость, озноб, сухость кожи, снижение аппетита, умственные и слуховые нарушения, сердечная недостаточность) могут быть отнесены на счет естественного процесса старения. Так же как и у молодых пациентов, эти показатели слабоспецифичны для гипотиреоза.

Чаще в старшей возрастной группе наблюдаются неврологические проявления, такие как нарушение функции мозжечка и нейропатия, а также психические расстройства, включая депрессию, нарушение поведения и когнитивной функции. Пожилые пациенты более подвержены микседематозной коме, занимающей важное место в дифференциальной диагностике ком, особенно сопровождающихся гипотермией.

Рисунок 2. Лицо пожилой пациентки с гипертиреозом. Она поступила с потерей веса и жалобой на ощущение песка в глазах

Гипотиреоз можно заподозрить при обнаружении необъяснимой гипонатриемии, повышенной креатининфосфокиназе, лактатдегидрогиназе, макроцитозе и анемии. Пациенты могут страдать и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как инсулин-зависимый сахарный диабет, витилиго или болезнь Аддисона.

Прием амиодарона может отрицательно влиять на функцию щитовидной железы. Все пациенты с нарушениями сердечной деятельности или потерей веса также должны пройти исследования функции щитовидной железы. Данные объективного обследования людей пожилого возраста имеют низкое диагностическое значение, и зачастую у стариков длительное время не обнаруживается зоб.

Диагноз первичного гипотиреоза ставится на основании снижения общего тироксина сыворотки и повышения ТТГ. О данной этиологии свидетельствуют и антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

При сниженном уровне тиреоидных гормонов и нормальном ТТГ следует подумать о «нетиреоидном» заболевании и последствиях лекарственной терапии (см. выше), хотя причиной может служить и вторичный гипотиреоз вследствие заболеваний гипофиза или гипоталамуса.

Таблица 2. Лекарственные средства, вызывающие у пожилых людей гипер- или гипотиреоз

 

Гипертиреоз Амиодарон Йод (бурые водоросли) Контрастная среда для радиографии Альфа-интерферон Интерлейкин 2 Гипотиреоз Литий Амиодарон Йод (бурые водоросли) Аминоглютетимид Альфа-интерферон Интерлейкин 2

Лечение

Начальная заместительная доза тироксина зависит от клинического состояния и наличия сопутствующих заболеваний, например сердечных. Многие пациенты достигают эутиреоидного уровня в течение 6-8 недель при ежедневном приеме 50-100 мкг Т4. Об эутиреоидном состоянии свидетельствует нормализация уровней сывороточного тироксина и ТТГ.

Имеются данные, свидетельствующие об увеличении риска остеопороза и фибрилляции предсердий при падении ТТГ ниже нормального уровня.

Пожилые люди, особенно страдающие ишемической болезнью сердца, нуждаются в постоянном наблюдении, поскольку тироксин может спровоцировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. Однако существует несомненная связь между гипотиреозом и гиперлипидемией, увеличивающей риск развития ишемической болезни сердца, что диктует необходимость коррекции гипотиреоидного состояния.

Большинство пациентов нуждаются в пожизненной терапии и ежегодной проверке уровня ТТГ. Необходимо проконтролировать, чтобы больной продолжал заместительный прием Т4. Исключение составляют пациенты с умеренно выраженным гипотиреозом в первые шесть месяцев после лечения радиоактивным йодом, перенесшие частичную тиреоидэктомию, у которых может наблюдаться преходящее повышение ТТГ.

У людей с субклиническими формами гипотиреоза может быть повышение ТТГ без снижения тироксина. У таких пациентов с антитиреоидными антителами или после ранее проведенной терапии радиоактивным йодом, как правило, впоследствии развивается явное нарушение функции щитовидной железы.

Пациенты с антитиреоидными антителами ежегодно с 5%-ной вероятностью приобретают явный гипотиреоз, поэтому большинство специалистов рекомендуют не откладывать начало лечения в этой группе [5]. У других скорость прогрессирования составляет менее 3% и они скорее нуждаются в тщательном наблюдении, с тем чтобы не пропустить явный гипотиреоз.

Показано, что у больных с субклиническими формами гипотиреоза наблюдаются легкие нарушения когнитивной функции и сократимости миокарда.

Большинство страдающих гипотиреозом должны находиться под постоянным наблюдением врача общей практики. К специалисту направляют пациентов с особыми проблемами, например с ишемической болезнью сердца либо получающих препараты лития или амиодарон [6]. При любом указании на заболевание гипофиза также требуется консультация специалиста.

Гипертиреоз

В старости гипертиреоз встречается реже, чем гипотиреоз. Большинство случаев вызываются болезнью Грейвса, узловым токсическим зобом и одиночной токсической аденомой с некоторым преобладанием узлового токсического зоба. Среди других причин отмечаются подострый тиреоидит, бессимптомный тиреоидит и йод-индуцированный тиреотоксикоз [7].

В регионах, где наблюдается дефицит йода (например, в некоторых районах Германии и Западной Европы), узловой зоб встречается чаще, и риск развития гипертиреоза вследствие увеличения фолликулов в длительно существующих узлах повышается.

Такие лекарственные препараты, как амиодарон, радиографические контрастные среды или употребление продуктов с избыточным содержанием йода могут провоцировать развитие тиреотоксикоза, при этом чаще страдают пациенты с предсуществующим заболеванием щитовидной железы: узловым зобом или субклинической болезнью Грейвса. Помимо этого, амиодарон может вызывать деструктивный тиреоидит, в результате которого высвобождаются уже синтезированные гормоны, но, как правило, это клинически неотличимо от амиодарон-индуцированной болезни Грейвса или узлового токсического гипертиреоза.

«Апатичный гипертиреоз» — термин, применяемый для описания состояния пожилых пациентов с гипертиреозом, у которых проявляются всего несколько признаков болезни. В пожилом возрасте глазные симптомы, как правило, не развиваются, а их присутствие указывает на более тяжелое течение болезни.

Слабость, одышка, тревога, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), сердцебиение, фибрилляция предсердий у пожилых встречаются чаще. ЗСН свойственна пожилым больным гипертиреозом и обнаруживается в 60% случаев, а факторы, которые должны насторожить, включают сердечную недостаточность с большим сердечным выбросом, нормальную ЭКГ и упорную фибрилляцию предсердий.

Вместо повышенного аппетита скорее имеет место потеря веса с анорексией, депрессией, сонливостью, возбуждением, деменцией и спутанностью сознания. Все эти симптомы могут сохраняться в течение года.

Физикальное обследование выявляет зоб примерно у 25-50% больных. Пропальпировать зоб в пожилом возрасте гораздо труднее из-за возрастных изменений грудной клетки и кифоза, приводящего к смещению щитовидной железы под грудину.

Повышенные уровни общего или свободного тироксина и низкий уровень ТТГ подтверждают диагноз первичного гипертиреоза.

В редких случаях при гипертиреозе сохраняется нормальный уровень тироксина при сниженном ТТГ. Необходимо оценить сывороточный уровень Т3, так как в этой группе пациентов отмечаются случаи «Т3-токсикоза», более свойственного больным аденомой и узловым токсическим зобом.

Кроме того, уровень ТТГ сыворотки у пожилых людей нужно интерпретировать с осторожностью из-за его возможного снижения при «нетиреоидных» заболеваниях или приеме глюкокортикоидов, а также как варианта нормального процесса старения.

Нормальный уровень ТТГ исключает диагноз гипертиреоза, кроме чрезвычайно редких случаев избыточной гипофизарной секреции ТТГ. Можно провести исследование захвата радиоактивного йода щитовидной железой, поскольку пониженный ТТГ может свидетельствовать о бессимптомном тиреоидите или йод-индуцированном тиреотоксикозе.

Лечение

Для правильной диагностики больных гипертиреозом следует направить к специалисту. Одним из основных методов лечения является прием тионамидов, которые используются для достижения эутиреоидного состояния до тех пор, пока не будет подобрана более специфическая терапия.

b-блокаторы — полезные дополнительные средства для симптоматического облегчения тремора, тревожности и сердцебиения, но их следует весьма осторожно назначать пациентам с астмой или сердечной недостаточностью, даже если она обусловлена гипертиреозом. Таким образом, до получения рекомендаций специалиста в общей практике используют тионамиды и b-блокаторы.

При длительных курсах приема тионамидов рецидив болезни Грейвса составляет 50%, при узловом токсическом зобе ремиссия вообще не достигается, поэтому все пожилые пациенты нуждаются в назначении специфического лечения. Лишь в отдельных случаях, когда специфическое лечение по каким-то причинам недоступно, проводят длительную лекарственную терапию.

Хирургическое вмешательство в преклонном возрасте сопряжено с достаточно высоким риском, поэтому предпочтительнее назначение радиоактивного йода, за исключением случаев болезни Грейвса, осложненных офтальмопатией. Через три месяца нужно проверить уровень ТТГ, повышение которого свидетельствует о ятрогенном гипотиреозе и необходимости снижения дозы препарата.

Наиболее серьезным побочным эффектом от приема тионамидов является агранулоцитоз. Он больше распространен среди пациентов старше 40 лет, но всех, кому назначается эти препараты, следует предупредить о необходимости срочно сделать общий анализ крови при развитии ангины или любого другого инфекционного заболевания. Зуд, сыпь, желтуха и гепатит также могут быть среди побочных эффектов.

Лечение радиоактивным йодом начинают в случае достижения эутиреоидного состояния, оно приводит к умеренному развитию гипотиреоза: на 15-20% в течение первых двух лет, а затем на 1-3% в год в зависимости от дозы.

Как минимум за четыре дня до введения радиоактивного йода нужно отменить антитиреоидные препараты и возвратиться к ним через 4-7 дней после первого приема йода.

В период лечения радиоактивным йодом функцию щитовидной железы проверяют каждые 4-8 недель.

При достижении эутиреоидного состояния антитиреоидные препараты отменяют, и через 4-6 недель вновь исследуют функцию щитовидной железы. При обнаружении гипертиреоза продолжают лечение радиоактивным йодом, как правило, еще в течение 4-6 месяцев.

Радиоактивный йод практически не дает побочных эффектов, за исключением риска транзиторного гипертиреоза вследствие радиационного тиреоидита, который также изредка вызывает боль и отек щитовидной железы.

Рисунок 3. Выраженная эритема голеней пожилого пациента, который не согласился на заместительную терапию тироксином

Возможность хирургического лечения рассматривается только у пациентов с большим зобом и в случае, если сам больной отдает предпочтение этому методу лечения. Пациенты с вторичной фибрилляцией предсердий, обусловленной гипертиреозом, могут возвратиться к нормальному синусовому ритму, но чем старше больной, тем реже это происходит, поэтому даже при отсутствии структурных аномалий или других причин фибрилляции нужно назначить антикоагуляционную терапию. Важно обеспечить длительное наблюдение за пациентом.

Субклинический гипертиреоз определяется по низкому содержанию ТТГ в сыворотке и нормальным уровням свободного тироксина и Т3. В настоящее время не существует единого мнения о лечении субклинического гипертиреоза и остается неясным вопрос, увеличивает ли это состояние заболеваемость вследствие повышения риска фибрилляции предсердий у пациентов старше 60 лет и вследствие снижения плотности кости, повышающей риск переломов.

Узловой зоб и рак щитовидной железы

Объем щитовидной железы и количество узлов с возрастом увеличиваются, и, согласно статистике смертных случаев, около 90% женщин старше 70 лет и 60% мужчин старше 80 лет имеют узлы щитовидной железы.

Узловатый зоб чаще бывает автономным и может приводить к субклиническому и выраженному гипертиреозу. При отсутствии тиреоидной дисфункции зоб диагностируется без учета возрастных особенностей. Пальпируемые узлы подвергаются аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием, особенно если они как-то себя проявляют или быстро увеличиваются в размерах.

Частота встречаемости рака щитовидной железы с возрастом не меняется, но увеличивается процент злокачественных форм.

Ведение больных с дифференцированным раком щитовидной железы в пожилом возрасте не имеет особенностей. Проводится тотальная тиреоидэктомия, облучение радиоактивным йодом с последующей тироксин-подавляющей терапией.

Литература

1. Chiovato L., Marrioti S., Pinchera A. Thyroid disease in the Elderly // Balliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism. 1997; 11(2): 251-270.
2. Davies P. H, Franklyn J. A. The effects of drugs on tests of thyroid function // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1991; 40: 439-451.
3. Cittoes N. J. L., Franklyn J. A. Drug-induced thyroid disorders // Drug Safety. 1995; 13(1): 46-55.
4. Toft A. D. Thyroxine therapy // N. Engl. J. Med. 1994; 331: 174-180.
5. Vanderpump M. P. J., Tunbridge W. M. G., French J. M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey // Clin. Endocrinol. 1995; 43: 55-68.
6. Vanderpump M. P. J., Ahlquist J. A. O., Franklyn J. A. et al. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism // B. M. J. 1996; 313: 539-544.
7. Franklyn J. A. The management of hyperthyroidism // N. Engl. J. Med. 1994; 330(24): 1731-1738.

Как ответить пациенту

Каковы функции щитовидной железы?

Железа выбрасывает гормоны, контролирующие скорость работы клеток в организме и, следовательно, интенсивность метаболизма.

Что такое аутоиммунное заболевание?

Это заболевание возникает вследствие нарушения в работе иммунной системы, которая в норме борется с чужеродными агентами, например бактериями и вирусами. Иммунные клетки начинают ошибочно воспринимать ту или иную ткань, например щитовидную железу, как чужую, и стремятся от нее избавиться.

Нужно ли мне обращаться к специалисту?

Гипотиреоз — стабильное состояние, не требующее госпитализации, но при этом необходимо следить за своим состоянием с помощью анализов крови, проводимых врачом общей практики. Избыточная функция щитовидной железы порой требует многочисленных исследований для установления причины и более пристального наблюдения, поэтому иногда бывает необходима консультация эндокринолога.

Как долго мне нужно принимать тироксин?

Подобной терапии следует придерживаться в течение всей жизни, так как подавленная щитовидная железа не восстанавливает свои утраченные функции. Прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания. Длительный прием тироксина не имеет вредных побочных эффектов.

Зачем мне нужен радиоактивный йод и вреден ли он?

Радиоактивный йод безопасен и практически всегда излечивает гиперактивность щитовидной железы без хирургического вмешательства.

Обратите внимание!

• Клинические проявления заболеваний щитовидной железы у пожилых людей неочевидны и легко могут быть приняты за обычные процессы старения. Многочисленные сопутствующие недуги зачастую не позволяют выявить заболевания щитовидной железы
• С возрастом функция щитовидной железы не претерпевает особых изменений, однако анализ крови на гормоны свидетельствует о существенных отклонениях от нормы. Это обусловлено распространенностью «нетиреоидных» заболеваний, которые затрудняют интерпретацию результатов исследований
• Нужно со всей осторожностью подходить к трактовке анализов, и если клиническая картина выражена неярко, установление диагноза следует отложить до полного прояснения картины
• Начальная заместительная доза тироксина зависит от клинического состояния и наличия сопутствующих заболеваний, например сердечных. Многие пациенты достигают эутиреоидного уровня в течение 6-8 недель при ежедневном приеме 50-100 мкг Т4
• Аутоиммунные болезни служат основными причинами гипотиреоза у пожилых. Классические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, а некоторые проявления (утомляемость, озноб, сухость кожи, снижение аппетита, умственные и слуховые нарушения, сердечная недостаточность) могут быть отнесены на счет естественного процесса старения
• «Апатичный гипертиреоз» — термин, применяемый для описания состояния пожилых пациентов с гипертиреозом, у которых проявляются всего несколько признаков болезни. Слабость, одышка, тревога, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), сердцебиение, фибрилляция предсердий у пожилых встречаются чаще. Вместо повышенного аппетита скорее имеют место потеря веса с анорексией, депрессией, сонливостью, возбуждением, деменцией и спутанностью сознания. Повышенные уровни общего или свободного тироксина и низкий уровень ТТГ подтверждают диагноз первичного гипертиреоза. Пациентов с гипертиреозом следует направлять на консультацию специалиста

Статья опубликована в журнале «Лечащий Врач»

Болезнь, похожая на старость: Lenta.ru

Проявления этого заболевания похожи на признаки старости. Но если грамотно назначить терапию, то можно обернуть время вспять. Апатия и ухудшение памяти, вялось, сухая кожа- как часто, наблюдая эти признаки у себя и близких, мы вздыхаем и думаем «Годы берут свое – ничего не поделаешь…». Однако, под маской приближающейся старости могут скрываться заболевания, которые можно и нужно лечить — например, гипотиреоз. «Лента.ру» при поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини» рассказывает на что стоит обратить внимание прежде, чем списывать все на возраст. Особо внимательными стоит быть женщинам, чаще всего это заболевание встречается именно у них. Прочитайте статью и проявите заботу о близких, о мамах и бабушках, ведь их здоровье – самое важное.

Вне зависимости от возраста, уровня эрудиции и занимаемой должности, все мы находимся во власти гормонов. Особенно это касается женщин.

Зачастую мы ошибочно считаем, что гормоны управляют только репродуктивной функцией человека. На самом деле сфера действия гормонов гораздо шире. Так, например, гормоны щитовидной железы участвуют в обмене веществ, регулируют массу тела, состояние кожи и волос и даже отвечают за настроение.

Нарушения функции щитовидной железы могут провоцировать разные причины. Одно из заболеваний щитовидки, которое часто маскируется под «возрастные болезни», — гипотиреоз.

Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы, возможен в любом возрасте. Однако чаще диагностируется у женщин и является самой распространенной патологией щитовидки у пожилых людей. Почему под ударом именно наши мамы и бабушки?

По мере старения в организме происходят неизбежные процессы увядания. Все органы постепенно снижают свою активность, и функция щитовидной железы также постепенно угасает.

Кроме того, к возрасту накапливается и определенная «медицинская история»: перенесенные заболевания, операции на щитовидной железе, прием разнообразных лекарств, блокирующих выработку тиреоидных гормонов, а также дефицит йода, витаминов и белков. Все это приводит к тому, что распространенность субклинического (или скрытого) гипотиреоза увеличивается с возрастом и составляет от 3 до 16 процентов у лиц старше 60 лет.

С возрастом гипотиреоз особенно трудно распознать, поскольку его проявления — такие как сухость кожи, поредение волос, снижение аппетита, общая слабость и проблемы с памятью — расцениваются как неизбежные спутники старения. Поэтому просто необходимо (если вы, конечно, заботитесь о своих пожилых родственниках) внимательно прислушиваться к их жалобам и не спешить списывать все на возраст. Какие же симптомы должны вас насторожить?

— постоянная слабость;
— усталость даже по утрам;
— чувство зябкости;
— понижение температуры тела;
— сухость кожи;
— ломкость ногтей;
— поредение, выпадение волос;
— боль в мышцах и суставах;
— заторможенность;
— изменение голоса;
— нарушения веса;
— нарушения координации движений;
— нарушения памяти;
— нарушения работы кишечника;
— нарушения сна;
— отечность конечностей;
— снижение слуха, звон в ушах.

Особенности гипотиреоза — отсутствие четких специфических симптомов и медленное течение. В результате — позднее обращение за медицинской помощью. Поэтому, если больше половины симптомов из списка выше — наша ежедневная жизнь, жизнь наших родителей, в первую очередь, — мам, пора действовать. Чем быстрее, тем лучше. Как?

Для начала уточнить диагноз. Сдать анализ на уровень тиреотропного гормона (ТТГ), если результаты вне нормы — обратиться к эндокринологу, который может назначить дополнительные исследования. При подтверждении гипотиреоза врач назначит лечение — как правило, заместительную терапию.

Очень важно понимать, что прием препаратов возможен исключительно по назначению эндокринолога, дозировка зависит от целого ряда факторов и самолечение не просто нежелательно, но и может спровоцировать побочные эффекты.

