Санитарная обработка гигиенический уход за тяжелобольными пациентами: Гигиенический уход за тяжелобольными пациентами

ПП.

За время прохождения практики необходимо выполнить следующие виды работ  и манипуляций:

1.Устройства и функции приемного отделения. Функциональные обязанности младшей медицинской сестры приемного отделения.

— измерение антропометрических показателей: рост, масса тела.

— осмотр на педикулез.

— санитарная обработка пациента.

— получение комплектов чистого нательного белья, одежды и обуви

— транспортировка и сопровождение пациента.

— своевременная доставка медицинской документации к месту назначения

2 Помощь медицинской сестре в проведении простых диагностических исследований

— измерение температуры тела,

— подсчет частоты дыхательных движений.

— измерение артериального давления,

— подсчет частоты пульса

3.Санитарная обработка, гигиенический уход за тяжелобольными пациентами.

Составление и реализация плана ухода за тяжелобольными пациентами.

— умывание пациента,

— обтирание кожных покровов тяжелобольным пациентам,

— полоскание полости рта  пациента

— размещение и перемещение пациентов в постели

4. Составление и реализация плана ухода за тяжелобольными пациентами: оказание пособия пациенту с недостаточностью самостоятельного ухода при физиологических отправлениях.

— уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

5. Составление и реализация плана ухода за тяжелобольными пациентами: профилактика пролежней

— профилактика пролежней,

— обучение пациента/родственника профилактике пролежней,

6. Кормление пациента с недостаточностью самостоятельного ухода.

— кормление тяжелобольного из ложки и поильника

7. Оказание первой помощи при угрожающих жизни состояниях

— первая помощь при обмороке,

— первая помощь при кровотечениях,

— первая помощь при инородных телах верхних дыхательных путей,

— первая помощь при ожогах,

— первая помощь при отморожениях,

— первая помощь при отравлениях

ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ

№	Ф. И.О. обучающегося	Дата проведения	Допуск к работе	Подпись инструктируемого
1.
2.
3.

Ф.И.О., должность инструктирующего                  ____________    ____________________

 ( руководитель практики от организации )        (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. организации

  ГРАФИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

СОДЕРЖАНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

* количество страниц заполняется по количеству дней производственной практики

 ОТЧЕТ СТУДЕНТА О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ ВО ВРЕМЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ (ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ)

ПП. 04.1. «ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ»

Устройства и функции приемного отделения. Функциональные обязанности младшей медицинской сестры приемного отделения:

Санитарно-гигиенический комплекс для ухода за лежачими больными (варианты)

Санитарно-гигиенический комплекс может быть использован для выхаживания лежачих тяжелобольных. Комплекс соединен с источником водоснабжения и с канализацией и/или используется автономно. Содержит систему подачи теплого воздуха. Подвижные боковые ограждения, спинки и ложе образуют короб, выстланный подложкой из влагонепроницаемого материала с герметичными переходниками. Имеется модуль с приточно-вытяжной вентиляцией. Переносной смеситель горячей и холодной воды снабжен универсальным фиксатором и форсункой-сифоном на гибком шланге, а также переносным регулятором напора воды на форсунке. Комплекс содержит устройство, устанавливаемое поверх ложа, снабженное отверстием и трубой для притока и оттока воздуха из устройства. Дополнительно имеется сливное отверстие в ножной части ложа и сливное отверстие в тазовом сегменте. 2 н. и 60 з.п. ф-лы, 23 ил.

Изобретение предназначено для использования в медицине для размещения и санитарно-гигиенического ухода за лежачими больными. Комплекс предоставляет возможность больному принимать душ, парную, гигиеническую и лечебные ванны, целебные ингаляции, грязевые процедуры в самой кровати. Использовать гигиенические и лечебные средства. После купания больной, модуль и комплекс просушиваются потоком теплого воздуха. Возможность подобрать характеристики воздушной среды внутри модуля адекватные состоянию и желанию пользователя. Переносной смеситель горячей и холодной воды снимается, переносится и устанавливается в такие места комплекса, чтобы наиболее полно использовать сохранившиеся возможности больного, а также за пределы комплекса. Больной может в кровати комфортно выполнять физиологические отправления, оставаясь чистым даже при отсутствии самоконтроля за мочеиспусканием и дефекацией. Осуществляются обработка лекарственными растворами, подмывание и дезинфекция промежности больного с последующим просушиванием потоком теплого воздуха.

Согласно первому изобретению группы комплекс подсоединен к источнику водоснабжения, канализации. Содержит спинки, ложе, подвижные боковые ограждения, ребра жесткости, опорные стойки, широкие, регулируемые по высоте наконечники, поперечную полку, герметичные переходники для слива грязной воды и для предотвращения перелива, дополнительные подложки, подложку, пробки, гибкие шланги, универсальный фиксатор, форсунку-сифон, переносной смеситель горячей и холодной воды, калибровочные валики, модуль, фиксирующий валик, заслонку, страховочные запоры, страховочное устройство, отжимные запоры, полозья, сквозное отверстие, крышку, приточно-вытяжную вентиляцию, ионизатор воздуха, кондиционер, бактерицидную установку, обогреватель, устройство для подачи кислорода, генератор для создания соляного мелкодисперсного аэрозоля, генератор лекарственных аэрозолей, источник регулируемого по температуре, влажности и напору воздуха.

В результате больному предоставляется возможность принимать душ, парную, гигиеническую и лечебные ванны, грязевые процедуры в самой кровати. После купания тело больного, внутренняя поверхность модуля и комплекса просушиваются потоком теплого воздуха. Исключаются перелив и разбрызгивание воды при купании больного за пределы комплекса. Снижается увлажнение помещения, где проводятся водные процедуры. Повышается надежность, удобство и уровень безопасности при использовании комплекса. Предусмотрена защита от разгерметизации комплекса и массированного разлива воды, а также защита больного от возможности утонуть при купании. Регулируется объем воды, необходимый для заполнения комплекса при купании больного. Универсальный фиксатор позволяет снимать, переносить и устанавливать переносной смеситель горячей и холодной воды в такие места комплекса, чтобы наиболее полно использовать сохранившиеся возможности больного. Значительно снижается доля ручного труда, связанная с уходом за лежачими больными. Модуль позволяет адаптировать воздух под потребности индивидуального пользователя. Обеспечивает комфортную среду обитания для больного лежачего в кровати и повышает эффективность комплексных лечебно-профилактических мероприятий. Модуль может использоваться на кроватях и лежаках любого типа.

Согласно второму изобретению группы комплекс подсоединен к источнику водоснабжения, канализации, источнику регулируемого по температуре и напору воздуха, системе, подающей дезинфицирующие, лекарственные, гигиенические и другие жидкости для обработки промежности. Содержит регулируемые по наклону секции ложа. В ложе, матрасе, постельных принадлежностях, гигиенических принадлежностях, смягчающих принадлежностях, подкладке с рукавом и противопролежневом матрасе имеется сквозное отверстие между пользователем и приемным устройством для сбора и утилизации нечистот. Пневматические камеры, регулирующие размер сквозного отверстия, крышку, выдвижные пластины, наполнитель, приемное устройство, биотуалет, емкость, дистанционный переключатель смыва испражнений и переключатель, регулирующий подачу воздуха, подвижную площадку, самоориентирующиеся колеса для площадки, тягу, шарнир, защелки, форсунки, универсальный фиксатор, форсунку-сифон, переносной смеситель горячей и холодной воды, раковину, противопролежневую систему, адаптированную к сквозному отверстию, смывной бачок, подкладку с рукавом, опорные стойки, широкие регулируемые по высоте наконечники, панели, секции ложа, калибровочные валики, стойку, емкость для растворов.

В результате обеспечивается возможность непосредственно в кровати комфортно выполнять физиологические отправления, оставаясь чистым даже при полном отсутствии самоконтроля за мочеиспусканием и дефекацией. Осуществляются подмывание, дезинфекция и обработка лекарственными растворами промежности больного с последующим просушиванием потоком теплого воздуха. Загрязненный воздух активно утилизируется. Больной имеет возможность принимать положение, способствующее комфортному выполнению своих физиологических потребностей. Тело больного при помощи калибровочных валиков проецируется над сквозным отверстием. Осуществляется слив грязной воды и испражнений больного в канализацию. Существует возможность использовать комплекс автономно без подключения к канализации. В качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот может использоваться унитаз, биотуалет или другая емкость. Противопролежневый матрац со сквозным отверстием обеспечивает профилактику образования и лечение имеющихся пролежней.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Группа изобретений относится к области медицины и может быть использована для размещения и санитарно-гигиенического ухода за лежачими больными. Изобретение может быть использовано как для кроватей с механизмами регулирования положения ложа, так и не имеющих таких механизмов. Комплекс может использоваться как при подключении к канализации и системе водообеспечения, так и автономно без подключения к канализации и системе водообеспечения. Предназначен для размещения в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах престарелых, пансионатах, реабилитационных центрах и в домашних условиях.

Известны устройства и приспособления, предназначенные для ухода и мытья больных и инвалидов. Так, известно устройство, представляющее собой мобильный узел обслуживания, являющийся принадлежностью ванной комнаты и выполненный в виде гибкого мата. Края мата приподняты со всех сторон с образованием водонепроницаемой ванны. Узел снабжен стоком и соединен с магистралями горячей воды и холодной воды, к которым подключен шланг с ручным душем. Однако устройство требует наличия подъемного устройства для перемещения больного и дополнительной площади для размещения.

Известно банное кресло для инвалидов RU №2063736 C1, A61G 3/00, A61G 7/00, опубл. 1996.07.20. Для мытья инвалида его усаживают в кресло, которое отвозят в ванную комнату, где проводят мытье инвалида под душем. Недостатком является необходимость переносить больного и потребность в дополнительной площади для размещения.

Известна кровать функциональная, RU 2268698 С2, МПК A61G 7/00, опубл. 2006.01.27, содержащая основание, ложе, включающее спинную, тазобедренную, промежуточную и ножную секции и боковые ограждения в виде боковых ограждающих элементов.

Невозможно полноценно купать больного, что обусловлено отсутствием возможности создания необходимого каркаса, системы герметизации, подключения к канализации и системе водообеспечения.

Известен ванный подъемник для тяжелобольных по авт. св. SU 163720 А, 10.09.1964, содержащий стойку с подхватами лежака. Недостатком является необходимость дополнительной площади для размещения и сложность конструкции, требующей дорогостоящего обслуживания.

Прототипом для первого изобретения группы санитарно-гигиенического комплекса является первое изобретение группы санитарно-гигиенический комплекс для ухода за лежачими больными (варианты) RU 2342112, A61G 7/00, зарегистрирован 27.12.2008 г. Представляет собой кровать с боковыми ограждениями, фиксирующимися в верхнем положении и создающими жесткий каркас, выстилаемый герметичной подложкой.

Основные недостатки этой конструкции.

Нельзя в кровати принять душ и парную. Высокий риск массированного разлива воды. Не предусмотрена защита больного от несчастного случая. В помещении, где проводятся водные процедуры, повышенная влажность. При купании вода разбрызгивается за пределы комплекса. Слишком большой объем воды, необходимый для заполнения комплекса при купании больного и, как следствие, большой вес комплекса и повышенная нагрузка на полы. Сложность и ненадежность конструкции. Возможность перекоса конструкции в горизонтальной плоскости и последующего заклинивания подвижных частей комплекса. Отсутствие возможности равномерно перераспределить вес комплекса на пол. Сползание подложки в щели, имеющиеся между подвижными боковыми ограждениями и рамой кровати. Не предусмотрена возможность утилизации использованной после купания воды, остающейся в тазовом сегменте комплекса. Смеситель горячей и холодной воды закреплен в конкретном, пусть даже удобном месте. Не предусмотрена возможность снятия, переноса и переустановки смесителя горячей и холодной воды. Функциональное применение смесителя горячей и холодной воды ограничено.

Задачей, на решение которой направлено первое изобретение заявленной группы, является расширение возможностей комплекса при проведении водных процедур за счет оригинальной конструкции и создания возможности полноценно купать больного в самой кровати. Адаптация вдыхаемого воздуха под потребности индивидуального пользователя. Обеспечение комфортной среды обитания для больного лежачего в кровати. Снижение доли ручного труда, связанного с уходом за лежачими больными. Повышение надежности и безопасности комплекса. Наиболее полное использование сохранившихся возможностей больного и повышение его самостоятельности.

Указанный технический результат достигается за счет того, что комплекс подсоединен к канализации, источнику водоснабжения, источнику воздуха, причем воздух регулируется по составу, влажности, температуре и давлению, а также очищается и стерилизуется. В воздух, поступающий в модуль, добавляются различные компоненты, например эфирные масла, фитонциды целебных растений, солевой аэрозоль и лекарственные препараты. Воздух насыщается озоном и легкими отрицательными аэронами. При установке в верхнем положении подвижные боковые ограждения фиксируются отжимными запорами и страховочными запорами, исключающими непроизвольное опускание подвижных боковых ограждений во время купания больного. Ложе приводится в положение, когда спинная секция приподнята так, чтобы голова больного была выше уровня воды. Страховочное устройство, например тяга с карабином, фиксирует спинную секцию ложа в приподнятом положении и исключает непроизвольное опускание спинной секции ложа вниз и возможность больному захлебнуться. Для предотвращения выгибания подвижные боковые ограждения в верхнем положении фиксируются расположенными на нижнем крае зацепами, в одном или нескольких местах к комплексу. Поперек подвижных боковых ограждений расположены ребра жесткости, обеспечивающие поперечную стойкость к выгибанию подвижных боковых ограждений. Верхняя часть подвижных боковых ограждений фиксируется друг с другом, поперечной полкой, обеспечивающей стойкость к выгибанию верхней части подвижных боковых ограждений. Поперечная полка помимо того, что препятствует выгибанию подвижных боковых ограждений наружу, используется для размещения моющих средств, а также для принятия пищи. За счет спинок, подвижных боковых ограждений, поднятых в верхнее положение, и ложа образуется прямоугольный короб. Для обеспечения стойкости рамы к прогибанию, под тяжестью больного и воды, используются одна и или несколько опорных стоек с широкими регулируемыми по высоте наконечниками. Путем регулирования высоты наконечников достигается выравнивание комплекса в горизонтальной плоскости. При этом происходит равномерное перераспределение веса комплекса на все наконечники комплекса. Сквозное отверстие в ложе на время купания перекрывается пневматическими камерами и или камерой, съемной крышкой, выдвижной пластиной и/или пластинами, наполнителем. Методом поворота больного с бока на бок и/или с применением технических средств под больного вводят подложку из гибкого влагонепроницаемого материала, например полиэтилена для гидроизоляции внутренней поверхности комплекса во время купания больного. Панели спинок, секций ложа и подвижных боковых ограждений выполнены из прочного, легкого материала, например сплавов металла и/или пластика, и/ или перфорированного металла. Общий вес комплекса за счет этого снижается, а при наполнении водой подложка вдавливается в отверстия, выполненные в перфорированном металле, что препятствует сползанию подложки. Края подложки, свисающие с наружных сторон комплекса, фиксируются к спинкам и подвижным боковым ограждениям при помощи прищепок и/или зацепов, и/или магнитов, и/или натягиваются при помощи подвешенного груза. В подложке герметично фиксируются герметичные переходники для слива использованной воды в канализацию и поддержания необходимого уровня воды. Герметичный переходник в тазобедренной части подложки облегчает утилизацию воды, оставшуюся после слива. Герметичный переходник в ножной части подложки легче сопоставляется с системой слива использованной воды в канализацию. Пробки перекрывают слив, прижимаясь давлением воды к отверстию герметичных переходников. Для снижения риска массированного разлива воды используются дополнительная подложка и/или дополнительные подложки из влагонепроницаемого материала, герметично соединяющиеся с герметичными переходниками подложки. Модуль из влагонепроницаемого материала располагается на каркасе и/или без каркаса. В верхней части модуля расположены отверстие и вентиляционная труба для утилизации влажного воздуха из модуля в окружающую среду. Заслонка регулирует скорость потока влажного воздуха или полностью перекрывает выход воздуха из модуля по вентиляционной трубе. Внутренний край нижней части модуля опущен внутрь комплекса ниже уровня верхнего края спинок и подвижных боковых ограждений, расположенных в верхнем положении. Внешний край нижней части модуля фиксируется снаружи комплекса и/или натягивается с помощью подвешенного груза, обеспечивая расположение нижней части модуля по периметру комплекса, что исключает попадание воды при купании больного за пределы комплекса. От устройства, генерирующего горячий, влажный воздух по воздуховоду, через регулирующую воздушный поток заслонку горячий, влажный воздух поступает внутрь модуля, создавая внутри его эффект парной бани. Для модуля может использоваться влагонепроницаемый и/или парогазопроницаемый и/или теплоизоляционный материал. В модуль имеется возможность обеспечить подачу и регулировать концентрацию мелкодисперсных соляных аэрозолей и/или отрицательно заряженных аэроионов, и/или фитонцидов целебных растений, и/или эфирных масел, и/или лекарственных аэрозолей, и/или кислорода. Пользователь может находиться внутри модуля полностью и/или частично. Имеется возможность изменять температуру, или влажность, или состав воздуха, поступающего в модуль. Имеется возможность с помощью фильтров очищать и/или с помощью ультрафиолетового излучения стерилизовать поступающий в модуль воздух. Имеется возможность создавать замкнутую циркуляцию воздуха между устройством, изменяющим характеристики воздуха и модулем. Для обеспечения динамического наблюдения за состоянием больного в модуле имеется окно, выполненное из прозрачного материала. Окно имеет возможность закрываться шторкой. Модуль может использоваться на кроватях и лежаках любого типа. Просушивание тела больного, комплекса и модуля после купания осуществляется потоком теплого воздуха по воздуховоду от устройства, обеспечивающего подачу сухого теплого воздуха вдоль тела больного. Переносной смеситель горячей и холодной воды регулирует напор и температуру воды, подаваемую в комплекс. С помощью универсального фиксатора и наличия гибких шлангов, подключенных к источнику водоснабжения, переносной смеситель горячей и холодной воды без использования инструмента и дополнительной регулировки снимается, переносится и устанавливается в такие места комплекса, чтобы наиболее полно использовать сохранившиеся возможности больного, повышая его самостоятельность, и предоставлять дополнительные возможности обслуживающему персоналу. Переносной смеситель горячей и холодной воды может устанавливаться и за пределами комплекса. Универсальный фиксатор с переносным смесителем устанавливается на комплексе по принципу ключ с замком.

Переносной смеситель горячей и холодной воды может устанавливаться как гусаком внутрь комплекса при купании больного, так и гусаком наружу комплекса над раковиной и может использоваться для настройки температуры воды перед ее подачей к телу больного, а также обслуживающим персоналом для соблюдения личной гигиены. Слив из раковины осуществляется в канализацию или в емкость. Форсунка-сифон на гибком шланге подключена к переносному смесителю горячей и холодной воды. Во время принятия душа форсунка-сифон крепится над больным в верхней части модуля. Гибкий шланг позволяет использовать форсунку-сифон при купании больного, а также для санитарной обработки комплекса, сквозного отверстия и приемного устройства для сбора и утилизации нечистот. При установке в сквозном отверстии форсунка-сифон проецируется для подмывания на промежность больного. При купании пользователя фиксирующий валик, размещаемый под подложкой, упирается в тазобедренную часть пользователя и препятствует сползанию пользователя вниз с приподнятой спинной секции ложе. В качестве фиксирующего валика может использоваться пневматическая камера.

Известен способ санитарно-гигиенического ухода за лежачим больным, а.с. RU №1785677, A61G 7/00, 1993, включающий поворот больного и обработку его лекарственным препаратом, удаление подстилки после физиологических отправлений, последующую очистку ее и дезинфекцию. Недостатками данного способа являются длительное применение большой физической силы для поворота больного с целью профилактики пролежней и смены подстилки, невысокая результативность при отсутствии самоконтроля у больного за физиологическими отправлениями.

Известен больничный комплекс для тяжелобольных и инвалидов в виде кровати, обеспечивающей поворот больного со спины на живот и обратно, при котором возможно произвести замену постельного белья (Патент США 3827089, Кл. A61G 7/10, 1986). Недостатками известной конструкции являются низкая комфортабельность поворота больного, особенно на бок, невысокая результативность при отсутствии самоконтроля у больного за физиологическими отправлениями.

Известно обычное медицинское судно, используемое в больницах для сбора мочи и/или кала больного. Недостатки — невысокая результативность при отсутствии самоконтроля у больного за физиологическими отправлениями. Нет возможности пользоваться судном без посторонней помощи.

Известен больничный комплекс, заявка ФРГ 3614572, кл. A61G 7/10, 1986. Недостатками известного комплекса являются недостаточная комфортабельность и значительная трудоемкость процесса перевода пациента на все объекты больничного комплекса, необходимость дополнительной площади для размещения.

Известен способ санитарно-гигиенического ухода за лежачим больным, RU №2257877, A61G 7/00 С2, опубл. 2005.08.10, включающий очистку, дезинфекцию и удаление подстилки после физиологических отправлений. Необходима дополнительная площадь, наличие активной вытяжки, высокий расход энергии и пожароопасность, при прокаливании песка до 750 градусов.

Прототипом для второго изобретения группы санитарно-гигиенического комплекса является второе изобретение группы санитарно-гигиенического комплекса для ухода за лежачими больными (варианты) RU 2342112, A61G 7/00, зарегистрирован 27.12.2008 г. В ложе комплекса находится овальное отверстие, куда вмонтировано универсальное судно для сбора нечистот, соединенное с источником водоснабжения и канализацией. Механизм, регулирующий доступ к универсальному судну, сложный и ненадежный. Фиксация универсального судна в ложе не адаптирована к телу больного, упругости и толщине матраса.

Задачей, на решение которой направлено второе изобретение заявленной группы, является обеспечение возможности комфортного выполнения физиологических отправлений больным в постели. Обеспечить возможность санитарно-гигиенической обработки приемного устройства и загрязненной зоны в области щелевидного отверстия, снижения высоты расположения ложа и увеличения толщины матраса. Создать необходимые условия для качественного ухода обслуживающего персонала за лежачим больным, предотвратить резкие изгибы и смещения матраса относительно ложа.

Указанный технический результат достигается за счет того, что между пользователем и приемным устройством для сбора и утилизации нечистот находится сквозное отверстие, проходящее через ложе, матрас, постельные принадлежности, смягчающие принадлежности, гигиенические принадлежности, матрац противопролежневой системы, подкладку с рукавом, выполненную из влагонепроницаемого материала. Сквозное отверстие спроецировано над приемным устройством для сбора и утилизации нечистот, расположенным под ложем на подвижной площадке с колесами. Приемное устройство для сбора и утилизации нечистот может использоваться самостоятельно и/или соединено с источником водоснабжения, и/или обеспечивает сток использованной воды, и/или испражнений больного в канализацию напрямую или через фекальный насос. В качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот может использоваться унитаз, биотуалет или другую емкость. Матрац выполнен из мягкого упругого материала, при сжатии которого выпирание в стороны незначительно, например поролона. Вдоль боковых стенок сквозного отверстия расположены пневматические камеры, подвешенные на гибких фиксаторах, закрепленных к комплексу. Тазовый сегмент матраца выстилается подкладкой с рукавом из влагонепроницаемого материала. Наружные края подкладки с рукавом крепятся к комплексу. Рукав выстилает пневматические камеры и стенки сквозного отверстия и нижним своим краем свисает в приемное устройство для сбора и утилизации нечистот. Натяжное устройство обеспечивает натянутое состояние рукава вдоль стенок сквозного отверстия. В качестве натяжного устройства можно использовать цепь, расположенную в канале вдоль нижнего края рукава. Размеры сквозного отверстия составляют до 80 см по ширине и до 190 см по длине.

Оптимальные размеры сквозного отверстия, полученные опытным путем, составляют до 20 см по ширине и до 50 см по длине. При накачивании пневматические камеры увеличиваются в размерах, смещают рукав внутрь и перекрывают сквозное отверстие. В спущенном состоянии пневматические камеры теряют объем и висят вдоль боковых стенок сквозного отверстия, открывая доступ к приемному устройству для сбора и утилизации нечистот. При выполнении больным физиологических отправлений моча и каловые массы через сквозное отверстие попадают в приемное устройство для сбора и утилизации нечистот, расположенное на подвижной площадке. Для более точного проецирования промежности больного над сквозным отверстием используются калибровочные валики, располагающиеся вдоль тела больного и имеющие размер, обратно пропорциональный толщине тела больного. Калибровочные валики выполнены из мягкого, упругого материала, например поролона и/или делаются надувными. Подвижная площадка на самоориентирующихся колесах через тягу крепится к шарниру, что позволяет выдвигать приемное устройство для сбора и утилизации нечистот по заданной траектории. В конечных положениях движения приемное устройство для сбора и утилизации нечистот фиксируется защелками, например магнитными. Система воздуховодов обеспечивает подачу теплого воздуха к промежности больного и активную утилизацию воздуха из сквозного отверстия и приемного устройства для сбора и утилизации нечистот. Для снижения сквозняка в области сквозного отверстия по верхнему периметру приемного устройства для сбора и утилизации нечистот располагается эластичный валик, покрытый влагонепроницаемым материалом. Эластичный валик, плотно прижимаясь снизу к панели или панелям секций ложа препятствует поступлению воздуха в сквозное отверстие снизу в область промежности больного. В качестве эластичного валика, перекрывающего зазор между приемным устройством для сбора и утилизации нечистот и панелями секций ложа, может использоваться пневматическая камера. Используя тягу, больной может включать слив воды из смывного бачка для смыва испражнений в приемном устройстве для сбора и утилизации нечистот после акта дефекации. С помощью насоса обеспечивается подача воздуха в пневматические камеры и через ресивер с клапаном регулируется подача сжатого воздуха в пневматические камеры для поддержания в них заданного давления. Переносной переключатель регулирует изменение положения секций ложа и располагается в доступном для больного месте.

