Дезагрегантная терапия что это такое: Дезагрегантная терапия — вторичная профилактика ишемической болезни сердца | Трошина А.А.

Двойная антитромбоцитарная терапия после коронарного стентирования: дольше

ПУБЛИКАЦИИ

Несмотря на достаточно широкое применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) в медицинской практике, оптимальная длительность ее после установки коронарных стентов с лекарственным покрытием остается спорным вопросом. Ученые провели метаанализ по указанной проблеме, просуммировав данные клинических исходов при более длительной и более короткой ДАТ после стентирования.

Методы
Данные были взяты и проанализированы из медицинских баз MEDLINE и EMBASE с 1996 г по 27 марта 2015 г включительно. Из них были отобраны рандомизированные контролируемые исследования по применению ДАТ различной длительности. Два независимых друг от друга эксперта отбирали необходимые исследования, сравнивали данные различных популяций, исходы лечения, предвзятость исследования.

Результаты
Среди 1010 статей по теме для анализа изначально выбрано 9 исследований с включением в общей сложности 29 531 пациентов. Данные были полными для 28 808 пациентов. Ученые продемонстрировали со средней степенью доказательности, что более длительная ДАТ снижает риск развития инфаркта миокарда (отношение рисков[ОР], 0.73 [95% доверительный интервал ДИ, 0.58 до 0.92]), однако повышение общей смертности (ОР, 1.19 [ДИ, 1.04 до 1.36]). Также с высокой степенью доказательности были получены данные относительно повышения риска развития обширных кровотечений при более длительной ДАТ в сравнении с менее длительной (ОР, 1.63 [ДИ, 1.34 to 1.99]).

Однако ученые подчеркивают, что в метаанализе имеются ограничения, в частности неточность в связи терапии с исходами заболевания (например, инфарктом миокарда), риск предвзятости в отношении ДАТ вследствие неслепых исследований, коими являлись 7 из 9, различие в установленных коронарных стентах (первого и второго поколения).

Также в некоторых случаях было отмечено внепротокольное применение ДАТ.

Заключение
Согласно метаанализу данных из 9 исследований, более продолжительное применение ДАТ связано с приблизительно 8-кратным уменьшением заболеваемости инфарктом миокарда на 1000 пролеченных пациентов в год, однако с 6-кратным увеличением риска развития обширных кровотечений, в сравнении с более короткой ДАТ. Ориентируясь на эти данные, специалисту необходимо взвесить риск и пользу от ДАТ, а также, возможно, обсудить ее с пациентом.

Frederick A. Spencer; Manya Prasad; Per O. Vandvik. Longer Versus Shorter Duration Dual-Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Placement: A Systematic Review and Meta-analysis.. Ann Intern Med. May 2015FIRST

Автор: Кашух ЕА

Тройная антитромбоцитарная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и сосудистыми событиями в анамнезе является излишней

Резюме. Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и клопидогрела обладает равной клинической эффективностью с более низким риском развития кровотечений

Дополнительное включение в схему лечения одного из дезагрегантных препаратов наряду с применением перорального антикоагулянта является достаточной антитромбоцитарной терапией у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) или перкутанными коронарными вмешательствами (ПКВ). Дезагрегантным агентом, по всей видимости, должен стать клопидогрел, заняв место ацетилсалициловой кислоты (АСК).

К таким выводам пришли ученые из Университетской клиники Гентофта в Копенгагене (Copenhagen University Hospital Gentofte), Дания, по результатам изучения данных>12 тыс. пациентов из Национального регистра Дании.

Несмотря на общепринятые рекомендации по соблюдению тройной антитромбоцитарной терапии у пациентов со множественными показаниями к проведению антитромбоцитарной терапии с обязательным включением в схему АСК, полученные данные свидетельствуют о возможности замещения существующих подходов сокращенной схемой с применением перорального антикоагулянта и клопидогрела. Указанная терапия не влечет дополнительного риска повторных тромботических событий и снижает риск развития кровотечений в сравнении с тройной схемой терапии.

