Что такое полипрагмазия: Полипрагмазия — что это?…..

Полипрагмазия — что это?…..

Причиной написания данной статьи, а вернее рассмотрение темы:  полипрагмазия, стало бесконечное количество  наблюдений (в моей практике), необдуманное назначение  большого количества лекарственных препаратов для лечения. Причем назначения могут делать как сами пациенты (насмотревшись рекламы лекарственных препаратов), так и стационарные врачи.

Поговорим о психологии этого явления:  достаточно большое количество пациентов любит врачей, которые назначают много препаратов. Особенно, если там изобилуют всякие непонятные стимуляторы иммунитета, травки-муравки и гомеопатические капельки. Получается, что по психологии многих пациентов  засело — хороший врач должен назначить много препаратов,  хотя большинство  назначений просто нужно убрать, т.к. толку от них никакого не будет. Почему пациенты не могут понять, что иногда нужен минимум лекарственных средств, а в ряде случаев вообще не нужно ничего назначать?  С другой стороны врач, желая быть на «гребне волны », невольно назначают целые списки, как я называю 

простыни назначений. ..и для того чтобы унести все купленные  назначения из аптеки домой или палату нужен «Дюжий молодец» или Богатырь одним словомJ

Из вышесказанного напрашивается общий  вывод (в цепочке  пациент-врач):  

Это же неправильно, чтобы пациент пришел к врачу и ему ничего не назначили… Скорее всего, если он не назначил много лекарств он не грамотный или не опытный, больше не приду к нему, тем более в соседнем кабинете есть врач, который моей соседке (или соседу:) при одинаковой со мной болезни назначил 50 таблеток в день.

Вот обычная краткая история взаимоотношений пациент-врач, поэтому надеюсь , что продолжение написанного будет Вам компасом для правильной оценки действий врача на пути к своему выздоровлению.

Теперь о термине ПОЛИМПРАГМАЗИЯ  (Поли- + греч. 

pragma действие) в медицине— одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Синонимы : полифармация, полифармакотерапия.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

Во многих источниках пишут, что если количество назначений (это не касается случаев тяжелого состояния пациента, который  находится  в реанимационном отделении) превышает 5 различных лекарств, то это и есть полипрагмазия.

Мое лично мнение, о назначении препаратов , типа…… — это для «поддержки сердца», а это иммунитет «поднять», этот препарат для «печени», это «от запора», «от давления», «от слабости» и т.д , говорит о некой не компетенции врача, т.к. логика  — давайте дадим все от всех болезней, мягко говоря не корректна, а вернее она в корне не правильна.  Согласен, есть исключения: это и что есть трудные, особенно пожилые, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями у которых количество лекарств больше 5-и и как я выше говорил случаи лечения пациентов с тяжелой патологией находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Благо таких пациентов в общем количестве болеющих мало.

Часто полипрагмазия возникает в результате (и как мне кажется ошибочно) желания у врача лечить у пациента все болезни одновременно. К примеру пациент находится в стационаре и лечит некое заболевание, в результате консультации: окулиста, гастроэнтеролога, кардиолога, невролога и  другие специалиств — добавляются некие СВОИ препараты, т.е. к базовой терапии добавляются еще препараты. Одновременный прием которых приведет либо отсутствию лечебного эффекта от основной схемы лечения (это в лучшем случае), либо получении осложнений разной степени (это худший вариант), а о лечении других болезней, не говоря о основной речи вообще не идет.   

Как говорил профессор Лазебников Л.Б.: «Ведь по сути это «массированный лекарственный удар». Это удар, как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных – людей у которых одновременно протекают нескольких заболеваний в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные. »

Мастерство и аналитический ум  врача позволяет не назначать одновременно бездумно совмещая в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

По сути за рубежом «роль инспектора или судьи» о взаимодействии лекарственных препаратов несет клинический фармаколог, в странах СНГ таких нет (но я и не призываю к созданию отдельной специальности), просто эту функцию должен выполнять врач высокого класса. Который должен учитывать основные моменты, прежде всего, модель лечебно-диагностической тактики: лечение должно быть индивидуальным, комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование – максимально полным. Соблюдая эти в принципы можно достигнуть положительных результатов при малом количестве лекарственных средств, в этом моя глубокая убежденность.

Ни в коем случае не хочу ни кого обижать, но пациенты так же «кузнецы своего счастья, имею ввиду здоровья» — некоторые больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением (в боязни показаться глупыми, уходят не задавая вопросов).

Другие, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение или привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские работники, есть ряд больных которые лечатся «по рекламе» и как только появляется новый рекламируемый препарат считают свои долгом добавить его в схему лечения (ведь плохого рекламировать не будут) причем не уведомив лечащего врача.

Условием успешного лечения и достижения цели  является компетентность врача и сознательность  больного. В таком случае эффект достижим при использовании обоснованной технологии, когда в связи с клинической необходимостью и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм. При наличии нескольких заболеваний необходимо назначать препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния.