Правильно назначенная адекватная заместительная терапия позволяет эффективно компенсировать дефицит тиреоидных гормонов, справиться с симптомами гипотиреоза и вернуться к полноценной жизни без дополнительных усилий.

***

Когда ни на что нет сил, жизнь перестает приносить удовольствие и кажется, что лучшие годы уже позади, — причина может быть не только в возрасте. Полное обследование — в том числе гормональное — позволяет определить, в чем проблемы, а значит скорректировать их. Главное — начать, какая бы дата рождения ни значилась в паспорте.

Узнайте, где пройти обследование.

1. Barbesino G. Drugs affecting thyroid function // Thyroid. 2010. Vol. 20. № 7. P.763–770.

Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение | Киеня

Введение

Вторичный гипотиреоз (ВтГ) – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии самой щитовидной железы (ЩЖ), которая бы могла привести к снижению ее функции. В отличие от первичного гипотиреоза ВтГ одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин; его распространенность в популяции, по разным данным, варьирует от 1 : 16000 до 1 : 100000 населения в зависимости от возраста и этиологии [1, 2].

Выделяют врожденную и приобретенную формы ВтГ. Причиной казуистически редко встречающегося врожденного ВтГ, как правило, являются генетические нарушения в таких генах, как TRHR, POU1F1, PROP1, HESX1, SOX3, LHX3, LHX4 и TSHB [3]. Распространенность этой патологии по данным неонатального скрининга в Нидерландах составляет 1 : 16000, в Японии и Индиане (США) 1 : 160000 новорожденных [4–6]. Столь значительная разница может быть объяснена тем, что в Японии и США программа скрининга включает определение концентрации ТТГ и Т₄, в то время как в Нидерландах интерпретация отношения ТТГ/Т₄ проводилась с учетом содержания тироксин-связывающего глобулина (ТСГ).

Приобретенный ВтГ у детей наиболее часто развивается при краниофарингиоме и вследствие ее хирургического и лучевого лечения [2]. Так, по данным E.N. Gonc и соавт., ВтГ развивается у 75% пациентов. При этом дефицит гормона роста (ГР) наблюдается в 100% случаев, а дефицит гонадотропинов – в 80% случаев [7].

У взрослых за крайне редким исключением встречается приобретенный ВтГ, основными причинами которого являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, а также состояния после оперативного и лучевого воздействия на гипоталамо-гипофизарную область [8]. Так, более чем в 50% случаев причиной приобретенного ВтГ являются гормонально активные и неактивные макроаденомы гипофиза [11]. После лучевой терапии опухолей головного мозга ВтГ развивается в 65% случаев, причем произойти это может спустя годы после проведенного лечения [9, 10]. Такое отсроченное развитие недостаточности ТТГ является одной из причин недооценки распространенности данной патологии. Не меньшее значение, вероятно, имеет отсутствие четких и общепринятых диагностических критериев ВтГ. Недостаточность тропных гормонов, как правило, развивается после лучевого воздействия на аденогипофиз в суммарной дозе 20 Гр и более. При этом поражение тиреотрофов имеет дозозависимый характер: по данным M.D. Littley и соавт., в течение 5 лет ВтГ развился у 9% пациентов, получавших лучевую терапию в суммарной дозе 20 Гр, и у 52% пациентов, получавших лучевую терапию в дозе более 40 Гр [12]. При краниоспинальном облучении возможно развитие так называемого смешанного гипотиреоза – термин впервые был введен S. Rose и соавт. и предполагает сочетанное радиационное поражение как гипоталамуса, так и щитовидной железы. Другой причиной развития ВтГ у взрослых может быть тяжелая травма головного мозга: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет, по данным разных авторов, от 5 до 29%, что определяется тяжестью травмы, а также временем, прошедшим с ее момента [13–15].

Причиной развития ВтГ у взрослых может быть поздно манифестирующая краниофарингиома: распространенность гипотиреоза у таких пациентов составляет около 40%, дефицит ГР – 80–90%, дефицит гонадотропинов – 70% и АКТГ – 40%. Оперативное лечение этих пациентов приводит в большинстве случаев к развитию гипопитуитаризма, при этом ВтГ развивается у 78–95% пациентов [8].

В последнее время в литературе появились сообщения о развитии недостаточности аденогипофиза на фоне терапии противоопухолевыми препаратами из группы ингибиторов цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4). У пациентов, получающих терапию этими моноклональными антителами, частота развития гипофизита достигает 10% [8]. Так, гипофизит, развившийся на фоне терапии ипилимумабом, характеризуется множественной недостаточностью тропных гормонов; у этих пациентов наиболее часто развивается ВтГ (до 90% случаев), реже вторичная надпочечниковая недостаточность и вторичный гипогонадизм [16].

Особенности клинической картины и диагностики ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, клинические проявления ВтГ неспецифичны. Их выраженность и характер зависят от этиологии, тяжести повреждения гипоталамо-гипофизарной области, наличия дефицита других тропных гормонов, а также возраста пациента в дебюте заболевания. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, подавленное настроение, непереносимость холода, сухость кожи, репродуктивные или сексуальные расстройства. Выраженность симптомов при ВтГ, как правило, меньше, чем при первичном [8, 17]. По мнению ряда авторов, менее выраженные клинические проявления при ВтГ могут быть обусловлены сохраняющейся остаточной секрецией ТТГ, неизмененной ЩЖ, а также базальной физиологической активностью рецептора к ТТГ [18, 19].

Изолированный ВтГ встречается крайне редко – в большинстве случаев он сопровождается недостаточностью других тропных гормонов (см. рисунок), что чаще всего и определяет клиническую картину [20, 21]. Представленная на рисунке “классическая” последовательность развития дефицита аденогипофизарных функций была описана во второй половине ХХ века и отражала соответствующий ей уровень лабораторной диагностики; на самом деле эта последовательность может быть совершенно любой и зависеть от использованных критериев – точек разделения в стимуляционных тестах.

Рисунок. “Классическая” последовательность нарушения секреции гормонов гипофиза на фоне роста опухоли гипофизарной области.

Диагностика ВтГ на основании клинической картины вызывает значительные трудности, и основную роль в этом плане играют лабораторные методы. Как правило, отправной точкой для обследования пациента на предмет ВтГ является анамнез хирургического вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области или выявление крупной аденомы или краниофарингиомы, которые потенциально могут приводить к гипопитуитаризму. Реже ВтГ диагностируется при обследовании по поводу выявления низкой концентрации ТТГ (и Т₄), определение которого проводилось без прямых показаний. Классическим лабораторным критерием диагностики ВтГ является сочетание низкой концентрации ТТГ и низкой концентрации Т₄ в сыворотке крови, но эта ситуация, как выяснилось в 90-х гг. прошлого века, далеко не единственный возможный вариант: концентрация ТТГ при ВтГ может быть как низкой, так и нормальной и даже слегка повышенной; в последнем случае определяемый иммунометрически ТТГ не обладает биологической активностью, поскольку находится в гликозилированном состоянии [17, 22]. Впервые это было показано в работах итальянского эндокринолога Paolo Beck-Pecoz.

Тиреотропный гормон имеет в составе три N-концевые цепи (2 на α-субъединице и 1 на β-субъединице), которые в процессе трансляции гликозилируются при помощи специальных трансфераз. Получены данные о том, что механизм отрицательной обратной связи в системе гипофиз–ЩЖ реализуется в том числе путем изменения активности этих трансфераз. То есть тиролиберин (ТРГ), регулируя биосинтез ТТГ, влияет на высвобождение ТТГ и посттрансляционный процессинг его олигосахаридных цепей. Таким образом снижается как количество синтезируемого ТТГ, так и его биоактивность. Интересно, что при ВтГ, когда биологическая активность ТТГ снижена (низконормальная или низкая концентрация св.Т4 при нормальной или высокой концентрации ТТГ), длительное назначение ТРГ может приводить к восстановлению биологической активности ТТГ. Присутствие ТРГ необходимо для биосинтеза ТТГ, комплементарного рецептору на тиреоците [23, 24]. Таким образом, высоконормальный ТТГ или даже высокая концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т4 характерны для поражения на уровне гипоталамуса [22, 25].

Основным критерием диагностики ВтГ является концентрация св.Т₄. Исследование содержания в крови общего Т₄ нецелесообразно, поскольку оно зависит от концентрации ТСГ, которая в свою очередь весьма изменчива. Так, концентрация ТСГ снижается с возрастом, при назначении препаратов андрогенов; увеличивается во время беременности, при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов и тамоксифена. Кроме того, изменение концентрации ТСГ будет наблюдаться при нарушении функции печени, недостаточном питании и других заболеваниях [26].

После появления синтетического тиролиберина в 1969 г. в диагностике ВтГ стал использоваться стимуляционный тест с ТРГ. Несмотря на существование его различных препаратов (подкожные, для приема внутрь, внутримышечные, ректальные), при проведении стимуляционного теста применяется раствор для внутривенного введения, так как в этом случае может быть получен наиболее быстрый ответ на стимуляцию. В современной версии теста концентрацию ТТГ определяют через 20–30 и 60 мин после введения 200–500 мг ТРГ. На сегодняшний день не существует общепринятой точки разделения для стимулированного ТТГ, характеризующего нормальный ответ на ТРГ. Считается, что концентрация ТТГ около 10 мкЕд/мл на 20–30-й минуте теста и ее постепенное снижение примерно на 8 мкЕд/мл в течение последующих 30 мин может расцениваться как адекватная реакция. Однако повышение концентрации ТТГ уже более 5,5 мкЕд/мл рекомендуется трактовать как адекватный ответ. В случае гипофизарной недостаточности повышения концентрации ТТГ не происходит либо оно незначительно и сглажено. При гипоталамической недостаточности пик концентрации ТТГ отсрочен и приходится на 60-ю минуту [27, 28, 29]. Именно стимуляционный тест с тиролиберином использовался S. Rose и соавт. для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза при обследовании пациентов, получивших краниоспинальное облучение. При этом авторы указывают, что суточный ритм секреции ТТГ является более значимым при диагностике ВтГ, чем тест с тиролиберином. Это связано с тем, что даже адекватное повышение концентрации ТТГ на фоне теста с тиролиберином не позволяет исключить наличие скрытого ВтГ, связанного с нарушением суточного ритма ТРГ и ТТГ и отсутствием ночных пиков секреции ТТГ. Авторы предлагают следующие критерии диагностики ВтГ: 1) нарушение суточного ритма секреции ТТГ; 2) недостаточный или отсроченный пик секреции ТТГ после введения ТРГ; 3) отсроченное снижение концентрации ТТГ после введения ТРГ. Присутствие хотя бы одного из вышеуказанных признаков расценивается как критерий наличия ВтГ [13].

Поскольку используемые в рутинной практике лабораторные методы позволяют достаточно точно определить концентрацию ТТГ и св.Т₄, необходимость проведения стимуляционного теста с ТРГ существенно снизилась – по сути он является дополнительным шагом в подтверждении диагноза ВтГ. Кроме того, особенно у детей, введение ТРГ сопряжено с риском возникновения ряда нежелательных явлений (наиболее часто тошноты, гиперемии) [30]. Также следует учитывать существующие меж- и внутрииндивидуальные отличия ответа ТТГ на введение ТРГ, ответ также может зависеть от пола, возраста, адекватности синтеза других гормонов гипофиза, что еще больше усложняет интерпретацию теста с ТРГ [31].

Таким образом, на сегодняшний день в основе диагностики ВтГ лежит одновременное определение концентрации св.Т₄ и ТТГ.

Заместительная терапия при ВтГ

Как и при первичном гипотиреозе, для лечения ВтГ используется монотерапия левотироксином, коррекция дозы которого традиционно осуществляется под контролем содержания св.Т₄ в сыворотке крови. Так же, как и для диагностики ВтГ, определять концентрацию общего Т₄ для оценки адекватности заместительной терапии в большинстве рекомендаций считается нецелесообразным, поскольку концентрация общего Т₄ в большей мере, чем св.Т₄, искажается рядом дополнительных факторов.

Известно, что у пациентов с компенсированным (по содержанию ТТГ) первичным гипотиреозом концентрация св.Т₄ выше, чем у здоровых людей [33]. Таким образом, можно предположить, что для поддержания реального эутиреоза пациентам с ВтГ также требуется достижение более высокого содержания св.Т₄, чем в референсном диапазоне.

Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (АТА), целью заместительной терапии при ВтГ служит поддержание концентрации св.Т₄ в верхней половине референсного диапазона. Гипотетически целевой показатель концентрации св.Т₄ может быть ниже для пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем эти рекомендации носят эмпирический характер и не подкрепляются какими-либо данными проспективных исследований; они основаны на ряде небольших ретроспективных работ и одном непродолжительном рандомизированном исследовании, продемонстрировавшем снижение веса, индекса массы тела (ИМТ), содержания холестерина и креатинкиназы, а также уменьшение выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов, получавших относительно большие дозы L-Т₄ и имевших более высокую концентрацию св.Т₄ [32].

Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), вышедшие в 2018 г., в целом созвучны с рекомендациями АТА. Согласно рекомендациям ЕТА, при заместительной терапии ВтГ доза L-Т₄ составляет около 1,21–1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет и 1,0–1,2 мкг/кг/сут для лиц старше 60 лет. При этом в качестве цели терапии предлагается поддержание концентрации св.Т₄ выше медианы референсного диапазона. Однако для лиц 75 лет и старше как целевой может рассматриваться низкий (низконормальный) уровень св.Т₄ [34].

В реальной клинической практике высоконормальная концентрация св.Т₄ достигается далеко не у всех пациентов. По данным ряда исследований, у пациентов с ВтГ, получающих заместительную терапию L-T₄, концентрация св.Т₄ оказалась ниже, чем у пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. Так, по данным О. Koulouri и соавт., у пациентов с ВтГ концентрация св.Т₄ на 2–3 пмоль/л ниже в сравнении с аналогичной группой пациентов с компенсированным первичным гипотиреозом. При этом содержание св.Т₄ в группе пациентов с ВтГ не всегда находилось в верхней половине референсного диапазона, а у 20% пациентов концентрация св.Т₄ была ниже 10-го перцентиля. Соответственно возникает вопрос о возможной избыточности дозы L-T₄ у пациентов с ВтГ при поддержании св.Т₄ в верхней трети референсного диапазона, ведь в соответствии с данными О. Koulouri и соавт. концентрация св.Т₄ выше 15–16 пмоль/л будет превышать таковую у 30–50% пациентов с первичным гипотиреозом, компенсированным по данным ТТГ [35].

Такая неопределенность закономерно приводит к вопросу и о концентрации св.Т₃, общего Т₄ и общего Т₃ на фоне заместительной терапии L-T₄ при ВтГ. Интересные данные были получены в небольшом проспективном исследовании E. Ferretti и соавт. В него были включены 37 пациентов с подтвержденным ВтГ, получающих заместительную терапию L-T₄. Всем пациентам L-T₄ был полностью отменен с последующим возобновлением приема через 2 мес. После отмены тироксина концентрация св.Т₄ упала ниже референсного диапазона у всех пациентов, в то время как концентрация св.Т₃, общего T₄ и общего T₃ оказалась низкой лишь в 73, 57 и 19% случаев соответственно. Концентрация ТТГ была ниже 0,2 мкЕд/мл у 19% пациентов, в пределах референсного диапазона – у 70% и слегка повышена – у 11% пациентов. Как указывалось, при ВтГ концентрация ТТГ исходно может быть снижена, слегка повышена или находиться в пределах референсного диапазона, при этом если на момент диагностики ВтГ концентрация ТТГ находится в пределах референсного диапазона или повышена, то назначение даже малых доз L-T₄ может привести к его полной супрессии [22]. Это, вероятно, связано с тем, что образующиеся при ВтГ биологически неактивные формы ТТГ подавляются гораздо быстрее, чем нативный ТТГ [25]. В связи с этим ряд авторов делают выводы о том, что на фоне адекватной заместительной терапии ВтГ содержание ТТГ должно быть снижено у большинства пациентов.

Возвращаясь к исследованию E. Ferretti и соавт., при возобновлении в нем приема L-T₄ в дозе 50 мкг/сут закономерно отмечалось повышение концентрации тиреоидных гормонов, при этом концентрация св.T₄ оставалась ниже референсного диапазона у 73% пациентов, а концентрация общего Т₄, общего Т₃ и св.Т₃ нормализовалась в 75% случаев. При назначении полной расчетной заместительной дозы L-T₄ отмечалась нормализация как общих, так и свободных форм тиреоидных гормонов, но у существенной части пациентов (8 из 37) концентрация общего Т₄ была выше референса при нормальных значениях св.Т₄, св.Т₃ и общего Т₃. Полученные в этом исследовании данные, вероятно, подтверждают тот факт, что концентрация св.Т₄ является наиболее чувствительным показателем для оценки адекватности заместительной терапии при ВтГ [36].

Наряду с целевым показателем неоднозначным является вопрос о расчетной дозе L-T₄ пациентам с ВтГ. Так, по мнению ряда авторов, которое опять же не имеет экспериментальных подтверждений, для пациентов молодого возраста расчетная доза L-T₄ составляет около 1,3–1,6 мкг/кг массы тела и примерно 1,0 мкг/кг для пациентов старшей возрастной группы [36, 37].

Поскольку изолированный ВтГ у взрослых практически не встречается, вполне закономерно, что доза L-T₄ будет зависеть от наличия и выраженности недостаточности других тропных гормонов, а также проводимой заместительной терапии. При назначении заместительной терапии эстрогенами, как правило, требуется увеличение дозы L-T₄, поскольку возрастает содержание ТСГ. Кроме того, как известно, при назначении заместительной терапии ГР может впервые обнаружиться ВтГ либо потребоваться увеличение дозы L-T₄ [38]. Предполагается, что ГР может ингибировать периферическое превращение T₄ в T₃, а также оказывать ингибирующее действие на высвобождение ТТГ.

O. Alexopoulou и соавт. провели ретроспективное исследование, в рамках которого оценивали компенсацию ВтГ и недостаточность других тропных гормонов, а также дозу L-T₄ в зависимости от параллельно проводимой заместительной терапии гипогонадизма, гипокортицизма и недостаточности ГР. В исследование было включено 108 взрослых пациентов, у 28 из них диагноз ВтГ был установлен в детском возрасте. В среднем доза L-T₄ составила 1,6 мкг/кг в сутки, не зависела от пола пациента, но находилась в обратной зависимости от возраста. Также было выявлено, что пациенты, заболевшие в детстве, нуждались в назначении большей дозы L-Т₄ по сравнению с пациентами, манифестация ВтГ у которых произошла во взрослом возрасте (1,98 ± 0,56 vs 1,48 ± 0,41 мкг/кг, р< 0,001). Пациенты, получающие заместительную терапию по поводу множественной гипофизарной недостаточности, нуждались в назначении большей дозы L-Т₄ [17, 39].

В течение последних 10–15 лет были опубликованы работы по изучению целесообразности назначения комбинированной терапии левотироксином и трийодтиронином (L-T₄ + T₃) пациентам с гипотиреозом. Хорошо известно, что Т₄ является основным гормоном, продуцируемым щитовидной железой, и лишь 10–15 мкг в сутки синтезируется Т₃. Т₃ является биологически более активным гормоном, чем тироксин, и основным его источником служит периферическое дейодирование, преимущественно в печени и почках. Основанием для проведения исследований по применению комбинированной терапии L-T₄ + T₃ служила гипотеза о недостаточном дейодировании Т₄ в Т₃ на фоне монотерапии L-T₄ и, как следствие, возможных преимуществах комбинации по сравнению с монотерапией L-T₄. В большинство подобных работ включались пациенты с первичным гипотиреозом, однако в исследование S. Slawik и соавт. были включены пациенты с ВтГ. В исследовании участвовало 29 человек с гипопитуитаризмом, возраст пациентов составил 52 ± 2 года. Они были разделены на 3 группы: монотерапии L-T₄ в дозе 1,0 мкг/кг массы тела, 1,6 мкг/кг и комбинированной терапии L-T₄ + Т₃. В работе оценивались показатели липидного спектра, ИМТ, скорость коленного рефлекса, выраженность симптомов гипотиреоза, когнитивные функции и качество жизни. Лучшие результаты отмечались в группе, получавшей монотерапию L-Т₄ в дозе 1,6 мкг/кг массы тела. При этом концентрация св.Т₄ находилась у них в верхней трети референсного диапазона [37].