Форсунка-сифон на гибком шланге подключена к переносному смесителю горячей и холодной воды и фиксируется в сквозном отверстии для подмывания промежности больного, санитарной обработки комплекса, сквозного отверстия и приемного устройства для сбора и утилизации нечистот. Поверхность постели, прилегающая к сквозному отверстию, имеет углубление с закругленными краями, анатомически приближенное к тазовой части пользователя, что позволяет равномерно перераспределить давление постели на тело больного и снизить риск образования пролежней. Анатомические углубления на поверхности постели предусмотрены также в местах повышенного риска образования пролежней: затылок, лопатки, локти и пятки. В подвешенную на стойке емкость заливается гигиеническая, дезинфицирующая или лечебная жидкость для обработки промежности. Из емкости через гибкую трубку с регулируемым зажимом жидкость поступает к промежности. Давление в системе образуется за счет высокого уровня расположения емкости и/или давления, поступающего через клапан из ресивера. Панели выстилают секции ложа снизу и/или сверху. Для снижения высоты расположения ложа и увеличения толщины матраса ложе располагается на одном уровне с рамой комплекса и/или сверху. К секциям ложа крепятся ручки, выступающие над рамой и выгнутые кверху вдоль подвижных боковых ограждений. Ручки, выступая за пределы секций ложа, фиксируют и поддерживают края матраса. Ручки используются для подвязывания постельных принадлежностей и регулировки положения секций ложа. С целью уменьшения резких изгибов и смещений матраса относительно ложа точки соединения секций ложа находятся на разном уровне пропорционально толщине матраса.

Изобретение поясняется чертежами,

где на фиг.1 изображен комплекс;

на фиг.2 — переносной смеситель горячей и холодной воды в сборе;

на фиг.3 — универсальный фиксатор;

на фиг.4 — позиция универсального фиксатора — 1;

на фиг. 5 — позиция универсального фиксатора — 2;

на фиг.6 — позиция универсального фиксатора — 3;

на фиг.7 — позиция универсального фиксатора — 4;

на фиг.8 — подвижные боковые ограждения;

на фиг.9 — ложе на одном уровне с рамой;

на фиг.10 — позиция зацепа — 1;

на фиг.11 — позиция зацепа — 2;

на фиг.12 — позиция зацепа — 3;

на фиг.13 — позиция зацепа — 4;

на фиг.14 — поперечная полка;

на фиг.15 — подложка из гибкого влагонепроницаемого материала;

на фиг.16 — модуль с парогенератором;

на фиг.17 — душ;

на фиг.18 — открытое сквозное отверстие;

на фиг.19 — подкладка с рукавом;

на фиг.20 — закрытое сквозное отверстие;

на фиг.21 — калибровочные валики, срединный разрез;

на фиг.22 — форсунка — сифон в сквозном отверстии;

на фиг.23 — стойка с емкостью.

Санитарно-гигиенический комплекс 1 (фиг.1) содержит спинки 2, на которых крепится рама 3, ложе 4, подвижные боковые ограждения 5. При купании спинная секция 6 ложа 4 приподнята так, что голова больного находится выше уровня воды. Спинная секция 6 блокируется в приподнятом положении страховочным устройством 7. Точка соединения 8 спинной секции 6 и тазобедренной секции 9 находится на уровне пропорционально толщине матраса 10. Подвижная площадка 11 на колесах 12 с расположенным на ней приемным устройством для сбора и утилизации нечистот 13 через тягу 14 крепится к шарниру 15. В конечных положениях траектории движения подвижная площадка 11 фиксируется защелками. Приемное устройство для сбора и утилизации нечистот 13 соединено с источником водоснабжения и обеспечивает сток использованной воды и испражнений больного в канализацию или действует автономно. Эластичные валики 16 располагаются по периметру верхней части приемного устройства для сбора и утилизации нечистот 13 и плотно прижимаются к нижней поверхности панелей 17 вокруг сквозного отверстия 18. Рама 3 имеет, по меньшей мере, одну опорную стойку 19. На концах опорных стоек 19 или спинок 2, соприкасающихся с полом, имеются широкие регулируемые по высоте наконечники 20 и/или колеса. Переносной смеситель горячей и холодной воды 21 устанавливается на комплексе 1 гусаком 22 над раковиной 23. Смывной бачок 24 обеспечивает смыв нечистот в приемном устройстве для сбора и утилизации нечистот 13. Переносной смеситель горячей и холодной воды 21 (фиг.2) устанавливается с помощью универсального фиксатора 25 (фиг.3) по принципу ключа с замком (фиг.4, 5, 6, 7). Подвижные боковые ограждения 5 перемещаются по полозьям 26(фиг.8) и фиксируются отжимными запорами 27 в различных по высоте положениях. При установке в верхнем положении подвижные боковые ограждения 5 фиксируются отжимными запорами 27 и блокируются страховочными запорами 28. Поперек подвижных боковых ограждений 5 расположены ребра жесткости 29. К секциям ложа 4 фиксируются ручки 30 (фиг.9). Ложе 4 расположено внутри рамы 3. Панели 17 выстилают секции ложе 4 снизу и/или сверху. В нижней части подвижных боковых ограждений имеется статичная часть зацепа 31, а на раме и/или секциях ложе располагается подвижная часть зацепа 32. При подъеме ножного конца ложа 4 подвижная часть зацепа 32 смещается с вертикальной линии относительно статичной части зацепа 31 (фиг.10) и при установке подвижного бокового ограждения 5 сверху вниз статичная часть зацепа 31 проходит мимо подвижной части зацепа 32 (фиг.11). При опускании ножного конца ложа 4 статичная часть зацепа 31 и подвижная часть зацепа 32 располагаются на одной вертикальной линии (фиг.12). При подъеме подвижных боковых ограждений 5 в верхнее положение статичная часть зацепа 31 соединяется с подвижной частью зацепа 32, образуя стыковочный узел 33, обеспечивающий поперечную фиксацию нижней части подвижных боковых ограждений 5 с комплексом 1 (фиг.13), тем самым препятствуя выгибанию нижней части подвижных боковых ограждений 5 под давлением воды. Верхняя часть подвижных боковых ограждений 5 фиксируется друг с другом поперечной полкой 34 (фиг.14). При этом образуется жесткофиксированный короб. Внутренняя поверхность, образуемая ложа 4, спинками 2 и зафиксированными в верхнем положении подвижными боковыми ограждениями 5, выстилается на время купания больного подложкой 35, выполненной из гибкого, влагонепроницаемого материала. Края подложки 35 закрепляются к комплексу 1, например, при помощи магнитов 36. Дополнительная подложка или дополнительные подложки из влагонепроницаемого материала герметично соединяются с герметичными переходниками подложки. Переносной смеситель горячей и холодной воды 21 при купании больного крепится к комплексу 1 гусаком 22 внутрь комплекса 1 и соединяется с узлом подключения к водоснабжению гибкими шлангами 37. Форсунка-сифон 38 на гибком шланге подключена к переносному смесителю горячей и холодной воды 21. В подложке 35 (фиг.15) герметично зафиксирован герметичный переходник 39 или герметичные переходники для слива использованной воды и герметичный переходник 40 для предотвращения перелива. Герметичные переходники 39, 40 герметично стыкуются со сливной системой. Герметичный переходник 39 при необходимости закрывается пробкой.

Модуль 41 (фиг.16) выполнен из влагонепроницаемого материала. В верхней части модуля 41 расположены отверстие и вентиляционная труба 42 для утилизации использованного воздуха. Заслонка 43 регулирует скорость потока воздуха. Устройство 44 генерирует горячий, влажный воздух, поступающий по воздуховоду в модуль 41, создавая внутри модуля эффект парной бани. Внутренний край 45 нижней части модуля 41 опущен внутрь комплекса 1 ниже уровня верхнего края спинок 2 и подвижных боковых ограждений 5, расположенных в верхнем положении. Внешний край 46 нижней части модуля 41 располагается снаружи комплекса 1, обеспечивая расположение нижней части модуля 41 по периметру комплекса 1. Для принятия душа форсунка-сифон 38 (фиг.17) крепится над больным в верхней части модуля 41. Модуль 41 может использоваться на любых разновидностях кроватей и лежаков. Фиксирующий валик 47 препятствуют сползанию пользователя вниз с приподнятой спинной секции 6. Калибровочные валики 48 располагаются вдоль подвижных боковых ограждений 5 или спинок 2. Между пользователем и приемным устройством для сбора и утилизации нечистот 13 находится сквозное отверстие 18 (фиг.18), в том числе в ложе 4, матрасе 10, постельных принадлежностях 49, смягчающих принадлежностях 50, гигиенических принадлежностях 51, подкладке с рукавом 52, выполненной из влагонепроницаемого материала и в противопролежневом матрасе. Расположенные под подкладкой с рукавом 52 пневматические камеры 53 в спущенном состоянии свисают вдоль стенок сквозного отверстия 18. Натяжное устройство 54 обеспечивает натянутое состояние подкладки с рукавом 52 вдоль стенок сквозного отверстия 18 (фиг.19). Сквозное отверстие 18 (фиг.20) при необходимости перекрывается крышкой 55 и/или пневматическими камерами 53 и/или выдвижными пластинами 56 и/или наполнителем. Анатомическое углубление 57 с закругленными краями (фиг.21) снижает риск образования пролежней. Для более точного проецирования промежности больного над сквозным отверстием 18 используются калибровочные валики 48. На краю сквозного отверетия 18 форсунка-сифон 38 фиксируется и проецируется на промежность больного (фиг.22). Просушивание промежности больного осуществляется теплым воздухом, поступающим по воздуховоду 58 от калорифера. В подвешенную на стойке 59 емкость 60 заливается дезинфицирующая, гигиеническая или лечебная жидкость для обработки промежности больного (фиг.23). Из емкости 60 через гибкую трубку 61 с регулируемым зажимом 62 жидкость поступает к промежности. Давление в системе образуется за счет высокого уровня расположения емкости 60 и/или путем подачи сжатого воздуха в герметично закрытую емкость 60 через регулируемый клапан из ресивера 63.

Заявляемое техническое решение позволяет обеспечить комфортное выполнение акта дефекации и мочеиспускания в постели даже неконтролируемым больным, профилактику и лечение пролежней, а также подмывание, дезинфекцию, обработку лекарственными растворами и подсушивание теплым воздухом промежности больного. Автоматическое открывание и закрывание доступа к приемному устройству для сбора и утилизации нечистот. Слив загрязненной воды и испражнений больного в канализацию. Облегчает возможность больному при минимуме посторонней помощи. Получать лечебные ванны, душ, парную, целебные ингаляции. Значительно уменьшает долю физического труда при уходе за лежачим больным. В результате нет запаха мочи и фекальных выделений. Больной чист и опрятен. Он не в тягость окружающим и больной это чувствует. Вероятность благоприятного результата лечения возрастает.

1. Санитарно-гигиенический комплекс для ухода за лежачими больными, содержащий спинки, раму, ложе и боковые ограждения, подсоединен к канализации и источнику водоснабжения и содержит систему подачи теплого воздуха, подложку из гибкого герметичного материала, имеющую герметичные переходники и отверстия, совпадающие с отверстием слива воды и с отверстием для поддержания необходимого уровня воды, смеситель горячей и холодной воды соединен с узлом подключения к водоснабжению гибкими шлангами и имеет возможность фиксации, на концах, соприкасающихся с полом дополнительных опорных стоек и спинок, имеются широкие наконечники, внутренняя поверхность комплекса с поднятыми подвижными боковыми ограждениями выстлана подложкой из гибкого, влагонепроницаемого материала, в подложке герметично зафиксирован, по меньшей мере, один герметичный переходник для слива воды, выполненный с возможностью герметичной стыковки с системой слива воды, смеситель горячей и холодной воды выполнен переносным с возможностью сниматься, переноситься и устанавливаться на комплексе, смеситель горячей и холодной воды соединен с источником водоснабжения гибкими шлангами, отличающийся тем, что переносной смеситель горячей и холодной воды снабжен универсальным фиксатором для установки и фиксации его на комплексе и форсункой-сифоном на гибком шланге, комплекс содержит устройство, выполненное с возможностью установки поверх ложа комплекса, снабженное отверстием и вентиляционной трубой, обеспечивающими приток воздуха в устройство и отток воздуха из устройства, комплекс дополнительно снабжен сливным отверстием в ножной части ложа, сливом в тазовом сегменте, переносным регулятором напора воды на форсунке, ручками, выступающими за пределы ложа и поддерживающими края матраса, магнитами, фиксирующими пленку к комплексу, страховочными устройствами боковых ограждений и унитазом на тележке с колесиками.

2. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеет, по меньшей мере, одну спинку с широкими регулируемыми по высоте наконечниками.

3. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеет, по меньшей мере, одну спинку с колесами.

4. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеет, по меньшей мере, одну опорную стойку с широким регулируемым по высоте наконечником.

5. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется раковина.

6. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что переносной смеситель горячей и холодной воды имеет возможность устанавливаться гусаком над раковиной.

7. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность слива воды из раковины в систему слива воды.

8. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется, по меньшей мере, один калибровочный валик.

9. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется, по меньшей мере, один фиксирующий валик.

10. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что снабжен страховочным устройством, обеспечивающим возможность блокировать спинную секцию ложа в приподнятом положении так, чтобы при купании голова пользователя имела возможность находиться над водой.

11. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что снабжен страховочными запорами, обеспечивающими возможность блокировать подвижные боковые ограждения в верхнем положении.

12. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что в подложке герметично зафиксирован, по меньшей мере, один герметичный переходник для поддержания уровня воды, выполненный с возможностью герметичной стыковки с системой слива воды.

13. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеет, по меньшей мере, одну дополнительную подложку из влагонепроницаемого материала.

14. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что подложка имеет возможность фиксироваться к комплексу.

15. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что, по меньшей мере, одна дополнительная подложка имеет возможность фиксироваться к комплексу.

16. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что подвижные боковые ограждения в верхнем положении имеют возможность нижней своей частью фиксироваться к комплексу.

17. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что переносной смеситель горячей и холодной воды и система слива воды выполнены с возможностью отсоединяться от комплекса и подсоединяться к комплексу.

18. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что модуль выполнен из влагонепроницаемого материала.

19. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что модуль выполнен из парогазопроницаемого материала.

20. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что модуль выполнен из теплоизоляционного материала.

21. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность обеспечивать подачу в модуль мелкодисперсной соляной аэрозоли.

22. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность обеспечивать подачу в модуль отрицательно заряженных аэроионов.

23. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность обеспечивать подачу в модуль фитонцидов и эфирных масел.

24. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность обеспечивать подачу в модуль лекарственных аэрозолей.

25. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность обеспечивать подачу в модуль кислорода.

26. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность изменять температуру воздуха, поступающего в модуль.

27. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность изменять влажность воздуха, поступающего в модуль.

28. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность изменять состав поступающего в модуль воздуха.

29. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность очищать поступающий в модуль воздух.

30. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется возможность стерилизовать поступающий в модуль воздух.

31. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что пользователь находится внутри модуля полностью.

32. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что пользователь находится внутри модуля частично.

33. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что имеется замкнутая циркуляция воздуха между устройством, изменяющим характеристики воздуха, и модулем.

34. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что внутренний край нижней части модуля опущен внутрь комплекса ниже уровня верхнего края спинок и подвижных боковых ограждений, расположенных в верхнем положении.

35. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что модуль имеет вентиляционную систему с регулируемой заслонкой.

36. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что в модуле имеется, по меньшей мере, одно окно, выполненное из прозрачного материала.

37. Комплекс по п.1, отличающийся тем, что в модуле, по меньшей мере, одно окно, выполненное из прозрачного материала, имеет шторку.

38. Санитарно-гигиенический комплекс для ухода за лежачими больными, содержащий спинки, ложе и устройство для сбора испражнений больного, при этом внутренняя поверхность комплекса с поднятыми подвижными боковыми ограждениями выстлана подложкой из гибкого влагонепроницаемого материала, в подложке герметично зафиксирован, по меньшей мере, один герметичный переходник для слива воды, выполненный с возможностью герметичной стыковки с системой слива воды, смеситель горячей и холодной воды выполнен переносным с возможностью сниматься, переноситься и устанавливаться на комплексе, смеситель горячей и холодной воды соединен с источником водоснабжения гибкими шлангами, на гибком шланге расположены универсальный фиксатор и форсунка-сифон, отличающийся тем, что стенки сквозного отверстия имеют возможность выстилаться подкладкой с рукавом, выполненной из влагонепроницаемого материала.

39. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в гигиенических принадлежностях имеется сквозное отверстие.

40. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в смягчающих принадлежностях имеется сквозное отверстие.

41. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в противопролежневом матрасе имеется сквозное отверстие.

42. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что поверхностная часть постели, прилегающая к сквозному отверстию, имеет углубление с закруглениями, анатомически приближенное к тазовой части пользователя.

43. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что форсунка-сифон имеет возможность устанавливаться на краю сквозного отверстия и проецироваться на органы промежности пользователя.

44. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что имеется возможность перекрывать зазор между приемным устройством для сбора и утилизации нечистот и ложем.

45. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что имеется возможность использовать приемное устройство для сбора и утилизации нечистот, подключенное к канализации.

46. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что имеется возможность использовать приемное устройство для сбора и утилизации нечистот автономно.

47. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот имеется возможность использовать унитаз.

48. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот имеется возможность использовать биотуалет.

49. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот имеется возможность использовать емкость.

50. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что в качестве приемного устройства для сбора и утилизации нечистот имеется возможность использовать лоток для слива испражнений и использованной воды.

51. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие открыто.

52. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие имеет возможность перекрываться.

53. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие имеет возможность перекрываться, по меньшей мере, одной пневматической камерой.

54. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что пневматические камеры подвешены на гибких фиксаторах, закрепленных к комплексу.

55. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие имеет возможность перекрываться, по меньшей мере, одной крышкой.

56. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие имеет возможность перекрываться, по меньшей мере, одной выдвижной пластиной.

57. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что сквозное отверстие имеет возможность перекрываться наполнителем.

58. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что имеется, по меньшей мере, один калибровочный валик.

59. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что панели выстилают секции ложа снизу.

60. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что панели выстилают секции ложа сверху.

61. Комплекс по п. 38, отличающийся тем, что ложе располагается внутри рамы.

62. Комплекс по п.38, отличающийся тем, что точки соединения секций ложа находятся на разном уровне пропорционально толщине матраса.