Другим вариантом рациональной фармакотерапии, при сочетании с несколькими хроническими заболеваниями  является принцип многоцелевой монотерапии, т.е. (одно лекарство одинаково эффективно действует на разные болезни у пациента) Еще один подход к профилактике полипрагмазии — применение только тех лекарств, эффективность которых считается доказанной, а безопасность достаточно высока.

Уместно было бы вспомнить слова известного терапевта И. Мадьяра, который считал, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая или гипердиагностика (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных дорогостоящих методов исследования). Диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождает бесчисленные врачебные ошибки.

В заключении несколько пунктов, для памятки:

1. Уважаемые читатели у Вас есть право выбора врача
2. Если Вы его выбрали, то ни когда не стесняйтесь задавать вопросы, ведь это Ваше здоровье.
3. Не бойтесь показаться глупыми, некомпетентными, т.к. адекватный врач всегда будет рад ответить на ваши вопросы и объяснить, что для чего. 
4. Когда количество  лекарств достигает отметки 5 препаратов принимаемых внутрь, спросите врача насколько и для чего так необходимо.
5. Если после консультации врача у Вас возникают вопросы, обращайтесь к другому специалисту.
6. Если вопросов нет, то строго соблюдайте правила и кратность приема препаратов, будьте сознательными.
7. Не лечитесь по «рекламе», о самостоятельном назначении  или отмене препарата сообщайте лечащему врача.
8. А самое главное «Будьте ЗДОРОВЫ»

Полипрагмазия: что это такое и как с ней бороться?

В связи с возрастающими всемирными статистическими показателями старения населения и увеличением количества пациентов со множественной сопутствующей патологией полипрагмазия (одновременное, нередко необос­нованное, назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур), соответственно, также становится все более распространенным явлением. И хотя правильный терапевтический подход у пациентов со сложными медицинскими проблемами может улучшить клинические исходы, качество и продолжительность жизни, полипрагмазия также ассоциирована с повышенным риском развития неблагоприятных событий, причем достаточно серьезных, которые могут привести к госпитализации пациента или даже летальному исходу.

Следовательно, разработка и реализация эффективных механизмов обеспечения корректного назначения лекарственных средств только при наличии соответствующих показаний, осведомленности пациентов о преимуществах выбранного терапевтического подхода и возможных его осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения, а также регулярного контроля за соблюдением пациентами установленного режима лечения является крайне важной задачей медицины как современности, так и будущего.

В современных условиях медицинские работники следуют основанным на фактических данных руководящим принципам управления хроническими заболеваниями, предоставленными, например, Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания в Англии (National Institute for Health and Care Excellence in England). Но в то же время данные рекомендации направлены преимущественно на лечение и профилактику отдельных заболеваний и редко касаются проблем мульти- и коморбидности.

Относительное отсутствие руководящих принципов, учитывающих вариабельность и многогранность сопутствующей патологии, является, вероятно, одним из ключевых ограничительных факторов в управлении мультиморбидностью и связанной с ней полипрагмазией. В последнее время все чаще указывают на множество «единых болезней», при этом такие данные опубликованы многими профессиональными сообществами и даже правительственными учреждениями. Разработчики руководящих принципов, такие как вышеуказанный Национальный институт, стали признавать этот факт и с недавних пор разрабатывать соответствующие рекомендации.

Тем не менее разработка новых рекомендаций и оценка их влияния на клинические исходы у пациентов займут неопределенно длительное время, прежде чем стать эффективными руководящими принципами, из-за отсутствия новейших клинических исследований с участием данной когорты людей. Отчасти это связано с тем, что рандомизированные клинические испытания в прошлом проводили в основном довольно строгие процедуры отбора, вследствие чего зачастую исключались пациенты с множественной сопутствующей патологией.

Однако именно такие пациенты все чаще встречаются в клинической практике врачей и, соответственно, становятся по сути основной группой риска в отношении полипрагмазии. Исходя из этого, в отсутствие данных об этих пациентах из клинических исследований, альтернативный метод получения доказательств преимуществ и рисков полипрагмазии заключается в использовании информации из крупных клинических баз данных или ре­естров пациентов.

В связи с вышеизложенным, ученые из Королевского и Имперского колледжей Лондона (King’s College London, Imperial College London), Великобритания, рассмотрели современные тенденции в области полипрагмазии и сделали выводы насчет того, каким образом клиницисты могут попытаться извлечь максимальную выгоду при назначении множества лекарственных средств и при этом минимизировать связанные с этим осложнения. Результаты данной работы опубликованы 6 июня 2017 г. в журнале «BMC Family Practice» («Практика семейной медицины»).

Итак, становится очевидным, что в ряде случаев назначение множества лекарственных средств является необходимым, но в некоторых ситуациях это нецелесообразно и даже противопоказано. В связи с этим выделены две так называемые категории полипрагмазии: потенциально соответствующая и потенциально проблематичная.

Первая определяется как назначение пациенту множества лекарственных средств в тех случаях, когда их применение было оптимизировано или когда они назначены на основе наилучших имеющихся доказательств. Вторая категория — назначение нескольких лекарственных средств ненадлежащим образом или отсутствие предполагаемых преимуществ для пациента.

