Для ослабленных больных при недержании кала и мочи применяют: Профилактика пролежней — Ravijuhend

Профилактика пролежней — Ravijuhend

  В основу настоящего руководства для пациентов легло одобренное в 2015 году эстонское  руководство  «Уход за пролежнями  – их профилактика  и лечение» и отображенные там темы  вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации,  которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство предназначено для тех групп пациентов, у которых есть повышенный  риск возникновения  пролежней, а также для их близких и медицинских работников.
 
Руководство для пациентов дает обзор о пролежнях как явлении, причинах и местах  их возникновения, а также о методах  их предупреждения. Составители руководства являются экспертами в данной области, занимающимися  профилактикой  и  лечением  пролежней  каждый  день. При составлении  руководства было  уделено  внимание  важности  темы, понятности текста, рисунков и таблиц для читателя, данные требования были проверены пациентами, имеющими опыт с пролежнями,  и персоналом по медицинскому уходу.
 
Целью данного руководства является помощь в профилактике пролежней для пациентов, находящихся на домашнем  лечении, а также  помощь  в организации  лечения,  если  пролежни  уже  образовались. Руководство для пациентов  включает основные общие рекомендации,  но, поскольку состояние каждого пациента очень индивидуально, то это нужно обязательно учитывать при чтении данного руководства.
 
В приложениях руководства Вы найдете советы по наиболее подходящим позами методам поддержки тела, примеры медицинских вспомогательных средств  и о возможных  льготах  на них со стороны  Больничной  кассы, контакты соответствующих организаций и рекомендации по правильному здоровому питанию.    

Каждый день нужно проверять состояние кожи Научитесь определять первичные признаки возникновения пролежней –  покраснение  кожи,  которые  не  исчезают  после  освобождения  от давления. Меняйте положение тела так часто, как это возможно, по крайней мере после каждых 2-4 часов. При изменении положения тела человека с ограниченной двигательной активностью, ему должны помогать несколько человек, чтобы избежать трения кожи пациента о простыни. При изменении положения используйте специальные вспомогательные средства (например, скользкая простыня, надкроватная трапеция). Для   сохранения   выбранного   положения   тела   и   во   избежание соскальзывания, больного нужно поддержать подушками или другими вспомогательными средствами. При  недержании  мочи  и  кала  кожу  нужно  протирать  чистящими средствами с подходящим pH (5,5). При  излишней  влажности  или,  наоборот,  излишней  сухости  кожи, выбирайте соответствующие защитные кремы и эмульсии. Пациентам с ограниченной двигательной активностью нужно предлагать сбалансированное питание и напитки, чтобы избегать недоедания. При  появлении  пролежней  или  их  осложнениях  нужно  немедленно обратиться к домашней или семейной медсестре.

  Если у пациента ограничена двигательная активность, то могут возникнуть и другие проблемы со здоровьем, в том числе и пролежни. Часто пролежни могут быть болезненными и уход за ними может длиться несколько месяцев. Все это влияет на качество жизни лежачего больного, замедляет выздоровление от основного заболевания и является серьезной нагрузкой как для него самого, так и для персонала по медицинскому уходу. При последовательном правильном уходе вполне возможно предотвратить возникновение пролежней.
 
Пролежень является локальным повреждением кожи и/или подкожных тканей, которое обычно возникает в участках тела, наиболее близких к коже, под воздействием давления или же при совместном воздействии скольжения, трения и давления.
 

Пролежни могут возникнуть у всех больных, но  часть пациентов более других  подвержена их  возникновению. Пролежни образуются чаще  под воздействием следующих факторов:

1. Ограниченное движение. Риск становится больше, если пациент должен все время лежать в кровати. Состояние может ухудшиться, если сам пациент не может без посторонней помощи двигать телом или конечностями, а также тогда, когда он не может держать тело в том положении, в которое он был уложен, и соскальзывает в кровати в неправильное положение. В  таком  случае  создается постоянное трение  кожи  о  простыни, что увеличивает риск возникновения пролежней. Пациенты, вынужденные целый день находится в инвалидном кресле, также подвержены высокому риску возникновения пролежней.
2. Расстройства чувствительности. Риск увеличивается в таких случаях, когда  сам  пациент  не  чувствует  никакого  дискомфорта  или  боли, обычно сопровождающие долговременное лежание в одном положении, или  не  реагирует на  такие признаки своевременно. Если у  человека присутствуют постоянная сонливость или другое нарушения сознания, то такие обстоятельства можно назвать очень опасными, так как в этом случае реакция на неприятные ощущения будет еще более замедленной (например под влиянием успокоительных).
3. Уровень влажности кожи. Риск увеличивается еще больше, если человек  сильно  потеет  (одежда  или  простыни  постоянно  мокрые) или у него присутствует недержание   мочи или кала, и каждый день используются подгузники.
4. Питание. Риск возникновения пролежней увеличивается, если пациент питается недостаточно сбалансированной пищей и из-за этого страдает от снижения веса. Например в случае, если пациент съедает в лучшем случае треть от порции еды и пьет очень мало жидкости.

 
(Источником списка является шкала оценки риска по Брадену³, с помощью которой оценивают риск возникновения пролежней в медицинских учреждениях).
 
Дополнительно к  вышеупомянутому важную роль  здесь  играет и  общее состояние организма и сопутствующие заболевания. Состояния и заболевания, которые могут способствовать возникновению пролежней:

• Преклонный возраст
• Расстройства способности выражать свои желания/чувства
• Посттравматический период (перелом берцовой кости, долговременное ношение гипса или другие травмы, требующие фиксации)
• Травмы позвоночника или другие расстройства чувствительности
• Избыточный  или,  наоборот,  недостаточный  вес.  Какие-либо  другие повреждения кожи (например люди, у которых раньше были пролежни).
• Диабет и сердечно-сосудистые заболевания (4,
  J Spinal Cord Med.2003, 35(4), 240–250.»>5,6)

 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste mõiste ja tekkepõhjused, Bradeni skaala kasutamine  
Быстрее всего пролежни возникают в тех областях тела, которые постоянно находятся под давлением. В первую очередь пролежни могут возникнуть в следующих частях тела: затылок, область за ушами, локти, лопатки, вся область ягодиц, бедра, колени, лодыжки и пятки. Это места, где поверхность кости очень близка к коже.

Рисунок 1. Зоны высокого риска возникновения пролежней

 

Первые признаки пролежней

• Покраснение  кожи  в  рисковых  областях  тела,  которые  не  исчезают  с освобождением от давления.
• По сравнению с неповрежденными областями  покрасневшая  область может быть более болезненной, уплотненной, более теплой или наоборот, холодной.

Рисунок 1. Пролежни на спине

Рисунок 2. Пролежни  в области таза

Рисунок 3. Пролежни в области ягодиц и поясницы

 

Дальнейшее развитие пролежней

• Изменения охватывают кожную ткань полностью
• Кожа лопается, возникает поверхностная язва или волдырь.

 

Рисунок 4. Пролежни в области ягодиц и поясницы
 
Дальнейшие осложнения пролежней

• Пролежень начинает охватывать лежащую под ним жировую ткань и мышцы и в финальной стадии доходит до кости, образуя свищи и нарывы.
• Без своевременного вмешательства пролежень развивается очень быстро.
• Повреждение тканей, характерное для пролежней, может на самом деле гораздо большим и объемным, чем изначально видится на поверхности кожи.

Рисунок 5. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Поскольку у лежачих больных часто бывает и повреждение нервов, то они могут и не жаловаться на боль. Из-за этого зачастую повреждение остается незамеченным. При появлении первых признаков пролежней нужно немедленно обратить на них внимание, чтобы избежать ухудшения состояния.

Скорость развития пролежня зависит от общего состояния пациента и методов ухода, и поэтому очень индивидуальна. От начала покраснения кожи до глубоких повреждений тканей может пройти ка несколько часов, так и недели.
 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)  

Оценка состояния/кожи

 
У каждого пациента с расстройствами двигательной активности присутствуют известные факторы риска, которые начинают оказывать свое влияние при стечении индивидуальных неблагоприятных обстоятельств. Если у пациента присутствуют факторы риска, перечисленные в предыдущей главе, то нужно действовать следующим образом:

 

• Проводите осмотр и оценку состояния кожи лежачего больного (особенно области высокого риска) как можно чаще. Делайте это во время процедур по уходу – когда меняете нательное белье, совершаете утренний туалет или меняете подгузники.
• Следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой.
• Если больной жалуется на боль, чувство жжения или давления в какой- либо области, немедленно обратите на это внимание. Это может  быть первым симптомом возникновения пролежня.
• Если  на  коже  возникает  покраснение,  которое  не  исчезает  после освобождения от давления, то это можно считать первым признаком проявления пролежня.
• Ни в коем случае не массируйте покрасневшую область! Обнаружилось, что массаж поврежденной области может понизить температуру кожи и привести к дегенерации ткани, что в свою очередь может дать толчок к возникновению пролежней.

 

Изменение положения тела и его поддержка

Лучший способ для предупреждения возникновения пролежней – это смена положения тела, в результате которого область тела освобождается от давления. Если пациент сам способен менять свое положение, то это нужно делать  при  первой    возможности.  Положение  тела  нужно  менять  сразу же, если пациент чувствует дискомфорт в области тела, находящейся под давлением. При возможности пациент в кровати должен делать гимнастику для конечностей. Она ускоряет кровообращение и помогает предупреждать возникновение пролежней. Если пациент не может сам менять свое положение, то для этого нужно найти помощника.
 

Если риск возникновения пролежней очень высокий и пациент лежит на обычном матрасе, то нужно еще более уменьшить время нахождения в одном положении. Пациента нужно поворачивать раз в 2 часа. Использование специальных матрасов для предупреждения пролежней позволяет менять положение уже раз в 4 часа. При этом нужно обязательно учитывать особенности кожи и пожелания самого пациента. Положение нужно менять и ночью. Подходящие положения тела: на боку, на спине, на животе и полубоку. Для фиксации в нужно положении тела нужно сделать подпорки из подушек. Изголовье можно приподнять на 30 градусов только во время приема пищи или других процедур по уходу. При приподнятом изголовье на ягодицы приходится большее давление, что повышает риск возникновения пролежней. Правильные и неправильные положения можно просмотреть в приложениях данного руководства.
 
Если пациент не может сам менять свое положение, ему нужно помочь, лучше если это будет больше чем один помощник. Пациент при этом не должен передвигаться таким образом, чтобы тело не скользило по постельному белью. Если смену положения проводят два помощника, то таким образом уменьшается риск появления новых повреждений при перемещении и трении. Старайтесь вовлечь пациента в процесс смены положения, чтобы активизировать его и уменьшить свою нагрузку.
 

Вспомогательные средства и специальное оборудование (в том числе кровать, матрасы)

 Для  обеспечения хорошего  ухода  может  понадобиться изменение  всего домашнего уклада в соответствии с потребностями и возможностями больного. У персонала по уходу или членов семьи должен быть доступ к кровати пациента, желательно с обоих ее сторон. Для отслеживания за состоянием кожи кровать должна быть в хорошо освещенном месте. Средства по уходу должны быть поблизости и легко доступны.
 
Чем большее время проводит больной в кровати, тем более важным становится качество кровати и матраса. В идеале кровать может быть с регулируемой высотой, чтобы облегчить работу помощнику и упростить изменение положения тела пациента. По возможности на кровати должен быть специальный матрас или  наматрасник (смотри Приложение 2  «Вспомогательные средства» настоящего руководства, рисунки 1-2,  стр.  18).  Подходящей считается и специальная медицинская австралийская овчина, которая поможет удерживать правильную влажность или температуру. В Эстонии все упомянутые ранее средства по уходу можно купить или взять в аренду. На приобретение некоторых медицинских вспомогательных средств распространяются льготы со стороны Больничной кассы (см. приложение 3, стр. 21).

Использование  вспомогательных  средств  облегчает  работу  сотрудника по уходу и обеспечивать то, чтобы на коже больного не возникали дополнительные повреждения из-за неправильных методов проведения ухода или окружения. Поэтому желательно использовать для смены положения тела вспомогательные средства (например скользящую простыню  и/или  стол,  простыни  для  поднятия).  К  кровати  должны быть прикреплены те средства по уходу, которыми пациент может сам воспользоваться (например, ремень в нижней части кровати, надкроватная трапеция у изголовья и др.) Для профилактики возникновения пролежней в пятках желательно приподнять их, подперев подушками. Для этого подойдут обычные подушки, но использовать можно и специально созданные для этого подпорки.  Они должны быть установлены так, чтобы область пятки была бы в так называемой  плавающей позе. Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать кольца из различных материалов, так как они могут оказать излишнее давление в зоне соприкосновения с ним. Для поиска правильных вспомогательных средств обязательно обратитесь к семейным медсестре и врачу, к медсестре по домашнему уходу или в фирму, поставляющую вспомогательные средства! (см Приложение 3 на стр. 21).
 
Постельное белье
 
По возможности выбирайте постельное и нательное белье из натуральных материалов, которое впитывают влажность и в то же время пропускают воздух.  Простыни  (в то же  время  впитывающие  простыни,  которые  не дают промокать кровати) должны быть постелены по возможности самым гладким способом. Самые малейшие  складки и неровности могут создать больному дискомфорт  и повредить его кожу.
 
Уход за кожей
 
Если кожа пациента здорова, и у него нет недержания мочи или кала, можно продолжать обычный уход за кожей. pH средства по уходу за кожей должна быть 5,5. После протирания кожи она должна остаться сухой. Не трите и не массируйте область возникновения пролежней, ее можно только легко промокать.

Используйте защитные кремы и эмульсии для кожи, если кожа слишком суха или слишком влажная, если возникла припухлость или другие признаки воспаления (покраснение, боль, нагревание). В случае слишком сухой кожи кремы помогут избежать растрескивания и ломкости кожи. В случае слишком влажной кожи (недержание мочи и кала, излишняя потливость) нужно выбрать такой крем, который создает водостойкий защитный слой и не дает раздражителям повреждать кожу. Меняйте подгузники по необходимости, не дожидаясь их максимального заполнения. По возможности кожу надо дать немного «подышать». При недержании мочи и кала предпочитайте средство с подходящим pH (5,5).
 
Питание
 
Риск возникновения пролежней более высок у пациентов с недоеданием, поэтому пациентам с низким весом нужно уделять особенное внимание. Предлагайте питательные смеси, у которых повышена энергетическая ценность и которые обогащены минеральными веществами и витаминами. Учитывайте предпочтения самого пациента. Специальные питательные смести  можно  найти  в  аптеках.  Не  было  доказано  научным  способом, что какое-либо отдельно употребляемое питательное вещество является эффективным для профилактики пролежней. Питание должно быть сбалансированным! (10,11,12).
 
В Эстонии сбором и распространением информации о правильном питании занимается Институт Развития Здоровья.
Основные принципы здорового и сбалансированного питания:

1. Есть нужно соответственно потребностям.
2. Питательные вещества, необходимые организму нужно употреблять в правильных пропорциях.
3. Есть можно все что вкусно, но в умеренном количестве
4. Питание должно быть разнообразным.

Дополнительную информацию можно найти на интернет-странице
 
Для оценки своего режима питания и для создания личной программы питания Институт Развития Здоровья создал интернет-страницу.

 

Оценка состояния В первую очередь нужно получить обзор об объеме повреждений. Для этого нужно освободить область повреждения от давления и одежды. Осмотрите  кожу  больного  в  хорошо  освещенном  месте.  Попробуйте рукой поврежденную область. Если область покраснела и покраснение не исчезает после освобождения от давления, то скорее всего мы имеем дело с начинающимся пролежнем. Можно провести тест рядом с поврежденной областью: нажмите пальцем на здоровую кожу — после снятия пальцев на коже возникает более светлый участок, который по прошествии времени опять станет таким же как остальная кожа. Если в осматриваемой области нарушено кровоснабжение, то такой реакции не возникает.
 
Если в поврежденной области кожа все еще здорова, то ее не нужно ничем накрывать. Если кожа слишком суха или если есть опасность, что кожа соприкасается с мочой, то кожу достаточно только увлажнять.
 
Если был обнаружен только один участок повреждения, то сместите пациента в такое положение, при котором покрасневший участок остался бы свободен от давления.
 
Если кожа начинает трескаться, нужно сразу обратиться к специалисту, например к семейной медсестре или медсестре по домашнему уходу, или, при возникновении необходимости, к семейному врачу.
 
Выбор средств по уходу за пролежнями очень широк и для правильного выбора нужна помощь специалиста. При выборе средства по уходу нужно учитывать стадии развития язвы пролежня (размер, глубина, наличие отмерших тканей, признаки инфекции, количество выделений), ее расположение, частоту смены средств по уходу за язвами и предпочтения пациента. Если у ухаживающего человека нет специальной подготовки по уходу за пролежнями, то не рекомендуется проводить уход самостоятельно. Попросите совета и помощи у семейной медсестры и медсестры по домашнему уходу! Если пролежень уже возник, то излечить его можно самое скорое за 2 недели. Если пролежень не проходит, нужно обязательно обратиться к специалистам, чтобы оценить правильность методов лечения.

 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste astmed
Mõõtmine ja pildistamine
Lamatiste konservatiivne ravi

 

Рисунок 1. Пример правильного поддержки положения тела с помощью подпорок.

Рисунок 2. Пример правильного положения тела на полубоку с помощью подпорок

Рисунок 3. Пример правильного тела положения на животе и поддержки положения с помощью подпорок

Рисунок 4. Пример правильного положения на боку с помощью подпорок

Рисунок 5. Пример правильного и неправильного положения сидя

Рисунок 6. Пример приподнятого подголовья (30 градусов) и поддержки положения тела с помощью подпорок

Рисунок 7. Положение тела, которого следует избегать
 

   

Фото 1. Пример матраса, распределяющего давление

Фото 2. Пример наматрасника, изменяющего давление (отдельные камеры регулярно заполняются воздухом и сдуваются через определенное время)

 Фото 3. Пример специальной австралийской овчины

Фото 4. Пример функциональной кровати и ее правильного расположения в палате, при котором доступ к пациенту возможен с трех сторон.

Фото 5. Пример надкроватной трапеции, с помощью которой пациент может изменять свое положение в кровати.

Фото 6. Пример скользящей простыни, с помощью которой можно легко перемещать пациента (нижняя часть простыни сделана из сатина). Информация о компенсировании медицинских вспомогательных средств и устройств
Потребность и показания к использованию какого-либо медицинского вспо- могательного средства,  компенсируемого Больничной кассой,  определяет лечащий врач. Вслед за этим он выписывает дигитальную карту на медицинское вспомогательное средство, c помощью которой пациент покупает со льготой необходимое средство или  в  аптеке  или  у  фирмы, имеющей договор с Больничной кассой Эстонии. Часть вспомогательных средств компенсируется через другую систему – систему Социального страхования.
 
Список льготных медицинских вспомогательных средств, компенсируемых со стороны Больничной кассы
NB! Данный список меняется раз в год! Дополнительную информацию можно получить в Больничной кассе (инфотелефон 669 6630, электронная почта: [email protected])
 
Основные принципы компенсирования со стороны Больничной кассы

 
Основные принципы компенсирования вспомогательных средств со стороны системы Социального страхования
1 января 2016 года согласно Закону о социальном обеспечении Департамент Социального Страхования взял на себя обязательства по администрированию системы компенсирования продаж и аренды медицинских вспомогательных средств
 
Дополнительную информацию можно получить в Департаменте Социального Страхования (инфотелефоны 16106 или 612136; электронная почта: info@sotsiaalkindlustusamet. ee)
 

      Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
 
Chou, R., et al., Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Comparative Effectiveness. Agency for Health Care Research and Quality Comparative Effectiveness Review No. 87. 2013.
 
Coleman, S., et al., Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(7), 974–1003.
 
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.
 
Ek, A.C., G. Gustavsson, and D.H. Lewis, The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2), 81–86.
 
Gilcreast, D.M., et al., Research comparing three heel ulcer-prevention devices. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2005. 32(2), 112–120.
 
Guihan, M. and C. H. Bombardier, Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spinal Cord Med.2003, 35(4), 240–250.
 
Little, M.O., Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009. 16(1), 39–49.
 
Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Ont Health Technol AssessSer, 2009. 9(2).
 
Shahin, E.S.M., T. Dassen, and R.J.G. Halfens, Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nursing in Critical Care,2008. 13(2), 71–79.

Профилактика пролежней — Ravijuhend

  В основу настоящего руководства для пациентов легло одобренное в 2015 году эстонское  руководство  «Уход за пролежнями  – их профилактика  и лечение» и отображенные там темы  вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации,  которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство предназначено для тех групп пациентов, у которых есть повышенный  риск возникновения  пролежней, а также для их близких и медицинских работников.
 
Руководство для пациентов дает обзор о пролежнях как явлении, причинах и местах  их возникновения, а также о методах  их предупреждения. Составители руководства являются экспертами в данной области, занимающимися  профилактикой  и  лечением  пролежней  каждый  день. При составлении  руководства было  уделено  внимание  важности  темы, понятности текста, рисунков и таблиц для читателя, данные требования были проверены пациентами, имеющими опыт с пролежнями,  и персоналом по медицинскому уходу.
 
Целью данного руководства является помощь в профилактике пролежней для пациентов, находящихся на домашнем  лечении, а также  помощь  в организации  лечения,  если  пролежни  уже  образовались. Руководство для пациентов  включает основные общие рекомендации,  но, поскольку состояние каждого пациента очень индивидуально, то это нужно обязательно учитывать при чтении данного руководства.
 
В приложениях руководства Вы найдете советы по наиболее подходящим позами методам поддержки тела, примеры медицинских вспомогательных средств  и о возможных  льготах  на них со стороны  Больничной  кассы, контакты соответствующих организаций и рекомендации по правильному здоровому питанию.    

Каждый день нужно проверять состояние кожи Научитесь определять первичные признаки возникновения пролежней –  покраснение  кожи,  которые  не  исчезают  после  освобождения  от давления. Меняйте положение тела так часто, как это возможно, по крайней мере после каждых 2-4 часов. При изменении положения тела человека с ограниченной двигательной активностью, ему должны помогать несколько человек, чтобы избежать трения кожи пациента о простыни. При изменении положения используйте специальные вспомогательные средства (например, скользкая простыня, надкроватная трапеция). Для   сохранения   выбранного   положения   тела   и   во   избежание соскальзывания, больного нужно поддержать подушками или другими вспомогательными средствами. При  недержании  мочи  и  кала  кожу  нужно  протирать  чистящими средствами с подходящим pH (5,5). При  излишней  влажности  или,  наоборот,  излишней  сухости  кожи, выбирайте соответствующие защитные кремы и эмульсии. Пациентам с ограниченной двигательной активностью нужно предлагать сбалансированное питание и напитки, чтобы избегать недоедания. При  появлении  пролежней  или  их  осложнениях  нужно  немедленно обратиться к домашней или семейной медсестре.

  Если у пациента ограничена двигательная активность, то могут возникнуть и другие проблемы со здоровьем, в том числе и пролежни. Часто пролежни могут быть болезненными и уход за ними может длиться несколько месяцев. Все это влияет на качество жизни лежачего больного, замедляет выздоровление от основного заболевания и является серьезной нагрузкой как для него самого, так и для персонала по медицинскому уходу. При последовательном правильном уходе вполне возможно предотвратить возникновение пролежней.
 
(2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel»>Пролежень является локальным повреждением кожи и/или подкожных тканей, которое обычно возникает в участках тела, наиболее близких к коже, под воздействием давления или же при совместном воздействии скольжения, трения и давления.
 