% PDF-1.2 % 10 0 obj > поток BT 117,12 705 ТД 0 0 0 рг / F0 15,96 Тс 0,0254 Tc 0,0046 Tw (ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНОЙ) Tj 377,88 0 TD 0 Tc -0,03 Tw () Tj -188,88 -18,36 TD () Tj -48 -14,64 TD / F0 12 Тс 0 Tc 0 Tw (ВВЕДЕНИЕ) Tj 96 0 TD 0 Tc () Tj -48 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0014 Tc 0,0199 Tw (Помощь пациентам в соблюдении личной гигиены часто будет одной из ваших обязанностей) Tj -12-13.8 TD -0,0062 Tc 0,0319 Tw (когда вы работаете сертифицированным ассистентом медсестры. \ (CNA \) Это будет включать помощь) Tj 0-13,8 TD -0 Tc 0,0305 Tw (стирка пациента или стирка t) Tj 125,64 0 TD -0,0025 Tc 0,0025 Tw (кромка; помощь или обеспечение гигиены полости рта) Tj -125,64 -13,8 TD -0,0008 Tc 0,0008 Tw (вы; помогаете им с устранением; и другие аспекты личной гигиены и) Tj 0 -13,8 TD -0,012 Tc 0,012 Tw (уход) Tj 52,68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -52. 68 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0047 Tc 0,014 Tw (Эти задачи несложные, но очень важные. Соблюдение личной гигиены) Tj -12 -13,8 TD -0,006 Tc 0,006 Tw (помогает пациенту) Tj 75,24 0 TD -0 Tc 0 Tw (t поддерживать чувство собственного достоинства и независимости. Помощь пациенту с) Tj -75,24 -13,8 TD -0,0043 Tc 0,0114 Tw (личная гигиена или выполнение этих задач за них также дает пациенту чувство безопасности и) Tj 0 -13,8 TD -0,0037 Tc 0,0037 Tw (безопасность; пациент будет уверен, что его / ее основные потребности понятны и удовлетворены) Tj 413.76 0 TD 0 Tc -0,12 Tw (нг) Tj -413,76 -13,8 TD -0 Tc 0 Tw (мет.) Tj 24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -24 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD / F0 12 Тс 0,0009 Tc -0,0009 Tw (Перерыв на обучение 🙂 Tj 88,68 0 TD / F1 12 Тс -0,0048 Tc 0,0158 Tw (Первое и самое важное правило, которому вы должны следовать, помогая) Tj -88,68 -13,8 TD -0 Tc 0 Tw (пациенты с личной гигиеной) Tj 157,32 0 TD / F0 12 Тс 0,0047 Tc -0,0047 Tw (: всегда мыть руки и надевать одноразовые) Tj -157. 32 -13,92 TD 0 Tc -0 Tw (перчатки перед началом любой процедуры) Tj 193.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -193,32 -13,56 TD / F1 12 Тс () Tj 177,96 -14,04 TD / F0 12 Тс 0,018 Tc (ЦЕЛИ) Tj 76.08 0 TD 0 Tc () Tj -38,04 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0009 Tc 0,0009 Tw (Когда студент закончил t) Tj 150.96 0 TD -0.0058 Tc 0.0058 Tw (его модуль, он / она сможет 🙂 Tj 170,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -333.24 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD -0,0033 Tc 0,0218 Tw (1. Определите наиболее важное правило, которому нужно следовать при оказании личной помощи пациентам) Tj T * -0,009 Tc 0,009 Tw (гигиенический) Tj 44.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -44,04 -13,8 TD -0,0013 Tc 0,0184 Tw (2. Определите корректирующее определение гигиены полости рта.) Tj 247,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -247,56 -13,8 TD -0,0026 Tc 0,0146 Tw (3. Укажите одну важную меру безопасности, которую необходимо соблюдать, когда) Tj 342,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 ТД -0.012 Tc -0.108 Tw (очистка) Tj -345,24 -13,8 TD -0,0107 Tc 0,0107 Tw (зубные протезы. ) Tj 46,68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -46,68 -13,8 TD -0,0045 Tc 0,0245 Tw (4. Определите, что означают буквы NPO.) Tj 185,4 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -185,4 -13,8 TD -0,0047 Tc 0,0218 Tw (5. Определите правильную частоту предоставления ухода за полостью рта пациенту, у которого есть) Tj 0 -13,8 TD -0,004 Tc 0 Tw (без сознания) Tj 62,28 0 TD 0 Tc () Tj -62,28 -13,8 TD -0,0064 Tc 0,0514 Tw (6.Определите подходящую температуру воды в ванне. ) Tj 238,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -238,56 -13,8 TD -0,0061 Tc 0,0233 Tw (7. Определите важное правило для бритья пациентов) Tj 233,16 0 TD 0 Tc 0 Tw (.) Tj 6,12 0 TD () Tj -239,28 -13,8 TD -0,005 Tc 0,02 Tw (8. Определите важное правило для стрижки ногтей.) Tj 220,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -220,56 -13,8 TD -0,0063 Tc 0,0303 Tw (9. Определите пациентов, для которых уход за ногтями может быть особенно опасным.) Tj 327.24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -327,24 -13,8 TD -0,0019 Tc 0,0112 Tw (10. Определите две обязанности CNA, помогая пациенту с элиминацией.) Tj 420.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -420,96 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 168,84 -14,04 TD / F0 12 Тс -0,0022 Tc 0,0022 Tw (ГИГИЕНА полости рта) Tj 94. 32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -47,16 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD 0,0023 Tc -0,0023 Tw (Обеспечение гигиены полости рта o) Tj 119.04 0 TD -0,0031 Tc 0,014 Tw (важная часть помощи пациенту в соблюдении гигиены полости рта) Tj -131,04 -13,8 TD -0,0077 Tc 0,0335 Tw (из ваших обязанностей. Больные часто нуждаются в повышенном внимании к гигиене полости рта) Tj 0 -13,8 TD -0,0015 Tc -0,0145 Tw (чем обычно. У них может быть обезвоживание, они могут дышать через рот или могут) Tj T * -0,0166 Tc 0,0566 Tw (при приеме препарата) Tj 79,56 0 TD -0,0041 Tc 0,0298 Tw (катион, вызывающий сухость во рту или неприятный вкус.Гигиена полости рта важна) Tj -79,56 -13,8 TD -0,0012 Tc 0,0012 Tw (по нескольким причинам. Без надлежащей гигиены полости рта 🙂 Tj 231,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -231,36 -13,8 TD () Tj ET конечный поток эндобдж 11 0 объект 5076 эндобдж 4 0 obj > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 10 0 руб. >> эндобдж 17 0 объект > поток BT 108,12 708,12 ТД 0 0 0 рг / F2 12 Тс 0 Tc 0 Tw (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0.024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0027 Tc 0,0027 Tw (Во рту у пациента будет сухо и неприятно.) Tj 229.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -247,32 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,012 Tc 0,0463 Tw (Губы и язык могут потрескаться и кровоточить.) Tj 199.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -217,92 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0109 Tc 0,0589 Tw (Может быть нарушен аппетит пациента.) Tj 186.6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -204,6 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,02 Tc 0,02 Tw (The) Tj 21,6 0 TD 0,0021 Tc 0,0379 Tw (достоинство и самооценка пациента) Tj 119.04 0 TD -0.036 Tc 0 Tw (-) Tj 3.96 0 TD 0.0036 Tc -0.0036 Tw (изображение будет затронуто.) Tj 113.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -293,64 -13,68 TD () Tj 0-13.8 TD / F0 12 Тс 0,0094 Tc -0,0094 Tw (перерыв в обучении 🙂 Tj 85,68 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0026 Tc 0,0026 Tw (Перед проведением гигиены полости рта проверьте диаграмму пациента, чтобы определить, есть ли) Tj -88,68 -13,8 TD -0,0008 Tc 0,0008 Tw (ему / ей разрешено глотать. Некоторые пациенты не могут глотать по состоянию здоровья) Tj 0 -13,8 TD -0,0071 Tc 0,0311 Tw (разрешено глотать пищу или) Tj 134,28 0 TD -0,0171 Tc 0,0771 Tw (жидкости. Если да, то вы увидите буквы) Tj 177.24 0 TD / F0 12 Тс -0,044 Tc 0 Tw (NPO) Tj 25.32 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc () Tj 3 0 TD -0,0009 Tc 0,0009 Tw (на графике. НПО) Tj -339,84 -13,8 TD -0,0057 Tc 0,0198 Tw (сокращение от латинской фразы, означающей \ 223 ничего в устной форме. \ 224 Если у пациента есть NPO) Tj 0 -13,8 TD -0,0072 Tc 0,0232 Tw (заказывайте, убедитесь, что они не проглатывают жидкости, зубную пасту и т. Д., Когда вы предоставляете) Tj T * -0,0133 Tc 0,0133 Tw (уход за полостью рта) Tj 47.64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -47.64 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 3 0 TD () Tj 12 0 TD -0,001 Tc 0,009 Tw (Для людей, которым необходимо уделять повышенное внимание гигиене полости рта и которые могут выполнять ее без) Tj -15 -13,8 TD -0,0049 Tc 0,0376 Tw (помощь, ваша ответственность будет заключаться в предоставлении ему / ей жидкости для полоскания рта, зубной пасты) Tj 0 -13,8 TD -0,0015 Tc 0,01 Tw (полотенца и т. Д., И поощряйте их. Для других пациентов вам нужно будет сделать некоторые) Tj 377,64 0 TD -0,0103 Tc 0,0103 Tw (или все) Tj -377.64 -13,8 TD -0,0066 Tc 0,0306 Tw (их гигиена полости рта. Многие люди, которым нужно уделять повышенное внимание гигиене полости рта, могут этого не делать) Tj 0 -13,8 TD -0,0042 Tc 0,0117 Tw (уметь выполнять; они могут быть слабыми, инвалидами или без сознания. В любом случае, это так) Tj T * -0,004 Tc 0,004 Tw (важно для соблюдения гигиены полости рта) Tj 200,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -200,28 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD / F0 12 Тс 0,0094 Tc -0,0094 Tw (перерыв в обучении 🙂 Tj 85,68 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 ТД 0.0076 Tc -0.0076 Tw (Гигиена полости рта) Tj 62,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0069 Tc 0,0288 Tw (определяется как уход, обеспечивающий чистоту полости рта и) Tj -153,96 -13,8 TD -0,018 Tc 0,018 Tw (свеж.) Tj 30 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -30 -13,8 TD () Tj 115,44 -13,92 TD / F0 12 Тс 0 Tc -0 Tw (Гигиена полости рта для пациента в сознании) Tj 201 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -100,44 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 ТД -0. 0028 Tc 0,0108 Tw (Эта процедура относительно проста и обычно не занимает времени в журнале.) Tj 417 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -429 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымой руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0.0038 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 122.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -140,04 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0087 Tc 0,0087 Tw (Определить) Tj 55,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD 0,0022 Tc -0,0022 Tw (пациент проверяет свой именной диапазон) Tj 188.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -264,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12.48 0 TD / F1 12 Тс -0,0066 Tc 0,0284 Tw (Сообщите пациенту, что вы будете помогать ему / ей соблюдать гигиену полости рта.) Tj 351,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -369,24 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0105 Tc 0,0197 Tw (Распространите полотенце на груди пациента, чтобы пациент оставался сухим.) Tj 347,76 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -365,76 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0.024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0109 Tc 0,0469 Tw (Предложите пациенту стакан жидкости для полоскания рта и воды. Проинструктируйте похлопывающего) Tj 315,48 0 TD 0,0034 Tc -0,0034 Tw (для промывки и) Tj -315,48 -13,68 TD 0,012 Tc 0 Tw (верт.) Tj 20,28 0 TD 0 Tc () Tj -38,28 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0035 Tc 0,0115 Tw (Нанесите зубную пасту на зубную щетку. Если пациент может, позвольте ему / ей почистить зубы.) Tj 0 -13,8 TD -0,006 Tc 0,0403 Tw (Если нет, вам нужно будет это сделать.) Tj 137,76 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -155,76 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0049 Tc 0,0049 Tw (Попросите пациента снова сплюнуть.) Tj 180,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -198,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0085 Tc 0,0245 Tw (Предложите мулине.Если пациент не может пользоваться нитью, вам потребуется) Tj 326.04 0 TD 0.0153 Tc -0.0153 Tw (выполнить это) Tj -326,04 -13,68 TD -0,0024 Tc 0,0024 Tw (зад.) Tj 25.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -43,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc -0 Tw (После чистки зубной нитью попросите пациента сполоснуть и снова сплюнуть.) Tj 250.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -286,32 -13,68 TD () Tj 109,44 -14,04 TD / F0 12 Тс 0 Tc -0 Tw (Гигиена полости рта для пациента без сознания) Tj 213 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -106.44 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0 Tc 0 Tw (Гигиена полости рта, возможно, более важна, если пациент без сознания. Эта процедура) Tj -12 -13,8 TD -0,0028 Tc 0,0028 Tw (идентично процедуре предоставления перорально) Tj 209,52 0 TD 0,0037 Tc -0,0037 Tw (гигиена для пациента, находящегося в сознании, но) Tj -209,52 -13,8 TD -0,0015 Tc 0,0015 Tw (есть отличия. ) Tj 129,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -129,24 -13,8 TD () Tj ET конечный поток эндобдж 18 0 объект 6755 эндобдж 12 0 объект > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 17 0 руб. >> эндобдж 24 0 объект > поток BT 90.12 709.08 ТД 0 0 0 рг / F0 12 Тс 0,0009 Tc -0,0009 Tw (Перерыв на обучение 🙂 Tj 88,68 0 TD / F1 12 Тс -0,0029 Tc 0,0138 Tw (Каждое медицинское учреждение должно иметь политику / стандарт ухода, который) Tj -88,68 -13,8 TD -0,0041 Tc 0,0041 Tw (описано, как и как часто следует проводить гигиену полости рта) Tj 424.08 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -424,08 -13,8 TD / F4 12 Тс -0,0076 Tc 0,0076 Tw (Однако для) Tj 63,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0 Tc 0 Tw (пациент без сознания, можно с уверенностью сказать, что гигиена полости рта) Tj 278.64 0 TD 0 Tc 0 Tw (\ 226) Tj 6 0 TD / F5 12 Тс () Tj 3,12 0 TD 0,0312 Tc -0,0312 Tw (минус) Tj -354 -13,8 TD 0,0044 Tc -0,0044 Tw (чистка щеткой и зубной нитью) Tj 108,12 0 TD / F4 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD (\ 226) Tj 6 0 TD () Tj 2,88 0 TD 0,0019 Tc -0,0019 Tw (выполнять каждые два часа) Tj 185,04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -305,04 -13,8 TD / F1 12 Тс () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0.024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымой руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0,0016 Tc 0,0284 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 125,04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -143,04 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Идентифицируйте пациента, проверив его / ее имя на полосе.) Tj 249,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -267,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0278 Tc 0,0878 Tw (Сообщите пациенту, что лет) Tj 122,64 0 TD -0,0039 Tc 0,0039 Tw (вы будете помогать ему / ей выполнять гигиену полости рта.) Tj 228,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -369,24 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0037 Tc 0,0037 Tw (Поднимите изголовье кровати примерно на 45 градусов или больше.) Tj 327,84 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -345,84 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0016 Tc 0,0016 Tw (Поверните голову пациента набок и подложите полотенце под голову.) Tj 347,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -365,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0033 Tc 0,0183 Tw (Поместите таз для рвоты непосредственно под подбородком пациента.) Tj 262.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -280,92 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F4 12 Тс 0,008 Tc 0 Tw (осторожно) Tj 31.92 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc () Tj 3 0 TD (o) Tj 6 0 TD -0,0021 Tc 0,013 Tw (прикоснитесь к рту пациента, потянув вниз за подбородок. Сделайте) Tj 274,68 0 TD / F4 12 Тс 0,008 Tc 0 Tw (не) Tj 15.36 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc () Tj 3 0 TD -0,0307 Tc 0,0907 Tw (разместите) Tj -333.96 -13,68 TD 0,0013 Tc -0,0013 Tw (пальцы в ротовой полости пациента) Tj 147,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -165,36 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0098 Tc 0,0398 Tw (Почистите зубы щеткой и нитью) Tj 121. 68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -139,68 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0094 Tc 0.0436 Tw (Возьмите мазок изо рта и осторожно и осторожно протрите рот и язык.) Tj 364,32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -382,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0027 Tc 0,0027 Tw (Нанесите увлажняющий крем на губы пациента.) Tj 196,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -232,56 -13,68 TD () Tj 168,12 -14,04 TD / F0 12 Тс 0,004 Tc (Cleani) Tj 33,36 0 TD -0,0048 Tc 0,0048 Tw (нг зубных протезов) Tj 62,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -47,76 -13,8 TD () Tj -198 -14,52 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымой руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0.0038 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 122.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -140,04 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Идентифицируйте пациента, проверив его / ее имя на полосе.) Tj 246,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -264,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0066 Tc 0,0332 Tw (Сообщите пациенту, что вы будете чистить его / ее зубные протезы.) Tj 290,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -308,64 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0037 Tc 0.0037 Tw (Снимите зубные протезы пациента или попросите пациента удалить их.Поместите) Tj 0 -13,8 TD -0,0072 Tc 0,0072 Tw (протезы в) Tj 55,92 0 TD -0,0027 Tc 0,0027 Tw (таз для рвоты, выстланный бумажным полотенцем.) Tj 232.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -306,24 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0025 Tc 0,01 Tw (Отнесите протезы к раковине. Поместите полотенце в раковину; если протезы есть) Tj 0 -13,68 TD -0,0019 Tc 0,0019 Tw (сбросили, не сломаются.) Tj 141,72 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -159,72 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5. 52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0059 Tc 0,0316 Tw (Используйте зубную пасту или очиститель для зубных протезов и очистите все поверхности зубных протезов.) Tj 377,52 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -395,52 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0044 Tc 0,0044 Tw (ополоснуть логово) Tj 65,28 0 ТД -0.0028 Tc 0,0028 Tw (с холодной проточной водой) Tj 147,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -230,64 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0018 Tc 0,0104 Tw (Заполните чашку протеза водой, жидкостью для полоскания рта или раствором для зубного протеза и поместите) Tj 0 -13,68 TD -0,0085 Tc 0,0085 Tw (протезы в чашке.) Tj 93.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -111,96 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0.024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Верните протезы пациенту или поместите их в подходящее место.) Tj 343,68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -379,68 -13,68 TD () Tj 0 -13,8 TD / F0 12 Тс 0,0094 Tc -0,0094 Tw (перерыв в обучении 🙂 Tj 85,68 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD 0,0022 Tc -0,0022 Tw (При чистке зубных протезов) Tj 160,68 0 TD / F4 12 Тс 0 Tc 0 Tw (a) Tj 6 0 TD -0 Tc 0 Tw (всегда не забудьте положить полотенце) Tj -255. 36 -13,8 TD -0,0045 Tc 0,0045 Tw (слив.) Tj 39,96 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,006 Tc 0,038 Tw (Зубные протезы дорогие, на их замену и у пациента может уйти много времени) Tj -42.96 -13.8 TD -0.0051 Tc 0.0051 Tw (кушать не сможет.) Tj 106,68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -106,68 -13,8 TD () Tj 168,84 -14,04 TD / F0 12 Тс -0,0022 Tc 0,0022 Tw (ГИГИЕНА ТЕЛА) Tj 94.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -47,16 -13,8 TD () Tj -216-13.56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0045 Tc 0,0216 Tw (Гигиена тела должна выполняться каждый день; иногда некоторые части гигиены тела) Tj -12 -13,8 TD -0,036 Tc 0,036 Tw (май n) Tj 29,64 0 TD 0,0014 Tc -0,0014 Tw (следует выполнять несколько раз в день. Эта процедура помогает пациенту расслабиться) Tj -29,64 -13,8 TD -0,0017 Tc 0,0017 Tw (устраняет запах тела, помогает предотвратить разрушение кожи и может стимулировать кровообращение.) Tj 0 -13,8 TD -0,0015 Tc 0,0101 Tw (Чистота и хорошая гигиена тела также являются проблемой достоинства и собственного достоинства) Tj 373. 2 0 TD -0,036 Tc 0 Tw (-) Tj 3,96 0 TD -0,003 Tc 0,003 Tw (относительно) Tj 40.08 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj ET конечный поток эндобдж 25 0 объект 7801 эндобдж 19 0 объект > / Содержание 24 0 руб. >> эндобдж 26 0 объект > эндобдж 28 0 объект > поток BT 90,12 709.08 ТД 0 0 0 рг / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 12 0 TD -0,0028 Tc 0,0028 Tw (Гигиена тела включает принятие ванны / помощь в принятии ванны, уход за промежностью, мытье) Tj -12-13.8 TD -0,0058 Tc 0,0208 Tw (волосы, бритье и уход за ногтями) Tj 202.2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -202,2 -13,8 TD () Tj 166,32 -14,04 TD / F0 12 Тс 0,0014 Tc -0,0014 Tw (купание пациента) Tj 99,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -265,68 -13,56 TD / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0015 Tc 0,0015 Tw (В зависимости от ситуации и состояния пациента, ежедневное купание может быть в течение дня) Tj -12 -13,8 TD -0,014 Tc 0,014 Tw (форма) Tj 36.24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,048 Tc 0,048 Tw (а) Tj 8,28 0 TD / F4 12 Тс 0,002 Tc 0 Tw (душ) Tj 34,68 0 TD / F1 12 Тс -0,024 Tc 0,024 Tw (, а) Tj 14,28 0 TD / F4 12 Тс 0,021 Tc -0,021 Tw (ванна,) Tj 42,84 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,048 Tc 0,048 Tw (а) Tj 8,28 0 TD / F4 12 Тс 0,0043 Tc -0,0043 Tw (ванна с частичным слоем) Tj 77,4 0 TD / F1 12 Тс -0,021 Tc 0,021 Tw (, или a) Tj 27,24 0 TD / F4 12 Тс -0. 0015 Tc 0,0015 Tw (полная ванна) Tj 90,96 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,004 Tc 0,004 Tw (часть) Tj -349,2 -13,8 TD -0,0088 Tc 0,0088 Tw (основные идеи, которые следует иметь в виду: 🙂 Tj 151.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -151,32 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0041 Tc 0,0341 Tw (Во время купания наблюдайте за кожей пациента на предмет необычных отметин, красных участков) Tj 0-13.68 ТД -0.0147 Tc 0.1347 Tw (поломки, высыпания и др.) Tj 117 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -135 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0035 Tc 0,0035 Tw (не обрезать и не обрезать палец пациента) Tj 191,52 0 TD -0,0054 Tc -0,0118 Tw (ils или ногти на ногах, если у вас нет специально) Tj -191,52 -13,68 TD -0,0051 Tc 0,0051 Tw (было поручено это сделать.) Tj 117 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -135-14.76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc -0 Tw (Многие пациенты, которым требуется помощь в купании, легко простужаются; имейте это в виду. ) Tj 388.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -406,32 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0113 Tc 0,0389 Tw (Спросите пациента, нужно ли ему / ей пользоваться туалетом, прежде чем вы начнете купаться.) Tj 365,16 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -383.16 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0066 Tc 0,0066 Tw (Всегда помните) Tj 122,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0159 Tc 0,0399 Tw (конфиденциальность пациента и потребность в достоинстве) Tj 183,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -344,88 -13,68 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0041 Tc 0,0116 Tw (Помощь пациенту в принятии душа, ванны или ванны с частичным постельным бельем не покрывается) Tj -12-13.8 TD -0,0075 Tc 0,0417 Tw (здесь. Эти процедуры менее сложные, чем предоставление полноценной постельной ванны, и вы) Tj 0 -13,8 TD -0,0084 Tc 0,0284 Tw (можно легко выполнить с помощью) Tj 177,84 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0013 Tc 0,0184 Tw (основные инструкции для полной ванны со спальным местом) Tj 206. 04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -386,88 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD / F0 12 Тс 0,0009 Tc -0,0009 Tw (Перерыв на обучение 🙂 Tj 88,68 0 TD / F1 12 Тс -0,0012 Tc 0.0012 Tw (Частота купания пациента зависит от нескольких факторов, но пациенты) Tj -88,68 -13,8 TD -0,0081 Tc 0,0299 Tw (тем, кому нужна полная постельная ванна, следует мыться каждый день) Tj 289.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -73,92 -14,04 TD / F0 12 Тс () Tj -50,04 -13,8 TD -0,0104 Tc 0,0104 Tw (ванна со сплошным слоем) Tj 99.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -49,92 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0086 Tc 0,0429 Tw (Процедура для ванны со сплошным слоем i) Tj 192.24 0 TD -0.001 Tc -0.029 Tw (несложно. Но будет очень) Tj -204,24 -13,8 TD -0,0074 Tc 0,0356 Tw (полезно для вас и пациента, если вы планируете и выполняете эту процедуру эффективно) Tj 0 -13,8 TD -0,0038 Tc 0,0038 Tw (и организованно.) Tj 109.68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -109,68 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымойте руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0.0038 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 122.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -140,04 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Идентифицируйте пациента, проверив его / ее имя на полосе.) Tj 249,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -267,6 -14.64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,012 Tc 0 Tw (Mak) Tj 21,96 0 TD -0,001 Tc 0,001 Tw (убедитесь, что конфиденциальность пациента защищена; закройте дверь или нарисуйте) Tj -21.96 -13.68 TD -0.0051 Tc 0.0051 Tw (шторы вокруг кровати.) Tj 118.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -136,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0032 Tc -0.0048 Tw (Расположите кровать так, чтобы пациент был ровным. Не все пациенты могут терпеть то, чтобы быть) Tj 0 -13,68 TD -0,01 Tc 0,03 Tw (полностью плоский, поэтому оценивайте каждую ситуацию индивидуально) Tj 254,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -272,64 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0064 Tc 0,0064 Tw (накрыть пациента) Tj 82,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0056 Tc 0,0456 Tw (с одеялом) Tj 94.8 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -198,36 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0041 Tc 0,0133 Tw (Снимите с пациента одежду и все украшения. Поместите украшения в безопасное место.) Tj 386,88 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -404,88 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0098 Tc 0,0298 Tw (используйте теплую \ (115 \ 260 F, 46,1 \ 260 C \) воду.) Tj 167.88 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -185,88 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0084 Tc 0,0084 Tw (Используя мочалку и мыло, вымойте, ополосните и высушите тело) Tj 283,8 0 TD / F4 12 Тс 0,0109 Tc -0,0109 Tw (в сечениях) Tj 54,12 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD () Tj -358,92 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0029 Tc 0,0029 Tw (Начните с лица и головы и двигайтесь вниз.) Tj 203,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -221,64 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0,006 Tc 0 Tw (Когда) Tj 28.68 0 TD 0 Tc () Tj 3,12 0 TD -0,0124 Tc 0,0296 Tw (вы закончили одну секцию, убедитесь, что вы покрыли эту область сухой) Tj -31,8 -13,68 TD -0,0049 Tc 0,0199 Tw (полотенце или отрез банного одеяла) Tj 183,72 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -201.72 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0016 Tc 0,0016 Tw (При необходимости замените воду.) Tj 139.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -175,92 -13,8 TD () Tj ET конечный поток эндобдж 29 0 объект 7385 эндобдж 27 0 объект > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 28 0 руб. >> эндобдж 31 0 объект > поток BT 90,12 709.08 ТД 0 0 0 рг / F0 12 Тс 0,0009 Tc -0.0009 Tw (перерыв на обучение 🙂 Tj 88,8 0 TD / F1 12 Тс -0,0139 Tc 0,0139 Tw (Очень важно) Tj 104,4 0 TD / F0 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD (а) Tj 6 0 TD / F1 12 Тс -0,0034 Tc 0,0167 Tw (всегда промывать, промывать и сушить тело по частям.) Tj -202,2 -13,8 TD -0,0036 Tc 0,0036 Tw (Это сохраняет патио) Tj 108,24 0 TD 0,0022 Tc -0,0022 Tw (Ent \ 222s скромность, поддерживает порядок, предотвращает) Tj -108,24 -13,8 TD 0,0031 Tc -0,0031 Tw (ненужное воздействие и сохраняет тепло пациента.) Tj 245,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -245,28 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0068 Tc 0,0308 Tw (После того, как вы закончили ванну, расчешите или расчешите волосы пациента, верните украшения,) Tj -12 -13,8 TD -0,0065 Tc 0,0198 Tw (и удобно расположить пациента с помощью светового индикатора wi) Tj 276,12 0 TD 0,0032 Tc -0,0032 Tw (тонкий досягаемость. Выбросить белье) Tj -276,12 -13,8 TD -0,0093 Tc 0,0265 Tw (выбросьте перчатки и задокументируйте, что вы сделали.Не забудьте включить любой) Tj 0 -13,8 TD -0 Tc 0 Tw (важные наблюдения о состоянии кожи пациента) Tj 309.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -309,96 -13,8 TD () Tj 180,48 -14,04 TD / F0 12 Тс -0,015 Tc 0,015 Tw (уход за промежностью) Tj 70.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -35,4 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0029 Tc 0,0138 Tw (Промежность — это область тела вокруг внешней стороны) Tj 274,92 0 ТД -0.0058 Tc 0,0298 Tw (гениталии и прямая кишка. This) Tj -286,92 -13,8 TD -0,0067 Tc 0,02 Tw (участок тела требует особого внимания. Он меньше подвержен воздействию воздуха, и это может быть) Tj 0 -13,8 TD -0,0038 Tc 0,0198 Tw (при контакте с мочой, калом и секретами. Из-за этих проблем область часто бывает влажной) Tj T * -0 Tc 0 Tw (возможно раздражение и разрушение кожи) Tj 219.96 0 TD 0.006 Tc 0 Tw (иц.) Tj 23.04 0 TD 0 Tc () Tj -243 -13,8 TD () Tj 12 0 ТД -0.0055 Tc 0,0267 Tw (Оказание перинеальной помощи может быть немного стрессовым как для пациента, так и для вас. Проблемы) Tj -12 -13,8 TD -0,0036 Tc 0,0121 Tw (часто возникают скромность, конфиденциальность и смущение. Лучший способ справиться с этими проблемами) Tj 0 -13,8 TD -0,0058 Tc 0,0258 Tw (чтобы понять, что предоставление этой помощи является частью вашей личной жизни) Tj 286,56 0 TD 0,0037 Tc -0,0037 Tw (обязанности, это) Tj -286,56 -13,8 TD -0,0011 Tc 0,0011 Tw (важная часть личной гигиены пациента, может предотвратить повреждение кожи и) Tj 0-13.8 TD -0,008 Tc 0,04 Tw (инфекция. Если вас беспокоит, как отреагирует пациент, просто спросите его / ее, как) Tj T * -0,0044 Tc 0,0216 Tw (вы можете сделать процедуру комфортной. Успокойте) Tj 267,84 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0077 Tc 0,0477 Tw (пациент, которого вы сделаете) Tj -270,84 -13,8 TD -0,0093 Tc 0,0093 Tw (все усилия, чтобы сохранить скромность.) Tj 194,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -194,64 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымой руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0.0038 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 122.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -140,04 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Идентифицируйте пациента, проверив его / ее имя на полосе.) Tj 249,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -267,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0039 Tc 0,0172 Tw (Спросите пациента, нужно ли ему / ей в туалет.) Tj 247.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -265,92 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Убедитесь, что пациент \ 222s pri) Tj 149,64 0 TD -0,0026 Tc 0,0026 Tw (пустота защищена; закройте дверь или вытяните) Tj -149.64 -13,8 TD -0,0051 Tc 0,0051 Tw (шторы вокруг кровати.) Tj 118.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -136,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0098 Tc 0,0269 Tw (используйте теплую \ (115 \ 260 F, 46,1 \ 260 C \) воду.) Tj 170,88 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -188,88 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,006 Tc 0,026 Tw (Накройте пациента банным одеялом.) Tj 180,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -198,36 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0086 Tc 0,0086 Tw (поместите влагу) Tj 79,2 0 TD -0,036 Tc 0 Tw (-) Tj 4.08 0 TD -0 Tc 0 Tw (впитывающий протектор кровати под бедрами пациента) Tj 231,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -332,88 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0,0038 Tw (попросите пациента согнуть колени и перегородку) Tj 203,28 0 TD -0,0135 Tc 0,0735 Tw (съел ноги. Если пациент не может этого сделать) Tj -203,28 -13,68 TD -0,0065 Tc 0,0305 Tw (вам может понадобиться помощник или вам может понадобиться использовать подушки для поддержки.) Tj 363,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -381,6 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,001 Tc 0,001 Tw (Возьмите одеяло и обнажите область промежности.) Tj 274,32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -310,32 -13,68 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0039 Tc 0,0039 Tw (при оказании перинеальной помощи) Tj 162,84 0 TD / F4 12 Тс -0.0072 Tc 0 Tw (женщины) Tj 33.96 0 TD / F1 12 Тс -0.0027 Tc -0.0123 Tw (используйте тряпку с мылом и аккуратно) Tj 187,68 0 TD 0,015 Tc -0,015 Tw (стирка) Tj -396,48 -13,8 TD -0,0038 Tc 0,0038 Tw (вниз спереди назад) Tj 120,36 0 TD 0 Tc 0 Tw (\ 226) Tj 6 0 TD () Tj 3 0 ТД -0.024 Tc 0,024 Tw (однократно) Tj 25,56 0 TD 0 Tc 0 Tw (\ 226) Tj 6 0 TD () Tj 3 0 TD -0,0011 Tc 0,0131 Tw (затем промыть и высушить. Отделить половые губы и повторить то же самое) Tj -163,92 -13,8 TD -0,0135 Tc 0,0135 Tw (процесс.) Tj 42 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -42 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0039 Tc 0,0039 Tw (при оказании перинеальной помощи) Tj 162,84 0 TD / F4 12 Тс -0,018 Tc 0 Tw (мужчины,) Tj 22.92 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc () Tj 3 0 TD 0,0027 Tc -0.0027 Tw (используйте мочалку с мылом, удерживайте пенис внутри) Tj -200,76 -13,8 TD -0,0042 Tc 0,0127 Tw (одной рукой и осторожно промыть ее от прохода к основанию pe) Tj 317,52 0 TD -0,0147 Tc 0,0627 Tw (шек; промыть и высушить. If) Tj -317,52 -13,8 TD -0,0037 Tc 0,0117 Tw (пациент необрезан, осторожно втяните крайнюю плоть и промойте таким же образом. Промойте) Tj 0 -13,8 TD -0,0224 Tc 0,0224 Tw (мошонка; промыть и высушить.) Tj 128,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -128.28 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,005 Tc 0,025 Tw (Для мужчин и женщин следующий шаг — промыть ректальную область. Попросите пациента повернуться) Tj -12 -13,8 TD 0,0033 Tc -0,0033 Tw (на его / ее стороне. Тянуть) Tj 98,4 0 TD -0,0064 Tc 0,0264 Tw (спрятать одеяло и обнажить ректальную область. Используйте мочалку) Tj ET конечный поток эндобдж 32 0 объект 7184 эндобдж 30 0 объект > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 31 0 руб. >> эндобдж 34 0 объект > поток BT 90.12 709.08 ТД 0 0 0 рг / F1 12 Тс -0,0037 Tc 0,0187 Tw (и мылом и аккуратно промойте область; двигайтесь от передней \ (промежности \) к задней \ (копчик \).) Tj 0 -13,8 TD -0,005 Tc 0,005 Tw (промыть и высушить) Tj 72,72 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -72,72 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0067 Tc 0,0367 Tw (После того, как вы закончите, удобно расположите пациента со световой сигнализацией i) Tj 388,2 0 TD 0 Tc 0 Tw (n) Tj -400,2 -13,8 TD -0,0053 Tc 0,0225 Tw (вылет.Выбросьте белье и перчатки. Задокументируйте процедуру и не забудьте) Tj 0 -13,8 TD -0,0013 Tc 0,0013 Tw (включая важные наблюдения о состоянии кожи в области промежности.) Tj 398,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -398,64 -13,8 TD () Tj 81,24 -14,04 TD / F0 12 Тс 0,0036 Tc -0,0186 Tw (Мытье волос, бритье и уход за ногтями) Tj 269,4 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -350,64 -13,56 TD / F1 12 тс () Tj 0 -13,8 TD () Tj 12 0 ТД -0.0093 Tc 0,0393 Tw (Эти аспекты гигиены тела) Tj 130,56 0 TD -0,002 Tc 0,0129 Tw (их относительно просто выполнить, но они все еще остаются) Tj -142,56 -13,8 TD -0,0013 Tc 0,0013 Tw (важная часть гигиены тела.) Tj 155,4 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -155,4 -13,8 TD () Tj 12 0 TD -0,0068 Tc 0,0218 Tw (Мыть волосы не нужно каждый день. Проверьте таблицу \ 222s пациента) Tj -12 -13,8 TD -0,0036 Tc 0,0145 Tw (конкретные инструкции или спросите своего руководителя, как часто это следует делать.) Tj 356,52 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -356,52 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0197 Tc 0.0797 Tw (Вымой руки.) Tj 86,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -104,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0038 Tc 0.0038 Tw (Наденьте одноразовые перчатки.) Tj 122.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -140,04 -14.64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Идентифицируйте пациента, проверив его / ее имя на полосе.) Tj 246,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -264,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0098 Tc 0,0269 Tw (используйте теплую \ (115 \ 260 F, 46,1 \ 260 C \) воду.) Tj 170,88 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -188,88 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0042 Tc 0,0168 Tw (Расположите пациента так, чтобы его голова находилась как можно ближе к краю кровати) Tj 0 -13,68 TD -0,0065 Tc 0,0065 Tw (и практ.) Tj 64.68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -82,68 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0013 Tc 0,0013 Tw (Положите полотенце или маленькое) Tj 105.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 ТД -0.0011 Tc 0.0011 Tw (подушка под лопатки пациента) Tj 233.04 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -360 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0027 Tc 0,0136 Tw (Поместите водонепроницаемый протектор кровати под голову и плечи пациента.) Tj 375,84 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -393,84 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.002 Tc 0,002 Tw (Накройте глаза пациента слегка влажной тряпкой.) Tj 268.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -286,32 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,006 Tc 0,0169 Tw (Поместите таз под голову пациента, чтобы собрать воду a) Tj 326.04 0 TD 0.0108 Tc -0.0108 Tw (шампунь.) Tj 61,44 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -405,48 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0.024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,002 Tc 0,01 Tw (Тщательно намочите волосы, нанесите шампунь, а затем смойте его. Высушите волосы) Tj 0 -13,8 TD -0,0044 Tc 0,0044 Tw (с полотенцем.) Tj 62,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -98,28 -13,8 TD () Tj 3 0 TD () Tj -3 -13,8 TD / F0 12 Тс 0,0009 Tc -0,0009 Tw (Перерыв на обучение 🙂 Tj 88,68 0 TD / F1 12 Тс -0 Tc 0 Tw (Некоторые люди рекомендуют проводить кардиостимуляцию в ушах пациента, когда) Tj -88,68 -13,8 TD -0.012 Tc 0,0665 Tw (мытье волос шампунем. Перед этим посоветуйтесь со своим руководителем.) Tj 333 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -117 -14,04 ТД / F0 12 Тс () Tj -216 -13,44 ТД / F1 12 Тс () Tj 3 0 TD () Tj 6 0 TD / F0 12 Тс () Tj 3 0 TD 0,024 Tc (бритье) Tj 41,52 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc () Tj 3 0 TD -0,013 Tc 0,0413 Tw (можно делать каждый день или когда ваш пациент хочет, чтобы это выполнялось. Может быть) Tj -56,52 -13,8 TD -0,008 Tc 0,0155 Tw (выполняется с помощью электробритвы или безопасной бритвы.Следуйте этой процедуре при использовании предохранителя) Tj 0 -13,8 TD -0,008 Tc 0,008 Tw (бритв.) Tj 30,6 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -30,6 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0185 Tc 0,0785 Tw (Вымой руки.) Tj 82.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -100,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0,0038 Tc -0,0038 Tw (на одноразовых перчатках.) Tj 123.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -141,96 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0044 Tc 0,0044 Tw (Идентифицировать пациента при регистрации) Tj 146,64 0 TD -0,0014 Tc 0,0014 Tw (g его / ее название группы.) Tj 99.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -264,6 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0098 Tc 0,0269 Tw (Используйте теплый \ (115 \ 260 F, 46.1 \ 260 С \) воды. ) Tj 170,88 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -188,88 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0053 Tc 0,0139 Tw (Намотайте полотенце на грудь пациента и заправьте его под подбородок.) Tj 340,2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -358,2 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0102 Tc 0,0402 Tw (Смочите лицо пациента водой с мочалкой.) Tj 266,16 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -284,16 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0039 Tc 0.0039 Tw (Нанесите крем для бритья на лицо пациента) Tj 211.92 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -229,92 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc -0 Tw (Держите скин с фи) Tj 117 0 TD -0,0008 Tc 0,0008 Tw (пальцы одной руки, чтобы она плотно прижалась, а затем переместить) Tj -117 -13.68 TD -0,0075 Tc 0,0208 Tw (бритва в том же направлении, что и волосы.) Tj 226,56 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -244,56 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0045 Tc 0,0131 Tw (Часто промывайте бритву. Когда закончите, промойте кожу мочалкой и водой.) Tj 388,2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -406,2 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0062 Tc 0,0262 Tw (Если пациент порезался во время бритья, убедитесь, что вы задокументировали этот факт) Tj 323,52 0 TD 0 Tc 0 Tw (ct и сообщить об этом) Tj -323,52 -13,68 TD -0,012 Tc 0,072 Tw (вашему руководителю) Tj 90,36 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj ET конечный поток эндобдж 35 0 объект 7278 эндобдж 33 0 объект > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 34 0 руб. >> эндобдж 38 0 объект > поток BT 90,12 709.08 ТД 0 0 0 рг / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 0-13.8 TD / F0 12 Тс -0,0013 Tc 0,0013 Tw (Перерыв в обучении: всегда проверяйте, прежде чем использовать безопасную бритву для бритья пациента.) Tj 396 0 TD / F1 12 Тс -0,126 Tc 0,126 Tw (It) Tj -396 -13,8 TD -0,0039 Tc 0,0224 Tw (может быть противопоказан пациентам с определенным заболеванием или принимающим определенные) Tj 0 -13,8 TD -0,003 Tc 0,003 Tw (лекарства.) Tj 66.96 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -66,96 -13,8 TD () Tj 0 -14,04 TD () Tj 12 0 TD / F0 12 Тс 0,007 Tc -0.007 Tw (Уход за ногтями необходимо) Tj 146.4 0 TD 0,0047 Tc -0,0265 Tw (только если это разрешено вашим здоровьем) Tj -158,4 -13,56 TD -0,0055 Tc 0,0055 Tw (лечебное учреждение) Tj 63,24 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD 0,0036 Tc -0,0036 Tw (Срезание ногтей на ногах может быть опасным.) Tj 185,76 0 TD / F5 12 Тс -0,0047 Tc -0,0193 Tw (у больных сахарным диабетом очень) Tj -252 -13,8 TD 0,0009 Tc -0,0309 Tw (плохое кровообращение в стопах.) Tj 142,92 0 TD / F1 12 Тс 0 Tc 0 Tw () Tj 3 0 TD -0,0102 Tc 0,0582 Tw (Любые порезы могут легко заразиться и потому что пациент) Tj -145,92 -13,8 TD -0,0051 Tc 0,0051 Tw (может также при диабете) Tj 112,56 0 TD -0,0022 Tc -0,0098 Tw (повреждение нерва конечностей, боль и отек) Tj -112,56 -13,8 TD -0,006 Tc 0,006 Tw (можно не замечать.) Tj 97.68 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -97,68 -13,8 TD () Tj 83,64 -14,04 TD / F0 12 Тс -0.0034 Tc 0,0334 Tw (ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ В ИСКЛЮЧЕНИИ) Tj 264,72 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -132,36 -13,8 TD () Tj -216 -13,56 ТД / F1 12 Тс () Tj 12 0 TD -0,0101 Tc 0,0501 Tw (Существует множество причин, по которым пациент может быть прикован к постели. Если пациент находится в этом положении) Tj -12 -13,8 TD -0,0025 Tc 0,0025 Tw (не может передвигаться, ему / ей понадобится u) Tj 196,56 0 TD -0,0019 Tc 0,0129 Tw (при необходимости используйте писсуар или таз) Tj -196,56 -13,8 TD -0.0073 Tc 0,0073 Tw (мочеиспускание или дефекация) Tj 95,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -95,28 -13,8 TD () Tj 12,12 0 TD -0,0066 Tc 0,0066 Tw (Если пациенту мужского пола необходимо помочиться:) Tj 163,44 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -175,56 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0212 Tc 0,0812 Tw (Вымой руки) Tj 83,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -101,28 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0055 Tc 0,0313 Tw (Наденьте одноразовые перчатки, дайте ему писсуар и поместите в него лампу вызова) Tj 0 -13,68 TD -0,018 Tc 0,093 Tw (дотянуться. Выбросьте перчатки и выйдите из комнаты.) Tj 223.32 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -241,32 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс 0,096 Tc 0 Tw (Вт · ч) Tj 17,4 0 TD -0,0036 Tc 0,0122 Tw (когда пациент сигнализирует, что он закончил, надевает одноразовые перчатки и извлекает их) Tj -17.4 -13,68 TD -0,0068 Tc 0,016 Tw (писсуар. Тщательно измерьте и запишите выход. Если моча слишком мутная) Tj 0 -13,8 TD -0,0052 Tc 0,0292 Tw (или в моче есть кровь, сообщите об этом своему руководителю.) Tj 254,64 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -290,64 -13,8 TD () Tj 0 -13,8 TD () Tj 12,12 0 TD -0,0042 Tc 0,0042 Tw (если пациентке необходимо) Tj 133,2 0 TD -0,005 Tc 0,017 Tw (мочеиспускание или дефекация, либо пациенту мужского пола необходимо испражнение) Tj -145.32 -13,8 TD -0,0043 Tc 0,0043 Tw (потребуется матрас) Tj 151.2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -151,2 -13,8 TD () Tj 18 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0.0088 Tc 0.0388 Tw (Вымойте руки и наденьте одноразовые перчатки.) Tj 231 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -249 -14,64 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0009 Tc 0.0009 Tw (Попросите пациента приподнять бедра, сдвинуть водонепроницаемую защиту кровати и накидку) Tj 0 -13,8 TD -0,0022 Tc 0,0022 Tw (поддон под пациентом) Tj 150,24 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -168,24 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,036 Tc 0,156 Tw (Если) Tj 10,92 0 TD -0,0047 Tc 0,0197 Tw (пациент не может поднять бедра, вы можете помочь, или пациент может перекатиться на одно) Tj -10.92 -13,68 TD -0,0027 Tc 0,0107 Tw (сбоку, подкладку можно положить на спину и ягодицы, а пациент может) Tj 0 -13,8 TD -0,0089 Tc 0,0449 Tw (откат. Поместите фонарь вызова в пределах досягаемости. Снимите перчатки.) Tj 308,28 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -326,28 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0057 Tc 0,0057 Tw (при подаче сигнала пациентом) Tj 118.2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj 3,12 0 ТД -0.0027 Tc 0,0147 Tw (он / она готов, наденьте новые перчатки, снимите поддон,) Tj -121,32 -13,68 TD -0,0043 Tc 0,0129 Tw (накройте его, а затем очистите пациента, если он / она не может этого сделать.) Tj 302,52 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj -320,52 -14,76 TD / F2 12 Тс (\ 267) Tj 5.52 0 TD / F3 12 Тс 0,024 Tw () Tj 12,48 0 TD / F1 12 Тс -0,0043 Tc 0,0163 Tw (Тщательно измерьте и запишите диурез. Задокументируйте все необычное) Tj 0 -13,68 TD -0,0014 Tc 0,0014 Tw (наблюдения за внешним видом мочи или стула.) Tj 286,2 0 TD 0 Tc 0 Tw () Tj ET конечный поток эндобдж 39 0 объект 5354 эндобдж 36 0 объект > / ProcSet 2 0 R >> / Содержание 38 0 руб. >> эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 2 0 obj [/ PDF / Text] эндобдж 5 0 obj > эндобдж 37 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 1 0 obj / CreationDate (D: 20100812132208) /Заголовок / Автор / Производитель (Acrobat PDFWriter 5.0 для Windows NT) >> эндобдж 3 0 obj > эндобдж xref 0 41 0000000000 65535 ф 0000056962 00000 п. 0000056656 00000 п. 0000057450 00000 п. 0000005171 00000 п. 0000056687 00000 п. 0000048522 00000 н. 0000049621 00000 п. 0000049892 00000 п. 0000050981 00000 п. 0000000019 00000 н. 0000005150 00000 н. 0000012132 00000 п. 0000051242 00000 п. 0000052308 00000 п. 0000052566 00000 п. 0000053653 00000 п. 0000005301 00000 п. 0000012111 00000 п. 0000020164 00000 п. 0000053906 00000 п. 0000055002 00000 п. 0000055273 00000 п. 0000056376 00000 п. 0000012287 00000 п. 0000020143 00000 п. 0000020274 00000 п. 0000027821 00000 н. 0000020360 00000 п. 0000027800 00000 н. 0000035248 00000 п. 0000027988 00000 н. 0000035227 00000 п. 0000042769 00000 н. 0000035415 00000 п. 0000042748 00000 н. 0000048354 00000 п. 0000056795 00000 п. 0000042924 00000 п. 0000048333 00000 п. 0000056870 00000 п. трейлер ] >> startxref 57500 %% EOF