Основной целью данного разделения является выявление потенциально нецелесообразного назначения множества лекарственных средств, особенно у пациентов старшей возрастной группы и иных, наиболее подверженных риску развития неблагоприятных событий людей.

В данном ракурсе результаты исследования PRACtICe продемонстрировали, что у 30 и 47% пациентов, получавших 5 или более и 10 или более лекарственных средств соответственно, были выявлены ошибки в назначении медикаментов в течение 12-месячного периода исследования. Более того, после коррекции с учетом других факторов риска каждый дополнительный препарат повышал вероятность возникновения ошибки на 16%.

Шотландское исследование с участием пациентов, требующих первичной медико-санитарной помощи, которые, как считается, имеют наиболее высокий риск развития неблагоприятных событий при полипрагмазии, сообщает, что ошибки в назначении отмечены у около 14% пациентов. При этом наиболее высокий риск представляет собой именно количество назначенных препаратов: у пациентов, которым было назначено 10 лекарственных препаратов, отмечается почти троекратное повышение риска развития неблагоприятных событий по сравнению с получавшими 1 или 2 препарата.

При этом отмечается, что наиболее высокий соответствующий риск наблюдается у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет и ревматологическая патология, причем указывается на увеличение тенденции прямо пропорционально возрасту пациента. Также уточняется, что риск госпитализации с неблагоприятными последствиями приема множества лекарственных средств был выше у пациентов, принимавших глюкокортикостероидные препараты.

В одном из отчетов изложен прагматический подход к идентификации пациентов с полипрагмазией и повышенным риском развития ассоциированных с ней осложнений, основанный на особом внимании к пациентам, принимающим 10 и более лекарственных препаратов либо же 5–9 препаратов, при наличии иных факторов риска с учетом сопутствующей патологии или ранее уже подвергавшимся развитию неблагоприятных реакций на лекарственные препараты.

В другом британском исследовании отмечено, что наиболее распространенными лекарственными средствами, связанными с развитием неблагоприятных последствий и приведшими к более частым случаям госпитализации пациентов, являются нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и варфарин (антитромботическое средство группы антагонистов витамина К).

С учетом быстрого развития, внедрения и использования электронных медицинских карт пациентов в рамках первичной медико-санитарной помощи, процесс выявления больных с полипрагмазией может быть значительно упрощен и ускорен. К тому же, помимо идентификации пациентов, основанной на количестве принимаемых ими лекарственных средств, в поиск также могут быть включены такие переменные, как возраст, группа принимаемых препаратов, а также результаты лабораторных испытаний и другие.

Более того, в будущем связь записей учреждений первичной медико-санитарной помощи с регистрационными записями стационарных отделений лечебных учреждений может еще эффективнее улучшить этот процесс, позволив идентифицировать людей, имеющих в анамнезе случаи госпитализации в связи с неблагоприятной реакцией на лекарственные препараты или их комбинации.

По мнению исследователей, ключевым моментом борьбы с рисками, связанными с полипрагмазией, является обеспечение того, чтобы пациенты полностью принимали участие в решении лечащего врача о начале приема препарата, а также контроле за применением лекарственных средств для мониторинга соблюдения надлежащего режима приема лекарств.

Этот комплекс мероприятий должен включать в себя прежде всего информирование пациентов о потенциальных рисках при применении препаратов, а также о его преимуществах, ознакомление медицинских работников с регулярными обзорами лекарств, своевременное сообщение пациентами о любых неблагоприятных событиях своему лечащему врачу. Использование полипиллов, которые позволяют пациентам принимать одну таблетку вместо нескольких, также может улучшить приверженность пациентов к лечению и соблюдению режима приема лекарственных средств.

В последние годы все активнее разрабатываются приложения для смартфонов, такие как, к примеру, «My Medication Passport», направленные на улучшение взаимодействия между пациентами и специалистами здравоохранения. Но стоит учитывать, что, например, обзор приложений для смартфонов для пациентов с бронхиальной астмой обнаружил ряд ошибок во многих из них, а также отсутствие соответствия текущим клиническим рекомендациям.

Одним из важных ограничений при использовании инструментов, основанных на информационных технологиях, является то, что пациенты пожилого возраста, составляющие основную группу вмешательств по улучшению назначения лекарственных средств, наименее часто используют современные гаджеты.

Необходимо обратить внимание на тот факт, что во всем мире довольно-таки распространено явление назначения или рекомендаций по применению медикаментозных средств не имеющими на это право медицинскими работниками, такими как средний медицинский персонал или же фармацевты, что дополнительно влечет за собой потенциальные неблагоприятные последствия.

В завершение авторы сделали выводы, что в современную эпоху медицинские работники должны стремиться сбалансировать индивидуальные риски и выгоды для пациентов, используя все доступные в данный момент инструменты, и внедрять соответствующие механизмы для мониторинга и анализа решений о назначении лекарственных средств пациентам, особенно группы повышенного риска.

Как и во всех областях медицины, здесь также имеется много пробелов, но, тем не менее, наука продолжает развиваться. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение воздействия полипрагмазии на пациентов с учетом современных возможностей и подходов, таких как технологические решения и мультидисциплинарная работа.