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих сделать вывод об отдаленных последствиях применения различных доз L-T₄ [32].

Целесообразно ли использование периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов для оценки адекватности дозы L-T

₄ при ВтГ?

Идеальной моделью заместительной терапии является назначение L-T₄ при первичном гипотиреозе, поскольку, определяя концентрацию ТТГ в качестве контрольного параметра, мы фактически оцениваем количественно реакцию клеток-мишеней (тиреотрофов) на содержание циркулирующих тиреоидных гормонов. Совершенно закономерно, даже при первичном гипотиреозе многие исследователи рассуждают о том, что неплохо было бы неким образом оценить реакцию на концентрацию тиреоидных гормонов (то есть адекватность заместительной дозы) и других клеток или тканей – например, головного мозга, мышц, жировой ткани и т.д. Отсюда возникла концепция так называемых периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов, к которым были отнесены такие неспецифические параметры, как ЛПНП, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) и ряд других.

При вторичном гипотиреозе этот вопрос еще более актуален, поскольку определение концентрации ТТГ с целью оценки адекватности терапии в данном случае невозможно, а оценка концентрации св.Т₄ на фоне терапии L-T₄ фактически оценивает не реакцию на содержание тиреоидных гормонов органов-мишеней, а фармакокинетику препарата L-T₄.

Таким образом, при ВтГ ряд биохимических (липидный спектр, ГСПГ, маркеры костного метаболизма, креатинкиназа) и клинических параметров (симптомы гипотиреоза, качество жизни, масса тела) можно потенциально рассматривать в качестве дополнительных критериев для оценки адекватности проводимой терапии L-T₄. Однако надо учитывать, что на концентрацию большинства из них влияют не только тиреоидные гормоны, но также и половые гормоны, ГР, кортизол – то есть они неспецифичны и сложны для интерпретации, особенно при проведении комбинированной терапии пангипопитуитаризма. Вероятно, за исключением холестерина остальные маркеры скорее будут полезны для выявления передозировки L-T₄, чем для подтверждения недостаточной дозы.

В работе Е. Ferretti и соавт. в качестве периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов использовали липидный профиль (общий холестерин, ЛНП, ЛВП, триглицериды), активность креатининкиназы, АЛТ, АСТ, АПФ, карбокси-терминальной телопептидазы коллагена 1 типа (ICTP), содержание ферритина, ГСПГ, остеокальцина (BG-P), растворимого рецептора интерлейкина-2 (sIL-2R) [36]. У всех пациентов определяли указанные параметры на фоне заместительной терапии L-T₄, после отмены препарата и возобновления его приема. При исследовании биохимических показателей изменения были отмечены в содержании свободного холестерина, ЛНП, активности креатининкиназы и АСТ – после прекращения приема L-T₄ их содержание и активность были выше нормальных значений в 95, 89, 54 и 33% случаев соответственно. При этом увеличение активности креатининкиназы было наиболее значимым (р < 0,0001). Концентрации ГСПГ и маркеров костного метаболизма в значительной степени зависели от пола и наличия/отсутствия гипогонадизма. Фактически, в соответствии с полученными данными, эти показатели можно расценивать как маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов только у мужчин без гипогонадизма. Кроме того, концентрация остеокальцина и ICTP была значительно ниже у пациентов, получавших заместительную терапию гидрокортизоном (р < 0,05). При возобновлении приема L-T₄ и последующем увеличении дозы препарата значимая корреляция наблюдалась между содержанием св.Т₃ и sIL-2R (р < 0,0001). Принимая во внимание тот факт, что содержание sIL-2R не зависит от наличия гипогонадизма и приема глюкокортикоидов, авторы утверждают, что он может рассматриваться как маркер передозировки L-T₄.

Из дополнительных инструментальных методов исследования в литературе обсуждается возможность проведения ЭхоКГ. J. Abucham и соавт. провели исследование, целью которого было выявление эхокардиографических показателей, свидетельствующих о компенсации ВтГ. В исследование было включено 35 пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и 30 пациентов с первичным гипотиреозом (манифестным и субклиническим). В группу пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями были включены больные как со сниженным, так и с нормальным содержанием св.Т₄. Затем последние на основании данных эхокардиографии были разделены на пациентов с эутиреозом и пациентов с субклиническим гипотиреозом. Эхокардиографические признаки гипотиреоза (снижение систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшение сократительной активности миокарда) были выявлены у 9 из 10 пациентов с субклиническим гипотиреозом и у 14 из 25 пациентов (56%) с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и нормальной концентрацией св.Т₄. Далее всем пациентам с диагностированным гипотиреозом (манифестным и субклиническим) был назначен L-T₄. По достижении целевых показателей (ТТГ в пределах референсного диапазона при первичном гипотиреозе, св.Т₄ в верхней половине референсного диапазона и нормальный св.Т₃ при ВтГ) повторно проводилось эхокардиографическое исследование. В результате было выявлено значительное улучшение эхокардиографических показателей как у пациентов с первичным гипотиреозом, так и у пациентов с ВтГ. Из этого авторы делают вывод, что ЭхоКГ может использоваться как дополнительный метод контроля ВтГ у пациентов с гипоталамо-гипофизарными заболеваниями [40].

Заключение

Несмотря на то, что за последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, посвященных ВтГ, требуется дальнейшее изучение вопросов его диагностики и лечения у взрослых. Результаты недавно проведенных работ позволяют оптимизировать заместительную терапию при ВтГ, однако до настоящего времени остается неизученным вопрос использования дополнительных биохимических маркеров для оценки адекватности заместительной терапии.

Важно отметить, что выделение ВтГ в отдельное заболевание и обсуждение его заместительной терапии неизбежно, но в реальной клинической практике достаточно схематично и искусственно, поскольку на самом деле перед нами почти всегда предстают пациенты с недостаточностью сразу нескольких аденогипофизарных функций. Совершенно очевидно, что гипофизарная недостаточность – это не механическая сумма того, что мы знаем о дефиците отдельных тропных гормонов, а качественно другое состояние (1 + 1 здесь не равно 2). Это проявляется во взаимном влиянии дефицита тропных гормонов на данные лабораторной диагностики, взаимном и разнонаправленном влиянии на эти показатели заместительной терапии сразу несколькими гормональными препаратами. Заместительная терапия недостаточности тропных гормонов на сегодняшний день проводится почти исключительно эмпирически: мы назначаем фиксированные дозы половых гормонов при вторичном гипогонадизме, эмпирическую дозу гидрокортизона при вторичном гипокортицизме и определяемую фармакокинетически дозу L-T₄ при вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия дефицита гормона роста у взрослых в реальной клинической практике проводится достаточно редко, но как ее отсутствие, так и назначение может изменить лабораторные параметры, используемые одновременно как для диагностики, так и для лечения. Таким образом, в реальной клинической практике диагностика и лечение гипопитуитаризма, неотъемлемой частью которого является вторичный гипотиреоз, представляет собой многомерную модель с многочисленным взаимным влиянием ее компонентов. На сегодняшний день проблема заместительной терапии ВтГ по большей части все еще решается эмпирически и мы находимся лишь в начале пути в своих попытках ее объективизации.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа и подготовка настоящей публикации осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Участие авторов: все авторы внесли равный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

1. Price A, Weetman AP. Screening for central hypothyroidism is unjustified. BMJ. 2001;322(7289):798. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.798.

2. Feldt-Rasmussen U, Klose M. Central hypothyroidism and its role for cardiovascular risk factors in hypopituitary patients. Endocrine. 2016;54(1):15-23. http://doi.org/10.1007/s12020-016-1047-x.

3. Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(12):683-694. doi: https://doi.org/10.1038/ncpendmet0995.

4. Asakura Y, Tachibana K, Adachi M, et al. Hypothalamo-pituitary hypothyroidism detected by neonatal screening for congenital hypothyroidism using measurement of thyroid-stimulating hormone and thyroxine. Acta Paediatr. 2002;91(2):172-177. doi: http://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2002.tb01691.x.

5. Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, Eugster EA. Newborn screening results in children with central hypothyroidism. J Pediatr. 2010;156(6):990-993. doi: http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.12.011.

6. Kempers MJ, Lanting CI, van Heijst AF, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials and pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3370-3376. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2006-0058.

7. Gonc EN, Yordam N, Ozon A, et al. Endocrinological outcome of different treatment options in children with craniopharyngioma: a retrospective analysis of 66 cases. Pediatr Neurosurg. 2004; 40(3):112-119. doi: http://doi.org/10.1159/000079852.

8. Beck-Peccoz P, Rodari G, Giavoli C, Lania A. Central hypothyroidism – a neglected thyroid disorder. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(10):588-598. doi: http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.47.

9. Constine LS, Woolf PD, Cann D, et al. Hypothalamic-pituitary dysfunction after radiation for brain tumors. N Engl J Med. 1993; 328(2):87-94. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199301143280203.

10. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, et al. Hypopituitarism following radiation therapy of pituitary adenomas. Am J Med. 1986;81(3): 457-462. doi: http://doi.org/10.1016/0002-9343(86)90299-8.

11. Grunenwald S, Caron P. Central hypothyroidism in adults: better understanding for better care. Pituitary. 2015;18(1):169-175. doi: http://doi.org/10.1007/s11102-014-0559-8.

12. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, et al. Radiation induced hypopituitarism is dose-dependent. Clin Endocrinol (Oxf). 1989; 31(3):363-373. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1989.tb01260.x.

13. Rose SR, Lustig RH, Pitukcheewanont P, et al. Diagnosis of hidden central hypothyroidism in survivors of childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4472-4479. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.12.6097.

14. Fernandez-Rodriguez E, Bernabeu I, Castro AI, Casanueva FF Hypopituitarism after traumatic brain injury. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):151-159. doi: http://doi.org/10.1016/j.ecl.2014.10.012.

15. Krewer C, Schneider M, Schneider HJ, et al. Neuroendocrine disturbances one to five or more years after traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: data from the German database on hypopituitarism. J Neurotrauma. 2016; 33(16):1544-1553. doi: http://doi.org/10.1089/neu.2015.4109.

16. Faje A. Hypophysitis: evaluation and management. Clin Diabetes Endocrinol. 2016;2:15. doi: http://doi.org/10.1186/s40842-016-0034-8.

17. Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004;150(1):1-8. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1500001.

18. Neumann S, Raaka BM, Gershengorn MC. Constitutively active thyrotropin and thyrotropin-releasing hormone receptors and their inverse agonists. Methods Enzymol. 2010;485:147-160. doi: http://doi.org/10.1016/B978-0-12-381296-4.00009-9.

19. Barbesino G, Sluss PM, Caturegli P. Central hypothyroidism in a patient with pituitary autoimmunity: evidence for TSH-independent thyroid hormone synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):345-350. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2011-1591.

20. Hashimoto K. The etiology of isolated thyroid stimulating hormone deficiency. Intern Med. 1998;37(3):231-232. doi: http://doi.org/10.2169/internalmedicine.37.231.

21. Persani L. Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic, and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9): 3068-3078. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2012-1616.

22. Beck-Peccoz P, Persani L. Variable biological activity of thyroid-stimulating hormone. Eur J Endocrinol. 1994;131(4):331-340. doi: http://doi.org/10.1530/eje.0.1310331.

23. Persani L. Hypothalamic thyrotropin-releasing hormone and thyrotropin biological activity. Thyroid. 1998;8(10):941-946. doi: http://doi.org/10.1089/thy.1998.8.941.

24. Beck-Peccoz P, Amr S, Menezes-Ferreira MM, et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism. Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 1985;312(17):1085-1090. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM198504253121703.

25. Persani L, Ferretti E, Borgato S, et al. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(10):3631-3635. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.85.10.6895.

26. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med. 1994;331(3):174-180. doi: http://doi.org/10.1056/NEJM199407213310307.

27. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, et al. Do we still need the TRH stimulation test? Thyroid. 2007;17(6):529-533. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2006.0311.

28. Gupta V, Lee M. Central hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15(Suppl 2):S99-S106. doi: http://doi.org/10.4103/2230-8210.83337.

29. Ormston BJ, Cryer RJ, Garry R, et al. Thyrotrophin-releasing hormone as a thyroid-function test. Lancet. 1971;2(7714):10-14. doi: http://doi.org/10.1016/s0140-6736(71)90005-5.

30. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, et al. Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12): 5696-5703. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2003-030943.

31. Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, et al. Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Res. 2004;61(2):53-57. doi: http://doi.org/10.1159/000075239.

32. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi: http://doi.org/10.1089/thy.2014.0028.

33. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Mesa Junior C, Graf H. Pitfalls on the replacement therapy for primary and central hypothyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):R231-R244. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-17-0947.

34. Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(5):225-237. doi: http://doi.org/10.1159/000491388.

35. Koulouri O, Auldin MA, Agarwal R, et al. Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):744-749. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2011.03984.x.

36. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea ML, et al. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement therapy in patients with central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(3):924-929. doi: http://doi.org/10.1210/jcem.84.3.5553.

37. Slawik M, Klawitter B, Meiser E, et al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11): 4115-4122. doi: http://doi.org/10.1210/jc.2007-0297.

38. Agha A, Walker D, Perry L, et al. Unmasking of central hypothyroidism following growth hormone replacement in adult hypopituitary patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(1):72-77. doi: http://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2006.02688.x.

39. Гаврилова Т.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Вторичный гипотиреоз: современные подходы к диагностике и лечению // Медицинский совет. – 2017. – №3. – С. 64-67. [Gavrilova TA, Morgunova TB, Fadeev VV. Secondary hypothyroidism: current approaches to diagnosis and treatment. Meditsinskii sovet. 2017;(3): 64-67. (In Russ.)] doi: http://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-3-64-67.

40. Doin FC, Rosa-Borges M, Martins MR, et al. Diagnosis of subclinical central hypothyroidism in patients with hypothalamic-pituitary disease by Doppler echocardiography. Eur J Endocrinol. 2012;166(4):631-640. doi: http://doi.org/10.1530/EJE-11-0907.

За вопросом вопрос про гипотиреоз…

Гипотиреоз

В человеческом организме все взаимосвязано. Как сказал один один умный врач: «Когда щитовидная железа говорит, сердце слушает». Действительно, любые нарушения функции первой, приводящие к дефициту.

Обратимся за подробной информацией к врачу-эндокринологу нашей клиники «МЕДИК».

— Инна Вячеславовна, какая связь между проблемами с сердцем и щитовидной железой?
— В человеческом организме все взаимосвязано. Как сказал один один умный врач: «Когда щитовидная железа говорит, сердце слушает». Действительно, любые нарушения функции первой, приводящие к дефициту или избытку гормонов, вызывают отклик со стороны второго. Проблемы с щитовидной железой ведут к проблемам с обменом веществ. А это, в свою очередь, сказывается на сердце, которое начинает биться слишком медленно или трепетать с отсутствующими или дополнительными ударами.

Заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. Более чем у 200 миллионов человек диагностируется снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз)…

— Чем опасен гипотиреоз для нашего «моторчика»?
—  Гипотиреоз может привести к аритмии, что, в свою очередь, может стать причиной остановки сердца. Низкий уровень гормонов щитовидной железы приводит к повышению артериального давления. Это очень серьезный фактор риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и атеросклероза. Даже умеренный гипотиреоз может усугубить заболевания сердца.

— Какие симптомы должны вызвать тревогу и настроить на визит к эндокринологу?
— Депрессии, повышенная утомляемость, ухудшение памяти, непереносимость холода, сонливость, прибавка / снижение веса, запоры, нарушения менструального цикла, суставная / мышечная боли — все это может быть симптомами снижения функции щитовидный железы. Нелеченный гипотериоз может привести к развитию микседемы — отека кожи. В худшем случае может развиться такое угорожающее жизни состояние, как микседематочная кома.

— Кто находится в группе риска?
— Прежде всего — женщины. Они больше склонны к развитию гипотиреоза. Особенно в период полового созревания  и начала менструации, во время беременности, в течение первых шести месяцев после родов и с наступлением менопаузы. А также люди с аутоимунными заболеваниями и их  родственники, пожилые люди, пациенты после лучевой терапии, представители европеоидной и монголоидной расы.

— Каковы причины снижения функции щитовидной железы?
— Это аутоимнное заболевание щитовидной железы (тиреоидит Хашимото), которое ошибочно атакует щитовидку, разрушая ее ткань. Это и врожденный гипотиреоз, и тиреоидиты (воспаления щитовидной железы), и недостаток / избыток йода, и лекарства, влияющие на продукцию гормонов щитовидной железы. А также хирургическое лечение или терапия радиоактивным йодом заболеваний щитовидной железы.

— Как лечится гипотиреоз?
— Сначала врач диагностирует снижение функции щитовидной железы. Он делает это на основании результатов анализов крови. После чего назначается простой и эффективный курс лечения лекарственными препаратами, восполняющими недостаток гормонов. Важно знать, что для лечения гипотиреоза необходима пожизненная терапия. Исключением является гипотиреоз, связанный с нехваткой или избытком йода.

— Большое вам спасибо за то, что нашли время ответить на наши вопросы!
— Пожалуйста! И хочется сказать, что многие проблемы со здоровьем можно решить еще на стадии первых «тревожных звоночков». Поэтому не забывайте регулярно показываться эндокринологу. До встречи в клинике «МЕДИК»!

Лечение гипотиреоза в Чебоксарах

 

Ес­ли Вас бес­по­кит дан­ное за­боле­вание, то об­ра­щай­тесь к вра­чам-эн­докри­ноло­гам на­шей кли­ники «МЕ­ДИК»! За­писы­вай­тесь на при­ём по те­лефо­ну 8 (8352) 23-77-23 и на­ши спе­ци­алис­ты Вам обя­затель­но по­могут!

Пожилые пациенты и заболевание щитовидной железы

Насколько распространены заболевания щитовидной железы у пожилых людей и чем отличаются симптомы у пожилых людей?

Несколько исследований, проведенных среди людей старше 65 лет, показывают, что заболевание щитовидной железы в значительной степени является заболеванием пожилых людей и часто не диагностируется. Хотя частота проблем со щитовидной железой увеличивается с возрастом, иногда их трудно диагностировать, поскольку симптомы не всегда так широко распространены или очевидны, как у более молодых пациентов.

Хотя некоторые симптомы гипертиреоза и гипотиреоза у пожилых пациентов аналогичны симптомам у более молодых пациентов, симптомы обоих расстройств часто проявляются незаметно у пожилых пациентов, маскируясь под заболевания кишечника или сердца или расстройства нервной системы.

Трудность диагностики пожилых людей состоит в том, что аномалии щитовидной железы могут проявляться совсем не так, как предполагалось. В то время как гипер- и гипотиреоз проявляются по-разному у молодых пациентов, у пожилых пациентов эти два расстройства имеют сходство

При обоих состояниях у пожилых людей могут наблюдаться спутанность сознания, депрессия, падения, сердечная недостаточность и изменения в привычках кишечника. Эти признаки не только затрудняют дифференциацию гипертиреоза от гипотиреоза в этой возрастной группе, но также являются признаками общих заболеваний пожилых людей.