Результаты исследования, опубликованные онлайн 4 июня 2013 г. в «Journal of the American College of Cardiology», базируются на анализе данных периода 2001–2009 гг. с наиболее часто применяемым препаратом в качестве перорального антикоагулянта — антагонистом витамина К варфарином, и наиболее часто применяемым препаратом в качестве золотого стандарта дезагрегантной терапии — клопидогрелом.

Таким образом, считают ученые, полученные данные не могут быть экстраполированы на эффекты применения более современных антритромбоцитарных препаратов — прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов фактора Ха. Хотя вероятность превышения риска возникновения кровотечений над ожидаемой пользой при сочетанном применении новых агентов и двух дезагрегантов существует.

Для пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) существенной проблемой является информационный дефицит в отношении руководств и рекомендаций по рациональной медикаментозной терапии с крайне недостаточной доказательной базой относительно эффективности тройной антитромбоцитарной терапии.

Результаты исследования позволяют практикующим врачам с большей уверенностью использовать сокращенный вариант антитромбоцитарной терапии у пациентов с ФП и необходимостью применения пероральных антикоагулянтов.

Авторы изучили данные медицинской документации 12 165 пациентов с ФП, госпитализированных по поводу ИМ и ПКВ. В возрастной структуре больных 61% лиц составили мужчины, средний возраст пациентов — 75 лет. Около ⅔ пациентов получали множественную антитромбоцитарную терапию и 38,3% больных принимали пероральные антикоагулянты.

Коэффициент риска (КР) (доверительный интервал (ДИ) 95%) по основным конечным точкам в сравнении с группой применения тройной антитромбоцитарной терапии представлен в таблице.

Антитромбоцитарная терапия (схема)	Конечные точки
	Смертность от всех причин	Смертность от ИМ/ИБС	Осложнения (кровотечения)
Пероральные антикоагулянты + АСК	1,52 (1,17–1,99)	0,96 (0,77–1,19)	0,69 (0,53–0,90)
Пероральные антикоагулянты + клопидогрел	0,87 (0,56–1,34)	0,69 (0,48–1,00)	0,78 (0,55–1,12)
АСК + клопидогрел	1,60 (1,25–2,05)	1,17 (0,96–1,42)	0,48 (0,38–0,61)

Тройная антитромбоцитарная терапия в данном исследовании подразумевает применение варфарина или фенопрокумона в сочетании с клопидогрелом и АСК.

Единственный значимый КР для конечной точки развития ишемического мозгового инсульта установлен при применении двойной дезагрегантной терапии — 1,50 (ДИ 95% 1,03–2,20).

Полученные данные согласуются с данными клинического исследования WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting) с участием гораздо меньшего количества пациентов, однако рандомизированного и проспективного. В данном исследовании с участием 573 больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию (пероральный антикоагулянт и клопидогрел) после ПКВ со стентированием, случаи развития таких осложнений, как кровотечение, регистрировали значительно реже, чем в группе пациентов, принимавших в качестве дезагрегантного препарата АСК. Регистрировали также меньшее число клинических событий, хотя для указанных конечных точек исследование является недостаточно масштабным.

Результаты двух исследований подтверждают более высокую безопасность применения двойной антитромбоцитарной терапии (пероральный антикоагулянт и клопидогрел) при равной эффективности предупреждения клинических событий в сравнении с применением тройной антитромбоцитарной терапии.

Stiles S. (2013) Triple antithrombotic therapy unneeded after MI, PCI in AF patients. HeartWire, June 6 (www.theheart.org/article/1548811.do).

Ольга Федорова

Понимание ваших вариантов при приеме аспирина и других антитромбоцитарных препаратов

Многие пациенты с сердечным приступом и инсультом, а также люди, стремящиеся избежать этих событий, получают так называемую двойную антитромбоцитарную терапию. Проще говоря, это означает прием аспирина вместе со вторым лекарством для предотвращения свертывания крови.

Двойная антитромбоцитарная терапия, называемая ДАТТ, часто назначается пациентам, перенесшим сердечные приступы, которым проводят стентирование коронарных артерий, а также некоторым пациентам, перенесшим операцию коронарного шунтирования.