Олег Мартышин

Что такое полипрагмазия?

Автор Александра Бенисек

В этой статье

• На кого влияет полипрагмазия?
• Что вызывает неуместную полипрагмазию?
• Есть ли риск полипрагмазии?
• Как врачи могут обнаружить и отменить неуместную полипрагмазию?
• Как избежать побочных эффектов при полипрагмазии?

Полипрагмазия — это когда вы принимаете несколько лекарств каждый день, часто это пять или более лекарств. Хотя вам могут понадобиться эти лекарства для лечения или предотвращения проблем со здоровьем, несколько лекарств иногда могут быть вредными. Неуместная полипрагмазия — это когда вы принимаете слишком много лекарств и у вас возникают небезопасные побочные эффекты.

Вы можете подвергаться риску неадекватной полипрагмазии, если принимаете несколько лекарств для лечения различных хронических заболеваний. Если у вас нет одного врача, который бы регулярно просматривал эти препараты, вы можете использовать больше, чем вам нужно.

На кого влияет полипрагмазия?

Полипрагмазия часто встречается у пожилых людей и молодых людей с множественными хроническими заболеваниями.

Вероятность использования полипрагмазии выше, если вы:

• У вас несколько заболеваний, которые лечат разные врачи
• Имеют хронические психические расстройства
• Проживают в учреждении длительного ухода

Но полипрагмазия не ограничивается только этими группами. Любой, кто принимает пять или более лекарств в день, подвержен риску побочных эффектов неуместной полипрагмазии.

Что вызывает неуместную полипрагмазию?

Многие вещи могут привести к неуместной полипрагмазии. К ним относятся:

Услуги автоматического пополнения запасов лекарств. Если вы только пополняете свои лекарства и не обновляете или не связываетесь со своим врачом, вы можете принимать слишком много лекарств. Это может привести к нежелательным побочным эффектам.

Плохо обновленные медицинские записи. Если ваш врач не обновит ваши медицинские записи, другие члены вашей медицинской бригады могут не знать обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Также важно сообщить своему врачу о любых изменениях в лекарствах, чтобы он мог добавить их в ваши записи.

Отсутствие связи. Хотя можно принимать несколько лекарств от разных врачей, важно, чтобы у этих экспертов был способ уведомлять друг друга и обновлять информацию. Если они не общаются, вы можете принимать слишком много лекарств и рисковать вредными побочными эффектами.

Есть ли риск полипрагмазии?

Пожилые женщины подвергаются наибольшему риску вреда, связанного с наркотиками, из-за неправильной полипрагмазии. Отчасти это связано с тем, что они составляют наибольшую долю пожилых возрастных групп. Но это также потому, что они, как правило, принимают больше наркотиков, начиная с более раннего возраста, чем мужчины. Но у любого, кто принимает несколько лекарств, больше шансов иметь проблемы.

Это происходит потому, что некоторые лекарства плохо смешиваются с другими лекарствами в организме. Специалисты называют это лекарственным взаимодействием. Есть несколько проблем, которые могут возникнуть, если вы принимаете слишком много лекарств. Лекарственные взаимодействия могут привести к:

• Проблемы с памятью
• Falls and Broken Bones
• Почечная недостаточность
• Печеночная недостаточная недостаточность
• Госпитализация
• Высокий риск смерти

Полифирсия также может вызвать другие проблемы:

• . Может быть трудно запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить, чтобы запомнить. несколько лекарств в нужное время.
• Вам придется неоднократно посещать врача и фармацевта.
• Стоимость нескольких лекарств может стать высокой.

Как врачи могут обнаружить и отменить неуместную полипрагмазию?

Важно, чтобы врачи обращали внимание на симптомы неуместной полипрагмазии. Они могут включать в себя:

• Стушение
• Тревога
• Депрессия
• Потеря аппетита
• Фолс
• Тремор
• Слабость
• Dizzense
• не в качестве оповещения
• УЛИСТАНСТВО
9001
• . Если вы пострадали от неуместной полипрагмазии, они могут заставить вас пройти через процесс, называемый «отменой рецепта». Это когда вы уменьшаете количество или прекращаете прием некоторых лекарств, которые вам больше не приносят пользы.

  Процесс отмены назначения включает несколько этапов. Чтобы сделать это безопасно, ваш врач будет работать с вами, вашей семьей, любыми опекунами и другими врачами или фармацевтами.

  В команде вы обсудите все ваши лекарства и причины их приема. Затем вы рассмотрите любые возможные проблемы, которые может вызвать каждое лекарство. Вы и ваша команда обсудите, полезны ли лекарства, которые вы принимаете.

  После этого вы и ваши врачи решите, можете ли вы прекратить прием каких-либо лекарств, которые вы принимаете. Вы также обсудите, какие из них вы остановите в первую очередь. Для этого ваш врач составит план управления.

  Вы будете медленно отменять выбранные лекарства, по одному за раз. Чтобы убедиться, что этот план безопасен и эффективен, вы будете регулярно встречаться со своим врачом.

  Как избежать побочных эффектов при полипрагмазии?