Гипертиреоз (чрезмерная активность щитовидной железы) у пожилых людей

Как и у всех пациентов с гипертиреозом, если в организме слишком много гормона щитовидной железы, каждая функция организма имеет тенденцию ускоряться. Однако, хотя молодые люди с заболеваниями щитовидной железы часто испытывают множественные симптомы, связанные с чрезмерной активностью щитовидной железы (потеря веса, учащенное сердцебиение, потливость, нервозность, тремор), у пожилых людей может быть только несколько симптомов, например учащенное сердцебиение и дискомфорт в груди при лазании. лестница.У других может быть тремор и депрессия, но не будет никаких других симптомов.

Лечение пожилых людей с гипертиреозом

Как и в случае с более молодыми людьми, лечение гипертиреоза у пожилых людей включает антитиреоидные препараты и радиоактивный йод. Хирургическое лечение рекомендуется редко из-за повышенного риска, связанного с операциями у пожилых людей. В то время как болезнь Грейвса по-прежнему является частой причиной гипертиреоза в этой возрастной группе, токсический узловой зоб (в виде множества узелков или одного сверхактивного узла), приводящий к гипертиреозу, встречается чаще, чем у более молодых людей.Последнее не связано с проблемами со зрением, которые иногда наблюдаются при болезни Грейвса).

Во время лечения сверхактивной щитовидной железы внимательно отслеживают влияние изменения функции щитовидной железы на другие системы организма из-за повышенной вероятности сопутствующих заболеваний — сердечной, центральной нервной системы и щитовидной железы — у пожилых пациентов. Чаще всего функция щитовидной железы контролируется антитиреоидными препаратами, а затем рассматривается окончательное лечение радиоактивным йодом.

На начальном этапе лечения врачи будут внимательно проверять работу сердца из-за влияния изменения уровня гормонов щитовидной железы на сердце. Симптомы гипертиреоза можно контролировать с помощью других лекарств наряду с антитиреоидными препаратами, такими как бета-блокаторы, которые часто назначают для замедления учащенного сердечного ритма. Окончательное лечение радиоактивным йодом рассматривается, когда функция щитовидной железы поддерживается в пределах нормы с помощью пероральных препаратов.

Гипотиреоз у пожилого пациента

Гипотиреоз — наиболее распространенное заболевание щитовидной железы у пациентов старше 60 лет, которое с возрастом неуклонно увеличивается.Скрининговое исследование, в котором участвовало более 25000 человек, посетивших ярмарку здоровья в Колорадо, показало, что 10% мужчин и 16% женщин в возрасте 65-74 лет имели уровни ТТГ, превышающие верхний предел референсного диапазона, в то время как у 16% мужчин и 21% женщин в возрасте 75 лет и старше имели повышенный уровень ТТГ.

В отличие от симптомов гипертиреоза (особенно у молодых людей), симптомы гипотиреоза очень неспецифичны у всех пациентов, и тем более у пожилых людей. Выраженность и степень симптомов также зависят от степени гипотиреоза.Как и в случае гипертиреоза, частота множественных симптомов (сухость кожи, истончение волос, запор, увеличение веса, плохое настроение, усталость) уменьшается с возрастом. Например, потеря памяти или снижение когнитивных функций, которые часто связывают с возрастом, могут быть единственным симптомом тяжелого гипотиреоза у пожилых людей. Признаки гипотиреоза включают в себя положительный семейный анамнез заболевания щитовидной железы, прошлое лечение гипертиреоза или обширную хирургическую операцию и / или лучевую терапию шеи в анамнезе.

Лечение пожилых людей с гипотиреозом

Если у пожилых пациентов наблюдаются симптомы гипотиреоза и требуется лечение, дозу левотироксина начинают постепенно и осторожно повышают, чтобы не оказывать никакого напряжения на сердце и центральную нервную систему. Лечение обычно начинается с 25-50 мкг левотироксина в день, и доза увеличивается поэтапно каждые 4-6 недель, пока анализы крови не покажут постепенное возвращение уровней тиреоидного гормона и тиреотропного гормона (ТТГ) к нормальному диапазону.Пожилым пациентам без признаков сердечного заболевания, инсульта или деменции можно начинать прием более высоких доз (например, половину ожидаемой полной замещающей дозы) и быстрее перейти к полному замещению гормонов.

Референсные диапазоны щитовидной железы для пожилых пациентов

Хорошо известно, что потребности в гормонах щитовидной железы меняются с возрастом, и в настоящее время ведутся споры о том, уместна ли практика единообразного лечения всех пациентов с недостаточной активностью щитовидной железы, независимо от их возраста.В настоящее время у все большего числа пожилых людей диагностируется умеренная недостаточная активность щитовидной железы (субклинический гипотиреоз), когда их уровень гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) в крови нормальный, а уровень ТТГ высокий. Однако было обнаружено, что уровень ТТГ повышается у пожилых людей (старше 70 лет), и это не всегда связано с ухудшением здоровья. Кроме того, стандартный референсный диапазон ТТГ был получен в основном у молодых людей и поэтому может не подходить для диагностики гипотиреоза у пожилых людей.

В настоящее время проводится ряд исследований, чтобы попытаться определить, каким должен быть уровень ТТГ у пожилых людей с недостаточно активной щитовидной железой. Исследование SORTED (Исследование оптимальной замены тироксина у пожилых людей), проведенное доктором Салманом Разви, старшим преподавателем и консультантом-эндокринологом Ньюкаслского университета, было попыткой оценить, стоит ли нацеливаться на несколько более высокий референсный диапазон ТТГ у пожилых людей (старше 80 лет) возможно, и посмотреть, приведет ли это к каким-либо неблагоприятным последствиям для симптомов и качества жизни (см. BTF News 88).

Результаты показали, что несколько меньшая доза левотироксина не оказала отрицательного воздействия на симптомы или качество жизни в течение шести месяцев.

Д-р Салман Разви, консультант-эндокринолог и старший преподаватель Университета Ньюкасла, и профессор Мэриан Ладгейт , профессор молекулярной эндокринологии Кардиффского университета стали совместными победителями премии BTF Research Award 2017. Их исследование затрагивает лежащий в основе механизм повышения уровня ТТГ в крови с возрастом, что в будущем может привести к установлению более соответствующих возрасту контрольных диапазонов ТТГ.

Подробнее об их исследовании

Два других недавних исследования показали, что пожилые люди с умеренным гипотиреозом могут не находиться в невыгодном положении или не получают пользы от лечения левотироксином. Исследование Newcastle 85+ (крупное исследование пожилых людей (85 лет и старше) на Северо-Востоке показало, что немного высокий уровень ТТГ в крови — анализ крови, используемый для диагностики гипотиреоза — не связан с худшими результатами.

Дальнейшее исследование, проведенное профессором Дэвидом Стоттом из Университета Глазго с участием сотен пожилых людей по всей Европе с умеренным гипотиреозом, показало, что эта группа не получает пользы от лечения левотироксином в отношении улучшения симптомов или качества жизни.

Сводка

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы у пожилых людей не всегда просты. Симптомы не обязательно столь очевидны, а другие факторы (например, симптомы других заболеваний, присутствующие вместе с заболеваниями щитовидной железы и взаимодействие с другими лекарствами) еще больше усложняют ситуацию.

Пожилым пациентам с заболеваниями щитовидной железы следует предлагать постепенное и тщательное лечение и, как всегда, необходимо наблюдение в течение всей жизни.

Список литературы

Американская тироидная ассоциация www.thyroid.org/thyroid-disease-older-patient/

Заболевание щитовидной железы в позднем возрасте, Leslie M.C. Гольденберг www.thyroid.ca/e4g.php

Исследование оптимальной замены тироксина у пожилых людей (SORTED) — результаты рандомизированного контролируемого исследования осуществимости
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5057427/

Гормональная терапия щитовидной железы для пожилых людей с субклиническим гипотиреозом, Дэвид Дж. Стотт
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825

Гипотиреоз у пожилых людей, Мэтью I Ким, М.D.
Отделение эндокринологии, диабета и гипертонии, Бригам и женская больница, HIM-651, 77 Avenue Louis Pasteur, Boston, MA 02115
Последнее обновление: 15 марта 2017 г.
www.ncbi.nlm.nih.gov/ книги / NBK279005 /

Мы полагаемся на пожертвования для финансирования нашей работы по поддержке и информированию людей с заболеваниями щитовидной железы. Пожалуйста, рассмотрите возможность сделать пожертвование или стать участником

Пожертвовать

Стать участником

Опубликовано: 29 ^-е Август 2019

Обновлено: 6 ^-е Октябрь 2020 г.

Автор: Бетани Фрост

Гипотиреоз у пожилого населения | Исследование щитовидной железы

1.

Будущее стареющего населения https://www.ageing.ox.ac.uk/files/Future_of_Ageing_Report.pdf. По состоянию на 10 декабря 2018 г.

2.

Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. Исследование распространенности заболеваний щитовидной железы в Колорадо. Arch Intern Med. 2000; 160: 526. https://doi.org/10.1001/archinte.160.4.526.

CAS Статья PubMed Google Scholar

3.

Ingoe L, Phipps N, Armstrong G, Rajagopal A, Kamali F, Razvi S.Распространенность пролеченного гипотиреоза в обществе: анализ общей практики в северо-восточной Англии с последствиями для Соединенного Королевства. Clin Endocrinol. 2017; 87: 860–4. https://doi.org/10.1111/cen.13440.

CAS Статья Google Scholar

4.

Хэдлоу NC, Ротакер К.М., Уордроп Р., Браун С.Дж., Лим Э.М., Уолш Дж.П. Взаимосвязь между ТТГ и свободным Т ₄ в большой популяции сложна и нелинейна и различается в зависимости от возраста и пола.J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 2936–43. https://doi.org/10.1210/jc.2012-4223.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Brown SJ, Bremner AP, Hadlow NC, Feddema P, Leedman PJ, O’Leary PC, et al. Отношение log Т4 без ТТГ в когорте на базе сообщества является нелинейным и зависит от возраста, курения и статуса антител к тироидной пероксидазе. Clin Endocrinol. 2016; 85: 789–96. https://doi.org/10.1111/cen.13107.

CAS Статья Google Scholar

6.

Аггарвал Н., Разви С. Щитовидная железа и старение или стареющая щитовидная железа? Доказательный анализ литературы. J Thyroid Res. 2013; 2013: 481287. https://doi.org/10.1155/2013/481287.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

7.

Йонклаас Дж., Разви С. Контрольные интервалы в диагностике дисфункции щитовидной железы — время лечить пациентов, а не цифры.Ланцет Диабет Эндокринол. 2019; В печати.

8.

Танбридж В.М., Эверд, округ Колумбия, Холл Р., Эпплтон Д., Брюис М., Кларк Ф. и др. Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: исследование Whickham. Clin Endocrinol. 1977; 7: 481–93 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/598014. По состоянию на 2 декабря 2018 г.

CAS Статья Google Scholar

9.

Савин К.Т., Кастелли В.П., Хершман Дж. М., Макнамара П., Бахарач П. Старение щитовидной железы.Arch Intern Med. 1985; 145: 1386. https://doi.org/10.1001/archinte.1985.00360080056006.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Chaker L, van den Berg ME, Niemeijer MN, Franco OH, Dehghan A, Hofman A, et al. Функция щитовидной железы и внезапная сердечная смерть. Тираж. 2016; 134: 713–22. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020789.

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Бенсеньор И.М., Гуларт А.С., Лотуфо П.А., Менезес П.Р., Сказуфка М. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди пожилых людей: результаты исследования старения и здоровья в Сан-Паулу. Cad Saude Publica 2011; 27: 155–161. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21340114. По состоянию на 2 декабря 2018 г.

12.

Ceresini G, Lauretani F, Maggio M, Ceda GP, Morganti S, Usberti E, et al. Нарушения функции щитовидной железы и когнитивные нарушения у пожилых людей: результаты исследования Invecchiare in chianti. J Am Geriatr Soc.2009; 57: 89–93. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.02080.x.

Артикул PubMed Google Scholar

13.

Имаидзуми М., Акахоши М., Ичимару С., Накашима Е., Хида А., Сода М. и др. Риск ишемической болезни сердца и общей смертности при субклиническом гипотиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 3365–70. https://doi.org/10.1210/jc.2003-031089.

CAS Статья PubMed Google Scholar

14.

Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL и др. Статус щитовидной железы, сердечно-сосудистый риск и смертность у пожилых людей. ДЖАМА. 2006; 295: 1033. https://doi.org/10.1001/jama.295.9.1033.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

15.

Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E, de Rekeneire N, Satterfield S, Harris TB, et al. Субклинический гипотиреоз и риск сердечной недостаточности, других сердечно-сосудистых событий и смерти.Arch Intern Med. 2005; 165: 2460. https://doi.org/10.1001/archinte.165.21.2460.

Артикул PubMed Google Scholar

16.

Gussekloo J, van EE, de CAJM, Meinders AE, Frölich M, Westendorp RGJ. Состояние щитовидной железы, инвалидность и когнитивные функции, а также выживаемость в пожилом возрасте. ДЖАМА. 2004; 292: 2591. https://doi.org/10.1001/jama.292.21.2591.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Уилсон С., Парле СП, Робертс Л.М., Роальф А.К., Хоббс Ф.Д., Кларк П. и др. Распространенность субклинической дисфункции щитовидной железы и ее связь с социально-экономическими лишениями у пожилых людей: перекрестное обследование на уровне сообщества. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4809–16. https://doi.org/10.1210/jc.2006-1557.

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Пирс ШС, Разви С., Ядегарфар М.Э., Мартин-Руис С., Кингстон А., Коллертон Дж. И др.Сывороточная функция щитовидной железы, смертность и инвалидность в пожилом возрасте: исследование Newcastle 85+. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 4385–94. https://doi.org/10.1210/jc.2016-1935.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

19.

van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA, Grobbee DE, Lamberts SWJ. Концентрация гормонов щитовидной железы, заболевания, физическая функция и смертность у пожилых мужчин. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90: 6403–9. https://doi.org/10.1210/jc.2005-0872.

CAS Статья PubMed Google Scholar

20.

De Jongh RT, Lips P, Van Schoor NM, Deeg DJH, Vandenbroucke JP, Rijs KJ, et al. Эндогенные субклинические расстройства щитовидной железы, физические и когнитивные функции, депрессия и смертность у пожилых людей. Eur J Endocrinol. 2011; 165: 545–54. https://doi.org/10.1530/EJE-11-0430.

21.

Суркс М.И., Холлоуэлл Дж.Возрастное распределение сывороточного тиреотропина и антитиреоидных антител в популяции США: последствия для распространенности субклинического гипотиреоза. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92: 4575–82. https://doi.org/10.1210/jc.2007-1499.

CAS Статья PubMed Google Scholar

22.

Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, Lim EM, Walsh JP. Возрастные диапазоны референсных значений ТТГ имеют минимальное влияние на диагностику дисфункции щитовидной железы.Clin Endocrinol. 2012; 77: 773–9. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2012.04463.x.

CAS Статья Google Scholar

23.

Ceresini G, Ceda GP, Lauretani F, Maggio M, Usberti E, Marina M, et al. Состояние щитовидной железы и шестилетняя смертность у пожилых людей, живущих в районах с умеренным дефицитом йода: исследование старения в районе Кьянти. J Am Geriatr Soc. 2013; 61: 868–74. https://doi.org/10.1111/jgs.12267.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

24.

Hansen PS, Brix TH, Sørensen TIA, Kyvik KO, Hegedüs L. Основное генетическое влияние на регуляцию оси гипофиз-щитовидная железа: исследование здоровых датских близнецов. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 1181–7. https://doi.org/10.1210/jc.2003-031641.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Гарбер Дж. Р., Кобин Р. Х., Гариб Х., Хеннесси Дж. В., Кляйн И., Механик Дж. И. и др. Руководство по клинической практике гипотиреоза у взрослых: при поддержке Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской тироидной ассоциации.Щитовидная железа. 2012; 22: 1200–35. https://doi.org/10.1089/thy.2012.0205.

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, Boelaert K, Dayan C, Gurnell M, et al. Управление первичным гипотиреозом: заявление исполнительного комитета Британской ассоциации щитовидной железы. Clin Endocrinol. 2016; 84: 799–808. https://doi.org/10.1111/cen.12824.

Артикул Google Scholar

27.

Андерсен С., Бруун Н.Х., Педерсен К.М., Лаурберг П. Биологические вариации важны для интерпретации тестов функции щитовидной железы. Щитовидная железа. 2003; 13: 1069–78. https://doi.org/10.1089/105072503770867237.

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Балоч З., Карайон П., Конте-Деволкс Б., Демерс Л. М., Фельдт-Расмуссен Ю., Генри Дж. Ф. и др. Лабораторное обеспечение диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы. Щитовидная железа. 2003; 13: 3–3.https://doi.org/10.1089/105072503321086962.

Артикул PubMed Google Scholar

29.

Йенсен Э., Петерсен PH, Блаабьерг О., Хансен П.С., Брикс TH, Кивик К.О. и др. Установление референтного интервала сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ) у здоровых взрослых. Важность факторов окружающей среды, включая антитела к щитовидной железе. Clin Chem Lab Med. 2004; 42: 824–32. https://doi.org/10.1515/CCLM.2004.136.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Дики Р.А., Вартофски Л., Фельд С. Оптимальный уровень тиреотропина: Нормальные диапазоны и референсные интервалы не эквивалентны. Щитовидная железа. 2005; 15: 1035–9. https://doi.org/10.1089/thy.2005.15.1035.

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Суркс М.И., Госвами Г., Дэниэлс Г.Х. Референсный диапазон тиреотропина должен оставаться неизменным.J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 5489–96. https://doi.org/10.1210/jc.2005-0170.

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Андерсен С., Педерсен К.М., Бруун Н.Х., Лаурберг П. Узкие индивидуальные вариации в сыворотке T ₄ и T ₃ у нормальных субъектов: ключ к пониманию субклинического заболевания щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 1068–72. https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165.

CAS Статья PubMed Google Scholar

33.

Waring AC, Harrison S, Samuels MH, Ensrud KE, LeBlanc ES, Hoffman AR и др. Функция щитовидной железы и смертность у пожилых мужчин: проспективное исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 862–70. https://doi.org/10.1210/jc.2011-2684.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

34.

Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, Brown SJ, Beilby JP, Lim EM, et al. Возрастные изменения функции щитовидной железы: продольное исследование когорты на уровне сообщества.J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 1554–62. https://doi.org/10.1210/jc.2011-3020.

CAS Статья PubMed Google Scholar

35.

Маммен Дж. С., МакГриди Дж., Ладенсон П. У., Симонсик Э. М.. Нестабильная функция щитовидной железы у пожилых людей вызвана изменениями физиологии щитовидной железы и гипофиза и связана с повышенной смертностью. Щитовидная железа. 2017; 27: 1370–7. https://doi.org/10.1089/thy.2017.0211.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

36.

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Сывороточный ТТГ, T ₄ и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 489–99. https://doi.org/10.1210/jcem.87.2.8182.

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Vadiveloo T, Donnan PT, Murphy MJ, Leese GP.Зависимые от возраста и пола референсные интервалы ТТГ у людей без явного заболевания щитовидной железы в Тейсайде, Шотландия: эпидемиология щитовидной железы, аудит и исследования (TEARS). J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1147–53. https://doi.org/10.1210/jc.2012-3191.

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Вартофски Л., Дики Р.А. Доказательства более узкого диапазона референсных значений тиреотропина убедительны. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90: 5483–8. https://doi.org/10.1210/jc.2005-0455.

CAS Статья PubMed Google Scholar

39.

Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. Распространенность заболеваний щитовидной железы в сообществе: двадцатилетний период наблюдения за опросом Whickham. Clin Endocrinol. 1995. 43: 55–68. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1995.tb01894.x.

CAS Статья Google Scholar

40.

Walsh JP, Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, Brown SJ, O’Leary P. Тиротропин и антитела к щитовидной железе как предикторы гипотиреоза: 13-летнее продольное исследование когорты на уровне сообщества с использованием современных методов иммуноанализа. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 1095–104. https://doi.org/10.1210/jc.2009-1977.