Аспирин — это антиагрегант, который, вероятно, будет прописываться пациенту до конца жизни, если пациент попадает в одну из этих категорий и у него нет веских причин не принимать его. Второй тип антитромбоцитарного препарата, технически называемый ингибитором P2Y ₁₂ , обычно назначают на месяцы или годы в дополнение к аспирину.

Врачи назначают три ингибитора P2Y ₁₂ : клопидогрел, прасугрел и тикагрелор. Какой из них вы принимаете и как долго вы его принимаете, зависит от вашего личного риска сердечного приступа, инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний и других факторов, которые вы обсудите со своим врачом.

«Действительно, наиболее важным аспектом всех решений о лекарствах является честное, откровенное и постоянное обсуждение с вашим врачом, чтобы полностью понять риски и преимущества», — сказал Марк Креагер, доктор медицинских наук, бывший президент Американской кардиологической ассоциации и директор Центр сердца и сосудов в Медицинском центре Дартмут-Хичкок. «Лучшее решение для каждого пациента принимается в сотрудничестве с его или ее поставщиком медицинских услуг».

Ключевые различия между антитромбоцитарными препаратами

Исследования показали, что из трех препаратов тикагрелор и прасугрел уменьшают явления, вызванные свертыванием крови (такие как сердечный приступ и ишемический инсульт), у некоторых пациентов в большей степени, чем клопидогрел. Это особенно верно для тех, у кого есть определенные генетические различия в отношении того, как их организм справляется с клопидогрелем. Однако было обнаружено, что эти препараты также вызывают большее кровотечение в обычных дозах. Риск образования синяков и кровотечений наблюдается при применении всех антитромбоцитарных препаратов.

Прасугрел не следует применять пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку (часто называемую предупредительным инсультом). Это связано с тем, что у этих пациентов чаще случаются инсульты (как вызванные тромбами, так и вызванные кровоизлиянием в мозг) при лечении прасугрелем, чем клопидогрелем.

По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, клопидогрел снижает риск инсульта и сердечного приступа, но не снижает риск смерти у конкретных пациентов.

Стоимость каждого лекарства также различается, что является еще одним фактором, который следует обсудить с вашим лечащим врачом.

Некоторые примеры пациентов с ДАТТ

Посмотрите, как долго может длиться ДАТТ у некоторых пациентов: аспирин, вы должны принимать клопидогрел по крайней мере от одного до шести месяцев. Это зависит от типа установленного стента, риска свертывания стента и риска кровотечения.

Если у вас был сердечный приступ и стентирование коронарной артерии, или вы проходите медикаментозное лечение (без стентирования, разрушения тромбов или хирургического вмешательства), в дополнение к аспирину вам следует лечиться ДАТТ в течение 6-12 месяцев, в некоторых случаях даже дольше.

Некоторых пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, можно лечить ингибитором P2Y ₁₂ в течение года после операции шунтирования. После этого прием ингибитора P2Y ₁₂ можно отменить, но пациент продолжает принимать аспирин. Ваш хирург обсудит с вами необходимость такого лечения.

В целом продолжительность любого лечения ДАТТ варьируется. Продолжительность очень конкретно определяется пациентом совместно с врачом на основе ряда факторов, включая риск кровотечения, будущих сердечных приступов, инсультов, свертывания стента и смерти.

Лекарственные взаимодействия, о которых следует знать

Пациенты с ДАТТ также должны помнить о многих взаимодействиях, которые могут возникнуть при приеме нескольких лекарств. Некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, могут даже создать проблемы.

Например, безрецептурные препараты для подавления кислотности и изжоги могут снизить эффективность клопидогреля.

Ибупрофен и другие нестероидные воспалительные препараты могут вызывать проблемы со всеми тремя ингибиторами P2Y ₁₂ .

«Они могут увеличить риск кровотечения», — сказал Джон Осборн, доктор медицинских наук, кардиолог, исследователь и основатель State of the Heart Cardiology в Далласе.

Конечно, многие другие лекарства и даже некоторые продукты могут негативно взаимодействовать с лекарствами.