  Хорошей новостью является то, что вы можете внести изменения, чтобы избежать вреда от неуместной полипрагмазии. Чтобы оставаться на вершине своего здоровья, важно:

  Записывать свои лекарства. Составьте список лекарств, которые вы принимаете. Запишите название, силу действия, торговую марку, дозу, для чего вы используете лекарство, а также когда и как вы его принимаете. Вы также можете указать, когда вы начали его принимать и какой врач вам его прописал.

  Вы можете сделать это вручную или через онлайн-карту здоровья через приложение или веб-сайт. Таким образом, вы можете поделиться своими медицинскими данными со всеми вашими врачами.

  Запросите обзор лекарств. Вы можете попросить своего врача или фармацевта проверить ваши лекарства. Они смогут сказать вам, если вам нужно внести какие-либо изменения.

  Этот специалист будет работать с вами и вашим врачом, чтобы создать план, чтобы контролировать ваш режим приема лекарств. Это поможет вам избежать слишком большого количества лекарств или возможных лекарственных взаимодействий.

  Узнайте о своих лекарствах. Вы можете попросить у своего фармацевта информационный лист о ваших лекарствах. Они также могут объяснить любые ваши вопросы о ваших лекарствах. Эта информация может оказаться полезной в будущем, особенно когда вы начнете принимать новое лекарство.

  Благодаря этому вы можете узнать о взаимодействиях или других побочных эффектах.

  Поговорите со своим врачом. Во время каждого приема рекомендуется проверять режим приема лекарств. Спросите своего врача, следует ли вам по-прежнему принимать все лекарства, которые входят в ваш план. Вы также можете спросить, как каждый препарат помогает вам оставаться здоровым.

  Если у вас есть какие-либо побочные эффекты, спросите своего врача, не может ли быть их причиной какое-либо из ваших лекарств. После того, как ваш врач проверит ваш режим приема лекарств, попросите его убедиться, что лекарства не взаимодействуют друг с другом.

  Полипрагмазия: оценка рисков и отмена назначения

  ЭНН Д. ХАЛЛИ-ТИРНИ, MD, КЭТРИН СКАРБРО, MD, MSc, И ДАНА КЭРОЛЛ, PharmD

  Полипрагмазия, определяемая как регулярный прием не менее пяти лекарств, часто встречается у пожилых людей и молодых людей из группы риска и увеличивает риск неблагоприятных медицинских исходов. Существует несколько факторов риска, которые могут привести к полипрагмазии. Факторы, связанные с пациентом, включают наличие нескольких заболеваний, которые лечат несколько врачей-специалистов, наличие хронических психических заболеваний и проживание в учреждении длительного ухода. К факторам системного уровня относятся плохо обновляемые медицинские записи, автоматические услуги по дозаправке лекарств и выписывание рецептов в соответствии с показателями качества, характерными для конкретного заболевания. Инструменты, которые помогают выявить потенциально ненадлежащее использование лекарств, включают критерии Beers, STOPP (инструмент скрининга назначений пожилых людей) и START (инструмент скрининга для предупреждения о правильном лечении), а также индекс соответствия лекарств.

  Не было показано, что какой-либо инструмент или стратегия лучше всего подходят для улучшения исходов, связанных с пациентами, и снижения рисков полипрагмазии. Рекомендуется контролировать списки активных лекарств пациентов и отменять назначение любых ненужных лекарств, чтобы уменьшить нагрузку на таблетки, риски побочных эффектов лекарств и финансовые трудности. Врачи должны рассматривать отмену назначения как терапевтическое вмешательство, аналогичное началу клинически приемлемой терапии. При отмене назначения врачи должны учитывать точку зрения пациента/лица, осуществляющего уход, на цели терапии, включая взгляды на лекарства и хронические состояния, а также предпочтения и приоритеты в отношении назначения лекарств для замедления прогрессирования заболевания, предотвращения ухудшения здоровья и устранения симптомов. Инструменты для оказания медицинской помощи могут помочь врачам в отмене назначений и помочь пациентам понять необходимость снижения лекарственной нагрузки для снижения рисков полипрагмазии.

  По мере увеличения численности пожилого взрослого населения (старше 62 лет) и числа молодых людей со сложными заболеваниями в Соединенных Штатах полипрагмазия становится все более серьезной проблемой. ^{1 ​​} Полипрагмазия имеет негативные последствия для пациентов и системы здравоохранения (Таблица 1) . ^2–17 Например, пациенты, принимающие более четырех лекарств, имеют повышенный риск падений с травмами, и риск падений значительно увеличивается с каждым дополнительным лекарством, независимо от типа лекарства. ¹⁸