Пролежни могут возникнуть у всех больных, но  часть пациентов более других  подвержена их  возникновению. Пролежни образуются чаще  под воздействием следующих факторов:

1. Ограниченное движение. Риск становится больше, если пациент должен все время лежать в кровати. Состояние может ухудшиться, если сам пациент не может без посторонней помощи двигать телом или конечностями, а также тогда, когда он не может держать тело в том положении, в которое он был уложен, и соскальзывает в кровати в неправильное положение. В  таком  случае  создается постоянное трение  кожи  о  простыни, что увеличивает риск возникновения пролежней. Пациенты, вынужденные целый день находится в инвалидном кресле, также подвержены высокому риску возникновения пролежней.
2. Расстройства чувствительности. Риск увеличивается в таких случаях, когда  сам  пациент  не  чувствует  никакого  дискомфорта  или  боли, обычно сопровождающие долговременное лежание в одном положении, или  не  реагирует на  такие признаки своевременно. Если у  человека присутствуют постоянная сонливость или другое нарушения сознания, то такие обстоятельства можно назвать очень опасными, так как в этом случае реакция на неприятные ощущения будет еще более замедленной (например под влиянием успокоительных).
3. Уровень влажности кожи. Риск увеличивается еще больше, если человек  сильно  потеет  (одежда  или  простыни  постоянно  мокрые) или у него присутствует недержание   мочи или кала, и каждый день используются подгузники.
4. Питание. Риск возникновения пролежней увеличивается, если пациент питается недостаточно сбалансированной пищей и из-за этого страдает от снижения веса. Например в случае, если пациент съедает в лучшем случае треть от порции еды и пьет очень мало жидкости.

 
(Источником списка является шкала оценки риска по Брадену³, с помощью которой оценивают риск возникновения пролежней в медицинских учреждениях).
 
Дополнительно к  вышеупомянутому важную роль  здесь  играет и  общее состояние организма и сопутствующие заболевания. Состояния и заболевания, которые могут способствовать возникновению пролежней:

• Преклонный возраст
• Расстройства способности выражать свои желания/чувства
• Посттравматический период (перелом берцовой кости, долговременное ношение гипса или другие травмы, требующие фиксации)
• Травмы позвоночника или другие расстройства чувствительности
• Избыточный  или,  наоборот,  недостаточный  вес.  Какие-либо  другие повреждения кожи (например люди, у которых раньше были пролежни).
• Диабет и сердечно-сосудистые заболевания (4,5,6)

 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste mõiste ja tekkepõhjused, Bradeni skaala kasutamine  
Быстрее всего пролежни возникают в тех областях тела, которые постоянно находятся под давлением. В первую очередь пролежни могут возникнуть в следующих частях тела: затылок, область за ушами, локти, лопатки, вся область ягодиц, бедра, колени, лодыжки и пятки. Это места, где поверхность кости очень близка к коже.

Рисунок 1. Зоны высокого риска возникновения пролежней

 

Первые признаки пролежней

• Покраснение  кожи  в  рисковых  областях  тела,  которые  не  исчезают  с освобождением от давления.
• По сравнению с неповрежденными областями  покрасневшая  область может быть более болезненной, уплотненной, более теплой или наоборот, холодной.

Рисунок 1. Пролежни на спине

Рисунок 2. Пролежни  в области таза

Рисунок 3. Пролежни в области ягодиц и поясницы

 

Дальнейшее развитие пролежней

• Изменения охватывают кожную ткань полностью
• Кожа лопается, возникает поверхностная язва или волдырь.

 

Рисунок 4. Пролежни в области ягодиц и поясницы
 
Дальнейшие осложнения пролежней

• Пролежень начинает охватывать лежащую под ним жировую ткань и мышцы и в финальной стадии доходит до кости, образуя свищи и нарывы.
• Без своевременного вмешательства пролежень развивается очень быстро.
• Повреждение тканей, характерное для пролежней, может на самом деле гораздо большим и объемным, чем изначально видится на поверхности кожи.

Рисунок 5. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Поскольку у лежачих больных часто бывает и повреждение нервов, то они могут и не жаловаться на боль. Из-за этого зачастую повреждение остается незамеченным. При появлении первых признаков пролежней нужно немедленно обратить на них внимание, чтобы избежать ухудшения состояния.

Скорость развития пролежня зависит от общего состояния пациента и методов ухода, и поэтому очень индивидуальна. От начала покраснения кожи до глубоких повреждений тканей может пройти ка несколько часов, так и недели.
 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)  

Оценка состояния/кожи

 
У каждого пациента с расстройствами двигательной активности присутствуют известные факторы риска, которые начинают оказывать свое влияние при стечении индивидуальных неблагоприятных обстоятельств. Если у пациента присутствуют факторы риска, перечисленные в предыдущей главе, то нужно действовать следующим образом:
 

• Проводите осмотр и оценку состояния кожи лежачего больного (особенно области высокого риска) как можно чаще. Делайте это во время процедур по уходу – когда меняете нательное белье, совершаете утренний туалет или меняете подгузники.
• Следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой.
• Если больной жалуется на боль, чувство жжения или давления в какой- либо области, немедленно обратите на это внимание. Это может  быть первым симптомом возникновения пролежня.
• Если  на  коже  возникает  покраснение,  которое  не  исчезает  после освобождения от давления, то это можно считать первым признаком проявления пролежня.
• Ни в коем случае не массируйте покрасневшую область! Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2), 81–86″>Обнаружилось, что массаж поврежденной области может понизить температуру кожи и привести к дегенерации ткани, что в свою очередь может дать толчок к возникновению пролежней.

 

Изменение положения тела и его поддержка

Лучший способ для предупреждения возникновения пролежней – это смена положения тела, в результате которого область тела освобождается от давления. Если пациент сам способен менять свое положение, то это нужно делать  при  первой    возможности.  Положение  тела  нужно  менять  сразу же, если пациент чувствует дискомфорт в области тела, находящейся под давлением. При возможности пациент в кровати должен делать гимнастику для конечностей. Она ускоряет кровообращение и помогает предупреждать возникновение пролежней. Если пациент не может сам менять свое положение, то для этого нужно найти помощника.
 

Если риск возникновения пролежней очень высокий и пациент лежит на обычном матрасе, то нужно еще более уменьшить время нахождения в одном положении. Пациента нужно поворачивать раз в 2 часа. Использование специальных матрасов для предупреждения пролежней позволяет менять положение уже раз в 4 часа. При этом нужно обязательно учитывать особенности кожи и пожелания самого пациента. Положение нужно менять и ночью. Подходящие положения тела: на боку, на спине, на животе и полубоку. Для фиксации в нужно положении тела нужно сделать подпорки из подушек. Изголовье можно приподнять на 30 градусов только во время приема пищи или других процедур по уходу. При приподнятом изголовье на ягодицы приходится большее давление, что повышает риск возникновения пролежней. Правильные и неправильные положения можно просмотреть в приложениях данного руководства.
 
Если пациент не может сам менять свое положение, ему нужно помочь, лучше если это будет больше чем один помощник. Пациент при этом не должен передвигаться таким образом, чтобы тело не скользило по постельному белью. Если смену положения проводят два помощника, то таким образом уменьшается риск появления новых повреждений при перемещении и трении. Старайтесь вовлечь пациента в процесс смены положения, чтобы активизировать его и уменьшить свою нагрузку.
 

Вспомогательные средства и специальное оборудование (в том числе кровать, матрасы)

 Для  обеспечения хорошего  ухода  может  понадобиться изменение  всего домашнего уклада в соответствии с потребностями и возможностями больного. У персонала по уходу или членов семьи должен быть доступ к кровати пациента, желательно с обоих ее сторон. Для отслеживания за состоянием кожи кровать должна быть в хорошо освещенном месте. Средства по уходу должны быть поблизости и легко доступны.
 
Чем большее время проводит больной в кровати, тем более важным становится качество кровати и матраса. В идеале кровать может быть с регулируемой высотой, чтобы облегчить работу помощнику и упростить изменение положения тела пациента. По возможности на кровати должен быть специальный матрас или  наматрасник (смотри Приложение 2  «Вспомогательные средства» настоящего руководства, рисунки 1-2,  стр.   18).  Подходящей считается и специальная медицинская австралийская овчина, которая поможет удерживать правильную влажность или температуру. В Эстонии все упомянутые ранее средства по уходу можно купить или взять в аренду. На приобретение некоторых медицинских вспомогательных средств распространяются льготы со стороны Больничной кассы (см. приложение 3, стр. 21).

Использование  вспомогательных  средств  облегчает  работу  сотрудника по уходу и обеспечивать то, чтобы на коже больного не возникали дополнительные повреждения из-за неправильных методов проведения ухода или окружения. Поэтому желательно использовать для смены положения тела вспомогательные средства (например скользящую простыню  и/или  стол,  простыни  для  поднятия).  К  кровати  должны быть прикреплены те средства по уходу, которыми пациент может сам воспользоваться (например, ремень в нижней части кровати, надкроватная трапеция у изголовья и др.) Для профилактики возникновения пролежней в пятках желательно приподнять их, подперев подушками. Для этого подойдут обычные подушки, но использовать можно и специально созданные для этого подпорки.  Они должны быть установлены так, чтобы область пятки была бы в так называемой  плавающей позе. Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать кольца из различных материалов, так как они могут оказать излишнее давление в зоне соприкосновения с ним. Для поиска правильных вспомогательных средств обязательно обратитесь к семейным медсестре и врачу, к медсестре по домашнему уходу или в фирму, поставляющую вспомогательные средства! (см Приложение 3 на стр. 21).
 
Постельное белье
 
По возможности выбирайте постельное и нательное белье из натуральных материалов, которое впитывают влажность и в то же время пропускают воздух.  Простыни  (в то же  время  впитывающие  простыни,  которые  не дают промокать кровати) должны быть постелены по возможности самым гладким способом. Самые малейшие  складки и неровности могут создать больному дискомфорт  и повредить его кожу.
 
Уход за кожей
 
Если кожа пациента здорова, и у него нет недержания мочи или кала, можно продолжать обычный уход за кожей. pH средства по уходу за кожей должна быть 5,5. После протирания кожи она должна остаться сухой. Не трите и не массируйте область возникновения пролежней, ее можно только легко промокать.

Используйте защитные кремы и эмульсии для кожи, если кожа слишком суха или слишком влажная, если возникла припухлость или другие признаки воспаления (покраснение, боль, нагревание). В случае слишком сухой кожи кремы помогут избежать растрескивания и ломкости кожи. В случае слишком влажной кожи (недержание мочи и кала, излишняя потливость) нужно выбрать такой крем, который создает водостойкий защитный слой и не дает раздражителям повреждать кожу. Меняйте подгузники по необходимости, не дожидаясь их максимального заполнения. По возможности кожу надо дать немного «подышать». При недержании мочи и кала предпочитайте средство с подходящим pH (5,5).
 
Питание
 
Риск возникновения пролежней более высок у пациентов с недоеданием, поэтому пациентам с низким весом нужно уделять особенное внимание. Предлагайте питательные смеси, у которых повышена энергетическая ценность и которые обогащены минеральными веществами и витаминами. Учитывайте предпочтения самого пациента. Специальные питательные смести  можно  найти  в  аптеках.  Не  было  доказано  научным  способом, что какое-либо отдельно употребляемое питательное вещество является эффективным для профилактики пролежней. Питание должно быть сбалансированным! (10, 9(2)»>11,12).
 
В Эстонии сбором и распространением информации о правильном питании занимается Институт Развития Здоровья.
Основные принципы здорового и сбалансированного питания:

1. Есть нужно соответственно потребностям.
2. Питательные вещества, необходимые организму нужно употреблять в правильных пропорциях.
3. Есть можно все что вкусно, но в умеренном количестве
4. Питание должно быть разнообразным.

Дополнительную информацию можно найти на интернет-странице
 
Для оценки своего режима питания и для создания личной программы питания Институт Развития Здоровья создал интернет-страницу.

 

Оценка состояния В первую очередь нужно получить обзор об объеме повреждений. Для этого нужно освободить область повреждения от давления и одежды. Осмотрите  кожу  больного  в  хорошо  освещенном  месте.   Попробуйте рукой поврежденную область. Если область покраснела и покраснение не исчезает после освобождения от давления, то скорее всего мы имеем дело с начинающимся пролежнем. Можно провести тест рядом с поврежденной областью: нажмите пальцем на здоровую кожу — после снятия пальцев на коже возникает более светлый участок, который по прошествии времени опять станет таким же как остальная кожа. Если в осматриваемой области нарушено кровоснабжение, то такой реакции не возникает.
 
Если в поврежденной области кожа все еще здорова, то ее не нужно ничем накрывать. Если кожа слишком суха или если есть опасность, что кожа соприкасается с мочой, то кожу достаточно только увлажнять.
 
Если был обнаружен только один участок повреждения, то сместите пациента в такое положение, при котором покрасневший участок остался бы свободен от давления.
 
Если кожа начинает трескаться, нужно сразу обратиться к специалисту, например к семейной медсестре или медсестре по домашнему уходу, или, при возникновении необходимости, к семейному врачу.
 
Выбор средств по уходу за пролежнями очень широк и для правильного выбора нужна помощь специалиста. При выборе средства по уходу нужно учитывать стадии развития язвы пролежня (размер, глубина, наличие отмерших тканей, признаки инфекции, количество выделений), ее расположение, частоту смены средств по уходу за язвами и предпочтения пациента. Если у ухаживающего человека нет специальной подготовки по уходу за пролежнями, то не рекомендуется проводить уход самостоятельно. Попросите совета и помощи у семейной медсестры и медсестры по домашнему уходу! Если пролежень уже возник, то излечить его можно самое скорое за 2 недели. Если пролежень не проходит, нужно обязательно обратиться к специалистам, чтобы оценить правильность методов лечения.

 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste astmed
Mõõtmine ja pildistamine
Lamatiste konservatiivne ravi

 

Рисунок 1. Пример правильного поддержки положения тела с помощью подпорок.

Рисунок 2. Пример правильного положения тела на полубоку с помощью подпорок

Рисунок 3. Пример правильного тела положения на животе и поддержки положения с помощью подпорок

Рисунок 4. Пример правильного положения на боку с помощью подпорок

Рисунок 5. Пример правильного и неправильного положения сидя

Рисунок 6. Пример приподнятого подголовья (30 градусов) и поддержки положения тела с помощью подпорок

Рисунок 7. Положение тела, которого следует избегать
 

   

Фото 1. Пример матраса, распределяющего давление

Фото 2. Пример наматрасника, изменяющего давление (отдельные камеры регулярно заполняются воздухом и сдуваются через определенное время)

 Фото 3. Пример специальной австралийской овчины

Фото 4. Пример функциональной кровати и ее правильного расположения в палате, при котором доступ к пациенту возможен с трех сторон.

Фото 5. Пример надкроватной трапеции, с помощью которой пациент может изменять свое положение в кровати.

Фото 6. Пример скользящей простыни, с помощью которой можно легко перемещать пациента (нижняя часть простыни сделана из сатина). Информация о компенсировании медицинских вспомогательных средств и устройств
Потребность и показания к использованию какого-либо медицинского вспо- могательного средства,  компенсируемого Больничной кассой,  определяет лечащий врач. Вслед за этим он выписывает дигитальную карту на медицинское вспомогательное средство, c помощью которой пациент покупает со льготой необходимое средство или  в  аптеке  или  у  фирмы, имеющей договор с Больничной кассой Эстонии. Часть вспомогательных средств компенсируется через другую систему – систему Социального страхования.
 
Список льготных медицинских вспомогательных средств, компенсируемых со стороны Больничной кассы
NB! Данный список меняется раз в год! Дополнительную информацию можно получить в Больничной кассе (инфотелефон 669 6630, электронная почта: info@haigekassa. ee)
 
Основные принципы компенсирования со стороны Больничной кассы

 
Основные принципы компенсирования вспомогательных средств со стороны системы Социального страхования
1 января 2016 года согласно Закону о социальном обеспечении Департамент Социального Страхования взял на себя обязательства по администрированию системы компенсирования продаж и аренды медицинских вспомогательных средств
 
Дополнительную информацию можно получить в Департаменте Социального Страхования (инфотелефоны 16106 или 612136; электронная почта: [email protected])
 

      Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
 
Chou, R., et al., Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Comparative Effectiveness. Agency for Health Care Research and Quality Comparative Effectiveness Review No. 87. 2013.
 
Coleman, S., et al., Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(7), 974–1003.
 
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.
 
Ek, A.C., G. Gustavsson, and D.H. Lewis, The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2), 81–86.
 
Gilcreast, D.M., et al., Research comparing three heel ulcer-prevention devices. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2005. 32(2), 112–120.
 
Guihan, M. and C.H. Bombardier, Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spinal Cord Med.2003, 35(4), 240–250.
 
Little, M.O., Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009. 16(1), 39–49.
 
Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Ont Health Technol AssessSer, 2009. 9(2).
 
Shahin, E.S.M., T. Dassen, and R.J.G. Halfens, Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nursing in Critical Care,2008. 13(2), 71–79.

Недержание мочи у собак | Бетховен – ветеринарная клиника, Красноярск

Если у собаки недержание мочи, это сильно тревожит владельца и заставляет его подозревать самое худшее. Бытует мнение, что недержание мочи связано с возрастными изменениями или с глубокой старостью. По этой причине владельцы с опозданием обращаются за помощью к ветеринарному специалисту, переводят собаку на уличное содержание или даже настаивают на эутаназии, расценивая её как единственный метод решения проблемы. Важно помнить, что при оказании своевременной помощи недержание мочи достаточно легко можно вылечить.

Причины недержания мочи

• Истинное недержание мочи — самопроизвольное её выделение, постоянное подтекание.
• Стрессовое недержание мочи, например, от радости или страха.
• Нечистоплотность, являющаяся результатом неправильной дрессировки и обучения собаки.
• Мечение территории нестерилизованными самцами и самками в период половой активности.
• Старческое недержание, связанное с ослаблением рефлекторной деятельности.

Таким образом, случается, что собаки осознанно справляют нужду в помещении и это нельзя назвать недержанием мочи. Чтобы сделать правильный вывод, надо внимательно понаблюдать за животным. И конечно, следует обратиться к ветврачу, чтобы своевременно исключить или выявить болезнь, поставить диагноз и назначить эффективное лечение.

Различают несколько групп заболеваний, сопровождающихся недержанием мочи:

• Инфекции мочевыводящих путей (чаще всего это цистит).
• Заболевания, сопровождающиеся жаждой и чрезмерным потреблением жидкости (полидипсией).
• Состояния, вызывающие слабость сфинктера мочевого пузыря (чаще у самок).
• Эктопия мочеточников (мочеточник берет начало в почках и впадает во влагалище или прямую кишку, минуя мочевой пузырь) — встречается у щенков, лечение — хирургическое.
• Повреждения позвоночника и спинного мозга, особенно в нижней поясничной области. В большинстве случаев требуется хирургическая операция, которая заключается в декомпрессии защемленного участка, отвечающего за иннервацию мочевого пузыря и его сфинктера.

Воспаление мочевого пузыря (цистит)

Цистит — распространенная причина недержания мочи у самок всех возрастов. Основными методами диагностики цистита являются:

общий клинический анализ мочи — исследование физических и химических свойств мочи, микроскопия её осадка

бактериологическое исследование мочи — посев пробы мочи на питательные среды, выделение микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам.

В общем клиническом анализе мочи выявляют признаки воспаления: повышенное содержание лейкоцитов и/или наличие бактерий. Окончательный диагноз ставят на основании результатов бактериологического исследования мочи. Антибиотикотерапия — основа лечения цистита. Антибиотики подбирают, учитывая степень чувствительности выделенных микроорганизмов, стоимость курса лечения, наличие у собаки сопутствующих заболеваний, побочные действия, кратность применения и пути введения препарата. Курс антибиотикотерапии составляет обычно 1–3 недели. По окончании лечения рекомендуется повторное контрольное исследование мочи. У большинства пациентов с циститом недержание мочи исчезает уже через несколько дней после начала применения антибиотиков. Но это не должно являться поводом для прекращения лечения. Чтобы избежать рецидива, необходимо обязательно довести его до конца.

Чрезмерное потребление жидкости (полидипсия)

Как правило, повышенное потребление жидкости сопровождается увеличенным объемом мочеиспускания. Устойчивая жажда может являться признаком серьезных заболеваний, в том числе, смертельно опасных. Например:

• Пиометры (гнойного воспаления матки).
• Сахарного диабета.
• Синдрома Кушинга.
• Несахарного диабета.
• Хронической почечной недостаточности.

И это неполный список. Поэтому, при появлении у собаки жажды на фоне недержания мочи или увеличенного объема мочеиспускания следует как можно быстрее обратиться к ветеринарному врачу и сделать клинический и биохимический анализы крови и общий клинический анализ мочи, с целью определить общее состояние организма собаки и работу внутренних органов Для постановки окончательного диагноза могут потребоваться специфические функциональные пробы.

Слабость сфинктера мочевого пузыря

Возраст, ожирение, снижение чувствительности рецепторов сфинктера и возможно другие факторы приводят к недержанию мочи, особенно у самок. Слабость сфинктера мочевого пузыря лечится симптоматически:

• Гормонотерапия: предпочтение отдается комбинированным препаратам с эстрогенными и прогестагенными свойствами.
• Эстроген и прогестерон — женские половые гормоны. В комплексе они уравновешивают противоположную направленность своего действия, помогая поддерживать сократительную активность и эластичность мышц стенки и сфинктера мочевого пузыря и уретры.
• Симпатомиметики (альфа-агонисты). Эти вещества повышают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры. В наиболее сложных случаях симпатомиметики применяют в комплексе с гормонотерапией.
• Препараты из группы антидепрессантов, которые одновременно расслабляют мышцу мочевого пузыря и сокращают мышцы шейки пузыря.

Медикаментозное лечение эффективно в большинстве случаев. Проконсультируйтесь у ветеринарного специалиста по интересующим вас вопросам.

Гангрена Фурнье: современные подходы к лечению (обзор литературы)

Молниеносная гангрена мошонки, более известная как гангрена Фурнье (ГФ), является разновидностью некротизирующего фасциита полимикробной этиологии с преимущественным поражением наружных половых органов и промежности, она характеризуется крайне тяжелым, стремительным и прогредиентным течением [1-3]. Прогноз при ГФ определяется, прежде всего, сроками оказания хирургической помощи. Задержка в проведении лечебных мероприятий сопровождается высокой летальностью, достигающей при лечении 47-80% и заболевания при отсутствии лечения в 100% случаев, вследствие развития септического шока и его осложнений [4, 5]. В связи с этим пациентам с подозрением на ГФ требуется проведение неотложных диагностических и лечебных мероприятий, которые начинаются с экстренного эксплоративного хирургического вмешательства [4, 6]. 

Лечение ГФ – очень сложная задача, даже для специализированных учреждений. В настоящее время подход к лечению ГФ является многоплановым, он включает целый ряд организационных и лечебных мер и требует участия врачей различных специальностей. Несмотря на многообразие и непрерывное совершенствование применяемых методов лечения, прогноз заболевания в тяжелых случаях, по мнению авторитетных авторов, длительное время занимающихся этой проблемой, остается серьезным, а чаще – неутешительным [3, 4, 7, 8]. 

Цель работы: анализ лечебной тактики и обзор современных методов лечения, применяемых при ГФ. 

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГФ 

Лечение пациентов с ГФ осуществляется в специализированных стационарах хирургического профиля, занимающихся лечением гнойно-септических заболеваний мягких тканей. Однако в действительности больные ГФ с ошибочными диагнозами (флегмона мошонки, парапроктит) обычно поступают в стационары урологического и проктологического профиля, в которых проводится полный курс лечения в случае, если состояние пациента не позволяет перевести его в специализированный стационар [7, 9, 10].  

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГФ 

Краеугольным камнем в лечении ГФ является экстренное хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией [3, 4, 11-14]. При высокой степени подозрения на ГФ, по данным клинико-лабораторной и лучевой картины, применяется эксплоративная операция поискового характера, которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики ГФ [1, 5, 6, 13]. При этом под местной анестезией выполняется небольшой разрез кожи мошонки или промежности, при обнаружении подкожного некроза или эмфиземы разрез продолжается до глубоких фасциальных мышечных влагалищ, при этом хирург оценивает степень адгезии фасциальных структур между собой. При наличии некротизирующего фасциита пальцевая диссекция фасциальных листков невозможна, пораженные фасции тесно спаяны между собой и с мягкими тканями, что не позволяет хирургу легко скользить пальцем вдоль них. В противном случае, при отсутствии некротизирующего фасциита, хирургу при пальцевой ревизии раны легко удается отслоить фациальные листки от окружающих тканей [1, 8].  