CAS Статья PubMed Google Scholar

41.

Razvi S, Ingoe L, Ryan V, Pearce SHS, Wilkes S. Исследование оптимальной замены тироксина у пожилых людей (SORTED) — результаты рандомизированного контролируемого исследования осуществимости.Thyroid Res. 2016; 9: 5. https://doi.org/10.1186/s13044-016-0034-x.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

42.

Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. Подход к разработке пределов референсных значений тиреотропина, зависящих от возраста, пола и этнической принадлежности. Щитовидная железа. 2011; 21: 5–11. https://doi.org/10.1089/thy.2010.0092.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

43.

Bensenor I, Lotufo P, Diaz-Olmos PA. Гипотиреоз у пожилых людей: диагностика и лечение. Clin Interv Aging. 2012; 7: 97. https://doi.org/10.2147/CIA.S23966.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

44.

Карле А., Педерсен И.Б., Кнудсен Н., Перрилд Н., Овесен Л., Андерсен С. и др. Симптомы гипотиреоза не позволяют предсказать недостаточность щитовидной железы у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль.Am J Med. 2016; 129: 1082–92. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.06.013.

Артикул PubMed Google Scholar

45.

Дусет Дж., Тривалле С., Шассань П., Перол М-В, Вюллермет П., Манчон Н.-Д и др. Влияет ли возраст на клинические проявления гипотиреоза? J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 984–6. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1994.tb06592.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

46.

Bahemuka M, Hodkinson HM. Скрининг на гипотиреоз у пожилых стационарных пациентов. Br Med J. 1975; 2: 601–3. https://doi.org/10.1136/bmj.2.5971.601.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

47.

Lloyd WH, Goldberg IJ. Заболеваемость гипотиреозом у пожилых людей. Br Med J 1961; 2: 1256–1259.

48.

Оно Й, Оно С., Ясунага Х, Мацуи Х, Фусими К., Танака Ю. Клинические характеристики и исходы микседемной комы: анализ национальной базы данных стационарных пациентов в Японии.J Epidemiol. 2017; 27: 117–22. https://doi.org/10.1016/j.je.2016.04.002.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

49.

Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Jenssen TG. Нейропсихологическая функция и симптомы у субъектов с субклиническим гипотиреозом и влияние лечения тироксином. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 145–53. https://doi.org/10.1210/jc.2005-1775.

CAS Статья PubMed Google Scholar

50.

Джавед З., Сатьяпалан Т. Лечение левотироксином легкого субклинического гипотиреоза: обзор потенциальных рисков и преимуществ. Ther Adv Endocrinol Metab. 2016; 7: 12–23. https://doi.org/10.1177/2042018815616543.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

51.

Тейлор П.Н., Икбал А., Минассиан С., Сэйерс А., Драман М.С., Гринвуд Р. и др. Падение порога для лечения погранично повышенного уровня тиреотропина — баланс пользы и риска.JAMA Intern Med. 2014; 174: 32. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.11312.

Артикул PubMed Google Scholar

52.

Разви С., Джаббар А., Пингиторе А., Данзи С., Бионди Б., Кляйн И. и др. Гормоны щитовидной железы и сердечно-сосудистая функция и заболевания. J Am Coll Cardiol. 2018; 71: 1781–96. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.045.

CAS Статья PubMed Google Scholar

53.

Бионди Б, Купер ДС. Клиническое значение субклинической дисфункции щитовидной железы. Endocr Rev.2008; 29: 76–131. https://doi.org/10.1210/er.2006-0043.

CAS Статья PubMed Google Scholar

54.

Ochs N, Auer R, Bauer DC, Nanchen D, Gussekloo J, Cornuz J, et al. Мета-анализ: субклиническая дисфункция щитовидной железы, риск ишемической болезни сердца и смертности. Ann Intern Med. 2008; 148: 832–45. https: // doi.org / 10.7326 / 0003-4819-148-11-200806030-00225.

Артикул PubMed Google Scholar

55.

Разви С., Шакур А., Вандерпамп М., Уивер Дж. Ю, Пирс ШС. Влияние возраста на взаимосвязь между субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца: метаанализ. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 2998–3007. https://doi.org/10.1210/jc.2008-0167.

CAS Статья PubMed Google Scholar

56.

Джаббар А., Пингиторе А., Пирс С.С., Заман А., Иерваси Г., Разви С. Гормоны щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания. Nat Rev Cardiol. 2016; 14: 39–55. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2016.174.

CAS Статья PubMed Google Scholar

57.

Gencer B, Collet T-H, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo J, Cappola AR, et al. Субклиническая дисфункция щитовидной железы и риск сердечной недостаточности. Тираж. 2012; 126: 1040–9. https: // doi.org / 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.096024.

CAS Статья PubMed Google Scholar

58.

Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WPJ, Ikram MA, Blum MR, Collet T-H, et al. Субклинический гипотиреоз и риск инсульта и фатального инсульта: анализ данных отдельных участников. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 2181–91. https://doi.org/10.1210/jc.2015-1438.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

59.

Ашер Р. Микседематозное безумие. Br Med J 1949; 2: 555–562.

60.

Lansing RW, Trunnell JB. Электроэнцефалографические изменения, сопровождающие недостаточность щитовидной железы у Man1. J Clin Endocrinol Metab. 1963; 23: 470–80. https://doi.org/10.1210/jcem-23-5-470.

CAS Статья PubMed Google Scholar

61.

Ladenson PW, Stakes JW, Ridgway EC. Обратимое изменение зрительного вызванного потенциала при гипотиреозе.Am J Med. 1984; 77: 1010–4. https://doi.org/10.1016/0002-9343(84)

-3.

CAS Статья PubMed Google Scholar

62.

Osterweil D, Syndulko K, Cohen SN, Pettier-Jennings PD, Hershman JM, Cummings JL, et al. Когнитивные функции у пожилых людей без деменции с гипотиреозом. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 325–35. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1992.tb02130.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

63.

Mennemeier M, Garner RD, Heilman KM. Память, настроение и измерения при гипотиреозе. J Clin Exp Neuropsychol. 1993; 15: 822–31. https://doi.org/10.1080/01688639308402598.

CAS Статья PubMed Google Scholar

64.

Clarnette RM, Patterson CJ. Гипотиреоз: излечивает ли лечение деменцию? J Geriatr Psychiatry Neurol. 7: 23–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8192826. По состоянию на 6 декабря 2018 г.

65.

Дугбартей АТ. Нейрокогнитивные аспекты гипотиреоза. Arch Intern Med. 1998. 158: 1413–8. https://doi.org/10.1001/archinte.158.13.1413.

CAS Статья PubMed Google Scholar

66.

Monzani F, Guerra P, Caracciol N, Pruneti CA, Puccil E, Luisit M, et al. Субклинический гипотиреоз: нейроповеденческие особенности и положительный эффект лечения l-тироксином. Clin Investig. 1993; 71: 367–71. https://doi.org/10.1007/BF00186625.

CAS Статья PubMed Google Scholar

67.

Baldini IM, Vita A, Mauri MC, Amodei V, Carrisi M, Bravin S, et al. Психопатологические и когнитивные особенности при субклиническом гипотиреозе. Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry. 1997; 21: 925–35. https://doi.org/10.1016/S0278-5846(97)00089-4.

CAS Статья Google Scholar

68.

del Ser Quijano T, Delgado C, Martinez Espinosa S, Vázquez C.[когнитивная недостаточность при умеренном гипотиреозе]. Neurol (Барселона, Испания) 2000; 15: 193–198.

69.

Cook SE, Nebes RD, Halligan EM, Burmeister LA, Saxton JA, Ganguli M, et al. Нарушение памяти у пожилых людей с умеренно повышенным уровнем ТТГ в сыворотке: роль ресурсов обработки, депрессия и цереброваскулярные заболевания. Aging Neuropsychol Cogn. 2002; 9: 175–83. https://doi.org/10.1076/anec.9.3.175.9610.

Артикул Google Scholar

70.

Manciet G, Dartigues JF, Decamps A, Gateau PB, Letenneur L, Latapie MJ, et al. Исследование PAQUID и корреляты субклинического гипотиреоза у жителей пожилого возраста на юго-западе Франции. Возраст Старение. 1995; 24: 235–41. https://doi.org/10.1093/ageing/24.3.235.

CAS Статья PubMed Google Scholar

71.

Luboshitzky R, Oberman AS, Kaufman N, Reichman N, Flatau E. Распространенность когнитивной дисфункции и гипотиреоза у пожилых людей.Isr J Med Sci. 1996; 32: 60–5.

72.

Park YJ, Lee EJ, Lee YJ, Choi SH, Park JH, Lee SB и др. Субклинический гипотиреоз (SCH) не связан с нарушением обмена веществ, когнитивными нарушениями, депрессией или низким качеством жизни (QoL) у пожилых людей. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50: e68–73. https://doi.org/10.1016/J.ARCHGER.2009.05.015.

CAS Статья PubMed Google Scholar

73.

Jaeschke R, Guyatt G, Gerstein H, Patterson C, Molloy W., Cook D, et al.Влияет ли лечение тироксином на состояние здоровья людей среднего и пожилого возраста с субклиническим гипотиреозом? J Gen Intern Med. 1996; 11: 744–9. https://doi.org/10.1007/BF02598988.

CAS Статья PubMed Google Scholar

74.

Nyström E, Caidahl K, Fager G, Wikkelsö C, Lundberg P-A, Lindstedt G. Двойное слепое перекрестное 12-месячное исследование лечения I-тироксином женщин с «субклиническим» гипотиреозом. Clin Endocrinol.1988. 29: 63–76. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1988.tb00250.x.

Артикул Google Scholar

75.

Парле Дж., Робертс Л., Уилсон С., Паттисон Х., Роальф А., Хак М.С. и др. Рандомизированное контролируемое исследование влияния замены тироксина на когнитивные функции у пожилых людей, проживающих в сообществе, с субклиническим гипотиреозом: исследование щитовидной железы пожилых людей в Бирмингеме. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 3623–32. https://doi.org/10.1210 / jc.2009-2571.

CAS Статья PubMed Google Scholar

76.

Simonsick EM, Newman AB, Ferrucci L, Satterfield S, Harris TB, Rodondi N, et al. Субклинический гипотиреоз и функциональная подвижность у пожилых людей. Arch Intern Med. 2009; 169: 2011–7. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.392.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

77.

Нагата М., Сузуки А., Секигучи С., Оно Й, Нишиваки-Ясуда К., Итои Т. и др. Субклинический гипотиреоз связан с КУЗИ нижней пятки у женщин в постменопаузе. Эндокр Дж. 2007; 54: 625–30. https://doi.org/10.1507/ENDOCRJ.K06-201.

CAS Статья PubMed Google Scholar

78.

Waring AC, Harrison S, Fink HA, Samuels MH, Cawthon PM, Zmuda JM, et al. Проспективное исследование функции щитовидной железы, потери костной массы и переломов у пожилых мужчин: исследование MrOS.J Bone Miner Res. 2013; 28: 472–9. https://doi.org/10.1002/jbmr.1774.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

79.

Lee JS, Buzková P, Fink HA, Vu J, Carbone L, Chen Z, et al. Субклиническая дисфункция щитовидной железы и перелом шейки бедра у пожилых людей. Arch Intern Med. 2010; 170: 1876–83. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.424.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

80.

Jansen SW, Akintola AA, Roelfsema F, van der Spoel E, Cobbaert CM, Ballieux BE, et al. Человеческое долголетие характеризуется высокой секрецией тиреотропных гормонов без изменения энергетического обмена. Научный доклад 2015; 5: 11525. https://doi.org/10.1038/srep11525.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

81.

Buffenstein R. Голый землекоп: новая долгоживущая модель для исследования старения человека.Журналы Gerontol — Ser A Biol Sci Med Sci. 2005; 60: 1369–77. https://doi.org/10.1093/gerona/60.11.1369.

Артикул Google Scholar

82.

Вергара М., Смит-Уилок М., Харпер Дж. М., Сиглер Р., Миллер Р.А. Карликовые мыши, получавшие гормональные препараты, восстанавливают фертильность, но остаются долгоживущими и устойчивыми к болезням. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59: 1244–50.

83.

Розинг М.П., ​​Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, Beekman M, Frölich M., de Craen AJM, et al.Семейное долголетие связано со снижением функции щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 4979–84. https://doi.org/10.1210/jc.2010-0875.

CAS Статья PubMed Google Scholar

84.

Ceresini G, Marina M, Lauretani F, Maggio M, Bandinelli S, Ceda GP, et al. Взаимосвязь между концентрацией циркулирующего тиреотропного гормона, свободного тироксина и свободного трийодтиронина и 9-летней смертностью у пожилых людей с эутиреоидом.J Am Geriatr Soc. 2016; 64: 553–60. https://doi.org/10.1111/jgs.14029.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

85.

Йип ББ, Альфонсо Х., Хэнки Дж. Дж., Фликер Л., Голледж Дж., Норман П. Э. и др. Более высокие уровни свободного тироксина связаны со смертностью от всех причин у эутиреоидных пожилых мужчин: исследование здоровья мужчин. Eur J Endocrinol. 2013; 169: 401–8. https://doi.org/10.1530/EJE-13-0306.

CAS Статья PubMed Google Scholar

86.

Маммен Дж. С., МакГриди Дж., Оксман Р., Чиа К. В., Ладенсон П. В., Симонсик Е. М.. Терапия гормонами щитовидной железы и риск тиреотоксикоза у пожилых людей, проживающих в сообществе: результаты продольного исследования старения в Балтиморе. Щитовидная железа. 2015; 25: 979–86. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0180.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

87.

Разви С., Кореваар Т., Тейлор П. Тенденции, детерминанты и ассоциации лечения гипотиреоза в Соединенном Королевстве, 2005–2014 гг.Щитовидная железа 2018;: thy.2018.0251. https://doi.org/10.1089/thy.2018.0251.

88.

Сэмюэлс MH, Schuff KG, Carlson NE, Carello P, Janowsky JS. Состояние здоровья, психологические симптомы, настроение и познавательные способности у пациентов с гипотиреозом, получавших L-тироксин. Щитовидная железа. 2007. 17: 249–58. https://doi.org/10.1089/thy.2006.0252.

CAS Статья PubMed Google Scholar

89.

Розенбаум Р.Л., Барзель США. Заместительная доза левотироксина при первичном гипотиреозе уменьшается с возрастом.Ann Intern Med. 1982; 96: 53–5. https://doi.org/10.7326/0003-4819-96-1-53.

CAS Статья PubMed Google Scholar

90.

Савин CT, Геллер A, Вольф PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, et al. Низкие концентрации тиреотропина в сыворотке как фактор риска фибрилляции предсердий у пожилых людей. N Engl J Med. 1994; 331: 1249–52. https://doi.org/10.1056/NEJM199411103311901.

CAS Статья PubMed Google Scholar

91.

Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL. Риск перелома у женщин с низким уровнем тиреотропного гормона в сыворотке крови. Ann Intern Med. 2001; 134: 561–8. https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-7-200104030-00009.

CAS Статья PubMed Google Scholar

92.

Флинн Р.У., Бонелли С.Р., Юнг Р.Т., Макдональд TM, Моррис А.Д., Лиз Г.П. Концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и переломами у пациентов, длительно принимающих тироксин.J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 186–93. https://doi.org/10.1210/jc.2009-1625.

CAS Статья PubMed Google Scholar

93.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al. Гормональная терапия щитовидной железы для пожилых людей с субклиническим гипотиреозом. N Engl J Med. 2017; 376: 2534–44. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603825.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Субклинический гипотиреоз у пожилых людей

Март / апрель 2020

Субклинический гипотиреоз у пожилых людей
Джейми Санта Круз
Современная гериатрическая медицина
Vol.13 № 2 стр. 10

Как следует диагностировать это состояние и когда его следует лечить?

Для пациентов с явным гипотиреозом предпочтительный курс действия хорошо известен: заместительная гормональная терапия щитовидной железы (левотироксин). Но для пациентов с субклиническим гипотиреозом, который встречается гораздо чаще, это сложнее.

Ведутся споры о том, как следует определять и диагностировать субклинический гипотиреоз, особенно у пожилых людей, и в результате есть опасения, что многим пожилым людям ставится гипердиагностика, что приводит к ненужному — и потенциально вредному — лечению.

Что такое субклинический гипотиреоз?
Явный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в присутствии пониженного циркулирующего свободного тироксина (FT4). Напротив, субклинический гипотиреоз характеризуется повышенными значениями ТТГ при нормальных уровнях циркулирующего FT4.

Однако возникает ключевой вопрос, связанный с диагностикой: что считается нормальным уровнем циркулирующего ТТГ?

В общей популяции обычно считается, что верхний предел нормального уровня ТТГ составляет около 4.5 мМЕ / л на основании распределения уровней ТТГ в здоровой популяции с нормальной функцией щитовидной железы. Согласно этому определению, гипотиреоз является распространенным заболеванием с распространенностью в Соединенных Штатах приблизительно 4,6% (0,3% явный гипотиреоз и 4,3% субклинический гипотиреоз), согласно Национальному обследованию здоровья и питания.1

Однако хорошо известно, что уровни ТТГ, как правило, ниже у молодых людей и выше у пожилых людей.1-3

«Если вы посмотрите на разбивку значений ТТГ по десятилетиям, вы обнаружите, например, что у людей в возрасте от 20 до 29 лет верхний предел нормы составляет около 3,56. Но для тех, кому от 70 до 79 лет, это примерно 6. А если вам больше 80, это примерно 7,5 », — говорит Джеймс В. Хеннесси, доктор медицины, директор клинической эндокринологии отделения эндокринологии Медицинского центра Бет Исраэль Дьяконесса. .

Тот факт, что у пожилых людей средний уровень циркулирующего ТТГ выше, означает, что у них гораздо больше шансов получить диагноз субклинического гипотиреоза, чем у более молодых пациентов.Однако вопрос в том, действительно ли умеренно повышенный уровень ТТГ вреден для пожилых людей. Хотя возможно, что небольшое повышение указывает на субклиническую дисфункцию щитовидной железы, это также может быть нормальным явлением старения.

Чтобы выяснить, является ли умеренное повышение ТТГ причиной для беспокойства у пожилых людей, полезно рассмотреть два набора данных: данные клинических испытаний о том, улучшает ли лечение клинические симптомы или дает другие преимущества для здоровья, и данные наблюдений о том, не лечить ли связано с вредом.

Изучение клинических преимуществ
Несколько исследований, проведенных за последние несколько лет, показали, что лечение субклинического гипотиреоза у пожилых людей на самом деле не влияет на симптомы, связанные с щитовидной железой, или на качество жизни.

Наиболее значительным исследованием в этом отношении является исследование TRUST (Замена гормонов щитовидной железы у нелеченных пожилых людей с субклиническим гипотиреозом — рандомизированное плацебо-контролируемое испытание). Это исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine в 2017 году, призвано проверить, оказывает ли левотироксин клиническую пользу пожилым людям с субклиническим гипотиреозом.

В исследование было включено 737 взрослых в возрасте 65 лет и старше, все из которых страдали стойким субклиническим гипотиреозом (их уровни ТТГ варьировались от 4,6 до 19,99 мМЕ / л на исходном уровне). Все участники были рандомизированы либо на лечение левотироксином, либо на плацебо, а затем наблюдались в течение 18 месяцев. По завершении исследования авторы исследования обнаружили, что терапия левотироксином успешно снижает уровень ТТГ у участников, но не влияет на симптомы, связанные с щитовидной железой, качество жизни или функциональные результаты.4

Важно отметить, что средний уровень ТТГ участников исследования TRUST был относительно низким. Среднее значение ТТГ было всего 6,4, и только у 5% испытуемых уровень ТТГ был выше 10 мМЕ / л. Другое исследование показало, что замещение левотироксина действительно может улучшить симптомы, если у участников уровень ТТГ выше 10–12 мМЕ / л.5 Но исследование TRUST предоставляет важные доказательства того, что нет клинической пользы от лечения пожилых людей, если их уровень ТТГ лишь незначительно повышен. .