Какое влияние оказывают санитария и гигиена воды в медицинских учреждениях на поведение при обращении за медицинской помощью и удовлетворенность пациентов? Систематический обзор данных из стран с низким и средним доходом

Ключевые вопросы

Что уже известно?

• В отчете ВОЗ / ЮНИСЕФ (2015 г.) подчеркивается отсутствие надлежащего водоснабжения, санитарии и гигиены (WASH) во многих медицинских учреждениях (ЛПУ) в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД).

• Удовлетворенность пациентов и поведение при обращении за помощью широко использовались для мониторинга и улучшения качества помощи.

• Доказательства вклада плохого WASH в неудовлетворенность пациентов и их поведение при обращении за помощью неясны.

Какие новые выводы?

• Цель этого систематического обзора заключалась в оценке взаимосвязи между WASH в ЛПУ и поведением пациентов с удовлетворением / обращением за помощью в СНСД.

• Наши результаты показали, что статус WASH не был основным фактором удовлетворенности пациентов, поскольку другие факторы были более значимыми для пользователей.

• Тем не менее, плохое предоставление услуг WASH было связано со значительной неудовлетворенностью пациентов и не позволяло женщинам обращаться за помощью в родильные дома.

• Это первый систематический обзор, опубликованный по данной теме.

Ключевые вопросы

Что означают новые выводы?

• Неадекватное предоставление WASH в ЛПУ в СНСД может повысить риск инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

• Помимо бремени ИСМП, плохое обеспечение WASH может усилить неудовлетворенность пациентов и ограничить их поведение при обращении за помощью, что приведет к неблагоприятным последствиям для здоровья.

• Улучшение предоставления WASH в ЛПУ должно стать приоритетным средством решения проблем ИСМП, но также для удовлетворения потребностей пациентов и поощрения своевременного обращения за медицинской помощью.

• Глобальные руководящие принципы передовой практики в сочетании с согласованными действиями на уровне национальной политики будут способствовать прогрессу в обеспечении адекватного обеспечения WASH в ЛПУ в СНСД.

Введение

Связанное с водоснабжением, санитарией и гигиеной (WASH) бремя болезней велико и сконцентрировано в странах с низким и средним доходом (LMIC).В общей сложности 842 000 случаев смерти от диарейных болезней (из которых 361 000 произошли у детей в возрасте до 5 лет) были связаны с неадекватным WASH в 145 странах1. Несмотря на значительный прогресс в улучшении доступа к услугам WASH в соответствии с Целями развития тысячелетия (ЦРТ), значительная часть бедного населения мира по-прежнему не имеет доступа к безопасным услугам WASH2. Однако отчетность по ЦРТ сосредоточена на доступе к WASH в сообществе. В отличие от этого, мало изучалось влияние неадекватного предоставления WASH в медицинских учреждениях (ЛСД) в СНСД.В 2015 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ оценили статус WASH в 66 101 ЛПУ в 54 СНСД3. Эта оценка показала, что 38% учреждений не имеют доступа к воде, 19% не имеют улучшенных санитарных условий и 35% не имеют средств для мыла и воды. Проблема отсутствия WASH в ЛПУ имеет первостепенное значение, поскольку уязвимые группы населения чрезмерно представлены в этих условиях и повышается риск заражения и смерти. Осведомленность об этой проблеме на национальном и международном уровнях растет, а межправительственные обязательства направлены на устранение этого неравенства.Действительно, прогресс в обеспечении WASH в медицинских учреждениях в настоящее время отслеживается в рамках Целей устойчивого развития (ЦУР) 4–6

Инфекции, связанные со здравоохранением (HCAI), являются серьезной проблемой в СНСД, где, по оценкам, риск в 2–20 раз выше, чем в развитых странах7. Самые высокие показатели ИСМП зарегистрированы в регионах Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии (11,8% и 10% соответственно), но это заниженная оценка из-за плохой регистрации и отсутствия наблюдения за пациентом.7 Поскольку большая часть ИСМП передается через руки медицинских работников при прямом контакте или загрязнении окружающей среды, мытье рук остается единственной наиболее важной профилактической стратегией.7 8 Важность WASH в медицинских учреждениях была установлена ​​давно в работах Александра Гордона9 и Игнаца. Земмельвейс10 в отношении послеродовой лихорадки в 18 и 19 веках и в последнее время в отношении вспышек ИСМП, связанных с небезопасной водой или гигиеной.11–14 В отличие от стран с высоким уровнем доходов, существует относительно мало данных о бремени ИСМП. в СНСУД.По оценкам недавнего систематического обзора, распространенность ИСМП в СНСД составляла 15,5 на 100 пациентов по сравнению с 7,1 и 4,5 на 100 пациентов в Европе и США соответственно15. Вероятно, что большая часть этого превышения связана с неадекватным WASH. Однако бремя болезней, связанное с неадекватным предоставлением WASH, вероятно, больше, чем бремя только ИСМП. Действительно, неадекватное WASH может иметь большое влияние на результаты в отношении здоровья, поскольку влияет на удовлетворенность пациентов, поведение при обращении за медицинской помощью и моральный дух персонала.

Барьеры для обращения за медицинской помощью характеризуются с помощью модели трех отсрочек, разработанной Таддеусом и Мэном16, включающей: задержки в решении обратиться за помощью (первичная задержка), задержки в получении медицинской помощи (вторичная задержка) и задержки в получении качественной помощи сразу после приема. в медицинском учреждении (задержка до получения медицинской помощи) 17. Задержки в получении медицинской помощи, по оценкам, являются причиной 30% случаев смерти новорожденных в Уганде, 17 45% детских смертей от диареи и острых респираторных инфекций в Мексике18 и увеличения вероятности внутриутробной гибели плода. 6.6 (95% ДИ 1,6-26,3) для женщин в Афганистане с задержками более часа 19

Препятствия при обращении за медицинской помощью многочисленны и включают неспособность лиц, осуществляющих уход, выявлять ранние опасные признаки, которые должны вызывать соответствующее поведение при обращении за помощью, стоимость (особенно для лечения ), расстояние до учреждения, препятствия, связанные с погодой или социальными беспорядками, отсутствие присмотра за другими детьми дома, отсутствие транспорта и, что особенно важно для данного обзора, неудовлетворенность качеством ухода.20 Афсана и его коллеги21 считают, что препятствия на пути использования стационарной помощи в основном связаны с качеством медицинской помощи, особенно в отношении услуг по беременности и родам (часто неадекватные, недоступные по цене, недостаточно укомплектованные кадрами и нехватка профессионалов с медицинской подготовкой). Удовлетворенность пациентов является широко используемым показателем качества здравоохранения и, как было показано, влияет на использование услуг, клинические исходы и удержание пациентов22. Это считается надежным показателем для понимания потребностей пациентов и принятия стратегических решений по повышению качества медицинской помощи.23 Однако стандартизированной системы не существует, и использовался широкий спектр показателей удовлетворенности пациентов, как подчеркивается в недавнем систематическом обзоре.23 Целью этого систематического обзора было оценить влияние плохого обеспечения WASH в ЛПУ в СНСД на два соответствующих показателя. качества здравоохранения: удовлетворенность пациентов и поведение при обращении за помощью.

Методы

Методы обзора представлены в соответствии с «Предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) 24 (контрольный список: дополнительный онлайн-файл 1).

Стратегия поиска и критерии включения

В марте 2016 года в Pubmed и Medline Ovid был проведен поиск статей, опубликованных на английском языке после 2000 года, с использованием поисковых терминов, приведенных в таблице 1. Для поиска использовалась комбинация конкретных и широких поисковых терминов. все соответствующие документы. «Развивающиеся страны» использовались в качестве поискового запроса в двух из пяти поисковых запросов, чтобы не исключать релевантные исследования. LMIC были классифицированы на основе уровня дохода, как это определено данными Всемирного банка.Никаких ограничений по дизайну и продолжительности исследования не применялось. Списки литературы были вручную отсканированы для поиска дополнительных релевантных статей, которые были включены, если соответствовали требованиям. Статьи, не содержащие компонента WASH, были исключены.

Комбинированная стратегия поиска и количество извлеченных статей

Извлечение и анализ данных

Соответствующие данные были извлечены из всех включенных статей с использованием стандартизированной формы. Это были следующие данные: географическое положение, тип исследования, тип медицинского учреждения, вмешательство (если таковое имеется) и основные результаты.Были записаны все количественные и качественные результаты. Данные были обобщены повествовательно, метаанализ не проводился из-за неоднородности исследований и использования различных показателей удовлетворенности пациентов.

Результаты

В этом систематическом обзоре оценивалось влияние WASH в ЛПУ на два качества результатов лечения: удовлетворенность пациентов и поведение при обращении за помощью. Хотя WASH редко находился в центре внимания включенных исследований, все они включали некоторую оценку условий WASH в ЛПУ и их влияния на удовлетворенность пациентов и / или поведение при обращении за помощью.

В рамках поисковой стратегии было найдено 984 статьи (таблица 1). После удаления дубликатов и проверки рефератов приемлемыми были признаны 54 статьи (рисунок 1). После полнотекстового сканирования было обнаружено, что только 21 документ содержал компонент WASH и поэтому был включен. Подробная информация о статьях и извлеченных данных представлена ​​в таблице 2. Включенные статьи охватывают различные страны, условия и системы оказания медицинской помощи. Были исследования из Индии (n = 4), Уганды (3), Эфиопии (2), Нигерии (2), Танзании (2), Кении (1), Южной Африки (1), Малави (1), Буркина-Фасо ( 1), Мадагаскар (1) и Замбия (1).Все исследования, кроме трех, были перекрестными (18/21), с одним исследованием случай-контроль, двумя обзорными исследованиями и одним систематическим обзором.

Блок-схема PRISMA для поиска рецензируемой литературы и включенных исследований. Из Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, и др. . Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097. Для получения дополнительной информации посетите www.prisma-statement.org.

Влияние WASH в медицинских учреждениях на удовлетворенность пациентов и поведение при обращении за помощью

В большинстве исследований сообщалось об уровне удовлетворенности услугами WASH.Однако в некоторых исследованиях сообщалось о комплексных показателях удовлетворенности пациентов, и они также были отмечены. Статьи были разделены на категории в соответствии с типом системы здравоохранения, в частности, отдельно были представлены результаты по родильным службам. Кроме того, в трех статьях исследовались меры по улучшению.

WASH в ЛПУ, кроме услуг по охране материнства

В нескольких публикациях сообщается о степени неудовлетворенности пациентов услугами WASH в службах, не связанных с охраной здоровья матери. Woldeyohanes и его коллеги оценили удовлетворенность пациентов стационарными услугами в Эфиопии и сообщили о 81.5% были недовольны чистотой туалета (таблица 2) .25 Исследование, проведенное в клинике антиретровирусной терапии в Эфиопии, показало более низкую, но значительную неудовлетворенность чистотой туалета (35,3%) .26 Авторы подчеркнули важность поддержания хорошего уровня гигиены, особенно для пациентов с ВИЧ / СПИДом. Эзегвуи и его коллеги исследовали удовлетворенность пациентов офтальмологической больницей в Нигерии и обнаружили, что 71,7% пациентов были недовольны туалетом (только один туалет для пациентов и отсутствие водопроводной воды).27 Исследование системы здравоохранения в сельской местности в Индии выявило связь между плохим предоставлением WASH и неудовлетворенностью пациентов: 50% респондентов сообщили, что в обследованных государственных больницах туалеты либо «не пригодны для использования», либо «требуется грязная уборка» 28. В 3% медицинских учреждений туалетов не было, а питьевая вода была доступна только в 55% больниц. Авторы пришли к выводу, что обеспечение чистых туалетов с уединением и безопасной питьевой водой повысит удовлетворенность клиентов.28 В то время как во всех этих исследованиях сообщалось о низкой удовлетворенности пациентов предоставлением WASH, исследование, проведенное в офтальмологической больнице в Индии, показало высокую удовлетворенность пациентов туалетами (83,2%), водоснабжением (99,4%) и чистотой (99,4%) 29. респондент оценил их как плохие. Однако на вопрос о туалете не ответили 16,9%. Неясно, было ли обеспечение WASH адекватным в исследуемом ЛПУ, поскольку документ не был посвящен WASH, поэтому эта информация не была предоставлена.