В сомнительных случаях пальцевая ревизия раны дополняется экспресс биопсией фасций с целью морфологической и бактериологической верификации некротизирующего фасциита [7, 8, 15]. При очевидных интраоперационных и морфологических признаках ГФ объем эксплоративной операции расширяется до исечения омертвевших тканей с применением широких «лампасных» разрезов уже под общим обезболиванием [13, 14]. Хирургическое иссечение глубокой фасции и подлежащих мышц обычно не требуется, так как они редко поражаются при ГФ [9, 13, 14]. Границы некрэктомии определяются визуально и при пальцевой ревизии – по легкости диссекции тканей, поскольку кожный некроз не является надежным маркером некротизирующего фасциита [9]. Некоторые авторы рекомендуют выполнять радикальное иссечение пораженных тканей с применением электрокоагуляции для уменьшения объема кровопотери [8, 16]. Высока вероятность повторных хирургических вмешательств до полной санации некротизирующей инфекции [9]. После получения результатов микробиологического исследования биоптата фасций проводится, если необходимо, коррекция начатой антибактериальной терапии.  

В ранних публикациях можно встретить рекомендации по выжидательной тактике: в начальной фазе ГФ проводить консервативное лечение, а к некрэктомии прибегать лишь при наличии четкой демаркационной линии, обозначающей зону некроза [13, 17]. В настоящее время выжидательная тактика признана порочной и в литературе уже не обсуждается, она способствуют генерализации гнойнонекротического процесса с развитием сепсиса и летального исхода [9, 14]. На вооружение принята агрессивная хирургическая тактика, включающая широкое иссечение всех некротизированных тканей с применением лампасных разрезов, вскрытие и дренирование флегмон мягких тканей наружных половых органов и промежности, абсцессов паховых лимфатических узлов [11, 14, 17, 18]. Операция должна носить не срочный, а экстренный характер – сразу же при поступлении пациента в стационар, после минимальной необходимой предоперационной подготовки (рис. 1, 2). При этом обращается внимание, что хирургический разрез, будь он даже лампасный, не в состоянии остановить некроз фасции и прогрессирование процесса. Поэтому в план лечения следует включать повторные хирургические вмешательства для дополнительного контроля над инфекционным процессом [13, 14]. 

Рис. 1. Положение пациента с ГФ на операционном столе [25]

Рис. 2. Некрэктомия с применением «лампасных» разрезов при ГФ аноректальной области с гнойными затеками в пах и на бедро [25]

Радикальная ликвидация гнойного очага в оптимальные сроки (3-6 суток от начала ГФ) совместно с противовоспалительной и дезинтоксикационной терапией обычно приводят к выздоровлению большинства больных ГФ [9]. Если же лечебные мероприятия осуществляются в более поздние сроки, то высока вероятность развития сепсиса и полиорганной недостаточности [9, 19, 20]. Даже широкое иссечение всех некротизированных тканей не всегда является гарантией выздоровления, что свидетельствует о системном характере поражений при ГФ [9, 18]. Кроме того, как свидетельствует ретроспективный анализ, на радикализм первичной операции в определенных ситуациях может оказывать влияние психологическая проблема последующего закрытия обширных ран после полного иссечения некротизированных тканей [9, 17, 20]. Вместе с тем недостаточный объем первично выполненной операции может в свою очередь обусловить прогрессирование процесса [9, 11, 15, 16]. Поэтому радикализм и принцип иссечения, а не рассечения омертвевших тканей являются основополагающими в хирургическом лечении ГФ, а сократить сроки заживления ран и длительность стационарного лечения возможно, лишь базируясь на методах пластической хирургии [9, 17, 18]. 

Хирургическую обработку гнойно-некротического очага осуществляют с соблюдением основных принципов гнойной хирургии, создания условий для беспрепятственного оттока раневого отделяемого, для достаточного доступа кислорода к тканям пораженной зоны, что особенно важно при наличии анаэробной инфекции. С этой целью некоторые авторы после широкого иссечения некротизированных тканей края раны выворачивают и подшивают к окружающей здоровой коже в виде манжеты для лучшей аэрации раневой поверхности [8, 10, 15]. 

Спектр неотложных хирургических вмешательств при ГФ может быть самым разнообразным и не ограничиваться лишь некрэктомией, абсцессотомией, вскрытием и дренированием гнойных затеков мягких тканей аногенитальной зоны. Для изучения характера неотложных операций при ГФ был проведен собственный анализ 793 случаев ГФ, представленных в 10-ти крупных клинических исследованиях за последние 10 лет [21-30]. Среди неотложных хирургических вмешательств при ГФ были выполнены некрэктомия, абсцессотомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков мягких тканей наружных половых органов, промежности и малого таза, колостомия, эпицистостомия, орхиэктомия, пенэктомия и вазэктомия (рис. 3). 

Рис. 3. Структура неотложных оперативных вмешательств при ГФ (n = 793) 

Некрэктомия мягких тканей наружных половых и промежности при ГФ была выполнена в 789 (99,5%) случаях, среди которых сочетание некрэктомии с вскрытием и дренированием абсцессов, флегмон и гнойных затеков аногенитальной области и малого таза было в 265 (33,6%) случаях. Количество некрэктомий варьировало от 1 до 8 (в среднем, 3,7 ± 1,3), более двух некрэктомий было произведено в 555 (70%) случаях. Наличие взаимосвязи между количеством некрэктомий и показателем летальности при ГФ убедительно не установлено ввиду отсутствия широкомасштабных исследований. В отдельных публикациях показано, что количество некрэктомий в целом не влияет на показатель летальности при ГФ [24, 26, 30]. Однако, по данным других авторов, повторные агрессивные санационные некрэктомии с интервалом 1-2 дня достоверно приводят к снижению летальности [12, 29]. Сроки выполнения некрэктомии являются статистически значимым показателем витального прогноза при ГФ и разногласий не вызывают [24, 25, 30]. Так, в серии наблюдений H.R. Unalp и соавт. (2008), включающей 68 пациентов с ГФ, сроки выполнения первого хирургического вмешательства были почти в 2 раза больше среди умерших пациентов, чем среди выживших: 5,3 (3-8) суток и 2,9 (1-8) суток, соответственно (p = 0,047) [30]. 

Отведение мочи было выполнено у 349 (44,3%) пациентов с ГФ. При этом катетеризация мочевого пузыря осуществлена у 220 (63,3%) и эпицистостомия – у 129 (36,7%) больных ГФ. В зависимости от серии наблюдений процент превентивной катетеризации мочевого пузыря достигает 100, что связано с необходимостью проведения инфузионной терапии. Отведение мочи из мочевого пузыря проводилось путем периодической и перманентной катетеризации, открытой надлобковой или троакарной эпицистостомии. Большинство авторов предпочитает постоянную катетеризацию мочевого пузыря, выполняемую с превентивной целью уже в отделении интенсивной терапии для контроля объема инфузионной терапии [11, 15, 21, 23]. Показания к выполнению эпицистостомии возникают реже: при дисфункции наружного сфинктера уретры, которая развивается при обширном поражении промежности, полового члена или уретры [12, 19, 20]. Сообщений об осложнениях, наблюдающихся при отведении мочи указанными способами у пациентов с ГФ, в литературе не приводится. 

Отведение кала путем традиционной (открытой) колостомии было выполнено у 147 (18,5%) больных ГФ (в отдельных наблюдениях процент колостомий варьировал от 1,4 до 43). Показаниями для колостомии были случаи обширного гнойно-некротического поражения аноректальной области, несостоятельность анального сфинктера в виде недержания кала, опасность загрязнения фекалиями открытой раны промежности и наружных половых органов, перфорация или наружный свищ прямой кишки. Колостомия осуществлялась как с превентивной целью в ходе первичной санационной некрэктомии, так и в отсроченном порядке при повторных хирургических санациях (рис. 4). 

Рис. 4. Временное отведение мочи и кала при помощи постоянного уретрального катетера и трансверзоколостомии при ГФ промежности с гнойными затеками на переднюю брюшную стенку и бедро [25] 

Количество публикаций, специально посвященных вопросу колостомии при ГФ, в литературе не так много [31 – 33]. Показания к колостомии при ГФ активно обсуждаются. Наибольшие разногласия существуют в отношении показаний к превентивной колостомии, так как имеются противоречивые данные по влиянию превентивной колостомии на показатель смертности при ГФ. Так, M. Korkut и соавт. в рандомизированном исследовании, включающем 45 случаев ГФ, показали, что смертность среди пациентов, перенесших превентивную колостомию, была в 5,5 раз выше, чем у пациентов без колостомии: 38% и 7%, соответственно [29]. Противоположные результаты были получены H. R. Unalp и соавт. [30]. Согласно данным этих авторов, в клиническом исследовании, состоящем из 68 больных ГФ, колостомия была выполнена у 22 (32,4%) больных, при этом летальность в группе пациентов без колостомы была в 3 раза выше, чем среди пациентов с колостомой: 13% и 4,5%, соответственно. Было также показано, что у пациентов с превентивной колостомой летальность ниже, чем у пациентов с отстроченной колостомой [32, 33]. A. Akcan и соавт. в серии наблюдений, состоящей из 37 пациентов, при сравнении показателя летальности при превентивной и отстроченной колостомии показали статистически значимое увеличение смертности при выполнении отсроченной колостомии: 29% и 42%, соответственно (p=0,031) [32]. 

Сторонники превентивной колостомии полагают, что она позволяет осуществлять более раннее пероральное питание пациентов с ГФ, значительно уменьшает риск микробной контаминации и способствует более быстрому заживлению раны промежности и мошонки [33]. Противники превентивной колостомии считают, что она не только не спасает от летального исхода, но и наоборот увеличивает вероятность летального исхода из-за ее осложнений [29]. Было показано, что колостомия может сопровождаться наличием осложнений в виде раневой инфекции, ишемии стомы, пролонгированной кишечной непроходимости, эвисцерации [29, 32]. Колостомия дополнительно вызывает физическую и психологическую травму у соматически тяжелого контингента больных, к которому относятся пациенты с ГФ [32, 33]. Несмотря на то, что колостомия не сопровождается увеличением сроков госпитализации, она не исключает необходимость многократных санаций раны и тем самым не приводит к уменьшению количества некрэктомий [29, 32]. Таким образом, на сегодняшний день, принимая во внимание положительные и отрицательные стороны превентивной колостомии, рекомендуется ее выполнение лишь по строгим показаниям [31, 33]. 

В последнее время в качестве альтернативы традиционной колостомии предложена самоудерживающаяся гибкая система для отведения каловых масс в виде силиконового катетера с надувным баллоном (по типу катетера Фолея), которая устанавливается в анальный канал и соединяется с калоприемником [1, 4, 25] (рис. 5). Атравматичная колостома хорошо защищает раневую поверхность от фекальной контаминации и тем самым ускоряет раневой регенераторный процесс, она показана при диарее, ожогах и язвах аноректальной области [1, 4]. Считается, что такая альтернативная колостома помогает избежать осложнений, связанных с выполнением рутинной колостомии, она физически и психологически легче переносится пациентами, а также экономически выгодна [24, 33]. Перед установкой отводящего устройства в прямую кишку рекомендуется провести пальцевое и визуальное исследование прямой кишки на предмет опухолевого заболевания или повреждения. Злокачественные опухоли, перфорация и свищи прямой кишки являются противопоказаниями для установ-ления катетера в прямую кишку [4, 33]. В этих случаях выполняется обычная колостомия. 

Рис. 5. Временное отведение кала при помощи самоудерживающейся системы по типу катетера Фолея [4]

Орхиэктомия была выполнена в 28 (3,5%) случаях (в зависимости от серии наблюдений это количество достигало 30%), пенэктомия и вазэктомия – в 1 (0,1%) случае (в зависимости от серии наблюдений – до 5%). Показанием для этих операций при ГФ было вовлечение в гнойно-некротический процесс полового члена, яичек и семявыносящего протока. Низкий процент орхиэктомии еще раз подтверждает известный факт редкого поражения яичек при ГФ, что объясняется раздельным кровообращением мошонки и яичек [1, 4, 8, 14]. 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГФ 

Рекомендации по антимикробной терапии ГФ основаны на низком уровне доказательности и степени клинических рекомендаций [11, 15, 16]. Антибактериальная терапия должна проводиться сразу после постановки диагноза ГФ одновременно с подготовкой больного к операции. С учетом полимикробной (аэробной и анаэробной) каузативной микрофлоры, лечение ГФ рекомендуется начинать с антибиотиков широкого спектра действия [11, 18, 19]. Предусматривается влияние на основные вероятные возбудители ГФ, включая золотистый стафилококк, стрептококки (в первую очередь Str. руоgenes), анаэробы и энтеробактерии. 

Согласно новым клиническим рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (IDSA – 2015) к препаратам выбора при ГФ относится триада: цефтриаксон (цефтазидим) или флоксан (ципрофлоксацин), гентамицин и метронидазол (метрогил) [34]. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах ГФ в комплекс антибактериальной терапии включаются антибиотик из класса карбапенов (имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем, фаропенем, биапенем), относящихся к классу βлактамных антибиотиков с широким спектром действий, а также пиперациллина-тазобактам – новый комбинированный антибактериальный препарат, содержащий пиперациллин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия) и тазобактам (ингибитор большинства β-лактамаз). При непереносимости пенициллинов рекомендуется применять тигерциклин, относящийся к группе макролидов с широким антибактериальным спектром и низкой нефротоксичностью (по сравнению с другими аминогликозидами). При наличии в анамнезе повторных госпитализаций с длительными курсами антибактериальной терапии целесообразно добавить к терапии линезолид или даптомицин, используемые для лечения тяжелых инфекций, вызванных большинством антибиотикорезистентных штаммов грамположительных бактерий (включая стрептококки, устойчивые к ванкомицину, энтерококки и метициллин – резистентный золотистый стафилококк) [4, 34, 35]. 

Предложены также и другие схемы антибактериальной терапии, заслуживающие внимания [36-39]. Для эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия до получения результатов микробиологического анализа можно использовать комбинацию пенициллина G, клиндамицина, ванкомицина, и гентамицина [38]. Пенициллин G обладает значительной активностью в отношении стрептококков и клостридий. Ванкомицин эффективен при метициллин-резистентном золотистом стафилококке. Клиндамицин имеет относительно широкую антиаэробную и антианаэробную активность, уменьшает продукцию α-токсина клостридиальной флоры и суперантигена M стрептококковой флоры. Гентамицин обеспечивает широкое антибактериальное действие на многие грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии [38, 39]. Возможно также применение сочетания цефалоспоринов III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) с метронидазолом [11, 15, 16]; эмпирической монотерапии ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин / клавуланат, тикарциллин / клавуланат) [15, 21, 36]. 

Суточная доза указанных препаратов и продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально в зависимости от степени распространенности, обширности гнойно-некротического поражения и тяжести состояния больных. Длительность комбинированной антибактериальной терапии составляет в среднем 7-10 суток, максимально – 14 суток [7, 8, 13]. 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГФ 

Осуществляется в специаль-ных палатах отделения интенсивной терапии, крайне тяжелых больных – в режиме искусственной вентиляции легких продолжительностью не менее 3 суток [1, 2, 4, 11, 16]. Лечебные мероприятия направлены на поддержание гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, а также проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии с использованием вазопрессорных аминов для обеспечения адекватной тканевой перфузии, снижения концентраций токсических метаболитов и цитокинов [3, 15, 16, 18]. При инфузионной и дезинтоксикационной терапии применяются кристаллоидные растворы, растворы альбумина, плазмареферез и гемосорбция; при обширных кровоточащих раневых поверхностях – плазмозамещающая терапия и гемотрансфузии [13, 14]. 

Строгому контролю подлежат азотовыделительная функция почек и гликемический статус пациента. Следует помнить, что почечная недостаточность, обусловленная тканевой гипоперфузией и массивной эндотоксемией, является одним из наиболее распространенных осложнений ГФ и, в ряде случаев, для коррекции может потребовать применения неотложного гемодиализа [19, 20, 23]. Как правило, ГФ развивается у пациентов с сахарным диабетом, который на фоне сепсиса может легко декомпенсироваться и потребовать применения больших доз инсулина в виде постоянной инсулиновой помпы [3, 4]. 

Немаловажное значение в интенсивном лечении больных ГФ в условиях отделения реанимации придается парентеральному питанию с полным возмещением потерянных калорий (не менее 125% от нормативных показателей, в среднем около 3000 ккал/сут), незаменимых аминокислот (таких как аргинин, цитруллин и глютамин) [25, 26]. Показано, что концентрация L-аргинина существенно снижается в плазме крови на фоне сепсиса и коррелирует с высокой летальностью у пациентов с ГФ [4, 21]. Аргинин принимает участие в процессах заживления ран и иммуногенеза, система аргинин-NO играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить потенциальную полезность добавок с аргинином или глутамином у больных сепсисом [4, 38, 39]. 

Среди адъювантных методов лечения ГФ заслуживает отдельного внимания применение гипербарической оксигенотерапии (ГБОТ), которая официально признана Обществом подводной и гипербарической Медицины США для клинического применения [40-45]. Она осуществляется в условиях инсуфляции кислорода при давлении равном 2,5 абсолютных атмосфер в течение 90 – 120 минут за один сеанс. Экспериментальными исследованиями показано, что ГБОТ приводит к увеличению оксигенации артериальной крови и тканей, активности макрофагов в очаге воспаления, предотвращает дальнейшее распространение некроза тканей и уменьшает общие проявления эндотоксемии [40, 41]. ГБОТ имеет прямой антибактериальный эффект по отношению к клостридиальной флоре путем образования свободных радикалов кислорода; приводит к увеличению внутриклеточного транспорта антибиотиков, повышает эффективность аминогликозидов к синегнойной палочке [41, 43]. ГБОТ играет важную роль в заживлении ран: уменьшает отек за счет вазоконстрикции, стимулирует ангиогенез, синтез фибробластов и образование грануляционной ткани [40-43]. 

К нежелательным эффектам ГБОТ относятся цитотоксические, приводящие к спазмам мелких сосудов легких в виде одышки наподобие высотной болезни; нейротоксические в виде воздействия на центральную нервную систему с развитием судорог; травматические в виде возможной баротравмы среднего уха [45]. В некоторых случаях до начала ГБОТ рекомендуется выполнение превентивной миринготомии (тимпаностомии) или хирургической имплантации временной тимпаностомической трубки [40, 43]. 

Эффективность и целесообразность применения ГБОТ при ГФ остаются спорными. Некоторые авторы сообщают о снижении смертности пациентов с ГФ при использовании ГБОТ [40, 42, 43, 44]. R.S.Jr. Hollabaugh и соавт. при анализе 26 случаев ГФ показали различие в летальности при сравнении двух групп пациентов, получавших сеансы ГБОТ (n = 14) и не получавших их (n = 12). В группе без ГБОТ летальность составила 42% против 7% в группе пациентов, получавших ГБОТ в рамках комплексной терапии [43]. Аналогичная работа была проведена F. Ayan и соавт. : на небольшой группе больных (n = 11) была показана меньшая летальность в случае применения ГБОТ в качестве адъювантной терапии ГФ [42]. Заслуживает внимание работа J.J. Shaw и соавт. из Массачусетского университета (США) [40]. Авторы в 2008 – 2010 гг. на базе 14 лечебных центров США впервые провели широкомасштабное мультицентровое исследование эффективности ГБОТ у 1583 пациентов с некротическим фасциитом разной локализации, включая случаи ГФ. Было показано значительное снижение количества осложнений и летальности в группе пациентов, получавших ГБОТ (соответственно 45% и 66%, 4% и 23% при p< 0,01). При этом прямые затраты на лечение и длительность госпитализации в изучаемой и контрольной группах существенно не различались. Однако, в другом более раннем и меньшем по масштабу ретроспективном исследовании M.E. George и соавт., объединяющем 78 пациентов с ГФ в 2 лечебных центрах США, было установлено, что применение ГБОТ не приводит к значительному снижению летальности, количеству санационных некрэктомий и осложнений, длительности антибактериальной терапии и срокам пребывания в стационаре [41]. 

В настоящее время отсутствует единый протокол ГБОТ при ГФ, что затрудняет разработку официальных рекомендаций по применению ГБОТ в клинической практике в целом [43, 44, 45]. Наличие серьезных побочных реакций ГБОТ пока еще ограничивает рутинное применение метода, прежде всего, у гемодинамически нестабильных пациентов с ГФ [40, 45]. К тому же многие клиники не имеют возможности проведения ГБОТ. В дискуссиях по ГБОТ подчеркивается, что показания к ГБОТ при ГФ должны быть строго обоснованы. Даже при наличии ГБОТ в арсенале клиники, применение данного метода нисколько не должно препятствовать проведению неотложного хирургического лечения (санационной некрэктомии) у пациентов с ГФ [1, 4, 43, 45]. 

УПРАВЛЕНИЕ РАНЕВЫМ ПРОЦЕССОМ. ТРЕБОВАНИЯ К РАНЕВЫМ ПОВЯЗКАМ. УХОД ЗА РАНАМИ И КОНТРОЛЬ БОЛИ 

Управление раневым процессом, учитывая гнойно-некротический характер повреждения мягких тканей наружных половых органов и промежности, которые являются, как известно, рефлексогенными (шокогенными) зонами, относится к важным аспектам раннего послеоперационного периода и начинается уже в операционной [7, 8, 13, 14, 15, 18]. В целом, управление раневым процессом при ГФ определяется множеством факторов, зависящих от конкретного случая, научных воззрений и возможностей клиники. 

Температура в операционной должна быть комфортной, чтобы предотвратить переохлаждение, а перевязочные материалы – в широком ассортименте для перевязки анатомически сложных и загрязненных ран. Раневые повязки накладываются таким образом, чтобы из-бежать негативного воздействия на сухожилия, кости или хрящи и предотвратить их от высыхания. Повязки должны обеспечить визуальный контроль течения раневого процесса, развития раневых осложнений в виде присоединения вторичной инфекции и роста дрожжевой флоры [1, 4, 16]. В протоколе первичной хирургической операции важно документировать локализацию и размеры раны, состояние краев раны и окружающих кожныхпокровов, что также позволяет эффективно контролировать ход раневого процесса и оценить необходимость дальнейшей хирургической обработки раны [1, 5, 11, 15]. Раневые повязки не должны ограничивать физическую активность и мобильность пациента для предотвращения внутрибольничных осложнений, таких как пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболические осложнения [46-48]. 

В отношении частоты и вида раневых повязок в 1-ой фазе раневого процесса – фазе гидратации в литературе нет единого мнения. Большинство авторов выполняют ежедневные перевязки, некоторые из них с многократной сменой повязок в течение суток [7, 8, 13]. Некоторые авторы отдают предпочтение редким перевязкам с использованием, так называемых, итерационных (от лат. iteratio — повторяю, в данном случае, способность повязки принимать анатомическую форму раневой поверхности) раневых повязок, на основе антимикробного или пенного перевязочного материала [1, 3, 4, 21, 25]. К преимуществам итерационных повязок относятся: возможность изменение формы повязки, что очень важно при покрытии таких анатомически сложных ран, к каким относятся наружные половые органы и промежность; наличие антимикробного слоя; уменьшение частоты смены повязки; сокращение сроков раневого процесса и времени, требующего для ухода за сложными ранами; возможность визуального исследования раневого экссудата непосредственно через повязку [21, 25]. Главными достоинствами итерационных повязок являются возможность визуальной оценки эволюции раневого процесса (не снимая повязки) и активного воздействия на течение раневого процесса путем орошения раны через повязку различными антисептиками. Для повязок используют перекись водорода, бетадин, левомиколь, жировые эмульсии или альгинат кальция (альгостерил) и т.д. Итерационные повязки накладывают в операционной и используют в период проведения поэтапных санационных некрэктомий до полного очищения раны [3, 4, 21, 25, 27]. 