  Clinical recommendation	Evidence rating	Comments
  Physicians should identify and prioritize medications to discontinue and discuss potential deprescribing with the patient. 31–34	C	Консенсус экспертов и обзорные статьи
  При отмене назначения всегда разрабатывайте вместе с пациентом конкретный план последующего наблюдения. 31,33,38,41	C	Мнение экспертов из обзорных статей и всесторонне рассмотрены во время посещений для поддержания здоровья. 19,20,29,32	B	Кокрановский обзор с противоречивыми и ограниченными данными и консенсусом экспертов
  немедикаментозное лечение, преимущества и риски лечения. 13,26,29,32,40	C	Обзорное исследование, описательный обзор и консенсус экспертов
  Приступая к приему любого нового лекарства, считайте его пробным, а не постоянным дополнением. 13,26,32,40	C	Обзорные исследования и описательные обзорные статьи
  При пополнении запасов лекарств учитывайте преимущества и риски продолжения в краткосрочной и долгосрочной перспективе. 13,26,32,40	C	Обзорные и обзорные статьи

  Рекомендация	Спонсорская организация
  Не назначать лекарства пациентам, которые в настоящее время принимают пять или более лекарств, или продолжать принимать лекарства, в том числе на неопределенный срок, без тщательного обзора, в том числе на неопределенный срок, лекарств — счетчик лекарств и пищевых добавок, чтобы определить, следует или можно ли прекратить прием каких-либо лекарств или добавок.	Американское общество фармацевтов системы здравоохранения
  Не назначайте лекарства, не проверив схему приема лекарств.	Американское общество гериатрии

  Пациент 2–15

  Пониженная качество жизни

  Улучшение мобильности

  .0324 Adverse drug events Disability Falls Frailty Inappropriate medication use Long-term care placement Medication nonadherence

  Увеличение использования системы здравоохранения (посещения клиник, вызовы в отделения неотложной помощи, госпитализации)

  Система здравоохранения 16,17

  Decreased physician functionality (workflow impairment, decreased quality of care)

  Decreased physician productivity

  Increased burden on the health care system

  Increased medication errors

  Хотя стандартного определения полипрагмазии не существует, широко используемое в литературе определение – это регулярное использование не менее пяти лекарственных препаратов. ¹⁹ Этот порог не учитывает, соответствуют ли лекарства критериям Бирса. ²⁰ Пациентам с определенными сложными заболеваниями, такими как болезни сердца или сахарный диабет, могут быть показаны несколько лекарств. В этих случаях может быть уместна полипрагмазия. Тем не менее назначение лекарственных средств в соответствии с показателями качества, специфичными для конкретного заболевания, может увеличить полипрагмазию у пациентов с множественными заболеваниями, что повышает риск неблагоприятных последствий и увеличивает финансовое бремя пациента. ²¹

  Факторы риска полипрагмазии

  Полипрагмазия чаще всего встречается у пожилых людей, поскольку у пациентов с одним или несколькими хроническими заболеваниями более длинный список лекарств. ^21,22 Полипрагмазии особенно подвержены пожилые люди с несколькими врачами-специалистами и без врача первичной медико-санитарной помощи. Взрослые, проживающие в учреждениях длительного ухода, также подвержены риску, поскольку они более слабы, чем население, проживающее в общине, и имеют многочисленные проблемы со здоровьем и когнитивные нарушения, которые часто требуют фармакологического лечения. до 91% пациентов, находящихся на длительном лечении, ежедневно принимают не менее пяти лекарств. ²³

  Молодые люди с хроническими болями, такими как фибромиалгия, или с отклонениями в развитии, особенно с дополнительными хроническими заболеваниями, могут страдать от полипрагмазии из-за многочисленных видов лечения и методов. ²² Другие состояния, связанные с полипрагмазией у молодых пациентов, включают диабет, болезни сердца, инсульт и рак. ²⁴

  В отношении полипрагмазии часто упускают из виду пациентов с психическими заболеваниями. ^22,25 Этим пациентам часто назначают психотропные препараты с побочными эффектами, и могут быть добавлены дополнительные препараты для смягчения профилей побочных эффектов. Хотя пациентам с хроническими психическими расстройствами и медицинскими проблемами может потребоваться несколько препаратов для достижения максимального функционирования и предотвращения последствий заболевания, такая правильная полипрагмазия все же может увеличить риск нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств.

  Факторы риска полифармации могут возникать на уровне пациента и на уровне системы здравоохранения (Таблица 2) . ^21–26 Например, неудовлетворительное ведение медицинской документации может привести к полипрагмазии, если лекарства, снятые с производства, не удаляются из документации и пополняются автоматически, или если врач получает автоматический запрос на пополнение запасов лекарств, снятых с производства.

  77

  Инструменты оценки полипрагмазии

  Ни один проверенный инструмент или стратегия не доказали свою эффективность в улучшении результатов лечения пациентов, связанных с полипрагмазией. Кроме того, ни один проверенный инструмент не оценивает все аспекты потенциально ненадлежащего использования лекарств или полипрагмазии. ¹⁹ На основании Кокрейновского обзора 2018 г. неясно, улучшают ли вмешательства, направленные на сокращение неадекватной полипрагмазии, исходы, ориентированные на пациента. ¹⁹ Несмотря на то, что вмешательства могут сократить потенциальные пропуски назначений, это необходимо подтвердить в будущих исследованиях. ¹⁹