Хамис и его коллеги исследовали удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи в амбулаторном отделении Танзании, используя вопросы восприятия и ожидания и вычисляя средний балл разрыва между двумя компонентами.30 В исследовании сообщается о высокой общей неудовлетворенности качеством помощи со средним баллом -2,88,30. Средний балл -0,5 и -0,67 для общей чистоты и достаточного количества стульев и туалетов, соответственно (таблица 2), показывает умеренное уровень неудовлетворенности.30

Мохаммед и его коллеги оценили оперативность оказания медицинских услуг для застрахованных пациентов в Нигерии.31 Одной из областей реагирования было качество услуг, включая предоставление чистых туалетов в больнице.Только 42,8% пользователей были удовлетворены качеством услуг, а пользователи с низкими доходами сообщили о более высоком качестве услуг, чем пользователи с высокими доходами.31 Westaway и его коллеги исследовали межличностные и организационные аспекты удовлетворенности пациентов в диабетической клинике для чернокожих пациентов в Южной Африке. и установили, что наиболее важными пунктами удовлетворения являются наличие сиденья и туалета в зоне ожидания и чистота.32

В исследовании, посвященном изучению качества ухода и использования противозачаточных средств в Кении, 78.5% объектов имели проточную воду; однако инфраструктура учреждения и показатели удовлетворенности пациентов не были связаны с использованием противозачаточных средств33. Стоимость услуг и туалеты были основными областями неудовлетворенности.

Глик исследовал надежность выходных опросов, часто используемых для оценки удовлетворенности пациентов.34 Были собраны мнения респондентов, и ответы сравнивались между выходным опросом и опросом домохозяйств. Было обнаружено, что предвзятость вежливости влияет на ответы респондентов, что приводит к завышению оценок удовлетворенности пациентов по результатам опросов на выходе.Эта предвзятость была сильнее в отношении субъективных вопросов, таких как лечение со стороны персонала и качество консультаций, по сравнению с объективными вопросами, такими как условия в учреждении.34

WASH в службах родовспоможения

Девять из 21 исследования были посвящены условиям WASH, в частности, службам охраны здоровья матери, охватывающим дородовой уход. , роды и послеродовой уход. Шривастава и его коллеги провели систематический обзор детерминант удовлетворенности женщин услугами по охране здоровья матери в развивающихся странах и охватили все три аспекта: структуру, процесс и результат.35 Было установлено, что хорошая физическая среда связана с положительной оценкой медицинского учреждения. В Бангладеш, когда наличие услуг (сочетание зоны ожидания и времени, питьевой воды и чистого туалета) оценивалось как хорошее, матери были более удовлетворены качеством ухода35. Чистота и соблюдение гигиены также были важными определяющими факторами удовлетворенности в Бангладеш, Гамбия , Таиланд, Индия и Иран. Межличностное поведение, особенно вежливость и отказ от жестокого обращения со стороны медработников, были наиболее часто упоминаемыми определяющими факторами удовлетворенности женщин.35 Однако на восприятие удовлетворенности матерей повлияли и другие факторы, включая доступность, стоимость, социально-экономический статус и репродуктивный анамнез35.

Стейнманн и его коллеги оценили удовлетворенность женщин уборными и станциями для мытья рук в сельских районах Индии и их влияние на поведение при обращении за помощью36. расхождения между государственными и частными учреждениями здравоохранения. Среднее количество туалетов на одно ЛПУ составляло 2,4 (1,3 в государственных и 3,5 в частных). В одном медицинском центре не было туалета, а специальные туалеты для женщин были доступны редко.36 Среднее количество станций для мытья рук составляло 2,3 (0,8 для общественных и 3,7 для частных), при этом в двух общественных центрах нет средств для мытья рук. Обеспечение WASH обычно приемлемо в частных медицинских центрах, но требует улучшения в государственных учреждениях36. Хорошая репутация, компетентные и уважаемые врачи и способность справляться с осложнениями были основными факторами, повлиявшими на выбор ЛПУ. Для амбулаторной помощи, включая рождение ребенка, предоставление WASH считалось менее важным по сравнению с условиями длительной госпитализации.36

Мбвеле и его коллеги исследовали качество неонатальной медицинской помощи в Танзании.37 Два процента матерей прокомментировали вопросы гигиены, а одна мать отметила необходимость улучшения гигиены. Большинство респондентов сообщили, что состояние туалетов соответствует ожиданиям, в то время как некоторые считают их хуже, чем ожидалось (таблица 2) .37 Основной причиной первичной задержки было качество лечения, за которым следовала стоимость медицинского обслуживания, в то время как вторичная задержка была связана с расстоянием. из дома, транспорта и жалобы на недружелюбие обслуживающего персонала.Тетуи и его коллеги исследовали качество дородовой помощи в Уганде и сообщили, что 74,6% респондентов были удовлетворены качеством ухода, а 70% — чистотой38. Хотя в рамках оценки были собраны данные о водопроводной воде и мытье рук, нет был предоставлен отчет о WASH и удовлетворенности пациентов. Основное внимание уделялось инфекционному контролю, и было признано, что 73,4% ЛПУ имеют хорошие меры инфекционного контроля38. МакКейт и его коллеги оценили опыт женщин в сфере оказания услуг по охране материнства в городах Замбии и сообщили, что 74% хотели бы видеть общие улучшения; однако только 18.23% четко заявили о необходимости повышения уровня гигиены в туалетах и ​​ванных комнатах39.

Габриш и его коллеги сообщили, что женщины критикуют грязные туалеты, нехватку воды и асептические методы, подчеркивая совокупные недостатки в личном общении, медицинском обслуживании и гигиене40. воспринимаемое качество медицинской помощи оказало большое влияние на поведение при обращении за помощью40. Гриффитс и его коллеги исследовали точки зрения пользователей на препятствия для использования услуг по охране здоровья матери в Индии, выявив ключевые социальные, экономические и культурные факторы, влияющие на решение женщин обратиться за помощью.41 Вопросы качества ухода и безопасности, а также отсутствие услуг WASH мотивировали женщин рожать дома. Респондент заявил: «В доме было безопасно, и медсестра присутствовала при родах. В государственной больнице родильного зала нет. Туалета и водопровода нет. Так что я чувствовал себя безопаснее рожать дома »41. Социально-экономический статус не был препятствием для использования услуг, когда женщины считали, что выгода перевешивает затраты, при условии, что это находится на разумном расстоянии.41 Филибер и его коллеги сообщили, что в Буркина-Фасо социально-экономический статус влияет на ожидания и удовлетворенность пациентов, при этом самые бедные женщины более удовлетворены условиями родов, чем самые богатые. не отражают их истинное мнение.42 Предвзятость вежливости была более выражена в отношении межличностных отношений между пациентами и поставщиками медицинских услуг, 42 что согласуется с выводами Глика (в условиях, не связанных с беременностью).34

Мероприятия по улучшению и аккредитация в ЛПУ

Разработка стандартов аккредитации в больницах Уганды была исследована Галуканде и его коллегами. 43 Пункты аккредитации включали физическую инфраструктуру, инфекционный контроль и управление отходами. В то время как большинство больниц сообщили о наличии протокола инфекционного контроля, только в половине регистрировались травмы от уколов иглой и борьба с паразитами.43 Что еще более удивительно, 27,5% больниц не отслеживали уровень инфицирования даже при кесаревом сечении.Кроме того, авторы сообщили о недостаточной способности стерилизовать оборудование во всех больницах, что могло бы способствовать ИСМП.43 В исследовании сообщалось о хорошем обеспечении проточной водой, но не упоминалось о санитарии. Окваро и его коллеги исследовали восприятие сообществом мер по улучшению здравоохранения в сельских районах Уганды.44 Формирующее исследование показало, что во многих ЛПУ (в данном случае центрах лечения малярии) не было водопровода. После вмешательства повысилась доступность противомалярийных препаратов; однако другие требования, включая увеличение числа медицинских работников, обеспечение чистой водой и чистыми туалетами, не были выполнены.Следовательно, этого вмешательства было недостаточно для того, чтобы вызвать серьезные изменения или повлиять на решение пациентов об обращении за медицинской помощью.44 Действительно, несколько пациентов продолжали обращаться за помощью в неадекватные медицинские центры. Авторы сообщили, что основным ограничением такого вмешательства является сосредоточение внимания на конкретном заболевании и, следовательно, неспособность устранить многочисленные недостатки, наблюдаемые в ЛПУ в СНСД.

В одном документе исследуется основанный на критериях аудит для улучшения работы родильного отделения в Малави, где первоначальный аудит привел к формулированию рекомендаций, а второй аудит, через 3 месяца, сообщит о любых наблюдаемых улучшениях.45 После аудита были достигнуты значительные улучшения в чистоте; однако никаких значительных изменений в обеспечении чистых туалетов и ванных комнат не отмечалось.45 Авторы сообщили, что одно медицинское учреждение запросило и получило новый туалет, что должно способствовать решению проблемы неадекватного обеспечения WASH в медицинских учреждениях.45

Обсуждение

Удовлетворенность пациентов является хорошим показателем качества оказываемой помощи и влияет на поведение при обращении за помощью. В рассмотренных исследованиях неадекватное WASH в ЛПУ было связано с увеличением неудовлетворенности пациентов и даже было препятствием для использования услуг в некоторых условиях (особенно в службах родовспоможения).Этот систематический обзор текущих данных сформировал концептуальную модель неудовлетворенности пациентов с подробным описанием соответствующих факторов и последствий низкой удовлетворенности пациентов (рис. 2). В этой модели неудовлетворенность пациентов приводит к задержке обращения за медицинской помощью, плохим результатам в отношении здоровья и снижению морального духа персонала. Хорошая инфраструктура, включая адекватное обеспечение WASH, является неотъемлемой частью высокого качества здравоохранения. Неадекватное предоставление WASH является одним из факторов, влияющих на неудовлетворенность пациентов, хотя не было установлено, что это основная причина.Другие факторы, актуальные в условиях ограниченных ресурсов, значительно повлияли на удовлетворенность пациентов и их поведение при обращении за помощью в СНСД. Относительная важность WASH для удовлетворенности пациентов зависит от контекста и от типа медицинских услуг и продолжительности пребывания. Действительно, отсутствие безопасных средств WASH в родильных залах часто упоминалось как причина того, что женщины предпочитают роды на дому. Женщины ожидают, что в ЛПУ будут адекватные услуги WASH, и это правильно, поскольку это имеет решающее значение для их прав человека, достоинства и предотвращения инфекций.Однако достижение этого во многих медицинских учреждениях в СНСД остается далекой перспективой.

Концептуальная модель последствий неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи. Модель подробно описывает взаимодействие между неудовлетворенностью пациентов, неадекватным предоставлением WASH, обращением за медицинской помощью и результатами в отношении здоровья. WASH, вода, санитария и гигиена.

Ограничения этого исследования включают относительно небольшое окно публикации (2000–2016 гг.), Которое было выбрано, чтобы исключить исторические (или устаревшие) положения о WASH, и стратегию поиска, которую можно было бы дополнительно оптимизировать для поиска всех соответствующих статей.Возможными дополнительными ограничениями являются сложность поиска подходящих исследований в СНСД, которые, вероятно, будут опубликованы в национальных журналах, не индексируемых в базах данных, в которых проводился поиск, и исследования не обязательно индексируются должным образом (особенно в отношении статуса СНСД / принадлежности страны). Наконец, включенные исследования были в основном перекрестными с потенциально предвзятыми оценками результатов, и, что, возможно, более важно, не было обнаружено исследований, специально предназначенных для оценки причинно-следственного воздействия предоставления WASH на удовлетворенность пациентов и / или поведение при обращении за помощью.Ограничения некоторых из включенных исследований связаны с дизайном исследования, таким как небольшой размер выборки, отсутствие процедур рандомизации и набора пациентов, а также с оценками результатов, такими как неоднородные показатели удовлетворенности пациентов и потенциально необъективные результаты.

Этот обзор был сосредоточен на WASH и удовлетворенности пациентов / обращении за помощью из-за большого бремени болезней, связанного с поздним обращением за медицинской помощью. Связь между воспринимаемым качеством помощи и посещением ЛПУ (пациенты, получившие качественную помощь, как правило, возвращаются и рекомендуют это учреждение родственникам) была подтверждена несколькими исследованиями, и ВОЗ рекомендует проводить оценку удовлетворенности пациентов для улучшения ЛПУ.46 Однако воспринимаемое качество помощи очень субъективно. Он включает удовлетворение результатом, вмешательствами и полученными услугами (дружелюбие персонала, доступность материалов и время ожидания), а также объективные показатели качества медицинской помощи, такие как инфраструктура учреждения, оборудование и укомплектование персоналом40. Однако даже эти показатели субъективны, потому что они зависят от несоответствия между ожиданиями и реальностью, на которые сильно влияют социально-экономические особенности и субпопуляционные группы.Действительно, сообщалось, что более обеспеченные женщины и пациенты с высшим образованием неизменно менее удовлетворены условиями оказания медицинской помощи и качеством медицинской помощи, соответственно.31 42 Однако было отмечено, что на выбор и использование медицинских учреждений на самом деле влияют другие факторы, помимо WASH. 36 Поэтому, возможно, неудивительно, что пациенты продолжают использовать ЛПУ при недостаточном обеспечении WASH (таблица 2) .44

Оценка удовлетворенности пациентов обычно выполняется с помощью анкет пациентов, которые заполняются либо в ЛПУ, либо в домохозяйствах.Было показано, что анкеты при выходе имеют тенденцию переоценивать уровень удовлетворенности пациентов из-за предвзятости вежливости (хотя это в основном касалось лечения со стороны персонала и качества консультаций, а не состояния учреждения) 34. .42 Таким образом, обследования домашних хозяйств могут дать более надежные оценки степени удовлетворенности пациентов34. Однако обследования домашних хозяйств могут также дать необъективные результаты, поскольку они связаны со значительным занижением сведений об обращении за медицинской помощью, особенно когда период отзыва был более 1 месяца.47

Наличие квалифицированных акушерок имеет решающее значение для оказания неотложной акушерской помощи и снижения материнской и младенческой смертности.48 Это часть официального руководства, и улучшение предоставления WASH должно увеличить использование услуг по охране здоровья матери в СНСД. К сожалению, в исследовании сообщается о более высоких показателях смертности после родовспоможения49. Причинами были: обращение за помощью очень поздно и в критическом состоянии, а также отсутствие своевременной и адекватной помощи сразу в медицинском учреждении. Родовспоможители могут не оказывать социально-культурно приемлемый и уважительный уход, что приводит к плохому обращению.48 Предыдущие роды поставщиком-мужчиной заставляли женщин выбирать роды на дому во время последующей беременности (OR 3,90; 95% ДИ 2,30–6,65) 46. Было заявлено, что «усилия, направленные на улучшение здоровья матери и ребенка в развивающихся странах, должны учитывать социально-демографические и культурные основы обращения с просьбой о здоровье матери’50. Жалобы на жестокое обращение, пренебрежение и плохое обращение являются обычным явлением в службах родовспоможения.51 Таким образом, помимо улучшения инфраструктуры учреждений, повышения качества и рентабельности ухода, необходимо также улучшить службы охраны материнства. обращаются к отношениям и межличностному поведению поставщиков услуг.48 Это подчеркивает масштаб и сложность исследуемых вопросов и большое количество недостатков, которые необходимо устранить.

Значение WASH в ЛПУ выходит за рамки удовлетворенности пациентов и обращения за помощью, поскольку неадекватное WASH также может быть связано со значительным бременем ИСМП. Плохие санитарные условия и плохая гигиена рук в больницах могут привести к нескольким желудочно-кишечным и оппортунистическим инфекциям. К сожалению, неправильное мытье рук во время родов по-прежнему широко распространено и по-прежнему представляет опасность для матери и ребенка.По данным обсервационного исследования, доля акушерок, которые мыли руки перед родовспоможением, составила 24% в Индии, 69% в Бангладеш и 32% в Непале52. Мытье рук акушерок было связано со снижением материнской смертности на 49%. (ОШ 0,51, 95% ДИ 0,28–0,93) Снижение на 52 и 19% (диапазон 1–34%) неонатальной смертности от всех причин.53 Эффективное мытье рук в ЛПУ имеет преимущества для широкого спектра других ИСМП, 54 хотя соблюдение режима соблюдение надлежащих правил гигиены рук — постоянная проблема.Решение этой проблемы требует изменений как в поведении, так и в инфраструктуре; Практика гигиены рук улучшится только в том случае, если медицинские работники будут заинтересованы в изменении своего поведения и когда будут доступны соответствующие удобства (краны с проточной водой и мылом).

Заключение

Обеспечение адекватного WASH в ЛПУ важно для защиты уязвимых групп населения и сокращения ИСМП. Однако обеспечение WASH по-прежнему неадекватно во многих ЛПУ в СНСД. В этом систематическом обзоре оценивалось влияние предоставления WASH на поведение при обращении за медицинской помощью и удовлетворенность пациентов.Наш обзор показывает, что улучшение условий WASH уменьшит неудовлетворенность терпением, что может улучшить поведение при обращении за медицинской помощью и улучшить результаты для здоровья, но необходимы более тщательные исследования.

Личная гигиена: NCLEX-RN || RegisteredNursing.org

В этом разделе экзамена NCLEX-RN вы должны будете продемонстрировать свои знания и навыки личной гигиены, чтобы:

• Оценить клиента в отношении привычек / распорядка личной гигиены
• Оценивать повседневную деятельность клиента и вмешиваться в нее
• Предоставить клиенту информацию о необходимых адаптациях для выполнения повседневной деятельности (например,г., стул для душа, поручни)
• Проведение патологоанатомического лечения

Личная гигиена, которая является одним из основных видов повседневной жизни, включает:

• Купание, душ и стирка
• Уход за ногами
• Уход за волосами
• Уход за ногтями
• Уход за промежностью
• Бритье
• Уход за полостью рта и полостью рта
• Уход за зубными протезами

Оценка клиента на предмет его привычек и распорядка личной гигиены

Существует множество различных факторов, которые влияют на гигиенические привычки и распорядки наших клиентов.Например, культурные обычаи и верования, религиозные обычаи и верования, уровень роста и развития клиента, экономические факторы и экономические ограничения, уровень энергии клиента, уровень познания клиента, факторы окружающей среды, включая такие вещи, как температура окружающей среды и температура клиента. состояние бездомности, общее состояние здоровья клиента и его собственные личные предпочтения в отношении привычек и распорядка личной гигиены влияют на выбор клиентов, их предпочтения и методы гигиены и гигиены.

Культуры и культурные обычаи, связанные с гигиеной, различаются по всему миру. В Северной Америке, например, высоко ценятся чистота, ежедневное купание, отсутствие запаха на теле и отсутствие волос на ногах у женщин. В других культурах, однако, можно мыться только раз в неделю или реже, и их не оскорбляют запахи тела или наличие волос на подмышках и ногах у женщин. В некоторых культурах мыться вместе, в то время как в других культурах ценится уединение во время купания. Есть также некоторые биокультурные различия с точки зрения гигиены.Например, запахи тела, как правило, более распространены и сильнее среди афроамериканцев и кавказцев, чем среди коренных американцев и представителей азиатских культур.

Некоторые религиозные обычаи и верования, которые могут повлиять на наших клиентов, включают религиозные ритуальные купания и стирки; возраст и уровень развития клиента влияют на то, как и как часто младенец будет мыть и купать, а возраст и уровень развития клиента также могут ограничивать возможность самостоятельного ухода за собой, например, с точки зрения личной гигиены; а экономические и экономические ограничения могут изменить гигиенические процессы, например, когда у клиента нет средств на основные гигиенические потребности, такие как мыло, шампунь, лосьоны и даже горячая вода.Уровень энергии клиента, уровень познания клиента и общий уровень здоровья клиента также являются факторами, которые могут как положительно, так и отрицательно влиять на гигиенические практики и распорядки клиента. Например, клиенты с нарушениями когнитивных функций, с плохим общим состоянием здоровья и с низким уровнем энергии могут быть не в состоянии выполнять гигиенические процедуры по уходу за собой, и они могут даже не терпеть того, чтобы кто-то предлагал им меры гигиены. Факторы окружающей среды, включая такие факторы, как температура окружающей среды в комнате, в которой клиент принимает ванну или душ, а также обеспечение конфиденциальности, также могут влиять на правила гигиены клиента.Наконец, личные предпочтения клиентов в отношении их привычек и распорядка личной гигиены также различаются. Например, некоторые клиенты могут предпочесть принимать ванну утром, а другие — вечером перед сном, некоторые клиенты-мужчины могут бриться ежедневно, а другие клиенты-мужчины могут бриться только два раза в неделю, а некоторые женщины могут брить ноги и подмышки. на ежедневной основе другие могут бриться раз в неделю или реже, а тем более могут вообще не брить ноги и подмышки. Несмотря на все эти факторы, все виды ухода, включая гигиенические, должны быть адаптированы к уникальным потребностям, предпочтениям, методам и распорядкам клиента.

Оценка и вмешательство в деятельность клиента в повседневной жизни

Медсестры оценивают способность клиента выполнять свои обязанности, такие как личная гигиена, мобильность, передвижение, пользование туалетом, личный уход и гигиена, уход за телом, одевание и питание. Некоторые клиенты получают полную компенсацию за свою деятельность по уходу за собой. Эти клиенты нуждаются в медсестре и других членах сестринской бригады для оказания им такой помощи; другие клиенты являются частично компенсационными, и они могут выполнять свою повседневную деятельность с помощью и помощью другого, и еще больше считаются независимыми с точки зрения выполнения повседневной деятельности, и эти клиенты могут нуждаться только в поддержке других с точки зрения их повседневная деятельность, включая гигиену, согласно теории самообслуживания Доротеи Орем.

Когда медсестра оценивает способность клиента выполнять меры гигиены, она сравнивает фактическую производительность клиента с установленными стандартами, относящимися к этим задачам, и затем они могут обучить клиента правильным методам выполнения конкретной задачи, включая меры безопасности и использование вспомогательных устройств, чтобы облегчить себе гигиену ухода за собой.

Стандарты для купания

Основная цель купания — очистить тело от грязи, пота, микробов, отслоившейся кожи и прочего.Это очищение защищает наш первый уровень защиты от инфекций, а также способствует хорошему кровообращению и комфорту клиентов.

В медицинских учреждениях используются три различных типа ванн. Это полноценная кровать-ванна, частичная ванна и ванна или душевая кабина.

• Комбинированная ванна для кровати — это ванна, которую дает клиенту в постели медсестра или другой член медицинской бригады, например, нелицензированный вспомогательный персонал, такой как ассистент медсестры или техник по уходу за пациентами.

• Частичная ванна для кровати — это ванна, которую принимают в постели, как и полная кровать, но клиенту требуется только помощь медсестры или другого члена медицинской бригады. Клиент сам может выполнять некоторые или большую часть купальных задач. Например, медперсоналу может потребоваться только собрать и передать клиенту необходимые принадлежности и оборудование или вымыть ему спину.

• Ванна — это ванна, которую клиенты обычно могут принимать самостоятельно, но им все равно может потребоваться помощь, например, чтобы войти или выйти из ванны или душа, поэтому важно, чтобы медперсонал был доступен. и представить, чтобы помочь клиенту по мере необходимости.

Для всех типов ванн необходимо проверять температуру воды, чтобы убедиться, что она безопасна и не превышает 110 градусов. Стул для душа, стул для ванны, поручни, нескользящая ванна или коврик для душа также очень важны для предотвращения несчастных случаев. Когда клиенты предпочитают принимать душ или ванну вместо ванны в постели, им часто требуется помощь при входе и выходе из душа или ванны, чтобы предотвратить падение и травму.

Ниже приведены шаги для полной и частичной ванны.

• Определите клиента, представьтесь и объясните ему процедуру купания.

• Поднимите кровать клиента на высоту, которая является наиболее удобной и безопасной с точки зрения механики тела, на которой вы можете работать. Убедитесь, что боковая направляющая на противоположной от вас стороне кровати поднята и зафиксирована на месте. Поднимите изголовье кровати на удобную для клиента высоту.

• Снимите с клиента одеяла.

• Подложите полотенца под моющиеся области, чтобы защитить подогнанную нижнюю простыню от влаги, и открывайте только те области, которые стираются, а не всю область, чтобы сохранить тепло клиента.

• Если рукавицы для ванны недоступны, следует обернуть руку мочалкой, как рукавица.

• Каждую часть тела клиента моют, ополаскивают, сушат, а затем накрывают банным полотенцем или одеялом.

• Прополощите рукавицу или тряпку для мытья посуды после мытья каждой части тела.

• Замените воду в ванне в раковине, когда она остынет или станет слишком мыльной.

• Убедитесь, что все области, включая лицо, за ушами, грудную клетку, спину, руки, ноги, кисти рук, ногти, область промежности и ступни, тщательно вымыты, ополоснуты и тщательно высушены.

• Как и при физикальном обследовании, ванна проводится с головы до ног. Первая область, которую нужно промыть, — это внутренняя глазная щель каждого глаза; область шеи — это лицо и шея, после чего ванночка проводится вниз к пальцам ног.

После того, как ванна будет завершена, кровать должна быть уменьшена до самого нижнего положения, чтобы обеспечить безопасность клиента.

Уход за промежностью

Уход за промежностью, например, купание кожи, предотвращает инфекции, запахи и раздражение в этой области.Уход за промежностью осуществляется с помощью прикроватной ванны, душа или ванны, и это делается чаще, например, для пациентов, страдающих недержанием мочи и потоотделением. Пациентам с постоянным мочевым катетером уделяется особое внимание промежности.

Бритье

Клиенты-мужчины часто хотят брить лицо один раз в день или раз в пару дней; пациенткам обычно нужны подмышки и ноги примерно раз в неделю. Бритье для пациентов часто не опасно, за исключением случаев, когда пациент принимает антикоагулянтный разбавитель крови, который подвергает их риску порезов и кровотечений.