Два дополнительных исследования предоставляют дополнительные доказательства того, что лечение субклинического гипотиреоза у пожилых людей не влияет на клинические симптомы. В 2018 году Феллер и др. Опубликовали метаанализ 21 различных рандомизированных клинических испытаний пациентов, у которых был диагностирован субклинический гипотиреоз. Мета-анализ не ограничивался исследованиями пожилых людей, но, по словам Хеннесси, субъекты, включенные в исследования, включенные в метаанализ Феллера, были непропорционально пожилыми людьми.Как и в исследовании TRUST, метаанализ Феллера показал, что терапия успешно снизила уровни ТТГ у участников исследования, но не улучшила ни качество жизни, ни симптомы, связанные с щитовидной железой.6

Наконец, в исследовании 2019 года изучалось влияние лечения левотироксином на субклинический гипотиреоз, особенно среди взрослых в возрасте 80 лет и старше. Основываясь на анализе данных исследования TRUST, а также дополнительного исследования TRUST, авторы снова обнаружили, что лечение не привело к улучшению симптомов, связанных с щитовидной железой, или усталости по сравнению с плацебо.7

По словам Хеннесси, такие результаты неудивительны. По его мнению, причина того, что пожилые люди со слегка повышенным уровнем ТТГ не видят улучшения симптомов при приеме левотироксина, заключается в том, что эти симптомы, вероятно, на самом деле не связаны с функцией щитовидной железы. Как он отмечает, пожилые люди с повышенным уровнем ТТГ часто не испытывают классических симптомов гипотиреоза, даже в случае явного гипотиреоза. 8-10 Когда они сообщают о симптомах, симптомы часто неспецифические, включая такие жалобы, как усталость, запор и т. Д. чувство холода и недостатка энергии.Это могло быть легко связано с другим состоянием или могло быть просто результатом старения, и в этом случае можно было предсказать, что лечение левотироксином не приведет к улучшению.

«Большинство этих симптомов не связаны с гипотиреозом», — говорит Хеннесси. «Итак, если я лечу кого-то специальным лечением от гипотиреоза, но он не является гипотиреозом, чего я могу ожидать? Ответ — ничего ».

Субклинический гипотиреоз и заболеваемость
Субклинический гипотиреоз оказывает явное негативное влияние на сердечно-сосудистую функцию и смертность, но эти негативные воздействия наиболее очевидны у взрослых в возрасте до 65 лет и не столь очевидны у пожилых людей, особенно в возрасте старше 80 лет. .11,12

Более одного метаанализа показывают, что субклинический гипотиреоз связан с повышенным риском ишемической болезни сердца у молодых людей, но не у пожилых людей.13,14 Кроме того, более высокие уровни ТТГ связаны с метаболическим синдромом и сердечной недостаточностью у пожилых людей. , несколько исследований предполагают, что связь сохраняется только тогда, когда ТТГ выше 10 мМЕ / л.11,15-17 Большой метаанализ аналогичным образом показал повышенный риск событий ишемической болезни сердца и смертности у взрослых с повышенным уровнем ТТГ, но опять же, это ассоциация была наиболее сильной, когда уровни были выше 10 мМЕ / л, и отсутствовала в случае только минимального повышения.18

Что касается когнитивных функций, существует четкая связь между субклиническим гипотиреозом и сниженной когнитивной функцией у молодых людей, но эта связь не так очевидна у пожилых людей.19 В исследовании Framingham женщины с самым низким (<1 мМЕ / л) и самые высокие (> 2,1 мМЕ / л) тертили концентрации ТТГ повышали риск развития болезни Альцгеймера.20 Но другие исследования указали в другом направлении.

Продольное исследование когнитивно нормальных взрослых в возрасте от 60 до 90 не обнаружило взаимосвязи между уровнем ТТГ и риском развития болезни Альцгеймера.21 Между тем, исследование здоровья, старения и состава тела, в котором участвовали взрослые в возрасте от 70 до 79 лет, показало, что риск деменции был выше у лиц с субклиническим гипертиреозом, но не у лиц с субклиническим гипотиреозом; 22 эти результаты согласуются с более ранними данными. метаанализ, который дал аналогичные результаты.23 Отдельный метаанализ показал, что субклинический гипотиреоз был связан с нарушением когнитивных функций, но эта связь была очевидна только у взрослых в возрасте до 75 лет и у лиц с более высоким уровнем ТТГ.24

Что касается смертности, то общая картина, предложенная текущими исследованиями, заключается в том, что субклинический гипотиреоз не увеличивает риск смерти у пожилых людей. Одно исследование показало, что субклинический гипотиреоз был связан с повышенной смертностью от всех причин у пожилых людей, а лечение этого состояния терапией левотироксином было связано со снижением риска.25 Однако другое исследование пожилых мужчин (в возрасте 65 лет и старше) пришло к противоположному выводу. заключение — субклинический гипотиреоз не был связан ни с сердечно-сосудистой смертностью, ни со смертностью от всех причин.26 И несколько других исследований показали, что повышенный уровень ТТГ у пожилых людей связан с долголетием, предполагая, что повышение уровня ТТГ действительно может приносить пользу пожилым людям, если это повышение остается небольшим27,28

Ни в одном из этих исследований смертности не проводилось различие между степенями повышения, и, таким образом, все еще существуют опасения, что повышение более чем на 7-10 мМЕ / л может увеличить риск смертности, но легкие повышения, которые наиболее распространены у пожилых людей, не кажутся проблематично.

Принимая во внимание все доказательства, кажется, что отсутствие лечения пожилых людей с незначительно повышенным ТТГ (в диапазоне от 4,5 до 7 мМЕ / л) не принесет большого вреда, — говорит Энн Каппола, доктор медицинских наук, профессор медицины в отделении медицинских наук. эндокринология, диабет и метаболизм в Пенсильванском университете.

«Если вы проследите за этими людьми с течением времени, а они пожилые люди, есть ли у них больше проблем, чем у людей, чьи тесты находятся в нашем обычном контрольном диапазоне? Ответ — нет: у них не больше сердечно-сосудистых заболеваний, у них нет большей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, у них нет больше переломов, у них нет больше когнитивных проблем.В них нет ничего особенного, — говорит Каппола. «Похоже, им не будет больно, если вы оставите их слегка повышенный ТТГ без лечения».

Необходимость в возрастных диапазонах
Основываясь на приведенных выше соображениях, все большее число исследователей утверждают, что у пожилых людей гипердиагностируется субклинический гипотиреоз и что обычно нет необходимости лечить слегка повышенные уровни ТТГ у взрослых старше 65.

«То, что мы можем назвать субклиническим гипотиреозом, на самом деле может быть нормальным старением», — говорит Каппола.

В настоящее время стандартные лабораторные тесты выявляют уровень ТТГ выше 4,5 мМЕ / л как «ненормальный» независимо от возраста пациента, но Каппола и другие эксперты в этой области считают, что единый референсный диапазон для ТТГ, который в настоящее время используется для всех возрастные группы следует заменить возрастными референсными диапазонами.29 Европейская тироидная ассоциация (ETA) поддерживает эту идею, высказавшись в пользу возрастных референтных диапазонов в рекомендациях ассоциации по ведению субклинического гипотиреоза от 2013 года.30

Несмотря на то, что эта область движется к соглашению о том, что референсные диапазоны должны зависеть от возраста, пока нет достаточных доказательств, чтобы точно определить, какими должны быть эти референсные диапазоны, что оставляет место для разногласий среди экспертов относительно того, когда назначать левотироксин пожилым людям.

Некоторые руководящие принципы, такие как ETA, рекомендуют воздерживаться от лечения, если ТТГ пациента не составляет 10 мМЕ / л или выше.30 Однако одно недавнее руководство, опубликованное в British Medical Journal, рекомендовало воздерживаться от лечения, если ТТГ пациента не достигает 20 мМЕ. / L.31 Порог 20 мМЕ / л является относительно высоким и может быть слишком высоким, по словам Анджелы М. Люнг, доцента медицины Медицинской школы им. Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

«Это первая группа, которая вышла с таким большим числом. Если принять во внимание, что нормальная уставка для пожилых людей уже начинается с 6, 7 или 8, то 10 и выше — это не так уж и далеко от 6, 7, 8, но 20 определенно так, — говорит Люнг. Таким образом, согласно Люнгу, большинство сейчас согласны с тем, что легкие повышения не следует лечить, но все еще существуют разногласия по поводу того, как именно можно допустить повышение ТТГ.

Когда и как лечить повышенный ТТГ у пожилых людей
При рассмотрении того, как управлять повышенным ТТГ у пожилого пациента, врачи должны учитывать следующие факторы:

• Сохраняется ли высота над уровнем моря? Повышение уровня ТТГ часто носит временный характер, и пациенты, у которых наблюдается повышенный уровень ТТГ при первоначальном тесте, часто возвращаются к нормальному уровню ТТГ при последующем наблюдении даже без лечения4,32,33

Множество факторов могут вызвать временное повышение уровня ТТГ.Начнем с того, что существуют циркадные колебания уровня ТТГ, которые могут вызывать колебания на 30% в течение дня. Кроме того, на уровень ТТГ может временно повлиять подострый или безболезненный тиреоидит, отказ от лечения левотироксином, серьезное заболевание, не связанное с щитовидной железой, и лечение различными препаратами (такими как литий и амиодарон). На них также могут влиять ночная работа, нерегулярный сон, энергичные упражнения и расстройства настроения / депрессия. Таким образом, для правильного диагноза субклинического гипотиреоза требуется подтверждение устойчивого повышения уровня ТТГ путем повторного тестирования через два-три месяца после первоначального обнаружения повышенного уровня ТТГ.30

• Существует ли вероятность того, что повышение ТТГ вызвано каким-либо фактором, кроме первичного заболевания щитовидной железы? Другие факторы, которые могут вызвать повышение уровня ТТГ, включают выздоровление от других заболеваний, не связанных с щитовидной железой, лекарственное вмешательство и ряд общих заболеваний.34 Кроме того, многие симптомы, которые можно отнести к гипотиреозу, могут иметь другую этиологию, помимо нарушения функции щитовидной железы.

• Есть ли у пациента аутоантитела к щитовидной железе? Болезнь Хашимото, которая является основной причиной гипотиреоза (явного или субклинического) у взрослых всех возрастных групп в США, характеризуется наличием в крови аутоантител к щитовидной железе.По словам Люнга, если у пациента уровень циркулирующего ТТГ повышен лишь незначительно, но тестирование выявляет аутоантитела к щитовидной железе, он или она подвергаются несколько большему риску прогрессирования до явного гипотиреоза.

«Если у человека есть антитела в крови и он старше, то можно чаще проверять его функцию щитовидной железы, просто чтобы увидеть, прогрессирует ли он до субклинического гипотиреоза — который не обязательно требует лечения — [или] явного гипотиреоза, что потребует лечения », — говорит Люнг.

Каппола соглашается: «Я бы не стал лечить их, если их уровень ТТГ ниже 7, но я мог бы наблюдать за ними чаще. Я бы получил дополнительные анализы, чтобы убедиться, что у них нет явного гипотиреоза ».

• Какая степень возвышения? По мнению всех экспертов, цитируемых в этой статье, пациенты старше 65 лет с циркулирующим ТТГ ниже 7 мМЕ / л, как правило, не должны лечиться. Но для тех, у кого уровень выше 7 мМЕ / л, есть место для клинической оценки.

Дополнительные соображения
Руководство ETA 2013 г. рекомендует пожилым людям выжидательный подход до тех пор, пока их уровень ТТГ остается ниже 10 мМЕ / л (ассоциация рекомендует повторные измерения уровней ТТГ и FT4 через два-три месяца. ) .30 Леунг склонен соглашаться с этим руководством и предпочитает избегать лечения, если ТТГ пациента ниже 10 мМЕ / л.

Однако другие в этой области предпочитают более низкий или более высокий порог.Как отмечалось выше, некоторые эксперты теперь рекомендуют подождать, пока ТТГ не достигнет 20 мМЕ / л.31 В отличие от этого, Каппола считает, что можно начинать прием левотироксина с 7 мМЕ / л вместо того, чтобы ждать до 10 мМЕ / л, исходя из того факта, что пациенты, которые достигают уровня ТТГ выше 7 мМЕ / л с большей вероятностью прогрессируют до явного гипотиреоза.

«Данные наблюдений покажут, что если у вас ТТГ в диапазоне от 4,5 до 7, очень немногие люди прогрессируют до явного гипотиреоза, а многие возвращаются к эутиреозу.Но как только вы начинаете получать более высокие уровни, особенно 10 или выше, многие из них в течение года прогрессируют до явного гипотиреоза », — говорит Каппола.

Кроме того, большой метаанализ показал, что взрослые с субклиническим гипотиреозом, у которых ТТГ от 7 до 9,9 мМЕ / л имели повышенный риск сердечно-сосудистой смертности18.

Чем старше пациент, тем больше сомнений в назначении левотироксина. ETA рекомендует не лечить пациентов старше 80 лет от субклинического гипотиреоза, даже если их уровень ТТГ превышает 10 мМЕ / л.30

Если врач решает начать терапию левотироксином у пожилого пациента, допустимо стремиться к более высокой цели лечения. Американская тироидная ассоциация предлагает целевое значение 4–6 мМЕ / л для пациентов старше 70–80 лет35. В соответствии с рекомендацией стремиться к более высокому целевому показателю лечения, врачи также должны проявлять осторожность при передозировке. Левотироксин сильнее влияет на уровень ТТГ у пожилых людей, чем у молодых людей, что означает, что вероятность передозировки выше у пожилых людей, что подвергает их повышенному риску как фибрилляции предсердий, так и остеопоротических переломов.36-38

«Я не хочу говорить, что гормон щитовидной железы — опасный препарат. На мой взгляд, это не так. Но если его использовать слишком часто, мы можем причинить больше вреда, чем пользы », — говорит Хеннесси.

Наконец, стоит подчеркнуть, что движение к подходу «наблюдай и жди» при умеренном повышении ТТГ особенно применимо к пожилым людям. В более молодом возрасте вред даже от небольшого возвышения более очевиден, и лечение следует начинать раньше. Это особенно верно для любой женщины детородного возраста, которая беременна, кормит грудью или может забеременеть, говорит Люнг.«Любой вид гипотиреоза в этой группе, даже если он субклинический, наверняка может иметь неблагоприятные последствия», — объясняет она. «Эти проблемы, о которых мы говорили, не относятся к этому населению».

— Джейми Санта Круз — писатель о здоровье и медицине из Денвера.

Ссылки
1. Холлоуэлл Дж. Г., Стэлинг Н. В., Фландерс В. Д. и др. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2002; 87 (2): 489-499.

2. Суркс М.И., Холлоуэлл Дж. Возрастное распределение сывороточного тиреотропина и антитиреоидных антител в популяции США: последствия для распространенности субклинического гипотиреоза. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2007; 92 (12): 4575-4582.

3. Бремнер А.П., Феддема П., Лидман П.Дж. и др. Возрастные изменения функции щитовидной железы: продольное исследование когорты на уровне сообщества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (5): 1554-1562.

4. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM и др. Гормональная терапия щитовидной железы для пожилых людей с субклиническим гипотиреозом. N Engl J Med . 2017; 376 (26): 2534-2544.

5. Петерс Р.П. Субклинический гипотиреоз. N Engl J Med . 2017; 376 (26): 2556-2565.

6. Феллер М., Снел М., Мутзури Э. и др. Связь гормональной терапии щитовидной железы с качеством жизни и симптомами, связанными с щитовидной железой, у пациентов с субклиническим гипотиреозом: систематический обзор и метаанализ. JAMA . 2018; 320 (13): 1349-1359.

7. Mooijaart SP, Du Puy RS, Stott DJ, et al. Связь между лечением левотироксином и симптомами, связанными с щитовидной железой, у взрослых в возрасте 80 лет и старше с субклиническим гипотиреозом. JAMA . 2019; 322 (20): 1977-1986.

8. Карле А., Педерсен И.Б., Кнудсен Н. и др. Симптомы гипотиреоза не позволяют предсказать недостаточность щитовидной железы у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль. Am J Med . 2016; 129 (10): 1082-1092.

9. Дусе Дж., Тривалле С., Шассань П. и др. Влияет ли возраст на клинические проявления гипотиреоза? Дж. Ам Гериатр Соц . 1994; 42 (9): 984-986.

10. Бахемука М., Ходкинсон Х.М. Скрининг на гипотиреоз у пожилых стационарных пациентов. Br Med J . 1975; 2 (5971): 601-603.

11. Pasqualetti G, Tognini S, Polini A, Caraccio N, Monzani F.Является ли субклинический гипотиреоз фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей? Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2013; 98 (6): 2256-2266.

12. Sun J, Yao L, Fang Y, et al. Связь между субклинической дисфункцией щитовидной железы и риском сердечно-сосудистых исходов: систематический обзор и метаанализ проспективных когортных исследований. Int J Endocrinol . 2017; 2017: 8130796.

13. Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al.Мета-анализ: субклиническая дисфункция щитовидной железы, риск ишемической болезни сердца и смертности. Энн Интерн Мед. . 2008; 148 (11): 832-845.

14. Разви С., Шакур А., Вандерпамп М., Уивер Ю.Ю., Пирс ШС. Влияние возраста на взаимосвязь между субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца: метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2008; 93 (8): 2998-3007.

15. Варинг А.С., Родонди Н., Харрисон С. и др.Функция щитовидной железы и распространенный и возникающий метаболический синдром у пожилых людей: исследование здоровья, старения и состава тела. Клин Эндокринол . 2012; 76 (6): 911-918.

16. Nanchen D, Gussekloo J, Westendorp RGJ, et al. Субклиническая дисфункция щитовидной железы и риск сердечной недостаточности у пожилых людей с высоким сердечно-сосудистым риском. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (3): 852-861.

17. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al.Субклиническая дисфункция щитовидной железы и риск сердечной недостаточности — анализ данных отдельных участников из 6 проспективных когорт. Тираж . 2012; 126 (9): 1040-1049.

18. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Субклинический гипотиреоз и риск ишемической болезни сердца и смертности. JAMA . 2010; 304 (12): 1365-1374.

19. Ленг О, Разви С. Гипотиреоз у пожилого населения. Щитовидная железа . 2019; 12: 2.

20. Тан З.С., Бейзер А., Васан Р.С. и др. Функция щитовидной железы и риск болезни Альцгеймера: исследование Framingham. Arch Intern Med . 2008; 168 (14): 1514-1520.

21. de Jong FJ, den Heijer T, Visser TJ, et al. Гормоны щитовидной железы, деменция и атрофия медиальной височной доли. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2006; 91 (7): 2569-2573.

22.Обер С.Е., Бауэр Д.К., да Коста Б.Р. и др. Связь между субклинической дисфункцией щитовидной железы и деменцией: исследование здоровья, старения и состава тела (Health ABC). Клин Эндокринол . 2017; 87 (5): 617-626.

23. Rieben C, Segna D, da Costa BR, et al. Субклиническая дисфункция щитовидной железы и риск снижения когнитивных функций: метаанализ проспективных когортных исследований. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2016; 101 (12): 4945-4954.

24.Паскуалетти Дж., Пагано Дж., Ренго Дж., Феррара Н., Монзани Ф. Субклинический гипотиреоз и когнитивные нарушения: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2015; 100 (11): 4240-4248.

25. Хуанг Х. К., Ван Дж. Х., Као С. Л.. Связь гипотиреоза со смертностью от всех причин: когортное исследование среди пожилого взрослого населения. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2018; 103 (9): 3310-3318.

26. Варинг А.С., Харрисон С., Сэмюэлс М.Х. и др.Функция щитовидной железы и смертность у пожилых мужчин: проспективное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (3): 862-870.