Например, грейпфрут может повлиять на действие некоторых лекарств от холестерина. А некоторые * разжижители крови и антикоагулянты, такие как варфарин, могут реагировать на безрецептурные препараты, такие как ибупрофен.

«Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут показаться безопасными, но они могут нанести вред», — сказал Креагер. «Эти лекарства могут мешать желаемому действию рецептурных лекарств или увеличивать вероятность серьезных побочных эффектов».

Но, как всегда, главный совет — продолжать разговаривать со своим лечащим врачом.

— В самом широком смысле — всегда спрашивайте своего врача, — сказал Осборн. — Это очень, очень важно.

Подробнее:

• Загружаемый лист пациента: Что такое ДАТТ? (PDF)
• Ознакомьтесь с рекомендациями DAPT

Написано редакцией Американской кардиологической ассоциации и проверено консультантами по науке и медицине. Ознакомьтесь с нашей редакционной политикой и персоналом.

Последняя проверка: 31 марта 2017 г.

Антиагреганты и сердечный приступ — журнал Heart Matters

Антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин и клопидогрель, обычно используются для снижения риска сердечного приступа. Старшая кардиологическая медсестра Кристофер Аллен узнает больше от профессора Альберта Ферро.

Перейти прямо к:

• Что такое антитромбоцитарные препараты и зачем их назначают?
• Как долго я буду их принимать?
• Можно ли сделать прививку от коронавируса, если я принимаю антиагрегант?
• Почему я принимаю аспирин и варфарин, разве они не действуют одинаково?
• Есть ли проблемы с другими лекарственными взаимодействиями?
• Почему мне сказали прекратить принимать лекарства?
• Есть ли побочные эффекты?

Что такое антитромбоцитарные препараты и зачем их назначают?

Антитромбоцитарные препараты назначают лицам, перенесшим сердечный приступ, чтобы снизить вероятность повторного инфаркта. Вам также могут дать антитромбоциты, если вам установили стент в суженную артерию, если у вас был инсульт или если у вас диагностировано заболевание периферических сосудов. Наиболее распространенным антитромбоцитарным препаратом, используемым для предотвращения дальнейших сердечных приступов, является аспирин. Другие препараты включают клопидогрел, прасугрел и тикагрелор.

Тромбоциты — это клетки, которые циркулируют по всему телу в кровотоке. Они отвечают за свертывание крови, что обычно является очень полезной функцией; например, когда вы порежетесь, это остановит вас от чрезмерного кровотечения. Однако при ишемической болезни сердца они могут вызывать проблемы. Сердечный приступ происходит после того, как жировые бляшки накапливаются в артериях, питающих сердце. Если эта бляшка разрывается, естественной реакцией организма является образование тромба вокруг места разрыва, поэтому тромбоциты активируются и образуют кровяной сгусток. Это блокирует артерию и предотвращает попадание крови в часть сердечной мышцы. При нехватке кислорода клетки сердечной мышцы начинают умирать, и в некоторых случаях это может привести к сердечной недостаточности.

Антитромбоцитарные препараты могут снизить вероятность сердечного приступа, поскольку они предотвращают аномальное свертывание крови в артериях, заставляя тромбоциты не слипаться и не образовывать кровяной сгусток.

Антитромбоцитарные препараты предотвращают аномальное свертывание крови в артериях

Как долго я буду их принимать?

После сердечного приступа вам чаще всего будут давать аспирин на всю жизнь плюс еще один антитромбоцитарный препарат, который нужно будет принимать в течение года. Это особенно важно, если вам уже был установлен стент, так как вероятность образования тромба внутри стента намного выше в течение первого года. Каждый препарат работает немного по-своему, чтобы остановить образование тромбов тромбоцитами, а это означает, что два препарата могут эффективно работать вместе. Если у вас непереносимость аспирина, вместо него вы можете пожизненно принимать один из других антитромбоцитарных препаратов. Чаще всего это клопидогрел, который предотвращает образование тромбов не хуже аспирина. Причина, по которой аспирину отдают предпочтение в качестве препарата первой линии, заключается в том, что он существует дольше, поэтому у нас есть наибольший опыт его использования.