Гигиена полости рта

Гигиена полости рта проводится не реже двух раз в день и чаще по мере необходимости. Гигиена полости рта состоит из чистки зубов, чистки зубов нитью и полоскания рта. Частичные и полные протезы также чистятся и ополаскиваются.

Уход за ногами

Ноги моют в ванне и чаще по мере надобности. Больные сахарным диабетом и другие пациенты с риском заражения должны получить специальный уход и наблюдение за ногтями на ногах и пальцах ног. Например, стопы необходимо полностью очищать, сушить и ежедневно осматривать на предмет любых признаков разрушения кожи, мозолей, кровотечения, сломанных, сколотых или отсутствующих ногтей, а также синих или бледных ногтей.

Уход за волосами

Волосы пациента можно мыть шампунем и кондиционером в душе, ванне и в постели с помощью специального подноса или сухого шампуня. Пациентов также следует рекомендовать расчесывать или расчесывать волосы пару раз в день.

Уход за ногтями

Уход за ногтями клиента — еще одна важная область гигиены, и ногти клиента необходимо проверять ежедневно, чтобы убедиться в отсутствии неровностей. Ногти клиента должны казаться чистыми, потому что грязь может вызвать инфекцию, коротко остриженные и гладкие, поскольку зазубренные ногти могут нанести травмы клиенту или обслуживающему их персоналу.

Предоставление информации клиенту о необходимых адаптациях для выполнения повседневной деятельности

Клиенты, которым необходимы вспомогательные устройства и другие приспособления для обеспечения безопасности и / или максимальной независимости, должны быть проинструктированы по их правильному использованию и напоминать о необходимости их постоянного использования. Некоторые из этих устройств и приспособлений включают стулья для душа, поручни, поручни, губки для спины и специальные инструменты для ухода за ногтями.

Проведение посмертного ухода

Посмертный уход состоит из мытья и сушки всего тела пациента и удаления всего медицинского оборудования, такого как постоянные мочевые катетеры и внутривенные шланги.Руки и ноги умершего пациента аккуратно выравниваются, глаза и челюсть остаются закрытыми, а затем тело завертывается в кожух после того, как идентификационная бирка была помещена на большой палец ноги клиента и на внешнюю сторону кожуха. передать в морг.

Стандартные меры предосторожности соблюдаются после смерти пациента при оказании посмертной помощи.

СВЯЗАННЫЙ СОДЕРЖАНИЕ:

SEE — Вопросы к экзамену по базовому уходу и комфорту

Alene Burke, RN, MSN

Alene Burke RN, MSN является национально признанным преподавателем сестринского дела.Она начала свою карьеру учителем начальной школы в Нью-Йорке, а затем поступила в общественный колледж Квинсборо, чтобы получить степень младшего специалиста по медсестринскому делу. Она работала дипломированной медсестрой в отделении интенсивной терапии местной общественной больницы, и в то время она решила стать преподавателем медсестер. Она получила степень бакалавра наук по медсестринскому делу в колледже Эксельсиор, который входит в состав Университета штата Нью-Йорк, и сразу после окончания школы она поступила в аспирантуру Университета Адельфи на Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк.Она закончила Summa Cum Laude в Адельфи со степенью двойного магистра в области сестринского образования и сестринского администрирования и сразу же получила докторскую степень по сестринскому делу в том же университете. Она является автором сотен курсов для медицинских работников, включая медсестер, она работает медсестрой-консультантом в медицинских учреждениях и частных корпорациях, она также является утвержденным поставщиком непрерывного образования для медсестер и других дисциплин, а также была членом Американской ассоциации медсестер. Целевая группа ассоциации по компетентности и обучению членов медсестер.

Антибактериальное средство для рук на спиртовой основе улучшает соблюдение гигиены рук в отделениях интенсивной терапии | Реанимационная медицина | JAMA Internal Medicine

Фон Нозокомиальная инфекция — ведущее осложнение в отделениях интенсивной терапии. Хотя гигиена рук является единственной наиболее эффективной профилактической мерой, соблюдение этого простого действия остается низким.

Цели Оценить эффект вмешательства по продвижению гигиены рук и изучить факторы риска несоблюдения правил в отделениях интенсивной терапии.

Методы Мы провели 7 обсервационных исследований и реализовали рекламную кампанию после исходных условий в отделениях интенсивной терапии, хирургии и педиатрии учебной больницы. Медицинские работники наблюдались во время обычного ухода за пациентами. Мероприятие состояло из рекламной кампании в масштабах всей больницы, включая наблюдение и обратную связь, демонстрацию плакатов и раздачу отдельных бутылочек средства для антисептического средства на спиртовой основе. Основным критерием результата было соблюдение гигиены рук путем мытья рук или их использования.

Результаты Мы наблюдали 2743 возможности для гигиены рук, распределенные за 248 периодов. Общая комплаентность увеличилась с 38,4% до 54,5% за время исследования ( P <0,001). Хотя использование мытья рук оставалось стабильным на уровне около 30%, мытье рук увеличилось с 5,4% на исходном уровне до 21,7% в последнем опросе ( P <0,001). Комплаентность увеличилась среди медсестер и младших сестер, но оставалась стабильной среди врачей. Приверженность к мытью рук снизилась в среднем на 4.7% для увеличения на 10 возможностей гигиены рук за час ухода за пациентом ( P <.001), тогда как в отношении мытья рук такой связи не существовало.

Выводы Наше вмешательство привело к заметному и устойчивому повышению соблюдения гигиены рук. В отделениях интенсивной терапии менее трудоемкая чистка рук может заменить стандартное мытье рук и преодолеть барьер временных ограничений.

ГИГИЕНА РУК — единственная наиболее важная мера для предотвращения перекрестной передачи микроорганизмов от одного пациента к другому, ¹ и несколько исследований ^{2 -8} продемонстрировали снижение показателей инфицирования после улучшения практики гигиены рук.В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) большинство эндемичных инфекций связано с переносом микроорганизмов на руках медицинских работников, ⁹ , и часты вспышки инфекций в результате перекрестной передачи. ¹⁰ Критически больные пациенты с большей вероятностью будут колонизированы или инфицированы вредными и мультирезистентными патогенами. Интенсивность ухода за пациентами и количество контактов между медицинскими работниками и пациентами в отделениях интенсивной терапии высоки, а процедуры с высоким риском перекрестной передачи являются обычными.Однако документально подтверждено, что соблюдение гигиены рук является низким, обычно ниже 50%. Хотя командам инфекционного контроля было непросто разработать и внедрить меры по улучшению соблюдения режима в отделениях интенсивной терапии, лишь немногие из них добились устойчивого успеха. ^{6 , 11 -14}

После базового исследования практики гигиены рук, проведенного в 1994 г., ¹⁵ мы провели в масштабах всей больницы кампанию по пропаганде гигиены рук. Общая оценка этой кампании была опубликована недавно. ¹⁶ Самое главное, мы показали, что рабочие нагрузки были самыми высокими в отделениях интенсивной терапии, но соблюдение требований там было самым низким. Настоящее исследование сосредоточено на конкретных условиях отделения интенсивной терапии и на альтернативном способе обеспечения гигиены рук с использованием спиртосодержащего антисептика для рук. Поскольку высокая рабочая нагрузка является препятствием для хорошего соблюдения режима в отделениях интенсивной терапии ^{15 , 17} и поскольку частое мытье рук требует времени, ¹⁸ мы предположили, что использование менее трудоемкого антисептика для рук на спиртовой основе может улучшить общее соблюдение режима.Целью этого исследования было оценить эффект от использования спиртосодержащего антисептика для рук в отделениях интенсивной терапии и изучить факторы риска несоблюдения правил.

Исследование проводилось в медицинских (18 коек), хирургических (22 коек), неонатальных и педиатрических (30 коек) отделениях интенсивной терапии больниц Женевского университета, учреждении третичного уровня на 2300 коек с населением около 500000 человек.

На момент проведения исследования существовало несколько политик инфекционного контроля в масштабах всей больницы или в отделениях интенсивной терапии.К ним относятся контактная изоляция (географическая изоляция и ношение перчаток, халата и маски по показаниям) для пациентов с подозрением на метициллин-резистентность Staphylococcus aureus или инфицированных, как описано в другом месте. ¹⁹ В медицинском отделении интенсивной терапии в марте 1997 г. была проведена работа по снижению инфекций, связанных с катетером, включая подробную информацию для всего клинического персонала о патогенезе этих инфекций и руководства по установке, обслуживанию и использованию устройств.В инструкции были включены максимальные барьерные меры (стерильные перчатки, халат, кепка, маска и большая простыня) для всех линий, кроме периферийных. ²⁰

После базового исследования, ¹⁵ , с января 1995 года мы провели в масштабе всей больницы кампанию по продвижению гигиены рук. Вмешательство было описано ранее. ¹⁶ Вкратце, мы разместили плакаты (29,5 × 42 см) в стратегических областях по всему учреждению, посвященные внутрибольничной инфекции, перекрестной передаче и важности гигиены рук в целом.Были предоставлены отдельные флаконы со спиртосодержащим средством для чистки рук, и всем сотрудникам было рекомендовано носить их в карманах. Раствор на спиртовой основе был приготовлен центральной аптекой больницы и заказывался каждой палатой, как и любой другой лекарственный или фармацевтический препарат. Следовательно, бутылки были доступны в каждой палате для всех работающих там людей или консультантов. Эти бутылки предназначены для карманной перевозки, оснащены откидной крышкой (легко открываются и закрываются одним пальцем), обычно опорожняются в течение 3 дней и не используются повторно.Протирание рук выполняется после закрытия и повторного помещения бутылки в карман, что предотвращает загрязнение рук после протирания рук. На всех кроватях были установлены зажимы для дополнительных бутылочек для облегчения использования у постели больного.

Мы провели 7 двухгодичных наблюдательных съемок с декабря 1994 г. по декабрь 1997 г., как описано в другом месте. ^{15 , 16} Каждый опрос длился от 2 до 3 недель. Мы запланировали 20-минутные периоды наблюдения, случайным образом распределенные на протяжении всего исследования.Медсестры по инфекционному контролю наблюдали за медицинскими работниками во время обычного ухода за пациентами и регистрировали возможности соблюдения гигиены рук в соответствии с установленными критериями, ^{1 , 15} , а также количество и тип чистки рук. Наблюдатели были видимы, но максимально ненавязчивы. Под мытьем рук подразумевается мытье рук только водой или с мылом, не содержащим лекарств, а под протиранием рук подразумевается использование спиртового раствора для антисептики рук (75% изопропилового спирта, массовое соотношение), содержащего 0.5% хлоргексидина глюконат и смягчающие средства для кожи. Оценка качества гигиены рук не производилась.

Согласованность между наблюдателями и чувствительность к обнаружению возможностей соблюдения гигиены рук были отличными. ¹⁶

Отзывы о производительности предоставлялись вскоре после каждого опроса. ¹⁶ Вкратце, это проводилось через 2 месяца после каждого опроса через информационный бюллетень больницы, который распространяется вместе с зарплатными чеками сотрудников. Кроме того, между персоналом интенсивной терапии и медсестрами инфекционного контроля проводились регулярные неформальные обсуждения результатов.

Зависимой переменной было соблюдение правил гигиены рук посредством мытья рук или их чистки. Независимые переменные включали категорию персонала (медсестры, врачи, фельдшеры и другие медицинские работники), время суток и неделю, когда проводилось наблюдение, количество пациентов и персонала в отделении, соотношение пациентов и персонала на момент проведения обследования. наблюдение, индекс активности (определяемый как количество возможностей для гигиены рук в течение каждого периода наблюдения за час ухода) и тип ухода, который создал такую ​​возможность. ¹⁵ Возможности были отнесены к категории от низкого до среднего риска перекрестной передачи (после прямого контакта с пациентом, внутривенного или артериального лечения, лечения мочевыводящих путей, респираторного лечения, ухода за раной, контакта с биологической жидкостью, непрямого контакта с пациентом и обслуживания в больнице) или высокого риск перекрестной передачи (между уходом за грязью и уходом за чистым участком тела и перед внутривенным или артериальным лечением, лечением мочевыводящих путей, респираторным уходом и уходом за раной). ^{1 , 15} Косвенный контакт с пациентом определялся как контакт с неодушевленными предметами (включая медицинское оборудование) в непосредственной близости от пациента.

Сначала мы исследовали эффект кампании, затем оценили факторы, предсказывающие несоблюдение правил, и, наконец, исследовали факторы, связанные с использованием мытья рук по сравнению с мытьем рук. В последнем мы рассматривали только возможности, за которыми следовало действие по гигиене рук. Зависимой переменной была техника гигиены рук (мытье рук или протирание рук).

Мы сравнили категориальные переменные с помощью критерия χ ² или точного критерия Фишера, и непрерывные переменные с помощью теста t или непараметрических методов, когда наблюдалось отклонение от нормальности.Связь между непрерывными переменными была графически исследована с помощью непараметрического регрессионного анализа ²¹ и при необходимости суммирована с помощью линейной регрессии. Этот метод использовался для исследования связи между соблюдением требований и рабочей нагрузкой.

Все независимые переменные сначала были исследованы в одномерном анализе с использованием метода Мантеля-Хензеля и логистической регрессии. Переменные, связанные с зависимой переменной с вероятностью 0,1 или меньше, были дополнительно исследованы в модели многомерной логистической регрессии.В окончательных многомерных моделях мы исследовали, изменилось ли влияние переменных с течением времени, добавив термин взаимодействия между переменной «исследование» и всеми другими независимыми переменными. Меры ассоциации суммируются отношениями шансов (OR), отображаемыми с их 95% доверительными интервалами (CI). Мы использовали обобщенное уравнение оценки из-за взаимозависимости наблюдений в течение периода наблюдения. ²²

Все тесты были двусторонними, а P <.05 считали статистически значимым. Мы использовали коммерчески доступное статистическое программное обеспечение (Stata, версия 6; Stata Corp, College Station, Tex) для всех анализов.

Мы провели 7 обследований один раз в два года с декабря 1994 по декабрь 1997 года. Мы наблюдали 2743 возможности соблюдать гигиену рук, распределенных на 248 запланированных периодов наблюдения. Большинство (98%) из этих периодов длилось около 20 минут (диапазон от 15 до 45 минут), всего 84 часа наблюдения.Периоды были распределены на все время дня (47% возможностей утром, 33% вечером и 20% ночью) и недели.

Медсестры предоставили 82% возможностей; врачи — 9%; фельдшеры — 6%; и другие медицинские работники — 3%.

Общий средний индекс активности и соотношение пациентов и персонала составляли 30 (диапазон, 3–144) возможностей в час и 1,12 (диапазон, 0,13–6,25) пациентов на медсестру. Оба оставались стабильными на протяжении всего исследования (линейная регрессия, P =.97 и P = 0,63 соответственно). Для медсестер среднее количество возможностей для гигиены рук составляло 21 (диапазон от 3 до 144) за час ухода за пациентом.

В таблице 1 показано распределение наблюдаемых возможностей соблюдения гигиены рук с разбивкой по уровню риска перекрестной передачи. Более 50% (1382/2743) относились к группе среднего риска, а 21% (580/2743) имели высокий риск перекрестной передачи, при этом доминирующая группа была «до внутривенного или артериального лечения». Распределение возможностей по уровню риска со временем не изменилось ( P =.45).

Улучшение соответствия с течением времени

Общее соблюдение гигиены рук увеличилось с 38,4% на исходном уровне до 54,5% при последнем обследовании (оценка тенденции, P <0,001). В то время как мытье рук оставалось стабильным на уровне около 30% по всем опросам ( P = 0,09), использование мытья рук значительно увеличилось с 5.От 4% до 21,7% ( P <0,001) (рисунок 1).

Эффект вмешательства различается в зависимости от профессиональных категорий. Комплаентность увеличилась среди медсестер (средняя разница между двумя последовательными опросами; OR, 1,09; 95% ДИ, 1,01-1,18; P = 0,02) и помощников медсестер (OR, 1,31; 95% ДИ, 1,05-1,63; P = 0,02), тогда как среди врачей он оставался стабильным (OR, 0,98; 95% ДИ, 0,83-1,16; P = 0,85) и других медицинских работников (OR, 0,99; 95% ДИ, 0,0.71-1,38; P = 0,96).

Соответствие не претерпело значительных изменений для возможностей низкого и среднего риска ( P = 0,13), но увеличилось для возможностей, связанных с высоким риском перекрестной передачи (OR, 1,12; 95% ДИ, 1,03-1,21; P = 0,003).

Факторы риска несоблюдения

Факторы, связанные с несоблюдением требований, показаны в таблице 2.Даже после внесения поправок на возможные факторы, противоречащие требованиям, со временем соблюдение требований улучшилось. Уровень риска и индекс активности оставались независимыми предикторами несоблюдения. Шансы несоблюдения правил среди врачей и других категорий медицинских работников оставались значительно выше, чем среди медсестер. Никакого взаимодействия не обнаружено.

Чистка рук и мытье рук

Частота мытья рук снизилась в среднем на 4.7% для увеличения 10 возможностей в час (95% ДИ, 3,2% -6,1%; P <0,001), тогда как такой связи не существовало для частоты мытья рук ( P = 0,12) (Рисунок 2 ).

Мы изучили тенденцию с течением времени использовать протирку рук по сравнению с мытьем рук среди возможностей, которые привели к действию гигиены рук. От опроса к опросу медсестры прибегают к протирке рук значительно чаще (OR, 1,28; P <0,001), больше, чем среди врачей (OR, 1.16; P = 0,33). Аналогичным образом, использование протирки рук увеличивалось во время занятий, связанных с низким и средним риском перекрестной передачи (OR, 1,28; P <0,001), с высоким риском перекрестной передачи (OR, 1,24; P =. 02), а также среди большинства слоев индекса активности. Мы не обнаружили взаимодействия между временем и этими переменными.

Факторы, связанные с предпочтительным использованием чистки рук, показаны в Таблице 3. Врачи, как правило, использовали чистку рук чаще, чем медсестры, а помощники медсестер — реже.Как и ожидалось, мытье рук использовалось чаще, чем мытье рук в ситуациях повышенного риска. Интересно, что мы обнаружили связь между использованием гигиены рук и рабочей нагрузкой, поскольку медицинские работники, как правило, выполняли чистку рук чаще, когда индекс активности был высоким (> 60 возможностей в час), по сравнению с тем, когда он был низким (0-20 возможностей в час). .

Исходное соблюдение рекомендаций по гигиене рук было низким (38%) и находилось в диапазоне, обнаруженном в других исследованиях. ^{6 , 11 , 23 -25} Это исследование является первым, демонстрирующим заметное и устойчивое улучшение соблюдения гигиены рук. Эффект в основном был связан с более частым применением гигиенических средств для рук. ¹⁶ Улучшение больше всего наблюдалось среди медсестер и младших медицинских сестер и отсутствовало среди врачей и других медицинских работников. Кроме того, во всех опросах высокий уровень активности и возможности высокого риска были связаны с несоблюдением требований.

Обоснованием рекламной кампании было то, что более широкое использование протирки рук сократит время, необходимое для выполнения гигиены рук, тем самым повысив соблюдение требований. Безводная дезинфекция рук является быстродействующей и может выполняться у постели больного с использованием индивидуальных бутылочек или диспенсеров.

Текущие рекомендации рекомендуют мыть руки не менее 20 секунд, ¹ , но это число не включает время, необходимое для прогулки до раковины, ополаскивания и вытирания рук и возвращения к пациенту.Вся процедура занимает 1-2 минуты. ¹⁸ Правильное соблюдение этих рекомендаций невозможно в отделениях интенсивной терапии, где много контактов с пациентами. ^{15 , 16} В этом исследовании среднее количество возможностей в час (отражающее рабочую нагрузку) для гигиены рук составляло 30, требуя от 30 до 60 минут в час для гигиены рук, при условии 100% соблюдения. Это ограничение по времени несовместимо с адекватным уходом за пациентом. Напротив, для чистки рук достаточно 20 секунд.В гипотетической модели Voss и Widmer ¹⁸ подсчитали, что в отделении интенсивной терапии на 14 коек время, необходимое для мытья рук, будет составлять 16 часов медсестры в дневную смену, но только 3 часа для мытья рук. Это консервативная оценка, потому что они предполагали от 2 до 3 возможностей гигиены рук на медицинского работника в час, что намного меньше, чем то, что мы и другие измерили. ^{15 , 16,25 , 26} Обращение к менее трудоемкой чистке рук может быть решением, позволяющим обойти временные ограничения, как показано нашими данными.Соблюдение правил мытья рук было обратно пропорционально связано с высокой рабочей нагрузкой, которая в среднем снижалась почти на 5% при увеличении на 10 возможностей в час, тогда как с чисткой рук такой связи не существовало.

Более 20% возможностей гигиены рук в наших отделениях интенсивной терапии связаны с высоким риском перекрестной передачи. Комплаентность в этой группе была низкой (26%), ниже, чем в группе возможностей от низкого до среднего риска, как ранее сообщали другие, ²⁷ , но она значительно увеличилась во время нашего исследования.Это согласуется с нашей политикой, согласно которой возможности высокого риска являются показателем для использования раствора для антисептики рук на спиртовой основе в отличие от стандартного мытья рук.

Хорошая доступность средств гигиены рук является предпосылкой для надлежащего соблюдения. ²⁸ Неудобно расположенные учреждения увеличивают время, затрачиваемое медицинскими работниками на соблюдение гигиены рук, и ставят под угрозу соблюдение правил. ¹⁸ Bischoff et al ²⁵ проиллюстрировали это, измерив соблюдение гигиены рук на исходном уровне и после предоставления диспенсеров для дезинфекции рук на спиртовой основе, первоначально в соотношении 1 дозатор на 4 койки, а затем по 1 дозатору на койку.Соответствие требованиям значительно повысилось с улучшением доступности диспенсеров. Точно так же Maury et al. ²⁶ наблюдали заметное улучшение соблюдения гигиены рук после предоставления отдельных бутылочек и дозаторов раствора на спиртовой основе. Настоящее исследование расширяет наблюдения в этих отчетах, демонстрируя улучшение несоблюдения требований из-за ограничений по времени и сообщая о устойчивом эффекте стратегии безводной дезинфекции рук. До этого исследования стандартом гигиены рук в нашем учреждении было мытье рук.Мы продвигали использование раствора для чистки рук у постели больного, раздавая отдельные флаконы для карманных переноски и устанавливая диспенсеры в палатах пациентов, тем самым оптимизируя доступность.

Неблагоприятные эффекты средств для гигиены рук указываются как причина несоблюдения. ²⁹ Этот вопрос особенно актуален в отделениях интенсивной терапии, где частота возможностей для гигиены рук высока и намного выше, чем в других отделениях. ^{15 , 16} Boyce et al. ³⁰ провели клиническое испытание, чтобы сравнить возникновение побочных эффектов при использовании геля для рук на спиртовой основе и мыла без лекарств.Сухость и раздражение кожи усиливались при использовании мыла, тогда как использование геля не вызывало каких-либо побочных эффектов. Раствор для антисептики рук, используемый в нашем учреждении, содержит смягчающие средства для кожи, и лосьон для ухода за руками использовался на протяжении всего вмешательства, что, по нашему опыту, может способствовать отсутствию каких-либо серьезных кожных реакций.

На протяжении многих десятилетий мытье рук было стандартной техникой гигиены рук, и появление нового метода поднимает вопрос об его эффективности.Эффективность мытья рук в снижении количества бактерий на руках является функцией времени, затраченного на мытье рук, снижение на 0,6 log ₁₀ через 15 секунд до 3,3 через 2 минуты. ³¹ Напротив, раствор, содержащий 50% n -пропаноловый спирт, достигает 3,7 log ₁₀ уменьшения через 30 секунд. Время, затрачиваемое на мытье рук, измерялось в нескольких исследованиях ^{11 , 13 , 32 -34} и обычно не превышает 25 секунд.Алкоголь не только способствует большему сокращению количества бактерий, но и действует намного быстрее. Кроме того, очистка рук перед уходом за пациентом может повлиять на степень бактериального заражения во время ухода. По сравнению с теми, кто использовал спиртосодержащий раствор для чистки рук, у медицинских работников, которые мыли руки водой с мылом, на кончиках пальцев было более 52 колониеобразующих единиц. ³⁵ Точно так же Сарагоса и др. ³⁶ продемонстрировали в рандомизированном клиническом исследовании лучшую эффективность спиртовых растворов по сравнению с мылом в снижении загрязнения рук.

Таким образом, спиртосодержащий раствор для чистки рук является альтернативой стандартному мытью рук, требует меньше времени, не менее эффективен и оказывает меньшее вредное воздействие на кожу, чем мыло. На наш взгляд, он должен заменить мытье рук по всем показаниям, кроме случаев макроскопического загрязнения рук.

Среди врачей была низкая комплаентность, как было ранее задокументировано, ^{11 , 37 , 38} , хотя во время исследования они указали на предпочтение антисептического средства для рук.Мы исследуем причины несоблюдения врачебной практики и внедряем меры, направленные на врачей интенсивной терапии.

Перед специалистами по инфекционному контролю стояла задача улучшить соблюдение гигиены рук. Было реализовано множество вмешательств, но ни одно из них не дало длительного эффекта, если оно вообще не дало. ^{6 , 13 , 23 , 24,27 , 39 -41} Наиболее успешными были стратегии, направленные на повышение доступности средств для гигиены рук ^{11 , 25} или те, которые предоставляют обратная связь по производительности. ^{12 , 24} Стратегии моносоединения имели ограниченный эффект. ^{14 , 28} Чтобы быть успешными, вмешательства должны учитывать индивидуальные факторы, взаимодействие внутри группы, институциональные ограничения и климат. ^{14 , 28 , 42} Наше вмешательство, которое касалось модификации системы и изменения поведения, было успешным, потому что оно было вдохновлено этими концепциями. Программа была мультимодальной, полностью поддерживалась учреждением и охватывала все уровни организации. ¹⁶

Поскольку отношение и соблюдение гигиены рук по своей сути являются поведенческими, было предложено несколько других стратегий для стимулирования поведенческих изменений, таких как обучение пациентов, ^{25 , 41} административные санкции или вознаграждение, ^{43 , 44} усиление ролевое моделирование со стороны начальства и создание институционального климата безопасности. ¹⁴ Ларсон и его коллеги ⁴⁵ реализовали вмешательство, основанное на создании организационной культуры, в которой гигиена рук была окончательным административным ожиданием.