27. Гуссеклоо Дж., Ван Эксель Э., Крейн А.Д.М., Мейндерс А.Э., Фрелих М., Вестендорп Р.Г. Состояние щитовидной железы, инвалидность и когнитивные функции, а также выживаемость в пожилом возрасте. JAMA . 2004; 292 (21): 2591-2599.

28. Розинг М.П., ​​Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, et al. Семейное долголетие связано со снижением функции щитовидной железы. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010; 95 (11): 4979-4984.

29. Cappola AR. У пожилых пациентов следует изменить референсный диапазон тиреотропина. JAMA . 2019; 322 (20): 1961-1962.

30. Пирс С.Х., Брабант Дж., Дунтас Л.Х. и др. Рекомендации ETA 2013: ведение субклинического гипотиреоза. Eur Thyroid J . 2013; 2 (4): 215-228.

31. Беккеринг Г.Е., Агорицас Т., Литвин Л. и др.Лечение гормонами щитовидной железы субклинического гипотиреоза: руководство по клинической практике. BMJ . 2019; 365: l2006.

32. Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. Рандомизированное контролируемое исследование влияния замены тироксина на когнитивные функции у пожилых людей, проживающих в сообществе, с субклиническим гипотиреозом: исследование Birmingham Elderly Thyroid. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010; 95 (8): 3623-3632.

33.Диес Дж. Дж., Иглесиас П., Бурман К. Д.. Спонтанная нормализация концентрации тиреотропина у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2005; 90 (7): 4124-4127.

34. Lamine F, De Giorgi S, Marino L, Michalaki M, Sykiotis GP. Субклинический гипотиреоз: новые испытания, старые предостережения. Гормоны (Афины) . 2018; 17 (2): 231-236.

35. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Рекомендации по лечению гипотиреоза: подготовлено рабочей группой Американской ассоциации тиреоидов по заместительной гормональной терапии. Щитовидная железа . 2014; 24 (12): 1670-1751.

36. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Низкие концентрации тиреотропина в сыворотке как фактор риска фибрилляции предсердий у пожилых людей. N Engl J Med . 1994; 331 (19): 1249-1252.

37. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL. Риск перелома у женщин с низким уровнем тиреотропного гормона в сыворотке крови. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (7): 561-568.

38. Флинн Р.В., Бонелли С.Р., Юнг Р.Т., Макдональд TM, Моррис А.Д., Лиз Г.П. Концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и переломами у пациентов, длительно принимающих тироксин. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010; 95 (1): 186-193.

Рекомендации Американской тироидной ассоциации по лечению гипотиреоза

Управление коморбидными заболеваниями
При установлении целей лечения пациентов с гипотиреозом следует учитывать основные заболевания (например, атеросклеротическое заболевание сердца).Пациентам с психосоциальными, поведенческими и психическими расстройствами не требуются другие цели лечения, но при необходимости для лечения этих сопутствующих заболеваний их следует направлять к специализированной помощи.

Лечение субпопуляций пациентов
Ниже приведены рекомендации по лечению различных субпопуляций с гипотиреозом:

• Пациенты пожилого возраста: Лечение следует начинать с низких доз с медленным титрованием, основанным на оценке сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ).Нормальный уровень ТТГ в сыворотке выше у пожилых пациентов; таким образом, с возрастом пациента могут потребоваться более высокие целевые уровни ТТГ в сыворотке. Американская тироидная ассоциация (ATA) предлагает повысить целевой уровень ТТГ в сыворотке до 4-6 мМЕ / л у людей в возрасте от 70 до 80 лет.
• Беременные пациентки: Дозу левотироксина следует титровать для достижения концентрации ТТГ в пределах следующих нормативных значений для конкретного триместра: 0,1-2,5 мМЕ / л для первого триместра, от 0,2 до 3,0 мМЕ / л для второго триместра и 0.От 3 до 3,0 мМЕ / л в третьем триместре. Уровень ТТГ следует пересматривать каждые четыре недели в первом и втором триместре и один раз в течение третьего триместра. Беременным женщинам, уже принимающим левотироксин, может потребоваться 2 дополнительных дозы в неделю от их текущей дозы левотироксина (вводимая в виде одной дополнительной дозы два раза в неделю с перерывом в несколько дней), как только будет подтверждена беременность.
• Младенцы и дети: При явном гипотиреозе новорожденным обычно требуется заместительная терапия левотироксином в дозе 10 мкг / кг / день, детям в возрасте от 4 до 6 мкг / кг / день и подросткам — от 2 до 4 мкг / день. кг / сут.После завершения эндокринного созревания можно переходить к средней дозе для взрослых 1,6 мкг / кг / день. Лечение субклинического гипотиреоза также рекомендуется детям из-за того, что можно избежать любого потенциального негативного воздействия на рост и развитие, а также относительно низкого риска лечения. Лечение не рекомендуется детям с ТТГ от 5 до 10 мМЕ / л.

Управление несоблюдением режима лечения
Для пациентов с субоптимальной приверженностью к ежедневному лечению левотироксином можно рассмотреть возможность использования наблюдаемой терапии и снижение частоты лечения до двух раз в неделю или еженедельно.При уменьшении частоты лечения начальная доза должна быть равна дозе с поправкой на вес, которая была бы назначена для ежедневного применения (т. Е. В 7 раз превышающей суточную дозу, если вводить еженедельно).

Рекомендации по лечению вторичного гипотиреоза
У пациентов с вторичным гипотиреозом основной целью биохимического лечения должно быть поддержание значений бессывороточного тироксина в верхней половине референсного диапазона. Однако пожилым пациентам или пациентам с сопутствующими заболеваниями может потребоваться более низкий целевой уровень свободного тироксина в сыворотке крови.Для пациентов, у которых единственными доступными биохимическими параметрами щитовидной железы являются уровни гормонов щитовидной железы, тканевые маркеры действия гормонов щитовидной железы могут использоваться в качестве дополнительных мер для оценки адекватности заместительной терапии левотироксином.

Ведение пациентов с симптомами гипотиреоза, но с нормальной функцией щитовидной железы.
ATA не рекомендует использовать лечение левотироином у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы, у которых симптомы частично совпадают с гипотиреозом.Левотироксин не следует использовать при лечении депрессии, ожирения, крапивницы или искусственного тиреотоксикоза.

Этика лечения гипотиреоза
Согласно ATA, клиническая этика использования левотироксина для лечения гипотиреоза сосредоточена на следующих этических принципах в медицине: принципах благотворительности и непричинения вреда. Эти принципы должны «направлять анализ риска / пользы в клинической практике и защищать врачей от отклонений от практики с целью удовлетворения несоответствующих требований пациентов.Дополнительные этические обязательства связаны с профессиональными достоинствами компетентности и интеллектуальной честности », — говорится в сообщении ATA.

12 марта 2015 г.

Краткое изложение рекомендаций по гипотиреозу Американской тироидной ассоциации Продолжается по адресу:

Часть III: Рекомендации Американской тироидной ассоциации: лечение гипотиреоза, отличного от монотерапии левотироксином

Часть IV: Рекомендации Американской тироидной ассоциации: лечение госпитализированных пациентов с гипотиреозом и использование аналогов гормонов щитовидной железы

Часть I: Американская тироидная ассоциация продолжает рекомендовать левотироксин в качестве терапии первой линии при гипотиреозе

Обновлено: 08.02.19

Гипотироид и старше? Вам может не понадобиться лечение

Согласно новому исследованию, если у вас была диагностирована умеренно низкая функция щитовидной железы, и вы пожилой человек, вы можете не получить облегчения симптомов от обычно назначаемых лекарств.

Обычно людям с умеренно низкой функцией щитовидной железы, которую врачи называют субклиническим гипотиреозом, назначают левотироксин (Synthroid, Levoxyl, другие). Однако новое исследование, в котором приняли участие более 700 взрослых в возрасте старше 65 лет (в среднем 74 года), показало, что лекарство не оказывало постоянного положительного воздействия на их симптомы, связанные с щитовидной железой, такие как утомляемость и усталость. ¹

В то время как выписывание лекарств является обычным делом, «это исследование предполагает, что это не совсем доказательная практика» для пожилых людей, — говорит соисследователь исследования Дуглас Бауэр, доктор медицинских наук, профессор медицины, эпидемиологии и биостатистики Университета Калифорнийская медицинская школа Сан-Франциско.

Рекомендации о том, как лечить это заболевание, должны быть обновлены, говорит руководитель исследования Дэвид Стотт, доктор медицины, заведующий кафедрой гериатрической медицины Cargill в Университете Глазго, в пресс-релизе. «Наше исследование пришло к выводу, что это лечение не дает очевидных преимуществ для пожилых людей, и поэтому его больше не следует начинать в плановом порядке при этом заболевании», — пишет д-р Стотт.

Однако другие эксперты, не участвовавшие в исследовании, говорят, что это исследование не последнее слово и что необходимы дополнительные исследования с более длительным периодом наблюдения.

Подробности исследования

Исследователи случайным образом распределили примерно половину из более чем 700 взрослых, чтобы они получали лекарство, а другую половину — для приема таблеток плацебо. Ни одна из групп не знала, что они берут. Те, кто принимал активное лекарство, принимали 50 мкг в день или, если они весили менее 110 фунтов, половину этой дозы.

Субклинический гипотиреоз включает умеренно повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальный уровень гормонов Т3 и Т4 в крови.Если ТТГ слишком высок, это означает, что ваша щитовидная железа не работает. ²

Хотя лечение левотироксином действительно восстановило функцию щитовидной железы до нормального уровня, улучшения таких симптомов, как усталость, не наблюдалось. Также не было улучшения мышечной силы, скорости мышления, более здорового веса или артериального давления, которые были связаны с проблемами со щитовидной железой.

Исследование опубликовано 3 апреля в Медицинском журнале Новой Англии . Исследователи также представили его на ежегодном собрании эндокринного общества ENDO 2017 в Орландо.

Второе мнение

Некоторые пациенты этой возрастной группы все еще могут попросить у своих врачей лекарство, говорит Анджела М. Люнг, доктор медицинских наук, доцент медицины в Медицинской школе Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и эндокринолог в Калифорнийском университете здравоохранения в Санта-Монике.

Это был ее вывод после прочтения исследования, в котором она не участвовала. «Вполне возможно, что некоторые пациенты с субклиническим гипотиреозом могут по-прежнему выступать за хотя бы пробу заместительной терапии низкими дозами гормонов щитовидной железы», — говорит она.

Несмотря на то, что исследование не обнаружило стойкого эффекта в отношении облегчения симптомов, «я думаю, что, по крайней мере, некоторые врачи согласятся, что это не принесет большого вреда», — говорит доктор Люнг.

Будущие исследования в этой возрастной группе могут пролить больше света на проблему, говорит она EndocrineWeb. «Я думаю, что исследования по этой теме будут и дальше развиваться», — говорит она.

По словам доктора Люна, лечение слабоактивной щитовидной железы является сложной задачей, потому что существует широкий спектр симптомов, которые могут быть связаны с этим состоянием, но могут возникать и по другим причинам.

Исследование определенно не является «последним словом», — соглашается Дж. Майкл Гонсалес-Кампой, доктор медицинских наук, медицинский директор и генеральный директор Миннесотского центра ожирения, метаболизма и эндокринологии в Игане, штат Миннесота, и редакционная статья. член правления EndocrineWeb.

С одной стороны, д-р Гонсалес-Кампой говорит, что основное наблюдение длилось всего 12 месяцев. По его словам, существует вероятность того, что низкая активность щитовидной железы в течение многих лет может повлиять на уровень холестерина и риск сердечно-сосудистых заболеваний.И это может склонить чашу весов к лечению.

Гормоны щитовидной железы контролируют ваш метаболизм. Когда уровень гормонов щитовидной железы низкий, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ), регулирующего работу щитовидной железы, высокий, уровень холестерина может повышаться, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечных заболеваний.

Take Home Сообщение

Доктор Бауэр предполагает, что пожилые пациенты с низкой функцией щитовидной железы и их врачи могли бы изучить возможность того, что симптомы усталости и усталости могут быть вызваны другими причинами, такими как недостаток физических упражнений, недостаток сна или побочные эффекты лекарств.

Он предлагает пожилым пациентам с умеренно низкой функцией щитовидной железы поговорить со своими врачами о начале или возобновлении программы упражнений, о достаточном сне или о других позитивных изменениях в образе жизни. По его словам, улучшение этих привычек может изменить симптомы.

Последнее обновление 10.06.2020

Рекомендации Американской тироидной ассоциации по лечению гипотиреоза

Симптомы и признаки гипотиреоза у пожилых людей

У некоторых людей старше 60 лет мало симптомов недостаточной активности щитовидной железы (гипотиреоз), если они вообще отсутствуют, тогда как у других наблюдаются те же симптомы, что и у более молодых людей.У других есть симптомы гипотиреоза, которые совсем не типичны, что еще больше затрудняет диагностику. Любой из следующих признаков и симптомов может указывать на гипотиреоз у пожилого человека.

Необъяснимый высокий уровень холестерина. Высокий уровень холестерина иногда является единственным признаком недостаточной активности щитовидной железы у пожилых людей. Поскольку этот признак может быть сам по себе, высокий уровень холестерина требует обследования щитовидной железы.

Сердечная недостаточность. Пониженный объем крови, более слабые сокращения сердечной мышцы и более медленное сердцебиение — все это вызвано низким уровнем гормонов щитовидной железы — могут способствовать сердечной недостаточности, когда ваше сердце не может перекачивать кровь так эффективно, как должно. вызывают тонкие симптомы, такие как снижение активности или просто медленная ходьба.На более поздних стадиях жидкость может скапливаться в легких и ногах, вызывая одышку и отек ног.

Изменения опорожнения кишечника. У пожилого человека с гипотиреозом может быть запор, потому что стул движется по кишечнику медленнее.

Боль в суставах или мышцах. Неопределенная боль в суставах — классический симптом гипотиреоза. Иногда это единственный симптом гипотиреоза у пожилых людей. Многие люди испытывают общие мышечные боли, особенно в таких крупных группах мышц, как ноги.

Психиатрические проблемы. Клиническая депрессия — частый симптом у молодых людей с гипотиреозом — также может поражать пожилых людей с этим заболеванием. Разница в том, что у пожилых людей это может быть единственный симптом гипотиреоза. У некоторых пожилых людей также развивается психоз из-за бредового поведения или галлюцинаций.

Снижение когнитивных функций. У пожилых людей с очень низкой активностью щитовидной железы иногда ошибочно диагностируют деменцию. Вот почему врачи обычно назначают тестирование щитовидной железы людям с новым когнитивным снижением.Если вас или вашего близкого обследуют на деменцию, убедитесь, что тест щитовидной железы является частью обследования.

Изображение: Alex Rath / Getty Images

Поделиться страницей:

Заявление об ограничении ответственности:
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного содержимого. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не должен использоваться вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Возрастные изменения функции щитовидной железы

Вы уверены, что у пациента есть возрастные изменения функции щитовидной железы?

Щитовидная железа играет важную роль в корректировке гормональной среды, происходящей с возрастом. Хотя у стареющих эутиреоидных пациентов параметры тиреотропина и тиреоидных гормонов по существу находятся в пределах нормального диапазона взрослых, изменения в продукции, метаболизме и действии тиреоидных гормонов происходят во время процессов старения.Заболевания щитовидной железы (особенно субклиническая дисфункция щитовидной железы) часто встречаются у пожилых людей. Однако клинические проявления могут отличаться от наблюдаемых у более молодых пациентов. Более того, стареющие пациенты часто характеризуются сопутствующими заболеваниями, которые могут представлять собой факторы, мешающие правильному диагнозу заболевания щитовидной железы, оценке их клинических последствий и подходу к их лечению.

Возможные факторы, влияющие на результаты функциональных тестов щитовидной железы у пожилых людей

Острые и хронические заболевания, а также недостаточность питания могут быть связаны со снижением уровня трийодтиронина (Т3) и свободного Т3 в сыворотке (а иногда и тиреотропного гормона, ТТГ) без сопутствующего заболевания щитовидной железы.

Кроме того, использование некоторых лекарств, общих для пожилых людей, может повлиять на тесты функции щитовидной железы. Некоторые препараты могут вызывать гипертиреоз или гипотиреоз (например, амиодарон, литий). Другие могут вызывать аномальные тесты функции щитовидной железы, препятствуя преобразованию Т4 в Т3 (например, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, амиодарон), уменьшая секрецию ТТГ (например, глюкокортикоиды, дофамин), вызывая изменения в циркулирующих концентрациях тироксинсвязывающего глобулина (например, эстрогенов, глюкокортикоидов). или со связыванием Т4 с тироксин-связывающим глобулином (т.е. гепарин).

Гипотиреоз у пожилых людей

Распространенность явного гипотиреоза увеличивается у пожилых людей и составляет около 5% у лиц старше 60 лет. Аутоиммунный тиреоидит и чрезмерное лечение ранее существовавшего гипертиреоза являются основными причинами гипотиреоза у пожилых людей. Проявления гипотиреоза у стареющих пациентов могут быть нетипичными и отличаться от классической клинической картины, наблюдаемой у молодых людей, отчасти из-за более постепенного снижения функции щитовидной железы, которое может происходить у пожилых людей.

Субклинический гипотиреоз у пожилых людей

Субклинический гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ в сыворотке при нормальной концентрации свободных гормонов щитовидной железы. Распространенность субклинического гипотиреоза выше у пожилых людей и может достигать 20% у людей старше 60 лет. Распространенность ниже у чернокожих, чем у белых, и среди населения, проживающего в районах с дефицитом йода. Причины субклинического гипотиреоза у пожилых людей аналогичны причинам явного гипотиреоза.У значительной части людей в возрасте 55 лет и старше прогрессирование субклинического гипотиреоза в явный гипотиреоз может происходить примерно в 8% в год. Величина повышения ТТГ при первоначальной оценке является наиболее мощным предиктором прогрессирования, помимо симптомов гипотиреоза, положительных антител к тиреопероксидазе (ТПО), зоба и, возможно, концентрации FT4 в сыворотке крови ниже нормы. Субклинический гипотиреоз может быть нераспознанным из-за отсутствия признаков и симптомов.Различные исследования предполагают возможные неблагоприятные клинические исходы субклинического гипотриоида, включая сердечную дисфункцию, дислипидемию, ведущую к повышенному риску атеросклероза, и нейропсихиатрические симптомы.

Признаки и симптомы гипотиреоза у пожилых людей

Нормальное старение у пожилых пациентов иногда может напоминать гипотиреоз. Отек (часто из-за сопутствующей сердечной недостаточности), анемия, незначительные психоневрологические проблемы и умеренная прибавка в весе — это признаки, которые чаще наблюдаются у пожилых пациентов с гипотиреозом.Субклинический гипотиреоз протекает бессимптомно у подавляющего большинства пожилых пациентов, хотя признаки гипотиреоза могут присутствовать у пациентов со значениями ТТГ> 10 мМЕ / л.

Лабораторные тесты для выявления гипотиреоза у пожилых людей

Поскольку наиболее частой причиной недостаточности щитовидной железы у пожилых людей является первичный гипотиреоз, наиболее важным диагностическим тестом является измерение циркулирующих концентраций ТТГ. Если показана дальнейшая оценка, уровень свободного тироксина в сыворотке (FT4) и свободного трийодтирония (FT3) снижается при явном гипотиреозе и становится нормальным при субклиническом гипотиреозе, хотя только уровни ТТГ и FT4 в сыворотке обычно достаточны для диагностики явного или субклинического гипотиреоза.Антитела к тиреопероксидазе (ТПО) полезны при диагностике аутоиммунного тиреоидита, основной причины гипотиреоза у пожилых людей, особенно у женщин, хотя концентрации этих антител в сыворотке также могут быть повышены у эутиреоидных людей. Гиперхолестеринемия также может наблюдаться при нелеченном гипотиреозе.