После радикальной хирургической обработки и некрэктомии местную санацию гнойного очага проводят с учетом фазы раневого процесса. В фазе гидратации выполняется туалет раны растворами различных антисептиков (фурацилин, диоксидин, водный раствор хлоргексидина, 0,5% раствор гипохлорита натрия или раствор Дейкина, 3% раствор перекиси водорода) с применением влажно-высыхающих раневых повязок [1, 3, 7, 8]. Указывается на необходимость соблюдения мер предосторожности при использовании раствора перекиси водорода у больных ГФ, получающих одновременно сеансы ГБОТ [11, 15]. При этом возможны взрывоопасные ситуации и тромбоэмболические осложнения при высвобождении свободного кислорода под давлением. Кроме того, при применении раствора перекиси водорода необходимо помнить о развитии искусственной подкожной крепитации, которая может симулировать прогрессирование ГФ [33, 45, 46]. Для улучшения отторжения гнойно-некротических масс у ряда больных при перевязках также используются препараты, обладающие коллагенолитической активностью (ируксол, колладиосорб) и растворы протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин) [7, 9, 18]. Некоторые авторы придают значение применению ферментных санаций раны с использованием липофилизированной коллагеназы, фибринового клея для закрытия дефектов кожи, не имеющих активного бактериального заражения [11, 16, 37]. С целью ускорения процесса очищения раны применяют ультразвуковую кавитацию раны (аппарат УРСК-7н-18, ультразвук низкой частоты) [1, 7, 9]. Перспективными считается лазерное облучение раневой поверхности (гелий-неоновый лазер низкой интенсивности) с помощью аппарата АФЛ-1, орошение ран струей кислорода или озоновоздушной смесью, гидропрессивную обработку озонированным 0,9% раствором NaCl, местное применение комбинированного препарата офлотримол-2 и гемасепта, аппликации сорбционных тампонов-дренажей [25, 29, 38, 48]. 

В фазе дегидратации при перевязках используются водорастворимые мази на полиэтиленоксидной основе («Левомеколь» или «Диоксиколь»), обладающие высокими дегидратирующим и санирующим свойствами [7, 8, 9, 14]. Немало публикаций уделено применению медотерапии при ГФ [1, 3, 4, 49-51]. Природный и необработанный мед используется с хорошими результатами при лечении гнойных ран и трофических язв кожи различного генеза. Антибактериальный эффект меда, как полагают, связан с его гипертоническими свойствами и наличием феноловых кислот [49, 50]. Мед создает кислую среду (рН меда = 3,6), губительную для многих микроорганизмов, а также содержит ферменты, которые переваривают некротические ткани. При применении медотерапии очищение раны достигается быстро: в течение 57 дней [1, 4, 51]. К сожалению, рандомизированные исследования об эффективности меда у пациентов с ГФ в доступной литературе отсутствуют. 

При переходе раневого процесса в фазу пролиферации (регенерации) основной задачей местной санации ран является стимуляция роста созревания соединительной ткани. С этой целью применяют поливалентную системную терапию с использованием топических препаратов местного применения (куриозин), антиоксидантов (токоферол, аевит) и депротеинизированных дериватов крови телят (солкосерил, актовегин) [6-9, 52-54]. Учитывая данные литературы о роли сосудистого фактора в сложном патогенезе ГФ, в комплекс лечения больных старше 40 лет включаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), ангиопротекторы (трентал, пентоксифиллин) и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (реополиглюкин) [11, 13, 16, 54]. 

Среди новых технологий в качестве местного адъювантного лечения обширных ран у пациентов с ГФ применяется метод локальной вакуумной терапии (ЛВТ) с использованием отрицательного атмосферного давления (около 125 мм. рт. ст.) [55-64]. ЛВТ рекомендуется во 2-й фазе раневого процесса (фазе дегидратации), как правило, после неоднократных операций – некрэктомий, на этапе очищения раны и формирования грануляционной ткани [57, 61]. Система для создания отрицательного атмосферного давления состоит из портативного вакуумного усилителя (устройства переменного тока), гибкого шланга и клейкой полиуретановой пленки, которой герметично закрывают раневую поверхность. Устройство работает циклически, каждый цикл работы включает 5-ти минутное воздействие отрицательного давления на раневую поверхность с последующим 2-х минутным перерывом (рис. 6). 

Рис. 6. Применение итерационной раневой повязки и вакуумной терапии после некрэктомии при ГФ с тотальным некрозом мошонки и кожи полового члена [63] 

Механизмы терапевтического воздействия отрицательного давления на раневой процесс окончательно не изучены. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что метод ЛВТ позволяет уменьшить раневой отек, улучшить микроциркуляцию в ране и формирование грануляционной ткани, оптимизирует процессы фагоцитоза и элиминации бактерий из раны [55, 56, 60, 61, 64]. Кроме того, циклическое применение отрицательного атмосферного давления изменяет «клеточный скелет» раневого ложа, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, повышающих скорость деления клеток и последующее формирование грануляционной ткани [61-64]. В итоге, применение ЛВТ позволяет сократить сроки заживления ран и число перевязок, уменьшить количество и объем реконструктивных операций, обеспечивает лучшую приживаемость кожных трансплантатов [62, 64]. Достоинством ЛВТ является также возможность ее использования на анатомически сложных раневых поверхностях, к которым относятся промежность, наружные половые органы и аноректальная область [55, 58]. 

К сожалению, с учетом редкости заболевания, в настоящее время в доступной литературе отсутствуют сообщения о широкомасштабных (мультицентровых) рандомизированных исследованиях, посвященных эффективности ЛВТ при ГФ. Выводы авторов основываются, как правило, на небольшом количестве наблюдений, за исключением, пожалуй, работы R. Czymek и соавт. [55]. Авторы выполнили проспективное исследование 35 пациентов с ГФ, которые после хирургического лечения (некрэктомии) в зависимости от способа местной терапии были разделены на две группы. 1-ая группа пациентов (n = 16) получала традиционное лечение с использованием обычных антисептических перевязок с полигексанидом, во 2-ой группе (n = 19) применялась ЛВТ. По возрасту, соматическому статусу, каузативной микрофлоре и тяжести ГФ пациенты обеих групп не различались. В результате лечения смертность во 2-ой группе пациентов, получающих ЛВТ, была в 7,5 раз ниже смертности в 1-ой группе пациентов (5,3% и 37,5%, соответственно). Однако при этом сроки госпитализации и количество энтеростомий были в 3 и в 2 раза выше во 2-ой группе (27,8 койкодней и 96,8 койко-дней; 43,8% и 89,5%, соответственно в 1-ой и во 2-ой группах), что отчасти объясняется высокой летальностью в 1-ой группе пациентов. Несмотря на эти противоречивые результаты, авторы считают, что ЛВТ является методом выбора при лечении сложных ран (по анатомическому рельефу раневой поверхности и площади) у пациентов с ГФ и позволяет значительно снизить летальность у этого контингента больных. Длительность применения ЛВТ в приведенных публикациях не ограничена и определяется площадью раневой поверхности и индивидуальными сроками течения раневого регенераторного процесса [56, 59, 63, 64]. Через каждые 2-3 суток происходит смена вакуумной раневой повязки [61, 62]. 

ЛВТ хорошо переносится пациентами и в настоящее время широко применяется в лечении сложных хирургических и травматических ран, открытых переломов, пролежней, диабетических и венозных трофических язв конечностей [59]. К возможным недостаткам ЛВТ относятся высокая стоимость лечения и необходимость иммобилизации пациента [60, 64]. 

Учитывая выраженность и обширность гнойно-некротического поражения при ГФ, одной из важных проблем ухода за раной является купирование боли, которую пациенты с ГФ многократно испытывают в ходе заживления раны и реабилитации [7, 8, 13, 14, 38, 65]. Применяются фармакологические и нефармакологические методы купирования болей. Фармакологические методы обезболивания и седации являются основными, нефармакологические методы лечения в виде релаксации, массажа, гипноза относятся к вспомогательным. Для объективной оценки выраженности болей разработаны аналоговые шкалы полуколичественной (балльной) оценки, основанные на мимике и жестах [11, 15, 38]. У пациентов с ГФ выделяют 3 типа болей: фоновые; острые, связанные с физической активностью; и острые, связанные с перевязкой [38, 65]. Каждый тип болей требует дифференцированного подхода для купирования. Фоновые боли являются относительно постоянными и возникают с развитием ГФ. Они могут быть разной степени выраженности: от легкой до умеренной, их лучше всего купировать наркотическими анальгетиками длительного действия, например: метадоном, сохраняющим терапевтическую активность в течение 24-48 часов в зависимости от дозы и индивидуального метаболизма препарата [3, 4, 7, 21]. Острая боль, спровоцированная физической активностью и негативными эмоциями, хорошо купируется применением опиатов короткого действия – морфином или оксикодоном [9, 13, 16, 48]. В качестве дополнения к опиатам применяют препараты синергетического действия – ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства, позволяющие существенно уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Острые боли жгучего характера, возникающие во время смены повязки, санации раны или физиолечения, сопровождаются эмоциальной тревогой и хорошо купируются фентанилом в сочетании с морфином или оксикодоном или препаратами анксиолитического действия – мидазоламом или лоразепамом [15, 38]. В некоторых тяжелых случаях пациенты с ГФ продолжают принимать наркотические анальгетики в домашних условиях, вопрос о продолжении анальгетической терапии решается в индивидуальном порядке. В последнее время для уменьшения острой боли используется противоэпилептический препарат габапентин, который показал свою эффективность в небольших рандомизированных клинических исследованиях [3, 38, 65]. Препарат обладает противосудорожным, опиоидным и диуретическим действием и используется для облегчения боли при постгерпетической невралгии, нейропатической боли после крупных хирургических санаций или ампутаций, у больных с ожоговой травмой [4, 65]. 

ИММУНОТЕРАПИЯ ГФ 

Наличие в ране газообразующей флоры является основанием для применения лечебной дозы (150 000 МЕ) поливалентной противогангренозной сыворотки. Некоторые авторы при открытых травмах аногенитальной области применяют противостолбнячную сыворотку [14, 38, 45, 52]. Поливалентную медикаментозную терапию проводят на фоне стимуляции иммунобиологической реактивности организма и репаративных процессов в ране. С этой целью применяются тималин, иммуномакс, переливание эритроцитной массы, нативной и антистафилококковой плазмы, антистафилококковый гамма-глобулин и альбумин [7, 8, 38, 53, 54]. Применение последних трех препаратов при ГФ остается предметом дискуссий, так как нерандомизированными исследованиями выявлена их низкая и сомнительная эффективность при ГФ [38, 53, 54]. Тем не менее, работами некоторых авторов показано, что антистафилококковый гаммаглобулин при внутривенном введении способен связывать и дезактивировать стафилококковый и стрептококковый экзотоксины, а также ограничивать системный воспалительный ответ при ГФ, особенно, у иммунодефицитных больных [3, 4, 38]. 

РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГФ 

Кроме активной хирургической санации, задачами оперативного лечения ГФ являются реконструкция мягких тканей аногенитальной зоны местными тканями и по показаниям – восстановительные операции, направленные на пластическое закрытие дефектов пораженных зон [2, 5, 6, 9, 13, 14]. Реконструктивно-пластические операции проводятся после очищения раны от некротизированных тканей и формирования грануляционной ткани. К этим операциям относятся кожная пластика местными тканями, аутодермопластика расщепленным или перфорированным лоскутом, мышечная пластика, стебельчатая пластика и их комбинации [3, 12]. Пластическим материалом служат паховый лоскут, лоскуты медиальных поверхностей бедер, микрохирургические лоскуты. Они применяются для замещения утраченных тканей мошонки и полового члена, перианальной области с большим дефицитом покровных тканей [1, 4, 11, 13, 14, 18, 25]. Используются также методы дермотензии при помощи временных подкожных экспандеров для закрытия кожных дефектов, которые часто бывают весьма обширными и напоминают последствия глубоких ожогов во второй фазе раневого процесса [7, 8, 15]. 

Для временной пластики больших кожных дефектов у соматически тяжелых и ослабленных пациентов при загрязненной ране в ряде случаев применяют временные заменители кожи (ксенотрансплантаты кожи свиньи и композитные ксенотрансплантаты крупного рогатого скота, кожные трупные аллотрансплантаты, силиконовые перфорированные трансплантаты и т.д.) [25, 50, 51, 53]. Они позволяют быстро и полностью закрыть раневую поверхность, чтобы уменьшить потерю жидкости, белков и электролитов, защитить рану от микробной контаминации, обеспечить менее болезненный уход за раной и раннюю мобилизацию. Через 10-14 суток после улучшения состояния пациента временный трансплантат удаляется и осуществляется окончательный этап дерматопластики одним из указанных выше способом [50, 53, 65]. 

Пластика мошонки при поражении менее 50% ее площади осуществляется местными тканями, учитывая хорошую эластичность мошонки; если площадь поражения мошонки превышает 50%, выполняют пластику мошонки и/или полового члена полнослойным кожным лоскутом [11, 15, 18, 65, 66]. При полном обнажении яичек и/или полового члена самым простым методом является временное перемещение полового члена яичек под кожу лобковой и паховых областей передней брюшной стенки, медиальной поверхности бедер с последующей кожной пластикой полового члена и мошонки через 1-2 месяца (операции Б.А. Вицина; А. Такача) [17, 18, 21]. 

Результаты пластических операций при ГФ хорошие. При обобщенном анализе результатов хирургического лечения 274 больных ГФ (по данным различных авторов за последние 10 лет) в пластическом закрытии обширных дефектов кожи после выполненных некрэктомий нуждались 177 пациентов (64,5% или от 50% до 83,6% больных в зависимости от серии наблюдений) [24, 66-70]. При этом пластика собственными тканями выполнена у 30% больных, свободными лоскутами – у 55% и комбинированные виды пластик – у 10%. В качестве свободных лоскутов использовались мышечно-кожный лоскут нежной мышцы бедра, срамной фасциальнокожный лоскут бедра, бедренные и паховые тонкие (0,016 дюйма) и супертонкие (0,012 дюйма) кожные лоскуты, обширные кожные лоскуты передней брюшной стенки. Удовлетворительные результаты пластических операций были достигнуты в большинстве случаев: в 50 (94,4%) из 53 [24] и в 33 (90,2%) из 40 случаев [67]. 

СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГФ 

ГФ сопровождается длительной госпитализацией: от 2 до 278 койко-дней (для выживших пациентов – 34,8±18,8 койко-дней, для умерших – 61,6±38,9 койко-дней) [21, 27, 33, 70]. При собственном анализе 769 случаев ГФ, представленных в 14 крупных клинических исследованиях за последние 15 лет [21-30, 53, 66, 67, 70], сроки госпитализации варьировали от 1 до 106 койко-дней. Минимальный, средний и максимальный сроки госпитализации пациентов с ГФ составили: 1-8 койко-дней (4,2±2,2 койкодней), 9,2-48,0 койко-дней (25,4 ± 11,2 койко-дней) и 31 – 106 койкодней (55,3 ± 23,8 койко-дней), соответственно. Более чем в 65% случаев средний срок госпитализации при ГФ превышал 20 койко-дней. Длительность лечения была обусловлена соматически тяжелым контингентом пациентов, гнойно-некротическим характером и обширной площадью поражения мягких тканей, септическим течением заболевания, необходимостью проведения хирургического восстановительного лечения по устранению дефектов мягких тканей и нормализации функции наружных половых органов. 

Лечение пациентов с ГФ сопровождается немалыми экономическими затратами. Расходы на лечение одного пациента в среднем составляют 27 646 долларов (для выживших больных – 26 574 долларов, для умерших – 40 871 долларов) [68]. После выписки из стационара нуждаются в постоянном уходе не менее 30% пациентов, в повторных реконструктивно-пластические операциях на наружных половых органах и промежности – более 50% больных, перенесших ГФ [16, 68]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Лечебная тактика при ГФ строится на принципах оказания специализированной медицинской помощи пациентам с некротическими и гнойно-септическими поражениями мягких тканей, лечение начинается с неотложных хирургических мероприятий, прежде всего, с иссечения некротизированных мягких тканей наружных половых органов и промежности (рис. 7). С учетом соматически тяжелого контингента пациентов, лечение ГФ может оказаться непростой задачей, требующей мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов по гнойной, пластической, гравитационной хирургии, реаниматологов, клинических фармакологов, иммунологов, терапевтов, эндокринологов и т.д. Лечение пациентов с ГФ является многоплановым, в зависимости от стадии заболевания и тяжести больного оно включает применение различных хирургических и терапевтических методик. Выбор лечебных мероприятий уточняется в каждом конкретном случае и зависит от объема и характера поражения мягких тканей, фазы раневого процесса, тяжести состояния пациента, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Некоторые аспекты применения различных видов лечения при ГФ (антибактериальная и вакуумная терапия, гипербарическая оксигенотерапия, иммунотерапия, реабилитационное лечение) нуждаются в дальнейшем изучении. 

Рис. 7. Алгоритм лечения больных ГФ ( [25] с дополнениями) 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Temiz M. Fournier’s gangrene. Emerg Med 2014;4(3):1 – 2.

2. Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Медицинский вестник МВД 2013;67(6):2632.

3. Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, Agrawal AK. A comlex approach to the treatment of Fournier’s gangrene. Adv Clin Exp Med 2013;22(1):131-135.

4. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patiel VS, Shivswamy BS. Fournier’s gangrene: current practices. ISRN Surgery 2012;2012:942437. doi: 10.5402/2012/942437. Epub 2012 Dec 3.

5. Новошинов Г.В., Шереметьева А.А., Старченкова Л.П. Гангрена Фурнье у ребенка 1 месяца. Детская хирургия 2016(1):51-52.

6. Привольнев В.В., Плешков В.Г., Козлов Р.С., Савкин В.А., Голуб А.В. Диагностика и лечение некротических инфекций кожи и мягких тканей на примере гангрены Фурнье. Амбулаторная хирургия 2015;(34):50 – 57.

7. Алиев С.А., Алиев Э.С., Мирзоев Р.А., Мирзоева К.А. Гангрена Фурнье – разновидность клинической модели критических состояний в хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2015;(1):84-89.

8. Алиев С.А., Алиев Э.С. Гангрена Фурнье – актуальные аспекты старой болезни в свете современных представлений о патогенезе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2014;(2):122 – 126.

9. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье в практике хирурга». Хирургия 2009;(10):47-50.

10. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Yodluangfun S, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis: risk factors of mortality. Risk Management and Healthcare Policy 2015;(8):1-7.

11. Егоркин М.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2011;(3):74-79.

12. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu N, et al. Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg 2006;30(9):1750-1754. 

13. Алиев С.А., Рафиев С.Ф., Рафиев Ф.С., Алиев Е.С. Болезнь Фурнье в практике хирурга. Хирургия 2008;(11):58-63.

14. Алиев С.А., Алиев Е.С, Зейналов В.М. Болезнь Фурнье в свете современных представлений. Хирургия 2014;(4):34-39.

15. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит – разные клинические формы одного клинического процесса? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2012;(4):66-72.

16. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2008;10(1):34-42.

17. Гринев М.В., Сорока И.В., Гринев К.М. Гангрена Фурнье – клиническая разновидность некротизирующего фасциита. Урология 2007;(6):69-73.

18. Ягудаев Д.М., Дербенев В.А., Айвазян Д.Р., Соколов Д.А. Современный взгляд на лечение гнойных ран мошонки (обзор литературы). Лазерная медицина 2015;(2):57-65.

19. Тимербулатов М.В., Тимербулатов В.М., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В. Анаэробный парапроктит. Креативная хирургия и онкология 2011;(3):4-7.

20. Гринев К.М., Гринев М.В. Гангрена Фурнье. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2008;(1):113-116.

21. Altarac S, Katušin D, Crnica S, Papeš D, Rajković Z, Arslani N. Fournier’s gangrene: etiology and outcome analysis of 41 patients. Urol Int 2012;88(3):289-293.

22. Barreda JT, Scheiding MM, Fernandez CS, Campaña CJM, Aguilera JR, Miranda EF, et al. Fournier’s gangrene. A retrospective study of 41 cases. Cir Esp 2010;87(4):218-223.

23. Benjelloun el B, Souiki T, Yakla N, Ousadden A, Mazaz K, Louchi A, et al. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality. World J Emerg Surg 2013;8(13):1-5.

24. Eskitaşcıoğlu T, Özyazgan I, Coruh A, Günay GK, Altıparmak M, Yontar Y, et al. Experience of 80 cases with Fournier’s gangrene and “trauma” as a trigger factor in the etiopathogenesis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20(4):265-274. 

25. Ferreira PC, Reis JC, Amarante JM, Silva AC, Pinho CJ, Oliveira IC, et al. Fournier’s gangrene: a review of 43 reconstructive cases. Plast Reconstr Surg 2007;119(1):175-184.

26. Ghnnam WM. Fournier’s gangrene in Mansoura Egypt: a review of 74 cases. J Postgrad Med 2008;54(2):106-109.

27. Rohan Khandelwal, Chintamani, Megha Tandon, Arjun Saradna A, Deepansh Gupta D, Bhavya Bahl B. Fournier’s gangrene severity index as a predictor of outcome in patients with Fournier’s gangrene: a prospective clinical study at a tertiary care center. J Young Med Res 2013;1(1):1-5.

28. Koukouras D, Kallidonis P, Panagopoulos C, Al-Aown A, Athanasopoulos A, Rigopoulos C, et al. Fournier’s gangrene, a urologic and surgical emergency: presentation of a multiinstitutional experience with 45 cases. Urol Int 2011;86:167-172.

29. Korkut M, Içöz G, Dayangaç M, Akgün E, Yeniay L, Erdoğan O, et al. Outcome analysis in patients with Fournier’s gangrene: report of 45 cases. Dis Colon Rectum 2003;46(5): 649-652.

30. Unalp HR, Kamer E, Derici H, Atahan K, Balci U, Demirdoven C, et al. Fournier’s gangrene: evaluation of 68 patients and analysis of prognostic variables. J Postgrad Med 2008;54(2):102-105.

31. Erol B, Tuncel A, Hanci V, Tokgoz H, Yildiz A, Akduman B, et al. Fournier’s gangrene: overview of prognostic factors and definition of new prognostic parameter. Urology 2010;75(5):1193-1198.

32. Akcan A, Sözüer E, Akyildiz H, Yilmaz N, Küçük C, Ok E. Necessity of preventive colostomy for Fournier’s gangrene of the anorectal region. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(4):342-346.

33. Estrada O, Martinez I, Del Bas M, Salvans S, Hidalgo LA. Rectal diversion without colostomy in Fournier’s gangrene. Tech Coloproctol 2009;13(2):157-159.

34. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2015 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59(2):147-59.

35. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund TE, Cai T, Çek M, Köves B, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2015. 86 p.

36. Бутранова О.И., Рязанова А.Ю. Лекарственная терапия инфекций кожи и мягких тканей. Лекарственный вестник 2011;6(1):27-35.

37. Голуб В.В., Привольнев В.В. Местная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: слагаемые успеха. Раны и раневые инфекции 2014;1(1):33-38.

38. Hakkarainen TW, Kopare NM, Fellow B, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections; review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr Probl Surg 2014;51(8):344-362.

39. Al Shukry S, Ommen J. Necrotizing fasciitis – report of 10 cases and review of recent literature. J Med Life 2013;6(2):189-194.

40. Shaw JJ, Psoinos Ch, Emboff TA, Shan ShA, Santry HP. Not just full of hot air: hyperbaric oxygen therapy increases survival in cases of necrotizing tissue infections. Surg Infect 2014;15(3):328-335.