У нашего исследования есть несколько ограничений. У нас не было контрольной группы, потому что гигиена рук была институциональным приоритетом и поэтому была внедрена в масштабах всей больницы. Наличие контрольной группы в другой больнице было бы сложным с точки зрения логистики и внесло бы некоторые неконтролируемые смешивающие факторы. Мы не можем оценить относительную эффективность различных компонентов нашего вмешательства. Вмешательства должны быть многофакторными, чтобы быть эффективными. ^{14 , 16 , 28} Следовательно, мы не хотели бы анализировать кампанию.Мы не можем исключить эффект Хоторна, чтобы объяснить улучшение соблюдения. Однако это кажется маловероятным из-за неуклонного и регулярного увеличения соблюдения режима лечения во время исследования и сообщенного увеличения общего потребления спиртосодержащего раствора для антисептики рук. ¹⁶ Наконец, мы не можем оценить влияние нашей кампании на уровень внутрибольничных инфекций, поскольку мы не измеряли их на протяжении всего исследования. Однако распространенность внутрибольничной инфекции и частота атак метициллин-устойчивого S aureus снизились по всему учреждению. ¹⁶ Этот вопрос требует дальнейшей оценки с помощью контролируемых испытаний в учреждениях интенсивной терапии.

Таким образом, более частое обращение к спиртосодержащим растворам для антисептики рук привело к заметному и устойчивому улучшению соблюдения рекомендаций по гигиене рук среди персонала интенсивной терапии. Чистка рук — альтернатива стандартному мытью рук, она требует меньше времени и, по крайней мере, столь же эффективна.

Принята к публикации 6 сентября 2001 г.

Мы благодарим участников Программы инфекционного контроля, в частности Надю Колаицци, за управление данными, а также Анну Алексиу, Мари-Ноэль Константин-Крайти, Николь Генри, Паскаль Эрро, Валери Сован и Сильви Тувено за проведение полевых наблюдений.Мы благодарны больничной аптеке (в частности, William Griffiths, MRPhS) за разработку, производство и поставку раствора для антисептики рук на спиртовой основе. Мы также благодарим Розмари Судан за помощь в редактировании.

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: Дидье Питте, доктор медицины, магистр медицины, Программа инфекционного контроля, отделение внутренней медицины, Больницы Женевского университета, 24 rue Micheli-du-Crest, 1211 Geneva 14, Switzerland (электронная почта: didier.pittet@hcuge .ch).

Rotter ML Мытье рук и дезинфекция рук. Mayall CGedHospital эпидемиология и инфекционный контроль; 2-е изд. Филадельфия, штат Пенсильвания, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 1999; 1339–1355

«Важность не навредить первым» — тема исследовательской работы в области клинической медицины. Скачайте научную статью в формате PDF и читайте ее бесплатно в открытом научном центре CyberLeninka.

Открытый доступ, в свободном доступе онлайн

Переводческие исследования

Лечение критических заболеваний: важно не навредить первым

Мервин Сингер *, Пол Глинн

Трафальгарская битва была недолгой, но кровавой.К концу полудня 21 октября 1805 года французско-испанский флот потерял 4 408 человек, еще 2545 человек были ранены, в то время как победившие британские силы потеряли 455 человек убитыми и 1242 ранеными [1]. Британский флагман HMS Victory, на котором адмирал Горацио Нельсон погиб от пули снайпера, погиб еще 56 человек. Хирург на борту, доктор Уильям Битти, также перечислил 102 раненых моряка, которые выжили в битве или сразу после нее [2]. Ему нужно было выполнить десять ампутаций, в основном ноги, и сообщил о случаях смерти от гангрены и столбняка.Однако впоследствии только шесть из 102 раненых моряков скончались.

Этот удивительно низкий уровень смертности был отражен уровнем смертности 13-го легкого драгуна во время битвы при Ватерлоо в 1815 году. Из 52 рядовых, о которых сообщалось, что они были ранены, только трое позже умерли от ран [3].

Гражданская война в Соединенных Штатах, пять десятилетий спустя, была более затяжным, но столь же ожесточенным конфликтом, в котором за четыре года битв погибло более 550 000 человек [4]. Следует отметить, что от болезней, лишений и несчастных случаев погибло в два раза больше солдат, чем от ран, полученных на поле боя.Тиф, брюшной тиф, эпидемический паротит и корь были обычным явлением в армейских лагерях, где плохая санитария, гигиена и неадекватное питание были нормой. Хирурги в этих лагерях часто держали инструменты между зубами, и эти инструменты чистили только в конце рабочего дня. Во время битвы при Антиетаме кукурузная шелуха использовалась в качестве бинтов. Тем не менее, несмотря на преобладающие условия и отсутствие асептических методов, показатели смертности были на удивление высокими. Союзные силы

Research in Translation обсуждает медицинские вмешательства в контексте перевода от фундаментальных исследований к клиническим или от клинических данных к практике.

Таблица 1. Уровень смертности от ампутаций во время гражданской войны в США

Тип ампутации Случаи Смертей Процент смертей

Пальцы 7,902 198 2,5

Предплечья 1761 245 13,9

Плечи 5,540 1,273 23,0

Пальцы 1519 81 5,3

Ноги 5 523 1790 32,4

Ампутация бедра 6369 3411 53,6

Ампутация коленного сустава 195 111 56.9

Ампутация тазобедренного сустава 66 55 83,3

Ампутация голеностопного сустава 161119 73,9

Итого 29980 7283 24,3%

Данные взяты из [5]

DOI: 10.1371 / journal.pmed.0020167.t001

вел подробный учет и сообщал о 14% -ной смертности от травм на поле боя. Общая смертность после ампутации составила всего около 25% (таблица 1), а некоторые пациенты даже пережили ампутацию задней четвертины [5].

Тогда и сейчас

Эти показатели выживаемости кажутся впечатляющими, особенно если учесть, что они были получены без антисептики, антибиотиков, переливания крови, кислорода и других атрибутов современной медицины, и что хирурги полагались на элементарные хирургические методы, выполняемые без помощи и удобств. сложная анестезия или искусственная вентиляция легких.

Совершенно очевидно, что не следует проводить прямую аналогию со смертностью от травм на сегодняшних полях сражений, которые связаны с гораздо более разрушительным оружием, или с современными больницами, где многие пациенты являются пожилыми людьми и / или с ослабленным иммунитетом.Тем не менее, уместно задаться вопросом, почему за последние два-три десятилетия не удалось достичь еще большего улучшения результатов, несмотря на огромные успехи, достигнутые в медицинских технологиях, методах лечения и понимании лежащих в основе патологических механизмов. За исключением пандемии гриппа 1919 г., Armstrong et al. сообщили о впечатляющем 22-кратном снижении общих показателей смертности для

инфекционных заболевания в США с 1900 по 1980 год [6]. Тем не менее, они также показали, как уровень смертности (до 1996 г.) с тех пор увеличился — на 50% — при почти удвоении показателя сепсиса.

Хотя верно то, что люди живут дольше, с увеличением ожидаемой продолжительности жизни с 1980 по 1996 год на 2,4 года (с 73,7 до 76,1) [7], эти достижения вряд ли будут связаны с достижениями в больничной медицине. Гораздо более вероятно, что они связаны с улучшением общественного здравоохранения и образования, включая сокращение загрязнения окружающей среды, изменение привычек в еде и курении, а также увеличение количества физических упражнений.

Образец цитирования: Singer M, Glynne P (2005) Лечение критического заболевания: важность того, чтобы сначала не навредить.PLoS Med 2 (6): e167.

Авторские права: © 2005 Singer and Glynne. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Мервин Сингер — профессор медицины интенсивной терапии, а Пол Глинн — старший преподаватель кафедры реанимации в Институте реанимации Блумсбери Университетского колледжа Лондона, Соединенное Королевство.

Конкурирующие интересы: М.С. входит в редакционную коллегию журнала PLoS Medicine. PG заявляет, что у него нет конкурирующих интересов.

* Кому следует направлять корреспонденцию. Эл. Почта: [email protected]

DOI: 10.1371 / journal.pmed.0020167

Плохая доказательная база для многих вмешательств

Важным, но обычно упускаемым из виду соображением является возможность того, что внешне привлекательные краткосрочные выгоды могут замаскировать скрытую тенденцию причинять вред.Бывают громкие случаи, когда травмы признаются с опозданием. Недавний пример — повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, наблюдаемый у пациентов, принимающих противовоспалительный ингибитор ЦОГ II рофекоксиб [8]. Очевидно, что некоторые люди пострадали, но целевая группа пациентов в целом была защищена гораздо более тщательным наблюдением за новым фармацевтическим соединением и повышенной вероятностью обнаружения серьезного осложнения. Сколько давно применяемых лекарств, устройств или схем лечения были изучены в отдаленно аналогичной степени?

Фундаментальный принцип медицинского обучения — прежде всего не навредить нашим пациентам.Таким образом, каждое решение, влияющее на ведение пациента, следует оценивать на основе соотношения вероятных рисков и преимуществ. Увы, большая часть воспринимаемой мудрости полагается на эксперта

, историческая практика и слепое принятие, а не на адекватной доказательной базе, чтобы оправдать продолжающееся использование лекарственного средства, устройства или стратегии управления.

Например, более половины из более чем 50 рекомендаций, содержащихся в недавнем руководстве по выживанию при сепсисе [9], которые были одобрены и активно продвигаются обществом интенсивной терапии США и Европы в качестве стандарта лечения, основывались исключительно на по мнению экспертов.Многие из других, более высоко оцененных рекомендаций основывались на исследованиях с небольшим числом пациентов и / или методологическими недостатками. Только из четырех рекомендаций степени А (т. Е. Тех, которые поддержаны как минимум двумя крупными рандомизированными исследованиями с четкими результатами), профилактика тромбоза глубоких вен и отлучение от аппарата ИВЛ являются общими проблемами для всех тяжелобольных пациентов, в то время как две другие -дозы кортикостероидов и отсутствие стремления достичь определенных целевых значений доставки / потребления кислорода при реанимации пациентов с помощью жидкостей и инотропов) были основаны на исследованиях, проведенных более десяти лет назад.Две последние рекомендации возникли

из «отрицательных» исследований, в которых стандарты медицинской помощи в то время были признаны неэффективными

[10] или даже вредно

[11]. Это признание вреда также относится ко многим рекомендациям степени B (т. Е. Подтвержденным одним крупным рандомизированным исследованием), например, к нижнему порогу гемоглобина, используемому для запуска переливания крови

[12], или уменьшенные дыхательные объемы, выдаваемые при ИВЛ

Модные методы лечения критических заболеваний: вредят ли они пациентам?

Основные достижения в области интенсивной терапии за последние 20 лет были связаны в большей степени с признанием и устранением вредных практик, а не с какими-либо

новых фармакологических или механических вмешательств.Таким образом, разумно задаться вопросом, сколько модных в настоящее время стратегий могут на самом деле оказаться вредными при критическом рассмотрении (таблица 2)? Это, конечно, предполагает наличие склонности бросить вызов догме.

Прекрасным примером этой непоколебимой приверженности принципу веры является ошибочная уверенность в том, что фуросемид является терапией первой линии при лечении пациентов с острой сердечной недостаточностью. У таких пациентов редко наблюдается перегрузка внутрисосудистым объемом, но им часто назначают мощный петлевой диуретик, который часто приводит к гиповолемии, сужению сосудов, увеличению напряжения желудочков и снижению сердечного выброса

[14].Этот эффект не проявляется на конце иглы, где начальное, но кратковременное расширение сосудов приводит к облегчению симптомов и временному улучшению гемодинамики. Таким образом, очень удобно обвинять пациента в сердечной недостаточности в любом последующем ухудшении, не осознавая и не принимая какой-либо ятрогенный компонент.

Последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острой сердечной недостаточности

[15] неоднократно ссылались на вредные последствия использования диуретиков, подчеркивая, что «вторичные эффекты являются частыми и могут быть опасными для жизни.«Тем не менее, рабочая группа экспертов все же приступила к выработке рекомендаций Класса I для их дальнейшего использования (т. Е. Доказательств и / или общего согласия, что данная диагностическая процедура / лечение является полезной, полезной и эффективной) с уровнем« B » доказательств (т. е. данные, полученные из

единичное рандомизированное клиническое исследование или крупные нерандомизированные исследования). Их обоснование такой классификации — которое фактически не подкреплялось данными каких-либо крупных или рандомизированных исследований — заключалось в том, что «симптоматическая польза (диуретиков) и их универсальное клиническое признание не позволили провести формальную оценку в крупномасштабных рандомизированных клинических испытаниях.»Действительно, единственное проспективное рандомизированное исследование результатов, проведенное на сегодняшний день (и цитируемое руководящими принципами), действительно показало превосходство нитратов над фуросемидом

Ключевая фраза, использованная выше, — «универсальное клиническое признание», то есть «мы считаем, что диуретики работают»,

INSULT

-, — Ql. воспалительный

медиаторов DDl q циркуляторной гипоксии

ингибирование митохондрий

СЕДАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ гормональных биоэнергетических средств * АНТИБИОТИКИ

ИНОТРОПЫ

биохимических и функциональных отклонений… «полиорганная недостаточность»

Ремонт и / или образование новых митохондрий («биогенез»)

АНТИБИОТИКИ

восстановление энергообеспечения на метаболические нужды

Разрешение органной недостаточности

DOI: 10.1371 / journal.pmed. 0020167.g001

Рис. 1. Гипотеза, объясняющая патофизиологию множественной органной недостаточности после инфекции и других воспалительных поражений

Антибиотики, седативные средства и инотропы могут причинить вред из-за подавления функции митохондрий.Антибиотики также могут задерживать выздоровление, препятствуя регенерации митохондрий.

, поскольку мы безоговорочно использовали их на протяжении всей нашей медицинской карьеры, поэтому мы не можем подвергать сомнению этот конкретный шибболет критически объективным образом ». Были ли какие-либо соображения относительно возможности того, что долгосрочные выгоды, полученные от ингибиторов АПФ, могут быть, по крайней мере частично, связано с необходимым снижением дозировки диуретиков?

При более тяжелой сердечной недостаточности и других формах шока, связанных с низким артериальным давлением и / или низким сердечным выбросом, обычно полагаются на катехоламины, такие как добутамин, норадреналин и адреналин.Тем не менее, эти инотропные и прессорные агенты имеют много эффектов, далеких от их сердечно-сосудистой деятельности. Они обладают метаболическими эффектами, включая повышенное окисление жиров; они проаритмогенные; обладают провоспалительным и противовоспалительным действием; и они могут изменять как иммунитет, так и функцию митохондрий [17-21]. Lyte et al. показали, что использование инотропов катехоламинов было связано со значительным увеличением бактериального роста грамположительных [22] и грамотрицательных [23] бактерий и с образованием биопленок [22].

Действительно, все крупные рандомизированные исследования, проведенные на сегодняшний день у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в которых сравнивали катехоламины или ингибиторы фосфодиэстеразы (оба из которых повышают уровни циклического аденозинмонофосфата [AMP]) с плацебо или другим лечением, также показали вред. Даже краткосрочные (1-2 дня) инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы милринона и веснанринона значительно ухудшали шестимесячные исходы [24,25]. Сообщалось об аналогичном эффекте добутамина по сравнению с левосименданом, сенсибилизирующим кальций [26,27].

Врачи интенсивной терапии также широко используют антибиотики, седативные средства, инотропы и препараты крови. Несмотря на то, что во многих случаях это необходимо, все больше усиливается ощущение, что эти агенты используются чрезмерно, поскольку многие проблемы и осложнения напрямую связаны с ними. Например, чрезмерное употребление антибиотиков связано с развитием резистентности бактерий и чрезмерным ростом грибков

[28], в то время как чрезмерное употребление седативных средств задерживает отлучение от ИВЛ.

[29].Однако другим эффектам этих препаратов уделяется меньше внимания, чем

Таблица 2. Примеры модных методов лечения критических заболеваний, которые могут причинить вред

Вредное воздействие лечения

Фуросемид в качестве терапии первой линии при острой сердечной гиповолемии, сужении сосудов, повышенном напряжении желудочков,

недостаточность: усиление симпатической активации и снижение сердечной

выход [14]

Катехоламины при тяжелой сердечной недостаточности и др. Повышенное ß-окисление жиров, проаритмогенные, про-

формы шокового и противовоспалительного действия, нарушенный иммунитет и

митохондриальная функция [17-21, увеличение бактериального роста

[22,23]

Антибиотики Выделение эндотоксина грамотрицательными бактериями [35,36] и

высвобождение липотейхоевой кислоты и пептидогликана из грамм-

положительных бактерий [37,38], приводящих к увеличению воспалительного процесса

медиатор производства; измененная функция митохондрий

Седативные препараты Нарушение функции митохондрий [43-48], нарушение иммунитета

функция и иммуносупрессия [49-56], надпочечники

подавление [57,58]

DOI: 10.1371 / journal.pmed.0020167.t002

, возможно, может быть столь же вредным, если не более опасным.

Основные механизмы, объясняющие, почему наши методы лечения могут причинить вред

Как мы можем объяснить на молекулярном уровне скрытый вред пациенту от стандартных лекарств, таких как антибиотики, седативные средства и инотропы? Ответ может заключаться в понимании патофизиологических механизмов, лежащих в основе полиорганной недостаточности, таких как изменения иммунного и гормонального статуса и роли митохондрий.

Более миллиарда лет назад бактерия, содержащая дыхательную цепь, потребляющую кислород, вероятно, вторглась в раннюю эукариотическую клетку. Большая часть бактериальной генетической информации впоследствии была перенесена в ядро, превращая этих бактериальных симбионтов в «подчиненные» митохондриальные органеллы. Это обеспечило гораздо более эффективную систему использования доступных источников энергии, а также защитило клетку от потенциально токсичного воздействия кислорода. Более 90% общего потребления кислорода организмом используется для выработки аденозинтрифосфата (АТФ) митохондриальной цепью переноса электронов, а это, в свою очередь, обеспечивает более 90% энергии организма, а остальное — за счет гликолиза.

Привлекательной гипотезой для объяснения патофизиологии полиорганной недостаточности после инфекции и других воспалительных поражений является остановка митохондрий, ведущая к «энергетическому сбою» и, как следствие, неспособности управлять различными метаболическими процессами, которые поддерживают нормальное функционирование клеток

(рисунок 1). Медиаторы воспаления, высвобождаемые в значительном избытке при сепсисе, такие как фактор некроза опухоли и оксид азота, как известно, непосредственно ингибируют митохондриальное дыхание.Мы и другие продемонстрировали этот механизм на пациентах с сепсисом и на лабораторных моделях [30-32]. Подавление эндокринной функции, наблюдаемое при установленном сепсисе, например, эутиреоидном синдроме, инсулинорезистентности и гиполептинемии, также влияет на митохондриальную активность [33]. Если клетка пытается продолжать нормально функционировать, несмотря на недостаточное производство энергии, результирующее падение аденозинтрифосфата вызовет пути некротической и апоптотической гибели.

Однако, поскольку этот процесс не является немедленным (для полного развития требуются часы или дни), у клетки есть время, чтобы потенциально адаптироваться к этому продолжительному, опасному для жизни повреждению.Скорее всего, это произойдет при переходе в состояние, подобное гибернации. Впечатляющее и почти полное отсутствие гибели клеток, наблюдаемое в органах, «отказавших» биохимически и / или физиологически [34], подтверждает эту гипотезу. Поэтому восстановление клеточной функции и, следовательно, восстановление после органной недостаточности должно зависеть от восстановления поврежденных митохондрий и / или производства новых органелл, процесса, известного как митохондриальный биогенез.

Вред от антибиотиков

Причина этой преамбулы состоит в том, чтобы подчеркнуть роль системного воспалительного ответа и вероятную фундаментальную важность митохондрий в развитии полиорганной недостаточности, а также

отдаленная линия митохондрий, но существует генетическая связь с бактериями.Мы используем антибиотики для борьбы с бактериями, и во многих случаях они, несомненно, успешны. Многие классы антибиотиков, такие как пенициллины и цефалоспорины, являются бактерицидными из-за разрушения клеточной стенки, тогда как другие классы, такие как хлорамфеникол и аминогликозиды, действуют бактериостатическим образом, подавляя синтез белка. Однако в силу своего действия разрушители клеточной стенки, в частности цефалоспорины, вызывают повышенный уровень высвобождения эндотоксина из грамотрицательных бактерий [35,36] и высвобождение липотейхоевой кислоты и пептидогликана из грамположительных бактерий [37,38].Это усиленное высвобождение токсина приводит к значительно более высокому производству медиатора воспаления. Это вполне может объяснить быстрое клиническое ухудшение, часто наблюдаемое у пациентов с сепсисом после первой дозы цидных антибиотиков, хотя долгосрочные последствия остаются неизвестными.

Отсроченный и потенциально значительный эффект антибиотиков можно увидеть через ингибирование митохондриальной активности и биогенеза. Это ингибирование было показано в многочисленных исследованиях in vitro, в которых клеточные линии или изолированные митохондрии инкубировали с антибиотиками в концентрациях, эквивалентных терапевтическим уровням в крови.Значительное снижение активности респираторных ферментов и белкового обмена было обнаружено в широком диапазоне классов антибиотиков [39–42]. Может ли наша антибактериальная терапия усилить сепсис и полиорганную дисфункцию за счет увеличения высвобождения медиатора воспаления и митохондриальной депрессии? Может ли такая терапия задерживать выздоровление, препятствуя регенерации митохондрий?

Вред от седативных средств

Продолжая эту тему, следует отметить, что основные классы седативных / анестезирующих средств (опиаты, бензодиазепины, пропофол, барбитураты и летучие анестетики), обычно используемые для обеспечения искусственной вентиляции легких в операционной или отделении интенсивной терапии, оказывают влияние на функцию митохондрий in vitro. [43-48].В случае пропофола эти эффекты, по-видимому, значительно усиливаются в присутствии оксида азота за счет образования

нитрозопропофол [45]. Таким образом, сепсис потенциально может усилить действие этого седативного средства на ингибирование митохондрий. Этот механизм может объяснить серьезное метаболическое и физиологическое ухудшение, о котором сообщалось у детей и взрослых, получающих пропофол [48].

Было также показано, что все классы седативных средств изменяют иммунную функцию нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов in vitro и влияют на скорость апоптоза [49-54].Иммуносупрессия (например, оцениваемая в моноцитах по статусу HLA-DR) хорошо распознается при установленном сепсисе и связана с худшими исходами [55,56]. Клиническое значение седативного действия лекарств на иммунный ответ на тяжелое заболевание остается неизвестным.

Известно также, что некоторые седативные средства влияют на гормональный статус. Наиболее ярким примером является классическое исследование Ватта и Ледингема, которые искали объяснение внезапному скачку

Сколько современных модных стратегий могут на самом деле пригодиться?

вредны при критическом рассмотрении?

в показателях смертности среди пациентов с тяжелыми травмами: от 28% у тех, кто получал опиаты и бензодиазепины, до 77% у тех, кто принимал седативные препараты с помощью этогоидата [57].Они показали значительное снижение функции надпочечников, вызванное этимидатом, что привело к прекращению его использования для средне- и долгосрочной седации в отделениях интенсивной терапии. Однако этомидат по-прежнему часто используется в качестве индукционного средства для анестезии из-за его сердечно-сосудистой стабильности. К сожалению, эта практика продолжается, несмотря на то, что Absalom et al. показали, что однократной дозы этомидата, введенной перед операцией тяжелобольным пациентам, было достаточно, чтобы нарушить функцию надпочечников через 24 часа [58].

Вред от других лекарств и вмешательств

Известно, что другие препараты влияют на уровень гормонов. Низкие дозы дофамина, который был популярной и впоследствии опровергнутой терапией для поддержания

функция почек, быстро снижает уровень пролактина в сыворотке [59]. Пролактин обладает иммуностимулирующим действием, а низкий уровень пролактина был связан с худшим исходом у мышей с сепсисом [60]. Признание того факта, что нарушение функции надпочечников, оцениваемое по субнормальному повышению уровня кортизола в плазме до синтетического адренокортикотропного гормона, было связано с плохими исходами при септическом шоке [61], привело к многоцентровому исследованию, которое выявило улучшение выживаемости от раннего четырехкратного введения гидрокортизона в дозе 50 мг. ежедневно [62].Тем не менее, продолжаются дискуссии о его вкладе в развитие нейромиопатии в критических состояниях и отсроченного отлучения от груди [63]. Синдром слабого эутиреоида также связан с худшими исходами [64], однако несколько препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы, таких как амиодарон, часто используются у пациентов в критическом состоянии.

Эти опасения могут быть воспроизведены практически во всех терапевтических областях для тяжелобольных.

Механическая вентиляция.Стратегия доставки низких дыхательных объемов вместо ранее модных высоких дыхательных объемов во время искусственной вентиляции легких снизила смертность с 39% до 31% [13]; отдельно показано, что это изменение стратегии также снижает как местную, так и системную воспалительную реакцию, предположительно за счет снижения напряжения сдвига в легких [65].

Иммунное питание. Испытание иммунного питания пришлось преждевременно прекратить после того, как промежуточный анализ показал значительное увеличение смертности у пациентов с сепсисом [66].

Дротрекогин-альфа. Канадское министерство здравоохранения недавно выпустило предупреждение о безопасности дротрекогина-альфа (Xigris), первого лицензированного препарата для лечения тяжелого сепсиса, после того, как ретроспективный анализ данных испытаний показал повышенную смертность среди пациентов с дисфункцией одного органа, перенесших операцию в течение 30 лет. дней до начала лечения [67].

Переливание крови. Снижение порога переливания крови с 10 г / дл до 7 г / дл и, таким образом, снижение потребности в переливании с 5 в среднем.6 ± 5,3 единиц эритроцитов на пациента до 2,6 ± 4,1 единиц снизили 30-дневную смертность с 23,3% до 18,7% [12]. В недавнем ретроспективном анализе трех крупных исследований пациентов с острыми коронарными синдромами Rao et al. сообщили о 3-кратном увеличении смертности

и частота инфаркта миокарда у тех, кто получил переливание крови [68]. Этот очевидный вред может быть вызван иммунологической причиной. Hebert et al. обнаружили значительное снижение показателей смертности, посттрансфузионных лихорадок и использования антибиотиков у пациентов, получавших переливание крови с пониженным содержанием лейкоцитов, по сравнению с историческим контролем, получавшим «нормальную» кровь [69].Еще неизвестно, могут ли оставшиеся компоненты крови с обедненной лейкоцитами крови также влиять на иммунный ответ.