Гипертиреоз у пожилых людей

Распространенность гипертиреоза у пожилых людей выше, чем у молодых людей, с частотой около 3% у лиц старше 60 лет.Наиболее частыми причинами гипертиреоза у пожилых людей являются токсический многоузловой зоб (в регионах с низким потреблением йода) и болезнь Грейвса (в районах с достаточным содержанием йода, например в США). Гипертиреоз также может быть вызван избыточным потреблением йода (от богатых йодом лекарств или рентгенографических контрастных агентов), особенно у пациентов с многоузловым зобом.

Исследования показали, что анаболико-катаболический дисбаланс, приводящий к увеличению скорости катаболизма, может характеризовать процесс старения.Этот дисбаланс в основном связан с аномалиями анаболических эндокринных систем, таких как системы гонад, надпочечников и соматотропных систем, со снижением уровня тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1). Однако при этом некоторые катаболические эндокринные системы, такие как та, которая регулирует секрецию кортизола, могут быть сверхактивными у стареющих субъектов. Гипертиреоз (даже субклинический гипертиреоз) может привести к дальнейшему усилению катаболического состояния и усугубить снижение мышечной массы, увеличение жировой массы и ухудшение физических функций, что приводит к увеличению хрупкости пожилого пациента.

Субклинический гипертиреоз у пожилых людей

Субклинический гипертиреоз определяется низким уровнем ТТГ в крови при нормальных концентрациях свободных гормонов щитовидной железы. Причины субклинического гипертиреоза в основном те же, что и причины явного гипертиреоза у пожилых людей. Однако следует исключить другие причины низкого уровня ТТГ, такие как заболевания, не относящиеся к щитовидной железе, и использование некоторых лекарств, которые чаще используются пожилыми людьми (например, глюкокортикоидов, дофамина). Распространенность субклинического гипертиреоза составляет около 2% в районах с достаточным содержанием йода и до 8% и выше в районах с дефицитом йода.Примерно 2% пожилых людей с субклиническим гипертиреозом прогрессируют до явного гипертиреоза. Это прогрессирование в основном наблюдается при значениях ТТГ ниже 0,1 мМЕ / л.

Признаки и симптомы гипертиреоза у пожилых людей

У стареющих пациентов гипертиреоз может характеризоваться меньшим количеством признаков и симптомов по сравнению с более молодыми взрослыми, поэтому его иногда называют «замаскированным гипертиреозом» или «апатическим гипертиреозом». У пожилых пациентов с гипертиреозом могут отсутствовать тремор, нервозность, тахикардия и непереносимость тепла.Сердцебиение может быть важным симптомом у пожилых пациентов с гипертиреозом и может указывать на начало новой фибрилляции предсердий. Могут присутствовать симптомы сердечной недостаточности из-за тиреотоксикоза. В отличие от более молодых пациентов, пожилые пациенты с гипертиреозом могут жаловаться на потерю аппетита и необъяснимую потерю веса.

Сообщалось о психиатрических симптомах, например, при мании и паническом расстройстве. Остеопороз может представлять собой неблагоприятный клинический исход у пожилых женщин с гипертиреозом, а у некоторых пациентов могут возникать боли в костях и переломы.Некоторые признаки гипертиреоза, такие как гладкая кожа и изменения глаз, реже наблюдаются у пожилых пациентов с гипертиреозом по сравнению с более молодыми взрослыми людьми. Похудание и признаки, потенциально связанные с основным психическим расстройством, могут служить важными клиническими подсказками. Хотя признаки и симптомы могут отсутствовать у пожилых пациентов с субклиническим гипертиреозом, сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий или другими аритмиями, могут наблюдаться нарушения костного метаболизма и нейропсихиатрические симптомы.

Лабораторные тесты для выявления гипертиреоза у пожилых людей

Снижение концентрации ТТГ в сыворотке крови является основным диагностическим лабораторным тестом. Концентрации TT3, FT3, TT4 и FT4 в сыворотке повышены при явном гипертиреозе и нормальны при субклиническом гипертиреозе. При токсическом многоузловом зобе TT3 и FT3 могут быть увеличены до нормальных или высоких нормальных значений TT4 и FT4, что соответствует диагнозу «токсикоз T3». Антитела к рецепторам ТТГ обычно положительны у пациентов с болезнью Грейвса.

Что еще могло быть у пациента?

Дифференциальный диагноз при подозрении на гипотиреоз у пожилых людей

Некоторые признаки и симптомы гипотиреоза можно отнести к процессу старения и спутать с ним. У пожилых людей гипотиреоз может сопровождаться застойной сердечной недостаточностью или обострением уже имеющейся сердечной недостаточности. Сообщалось об одышке примерно у 50% пожилых пациентов с гипотиреозом. Кроме того, может возникнуть потеря аппетита, снижение когнитивных функций и ухудшение синдрома запястного канала и запора.Другие пожилые люди могут жаловаться на усталость (которая, однако, может быть связана с сопутствующей макроцитарной анемией, вызванной дефицитом фолиевой кислоты и / или сосуществованием аутоиммунного гастрита), непереносимостью холода и потерей слуха.

• Застойная сердечная недостаточность: хотя гипотиреоз может вызывать или ухудшать клинические исходы у пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью, очень важно получить тщательный сбор анамнеза. При подозрении на гипотиреоз показано измерение ТТГ в сыворотке крови.

• Усталость и слабость: Следует исключить другие причины слабости, включая анемию и сердечную недостаточность. У некоторых пациентов следует исключить психоневрологические расстройства. Важно отметить, что у пациентов может быть надпочечниковая недостаточность, которая может быть связана с аутоиммунным гипотиреозом, поэтому необходимо оценить уровень электролитов.

• Кратковременное повышение ТТГ может наблюдаться в фазе выздоровления не щитовидной железы.

• Связанное со старением снижение уровня тестостерона может также привести ко многим изменениям, указывающим на гипотиреоз, обычно наблюдаемым у пожилых мужчин.

Дифференциальный диагноз при подозрении на гипертиреоз у пожилых людей

Некоторые признаки и симптомы гипертиреоза можно отнести к обычным сопутствующим заболеваниям, наблюдаемым у пожилых людей, и спутать с ними.

• Сердечно-сосудистые заболевания: аритмии, особенно фибрилляция предсердий, часто наблюдаются у пожилых пациентов и могут не зависеть от заболевания щитовидной железы.

• Психоневрологические расстройства. Хотя в некоторых отчетах показано, что тиреотоксикоз может сопровождаться ухудшением когнитивных функций, манией и паническими расстройствами, психоневрологические симптомы у пожилых пациентов часто не зависят от тиреотоксикоза.

Основные лабораторные исследования и методы визуализации

Дисфункцию щитовидной железы лучше всего оценивать путем измерения концентрации ТТГ в крови. В целом, нормальная функция щитовидной железы характеризуется нормальной концентрацией ТТГ в крови, если не присутствуют конкретные причины заболеваний щитовидной железы. Последние данные свидетельствуют о том, что у очень пожилых пациентов концентрации ТТГ в сыворотке крови могут быть немного выше нормальных, перечисленных в различных лабораториях, и значения до 7 мМЕ / л в отсутствие антител к ТПО могут быть нормой для этих пациентов.

С этой концепцией связаны несколько исследований, которые продемонстрировали, что распределение ТТГ и контрольные пределы смещаются в сторону более высоких концентраций с возрастом и которые различаются в зависимости от этнической принадлежности (то есть, у кавказцев были зарегистрированы более высокие концентрации ТТГ по сравнению с чернокожими или американскими латиноамериканцами, такими как из Пуэрто-Рико или Доминиканской Республики). Слегка повышенные концентрации ТТГ могут быть нормальными или даже защитными у пожилых людей, как сообщалось у долгожителей евреев-ашкенази, чей наследственный фенотип, характеризующийся немного более высоким уровнем ТТГ в сыворотке, связан с долголетием.

Визуализация может помочь в диагностике. Однако физикальное обследование остается первым шагом в диагностическом подходе к пожилым пациентам с подозрением на заболевания щитовидной железы. Если есть подозрение на зоб, УЗИ щитовидной железы помогает оценить размер зоба, количество узелков и подозрение на злокачественное новообразование на основе характеристик изображения. Ультразвук щитовидной железы также оценивает кровоток щитовидной железы для оценки гиперваскуляризации щитовидной железы и узелков при подозрении на болезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб.

При токсическом многоузловом зобе ядерное сканирование щитовидной железы с применением технеция или ¹²³ I может быть полезно для определения узловых образований как горячих или холодных. Аспирационная биопсия тонкой иглой для исключения злокачественного новообразования должна выполняться, если при сканировании щитовидной железы обнаруживаются холодные узелки. Сканирование щитовидной железы также важно для определения любых гиперфункционирующих узлов, которые могут быть удалены радиоактивным йодом ( ¹³¹ I).

Другие тесты, которые могут оказаться полезными с диагностической точки зрения

У пациентов с зобом, который предположительно распространяется в средостение, рентген грудной клетки или компьютерная томография (КТ) могут быть полезны для определения зоба и выявления сдавливающих изменений трахеи.Эти данные особенно полезны, если рассматривается операция на щитовидной железе.

Ведение и лечение болезни

Лечение гипотиреоза у пациентов пожилого возраста

Левотироксин (LT4) следует вводить в низкой начальной дозе (25 мкг или менее в день), чтобы избежать потенциальных вредных сердечно-сосудистых эффектов, особенно у пациентов с коронарной болезнью или несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска. Дозы следует корректировать каждые 6-12 недель. У пожилых пациентов существует узкий диапазон между дозами, подавляющими ТТГ, и дозами замещения, и требуется тщательный мониторинг.

Вопрос о том, следует ли лечить субклинический гипотиреоз у пожилых людей, все еще обсуждается. Преимущества заместительной терапии тиреоидными гормонами у пожилых пациентов с субклиническим гипотиреозом (по крайней мере, при значениях ТТГ менее 10 мМЕ / л) не продемонстрированы. Циркулирующие концентрации ТТГ от 4 до 6 мМЕ / л представляют разумную цель терапии LT4 у пожилых пациентов, лечившихся от гипотиреоза.

Лечение гипертиреоза у пациентов пожилого возраста

Прежде чем рассматривать лечение, следует исключить другие причины низкого уровня ТТГ в сыворотке крови.Важно отметить, что заболевания, не связанные с щитовидной железой, и эффекты некоторых лекарств редко приводят к концентрации ТТГ в сыворотке ниже 0,1 мМЕ / л. Таким образом, эндогенный субклинический гипертиреоз у пожилых пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке ниже 0,1 мМЕ / л обычно требует лечения. Также следует рассмотреть возможность лечения пожилых пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке от 0,1 до 0,5 мМЕ / л при наличии сердечно-сосудистых рисков или остеопороза.

Радиоактивный йод ( ¹³¹ I) может быть методом выбора в большинстве случаев гипертиреоза у пожилых пациентов.Этот вариант показан пациентам с токсическим многоузловым зобом и обеспечивает окончательное излечение и позволяет избежать хирургического вмешательства. Лечение радиоактивным йодом может потребовать от недель до месяцев для контроля гипертиреоза и может быть связано с временным обострением тиреотоксикоза. Чтобы предотвратить это, что может быть особенно опасно для пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, метимазол следует назначать перед введением радиоактивного йода и прекращать прием примерно за пять дней до терапии.Кратковременное лечение метимазолом также рекомендуется после введения радиойода, особенно пациентам с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Метимазол следует назначать в течение 1 или 2 недель после введения радиойода, чтобы избежать помех рециркуляции радиойода и возможного снижения эффективности радиойода.

В качестве альтернативы можно рассмотреть возможность длительного лечения метимазолом у пожилых пациентов с болезнью Грейвса, хотя после отмены препарата и плохого соблюдения пациентом режима был продемонстрирован высокий уровень рецидивов.Это разумный вариант лечения для очень пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, особенно когда низкая доза метимазола достаточна для поддержания эутиреоза и отсутствуют побочные эффекты.

Бета-блокаторы могут быть полезны либо в комбинации с метимазолом, либо после введения радиойода для предотвращения побочных эффектов со стороны сердца, связанных с возможным и временным обострением тиреотоксикоза, связанным с радиоактивным йодом.

Йод-индуцированный гипертиреоз может представлять серьезную проблему для стареющих пациентов, которые чаще, чем молодые взрослые пациенты, получают препараты, богатые йодом, такие как амиодарон от аритмий, или подвергаются воздействию богатых йодом радиологических контрастных агентов.В некоторых случаях болезнь может проходить самостоятельно, особенно у пациентов без основного заболевания щитовидной железы, и через несколько недель может наблюдаться спонтанная ремиссия. При подозрении на деструктивный тиреоидит, вызванный амиодароном (тип 2), кортикостероиды эффективны для нормализации функции щитовидной железы. В случаях гипертиреоза, вызванного йодом, включая тиреоидит, вызванный амиодароном (тип 1), лечение может быть более трудным. Радиоактивный йод нельзя вводить из-за низкого поглощения радиоактивного йода, связанного с йодной нагрузкой.В качестве потенциальной терапии было предложено одновременное введение метимазола (обычно до 40 мг / день) и перхлората калия (KClO4) (1 г / день), который является конкурентным ингибитором симпортера йодида натрия (NIS).

Особенности лечения дисфункции щитовидной железы у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и / или приема других лекарств

При лечении гипотиреоза следует обращать внимание на одновременный прием лекарств и кофе, которые, как известно, снижают абсорбцию LT4.Среди них кальций и железо наиболее часто используются пожилыми пациентами. Рекомендуется интервал не менее одного часа между приемом LT4 и других лекарств.

Причины неудачи лечения LT4:

• Плохое соответствие

• Помехи абсорбции LT4 другими лекарственными средствами (т. Е. Временной интервал между приемом LT4 и других препаратов слишком короткий)

• Мальабсорбция (т. Е. Целиакия, кишечные паразитозы)

• Хронический гастрит

Когда лечение гипертиреоза не дает результатов

Если метимазол неэффективен, подходящей альтернативой является лечение радиоактивным йодом ( ¹³¹ I).Если использование метимазола связано с побочными эффектами, можно рассмотреть вопрос о переходе на пропилтиоурацил (ПТУ), но возникновение тех же (или других) побочных эффектов остается вероятным. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе должно проводиться у пожилых людей с большим зобом с компрессионными симптомами, у которых были учтены хирургические риски.

Новые потенциальные терапевтические возможности

Новые терапевтические возможности для некоторых пациентов с компрессионным зобом, особенно пожилых пациентов, которые могут не подходить для хирургического вмешательства, включают лазерное лечение и радиочастотную абляцию.

Какие доказательства? / Ссылки

Черезини, Джи, Лауретани, Ф, Маджио, М, Седа, GP, Морганти, С, Усберти, Э, Чеззи, С, Валкави, Р, Бандинелли, С., Гуральник, Дж. М., Каппола, Ар, Валенти, Дж, Ферруччи , L. «Нарушения функции щитовидной железы и когнитивные нарушения у пожилых людей: результаты исследования Invecchiare in Chianti». J Am Geriatr Soc .. vol. 57. 2009. С. 89–93. (В этой статье описываются изменения уровней FT3, FT4 и TSH в сыворотке у эутиреоидных людей, проживающих в сообществах, в зоне умеренного дефицита йода.Кроме того, обсуждаются распространенность заболеваний щитовидной железы и связь заболевания щитовидной железы с когнитивным статусом.)

Мариотти, С., Франчески, К., Коссарицца, А., Пинчера, А. «Старение щитовидной железы». Endocr Ред. об. 16. 1995. С. 686-715. (Это важный обзор взаимосвязи между старением и изменениями функции щитовидной железы.)

Van Coevorden, A, Laurent, E, Decoster, C, Kerkhofs, M, Neve, P, van Cauter, E, Mockel, J. «Снижение базальной и стимулированной секреции тиреотропина у пожилых мужчин». J Clin Endcorinol Metab. т. 69. 1989. С. 177–185. (Эта статья демонстрирует связанные со старением аномалии гипофизарной регуляции секреции тиреотропина.)

Peeter, RP, Wouters, PJ, van Toor, H, Kaptein, E, Visser, TJ, Van den Berghe, G. «Сыворотка 3,3 ‘, 5′-трийодтиронина (rT3) и 3,5,3’- трийодтиронин / rT3 являются прогностическими маркерами у пациентов в критическом состоянии и связаны с посмертной активностью тканевой дейодиназы ». J Clin Endocroinol Metab. т.90. 2005. С. 4559-4565. (В этой статье исследуется проблема заболеваний, не связанных с щитовидной железой, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, и дается всестороннее описание взаимосвязей между метаболизмом периферических гормонов щитовидной железы и различными клиническими исходами.)

Van den Beld, AW, Visser, TJ, Feelders, RA, Grobbe, DE, Lamberts, SW. «Концентрации гормонов щитовидной железы, заболевания, физические функции и смертность у пожилых мужчин». J Clin Endocrinol Metab. т. 90. 2005. pp.6403-6409. (В этой статье, описывающей популяцию независимо живущих пожилых мужчин, более высокие уровни FT4 и rT3 в сыворотке связаны с более низкой физической функцией, а низкие уровни FT4 в сыворотке связаны с повышенной 4-летней выживаемостью, что предполагает адаптивный механизм для минимизации чрезмерного катаболизма. в пожилом возрасте.)

Бионди, Б., Купер, Д. «Клиническое значение субклинических дисфункций щитовидной железы». Конец Ред. об. 29. 2008. С. 76-131. (В этом всеобъемлющем обзоре описаны клинические последствия и эпидемиология субклинических заболеваний щитовидной железы.)

Савин, Коннектикут, Геллер, А, Вольф, Пенсильвания, Белэнджер, А.Дж., Бейкер, Э, Бахарах, П., Уилсон, П.В.Ф., Бенджамин, Э.Дж., Д’Агостино, РБ. «Низкие концентрации тиреотропина в сыворотке как фактор риска фибрилляции предсердий у пожилых людей». N Engl J Med. т. 331. 1994. pp. 1249–1252. (В этой статье описывается, что низкий уровень тиреотропина в сыворотке крови связан с трехкратным повышением риска фибрилляции предсердий в последующее десятилетие среди лиц старше 60 лет.)

Каппола, А.Р., Фрид, П., Арнольд, А.М., Данезе, Мэриленд, Куллер, Л.Х., Берк, Г.Л., Трейси, Р.П., Ладенсон, П.В.«Состояние щитовидной железы, сердечно-сосудистый риск и смертность у пожилых людей». JAMA. т. 295. 2006. С. 1033-1041. (Эта статья демонстрирует связь между субклиническим гипертиреозом и развитием фибрилляции предсердий. Однако гипотеза о том, что нераспознанный субклинический гипертиреоз или субклинический гипотирпидизм связаны с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями или смертностью, не подтверждается.)

Бионди, Б. «Приглашенный комментарий: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при субклиническом гипертиреозе: постоянная дилемма». Eur J Endocrinol. т. 162. 2010. С. 587-589. (В этой статье описываются противоречия в исследованиях, оценивающих взаимосвязь между субклиническим гипертиреозом и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых людей.)

Ceresini, G, Ceda, GP, Lauretani F, MD, Maggio, M, Usberti, E, Marina, M, Bandinelli, S, Guralnik, JM, Valenti, G, Ferrucci, L. «Состояние щитовидной железы и 6-летняя смертность. у пожилых людей, живущих в районах с умеренным дефицитом йода: исследование старения в районе Кьянти ». J Am Geriatr Soc. т. 61. 2013. С. 868–874. (Это исследование представляет собой 6-летнее исследование, которое демонстрирует связь между субклиническим гипертиреозом и общей смертностью у пожилых людей)

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC, Klein, I, Laurberg, P, McDougall, IR, Montori, VM, Rivkees, SA, Ross, DS, Sosa, JA, Stan , Мин.