41. George ME, Rueth NM, Skarda DE, Chipman JG, Quickel RR, Beilman GJ. Hyperbaric oxygen does not improve outcome in patients with necrotizing soft tissue infection. Surg Infect 2009;10(1):21-28.

42. Ayan F, Sunamak O, Paksoy SM, Polat SS, As A, Sakoglu N, et al. Fournier’s gangrene: a retrospective clinical study on forty-one patients. ANZ J Surg 2005;75(12):1055-1058.

43. Hollabaugh RSJr, Dmochowski RR, Hickerson WT, Cox SE. Fournier’s gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1998;101(1):94-100.

44. Багаев В.Г., Сергеева В.В., Боброва А.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Давыдов М.Ю. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии ран у детей. Раны и раневые инфекции 2014;1(2):31-37.

45. Wróblewska M, Kuzaka B, Borkowski T, Kuzaka P, Kawecki D, Radziszewski P. Fournier’s gangrene – current concepts. Pol J Microbiol 2014;63(3):267-273.

46. Machado NO. Necrotizing fasciitis: The importance of early diagnosis, prompt surgical debridement and adjuvant therapy. North Am J Med Sci 2011;3(3):107-118.

47. Строй А.А., Баныра О.Б., Мицик Ю.О., Лесняк О.М., Шеремета Р.З., Шатинська-Мицик И.С. и др. Молниеносная спонтанная гангрена мошонки: наш опыт лечения. // Экспериментальная и клиническая урология. 2010;(10):53-55. 

48. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В. Гангрена Фурнье. Хирургия 2009;(3):26-28.

49. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab C.W. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Col. Surg 2009;208(2):279-288.

50. Thwaini A, Khan A, Malik A, Cherian J, Barua J, Shergill I, et al. Fournier’s gangrene and its emergency management Postgrad Med J 2006;82(970):516-519.

51. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier’s gangrene. Surgeon 2013;11(4):222-232.

52. Fabri PJ. Necrotizing soft tissue infections. J Am Coll Surg 2014;218(2):302-303.

53. Sabzi Sarvestani A, Zamiri M, Sabouri M. Prognostic factors for Fournier’s gangrene; a 10-year experience in Southeastern Iran. Bull Emerg Trauma 2013;l(3):116-122.

54. Roje Z, Roje Z, Matić D, Librenjak D, Dokuzović S, Varvodić J. Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World J Emerg Surg 2011;6(1):1-17.

55. Czymek R, Schmidt A, Eckmann C, Bouchard R, Wulff B, Laubert T, et al. Fournier’s gangrene: vacuum-assisted closure versus conventional dressings. Am J Surg 2009;197(2):168-176.

56. Ozturk E, Ozguc H, Yilmazlar T. The use of vacuum assisted closure therapy in the management of Fournier’s gangrene. Am J Surg 2009;197(5):660-665.

57. Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plast Reconstr Surg 2006;117(7 Suppl):121S-126S.

58. Ye J, Xie T, Wu M, Ni P, Lu S. Negative pressure wound therapy applied before and after split-thickness skin graft helps healing of Fournier gangrene: a case report (CARE-Compliant). Medicine (Baltimore) 2015;94(5):e426.

59. Herlin C. Negative pressure therapy in the loss of perineal substance. Soins 2014;(782):37-38.

60. Yeo ES, Kam MH, Eu KW. Management of Fournier’s gangrene with vacuumassisted closure dressing. Ann Acad Med Singapore 2010;39(10):806-808.

61. Cuccia G, Mucciardi G, Morgia G, Stagno d’Alcontres F, Gali A, et al. Vacuum-assisted closure for the treatment of Fournier’s gangrene. Urol Int 2009;82(4):426-431.

62. Tucci G, Amabile D, Cadeddu F, Milito G. Fournier’s gangrene wound therapy: our experience using VAC device. Langenbecks Arch Surg 2009;394(4):759-760.

63. Zagli G, Cianchi G, Degl’innocenti S, Parodo J, Bonetti L, Prosperi P, et al. Treatment of Fournier’s gangrene with combination of vacuum-assisted closure therapy, hyperbaric oxygen therapy, and protective colostomy. Case Rep Anesthesiol 2011; 2011:430983. doi: 10.1155/2011/430983. Epub 2012 Jan 23.

64. Сергеев К.Н., Жаглин А.В. Использование системы лечения ран отрицательным давлением у пациентов с осложненной костной травмой. Раны и раневые инфекции 2014;1(2):44-50.

65. Agostini T, Mori F, Perello R, Dini M, Russo GL. Successful combined approach to a severe Fournier’s gangrene. Indian J Plast Surg 2014;47(1):132-136.

66. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Околец В.П., Масунов К.Л. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей. Шпитальна Хiрургiя 2013;(3):96-98.

67. Carvalho JP, Hazan A, Cavalcanti AG, Favorito LA. Relation between the area affected by Fournier’s gangrene and the type of reconstructive surgery used. A study with 80 patients. International Braz J Urol 2007;33(4):510-514.

68. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, Klein MB, Wessels H. Fournier’s gangrene: management and mortality predictors in a population based study. J Urol 2009;182(6):2742-2747.

69. Baris Yildiz, Derya Karakoc, Erhan Hamaloglu, Arif Ozdemir, Ahmet Ozenc. What changed in necrotizing fasciitis in twenty-five years? African J of Microbiol Research 2011;5(16):2229-2233.

70. Gӧktas C, Yildirim M, Horuz R, Faydaci G, Akca O, Cetinel CA. Factors affecting the number of debridements in Fournirs’s gangrene: our results in 36 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18(1):43-48. 

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	734.34 кб

Клиники Чайка — Chaika.com

Реабилитация тазового дна — это разновидность физиотерапии, направленная на восстановление мышц после родов. Беременность и роды приводят, как правило, к повреждению мышц и связочного аппарата тазового дна, в результате чего могут развиться такие неприятные симптомы, как опущение стенок влагалища, недержание мочи и сексуальные расстройства.

Мышцы тазового дна находятся между лонным сочленением и крестцом и осуществляют поддержку органов малого таза — мочевого пузыря, кишечника и матки.

Мышцы помогают контролировать функцию удержания мочи, осуществлять правильное опорожнение кишечника, а также помогают сокращать и расслаблять стенки влагалища во время полового акта.

Если мышцы тазового дна напряжены или, наоборот, расслаблены, это может стать причиной возникновения тазовых болей и разных расстройств, связанных с функциями органов малого таза.

Расстройства, которые могут развиться в результате дисфункции тазового дна, часто возникают в раннем послеродовом периоде или, наоборот, через 4–6 месяцев после родов: 

• Нарушения мочеиспускания. Женщины, страдающие недержанием мочи, теряют мочу во время кашля, чихания, смеха или при физической нагрузке. Некоторые женщины чувствуют нестерпимый позыв к мочеиспусканию, даже когда мочевой пузырь пуст. Другие же, наоборот, испытывают затруднения при мочеиспускании — им сложно начать мочиться или полностью опорожнить мочевой пузырь.
• Недержание кала. Многие женщины в послеродовом периоде не могут контролировать отхождение газов или кала.
• Боль в промежности. Это состояние часто развивается у рожавших женщин, особенно если в родах были разрывы или эпизиотомия (рассечение промежности — области между влагалищем и анусом). Напряжение мышц тазового дна может быть причиной постоянной боли в промежности, даже когда разрывы уже зажили.
• Тазовая боль. У некоторых женщин боль во время полового акта сохраняется в течение долгого времени после родов. Часто бывает, что эта боль становится хронической, возникает зуд, ощущение жжения в вульве — тканях, окружающих влагалище. Эти симптомы могут быть причиной, по которой становится невозможно носить узкую одежду и нижнее белье. У некоторых боль возникает во время опорожнения кишечника. Эти симптомы чаще всего провоцируются напряжением мышц тазового дна, что в конечном счете приводит к воспалению в тканях и нервных окончаниях.
• Опущение стенок влагалища — пролапс гениталий. Когда из-за беременности и родов происходит ослабление мышц тазового дна, один или несколько органов, чью поддержку эти мышцы осуществляют, могут опускаться во влагалище. Реабилитация мышц тазового дна может предотвратить или значительно улучшить это состояние.

Любое лечение начинается с диагностики нарушений: оценивается состояние и сила мышц тазового дна, определяется, есть ли симптомы и связаны ли они с дисфункцией тазового дна. Если связь установлена, разрабатывается комплекс индивидуальных лечебных мероприятий, направленных на восстановление мышц и связочного аппарата. Также врач обучает пациентку упражнениям Кегеля, которые можно выполнять самостоятельно дома для укрепления ослабленных мышц и расслабления спазмированных. Если упражнения Кегеля неэффективны, то в этом случае показано физиотерапевтическое лечение, а именно электростимуляция и терапия биологической обратной связи.

Биологическая обратная связь

Терапия биологической обратной связи (БОС-терапия) выполняется на специальном аппарате. Перед началом лечения проводится диагностика мышц тазового дна при помощи влагалищной манометрии. БОС-терапия рекомендована для лечения всех видов недержания мочи, недержания кала, опущения стенок влагалища, хронической тазовой боли и сексуальных расстройств.

Биологическая обратная связь — это интенсивная терапия, которая проводится еженедельно в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом в обязательном сочетании с упражнениями Кегеля дома. Во время БОС-терапии во влагалище или в прямую кишку устанавливается специальный сенсорный датчик, а на область передней брюшной стенки фиксируются электроды. Эти электроды улавливают электрические сигналы с мышц. Пациент должен сокращать и расслаблять мышцы по команде врача. Электрические сигналы выводятся на дисплей компьютера. Благодаря этой программе пациент понимает, какие именно мышцы необходимо сокращать. 

БОС-терапия в комплексе с упражнениями Кегеля эффективна в 54–87% случаев для лечения недержания мочи. Множество медицинских исследований доказали значительное улучшение функции удержания мочи у пациентов с неврологическими расстройствами, а также у пациентов пожилого возраста. 

Электростимуляция

Электростимуляция — это наиболее сложный вид терапии обратной связи, который направлен на реабилитацию мышц тазового дна. Эта физиотерапия направлена на стимуляцию мышц, поднимающих задний проход. Когда происходит стимуляция мышц при помощи электроимпульсов, мышцы-леваторы и сфинктер мочевого пузыря сокращаются, а сокращение мочевого пузыря подавляется. Электростимуляция может применяться совместно с терапией обратной связи или с упражнениями Кегеля. 

Электростимуляция — эффективный метод лечения недержания мочи при напряжении, императивной и смешанной формах недержания мочи, ослаблении мышц тазового дна. Женщинам, страдающим императивным недержанием мочи, электростимуляция помогает расслабить мочевой пузырь и снизить степень бесконтрольного сокращения детрузора (мышцы мочевого пузыря).

Также электростимуляция высокоэффективна в лечении пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Наибольший эффект имеет комплексное лечение электростимуляцией и терапией обратной связи. Процент излечения или улучшения симптомов после курса электростимуляции колеблется в пределах 54–77%; однако значимый эффект наступает после минимум четырехнедельного курса, при этом пациенты должны продолжать выполнять упражнения Кегеля дома.

Тренировка мочевого пузыря  

Этот метод терапии чаще всего применим для лечения активных женщин с симптомами императивного недержания мочи и повышенной чувствительностью мочевого пузыря, так называемой ургентностью. Суть тренировки мочевого пузыря заключается в том, что пациент должен учиться терпеть ложные позывы к мочеиспусканию при пустом или слабо наполненном мочевом пузыре и мочиться по часам. Также тренировка включает в себя соблюдение определенных правил по диете и приему жидкости. Применяется особая техника релаксации, которая помогает перетерпеть и отложить ложный позыв. Цель тренировки заключается в том, чтобы пациент мог выдерживать промежуток 2–3 часа между походами в туалет.

При правильной тренировке мочевого пузыря успех излечения составляет 12% и повышается до 75% после шести месяцев ежедневных тренировок.

Вмешательства / лечение | Воздержание | RCN

Недержание мочи обычно поддается лечению, а если оно не поддается лечению, то с ним можно справиться. Лечение будет зависеть от типа недержания мочи, его тяжести и его причины. Иногда может потребоваться комбинация процедур.

Недержание мочевого пузыря

Изначально лечение фокусируется на подходах, не связанных с приемом лекарств или хирургическим вмешательством. К ним относятся:

• изменения образа жизни — например, сокращение потребления кофеина (включая зеленый чай), отказ от курения и похудание
• Тренировка мышц тазового дна — этот метод укрепляет мышцы тазового дна и является эффективным средством лечения стрессового недержания мочи, особенно если мышца была повреждена.
• Тренировка мочевого пузыря — Тренировка мочевого пузыря включает в себя обучение методам, позволяющим увеличить промежуток времени между ощущением потребности в мочеиспускании и мочеиспусканием. Курс обычно длится не менее шести недель и может быть совмещен с упражнениями Кегеля. Некоторым людям может показаться полезным посещение туалета по расписанию, особенно люди с нарушением обучаемости или когнитивными нарушениями.

Лекарства

Лекарство можно использовать для облегчения и лечения симптомов недержания мочи. Оксибутинин, Толтеродин, Солифенацин — холинолитики, которые блокируют сигналы, запускающие аномальные сокращения мочевого пузыря, связанные с гиперактивным мочевым пузырем.

Мирабегрон расслабляет мышцу мочевого пузыря и увеличивает количество мочи, которое мышца мочевого пузыря может удерживать.

Дулоксетин иногда используется при стрессовом недержании мочи вместо хирургического вмешательства.

Десмопрессин снижает выработку мочи в ночное время.

Все препараты следует применять с осторожностью, особенно пожилым людям.

Существует ряд продуктов, помогающих при недержании мочи. К ним относятся:

• Ручные писсуары (бутыли для сбора мочи)
• катетер, тонкая трубка, которая вводится в мочевой пузырь для слива мочи. Может использоваться периодически или в течение длительного времени
• устройства, которые вводятся во влагалище или уретру для предотвращения утечки мочи, например, во время физических упражнений
• оболочка мочевого тракта
• Абсорбирующие изделия, такие как трусы или прокладки, используемые при недержании

Хирургия и процедуры

Ряд хирургических вмешательств может быть проведен, если другие методы лечения оказались безуспешными.

Лента
Влагалищная ленточка — это операция, направленная на помощь женщинам, страдающим стрессовым недержанием. Синтетическая лента толщиной 1 см вводится через разрез во влагалище и продевается за уретрой (трубкой, по которой моча выходит за пределы тела). Средняя часть ленты поддерживает уретру, тем самым предотвращая утечку. Лента остается на месте постоянно.

Кольпосуспензия
Кольпосуспензия включает в себя надрез в нижней части живота, поднятие шейки мочевого пузыря и сшивание его в этом поднятом положении.Это может помочь предотвратить непроизвольные утечки у женщин с недержанием мочи при напряжении.

Кольпосуспензия бывает двух видов:

• открытая кольпосуспензия — операция проводится через большой разрез
• лапароскопическая кольпосуспензия («замочная скважина»), при которой операция проводится через один или несколько небольших разрезов с использованием специальных небольших хирургических инструментов.

Процедуры слинга

Процедуры слинга включают надрез в нижней части живота и влагалища, чтобы можно было наложить повязку на шейку мочевого пузыря, чтобы поддержать его и предотвратить случайную утечку мочи.

Строп может быть изготовлен из:

• синтетический материал
• Ткань, взятая с другой части тела (аутологичный слинг)
• ткань, пожертвованная другим человеком (слинг аллотрансплантата)
• ткань, взятая у животного (слинг ксенотрансплантата), например ткань коровы или свиньи.

Уретральные наполнители
Уретральные наполнители — это вещества, которые можно вводить в стенки уретры женщинам с недержанием мочи при напряжении.Это увеличивает размер стенок уретры и позволяет уретре оставаться закрытой с большей силой.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря
Мочевой сфинктер — это мышечное кольцо, которое остается закрытым для предотвращения оттока мочи из мочевого пузыря в уретру. Искусственный сфинктер мочевого пузыря — это устройство, предназначенное для облегчения недержания мочи. Он заменяет поврежденный сфинктер, чтобы восстановить контроль над потоком мочи.
Он, как правило, чаще используется для лечения мужчин с недержанием мочи и редко применяется у женщин.

Искусственный сфинктер состоит из трех частей:

• круглая манжета, которая помещается вокруг уретры — она ​​может быть заполнена жидкостью, когда необходимо сжать уретру и предотвратить прохождение мочи через нее
• небольшой насос, помещаемый в мошонку (при использовании у мужчин), который содержит механизм для управления потоком жидкости к манжете и от нее.
• — небольшой резервуар, заполненный жидкостью, в брюшной полости — жидкость проходит между этим резервуаром и манжетой, когда устройство активируется и деактивируется.

Инъекции ботулотоксина А

Ботулинический токсин А (ботокс) можно вводить в боковые стороны мочевого пузыря для лечения неотложного недержания мочи и синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Иногда это лекарство помогает облегчить эти проблемы, расслабляя мочевой пузырь. Эффект может длиться несколько месяцев, и инъекции можно повторить, если они помогут.

Стимуляция крестцового нерва
Крестцовые нервы расположены внизу спины.Они передают сигналы от мозга к некоторым мышцам, используемым при мочеиспусканию, например к мышце детрузора, окружающей мочевой пузырь.

Во время операции медицинское устройство вводится под кожу возле одного из крестцовых нервов, обычно в одной из ягодиц. Электрический ток передается от устройства к крестцовому нерву. Это должно улучшить способ передачи сигналов между мозгом и мышцами детрузора, уменьшить позывы к мочеиспусканию и восстановить нормальную функцию мочевого пузыря.

Стимуляция заднего большеберцового нерва
Задний большеберцовый нерв проходит вниз по ноге к лодыжке. Он содержит нервные волокна, которые начинаются в том же месте, что и нервы, идущие к мочевому пузырю и тазовому дну. Считается, что стимуляция большеберцового нерва повлияет на эти нервы и поможет контролировать проблемы с мочевым пузырем, такие как позывы на недержание мочи.

Лечение нацелено на большеберцовый нерв в голеностопном суставе и изменяет нервные импульсы, посылаемые в мочевой пузырь, которые способствуют развитию позывов.Тонкая игла вводится в большеберцовый нерв чуть выше лодыжки, а электрод помещается на стопу. Через иглу пропускают слабый электрический ток, чтобы стимулировать большеберцовый нерв.

Увеличивающая цистопластика
Эта процедура заключается в увеличении мочевого пузыря путем добавления кусочка ткани из кишечника в стенку мочевого пузыря. Цель состоит в том, чтобы увеличить емкость мочевого пузыря и уменьшить эффект сокращений мочевого пузыря.

После процедуры можно ставить катетер.Трудности с мочеиспусканием также могут означать, что люди, перенесшие увеличивающую цистопластику, могут испытывать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Отведение мочи
Отведение мочи — это процедура для вывода мочи из организма, когда мочеиспускание невозможно из-за повреждения или неработоспособности мочевыделительной системы. Любая проблема в мочевом пузыре, которая блокирует отток мочи и заставляет ее накапливаться в мочеточниках (трубках, ведущих от почек к мочевому пузырю), может привести к необходимости отведения мочи.

Отвод мочи может означать уростомию, которая требует ношения мешочка за пределами тела, или отведение континента, которое включает создание мешочка или мочевого пузыря внутри тела, обычно с использованием части пищеварительного тракта.

Чистая прерывистая катетеризация
Чистая прерывистая катетеризация (CIC) — это метод, который можно использовать для опорожнения мочевого пузыря с использованием небольшой катетерной трубки через равные промежутки времени, тем самым уменьшая недержание мочи из-за переполнения (также известное как хроническая задержка мочи).

При процедуре CIC катетер (тонкая полая трубка) вводится через уретру в мочевой пузырь, чтобы помочь человеку помочиться. Моча выходит из мочевого пузыря через катетер в унитаз. Хорошая гигиена чрезвычайно важна при CIC, поскольку она снижает риск развития инфекции мочевого пузыря, что неприятно и иногда может привести к более широкому распространению инфекции.

Постоянная катетеризация
Постоянный катетер предназначен для длительного использования.Пациентам следует предлагать постоянный катетер только после того, как будут рассмотрены все другие варианты.

Недержание кишечника

Лечение недержания кишечника зависит от первопричины и характера симптомов.

Часто рекомендуется сначала попробовать наименее навязчивые методы лечения, такие как изменение диеты и программы упражнений. Медикаменты и хирургическое вмешательство обычно рассматриваются только в том случае, если другие методы лечения не помогли.

Лечение, которое может помочь при недержании кишечника, включает:

Изменения в диете
Недержание кишечника, связанное с диареей или запором, часто можно контролировать, внося изменения в диету.

Диарея
NICE предоставляет следующие диетические рекомендации людям с диареей, связанной с недержанием кишечника:

• ограничить потребление клетчатки из цельнозернового хлеба, отрубей, круп, орехов и семян (кроме золотого льняного семени)
• Избегайте кожуры, косточки и сердцевины фруктов и овощей
• ограничьте количество свежих и сушеных фруктов тремя порциями в день, а фруктового сока — одним маленьким стаканом в день (добавьте рекомендуемые «пять в день» с овощами).
• сократить потребление газированных напитков и напитков, содержащих кофеин
• избегайте продуктов с высоким содержанием жира, таких как чипсы, фаст-фуды и гамбургеры.

Запор
Для большинства людей с недержанием кишечника, связанным с запором, обычно рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки. Врач может подтвердить, подходит ли диета с высоким содержанием клетчатки. Клетчатка может смягчить стул, облегчая его отхождение. К продуктам с высоким содержанием клетчатки относятся:

• фрукты и овощи
• фасоль
• рис цельнозерновой
• Цельнозерновые макароны
• Хлеб из непросеянной муки
• Семена, орехи и овес
• Жидкости могут помочь смягчить стул и облегчить его отхождение.

Тренировка мышц тазового дна
Тренировка мышц тазового дна — это тип программы упражнений, используемый для лечения недержания мочи, вызванного слабостью мышц тазового дна.

Переобучение кишечника
Переобучение кишечника используется для лечения людей со сниженной чувствительностью в прямой кишке в результате повреждения нервов или для тех, у кого есть повторяющиеся эпизоды запора.

Переобучение кишечника преследует три цели:

• для улучшения консистенции стула
• для установления регулярного времени опорожнения кишечника
• найти способы стимулировать опорожнение кишечника

Биологическая обратная связь
Биологическая обратная связь — это упражнение по переобучению кишечника, при котором в анус вводят небольшой электрический датчик.Датчик передает подробную информацию о движении и давлении мышц прямой кишки на подключенный компьютер.

Пациенту предлагается выполнить ряд упражнений, направленных на улучшение функции кишечника. Датчик проверяет правильность выполнения упражнений.

Анальные пробки — один из способов предотвратить непроизвольное загрязнение. Анальная пробка изготовлена ​​из пенопласта и предназначена для введения в задний проход.

Если пробка контактирует с влагой из кишечника, она расширяется и предотвращает утечку или загрязнение.Анальные пробки можно носить до 12 часов, после чего они удаляются с помощью прикрепленной веревки.

Одноразовые прокладки для тела — это прокладки определенной формы, которые впитывают жидкий стул и защищают кожу. Их можно использовать при легком недержании кишечника.

Одноразовые силиконовые вставки , которые образуют уплотнение вокруг прямой кишки до следующего испражнения, также исследуются в качестве варианта лечения недержания кишечника средней и тяжелой степени.

Лекарство
Лекарство можно использовать для лечения мягкого или жидкого стула или запоров, связанных с недержанием кишечника.

Лоперамид — лекарство, широко используемое для лечения диареи. Он работает, замедляя движение стула через пищеварительную систему, позволяя абсорбировать больше воды из стула.

Слабительные используются для лечения запоров. Они разжижают стул и усиливают опорожнение кишечника. Обычно рекомендуются слабительные, образующие объем, так как они помогают стулу удерживать жидкость. Это означает, что они с меньшей вероятностью высохнут, что может привести к фекальным пробкам.