  Инструменты оценки могут быть явными, неявными или смешанными. ²⁷ Явные инструменты, такие как Beers, STOPP (инструмент проверки назначений пожилых людей) и START (инструмент проверки, чтобы предупредить о правильном лечении), имеют жесткие стандарты, а четкие критерии помогают быстро и легко принимать решения. Однако сложность пациента не учитывается в процессе принятия решения. ^20,28 Эти инструменты позволяют сравнивать список лекарств пациента с набором потенциально неподходящих лекарств и проверять дублирование лекарств; взаимодействие лекарств и болезней; и корректировка лекарств, необходимая для определенных болезненных состояний, таких как почечная недостаточность. В недавно обновленных критериях Бирса перечислены потенциально неподходящие лекарства по классам и состояниям болезни. ²⁰ Критерии СТОП и СТАРТ используются вместе для определения лекарств, которые могут быть неподходящими (СТОП), и альтернативных лекарств, прием которых можно начать для безопасного лечения заболевания (СТАРТ). ²⁸

  Неявные инструменты, такие как Индекс соответствия лекарств, требуют больше времени, поскольку они основаны на суждении врача, а не на установленных критериях, но они в большей степени ориентированы на пациента и учитывают сложность пациента. Неявные инструменты по своей природе ограничены знаниями, опытом и отношением врача и менее надежны, чем явные инструменты в клинических исследованиях. ^27,29 Индекс соответствия лекарств (https://globalrph.com/medcalcs/medication-Соответствующие-индекс-калькулятор/) включает 10 вопросов, которые касаются потребности в лекарствах; оптимальная терапия заболеваний и состояний; дублирование лекарств; адекватность дозировки, состава и продолжительности лечения; взаимодействие лекарств и болезней; и указания по применению. ³⁰ Хотя вопросы ясны и прямолинейны, может потребоваться значительное время, чтобы применить Индекс соответствия лекарств к каждому назначенному лекарству.

  Подход к отмене назначения

  Врачи должны определить и расставить приоритеты в отношении лекарств, которые следует прекратить, и обсудить с пациентом возможную отмену назначения. ^31–34 Существует много определений отмены назначения. Одно из определений: систематический процесс выявления и прекращения приема лекарств в случаях, когда существующий или потенциальный вред перевешивает потенциальную пользу в контексте целей лечения отдельного пациента, текущего уровня функционирования, ожидаемой продолжительности жизни, ценностей и предпочтений. ³¹ При отмене назначения лекарств прекращается прием лекарств, уменьшаются дозировки лекарств и заменяются лекарства для оптимизации клинических результатов. ^31,35–38 Отсутствуют доказательства того, что структурированный подход к сокращению абсолютного количества лекарств, в отличие от прекращения приема потенциально неподходящих лекарств, улучшает результаты лечения пациентов. ^{19,20,31,35,39} Вероятно, это связано с тем, что усилия по отмене назначения лекарственных средств сосредоточены на конкретных пациентах со значительной вариабельностью характеристик пациентов и используемых лекарств. В руководствах часто обсуждается, как начать терапию, но редко обсуждается, когда и как ее прекратить. Разумное назначение так же важно, как и разумная отмена назначений (Таблица 3) . ^13,26,32,40

  Пациент

  Возраст старше 62 лет

  Когнитивные нарушения

  Нарушение развития

  Frailty

  Lack of a primary care physician

  Mental health conditions

  Multiple chronic conditions (e. g., pain conditions, diabetes mellitus, coronary artery disease, cerebrovascular disease, cancer)

  Проживание в учреждении длительного ухода

  Обращение к нескольким узким специалистам

  Система здравоохранения

  Плохое ведение медицинской документации

  Плохой переход от лечения к врачу

  Назначение рецептов в соответствии с показателями качества для конкретного заболевания

  Использование автоматизированных систем выдачи лекарств

  Прежде чем начать прием любого нового лекарства, спросите: Существуют ли основные причины проблем или симптомов, которые испытывает пациент, которые следует устранить в первую очередь? Необходимо ли новое лекарство/лечение для состояния пациента? Существуют ли немедикаментозные методы лечения, которые можно рассмотреть? Существуют ли профилактические меры, которые можно попробовать в первую очередь? Есть ли льготы? Есть ли доказанные результаты? Когда будет видна польза? Каковы риски? Каковы цели терапии пациента/опекуна? Каковы мои цели (в качестве лечащего врача) терапии? Какова ожидаемая продолжительность жизни пациента с учетом возраста и сопутствующих заболеваний? Обсуждал ли я это с пациентом для совместного принятия решений? Привержен ли пациент назначенным лекарствам? Может ли пациент придерживаться этого лекарства? Учитывайте сложность режима и любые нарушения зрения, ловкости или когнитивных функций у пациента. Может ли пациент позволить себе это лекарство?

  Приступая к приему любых новых лекарств, рассматривайте их как пробные, а не как постоянное добавление.

  При продлении запасов учитывайте преимущества и риски продолжения (долгосрочные и краткосрочные).