Ингибиторы протонной помпы. Недавний метаанализ [70], сравнивающий использование ингибиторов протонной помпы с плацебо или h3-антагонистом, обнаружил значительное снижение повторного кровотечения и необходимость хирургического вмешательства. Тем не менее, несмотря на это очевидное преимущество, на самом деле тенденция к смертности была противоположной. Для исследований внутривенной терапии, применяемой для пациентов в критическом состоянии, отношение шансов для смертности составляло 1.22 (95% доверительный интервал 0,84–1,78).

Выводы

Следует сразу признать, что большинство вышеперечисленных результатов было получено в результате относительно небольших исследований на пациентах или экстраполировано из лабораторных исследований in vivo и in vitro. Как и в случае с большинством аспектов медицины, есть противоречивые результаты. Тем не менее, существует достаточно данных, чтобы предположить, что нельзя легкомысленно сбрасывать со счетов возможность нанесения вреда. Приведенный выше перечень проблем также не следует использовать как причину для отказа от существующих практик, а вместо этого следует стимулировать обсуждение, совершенствовать их использование и поощрять испытания, направленные на подтверждение или опровержение причиненного вреда.

Мы обеспокоены тем, что ни желание, ни финансирование не будут доступны для пересмотра общепринятой догмы. Таким образом, нам придется полагаться на медленно развивающийся подход, при котором новые методы лечения сравниваются с традиционными методами лечения или когда освещаемая в СМИ проблема выдвигает определенную стратегию в центр внимания. Так было, например, при использовании альбумина для введения жидкости. Кокрановский метаанализ показал увеличение смертности на 4% при приеме альбумина по сравнению с растворами кристаллоидов [70].Последующее проспективное рандомизированное исследование с участием 6 997 пациентов не выявило общей разницы в смертности; что интересно, анализ подмножеств показал

приносит пользу при сепсисе, но приносит вред пациентам с черепно-мозговой травмой [71]. ■

Список литературы

1. Льюис М. (2004) Социальная история военно-морского флота 1793-1815 гг. Механиксберг (Пенсильвания): Stackpole Books. 467 с.

2. Битти В. (1805) Список раненых в Трафальгарской битве.Доступно: http: // www. nationalarchives.gov.uk/pathways/battles/ trafalgar / ts13a.htm. По состоянию на 22 апреля 2005 г.

3. Barrett CRB (1911) 13-е здание у Ватерлоо. Доступно: http://www.pinetreeweb.com/ waterloo.htm. По состоянию на 22 апреля 2005 г.

4. Центр гражданской войны в США (2001) Статистическая сводка основных войн Америки. Доступно: http://www.cwc.lsu.edu/cwc/ other / stats / warcost.htm. По состоянию на 22 апреля 2005 г.

5. Адамс GW (1996) Врачи в синем: история болезни армии Союза во время гражданской войны.Батон-Руж (Луизиана): Издательство государственного университета Луизианы. 253 с.

6. Армстронг Г.Л., Конн Л.А., Пиннер Р.В. (1999) Тенденции смертности от инфекционных заболеваний в США в ХХ веке. ИАМА 281: 61-66.

7. Arias E (2004) Таблицы дожития в США, 2002. Natl Vital Stat Rep 53: 29.

8. Джуни П., Нартей Л., Райхенбах С., Стерчи Р., Дьеп П.А. и др. (2004) Риск сердечно-сосудистых событий и рофекоксиб: кумулятивный метаанализ.Ланцет 364: 2021-2029.

9. Деллинджер Р.П., Карлет Дж. М., Мазур Х., Герлах Х., Каландра Т. и др. (2004) Руководство кампании Surviving Sepsis по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Crit Care Med 32: 858-873.

10. Гаттинони Л., Браззи Л., Пелози П., Латини Р., Тоньони Дж. И др. (1995) Исследование целевой гемодинамической терапии у пациентов в критическом состоянии. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 333: 1025-1032.

11.Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, et al. (1994) Повышение системной доставки кислорода при лечении пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med 330: 1717-1722.

12. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA (1999) Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови при интенсивной терапии. Канадская группа по исследованиям в области интенсивной терапии. N Engl J Med 340: 409-417.

13. Сеть острого респираторного дистресс-синдрома (2000) Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и синдроме острого респираторного дистресс-синдрома.N Engl J Med 342: 1301-1308.

14. Northridge D (1996) Фруземид или нитраты при острой сердечной недостаточности? Ланцет 347: 667-668.

15. Ниеминен М.С., Бом М., Коуи М.Р., Дрекслер Х., Филиппатос Г.С. и др. (2005) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 26: 384-416.

16. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E (1998) Рандомизированное испытание высоких доз изосорбида динитрата плюс низкие дозы фуросемида по сравнению с высокими дозами фуросемида плюс низкие дозы изосорбида динитрата при тяжелом отеке легких.Ланцет 351: 389-393.

17. Clutter WE, Bier DM, Shah SD, Cryer PE (1980) Скорость метаболического клиренса адреналина в плазме и физиологические пороги метаболического и гемодинамического действия у человека. Дж. Клин Инвест 66: 94-101.

18. Николаидис Л.А., Хентош Т., Довершпайк А., Хербин Р., Столярски С. и др. (2002) Стимуляция катехоламинов связана с нарушением утилизации O2 миокардом при сердечной недостаточности. Cardiovasc Res 53: 392-404.

19.Бергманн М., Заутнер Т. (2002) Иммуномодулирующие эффекты вазоактивного вещества

катехоламинов. Wien Klin Wochenschr 114: 752-761.

20. Аркароли Дж., Ян К.Ю., Юм Х.К., Купфнер Дж., Питтс Т.М. и др. (2002) Влияние катехоламинов на активацию киназ в нейтрофилах легких после кровотечения или эндотоксемии. J Leukoc Biol 72: 571-579.

21. Леви Б., Мансарт А., Болларт П. Е., Франк П., Малли Дж. П. (2003) Влияние адреналина и норадреналина на гемодинамику, окислительный метаболизм и энергетику органов у крыс с эндотоксемией.Intensive Care Med 29: 292-300.

22. Lyte M, Freestone PP, Neal CP, Olson BA, Haigh RD, et al. (2003) Стимуляция роста Staphylococcus epidermidis и образования биопленок инотропами катехоламинов. Ланцет 361: 130-135.

23. Freestone PP, Williams PH, Haigh RD, Maggs AF, Neal CP, et al. (2002) Стимуляция роста кишечных комменсалов Escherichia coli катехоламинами: возможный фактор, способствующий сепсису, вызванному травмой. Shock 18: 465-470.

24. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr (2002) Кратковременное внутривенное введение милринона при обострении хронической сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 287: 15411547.

25. Кон Дж. Н., Гольдштейн С. О., Гринберг Б. Х. (1998) Дозозависимое увеличение смертности при приеме веснаринона среди пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. N Engl J Med 339: 1810-1816.

26. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, et al. (2002) Эффективность и безопасность левосимендана внутривенно по сравнению с добутамином при тяжелой сердечной недостаточности с низким выбросом (исследование LIDO): рандомизированное двойное слепое исследование.Ланцет 360: 196-202.

27. Coletta AP, Cleland JG, Freemantle N, Clark AL (2004) Обновленная информация о клинических испытаниях на собрании Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности: SHAPE, BRING-UP 2 VAS, COLA II, FOSIDIAL, BETACAR, CASINO и метаанализ сердечной недостаточности. ресинхронизирующая терапия. Eur J Heart Fail 6: 673-676.

28. Рыбак MJ (2004) Устойчивость к противомикробным агентам: обновление. Фармакотерапия 24: 203S-215S.

29. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB (2000) Ежедневное прерывание седативных инфузий у пациентов в критическом состоянии, подвергающихся искусственной вентиляции легких.N Engl J Med 342: 1471-1477.

30. Брили Д., Брэнд М., Харгривс И., Хилс С., Лэнд Дж. И др. (2002) Связь между митохондриальной дисфункцией и тяжестью и исходом септического шока. Ланцет 360: 219-223.

31. Брили Д., Карьямпуди С., Жак Т.С., Новелли М., Стидвилл Р. и др. (2004) Митохондриальная дисфункция в долгосрочной модели сепсиса и органной недостаточности на грызунах. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 286: R491-R497.

32.Boulos M, Astiz ME, Barua RS, Osman M (2003) Нарушение функции митохондрий, вызванное сывороткой от пациентов с септическим шоком, ослабляется ингибированием синтазы оксида азота и поли (АДФ-рибоза) синтазы. Crit Care Med 31: 353-358.

33. Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W (2004) Мультиорганная недостаточность — это адаптивный, эндокринно-опосредованный метаболический ответ на подавляющее системное воспаление. Ланцет 364: 545-548.

34. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD, Tinsley KW, Cobb JP, et al.(1999) Апоптотическая гибель клеток у пациентов с сепсисом, шоком и полиорганной дисфункцией. Crit Care Med 27: 1230-1251.

35. Prins JM, van Deventer SJ, Kuijper EJ, Speelman P (1994) Клиническая значимость индуцированного антибиотиками высвобождения эндотоксина. Антимикробные агенты Chemother 38: 1211-1218.

36. Леппер Т.К., Хельд Е.М., Шнайдер Э., Болке Х., Герлах М. и др. (2002) Клинические последствия индуцированного антибиотиками высвобождения эндотоксина при септическом шоке. Intensive Care Med 28: 824-833.

37. Heer C, Stuertz K, Reinert RR, Mader M, Nau R (2000) Высвобождение тейхоевой и липотейхоевой кислот из 30 различных штаммов Streptococcus pneumoniae во время воздействия цефтриаксона, меропенема, хинупристина / далфопристина. рифампицин и тровафлоксацин. Инфекция 28: 13-20.

38. van Langevelde P, van Dissel JT, Ravensbergen E, Appelmelk BJ, Schrijver IA, et al. (1998) Вызванное антибиотиками высвобождение липотейхоевой кислоты и пептидогликана из Staphylococcus aureus: количественные измерения и биологическая реактивность.Антимикробные агенты Chemother 42: 3073-3078.

39. Riesbeck K, Bredberg A, Forsgren A (1990) Ципрофлоксацин не подавляет митохондриальные функции, в отличие от других антибиотиков. Антимикробные агенты Chemother 34: 167-169.

40. Wilkie D (1977) Митохондриальный биогенез: ингибиторы синтеза митохондриального белка. Mol Cell Biochem 14: 97-100.

41. Mela-Riker LM, Widener LL, Houghton DC, Bennett WM (1986) Целостность митохондрий почек во время непрерывного лечения гентамицином.Biochem Pharmacol 35: 979-984.

42. Tune BM, Hsu CY (1990) Почечная митохондриальная токсичность бета-лактамных антибиотиков: эффекты цефалоглицина и имипенема in vitro. J Am Soc Nephrol 1: 815-821.

43. Hosein EA, Lapalme M, Sacks B, Wiseman-Distler M (1979) Двухфазные изменения в структуре митохондриальной мембраны мозга крысы и активности ферментов после острого введения опиатов крысам. Biochem Pharmacol 28: 7-14.

44.Colleoni M, Costa B, Gori E, Santagostino A (1996) Биохимическая характеристика эффектов бензодиазепина, мидазолама, на перенос электронов в митохондриях. Pharmacol Toxicol 78: 69-76.

45. Стеванато Р., Момо Ф., Мариан М., Ригобелло М.П., ​​Биндоли А. и др. (2002) Влияние нитрозопропофола на митохондриальную систему преобразования энергии. Biochem Pharmacol 64: 1133-1138.

46. Куприянов В.В., Лакомкин В.Л., Корчажкина О.В., Степанов В.А., Штейншнайдер А.Ю. (1991) Сократительная функция сердца, скорость потребления кислорода и цитозольные фосфаты при ингибировании потока электронов амиталом — исследование 31P-ЯМР.Biochim Biophys Acta 1058: 386-399.

47. Миро О., Барриентос А., Алонсо Дж. Р., Касадемонт Дж., Джаррета Д. и др. (1999) Влияние общих анестезиологических процедур на митохондриальную функцию скелетных мышц человека. Eur J Clin Pharmacol 55: 35-41.

48. Василе Б., Расуло Ф, Кандиани А., Латронико Н. (2003) Патофизиология синдрома инфузии пропофола: простое название для

комплексный синдром. Intensive Care Med 29: 1417-1425.

49. Ларсен Б., Хофф Дж., Вильгельм В., Бухингер Х., Ваннер Г.А. и др. (1998) Влияние внутривенных анестетиков на спонтанный и стимулируемый эндотоксинами цитокиновый ответ в культивируемой цельной крови человека. Анестезиология 89: 1218-1227.

50. Song HK, Jeong DC (2004) Влияние пропофола на цитотоксичность и апоптоз мононуклеарных клеток и лимфоцитов, обработанных LPS. Анест Аналг 98: 1724-1728.

51. Brand JM, Frohn C, Luhm J, Kirchner H, Schmucker P (2003) Ранние изменения количества циркулирующих субпопуляций лимфоцитов и усиление провоспалительного иммунного ответа во время общей анестезии на основе опиоидов.Shock 20: 213-217.

52. Хелми С.А., Аль-Аттия Р.Дж. (2001) Иммуномодулирующие эффекты длительной внутривенной инфузии пропофола по сравнению с мидазоламом у тяжелобольных хирургических пациентов. Анестезия 56: 4-8.

53. Kelbel I, Koch T, Weber A, Schiefer HG, van Ackern K (1999) Изменения бактериального клиренса, вызванные пропофолом. Acta Anaesthesiol Scand 43: 71-76.

54. Делогу Г., Антонуччи А., Моретти С., Марандола М., Теллан Г. и др.(2004) Окислительный стресс и митохондриальный глутатион в лимфоцитах человека, подвергшихся воздействию клинически значимых концентраций анестетиков. Дж. Клин Анест 16: 189-194.

55. Доке В.Д., Рандоу Ф., Сирбе У., Крауш Д., Асадулла К. и др. (1997) Деактивация моноцитов у пациентов с сепсисом: восстановление с помощью лечения IFN-гамма. Нат Мед 3: 678-681.

56. Lekkou A, Karakantza M, Mouzaki A, Kalfarentzos F, Gogos CA (2004) Производство цитокинов и экспрессия HLA-DR в моноцитах как предикторы исхода для пациентов с внебольничными тяжелыми инфекциями.Clin Diagn Lab Immunol 11: 161-167.

57. Watt I, Ledingham IM (1984) Смертность среди пациентов с множественными травмами, поступивших в отделение интенсивной терапии. Анестезия 39: 973-981.

58. Абсалом А., Залогодатель Д., Конг А. (1999) Функция надпочечников у пациентов в критическом состоянии через 24 часа после однократной дозы этомидата. Анестезия 54: 861-867.

59. Bailey AR, Burchett KR (1997) Влияние низких доз дофамина на сывороточные концентрации пролактина у пациентов в критическом состоянии.Br J Anaesth 78: 97-99,

60. Зеллвегер Р., Чжу XH, Вичманн М.В., Аяла А., ДеМасо С.М. и др. (1996) Введение пролактина после геморрагического шока улучшает способность к высвобождению цитокинов макрофагами и снижает смертность от последующего сепсиса. J Immunol 157: 5748-5754.

61. Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, et al. (2000) Трехуровневая прогностическая классификация септического шока, основанная на уровнях кортизола и реакции кортизола на кортикотропин.JAMA 283: 1038-1045.

62. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, et al. Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком. JAMA 288: 862-871.

63. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP (2002) Парез, приобретенный в отделении интенсивной терапии:

Проспективное многоцентровое исследование. JAMA 288: 2859-2867.

64. Леон-Санс М., Лоренте Дж. А., Ларродера Л., Рос П., Альварес Дж. И др.(1997) Функция гипофиза и щитовидной железы у пациентов с септическим шоком и ее связь с исходом. Eur J Med Res 2: 477-482.

65. Раньери В.М., Сутер П.М., Торторелла С., Де Туллио Р., Дайер Дж. М. и др. (1999) Влияние искусственной вентиляции легких на медиаторы воспаления

у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. ИАМА 282: 54-61.

66. Бертолини Дж., Япичино Дж., Радриззани Д., Факкини Р., Симини Б. и др.(2003) Раннее энтеральное иммунное питание у пациентов с тяжелым сепсисом: результаты промежуточного анализа рандомизированного многоцентрового клинического исследования. Intensive Care Med 29: 834-840.

67. Министерство здравоохранения Канады (2005 г.) Уведомление для больниц: Министерство здравоохранения Канады одобрило важную информацию о безопасности препарата Xigris. Доступно: http: // www. hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/xigris_nth_ e.pdf. По состоянию на 22 апреля 2005 г.

68. Рао С.В., Джоллис Дж. Г., Харрингтон Р.А., Грейнджер С.Б., Ньюби Л.К. и др.(2004) Связь переливания крови и клинических исходов у пациентов с острыми коронарными синдромами. JAMA 292: 1555-1562.

69. Hebert PC, Fergusson D, Blajchman MA (2003) Клинические результаты после учреждения канадской универсальной программы лейкоредукции для переливаний эритроцитов. JAMA 289: 1941-1949.

70. Леонтиадис Г.И., Шарма В.К., Хауден К.В. (2005) Систематический обзор и метаанализ терапии ингибиторами протонной помпы при кровотечении язвенной болезни.BMJ 330: 568.

71. [Авторы не указаны] Назначение человеческого альбумина тяжелобольным пациентам: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Рецензенты Кокрановской группы по травмам, посвященные альбумину. BMJ 317: 235-240.

72. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н., Френч Дж., Майбург Дж. И др. (2004) Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 350: 2247-2256.

Авторское право PLoS Medicine является собственностью Публичной научной библиотеки, и ее содержимое не может быть скопировано или отправлено по электронной почте на несколько сайтов или размещено в рассылке без явного письменного разрешения правообладателя.Однако пользователи могут распечатывать, загружать или отправлять по электронной почте статьи для индивидуального использования.

Основной медсестринский уход за тяжелобольным пациентом

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это отдельные состояния, вместе называемые венозной тромбоэмболией (ВТЭ). ^{79, 80} ТГВ — это сгусток крови в основной вене нижней части тела, то есть голени, бедра, таза, который вызывает нарушение венозного кровотока и часто сначала проявляется по боли и отеку ноги.Сгусток крови образуется из-за плохого венозного кровотока, повреждения эндотелия вены или повышенной свертываемости крови, что может быть вызвано травмой, венозным застоем или нарушениями свертывания крови. ⁸¹ Легочная эмболия возникает, когда часть тромбоза перемещается по кровообращению и оседает в малом круге кровообращения. ВТЭ является основным фактором риска для госпитализированных пациентов ^{80 — 83} в целом и пациентов в критическом состоянии в частности из-за повреждения кровеносных сосудов, нарушений свертывания крови и ограниченной подвижности, приводящей к венозному застою. ⁷⁹ Кроме того, около 50% пациентов с ТГВ также страдают от тромбоэмболии легочной артерии, которая может быть фатальной, вызывая около 10% случаев смерти в больницах в Австралии. ^{80, 82} У пациентов с ВТЭ также может развиться посттромботический синдром, при котором происходит повреждение тканей, приводящее к боли, парестезии, зуду, отеку, расширению вен и венозным язвам. ^{79, 81}

Важно учитывать индивидуального пациента (возраст, ИМТ) и его историю (предыдущие ВТЭ, нарушения свертывания крови), а также их текущее состояние, будь то хирургическое или медицинское, и особенности их лечения (иммобилизация) ) при определении рисков ВТЭ. ^{80, 81, 84 — 86} Как оценка риска, так и текущее состояние пациента определят наиболее подходящую стратегию профилактики ВТЭ. ^{80, 81} Профилактика состоит из комбинации фармакологических и механических вмешательств, которые могут использоваться вместе или по отдельности в зависимости от степени риска ВТЭ и / или противопоказаний к конкретным методам лечения. Использование комбинированной терапии подтверждается недавними обзорами и рекомендациями. ^{80, 84, 86} При выборе наиболее подходящей схемы профилактики для вашего пациента важно руководствоваться лучшими современными доказательствами. Руководство NHMRC по клинической практике по профилактике венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии) у пациентов, госпитализированных в австралийские больницы ⁸⁰ , представляет собой исчерпывающее руководство по рискам и управлению рисками ВТЭ при интенсивной терапии в Австралии.

Низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин является наиболее распространенной фармакологической терапией, назначаемой в Австралии, в то время как другие лекарства будут назначаться пациентам в зависимости от индивидуальных факторов. ^{80, 87} Пациентам с почечной и печеночной недостаточностью необходимо уделить особое внимание подходящему режиму фармакологической профилактики. ⁸⁷ Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) может развиться у некоторых пациентов ⁸⁸ , поэтому, как и при любой терапии гепарином, тщательный мониторинг количества тромбоцитов у пациента и оценка признаков кровотечения, таких как синяки или гематурия, будут являться частью роли медсестры в ведении профилактики ВТЭ.

В принципе рекомендуется использовать градуированные компрессионные чулки для всех пациентов, перенесших общую, сердечную, торакальную и сосудистую хирургию, до тех пор, пока не будет достигнута полная подвижность, независимо от фармакологической профилактики. ^{80, 86} Механическая профилактика обеспечивается с помощью ряда ступенчатых компрессионных чулок и различных пневматических венозных насосов или устройств последовательного сжатия. ^{80, 81, 84, 86, 89, 90} Важно убедиться, что соответствующие устройства установлены правильно и тщательно контролируются. Были изучены сравнения между рядом пневматических насосов ^{88 — 90} , и все они показали относительную эффективность.Доступность устройств последовательной компрессии с батарейным питанием может помочь в непрерывном применении терапии во время транспортировки пациентов от их постели, например, в отделение визуализации для радиологических процедур. ⁹⁰

Наряду с фармакологической профилактикой и профилактикой механической венозной тромбоэмболии, поддержание гидратации пациентов и ранняя мобилизация являются ключевыми компонентами помощи в профилактике ВТЭ. ^{79, 80, 84} Rauen et al. ⁷⁹ описывают наиболее частые причины отсутствия надлежащей профилактики ВТЭ, такие как недостаток знаний среди медицинских работников и недооценка риска ВТЭ, а также переоценка потенциального риска кровотечения при профилактике. Учитывая риски ВТЭ для пациентов в критическом состоянии, очевидно, что важно, чтобы медсестры способствовали снижению рисков для своих пациентов, зная диапазон факторов риска для своих пациентов, наряду с соответствующей фармакологической профилактикой, которая может быть назначена, как правильно применять и управлять устройствами механической профилактики и, что наиболее важно, способствовать ранней мобилизации пациента.

Всплеск COVID-19 в Индии — число случаев растет, ресурсы растянуты

Индия переживает разрушительную вторую волну COVID-19 по всей стране. По имеющимся данным, количество положительных случаев COVID-19 резко возросло до 17 миллионов. В настоящее время ежедневно регистрируется более 300 000 новых случаев инфицирования, что делает Индию страной с самым высоким в мире уровнем ежедневных случаев заболевания COVID-19. Согласно местным новостям, города испытывают острую нехватку кислорода для тяжелобольных. В столице Нью-Дели вирусная волна вызвала необходимость закрытия всего города до мая.

В настоящее время Красный Крест Индии и Международная федерация Красного Креста и Красного Полумесяца (МФКК) круглосуточно работают над защитой жителей. Более 46 000 сотрудников Красного Креста оказывают медицинскую и эмоциональную поддержку тем, кто подвергается наибольшему риску, чтобы облегчить давление на системы здравоохранения в условиях изоляции в нескольких наиболее пострадавших регионах, включая Нью-Дели и Мумбаи. Чтобы удовлетворить самые насущные потребности, Красный Крест обеспечивает кислородом пациентов, находящихся в критическом состоянии. Машины скорой помощи Красного Креста доставляют в медицинские учреждения наиболее уязвимых пациентов, включая мигрантов, одиноких женщин, матерей и людей с ограниченными возможностями.

Чтобы снизить риски для семей, Красный Крест Индии вакцинирует людей вакциной COVID-19 в городских и сельских районах. Волонтеры раздают в деревнях маски, мыло и гигиенические наборы. На сегодняшний день они раздали более 31 миллион обедов и продовольственных пайков более чем 276000 человек , включая мигрантов и пожилых людей. Красный Крест оказал эмоциональную поддержку более чем 770 000 человек , чтобы справиться с продолжающейся травмой. Красные крестоносцы продолжают активно делиться информацией о распространении COVID-19 и демонстрировать правильные правила гигиены.

«Эта вторая волна COVID-19 захлестнула Индию и серьезно затронула городские и сельские сообщества. По мере того, как потребность продолжает расти, Красный Крест стремится облегчить боль и страдания в стране, обеспечивая спасательную поддержку в виде машин скорой помощи, кислорода, вакцинации и многого другого ». сказала Эмили Осмент, глобальный представитель американского Красного Креста.

Как Красный Крест Америки борется с COVID-19 по всему миру?

За рубежом добровольцы Красного Креста и Красного Полумесяца помогают общинам справиться с вирусом — от врачей Красного Креста, обслуживающих карантинные учреждения в Азии, до добровольцев Красного Полумесяца, улучшающих санитарию в лагерях беженцев Бангладеш.Со своей стороны, Красный Крест Америки направил девять служб реагирования на стихийные бедствия удаленно и выделил более 11 миллионов долларов на глобальную борьбу с коронавирусом. Эти средства могут использоваться, среди прочего, для пропаганды здоровья и гигиены, выявления случаев заболевания, эпиднадзора и отслеживания контактов. Ликвидация стихийных бедствий специализируется в области психического здоровья, связи, управления информацией, оценки, планирования и других важных навыков. Кроме того, делегации Американского Красного Креста по всему миру меняют существующие программы для борьбы со вспышкой коронавируса.

В то время как ситуация в Индии является катастрофической, Американский Красный Крест не отправляет продукты крови за пределы США без специального запроса Государственного департамента США для граждан США за рубежом, из Организации Объединенных Наций, или если у нас нет запроса от пострадавшего Красного Креста. или общество Красного Полумесяца за границей. В настоящее время Красный Крест Америки не отправляет в Индию продукты крови, такие как плазма выздоравливающих.