Суппозитории и клизмы
Суппозитории и клизмы используются, когда другие методы лечения считаются неэффективными. Суппозитории небольшие, имеют форму пули и используются для доставки лекарств, смягчающих твердые фекалии, блокирующие прямую кишку. Клизмы действуют аналогичным образом, но лекарство доставляется через небольшую трубку, вставленную в прямую кишку.

Ректальное орошение

Ректальное орошение используется, когда недержание кишечника вызвано фекальными отложениями, и другие методы лечения не смогли удалить дефектный стул из прямой кишки.Процедура включает в себя введение небольшой трубки в задний проход и введение лекарства в жидкой форме для промывания прямой кишки.

Хирургия

Сфинктеропластика
Сфинктеропластика — это операция по восстановлению поврежденных мышц сфинктера. Хирург удаляет часть мышечной ткани, края мышц накладываются друг на друга и снова сшиваются. Это обеспечивает дополнительную поддержку мускулов, что делает их сильнее.

Стимуляция крестцового нерва
Стимуляция крестцового нерва — это процедура, используемая для людей с ослабленными мышцами сфинктера.Электроды вводятся под кожу в пояснице и подключаются к генератору импульсов. Генератор испускает импульсы электричества, которые стимулируют крестцовые нервы, что заставляет сфинктер и мышцы тазового дна работать более эффективно.

Стимуляция большеберцового нерва
Стимуляция большеберцового нерва — довольно новый метод лечения недержания кишечника. Тонкая игла вводится в большеберцовый нерв чуть выше лодыжки, а электрод помещается на стопу. Через иглу пропускают слабый электрический ток, чтобы стимулировать большеберцовый нерв.

Точно неизвестно, как действует это лечение, но считается, что его действие аналогично стимуляции крестцового нерва.

Кишечник

Инъекционные наполнители
Наполнители, такие как коллаген и силикон, можно вводить в мышцы сфинктера и прямой кишки для их укрепления.

Эндоскопическая тепловая терапия
Эндоскопическая радиочастотная (тепловая) терапия является относительно новым методом лечения недержания кишечника.

Тепловая энергия подается к мышцам сфинктера через тонкий зонд, чтобы стимулировать рубцевание ткани. Это подтягивает мышцы и помогает контролировать дефекацию.

Искусственный сфинктер
Искусственный сфинктер может быть имплантирован, если недержание кишечника вызвано повреждением мышц сфинктера. В ходе операции под кожу вокруг ануса накладывается круглая манжета. Манжета заполнена жидкостью и плотно прилегает к анальному отверстию, удерживая его закрытым.

Трубка вводится под кожу от манжеты до регулирующего насоса. У мужчин помпа размещается возле яичек, у женщин — возле влагалища. В брюшную полость помещается специальный баллон, который соединяется с регулирующим насосом трубкой, проходящей под кожей.

Насос активируется нажатием кнопки, расположенной под кожей. При этом жидкость из манжеты сливается в баллон, поэтому анус открывается и стул может проходить. Когда стул отошел, жидкость медленно наполняет манжету, и анус закрывается.

Колостомия
Колостома обычно рекомендуется только в том случае, если другие хирургические методы лечения оказались безуспешными. Колостомия — это хирургическая процедура, при которой толстая кишка (нижняя часть кишечника) разрезается и проводится через стенку желудка для создания искусственного отверстия. Затем стул можно собрать в мешок, известный как мешок для колостомы, который прикрепляется к отверстию.

Восстановить контроль мочевого пузыря и кишечника

Если вы страдаете от неприятных проблем с мочевым пузырем или кишечником, которые ограничивают вашу свободу и активность, вы не одиноки.Миллиарды тратятся на прокладки для защиты от недержания каждый год, но есть намного лучший способ ! Хотя проблемы с мочевым пузырем и кишечником, как правило, усугубляются с возрастом, эти недуги не следует рассматривать как нормальную часть старения. Ниже описаны проблемы, с которыми обычно сталкиваются женщины. Продолжайте читать, чтобы узнать об эффективных неинвазивных методах лечения этих проблем.

Что такое проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника?

Стрессовое недержание мочи вызывается ослаблением тазовых мышц и нервов, участвующих в контроле мочевого пузыря.У больных обычно наблюдается подтекание мочи, когда они смеются, кашляют, чихают или тренируются.

Гиперактивный мочевой пузырь, или неотложное недержание мочи характеризуется неожиданными сокращениями мышц мочевого пузыря, которые могут привести к утечке (позывы). Женщины с этой проблемой часто испытывают сильную потребность в туалет, но не успевают. Они могут терять мочу, когда слышат шум воды или вставляют ключ в дверь. У больных также может быть учащенное мочеиспускание днем ​​или ночью.Нередко бывает и стрессовое недержание мочи, и гиперактивный мочевой пузырь, известное как смешанное недержание мочи.

Недержание кала может быть связано со слабым анальным сфинктером и особенно неприятно при диарее. У кого-то могут быть срочность, проблемы с тем, чтобы вовремя попасть в ванную комнату, или вы можете заметить некоторое размазывание фекалий, даже не чувствуя, что это происходит.

Запор — обычная проблема для женщин. Иногда это можно контролировать с помощью лекарств или диеты, но в некоторых случаях невозможно расслабить тазовые мышцы должным образом для опорожнения кишечника.Здесь необходимо специализированное лечение.

Терапия тазового дна: восстановление контроля над тазовыми мышцами

Тазовое дно — это группа мышц, которые прикрепляются к передней, задней и боковым сторонам тазовой кости и крестца. Подобно перевязке или гамаку, эти мышцы поддерживают органы таза, включая мочевой пузырь, влагалище, матку и прямую кишку. Скоординированное сокращение и расслабление мышц тазового дна способствует мочеиспусканию, дефекации и половому акту.Слабость мышц тазового дна является причиной недержания мочи или кала, в то время как аномальное напряжение или спазм мышц тазового дна может вызвать позывы к мочевому пузырю / кишечнику, гиперактивность мочевого пузыря и частое мочеиспускание. Спазм тазового дна также может вызывать боль в мочевом пузыре, тазу или боль при половом акте.

Оценка и лечение тазового дна (далее — ПТД) — это специализированная терапия, используемая для укрепления ослабленных мышц тазового дна и / или для повторной тренировки гиперактивных или спастических мышц тазового дна.Таким образом, PFT может быть эффективным для лечения различных причин недержания как кишечника, так и мочевого пузыря, при этом у большого процента пациентов наблюдается полное или почти полное облегчение симптомов. PFT также является эффективным средством лечения боли, связанной со спазмом тазового дна.

Сеансы терапии состоят из тренировки мозга и мышц таза для совместной работы, чтобы соответствующим образом напрягать и расслаблять мышцы тазового дна. Ваш специалист по PFT будет измерять сокращение и расслабление мышц, и эти измерения могут быть интерпретированы, чтобы дать правильный рецепт упражнений и другие рекомендации.Этот метод показывает нам, как ваши действия приводят к результатам, поэтому вы можете хорошо обучиться правильной технике, которая имеет решающее значение для достижения успеха.

А как насчет упражнений Кегеля? «Кегель» — это упражнения, которые можно выучить и выполнять дома для улучшения стрессового недержания мочи, но они минимально эффективны для умеренных и тяжелых случаев и совершенно неэффективны при недержании мочи, частых позывах или гиперактивном мочевом пузыре. Фактически, если выполнять упражнения неправильно или слишком агрессивно, упражнения Кегеля могут вызвать или усугубить гиперактивный мочевой пузырь или привести к спазму мышц тазового дна.Вот почему так важно профессионально оценить вашу технику.

Стимуляция и реабилитация тазового дна — это дополнительный компонент терапии, который имеет большое значение для успеха лечения. Эта часть терапии включает в себя мягкую безболезненную электрическую стимуляцию, которая способствует повторному обучению и укреплению мышц. В зависимости от настроек стимуляция может использоваться для восстановления слабых мышц тазового дна или для уменьшения спазма в перенапряженных мышцах тазового дна.Этот метод лечения может обеспечить значительное улучшение при спазме мышц тазового дна, проблемах с контролем кишечника и проблемах с контролем мочевого пузыря, часто обеспечивая излечение от 80% до 100%.

Компьютеризированные измерения сокращений тазового дна используются для управления пациентом и отслеживания прогресса. Пациентка будет обучена этим методам, чтобы она могла продолжать упражнения дома. Как правило, при заболеваниях мочевого пузыря / кишечника терапия тазового дна состоит из еженедельных или двухнедельных сеансов в кабинете в течение 8–12 недель.Если хроническая тазовая боль была компонентом этого состояния в течение многих лет, для достижения оптимальных результатов часто необходимо продление курса PFT.

Лекарства от проблем с контролем мочевого пузыря существуют, но они часто не так эффективны, как хотелось бы, и у большинства пациентов возникают побочные эффекты (сухость во рту, запор, головокружение или помутнение зрения). Медикаменты необходимо продолжать, чтобы они оставались эффективными, поэтому расходы остаются на всю жизнь. PFT — это лечение, которое фактически исправляет основную проблему, а не прикрывает ее лекарствами.Хирургия — это вариант в некоторых случаях стрессового недержания мочи, но не при неотложном недержании мочи, гиперактивном мочевом пузыре или большинстве проблем с контролем кишечника. В некоторых случаях хирургическая коррекция стрессового недержания мочи может вызвать позывы или гиперактивность мочевого пузыря, поскольку процедура может травмировать мышцы тазового дна, что приводит к спазму. Прелесть PFT заключается в том, что он устраняет проблему без риска или побочных эффектов, а не накладывает медицинскую повязку или хирургическим путем изменяет часть вашей анатомии.

Консультация по контролю над мочевым пузырем / кишечником в женском оздоровительном центре

Запланировав консультацию по вопросам мочевого пузыря и / или кишечника в Центре здоровья женщин, вы делаете первый шаг к восстановлению контроля над собой.Мы понимаем, что вы можете испытывать опасения или смущаться по поводу этой проблемы. Не позволяйте этому помешать вам получить необходимую помощь! Нам нравится помогать женщинам в достижении их целей; и мы здесь, чтобы помочь вам в этом процессе и изменить ситуацию к лучшему.

Перед консультацией каждой пациентке будет предложено заполнить и отправить анкету, чтобы описать ее проблемы с контролем мочевого пузыря и / или кишечника. Во время консультации вы посетите гинеколога доктора Лауры Грант. Она изучит вашу анкету и историю болезни, выслушает, как вы описываете свои симптомы и переживания, и проведет тазовый осмотр.В рамках вашего обследования также может потребоваться ультразвуковое исследование органов малого таза и специализированное исследование функции мочевого пузыря. Будет рекомендован план обследования и лечения с целью помочь вам избавиться от беспокойства, связанного с недержанием.

Не позволяйте смущению помешать вам получить помощь

Женщины часто молча страдают от этих проблем. Прислушайтесь к советам наших пациентов (их комментарии ниже). Не позволяйте страху и смущению помешать вам получить необходимую помощь.Присоединяйтесь к тем, кто вернул себе уверенность и свободу!

Отзывы пациентов…

Давний страдающий недержанием мочи: «Протекание мочевого пузыря может быть очень неприятным. Я откладывала лечение из-за смущения. Однако в конце концов мне пришлось спросить о возможных вариантах. Я думал об операции, но действительно чувствовал, что она будет слишком инвазивной. Я должен признать, что даже если терапия тазового дна показалась мне лучшим вариантом, я сначала очень сомневалась.Я не должен был колебаться — моя медсестра и остальной персонал заставили меня чувствовать себя очень комфортно в процессе. Самое главное, что это помогло. У меня больше нет проблем с утечкой, которые у меня были. Я должен поддерживать себя самостоятельно (продолжай выполнять упражнения), но это намного лучше, чем альтернатива! Я полностью доволен и рекомендую это лечение другим ».

Страдающий тазовой болью и недержанием мочи: «До лечения я бы посмеялся, если бы кто-нибудь предложил прыгать на ногах.Теперь у меня нет проблем с утечками, и я могу тренировать все, что хочу! »

Женщина, которая обратилась с жалобой на боль в области таза и недержание кала: «Я понятия не имела, что PFT — это вообще что-то!» Мне стало намного лучше и я чувствую себя здоровее после лечения. Кроме того, это было не так стыдно, как я думал! Дианна (техник по тазовой терапии) была жемчужиной! Я никогда не стеснялся. Я бы порекомендовал эту терапию другим ».

Женщина, которая обратилась с жалобой на ежедневную утечку мочевого пузыря: «ППТ оказалась для меня очень эффективной.Посещение женского оздоровительного центра было лучшим, что я когда-либо делала. Все были восхитительны и ответили на все мои вопросы. Они прекрасно умеют слушать, что редко бывает в кабинетах большинства врачей. Я искренне чувствую, что они обо мне заботятся ».

Женщина, у которой возникли частые и частые позывы к мочеиспусканию: «До того, как я пришла в Женский оздоровительный центр, я мочилась более 12 раз в день и 3 раза за ночь. Мой лечащий врач не прислушался к моим опасениям и списал это на симптомы перименопаузы.Я обратилась за помощью к другому специалисту в «Женское здоровье» и была очень рада, обнаружив, что врач меня выслушал, сочувствовал и давал надежду, что эти проблемы можно вылечить. В Женском оздоровительном центре я всегда чувствовала себя совершенно непринужденно, решая проблему, которую некоторые сочли бы неловкой обсуждать. Во время тестирования и лечения все в Центре здоровья женщин были очень отзывчивыми, понимающими и очень терпеливыми. Я многое узнал о том, что я могу сделать, чтобы облегчить симптомы, и теперь наслаждаюсь жизнью без этого постоянного побуждения, сводящего меня с ума.Дианна (техник по тазовой терапии) потрясающая. Она сыграла важную роль в том, чтобы сделать мою жизнь более удобной для жизни ».

Терапия тазового дна доступна по цене

При нынешних высоких размерах отчислений по страховке и совместных страховых выплат личные расходы на здравоохранение могут быть значительными. Женский оздоровительный центр предлагает беспроцентные планы оплаты PFT, поэтому пациенты могут сразу же получить необходимое лечение и распределять платежи на один или два года. Ежемесячные платежи могут быть довольно доступными, и они того стоят, чтобы избавиться от этих неприятных проблем.Если после вашей первоначальной консультации вы являетесь подходящим кандидатом для PFT, у вас будет возможность поговорить с сотрудником, чтобы обсудить покрытие вашего индивидуального плана медицинского страхования и варианты обеспечения доступности.

Записаться на прием

Если вы хотите рассмотреть возможность обследования и неинвазивного лечения проблем с мочевым пузырем или кишечником, позвоните в Женский оздоровительный центр по телефону 573-449-9355 и попросите консультацию.

Упражнения для тренировки мышц тазового дна: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Упражнения для тренировки мышц тазового дна рекомендуются для:

Упражнения для тренировки мышц тазового дна могут помочь укрепить мышцы под маткой, мочевым пузырем и кишечником (толстой кишкой).Они могут помочь как мужчинам, так и женщинам, у которых есть проблемы с опорожнением мочи или дефекацией.

Упражнение для тренировки мышц тазового дна — это все равно что притвориться, что вам нужно помочиться, а затем задержать его. Вы расслабляете и напрягаете мышцы, контролирующие отток мочи. Важно найти правильные мышцы, которые нужно подтянуть.

В следующий раз, когда вам нужно будет помочиться, начните и затем прекратите. Почувствуйте, как мышцы влагалища, мочевого пузыря или ануса напрягаются и поднимаются вверх. Это мышцы тазового дна.Если вы чувствуете, что они напрягаются, вы выполнили упражнение правильно. Не делайте упражнения каждый раз во время мочеиспускания за привычку. Как только вы сможете легко определить мышцы, выполняйте упражнения сидя, но НЕ во время мочеиспускания.

Если вы все еще не уверены, правильно ли вы напрягаете мышцы, имейте в виду, что все мышцы тазового дна расслабляются и сокращаются одновременно. Поскольку эти мышцы контролируют мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище, следующие советы могут помочь:

• Женщины: вставьте палец во влагалище.Напрягите мышцы, как будто вы задерживаете мочу, а затем отпустите. Вы должны почувствовать, как мышцы напрягаются и двигаются вверх и вниз.
• Мужчины: введите палец в прямую кишку. Напрягите мышцы, как будто вы задерживаете мочу, а затем отпустите. Вы должны почувствовать, как мышцы напрягаются и двигаются вверх и вниз. Это те же самые мышцы, которые вы бы напрягали, если бы пытались предотвратить отхождение газов.

При выполнении упражнений на мышцы тазового дна очень важно сохранять расслабленными следующие мышцы:

• Брюшной полости
• Ягодицы (более глубокая мышца анального сфинктера должна сокращаться)
• Бедро

Женщина также может укрепить эти мышцы с помощью вагинального конуса, который представляет собой утяжеленное устройство, которое вводится во влагалище.Затем вы пытаетесь напрячь мышцы тазового дна, чтобы удерживать устройство на месте.

Если вы не уверены, правильно ли вы тренируете мышцы тазового дна, вы можете использовать биологическую обратную связь и электрическую стимуляцию, чтобы найти правильную группу мышц для работы.

• Биологическая обратная связь — это метод положительного подкрепления. Электроды располагаются на животе и вдоль анальной области. Некоторые терапевты помещают датчик во влагалище у женщин или в задний проход у мужчин, чтобы контролировать сокращение мышц тазового дна.
• На мониторе будет отображаться график, показывающий, какие мышцы сокращаются, а какие находятся в состоянии покоя. Терапевт может помочь подобрать правильные мышцы для выполнения упражнений на тренировку мышц тазового дна.

ВЫПОЛНЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ Тазового дна:

Выполните следующие действия:

1. Начните с опорожнения мочевого пузыря.
2. Напрягите мышцы тазового дна и удерживайте их, считая до 10.
3. Полностью расслабьте мышцы, считая до 10.
4. Делайте 10 повторений от 3 до 5 раз в день (утром, днем ​​и ночью).

Вы можете выполнять эти упражнения в любое время и в любом месте. Большинство людей предпочитают выполнять упражнения лежа или сидя на стуле. Через 4-6 недель большинство людей замечают некоторое улучшение. Чтобы увидеть серьезные изменения, может потребоваться до 3 месяцев.

Через пару недель вы также можете попробовать выполнить одно сокращение тазового дна в моменты, когда у вас есть вероятность подтекания (например, когда вы встаете со стула).

Предупреждение: некоторые люди считают, что они могут ускорить прогресс, увеличив количество повторений и частоту упражнений.Однако чрезмерные тренировки могут вызвать мышечную усталость и увеличить утечку мочи.

Если при выполнении этих упражнений вы чувствуете дискомфорт в животе или спине, возможно, вы делаете их неправильно. Делая эти упражнения, глубоко дышите и расслабляйте тело. Убедитесь, что вы не напрягаете мышцы живота, бедер, ягодиц или груди.

Было доказано, что при правильном выполнении упражнения для мышц тазового дна очень эффективны для улучшения удержания мочи.

Есть физиотерапевты, специально обученные тренировке мышц тазового дна.Многие люди получают пользу от формальной физиотерапии.

Заболевания тазового дна: часто задаваемые вопросы

В: Что такое тазовое дно?

A: И у мужчин, и у женщин есть тазовое дно. У женщин тазовое дно — это мышцы, связки, соединительные ткани и нервы, которые поддерживают мочевой пузырь, матку, влагалище и прямую кишку и помогают этим органам малого таза функционировать. У мужчин тазовое дно включает мышцы, ткани и нервы, которые поддерживают мочевой пузырь, прямую кишку и другие органы малого таза.

Мышцы тазового дна тянутся как мышечный батут от копчика (копчика) до лобковой кости (спереди назад) и от одной сидячей кости к другой сидячей кости (из стороны в сторону). Эти мышцы обычно крепкие и толстые.

Тазовое дно, как и батут, может двигаться вниз и вверх. Кишечник, мочевой пузырь и матка (у женщин) лежат на слое мышц тазового дна.

В слое мышц тазового дна есть отверстия для проходов. У мужчин два прохода (задний проход и уретра), а у женщин — три (задний проход, уретра и влагалище).Мышцы тазового дна обычно довольно плотно охватывают эти отверстия, чтобы проходы оставались закрытыми. Есть также дополнительная круглая мышца вокруг заднего прохода (анальный сфинктер) и вокруг уретры (сфинктер уретры).

Хотя тазовое дно скрыто от глаз, им можно сознательно управлять и, следовательно, тренировать, так же, как наши руки, ноги или мышцы живота.

В: Что такое заболевания тазового дна?

A: Заболевания тазового дна возникают, когда «батут» или «гамак», поддерживающий органы малого таза, становится слабым или поврежденным.Три основных типа заболеваний тазового дна:

• Недержание кала или отсутствие контроля над кишечником.
• Выпадение тазовых органов, например выпадение прямой кишки, состояние, при котором кишечник может выпячиваться через задний проход.
• Обструктивная дефекация или невозможность вывода стула через пищеварительный тракт из заднего прохода.

У многих людей, особенно женщин, тазовое дно работает не так, как должно. Почти четверть женщин сталкиваются с заболеваниями тазового дна.Заболевания тазового дна поражают около 10% женщин в возрасте от 20 до 39 лет, 27% женщин в возрасте от 40 до 59 лет, 37% женщин в возрасте от 60 до 79 лет и почти 50% женщин в возрасте 80 лет и старше.

В: Каковы симптомы заболеваний тазового дна?

A: Люди с заболеваниями тазового дна могут испытывать:

• Запор, напряжение или боль при дефекации.
• Боль или давление в прямой кишке.
• Ощущение тяжести в тазу или выпуклости в прямой кишке.
• Мышечные спазмы в тазу.

Q: Заболевания тазового дна являются нормальным явлением в процессе старения?

A: Хотя нарушения тазового дна становятся все более распространенными по мере взросления женщин, они не являются нормальной или приемлемой частью старения. Эти проблемы могут существенно повлиять на качество жизни человека. К счастью, эти расстройства часто можно исправить с помощью лечения.

В: Что вызывает заболевания тазового дна?

A: Распространенными причинами ослабления тазового дна являются роды, ожирение, поднятие тяжестей и связанное с этим напряжение хронического запора.

• Роды — одна из основных причин заболеваний тазового дна. Риск для женщины имеет тенденцию к увеличению с увеличением числа родов.
• Операция на органах малого таза или лучевая терапия также могут вызвать эти нарушения. Например, эти методы лечения могут повредить нервы и другие ткани тазового дна.
• Женщины с избыточным весом или ожирением также имеют больший риск заболеваний тазового дна.
• Другие факторы, которые могут увеличить риск, включают повторяющиеся подъемы тяжестей или даже гены.

Упражнения для тазового дна предназначены для улучшения мышечного тонуса и предотвращения необходимости в корректирующей операции.

В: Кто лечит заболевания тазового дна?

A: Разнообразные специалисты могут лечить эти проблемы, и часто их сочетание обеспечивает наилучший результат для пациентов.

В: Когда мне следует обращаться за помощью при заболеваниях тазового дна?

A: Многие люди не чувствуют себя комфортно, говоря на личные темы, такие как заболевания тазового дна, и такие симптомы, как недержание мочи.Но на самом деле это очень распространенные медицинские проблемы, которые можно успешно лечить. У миллионов людей одни и те же проблемы, но многие не обращаются за лечением и ставят под угрозу качество своей жизни.

Если у вас проблемы со здоровьем таза, не стесняйтесь узнать больше о вариантах лечения. Если ваш врач не лечит эти проблемы регулярно, обратитесь к специалисту. В Центре болезней тазового дна Колумбийского университета входят колоректальные хирурги, специализированная практикующая медсестра тазового дна и другие лица, обеспечивающие уход за пациентами, которые относятся к своим пациентам с достоинством и состраданием.

В: Что такое недержание кала?