Можно ли сделать прививку от коронавируса, если я принимаю антитромбоцитарные препараты?

У нас есть много информации о вакцине против коронавируса, в том числе о том, можно ли ее принимать, если вы принимаете антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты. Узнайте больше о вакцине против коронавируса.

Почему я принимаю аспирин и варфарин, разве они не действуют одинаково?

Аспирин и варфарин иногда назначают вместе, потому что они не только действуют по-разному, но и помогают справиться с различными состояниями. Аспирин чаще всего назначают тем, у кого диагностирована ишемическая болезнь сердца, чтобы снизить риск сердечного приступа, и он действует на тромбоциты. Варфарин является антикоагулянтом, а не антиагрегантом. Он воздействует на другую часть процесса свертывания – снижает способность печени использовать витамин К для образования белков свертывания – и используется при таких состояниях, как мерцательная аритмия (ФП) и при наличии металлического сердечного клапана, для уменьшения риск возникновения инсульта из-за образования тромба. Прием аспирина не снизит риск инсульта, если у вас есть ФП или металлический сердечный клапан, и, аналогично, прием варфарина не снизит риск сердечного приступа.

Если вы принимаете антиагреганты, вам следует избегать приема ибупрофена или других обезболивающих

Есть ли проблемы с другими лекарственными взаимодействиями?

Если вы принимаете антиагреганты, вам следует избегать приема ибупрофена или других болеутоляющих средств в одной семье, так как они могут увеличить риск кровотечения, если их принимать вместе.

Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения заявляет, что прием антитромбоцитарного препарата клопидогреля с омепразолом или эзомепразолом (типы препаратов, подавляющих желудочную кислоту, известных как ИПП) «не рекомендуется, если они не считаются необходимыми», и что вместо этого следует рассматривать другие ИПП. . Есть некоторые свидетельства того, что омепразол или эзомепразол могут препятствовать столь же эффективному действию клопидогреля, что приводит к большему количеству сердечных приступов у людей, принимавших оба препарата. Однако эти доказательства ограничены. Если у вас есть опасения, поговорите со своим врачом.

Почему мне сказали прекратить принимать лекарства?

Если вы принимаете два антитромбоцитарных препарата – обычно из-за того, что вам установили стент – это обычно будет продолжаться в течение года, после чего вам будет рекомендовано прекратить прием одного из препаратов. Вам понадобится только один антитромбоцитарный препарат на всю жизнь, так как риск образования тромба намного ниже после первого года. Большинство исследований предполагает, что после этого можно безопасно прекратить прием второго антитромбоцитарного препарата.

Вы можете быть более склонны к носовым кровотечениям, синякам или кровотечениям дольше, чем обычно

Есть ли побочные эффекты?

Антитромбоциты могут раздражать слизистую оболочку желудка, поэтому существует риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как расстройство желудка и боли в животе. Важно сообщить своему врачу общей практики о любых побочных эффектах, которые у вас возникают, но тем временем продолжайте принимать лекарства. У вас также может развиться язва желудка, и вам нужно начать принимать ингибиторы протонной помпы, чтобы защитить слизистую оболочку желудка.

Поскольку антитромбоцитарные препараты снижают способность крови к свертыванию, это означает, что вы можете быть более склонны к кровотечениям из носа, а синяки или кровотечения будут длиться дольше, чем обычно, если вы порежетесь или поранитесь. Это нормально, и в целом это побочный эффект из-за значительного снижения риска сердечного приступа.

Могу ли я получить помощь в оплате рецепта?

Медицинские рецепты выдаются бесплатно в Северной Ирландии, Шотландии и Уэльсе. Они также бесплатны для жителей Англии, которые соответствуют определенным критериям, в том числе:

• моложе 16 или старше 60 лет
• получение поддержки доходов, JSA, ESA или Universal Credit
• беременная
• 16-18 лет и на дневной форме обучения
• и/или имеют определенные проблемы со здоровьем, включая постоянную инвалидность или диабет, который нельзя контролировать с помощью диеты.