  Врачи должны рассматривать отмену назначения как начало «терапевтического вмешательства», аналогичного началу клинически приемлемой терапии. ^31,33,41 При отмене назначения необходимо учитывать точку зрения пациента/лица, осуществляющего уход, на цели терапии, включая взгляды на лекарственные препараты и хронические состояния, а также предпочтения и приоритеты в отношении назначения лекарств для замедления прогрессирования заболевания, предотвращения ухудшения состояния здоровья и устранения симптомов. ³⁸ Только одна треть пожилых людей конкретно обсуждают приоритеты принятия решений в области здравоохранения со своими лечащими врачами. ³⁹ Однако пациенты с большей вероятностью рассмотрят вопрос об отмене назначения препарата, если это рекомендует врач. ^42–44 При каждом посещении пациента врачи должны также определять конкретные цели терапии — контроль заболевания (первичная/вторичная профилактика, контроль/лечение симптомов) в сравнении с купированием острых симптомов. ³⁸ Вместе с пациентом следует разработать конкретный план последующего наблюдения. ^31,33,38,41 Кроме того, практикам и системам здравоохранения следует применять упрощенные подходы к согласованию и отслеживанию лекарств, поскольку актуальные списки лекарств могут помочь определить потенциальные лекарства для отмены назначения и снизить нагрузку на врачей, персонал и пациентов. На рисунке 1 представлен подход к отмене назначения. ^{10,13,31,32,34,35,38,40}

  После того, как план согласования лекарств и отмены назначений был введен в действие, его следует рассматривать при каждом посещении, насколько позволяет время, и всесторонне пересматривать при посещениях для поддержания здоровья. ^19,20,29,32 Существует несколько доступных ресурсов, которые врачи могут использовать в местах оказания медицинской помощи для выявления проблем с назначением лекарств (Таблица 4) .

  Resource	Comments
  Beers criteria 20	List of medications that pose the highest risk to older adults, as well as alternatives
  Bruyère Research Institute and the Канадская сеть депрескрайбинга: https://deprescribing.org	Руководящие принципы, совместные средства принятия решений, новейшие исследования и алгоритмы прекращения приема ингибиторов протонной помпы, сахароснижающих препаратов, нейролептиков, бензодиазепинов, ингибиторов холинэстеразы и мемантина (Namenda)
  Электронные медицинские карты, такие как Epic или NextGen	Самостоятельное прекращение приема лекарств с истекшим сроком годности, что может помочь уменьшить полипрагмазию
  Epocrates: https://www. epocrates.com	Проверка на взаимодействие между лекарственными средствами или между лекарственными средствами и травами
  MedStopper: http://medstopper.com	Позволяет пользователям вводить список лекарств и получать рекомендации относительно того, какие лекарства можно отменить или заменить

  Проблемы отмены рецептов

  Преимущества отмены рецептов и сокращения списков лекарств признаются на уровне пациента, врача и системы. Однако нехватка времени, сопротивление пациентов и отсутствие систематической поддержки препятствуют принятию отмены рецептов в качестве рутинной медицинской помощи. Пациенты могут неохотно прекращать прием лекарств, даже когда им предъявляются доказательства того, что лекарства не приносят пользы и могут причинить физиологический вред и финансовые затруднения. Пациенты, постоянно принимающие лекарства, могут беспокоиться об ухудшении состояния и сопротивляться прекращению приема лекарств, несмотря на новые рекомендации (например, в настоящее время не рекомендуется одновременное использование опиоидов и бензодиазепинов). ⁴⁵ Пациенты, принимающие лекарства, прописанные предыдущими врачами, могут бояться нарушить первоначальный план лечения, прекратив прием лекарств. ³³ Автоматическая подача лекарств, снятых с производства, может сбить с толку пациентов и привести к задержке отмены назначения из-за нечеткой коммуникации.

  Врачи первичной медико-санитарной помощи могут испытывать давление, связанное с необходимостью решать несколько вопросов за одно посещение, и у них может не быть достаточно времени для консультирования пациентов по полифармации или для выписки назначений путем совместного принятия решений. Кроме того, давление со стороны пациентов, которым нужны лекарства с неясной пользой, может привести к тому, что врачи будут назначать лекарства, чтобы свести к минимуму прерывание рабочего процесса в клинике.

  Пациенты, назначавшие лекарства нескольким врачам, могут не захотеть, чтобы один врач прекратил прием лекарств, назначенных другим. Такая отмена назначения должна происходить при четком общении между врачами, чтобы сформулировать комплексный план ухода за пациентом.

  Три профессиональные организации, участвующие в кампании «Выбор с умом» Американского совета по внутренним болезням (Американское общество гериатрии, Американское общество фармацевтов системы здравоохранения и Американская психиатрическая ассоциация) особо упоминают полипрагмазию и необходимость регулярно пересматривать лекарства, ставя под сомнение полезность добавления новые лекарства и отменить назначение, когда это уместно. ³² Такие рекомендации могут убедить врачей рассмотреть вопрос об отмене назначения и могут убедить пациентов в том, что отмена назначения лекарств основана на доказательствах и полезна.

  Источники данных: Поиск в PubMed был завершен с использованием ключевых терминов полипрагмазия, несколько лекарств, риски, потенциально неподходящие лекарства и отмена назначения. Поиск включал рандомизированные контролируемые испытания, клинические испытания, обзоры и метаанализы, а также отчеты о случаях и руководства, основанные на доказательствах.