A: Недержание кала, также называемое недержанием кишечника или анального канала, — это неспособность контролировать свой кишечник. Это второе по распространенности заболевание тазового дна. Люди с недержанием кала могут чувствовать позыв к дефекации, но не могут удержать его, пока не достигнут туалета. Или они могут вытекать из прямой кишки.

Если у вас недержание кала, вы не одиноки. Болеют более 5,5 миллионов американских мужчин и женщин всех возрастов, хотя чаще встречается у пожилых людей.Недержание кала — ненормальное явление в любом возрасте, и его можно успешно лечить. Это может привести к значительному улучшению качества жизни человека.

Вопрос: Как диагностируется недержание кала?

A: Ваш врач сначала задаст вопросы о вашей истории болезни. Затем он или она проведет медицинский осмотр и назначит несколько анализов.

У врачей есть несколько инструментов, чтобы понять причину недержания кала. К ним относятся:

• Аноректальная манометрия, которая проверяет мышцы анального сфинктера, удерживающие стул внутри.Этот тест также проверяет, насколько хорошо работает прямая кишка.
• Дефекография, которая показывает, сколько стула может вместить прямая кишка, насколько хорошо она может его удерживать и насколько хорошо она может его опорожнить.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), которая иногда используется для исследования сфинктера.
• Могут быть назначены другие тесты для осмотра прямой или толстой кишки на предмет признаков заболевания или повреждения, которые могут вызвать недержание кала.

Q: Как лечится недержание кала?

A: Лечение может улучшить или восстановить контроль кишечника у большинства людей с недержанием кала.Часто план лечения включает множество подходов в зависимости от причины проблемы. Сюда могут входить:

• Изменения в диете, например, есть небольшими порциями и избегать кофеина, который расслабляет мышцы сфинктера и может усугубить недержание мочи.
• Лекарство, которое может помочь некоторым людям замедлить работу кишечника.
• Биологическая обратная связь, которая помогает людям научиться укреплять мышцы таза, чтобы они могли контролировать свой стул.
• Операция, которая может помочь людям, недержание кала которых вызвано повреждением тазового дна или анального сфинктера.Хирурги могут восстановить анальный сфинктер, используя передовые методы восстановления функции кишечника. Хирурги также могут улучшить контроль кишечника, вводя наполнители в задний проход или стимулируя нервы в нижней части таза.

Q: Что такое пролапс тазовых органов?

A: Выпадение таза — третье по частоте заболевание тазового дна. Выпадение происходит, когда мышцы таза и другие поддерживающие ткани становятся слабыми, что приводит к выпадению органов в тазу.

Выпадение прямой кишки возникает, когда часть или вся стенка прямой кишки смещается с места, иногда выпирая из ануса.

Ректоцеле возникает, когда нижняя стенка влагалища теряет опору и прямая кишка выпячивается вверх во влагалище.

Хотя эти состояния обычно не связаны с серьезным риском для здоровья, они могут вызывать такие симптомы, как:

• Ощущение тяжести или дискомфорта от чего-то, что кажется, будто оно «выпадает» из влагалища.
• Тянущая или «выпуклая» нижняя часть живота или таз.
• Частые инфекции мочевыводящих путей, вызванные снижением способности выделять мочу из уретры.

Q: Как лечить пролапс?

A: Существует несколько вариантов нехирургического лечения пролапса тазовых органов. К ним относятся:

• Упражнения Кегеля и другие упражнения для тазового дна, которые могут помочь укрепить мышцы, поддерживающие органы таза.
• Для восстановления пролапса ректального и многоорганного тазовых органов хирургическое вмешательство может быть лучшим вариантом для некоторых женщин.Часто эти процедуры можно проводить с использованием малоинвазивных методик. В Центре заболеваний тазового дна Колумбийского университета хирурги регулярно используют роботизированные технологии, которые позволяют им видеть внутреннюю часть таза и выполнять очень деликатные процедуры. Минимально инвазивные процедуры уменьшают образование рубцов и осложнений, а также ускоряют время восстановления.

В: Что такое дисфункция тазового дна и каковы симптомы?

A: Дисфункция тазового дна — это когда вы не можете контролировать мышцы, которые помогают вам полностью опорожнить кишечник.Это может повлиять на женщин и мужчин. Симптомы включают:

• Запор, напряжение и боль при дефекации.
• Необъяснимая боль в пояснице, тазу, гениталиях или прямой кишке.
• Спазмы тазовых мышц.
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Болезненный половой акт для женщин.

Специалисты точно не знают, что вызывает дисфункцию тазового дна. Тем не менее, люди, у которых он есть, склонны сокращать мышцы тазового дна, а не расслаблять их, что позволяет кишечнику опорожняться.

В: Как лечится дисфункция тазового дна?

A: Лечение может сильно повлиять на дисфункцию тазового дна. Для большинства людей это обычно:

• Изменения поведения, например, отказ от толчков или натуживания при мочеиспускании и дефекации. Это также может включать в себя обучение расслаблению мышц в области тазового дна. Например, теплые ванны и йога могут помочь расслабить эти мышцы.
• Лекарства, такие как низкие дозы миорелаксантов, таких как диазепам.
• Физическая терапия и биологическая обратная связь, которые помогут вам научиться расслаблять и координировать движения мышц тазового дна.

Распространенные мифы

Существует много мифов об упражнениях для мышц тазового дна.

Упражнения для мышц тазового дна легко выполнять

A: Упражнения для мышц тазового дна не всегда легко выполнять. Мышцы тазового дна — сложные мышцы, которые трудно изолировать.

Вы изучаете упражнения для мышц тазового дна из брошюры

A: Некоторые люди могут научиться упражнениям для мышц тазового дна из брошюры, но исследования показывают, что до 50% женщин, пытающихся выполнять упражнения для мышц тазового дна из брошюры, неправильно применяют технику.И для мужчин, и для женщин неправильная техника не поможет и даже может усугубить проблему.

Упражнения для мышц тазового дна не работают

A: Исследования показывают, что упражнения для мышц тазового дна могут помочь при недержании кала, когда причиной проблемы является слабое тазовое дно. Однако они не будут работать, если есть другие причины утечки мочи или дефекации (например, инфекция, воспаление или основное заболевание кишечника).

Имеется достаточно доказательств того, что упражнения для мышц тазового дна эффективны, если упражнения выполняются правильно и когда их обучает и контролирует физиотерапевт, специализирующийся на воздержании и здоровье женщин, или советник медсестры по воздержанию.Если ваша программа упражнений для мышц тазового дна «сделай сам» не сработала, скорее всего, они были выполнены неправильно. Обратитесь за помощью к специалисту в области здравоохранения, чтобы подтвердить правильность вашей техники, и получите индивидуальную программу тренировок, специально разработанную для вашей проблемы и состояния мышц тазового дна.

Я слишком стар для упражнений на мышцы тазового дна

A: Некоторые люди говорят: «Упражнения для мышц тазового дна мне не подходят, я слишком стар».Это неправда. Возраст не является препятствием для пользы упражнений для мышц тазового дна. Есть данные, позволяющие предположить, что пожилые люди с такой же вероятностью получат пользу от упражнений для мышц тазового дна при недержании мочи, как и молодые люди.

У меня родился ребенок, повреждение нанесено

A: Тот факт, что у вас родился ребенок, не означает, что упражнения для мышц тазового дна не помогут. Было показано, что послеродовые упражнения для мышц тазового дна способствуют восстановлению функции мышц тазового дна и уменьшают или излечивают вероятность недержания мочи у женщин, рожавших с помощью инструментальных средств, или у больших детей.

Мне не нужно делать упражнения для мышц тазового дна

A: Каждый (включая женщин, не родивших ребенка, и мужчин) может получить пользу от упражнений для мышц тазового дна. Для женщин тренировка мышц тазового дна важна для контроля недержания мочи, которое может начаться во время беременности. Упражнения для мышц тазового дна, выполняемые во время беременности, помогут восстановить функцию мышц тазового дна и контролировать мочевой пузырь после рождения ребенка.

Я не могу сидеть на полу, поэтому не могу их делать

A: Некоторые думают, что упражнения для мышц тазового дна выполняются на полу.Однако в действительности эти упражнения можно выполнять в любом положении. Слово «пол» просто относится к их положению внизу (или на дне) таза. Фактически, их особенно следует делать стоя, так как контроль мочеиспускания обычно наиболее необходим в вертикальном положении.

У мужчин нет тазового дна

A: У мужчин есть мышцы тазового дна.

Роды и недержание мочи — Центр женского тазового здоровья при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе

Роды и недержание: вещи, которые вы должны знать

Автор Эми Розенман, MD

Связь между недержанием мочи и родами предполагалась долгое время.Когда гинекологи обращаются к женщинам по поводу проблем с недержанием мочи, мы не удивляемся, обнаружив, что наиболее серьезные проблемы часто возникают у тех женщин, у которых было много детей или у которых родились большие дети. Недавно врачи начали прорабатывать детали этих отношений и ищут конкретные причины, по которым у некоторых женщин развивается недержание мочи, а у других никогда не бывает этой проблемы.

Часто ли недержание мочи во время беременности?

По мере роста ребенка увеличивающаяся матка оказывает давление на мочевой пузырь под ним.Эта дополнительная нагрузка на мочевой пузырь облегчает любое дополнительное напряжение, такое как смех, чихание или упражнения, выталкивание мочи из мочевого пузыря. Вот почему у беременных женщин часто бывает легкое недержание мочи во время беременности. Во время первой беременности более чем у трети женщин развивается временное стрессовое недержание мочи. Во время последующих беременностей эта проблема развивается более чем у трех четвертей. Однако большинство женщин, страдающих недержанием мочи во время беременности, возвращаются к полному воздержанию после родов по мере заживления тканей родовых путей.Только около 5% этих женщин по-прежнему страдают недержанием мочи через год после родов.

Приводят ли длительные роды к недержанию мочи?

Современное движение в сфере родовспоможения имеет огромное значение, помогая информировать женщин о родах, грудном вскармливании и уходе за новорожденным. Врачи редко имеют время подробно обсудить со своими пациентами этапы родовспоможения и родовспоможения, и педагоги по родовспоможению хорошо удовлетворяют эту потребность. Многие инструкторы по родовспоможению также стараются избегать медицинских вмешательств, которые мешают «естественным» родам, особенно кесарева сечения.Ламаз, метод Брэдли, а также многие акушерки и врачи поощряют женщин к родам столько, сколько необходимо, и до тех пор, пока здоровье ребенка, определяемое по сердцебиению, может переносить роды. В результате, чтобы избежать кесарева сечения, иногда поощряются продолжительные роды или продолжительные толчки. Однако, будучи безопасными для ребенка, похоже, что эти концепции могут не соответствовать долгосрочным интересам матери. Теперь мы знаем, что длительные и тяжелые роды могут привести к необратимому повреждению нервов и ослаблению мышц таза и поддерживающих структур матки, мочевого пузыря и прямой кишки.В конечном итоге это может привести к опущению тазовых органов (известному как пролапс тазовых органов) или недержанию мочи.

Как известно каждой роженице, роды подвергают тело воздействию сил, которые не встречаются ни в каких других обстоятельствах. Особенно страдают мышцы и нервы таза. Когда голова ребенка опускается в таз, она давит на мышцы, выстилающие таз изнутри. Чем дальше голова ребенка входит в таз, тем сильнее давление на эти мышцы и нижележащие нервы.После того, как шейка матки полностью раскрыта, начинается фаза натуживания. Мать обычно просят дождаться начала схваток, затем задержать дыхание и надавить как можно сильнее, чтобы вытолкнуть ребенка наружу. Это давление прижимает голову ребенка к мышцам и нервам матери до такой степени, что нормальный кровоток временно прерывается, пока это давление не закончится. Без свежего притока крови ткани лишены кислорода и питания, что делает их более уязвимыми для повреждений.Давление, создаваемое толчками, в 3 раза выше, чем обычно выдерживают ткани в течение длительного времени. Однако несколько минут отдыха между схватками обычно позволяют крови течь обратно в эту область. Эта свежая кровь несет кислород и питательные вещества к мышцам и нервам, а также уносит углекислый газ и отходы. Для восстановления тканей обычно достаточно нескольких минут между сокращениями.

Однако, если роды не происходят быстро, голова ребенка продолжает прижиматься к тканям.Для некоторых женщин это давление может в сумме составлять несколько часов. Два нерва, называемые половыми и тазовыми нервами, лежат с каждой стороны родового канала в мышцах, которые находятся непосредственно под головой ребенка. Поскольку они расположены так близко к голове ребенка, эти нервы особенно уязвимы к давлению родов. Половые и тазовые нервы передают сигналы от мозга к мышцам, которые удерживают мочевой пузырь и прямую кишку на месте. Если эти нервы повреждены, сигналы, предназначенные для мышц вокруг мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки, могут не передаваться должным образом.Без стимуляции со стороны нервов мышцы таза, как и другие недоиспользуемые мышцы тела, могут стать слабыми и вялыми. Некоторые исследования показывают изменения функции этих нервов у более чем половины женщин после родов через естественные родовые пути. Интересно, что длительные роды или фаза подталкивания перед выполнением кесарева сечения делает вероятное повреждение нервов уже произошедшим, даже если ребенок в конечном итоге родился путем кесарева сечения. Со временем и с возрастом нормальные поддерживающие ткани мочевого пузыря, прямой кишки и матки ослабевают, что усиливает эффект родовой травмы.Результатом может стать недержание мочи или стула или выпадение.

Некоторые недавние исследования показывают, что вероятность недержания мочи и пролапса ниже, если мать (и ее врач) позволяют естественной силе сокращений матки толкать ребенка по родовым путям, а не заставляют мать толкать ребенка так же сильно, как она. может за это время. Если произвольная толкающая часть родов может быть ограничена менее чем одним часом, исследования показывают меньшую частоту травм нервов и мышц таза.Эта альтернатива может быть более безопасным и естественным способом родов, позволяя матке выполнять ту работу, для которой она была предназначена.

Могут ли вагинальные роды привести к недержанию мочи?

Ткани таза могут быть повреждены в результате действия чрезвычайных сил, воздействующих на организм женщины во время родов. Когда голова выходит наружу, силы могут фактически разорвать связки, которые прикрепляют поддерживающие мышцы таза к костям таза. Сами мышцы тоже могут быть повреждены. Иногда врач намеренно разрезает мышцу снаружи влагалища, чтобы ускорить роды.Теперь мы знаем, что этот разрез, называемый эпизиотомией, увеличивает риск анального недержания.

У некоторых женщин поврежденные мышцы и связки остаются слабыми и не заживают полностью. Со временем, когда происходят нормальные изменения старения и ослабления тканей, может возникнуть недержание мочи. В настоящее время только сложные и дорогие тесты, такие как МРТ или исследования нервной проводимости, могут сказать, вернулись ли эти мышцы и нервы в норму. К сожалению, на данный момент нет удобного и простого способа узнать, ослаблены ли эти мышцы и могут ли они привести к недержанию мочи.В настоящее время не существует лекарства от повреждения нервов.

Какую роль играет доставка щипцами при недержании мочи?

Щипцы повышают риск травмирования нервов и мышц таза. Щипцы — это металлические инструменты в форме ложки, которые иногда вставляют во влагалище матери и помещают вокруг головы ребенка во время родов. Эти инструменты обычно используются после долгих или тяжелых родов, чтобы помочь родить ребенка. Когда врач натягивает щипцы, они отталкивают мышцы и мягкие ткани таза, позволяя ребенку выйти наружу.Щипцы также помогают врачу вытаскивать ребенка, особенно если он плотно прилегает. Однако, поскольку инструменты сделаны из металла и занимают собственное пространство, они увеличивают риск растяжения и разрыва влагалища и поддерживающих тканей таза. Они также воздействуют на нервы, проходящие внутри таза. В результате тканям может быть нанесен больший вред, что может привести к долгосрочному повреждению и, в конечном итоге, к недержанию мочи.

Поскольку существует риск осложнений при применении щипцов для матери или ребенка, их, вероятно, не следует использовать для родов, если только не произойдет резкое снижение сердцебиения ребенка, сильное кровотечение или другая чрезвычайная ситуация, требующая быстрых родов.

Неизбежно ли роды приводят к недержанию мочи?

У подавляющего большинства рожениц недержание мочи не развивается. В большинстве случаев повреждения, вызванные родами, со временем восстанавливаются, поскольку ткани проходят нормальный процесс заживления. У большинства женщин не наблюдается остаточного эффекта уже через несколько месяцев после родов. Почти половина всех женщин, родивших через естественные родовые пути, демонстрируют немедленное восстановление способности нервов передавать сообщения тазовым мышцам, а у 60% полное излечение проходит в течение двух месяцев.Однако у некоторых женщин поврежденная ткань не восстанавливается на 100% от предродовой силы. Для них чаще возникает недержание мочи и дискомфорт, связанный с выпадением таза, развивающийся в более позднем возрасте.

Могут ли роды ослабить мочевой пузырь?

Роды и родоразрешение могут растягивать, деформировать или даже разрывать мышцы и поддерживающие ткани, которые удерживают матку, мочевой пузырь и прямую кишку на должном месте. Нервы также могут быть растянуты и повреждены, ослабляя сигналы, позволяющие мышцам работать должным образом.У некоторых женщин нет повреждений от родов и родоразрешения, у некоторых повреждены нервы; у некоторых повреждены мышцы и опорные связки; у некоторых повреждена каждая из этих областей.

Если травма возникла в результате родов, ослабленная поддержка мочевого пузыря, прямой кишки или матки может вызвать падение этих органов во влагалище. Опускание любого из этих органов называется расслаблением таза или пролапсом. Мышцы и поддерживающие ткани, расположенные над влагалищем и удерживающие мочевой пузырь вверх, ослаблены или разорваны, позволяя мочевому пузырю опускаться во влагалище.Это выпячивание мочевого пузыря во влагалище называется опущением мочевого пузыря или цистоцеле (см. Рис. 1). Уретра, трубка, из которой вы мочитесь, также может опускаться. Эта комбинация изменений нормального положения мочевого пузыря и уретры и ослабленных нервных сигналов может нарушить функцию мочевого пузыря, что приведет к утечке мочи.

Могут ли упражнения Кегеля во время беременности предотвратить недержание мочи?

Упражнения Кегеля помогают укрепить мышцы таза. Было показано, что упражнения на эти мышцы во время беременности уменьшают недержание мочи во время беременности и сразу после родов.

Могут ли роды ослабить прямую кишку?

Точно так же мышечные и соединительные ткани, которые удерживают прямую кишку на своем месте под влагалищем, могут быть ослаблены или разорваны во время родов и родоразрешения, что позволяет прямой кишке выпирать во влагалище. Для описания этих изменений контура влагалища врачи часто используют слова «выпадение прямой кишки» или «ректоцеле». После родов очень часто бывает выпадение в той или иной степени. Однако у большинства женщин эти изменения заживают и проходят в течение нескольких месяцев без какого-либо лечения.Если проблема серьезная и не решается, может потребоваться некоторый ремонт.

Могут ли роды привести к недержанию мочи?

Мышцы, которые лежат непосредственно под влагалищем и окружают прямую кишку, являются мышцами, контролирующими испражнение. Во время заключительных фаз родов, когда ребенок проталкивается через влагалище до родов, эти мышцы подвергаются огромным силам и давлению. В результате можно получить травму. Так же, как и при недержании мочи, у женщины после родов через естественные родовые пути вероятность анального недержания выше, чем после кесарева сечения.Исследования показывают, что более трети женщин, рожающих естественным путем, имеют некоторые повреждения этих анальных мышц. У женщин, родивших щипцами, около 80% имеют повреждение анальных мышц. У этих женщин также могут быть повреждены нервы. Большинство из них восстанавливают свои предродовые функции, но для некоторых разрушительные последствия могут сохраняться годами. Результатом серьезного повреждения анальных мышц и нервов может быть неспособность анальной мышцы полностью сомкнуться, что приводит к непроизвольной потере газа или стула.

Может ли эпизиотомия привести к недержанию мочи?

Непосредственно перед родами врач может сделать разрез на коже, а иногда и в мышце в нижней части влагалища, чтобы дать ребенку больше места для родов.Этот разрез, называемый (средней) эпизиотомией, предназначен для предотвращения случайного разрыва влагалища или прямой кишки во время родов. Эпизиотомия — это недавняя практика, разработанная для того, чтобы заменить прямой, чистый, простой в ремонте хирургический разрез зазубренной слезы, которая могла бы возникнуть в противном случае. Обрезание этого разреза также предназначено для сокращения времени родов за счет увеличения пространства для головы ребенка, чтобы роды прошли легче и быстрее. Считалось, что более быстрые роды снизят риск травмы мочевого пузыря матери и будут более щадящими для головы ребенка.Однако исследования не показывают доказательств того, что эти предположения верны.

К всеобщему удивлению, эпизиотомия может на самом деле вызывать, а не предотвращать, выпадение таза и недержание мочи, а именно то, чего она должна была помочь избежать. Прорезание кожи влагалища ослабляет эту область и увеличивает вероятность того, что кожа разорвется дальше вниз, возможно, разорвав анальную мышцу непосредственно под влагалищем. Если кожа растягивается естественным образом, вероятность ее разрыва уменьшается, а если она действительно разрывается, разрыв, вероятно, будет короче.Исследования показывают, что эпизиотомия может привести к еще большему повреждению анальных мышц. В случае травмы контроль над анальными мышцами может быть частично утрачен, что может привести к недержанию газов или стула. По этим причинам, вероятно, лучше не делать плановую эпизиотомию во время родов. Женщинам необходимо обсудить эпизиотомию со своими врачами до рождения ребенка.

Защищает ли кесарево сечение от пролапса и недержания мочи?

Поскольку кесарево сечение позволяет избежать растяжения и разрыва мышц и нервов, которые возникают, когда голова ребенка проходит через таз, есть определенный смысл в том, что женщины, перенесшие кесарево сечение, могут иметь меньший риск недержания мочи, анального недержания и опущение таза.Фактически, несколько исследований показывают именно это. Тем не менее, большинство женщин, рожающих естественным путем, остаются матери, поэтому никто не предлагает всем женщинам сделать кесарево сечение, чтобы избежать возможности последующего недержания мочи. Мы явно не понимаем всех факторов, определяющих, у кого разовьется недержание мочи, поэтому многим женщинам с длительными или тяжелыми родами не требуется кесарево сечение. С нашим нынешним пониманием, многим женщинам придется сделать кесарево сечение, чтобы предотвратить развитие недержания мочи у одной женщины.Кроме того, кесарево сечение имеет свои риски, включая кровотечение и возможную необходимость переливания, возможность инфекции, риски анестезии и риск хирургического повреждения мочевого пузыря или кишечника. Продолжительный дискомфорт и восстановление после кесарева сечения в то время, когда мать хочет сосредоточиться на уходе за своим ребенком, также никого не интересует.

Исследования показывают, что большой ребенок, мать с маленькими костями таза, продолжительные роды, ребенок, голова которого находится в неправильном положении во время родов, или использование щипцов могут быть связаны с более поздним развитием недержания мочи.Поскольку дальнейшие исследования продолжают проливать свет на факторы, способствующие недержанию мочи, женщинам следует рассмотреть возможность обсуждения потенциальных факторов риска со своими акушерами до или во время родов. Поскольку исследования все еще не совсем ясны, тема профилактического кесарева сечения, мягко говоря, противоречива. Только дальнейшие исследования позволят определить, нужно ли акушерам изменить рекомендации, которые мы даем женщинам в отношении родов, вагинальных родов и кесарева сечения.

Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить недержание мочи в результате родов?

Есть некоторые вещи, которых можно избежать, чтобы снизить вероятность травмы таза.

• Было показано, что если только сокращения матки толкают ребенка по родовым путям без толчка матери, это снижает риск повреждения нервов и мышц таза. Часто рекомендуется, чтобы мать подтолкнула ребенка по родовым путям, как только шейка матки полностью расширилась. Слова поощрения «толкать, толкать, толкать» слышны повсюду из классов Ламаз и рабочих кабинетов. Похоже, это не лучший совет. Терпение вместо того, чтобы толкать в это время, может снизить риск развития недержания мочи.Толчки можно просто сэкономить на доставке головы малыша.
• Хотя в настоящее время врачи прерывают эпизиотомию более чем в половине всех вагинальных родов, эту практику не следует поощрять. Поскольку эпизиотомия увеличивает, а не снижает риск повреждения анальных мышц, голова ребенка должна выйти естественным образом. Когда голова ребенка опускается, массаж области между влагалищем и прямой кишкой, называемой промежностью, может помочь мягко растянуть и смягчить кожу и подлежащие мышцы и предотвратить разрыв.
• Правильное положение матери и отличное освещение важны для врача, чтобы добиться наилучшего восстановления поврежденных тканей и мышц.
• Не рекомендуется использовать щипцы.
• Гораздо более либеральный подход к использованию кесарева сечения для женщин, у которых есть большой ребенок, маленькие кости таза, ребенок с неправильным положением головы или у которых затянулись роды, может помочь избежать вреда для матери.

Женщины и их врачи должны обсудить эти вопросы до родов и прийти к некоторому соглашению относительно разумного выбора, если возникнут продолжительные или тяжелые роды.Некоторые женщины могут любой ценой отказаться от кесарева сечения, в то время как другие могут предпочесть более раннее кесарево сечение. Однако настало время для этих разговоров. В качестве пациента каждая женщина может действовать как потребитель и защищать свое здоровье.

Ссылки

• Аллен Р., Хоскер Г., Смит А., Уоррелл Д. Повреждение тазового дна и роды: нейрофизиологическое исследование. 1990 Британский журнал акушерства и гинекологии 97; 770.
• Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M и др.1999. Репродуктивные факторы, семейный анамнез, род занятий и риск урогенитального пролапса. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии 82; 63.
• Коннолли А., Торп Дж. 1999. Травма промежности, связанная с родами: Клиническое значение и профилактика. Клиническое акушерство и гинекология 42; 820.
• Handa V, Harris T, Ostergard D. 1996. Защита тазового дна: акушерское лечение для предотвращения недержания мочи и пролапса тазовых органов. Акушерство и гинекология 88; 470.
• Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, et al. 2000. Родовая травма: краткосрочные и долгосрочные эффекты введения щипцов в сравнении со спонтанными родами на различные параметры тазового дна. Британский журнал акушерства и гинекологии 107; 1360.
• Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P. 2001. Образование тазового дна после естественных родов. Акушерство и гинекология 97; 673.
• Нортон П. Расстройства тазового дна: роль фасций и связок. 1993. Клиническое акушерство и гинекология 36; 926.
• Snooks S, Swash M, Mathers S, Henry M. 1990. Влияние вагинальных родов на тазовое дно: 5-летнее наблюдение. Британский журнал хирургии 77; 1358.
• Султан А., Стэнтон С. 1996. Сохранение тазового дна и промежности во время родов — плановое кесарево сечение? Британский журнал акушерства и гинекологии 103; 731.

Операции и процедуры при недержании мочи

Если нехирургические методы лечения недержания мочи безуспешны или не подходят, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство или другие процедуры.

Прежде чем принять решение, обсудите со специалистом риски и преимущества, а также возможные альтернативные методы лечения.

Ваш врач должен вести подробную запись о типе операции, которую он делает, включая любые осложнения, которые могут возникнуть у вас после операции. Вам должна быть предоставлена ​​копия этой записи.

Если вы планируете забеременеть, это повлияет на ваш выбор. Физическая нагрузка во время беременности и родов иногда может стать причиной неудачного хирургического лечения.

Вы можете подождать, пока у вас не появятся дети, прежде чем выбрать операцию.

Хирургия и процедуры при стрессовом недержании мочи

Кольпоподвеска

Кольпосуспензия включает в себя разрез в нижней части живота (живота), поднятие шейки мочевого пузыря и сшивание его в этом поднятом положении.

Если у вас влагалище, кольпосуспензия может помочь предотвратить непроизвольные утечки из-за стрессового недержания мочи.

Различают 2 типа кольпосуспензии:

• Открытая кольпосуспензия — операция проводится через большой разрез
• лапароскопическая (замочная скважина) кольпосуспензия — операция выполняется через 1 или несколько небольших разрезов с использованием небольших хирургических инструментов

Оба типа кольпосуспензии предлагают эффективное долгосрочное лечение стрессового недержания мочи, хотя лапароскопическая кольпосуспензия должна выполняться опытным лапароскопическим хирургом.

Проблемы, которые могут возникнуть после кольпосуспензии, включают затруднение полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которые продолжают возвращаться, и дискомфорт во время секса.

Слинг-хирургия

Хирургия слинга включает в себя разрез в нижней части живота (брюшной полости) и влагалище, чтобы на шейку мочевого пузыря можно было наложить слинг, чтобы поддержать его и предотвратить утечку мочи. Если у вас половой член, эта операция включает разрез между мошонкой и анусом, чтобы наложить повязку на часть луковицы уретры (увеличенный конец уретры).

Строп может быть изготовлен из:

• Ткань, взятая с другой части тела (аутологичный слинг)
• Ткань, полученная от другого человека (слинг аллотрансплантата)
• Ткань животного (слинг ксенотрансплантата), например ткань коровы или свиньи

Во многих случаях используется собственный строп. Он состоит из части слоя ткани, покрывающей мышцы живота (прямая фасция).

Эти стропы обычно предпочтительнее, потому что больше известно об их долгосрочной безопасности и эффективности.

Самая распространенная проблема, связанная с использованием строп, — это затруднение полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании.

Небольшое количество людей, перенесших эту процедуру, также обнаруживают, что впоследствии у них развиваются позывы.

Хирургия вагинальной сетки (хирургия ленты)

Информация:

В настоящее время невозможно сделать операцию на сетке влагалища при недержании мочи в NHS, если нет альтернативы, и процедура не может быть отложена и после подробного обсуждения между вами и врачом.

Хирургия вагинальной сетки — это когда полоска синтетической сетки вставляется позади трубки, по которой моча выводится из вашего тела (уретры), чтобы поддерживать ее.

Операция на сетке влагалища при стрессовом недержании мочи иногда называется пластической операцией. Сетка остается в теле постоянно.

Вы будете спать во время операции. Часто это делается в дневном режиме, поэтому вам не нужно оставаться в больнице. Некоторым людям необходимо оставаться в больнице на ночь.

У нескольких человек были серьезные осложнения после операции на сетке.Некоторые, но не все, из этих осложнений также могут возникнуть после других типов хирургических вмешательств.

Проблемы включают:

• длительная боль
• Необратимое повреждение нерва
• недержание мочи
• запор
• сексуальные проблемы
• обнажение сетки через ткани влагалища и иногда повреждение близлежащих органов, таких как мочевой пузырь или кишечник

Если вас беспокоит операция на сетке влагалища

Если вам ранее вставляли вагинальную сетку или ленту от недержания мочи, и вы думаете, что у вас возникли осложнения, обратитесь к терапевту или своему хирургу.

Если у вас нет осложнений, ничего делать не нужно. Многие женщины перенесли такие операции, но у них не возникло никаких проблем.

Вы можете сообщить о проблеме с лекарством или медицинским устройством на GOV.UK.

Узнайте больше о правилах использования вагинальной сетки.

Наполнители уретры

Наполнитель уретры — это вещество, которое вводится в стенки уретры у людей с недержанием мочи при напряжении, у которых есть влагалище.

Это увеличивает размер стенок уретры и позволяет уретре оставаться закрытой с большей силой.

Доступно несколько различных наполнителей, и нет доказательств того, что один из них более полезен, чем другой.

Это менее инвазивное лечение, чем хирургическое лечение стрессового недержания мочи у людей с влагалищем, поскольку обычно не требует разрезов.

Вещество обычно вводится через цистоскоп (тонкую камеру), введенный в уретру.

Наполнители уретры обычно менее эффективны, чем другие процедуры. Эффективность уретрального наполнителя также будет снижаться со временем, и вам может потребоваться повторная инъекция.

Многие люди испытывают легкое жжение или кровотечение при кратковременном мочеиспускании после инъекции наполнителя.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Мочевой сфинктер — это мышечное кольцо, которое предотвращает отток мочи из мочевого пузыря в уретру.

В некоторых случаях вам могут предложить искусственный сфинктер мочевого пузыря для облегчения недержания мочи.

Это лечение чаще используется для людей, у которых есть пенис, а не влагалище.

Искусственный сфинктер состоит из 3 частей:

• круглая манжета, которая помещается вокруг уретры — она ​​может быть заполнена жидкостью, когда необходимо сжать уретру и предотвратить прохождение мочи через нее
• небольшой насос, помещаемый в мошонку (при использовании у людей с пенисом), который содержит механизм для управления потоком жидкости к манжете и от манжеты
• небольшой резервуар, заполненный жидкостью в животе — жидкость проходит между этим резервуаром и манжетой, когда устройство активируется и деактивируется

Процедура установки искусственного сфинктера мочевого пузыря часто вызывает кратковременное кровотечение и чувство жжения при мочеиспускании.

Устройство нередко перестает работать, и в этом случае для его удаления может потребоваться дополнительная операция.

Хирургия и процедуры при неотложном недержании мочи

Инъекции ботулинического токсина А

Ботулинический токсин А (ботокс) можно вводить в боковые стороны мочевого пузыря для лечения неотложного недержания мочи и синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

Иногда это лекарство помогает облегчить эти проблемы, расслабляя мочевой пузырь.

Этот эффект может длиться несколько месяцев, и инъекции можно повторить, если они помогут.

Хотя симптомы недержания мочи могут улучшиться после инъекций, вам может быть трудно полностью опорожнить мочевой пузырь.

Если это произойдет, вас нужно научить вставлять тонкую гибкую трубку, называемую катетером, в уретру, чтобы слить мочу из мочевого пузыря.

Ботулинический токсин А в настоящее время не лицензирован для лечения неотложного недержания мочи или синдрома гиперактивного мочевого пузыря, поэтому вам следует знать о любых рисках, прежде чем принимать решение о таком лечении.

Долгосрочные эффекты этого лечения еще не известны.

Стимуляция крестцового нерва

Крестцовые нервы расположены у основания спины. Они передают сигналы от вашего мозга к некоторым мышцам, которые используются, когда вы ходите в туалет, например к мышце детрузора, окружающей мочевой пузырь.

Если недержание мочи является результатом слишком частого сокращения мышц детрузора, может быть рекомендована стимуляция крестцового нерва, также известная как крестцовая нейромодуляция.

Устройство вводится около одного крестцового нерва, обычно в одну ягодицу. Электрический ток направляется от устройства в крестцовый нерв.

Это должно улучшить способ передачи сигналов между мозгом и мышцами детрузора и уменьшить ваши позывы в туалет.

Стимуляция крестцового нерва может быть болезненной и неудобной, но некоторые люди сообщают о значительном улучшении симптомов или полном прекращении недержания мочи.

Стимуляция заднего большеберцового нерва

Задний большеберцовый нерв спускается по ноге к лодыжке.Он содержит нервные волокна, которые начинаются в том же месте, что и нервы, идущие к мочевому пузырю и тазовому дну.

Считается, что стимуляция большеберцового нерва влияет на эти нервы и помогает контролировать позывы в туалет.

Очень тонкая игла вводится в кожу лодыжки, и через нее пропускается слабый электрический ток, вызывающий покалывание и движение ступни.

Вам может потребоваться 12 сеансов стимуляции, каждый продолжительностью около 30 минут с интервалом в 1 неделю.

Некоторые исследования показали, что это лечение может помочь некоторым людям при позывах и синдроме гиперактивного мочевого пузыря, хотя пока недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать стимуляцию большеберцового нерва в качестве рутинного лечения.

Стимуляция большеберцового нерва рекомендуется только в некоторых случаях, когда неотложное недержание мочи не улучшилось с помощью лекарств, и вы не хотите делать инъекции ботулинического токсина А или стимуляцию крестцового нерва.

Увеличивающая цистопластика

В редких случаях для лечения неотложного недержания мочи может быть рекомендована операция, известная как увеличивающая цистопластика.

Это включает в себя увеличение размера мочевого пузыря за счет добавления кусочка ткани кишечника к стенке мочевого пузыря.

После дополнительной цистопластики у вас может не получиться нормально отводить мочу, и вам может потребоваться катетер.

Из-за этого увеличивающая цистопластика рассматривается только в том случае, если вы хотите использовать катетер.

Трудности с мочеиспусканием также могут означать, что люди, перенесшие увеличивающую цистопластику, могут заболеть инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), которые продолжают возвращаться.

Отвод мочи

Отвод мочи — это процедура, при которой трубки, ведущие от почек к мочевому пузырю (мочеточникам), направляются за пределы вашего тела.

Затем моча собирается в мешок, не попадая в мочевой пузырь.

Отведение мочи следует проводить только в том случае, если другие методы лечения оказались безуспешными или непригодными.

Это может вызвать несколько осложнений, таких как инфекция мочевого пузыря, и иногда требуется дополнительная операция, чтобы исправить любые возникающие проблемы.

Катетеризация при недержании мочи

Существует 2 типа катетеризации при недержании мочи, чистая периодическая катетеризация и постоянная катетеризация.

Чистая прерывистая катетеризация (CIC)

Чистая прерывистая катетеризация (CIC) используется для регулярного опорожнения мочевого пузыря и, таким образом, уменьшения недержания мочи из-за переполнения, также известного как хроническая задержка мочи.

Консультант по воздержанию научит вас вводить катетер через уретру в мочевой пузырь.Затем моча потечет через катетер в унитаз.

Поначалу использование катетера может быть немного болезненным или неудобным, но со временем дискомфорт должен уменьшиться.

Частота проведения CIC будет зависеть от ваших обстоятельств.

Например, вам может понадобиться CIC только один раз в день, или вам может потребоваться использовать его несколько раз в день.

Регулярное использование катетера увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Постоянная катетеризация

Если использование катетера иногда недостаточно для лечения недержания мочи из-за переполнения, вместо него можно установить постоянный катетер.

Это катетер, который вводится так же, как CIC, но остается на месте. К концу катетера прикрепляется мешок для сбора мочи.

Узнать больше о катетеризации мочи

Последняя проверка страницы: 7 ноября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 7 ноября 2022 г.

Что такое физиотерапия тазового дна?

Физиотерапия тазового дна — это лечебный подход, в котором используются принципы физиотерапии для структурированного, эффективного и безопасного восстановления мышц тазового дна.Целью лечения является улучшение силы и функции мышц тазового дна, а также облегчение боли, слабости и дисфункции мышц. Во время лечения опытный физиотерапевт получает доступ к мышцам через прямую кишку или влагалище и проводит с ними манипуляции, чтобы улучшить их силу и функциональность. Терапевт может либо растянуть мышцы, если они короткие и сокращенные, либо применить сопротивление для увеличения силы, если они слабые и дисфункциональные.

Когда рекомендуется физиотерапия тазового дна?

Терапия тазового дна нацелена на мышцы, связки и соединительные ткани тазового дна, которые работают вместе, поддерживая органы таза, способствуют сексуальному возбуждению и оргазму, а также помогают контролировать мочевой пузырь и кишечник.Ткани прикреплены к тазу, копчику и крестцу и скоординированы для поддержки мочевыводящих и репродуктивных путей, включая матку, простату, мочевой пузырь, прямую кишку, уретру и влагалище. Они обеспечивают стабильность таза и способствуют правильному функционированию органов малого таза, например сексуальной функции и функции мочеиспускания, вместе с осанкой и дыханием. Когда мышцы таза не работают должным образом, возникают боль и симптомы, мешающие нормальному функционированию.

Может помочь физиотерапия и ортопедическая реабилитация тазового дна:

• Недержание мочи, частота и срочность
• Болезненное мочеиспускание
• Опорожнение мочевого пузыря и кишечника
• Недержание кала
• Болезненный секс или боль в области гениталий
• Эндометриоз
• Запор
• Симптомы менопаузы
• Вагинизм
• Боль в тазу, бедре, животе, бедре или пояснице
• Боль в прямой кишке
• Необъяснимая боль
• Эндометриоз
• Хорошее самочувствие после родов и беременности
• Интерстициальный цистит (IC)
• Боль, связанная с беременностью
• Боль в яичках

Кому нужна физиотерапия тазового дна?

Физиотерапия тазового дна рекомендуется как средство первой линии при многих заболеваниях тазовой области.И мужчины, и женщины со слабостью мышц тазового дна могут выполнять упражнения для укрепления пола и улучшения контроля над мочевым пузырем и кишечником. В частности, врач направит пациента на терапию, если предполагается, что дисфункция тазового дна имеет нервно-мышечную причину. Дисфункция может быть результатом старения, болезни, родов, хирургического вмешательства или других состояний и может сосуществовать с другими проблемами мочеполовой системы, такими как недержание мочи, недержание кала, проблемы с опорожнением мочевого пузыря и запоры.

Пациенты направляются на терапию тазового дна при недержании мочи, хронической тазовой боли, болезненном половом акте и затруднениях с дефекацией или мочеиспусканием. Женщины могут обращаться к терапевтам по лечению эндометриоза или вагинизма, в то время как мужчины могут лечиться от преждевременной эякуляции и болезненной эякуляции. Упражнения для тазового дна полезны для женщин с меньшим риском выпадения влагалища, проблем с кишечником и мочевым пузырем, а также для тех, кто восстанавливается после родов. Лечение также помогает мужчинам, перенесшим операцию на предстательной железе, быстрее выздороветь, снизить риск выпадения прямой кишки и улучшить контроль над мочевым пузырем и кишечником.

Как работает физиотерапия тазового дна?

Терапия тазового дна начинается со сбора анамнеза, который включает в себя хирургический и медицинский анамнез, лекарства, сексуальный, гинекологический или акушерский анамнез. Выполняется тщательное ортопедическое обследование с уделением особого внимания поясничному отделу позвоночника и бедер, походке и осанке. Оценка обычно включает оценку как внутренних, так и внешних мышц, при этом пациентов часто просят стоять, ходить и сидеть, чтобы терапевт мог определить любую существующую осанку или проблемы с суставами, влияющие на мышцы тазового дна.

Оценка помогает определить, подходит ли терапия, и направляет создание соответствующего плана ухода. И обычно тип рекомендованной терапии зависит от испытываемых симптомов. Например, для облегчения некоторых симптомов могут потребоваться расслабляющие и удлиняющие мышечные упражнения, в то время как в других случаях подходят укрепляющие упражнения.

Таким образом, возможный план лечения может включать:

• Упражнения на растяжку или укрепление мышц ног, туловища или таза.
• Упражнения на расслабление укороченных мышц таза.
• Обучение самоуправлению и профилактике.
• Упражнения на координацию.
• Биологическая обратная связь для расслабления или укрепления мышц таза.
• Такие методы, как лед, тепло или электрическая стимуляция.

Посредством индивидуального плана лечения физиотерапевт воздействует на мышцы тазового дна, чтобы восстановить их силу и функцию. Например, укороченные и сокращенные мышцы растягиваются, чтобы расслабиться, чтобы облегчить боль в области тазового дна, связанную с чрезмерным напряжением и спазмами.Аналогичным образом используются соответствующие методы для укрепления мышц, уменьшения сокращений, связанных с гиперактивным мочевым пузырем, и удержания мочевого пузыря, прямой кишки и матки на своих местах. В конечном итоге терапия помогает облегчить боль и связанные с ней симптомы и восстановить нормальное функционирование.

Какие методы используются в физиотерапии тазового дна?

Большинство методов терапии тазового дна являются практическими и включают как внутреннее, так и внешнее лечение. Но поскольку внутренняя терапия не нравится некоторым людям, терапевты обычно чувствительны к потребностям каждого человека и не начинают внутреннюю терапию, пока пациент не готов.Методы внешней терапии включают расслабление нервов, терапию триггерной точки, массаж глубоких тканей (миофасциальное расслабление), перекатывание кожи и мобилизацию суставов.

Внутренние методы могут включать использование специальных инструментов или проведение пальца через прямую кишку или влагалище для проведения терапии триггерных точек. Затем терапия проводится путем надавливания на определенную точку или введения анестезии в триггерные точки — инъекции проводит врач или практикующая медсестра, а не физиотерапевт.Кроме того, физиотерапия не всегда должна быть единственным лечением. Его можно применять вместе с другими формами лечения боли, такими как препараты для расслабления мышц или инъекции ботокса.

Общие используемые методы включают:

Образование

Пациенты узнают больше об анатомии таза и о том, как разные элементы работают по отдельности и вместе. Они также узнают, как гигиена и привычки влияют на их симптомы.

Упражнения для тазового дна

Пациенты учатся сокращать и расслаблять мышцы тазового дна по сравнению с другими мышцами.Они также изучают методы дыхания и тайминга, которые делают упражнения более эффективными. Упражнения предназначены для растяжки напряженных мышц, укрепления слабых мышц и повышения гибкости.

Мануальная терапия

Физиотерапевт использует ручной массаж и растяжку для улучшения кровообращения, подвижности и осанки.

БОС тазового дна

Метод биологической обратной связи помогает наблюдать, как работают мышцы тазового дна. Зонд вводится в прямую кишку мужчины или влагалище женщины, и результаты отображаются на экране компьютера.

Электростимуляция

Электрический ток низкого напряжения используется, чтобы научить пациентов координировать сокращения мышц, помогая уменьшить боль и мышечные спазмы. Терапевт может провести лечение в офисе или предоставить установку электростимуляции для использования дома.

Влагалищные расширители

Пластиковые приспособления в форме трубки используются, чтобы помочь женщинам научиться расслаблять мышцы таза для облегчения проникновения. Инструменты прогрессивного размера обычно вводятся во влагалище, чтобы помочь растянуть плотные ткани.Женщины, которые прошли курс лечения гинекологического рака, обычно находят вагинальные расширители полезными при вагинальной реабилитации после лечения.

Работает ли физиотерапия тазового дна?

Хотя физиотерапия органов малого таза звучит необычно и агрессивно, она довольно эффективна. Пациенты видят хорошие показатели успеха и наслаждаются улучшением качества жизни после лечения, хотя эффективность зависит от тяжести излеченного состояния. Лечение миофасциальной тазовой боли с помощью терапии занимает 6-8 сеансов по одному часу каждый в течение нескольких недель, но в тяжелых случаях может потребоваться несколько месяцев.Пациентам также может потребоваться периодическая терапия, чтобы держать свои проблемы под контролем.

Страдаете ли вы или ваш близкий человек от боли в области таза и связанных с ней симптомов? Что ж, вы должны знать, что боль в области таза — это ненормально, и своевременное лечение имеет решающее значение. Чем дольше вы испытываете хроническую боль, тем больше вероятность того, что ваши нервные рецепторы станут к ней чувствительны. В результате у вашего тела разовьется повышенная реакция на боль, что сделает ее более тяжелой и тяжелой для лечения.Итак, если вы испытываете необъяснимую хроническую боль в области таза, как можно скорее обратитесь к специалисту по заболеваниям тазового дна, чтобы получить своевременную диагностику и лечение.

В FYZICAL терапию тазового дна проводят физиотерапевты, прошедшие специальную подготовку в области внутренней и внешней дисфункции тазовых органов, обследований и процедур. Наши терапевты прошли специальную подготовку в области анатомии и физиологии пояснично-тазовой области и имеют опыт выявления и лечения дисфункции в области тазового дна, а также сопутствующих систем.Мы стремимся оказать положительное влияние на всех наших пациентов и гордимся результатами. Для получения дополнительной информации о физиотерапии и ортопедической реабилитации при различных состояниях посетите веб-сайт FYZICAL.

---

Этот материал предназначен только для информационных и образовательных целей. Эта информация не является медицинской консультацией и не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации. Перед началом любой программы упражнений вы всегда должны проконсультироваться с врачом или другим квалифицированным медицинским работником.Если вы испытываете боль или трудности при выполнении этих упражнений, остановитесь и проконсультируйтесь с врачом.